Farmacologia del sistema nervioso autonomo
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Controla: ¾Músculo Liso: • Visceral y VASCULAR. ¾Secreciones Exocrinas (y algunas endocrinas). • Sudor, lágrimas, Enzimas Pancreáticas. • Médula Suprarrenal (NA y A). ¾Frecuencia y Fuerza contráctil del Corazón. ¾Procesos Metabólicos: • Utilización de Hidratos de Carbono (glucosa). Farmacologia del sistema nervioso autonomo 1 NEUROTRANSMISORES del SNA Sistema Nervioso Autónomo. Estructura • • • • • 3 Tres divisiones: Simpático.Parasimpático.Entérico. Patrón estructural: Dos neuronas PREGANGLIONAR: Cuerpo en el SNC. POSTGANGLIONAR: Cuerpo en el Ganglio Autónomo. Parasimpático: Pares Craneales: III, VII, IX, X. Región SACRA Simpático: Neuronas Dorsales y Lumbares. Ganglios Paravertebrales. Entérico: Neuronas de los plexos Intramuralesdel T.D. Aferencias Mixtas (S y PS). Funcionamiento Autónomo , autorregulado. 5 DROGAS SIMPATICOMIMETICAS O ADRENERGICAS • fármacos que imitan o simulan las acciones del sistema simpático o adrenérgico. Algunas actúan directamente activando los receptores adrenérgicos, a veces selectivamente. • Acetilcolina y Noradrenalina. • Neuronas PREGANGLIONARES: Colinérgicas Transmisión por: Receptores NICOTINICOS de Ach. Receptores Muscarínicos de Ach. • Neuronas PS. Postganglionares: COLINERGICAS, actúan en recept. MUSCARINICOS de los órganos diana. • Neuronas S. Postganglionares: NORADRENERGICAS. • Otros Neurotransmisores: Oxido Nítrico. PIV (PS) 5HT. GABA.. 7 Dopamina. 2.ESTIMULANTES ADRENERGICOS ALFA Y BETA: • Adrenalina • Dopamina(Inotropin) • Efedrina • Anfetamina(Actemina) • Metanfetamina (Metedrine) 9 4.SIMPATICOMIMETICOS ADRENERGICOS O PSICOMOTORES (Acción predominanteen SNC) • Amfetamina (Benzedrina,Actemin) • Dextroanfetamina (Dexedrina) • Metanfetamina (Metedrine) • Fentermina (Omnibex) • Clorfentermina (Presate) • Dietilpropion (Alipid) • Fenfluramina (Ponderal) • Fenmetrazina (Preludin) • Fendimetrazina (Obehistol) • Mefenorex (Pondinol) • Penproporex (Lineal) • Mazindol (Diminex) 11 • Adrenalina IV desenso de la presion sanguinea diastolica,incremento de la presion sistolica,vasodilatacion regional β receptores • Una gran cantidad de adrenalina puede ocacionar incremento presion sanguinea (1‐3 ug/k) • Constrictores de los vasos sanguineos cutaneos y mucosos α 13 Estructura de adrenalina y representación esquemática de su mecanismo de acción. 15 • Farmacodinamia: Catecolamina endógena. • ∙ SNC : Estimulación (agitación, temblor, ansiedad,cefalea). • SCV : Inotrópico/cronotrópico positivo, gasto cardiaco, VL(volumen litro), FC, arritmia, flujo sanguíneo coronario,vasocontricción, angina. • Pulmonar : Broncodilatación, presión de la arteria pulmonar, edema pulmonar β2 • Hepático : Flujo sanguíneo hepático, glucogenólisis, hiperglicemia. • Renal : FSR(flujo sanguíneo renal), secreción de renina. • GI : Flujo sanguíneo esplénico, relaja el músculo liso GI. • Musculoesquelético : Vasoconstricción de la piel y mucosa y de los vasos del músculo estriado. • 17 Otros : Inhibe la liberación de insulina,lipólisis, hipopotasemia, temperatura corporal. 19 SN • Simpático y Parasimpático Acciones “opuestas”, excepto en músculo Ciliar y gland. Salivar. • Actividad Simpática: Aumenta en situaciones de Estrés. • Actividad Parasimpática. Predomina durante el Reposo. • El equilibrio de Ambos Sistemas REGULA el funcionamiento fisiológico de los órganos del cuerpo humano en condiciones normales SNP SNC SNA SNS simpatico parasimpatico 4 2 8 6 3.ESTIMULANTES ADRENERGICOS BETA (predominantemente) a.Estimulantes ß1 y ß2: • Isoproterenol (aleudrin) • Isoxuprina (duvadilan) • Bametano (Vasculat) b.Estimulantes ß1 (Predom.) • Dobutamina (Dobutrex) c.Estimulantes ß2 (Predom.) • Orciprenalina (Alupent) • Salbutamol (Ventolin) • Fenoterol (Berotec) • Terbutalina (Bricanil) • 10 4 • Clembuterol (Clembural) 12 1.ESTIMULANTES ADRENERGICOS ALFA: • (Predominantemente) • Noradrenalina(Levofed) • Metaraminol(Aramina) • Etilfenadrina(Effortil) • Fenilfedrina(Neosinefrina) • Nafazolina (Dazolin,Privina) • Xilometazolina(Otrivina) • Foledrina (Veritol) • Tiramina • Metoxamina 10 ADRENALINA • Vasoconstriccion en el riñon,disminuyendo la produccion de orina,disminucion de la velocidad de filtracion glomerular.α • Įncrementa la energia contractil del miocardioβ1 16 • Utero βα gata relaja utero ingravido,contrae termino de la gestacion • Coneja contrae,gravido o ingravido • Bazo contrae α • Contraccion de los musculos piloerectores • Midriasis • Indicaciones: • Broncoespasmo, anafilaxia, se utiliza en la RCP y en las arritmias cardiacas, la contractibilidad miocárdica, prolonga la acción anestésica local y en las reacciones alérgicas. • Farmacocinética: • Absorción : la dosis se absorbe bien SC o IM. Inicio : rápido y duración corta ;parenteral. SC para broncodilatación, efectos a los 5−10 min; efectos máximos a los 20 min. T ½ : 2 min. 14 hidroxilasa fenilalanina epinefrina 20 Fenileta nolamin a ‐n metiltra nsferasa tirosina Tirosina hidroxilasa dopa d e x c a r dopamina norepine frina Dopamina 3 hidroxilasa 18 • La adrenalina y la NA se destruyen en el TGI • Se metabolizan ppor la MAO COMT • Eliminacion por via renal 21 • Farmacodinamia: Catecolamina endógena. • ∙ SNC : FSC(flujo sanguíneo cerebral), cefalea, agitación, temblores. • ∙ SCV : RVS(resistencia vascular sistemica), TA(tensión arterial), inotrópico positivo, FC. • ∙ Pulmonar : Presión de la arteria pulmonar. • ∙ Hepático : Flujo sanguíneo hepático. 25 • Interacciones farmacológicas/Alergia: • Efecto aditivo con otros simpaticomiméticos. Arritmia con agentes inhalados. Antagonizado por los bloqueadores y .Requerimientos de insulina en diabéticos. Inestable en solución alcalina. Los AT(antidepresivos triciclicos los antihistamínicos y las hormonas tiroideas potencian sus efectos. 23 • Dosis/Concentraciones : 1 mg/ml, ampolletas de 4 ml. Mezclar en infusión de glucosa al 5%. • Contraindicaciones : • Embarazo (contracción uterina), alergia a sulfitos y trombosis vascular periférica o mesentérica. 27 Dopamina • Indicaciones : • Choque o emergencia hipotensiva, insuficiencia renal aguda. • Farmacocinética : • T ½ : 2 min. Vd: 0.25 L/kg. Inicio de la acción : después de la administración IV, a los 5 minutos ; duración 10 minutos. No cruza la barrera hematoencefálica. Metabolizada en el riñón y plasma por la MAO y COMT.(catecol‐O‐ metiltransferasa) • Excretada en la orina. • Dosis/Concentraciones : • 80 mg/ml, ampolleta de 5 ml. IV : efectos renales, 0.5−2 ðg/kg/min. Efectos cardiacos, 2−10 ðg/kg/min. • Efectos vasculares, 10−20 ðg/kg/min. • Contraindicaciones : • Feocromocitoma, taquiarritmia no corregida e hipersensibilidad conocida. • El isoproterenol es un agonista de los receptores β1 y β2 usado para el asma antes del uso global del salbutamol, el cual tiene efectos más selectivos sobre las vías aéreas. • Su vía de administración puede ser intravenoso, oral, intranasal, subcutáneo o intramuscular, dependiendo de su uso. Su vida media en el plasma sanguíneo es de aproximadamente 2 horas. • Los efectos adversos del isoproterenol se relacionan con sus efectos cardiovasculares, puede producir un aumento en la frecuencia cardíaca (taquicardia) lo que predispone al individuo a trastornos del ritmo cardíaco. Por ello, el isoproterenol no debe ser usado en pacientes con cardiopatía isquémica. 29 33 Clenbuterol • Se considera al fármaco b ‐agonista o clenbuterol (CB) como un potente broncodilatador, anabólico y agente lipolítico en muchas especies. • También se le denomina agente de repartición en virtud de que fomenta la producción de proteína y reduce la de grasa. • En el ámbito internacional está prohibido su uso como promotor de la producción. • Sin embargo, y como consecuencia que se obtienen importantes ganancias en el rendimiento en canal, se sabe de su uso clandestino en el ganado de engorda. 37 31 35 • En bovinos el clenbuterol induce a dosis bajas, consideradas como promotoras del rendimiento productivo: • Aumento de la presión sanguínea, incremento transitorio de la frecuencia cardiaca durante 24 horas aproximadamente, incremento de la tasa metabólica. 39 Noradrenalina • Indicaciones : • Hipotensión (choque, anestesia) y prolongación de la duración de la anestesia local. • Farmacocinética: • Se absorbe pobremente después de la dosis SC. T ½ : 2 min. Inicio : Después de la dosis IV , rápido; la acción termina 1−2 min después de la inyección. • Se localiza principalmente en el tejido simpático. • Cruza la placenta pero no la barrera hematoencefálica. Ingresa y se metaboliza en la terminal nerviosa. Se metaboliza en hígado por COMT y MAO. Se excreta en orina. 24 • Interacciones farmacológicas/Alergia : • Los agentes bloqueadores adrenérgicos αyβ inhiben los efectos de la norepinefrina. Los anestésicos generales • hidrocarbonados halogenados predisponen a las arritmias. El uso de IMAO, antihistamínicos, guanitidina o metildopa puede resultar en hipotensión grave. 28 isoproterenol • El isoproterenol o isoprenalina es un medicamento simpaticomimético que actúa a nivel de los receptores beta adrenérgicos. En medicina se usa para el tratamiento del asma relajando las vías aéreas y permitiendo un mayor flujo de aire. Se usa también contra la bronquitis y la enfisema. 32 • Los compuestos con actividad ß‐agonista son un grupo de derivados sintéticos y tienen un efecto reparticionante en el cuerpo del animal, aumentando la proporción de proteína muscular, y reduciendo el porcentaje de grasa en la canal. • Con la finalidad de evaluar el comportamiento productivo del pollo de engorda sobre la adición de un ß‐adrenérgico (isoproterenol) en el alimento, se planteó el presente trabajo de investigación, que tuvo como objetivo, comparar la respuesta a la adición de tres niveles de isoproterenol sobre el consumo de alimento, ganancia de peso y conversión alimenticia del pollo de engorda 36 • El clenbuterol representa un medicamento que ofrece el beneficio de inducir una notoria broncodilatación en el hombre a dosis de 10, 20 y hasta 40 mg/adulto y de 0.8 mg/kg en bovinos y equinos. 40 • Contraindicaciones : • Hipersensibilidad conocida y glaucoma de ángulo cerrado ; pacientes que toman bloqueadores ;hipertiroidismo. 22 Farmacodinamia : • Metabólico : Glucogenólisis, inhibe la liberación de insulina, lipólisis, temperatura corporal. • GI : Flujo sanguíneo esplenico. • Musculoesquelético : Flujo sanguíneo en piel y músculo estriado; la extravasación puede causar necrosis y escaras. 26 • Farmacodinamia:Catecolamina endógena. • ∙ SNC : Vasodilatación del lecho vascular intracerebral ; cefalea. • ∙ SCV : Gasto cardiaco, dilatación coronaria, vasocontricción con dosis ; arritmias. • ∙ Pulmonar : Presión de oclusión de la arteria pulmonar. • ∙ Renal : Vasodilatación renal, • la excreción de Na. • ∙ GI : Náusea y vómito, vasodilatación mesentérica. • ∙ Musculoesquelético : La extravasación puede causar escaras y necrosis en el tejido circundante. 30 • El efecto del isoproterenol sobre el sistema cardiovascular se relaciona a su acción sobre los receptores adrenérgicos β1 y β2 del músculo esquelético de las arteriolas produciendo vasodilatación. El isoproterenol tiene un efecto inotrópico cronotrópico positivo sobre el corazón, elevando la presión arterial sistólica, mientras que por sus efectos vasodilatadores, tiende a producir una presión arterial diastólica baja. 34 • El clenbuterol constituye un miembro de las denominadas fenetanolaminas, medicamentos que, como grupo, requieren la presencia de un anillo aromático con un grupo hidroxilo en la posición b del grupo alifático para mostrar actividad. • La presencia del grupo nitrogenado y la sustitución de R por un grupo voluminoso, a menudo cíclico, no alifático, hace más específica a la molécula por los receptores b‐adrenérgicos como en el caso de la dobutamina 38 • También, de manera similar a lo que sucede con la mujer que tiene una amenaza de parto prematuro y en la que se usan otros agonistas b ‐AR, el clenbuterol es un medicamento capaz de retardar el proceso de parto en yeguas, ovejas y vacas a dosis de 300‐450 mg/animal. • Esta molécula produce sus efectos al unirse a la subunidad reguladora de la cinasa proteínica A, para liberar la subunidad catalítica que fosforila a un buen número de proteínas intracelulares. • Estas proteínas van a permitir la entrada de Ca++ a la célula, hasta mediar la síntesis de proteínas clave para el funcionamiento celular. 41 • La dobutamina tiene una acción directa inotrópica que produce aumento del gasto cardiaco y disminución de las presiones de llenado auriculares con aumentos menos marcados de la frecuencia cardiaca y presión sanguínea que otros b‐agonistas. • A diferencia de la dopamina no actua sobre los receptores dopaminérgicos o estimula la liberación de noradrenalina. No aparece vasodilatación renal, pero puede aumentar flujo renal glomerular al aumentar el gasto cardiaco. 43 • A diferencia de la dopamina, la dobutamina no estimula la liberación endógena de noradrenalina y no actúa en los receptores dopaminérgicos. 45 Efedrina 47 Anfetamina • Aumenta la PAS y D, aumenta la frecuencia cardiaca • Vasoconstriccion en los vasos renales,mesentericos y cutaneos • Incrementa el flujo sanguineo de los vasos coronarios, cerebrales y del musculo esqueletico 49 Agentes bloqueantes α adrenergicos • Alcaloides del Cornezuelo de Centeno • La ergotamina es un ergopeptido que forma parte de la familia de los alcaloides presentes en el cornezuelo del centeno, un hongo inferior que prolifera en las gramíneas salvajes. Fue sintetizada por primera vez por Arthur Stoll durante sus trabajos en los laboratorios Sandoz en 1918 53 • Estimula el SNC,produce liberacion de NE endogena • Incrementa la PAS D • Anestesia • Analeptico respiratorio 51 • La ergotamina y algunos de sus derivados semisintéticos (especialmente la dihidroergotamina) son especialmente activos como vasoconstrictores de las arterias, por lo que se emplean para el tratamiento de la hipotensión arterial así como en la prevención de crisis de jaqueca o para disminuir el riesgo de hemorragia tras el parto. 55 Agentes bloqueantes β adrenergicos • Propanolol,previene los efectos inotropicos, cronotropicos positivos de las catecolaminas • Causa constriccion bronquiolar 57 • Se debe utilizar con cuidado en caso de alergia, en presencia de insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus (favorece la hipoglucemia y altera la circulación periférica), disfunción hepática, depresión mental (puede exacerbarla) y psoriasis (se puede exacerbar). La suspensión brusca del propanolol puede intensificar los síntomas del hipertiroidismo. 59 Dobutamina Mecanismo de accion • La dobutamina es una catecolamina sintética con un peso molecular de 337.85. Tiene una estructura similar a la dopamina excepto que contiene una sustitución aromática grande del grupo amina resultando en una actividad primaria a los receptores b‐1. • Los agonistas b ‐AR son moléculas orgánicas que se unen a los receptores b‐AR, dando lugar al complejo agonista‐receptor, que a su vez activa a la proteína Gs. La subunidad a de la proteína Gs activa a la adenilatociclasa, enzima que produce el monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), una de las principales moléculas de señalización intracelular. 44 • Antes de administrar el clorhidrato de DOBUTAMINA se debe corregir la hipo‐volemia. Se recomienda vigilar el electrocardiograma del paciente antes del inicio del tratamiento, y seguirlo hasta alcanzar una respuesta estable. • Otros fármacos con una actividad agonista al igual que el clorhidrato de DOBUTAMINA pueden producir una ligera reducción en las concentraciones séricas de potasio, aunque rara vez, se presenta una hipocaliemia. Por lo anterior, se debe considerar la vigilancia de los niveles de potasio sérico. 48 42 • La dobutamina es administrada en infusión IV continua con dosis normalmente que oscilan de 2‐10 µg/kg/min El inicio de la acción aparece de 1‐2 minutos pero el efecto máximo puede necesitar 10 minutos. • Es metabolizada rápidamente por la enzima catecol‐0‐metil transferasa presente en el hígado, riñones y tracto gastrointestinal y consecutivamente conjugada. 46 • SNC estimula las regiones corticobulbares, activa los centros respiratorios, • Oculares midriasis por stimulacion del musculo radial del iris,sol al 10% para examen ocular. • Relaja el musculo bronquial B Drogas Antiadrenergicas 52 • El mecanismo de acción de la ergotamina es complejo. La molécula comparte similitud con neurotransmisores como la serotonina la dopamina, y la adrenalina; de este modo se puede ligar a varios receptores actuando como agonista y antagonista en diferentes circuitos neuronales. 56 Drogas colinergicas,aminas parasimpaticomimeticas 60 50 • Su estructura molecular, estructural y bioquímicamente muy afín a la de la ergolina, es similar a la de algunos neurotransmisores cerebrales por lo que tiene efectos a nivel del sistema nervioso central del ser humano; su actividad biológica principal es como vasoconstrictor, aunque a dosis suficientemente altas presenta actividad alucinógena y a mayor dosis resulta letal. 54 • Se absorbe por vía oral en 90%, su unión a proteínas plasmáticas es muy alta (93%), se metaboliza en hígado y menos de 1% se excreta por riñón en forma inalterada. Su vida media es de 3 a 5 horas y el tiempo hasta alcanzar su efecto máximo es de una hora a una hora y media. No es eliminable por diálisis. Se excreta en la leche materna en pequeñas cantidades. 58 • activar directa o indirectamente los receptores colinérgicos muscarínicos del sistema parasimpatico • Su acción fundamental se asemeja o es similar a los efectos de la estimulación parasimpática. • Los receptores colinérgicos en el músculo cardíaco por ejemplo producen luego de su activación una inhibición de la adenilciclasa y como consecuencia una disminución del AMPc disponible y de la actividad de proteinkinasas dependientes de AMPc. 61 • en algunos músculos lisos, la interacción del receptor con el agonista colinérgico altera los niveles de otros segundos mensajeros con participación de proteínas reguladoras Gi o Gs. La activación con la proteína Gs, estimulatoria, activa fosfolipasa C que actuando sobre los fosfoinositoles de la membrana da origen a moviliza Ca++ intracelular y desencadena fenómenos dependientes de Ca++ como contracción de músculo liso, secreción glandular, etc. 63 • A nivel de musculo liso , incrementa la motilidad y secreciones. • Estimula la contraccion del musculo liso de la vejiga y utero • No hay efctos sobre SNC Lipofobica 65 67 carbacol • Se observa aumento de flujos sanguíneos en distintos órganos y también en vasos pulmonares y coronarias. • Los ésteres de la colina, también desarrollan un efecto inotrópico negativo sobre todo en las aurículas. 69 • Activo rec. mus. y nic • Es activo en el TGI y urinario,salivacion incremento de los movimientos peristalticos • Incrementa la evacuacion y fluifificacion de las ss • Contrae la musculatura uterina • Broncoconstrictor • Fasiculaciones musculares a dosis aaltas 71 Vehículo estabilizante c.s.p. 100 c.c. PROPIEDADES Alcaloides colinomiméticos • Pilocarpina, arecolina y muscarina • La pilocarpina es un parasimpaticomimético que estimula de manera directa los receptores colinérgicos. Produce la contracción del músculo del esfínter del iris, que da lugar a constricción del músculo pupilar (miosis), constricción del músculo ciliar (que ocasiona aumento de la acomodación) y una reducción de la presión intraocular asociada con disminución de la resistencia al flujo de salida del humor acuoso. 73 75 Inhibidores de la colinesterasas neostigmina • AChE interfiere con la accion de la Ach en la sinapsis colinergica,normalmente hidroliza la acetilcolina a colina y a ácido acético • Disminuye la hidrolisis de la ACh liberada neuronalmente intensificando su accion • La neostigmina produce una inhibición de la acetilcolinesterasa mediante la formación reversible de un complejo ester carbamil en la porción ester de la parte activa de la colinesterasa. Esto aumenta los niveles de acetilcolina en la vecindad, favoreciendo la interacción entre la acetilcolina y el receptor consecutivamente, revertiendo el bloqueo neuromuscular. 77 79 Clasificacion • Ello ocasiona apertura de canales de potasio y una corriente de hiperpolarización en el nódulo S‐A, A‐V con la producción de bradicardia. El efecto inotrópico negativo se relaciona con cambios paralelos en los canales de Ca++. • ‐Esteres de la colina (carbacol, betancol, metacolina y acetilcolina). • ‐Alcaloides colinomiméticos (pilocarpina, arecolina,muscarina). • ‐Agentes anticolinesterasas (de acción reversible y de acción irreversible) 64 62 metacolina Acetil colina • La metacolina es la acetilbetametilcolina. • Solo se diferencia de la acetilcolina por la presencia de un grupo metilo. Es biotransformada,al igual que la acetilcolina por la acetilcolinesterasa,pero a una velocidad menor que para la acetilcolina • No usos clinicos • Receptores muscarinicos mas suceptibles que los nicotinicos. • Efectos cardiovasculares,dilatacion venosa,accion sobre recep. Musc.,breve desenso de la presion S y D,bradicardia 68 • Incremento de la sudoracion en el caballo • Efecto sobre glandula adrenal • Se usa en casos de atonia ruminal,colico en equinos,impactacion,parto en cerdos • via SC 66 • La prueba de provocación bronquial inespecífica con metacolina es en la actualidad el método más empleado en nuestro medio para el diagnóstico de la hiperreactividad bronquial 72 70 Arecolina • Activa receptores muscarinicos glandulas ,musculo liso y miocardio. • No estimula receptores nicotinicos • Mas potente que la pilocarpina • Hidrobromuro de arecolina como tenicida • También puede inhibir la secreción del humor acuoso. En el glaucoma de ángulo abierto aparentemente abre los espacios intertrabeculares y facilita el flujo del humor acuoso. En el glaucoma de ángulo cerrado, la constricción de la pupila atrae al iris, alejándolo de las trabéculas; de esta forma alivia el bloqueo de la malla trabecular. 76 • La neostigmina actua como un inhibidor competitivo de la acetilcolinesterasa mediante un mecanismo de unión similar a la de la misma acetilcolina. Hay una transferencia subsiguiente, sin embargo, del grupo carbamato de la molécula de neostigmina a la parte ester de la acetilcolinesterasa. 80 74 • Reversibles fisostigmina,neostigmina,edrofonio • Irreversible organofosforados 78 • Los efectos muscarínicos cardivasculares incluyen bradicardia por disminución de la conducción en el nódulo AV. Los vasos sanguíneos se dilatan produciendo una disminución en las RVS y acompañandose de un descenso de la presión arterial. • Los efectos respiratorios incluyen constricción bronquiolar secundaria a la contracción del músculo liso bronquial. Se incrementa la actividad de las glándulas secretoras incluyendo las bronquiales, lacrimales, salivares, dudoríporas y la actividad pancreática 81 • El uso primario de los anticolinesterásicos en la practica anestésica es para revertir el bloqueo neuromuscular producido por la administración de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes 85 83 • El antagonismo del bloqueo neuromuscular es disminuido por el uso concomitante de algunos antibióticos, como los aminoglucósidos. Las combinaciones de la neostigmina con otros anticolinesterásicos produce un efecto aditivo de las dos drogas. La actividad anticolinesterásica puede también tener otros efectos como: cambios en el estado metabólico, acidosis respiratoria, hipopotasemia o alcalosis metabólica. 87 organofosforados • La fisostigmina también revierte los efectos sedantes de las benzodiazepinas, fenotiazinas y el efecto depresor ventilatorio de los opiodes. Puede reducir la somnolencia postanestésica por anestésicos volátiles. 89 • La inhibición de la AChEasa provoca acumulación de la ACh en la unión sináptica y la interrupción de la transmisión normal de los impulsos nerviosos. 91 • Las drogas anticolinérgicas compiten con la acetilcolina en los receptores muscarínicos, localizados primariamente en el corazón, glándulas salivales y músculos lisos del tracto gastrointestinal y genitourinario. Agentes Parasimpaticoliticos 93 • Hay diferencias entre la potencia de las drogas anticolonérgicas (atropina, escopolamina, y glicopirrolato), que pueden ser explicadas por las subclases de receptores muscarínicos colinérgicos (M‐1, M‐2, M‐3) y por la variación en la sensibilidad de los diferentes receptores colinérgicos. 97 95 • La atropina parece que experimenta hidrólisis en plasma con la formación de metabolitos inactivos de ácido tropico y tropina. La duración de acción es de 45 minutos a 1 hora cuando es dada por vía intramuscular o SC, y menos cuando es dada por vía IV. 99 • Los efectos sobre el ojo incluyen miosis y dificultad para enfocar. Siendo un amonio cuaternario pobremente soluble en lípidos, la neostigmina tiene muy limitada la penetración a través de la barrera hematoencefálica, produciendo así muy pocos efectos sobre el SNC con las dosis normalmente utilizadas en la práctica anestésica • Los efectos gastrointestinales incluyen un aumento de la actividad de las células parietales y un aumento de la motilidad. Esto puede producir a la vez un aumento de la incidencia de vómitos y náuseas en el postoperatorio, incluso cuando se administran con un anticolinérgico. 84 82 fisostigmina • Es un alcaloide que se obtiene de la haba del calabar, semilla del Physostigma venenosum • atraviesa la barrera hematoencefálica, la placenta y penetra en los ojos. Es más potente que la neostigmina y tiene mayor efecto sobre el sistema nervioso central y cardiovascular. Se destruye por hidrólisis y se elimina en alrededor de 2 horas • Otros usos de los anticolinérgicos incluyen el tratamiento de la miastenia gravis, glaucoma, ileo paralítico y atonia vesical. 88 • La estimulación continuada de los receptores muscarínicos (AChR) por la inhibición de la enzima AChEasa, produce síntomas o signos de envenenamiento colinérgico que incluye broncoconstricción y secrecciónes bronquiales, aumento de la salivación y el lagrimeo, aumento del tono gastrointestinal y del peristaltismo, nauseas, vómitos, diarreas, braquicárdias que pueden progresar hasta el bloqueo cardiaco, constricción de pupilas, etc 86 • "inhibidores de colines‐terasa." Son recetados para el tratamiento de los síntomas de grado leve a moderado de la enfermedad de Alzheimer. Estos medicamentos pueden ayudar a retrasar los síntomas o impedir que empeoren por un tiempo limitado y pueden ayudar a controlar algunos síntomas de comportamiento 92 90 Atropina • Las drogas anticolinérgicas actuan como antagonistas competitivos en los receptores colinérgicos muscarínicos, preveniendo el acceso de la acetilcolina. 96 • 1) medicación preoperatoria; 2) tratamiento de reflejos que median bradicardia; y 3) en combinación con drogas anticolinérgicas durante la reversión de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes, para prevernir los efectos colinérgicos muscarínicos. 100 • La atropina es una droga anticolinérgica natural compuesta por ácido tropico y tropina, una base orgánica compleja con un enlace ester. • Parecida a la acetilcolina, las drogas annticolinérgicas se combinan con los receptores muscarínicos por medio de un lugar catiónico. 94 • La atropina, como la escopolamina, es una amina terciaria lípido soluble capaz de atravesar la barrera hematoencefálica y ejercer algunos efectos sobre el SNC. La vida media de eliminación de la atropina es de 2.3 horas 98 • La atropina se contraindica en las siguientes situaciones clínicas: glaucoma, adhesiones (sinequias) entre iris y lente, estenosis pilórica, e hipersensibilidad a la atropina. 101 • Disminuye el tono y el peristaltismo del estómago, con lo que se retarda la velocidad del vaciamiento gástrico. • Disminuye el tono y el peristaltismo intestinal. • Por esta acción la Atropina se utiliza en cuadros patológicos que cursan con espasmos o cólico intestinal como las diarreas. • Disminuye el tono de la vesícula biliar y de las vías biliares, por lo que se utiliza Atropina para tratar cólico biliar. 105 • ‐BNM no despolarizantes: Estos compiten con la acetilcolina en los sitios de unión en la placa motora con lo cual impiden la apertura de los canales iónicos y por tanto la despolarización y contracción muscular dando lugar a una parálisis flácida. Es necesario ocupar más del 80% de receptores antes de que la transmisión neuromuscular se vea afectada (Bloqueo Competitivo) 109 Pancuronio • Es el prototipo de BNM no despolarizante de estructura aminoesteroidea, ha sido uno de los de más amplio uso en UCI. Es un bloqueante muscular potente, su dosis de intubación es de aproximadamente 0.06 mg /kg y su inicio de acción comienza a los 2‐3 min 113 • A nivel del ojo, la Atropina produce midriasis, ya que relaja el músculo circular del iris, bloqueando el tonoparasimpático de este músculo. La midriasis que se produce es muy grande y esto lleva a que el paciente tenga fotofobia. Esta dilatación pupilar se utiliza para realizar el examen de fondo de ojo. La acción de la Atropina destilada en el ojo durará entre 7 a 12 días, esto debido a que la Atropina se fija al pigmento del iris. 103 Bloqueantes neuromusculares 107 • Este BNM se suele utilizar fundamentalmente para la intubación urgente, dado su rápido inicio de acción. Con dosis de intubación 1‐1,5 mg/kg se consiguen unas condiciones óptimas para la misma en 20‐60 seg. 111 • Midriasis: −fotofobia • ¨ Aumento de la presión ocular en pacientes con Glaucoma de ángulo estrecho. • Cicloplejia: − Visión cercana borrosa. • Sequedad ocular. • La estimulación de receptores nicotínicos (en las uniones neuromusculares) causa debilidad muscular, tick involuntarios, gesticulaciones y calambres. 104 102 • BNM despolarizantes: Estos mimetizan la acción de la acetilcolina en la unión neuromuscular. Se unen al receptor de la acetilcolina a nivel postsinaptico lo que da lugar a una apertura inicial de los canales iónicos (entrada de Na y Ca, salida de K)con despolarización de la placa motora, produciendo una contracción inicial que se reconoce como fasciculaciones(cara, manos y pies).Estos fármacos al contrario de la acetilcolina, que se hidroliza por la acetilcolinesterasa en milisegundos, terminan su acción cuando difunden fuera de la placa motora, esto causa una despolarización más prolongada de la placa motora y bloqueo neuromuscular. La Succinilcolina es el prototipo de estos fármacos. • • • • • • • • Efectos colaterales de la Atropina: ¨ Sequedad de boca ¨ Visión borrosa ¨ Fotofobia ¨ Taquicardia ¨ Intolerancia al calor ¨ Constipación ¨ Retención urinaria 108 106 Efectos adversos sucinilcolina • Arritmias cardiacas(ritmo de la unión, parada sinusal, bradicardia o taquicardia) • ‐ Mialgia difusa • ‐ Mioglobinuria (especialmente en niños) • ‐ Hipertermia maligna • ‐ Aumento de presión intraocular, intragástrica e intracraneal • ‐ Hiperpotasemia • Bloqueante neuromuscular de acción ultracorta, es el único BNM despolarizante de uso común en clínica. Estructuralmente está compuesto por dos moléculas de Acetilcolina (Ach) y mimetiza la acción de esta en los receptores. El bloqueo neuromuscular despolarizante se caracteriza por la presencia de fasciculaciones musculares por despolarización inicial seguido de parálisis flácida por despolarización mantenida. 112 110 • Sus efectos adversos son fundamentalmente cardiovasculares. Por sus acciones simpaticomimética intrínseca y su efecto vagolítico pueden producir taquicardia e hipertensión arterial. 114 ByAnder
