Patología Pulmonar: Obstructiva Crónica

PEM_34 (Dra. Dinarés)
(03/12/14)
Carolina Allegra Wagner
Patología Pulmonar:
Obstructiva Crónica
INTRODUCCIÓN
Como sabemos hay dos tipos de respiraciones en nuestro cuerpo:
-
Respiración celular: se da dentro de las células y consiste en la obtención de ATP a partir de O2 y
sustancias orgánicas.
Respiración mecánica: consiste en obtener O2 de la atmosfera y pasarlo a la sangre, y a la vez
eliminar el CO2 desde la sangre hacia la atmosfera. Se divide en una parte de conducción (tráquea,
bronquios, bronquiolos) y otra de intercambio de gases (sacos alveolares).
Las paredes de sistema de conduccion: epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado con lámina propia y
presencia de glándulas mucosas y presencia de musculo liso y cartílago. El cartílago lo vemos en bronquios y
se va perdiendo llegando a los bronquiolos. También el músculo se va perdiendo.
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Tres partes del alveolo:
-
Endotelio de los capilares.
Zona intersticial: lo vemos en azul y
presenta fibroblastos.
Neumocitos tipo I y II y macrófagos que es
la pared propia del alveolo.
ENFERMEDADES PULMONARES
-
Vía aérea:
 Enfermedad Pulmonar obstructiva
Intersticio
 Enfermedad Pulmonar restrictiva
Sistema vascular
 Embolia
 Hipertensión
 Vasculitis
OBSTRUCTIVA VS. RESTRICTIVA
Obstructiva
Restrictiva
Limitación del flujo aéreo por aumento de la
resistencia (obstrucción mecánica parcial/completa a
cualquier nivel)
Reducción de la expansión del parénquima
pulmonar.
Disminución de la velocidad del flujo espiratorio 
 FEV1
Velocidad del flujo espiratorio es normal
FEV1 normal
Capacidad pulmonar total y capacidad vital forzada
normales FVC Normal
Disminución de capacidad pulmonar total  FVC
 FEV1/FVC
FEV1/FVC normal
Situaciones:
- Enfisema
- Bronquitis Crónica
- Bronquiectasias
- Asma
Situaciones:
- Trastornos de la pared torácica (obesidad,
enf. Pleural, enf. neuromuscular)
- Neuomopatias intersticiales agudas o
crónicas (SDRA, neumoconiosis, fibrosis
intersticial, enf. infiltrativas, sarcoidosis)
*Muy importante saber diferenciar los dos patrones
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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
Distribución anatómica general:
- Enfisema: Pérdida de la elasticidad pulmonar y afecta básicamente al alveolo.
- Bronquitis/Bronquiectasia/Asma: Estrechamiento orgánico de la vía y afecta a bronquios y
bronquiolos.
*tener en cuenta que el Asma es la única forma reversible de estas enfermedades.
Aunque existen las formas puras de ambas enfermedades (Ej: Enfisema por déficit de -1-antitripsina), lo
habitual es que enfisema y bronquitis crónica coexistan:
- Desencadenante extrínseco común: Tabaco
- EPOC
ENFISEMA
Definción: Dilatación permanente y anormal de los espacios
aéreos distales al bronquiolo terminal con destrucción de sus
paredes sin fibrosis evidente.
Se clasifican según su localización anatómica:
- Centroacinar
- Panacinar
- Acinar Distal
- Irregular
Centroacinar (+ frecuente)
Afecta parte central del acino, el bronquiolo
respiratorio (conducto alveolar y alveolos
respetados)
Panacinar
Afecta a TODO un acino, desde bronquiolo
respiratorio hasta saco alveolar.
Afecta lóbulos superiores
Afecta lóbulos Inferiores
Varones >50años (cada vez más a mujeres afectadas
por aumento de consumo de tabaco)
Jóvenes más afectados
Relación Importante con consumo de tabaco
Relacionado con déficit de -1-Antitripsina
Bronquitis asociada
Acinar distal (Paraseptal)
Irregular
Afecta porción distal del acino: preservación del
bronquiolo respiratorio y conducto alveolar
Acino afectado de forma irregular.
Cerca de la pleura, tabiques de tejido conjuntivo
lobular y bordes del lobulillo
Asociado a zonas de cicatriz. Como en enfermedades
inflamatorias curadas.
Mitad superior del pulmón más grave junto con
zonas de fibrosis, cicatriz y atelectasias
Espacios aéreos dilatados contiguos: los quistes
evolucionan a bullas y puede dar neumotórax
espontaneo.
Asintomático (por lo que se piensa que puede ser
también muy frecuente pero no se sabe al ser
asintomático)
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El enfisema se debe a un efecto destructor de una elevada actividad
de las proteasas en pacientes con baja actividad de las antiproteasas.
Si no tienen déficit de -1-antitripsina se debe al desequilibrio de la
relación entre oxidantes-antioxidantes:
Vemos en el esquema como la nicotina del tabaco activa los
neutrófilos directamente y las especies reactivas del oxígeno lo
hacen mediante una cascada de citoquinas, a le vez que inactivan las
anti-proteasas.
Los neutrófilos entonces aumentan la secreción de proteasas como la
elastasa, que produce lesión tisular. A su vez, los macrófagos
alveolares activados generan otra elastasa que no puede ser
degradada por la α-1-antitripsina, favoreciendo la lesión tisular.
La pérdida de tejido elástico en paredes alveolares lleva a una disminución de la tracción radial de los
bronquiolos respiratorios, lo que lleva a un estrechamiento de la luz bronquial y así a la obstrucción
funcional del flujo aéreo.
Macroscopicamente: Pulmones pálidos y voluminosos que con frecuencia ocultan el corazón y tienen
aspecto de esponja.
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Histológicamente observamos:
- Adelgazamiento y destrucción paredes alveolares
- Confluencia de alveolos adyacentes
- Deformidad de los bronquiolos terminales y respiratorios
- Disminución del nº de alveolos y capilares ( superficie de intercambio)
Como ya mencionamos la menor tracción radial por pérdida elástica tiende a colapsar las vías aéreas
pequeñas durante la espiración, lo que hace que sacar el aire sea muy difícil.
Respecto a la clínica:
o Disnea: es el primer síntoma, de inicio insidioso
y evolución progresiva hasta hacerse continua.
o Disminución de peso
o Tórax en barril
o Espiración alargada: posición inclinada hacia
delante.
o Hiperventilación: Taquipnea
o Intercambio de gases es adecuado hasta fases
tardías, por lo que no hay ni cianosis ni hipoxia
hasta las últimas fases: SOPLADORES ROSADOS
BRONQUITIS CRÓNICA
Definición: Tos productiva persistente durante al menos 3 meses consecutivos en al menos 2 años
consecutivos.
Factores de susceptibilidad:
- Tabaco y gases contaminantes
- Varones entre 40-65 años
Varias formas:
- Bronquitis crónica: tos productiva, esputo mucoide, sin obstrucción del flujo aéreo.
- Bronquitis asmática crónica: vías aéreas reactivas con broncoespasmos intermitentes y sibilancias.
- Bronquitis crónica obstructiva: en bronquíticos grandes fumadores, obstrucción crónica al flujo aéreo
con enfisema asociado.
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PATOGENIA
Tabaco y gases contaminantes producen:
- Hipersecreción de glándulas mucosas en
vías aéreas grandes
- Hipertrofia de glándulas mucinosas en vías
pequeñas.
En general por tanto se produce más moco, el cual
puede activar macrófagos y PMN y así producir
destrucción tisular y/o tapar conductos y
sobreinfectarlos, dando contractura e hipertrofia
de la pared.
Macroscópicamente:
- Hiperemia (vasos más perfundidos), tumefacción y edema de las mucosas.
- Secreciones mucinosas o mucopurulentas exageradas
- Bronquios de menor tamaño y bronquiolos pueden estar llenos de secreciones similares.
Histología:
 Hiperplasia de las glándulas mucosas:
- Clasificables en Índice de Reid: Grosor capa de glándulas/grosor total pared bronquial
- Normal es 0.4, por encima es bronquitis crónica.
 Inflamación crónica de densidad variable
- Exacerbaciones bronquíticas:  infiltrado inflamatorio (con PMN)
 Bronquiolitis crónica: Metaplasia células caliciformes, tapones de moco, inflamación y fibrosis.
 Cambios epiteliales:
- Pérdida ciliar (lo que lleva a menor eliminación de moco, se acumula aún más y favorece
obstrucción)
- Desestructuración del epitelio
- Engrosamiento de la membrana basal
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CLÍNICA





Tos prominente con producción de esputo sin disfunción ventilatoria.
En pacientes con EPOC significativo y obstrucción al flujo aéreo:
- Hipercapnia
- Hipoxemia
- Cianosis (en casos graves)
Tendencia a la obesidad
Complicaciones
- Hipertensión pulmonar
- Insuficiencia cardíaca (Cor Pulmonale)
- Infecciones recurrentes
- Insuficiencia respiratoria
- Enfisema
ABOTARGADOS AZULES: si presentan hipoxia y cianosis.
BRONQUIECTASIAS
Definición: Dilataciones permanentes de los bronquios y bronquiolos producidas por la destrucción del
músculo y tejido de soporte elástico debida o asociada a infecciones necrosantes crónicas.
Es una enfermedad secundaria a:
 Infección
 Obstrucción persistente
El diagnóstico siempre es radiológico cuando constatamos la presencia de
dilataciones bronquiales.
Causas:
 Obstrucción bronquial: puede ser por tumor, cuerpo extraño, impactación de moco. En este caso se
suele ver la lesión en un segmento pulmonar. Las complicaciones serían: asma tópico y bronquitis
crónica.
 Enfermedades congénitas o hereditarias: como la fibrosis quística, inmunodeficiencias (Ej. déficit de
inmunoglobulinas) Síndrome de Kartagner (es autosómica recesiva, implica alteraciones en los cilios
por lo que no se elimina bien el moco, y suele asociarse a esterilidad por la poca movilidad que
presentará el espermatozoide)
 Neumonías necrosantes o supurativas: Estafilococo aureus, Klebsiella o TBC.
PATOGENIA
La obstrucción o infección puede llevar al daño de las vías aéreas y/o a la alteración del mecanismo
mucociliar. Estos dos procesos a su vez llevaran a la acumulación de secreciones y a la inflamación, lo que
destruye componentes de la pared y provoca la dilatación irreversible y la sustitución por tejido fibroso. A
su vez la destrucción de los componentes de la pared retroalimenta el proceso dañando aún más las vías, lo
que implica mayores secreciones y mayor inflamación.
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Macroscópicamente:
- Vías aéreas dilatadas hasta 4 veces su diámetro habitual: cuando abrimos el pulmón podemos seguir
estas vías con la tijera casi hasta la superficie pleural.
- Pulmón quistificado
- Lóbulos inferiores/ bilaterales
- Segmentario si es por un tumor o cuerpo extraño.
Histologia: Hay dos fases que tenemos que tener en cuanta cuando interpretamos las observaciones de un
pulmón bronquectásico:
- Fase activa:
o Exudado inflamatorio agudo y crónico intenso dentro de las paredes de bronquios y
bronquiolos: si destruye paredes puede haber abscesos pulmonares.
o Descamación del epitelio de revestimiento: puede producir úlceras y cultivo de flora
mixta gram+.
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Fase Curativa:
o Regeneración del epitelio de revestimiento
o Dilatación y cicatrización anormal
o Fibrosis de las paredes de bronquios y bronquiolos
o Ausencia de músculo liso
CLINICA




Tos intensa y persistente con expectoración de esputo mucopurulento.
En esputo: desde estrías hemáticas hasta hemoptisis franca.
Los síntomas son esporádicos precipitados por episodios de infecciones de vías respiratorias.
Complicaciones:
- Defectos ventilatorios obstructivos (en casos graves): hipoxemia, hipercapnia e hipertensión
pulmonar.
- Complicaciones raras: cor pulmonale, abscesos cerebrales metastásticos, amiloidosis reactiva a
causa de repetidas infecciones.
ASMA
Definición: trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas producido por reacciones repetidas de
hipersensibilidad inmediata y de fase tardía en el pulmón, que dan lugar a la triada de:



Obstrucción intermitente e irreversible de las vías aéreas.
Inflamación bronquial crónica con eosinofilia.
Hipertrofia e hiperreactividad de las fibras de músculo liso bronquial.
Etiología: es una enfermedad heterogénea y multifactorial desencadenada por diferentes agentes:
 70% causa extrínseca o ATÓPICA: son respuestas inmunes contra antígenos ambientales mediante IgE
y linfocitos TH1 (Hipersensibilidad tipo I).
 30% causa intrínseca o NO ATÓPICA:
- Inflamación aguda y crónica de las vías aéreas
- Hiperreactividad bronquial a diferentes estímulos no inmunitarios.
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Asma atópico
Se inicia en infancia
Más frecuente (70%)
Antecedentes familiares de atopia
Antes de una crisis asmática:
- Rinitis alérgica
- Urticaria
- Eccema
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Asma no atópico
Agentes etiológicos:
- Infecciones víricas del aparato
respiratorio.
- Inhalación de contaminantes ambientales
Raramente con antecedentes familiares
No alergias asociadas
Desencadenado por antígenos ambientales
- Prueba cutánea con Ag. Positiva
Disminución del umbral de los receptores vagales
subepiteliales a los irritantes.
Reacción de Hipersensibilidad Tipo I o mediada por
IgE.
Concentración sérica de IgE normal
Asma inducido por fármacos: Se puede dar por varios fármacos, pero el más frecuente es el AAS (aspirina),
aunque la patogenia es desconocida. Da episodios recurrentes de rinitis, pólipos nasales, urticarias y
broncoespasmo.
También tenemos el asma ocupacional, que puede aparecer tras la exposición repetida a los antígenos
desencadenantes. Es estimulado por vapores (resinas epoxi, plásticos), polvos orgánicos y químicos (madrea,
algodón, platino) y gases (tolueno).
PATOGENIA ASMA ATÓPICO
1. Fase de sensibilización: el alergeno entra en
contacto con celulas dentritica que expone el
antigeno del alergeno a Linfocito el cual reclute
ahora eosinofilos y activa linfocitos B para que
produzcan Ige que pasaran a los mastocitos.
2. Fase de reacción inmediata: se da en cuestión de
minutos cuando volvemos a entrar en contacto
con el alergeno. Los IgE se activan entran en la
mucosa y activan eosinofilos, así aumentan la
permeabiliad de los vasos, se producen edemas y
a la vez se produce broncoconstricción y secreción
de moco.
3. Fase tardía: se da en cuestión de horas, por
respuesta exagerada de los linfocitos Th2 contra
antigenos ambientales y se dan cambios
estructurales en la pared bronquial.
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Macroscópicamente: las alteraciones morfológicas en el asma se han
descrito en personas que mueren de una crisis asmática grave y
prolongada y son las siguientes:


Pulmones distendidos por hiperinsuflación.
Oclusión de los bronquios y bronquiolos por tapones de moco.
Histologicamente:
 Tapones de moco: Espirales de Crushman en
citología.
  Eosinófilos.
 Presencia de cristales de Charcot-Leyden que
son acúmulos cristaloides de proteínas de los
eosinófilos.
 Remodelación de vías aéreas:
-  grosor de la membrana basal
- Edema e inflamación (eosinófilos y
mastocitos)
- Hipertrofia del musculo bronquial y de
glándulas submucosas.
Vemos aquí: Espiral de Crushman
Cristales de Charcot-Leyden.
Aquí vemos la gran infiltración por eosinófilos, células
con citoplasma rosa intenso y núcleo oscuro.
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CLÍNICA
Crisis asmática:
- Disnea intensa y sibilancias
- Dificultad en espiración
- Puede durar horas
- Puede ceder espontáneamente o con tratamiento
Intervalos entre crisis:
- Libres de dificultad respiratoria
- Defectos respiratorios sutiles objetivables en el espirometría.
Complicaciones: Estado asmático
- Crisis grave y prolongada que no responde a tratamiento, puede producir la muerte del paciente.
Aquí tenéis un resumen de las enfermedades:
*Tener en cuenta que el enfisema es el único que se encuentra en los ACINOS
PATOLOGÍA VASCULAR
-
-
Oclusión vascular
- Embolia
- Hemorragia
- Infarto
Hipertensión Pulmonar
Síndromes de hemorragia alveolar difusa
- Síndrome de Goopasture
- Hemosiderosis pulmonar idiopática
- Angeítis y granulomatosis pulmonares
- Granulomatosis de Wegener
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OCLUSIÓN VASCULAR
EMBOLIA
Hay dos formas:
 Tromboembolia (más frecuente >95%): trombos sanguíneos que ocluyen las arterias pulmonares.
Tienen su origen en las venas profundas de las extremidades inferiores. Factores predisponentes:
- Reposo en cama prolongado
- Cirugía ortopédica
- Traumatismo grave
- En mujeres: tomando anticonceptivos orales o en el periodo periparto
- Cáncer diseminado
- Trastornos primarios de la coagulación

Embolia NO trombótica; existen varios tipos:
- Embolia gaseosa
- Embolia grasa
- Embolia de líquido amniótico
- Embolia de cuerpos extraños (ADVP): ocurre mucho en drogadictos que se inyectan con la droga
algún cuerpo extraño como el talco. Se da sobre todo en la microvasculatura pulmonar.
- Embolia de médula ósea
Las embolias producen isquemia del parénquima distal a la obstrucción lo que lleva a un Cor Pulmonale
Agudo por:
  la presión arterial pulmonar
  del gasto cardiaco
Clínica:
 60-80% son SILENTES, por lo que no presentan clínica. Esto puede ser porque:
- Fibrinólisis elimina la masa embolica.
- Circulación bronquial mantiene la viabilidad del tejido pulmonar.
 5% son MORTALES:
- Obstrucción de más del 60% de la vasculatura pulmonar total.
- Insuficiencia cardíaca derecha aguda (cor pulmonale) o colapso cardiovascular.
 10-15% llevan a INFARTO PULMONAR:
- Por obstrucción de ramas de mediano o pequeño tamaño (arterias terminales).
 Menos del 3% son EMBOLIAS RECURRENTES
 Tener en cuenta que con un episodio de embolia pulmonar se tiene un riesgo elevado de recurrencia
(30%), Por lo que hay que tener en cuenta el control de tales pacientes.
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Macroscopía e histología:
Arriba a la derecha: vemos lo fijo que esta el coagulo adherido a la pared. En cambio los coágulos post-mortem se
quitan fácilmente porque no están fijados. Arriba a la izquierda: vemos un coagulo en silla de montar. En medio: visión
macroscópica.
Infarto hemorrágico por una necrosis
coagulativa. Izquierda: se ven colapsados
los alveolos y paredes alveolares
necróticas. Derecha: se ve una zona más
congestiva y necrosis.
Arriba izquierda: una embolia
por medula ósea. Centro
izquierda: embolia por cuerpo
extraño esta vez cristales de
colesterol. Abajo izquierda:
una embolia por líquido
amniótico.
Abajo
centro:
Embolia por grasa. Derecha:
embolia gaseosa.
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HIPERTENSIÓN PULMONAR
Definición: cuando la presión pulmonar media alcanza la cuarta parte o más del nivel sistémico. *Las
presiones pulmonares normales son de 1/8 de los valores de la sistémica.


Primaria o Idiopática
- Casos esporádicos
- 6% familiar: herencia autosómica dominante
Secundaria:
- EPOC
- Embolias pulmonares recurrentes
- Cardiopatía previa:
o Estenosis Mitral
o Shunts izquierda-derecha
 área transversal del lecho vascular pulmonar /  Flujo sanguíneo vascular pulmonar
Las alteraciones vasculares en la hipertensión pulmonar afectan a todos los vasos del árbol arterial:
 Arterias elásticas principales: Placas de ateroma
 Arterias musculares de calibre medio:
- Proliferación de células miointimales y de músculo liso.
- Aumento de la íntima con estenosis de la luz.
 Arterias pequeñas y arteriolas:
- Engrosamiento
- Hipertrofia de la capa media
- Reduplicación de membranas
elásticas interna y externa
Arteriopatía pulmonar plexógena: se da en hipertensiones pulmonares muy graves donde se forman
capilares dentro de la luz de las arterias pequeñas.
Arriba: clara estenosis arterial con
proliferación intimal y de capa media.
Abajo: vemos los capilares (vemos una
especie de ovolillos) dentro de la luz
Derecha: placa de ateroma que aunque
e la imagen sea en la carótida es igual
en arterias pulmonares.
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SINDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA
Grupo de enfermedades primarias de mecanismo inmunitario que se manifiestan por la tríada de:
 Hemoptisis
 Anemia
 Infiltrados pulmonares difusos:
Encontramos:
- Síndrome de Goodpasure: Glomerulonefritis proliferativa rápidamente progresiva y neumonitis
intersticial hemorrágica.
- Hemosiderosis pulmonar idiopática: Similar al Sd. de Goodpasture sin nefropatía ni anticuerpos
circulantes anti-membrana basal.
- Angeítis y granulomatosis pulmonares: granulomatosis de Wegener
Macroscopia e histología de una hemorragia pulmonar masiva
Vemos una hemorragia pulmonar masiva, en estos casos los pulmones están muy aumentados de peso,
muy congestivos y son muy duros, parecido a un hígado.
Microscópicamente se ve como un infarto hemorrágico con los espacios alveolares llenos de sangre de
forma masiva.
Hemosiderosis: presencia de macrófagos cargados de
hemosiderina, con Tinción de Perls que es específica
para marcar el hierro.
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RESUMEN
EPOC: perdida de tejido elástico
- Enfisema
o Centroacinar
o Panacinar
o Acinar Distal
o Irregular
o
-
Histología
 Adelgazamiento y destrucción paredes alveolares
 Confluencia de alveolos
 Deformidad de los bronquiolos terminales y respiratorios
 Disminución del nº de alveolos y capilares ( superficie de intercambio)
Bronquiectasias
o Histología:
 Hiperplasia de las glandulas mucosas:
 Inflamación crónica de densidad variable
 Metaplasia células caliciformes, tapones de moco, inflamación y fibrosis.
 Cambios epiteliales:
Bronquitis crónica
o Histología
 Fase activa:
o Exudado inflamatorio Agudo y crónico intenso dentro de las
paredes de bronquios y bronquiolos: Si destruye paredes puede
haber abscesos pulmonares
o Descamación del epitelio de revestimiento:
 Fase Curativa:
o Regeneración del epitelio de revestimiento
o Dilatación y cicatrización anormal.
o Fibrosis de las paredes de bronquios y bronquiolos
o Ausencia de Músculo liso
-
Atópico
-
ASMA
o
-
Histologia:
 Tapones de moco: Espirales de Crushman
  Eosinófilos
 Presencia de cristales de Charcot-Leyden
 Remodelaje de vías aéreas
No Atópico
PATOLOGIA VASCULAR:
- Embolia
- Hipertensión
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