Diapositiva 1

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DISFUNCIONES DEL COMPLEJO
ARTICULAR DEL HOMBRO
Lic. Diego Méndez
2013
DISFUNCIONES DEL COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO
Deportes overhea d
Inestabilidad
mecá nica
Posterior /
TUBS (ADD+ RI)
Ba nkart + Hill-Sach
invertidas
Impingement estructural
Insuficiencia ma nguito
y pl biceps
Diskinesia escapular
Debilida d oblicuos
abdominales
Anterior /
TUBS (ABD+ RE)
Debilida d
excentrica RE
Retra cción capsula r
posteroinferior
Traumatismo
Inestabilidad
funcional
Anterior /
TUBS (ABD+ RE)
Diskinesia escapular
Patrón postural
Hiperla xitud
Insuficiencia ma nguito
y pl biceps
SLAP
Trabajos overhead
Eda d
Ba nkart + Hill-Sach
Multidireccional /
AMBRII
Posterior /
TUBS (ADD+ RI)
Insuficiencia ma nguito
y pl biceps
Diskinesia escapular
Impingement funcional
ARTICULACION ESCAPULO-HUMERAL
ESTABILIDAD vs MOVILIDAD
Cadena Artrocinemática
HOMEOSTASIS ARTICULAR
Capacidad articular de permanecer o retornar rápidamente a un estado
de correcta alineación mediante la re-equilibración de fuerzas
musculares
HOMEOSTASIS ARTICULAR
Predictiva
Reactiva
influencias
Psicosociales
ROM
ZN
MUSCULATURA ESTABILIZADORA
Kalund S, Sinkjaer R, Arendt-Nielsen L, Simonsen O. Altered timing of hamstring muscule action in anterior cruciate
ligment deficient patients. Am J Sports Med. 1990;18:245–248
Berchuck M, Andriacchi TP, Bach BR, Reider BR. Gait adaptations by patients who have a deficient anterior cruciate
ligament. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:871–877
ESTABILIDAD
DEL HOMBRO
Mecanismos Estáticos
• Tensión superficial Liq.Sinovial
• Presion Negativa intraarticular
• Geometría
articular y sensorial
Rol mecanico
• Sistema capsulo labral
• Complejo ligamentario glenohumeral inferior
Banda anterior
Banda posterior
Receso axilar
Lephart; J Sport Rehab 1996
Mecanismos dinámicos
• Músculos del manguito
rotador
• Biceps braquial (mas en
hombros inestables)
Mínima durante el reposo
Welker et al; Dynamic glenohumeral joint stability; J Shoulder Elbow Surg 1998, 7: 43-52
ESTABILIDAD E INESTABILIDAD
ROM
ROM
ZN
ZN
Traslaciones de la cabeza humeral por fuera de los límites seguros
Sobreexigencia de estructuras pasivas
DAÑO ESTRUCTURAL
INESTABILIDAD FUNCIONAL
Sistema Pasivo
LAXO
Sistema Activo
Profundo
Inhibido
Sistema Activo
Superficial
Sobreactivado
DEFICIT PROPIOCEPTIVO
INESTABILIDAD MECANICA
Sistema Pasivo
LESIONADO
Sistema Activo
Profundo
Inhibido
Sistema Activo
Superficial
Sobreactivado
DEFICIT PROPIOCEPTIVO
INESTABILIDAD ARTICULAR
Como llega?
• Movilidad restringida
• Articulación inestable
• Falta de Propiocepción
• Dolor ante pruebas de stress
• Patrón Postural predisponente – Cadena
Cinemática
INESTABILIDAD GH
< de 30
Falla del SISTEMA ESTÁTICO
> de 30
Falla del SISTEMA DINÁMICO
> de 45 años
Falla del SISTEMA DINÁMICO
Patología DEGENERATIVA
INESTABILIDAD GH
ANTERIOR
POSTERIOR
MULTIDIRECCIONAL
T raumatica
U nilateral
B ankart
S urgery
A traumatica
M ultidireccional
B ilateral
R ehabilitación
I intervalo de los rotadores
I nferior capsulae
INESTABILIDAD GH POSTERIOR
Poco común (2-4%)
Movimiento forzado en ADDUCCION y ROTACION INTERNA
LGHS
Lig. Coracohumeral
Intervalo Rotadores ??
Capsula Posteroinferior
Lesión de Bankart y Hill-Sach invertidas
EVALUACION
Inestabilidad GH Posterior
Test de Aprehension posterior
Hombro flexión de 45º
Codo flexión 90º
Traslación posterior
INESTABILIDAD GH MULTIDIRECCIONAL
Lesión por Laxitud Capsular Inferior
Dificil de diagnosticar la causa
Termina combinándose con Inestabilidad GH Anterior
CIRUGÍA..!!!!!!
EVALUACION
Inestabilidad GH Multidireccional
Test de Feagin
Laxitud Capsular Inferior
Signo del Surco
Laxitud Capsular Inferior
Traslación inferior
Journal of Athletic Training 2000
INESTABILIDAD GH ANTERIOR
85% de las Inestabilidades GH
Lesión del Complejo Ligamentario-Labral Anteroinferior
Por Traumatismo Unico
Por Microtraumatismos Repetitivos
Deportistas overhead
Actividades laborales especificas en Abd+RE
MACROTRAUMATISMO UNICO
• Caída con el brazo en extensión
• Tracción con fijación del miembro
MICROTRAUMATISMOS REPETITIVOS
Movimientos forzados en
ABDUCCION + ROTACION EXTERNA
•Tracción de la Capsula Anterior
•Sobreexigencia del Labrum
Anterior
•Compresión del Cartilago
Articular Posterior
•Desinserción del Labrum
Anterior
INESTABILIDAD ANTERIOR
LESIÓN DE BANKART
Avulsión del Complejo Ligamentario-Labral Anteroinferior
LESIÓN ASOCIADA
Lesion de Hill-Sach
Fractura compresión del margen posterosuperior
de la cabeza humeral
Macro o Microtraumaticamente
LESIONES DE SLAP
(SUPERIOR LABRUM, ANTERIOR or POSTERIOR)
• Exigencias del tendón de la
porción larga del bíceps, que
implican actividad excéntrica del
mismo
• Tracción o compresión del
tendón al realizar movimientos
de aceleración o desaceleración
con el miembro superior
• Cuanto más anterior la
inserción, Mas riesgo de SLAP
50% Inserción supraglenoidea
25% Inserción labral
25% Inserción mixta
2 TEORIAS
LESIONES DE SLAP
(SUPERIOR LABRUM, ANTERIOR or POSTERIOR)
Lesión del Labrum Superior (Anterior / Posterior / Combinado)
Tipo I: Degeneración del Labrum
Tipo II: Desinserción Parcial
Tipo III: Labrum en asa de balde
Tipo IV: Labrum en asa de balde +
lesión del tendón
Chasquido
Chasquido
Sensación de Brazo Muerto
LESIONES DE SLAP
(SUPERIOR LABRUM, ANTERIOR or POSTERIOR)
Comienzo Traumático
Subluxación superior del hombro
Compromiso del tendón del biceps por compresión
INESTABILIDAD CON O SIN LESION
EVALUACION
Inestabilidad GH Anterior pura
TEST DE APREHENSION Y
RELOCACION DE JOBE
1º Test de Aprehensión
Cocontracción supraespinoso-subescapular alterada
2º Test de Relocación
Los pacientes con Inestabilidad anterior (subluxación) y
Síndrome de Fricción Subacromial Secundario van a sentir un
alivio del dolor y van a tolerar la rotación externa máxima
(SIGNO DE FOWLER)
Los pacientes con Fricción Subacromial sin inestabilidad no perciben cambios
3º Surprise Test o Test de Liberación
4º Test de Aumentación
Am J Sports Med, 2004
EVALUACION
Inestabilidad GH Anterior con SLAP
TEST DE O´BRIEN
DOLOR
Flexión anterior 90º
Aducción de 10-15º
Rotación interna con pulgar al piso (pl biceps no actua)
Resistir extensión
Vs.
NO DOLOR
Flexión anterior 90º
Aducción de 10-15º
Rotación interna con mano supinada
Resistir extensión
Dolor Acromioclavicular
Dolor intraarticular y pseudobloqueo
EVALUACION
Inestabilidad GH Anterior con SLAP
CRANK TEST
EVALUACION
Inestabilidad GH Anterior con SLAP
Test de abduccion forzada y flexion de codo
NO DOLOR
DOLOR
Arthroscopy, 2005
TESTS DE MOVILIDAD ACTIVA
• LIFT-OFF TEST
Lesion aislada del Subescapular
• TEST DE NAPOLEON
Lesion aislada del Subescapular
• EVALUACIÓN MUSCULAR ANALÍTICA
• Supraespinoso
Abducción en abducción de 20 grados y rotación interna
• Infraespinoso
Rotación externa en adducción
• Redondo Menor
Rotación externa en scaption 70 grados
• Subescapular
Rotación interna en adducción
•Serrato Mayor
Push-up Plus
Sindrome de Rotación Escapular Inferior
PUSH UP PLUS
Journal of Orthopaedic Research, 2004
Am J Sports Med, 1999
QUE PASA CUANDO FALLAN LOS
SISTEMAS DE ESTABILIZACIÓN
PASIVA??
SISTEMA PASIVO LESIONADO O DISTENDIDO
ACTIVACIÓN DE ESTABILIZADORES DINAMICOS
FATIGA
MAYOR SOBRECARGA DE SISTEMA PASIVO
IMPINGEMENT FUNCIONAL
Sindrome de Fricción Subacromial
TIPOS DE IMPINGEMENT
EXTERNO
INTERNO
MANGUITO ROTADOR
SUBACROMIAL
Posterior o Superior
FUNCIONAL o ESTRUCTURAL
SUBCORACOIDEO
Dolor a la elevación pasiva
Dolor al forzar rotacion externa en abduccion
J Shoulder Elbow Surg, 2000
IMPINGEMENT FUNCIONAL
Ascenso de la cabeza humeral provocado por la
debilidad de los músculos del manguito rotador y
deltoides medio
Vector superior
Supraespinoso
Deltoides medio
Vector inferior
Subescapular
Infraespinoso
Redondo menor
DESEQUILIBRIO IMPINGEMENT FUNCIONAL
Clin Biomech, 2001
IMPINGEMENT FUNCIONAL
Cronicamente…
RETRACCIÓN CAPSULAR POSTEROINFERIOR
Abduccion
Arthroscopy, 2003
Flexion
Am J Sports Med, 2000
Journal of Athletic Training, 2006
IMPINGEMENT ESTRUCTURAL
TIPOS DE ACROMION
I
II
III
Inmodificable Conservadoramente
J Shoulder Elbow Surg, 2001
ROL DE LA ESCAPULA
Estabilidad gleno-humeral por
cocontracción
Nexo de cadenas cinematicas
desde tronco y MI
Upward
para evitar el impingement
Base de los estabilizadores
Kibler AJSM 1998
DISKINESIA ESCAPULAR
68% Lesiones del Manguito Rotador
100% Inestabilidad GH
Alteración de la relación T-L
de musculos escapulares
DEBILIDAD DE FIJADORES
ESCAPULARES
TRAPECIO
ANGULAR
SERRATO
ROMBOIDES
ACORTAMIENTOS MIOFACIALES
PECTORAL MENOR
PECTORAL MAYOR
DORSAL ANCHO
REDONDO MAYOR
Evaluación de la Cadena Cinemática
Tobillo I
Popliteo rodilla I
Cuadriceps I
Rotación interna cadera I
Cadena oblicua I-D
Pectoral menor D
Manguito rotador hombro D
Capsula posterior hombro D
Pronación antebrazo D
Participación de la Cadena Cinemática
Tronco/Piernas
Hombro
Codo
Muñeca
energía cinética (%)
fuerza (%)
51
13
21
15
54
21
15
10
Debilidad del oblicuo menor
Puede llegar a una sobreexigencia del
pectoral menor y serrato anterior, son
músculos que unen el tronco a la cintura
escapular, tratarían de compensar el déficit
provocando una desviación escapular
DISKINESIA ESCAPULAR
CONCEPTO
UN ESLABON FALLA
SOBRECARGA OTRO ESLABON
MANTENER EL RENDIMIENTO
EL SINTOMA NO SIEMPRE ES LA CAUSA
EVALUAR TODOS LOS ESLABONES DE LA CADENA
EVALUACION
Tipo de Paciente
TRIADA DIAGNOSTICA
ANAMNESIS
Diagnostico Presuntivo
TRIADA DIAGNOSTICA
Anamnesis
• Edad
• Profesión / Deporte
• Historial de lesiones
Escala de Beighton o Carter-Wilkinson
• Evaluar laxitud generalizada
• Localización del dolor
• Prestar atención a la descripción
• Comienzo del dolor
• Que lo aumenta y que lo disminuye
TRIADA DIAGNOSTICA
ANAMNESIS
Diagnostico Presuntivo
EXAMEN FISICO
Postura local y global
Rangos Articulares
Pruebas diagnosticas
Diagnostico diferencial
TRIADA DIAGNOSTICA
Examen Físico
POSICIÓN Y MOVIMIENTO ESCAPULAR
POSICION NORMAL ESCAPULAR
30º con plano
vista superior
NO HAY CONTROL
DE frontal
LOS ESTABILIZADORES
ESCAPULARES
3º con plano sagital vista posterior
Compensación
Escapulotorácica
20º
con plano frontal vista
lateral
LATERAL SCAPULAR SLIDE TEST (LSST)
POSTURA
DINÁMICA
Estaticamente
ESTABILIDAD CON MOVIMIENTOS A DISTANCIA
Curr Sports Med Rep, 2008
Hodges y Richardson demostraron que tanto el
transverso del abdomen como el multífido se
activan antes de soportar una carga o realizar
un movimiento extremo, en sujetos sin dolores
lumbares.
TRIADA DIAGNOSTICA
Examen Físico
RANGOS ARTICULARES
TRIADA DIAGNOSTICA
Examen Físico
RANGOS ARTICULARES
DISMINUCIÓN DE LA ROTACIÓN INTERNA
AUMENTO DE LA ROTACIÓN EXTERNA
GIRD/ERG < 1
Am J Sports M, 2007
TRIADA DIAGNOSTICA
Examen Físico
RANGOS ARTICULARES
Distancia mayor a 2.6 cm
BMC Musculoskeletal Disorders, 2007
Poco Específico…
TRIADA DIAGNOSTICA
Examen Físico
RANGOS ARTICULARES
Movilidad Esternoclavicular
Movilidad Acromioclavicular
Movilidad Escapulotorácica
Primera costilla
Movilidad Cervicodorsal
Movilidad cervical activa y dorsal pasiva
HOMBRO EN RIESGO
Mala postura escapular
GIRD
TRIADA DIAGNOSTICA
ANAMNESIS
Diagnostico Presuntivo
EXAMEN FISICO
Postura local y global
Rangos Articulares
Pruebas diagnosticas
Diagnostico diferencial
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Rx
RMN / AtroRMN
Ecografía
Corroborar el Diagnostico Presuntivo
TRIADA DIAGNOSTICA
Exámenes Complementarios
Ecografía
Rx
RMN / AtroRMN
Eur Radiol, 2006
Am J Roentgen, 1996
Am J Sports Med, 1995
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SANS
Traumatismo directo con o sin lesión nerviosa
Fijación del nervio
FACTORES DE RIESGO
Escotadura pequeña
Hiperlaxitud
ROM aumentado
División nerviosa
Debilidad en rotación externa
DOLOR?
Impingement funcional
Tensión del Nervio
Descenso y retropulsión del hombro
Aduccion horizontal
Flexión de cabeza e inclinación contralateral
(Diferenciación estructural)
Diagnostico certero
Cross Adduction Test
ENG / EMG
Cirugía??
Br J Sports Med, 2000
J Shoulder Elbow Surg, 1998
Rehabilitación, 2000
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Neuropatía Compresiva del n. Musculocutáneo
Desfiladero del coracobraquial
Posición de lanzamiento
Extensión activa de codo con pronación
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Dolores Referidos
PG activo vs PG latente
Diskinesia Escapular
PG activo genera debilidad muscular
Palpacion
Expresión del paciente
Respuesta de Espasmo Local
Examenes complementarios ??
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Patología Acromioclavicular
Abduccion horizontal resistida en aduccion horizontal maxima
Resumiendo…
Anamnesis (DIAGNOSTICO)
Postura global
Postura escapular y movlidad (EXC)
ROM (RI y RE)
Movilidad de Art. Secundarias
Pruebas de fuerza
Pruebas diagnosticas
Estabilidad Zona Media
ABORADJE KINESICO
TECNICAS SINTOMATICAS
BAJAR EL TONO MUSCULAR SUPERFICIAL
RECUPERAR LA ARTROCINEMATICA
TAPING
EJERCICIOS REHABILITADORES
INESTABILIDAD GH
ENFOQUE TERAPEUTICO
• Disminuir el dolor
• Inhibir la musculatura sobreexcitada
• Recuperar la movilidad articular
••Entrenamiento
Propioceptivo
Entrenamiento
Propioceptivo
• Reposicionamiento escapular
• Recuperar la artrocinemática GH
• Entrenamiento Propioceptivo
• Fortalecer músculos débiles
• Anular el patron postural predisponente
• Entrenamiento Propioceptivo cada vez más funcional
ENTRENAMIENTO
PROPIOCEPTIVO
Deficit propioceptivo lado dominante
Microtx repetitivos
Daño porpioceptores
Rotación externa aumentada
Retraso en el tensado tisular
ENTRENAMIENTO
PROPIOCEPTIVO
PRIMERA FASE
Progresion
• Sensación de Posicion
Articular y Kinestesia
• Estabilidad Dinamica
ENTRENAMIENTO
PROPIOCEPTIVO
Progresion
SEGUNDA FASE
• Control Neuromuscular Reactivo
ENTRENAMIENTO
PROPIOCEPTIVO
Progresion
TERCER FASE – Extremidad Inferior
• Patrones Motores Funcionales
TERCER FASE –
Extremidad Superior
Se evaluaron la propiocepción y kinestesia para la
rotación interna y externa a 0º, 75º y al 90% de la
rotación externa máxima del sujeto. Luego de 6
semanas de entrenamiento pliométrico, todos estos
valores mejoraron, sugiriendo que el entrenamiento
pliométrico facilita las adaptaciones neurales para la
propiocepción, kinestesia y performance muscular
J Shoulder Elbow Surg, 2002
INESTABILIDAD GH
ENFOQUE TERAPEUTICO
• Disminuir el dolor
• Inhibir
Inhibirlalamusculatura
musculatura
sobreexcitada
sobreexcitada
• Recuperar la movilidad articular
• Entrenamiento Propioceptivo
• Reposicionamiento escapular
• Recuperar la artrocinemática GH
• Entrenamiento Propioceptivo
• Fortalecer músculos débiles
• Anular el patron postural predisponente
• Entrenamiento Propioceptivo cada vez más funcional
DISMINUIR EL TONO DE
MUSCULOS SUPERFICIALES
• FLEXIBILIDAD
CALIDAD DE MOVIMIENTO
Sensaciones terminales de movimiento
Tope blando - elástico: tensión muscular
Tope plastico: cápsula y ligamentos
Tope duro - oseo: tope de superfucies oseas
Tipo de estiramiento
Tiempo
Estiramientos vs Excentricos
Intensidad
DISMINUIR EL TONO DE
MUSCULOS SUPERFICIALES
• FLEXIBILIDAD
Traslaciones posteriores de la cabeza humeral
con el hombro en aduccion y rotacion interna maxima
TOPE ????
Aprovechar la fisiología neuromuscular
DISMINUIR EL TONO DE
MUSCULOS SUPERFICIALES
INHIBICION PUNTOS GATILLOS
• Compresión isquémica • Spray and Stretch
• Mioterapia
• Masaje longitudinal
• Tecnica de Jones
• Anclajes
• RPI
INESTABILIDAD GH
ENFOQUE TERAPEUTICO
• Disminuir el dolor
• Inhibir la musculatura sobreexcitada
• Recuperar la movilidad articular
• Entrenamiento Propioceptivo
Reposicionamiento
escapular
•• Reposicionamiento
escapular
• Recuperar la artrocinemática GH
• Entrenamiento Propioceptivo
Resistencia
Excentrico
• Fortalecer músculos débiles
• Anular el patron postural predisponente
• Entrenamiento Propioceptivo cada vez más funcional
REPOSICIONAMIENTO
ESCAPULAR
Reloj escapular
SCAPTION
Serrato mayor y Trapecio superior y medio
DINAMIC HUG
PUSH UP PLUS
INESTABILIDAD GH
ENFOQUE TERAPEUTICO
• Disminuir el dolor
• Inhibir la musculatura sobreexcitada
• Recuperar la movilidad articular
• Entrenamiento Propioceptivo
• Reposicionamiento escapular
•• Recuperar
GHGH
Recuperarlalaartrocinemática
artrocinemática
• Entrenamiento Propioceptivo
• Fortalecer músculos débiles
• Anular el patron postural predisponente
• Entrenamiento Propioceptivo cada vez más funcional
RECUPERAR
ARTROCINEMATICA
KALTENBORN
MAITLAND
McCONNELL
MULLIGAN
INESTABILIDAD GH
ENFOQUE TERAPEUTICO
• Disminuir el dolor
• Inhibir la musculatura sobreexcitada
• Recuperar la movilidad articular
• Entrenamiento Propioceptivo
• Reposicionamiento escapular
• Recuperar la artrocinemática GH
• Entrenamiento Propioceptivo
Fortalecermúsculos
músculos
débiles
•• Fortalecer
débiles
• Anular el patron postural predisponente
• Entrenamiento Propioceptivo cada vez más funcional
AUMENTAR EL TONO DE
MUSCULOS PROFUNDOS
Journal of Athletic Training, 2007
ENTRENAMIENTO ISOCINÉTICO
Ratio RE/RI 60/80%
Valor Diagnostico ??
Resumiendo…
Flexibilizar Músculos hipertónicos y retraidos
Estabilizar la Escapula
Fortalecimiento Músculos débiles
Dosificación…???
NO EXISTEN LOS TIEMPOS
OBJETIVOS
CIRUGÍA ?
• Fracaso de tratamiento conservador
• Daño estructural considerable
Propiocepción??
Luego de luxación anterior traumatica
con Lesión de Bankart
ROM
92% Recidiva sin cirugía y sin
rehabilitación
22% Recidiva con fijación artroscopica
ZN
del labrum
Temprano tensado tisular
J Shoulder Elbow Surg, 1994
PREVENCIÓN
Toda prevención es mejor
que llegar a presenciar
catástrofes irreparables
DETECCION PRECOZ
FACTORES DE RIESGO EN DEPORTE
ESTRATEGIA KINESICA PREVENTIVA
• Evaluaciones Kinésicas Objetivas
• Establecer un punto de partida sólido
• Permite observar objetivamente la evolución del paciente
• Establecer puntos débiles o factores de riesgo intrínsecos
• Prescribir la actividad física con certeza
• Establecer objetivos a corto y largo plazo
• Prescribir actividad física para la salud según la etapa del año
www.functionalmovement.com
www.sfma.com
www.fksargentina.com.ar
SLAP, IMPINGEMENT
SUBACROMIAL
• Factor de riesgo
• Diskinesia escapular
• GIRD
• Disminución de rotación int cadera lider
• Trendelemburg positivo contralateral
• Prevención
• Reposicionamiento escapular
• Flexibilización cápsula posterior GH
Am J Sports Med, 2007
Arthroscopy, 2003
Descargar