PRUEBAS DINÁMICAS PARA LA EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO

men plasmático se mantiene disminuido por dos meses, manteniendo así disminución del volumen sistólico, pero el gasto
cardiaco se mantiene por el aumento de la frecuencia cardiaca
y el consumo máximo de oxígeno disminuye progresivamente, la mejor compensación es el aumentar el número de glóbulos rojos, la concentración de hemoglobina y por lo tanto aumentar el transporte de oxígeno.
Ante todo esto se nos ocurre verificar si el entrenamiento
en altura produce los cambios fisiológicos suficientes para
mantener el rendimiento físico igual que en el nivel del mar y
cuánto tiempo mínimo de entrenamiento es suficiente para
esto.
¿Se requiere un periodo de aclimatación?
¿Cuánto tiempo de aclimatación se requiere?
¿Cómo debe ser la aclimatación?
¿Existen parámetros que nos indique que estamos aclimatados?
Coincidencialmente tuvimos la posibilidad de preparar otro
grupo de futbolistas para un torneo internacional y diseñamos
un plan de entrenamiento que nos permitiera realizar un pequeño trabajo de investigación para este fin.
Se reunieron los mejores futbolistas de Colombia en la
categoría Sub 21, un grupo vivía y entrenaba en altura, en
Medellín, Pasto, Manizales y Bogotá, el cual consideraremos el
grupo control y otro grupo vivía y entrenaba a nivel del mar,
Barranquilla y Cali, quienes eran el grupo estudio. Se determinó un trabajo específico en altura a 2.600 metros sobre el nivel
del mar consistente en 5 ciclos de 4 días de entrenamiento
físico, técnico, táctico y 2 competencias o partidos por ciclo,
luego regresaban a sus lugares de origen por 3 días para iniciar el siguiente ciclo. Se pretendía lograr adaptación a la altura
para emplear su efecto en una competencia a nivel del mar. El
estudio se inició con un control de Hematocrito y Hemoglobina que para el grupo estudio era de 45.4% y 15.9 g/dl respectivamente y para el grupo control era de 46.4% y 16.2 g/dl.
Una vez terminados los 5 ciclos el Hematocrito y la Hemoglobina del grupo estudio fueron de 48.9% y 16.7 g/dl mostrando un claro aumento mientras que las del grupo control fueron de 47.7% y 16.5 g/dl sin significancia en su cambio.
Con estos resultados podríamos afirmar que: existió una
adaptación a la altura en el grupo estudio.
El desarrollo de esta pregunta podría llevarnos a mayores
estudios en la cual siempre existirá el Laboratorio como juez
de las hipótesis, además de recomendar a la Selección Colombia de Fútbol si el realizar sus partidos en la altura requiera
periodos de aclimatación, duración de dicho periodo y su control mediante cierto tipo de examen de laboratorio o si es mejor competir a nivel del mar y dejar este problema a los
fisiólogos.
PRUEBAS DINÁMICAS PARA LA
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO
Nayiue Gil Ochoa*
Una de las partes esenciales de el examen pediátrico es la
evaluación de la estatura. El crecimiento constituye un índice
importante de la salud física y mental, y de la calidad del medio
psicológico del niño. Como parte de la evaluación del crecimiento, el médico debe tener en cuenta varios criterios de ayuda diagnóstica como son: seguimiento de la curva y velocidad
de crecimiento, carpograma, resultados de pruebas dinámicas
para GH (Hormona de crecimiento), dosificación de IGF-1
(Somatomedina C), e IGF-BP3 (Proteína transportadora 3 de
la Somatomedina C).
Habiendo detectado el problema de crecimiento, es decir
una talla que se encuentre por debajo del percentil 3 para
*
edad y para sexo o un trastorno en la dinámica de crecimiento,
basado en el seguimiento (velocidad de crecimiento anual),
evaluada la concordancia de la talla del niño en relación a las
tallas familiares se procede a la evaluación de laboratorio para
confirmar o descartar lo que la impresión diagnóstica de cada
caso requiera.
Los problemas endocrinos en el crecimiento son muy complejos y requieren la evaluación completa de muchos factores
genéticos, nutricionales, psicosociales y metabólicos. Estos trastornos se agrupan en dos categorías:
a. Talla baja o retardo del crecimiento.
b. Gigantismo y acromegalia.
Bacterióloga. Universidad de los Andes.
Laboratorio Actual ® Año 17 ° No. 33 ° Noviembre de 2000
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EXÁMENES DE LABORATORIO:
Laboratorio general: no se puede negar el gran valor de
los exámenes de rutina para descartar un problema de desnutrición u orgánico que este afectando el crecimiento, dentro de
los más importantes tenemos:
-
Cuadro hemático en busca de anemia, infección crónica y otras patologías.
Parcial de orina en busca de hematuria, proteinuria,
glucosuria.
Creatinina y nitrógeno ureico para descartar falla renal.
Calcio y fósforo en busca de raquitismos carenciales o
familiares.
Laboratorio especializado:
Descartados los problemas nutricionales y psicosociales
se procede a investigar el ambiente hormonal representado
principalmente por la medición de las hormonas tiroideas , las
pruebas de estímulo para Hormona de Crecimiento y los factores de crecimiento Somatomedina C (IGF-I) y la proteína
transportadora (IGF-BP3).
HORMONA DEL CRECIMIENTO O SOMATOTROPINA
(GH)
Su función primordial es estimular el crecimiento lineal,
por lo tanto promueve el crecimiento óseo, y de los tejidos
blandos, también tiene acciones anabólicas, lipolíticas y
diabetogénicas. En resumen dentro de las principales funciones se encuentran las siguientes:
-
Promueve el ensanchamiento epifisiario y el crecimiento
óseo.
Incrementa la síntesis proteica
Incrementa la lipólisis y la cetogénesis
Provoca hiperglicemia y antagoniza la acción de la
insulina.
Aumenta la síntesis proteica.
-
Farmacológicos: hipoglicemia.
Hormonales: GRH.
Neurotransmisores: agonistas alfa-adrenérgicos (clonidina), antagonistas beta-adrenérgicos (propanolol).
Factores de inhibición:
-
Fisiológicos: hiperglicemia post-prandial.
Hormonales: somatostatina, glucocorticoides.
Neurotransmisores: antagonistas-alfa-adrenérgicos.
agonistas-beta-adrenérgicos.
Medición y pruebas funcionales: Debido a la pulsatilidad en la secreción de la GH una determinación al azar no
es de utilidad diagnóstica, por lo tanto se deben realizar pruebas dinámicas de estimulación; igualmente hay pocos rangos
publicados específicos por edad y sexo, además los diferentes
ensayos no han sido rigurosamente comparados. El criterio
más aplicado actualmente es hacer una prueba dinámica; si la
respuesta es negativa, se debe solicitar una segunda prueba.
Pruebas dinámicas para e s t í m u l o de GH: Para todas
las pruebas el paciente debe estar en ayunas. En este momento la prueba más utilizada como primer test es la Prueba de
Clonidina.
Prueba de clonidina:
La clonidina (Catapresán) es un anti- hipertensor que provoca la liberación de GH por la vía de la secreción de GRH del
hipotálamo.
Procedimiento: tomar muestra basal t = 0 min. Suministrar
por v.o. clonidina a razón de 5 ug/kg ó 0.15 mg por metro
cuadrado de superficie corporal, posteriormente tomar muestras de sangre a los 30', 60', 90' y 120'. En el test simplificado
se toman solo 60' y 90'.
Esta prueba es capaz de predecir un déficit de GH (GHD)
en un 80% de los casos, tomando como punto de corte las
repuestas menores de 10 ng/ml.
Metabolismo y secreción: La GH circula libre en suero
y su vida media es de 20 a 25 minutos, es metabolizada principalmente por el hígado y en menor grado por el riñon.
Efectos secundarios: hipotensión y somnolencia que pueden mantenerse. Control del paciente por lo menos hasta 30
minutos más después de terminada la prueba.
Las hormonas hipotalámicas que median su secreción son
dos: H o r m o n a Liberadora de GH (GRH), y H o r m o n a
Inhibidora de GH o Somatostatina (SS). La secreción de GH
se realiza en forma de picos de secreción espontánea que varían con la edad y el sexo y tienen lugar fundamentalmente
durante la primera fase del sueño nocturno.
Prueba de ejercicio + Propanolol:
Dentro de los factores que modifican la secreción en los
cuales se basan muchas de las pruebas funcionales para el
diagnóstico en el laboratorio y que se clasifican en diferentes
categorías, se encuentran:
Factores de estimulación:
-
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Fisiológicos: sueño, ejercicio, estrés (físico o psicológico).
El ejercicio físico estimula los receptores adrenérgicos alfa1 y alfa-2 que inducen la liberación de GH. El propanolol es
un bloqueador de los receptores beta-adrenérgicos que
inhiben la liberación de GH probablemente vía somatostatina.
Tomar muestra de sangre basal t =0 min., suministrar v.o.
0.75 mg/kg. de propanolol indicar al paciente que realice
ejercicio físico continuo, intenso y estandarizado por 20 min.,
tomar muestra de sangre t = 2 0 min., luego ordenar reposo
por 20 min., tomar muestra de sangre t = 4 0 min., dejar 20
min. más de reposo y tomar muestra t = 60 min.
Contraindicaciones: esta contraindicado en niños afectados de bronquitis asmática.
Laboratorio Actual • Año 17 • No. 33 • Noviembre de 2000
Prueba de hipoglicemia inducida por Insulina:
Evalúa la secreción de GH y la reserva del eje hipotálamohipófisis-adrenal. La hipoglicemia es un estimulador vía
adrenérgica de la secreción de GH. Se fundamenta en la liberación de hormonas contrarreguladoras como GH, ACTH y
Prolactina como respuesta al estrés causado por la hipoglicemia.
Procedimiento: canalizar vena con catéter, tomar muestra
de sangre basal t = 0 min., inyectar i.v. en bolo 0.1 Ul/kg de
insulina regular (Acción rápida). En caso de sospecha clínica
de hipopituitarismo la dosis se debe variar a razón de 0.05 UI/
kg. Tomar muestra de sangre a los 15 min., para glicemia
(glucometría), la cual debe estar por debajo del 50% del valor
basal, posteriormente tomar muestras de sangre a los tiempos
30', 60', 90' y 120' para monitorear tanto GH como glicemias.
Precauciones: realizar las glicemias por glucometría, tener
listos 20 mi de solución de dextrosa al 50% y algún corticoide.
La capacidad de este test de predecir una GHD es de 100%
tomando como punto de corte 7 ng/ml y de un 85% tomando
como punto de corte 10 ng/ml.
Contraindicaciones: existencia previa de convulsiones, crisis de hipoglicemia y diabetes mellitus.
Prueba de Glucagón:
El glucagón ejerce un efecto de estimulación por la vía de
los receptores alfa-adrenérgicos.
Procedimiento: canalizar vena con catéter, tomar muestra
de sangre basal t = 0 min., inyectar 0.1 mg/kgde glucagón (máximo 1 mg) vía intramuscular o subcutánea. Tomar muestras de
sangre a los 30',60',90' y 120' para GH y glicemias por
glucometría. Se detecta hiperglicemia entre los 15 y 60', y una
hipoglicemia posterior entre los 90 y 120'.
Precauciones: se debe conservar las mismas precauciones
que con la prueba de hipoglicemia y adicionalmente tener en
cuenta que el glucagón puede producir naúseas, vómito y
dolor abdominal.
Las pruebas de Arginina, L-dopa y GRH son de menor
uso en nuestro medio por la dificultad de conseguir estos medicamentos y su alto costo. También es importante resaltar que
en la literatura y escritos en general, confieren una mayor sensibilidad en la detección de déficit de GH (GHD), a las pruebas
dinámicas c o m b i n a d a s , por e j e m p l o la de ejercicio +
propanolol o glucagón + propanolol.
Impregnación de los tests c o n e s t e r o i d e s sexuales:
Durante la época peri-puberal, es decir en la edad cronológica normal de presentación de la pubertad y cuando esta
no ocurre puede estar indicado potenciar la respuesta de la
GH, mediante una impregnación previa con esteroides sexuales simulando lo que ocurrirá en la época en que las hormonas sexuales estimulen el pico puberal de GH. Se recomienda
utilizar testosterona depot en los niños y etinil- estradiol en las
niñas.
Laboratorio Actual ® Año 17 ® No. 33 ® Noviembre de 2000
Interpretación de t o d as las pruebas: se considera una
respuesta normal cuando se encuentra un valor superior a 10
ng/ml en cualquiera de los tiempos incluido el valor basal.
Deficiencia parcial cuando los valores están entre 7 y 10 ng/ml.
Respuesta anormal, valores menores a 7 ng/ml
HIPERSECRECIÓN DE GH
Prueba de supresión:
La hipersecreción de GH es poco frecuente en la infancia y
adolescencia, y cuando ello ocurre ocasiona el cuadro clínico
conocido como gigantismo hipofisario, cuyo equivalente en la
edad adulta es la acromegalia.
P r u e b a de tolerancia a la g l u c o s a :
Es la prueba más importante para confirmar el diagnóstico
de acromegalia.
Tomar muestra de sangre basal t = 0 min., y realizar en cada
una de las muestras determinaciones de glicemia y GH, administrar una carga de glucosa v.o. de 1.75 gr/kg máximo 75 gr.
En un tiempo menor a 5 min, posteriormente tomar muestras
de sangre en los tiempos 30', 60', 120 y 180 min.
Interpretación: la respuesta es normal cuando los niveles
de GH se s u p r i m e n a niveles m e n o r e s de 5 ng/ml o
indetectables. En pacientes con acromegalia no hay supresión
y por el contrario se puede encontrar una respuesta paradójica.
1NSULIN LIKE GROWTH FACTORS
(SOMATOMEDINAS)
Familia de factores polipeptídicos de crecimiento con relación estructural, que median la acción somatotropica de la GH.
Como grupo comparten ciertas propiedades en común dentro
de las cuales se destacan:
-
La GH es el regulador primario de su valor plasmático.
Tienen actividad insuliniforme
Permiten la mitogénesis de condorcitos, osteoblastos y
células diversas de tejidos extraesqueléticos.
La más importante en la vida extrauterina es la IGF I (SMC)
que es producida principalmente en el hígado y otros tejidos
de las células del estroma. Su producción es estimulada por la
GH y regulada por otros factores como nutrición, insulina y
hormonas esteroideas.
Medición: en la actualidad la IGF-I se puede medir por RIA
, IRMA y ELISA. Los principales problemas en su determinación son: la interferencia de las proteínas transportadoras (IGFBPS), y la incertidumbre con respecto al criterio de referencia.
Los niveles de IGF-I se pueden encontrar disminuidos en:
deficiencia total o parcial de GH, síndromes de resistencia,
defecto neurosecretorio, malnutrición, fallas hepáticas, síndrome de deprivación materna. Y se observan aumentados en:
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