Las enfermedades crónicas no transmisibles se caracterizan

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Curso Actividad Física en Salud y Enfermedad.
1. Introducción Epidemiológica de las Enfermedades NO
Transmisibles
Las enfermedades crónicas no transmisibles se caracterizan típicamente por:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
ausencia de microorganismo causal
factores de riesgo múltiples
latencia prolongada
larga duración con períodos de remisión y recurrencia
importancia de factores del estilo de vida y del ambiente físico y social
consecuencias a largo plazo (minusvalías físicas y mentales)
Aunque las enfermedades crónicas no transmisibles están entre los problemas
de salud más comunes y costosos, también están entre los más evitables.
Los ejemplos incluyen las enfermedades cardiovasculares (la enfermedad del corazón y
ACV), cáncer, diabetes, artritis, asma, y enfermedad mental (2).
Las enfermedades no transmisibles representan la mayor carga de salud en los países
industrializados y un problema que crece rápidamente en los países subdesarrollados. En
la mayor parte del mundo desarrollado, tres de cada cuatro muertes se deben a
enfermedades cardiovasculares, cáncer, accidentes y otras enfermedades tales como
diabetes, hipertensión, enfermedad respiratoria crónica, osteoporosis y algunos
desórdenes músculo-esqueléticos, como principales problemas.
Las enfermedades crónicas están aumentando en todo el mundo, sin distinción de región
o clase social. Las enfermedades no transmisibles tradicionales se pueden considerar
como un ejemplo de este crecimiento exponencial. En el 2000, las enfermedades no
transmisibles y los trastornos mentales representaron el 60% de la mortalidad total en el
mundo y el 43% de la carga global de morbilidad. Esta carga aumentará a un 69% en el
año 2020; cardiopatía, accidentes cerebrovasculares, depresión y cáncer serán las
enfermedades que aporten el mayor número de casos (3) .
En el año 2000, el 77% del total de las muertes atribuibles por ENT
ocurrió en los países en desarrollo.
Los países con bajos o medianos ingresos dieron origen al 85% de la carga
de enfermedad por ENT.
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Los países de ingresos bajos y medianos son los que cuentan con el mayor aumento de las
enfermedades no transmisibles en la carga de morbilidad. En China o India solamente,
hay más defunciones atribuidas a las enfermedades cardiovasculares que en todos los
países industrializados combinados. Lamentablemente, estos países experimentan el gran
impacto de las enfermedades crónicas, sin embargo, siguen prestando atención de salud a
las enfermedades infecciosas agudas, desnutrición y la salud materna.
1.1 Situación epidemiológica en la República Argentina
En la República Argentina, las enfermedades cardiovasculares y los tumores constituyen
las dos primeras causas de muerte. Luego de las enfermedades infecciosas, las causas
externas (traumáticas), también no transmisibles, ocupan el tercer lugar.
Defunciones
Causas de Muerte
TOTAL
Enf. Cardiovasculares
Tumores
Enf. Infecciosas
Causas externas
Todas las demás
Tasa bruta
Tasa ajustada
249,55
150,99
234,24
145,48
%
100,0
10757
73,1
49,26
267,19
48,59
255,27
Fuente: Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Organización Panamericana de la Salud. Indicadores
2005. Buenos Aires; 2005
1.2 Situación epidemiológica en la Provincia de Buenos Aires
La provincia de Buenos Aires, al igual que el país, presenta un patrón epidemiológico
mixto, con aumento permanente de muertes por enfermedad crónica, pero con
persistencia de una alto número de muertes por causa infecciosa, especialmente
enfermedad diarreica aguda, infección respiratoria aguda y tuberculosis. Este patrón es
compartido con América Latina, Europa Oriental y varios países asiáticos.
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En el año 2002, las cinco principales causas de muerte para el total de las edades ("Lista
Argentina IV" modificada) fueron:
CV
JURISDICCION
Total País
Buenos Aires
TUM
CE
TLD
B
A
B
A
B
A
B
A
287,06
257,99
160,17
147,09
52,32
50,67
264,33
243,75
Defunciones
Causas de Muerte
TOTAL
Enf. Del corazón
Tumores
Enf. Infecciosas
Enf. Cerebrovascular
Causas externas
Nº
Tasa
%
117.420
31294
21894
10757
8775
7757
798,3
212,8
148,9
73,1
59,7
52,7
100,0
26,7
18,6
9,2
7,5
6,6
Las enfermedades no transmisibles constituyen la principal causa de morbimortalidad en
la Provincia de Buenos Aires. Las dos principales causas de muerte en nuestra provincia
son las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos. Luego de las
enfermedades infecciosas, las causas restantes entre las cinco primeras también
corresponden a enfermedades no transmisibles. En conjunto las cuatro causas
corresponden al 60% de la mortalidad global. Todas ellas involucran fuertemente a los
factores de riesgo determinados por los estilos de vida.
Por otra parte, representan un importante problema en cuanto a los AVPP (años de vida
potenciales perdidos) que producen, como así también por los costos, siempre crecientes
de la atención del daño.
Los habitantes del Gran Buenos Aires tienen un riesgo relativo superior de morir que los
del interior provincial, riesgo que es estadísticamente significativo en el grupo de
menores de 1 año y desde los 20 hasta los 34 años.
La sobremortalidad registrada en el conurbano es evidenciable también a través de otro
indicador: Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP.) que mide los años que han
dejado de vivir los individuos fallecidos prematuramente. Como puede observarse en el
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cuadro siguiente, sobre el total de AVPP por grupo de edad de la provincia, el mayor
peso corresponde al conurbano y el promedio es superior en más de dos años, respecto al
interior provincial.
AVPP por grupo de edad y área de residencia
Provincia de Buenos Aires. Año 2002
Residencia
Provincia
Conurbano
Resto
AVPP
Defunciones
AVPP
Defunciones
AVPP
Defunciones
AVPP
Total
47.816
1.057.405
30.327
Promedio
689.974
17.489
356.563
22,74
22,11
20,43
La expectativa de vida de los bonaerenses es de 72,89 años y ha aumentado 0.80 años
entre 1991 y 2001, manteniéndose la diferencia entre sexos. Con respecto a la
desagregación por áreas de residencia, arroja también diferencias notorias:
Expectativa de Vida al Nacer
Provincia de Buenos Aires
Año 2002
Área
Total
Varones
72,89
69,36
Provincia
72,35
68,98
Conurbano
73,67
69,93
Resto
Mujeres
76,53
75,77
77,64
Las enfermedades del corazón tienen mayor frecuencia en el conurbano y los tumores y
enfermedades cerebrovasculares en el interior de la provincia, asociadas a las estructuras
sociodemográficas de estas áreas.
El mayor porcentaje de Años de Vida Potencial Perdidos corresponde a las siguientes
causas: 1) Causas Externas, 2) Tumores, 3) Enfermedades del corazón; todas ellas
incluidas en las 5 principales causas de defunción. Es importante observar también que,
dentro de este grupo de causas, los promedios más elevados de AVPP corresponden a
causas externas (35%), debido al importante número de muertes por esta causa entre los
jóvenes.
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Peso relativo de los AVPP, según causas Provincia de Buenos Aires- Año 2002
15%
19%
0%
6%
22%
12%
4%
11%
11%
TUMORES
CAUSAS EXTERNAS
INFECCIOSAS
CORAZON
CEREBROVASCULAR
PERINATALES
CONGENITAS
MATERNAS
RESTO
2. Qué factores producen las enfermedades crónicas no
transmisibles
Los principales Factores de Riesgo.
En el año 2002, la OMS dedicó el Informe de Salud en el Mundo a la promoción de la
salud y la reducción de los riesgos (4). En este texto:
El riesgo se define como la probabilidad de un resultado sanitario
adverso o un factor que aumenta esa probabilidad.
En otras palabras, un ¨factor de riesgo¨ es una circunstancia detectable en los
individuos, los grupos o el ambiente, que aumenta la probabilidad de padecer un daño a
la salud, o de producir una evolución más desfavorable de dicho daño.
Los factores de riesgo, pueden ser propios de la condición biológica de cada persona (edad,
sexo, grupo étnico, etc.), originados en las condiciones de vida (situación socioeconómica,
vivienda, ocupación, escolaridad, etc.), en los comportamientos individuales o estilos de
vida (hábitos alimentarios, religión, adicciones, etc.) o determinados por el ambiente físico
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natural o construido por el hombre, y ciertos elementos del sistema sociocultural, entre los
cuales se cuenta el propio sistema de atención de salud (accesibilidad, calidad, etc.)
En las últimas décadas se han llevado a cabo numerosas investigaciones que nos han
enseñado acerca de las causas y los mecanismos de estas enfermedades no transmisibles.
La investigación ha involucrado grandes estudios epidemiológicos poblacionales,
estudios en animales y de bioquímica básica, estudios de intervención y estudios
preventivos basados en la comunidad a gran escala. Esta investigación ha demostrado
claramente que las enfermedades no transmisibles o los eventos que llevan a ellas tienen
sus raíces en estilos de vida no saludables o entornos sociales y físicos adversos.
El estilo de vida (5) es una forma de vida que se basa en patrones de
comportamiento identificables, determinados por la interacción entre las
características personales individuales, las interacciones sociales y las condiciones
de vida socioeconómicas y ambientales.
Estos modelos de comportamiento están continuamente sometidos a interpretación y a
prueba en distintas situaciones sociales, no siendo, por lo tanto, fijos, sino que están
sujetos a cambio. Los estilos de vida individuales, pueden ejercer un efecto profundo en
la salud de un individuo y en la de otros. Por lo tanto, la acción debe ir dirigida no
solamente al individuo, sino también a las condiciones sociales de vida que interactúan
para producir y mantener estos patrones de comportamiento.
Las condiciones de vida (5) son el entorno
cotidiano de las personas, dónde éstas viven,
actúan y trabajan.
Las condiciones de vida son producto de las circunstancias sociales y económicas, y del
entorno físico, todo lo cual puede ejercer impacto en la salud, estando en gran medida
fuera del control inmediato del individuo. La acción de la Carta de Ottawa destinada a
crear ambientes favorables para la salud se centra en gran medida en la necesidad de
mejorar y cambiar las condiciones de vida para apoyar la salud.
Recientemente, desde la epidemiología social, se ha invocado la necesidad de evitar la
“culpabilización” de la víctima, encuadrando los estilos de vida en planos de
determinación más amplios (condiciones de vida) en relación con la inequidad social (6).
En este marco, el modelo de Dahlgren y Whitehead (7) explica cómo las desigualdades
sociales en salud son el resultado de interacciones entre diferentes niveles de condiciones
causales, desde el individuo a las comunidades, y al nivel de políticas de salud
nacionales. Los individuos están en el centro del cuadro, dotados de edad, sexo y
factores genéticos que indudablemente influyen en su potencial final de salud. Yendo
hacia el exterior del centro, la próxima capa representa conductas personales y estilos
de vida. Las personas en circunstancias con carencias tienden a exhibir una prevalencia
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superior de factores conductuales como tabaquismo y mala alimentación, y también
deben afrontar barreras financieras mayores para escoger un estilo de vida más saludable.
Las influencias sociales y comunitarias se representan en la próxima capa. Estas
interacciones sociales y las presiones de los pares influyen en las conductas personales en
la capa debajo. Los indicadores de la organización de la comunidad registran menos redes
y sistemas de apoyo para las personas en la base de la escala social, que, a su vez, tienen
menos prestaciones sociales y facilidades para la actividad de la comunidad. En el
próximo nivel, encontramos factores relacionados con las condiciones de vida y trabajo,
provisión de alimentos y acceso a los servicios esenciales. En esta capa, las condiciones
habitacionales más pobres, la exposición a condiciones de trabajo más peligrosas o
estresantes y el limitado acceso a los servicios crean los riesgos diferenciales para los
menos beneficiados socialmente. Por sobre todos los otros niveles están las condiciones
económicas, culturales y medioambientales prevalecientes en la sociedad en conjunto.
Estas condiciones, como el estado económico del país y las condiciones del mercado de
trabajo, producen presión sobre cada una de las otras capas. El modelo de vida alcanzado
por una sociedad, por ejemplo, puede influir en la elección individual de vivienda, trabajo
e interacciones sociales, así como los hábitos de comida y bebida. Igualmente, las
creencias culturales sobre el lugar de la mujer en la sociedad o las actitudes con respecto
a las comunidades étnicas minoritarias pueden influir sobre su patrón de vida y posición
socio-económica.
Según el Informe de Salud Mundial 2002 (4), los factores de riesgo mayores para las
enfermedades no transmisibles incluyen principalmente:
•
•
•
•
•
•
•
tabaco
alcohol
tensión arterial
inactividad física
colesterol
sobrepeso
dieta no saludable
El Centro para la Prevención y Control de las Enfermedades Crónicas del Ministerio de
Salud de Canadá (2) los agrupa de la siguiente manera:
En los individuos, podemos clasificar los factores de riesgo como:
•
Factores de riesgo antecedentes: edad, sexo, nivel de educación y la composición
genética;
•
Factores de riesgo comportamentales: fumar, dieta no saludable, inactividad física; y
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•
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Factores de riesgo intermedios: nivel de colesterol sérico, diabetes, hipertensión y
obesidad/sobrepeso.
En las comunidades, los factores principales que pueden impactar en la salud incluyen:
•
Las enfermedades sociales y económicas, como la pobreza, el empleo, la composición
familiar,
•
El ambiente físico, como el clima, la contaminación atmosférica;
•
La cultura, como las prácticas, normas y valores; y
•
La urbanización que influye en la vivienda y el acceso a los productos y servicios.
Gráfico 2. Relación entre los factores de riesgo, enfermedades y desenlaces comunes
de enfermedad
Factores
de riesgo
no
Factores de
riesgo
t
t l
Condicion
es
culturales
Condiciones
intermedias
Desenlaces
mórbidos
Hipertensi
ón
Enfermedad
cardiovascular
Lipidemia
Diabetes
Obesidad/
sobrepeso
Múltiples
cánceres
Intoleranci
a a la
glucosa
Fuente: Canada. Public Health Agency. Centre for Cronic Disease Prevention and Control (CCDPC). Integrated
approach to chronic disease. 2003.
Las enfermedades crónicas no transmisibles comparten factores de riesgo comunes.
Mientras algunos factores de riesgo, como edad, sexo, y composición genética, no pueden
cambiarse, muchos factores de riesgo comportamentales pueden modificarse, así como
varios factores intermedios biológicos incluyendo hipertensión, sobrepeso, intolerancia a
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la glucosa e hiperlipidemia. Las enfermedades sociales, económicas, y físicas influyen y
determinan la conducta, e indirectamente afectan a otros factores, como los biológicos.
3. Síndrome Metabólico
Fue descripto ya a principios del pasado siglo por Hanefeld en Alemania y
posteriormente redefinido por Reaven hace más de 15 años como Síndrome X, las
numerosas denominaciones surgieron a medida que aparecían nuevos componentes que
aportaban datos en relación a esta enfermedad. Así fue que el síndrome X, fue también
llamado síndrome X plus, cuarteto mortífero, síndrome pluri-metabólico, síndrome de
insulino-resistencia y finalmente Síndrome Metabólico.
Existen desde hace muchos años una serie de asociaciones entre diversas situaciones
clínicas como: la diabetes, la hipertensión arterial y la dislipemia, pero se conoce que en
esta confluencia de factores aparece una entidad independiente llamada Síndrome
Metabólico cuyo componente patogénico fundamental es la insulino-resistencia, es decir
la incapacidad de una cantidad conocida de insulina de incrementar la entrada y
utilización de la glucosa por parte de los tejidos tales como el hígado, el músculo y el
tejido adiposo.
En el año 1988 aparece publicado "Role of insulin resitance in Human disease" (Diabetes
1988, 37: 1595-607), en donde se exponen los componentes fundamentales del Síndrome
Metabólico:
•
•
•
•
•
•
Resistencia a la captación de glucosa mediada por acción de la insulina
Intolerancia a la glucosa
Hiperinsulinemia
Aumento de los triglicéridos de las VLDL
Disminución del colesterol HDL
Hipertensión arterial
Podríamos definir al Síndrome metabólico cómo la regulación alterada de la glucosa y/o
resistencia a la insulina, asociados a trastornos del metabolismo de los hidratos de
carbono y los lípidos, cifras elevadas de tensión arterial, obesidad y un incremento de la
morbi mortalidad de origen arteriosclerótico. Además de la susceptibilidad genética se
asocia a factores ambientales como la Obesidad central o abdominal, el sedentarismo, la
dieta rica en grasas e hidratos de carbonos y pobre en fibras vegetales..
Es decir: que la glucosa no puede ser utilizada de manera correcta para sus funciones en
los tejidos del organismo por parte de la insulina a pesar de estar en valores elevadísimos.
Además, existen en esta enfermedad dos o más componentes que se nombran a
continuación: tensión arterial elevada, triglicéridos plasmáticos elevados y/o colesterol,
HDL bajo, obesidad central, micro albuminuria (mínimas pérdidas de albúmina en la
orina) etc.
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En definitiva, en el Síndrome Metabólico existe una constelación de factores lipídicos y
no lipídicos que se manifiestan en un mismo individuo en forma secuencial y simultánea
como consecuencia de un estado de resistencia a la acción de la insulina.
Indudablemente hay una predisposición genética a padecerlo, no obstante aquí se produce
una fuerte unión entre lo genético y lo ambiental, es decir todo aquello que está
relacionado con el estilo de vida que llevamos. La mala alimentación (exceso de grasa,
sal e hidratos de carbono) y la falta de actividad física conllevan al incremento de la grasa
corporal (fundamentalmente la abdominal).
Impacto epidemiológico del Síndrome Metabólico...
Las últimas publicaciones indican un impacto del 24% de Síndrome metabólico en
poblaciones sanas (J. Int Med 1999 245; 163-174). De los pacientes pediátricos con
Síndrome metabólico un 50% tiene obesidad.
Tal y como se expresara anteriormente confluyen en el síndrome Metabólico una serie de
patologías que conforman a su vez una entidad independiente: el Síndrome Metabólico.
Su presencia se relaciona con un aumento significativo de riesgo de diabetes, enfermedad
coronaria y enfermedad cerebro vascular.
Se sabe que la mortalidad por causas cardiovasculares es 5 veces mayor en presencia de
este síndrome.
Se establece que la posibilidad de padecer diabetes por causa de Síndrome Metabólico es
de 2.3 a 4 veces mayor al resto de la población, mientras que el riesgo de ACV (accidente
cerebrovascular) sube tres veces más.
los diabéticos que poseen Síndrome Metabólico tienen mayor predominio de
microalbuminuria o macroalbuminuria, (manifestación de daño renal) como también
neuropatía distal, con respecto a diabéticos que no padecen Síndrome Metabólico hay un
incremento de complicaciones crónicas de la diabetes.
La insulino resistencia de los pacientes con Síndrome Metabólico aumenta el riesgo de
enfermedad arterial coronaria tanto la asintomática como la sintomática (Atheroscler
Thromb Vasc Biol. 2001; 21: 2051-8). Consecuentemente la mortalidad cardiaca se
incrementa notablemente.
El principal escollo para incluir la Insulino-resistencia en el diagnóstico de SM es la
dificultad de practicar la prueba del clamp Hiperinsulinémico-euglucémico. La OMS
propone que se considere insulino-resistente a todo aquel que tenga una captación de
glucosa por debajo del último cuartIl de la población local.
El modelo homeostático (HOMA), mucho más fácil de llevar a la práctica, consiste en
calcular la relación insulinemia/glucemia en condiciones basales ajustadas por una
constante y ha adquirido popularidad por su sencillez y exactitud. La fórmula original
para países anglófonos puede ser matemáticamente extrapolada de modo sencillo:
Insulinemia mUI/ml. x Glucemia grm/litro dividido 4
Identificación clínica del Síndrome metabólico
Insertar tablas de oms e ilib latinoamerica
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El Grupo de expertos en el tratamiento del adulto, del Programa Nacional de Educación
del Colesterol (NCEP ATP III) de los EEUU, ha considerado al Síndrome metabólico
como una entidad separada que a través de factores de riesgo puede ser diagnosticada
fácilmente. Este grupo a diferencia de lo que estableció el grupo consultor de la OMS,
considera innecesario demostrar directamente la existencia de la resistencia a la acción de
la insulina.
Así el diagnóstico para SM se haría fácilmente cuando están presentes tres o más factores
de riesgo abajo descriptos. El papel de la obesidad todavía se discute. Se considera que
actúa como detonador al empeorar la resistencia, especialmente cuando es a predominio
abdominal.
Factor de riesgo
Definición
Obesidad abdominal
Circunferencia abdominal > 102 cm. en hombres y > 88
cm. en mujeres
Triglicéridos altos
> 150 mg%
Colesterol HDL bajo
< 40 mg% en hombres y < de 50 mg% en mujeres
Hipertensión arterial
> 130/85 mmHg
Hiperglucemia en
ayunas
> 110 mg.
En definitiva, cómo es bastante difícil evaluar la resistencia a la insulina, el CDC (Centro
para el control de prevención de enfermedades) ha recomendado el uso de la
identificación clínica del Síndrome Metabólico desarrollado por el NCEP ATPIII.
La importancia fundamental de prevenir y tratar estos pacientes radica en evitar las
complicaciones subsecuentes, fundamentalmente las cardiovasculares, por lo que se
puede concluir que la atención del Síndrome Metabólico comprende dos objetivos
fundamentales:
1. Reducir las causas subyacentes como inactividad física y obesidad
2. Tratar los factores de riesgo lipidicos y no lipidicos asociados
Se han observado los grandes beneficios de disminuir la presión arterial, los lípidos y de
controlar la glucemia como tratamiento para Síndrome Metabólico. Esto mejora la
sensibilidad a la insulina y reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Un diagnóstico precoz, en el que el laboratorio de análisis clínicos tiene un aporte crucial,
es determinante en la contención de esta enfermedad que se ha dado a llamar: la epidemia
del siglo XXI.
Indicadores predictivos del SM
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En ciertas personas, el interrogatorio de sus antecedentes familiares y personales suele
permitir identificar una serie de indicadores del riesgo de SM. Ellos incluyen:
•
Antecedentes familiares de DBT
•
Diabetes gestacional previa
•
Antecedentes obstétricos: macrosomía fetal, abortos a repetición, morbi
mortalidad neonatal, polihdramnios.
•
Antecedentes familiares o personales de enfermedad vascular obstructiva en
personas menores de 45 años.
.
TABLA 2 PARAMETROS PROPUESTOS POR LA OMS PARA
EL DIAGNOSTICO DE SM
TABLA 3 ALGORITMO PROPUESTO POR LAS GUIAS DE ILIB
LATINOAMERICA PARA EL DIAGNOSTICO DE SM
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4. Diabetes
La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia
crónica, debida a defectos en la secreción y/o acción de la insulina.
La hiperglucemia crónica se asocia a largo plazo con daño, disfunción y falla
de varios órganos, especialmente retinas, riñones, nervios, corazón y vasos
sanguíneos.
4.1 TIPOS DE DIABETES: CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
I.
Diabetes tipo I
Causada por destrucción de las células B, que generalmente conduce a un déficit absoluto de
insulina. Reconoce en la mayoría de los casos, una etiología autoinmune.
II. Diabetes tipo 2
Se debe a una deficiencia progresiva de la secreción de insulina, instalada generalmente
sobre una insulinorresistencia previa.
Puede abarcar desde una insulinorresistencia predominante con deficiencia
de insulina relativa, hasta un defecto secretorio predominante con
insulinorresistencia.
III. Otros tipos específicos
Defectos genéticos en la función de la célula; defectos genéticos de la acción de la insulina;
enfermedades del páncreas exócrino; endocrinopatías; inducida por tóxicos o agentes
químicos; infecciones; formas no comunes de diabetes inmunomediada; otros síndromes
genéticos asociados ocasionalmente con diabetes.
IV. Diabetes Gestacional (DMG):
Diabetes que aparece o se diagnostica en el curso de un embarazo.
Los criterios diagnósticos difieren de los de la población no embarazada. Son inferiores
tanto los valores de glucemia de ayuno como los valores a las 2 hs. post-carga.
Solo el 5 % de los casos se diagnostica con glucemia de ayuno, el resto requiere efectuar 1 o 2 pruebas de sobrecarga con glucosa
(Criterio OMS por factibilidad en primer nivel de atención) a partir del quinto mes de gestación, especialmente en las
embarazadas consideradas de mayor riesgo.
La alteración del metabolismo hidrocarbonado es un proceso más o menos rápido
según el tipo de diabetes. Las personas con cualquier tipo de diabetes pueden requerir
tratamiento insulínico en algún momento de su enfermedad.
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ETAPAS DE LA ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA. TIPOS ETIOLÓGICOS Y
ESTADIOS
Estadios NORMOGLUCEMIA
Regulación normal
Tipos
de la glucosa
PREDIABETES
Tolerancia a la
glucosa alterada
o Glucemia de
ayuno alterada
(TGA o GAA)
HIPERGLUCEMIA
DIABETES
No requiere
insulina
Requiere
insulina para
su control
Requiere
insulina para
sobrevivir
Tipo 1
Tipo 2
Otros
DMG
4.2 CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA LOS
TRASTORNOS DE LA REGULACIÓN DE LA GLUCOSA
(Los valores están en mg/dl y se utiliza plasma o suero venoso)
Ayuno
2 hs post-carga
Normal
< 110*
< 140
GAA
110-125*
No aplica
TGA
No aplica
140-199
DIABETES
>o = 126
>o = 200
Tanto la Glucemia de Ayuno alterada (GAA) como la intolerancia a la glucosa (TGA)
representan factores de riesgo y marcadores para desarrollar Diabetes y enfermedad
cardiovascular. La TGA es más frecuente que la GAA.
En el 60% de las personas que desarrollan diabetes, existe en los 5 años previos TGA o GAA.
*La Asociación Americana de Diabetes considera glucemias normales a las inferiores a 100 mg/dl y
alteración de la glucemia de ayuno, a valores comprendidos entre 100 y 125 mg/dl.
La intervención sobre la alimentación (Perdida de peso entre 5/10%) y la actividad física regular
(media hora diaria de caminata a paso ligero), reduce el riesgo de progresar a Diabetes en las
persona con TGA.
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CRITERIO DIAGNÓSTICO DE DIABETES
Tres son las posibilidades de arribar al diagnóstico de Diabetes.
Cualquiera de ellas debe reconfirmarse en días subsiguientes.
1. Síntomas de diabetes más valores de glucosa plasmática obtenidas al azar > 200 mg/dl (I I.I
mmol/L). Al azar significa en cualquier momento del día sin considerar el tiempo transcurrido
desde la última ingesta. Los síntomas clásicos de la diabetes incluyen poliuria, polidipsia y
pérdida de peso sin motivo aparente.
2. Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA) > 126 mg/dl (7.0 mmol/L).
Se define como ayuno la ausencia de ingesta calórica durante por lo menos 8
horas previas.
3. Glucosa plasmática > 200 mg/dl 2 horas después de una carga de glucosa (PTOG) La prueba
debe hacerse como la describe la OMS.
* Prueba diagnóstica de tolerancia oral (OMS):
Requisitos previos
Últimos 30 días: sin patología infecciosa
Últimos 3 días: dieta rica en hidratos de carbono
Evitar en lo posible medicación asociada que pueda interferir los resultados (corticoides, drogas depresoras de potasio,
salicilatos)
Ayuno: no menor a 10 hs. ni mayor a 16 hs.
Carga oral de: 75 gr. De glucosa en 375 cc. de agua acidulada con jugo de limón
Extracción: basal y a los 120 minutos
Recomendaciones: realizar la prueba en ambiente templado. No fumar ni caminar
Detección en sujetos asintomáticos sin diagnóstico:
La detección de Diabetes Tipo 2 es efectiva si se realiza con profesionales del sector sanitario y si
como resultado puede brindarse a las personas diagnosticadas un tratamiento efectivo, que
incluya:
el acceso a una atención interdisciplinaria, donde el asesoramiento nutricional resulta
indispensable
acceso a los controles periódicos y al tratamiento ambulatorio, circunstancias que se
encuentran contempladas en la Ley Provincial de Diabetes 11620
La metodología sugerida para detectar la mayoría de los casos es a través de la glucemia de ayuno
por la relación costo-beneficio y la aceptación por parte de los pacientes. Esto no invalida
continuar con la prueba de sobrecarga con glucosa según criterio médico.
Existe en la población adulta, especialmente del sexo masculino, una etapa de falta de control médico
especialmente entre los 20 y los 40 años, en la cual se gestan los factores de riesgo que originarán la
Diabetes y Enfermedades cardiovasculares, facilitándose de esta manera el curso inexorable hacia la
enfermedad.
En el primer nivel de atención, los profesionales habitualmente asisten personas ya enfermas
(hipertensos, diabéticos, dislipémicos) que denuncian como tales su predisposición genética.
Sería un objetivo de medicina preventiva, citar a los familiares descendientes de los mismos para
advertirlos sobre la necesidad de tener estilos de vida saludables con el objeto de disminuir sus riesgos
futuros y realizar en ellos una evaluación periódica (IMC, perímetro de cintura, TA, glucemia, lípidos)
En población asintomática, debe detectarse diabetes cada 3 años a partir de los 45, especialmente en las
personas con IMC > a 25.
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16
SOSPECHA DE DIABETES TIPO 2
Entre un 30 y un 50 % de los diabéticos Tipo 2 se encuentran no diagnosticados, por tanto no tratados y
expuestos a la hiperglucemia, con riesgo de desarrollar micro y macrovasculopatías. Al diagnóstico, un
alto porcentaje se encuentra ya con complicaciones. En sus etapas iniciales, la diabetes Tipo 2 puede no
presentar síntomas.
Las personas con prediabetes deben recibir tratamiento nutricional que les permita una pérdida
moderada de peso (5 a 10 % del peso inicial) y realizar actividad física regular (media hora de caminata
a paso ligero, casi todos los días). En ellos se deben evaluar y eventualmente tratar otros factores de
riesgo cardiovascular, sin olvidar el tabaquismo.
Datos clínicos positivos
Síntomas de
hiperglucemia:
Polidipsia
Poliuria
Polifagia.
Otras manifestaciones
Infecciones genitales
(balanopostitis,
vulvovaginitis),
Micosis interdigitales,
Visión borrosa,
Enfermedad periodontal
crónica
Forunculosis, Piodermitis
a repetición
Disfunción eréctil
Mononeuritis.
Acantosis Nigricans
Hígado graso
Farmacoterapia
corticoidea
Datos de Laboratorio
Presencia de Patologías
que se asocian a Diabetes
GAA
Psoriasis
TGA previa
Enfermedad de Dupuytren
Hipertrigliceridemia
Síndrome de Peyronée
Colesterol HDL bajo
Síndrome del túnel
carpiano
Glucosuria
Endocrinopatías
(Hipo e hipertiroidismo)
Presencia de factores de
Riesgo*
Familiar de primer grado
diabético
Sobrepeso/Obesidad:
especialmente
central
( IMC > 27 Kg/m2
perímetro de cintura
♀: > 88 cm
♂: > 102 cm)
Sedentarismo
Hipertensión
(> 140/90 mm/ Hg)
Mujeres con antecedentes de
hijos nacidos con más de
4500 g. o diagnóstico previo
de diabetes gestacional
Mujeres con poliquistosis
ovárica
4.3 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS EN DIABETES TIPO 2
Lograr que el paciente se encuentre libre de síntomas, alterando sólo lo indispensable sus
costumbres.
Procurar obtener los objetivos terapéuticos metabólicos y de Tensión arterial que han
demostrado disminuir la incidencia o progresión de las complicaciones crónicas micromacrovasculares.
Toda vez que no se logren los objetivos, debe promoverse en primer lugar el refuerzo de los
recursos no farmacológicos.
Los intervalos de evaluación de los objetivos deben ser entre uno y tres meses.
* UKPDS
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– que
ent@ms.gba.gov.ar
Estudio
del Reino Unido que demostró
el
tratamiento intensificado de DM Tipo 2
(HbA1c=7% versus HbA1c=7.9%)
Seguimiento media 10 años
Reduce significativamente un
25%
24%
23%
21%
16%
17
Complicación microvascular
Extracción de cataratas
Albuminuria a 12 años
Retinopatía a 12 años
Infarto de miocardio
Parámetros de control glucémico
Nivel
Riesgo de
complicaciones
Glucemia de ayuno
mg/dl
Glucemia 1-2 hs
postprandial mg/dl
HbA1c*
Normal
Adecuado
bajo
Admisible
moderado
Inadecuado
alto
< 110
<126
126-140
>140
<140
<180
<180
>180
<6
<7
7-8
>8
*Referida a un rango no diabético entre 4 y 6 %
Parámetros de control nutricional, lipídico y de Tensión Arterial
Riesgo de complicaciones crónicas
Bajo
Moderado
Alto
IMC (kg/m2)
19 /< a 25
25 /< a 27
27 o más
Colesterol Total mg/dl
<180
<200
200 o más
Colesterol LDL mg/dl
<100
100-129
130 o más
Colesterol HDL mg/dl*
>40
35-40
<35
Triglicéridos
<150
150 /199
200 o más
Tensión Arterial Sistólica (mmHg)
<130
<140
140 o más
Tensión Arterial Diastólica (mmHg)
<80
<90
90 o más
*En mujeres se sugiere un HDL 10 mg/dl. más alto
SECUENCIA TERAPÉUTICA EN DM TIPO 2
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18
1. Tratamiento no farmacológico. Mejoría de los estilos de vida
•
•
•
•
educación diabetológica
nutrición
actividad física
cesación tabáquica
Puede ser única opción terapéutica, en tanto se alcancen los objetivos propuestos y los pacientes
no se encuentren cursando intercurrencia infecciosa o complicaciones de la enfermedad . Plazo
razonable de espera : 1/3 meses
2. Tratamiento farmacológico
Drogas no insulino-secretagogas: sin riesgo de originar hipoglucemias
Acarbosa, Biguanidas (Metformina), Tiazolidindionas (Rosi y Pioglitazona)
Drogas insulino-secretagogas: con riesgo de originar hipoglucemias
Sulfonilureas (Glibenclamida-Glimepirida-Gliclazida-Glipizida)
Metglitinidas (Nateglinida-Repaglinida)
Insulinoterapia:
Adecuada a los horarios de las comidas principales, recordando que el pico máximo de acción,
debe coincidir con la máxima elevación glucémica postprandial.
Es ideal manejar mezclas de insulina NPH y Corriente sirviendo la primera para mantener un
nivel basal de insulinemia y la segunda para anticiparse a las elevaciones glucémicas prandiales
y corregir glucemias >a 150 mg/dl evidenciadas por el automonitoreo preprandial (Dosis total de
corriente: suma de la dosis para comer más la de corregir).
Cuando se efectúa tratamiento insulínico se debe adecuar la selección de alimentos, reforzando
con metodologías educativas sencillas el reconocimiento de alimentos que suben la glucemia,
estableciendo porciones de los mismos con contenidos de 10 grs. de HdC cada una. Esto
permitirá mantener el mismo contenido diario de hidratos de carbono por comida,
independientemente del alimento elegido, haciendo predecibles los picos máximos postprandiales
de la glucosa sanguínea y por ende más o menos estables las dosis de insulina.
El automonitoreo diario y los controles clínicos y de laboratorio
evidencian el grado de control metabólico y por tanto la necesidad
de permanecer o avanzar con la siguiente secuencia terapéutica.
y/o más
más
más
•
•
•
Adecuación
Nutricional
Aumento de
actividad física
Cesación
tabaquica
•
Monoterapia
Obesos: Metformina
No obesos: Glibenclamida
•
Farmacoterapia
combinada
Farmacoterapia
de los FRCV asociados
Insulina
•
•
•
NPH
Corriente
Mezcla de ambas
Farmacoterapia
de los FRCV asociados
EDUCACION TERAPEUTICA DIABETOLOGICA PERMANENTE
La Diabetes Tipo 2 es una enfermedad progresiva
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19
4.4 EDUCACION TERAPEUTICA DIABETOLOGICA
Al momento del ingreso del paciente, es la misión del equipo profesional interviniente
acompañarlo en un proceso de Aprendizaje Diabetológico que lo capacite y lo fortalezca para ser
parte activa en el tratamiento, funcionando en esta primera instancia como sostén, en el que
comenzará apoyándose en búsqueda de los objetivos terapéuticos acordados. Este
acompañamiento educativo, debería otorgarle herramientas para lograr una mayor calidad de vida
y es ideal realizarlo con la reunión grupal de las personas afectadas, ya que facilita la
construcción de conocimientos a través de la interacción con los demás, circunstancia que permite
reflexionar sobre los propios problemas al verlos desde los otros. La persona con diabetes debe
conocer en forma progresiva los motivos y la evolución de su enfermedad, reconocer los síntomas
asociados al descontrol metabólico, sus propios objetivos de tratamiento, las opciones que existen
para lograrlos y los controles periódicos necesarios con el equipo de salud, como así también
sobre las frustraciones que se producen por diversos motivos, comenzando a dar sentido a las
mismas.
La Educación Terapéutica, es ideal realizarla con la participación de por lo menos cuatro
disciplinas que deben estar presentes en la Atención Primaria de la Salud: el médico tratante, la
enfermera, la nutricionista y el psicólogo. Debemos esperar que a través de esta intervención el
paciente encuentre la respuesta a las distintas circunstancias que su enfermedad le plantea día a
día y pueda internalizar nuevas conductas que le permitan lograr una vida más saludable.
Los enfermos crónicos suelen promover también en los equipos tratantes dosis muy altas de
frustración, por lo que se deberá generar también acciones intra-equipos que funcionen como
factores protectores de la tarea.
Como estrategias didácticas, debe guiarnos el circuito de “resolución de problemas” sustentado
en tres núcleos que corresponden a los tres momentos de aproximación de las personas que
aprenden un nuevo objeto de conocimiento:
1
Problemas del paciente derivado de su nueva
situación de salud
Capacidad de resolución desde los propios
conocimientos
Nueva capacidad de resolución “informada”,
internalización
nueva conducta
Revisión grupal, confrontación, reformulación.
Percepción de necesidades de ampliar
conocimientos
3
1: Estrategia de
problematización inicial
2: Estrategia para promover
procesos de análisis
3: Estrategia para promover
procesos de síntesis
Aportes educativos teóricos:
Contenidos habituales
2
Revisión de las explicaciones iniciales a partir
de esta nueva información
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20
VARIABLES A EVALUAR QUE INCIDEN EN LOS RESULTADOS
Eje Social
Ocupación-Nivel de escolaridad-Distancia de vivienda al centro
asistencial-Ayuda alimentaria-Comedores comunitarios
Resulta ideal la intervención del trabajador social porque puede establecer
lazos intersectoriales que permitan dar respuestas a las situaciones sociales
problemáticas.
Eje Emocional
Identificación de psicopatologías o Conductas obstaculizadoras
Depresión –Ansiedad –Trasgresión – Hiperdemanda
Ej: (Test: Bender-HTP entrevista psicológica c/ genograma trigeneracional)
Deserción habitual
Ej: Representación grafica de su diabetes
Resulta
indispensable la
participación de un
psicólogo
I
N
T
E
R
V
E
N
C
I
O
N
Conductas
E
DClínica
UBioquímica
Terapéutica
C
A
T
I
V
A
De autocontrol: Técnica y frecuencia- Respuestas ante Resultados
Alimentarias: Selección Cuali-Cuantitativa de alimentos convenientes e
inconvenientes: Frecuencia de ingesta de los mismos: diaria, … días por
semana?, ocasionalmente, nunca.
Nº de comidas diarias
Actividad Física: Laboral-Domestica-Recreativa
Diaria, …días por semana?, ocasionalmente, nunca
Hábitos tóxicos: alcohol y tabaco
Toma de medicamentos: dosis-horario-adecuación de dosis en caso de
insulinoterapia-abandono
Respuesta en emergencias: alerta y capacidad de corregir situaciones en
forma ambulatorias
Concurrencia a controles estipulados:
Cuidados de los pies: calzados-medias-higiene-uñas: corte y micosis-micosis
interdigital-callosidades plantares.
Auto/evaluación de sensibilidad táctil
Clínica: síntomas de descompensación
Nicturia, sed, boca seca
Complicaciones: visión borrosa-dolores nocturnos en las piernasClaudicación- etc
Talla- Peso- IMC -TA
Bioquímica: HbA1c-Perfil lipídico
Terapéutica: Adecuación de dosis de medicamentos
Antes del inicio del
programa
Periódicamente con
posterioridad al
mismo
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21
4.5 NUTRICIÓN SALUDABLE EN OBESIDAD, DIABETES Y FACTORES
DE RIESGO CV
El resultado del tratamiento depende en un 90% de la adecuación nutricional del paciente a su
nuevo estado de salud. Procure incorporar a su equipo de trabajo un licenciado en nutrición, es el
profesional que mejor adecua: necesidad terapéutica, gustos alimentarios y recursos disponibles.
El trabajo interdisciplinario consistirá en identificar y corregir errores nutricionales referidos a:
número de comidas diarias, selección cuali-cuantitativa de alimentos.
A los efectos de brindar asesoramiento cualitativo, se categorizan los alimentos en tres grupos:
: Deben consumirse ocasionalmente por su gran aporte calórico y de grasas saturadas.
: Deben consumirse diariamente sin repetir porciones.
La leche, las frutas y los almidones aportan hidratos de carbono (HdC), por tanto en pacientes que
reciben insulinoterapia, las porciones diarias totales deben representar el 50% del Valor Calórico
Total (VCT) y estar distribuidas de manera estable para favorecer el cálculo de la dosis de
insulina. Si bien ningún alimento con HDC está prohibido, preferir HDC complejos y alimentos
de bajo y moderado índice glucémico,
acompañados por alimentos con fibra, proteína magra o aceites.
Se desaconsejan dietas con contenido de HdC inferior a 130 gr diarios
☺: Deben consumirse diariamente con total libertad por su bajo aporte calórico.
☺
Evitar
*Lácteos enteros, crema de leche,
manteca, margarinas, quesos duros
y semiduros.
*Amasados de pastelería, galletitas,
facturas, masa de tarta y
empanadas, pizza.
*Carnes con grasa visible, achuras,
hamburguesas,
fiambres,
salchichas.
*Productos de copetín.
*Mayonesa, sopas crema.
*Dulces,
golosinas,
helados,
chocolates.
*Bebidas alcohólicas.
*Gaseosas comunes.
* Azúcar
* Miel
* Alcohol
Con libertad
*Agua común, mineral,
gaseosas y jugos dietéticos.
Sin repetir
soda,
No suben la glucemia
*Carnes magras:
(vacuna, principal fuente de hierro)
*Infusiones:
tes
saborizados, *Ave sin piel
* Pescados (frescos o “al natural”)
tisanas, mate, café.
* Mondongo
*Quesos magros
*caldos desgrasados.
* Huevo (reemplaza =20 gr de
queso ó 30 gr de carne)
*gelatinas dietéticas.
*Aceite
Contienen HdC:
*vegetales “crudos” de estación
suben
la Glucemia
“verdes, rojos y amarillos”
Ver reverso porciones
Recuerde que las verduras aportan
fibras, vitaminas y minerales.
Aconseje comenzar las comidas
principales con un plato de
ensalada multicolor.
*Lácteos descremados (fuente de
calcio)
*Panificados
*Frutas
*Papa, batata, Choclo, calabaza
*Arroz, avena, harina de maíz
*Pastas
*Legumbres: (porotos, soja,
lentejas, garbanzos, arvejas)
*Vegetales cocidos
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Pacientes en tratamiento insulínico:
VCT
(calorías)
HdC
diarios
1.200
1.500
1.800
2.000
150 gr
190 gr
225 gr
250 gr
D
A
30
70
M
20
C : 190 gr
70
Porciones de Alimentos que aportan 10 gr de
HdC. Sume hasta alcanzar
la cantidad
correspondiente y distribúyalos en 4/6 comidas
diarias:
*Lácteos descremados: 200 cc (1 vaso)
de leche, yogur dietetico, o bebible
*Panificados sin grasa:
½ mignon de pan – 1 rebanada de pan lactal ó
integral –
2 rebanadas de pan flauta.
*Vegetales:
1 papa tamaño huevo – ½ batata chica – 2
cucharadas soperas de granos de choclo– 1 taza de
calabaza o zapallo.
*Cereales:
1 cucharada sopera de arroz cocido – 1 cucharada
sopera de harina de maíz (polenta) o sémola cocidas
*Pastas:
5 ravioles de verdura o ricotta – 5 ñoquis de papa –
1 canelón de verdura/ricotta – ¼ taza de fideos
cocidos
*Legumbres:
2 cucharadas soperas de porotos (soja), lentejas o
garbanzos – ½ taza de arvejas
*Frutas:
½ pomelo – ½ manzana – ½ naranja – 1 mandarina
chica – 1 durazno chico – 2 ciruelas – 2 higos – 150
gr de sandia ó melón – 8 uvas – 10 frutillas – ½
banana chica – ½ pera.
22
EVITAR EN FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
HIPERTENSION
HIPERCOLESTEROLEMIA
HIPERTRIGLICERIDEMIA
Sal
Pickles –
aceitunas
Productos de
copetín
Envasados
Enlatados
Fiambres
Embutidos
Mayonesa
Pan común con
sal Galletitas
saladas y dulces
Caldos en cubos
sopas
comerciales
Mostaza –
ketchup salsa de
soja
Edulcorantes
c/sodio
Congelados
Desecados
Grasas saturadas
Colesterol
Lácteos enteros
Quesos duros
Manteca
Mollejas – riñón –
hígado –
piel de ave - seso
Fiambres
Yema de huevo
Helados cremosos
Chocolate – coco
Grasas Trans
Productos elaborado
con aceite vegetal
hidrogenado:
Margarinas o
productos que las
contengan (galletitas,
amasados de
pastelería, bizcochos)
Grasas para frituras
Masa de tarta
Empanadas
comerciales
Azúcar - miel
Alcohol y bebidas
azucaradas
Control
cuantitativo
de alimentos
con HdC
Alimentos a incluir
con moderación para
disminuir el Riesgo Cardiovascular
Grasas Monoinsaturadas – Omega 3
Aceites de soja, canola u oliva
Pescados: atún, caballa y sardina (frescos o al
natural)
Grasas Poliinsaturadas
Aceite de girasol, maíz y uva
Estanoles y Fitoesteroles
Se encuentran en vegetales y cereales y
disminuyen la absorción de colesterol a nivel
intestinal. Existen productos comerciales que los
incluyen.
Índice glucémico de los alimentos (Área de glucemia del alimento x 100
área glucémica de glucosa )
Índice glucémico bajo
Índice glucémico medio
<65
60/85
Lácteos-LegumbresPastas Pan blanco-Pan integralsimples y rellenas
Avena
All Bran-Pochoclo
jugos naturales de fruta
Salvado enteroPapas al horno , hervidas o fritas
Remolacha-batataArroz integral-Polenta
Zanahoria cruda-chocloSandía
Frutas frescas
Índice glucémico alto
>85
Glucosa (100)
Miel
Zanahoria cocida
Puré de papas
Arroz blanco
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23
Para perder peso las personas tienen que comer
entre 500 y 1.000 calorías menos por día
Observemos las calorías que aportan alimentos no convenientes de
consumo frecuente
Alimento
Gaseosa común
Cerveza
Jugo de frutas comerciales
Media luna
Pan dulce
Churros
Alfajor
Pizza
Choripán
Sándwich de milanesa
Sándwich de hamburguesa
Pancho
Tostado
Papa fritas
Manteca/ margarina
Mayonesa
Porción
1 vaso grande
Una lata
1 vaso grande
Una unidad
Una porción
2 unidades
Una unidad
Una porción
Una unidad
Una unidad
Una unidad
Una unidad
Una unidad
Un porción
Un rulo
Una cucharada
Calorías
125
135
125
160
300
350
320
300
550
500
300
280
220
270
40
80
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24
Cuanto cuesta gastarlas!!
Actividad
Actividad ligera
Tareas domesticas ligeras
Caminar (3 Km/hora)
Actividad moderada
Ciclismo (9 km/hora)
Trabajo de jardinería
Tareas domesticas moderadas
(limpieza de ventanas y habitaciones)
Cortar el césped con cortadora eléctrica
Caminar (5 km/hora)
Fregar los pisos
Nadar (400 mts/hora)
Ciclismo (13 km/hora)
Caminar (6.5 km/hora)
Actividad intensa
Baile intenso
Ciclismo (16 km/hora)
Caminar (8 km/hora)
Trotar (8 km/hora)
Correr (9 km/hora)
Correr (9-15 km/hora)
Calorías/hora
150
200
210
220
240
250
275
300
300
325
360
320-500
400
420
480
600
660-850
4.6 ACTIVIDAD FISICA Y SALUD
POR QUE SE DEBE REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA?
♦ Aumenta la capacidad funcional cardiovascular y respiratoria en sanos y
enfermos, y disminuye la tensión arterial.
♦ Disminuye la posibilidad de tener infarto de miocardio, hipertensión o
arritmias.
♦ Disminuye el peso y mejora la relación colesterol total/HDL.
♦ En la tercera edad prolonga el tiempo de independencia, reduce el
aislamiento social del anciano y mejora su resistencia, fuerza muscular y
flexibilidad.
♦ Mejora el control de la diabetes y disminuye o revierte la insulinorresistencia
e intolerancia a la glucosa.
♦ En adolescentes de entre 12 a 16 años disminuye el consumo de alcohol y de
tabaco entre un 30 y un 50%.
♦ Disminuye la incidencia de cáncer de colon, ovario, útero y endometrio en la
mujer y de próstata en el hombre.
♦ Aumenta el depósito de calcio en los huesos tanto en mujeres como en
hombres de cualquier edad disminuyendo la incidencia de fracturas.
♦ Aumenta la autoestima y disminuye la aparición de depresión o la mejora.
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25
PRECAUCIONES
Cuestionario general que debe realizar el profesor de educación física que
coordine grupos.
Ante respuestas afirmativas las personas: no deben realizar ningún tipo de
esfuerzo SIN control médico.
♦ Le ha dicho alguna vez un médico que tiene alguna enfermedad cardiaca y le
ha recomendado actividad solo bajo supervisión?
♦ Tuvo dolor de pecho realizando algún tipo de esfuerzo?
♦ Ha tenido dolor de pecho en el último mes?
♦ Tuvo mareos, convulsiones o perdió el conocimiento?
♦ Tiene algún problema en los huesos o articulaciones que podría agravarse
con actividad física?
♦ Ha tomado alguna vez medicamentos para la presión o el corazón?
♦ Tiene alguna razón física que le impida realizar ejercicios físicos?
♦ Sufre de alguna enfermedad, Diabetes, Asma, Presión alta, Colesterol alto,
obesidad, hinchazón marcada de pies, dificultad respiratoria, palpitaciones,
dolor de pecho?
Si todas estas respuestas son negativas: No tiene riesgo para realizar actividad
física leve-moderada.
Para realizar actividad física intensa, los hombres mayores de 40 años o las
mujeres mayores de 50 años deben realizarse Prueba de esfuerzo.
En pacientes diabéticos, debe detectarse enfermedad
micro/macrovascular y en caso positivo, establecer un programa de
actividad física individual adecuado.
CUÁL ES LA MEJOR ACTIVIDAD FÍSICA?
Para que las persona adhiera es importante….
♦ QUE LE GUSTE Y LO DISFRUTE.
Elegir un actividad que le resulte agradable y placentera, NO es cierto el mito
“sin dolor no hay recompensa”. Es posible tener un pasatiempo o participar de
un juego o danza que exija movimiento.
♦ QUE LO HAGA DURANTE EL RESTO DE SU VIDA.
La mejor actividad es la que se realiza siempre. La actividad que se abandona no
le produce beneficios.
♦ QUE DURE UN MÍNIMO DE 3 HORAS SEMANALES
No necesariamente sea una sola actividad, sino la suma de todas las
actividades divididas en por lo menos 3 veces por semana.
♦ NO IMPORTA NI EL PESO NI LA EDAD
Nunca es tarde para empezar. Siempre es temprano para abandonar.
Tiene dos posibilidades
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ESTILO DE VIDA ACTIVO
30 minutos por día hacen la
diferencia
Si usted realiza todos los días
alguna de estas actividades, tendrá
menos posibilidades de enfermarse.
• Lavar el auto, ventanas o pisos
entre 45-60 minutos
• Jardinería entre 30-45 minutos
• Caminar de 3 a 3,5 km. diarios
• Andar en bicicleta entre 6 a 8
km.
• Baile social 30 minutos
• Empujar un cochecito de bebe
2,5 km.
• Actividad aeróbica en agua
durante 30 minutos
• Subir y bajar escaleras 15
minutos
No es necesario que la actividad
sea seguida.
26
PROGRAMA DE ACTIVIDAD FÍSICA
•
•
•
•
•
•
•
Nivel de Actividad Física Recomendada
Frecuencia: 3 a 5 veces por semana.
Duración 15 a 60 minutos
Tipo: aeróbica continua o en bloques.
Una actividad que utilice la mayor parte del
cuerpo posible.
Intensidad: lo mas rápido posible que
produzca un aumento del pulso, le genere
algo de sudor pero no le produzca agitación.
Frecuencia cardiaca máxima: reste a 220
la edad. Los sedentarios deben alcanzar una
frecuencia del 50% al 70% de esa cifra, los
activos del 70 al 80%.
Progreso: sugerir alcanzar “x” cuadras en
“x” minutos, según nivel previo de actividad
Años
< 30
30 a 39
40 a 49
50 a 59
60 o +
Sedentario 40 c. en 40 c. en 35 c. en 35 c. en 30 c. en
46´
50´
46´
49´
50´
Activo
40 c. en 40 c. en 40 c. en 35 c. en 35 c. en
43´
46´
50´
46´
52´
Entrenado 40 c. en 40 c. en 40 c. en 40 c. en 40 c. en
40´
43´
46´
50´
53´
Aconsejamos hidratación frecuente y calentamiento previo y posterior
Calzado cómodo
En las personas con Diabetes la glucemia mayor a 300 mg/dl, la cetonuria, las
lesiones en los pies, las hemorragias en retina y la insuficiencia renal
contraindican la actividad física.
4.7 MEDICAMENTOS PRODIABA
Comprimidos Hipoglucemiantes
Droga
Presentación
Dosis habitual
Administración
1 a 4 comp
Duración
de acción
6 hs
Metformina
500 mg
Glibenclamida
5 mg
1 a 3 comp
10-12 hs
15 min. antes de comidas principales
Con las comidas
Insulinas Humanas
Pico máximo
Duración de
acción
Dosis diaria total
(0.2 a 2 U /Kg de peso )
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NPH
100 U /cc
Corriente
100 U /cc
6-12 hs
18 hs
2-5 hs
6 hs
27
Comenzar con dosis mínima
50-70 % de la dosis total
2 o 3 dosis pre : desayuno -almuerzo - cena
30-50% de la dosis total
*Para comer:
0.5 a 2 U cada 10 grs de Hidratos por comida
*Para corregir:
ídem cada 50 mg de glucemia por encima de los 150 mg/dl del
monitoreo
Comenzar con dosis mínimas
Autocontrol y descartables
Tiras para determinación de glucemia capilar por comparación
en escala de colores
Punzores
Jeringas U 100
Agujas
Para pacientes Tipo 2:
rango de lectura 0/250 mg/dl
Para pacientes Tipo 1:
rango de lectura 20/800 mg/dl
50 por año
48 por año
240 por año
Se entregan a las personas que cumplan los siguientes requisitos
(Ley Provincial 11.620):
a) Residencia con dos (2) años de antigüedad en la provincia de Buenos Aires
b) No contar con cobertura de salud
c) No poseer recursos e ingresos que permitan al paciente costear los gastos derivados
del control y tratamiento de su enfermedad.
d) No contar con parientes que estén legalmente obligados a prestación de asistencia
ó que, teniéndolos, no se encuentren en condiciones de proporcionarla en forma total o
parcial.
e) No gozar de los beneficios previstos en la Ley (insulinas, hipoglucemiantes orales,
tiras reactivas, material descartable) en el orden nacional, provincial, municipal ú
otorgados por el subsector privado.
Instructivo de gestión de tratamiento con comprimidos
1- El paciente concurrirá a su centro habitual de asistencia y en el formulario que entrega la
Región Sanitaria a los distintos municipios firmará la declaración jurada que justifica su
pertenencia a los requisitos previstos en la Ley.
2- El profesional actuante completará la ficha con datos médicos y la planilla tendrá una validez
de 2 años. Vencido el plazo de regestión (2 años mas 3 meses) el paciente será dado de baja.
3- Periódicamente el profesional reevaluará la cantidad de comprimidos que con receta solicitará
al Responsable Prodiaba que corresponda.
4-Tiras reactivas: 100 tiras por 0/250 mg/dl para 200 determinaciones por año.
ed_fisica@ed.gba.gov.ar – ent@ms.gba.gov.ar
28
Instructivo de gestión de tratamiento insulínico
1- El paciente iniciará su gestión en el Área de Servicio Social del Hospital Provincial o
Municipal de la Provincia de Buenos Aires más cercano a su domicilio. Allí el Trabajador Social
completará la Encuesta Social, teniendo presente los requisitos preestablecidos por la Ley
11.620. Esta Encuesta tendrá validez anual.
2- Encontrándose el paciente en condiciones de obtener el beneficio, la gestión continuará ante
su médico habitual de consulta. Este completará la Planilla Médica de validez anual que deberá
incluir interconsulta oftalmológica. El profesional actuante estimará la cantidad de frascos de
insulina NPH U100 y corriente U100 que el paciente necesita para tres (3) meses de tratamiento.
Como así también las tiras reactivas de control glucémico previstas por normas.( 200 tiras 20/800
para 400 determinaciones año)
3- Con las Encuestas Social y Médica completas y la prescripción en el recetario del
tipo de insulina y número de frascos, el paciente concurrirá ante el responsable
intrahospitalario de gestión quien registrará el pedido en las planillas estipuladas y lo
elevará a la Sede de la Región Sanitaria correspondiente, junto con las Encuestas.
Este responsable de gestión citará al paciente para la fecha estimada de recepción del
producto y le hará firmar la planilla (en calidad de conforme) contra la entrega de la
insulina e insumos.
4- Las posteriores entregas se realizan por trimestre y contra entrega de prescripción
en recetarios solamente y ante el responsable intrahospitalario de gestión.
5- Una vez vencido el plazo de Regestión (1 año + 3 meses), el paciente será dado
de baja (Ley11.620).
4.8. FACTORES DE RIESGO MACROVASCULAR ASOCIADOS
Tratamiento no farmacológico : ver paginas: Nutrición saludable (13/16), Actividad física (17/18)
La adecuación nutricional y la adhesión a una actividad física aeróbica regular son indispensables
para obtener buena respuesta terapéutica.
Son válidas como única opción de tratamiento si en breve plazo (1 a 3 meses) se alcanzan los
objetivos propuestos y si no existe lesión cardiovascular previa.
1. Hipertensión arterial: Drogas de elección
Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina II (IECA, priles)
Antagonistas del receptor de la Angiotensina II (artanes)
Diuréticos a dosis bajas:
Tiazídicos: con filtrado > a 30 ml/min.
Fursemida: con filtrado < a 30 ml/ min
bloqueantes cálcicos.
betabloqueantes
Bloqueantes alfa
*
* Controlar periódicamente la función renal y el K sérico. Es frecuente la necesidad de asociar medicamentos
con distintos mecanismos de acción para lograra las cifras tensionales buscadas.
La hipertensión favorece el progreso de retino y nefropatía
y aumenta el riesgo de eventos macrovasculares.
ed_fisica@ed.gba.gov.ar – ent@ms.gba.gov.ar
29
2. Dislipemia
Bajar el LDL colesterol, aumentar el HDL colesterol y reducir los triglicéridos, reduce la
enfermedad macrovascular y la mortalidad en pacientes con DM Tipo 2, especialmente en
aquellos que tuvieron eventos cardiovasculares previos.
Drogas de elección
• Estatinas *:
Especialmente indicadas para la dislipemia con predominio de colesterol LDL elevado.
También cuando con cifras adecuadas de LDL Colesterol, el Colesterol No HDL
(Colesterol Total- HDL Colesterol) es mayor a 130 mg/dl.
• Fibratos*: Especialmente indicados en dislipemias con predominio de
hipertrigliceridemia y HDL bajo.
• Acido nicotínico: Especialmente indicado en pacientes con HDL bajo.
*controlar periódicamente TGO/TGP/CPK. Evitar asociar estatinas y fibratos.
3.La aspirina
En prevención secundaria: 75 / 162 mg/día. en pacientes con lesión vascular (IAM, by pass,
ACV, accidentes isquémicos , claudicación y/ angor).
Es recomendable también el uso de aspirina como estrategia de prevención primaria en
individuos mayores de 30 años con factores de riesgo asociados.
(Dosis recomendada 75-162 mg/día)
Contraindicada en: personas con alergia a la aspirina, con tendencia al sangrado, en medicados
con anticoagulantes y en los que presentan úlcera gastroduodenal, gastritis y enfermedad hepática
activa.
4. Tabaquismo:
Intervenciones breves: Registrar la condición de fumador en la HC
Realizar consejo antitabaquico claro .
Evaluar el nivel de motivación: Piensa dejar de fumar en los próximos 6 meses?
NO: Precontemplación SI: Piensa dejar de fumar en el próximo mes? NO: contemplación
SI: preparación : tiempo de actuar
No preparados para dejar de fumar: Promueva la reflexión focalizando los beneficios
Elaborar programa terapeutico: fecha de abandono, intervención psicosocial, c/ fármacos
Elaborar un plan de seguimiento
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30
4.9 EVALUACIÓN INICIAL Y SEGUIMIENTO PERIÓDICO
DE LOS PACIENTES
Anamnesis
Ingreso
Nivel de Escolaridad
Puede su paciente interpretar indicaciones escritas?
Ocupación: horario
Le permite su ocupación respetar el número de ingestas
saludables?
Es su trabajo de intenso gasto calórico?
Todo lo contrario?
Enfermedades familiares:
Síndrome metabólico-Nefropatías-HTA-Afecciones
cardiovasculares
Edad al diagnóstico:
A mayor antigüedad mayor posibilidad de
complicaciones clínicas y subclínicas
Alimentación:
n° y horario de comidas
Identificación de errores nutricionales cuali/cuantitativos:
exceso de alimentos hipercalóricos (grasas naturales y
artificiales “trans”), de azúcares simples, bajo consumo
de carnes rojas (déficit de hierro biodisponible), bajo
consumo de lácteos (inferior a 3 vasos diarios de leche
y/o yogur en adultos)
Bajo consumo de verduras y frutas frescas de estación
(déficit de fibra), exceso de sal.
Consumo habitual de alcohol
Actividad física cotidiana:
Trimestralmente
Hábitos
Nutricionales
De actividad física
Tóxicos
Automonitoreo:
Evaluar: técnica,
frecuencia y valores
Respuesta del paciente ante
descontrol metabólico.
Síntomas de :
•
•
•
mal control
metabólico
complicaciones
Otros
Infecciones actuales
y desde último control
Medicación:
Tolerancia
Adhesión en horario y dosis
doméstica, laboral, recreativa
Hábito tabáquico
Medicación:
Actual y previa. Contracepción. Terapia hormonal de
reemplazo en menopausicas
Antecedentes de gestaciones
Infecciones previas o actuales en: piel, ap.
genitourinario, pies, encías o dentales
Inmunizaciones
Controles ginecológicos o urológicos acorde a edad
Síntomas:
• de mal control metabólico
• de complicaciones
(Hipoglucemias, alteraciones visuales, claudicación,
angor, impotencia, etc.)
Intercurrencias
Anualmente
Actualización de
datos que lo
requieran
ed_fisica@ed.gba.gov.ar – ent@ms.gba.gov.ar
31
Examen Físico
Ingreso
Control de Talla y peso:
Control de TA:
Medición Cintura-cadera
Auscultación cardiaca
Pulsos carotídeos
Examen de abdomen:
Puntos dolorosos-organomegalias
Examen de pies: Ver pagina (30)
Trimestralmente
•
•
•
Si hay patología
Anualmente
Se repite control de
inicio
En caso de pié en riesgo
Si hay patología
Si hay patología
Palpación tiroidea
Examen de cavidad bucal
Fondo de ojo: en caso de contar con oftalmoscopio
y capacitación previa.
(Si se detecta retinopatía se deriva a nivel de mayor
complejidad) Ver pagina (31)
Repetir si
microalbuminuria +
Si existe posibilidad en consultorio:
Detección de Proteinuria y microalbuminuria (si
proteinuria negativa) con tiras reactivas **
Técnica:
en orina matinal (no necesariamente la primera) y
descartando cetonuria, infección urinaria, HTA
descompensada, fiebre, ejercicio físico intenso,
contaminación con flujo vaginal o sangre Ver algoritmo
pagina (33)
Educación Diabetológica
Ingreso
Acordar objetivos terapéuticos individuales
Evaluación social-emocional-conductas-clínicabioquímica - terapéutica
Contenidos :
Establecer un cronograma de recreación de
Trimestralmente
Evaluación de conductas
individuales:
% de logros sobre
objetivos acordados
Establecer necesidad de
Anualmente
Evaluación de
conductas
individuales
Refuerzos
ed_fisica@ed.gba.gov.ar – ent@ms.gba.gov.ar
conocimientos a cerca de:
Causas de DM- SíntomasAutocontrol-Nutrición-Actividad Física-Tratamientos
farmacológicos
Complicaciones- Emergencias- Controles periódicos
Los espacios de aprendizaje pueden ser individuales y /
o compartidos con pares
32
Refuerzos
Nuevos contenidos
Laboratorio
Ingreso
HbA1c *
Perfil Lipoproteico
Evaluación renal
Proteinuria 24 hs.
Albuminuria 24 hs.
Creatininemia
Clearence de creatinina
Ionograma
TSH
Trimestralmente
Reevaluar los estudios
que hubieran resultado
patológicos
Anualmente
•
•
•
Solo si Proteinuria
negativa
Solo si proteinuria
positiva
•
Si HTA
En sospecha de
hipotiroidismo
•
*
Valor de
HbA1c
14
Promedio de Glucemias
de 2 meses previos
415 mg/dl
13
380 mg/dl
13
345 mg/dl
11
310 mg/dl
10
275 mg/dl
9
240 mg/dl
8
205 mg/dl
7
170 mg/dl
6
135 mg/dl
* UKPDS
Estudio del Reino Unido: reducción de riesgos en DM
Tipo 2 con tratamiento Intensificado
(HbA1c= 7%
versus HbA1c=7.9%)
Reducción
p
%
Cualquier evento
12
0.029
Microvascular
25
0.0099
IAM
16
0.052
Cirugía de cataratas
24
0.046
Retinopatía a 12 a.
21
0.016
Albuminuria a 12 a.
33
0.000054
El descenso de un punto de la HbA1c, reduce un
35 % la aparición de complicaciones
ed_fisica@ed.gba.gov.ar – ent@ms.gba.gov.ar
**
33
Detección de Proteinuria en orina matinal , con tiras reactivas
Descartando cetonuria, infección urinaria, HTA descompensada, fiebre, ejercicio físico
intenso, contaminación con flujo vaginal o sangre
+
-
Repetir
Repetir en 3 meses
Nefropatía
clínica
+
Microalbuminuria
Al año
+
Nefropatía
incipiente
Cuantificar en Laboratorio en orina de 24 hs:
< 1 gr:
Reducir ingesta proteica
IECA aún en normotensos en dosis creciente hasta
lograr valores en rango de normalidad.
Evoluciona hacia la IRC a razón de una disminución de 12
ml/min/año el filtrado
>1 gr: derivar a nefrologia
-
IECA aun en normotensos, en dosis crecientes hasta lograr
valores en rango de normalidad
Evoluciona hacia nefropatía clínica en 5/10 años
Predice en el 80% de los casos IRC en 20 años
Interconsultas
Ingreso
ECG basal
Ergometria si:
1. Síntomas cardiacos típicos o atípicos
2. ECG basal anormal
3. Enfermedad arterial carotídea o periférica
4. Personas con intención de iniciar actividad
física intensiva
Trimestralmente
Según criterio medico
ante controles
patológicos
Anualmente
•
Fondo de ojos con dilatación pupilar *
Ver pagina (31)
Nefrología si :
1. Macroproteinuria: >1gr.
2. Filtrado glomerular < 50 ml/min.
3. Creatininemia >1.7
•
Odontológica
Otras según situación individual
(Ej con psicología o salud mental si nota síntomas o
signos de depresión, angustia, trastornos de conducta
alimentaria, deterioro cognitivo etc)
Planificación familiar
•
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34
4.10 MUJERES DIABÉTICAS EN EDAD FÉRTIL:
PROGRAMACION DEL EMBARAZO
Objetivos
•
•
•
•
Antecedentes
•
•
•
•
•
•
•
•
Concientizar a la paciente y a su pareja sobre la importancia de programar el
embarazo por los riesgos maternos, obstétricos, fetales y neonatales.
Aconsejar métodos de anticoncepción hasta lograr un óptimo control
metabólico.
Prevenir las complicaciones maternas y fetoneonatales.
Evitar la evolución desfavorable de las patologías preexistentes en la madre.
Heredofamiliares, dislipemias, enfermedades cardiovasculares y renales.
Obstétricos: Antecedentes de neonato macrosómico, hipertensión arterial,
mortalidad fetal intrauterina etc.
Medicación actual – inmunizaciones – PAP.
Intercurrencias .
Hábitos perjudiciales y/o tóxicos.
•
Peso – talla – IMC: estado nutricional.
Examen tocoginecológico. PAP.
Control de presión arterial, examen del sistema cardiovascular y de miembros
inferiores.
Examen neurológico (descartar neuropatía autonómica, principalmente
gastrointestinal y cardiovascular)
Fondo de ojo y evaluación oftalmológica.
Laboratorio
•
•
•
•
Hb Glicosilada y/o Fructosamina.
Función renal.
Evaluación tiroidea: TSH – anticuerpos antitiroideos.
Perfil lipídico.
Programación
•
Modificación de hábitos perjudiciales y tóxicos: consumo de alcohol, tabaco,
dietas hipercalóricas o hipergrasas, automedicación, etc.
Indicar plan alimentario adecuado a estado nutricional, buscando mejor peso
posible.
Cubrir los requerimientos de ácido fólico desde la programación del embarazo
hasta el tercer mes de gestación
Discontinuar tratamientos previos con: Hipoglucemiantes orales
(insulinizar) hipolipemiantes , IECA o artanes.
Examen físico
•
•
•
•
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35
ACONSEJAR CONCEPCIÓN CUANDO:
•
•
la pareja esté psicológicamente preparada
las hemoglobinas glicosiladas, en por lo menos dos determinaciones seguidas, fueron
menores de 7%* o dentro del valor normal, según el método.
• La paciente tenga conciencia de la importancia de tomar medidas para prevenir
complicaciones maternofetoplacentarias y neonatológicas (MORBIMORTALIDAD
PERINATAL)
• Y se encuentra en condiciones de: realizar frecuentes controles metabólicos, de adecuar
el plan alimentario, de concurrir a las consultas del equipo de atención, de estar
dispuesta a internarse por cualquier intercurrencia y de iniciar insulinización cuando se
indicara.
• Los resultados de la evaluación realizada determine que la paciente se encuentra en
condiciones óptimas para cursar un embarazo.
* Para un valor normal máximo de 6%
SE DEBE CONTAR CON EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
•
Integrado por obstetras, nutricionistas entrenados en embarazos complicados por
diabetes, y posteriormente en la semana 33 se incorporará el neonatólogo.
AUMENTAN EL RIESGO DE MORTALIDAD MATERNO/FETAL
•
•
•
•
•
•
Enfermedad coronaria.
Insuficiencia renal, clearence creatinina < de 50 ml/min. ó creatinemia > de 2 mg %.
Proteinuria masiva.
Hipertensión arterial > de 140/90 mm Hg. Que no mejora con medicación.
Retinopatía proliferativa.
Gastroenteropatía severa.
4.11 SITUACIONES QUE PUEDEN REQUERIR INTERNACION
•
Cetoacidosis Diabética
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36
Generalmente en pacientes con Diabetes Tipo 1
Glucemia > 300 mg/dl, cetonemia /cetonuria positiva y diuresis
osmótica. En pacientes Tipo 2 solo durante severas situaciones de
stress ( cirugías ,Infecciones etc)
Nauseas, vómitos, taquipnea, taquicardia,epigastralgia.
Deshidratación moderada a severa. Letargo
La deshidratación y la acidosis son el problema dominante. Iniciar
terapia con hidratación oral ( si se tolera) 1 a 2 l. en las primeras 2
horas con insulina Cte (20 % de la dosis diaria total) .Controlar
glucemia y cetonuria con tiras reactivas a las 2 hs y repetir si
cuerpos cetónicos positivos. Si solo hiperglucemia: insulina Cte (
10 % de la dosis diaria total)
Identificar causa de descompensación e intervenir.
Si el cuadro lleva varias horas de evolución, no se puede rehidratar
por vía oral, se sospecha K< de 3.5 mEq/L no comenzar con la
insulina, solo comenzar hidratación parenteral: Internación urgente!
Descompensaciones
Agudas Metabólicas
De la Diabetes
• Hipoglucemia Severa
Antecedentes de insulinoterapia ó Terapia con sulfonilureas.
Síntomas: Confusión, sudoración fría, temblores, debilidad, perdida
de conocimiento, convulsiones.
Iniciar terapia: si puede tragar, 3 cucharadas de azúcar diluidas en
agua. Agregar 3 galletitas o 2 rebanadas de pan. Si no puede tragar,
administrar dextrosa hipertónica endovenosa. Asegurarse ni bien
despierte y degluta una ingesta de H de C complejos y proteínas.
• Estado Hiperglucémico Hiperosmolar no cetósico
Más frecuente en diabéticos Tipo 2 añosos que viven solos o con
mal cuidado con frecuente patología cardiovascular o respiratoria
asociada (precaución). Glucemia > 600 mg! Deshidratación severa,
Cetonuria negativa. Estado de conciencia alterado.
La Hipovolemia es el problema dominante. Iniciar terapia con
hidratación lenta e internar urgente!
Severas Complicaciones
Crónicas de la Diabetes y
Factores de Riesgo
asociados
•
•
•
•
•
Pié Diabético complicado
Cardiopatías descompensadas
Crisis Hipertensivas
Enfermedad vascular coronaria o periférica
ACV
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•
•
IAM
Nefropatía complicada
•
Pielonefritis
•
Infecciones
severas con
Descompensación
Hiperglucémica
37
Neumopatía Adquirida de la Comunidad con factores de riesgo
agregados a la DBT:
Edad > 60 años
Otra patología crónica acompañante:
EPOC, insuficiencia cardiaca o hepática, neoplasia, malnutrición
Elementos clínicos:
Taquipnea > 30 x´ Hipotensión arterial = o < 90/60 Mala mecánica
respiratoria Trastorno del sensorio
Elementos del laboratorio:
Blancos > 30.000 ó < 4.000 Urea ó creatinina elevados Hematocrito
< 30%
Alteraciones radiológicas:
Afectación de más de un lóbulo
Lesiones bilaterales
Derrame pleural. Cavitación
Aumento de volumen del filtrado de más de 50% en las últimas 48
horas.
Complicaciones en el
Embarazo
4.12 EXAMEN DE LOS PIES
Componentes que conducen al pié diabético
Personales
Edad avanzada, sexo masculino, diabetes de larga data
Uso de calzado y medias inadecuados. Falta de higiene.
Sociales
Estrato socioeconómico bajo y bajo nivel de educación
Consumo de alcohol – tabaquismo – vivir solo.
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Niveles de riesgo (simplificados de Wagner)
Síntomas
38
Controles
Tratamientos
Signos
Por claudicación
DBT
1 o 2 veces
por
DBT/FCRCV
1. Habitual Pies fríos,
intermitente, dolorControl
en Palidez,
acrocianosis
óControl:
gangrena,
disminución
Vasculares
año de la temperatura.
Prohibido fumar – corregir
0-0 de Wagner reposo.Personales y sociales
calzado
Control
Ausencia de pulso pedio
y tibial– posterior.
Disminución del vello.podológico
Cambios tróficos en
Alteración ortopédica, Mal
Controluñas
Semestral
Plantillas de descarga,
2. Aumentado
apoyo,
Control
Trimestral
autoexamen
del pie,con
0/1
a
0/3
de
Wagner
Sensitivos:
disestesias,
anestesias,
Pérdida
de
la
sensibilidad
táctil (evaluada
Neurológicos
por neuropatía, Vasculopatía,
cirugía
en deformidades
parestesias.
monofilamento o torunda
de algodón)
y
úlcera curada,
amputación
Mensual
antiagregantes,
Autonómicos:
piel seca
por anhidrosis Controltermoalgésica:
fío/calorrígidas,
(metal/plástico)
–
previa
Motores:
debilidad muscular, calambres
elemento punzante. revascularización
Úlcera profunda, necrosis
de lesión
3. Con lesión
Derivar
a mayor (diapasón) Cultivo
Vibratoria:
– Disminución
o hasta
Absceso, osteomielitis si se
que intervenga mayor
establecida
complejidad
ausencia de reflejo aquiliano
asocia a vasculopatía
complejidad
1 a 5 de Wagner
Atrofia muscular.
Hiperqueratosis plantar.
Disestesias por aparición de callos
Pié cavo, dedos en garra, movilidad articular
Alteración
limitada, cambio rápido e indoloro en la forma
biomecánica del
del pié, asociado a edema sin antecedente de
pié
traumatismo (Pié de Charcot)
Disminución o ausencia del dolor debido a la Uña encarnada, rubor, callos, úlcera
Trauma
neuropatía
Disminución o ausencia del dolor debido a la Calor y rubor, supuración
Infección
neuropatía
Micosis interdigitales y/o ungueales
4.13 RETINOPATIA DIABETICA
Clasificación y predicción de evolución de lesiones retinales
Global Diabetic Retinopathy Project Group, Ophthalmology 2003
Sep
Estudio con fondo de ojo dilatado
Estadio
Retinopatía
Diabética
1. Sin retinopatía
aparente
2. No Proliferativa
leve
3. No Proliferativa
moderada
4. No Proliferativa
Severa
(preproliferativa)
5. Proliferativa
Descripción
Control
• Sin anormalidades
• Solo algunos
microaneurismas
>que leve y <que severa
• Hemorragia retinal
• Exudado
duro/algodonoso
• Rosario o IRMA leves
Uno o + de los siguientes:
• 20 o + hemorragias en 4
cuadrantes
• Rosario venoso definido
en 2 cuadrantes
• IRMA prominente en 1 o
+ cuadrantes
Uno de los siguientes
Láser
RFG
RDP 1 año
12 meses No
A veces
-1%
12 meses No
A veces
2-6
meses
A veces
4,1% tipo 1
-1% tipo 2
8,1% tipo 1
1,2% tipo 2
No
2-4
meses
Todos, con
mayor
beneficio en
tipo 2
A veces
52%
1 mes
Todos,
A veces
35%
ed_fisica@ed.gba.gov.ar – ent@ms.gba.gov.ar
(con neovasos)
Estadios terminales
con ceguera
Edema Macular
• Neovascularización
definida de retina
• Hemorragia vítrea o
prerretinal
• Hemorragia masiva
• Desprendimiento de
retina
• Glaucoma neovascular
• Cualquier edema que
amenace o incluya la
fóvea
• Puede encontrarse en
cualquier estadio
39
urgente
ceguera en
2 años si
severa
inmediato ¿Vitrectomía? Imposible
1-2
meses
Láser focal si
localizado
Vitrectomía a
veces
Siempre
Esquema de controles:
Edad
diagnóstico
0-30
>31
Embarazo
Primer examen
5años después del diagnóstico
No hay retinopatía prepuberal
Con el diagnóstico
Primer trimestre
Controles
anuales
anuales
Cada 3 meses o más frecuente
.
4.14 DIABETES GESTACIONAL
Detección
Diagnóstico
Se enfatizará la detección de diabetes gestacional en embarazadas con factores de riesgo
predisponentes:
• Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado.
• Mortalidad perinatal (recién nacido muerto entre las 28º semanas de edad gestacinal y
los 7 días de posparto).
• Hipertensión en embarazos anteriores.
• Antecedentes de macrosomía fetal (recién nacido de más de 4500 gr).
• Obesidad (IMC mayor de 27)
• Diabetes gestacional en embarazos anteriores.
• Edad materna mayor de 30 años.
• Trastornos previos oligomenorreicos – poliquistosis ovárica.
Glucemia de ayuno > 105 mg/dl. En dos oportunidades ó Glucemia 2 hs. Postcarga > 140
mg./dl. Ver algoritmo de detección y diagnóstico, página (33)
Estrategias terapéuticas – controles
Objetivos
Metabólicos
Laboratorio
Para evitar complicaciones maternofetoplacentarias es necesario obtener
normoglucemias durante las 24 hs.
Metas deseables:
• Glucemias promedio 24 hs. de 100 mg/dl
• Rango deseable de glucemias : 70 a 120 mg/dl
• Cetonurias negativas desde el inicio del embarazo. (Autocontrol con tiras
reactivas)
• Indicador de glicosilación :
Fructosamina mensual (evalúa tres semanas previas). En el
embarazo, la
evaluación metabólica del corto plazo es muy importante
ed_fisica@ed.gba.gov.ar – ent@ms.gba.gov.ar
Hemoglobinas glicosiladas: sobre todo al ingreso
Sedimentos urinarios y urocultivos de rutina para descartar infecciones
urinarias asintomáticas
• Función renal.
• Fondo de ojo
• Evaluación cardiológica
• Evaluación odontológica
• Automonitoreo glucémico, 3 o 4 veces/día: preprandial y posprandial.
•
Plan alimentario: ver paginas (34/35)
• Actividad física: la caminata programada es lo más recomendado.
• Insulinoterapia: única medicación recomendable como hipoglucemiante, debe
iniciarse cuando los controles glucémicos superan los 120 mg/dl. Sugerimos
derivación a mayor complejidad.
• Educación diabetológica indispensable, destacando la importancia del buen
control metabólico para prevenir complicaciones maternofetales. Advertir del
riesgo aumentado de presentar diabetes gestacional en nuevas embarazos o
diabetes clínica o enfermedades cardiovasculares posparto.
• Controles obstétricos habituales - PAP - inmunizaciones
A partir de la sexta semana post natal, mientras continúa el seguimiento obstétrico.
Se realizará la Prueba Diagnóstica según OMS.
•
Estudios
Complementarios
(Mínimo una vez durante el embarazo.
Tratamiento
Reclasificación
postparto
40
ed_fisica@ed.gba.gov.ar – ent@ms.gba.gov.ar
41
Algoritmo de Diagnóstico de Diabetes Gestacional - Prodiaba
A toda mujer
embarazada
Mayor o igual a
105 mg/dl
Glucemia de
ayuno por
laboratorio al
comienzo de cada
trimestre
Confirmar:
Repetir a la
semana
glucemia de
ayuno.
A veces: carga
con 75 gr.
Menor a
105 mg/dl
Sin factores
de riesgo
Solo a embarazadas
con factores de
riesgo:
Prueba Diagnóstica
Criterio OMS. 75 gr de
glucosa en 375 cc de
agua*
Valor 2 hs. Post-carga
5% de los casos
Mayor o
igual a 140
mg/dl
Diabetes
Gestacional
65% de los casos
Menor a
140 mg/dl
Se descarta
Diabetes
Gestacional
Repetir al mes
de la anterior
30% de los casos
Mayor o
igual a 140
mg/dl
Menor
a 140 mg/dl
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42
4.15 NUTRICIÓN SALUDABLE EN DIABETES GESTACIONAL
El éxito del embarazo depende en gran parte de un buen estado de nutrición. Procure incorporar a
su equipo de trabajo un licenciado en nutrición, es el profesional que mejor adecua: necesidad
terapéutica, gustos alimentarios y recursos disponibles. El trabajo interdisciplinario consistirá en
identificar y corregir errores nutricionales referidos a: número de comidas diarias, selección cualicuantitativa de alimentos. A los efectos de brindar asesoramiento cualitativo, se categorizan los
alimentos en tres grupos:
: Deben consumirse ocasionalmente por su gran aporte calórico.
: Deben consumirse diariamente sin repetir porciones. En este grupo, la leche, las frutas y los
almidones aportan hidratos de carbono (HdC), por tanto en pacientes que reciben insulina las
porciones diarias totales deben representar el 50% del Valor Calórico Total diario (VCT) y estar
distribuidas de manera estable para favorecer el cálculo de la dosis insulínica.
☺: Deben consumirse diariamente con total libertad.
☺
Evitar
Con libertad
*Lácteos enteros, crema de leche, *Agua común, mineral, soda,
manteca, margarinas, quesos duros gaseosas y jugos dietéticos.
y semiduros.
*Infusiones:
tés
saborizados,
*Amasados de pastelería, galletitas tisanas, mate.
dulces, facturas, masa de tarta,
empanadas, pizza comerciales.
*caldos desgrasados.
*Carnes con grasa visible, achuras, *gelatinas dietéticas.
hamburguesas,
fiambres,
salchichas.
*vegetales crudos y cocidos de
estación
*Productos de copetín.
“verdes, rojos y amarillos”
Recuerde que las verduras aportan
*Mayonesa, sopas crema.
fibras, vitaminas y minerales.
Aconseje comenzar las comidas
*Dulces,
golosinas,
helados, principales con un plato de
chocolates.
ensalada multicolor.
Sin
repetir (VCT APROX. 2.000)
*Carnes magras:
(vacuna, principal fuente de hierro,
ave sin piel,
conejo, pescados, mariscos
mondongo) 150 gr día.
*Queso de máquina:
2
fetas/día.
* Huevo (reemplaza =20 gr de
queso ó 30 gr de carne)
Contienen HdC
*Lácteos descremados (fuente de
calcio)
4 tazas/día
*Panificados:
hasta 3 mignones/día.
*Frutas: 3 a 4 frutas diarias (2
cítricos)
*Bebidas alcohólicas.
Completar
*Gaseosas comunes.
(según tabla en reverso)
con 70 gr de HdC de:
* Azúcar
* Miel
* Alcohol
*Papa, batata, Choclo, calabaza ó
*Arroz, avena, harina de maíz ó
pastas sin relleno
.Legumbres: (porotos, soja, arvejas,
lentejas, garbanzos)
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Pacientes en tratamiento insulínico:
Distribuir aproximadamente 250 gr de
HdC (VCT aprox.2000 calorías)
en
cuatro comidas diarias y adecuar la dosis
de insulina a las mismas.
43
Recomendaciones:
Consumir cantidades adecuadas de lácteos
descremados y carne roja, para cubrir los
requerimientos de calcio y hierro.
Incorporar la mayor variedad de verduras y
frutas, preferentemente crudas.
Las siguientes cantidades de alimentos
aportan 10 gr de HdC
Lácteos descremados:
200 cc (1 vaso) de leche,
yogur dietetico, o bebible
Panificados sin grasa sin tostar:
½ mignon de pan – 1 rebanada de pan de
molde integral
2 rebanadas de pan flauta.
Vegetales:
1 papa tamaño huevo – ½ batata chica – 2
cucharadas soperas de granos de choclo –
1 taza de calabaza o arvejas.
Cereales:
1 cucharada sopera de arroz cocido 1
cucharada sopera de harina de maíz (polenta)
o sémola cocidas
Pastas:
5 ravioles de verdura o ricotta –
5 ñoquis de papa –
1 canelón de verdura/ricotta –
¼ taza de fideos cocidos
Legumbres:
2 cucharadas soperas de porotos (soja),
lentejas o garbanzos –
½ taza de arvejas
Frutas:
½ pomelo – ½ manzana – ½ naranja – 1
mandarina chica – 1 durazno chico – 2
ciruelas – 2 higos –
150 gr de sandia ó melón – 8 uvas –
10 frutillas – ½ banana chica – ½ pera.
Preferir alimentos con HdC de absorción
lenta: cereales integrales, legumbres y pastas
al dente
(Moderado a bajo índice glucémico)
Utilizar preferentemente los aceites crudos
(soja y oliva)
Usar edulcorantes acalóricos en cantidades
moderadas, evitando los ciclamatos
Evitar el consumo de alcohol y café.
Usar métodos saludables de cocción:
parrilla, plancha, hervido, vapor y horno,
con caldos desgrasados
Sust.
Grasas
Azucares
simples Aceites
Lácteos
Desc.
Verduras
☺
Papa, Batata,
Choclo,
mandioca
Carnes y
Quesos
magros
Huevos
Frutas
Almidones
Panificados
Cereales
legumbres
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44
5. HTA DEFINICIONES
Un adulto padece HA cuando, luego de la entrevista inicial,
por lo menos en dos visitas separadas por una semana, los promedios de
dos o más mediciones de la PA obtenidas en cada oportunidad, son
iguales o superiores a 140 mm Hg de sistólica y/o iguales o superiores a 90
mm Hg de diastólica.
Está afectado de hipertensión sistólica cuando la presión
arterial diastólica (PAD) es menor de 90 y la presión arterial sistólica (PAS)
igual o superior a 140 mm Hg.
LESIONES POR LA HIPERTENSIÓN
Pueden deberse directamente al incremento de la presión
arterial o ser consecuencia de su efecto favorecedor de la aterogénesis.
Atribuidas al aumento de la PA
- Insuficiencia cardíaca
- Encefalopatía hipertensiva
- Hemorragia cerebral
- Infarto lacunar cerebral
- Retinopatía grados III y IV
- Aneurisma aórtico disecante
- Hipertrofia ventricular izquierda
- Nefroesclerosis benigna y maligna
- Anemia hemolítica microangiopática
Atribuidas a la facilitación del desarrollo aterogénico
Manifestaciones dependientes de ateroesclerosis en los
territorios arteriales cerebral, coronario, renal y de los miembros inferiores.
5.1 CLASIFICACIÓN
Adoptaremos la clasificación de la PA propuesta por las Guías
de Tratamiento de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de
Hipertensión - Sociedad Europea de Cardiología del 2003. Puede verse en
la tabla 1.
La presencia de fondo de ojo grados III-IV define a la
hipertensión acelerada-maligna; Dicha situación puede, en algunas
circunstancias, asociarse con anemia hemolítica microangiopática,
rápido deterioro de la función renal y encefalopatía hipertensiva.
Habitualmente la PAD es superior a 130 mm Hg.
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45
ETIOLOGÍA
Más del 90 % de los hipertensos padece la variedad esencial y
el resto alguna de las formas secundarias que se detallan en la tabla 2.
Tabla 1
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL PARA ADULTOS DE 18 Y MÁS AÑOS*
CATEGORÍA
SISTÓLICA
DIASTÓLICA
mm Hg
mm Hg
ÓPTIMA**
<120
<80
NORMAL
<130
<85
NORMAL ALTA
130-139
85-89
HIPERTENSIÓN***
Estadio 1
140-159
90-99
Estadio 2
160-179
100-109
Estadio 3
≥180
≥110
Hipertensión
< 90
≥140
sistólica aislada
*Sin tomar antihipertensivos ni padecer enfermedad aguda.
Cuando las presiones sistólica y diastólica caen en diferentes categorías,
la mayor es la que clasifica a la PA. Deben especificarse los factores de
riesgo adicionales y las lesiones en los órganos blanco.
**La presión arterial óptima en relación al riesgo cardiovascular es menor
de 120/80 mm Hg.
***Basada en el promedio de dos o más lecturas efectuadas en dos o
más visitas luego de la primera entrevista.
Tabla 2
ETIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
1. Renal
Por enfermedad parenquimatosa bilateral (cursa habitualmente con
insuficiencia renal) o unilateral. Ej.: glomerulopatías crónicas, poliquistosis
renal, pielonefritis crónica, etc.
Hipertensión renovascular por estenosis ateroesclerótica o fibromuscular
de la arteria renal, vasculitis, compresiones extrínsecas.
Tumor de células del aparato yuxtaglomerular (hemangiopericitoma).
2. Suprarrenal
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46
Enfermedad de Cushing
Hiperaldosteronismo primario
Feocromocitoma
Hiperplasia suprarrenal congénita
3. Tóxico-medicamentosa
Anticonceptivos orales.
Simpaticomiméticos.
Corticoesteroides.
I.M.A.O.
Carbenoxolona sódica.
Saturnismo.
Ciclosporina.
Eritropoyetina.
Cocaína.
4. Hipertensión en el embarazo
5. Coartación aórtica
6. Lesiones del S.N.C.
7. Misceláneas: hiperparatiroidismo primario, porfiria intermitente aguda,
hipertiroidismo, acromegalia, insuficiencia aórtica, fístulas arteriovenosas
postcirugía cardíaca.
5.2 RECOMENDACIONES PARA LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Utilizar de preferencia los esfigmomanómetros de mercurio; los
anaeroides deberán calibrarse periódicamente.
La cámara inflable debe cubrir al menos 2/3 de la longitud del
brazo y 80 % de su circunferencia. En los obesos la medición de la PA con
cámaras comunes puede sobreestimar los valores reales. En virtud de la
dificultad existente para conseguir cámaras de dimensiones adecuadas,
puede realizarse la medición en el antebrazo de los obesos y consignar
este hecho.
El estetoscopio debe ser de buena calidad y encontrarse en
condiciones adecuadas para su uso.
Técnica de la medición
En ocasión de la primera entrevista se medirá la PA en ambos
brazos y en posición de sentado. Si resultara elevada será necesario
registrarla en posición de pie y, en una segunda ocasión, en el brazo con
los valores más altos, al final de la entrevista.
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47
El paciente deberá abstenerse de fumar, tomar café y
bebidas alcohólicas o realizar ejercicios en los 30 minutos previos; de no ser
así deberá consignarse. La medición debe hacerse después de, por lo
menos, 5 minutos de reposo.
El miembro superior estará descubierto, en supinación y apoyado a
la altura del corazón. El borde inferior del manguito se ubicará 3 cm por
encima del pliegue del codo. El brazalete estará bien ajustado. Se insuflará
rápidamente hasta 20 o 30 mm Hg por encima de la cifra en que
desapareció el pulso radial. Luego se desinsuflará lentamente a razón de 2
a 3 mm Hg por segundo.
La membrana del estetoscopio se colocará en el pliegue del
codo sobre el pulso humeral.
La PAS es la que se lee en el momento del primer ruido audible
y la PAD es la que coincide con el último ruido. La medición debe repetirse
no antes de los 2 minutos tomando, como PA el promedio de ambas
tomas; si la diferencia entre las 2 mediciones, en la PAS o la PAD, supera 5
mm Hg se debe realizar una tercera medición e incorporarla a las otras 2
para efectuar el promedio.
Alrededor de un 20 % de los individuos con PA
moderadamente aumentada cuando la registra el médico en su
consultorio tiene cifras normales cuando la medición se efectúa en el
domicilio, por él mismo o por un familiar. Esto se ha llamado "hipertensión
del guardapolvo blanco" y se atribuye a una respuesta simpática. Se
descarta con las mediciones domiciliarias de la PA o con el monitoreo
ambulatorio (MAPA) de 24 horas obtenido durante condiciones habituales
de vida. Los registros domiciliarios obtenidos con equipos controlados y
técnica correcta de medición proporcionan resultados comparables a los
obtenidos con monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA) con un costo muy
inferior. En los casos en los que no exista seguridad sobre las condiciones en
las que se obtuvieron los registros fuera del consultorio debería considerarse
la posibilidad de realizar un MAPA. Los individuos con HA del guardapolvo
blanco no deben recibir medicación, pero sí adoptar cambios saludables
en el estilo de vida y controlar su PA una vez por año.
En la tabla 3 se citan algunos de los errores más comunes que
se cometen en la medición de la PA.
CONDUCTAS LUEGO DE LAS MEDICIONES INICIALES DE LA PA
Para evitar diagnósticos falsos de HA, basados en elevaciones
transitorias de la PA, se la debe medir dos o más veces al menos en dos
ocasiones, luego de la entrevista inicial. Sin embargo, los pacientes con
valores muy elevados de PA raramente tendrán en una 2ª visita valores
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48
normales y están expuestos a sufrir complicaciones en un plazo más breve.
Por lo tanto, recomendamos la conducta basada en las mediciones
iniciales de la PA que se muestra en la tabla 4.
Tabla 3
CAUSAS DE ERROR EN LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
1. Equipo inadecuado
a. Cámara pequeña para el diámetro del brazo
b. Manómetro inexacto
2. Lectura inexacta
a. Colocación inadecuada de la cámara
b. Uso de valores erróneos
- Error por "pozo auscultatorio"
- Asignar la PAD a la atenuación de los ruidos
c. Variaciones producidas por arritmias
d. Brazo a distinto nivel del corazón
e. Brazo sin apoyo
3. Redondeo de las cifras
Las recomendaciones para los individuos bajo tratamiento
antihipertensivo farmacológico con indudables antecedentes de múltiples
mediciones de la PA con cifras elevadas y/o lesiones objetivas en los
órganos blanco, se muestran en la tabla 5.
Tanto luego de las mediciones de la PA en la primera ocasión
como en el seguimiento de los hipertensos bajo tratamiento, el médico
deberá indicar al paciente la toma de la PA fuera del consultorio con la
técnica descripta, por lo menos 2 veces y promediando los valores. Es
conveniente que mida su presión en varias ocasiones, en horarios
diferentes, y que anote día, hora y cifras de la PA.
Tabla 4
RECOMENDACIONES ACERCA DE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO
BASADAS EN LAS MEDICIONES INICIALES DE LA PA (primera ocasión)*
Presión arterial**
Control en
Comenzar
evaluación
Tratamiento
no
Farmac
farmacol.
ol.
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Normal
normal alta
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
2 años
1 año
< 2 meses
en 1 mes
7 días o
antes
+
+
+
49
+
+
+
+
+
*Se pueden modificar de acuerdo a información confiable sobre mediciones previas de la PA, otros factores de
riesgo cardiovascular o la existencia de lesiones en los órganos blanco.
** Si a las PAS y PAD le corresponden conductas diferentes, adopte la más exigente.
5.3 EVALUACIÓN DEL HIPERTENSO
Se debe realizar una evaluación clínica exhaustiva. Tiene
como objetivos:
1. Averiguar si existen lesiones en los órganos blanco (LOB)
2. Detectar una hipertensión secundaria.
3. Investigar otros factores de riesgo cardiovascular (FRC)
4. Diagnosticar enfermedades asociadas.
5. Determinar el estadio de la enfermedad.
6. Evaluar, cuando corresponda, la respuesta al tratamiento
Para alcanzar esos objetivos se cuenta con los resultados de la
anamnesis, el examen físico y los estudios complementarios.
Tabla 5
RECOMENDACIONES
ANTIHIPERTENSIVOS
PARA
Presión
arterial
Efectos
adversos
<140/90
<140/90
<140/90
≥140/90
+
-
≥140/90
+
LOS
HIPERTENSOS
QUE
INGIEREN
Situaciones
asociadas que
desaconsejan la Recomendación
droga o hacen
preferible otra
no innovar
Sustituir
+
Sustituir
adecuar
tratamiento
Sustituir
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≥140/90
-
+
50
Sustituir
ANAMNESIS. Se deberá indagar acerca de:
- Antigüedad del diagnóstico y cifras máximas de PA halladas.
- Paroxismos hipertensivos con taquicardia, sudoración y palpitaciones.
- Antecedentes de HA durante el embarazo.
- Tratamientos realizados para la HA, respuesta, efectos adversos, causas
del
abandono (si lo
hubo).
- Ingestión de drogas que puedan elevar la PA o interferir la acción de los
antihipertensivos, v.g. anticonceptivos orales, IMAO, descongestivos
nasales, esteroides, anorexígenos, antiinflamatorios no esteroideos,
antidepresivos tricíclicos, ciclosporina, eritropoyetina, cocaína. Si cabe, no
omitir investigar el contenido de los productos homeopáticos
- Antecedentes familiares de HA, cardiopatía isquémica y ACV.
Antecedentes
personales
de
enfermedad
cardiovascular,
cerebrovascular o renal, intolerancia a la glucosa, dislipemia, gota,
sedentarismo y estrés.
- Alcoholismo.
- Tabaquismo.
- Consumo de sal.
- Trastornos sexuales.
EXAMEN FÍSICO. Debe incluir:
- Mediciones de la PA (ver recomendaciones para la medición de la PA).
- Frecuencia cardíaca.
- Peso, altura y circunferencia de la cintura.
- Búsqueda de edema.
- Examen del cuello: tiroides, pulsos y soplos carotídeos, turgencia yugular.
- Examen del choque de punta: se realizará en decúbito dorsal y en
decúbito lateral izquierdo, posición ésta última en la que se suelen
apreciar mejor sus características; un choque de punta de intensidad
aumentada y duración prolongada indica habitualmente hipertrofia del
ventrículo izquierdo (VI). Asimismo, la presencia de un cuarto ruido,
detectable con la campana del estetoscopio en el foco de la punta y
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51
antecediendo al primer ruido, evidencia la disminución de la
distensibilidad del VI que se encuentra en la hipertrofia.
- También deben investigarse la presencia de soplos, R3 y arritmias.
- Examen de pulsos periféricos: femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior.
- En el abdomen investigar: nefromegalia, dilatación aórtica y presencia de
soplos.
- Evaluación neurológica.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS MÍNIMOS.
Incluyen hematocrito, glucemia, creatininemia, kalemia,
colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, uricemia, orina (proteinuria y
sedimento), ECG, fondo de ojo. El LDL colesterol puede calcularse con la
fórmula: LDL colesterol (mg%) = colesterol total (mg%) - [1/5 triglicéridos
(mg%) + HDL colesterol (mg%)].
La ecocardiografía es más sensible y específica para
definir hipertrofia del VI. Aunque su indicación no está definida, podría
estar justificada en aquellos pacientes en los que los estudios de rutina
(incluido ECG) no han demostrado hipertrofia del VI, circunstancia que
de comprobarse los ubicaría en un grupo de mayor riesgo.
El MAPA se usa comúnmente para descartar la hipertensión
del guardapolvo blanco; similar utilidad pueden prestar, a un costo
menor, las mediciones domiciliarias de la PA. También está indicado en
los pacientes con diabetes mellitus, resistencia aparente a la medicación,
síntomas de hipotensión, hipertensión episódica y disfunción autonómica.
Los umbrales aceptados para definir hipertensión son 125-80 mm Hg
(promedio de las 24 h) cuando se utiliza MAPA y 135-85 mm Hg con las
mediciones domiciliarias.
Para resumir los hallazgos recomendamos la ficha siguiente:
Nº DE FICHA:
APELLIDO Y NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
OCUPACION:
MAXIMO NIVEL DE INSTRUCCION:
PA promedio:
Consumo de alcohol (g/día):
Peso:
Talla:
IMC:
Cintura:
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52
Cumple actividad física habitual?:
Come con sal?:
1. Repercusión cardíaca
HVI
Insuficiencia cardíaca
Cardiopatía isquémica
Angina de pecho
Revascularización miocárdica previa
IAM previo
2. Repercusión S.N.C.
Encefalopatía hipertensiva
ACV isquémico-Infartos lacunares
ACV hemorrágico
3. Repercusión renal
Proteinuria
Insuficiencia renal
4. Repercusión en F.O.
Normal
Grado III
Grado IV
5. Repercusión vascular periférica
Claudicación intermitente
Oclusión arterial
Aneurisma disecante
6. Factores de riesgo cardiovascular asociados
Sexo masculino
Mujer > 55 años
Varón > 65 años
Tabaquismo
Hipercolesterolemia
Diabetes
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, antes de los 55 años en los varones y de
65 años en las mujeres
7. Drogas
Antihipertensivas
Otras
8. Enfermedades asociadas
Especificar cuáles:
9. Antecedentes en padres, hermanos de:
ACV
Enfermedad coronaria
10. Otras situaciones
Embarazo
Deportistas
Otras
11. Estadio de HA
1:
2:
3:
12. Sospecha de HA secundaria:
SOSPECHA DE HA SECUNDARIA
Hacen sospechar la presencia de HA secundaria cualesquiera
de los siguientes:
1. Comienzo de HA estadio 3, antes de los 20 o luego de los 60 años
2. Hipertensión acelerada-maligna
3. Refractariedad al tratamiento
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53
4. Agravación brusca de una HA previa bien controlada
5. Elementos clínicos que orientan hacia una causa específica:
a. Ingestión de medicamentos que elevan la PA
b. Obesidad troncal
c. Paroxismos hipertensivos con palpitaciones, transpiración y taquicardia
d. Disminución de la amplitud de los pulsos femorales en un sujeto joven
e. Enfermedad arterial oclusiva en múltiples territorios
f. Soplo abdominal o lumbar
g. Nefromegalia
h. Proteinuria o sedimento patológico
i. Insuficiencia renal
j. Hipokalemia espontánea (< 3,5 mEq/l) o inducida por diuréticos (< 3
mEq/l)
5.4 TERAPÉUTICA
El objetivo del tratamiento es disminuir la morbimortalidad
cardiovascular previniendo las complicaciones generadas por este factor
de riesgo. Esto puede alcanzarse mediante la normalización de la PA (<
140-90 mm Hg) y el control de otros FRC como tabaquismo,
hipercolesterolemia, sedentarismo, diabetes, y sin provocar otras
enfermedades físicas, psíquicas o sociales. Cuando las mediciones de la
PA se utilizan para evaluar la respuesta al tratamiento y son realizadas en
la casa o con MAPA, los valores para normotensión son los ya
mencionados.
La normalización de la PA puede obtenerse por
procedimientos no farmacológicos o mediante la administración de
medicamentos. En ambos casos, para lograr una mayor adhesión del
paciente, es necesaria la educación del mismo.
El obstáculo más importante para alcanzar el objetivo
propuesto inicialmente es el abandono del tratamiento. Las medidas que
tienden a disminuir la deserción son:
1. Hacer conocer al paciente que la hipertensión, probablemente, dure
toda su vida y que el abandono del tratamiento ocasionará que la PA se
eleve nuevamente.
2. Informarle que las complicaciones no aparecerán o no progresarán si
efectúa un tratamiento correcto.
3. Conseguida la normotensión se pondrá este hecho en conocimiento del
paciente a fin de estimularlo en el cumplimiento de las indicaciones.
4. Se evitarán las esperas prolongadas en el consultorio.
5. Se deberá lograr la comprensión y la colaboración del grupo familiar.
6. El hipertenso debe ser controlado, de ser posible, siempre por el mismo
profesional.
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54
7. Si son necesarios antihipertensivos se usará el esquema más simple, en lo
posible, en una sola toma matinal. Se deberá tener en cuenta el
financiamiento del tratamiento.
8. Los efectos adversos más frecuentes deben informarse al paciente con
indicación que consulte de presentarse alguno.
Para las indicaciones terapéuticas recomendamos tener en cuenta el
riesgo cardiovascular global que se obtiene evaluando las cifras de la PA,
los factores de riesgo, las lesiones en órgano blanco y las condiciones
clínicas asociadas tal como se puede apreciar en la siguiente tabla,
modificada de la propuesta por la Sociedad Europea de Hipertensión.
Tabla 6
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO PARA CUANTIFICAR EL PRONÓSTICO
0tros FRC,
LOB, DM o
CCA
Presión arterial
Normal
Normal
alto
Riesgo
promedio
HA
grado 1
Ninguno
Riesgo
Bajo
promedio
riesgo
agegado
1-2 FRC
Bajo
Bajo
Moderad
riesgo
riesgo
o riesgo
agregado agregado agregado
≥ 3 FRC,
Moderad Alto riesgo Alto riesgo
LOB o DM
o riesgo
agregado agregado
agregado
Condición Alto riesgo Muy alto
Muy alto
clínica
agregado
riesgo
riesgo
asociada
agregado agregado
HA
HA
grado 2
grado 3
Moderad Alto riesgo
o riesgo
agregado
agregado
Moderad
Muy alto
o riesgo
riesgo
agregado agregado
Alto riesgo Muy alto
agregado
riesgo
agregado
Muy alto
Muy alto
riesgo
riesgo
agregado agregado
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55
Se consideraron los siguientes FRC:
•
•
•
•
•
•
•
•
Niveles de PAS/PAD
Varón > 55 años
Mujer > 65 años
Tabaquismo
Dislipidemia (Colesterol > 250 mg/dL o LDLc > 155 mg/dL o HDLc en
el varón < 40 mg/dL y en la mujer < 48 mg/dL)
Historia familiar de ECV prematura (Varón < 55, mujer < 65 años)
Obesidad abdominal (perímetro de la cintura: varón >102 cm,
mujer > 88 cm)
Proteína C reactiva ≥ 1 mg/dL
5.6 MODIFICACIONES SALUDABLES EN EL ESTILO DE VIDA (MSEV)
Deben indicarse en todos los hipertensos ya que, por sí
solas, pueden normalizar la PA en algunos y contribuir en otros al
descenso de la misma y a mejorar la eficacia antihipertensiva de los
fármacos. Importa señalar que las modificaciones saludables
propuestas en el estilo de vida apuntan no sólo al descenso de la PA
sino también a la corrección de otros factores de riesgo cardiovascular
que aceleran el desarrollo de la enfermedad aterotrombótica.
Las MSEV incluyen:
1. Normalización del peso en los obesos. Se deberá indicar una dieta
hipocalórica. Reducciones modestas del peso, de 4,5 kg, producen
disminuciones significativas de la PA en la mayoría de los hipertensos
obesos. Reducciones mayores provocan beneficios adicionales. La
normalización del peso ocasiona habitualmente mejorías en el perfil
lipídico y en la tolerancia a los hidratos de carbono.
2. Conductas dietéticas para detener la hipertensión (DASH).
Es un plan de comida que consiste en una dieta rica en frutas, vegetales
y en productos lácteos bajos en grasas con un reducido contenido en
colesterol dietético así como de grasa saturada y total. Además es rica
en potasio y calcio.
3. Restricción moderada de la ingesta de sodio. La dieta no debe
contener más de 5 gramos de cloruro de sodio por día. Esto se consigue
suprimiendo el agregado de sal a los alimentos y eliminando aquellos con
alto contenido, como por ejemplo embutidos, ingredientes para copetín,
queso, fiambres, pan, productos enlatados, grandes cantidades de leche
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56
y derivados. La restricción de la sal es particularmente útil en aquellos
que NO cumplen con un plan de comida como la antedicha.
4. Abandono del tabaquismo.
5. Reducción del consumo de alcohol. Ingestas de alcohol superiores a 30 g
diarios en el varón y a 15-20 g en la mujer y en los de bajo peso están
asociadas con un incremento de la PA. Esto equivale aproximadamente a
250 cm3 de vino o 500 cm3 de cerveza y a 180 cm3 de vino y 400 cm3 de
cerveza, respectivamente. Los bebedores importantes pueden tener crisis
de HA durante la abstinencia y menor adherencia al tratamiento.
6. Ejercicios programados. En los hipertensos estadío 1, luego de descartar
cardiopatía isquémica, se indicarán ejercicios aeróbicos como caminatas,
trote, ciclismo, natación. Se realizarán de manera progresiva, hasta
alcanzar 45 a 60 minutos por sesión, 5 o más veces por semana, evitando
continuar una vez aparecida la "sed de aire". No se indicarán ejercicios de
fuerza o competitivos. Los pacientes con HA estadíos 2-3, los con
insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica, aunque con la
medicación tengan una PA normal en reposo, deberán ser evaluados por
un cardiólogo en lo atinente a las características del ejercicio más
conveniente.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los antihipertensivos no deben emplearse como sustitutos de
las MSEV sino como complemento de las mismas.
Principios del tratamiento farmacológico ideal:
1. Debe ser individualizado.
2. Con una sola droga, en la dosis más baja y en una única toma.
3. Por vía oral.
4. Exento de efectos indeseables.
5. De bajo costo.
6. Debe controlar la PA en decúbito y en ortostatismo, durante el reposo y
la actividad.
7. Debe mejorar o no empeorar la calidad de vida.
8. Debe prevenir las LOB y revertirlas.
Elección del antihipertensivo
En la tabla 7 se mencionan las características sobresalientes de
los fármacos recomendados para el primer nivel de atención de la HA.
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57
El tratamiento individualizado implica tener en cuenta a las enfermedades o a las
situaciones asociadas que hagan preferible la utilización de determinado medicamento.
De no estar presentes, y en ausencia de contraindicaciones, se pueden prescribir
inicialmente aquellos antihipertensivos que hayan demostrado, en estudios a largo plazo,
su capacidad para reducir la morbimortalidad cardiovascular.
En estudios comparativos los diuréticos, que son menos
costosos, han sido insuperables en la prevención de las complicaciones
cardiovasculares de la HA. En un estudio reciente, el ALLHAT, que
comprendió 40.000 hipertensos no hubo diferencias en los eventos primarios
cardiovasculares o en la mortalidad entre los grupos que recibían
clortalidona, lisinopril o amlodipina; la incidencia de insuficiencia cardíaca
fue mayor en los tratados con IECA o BC. De no disponer de determinado
medicamento se utilizará todo aquel que permita descender las cifras de la
PA pues debe recordarse que la meta principal es la normalización de la
misma. Esta situación, no ideal, es relativamente frecuente.
En la tabla 8 enumeramos las principales interacciones
medicamentosas en el tratamiento farmacológico.
Individualización de la terapéutica
Se deberá tener en cuenta el riesgo cardiovascular global, (ver tabla 6.)
A los hipertensos grado 1 (PAS 140-159 y/o PAD 90-99 mm Hg) con riesgo bajo se le indicarán MSEV y
si, luego de 3-12 meses, continúan hipertensos se agregarán fármacos. En los con riesgo moderado se
agregarán fármacos si al cabo de 3 meses continúan hipertensos. Si el riesgo es alto o muy alto se indicará
tratamiento farmacológico de entrada.
A los hipertensos grado 2 (PAS 160-179 y/o PAD 100-109) con riesgo bajo o moderado se le indicarán
MSEV y tratamiento farmacológico de entrada o luego de un lapso variable de monitoreo de acuerdo al
criterio clínico según cada caso particular. Si el riesgo es alto o muy alto se indicará tratamiento
farmacológico de entrada.
A los hipertensos grado 3 (PAS ≥ 180 y/o PAD ≥ 110 mm Hg) se les indicará tratamiento farmacológico
de entrada, preferiblemente combinado.
Cuando un medicamento no es efectivo para normalizar la PA se deberá adicionar una
segunda droga, y usar ambas en dosis medias. La Sociedad Europea de Hipertensión y
la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan las siguientes combinaciones de
fármacos:
•
•
•
•
•
•
D + BB
D + IECA o ARA II
D + BC
BC (dihidropiridina) + BB
BC + IECA o ARA
Bloqueante Alfa + BB
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58
SUSTITUCIONES
En los pacientes sin patología asociada los antihipertensivos
pueden cambiarse entre sí con las siguientes advertencias:
a) Si se sustituye D por IECA debe dejarse un intervalo sin medicación de 72
horas.
b) Si se sustituye un BB debe reducirse lentamente su dosis, para eliminarlo
en 7 a 10 días.
c) Si se cambia una droga de acción central (DAC) no es conveniente
hacerlo por BB.
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59
Tabla 7
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
Droga
Rango de dosis
(mg/día)
(número de
administraciones/
día)
Diuréticos (D)
Clortalidona
Hidroclorotiazida
Indapamida
Amilorida
12,5 – 25 (1)
12,5 – 50 (1)
1,25-2,5 (1)
5 - 10 (1)
Furosemida
20 - 80 (2-3)
Betabloqueantes (BB)
Atenolol
25 - 100 (1)
Inhibidores de la ECA
(IECA)
Enalapril
5 - 40 (1-2)
Efectos colaterales
y comentarios
A corto plazo aumentan el
colesterol y la glucemia.
Disminuyen el K, Na y Mg y
aumentan ác. úrico y
calcio.
No usar con FGR < 40 ml/m
No usar con FGR < 40 ml/m
Menos hipercolesterolemia
Ahorrador de potasio.
Asociar al diurético en
digitalizados, diabéticos,
cardiopatía isquémica o
arritmias.
Corta duración de acción.
De elección con FGR < 40
ml/m.
Broncoespasmo,
bradicardia, insuficiencia
cardíaca. Pueden
enmascarar la
hipoglucemia inducida por
insulina.
Común: tos. Raros:
ageusia, angioedema,
rash, hiperkalemia,
leucopenia. Si se asocian a
ahorradores de K pueden
producir hiperkalemia.
Puede presentarse severa
hipotensión en
deplecionados de
volumen. No utilizar ante
posibilidad de embarazo.
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Antagonistas cálcicos
(BC)
Amlodipina
2,5-10 (1)
Diltiazem
120 - 360 (1-2)
Verapamilo
120 - 480 ( 2 )
Antagonistas de la A2
(ARA)
Losartán
Valsartan
60
Defectos de conducción,
empeoramiento de la
función sistólica,
hiperplasia gingival.
Edema maleolar, cefalea
Náuseas, cefaleas.
Angioedema (muy raro),
hiperkalemia. No utilizar
ante probabilidad de
embarazo.
25-100 (1-2)
80-320 (1-2)
Tabla 8
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Agente
Aumentan
la eficacia
Disminuyen
la eficacia
Efectos sobre otras
drogas
Diuréticos (D)
Diuréticos que
actúan en
diferentes
lugares del
nefrón
Resinas
bloqueadoras,
DAINE,
Esteroides.
Elevan los niveles
séricos de litio, los
ahorradores de K
pueden provocar
hiperkalemia si se
asocian a IECA
DAINE,
abandono de
clonidina,
agentes que
inducen las
enzimas
hepáticas
(rifampicina,
fenobarbital).
Propranolol induce
las enzimas
hepáticas y
aumenta la
depuración de
drogas con similar
vía metabólica.
Pueden enmascarar
y prolongar la
hipoglucemia
inducida por
insulina. Pueden
causar bloqueo
cardíaco con los BC
no dihidropiridínicos.
Betabloquean Cimetidina,
tes (BB)
quinidina en
los BB con
metabolismo
hepático.
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61
Simpaticomiméticos
causan
vasoconstricción
alfa mediada sin
oposición.
Aumentan el
potencial de la
angina inducida por
cocaína.
Inhibidores de Clorpromazin DAINE,
ECA (IECA)
a o clozapina antiácidos.
La ingesta
disminuye la
absorción
Pueden elevar los
niveles séricos de
litio. Aumenta el
riesgo de provocar
hiperkalemia si se
asocian a los
ahorradores de K.
Calcio
antagonistas
(BC)
Los niveles de
ciclosporina
aumentan con
diltiazem,
verapamilo,
mibefradil o
nicardipina.
Las no
dihidropiridinas
aumentan los
niveles de digoxina,
teofilina quinidina y
sulfonilureas.
Verapamilo puede
disminuir los niveles
séricos de litio
ADICIONES
Zumo de uva
(algunas
dihidropiridina
s).
Cimetina o
ranitidina (a
los BC con
metabolismo
hepático).
Agentes que
inducen enzimas
hepáticas,
incluyendo
rifampicina y
fenobarbital
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62
Cuando el paciente no tiene patología asociada y no está tomando D, la
adición que recomendamos es D. En el caso que esté tomando D, puede
adicionarse cualesquiera de las otras drogas.
SITUACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA HA
La existencia de enfermedades y situaciones asociadas o las lesiones en
los órganos blanco puede hacer necesaria la selección de un
tratamiento farmacológico particular. Merecen mencionarse las
siguientes:
a. Ha sistólica aislada en los mayores de 65 años. La PA debe controlarse
también en posición de pie. En este grupo las recomendaciones para el
tratamiento farmacológico antihipertensivo son:
- Comenzar con dosis pequeñas.
- Realizar incrementos muy graduales y espaciados.
- No usar fármacos capaces de producir hipotensión ortostática como metildopa,
prazosin, labetalol o guanetidina.
- Individualizar el tratamiento.
Es conocido que la sensibilidad a la sal aumenta con la edad;
por lo tanto es esperable que la dieta hiposódica sea efectiva para
disminuir la PA en la mayoría de estos pacientes.
En el estudio SHEP, en mayores de 60 años con hipertensión
sistólica, los individuos tratados con clortalidona tuvieron reducciones en la
incidencia de ACV (36 %), IC (54 %), IAM (27 %) y eventos CV totales (32 %)
comparados con los que recibían placebo. Los beneficios del tratamiento
han sido demostrados aun en los mayores de 80 años. Un análisis por
especialistas de los principales estudios de tratamiento sugiere que es más
importante el grado de descenso de la PA que la droga inicial elegida. Un
estudio reciente mostró reducción de los riesgos de ACV, enfermedad
cardiovascular y demencia con el empleo de nitrendipina.
b. Enfermedad coronaria. La PA debe descenderse lentamente. La meta
terapéutica es una PA inferior a 140/90 mm Hg, más baja si persiste el dolor.
Si no existen contraindicaciones para su uso, los BB sin actividad
simpaticomimética intrínseca son los fármacos de elección. También, luego
del IAM los BB reducen los riesgos de reinfarto y de muerte súbita. Los IECA
están indicados luego del IAM con caída de la fracción de eyección pues
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63
disminuyen la incidencia de insuficiencia cardíaca y la mortalidad. Si los BB
no pueden usarse o no son efectivos, deberían emplearse verapamilo o
diltiazem pues reducen levemente la mortalidad luego de los IAM sin
insuficiencia cardíaca y sin onda Q.
c. Insuficiencia cardíaca. Si no existen contraindicaciones deben utilizarse
IECA porque son efectivos para reducir la morbimortalidad en estos
pacientes; pueden agregarse diuréticos o emplearse como alternativa.
Los ARA II pueden utilizarse si los IECA están contraindicados o no son
tolerados. Los BB han estado contraindicados en la insuficiencia
cardíaca; últimamente sin embargo, asociados con IECA, diurético y
digital, han demostrado su utilidad pero su empleo debe acordarse con
el cardiólogo. La espironolactona puede producir un beneficio adicional
en pacientes con severa disfunción del VI.
d. Diabetes mellitus. En los diabéticos la meta terapéutica es más
exigente y consiste en una PA <130-80 mm Hg. La PA debe controlarse
con el paciente sentado y de pie dado que puede presentar hipotensión
postural por compromiso del sistema neurovegetativo lo que hace
desaconsejable el uso de bloqueantes alfa 1 periféricos. Para alcanzar la
meta de PA en la mayoría se necesitará la combinación de fármacos.
Los IECA son las drogas de elección cuando se asocia nefropatía o
microalbuminuria pues disminuyen la proteinuria y la tasa de progresión
de la insuficiencia renal. Sin embargo, pueden producir hiperkalemia
(sobre todo con creatinina sérica >3 mg/dL) y deberán evaluarse la
creatinina y el potasio séricos antes y después de iniciado el tratamiento.
Los diuréticos en dosis bajas han demostrado que reducen los eventos
cardiovasculares en los diabéticos hipertensos.
Estudios recientes muestran que los ARA II son efectivos para retrasar la progresión de los eventos clínicos
renales importantes, en forma similar a los IECA, en diabéticos con nefropatía incipiente o manifiesta.
En definitiva en los diabéticos con o sin nefropatía están indicados los IECA y eventualmente los ARA II;
en aquellos con HA sistólica aislada y sin nefropatía pueden utilizarse D en bajas dosis y BC
dihidropiridínicos de acción prolongada como alternativa al uso de IECA.
e. Dislipidemia. Se debe poner gran énfasis en los cambios saludables del
estilo de vida (especialmente en las medidas para normalizar el peso en los
obesos y reducir los consumos de grasas saturadas, colesterol, sal y
aumentar la actividad física), ya que los mismos constituyen la primera
etapa terapéutica en ambos procesos. Los D a bajas dosis, IECA y
calcioantagonistas no alteran el perfil lipídico. A pesar de que los BB
descienden el HDL colesterol e incrementan los triglicéridos, se han
observado efectos beneficiosos luego del IAM (reducen la recidiva del IAM
y la muerte súbita).
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f. Insuficiencia renal. La meta terapéutica, para reducir el ritmo de pérdida
de la función renal, es una PA menor de 130/80 mm Hg. Si tienen proteinuria
mayor de 1 g/día se aconseja una meta aun más exigente, menos de
125/75 mm Hg. En vista de los buenos resultados obtenidos en los pacientes
diabéticos tipo 1 con nefropatía, proteinuria superior a 1g/día e
insuficiencia renal, son de elección los IECA; también pueden utilizarse los
ARA II. Si la creatinina sérica es mayor de 2,5 mg/dl los IECA pueden
producir hiperkalemia. Si luego de comenzar con los IECA la creatininemia
se incrementa sostenidamente más de 1 mg% se debe: a) controlar la
kalemia, b) suspender el IECA y c) descartar HA renovascular. Los D
constituyen drogas alternativas para adicionar o reemplazar a los IECA; si el
FGR supera 40 ml/m indicar tiazidas; si es menor emplear furosemida. Los
ahorradores de potasio están contraindicados.
g. Enfermedad cerebrovascular. La incidencia de ACV se reduce
significativamente con el tratamiento de la HA, independientemente del
fármaco utilizado. Con respecto a la prevención de la recurrencia del
ACV, en un reciente estudio se observó que el agregado del D
indapamida al IECA perindopril causó una reducción de 43 % en la
ocurrencia de un nuevo evento; los mayores beneficios se obtuvieron
cuando se lograron presiones de 132-79 mm Hg.
h. En los pacientes jóvenes la respuesta a los BB es mayor. En este grupo los
BB son especialmente útiles si los hipertensos son ansiosos, tienen
taquicardia o circulación hiperquinética. En los que realizan actividades
deportivas competitivas los BB pueden reducir el rendimiento.
DISMINUCIÓN DE LA DOSIS E INTERRUPCIÓN DEL SUMINISTRO DE DROGAS
En los hipertensos grado 1 que han tenido un satisfactorio control de la PA,
al menos durante un año, y que cumplen estrictamente con las MSEV, se
puede disminuir muy gradualmente la dosis del fármaco hasta su eventual
interrupción bajo control periódico cada 4-6 meses.
5.5 SEGUIMIENTO
El primer nivel de atención realizará el seguimiento de los hipertensos en
estadíos 1-2, de los no complicados y de aquellos referidos de otros niveles.
PERIODICIDAD DE LAS VISITAS
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65
Mientras la presión está descendiendo el intervalo de los controles estará
determinado por las cifras de la PA, un lapso tentativo se muestra en la
tabla 9.
Tabla 9
PERIODICIDAD DE LAS VISITAS CUANDO LA PA ESTÁ DESCENDIENDO
Presión arterial (mm Hg)
Controlar en
PAD ≥ 110
cada 7 días
PAD 100-109
cada 15 días
PAD 90-99
cada 30 días
PAS ≥ 180
cada 7 días
PAS 160-179
cada 15 días
PAS 140-159
cada 30 días
Los hipertensos que normalizaron su PA con el tratamiento, si en los
controles domiciliarios se mantiene la normotensión, deberán concurrir
cada 6 meses al médico de cabecera.
Se indicará a los enfermos que concurran a los controles con los envases
de los medicamentos que ingieren.
Se hará una evaluación clínica completa una vez al año.
EN CADA VISITA
1. Se medirá la PA dos veces, en el brazo en que registraba los valores más
altos; si la diferencia entre los registros supera 5 mm Hg en la sistólica y/o
diastólica, se realizará y agregará una tercera medición para el promedio.
2. Se evaluará el cumplimiento del tratamiento y los controles de la PA
realizados fuera del consultorio.
3. Se interrogará sobre efectos adversos de las drogas.
4. Se reforzarán las pautas educativas.
Son indicadores de mal cumplimiento del tratamiento:
1. Las faltas repetidas a las visitas concertadas.
2. No recordar los medicamentos ni la dosis indicada.
3. No llevar los envases de los medicamentos a la consulta.
4. La discordancia entre los comprimidos faltantes y las dosis prescriptas.
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CRITERIOS PARA LA CONSULTA CON UN NIVEL SUPERIOR
El primer nivel de atención deberá consultar por el hipertenso que presente
cualesquiera de los siguientes hallazgos:
a. Insuficiencia cardíaca: consulta con cardiólogo
b. Cardiopatía isquémica: seguimiento con cardiólogo
c. Aneurisma aórtico: consulta con cirujano vascular
d. Diabetes mellitus: consulta diabetólogo o endocrinólogo
e. Creatininemia > 1,5 mg/dl: consulta con nefrólogo
f. Fondo de ojo grado IV: consulta con neurólogo
g. Compromiso anterior o actual del SNC: consulta con neurólogo
h. Sospecha de HA secundaria: consulta con centro especializado en HA
i. HA refractaria: consulta con centro especializado en HA
j. HA durante el embarazo: internación y/o seguimiento en Centro
Especializado en Embarazo de Alto Riesgo
k. Emergencias y urgencias hipertensivas: internación para seguimiento en
Servicio Especializado
HIPERTENSIÓN REFRACTARIA
Es aquella que no responde al tratamiento con la normalización de la PA.
Tienen hipertensión refractaria los hipertensos que no normalizan su presión
con la asociación de MSEV y la administración de tres drogas (una de ellas
un diurético), en dosis cercanas a las máximas. Se define HA sistólica
refractaria en los gerontes cuando, en condiciones similares a las arriba
mencionadas, la PA sistólica no desciende debajo de 160 mmHg.
Antes de enviar al paciente a un centro de atención más complejo deberá
investigarse:
1. El estricto cumplimiento del tratamiento. Debe ponerse especial
atención, sobre todo en los ancianos, en el control de la restricción de
sodio de la dieta. Aunque la excreción de sodio está sujeta a gran
variabilidad puede evaluarse la natriuresis de 24 horas, recordando que
por cada gramo de cloruro de sodio ingerido se eliminan 17 mEq de
sodio en la orina.
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67
2. La posible ingestión de medicamentos que eleven la PA o que
disminuyen el efecto de los antihipertensivos (ver tabla 2 y anamnesis).
HIPERTENSIÓN EN LA EMBARAZADA
Se ha establecido que la embarazada es hipertensa cuando tiene PAS ≥
140 mm Hg o PAD ≥ 90 mm Hg, en al menos dos ocasiones separadas por
6 horas
Presiones diastólicas mayores de 75 mm Hg en el 2do. trimestre y de 85 mm
Hg en el 3er. trimestre del embarazo obligan a un seguimiento más estricto
de la paciente.
La HA durante el embarazo puede deberse a:
1. Hipertensión crónica previa.
2. Preeclampsia-eclampsia.
3. Hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta.
4. Hipertensión transitoria (aparece en el último período del embarazo y
desaparece en un plazo menor de 10 días después del parto).
La hipertensa que se embaraza cursa con un riesgo aumentado de
desarrollar preeclampsia o un accidente placentario, por lo que debe ser
controlada en un centro especializado en embarazos de alto riesgo. La
sospecha de preeclampsia obliga a considerar la inmediata internación,
ya que se considera una urgencia hipertensiva.
Los elementos clínicos que orientan hacia este diagnóstico son:
- Primiparidad.
- Epigastralgia.
- Excitabilidad, cefalea, visión borrosa.
- Proteinuria, elevación de creatinina y TGP, hiperuricemia, alteraciones de
la coagulación.
- Ausencia de antecedentes de HA.
- HA luego de la 20ª semana de embarazo.
Las drogas de elección para la hipertensión en el embarazo son metildopa
y clonidina, pues se han mostrado eficaces y sin efectos adversos sobre el
feto. Se dispone de menor experiencia con los BB y los BC y se han
descripto algunos efectos secundarios sobre el útero y el feto. No deben
emplearse dieta hiposódica ni D salvo que se usaran con éxito antes del
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embarazo por una HA crónica. Los IECA y los ARA están especialmente
contraindicados.
5.6 CRISIS HIPERTENSIVA. TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS.
Las crisis hipertensivas han sido clasificadas en emergencias y urgencias
como se muestra en la tabla 10.
Los pacientes con LOB y PA > 180/120 deben ser trasladados con premura
a un centro de mayor complejidad y las metas de tratamiento dependen
más de la situación específica que de los valores de PA. En general
requieren tratamiento endovenoso con drogas de corta acción y control
estricto de la PA. El descenso brusco de la PA puede generar isquemia en
el corazón, el cerebro y los riñones por lo que como norma general se
recomienda bajar la PA en no más del 25 % en la primera hora. Sin
embargo existen situaciones en las que pueden tolerarse presiones mucho
mayores (ej: ACV isquémico, traumatismo craneoencefálico) o, por el
contrario, requerir bajar la PA lo máximo posible (ej: aneurisma disecante).
Si bien el tratamiento es resorte del especialista, en ocasiones y hasta lograr
la derivación del paciente, se puede iniciar en el primer nivel de atención
de acuerdo al siguiente esquema:
1. HA asociada con edema agudo de pulmón: Puede ser causada por
miocardiopatía, cardiopatía isquémica o HA grado 3; si la PA no está muy
elevada deben usarse nitritos sublinguales asociados a furosemida
endovenosa. Si la PA es alta puede usarse captopril asociado a
furosemida.
2. HA asociada con dolor torácico. Puede tratarse de cardiopatía
isquémica o aneurisma disecante de la aorta. En ausencia de elementos
que sugieran este último (déficit de pulsos, dolor transfixiante y
descendente, ACV, soplo de insuficiencia aórtica) está indicado el uso de
nitritos sublinguales según las cifras de la PA, a los que puede asociarse 100
mg de aspirina. Si el dolor persiste luego de estas medidas debe emplearse
cloridrato de morfina 0,01 g diluido en 10 cm3, e inyectar 2 cm3
endovenosos por vez. Ante la fuerte sospecha de aneurisma disecante
puede iniciarse un betabloqueo rápido o clonidina oral 0,15 mg por hora.
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3. HA asociada con síntomas del S.N.C. Si el paciente presenta déficit focal
debe sospecharse un ACV isquémico o hemorrágico. En esta circunstancia
la PA no debe ser descendida, salvo que alcance valores extremos. Si la HA
se asocia a cefalea, confusión, edema de papila y, en especial, en
ausencia de signos focales, debe sospecharse encefalopatía hipertensiva y
la PA debe descenderse gradualmente hasta 160/110, o no más del 20 al
30 %, en las primeras horas. Si el enfermo tiene tolerancia oral puede
medicarse con IECA, por ejemplo captopril 25 mg las veces que sea
necesario.
Si no existe LOB no hay necesidad de bajar la PA rápidamente.
El término “urgencia” ha llevado frecuentemente a un
tratamiento innecesariamente agresivo de la PA. La mayoría
de los pacientes responden a un ajuste de la dosis, si estaba en
tratamiento, o al inicio del mismo con dosis moderadas de uno
o dos fármacos. Si las elevaciones son extremas o el paciente
tiene síntomas inespecíficos (ej: cefalea, epistaxis, severa
ansiedad) puede ser tenido en observación unas horas. En
todos los casos debe ser citados dentro de las 24 hs para
control y/o ajuste de la medicación. Un enfoque diferente es el
de la crisis hipertensiva en la embarazada la que debe ser
internada, para descartar eclampsia, tenga o no lesiones en
órgano blanco.
Las drogas para el uso en las crisis hipertensivas en el primer nivel de
atención se muestran en la tabla 11.
PSEUDOHIPERTENSIÓN
Los ancianos con esclerosis de la arteria humeral pueden tener registros
falsamente elevados de la PA. Debe sospecharse esta situación en
ancianos con hipertensión sistólica predominante y sin LOB, en quienes el
tratamiento no consigue normalizar la PA y es mal tolerado. Otro dato
sugestivo es la persistencia en la palpación de la arteria radial una vez que
la onda pulsátil ha desaparecido por la insuflación de la cámara del
esfigmomanómetro (Maniobra de Osler). Se confirma por registro
intraarterial de la PA.
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70
Tabla 10
CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
1-SITUACIONES EN LAS QUE HAY QUE DESCENDER LA PA RÁPIDAMENTE:
Encefalopatía hipertensiva.
Fallo ventricular izquierdo.
Eclampsia.
Disección aórtica.
Crisis de feocromocitoma.
HA severa con cardiopatía isquémica.
ACV sujeto a trombolisis
2- SITUACIONES EN LAS QUE HAY QUE DESCENDER LA PA SÓLO SI LLEGA A
VALORES EXTREMOS:
Hemorragia intracraneal.
Infarto cerebral.
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
1- SITUACIONES EN LAS QUE HAY QUE DESCENDER LAS CIFRAS DE PA DENTRO
DE LAS 24 Hs.:
Hipertensión y embarazo.
Hipertensión acelerada-maligna.
Hipertensión severa en receptor de transplante renal.
Valores extremos de la PA (> 130 mm Hg de diastólica), sin lesión en
órgano blanco.
Tabla 11
FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO INICIAL DE LAS URGENCIAS Y
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS EN EL 1er. NIVEL DE ATENCIÓN
Droga
Dosis y vía
Precauciones
Captopril
12,5-50 mg oral
Si existe gran depleción
de volumen (diuréticos)
puede ocasionar
severa hipotensión.
Clonidina
0,15 mg oral. Puede
Puede producir
repetirse cada hora.
sedación y enmascarar
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signos neurológicos.
Furosemida
Nitroglicerina
Labetalol
40-80 mg endovenosa.
0,3 mg sublingual.
La asociación con
Puede repetirse en 15bloqueantes cálcicos
30 minutos.
puede precipitar severa
hipotensión.
200 a 800 mg oral
Contraindicado en
asmáticos o con
bloqueo AV.
5.7 PREVENCIÓN PRIMARIA DEL INCREMENTO DE LA PA CON LA EDAD Y DE
LA HA
Los cambios saludables en el estilo de vida constituyen eficaces medidas
de prevención primaria y deberían implementarse desde temprana edad,
de manera especial en los individuos con PA normal alta, antecedentes
familiares de HA, obesidad y altos consumos de alcohol y sodio. Estas
modificaciones saludables en el estilo de vida, especialmente evitar el
aumento de peso que se asocia con el de la edad, se han mostrado
eficaces para aminorar el incremento de la PA con el tiempo y la
incidencia de HA.
Los individuos con PA normal alta deberían ser controlados en un lapso no
mayor de un año y aquellos con PA normal en un período de dos años.
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