AVALUACIÓ DEL RISC INDIVIDUAL Seminari de Medicina Preventiva 2006-2007 1. Consell preventiu 2. Recomanacions preventives Dr. Xavier Martínez Hospital Hospital Universitari Universitari Vall Vall d’Hebron. d’Hebron. Facultat Facultat de de Medicina. Medicina. UAB UAB 1. CONSEJO PREVENTIVO • También se denomina ‘counseling’ • Es una actividad de educación sanitaria dirigida a intervenir de forma específica en un problema de salud del paciente • Debe realizarse de acuerdo con estrategias definidas y siempre y cuando existan evidencias científicas de su resultado Objetivos: • Aumentar los conocimientos del individuo sobre un factor de riesgo o problema de salud • • • Cambiar las actitudes Modificar las conductas de salud Mejorar la salud del paciente ESTRATEGIAS DEL C. PREVENTIVO 1. Identificar e incorporar los valores y expectativas del paciente 2. Informar de forma completa sobre el propósito y los efectos que se esperan de la intervención preventiva y para cuando 3. Sugerir cambios pequeños en lugar de grandes 4. Ser específico 5. Generalmente es más fácil añadir nuevas conductas que eliminar las establecidas Asociar las nuevas conductas a las viejas 7. Usar el poder o fuerza de la profesión (“Quiero que deje de fumar”) 8. Conseguir compromisos explícitos del paciente (auto-eficacia percivida) 9. Usar una combinación de estrategias − Contacto individual periódico, − Entregar información − Seguimiento por contacto telefónico - internet − Sesiones de grupo 10. Implicar al personal del centro (otros médicos, enfermeras, secretarias) 11. Conectar o derivar al paciente a asociaciones o agencias 12. Monitorizar el progreso mediante un contacto frecuente 6. US Preventive Services Task Force, 1996 EVIDENCIA CIENTÍFICA 1. Cesación del tabaco 2. Abstención del consumo de alcohol en bebedores excesivos 3. Dieta saludable 4. Uso de cinturón de seguridad y otros mecanismos de protección durante la conducción de vehículos 5. Prevención de lesiones y accidentes no intencionados (intoxicaciones con productos químicos, ahogos, incendios y quemaduras, caidas) 6. Cepillado de dientes 7. Sexo seguro: prevención del VIH y otras ETS 8. Métodos anticonceptivos (mujer y hombre) 9. Cumplimiento de la medicación o pauta terapéutica 10. Discutir el uso de aspirina para la profilaxis de la cardiopatia coronaria US Preventive Services Task Force, 1996-2003 EJEMPLO Las intervenciones breves de consejo sobre cesación de fumar incluyen: − cribado, − consejo breve (3 minutos o menos), − y/o farmacoterapia Incrementan las tasas de abstinencia de fumar, aunque existe una relación dosis-respuesta entre las tasas conseguidas y la intensidad del consejo US Preventive S. Task Force, Nov. 2003 MODELO DE CREENCIAS EN SALUD Intenta promover cambios conductuales mediante la comprensión del paciente de las creencias en su propia salud. Factores: 1. Percepción del individuo de sus objetivos 2. Creencia de que una actividad específica tendré resultados en su percepción de la enfermedad Dimensiones: 1. 2. 3. 4. Susceptibilidad percibida Severidad percibida Beneficios percibidos Barreras percibidas MODELO DE CREENCIAS EN SALUD Sin cambios Cambio pospuesto Explorar beneficios en salud Info y consejos Elecciones informadas Elecc. – (decide no cambiar) Elecc. + Objetivo acordado para el cambio Soporte apropiado Cambios en conducta ENTREVISTA MOTIVACIONAL Está adaptada al modelo de Prochaska de Estadios del cambio. Pretende implicar responsabilidad en el paciente para aumentar confianza y autoeficacia. Salida prematura Contemplativo Cambio actitud Precontemplativo Mantenimiento Recaída Recuperación óptima ENTREVISTA MOTIVACIONAL Fases de la entrevista motivacional 1. Fase de elicitación: principio; situa al individuo tan claramente como es posible ante un problema determinado 2. Fase de información: se realiza la búsqueda activa de la información; se ayuda al paciente a asimilar la información obtenida 3. Fase de negociación: se llega a la conclusión de qué se quiere cambiar, así como cuándo y cómo conseguirlo Habilidades en comunicación 1. Preguntas abiertas 2. Reflexión 3. Resumen 4. Provocación o ‘abogado del diablo’ 2. RECOMENDACIONES PREVENTIVAS “Lifestyle changes”. One important treatment approach is called TLC, which stands for “Therapeutic Lifestyle Changes”. This treatment includes a low saturated fat and low-cholesterol diet, regular moderate-intensity physical activity, and weight management. Everyone who needs to lower their LDL cholesterol should use this TLC program.” http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/other/your_guide/healthyheart.htm ACTIVIDADES PREVENTIVAS EDUCACIÓN SANITARIA 1. Actividad física 2. Consumo de alcohol 3. Consumo de tabaco 4. Otras: alimentación, accidentes de tráfico, ETS, TBC ACTIVIDAD FÍSICA • Definición: – Realizar ejercicio más de 30 minutos diarios, más de tres días por semana y con una intensidad capaz de mantener las pulsaciones entre el 65 y el 85% de la frecuencia cardíaca máxima teórica (220-edad en años) – Puede ser suficiente andar 30-45 minutos a paso rápido la mayoría de los días de la semana – Actividad ocupacional con gasto energético diario total de 3.000 kcal/día ACTIVIDAD FÍSICA • Frecuencia: > 14 años. Periodicidad no inferior a 3 meses, ni superior a 2 años • Consejo: – Preguntar hábitos de actividad física mediante preguntas sencillas o cuestionarios estandarizados y valorar el hábito activo, parcialmente activo o inactivo. – Informar sobre el papel protector de la actividad física. Aconsejar el inicio, mantenimiento o aumento de sus niveles de actividad física habitual, o realizar algún ejercicio aeróbico o deporte durante más de 30 minutos más de tres veces a la semana o acumular ≥30 minutos/día de actividad física intensa. CONSUMO DE ALCOHOL • Definición: – Criterio principal: Persona con consumo semanal de alcohol por encima de los límites de riesgo señalados en los consensos – Criterios secundarios: Personas que no cumplen este criterio pero presentan cualquiera de los siguientes criterios: • Consumo de 5 U. en 24 horas una o varias veces al mes • Consumo en situaciones de riesgo (conducción, manejo de maquinaria, embarazo...) • Historia familiar de alcoholismo Consum d’alcohol: conceptes generals 1. Consum general d’alcohol: Mitjana de consum per càpita en una població Conceptes epidemiològics i de salut pública 2. Consum de risc: Consum de més de 280 g d’alcohol setmanals en el cas dels homes (40 g dia x 7 dies) i més de 168 g en el cas de les dones (24 g x 7) !! 3. Abús d’alcohol: Quan existeixen problemes Conceptes clínics laborals, socials o familiars deguts a l’alcohol 4. Alcoholisme: Quan hi ha dependència de l’alcohol Homes: 40 g dia x 7 dies = 280 g setmana Dones: 24 g dia x 7 dies = 168 g setmana Alcohol: consumo de riesgo expresado en unidades Semanal Diario Varones Mujeres ≥28 ≥4 ≥ 17 ≥ 2,5 (1 Unidad =10 gramos) Rodriguez-Martos A et al. Med Clin ( Barc), 1999;112:446-450 CONSUMO DE ALCOHOL • Frecuencia > 14 años: exploración sistemática del consumo de OH, cada 2 años. En adolescentes puede ser preciso realizarlo con una frecuencia menor. • Consejo: Realizar entrevista para conocer el consumo de alcohol. Se aconseja realizar encuesta semiestructurada de cantidad/frecuencia (preguntas básicas que analizan el consumo en días laborables y festivos). Cuando el consumo es de riesgo utilizar un cuestionario específico para valorar si existe dependencia (MALT o similar): – – No dependencia: consejo de reducción de consumo, Dependencia: aplicar protocolos Síndrome de Dependencia al Alcohol de tratamientos de CONSUMO DE TABACO • Definición: – Fumador: persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos. – Fumador en consulta: persona que responde afirmativamente a la pregunta "¿usted fuma?”. – Ex-fumador: persona que ha sido fumadora y lleva al menos un año sin fumar. – No-fumador: persona que nunca ha sido fumadora. CONSUMO DE TABACO • Frecuencia: – Cada 2 años en población general aprovechando visitas ocasionales. – No es necesario en mayores de 25 años que nunca hayan fumado o que lleven muchos años sin fumar. • Consejo: – Todas las personas que fuman deben recibir un consejo claro y personalizado: se les debe ofrecer ayuda para dejar de fumar y se debe fijar un seguimiento mínimo durante las primeras semanas después de dejar de hacerlo. – Durante el primer año después de dejar de fumar, los pacientes deben recibir consejos de refuerzo en cada visita. ALIMENTACIÓN • Evidencias: – Insuficiente: para recomendar el asesoramiento sistemático para promover una alimentación saludable en personas sanas asintomáticas. – Moderada: mediante una intervención breve (intensidad media o baja) se puede producir cambios en la ingesta promedio de componentes centrales de una alimentación saludable. – Elevada: Beneficios claros en la reducción de patologías y riesgos de una alimentación variada rica en frutas y verduras, potenciando las características de la dieta mediterránea ACCIDENTES DE TRÁFICO • Consejos: – Estimular el uso de transporte público – Aconsejar la abstención absoluta de alcohol si se va a conducir – Informar de las interacciones entre algunos medicamentos y la conducción – Estimular el uso del cinturón de seguridad, el casco en motos y bicicletas y las sillas para niños – Desaconsejar el uso de teléfonos móviles manuales cuando se está conduciendo. – Promover el diseño adecuado de las vías públicas y de los vehículos a motor, tanto de 2 como de 4 ruedas – Diseñar campañas de educación sobre el riesgo del alcohol en la conducción de vehículos a motor y del exceso de velocidad PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR 1. Hipertensión Arterial 2. Colesterol 3. Obesidad HTA • Definición: – PAS≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mm Hg – Si la primera toma es mayor o igual a estas cifras, se debe medir la presión arterial en un mínimo de tres ocasiones separadas. En cada visita se tomará como mínimo dos veces, separadas más de un minuto • Frecuencia: – < 14 años: al menos una vez. – 14 - 40 años: cada 4 ó 5 años. – > 40 años: cada 2 años sin límite superior de edad HIPERCOLESTEROLEMIA • Definición: – Hipercolesterolemia límite: colesterol sérico entre 200 y 249 mg/dl (medición en 2 ocasiones separadas) – Hipercolesterolemia definida: colesterol sérico mayor o igual a 250 mg/dl (medición en 2 ocasiones separada • Frecuencia: – <35 años (hombres)/<45 años (mujeres): al menos 1 vez. – 35-75 años (hombres)/45-75 años (mujeres): cada 56 años. – >75 años: 1 determinación, si no existe d. previa OBESIDAD • Definición: – Obesidad: índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 Kg/m2 – Sobrepeso: IMC entre 25 y 29,9 Kg/m2 • Frecuencia: – >20 años: 1 vez cada 4 años, aprovechando las visitas ocasionales. – La talla de referencia se medirá una sola vez a los 20 años o en el momento de la primera visita. TABLAS DE RCV • • • • Instrumentos que, mediante la determinación de una serie de párametros, permiten calcular el riesgo teórico de desarrollar eventos cardiovasculares en pacientes. Su principal uso se lleva a cabo en Atención Primaria. Permiten detectar a los pacientes de alto riesgo para la prevención primaria que son los que más se van a beneficiar de un tratamiento con fármacos para reducir la morbimortalidad cardiovascular. En el fondo son herramientas de selección de coste-utilidad. TIPOS DE CÁLCULOS DE RIESGO 1. 2. 3. 4. Riesgo de INFARTO DE MIOCARDIO MORTAL Y NO MORTAL [ATP III] Riesgo CORONARIO TOTAL [Framingham; Wilson; Grundy; REGICOR] Riesgo CARDIOVASCULAR [OMS-SIH; SCORE]. Riesgo de ICTUS [D’Agostino; Indiana] VENTAJAS DE LAS TABLAS 1. 2. 3. 4. Objetiva el riesgo de forma INDIVIDUAL Permite SELECCIONAR los pacientes en función de su riesgo Permite estrategias terapéuticas de NEGOCIACIÓN Permite establecer un beneficio OBJETIVO INCONVENIENTES DE LAS TABLAS 1. 2. 3. 4. Solo son válidas para Prevención Primaria Representatividad cuestionable Ausencia de factores de RCV importantes Estimación inadecuada en determinadas patologías cuando un solo factor de riesgo está muy elevado CÁLCULO DE RCV PRIORIDADES Y OBJETIVOS TABLAS DE RCV EN WWW • PAPPS:http://www.fisterra.com/calcumed/ calcumedonline/rcvfc/calcumed_rcv.htm • OTROS:http://www.fundaciondelcorazon.c om/swf/calculadora_riesgo_oviedo.swf • REGICOR:http://www.regicor.org/nouregic or/calcrisc/Regicor_SP.html TABLAS DE FRAMINGHAM TABLAS SCORE Paises con elevado RCV Paises con bajo RCV Paises de bajo RCV: Bélgica, Luxemburgo, Francia, Grecia, Italia, España, Suiza y Portugal. Paises de alto RCV. Resto de paises europeos. TABLAS DE REGICOR - VARONES TABLAS DE REGICOR - MUJERES Principales Factores de Riesgo Vascular Factores no modificables Factores modificables Edad Hipertensión Sexo Dislipemia (CT; HDL-C; LDL-C; TG) Raza Tabaquismo Genética Obesidad abdominal (Perímetro cintura Historia familiar de ECV prematura Diabetes Mellitus Episodios CV previos Sedentarismo Episodios Cerebrovasculares previos • • Las tablas de riesgo son un instrumento sencillo y útil para médicos y pacientes dentro del ámbito de trabajo de la atención primaria. El médico de AP debe buscar en pacientes asintomáticos desde 18 a 80 años, la presencia de FRCV clásicos, tabaquismo, Hipertensión y calcularles su riesgo CV o aquellos pacientes con lesión estructural asintomática de un órganos diana LOD clínicamente silentes tales como albuminuria, hipertrofia ventricular izquierda, soplo carro ideo, etc. que transforman a un paciente hipertenso en un paciente de riesgo cardiovascular muy elevado, esta afectación es detectable por el médico de AP con los utillaje diagnostico a su alcance. Muchos os preguntaréis ¿porqué y para qué son necesarias la utilización rutinaria de la tablas de riesgo en la consulta de atención primaria?. La respuesta por obvia, no es menos importante: detectar a los pacientes de alto riesgo en prevención primaria que, junto a los pacientes que ya presentan una enfermedad arteriosclerótica se consideran de prevención prioritaria, son los que mas se van a beneficiar de un tratamiento con fármacos para reducir la morbimortalidad cardiovascular. Para seleccionar aquellos paciente de medio y alto riesgo CV y actuar sobre ellos de manera proporcional al riesgo que presentan según su perfil de riesgo cardiovascular (mas o memos agresivamente) y diferenciarlo de aquellos de bajo riesgo en la que nuestra atención es menos costo-efectiva. TABLAS DE RCV A) Riesgo de Infarto de miocardio mortal y no mortal (Tablas del ATP III). B) Riesgo CORONARIO TOTAL. Probabilidad de enfermar o morir de CARDIOPATIA ISQUÉMICA: IAM silente ó manifiesto, angina de pecho estable e inestable, muerte por enfermedad coronaria. – TODAS las Tablas de Framingham. – Anderson 1991 – Wilson 1998 – Grundy 1999 – UKPDS Risk 2000 – Tabla del REGICOR 2003 C) Riesgo CARDIOVASCULAR. Riesgo coronario T. + Enfer. Cerebrovascular – Tablas de la OMS-SIH 1999 – Tablas Sociedades Europeas DE HTA y CARDIO 2003 – Tabla del SCORE 2003 (mortalidad solo) D) Riesgo de ICTUS – Tabla D’AGOSTINO 1994 (basada en el E. Framingham – Tabla INDIANA (Población UE y USA) VENTAJAS DE LAS TABLAS 1. Objetiva el riesgo RA de un paciente concreto 2. Seleccionar los pacientes de Alto RCV (NNT mas bajos, mejor relación costo-beneficio) para intervenir temprana y enérgicamente (HTA y CT) sobre ellos y evitar eventos C-V 3. Permite estrategias terapéuticas de negociación (aleccionan) 4. Adecuación intensidad de tratamiento al RCV global del paciente, beneficio objetivo INCONVENIENTES DE LAS TABLAS 1. Solo es válido para Prevención primaria (pacientes sin ECV). Los pacientes en prevención secundaria son de alto o muy alto riesgo 2. Aplicadas en una población, el riesgo estudiado en otra 3. Las tablas no contemplan otros FRCV importantes: obesidad, antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz, hipertrigliceridemia aislada muy elevada, resistencia a la insulina-intolerancia hidrocarbonada y los nuevos FRCV emergentes 4. No estima adecuadamente el riesgo en determinadas patologías cuando un solo factor de riesgo está muy elevado, por ejemplo hipercolesterolemia familiar heterocigótica, Disbetalipoproteinemia, etc. La tabla arrojaría un riesgo mas bajo- el resto de los FRCV estarían normales- del que realmente presenta el paciente EJERCICIOS • Cálculo del RCV, priorización y recomendaciones cardiovasculares de los siguientes pacientes: 1. María, 35 años. Fuma 8-10 cig/día desde hace unos 5 años. Diagnosticada de Diabetes 2 hace 2 años. Se ha controlado bien con dieta y dosis bajas de ADO. Pesa 68 kg y mide 165 cm. Sus cifras de TA son de 136/88. Se encuentra bien y viene a consulta para ver los resultados de sus últimos análisis: Glucosa 129 mg/dl. CT 240 mg/dl, HDL-col 45 mg/dl. Resto normal 2. Pedro, 44 años.Nunca ha fumado y practica 2 horas de ejercicio cada semana, aunque “no siempre”.74 kg, IMC 27. PA media 120/82. Acude a consulta muy preocupado porque en la revisión de la empresa le han detectado cifras de colesterol “muy altas” (302 mg/dl de CT, HDL 45 mg/dl) 3. Andrés, 56 años. BNCO desde hace diez años, momento desde el que fuma 2-4 cig/dia. Pesa 100 kg, IMC 31. Sus últimos análisis han revelado cifras altas de colesterol (HDL 44 mg/dl, CT 288 mg/dl). En la acualidad es visitado para vacunarse de la gripe, y presenta tensiones de 166 – 92 mm Hg 4. Petra. 46 años. Diagnosticada de Hipertrofia Ventricular Izquierda hace 10 años. Actualmente en tratamiento con hipolipemiantes por cifras de colesterol total de 250 mg/dl, con HDL de 39 mg/dl. Es diabética desde su nacimiento. Pesa 60 kg y mide 170 cm. Actualmente viene a consulta por un esguince de tobillo después de hacer jogging. No ha fumado nunca. TA 145-85. RESOLUCIÓN 1. María, 35 años. Fuma 8-10 cig/día desde hace unos 5 años. Diagnosticada de Diabetes 2 hace 2 años. Se ha controlado bien con dieta y dosis bajas de ADO. Pesa 68 kg y mide 165 cm. Sus cifras de TA son de 136/88. Se encuentra bien y viene a consulta para ver los resultados de sus últimos análisis: Glucosa 129 mg/dl. CT 240 mg/dl, HDL-col 45 mg/dl. Resto normal RCV según Framingham: 6% RCV según Score: 0% RCV según Regicor: 3% TABLAS DE FRAMINGHAM TABLAS SCORE Paises con elevado RCV Paises con bajo RCV Paises de bajo RCV: Bélgica, Luxemburgo, Francia, Grecia, Italia, España, Suiza y Portugal. Paises de alto RCV. Resto de paises europeos. TABLAS DE REGICOR - MUJERES RESOLUCIÓN 2. Pedro, 44 años.Nunca ha fumado y practica 2 horas de ejercicio cada semana, aunque “no siempre”.74 kg, IMC 27. PA media 120/82. Acude a consulta muy preocupado porque en la revisión de la empresa le han detectado cifras de colesterol “muy altas” (302 mg/dl de CT, HDL 45 mg/dl) RCV según Framingham: 8% RCV según Score: 0% RCV según Regicor: 2% TABLAS DE FRAMINGHAM TABLAS SCORE Paises con elevado RCV Paises con bajo RCV Paises de bajo RCV: Bélgica, Luxemburgo, Francia, Grecia, Italia, España, Suiza y Portugal. Paises de alto RCV. Resto de paises europeos. TABLAS DE REGICOR - VARONES RESOLUCIÓN 3. Andrés, 56 años. BNCO desde hace diez años, momento desde el que fuma 2-4 cig/dia. Pesa 100 kg, IMC 31. Sus últimos análisis han revelado cifras altas de colesterol (HDL 44 mg/dl, CT 288 mg/dl). En la acualidad es visitado para vacunarse de la gripe, y presenta tensiones de 166 – 92 mm Hg RCV según Framingham: 21% RCV según Score: 7% RCV según Regicor: 15% TABLAS DE FRAMINGHAM TABLAS SCORE Paises con elevado RCV Paises con bajo RCV Paises de bajo RCV: Bélgica, Luxemburgo, Francia, Grecia, Italia, España, Suiza y Portugal. Paises de alto RCV. Resto de paises europeos. TABLAS DE REGICOR - VARONES RESOLUCIÓN 4. Petra. 46 años. Diagnosticada de Hipertrofia Ventricular Izquierda hace 10 años. Actualmente en tratamiento con hipolipemiantes por cifras de colesterol total de 250 mg/dl, con HDL de 39 mg/dl. Es diabética desde su nacimiento. Pesa 60 kg y mide 170 cm. Actualmente viene a consulta por un esguince de tobillo después de hacer jogging. No ha fumado nunca. TA 145-85. RCV según Framingham: 31% RCV según Score: 0% RCV según Regicor: 5% TABLAS DE FRAMINGHAM TABLAS SCORE Paises con elevado RCV Paises con bajo RCV Paises de bajo RCV: Bélgica, Luxemburgo, Francia, Grecia, Italia, España, Suiza y Portugal. Paises de alto RCV. Resto de paises europeos. TABLAS DE REGICOR - MUJERES