manual del sistema integrado de gestion de la calidad 2013
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MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD 2013 APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. DOCUMENTO CONTROLADO Grupo de Trabajo Liliana Patricia Prieto D. Md Auditor Sandra Isaza. Enfermera Jefe Proceso Mejoramiento Continuo Macroproceso Medición, Análisis y Mejora Derechos reservados a favor de HOSPITAL DE USAQUEN I NIVEL E.S.E. APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. ACTUALIZACIÓN. NOMBRE DEL DOCUMENTO: VERSIÓN: MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN – SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD 01 FECHA DE EMISIÓN 06 05 2010 HISTORIA DE ACTUALIZACIONES. HOJAS A REEMPLAZAR VERSIÓN ANTERIOR ELABORADO POR: REVISADO POR: MOTIVO DE LA ACTUALIZACIÓN. FECHA ACTUALIZACIÓN FUNCIONARIO QUE ACTUALIZÓ 1 Tamara Vanin – Guillermo Cerón Asesor de Planeación Inclusión de los criterios de la NTCGP 1000/2009 Todas 22/02/2013 Liliana Prieto, Sandra Isaza, 2 Tamara Vanin – Guillermo Cerón Asesor de Planeación Inclusión del reempaque como parte de la unidad funcional apoyo terapéutico y definición de la calidad del producto Pag 22 y 25 05/02/2014 Liliana Prieto APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. CONTENIDO CAPITULO I GENERALIDADES 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. Pag. INTRODUCCION 5 OBJETIVO DEL MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN 7 NORMATIVIDAD RELACIONADA 8 ALCANCE DEL MANUAL 8 EXCLUSIONES 9 ADMINISTRACION, CONTROL Y USO DEL MANUAL 9 COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCION 9 CAPITULO II NUESTRA ORGANIZACION 2.1. UBICACIÓN DE LA INSTITUCION 2.2. RESEÑA HISTORICA DEL HOSPITAL USAQUEN 2.3. PRODUCTOS Y SERVICIOS 2.4. PLATAFORMA ESTRATEGICA 2.4.1. MISION 2.4.2. VISION 2.4.3. PRINCIPIOS 2.4.4. VALORES 2.4.5. OBJETIVOS ESTRATEGICOS 2.5. ORGANIGRAMA FUNCIONAL 10 10 11 12 12 12 12 12 13 15 CAPITULO III SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.7.1. 3.8. 3.9. 3.9.1. 3.9.2. 3.9.3. 3.10. POLITICA DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION OBJETIVO GENERAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL SIG ELEMENTOS DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION PRINCIPIOS DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION COMPONENTS DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION PROCESOS DEL SISTEMA INTEGRADO OBJETIVOS DE LOS PROCESOS DEFINICION DE UNIDADES FUNCIONALES POLITICA DE CALIDAD OBJETIVOS DE LA CALIDAD ALCANCE DE LA POLITICA DE CALIDAD DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA ESTRUCTURA O PIRAMIDE DOCUMENTAL APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION 15 15 15 15 16 16 16 19 20 20 20 21 21 23 ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. 3.11. PROCEDIMIENTOS DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD 23 3.11.1. DEFINICION DE POLITICAS INSTITUCIONALES 24 3.11.2. CARACTERIZACION DE PROCESOS 24 3.11.3. DOCUMENACION DE PROCEDIMIENTOS E INSTRUCTIVOS 25 3.11.4. ELABORACION Y CONTROL DE DOCUMENTOS Y REGISTROS 25 3.11.5. CONTROL DEL SERVICIO NO CONFORME 23 3.11.6. ACCIONES CORECTIVAS Y PREVENTIVAS 20 3.11.7. AUDITORIAS INTERNAS 21 3.12. CORRELACION ENTRE LOS PROCESOS INSTITUCIONALES, ACREDITACION Y LOS SUBSISTEMAS DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION 21 3.13. ADMINISTRACION DE RIESGOS 22 3.13.1. POLITICA DE ADMINISTRACION DE RIESGOS 3.14. SISTEMAS DE COMUNICACIÓN 3.14.1. POLÍTICA DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN 3.14.2. MECANISMO DE COMUNICACIÓN CON EL CLIENTE O USUARIO 3.14.3. COMUNICACIÓN INTERNA 3.15. REVISION POR LA DIRECCION 3.16. NORMOGRAMA INSTITUCIONAL ANEXOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. CODIGO DE ETICA Y BUEN GOBIERNO MAPA DE PROCESOS (MANUAL DE PROCESOS, PROCEDIMIENTOS) MANUAL DE GESTION DOCUMENTAL MANUAL DE FUNCIONES NORMOGRAMA INSTITUCIONAL MAPA DE RIESGOS POR PROCESOS MANUAL DE FUNCIONES TABLERO DE MANDO DE INDICADORES DE CALIDAD APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. CAPITULO I GENERALIDADES INTRODUCCION El Sistema integrado de gestión de la calidad del Hospital Usaquén ESE comprende toda la documentación, despliegue, implementación y mantenimiento de mecanismos para el cumplimiento y la mejora continua de las procesos, con base en los elementos que conforman el ciclo PHVA. Se apoya en herramientas de documentación de Políticas que se despliegan a través de procesos, procedimientos, programas, manuales, guías y protocolos, que faciliten la gestión el seguimiento y evaluación de las mismas, buscando la mejora continua y el desarrollo institucional. El sistema a su vez es una herramienta de gestión institucional dirigida a facilitar las comunicaciones institucionales, la conservación del medio ambiente y la coordinación de acciones de mejoramiento para la obtención de productos y servicios que satisfagan y superen las expectativas de los usuarios, y, por tanto permitan dirigir y evaluar el desempeño institucional en términos de calidad y satisfacción del cliente interno y externo. El sistema está compuesto por los siguientes conceptos y elementos: - Direccionamiento estratégico: que comprende el conjunto de políticas definidas por la alta dirección y que se hacen parte de nuestro comportamiento ético para satisfacer las necesidades y expectativas del cliente. Estas políticas se incorporan a la planeación estratégica de la Entidad (misión, visión y objetivos estratégicos) en busca de adaptar ésta a las condiciones cambiantes del entorno para que siempre esté en condiciones optimas para que la prestación de servicios satisfaga las necesidades y expectativas de sus clientes. -Responsabilidad y compromiso de la Dirección: La Gerencia del Hospital tiene el compromiso de desarrollar su propia gestión y direccionar la de los funcionarios delegados de la entidad hacia el objetivo de la mejora continua para la satisfacción de los requisitos de sus clientes y, por tanto, la responsabilidad de dar el direccionamiento estratégico para la gestión de calidad a través de la formulación e instrumentación de la política de calidad y sus objetivos, y de proporcionar el aseguramiento y la disponibilidad de los recursos para su implementación, desarrollo y mantenimiento. - Planificación de la calidad: Los procesos y subprocesos que conforman el sistema integrado de gestión de calidad deben contemplar su desarrollo enfocados al logro de los objetivos de calidad y al cumplimiento de los requisitos de los clientes internos y externos. Sus responsables deben planificar la prestación de los servicios garantizando su coherencia con los requisitos de los otros procesos del sistema y deben prever las acciones y recursos requeridos para su desarrollo. APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. - Talento Humano: Los servidores públicos y particulares que ejercen funciones públicas que realicen trabajos que afecten la calidad de los servicios, deben ser competentes con base en la educación, formación, selección, inducción, entrenamiento, desarrollo de habilidades y competencias. - Procesos: Constituyen la base operativa del sistema integrado de gestión de calidad. Son el conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan para generar los servicios que representan el cumplimiento de la misión institucional Los procesos institucionales se clasifican en estratégicos, misionales, apoyo administrativo, evaluación, medición, análisis y mejora - Servicios: Son los resultados que se obtienen al ejecutar las actividades del proceso. Obtener esos resultados con las características requeridas es el propósito fundamental del respectivo proceso. Es función del responsable del proceso, de la Prestación del servicio efectuar el seguimiento y medición y proporcionar la evidencia de la conformidad de éstos. La aceptación de la prestación del servicio no deben llevarse a cabo hasta que se hayan completado satisfactoriamente las disposiciones planificadas, a menos que sean aprobados de otra manera por una autoridad pertinente y, cuando corresponda, por el cliente. - Usuarios o clientes: El cliente es el centro de atención de la calidad. Se identifican dos clases de usuarios. - Usuarios internos: Son los procesos del SGC, que reciben las salidas (productos) de un proceso en particular. - Usuarios externos: Son los usuarios de la prestación del servicio o usuarios receptores del producto de la entidad. Pueden ser ciudadanos, comunidades, EPS, entidades del Estado. Entre otros - Comunicación con el cliente: Dada la importancia de la satisfacción de los clientes internos y externos, en el sistema integrado de gestión de calidad se determinan e implementan disposiciones eficaces para la comunicación con ellos, relativas a la información sobre productos y servicios, consultas y divulgación de información y conocimiento, la retroalimentación del cliente, incluidas sus quejas, reclamos, percepciones y sugerencias, y mecanismos de participación ciudadana. Las partes interesadas: corresponden a las organizaciones, personas o grupos que tengan algún interés en el desempeño de una entidad; por ejemplo: sociedad, proveedores, organismos de control, medios de comunicación, autoridades, entre otros. - Seguimiento, medición y análisis: El Hospital de Usaquén debe planificar e implementar los procesos de seguimiento, medición, análisis y mejora necesarios para: a) demostrar la calidad y la humanización en la prestación de los servicios b) asegurarse de la satisfacción del usuario con los servicios que oferta la institución y c) mejorar continuamente la eficacia, eficiencia y efectividad del sistema integrado de gestión de calidad. APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. - Registros de calidad: Los registros de calidad proveen las evidencias necesarias para demostrar el cumplimiento de los requisitos del sistema y las mejoras de los procesos o servicios. Los registros son necesarios para evidenciar la trazabilidad de los procesos y los servicios. - Indicadores de calidad: Un indicador es una función, en el sentido matemático, que toma distintos valores señalando diferencias en el aspecto a medir de un objeto o fenómeno, en este caso de un proceso o servicio. Los indicadores de calidad, por tanto, miden el cumplimiento de las características y requisitos que se han definido para el proceso o servicio. Los indicadores pueden ser: medidas, números, hechos, opiniones o percepciones que señalen condiciones o situaciones específicas. - Auditoría interna: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias que, al evaluarse de manera objetiva, permiten determinar la extensión en que se cumplen los criterios definidos para el sistema de gestión de calidad: a) el proceso o servicio es conforme con las disposiciones planificadas, con los requisitos de la norma técnica y con los requisitos del sistema de gestión de calidad establecidos por el Hospital Usaquén ESE, y b) si se ha implementado y se mantiene de manera eficaz, eficiente y efectiva. - Mejora continua: Acción permanente realizada con el fin de aumentar la capacidad para cumplir los requisitos y optimizar el desempeño. El Hospital de Usaquén ESE debe mejorar continuamente la eficacia, eficiencia y efectividad del sistema integrado de gestión de calidad mediante el uso de la política de la calidad, los objetivos de la calidad, los resultados de las auditorías internas, el análisis de datos, el sistema de evaluación para seguimiento y medición, las acciones correctivas y preventivas y la revisión por la dirección. - Administración de riesgos en la gestión de la calidad: El objetivo general de la administración del riesgo es dar el tratamiento adecuado a toda posibilidad de ocurrencia de aquella situación que pueda entorpecer el desarrollo normal de las funciones, para garantizar el cumplimiento de la misión y objetivos institucionales, mejorando así el desempeño de la organización. Es responsabilidad de la alta Dirección estimular la cultura de la identificación y prevención de los riesgos y definir la política de gestión del riesgo mediante la definición y análisis de las necesidades de las partes interesadas y de los riesgos de incumplir con esas necesidades y de la implementación de las acciones de prevención y control requeridas. 1.1. OBJETIVO DEL MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN El Manual enuncia la política para la administración de la calidad describiendo las estrategias del Sistema de Gestión de la Calidad que regula el HOSPITAL USAQUÉN I NIVEL ESE El Manual describe las disposiciones de la administración para cumplir con sus políticas, objetivos, requisitos legales, condiciones y acuerdos contractuales y normativos APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. relacionados con la calidad, así como los protocolos exigidos tanto por la NTCGP 1000:2009 y la ley 872 de 2003, como documentos regulatorios del presente proceso. 1.2. NORMATIVIDAD RELACIONADA : NORMATIVIDAD RELACIONADA SOGC SCI SSO SGA 1.3. • • • • Decreto 1011 de 2006 Decreto 176 de 2010 NTCGP 1000/2009 Ley 872 de 2003. Resolución 123 de 2012 • Decreto 1599/2005: MECI • ISO 1000 Control Interno • UNE-ISO 31000/2010: Gestión del riesgo. NTC-OHSAS 18001/2007: Sistema Salud ocupacional. • NTC-ISO 1400/2004: Sistema Gestión Ambiental SIGA SRS SSI • NTC-ISO 15489/2001: Sistema de gestión Documental. • NTC-ISO 26000/: Guía de responsabilidad social • ISO 27001 27003 de 2005 ALCANCE DEL MANUAL El presente Manual tiene como alcance los trece (13) procesos que hacen parte de la gestión institucional. 1.4. EXCLUSIONES. Las exclusiones están relacionadas con el numeral 7.3 de la NTGP1000 que hace referencia a DISEÑO Y DESARROLLO DEL PRODUCTO, en cada uno de sus componentes: Planificación del diseño y desarrollo, Elementos de entrada para el diseño y desarrollo, Resultados del diseño y desarrollo, Revisión del diseño y desarrollo, Verificación del diseño y desarrollo, Validación del diseño y desarrollo y Control de los cambios del diseño y desarrollo Igualmente se excluye para su implementación el ítem 7.5.5 PRESERVACIÓN DEL PRODUCTO Y/O SERVICIO, para los procesos de Consulta Externa, Urgencias, Hospitalización, debido a la naturaleza del servicio ya que no permite la manipulación, embalaje, almacenamiento y protección de los mismos. 1.5. ADMINISTRACIÓN, CONTROL Y USO DEL MANUAL. El control del presente Manual del sistema integrado de gestión se documenta mediante las directrices consignadas en el Manual de Gestión Documental (U300-MA001) y el APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. “Manual para la Elaboración de Procesos, Procedimientos, Instructivos, Manuales, Guías y Protocolos (U140D-MA001) El responsable de la actualización del contenido del manual del sistema integrado de gestión, así como de su correcta divulgación es el líder de la Oficina de Calidad. Este Manual entra en vigencia con la fecha del acto administrativo que lo apruebe. Su divulgación debe ser a todos los líderes de los procesos del Sistema Integrado de Gestión de Calidad y los Coordinadores administrativos y asistenciales y debe estar publicado en la Intranet. Para hacer uso de la versión correcta se debe remitir al Listado maestro de documentos y registros del Hospital, emitido y controlado por el equipo de mejoramiento y publicado en la Intranet del Hospital. A partir de la fecha se deben revisar y actualizar cada seis (6) meses los procedimientos, instructivos, manuales, guías y protocolos, para documentar oficialmente la estructura documental del Sistema Integrado de Gestión de la Calidad. 1.6. COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCION La Gerencia y el Equipo Directivo del HOSPITAL USAQUEN I NIVEL ESE, se comprometen con la implementación, mantenimiento y mejoramiento del Sistema Integrado de Gestión en cumplimiento a los establecido en la Ley 872 de 2003, y lo consignado en la Norma Técnica de Calidad para la Gestión Pública (NTCGP 1000/2009), la Norma técnica Distrital SIG (NTD-SIG 001/2011) y demás normas relacionadas con cada uno de los subsistemas. Con base a lo anterior los siguientes son los pilares sobre los cuales fue construido el sistema integrado de gestión: - Gestión centrada en el usuario. Enfoque basado en procesos Mejoramiento continúo. Seguridad del paciente Humanización en la prestación de los servicios Desarrollo del talento humano APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. CAPITULO II NUESTRA ORGANIZACION 2.1. UBICACIÓN DE LA INSTITUCION El Hospital Usaquén I Nivel ESE, se encuentra ubicado en la Localidad uno (1) del Distrito Capital, cuenta con nueve (9) sedes para la prestación de los servicios de salud: UBA Santa Cecilia Cra 1 bis No. 165 -00 segundo piso UBA Buena Vista Cra 4 No. 192ª -36 UPA Codito Cra 5 No. 180c -14 UPA Usaquén: Carrera 6ª No. 119b -14 UPA Servita: Calle 165 No. 7 -20 UPA San Cristóbal Calle 164 No. 7c - 10 UPA Orquídeas: Cra 16c No. 160 -46 CAMI Verbenal Cra 18ª No. 187 -91 CASA PIC Toberin Cra 19 No. 164 -11 2.2. RESEÑA HISTORICA HOSPITAL DE USAQUEN El 10 de Enero de 1990 se expide la Ley 10 mediante la cual se organiza el Sistema Nacional de Salud descentralizando la administración de los servicios de salud. En cumplimiento de dicha Ley, el Consejo de Bogotá, emite el Acuerdo 20 de 1990 por el cual se organiza el Sistema Distrital de Salud, asignando a la Secretaría Distrital de Salud como organismo único de dirección de dicho sistema. Igualmente define los niveles de atención y grados de complejidad, dando origen a los Hospitales de I, II y III nivel. Mediante Artículo 15, capítulo V del Acuerdo 20 de 1990 se crea como establecimiento público Distrital con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio propio adscrito a la Secretaría Distrital de Salud, el Hospital de Usaquén I Nivel de Atención y se le asigna la función de sustentar administrativamente el Sistema Local de Salud – SILOS. En 1992 se inició en el Distrito Capital un ejercicio de desconcentración de funciones y el 17 de Enero de 1994 se dio inicio formal a la descentralización. En Diciembre de 1993 se expide la Ley 100 que reforma la seguridad social en Colombia y que ordena en su capítulo III la transformación en Empresa Social del Estado. El 17 de Diciembre de 1997 mediante Acuerdo 17 el Consejo Distrital oficializa la creación de Empresas Sociales del Estado, entre ellas el Hospital de Usaquén, entendida como una categoría especial de entidad pública descentralizada del orden Distrital con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, adscrita a la Secretaría Distrital de Salud y sometida al régimen jurídico establecido en la Ley 100 de 1993. Esta transformación en Empresa Social del Estado implicaba asumir diversos compromisos basados en procesos eficientes en prestación de servicios, manejo gerencial y participación ciudadana que buscaran satisfacer los requerimientos del entorno obteniendo rentabilidad social y financiera. En el periodo comprendido entre 1997 y 2000 el Hospital mostró una serie de situaciones de carácter financiero y administrativo que afectaban su equilibrio y lo hacían cada vez más dependiente de los aportes Distritales. La estructura organizacional promovía APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. procesos ineficientes y duplicidad de funciones, diluyendo así la responsabilidad y retardando la toma de decisiones. Por otra parte, la alta carga prestacional y por consiguiente los gastos por servicios personales consumían gran parte del presupuesto. Siendo un hospital Público de I Nivel y además en su real significado de Empresa Social y del Estado, la revisión de su misión, visión, principios y valores, requería ser abordada. Ante ésta situación, en el año 2000 se inició el desarrollo de Proyecto de Fortalecimiento Estructural orientado por la Secretaría Distrital de Salud y el Departamento Administrativo del Servicio Civil Distrital, el cual culminó en Diciembre de 2001 con la modificación de la estructura organizacional y la planta de personal. El impacto de esta reestructuración se ha reflejado en una reducción del gasto por servicios personales y en la simplificación de procesos administrativos. Por otra parte se dio un giro a la orientación gerencial a través de la reformulación de la plataforma estratégica y de las políticas institucionales que pretenden abrir la institución a una dinámica participativa soportada en procesos de gestión. Una vez mas desde el año 2006 se inicia una nueva dinámica que responda a las condiciones actuales del mercado, pero de igual forma que tenga la capacidad de responder a los cambiantes dinámicas del mercado, así como a las dinámicas implementadas desde los diferentes pagadores, por lo tanto, una vez más se plantea la necesidad de ajustar lo estratégico, y reformular su actuar a las nuevas condiciones, por lo tanto en el mes de Septiembre de 2007 se adopta la plataforma estratégica del hospital. En el año 2012 se surte un nuevo concurso para el nombramiento del Gerente para la vigencia 2012-2016, lo que concluye con un equipo directivo nuevo, el cual realiza un análisis situacional de la entidad, en el cual se tienen en cuenta temas financieros, portafolio, capacidad instalada, oferta demanda de servicios, procesos y procedimientos entre otros. Análisis que permite realizar un diagnostico situacional a partir del cual se construye el nuevo direccionamiento estratégico, el cual fue aprobado mediante acuerdo 01 de 2013 de Junta Directiva. 2.3. PRODUCTOS Y SERVICIOS Los servicios que presta el HOSPITAL USAQUEN I NIVEL ESE a todos sus clientes son: Consulta de Urgencias Consulta Externa (consulta medica general, consulta de odontología general y especializada, consulta de nutrición, consulta de enfermería PYD, Consulta de psiquiatría y psicología) Hospitalización de baja complejidad Atención de Partos de baja complejidad Complementación Diagnóstica y Apoyo Terapéutico (laboratorio, ecografía, radiología, servicio farmacéutico) Centro de Atención en salud mental APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. Plan de Intervenciones colectivas 2.4. PLATAFORMA ESTRATEGICA 2.4.1. MISION. Somos una Empresa Social del Estado con un equipo humano comprometido, capacitado y con vocación de servicio, que contribuye a garantizar el ejercicio del derecho a la salud y al mejoramiento de la calidad de vida de la comunidad de Usaquén y del Distrito Capital, a través de un modelo de atención primaria en salud integral, intersectorial y sostenible, que de respuesta a las necesidades tanto individuales como colectivas. 2.4.2. VISION. En el 2016 seremos una organización reconocida social e institucionalmente por la implementación de un modelo de atención en salud integral, intersectorial y sostenible, que aporte a resolver las necesidades de la población y que genere conocimiento para mejorar los resultados en salud de la Localidad de Usaquén y del Distrito Capital, apoyado en un equipo humano con vocación de servicio. 2.4.3. PRINCIPIOS. El Plan de Desarrollo del Hospital de Usaquén se implementará con sujeción a los siguientes Principios: a) Servicio humanizado y seguro: Tratar y ser tratado con dignidad, consolidando la solidaridad y el humanismo, siendo capaces de colocarnos en el lugar de los otros y promoviendo el respeto de la ética profesional. b) Participación Comunitaria: Crear y fortalecer bases sociales organizativas, que promuevan la construcción de respuestas integrales a las necesidades, así como la exigibilidad del derecho a la salud. c) Equidad1: El Hospital propenderá por reducir las diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de salud de la población de la localidad de Usaquén y del Distrito Capital. 2.4.4. VALORES. Los valores que orientarán la gestión institucional del Hospital de Usaquén son: a) Respeto: Reconocer a las personas como sujetos de derechos aceptando sus diferencias. b) Probidad: Actuar con transparencia frente al manejo de los recursos y los bienes públicos. c) Solidaridad: Atender prioritariamente el interés general y el bien común con énfasis en los más vulnerables. d) Trabajo en equipo: Nos comprometemos a lograr los objetivos comunes del Hospital con el compromiso de todos los servidores públicos, que laboramos actualmente en la organización. 1 Definida como la ausencia de diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de salud a través de poblaciones o grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente. Sociedad Internacional para la equidad en salud. APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. 2.4.5. OBJETIVOS ESTRATEGICOS. Las respuestas en salud del Hospital de Usaquén deben estar orientadas a lograr los siguientes objetivos: a) SER ALTAMENTE RESOLUTIVOS. Dar respuestas que garanticen integralidad en la atención, accesibilidad, continuidad, oportunidad, coordinación, calidad y resultados en salud. CLIENTE USUARIOS COLABORADORES NECESIDADES Y EXPECTATIVAS Atención rápida Atención de calidad Atención pertinente Reducción de trámites administrativos Atención rápida Informes de calidad Reducción de trámites administrativos REQUISITOS -Oportunidad en la atención según el servicio -Personal científico calificado. -Hospital seguro -Personal Científico y administrativo con buenas relaciones humanas -Personal Científico y administrativo con vocación de servicio. -Mejoramiento de los procesos para agilizar la prestación del servicio. -Adherencia a las guías y protocolos de atención Personal administrativo con buenas relaciones humanas -Personal con sentido de pertenencia. -Mejoramiento de los procesos para agilizar el sistema de información -Adherencia a los procesos y procedimientos b) RESPONDER A LAS NECESIDADES DE LA POBLACION. Orientar el Hospital hacia la implementación de acciones que permitan responder a las necesidades sociales de calidad de vida y salud de la población de Usaquén, minimizando los déficits de atención entre necesidades (en salud) y ofertas (institucionales), y aportando a reducir las brechas por inequidad social entre grupos humanos y territorios. c) DESARROLLAR EL TALENTO HUMANO. Definir estrategias e implementar acciones que disminuyan efectivamente las brechas que existen entre los colaboradores del Hospital (planta y otras formas de vinculación) y que contribuya a satisfacer sus necesidades, así como generar las competencias que faciliten la implementación del modelo de atención. d) SER SOSTENIBLE. Generar las condiciones financieras, sociales e institucionales que le permitan al Hospital de Usaquén consolidar un modelo de atención con los APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. más altos estándares de calidad, orientado a mejorar las condiciones de calidad de vida de la población impactando en sus resultados en salud 2.5. ORGANIGRAMA FUNCIONAL ORGANIGRAMA FUNCIONAL INSTITUCIONAL JUNTA DIRECTIVA GERENCIA ASESOR PLANEACION ASESOR JURIDICO ASESOR CONTROL INTERNO SUBGERENCIA DE DESARROLLO DE SERVICIOS APROBADO POR GERENCIA ASESOR CID SUBGERENCIA DE DESARROLLO ADMINISTRATIVO REVISADO POR PLANEACION SUBGERENCIA DE DESARROLLO FINANCIERO ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD CAPITULO III SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD El Sistema de Gestión de Calidad gira en torno a la Misión, Visión, Políticas, Objetivos de calidad, indicadores de gestión, procesos y procedimientos del Hospital Usaquén I Nivel ESE. 3.1. POLÍTICA DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Adoptar como política del sistema integrado de gestión “ Los colaboradores del Hospital Usaquén I Nivel ESE se comprometen a implementar y mejorar continuamente el sistema integrado de gestión, cumpliendo con los requisitos normativos a través de procesos y procedimientos armónicos que permitan el crecimiento institucional, la sostenibilidad económica y social y la satisfacción de sus usuarios. 3.2. OBJETO GENERAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN. El SIG tendrá como objeto principal formular, orientar y evaluar la gestión del hospital hacia el cumplimiento de sus objetivos institucionales y el mejoramiento de los servicios que se ofrecen al usuario, en términos de calidad y satisfacción social, y lucha contra la corrupción, incorporando y haciendo operativos y complementarios entre sí, los requisitos de las normas de gestión de la calidad, control interno, desarrollo administrativo, gestión ambiental, gestión documental, seguridad de la información, salud ocupacional, responsabilidad social, política de racionalización de trámites y estrategia de Gobierno en Línea. 3.2.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION a. Gestionar acciones que generen crecimiento humano, valores y competencias para la vida y el trabajo entre los colaboradores de la entidad. b. Mejorar las condiciones de seguridad y salud ocupacional en los ambientes de trabajo c. Incrementar la calidad, oportunidad, pertinencia y calidez, en la prestación de d. e. f. g. los servicios que oferta el hospital, a través de programas y servicios que respondan a las necesidades y expectativas de los usuarios Promover la aplicación de buenas prácticas ambientales, en los procesos, servicios y sedes de la entidad, para la protección de los recursos naturales. Incrementar la capacidad, el desarrollo y buen uso de las tecnologías de información y comunicación. Fortalecer los controles que aseguren la Disponibilidad, confidencialidad e integridad de la información institucional. Incrementar la integración de la información de los diferentes procesos y servicios de la entidad. 3.3. ELEMENTOS DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN. Son elementos esenciales del SIG: APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. a. Planteamiento Estratégico (Misión, Visión, Objetivos Estratégicos, Principios Institucionales, Valores Éticos Institucionales, Indicadores estratégicos) b. Código de Ética y Buen Gobierno c. Política y Objetivos de la Calidad d. Cadena de Valor y/o mapa de procesos e Caracterización de los Procesos y documentación de los procedimientos del Hospital Usaquén I Nivel ESE f. Mapa de riesgos por procesos g. Normograma institucional h. Planes Operativos Anuales i. Manual de funciones por competencias j. Estructura organizacional k. Sistema de medición 3.4. PRINCIPIOS DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN. El Hospital Usaquén I Nivel ESE adoptará los siguientes principios dentro del SIG: a. Coherencia b. Control hacia la mejora c. Productividad d. Seguimiento y evaluación e. Sostenibilidad 3.5. COMPONENTES DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION El sistema integrado de gestión del Hospital Usaquén esta compuesto por siete (7) subsistemas mutuamente interrelacionados: - Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad –SOGC Sistema de Gestión Documental y Archivo – SIGA Sistema de gestión Ambiental – SGA Sistema de Seguridad de la Información – SSI Sistema de Responsabilidad social – SRS Sistema de Control Interno – SCI Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo – S&SO APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. SIG 3.6. PROCESOS DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE CALIDAD Para el establecimiento de la gestión por procesos, la institución identificó 13 procesos interrelacionados donde generalmente la salida de uno se constituye directamente en la entrada del siguiente. La identificación y gestión sistemática de los procesos empleados por el Hospital Usaquen I Nivel E.S.E.se representa en el modelo de operación, el cual refleja y armoniza la misión, visión, política de calidad, objetivos y funciones de la organización y representa gráficamente la estructura por procesos, El modelo de operación por procesos, está dividido en cuatro (4) niveles: Estratégicos, Misionales, de Apoyo y de Evaluación, los cuales se describen a continuación: APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. PROCESOS ESTRATÉGICOS PLANEACIÓN DE LA SALUD TERRITORIAL NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LA POBLACION EN EL TERRITORIO DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO SALUD INDIVIDUAL Y COLECTIVA COMUNICACIONES GESTION FINANCIERA PROCESOS MISIONALES INTERSECTORIALIDAD PARTICIPACION SOCIAL Y CORRESPONSABILIDAD RESULTADOS EN SALUD Y CALIDAD DE VIDA PROCESOS DE APOYO RECURSOS TECNOLOGICOS GESTION DOCUMENTAL RECURSOS FISICOS GESTION AMBIENTAL GESTION JURIDICA MEJORAMIENTO CONTINUO Para la operativización de los procesos se documentaron 52 procedimientos que se enuncian en el siguiente cuadro: TIPO DE PROCESO NOMBRE DEL PROCESO PROCEDIMIENTOS 1. Formulación del Direccionamiento 2. Formulación del Modelo de Atención 3. Formulación y seguimiento de planes operativos 1. PLANEACION DE LA 4. Formulación y seguimiento de proyectos SALUD TERRITORIAL 5. Gestión integral de la información 6. Identificación y caracterización de necesidades de la población y grupos de interés 7. Revisión por la Dirección PROCESOS ESTRATEGICOS 8. Seguridad y salud en el trabajo 2. DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO 3. COMUNICACIONES APROBADO POR GERENCIA 9. Fortalecimiento de la competencias laborales y comporta mentales 10. Identificación y selección de personal 11. Mejoramiento de la calidad de vida 12. Administración del talento humano 13. Administración de medios de comunicación 14. Comunicación externa 15. Comunicación organizacional REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD PROCESOS MISIONALES Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. 16. Construcción de imagen visual y corporativa 17. Gestión de la facturación 18. Gestión contable 19. Gestión de costos 4. GESTION 20. Gestión de Tesorería FINANCIERA 21. Gestión presupuestal 22. Mercadeo y venta de servicios 23. Gestión cartera 5. SALUD INDIVIDUAL Y 24. Operación integral de la salud COLECTIVA 25. Investigación 26. Atención al Usuario 6. PARTICIPACION SOCIAL Y 27. Conformación y acompañamiento a los CORRESPONSABILIDA grupo de participación social D 28. Gestión a las manifestaciones 29. Construcción y operativizacion de acuerdos con otros sectores 7. 30. Construcción y posicionamiento de INTERSECTORIALIDAS agenda local 8. RECURSOS TECNOLOGICOS 9. GESTION DOCUMENTAL PROCESOS DE APOYO 10. RECURSOS FISICOS 11. GESTION AMBIENTAL 31. Seguimiento y monitoreo a los determinantes priorizados 32. Identificación de necesidades y planeación de la adquisición de tecnología 33. Instalación, manual de uso y capacitación de personal en nuevas tecnologías 34. Mantenimiento de tecnología 35. Administración de la gestión documental 36. gestión y trámite 37. Planeación documental 38. Valoración documental 39. Gestión de bienes, muebles e inmuebles 40. Gestión de insumos 41. Gestión de servicios de apoyo 42. Planeación ambiental 43. Formulación del programa de gestión ambiental 44. Administración del programa de gestión ambiental 12. GESTION JURIDICA 45. Asesoría Jurídica APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD MEJORAMIENT O CONTINUO 3.6.1. 13. MEDICION, ANALISIS Y MEJORA 46. Defensa Judicial 47. Gestión Contractual 48. Asesoría y asistencia técnica 49. Auditoría Interna 50. Evaluación y seguimiento 51. Mejora Continua 52. Gestión Disciplinaria y administrativa OBJETIVOS DE LOS PROCESOS MACROPROCES O OBJETIVO PROCESOS RELACIONADOS ESTRATEGICO Son los procesos que dan el norte a la organización, contribuyendo a la formulación del Direccionamiento Estratégico y planificación y administración del Sistema de Gestión de la Calidad. Planeación de la Salud Territorial, Desarrollo del Talento Humano, Comunicaciones y Gestión Financiera MISIONAL Son los procesos que Proporcionan el Resultado previsto por la organización en el cumplimiento del objeto social o razón de ser. Son los procesos que proveen los recursos necesarios para el desarrollo de los procesos estratégicos, misionales y de apoyo. Salud Individual y colectiva, Participación social y corresponsabilidad e intersectorialidad APOYO Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. APROBADO POR GERENCIA Recursos tecnológicos, Gestión Documental, Recursos físicos, Gestión ambiental, Gestión Jurídica REVISADO POR PLANEACION RESULTADOS O PRODUCTOS DEL PROCESO Plan de desarrollo institucional, POA, Manual de Funciones por competencias, Plan de bienestar, Plan de capacitación, el Sistema salud y seguridad en el trabajo, Manual de comunicaciones, plan de comunicaciones. Equilibrio financiero Usuarios atendidos, informados, orientados. Satisfacción de los usuarios y partes interesadas Sistemas de información, Manual de Gestión documental, Manual de Gestión de la tecnología, plan de compras y mantenimiento de infraestructura, Manual de contratación, Procesos judiciales, Contratos y el PIGA TIPO DE INDICADO R Eficacia y eficiencia Impacto Eficacia y Eficiencia ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD MEDICION ANÁLISIS MEJORA Son los procesos Mejoramiento Y necesarios para medir Continuo, Control y recopilar datos para interno y Control el análisis del interno Disciplinario desempeño y al mejora de la eficacia y eficiencia Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. Manual del sistema Impacto integrado de gestión, PAMEC, Mejoramiento continuo La descripción de cada uno de los procesos se realiza teniendo en cuenta el formato de caracterización de procesos institucional: 3.7. DEFINICION DE UNIDADES FUNCIONALES El equipo directivo del hospital Usaquén definió la identificación de las siguientes unidades funcionales para el proceso de salud individual y colectiva: - 3.8. Unidad funcional consulta externa (medicina general y especializada, odontología general y especializada, enfermería, nutrición, optometría) Unidad funcional urgencias (urgencias y observación) Unidad funcional hospitalización (adultos, pediatría, obstetricia y centro día) Unidad funcional partos (preparto y sala de partos) Unidad funcional apoyo diagnostico (laboratorio e imagenologia) Unidad funcional apoyo terapéutico (terapias, servicio farmacéuticorempaque) POLITICA DE CALIDAD Es política del HOSPITAL USAQUÉN I NIVEL ESE, prestar servicios integrales de salud, en la búsqueda del mejoramiento continuo, a través de un equipo humano ético y competente, capaz de brindar una atención continua, oportuna, pertinente, amable y segura, ofreciendo al usuario, la familia y la comunidad información confiable, suficiente y permanente que les genere confianza en nuestros servicios, disponiendo además de infraestructura y tecnología adecuadas, orientados a la satisfacción de los usuarios 3.8.1. OBJETIVOS DE LA CALIDAD Desarrollar un modelo de atención en salud con enfoque al usuario y la familia que cumpla con estándares de calidad relacionados con la continuidad, oportunidad, pertinencia, accesibilidad y seguridad. Implementar un sistema de desarrollo del talento humano por competencias. Desarrollar estrategias que aseguren el mejoramiento continuo de la calidad en los procesos institucionales Implementar estrategias de comunicación con los usuarios y sus familias que garanticen información confiable, suficiente y pertinente, que permitan incrementar los índices de satisfacción Desarrollar el programa de Seguridad del Paciente al interior de la organización 3.8.2. ALCANCE DE LA POLITICA DE CALIDAD APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. La política de calidad está orientado hacia los procesos misionales que se prestan en el Hospital estos son: salud individual y colectiva, participación social y corresponsabilidad e intersectorialidad. Adicionalmente, los procesos estratégicos y los procesos de apoyo como garantes del direccionamiento y apoyo de la gestión misional. 3.8.3.DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA POR UNIDAD FUNCIONAL Los atributos de calidad en la prestación del servicio que se enunciarán a continuación, apuntan a que éste sea prestado con CALIDAD, que es el fin último de este instrumento de interacción con el usuario (a). a. CONFIABLE: Que provenga de personas que generen seguridad en los usuarios, b. AMABLE: Que la atención suministrada por parte de los servidores o contratistas del hospital a los usuarios de nuestros servicios sea respetuosa, gentil y honesta, dándoles la importancia que se merecen y teniendo una especial consideración con la situación por la que acuden a la institución: a. DIGNO: Que la atención al usuario sea acorde con la condición humana, cualquiera sea su posición, directivo de entidad, servidor público de nivel asesor, profesional, asistencial, técnico o el estudiante en practica b. EFECTIVO: Que la atención brindada sea ágil y coherente con lo que es objeto de solicitud, requerimiento o petición y que aunque no solucione de fondo la misma, sea un instrumento para lograr finalmente la respuesta esperada. c. OPORTUNO: Que la atención al usuario se preste en el momento que corresponde, en el tiempo establecido y en el instante requerido. d. INFORMATIVO: La atención al usuario debe contribuir a la cualificación de los ciudadanos(as) respecto de sus derechos y deberes, conocimiento de su situación de salud, la corresponsabilidad en el cuidado de la misma, sus competencias y alcance, en tanto que el usuario es un multiplicador por excelencia de la buena o deficiente percepción que se tenga del servicio prestado. e. ACTUAL: La atención al usuario debe responder a las actuales necesidades de la sociedad y los últimos avances de la ciencia. f. ADAPTABLE: La atención debe acoplarse a las necesidades de los usuarios, para que éste se sienta cómodamente atendido. g. SOLIDARIO: El usuario debe sentir que es importante y que su inquietud o necesidad será atendida de la mejor forma posible. El servidor o contratista de la institución deberá ponerse en el lugar del usuario para entender su necesidad y ayudar en la solución. APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. h. RESPONSABLE: El servidor público o contratista del hospital debe prepararse para asumir la tarea de suministrar servicios de salud o información a los usuarios, estar debidamente preparado, actualizado y enterado de las guías y protocolos adoptados por la institución. Solo la idoneidad de la atención e información suministrada al usuario hará que el hospital conserve la credibilidad de la comunidad. i. SEGURO: Los servicios ofertados deben garantizar el mínimo riesgo de daño en el usuario segundario a la atención en salud El comité de calidad y la subgerencia de desarrollo de servicios definieron los siguientes estándares de calidad para los productos y servicios de acuerdo a cada unidad funcional: 3.8.3.1 Calidad esperada de los servicios: PROCESO SALUD INDIVIDUAL Y COLECTIVA OBJETIVO UNIDAD DEL FUNCIO PROCESO NAL Dar respuesta centrada en el usuario, orientada a promover procesos promociona les en salud para individuos, familia y comunidad, así como a la detección temprana, diagnóstico, tratamiento oportuno, rehabilitació n y el cuidado paliativo de la población Unidad funciona l consulta externa Unidad funciona l urgencia s Unidad funciona l hospitali zación APROBADO POR GERENCIA SERVICI OS OPOR ADHE TIEMP TUNID DILI RENCI O DE AD GEN PER AA ATEN ENTR CIA TINE GUIA CION EGA MIE NCI SY RESU NTO A PROT LTAD HC OCOL OS OS 20 a 30 min 100 3 días N/A 90% % 90% OPOR TUNID AD DE LA ATEN CIÓN Cx. Odontolog ía Cx. Odontolog ía especializ ada 5 días Cx. Medicina especializ ada 8 días Cx. Psicología 3 días Cx. Medicina general 3 días Enfermerí a PYD 2 días Consulta de urgencias 30 min Observaci ón N/A General adulto N/A General pediatría N/A Obstetrici a N/A EVE NTO TIEMP S O DE ADV ESTA ERS NCIA OS I. A.C.S % SATISF ACCIO N 93% 0% N/A 0% 93% 30 a 60 min N/A 90% 100 % 90% 0% N/A 0% 93% 20 a 30 min 30 a 60 min 20 min 20 a 30 min N/A 90% N/A 90% 100 % 100 % 90% 0% N/A 0% 90% 0% N/A 0% 93% 93% N/A 90% N/A 90% 100 % 100 % 90% 0% N/A 0% 90% 0% N/A 0% 93% 93% 20 a 30 min N/A 72 horas 72 horas 24 horas N/A 90% N/A 90% N/A 90% N/A 90% N/A 90% REVISADO POR PLANEACION 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 90% 0% 90% 0% 90% 0% 90% 0% 90% 0% N/A 6 horas 72 horas 72 horas 24 horas 0% 93% 0% 93% 0% 0% 93% 0% ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Unidad funciona l partos Partos Laboratori Unidad o funciona l apoyo diagnost ico N/A N/A 1 día RX 2 días Ecografía 7 días Terapia Unidad Respirator funciona ia l apoyo Servicio terapéuti farmacéuti co co Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. 93% N/A 1 día ambul atorio 20 min y1 hora urgenc ias 3 día ambul 15-20 atorio min y1 hora urgenc ias 20 min inmedi ato N/A 100 % 90% 0% N/A 0% 93% N/A N/A 90% 0% N/A 0% 93% N/A N/A 90% 0% N/A 0% N/A N/A 90% 0% N/A 0% 93% 93% 15 min 1 día N/A N/A N/A 90% 0% N/A 0% 15 min 1 día N/A 24 horas N/A N/A N/A 0% N/A N/A N/A N/A N/A 90% 0% N/A 0% 20 min Nutrición 3 días 93% 3.8.3.2 Calidad esperada de los productos OPORTUNIDAD DE ENTREGA PRODUCTOS Paquetes esterilizados Productos reempacados (unidosis) 3.9. PRESENTACION DEL PRODUCTO Un día Papel crepado seco, integro (sin rotos) cinta testigo adherida con marcador presente, debidamente identificado Pactada con la farmacia Empaque plástico, transparente, seco, integro, sin machas, termosellado al 100% debidamente identificado Forma y color del producto definida por el laboratorio, integra. ETIQUETA SATISFACCION DEL USUARIO DEL PRODUCTO Integra, letra legible, no tachones, ni enmendaduras, con la siguiente información: Superior al 95% No. De carga, nombre del equipo o paquete, fecha de esterilización y fecha de vencimiento, responsable Integra, letra legible, no tachones, ni enmendaduras, con la siguiente información: Nombre de principio activo, Superior al 95% concentración, forma farmacéutica, registro sanitario INVIMA, laboratorio, lote, fecha de vencimiento y lote interno ESTRUCTURA O PIRÁMIDE DOCUMENTAL INSTITUCIONAL Es importante describir la estructura documental que se definió para el sistema de gestión de Calidad del Hospital, pues así se muestra el marco referencial para la elaboración de los documentos necesarios. APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. La pirámide documental del Hospital es la siguiente La pirámide documental muestra 5 niveles, en la base los formatos aplicables a los procedimientos de los diferentes procesos, luego los instructivos, el tercero las guías protocolos y manuales, incluye el direccionamiento estratégico y los planes operativos, cuarto constituye el MAPA DE PROCESOS, la caracterización de los procesos y la documentación de procedimientos, en la cual se define la interacción entre cada uno de los procesos, a través de la definición de los procesos proveedores y los procesos clientes, incluyendo las entradas al proceso, los requisitos de calidad de las entradas, la descripción de las actividades, las salidas y los requisitos de calidad de las salidas de los procesos, los riesgos, controles e indicadores con que se miden, así como los registros que se diligencian, la documentación de referencia y los recursos necesarios, en el nivel ultimo nivel está el manual del sistema integrado de gestión en el se describen las acciones que se realicen para cumplir las actividades de los procesos del Sistema de Gestión de Calidad. Adicionalmente la institución cuenta con LISTADO MAESTRO DE FORMATOS (U325RFO467) Y EL LISTADO MAESTRO DE DOCUMENTOS (U230-RFO468) , el cual se define como la relación ordenada de los formatos y documentos que forman parte del SGC. PROCEDIMIENTOS DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÒN DE LA CALIDAD Los procedimientos, guías y protocolos establecidos, documentados e implementados del Sistema de Gestión de Calidad son los siguientes: - Definición de políticas institucionales Caracterización de procesos Documentación de procedimientos e instructivos Control de Documentos y registros Producto/Servicio no conforme Acciones Preventivas Acciones Correctivas Auditoría Interna 3.9.1. DEFINICION DE POLITICAS INSTITUCIONALES APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. Por política entenderemos a “una guía orientadora de la acción administrativa”, es decir, se trata de un marco de reglas establecidas por la gerencia para dirigir las funciones del Hospital y tener la seguridad que sean desempeñadas de acuerdo con los objetivos institucionales planeados. Las políticas son guías para ejecutar una acción y proporcionan marcas o limitaciones aunque flexibles y elásticas- dentro de las cuales deberá desarrollarse la acción administrativa. Por lo tanto, corresponden a la declaración de intenciones, criterios, compromisos y deber ser institucional, que un servicio explicita respecto de una determinada materia. En este sentido, las políticas permiten alinear el alcance de los objetivos institucionales y el desempeño de las funciones de las personas que laboran en el Hospital Usaquén I Nivel ESE, con la estrategia de la misma, proporcionando respuestas a preguntas o problemas que puedan ocurrir con frecuencia. En definitiva, son orientaciones genéricas que permiten actuar del mismo modo frente a situaciones similares 3.9.2. CARACTERIZACION DE PROCESOS Es la forma de documentar los procesos que figuran en el mapa de procesos, permite la Identificación de elementos esenciales necesarios para llevar a cabo el proceso y la definición de las principales características del proceso facilitando su entendimiento, gestión y el control de sus interrelaciones como parte de un sistema. Todo proceso es una secuencia de actividades relacionadas o una actividad que tiene tanto elementos de entrada como resultados (salidas), para caracterizar los procesos se deben identificar los resultados requeridos de los procesos e identificar los elementos de entrada y las actividades necesarias para su logro eficaz y eficiente, se debe reconocer que el resultado de un proceso puede convertirse en el elemento de entrada de uno o más procesos. Para realizar la caracterización de los procesos del Hospital de Usaquén, se debe diligenciar los siguientes ítems: Por lo anterior la Alta dirección y Calidad establecieron la Plantilla de caracterización de Procesos institucional. Ver Formato de Caracterización de Procesos. Cada líder de Proceso es el responsable de caracterizar sus procesos con la asesoría y asistencia técnica de Calidad, utilizando el Formato de Caracterización de Procesos y revisando el instructivo respectivo para su diligenciamiento. Como guía para la caracterización de los procesos la oficina de Planeación documento el “MANUAL PARA LA ELABORACION DE PROCESOS, PROCEDIMIENTOS, INSTRUCTIVOS, MANUALES, GUIAS Y PROTOCOLOS (U140D-MA001) APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. 3.9.3. DOCUMENTACION DE PROCEDIMIENTOS E INSTRUCTIVOS Para la administración procedimiento es la forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso e instructivo es la descripción detallada de cómo realizar y registrar las tareas por una persona. La Alta Dirección y el equipo de Calidad definieron el formato para la elaboración de procedimientos. Ver formato Procedimientos. Cada líder de procesos con su equipo de trabajo debe definir sus procedimientos los cuales deben levantarse en el Formato de Procedimientos según las indicaciones dadas en el instructivo anexo. Ver Formato de Procedimientos Como guía para la documentación de procedimientos e instructivos la oficina de Planeación documento el “MANUAL PARA LA ELABORACION DE PROCESOS, PROCEDIMIENTOS, INSTRUCTIVOS, MANUALES, GUIAS Y PROTOCOLOS (U140DMA001). 3.9.4. ELABORACION Y CONTROL DE DOCUMENTOS Y REGISTROS El procedimiento de normalización documental está a cargo del área de calidad. Los documentos que hacen parte del Sistema Integrado de Gestión de Calidad del Hospital Usaquen I Nivel ESE deben tener asignado un código alfanumérico de identificación de acuerdo con la siguiente estructura: La normalización de un documento incluye: código, fecha de normalización del documento, versión y número de páginas. (Manual de Gestión Documental U300-MA001) Como guía para la elaboración de documentos la oficina de Planeación tiene documento el “MANUAL PARA LA ELABORACION DE PROCESOS, PROCEDIMIENTOS, INSTRUCTIVOS, MANUALES, GUIAS Y PROTOCOLOS. (U140D-MA001). En relación con el control documental, como parte del Manual de gestión documental se elaboró la GUIA PARA LA NORMALIZACION Y CODIFICACIÓN DE DOCUMENTOS (U230D-GU173) Esta guía es de aplicación a los siguientes tipos de Documentos del Sistema de Gestión de la Calidad: - Manual del sistema integrado de gestión de la Calidad Caracterización de procesos de Procesos Documentación de Procedimientos Documentos específicos (instructivos, programas, manuales, guías, protocolos y formatos) A los siguientes documentos internos NO aplica la GUIA PARA LA NORMALIZACION Y CODIFICACIÓN DE DOCUMENTOS (U230D-GU173) APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD - - Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. Citaciones y actas Acuerdos, circulares, y resoluciones. Respuestas de carácter legal Certificaciones y constancias Convenios. Informes de gestión, informes estadísticos y a entes gubernamentales. Evaluaciones de proveedores, del desempeño, del plan de mejoramiento, plan de acción, planes operativos, mapa de riesgos. Las investigaciones disciplinarias y las administrativo laborales. Los documentos que tienen que ver con la gestión financiera como autorizaciones, cheques, comprobantes de egreso e ingreso, compromisos contractuales, conciliaciones bancarias, consignaciones, estados financieros, extractos bancarios, facturas, ordenes de pago, recibos de caja y vales. Planes: de mejoramiento, compras, mapa de riesgos, estratégico, indicativo, de desarrollo. proyectos de inversión. Respuestas a derechos de petición 3.9.5. CONTROL DEL SERVICIO NO CONFORME La Alta Dirección, los lideres de procesos, los Coordinadores de sedes se aseguran que los servicios que no sean conformes con los requisitos, se identifican y se controlan con el fin de evitar su prestación antes del cumplimiento de los requisitos esta Gestión es realizada a través de la aplicación de la GUIA PARA LA IDENTIFICACION Y GESTION DE PRODUCTOS Y SERVICIOS NO CONFORMES (U230D-GU017) Para evitar prestar servicios sin cumplir los requisitos se aplican periódicamente las listas de chequeo de habilitación y acreditación, reglamentadas por la resolución 1043 del Ministerio de la Protección Social y que especifican los requisitos mínimos que debe cumplir un servicio. 3.9.6. ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS En el Hospital se generan acciones correctivas o preventivas para eliminar las causas de las No Conformidades reales o potenciales de acuerdo al PROCEDIMIENTO DE MEJORAMIENTO CONTINUO (U230D-PT051) en el cual se establecen los lineamientos para: 1. 2. 3. Identificar las No Conformidades reales o potenciales Determinar las causas de las No Conformidades Determinar e implementar las acciones correctivas o preventivas necesarias 4. Registrar los resultados de las acciones adoptadas 5. Determinar la eficacia de las acciones correctivas o preventivas implementadas En el procedimiento de mejoramiento continuo, se define la metodología para documentar los planes de mejoramiento, según las no conformidades encontradas. APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD 3.10.7. AUDITORIAS INTERNAS El Gerente en cabeza del comité de control interno aprueba el programa anual de auditorías internas ejecutado por la Oficina de Control Interno, en el cual se relacionan los procesos a ser auditados y los funcionarios que participarán en el ciclo de auditorías, a intervalos determinados para verificar si el Sistema de Gestión Integral: • Está conforme con las actividades planificadas por la Organización, con los requisitos de las NORMAS TECNICAS DE CALIDAD Y GESTION que se estén implementado, (Habilitación, Acreditación, NTC-GP 1000:2004, Modelo Estándar de Control Interno) y con los requisitos legales. • Se ha implementado y se mantiene de manera eficaz. El Gerente en cabeza del comité de calidad aprueba el PAMEC anual ejecutado por el equipo de mejoramiento continuo (calidad), en el cual se relacionan los procesos y procedimientos a mejorar en el marco del SOGC y el programa de preparación para la acreditación. 3.10. ARTICULACION ENTRE LOS PROCESOS INSTITUCIONALES, ACREDITACION Y LOS SUBSISTEMAS DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION: En la siguiente tabla se visualiza la articulación de los estándares de acreditación, con los procesos institucionales y cada uno de los subsistemas del SIG institucional. CORRELACION ACREDITACION MAPA SUBSISTEMAS DEL SIG DE PROCESOS ESTANDARES ACREDITACION Estándares de Direccionamiento Estándares de Gerencia Estándares proceso de atención cliente asistencial Estándares de Gerencia de la información Estándares de Gerencia del Recurso APROBADO POR GERENCIA Proceso Relacionado Planeación de la Salud Territorial y comunicaciones SGC SIGA SGSI S&SO SRS SGA SCI X X X Gestión Financiera X X X Salud Individual y colectiva, Participación social y corresponsabilidad X X Gestión Documental, X X Desarrollo del Talento Humano X X REVISADO POR PLANEACION X X X X X X X X ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Humano Estándares de Gerencia del Ambiente Físico Estándares de Tecnología Recursos físicos y Gestión ambiental X X Recursos Tecnológicos y Recursos Físicos X X 3.11. ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS 3.11.1. POLÍTICA DE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO: X X X X “El Hospital de Usaquén se compromete a adoptar mecanismos y acciones necesarias para la gestión integral de riesgos, de tal forma que se prevengan o minimice su impacto. Para ello adoptará mecanismos que permitan identificar, analizar, valorar, priorizar y administrar los riesgos propios de la operación, acogiendo una autorregulación prudencial. La Entidad determinará su nivel de exposición concreta a los impactos de cada uno de los riesgos para priorizar su tratamiento, y estructurará criterios orientadores en la toma de decisiones respecto de los efectos de los mismos”. Teniendo en cuenta que un riesgo es toda aquella posibilidad de ocurrencia de un hecho que puede afectar la calidad de los productos o servicios ofrecidos por la entidad, el logro de los objetivos institucionales y la gestión de los procesos, la administración de los riesgos, cobra un papel importante dentro de la implementación y mantenimiento del Sistema de Gestión de la Calidad. En este sentido el Proceso Mejoramiento Continuo de la organización, adoptó la metodología de gestión de riesgos propuesta por el DAFP (Guia para la administración del riesgo 2011) donde se identifican, priorizan, analizan, valoran y administran los diferentes riesgos institucionales, asociados a cada uno de los procesos establecidos para el Sistema de Gestión de la Calidad, de acuerdo con la siguiente clasificación: Riesgo Estratégico: Se asocia con la forma en que se administra la Entidad. El manejo del riesgo estratégico se enfoca a asuntos globales relacionados con la misión y el cumplimiento de los objetivos estratégicos, la clara definición de políticas, diseño y conceptualización de la entidad por parte de la alta gerencia. Riesgos Operativos: Comprende los riesgos relacionados tanto con la parte operativa como técnica de la entidad, incluye riesgos provenientes de deficiencias en los sistemas de información, en la definición de los procesos, en la estructura de la entidad, la desarticulación entre dependencias, lo cual conduce a ineficiencias, oportunidades de corrupción e incumplimiento de los compromisos institucionales. Riesgos Financieros: Se relacionan con el manejo de los recursos de la entidad que incluye, la ejecución presupuestal, la elaboración de los estados financieros, los pagos, APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. manejos de excedentes de tesorería y el manejo sobre los bienes de cada entidad. De la eficiencia y transparencia en el manejo de los recursos, así como su interacción con las demás áreas dependerá en gran parte el éxito o fracaso de toda entidad. Riesgos de Cumplimiento: Se asocian con la capacidad de la entidad para cumplir con los requisitos legales, contractuales, de ética pública y en general con su compromiso ante la comunidad. Riesgos de Tecnología: Se asocian con la capacidad de la Entidad para que la tecnología disponible satisfaga las necesidades actuales y futuras de la entidad y soporte el cumplimiento de la misión De igual forma se diseño e implemento la Política de Administración de Riesgos Institucional, teniendo como entradas los Mapas de Riesgos y Planes de Mitigación de cada uno de los proceso del SGC, la cual fue adoptada a través de resolución interna. La no conformidad que se presenta en un producto o servicio prestado por el HOSPITAL USAQUEN I NIVEL E.S.E. esta directamente asociada con la materialización de los riesgos identificados para el proceso que genera el producto o servicio, por tal motivo a partir de la identificación, definición de controles y valoración de los riesgos, se define una política de administración de riesgos y posteriormente se formulan acciones preventivas y/o correctivas asociadas a las causas que originan el riesgo. 3.12. SISTEMAS DE COMUNICACIÓN 3.12.1. POLÍTICA DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN EL HOSPITAL DE USAQUÉN. En cabeza de la Alta Dirección se compromete a desarrollar su gestión apoyada en un sistema de información que asegure la confiabilidad y oportunidad en la toma de decisiones, y que permita suministrar a todos los grupos de interés información en forma oportuna, completa y veraz para que puedan desempeñar eficazmente su labor. 3.12.2. MECANISMO DE COMUNICACIÓN CON EL CLIENTE O USUARIO El Hospital ha establecido diferentes canales de comunicación que le permiten el contacto directo y permanente con los usuarios, estos son: - Portal institucional: http://www.hospitalusaquen.gov.co - Conmutador PBX: 6583030 - Línea FAX: 6191220 - Oficina de atención al usuario – Punto de información - Proceso de Divulgación de Derechos y Deberes e identificación de necesidades - Buzón de sugerencias, quejas o reclamos (físico y electrónico) - Boletines - Carteleras 3.12.3. COMUNICACIÓN INTERNA APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD MANUAL DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: U230D-MA015 Fecha: 05/02/2014 Versión 3 (Tres) Pag. La Alta Dirección del Hospital asegura que se establezcan los procesos apropiados de Comunicación y que ésta se efectúe considerando la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad. Por lo anterior se elaboraron: 1. El Manual de Comunicaciones y el Plan de comunicaciones 2. El Manual de Políticas de información, (Primaria, Secundaria y Sistemas de Información) 3.13. REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN La institución tiene documentado el procedimiento Revisión por la Dirección (U140PT007) para la toma de decisiones y directrices relacionadas con el mejoramiento de los procesos. En este procedimiento, la Gerencia cita a reuniones o comités donde se analizan los indicadores, calidad, satisfacción del usuario y de costos entre otros temas en cada una de las sedes de atención. Adicional en el comité de Gerencia mensual se revisan y analizan los indicadores del tablero de control tanto del plan de desarrollo, como de los macroprocesos, en esta reunión también se revisan los compromisos adquiridos en las reuniones anteriores, todo esto con el fin de asegurar la conveniencia, adecuación y eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad. Igualmente bimensualmente se realiza el comité de calidad donde se revisan y analizan los indicadores de calidad de la institución y los avances en el SOGC, en la revisión se evalúan las oportunidades de mejora y la necesidad de realizar cambios en el Sistema de Gestión de la Calidad de la organización, incluyendo la Política de Calidad y Objetivos de Calidad y el Plan de Mejoramiento Continuo de la Calidad. 3.14. NORMOGRAMA INSTITUCIONAL La institución tiene documentada la Guía Institucional para la Elaboración y Actualización del Normograma U2110D-GU0152. En ella se establece los lineamientos para lograr el documento. Además se tiene establecido el formato U110-RFO252 para la documentación del normograma institucional. El asesor jurídico es el responsable de que todos los procesos documenten y actualicen el normograma, además de su divulgación y publicación APROBADO POR GERENCIA REVISADO POR PLANEACION ELABORADO POR EQUIPO DE CALIDAD
