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REVISTA CLÍNICA
DE
MEDICINA DE FAMILIA
Publicación Oficial de la Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria
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Dionisio Guardiola, 16, 4º D
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ISSN: 1699 – 695 X
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y Comunitaria.
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REVISTA CLÍNICA
DE
MEDICINA DE FAMILIA
ISSN: 1699 - 695 X
Rev Clin Med Fam. Vol. 2. Núm. 5 - 1 de Octubre 2008
SUMARIO
Editorial
196
Nuevas perspectivas de la Investigación en Atención Primaria en Castilla-La Mancha
J. López-Torres
Originales
199
206
210
Tasa de Derivación y factores asociados a la Calidad de la Hoja de Derivación en Atención Primaria
P. Franquelo, D. García, P. Moya, J. Lema, J. Buendía, S. Sáiz
Estudio epidemiológico de Salud Bucodental en pacientes con Parálisis Cerebral
U. Sáez, I. Castejón, A. Molina, M. Roncero
Voluntades Anticipadas vs. Instrucciones Previas o Testamento Vital en Atención Primaria de Salud
F. Angora
Artículos Especiales
216
226
¿Qué determina la elección de una Especialidad en Medicina?
F. Escobar, J. López-Torres
Psicoterapia de Apoyo en Atención Primaria
M.P. Ordóñez
Revisión de Guías Clínicas
236
244
Crisis Hipertensivas
D. Caldevilla, J. Martínez, L.M. Artigao, J.A. Divisón, J.A. Carbayo, J. Massó
EPOC en el adulto mayor: control de síntomas en consulta del Médico de Familia
R.E. Guzmán
Un paciente con...
250
Calambres musculares en los miembros inferiores
J.L. del Burgo
Cartas al Editor
254
255
Frente al Tabaquismo.
A. García
I Jornadas de la Asociación Castellano Manchega de Cuidados Paliativos
(ASCAMPAL)
Normas de Publicación
REVISTA CLÍNICA
DE
MEDICINA DE FAMILIA
ISSN: 1699 - 695 X
Rev Clin Med Fam. Vol. 2. Núm. 5 - 1 de Octubre 2008
CONTENTS
Editorial
196
New Perspectives of Research in Primary Care in Castilla-La Mancha
J. López-Torres
Original articles
199
206
210
Influence of the primary care physician in the quantity and quality of referrals to Specialist Services
P. Franquelo, D. García, P. Moya, J. Lema, J. Buendía, S. Sáiz
Epidemiological study of dental health in patients with cerebral palsy
U. Sáez, I. Castejón, A. Molina, M. Roncero
Early Wills vs. Previous Instructions or Living Wills in Primary Care
F. Angora
Special articles
216
226
What determines the choice for a specific speciality in Medicine?
F. Escobar, J. López-Torres
Psychotherapy Support in Primary Care
M.P. Ordóñez
Practice Guideline Reviews
236
244
Hipertensive crises
D. Caldevilla, J. Martínez, L.M. Artigao, J.A. Divisón, J.A. Carbayo, J. Massó
Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the elderly: control of symptoms in the GP’s clinic
R.E. Guzmán
A patient with...
250
Leg cramps (Preliminary observation: beneficial effect of Trimetazidine)
J.L. del Burgo
Letters to the Editor
254
About smoking
A. García
255
I meeting of the Association Castellano-Manchega of Paliative Care
(ASCAMPAL)
Notes to Contributors
EDITORIAL
Nuevas perspectivas de la Investigación en
Atención Primaria en Castilla-La Mancha
La investigación permite obtener nuevos conocimien-
tos y debe servir para resolver problemas no resueltos
previamente. En Castilla-La Mancha dicha tarea ha presentado tradicionalmente cierto retraso, tanto en recursos destinados a I+D como en resultados obtenidos.
Aunque en los últimos años hemos asistido a un desarrollo progresivo de nuestros equipos de investigación,
contribuyendo decisivamente el aumento de presupuestos, tanto de origen estatal como de la propia Comunidad Autónoma, sin embargo, aún se pueden identificar
algunas deficiencias como ausencia de estrategias o de
evaluación sobre la relevancia y calidad de la investigación.
Por desgracia, existe cierto distanciamiento entre la actividad de muchos investigadores, con frecuencia alejados de la asistencia, y el ejercicio profesional, centrado
en resolver los problemas del día a día. En Atención Primaria somos plenamente conscientes de la disparidad
existente entre los esfuerzos hacia los que se dirige el
grueso de la investigación científica y los problemas de
salud más prevalentes. Como consecuencia, la investigación en Atención Primaria no recibe, con frecuencia,
el apoyo que merecería por parte de los principales organismos públicos de investigación. Aunque en numerosos pronunciamientos y discursos la investigación en
este campo es calificada como una actividad del máximo interés, es evidente que este tipo de investigación
se enfrenta a un ambiente poco propicio dentro de la
comunidad científica. Es fundamental, por tanto, aparcar
las declaraciones algo “hipócritas” sobre la importancia
de la investigación en Atención Primaria cuando no se
invierten suficientes recursos en su promoción y desarrollo.
Es muy probable que, al menos en Castilla-La Mancha,
este escaso apoyo se modifique en los próximos años.
Concienciarse de su importancia constituye un desafío
que exige tiempo, debiendo comenzar por la propia comunidad científica y, en particular, por los líderes y grupos de investigación clínica.
En general, la evolución temporal de los indicadores de
impacto y citas recibidas es positiva, mostrando tendencias a mejorar en los años recientes. La evolución del
factor de impacto medio de las revistas en que se publica va mejorando con los años. Esto significa que los
profesionales de Atención Primaria cada vez publican en
revistas de mejor calidad.
Probablemente, un factor determinante para avanzar en
calidad y cantidad de producción científica en el ámbito
196
de Atención Primaria consistirá en basarse menos en la
voluntariedad del profesional y considerar más la investigación como un deber institucional que necesita ser
planificado y estructurado. Es deseable que en un futuro
próximo esté definida en nuestro Servicio de Salud la
categoría profesional de Investigador Científico con vinculación laboral estable. De lo contrario, no será posible la consolidación de este colectivo de profesionales
y el desarrollo de su carrera profesional, perdiéndose la
posibilidad de que la investigación en atención primaria
pueda ser comparable a la de otras disciplinas u otros
países europeos. Al respecto, hay que destacar la reciente incorporación a la Gerencia de Atención Primaria
de Albacete de un Grupo de Investigación en Prevención
Clínica, en el área temática de Servicios de Salud, a través de un convenio específico de colaboración entre el
Instituto de Salud Carlos III y la Comunidad Autónoma
de Castilla-La Mancha en el Programa para favorecer la
incorporación de grupos de investigación en las instituciones del Sistema Nacional de Salud y en el marco de la
estrategia nacional de ciencia y tecnología con horizonte
2015.
En un futuro inmediato el Programa de Intensificación de
la actividad investigadora del Instituto de Salud Carlos
III también deberá incluir a investigadores del ámbito de
Atención Primaria de nuestra Comunidad. Esto permitirá
liberar de manera parcial de las tareas asistenciales a
los investigadores principales de proyectos de investigación, de forma que puedan compatibilizarlo con las
tareas asistenciales. La intensificación de la investigación puede ser un buen incentivo para incrementar la
dedicación a la actividad de investigación.
En la investigación científica hay que establecer prioridades, ya que los recursos siempre son limitados. Es una
gran responsabilidad que los que dirigen las instituciones sanitarias y académicas deben asumir de una forma
decidida. En el entorno de la salud, aunque el planteamiento de objetivos es deseable, fácilmente se incurre
en el denominado modelo de priorización «incremental»,
según el cual, cuando se decide que un problema es
prioritario, simplemente se añade a los que ya lo eran
previamente. En ocasiones los gestores de los centros
sanitarios han considerado que investigar es una decisión y también un problema de los investigadores, limitando su papel a los aspectos burocráticos que solicitan
las agencias financiadoras, a gestionar pagos y a reclamar una relación nominal de artículos para su inclusión
en la memoria anual del centro. Una situación bien disREV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 196-198
EDITORIAL
Nuevas perspectivas de la Investigación... López-Torres J.
tinta es la introducción efectiva de la labor investigadora
en los contratos de gestión de los centros sanitarios.
En las últimas décadas varios elementos han sido cruciales para el desarrollo de la investigación en Atención
Primaria: la creación de la especialidad de Medicina
Familiar y Comunitaria, el desarrollo de importantes sociedades profesionales como SEMFYC, SEMERGEN
o SEMG y la publicación de revistas científicas como
Atención Primaria. Todo ello ha contribuido a definir un
área de conocimiento propio de la atención primaria y la
medicina de familia. Así, la atención primaria y sus médicos de familia se encuentran en una situación privilegiada para la actividad investigadora: cuentan con un área
de conocimiento propio y un ámbito de atención específico, centrado en el paciente y en la continuidad de sus
cuidados. Reconocer este perfil es clave para centrar las
acciones en investigación y generar conocimiento en el
primer nivel asistencial. A su vez, diversos factores intervienen impidiendo un mayor desarrollo de la investigación biomédica en atención primaria: el envejecimiento de las plantillas, con la consiguiente disminución de
ilusión y estímulo, la elevada presión asistencial en los
centros de salud, que obligadamente reduce el tiempo
y la energía de los médicos de familia para dedicarse a
la investigación, y la devaluación actual del currículum
científico, insuficientemente considerado para la provisión de plazas, constituyendo, pues, un elemento desmotivador y escasamente rentable para su promoción
profesional.
A pesar de haberse producido a lo largo de los últimos
años una auténtica explosión de nuevos conocimientos
en el campo de la biomedicina, sólo una pequeña proporción se ha aplicado a los progresos en el diagnóstico, el pronóstico, la prevención y el tratamiento de las
enfermedades. Esta disociación implica la necesidad de
“aplicar” los nuevos conocimientos, lo cual se va imponiendo poco a poco y, de hecho, la investigación que se
realiza hoy en día en los centros de atención primaria es
creciente en cantidad y calidad, a pesar de que la organización y la puesta en marcha de las tareas investigadoras son difíciles y son necesarias una firme voluntad y
una buena dosis de imaginación.
En su conjunto, y especialmente en atención primaria,
las actividades de investigación deben centrarse en las
necesidades sociales y sanitarias de la población, demostrando ante ésta una mayor responsabilidad. La actividad científica debería ser una condición para mejorar
la calidad asistencial de nuestro sistema sanitario. Para
ello, no basta con valiosos profesionales en centros especiales con recursos suficientes. La investigación debe
ser una parte del trabajo del médico asistencial y debería
ser responsabilidad de las autoridades sanitarias facilitar
recursos y exigir a la dirección de cada centro que los
profesionales desarrollen una actividad científica como
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 196-198
parte de sus responsabilidades. La futura creación de
unidades de apoyo a la investigación en cada una de
las áreas sanitarias de Castilla-La Mancha potenciará
estas actividades, proporcionando el soporte metodológico necesario y contribuirá a que los médicos de familia
puedan colaborar con otros investigadores, expertos en
estadística, epidemiología y otras disciplinas, para desarrollar proyectos conjuntos y dirigidos a las necesidades
reales de los pacientes. La investigación cooperativa con
otros grupos y organizaciones de investigación de otros
ámbitos asistenciales es fundamental, pues la salud y
las enfermedades no son exclusivas de ningún ámbito
asistencial u organización. Un buen ejemplo de colaboración, en este sentido, ha sido la incorporación en Albacete de algún investigador de Atención Primaria a una de
las 40 unidades de investigación clínica del primer Consorcio de Apoyo a la Investigación Biomédica en Red
(Caiber) que comenzará a funcionar en enero de 2009 en
el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Una excelente ocasión para la participación de los médicos de familia en las actividades de investigación va a
ser la próxima configuración de dos Institutos de Investigación en Castilla-La Mancha acreditados por el Ministerio de Sanidad y Consumo. El principal objetivo del
Programa de Acreditación de Institutos de Investigación
Sanitaria es aproximar la investigación básica y clínica,
y en dicha tarea Atención Primaria debe jugar un papel
relevante, pues se trata, en definitiva, de favorecer una
importante masa crítica de científicos de tipo multidisciplinar y de facilitar el aumento de los recursos humanos, infraestructuras y nuevas tecnologías para ampliar
y consolidar la calidad y cantidad de los equipos y líneas
de investigación. La investigación en Atención Primaria
puede quedar relegada a un segundo plano si no hay
una voluntad y una sensibilidad especial para fomentarla
dentro de los Institutos. Los grupos de investigación de
Atención Primaria deben poder participar en las estructuras directivas y científicas en igualdad de condiciones
que los otros grupos, y los institutos deben fomentar
políticas de promoción de la investigación en Atención
Primaria.
Por otra parte, las sociedades científicas no deberían
limitarse a ser un foro de presentación de los trabajos
de sus asociados, sino que deberían participar en un
debate social sobre las responsabilidades de los centros sanitarios, sus directivos y sus profesionales, entre
las que se incluye el progreso científico. Las sociedades
profesionales de Medicina Familiar deben apoyar y participar en la creación de escenarios apropiados para la
investigación. Constituye un buen ejemplo de colaboración entre sociedades científicas y servicios de salud la
reciente puesta en marcha de un proyecto de investigación multicéntrico en Castilla-La Mancha dentro de un
convenio de colaboración entre SESCAM y SCAMFYC
197
EDITORIAL
Nuevas perspectivas de la Investigación... López-Torres J.
(Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia
y Comunitaria).
Un aspecto importante debería ser la incentivación de
la investigación clínica en los profesionales. La participación de los médicos con actividad asistencial en el
campo de la investigación no sólo determina una mejor
calidad de su práctica médica, sino que previene el desgaste profesional, el cual representa una amenaza para
la salud de los médicos y del sistema sanitario. Una mayor inversión económica ayudará a aumentar en calidad
y cantidad la producción científica. En el recientemente
aprobado Plan de Investigación en Ciencias de la Salud
2008-2010, elaborado por la Consejería de Sanidad de
Castilla-La Mancha y encuadrado en el Plan Regional
de Investigación Científica, Desarrollo Tecnológico e Innovación (Princet) del Gobierno de Castilla-La Mancha,
se prevé, entre otras actuaciones, impulsar el reconocimiento profesional de los científicos que desarrollen su
labor en la Sanidad pública e impulsar la formación de
profesionales en este campo y la gestión de los proyectos científicos. Dicho Plan, que prevé el desarrollo de tres
líneas estratégicas relacionadas con la coordinación de
la actividad investigadora, el fomento de la investigación
y su financiación y gestión, dispondrá de un presupuesto
para los próximos tres años de 148 millones de euros.
En definitiva, el Plan supone un decidido relanzamiento
de la investigación en Ciencias de la Salud en CastillaLa Mancha que no puede ser ajeno a lo que sucede en
Atención Primaria.
BIBLIOGRAFÍA
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sanitarios. Una exploración mediante la técnica de grupo nominal. Gac Sanit 2001; 15: 245-250.
10. Rodés J. El presente y futuro de la investigación biomédica en
España. Rev Clín Esp 2001; 201: 431-435.
11. Rozman C. Reflexiones sobre la investigación biomédica en
España Med Clin (Barc) 2003; 120:19-23.
12. Sánchez-Celaya M. El compromiso de investigar en Atención
Primaria. AMF 2008; 4:294-5.
13. Segura A. Investigación en Atención Primaria en Castilla-La
Mancha. Rev Clin Med Fam 2008; 2:117-24.
Muchas de las preguntas sobre los problemas de salud
más prevalentes en la población sólo pueden responderse mediante la investigación realizada en el ámbito de la
Atención Primaria de Salud. A su vez, los futuros investigadores no deberán olvidar que el principal objetivo de
su actividad será favorecer el interés del enfermo para
proporcionarle una vida más larga y mejor.
Jesús López-Torres Hidalgo
Editor de Revista Clínica de Medicina de Familia
198
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 196-198
ORIGINALES
Tasa de Derivación y factores asociados a la Calidad
de la Hoja de Derivación en Atención Primaria
Pablo Franquelo Moralesa, David García Mateosa , Pablo Moya Martínezb Jorge Lema Bartoloméc,
Jesús Buendía Bermejod, Sagrario Sáiz Santosd
Servicio de Urgencias.
Hospital Virgen de la Luz.
Cuenca.
a
Centro de Estudios
Socio-Sanitarios. CESS.
Cuenca.
b
Unidad Docente de
Medicina Familiar y
Comunitaria. Cuenca.
c
Médico de Familia .Centro de
Salud Cuenca II. Cuenca.
d
Correspondencia:
Pablo Franquelo Morales.
Servicio de Urgencias.
Hospital Virgen de la Luz, C/
Hermandad de Donantes nº 2
16002 Cuenca.
Telf.: 969179900
e-mail: pfranquelo@yahoo.es
Recibido el 24 de junio de
2008.
Aceptado para su publicación
el 11 de agosto de 2008.
RESUMEN
Objetivo. 1) Analizar la relación entre la cantidad y calidad de las hojas de interconsulta (IC) y los factores relacionados con el médico de familia (MF). 2) Conocer su distribución por especialidades.
Diseño. Estudio descriptivo, transversal.
Emplazamiento. Centro de salud urbano de la ciudad de Cuenca.
Sujetos. Analizamos un total de 1.214 derivaciones realizadas a través del programa informático de explotación
de datos (TURRIANO) por 7 MF, durante el último trimestre del año 2005.
Mediciones principales. Se han analizado retrospectivamente las hojas de IC. Recogimos variables asociadas
al MF y asociadas a la propia IC (especialidad a la que va dirigida, fecha y calidad). Se establecieron 3 categorías
para valorar la calidad de las IC: “mala” (cumplía al menos uno de los criterios “ausencia de motivo de consulta
y/o anamnesis de la enfermedad actual” y “ausencia de exploración física y/o exploraciones complementarias”),
“aceptable” (presencia simultánea de los dos criterios anteriores) y “buena” (cumplía criterios de “aceptable”
más la presencia de al menos uno de los siguientes: antecedentes familiares, antecedentes personales, tratamiento habitual, diagnóstico de sospecha).
Resultados. La calidad de las derivaciones fue deficiente en un 68,2%, aceptable en un 11,4%, y buena en un
20,3%. Los servicios a los que más se derivó fueron Traumatología 14,7%, Oftalmología 11,8%, Ginecología
11% y Dermatología 10,1%.
La proporción de derivaciones buena/aceptable en las especialidades más demandadas fue: Dermatología
66,7%, Traumatología 29,1%, Otorrinolaringología 23,3%, Ginecología 19,5% y Oftalmología 16,8%. En cuanto
a la calidad aceptable/buena de la interconsulta, la variable formación MIR presentó una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,03). El 28,6% tenía formación MIR, el 57,1% eran tutores y el 57,1% hombres.
Conclusiones. El número de IC realizadas por un equipo de Atención Primaria (EAP) a Atención Especializada
(AE) es una referencia de su correcto funcionamiento y de su capacidad de resolución. Encontramos una gran
variabilidad en el número de las IC entre los distintos médicos, que no parece justificarse por el número de
tarjetas y el volumen de trabajo. Disponer de formación especializada y tutorizar residentes parece relacionarse
con mayor capacidad de cumplimentación y calidad de las interconsultas.
Palabras clave. Remisión y Consulta. Atención Primaria de Salud.
ABSTRACT
Influence of the primary care physician in the quantity and quality of referrals to Specialist Services
Objective. To analyze the relationship between the quantity and quality of referrals and factors related to the
family physician (FP). To determine their distribution by specialities.
Design. Descriptive, cross study.
Setting. Primary care centre in Cuenca city.
Subjects. We analyzed a total of 1,214 referrals, using the software package (TURRIANO), made by 7 family
physicians during the last quarter of 2005.
Main measurements. Referral forms were analysed retrospectively. We compiled variables associated with the
family physician (figure 1) and with the referral itself (speciality to which it is addressed, date and quality).
Three categories were established to assess the quality of referrals. Poor quality referrals met at least one of
the 2 following criteria “lack of consultation reason (MC) and/or current history of the disease (AD)” and “lack of
physical (PE) and/or complementary tests (CT)”. In acceptable referrals, the two previous criteria were present
simultaneously. Finally, a referral was evaluated as good if it fulfilled all the criteria for being acceptable plus the
presence of at least one of the following: Family history, personal history, routine treatment, diagnosis.
Results. We analyzed 1,214 referrals. The quality of the referrals was poor in 68.2%, acceptable in 11.4% and
good in 20.3%. The services that most referrals were made to were Traumatology 14.7%, Ophthalmology 11.8%,
Gyneacology 11%, and Dermatology 10.1%. The proportion of good/acceptable referrals in the most popular
specialities were: Dermatology 66.7%, Traumatology 29.1%, Otolaryngology 23.3%, Gyneacology 19.5% and
Ophthalmology 16, 8%.
With regard to the acceptable /good quality of the referral only the variable training (MIR) presented a statistically
significant difference (p = 0, 03). Of the doctors considered, 28. 6% had MIR training, 57.1% were tutors and
57.1% were male.
Conclusions. The number of referrals made by a Primary Health Care team (PC) to Specialist care (SC) is related
to correct performance of this team and their ability to solve problems in their daily work.
In our study there was a great variability in the number of referrals made by different doctors, which does not
appear to be justified by the number of cards and workload. Having specialist training and tutoring residents
appears to be associated with a greater capacity and quality completion of referrals.
Key words. Referral and Consultation. Primary Health Care.
Presentado parcialmente en el VIII Congreso de Atención Primaria de Castilla La Mancha, Albacete junio de
2007, y en el XXVII Congreso SemFYC Valladolid-Salamanca, noviembre del 2007.
Primer premio en la categoría de residente en III Premios de Investigación de Atención Primaria, Cuenca, diciembre del 2007.
199
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 199-205
ORIGINALES
Tasa de Derivación y factores... Franquelo P. et al.
INTRODUCCIÓN
por profesional y día.
La Atención Primaria (AP) es el primer punto de contacto de los pacientes con el sistema sanitario. Es objetivo de la misma ofrecer una atención global, integrada, continuada y personalizada a los pacientes1-3.
La mayoría de las consultas se resuelven en AP, pero
aproximadamente un 5% de las mismas se derivan a
atención especializada (AE) hospitalaria3-6.
De los pacientes derivados se recogieron: sexo, edad,
especialidad a la que fueron derivados, fecha de derivación y una serie de ítems de la hoja de derivación
del paciente. Dicha hoja debía ser cumplimentada por
los médicos de cada paciente mediante la plataforma
informática del SESCAM (TURRIANO), diseñada para
la explotación de datos y la gestión administrativa y
clínica. Los ítems correspondieron a sí el médico había rellenado o no los siguientes apartados en la HD:
motivo de consulta (MC), anamnesis de la enfermedad actual (EA), exploración física (EF), exploraciones
complementarias (EC), antecedentes familiares (AF),
antecedentes personales (APS), tratamiento habitual
(TTO) y diagnóstico de sospecha (DX). Con ellos, y
basándonos en la literatura3,5,12,15, se clasificaron las
HD en 3 niveles de calidad: deficiente, aceptable y
buena (tabla 1).
A través de la hoja de derivación (HD) se lleva a cabo
la comunicación entre AP y AE, fundamental para proporcionar un nivel aceptable de calidad en la práctica
clínica. A pesar de que existen distintos factores que
influyen en la calidad y la cantidad de las HD, la relevancia de cada uno de ellos no esta suficientemente
estudiada7-9.
La progresiva informatización de los servicios sanitarios constituye una herramienta de extraordinaria
utilidad en la comunicación entre los distintos niveles
asistenciales. Para ello, el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) ha diseñado la plataforma
informática denominada TURRIANO10. Incluye una
HD en la que se registran Motivo de consulta, Exploración, Aproximación diagnóstica y Plan terapéutico
(MEAP).
Son numerosos los estudios sobre derivaciones desde AP a AE3,11-15, pero son muy pocos los que están
basados en HD informatizadas15.
El objetivo del presente estudio es conocer la tasa
de derivación (TD) de un “centro de salud” (CS) de la
capital de Cuenca y evaluar los factores que influyen
en la cantidad y distribución de las derivaciones a AE,
así como la calidad de la hoja de derivación.
MATERIAL Y MÉTODO
Se desarrolló un estudio observacional transversal en
un (CS) urbano de la provincia de Cuenca. El equipo del CS constaba de 10 médicos, de los cuales 1
rechazó participar y 2 se excluyeron por asistir únicamente cupos de población infantil. Los 7 que aceptaron lo hicieron voluntariamente. La población de
estudio estuvo constituida por todos los pacientes
derivados a consultas especializadas y atendidos por
dichos médicos durante el periodo de octubre a diciembre de 2005.
Se recogieron las variables asociadas al médico:
edad, sexo, años de ejercicio profesional, ser tutor de
médicos residentes, tener formación MIR, el tamaño
del cupo, la presión asistencial y el número de consultas realizadas durante el periodo de estudio. La presión asistencial se calculó como número de pacientes
200
Además, se obtuvo el número de derivaciones realizadas en cada uno de los CS de la ciudad de Cuenca
durante el mismo periodo de estudio.
En cuanto al análisis estadístico, para las variables
cuantitativas se calculó la media ± desviación estándar (DE) y para las cualitativas la proporción e intervalo de confianza (IC) del 95%. Para encontrar diferencias entre los distintos grupos se empleó la prueba T
de Student y Chi-cuadrado de Pearson, en función de
la naturaleza de las variables.
Se desarrolló un análisis de regresión logística por
pasos. En el primer paso, mediante el método “enter”, se incluyeron las variables independientes edad
y sexo del paciente, así como la variable médico, y en
el segundo, mediante el método “stepwise”, cada una
de las especialidades a las que se deriva, codificadas
como variables de tipo dummy (cero o uno). El objetivo de este análisis fue conocer si un grupo de especialidades permitía explicar la variabilidad en la calidad de las hojas de derivación, realizando un control
por las variables confusoras. La variable dependiente
fue la calidad de la HD en 2 categorías: aceptablebuena o deficiente. Para el análisis estadístico se han
empleado los programas SPSS 14.0 y Epidat 3.1.
RESULTADOS
Se atendieron 17.441 pacientes, de los cuales 1.161
fueron derivados por primera vez, lo que supuso una
tasa de derivación (TD) de 6,66% (IC 95%: 6,28-7,05).
El 59,9% de las derivaciones correspondió a mujeres.
Por grupos de edad, el 46,3% fueron menores de 45
años, el 26,0% población de entre 45 y 65 años y el
27,6% fueron mayores de 65 años. La TD por médico
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 199-205
ORIGINALES
Tasa de Derivación y factores... Franquelo P. et al.
osciló entre el 4,38% y el 10,47%.
La edad media de los médicos fue de 48,86 ± 3,23
DE. De ellos, 4 fueron mujeres y 3 hombres. Sólo 2 tenían formación MIR y además fueron mujeres. Cuatro
estaban acreditados como tutores de residentes. La
media de años de ejercicio profesional fue de 11,01 ±
4,75. El tamaño medio del cupo de los médicos fue de
1.873,14, con un rango de 1.470-2.144. Los 3 médicos
varones realizaron el 50,8% de las derivaciones, además 2 de ellos derivaron a pacientes de menor edad
(44,42 ± 18,16 DE vs 50,85 ± 19,90 DE; p<0,001). La
media de presión asistencial fue de 41,11 ± 10,01 DE.
Durante los tres meses de estudio se realizaron una
media de 165,85 ± 76,21 DE derivaciones por médico
frente a las 143,76 ± 50,51 DE y 111,62 ± 54,73 DE
realizadas en los otros 2 CS de la ciudad.
Las derivaciones fueron dirigidas a 27 especialidades.
En la tabla 2 se muestra la frecuencia y el porcentaje de derivaciones, así como la edad y el sexo de
los pacientes. La especialidad a la que más se derivó
fue traumatología (14,72%), seguida de oftalmología
(11,88%) y ginecología (10,59%). A las que menos se
derivó fueron las unidades del dolor (0,08%) y del tabaco (0,25%), planificación familiar (0,25%) y cirugía
vascular (0,25%). En 6 especialidades se agruparon el
60,98% de las derivaciones.
El porcentaje en que se cumplimentaron los ítems que
forman la escala que evalúa la calidad de las HD se
muestra en la figura 1. El mayor porcentaje se obtuvo
en el ítem motivo de consulta (97,33%) y el menor
en antecedentes familiares (0,78%). La media en el
porcentaje cumplimentado fue de 35,19 ± 16,65 DE.
Se obtuvieron diferencias significativas entre la media
del porcentaje cumplimentado para hombres (36,53
± 16,69 DE) y mujeres (34,30 ± 34,30 DE), pero cuando controlamos por médico sólo aparecieron en 2 de
ellos. En cuanto a la media del porcentaje cumplimen-
tado por edad del paciente no obtuvimos diferencias
significativas.
La calidad de las HD fue deficiente en el 67’9% de los
casos, aceptable en el 11,6% y buena en el 20,5%.
Existieron diferencias entre las HD aceptables-buenas por especialidad (p<0,001), situándose los mayores porcentajes de estas en las especialidades de urgencias hospitalarias (100%), dermatología (66,95%),
medicina interna (60%) y cirugía general (55,41%). En
cuanto al sexo del paciente, no encontramos diferencias con las HD aceptables-buenas (p = 0,061), aunque sí que hubo un médico (sin formación MIR y no
tutor) con un porcentaje significativamente inferior en
calidad aceptable-buena de la HD realizada a mujeres
(mujeres: 13,4%; hombres: 31,1%; p = 0,01). No hubo
diferencias en la edad de los pacientes entre las hojas
aceptables-buenas y deficientes (p = 0,984).
Ni entre los días laborables de la semana, ni entre los
meses (octubre, noviembre y diciembre) hubo diferencias significativas en la calidad de las HD. Cuando
controlamos por médico, dos de ellos, varones, sin
formación MIR y no tutores, tuvieron un porcentaje
significativamente superior de valoraciones aceptables-buenas en el mes de diciembre (37,5% y 36,2%)
que en los meses anteriores (0%/22% y 12%/15%,
respectivamente).
Entre los médicos encontramos diferencias en la calidad de las hojas de derivación (p<0,001). Los médicos mujeres realizaron las hojas con calidad aceptable-buena en un 43,1% y los hombres en un 21,5%
(p<0,001). Los médicos con formación MIR fueron
mujeres y obtuvieron un porcentaje significativamente superior de calidad aceptable-buena (61,0% vs
23,4%; p<0,001). Entre los que no tuvieron formación
MIR no hubo diferencias (hombres: 21,5%; mujeres:
27,2%; p = 0,06). Sí que hubo entre los médicos que
eran tutores y los que no (38,6% vs 25,0%; p<0,001)
y respecto a los tutores también existieron diferen-
DEFICIENTE, sí ausencia de uno de los dos criterios siguientes:
Motivo de consulta (MC) y/o anamnesis de la enfermedad actual (EA)
Exploración física (EF) y/o exploraciones complementarias (EC)
ACEPTABLE, sí presencia de los dos criterios siguientes:
Motivo de consulta (MC) y/o anamnesis de la enfermedad actual (EA)
Exploración física (EF) y/o exploraciones complementarias (EC)
BUENA, sí cumple los criterios de ACEPTABLE y presenta alguno de los siguientes:
Antecedentes familiares (AF)
Antecedentes personales (APS)
Tratamiento habitual (TTO)
Diagnóstico de sospecha (Dx)
Tabla 1. Niveles de calidad de la hoja de derivación (Modificada de Rodríguez Alcalá FJ, et al.)
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 199-205
201
ORIGINALES
Tasa de Derivación y factores... Franquelo P. et al.
Especialidad
Frecuencia
Porcentaje
( IC del 95%)
Edad
(Media ± DE)
Mujeres
%
Traumatología
Oftalmología
Ginecología
171
138
123
14,72 (12,64-16,81)
11,88 (9,98-13,79)
0,59 (8,78-12,40)
48,79 ± 18,85
58,50 ± 20,39
38,45 ± 13,44
57,90
46,40
100,00
Dermatología
ORL
Cirugía general
Digestivo
Neurología
Salud mental
Urología
Alergología
Rehabilitación
Reumatología
Neumología
Cardiología
Endocrinología
Unidad de mama
Nefrología
Geriatría
UH
Medicina Interna
Hematología
Cirugía vascular
Planificación familiar
Unidad de tabaco
Unidad del dolor
118
84
74
65
48
47
44
40
35
35
24
23
20
17
15
11
10
5
4
3
3
3
1
10,16 (8,38-11,94)
7,23 (5,70-8,76)
6,37 (4,92-7,82)
5,59 (4,23-6,96)
4,13 (2,94-5,32)
4,04 (2,87-5,22)
3,78 (2,64-4,93)
3,44 (2,35-4,53)
3,01 (1,98-4,94)
3,01 (1,98-4,94)
2,06 (1,20-2,92)
1,98 (1,13-2,82)
1,72 (0,93-2,51)
1,46 (0,73-2,19)
1,29 (0,59-1,98)
0,94 (0,34-1,54)
0,86 (0,28-1,43)
0,43 (0,14-1,00)
0,34 (0,09-0,88)
0,25 (0,05-0,75)
0,25 (0,05-0,75)
0,25 (0,05-0,75)
0,08 (0,00-0,47)
49,16 ± 21,31
51,73 ± 20,58
48,78 ± 19,20
48,67 ± 21,78
56,16 ± 23,01
38,65 ± 16,02
53,72 ± 19,02
37,47 ± 15,43
50,05 ± 17,23
55,02 ± 15,19
50,41 ± 16,03
54,08 ± 19,29
50,55 ± 18,48
46,17 ± 17,49
63,00 ± 9,29
76,54 ± 11,63
53,80 ± 11,52
69,20 ± 11,45
11,50 ± 17,01
49,33 ± 8,32
34,66 ± 10,50
52,66 ± 12,01
69,00
53,40
59,50
50,00
46,00
68,80
61,70
18,20
75,00
57,10
74,30
33,30
47,80
60,00
94,10
66,70
100,00
40,00
60,00
25,00
100,00
100,00
33,33
100,00
Tabla 2. Análisis descriptivo de las Derivaciones por especialidad. IC: intervalo de confianza; ORL: otorrinolaringología; UH: urgencias hospitalarias.
cias entre los hombres y las mujeres (21% vs 61%;
p<0,001)
Finalmente, en el análisis de regresión logística con
la variable dependiente calidad de la HD (aceptable-buena o mala) 8 especialidades quedaron en el
modelo final, indicando que las HD realizadas a las
especialidades de cirugía general y digestivo tenían
una menor probabilidad de que su calidad fuera deficiente, mientras que las HD de las especialidades de
alergología, neumología, ORL, salud mental, rehabilitación y urología aumentaban esta probabilidad (tabla
4).
DISCUSIÓN
Encontramos dificultades metodológicas para clasificar la calidad de las HD. Los estudios previos utilizaban un modelo de medición basado en papel, sin el
empleo de programas informáticos. Estos solucionan
los problemas de ilegibilidad, subjetividad y datos administrativos del paciente y del médico, que aparecen
en estudios previos como criterios de calidad6,12,16.
Por este motivo, optamos por utilizar una clasificación
202
propia fundamentada en la presencia o no de ciertos
apartados en el cuerpo de la HD, que consideramos
básicos en cualquier acto médico.
Las características sociodemográficas y la TD de la
población derivada son similares a las de estudios
previos2,6,17-18. Los médicos varones sin formación MIR
derivaron más. Los porcentajes de cumplimentación
de la HD revelaron que el motivo de consulta (97,33%)
y la anamnesis de la enfermedad actual (55,21%) son
los más registrados, sin embargo las exploraciones
complementarias y los antecedentes familiares tan
sólo se registraron en un 7,92% y 0,78%, respectivamente. Esta variabilidad en la cumplimentación
puede justificarse porque ciertos apartados como
son Antecedentes Familiares o Exploraciones Complementarias no aparecen sistemáticamente y son de
difícil registro en la plataforma TURRIANO.
En nuestro estudio obtuvimos unos valores de calidad
aceptable-buena que supusieron aproximadamente
un tercio del total. Aunque no existen estudios previos
que utilicen la misma metodología y que nos permitan
comparar, sí parece que podemos haber empleado
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 199-205
ORIGINALES
Tasa de Derivación y factores... Franquelo P. et al.
Especialidad
Traumatología
Oftalmología
Ginecología
Dermatología
ORL
Cirugía general
Digestivo
Neurología
Salud mental
Urología
Alergología
Rehabilitación
Reumatología
Neumología
Cardiología
Endocrinología
Unidad de mama
Nefrología
Geriatría
UH
Medicina Interna
Hematológica
Cirugía vascular
Planificación familiar
Unidad de tabaco
Unidad del dolor
Total (% aceptables-buenas)
Mujeres
24/99
5/64
25/123
42/63
11/50
19/37
8/30
7/33
17/29
0/8
2/30
5/20
9/26
0/8
8/11
6/12
7/16
1/10
5/11
4/4
2/3
1/1
1/3
0/3
0/1
0/1
30,0%
Calidad
(aceptables-buenas / Total)
Hombres
28/72
18/74
37/55
8/34
22/37
11/35
0/15
4/18
10/36
5/15
2/9
2/16
3/12
2/8
0/1
3/5
6/6
1/2
1/3
0/2
35,3%
Total
(% aceptables-buenas)
p
0,059
0,018
0,899
0,919
0,640
0,882
0,136
0,032
0,218
0,871
0,784
0,794
0,061
0,514
0,669
0,148
-
30,41
16,67
20,33
66,95
22,62
55,41
29,23
14,58
44,68
22,73
7,50
28,57
31,43
8,33
47,83
40,00
41,18
26,67
45,45
100,00
60,00
50,00
33,33
0,00
0,00
0,00
32,1
Tabla 3. Calidad de las hojas de derivación por sexo. ORL: otorrinolaringología; UH: urgencias hospitalarias.
unos criterios demasiado estrictos de calidad en la
HD.
Al analizar las derivaciones a ciertas especialidades,
se objetiva que no precisan cumplir todos los criterios
de calidad, ya que en ocasiones no se requiere de Exploración física y/o complementaria, minimizando así
la probabilidad de una mala cumplimentación.
Respecto a la calidad en la HD entre especialidades
encontramos claras diferencias que se deben sobretodo a la presencia de Exploración física y/o complementarias. No se ha medido la indicación o no de la
HD, sobretodo para evitar el componente de subjetividad asociado, aunque sí que consideramos que
podría tenerse en cuenta en futuros trabajos sobre el
tema.
En la bibliografía revisada sobre la calidad de las HD
encontramos resultados muy heterogéneos. Los trabajos que emplean la escala propuesta por Irazábal y
Gutiérrez, modificada de Morera et al16, muestran porcentajes de calidad buena que oscilan entre el 11,5%
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 199-205
y el 61,9%, y de mala calidad entre el 7% y el 40%,
relacionada con la subjetividad a la que se presta este
tipo de escalas.
En el análisis de regresión logística se ha constatado una menor probabilidad de cumplimentación deficiente en las HD realizadas a las especialidades de
digestivo y cirugía general al controlar por médico, sin
ser las más derivadas. Probablemente, el dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuentemente registrados y que requiere una mayor precisión en el diagnóstico, recurriendo necesariamente a
la exploración física y las pruebas complementarias
que suele precisar el manejo quirúrgico.
Las especialidades a las que se realizaron más derivaciones fueron traumatología, oftalmología, ginecología, dermatología y otorrinolaringología coincidiendo básicamente con los resultados obtenidos
en estudios previos3,11-13,19-20. Esta tendencia parece
relacionarse con la carencia de recursos en los CS
para resolver muchos de los motivos de consulta derivados a especialidades médico-quirúrgicas.
203
ORIGINALES
Tasa de Derivación y factores... Franquelo P. et al.
Especialidad
Alergología
Cirugía general
Digestivo
Neumología
ORL
Salud mental
Rehabilitación
Urología
OR
9,962
0,381
0,226
2,533
7,580
3,516
4,520
3,055
IC 95,0% para
2,808
0,222
0,143
1,458
1,617
1,431
2,575
1,306
p
35,340
0,654
0,357
4,401
35,521
8,634
7,932
7,146
<0,001
<0,001
<0,001
0,001
0,01
0,006
<0,001
0,01
Tabla 4. Variables finales predictoras de calidad de la hoja de derivación DEFICIENTE mediante un análisis de regresión logística condicional hacia atrás
controlando por sexo, edad del paciente y médico que realiza la hoja de derivación. OR: Odd Ratio; IC: intervalo de confianza; ORL: otorrinolaringología.
Figura 1. Porcentaje en el que se cumplimentaron los ítems de la hoja de derivación que
forman la escala de la misma.
Quizás lo más llamativo sea obtener significación estadística en la variable calidad de la HD entre médicos
con formación MIR y sin ella y en las características
del médico (sexo y ser o no tutor), diferencias no objetivadas en otros estudios similares8-9,20. Estos resultados hay que interpretarlos con cautela, no sólo porque nuestra muestra de médicos sea insuficiente para
inferir causalidad sino porque la variable del residente
como factor de confusión no se ha tenido en cuenta.
Por todo ello, podemos concluir que la introducción
de los programas informáticos en las consultas de AP
nos proporciona un nuevo formato de valoración de
la calidad de la HD, pero falta el desarrollo de criterios
de calidad de las mismas. Este trabajo introduce el
mundo informático en la gestión de la calidad de la
actividad asistencial del médico de AP, proporcionando una nueva metodología para medir la calidad de
las HD. También para poder desarrollar intervenciones dirigidas a conocer si aumenta la calidad de las
204
HD y si ésta interviene en la reducción o aumento de
las TD.
AGRADECIMIENTOS
Alfonso Abaigar Martínez de Salinas, Técnico de Salud Pública de la Gerencia de Atención Primaria de
Cuenca.
Fernando Salcedo Aguilar, Coordinador de la Unidad
Docente de MFyC de Cuenca.
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205
ORIGINALES
Estudio epidemiológico de Salud Bucodental en pacientes
con Parálisis Cerebral
Ursula Sáez Cuestaa, Isabel Castejón Navasa,
Antonia Molina Escribanoa, Manuel Roncero Goiga
Unidad de Salud Bucodental
de Discapacitados de Albacete.
Centro de Salud Zona VI.
a
Correspondencia:
Ursula Sáez Cuesta.
USBD-Albacete,
Centro Salud Zona VI,
c/ Azorin s/n, Albacete.
Telf.: 967226667.
Recibido el 11 de junio de
2008.
Aceptado para su publicación
el 26 de julio de 2008.
RESUMEN
Objetivo. Describir el estado de salud bucodental y las intervenciones realizadas en pacientes con
parálisis cerebral.
Diseño. Estudio observacional descriptivo.
Emplazamiento. Unidad de salud buco-dental.
Participantes. Se realizó un estudio epidemiológico de salud bucodental en 45 pacientes con parálisis cerebral, tratados en la Unidad de Salud Bucodental de Discapacitados (USBD-D) de Albacete,
después de dos años de funcionamiento. Los pacientes proceden de toda la comunidad autónoma
de Castilla La Mancha.
Mediciones principales. Se registraron datos sociodemográficos (sexo, edad, procedencia y tipo
de convivencia), tipo de dieta, diagnóstico de base, enfermedades asociadas y capacidad para comunicarse, consumo de medicación, lugar de tratamiento (en consulta o en quirófano), datos odontológicos (presencia o no de sarro, gingivitis, periodontitis u otras), tratamiento bucodental realizado
y aparición de complicaciones.
Resultados. Una parte de ellos (20) fueron tratados en consulta y el resto (25) fueron intervenidos en
el quirófano bajo anestesia general. Presentaba sarro el 85 %, gingivitis el 57,8%, periodontitis leve
el 11,1%, periodontitis moderada el 2,2% y periodontitis severa el 2,2%. El hábito más frecuente era
la respiración oral, presente en el 58%, seguida de bruxismo en el 7% y succión digital en el 2,2%.
Fueron realizadas 142 obturaciones de dientes definitivos, 1 obturación de dientes temporales, 47
sellados, 74 exodoncias, 2 frenectomías y 9 gingivectomías.
Palabras clave. Caries Dental, Salud Bucal, Parálisis cerebral.
ABSTRACT
Epidemiological study of dental health in patients with cerebral palsy
Objective. To describe the state of dental health and the interventions carried out in patients with
cerebral palsy.
Design. Descriptive observational study.
Setting. Dental Health Unit.
Participants. An epidemiological study of dental health was carried out in 45 patients with cerebral
palsy, treated in the Dental Health Unit for the Disabled (USBD-D) of Albacete, in operation for two
years. The patients were from the entire Autonomous Community of Castilla La Mancha.
Main measurements. Sociodemographic data were recorded (sex, age, place of origin and cohabitation), type of diet, initial diagnosis, associated illnesses and ability to communicate, medication taken,
place of treatment (clinic or surgery), odontological data (presence or absence of tartar, gingivitis,
periodontitis or others), dental treatment carried out and complications.
Results. Part of the sample (20 patients) were treated in a clinic and the remaining patients (25) were
surgically intervened under general anaesthetic. A total of 85% had tartar, 57.8% gingivitis, 11.1%
mild periodontitis, 2.2% moderate periodontitis and 2.2% severe periodontitis. The most common
habit was mouth respiration in 58%, followed by bruxism in 7% and thumb or finger sucking in 2.2%.
A total of 142 obturations were performed of permanent teeth, 1 obturation of primary teeth, 47 sealings, 74 exodontias, 2 phrenectomies and 9 gingivectomies.
Key words. Dental Caries, Oral Health, Cerebral Palsy.
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REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 206-209
ORIGINALES
Estudio epidemiológico de Salud Bucodental... Sáez U. et al.
INTRODUCCIÓN
La parálisis cerebral es una disfunción motora debida
a una lesión encefálica no progresiva que incide tempranamente en un sistema nervioso central inmaduro.
Actualmente, se considera el término “enfermedad
motriz” cerebral más adecuado1 porque, en ocasiones,
el niño no está paralizado y lo que producen sus lesiones es un exceso de movimientos incontrolados.
Tampoco es idóneo el adjetivo “cerebral” puesto que
a veces la lesión radica en el cerebelo o en el tronco
encefálico2.
En la parálisis cerebral también pueden verse defectos de visión, audición, anormalidades en el habla y
el lenguaje o alteraciones en la percepción; puede ir
acompañada de retraso mental o de epilepsia.
La incidencia se cifra en el 0,05% de la población española3. Recientemente se ha detectado un incremento
paralelo al descenso de la mortalidad neonatal a expensas de una mayor supervivencia de prematuros4.
La etiología la dividiremos en causas prenatales, que
representan al 35% de los casos, destacando las
embriopatías víricas tipo herpes o citomegalovirus, y
parasitarias, tipo toxoplasma. Entre las causas perinatales, que representan el 45%, la anoxia neonatal es
la más frecuente. La prematuridad representa el 20%
de las causas perinatales. Cuanto menor sea el peso
del recién nacido, más frecuente es la aparición de
lesiones cerebrales. Una tercera parte de niños con
un peso inferior a 1.000 gramos tiene déficits motores
de origen cerebral. Este porcentaje se reduce a una
sexta parte en los niños cuyo peso oscila entre 1.000
y 1.500 gramos5.
debido a la deficitaria atención odontálgica que reciben
estos pacientes, que se traduce en una ausencia total
de profilaxis10,11.
El objetivo del estudio es describir el estado de salud
bucodental y las intervenciones realizadas en los pacientes con parálisis cerebral que han sido tratados
en la Unidad de Salud Bucodental de Discapacitados
(USBD-D) de Albacete.
MATERIAL Y MÉTODO
Por la Unidad de Salud Bucodental de Discapacitados
de Albacete han pasado 388 pacientes, en sus dos
años de funcionamiento. El paciente discapacitado accede a esta unidad a través de su USBD de referencia.
De ellos, 45 tenían parálisis cerebral, representando un
11.6 % (tabla 1). Las prestaciones son las contenidas
en el Decreto 273/2004, sin límite de edad.
A todos los pacientes se les realizó una historia clínica,
recogiendo todos los datos de interés. Posteriormente,
fueron procesados mediante el programa estadístico
SPSS v.12.0. Los datos recogidos en cada paciente
fueron:
- Datos sociodemográficos: sexo, edad, procedencia y tipo de convivencia.
- Higiene oral y tipo de dieta.
- Diagnóstico de base, enfermedades asociadas y
consumo de medicación.
- Datos odontológicos: hábitos, presencia de sarro,
gingivitis, periodontitis u otras.
- Lugar de tratamiento: en consulta o en quirófano.
- Tratamiento bucodental realizado y presencia de
complicaciones.
Las causas postnatales representan el 15% de los
casos de parálisis cerebral. La infecciones meníngeas,
seguidas de encefalitis y vasculitis cerebrales, infecciones por virus rubéola, citomegalovirus, herpes o
coxsackie, son las más frecuentes6.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables de
estudio y se recurrió a la prueba U de Mann Whitney
para realizar comparación de medias.
Clínicamente se dividen en espásticos, atetoides y
atáxicos7. En el espástico la principal característica
es la hipertonía, siendo muy frecuente la presencia
de epilepsia8. En el atetoide la principal característica
motora es el movimiento involuntario incontrolado.
Estos movimientos pueden disminuir con la fatiga,
la somnolencia, la fiebre o la posición. Son más frecuentes en manos y pies. Por lo general, la inteligencia
de estos niños es de bajo nivel y pueden observarse
problemas visuales, auditivos y de percepción9. En el
atáxico la principal característica motora es el trastornos del equilibrio y la hipotonía es común. Hay formas
mixtas de parálisis cerebral donde coexisten dos o más
manifestaciones de la formas anteriores4,7.
La distribución, según género fue de 31 hombres (68%)
y 14 mujeres (32%). La edad media fue de 22,51 años
y los límites de edad 2 y 61 años. El lugar de donde
procedían era: Albacete 38, Toledo 6 y Ciudad Real
1. El 20% de los pacientes estaba ingresado en una
institución y el 80% vivía con sus familiares. Tenía capacidad de comunicación el 46 % y no se comunicaba
el 54%.
La incidencia de caries en pacientes con parálisis
cerebral es similar a la población general, aunque el
tamaño de las lesiones es, por lo general, muy superior,
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 206-209
RESULTADOS
El 36 % de los pacientes no se cepillaba nunca, necesitando ayuda para hacerlo el 70%. El tipo de alimentación era blanda en el 52% de los pacientes.
Las enfermedades asociadas que presentaban las
reflejamos en la tabla 2. El 51,1% consumía medicación antiepiléptica, el 35,6% no consumía ninguna
medicación, el 4.4% consumía neurolépticos, el 4,4%
ansiolíticos y el 4,4% otros fármacos.
207
ORIGINALES
Estudio epidemiológico de Salud Bucodental... Sáez U. et al.
Con respecto a los hábitos, en el 58% se trataba de
respiradores orales, el 7% presentaba bruxismo y el 2
% tenía succión digital. La maloclusión que presentaban con mayor frecuencia era la mordida abierta anterior (38%). Un paciente tenía dientes supernumerarios y
dos pacientes agenesias. No encontramos alteraciones
de la forma, ni del tamaño de los dientes. Presencia de
sarro en la boca existía en 85%. Valoramos el estado
periodontal, encontrando un 57,8% de pacientes con
gingivitis, un 11,1% con periodontitis leve, un 2,2%
con periodontitis moderada y un 2,2 con periodontitis
severa.
De los pacientes con dentición temporal el 30% tenía
caries. El valor medio del índice de cod fue de 4. Al
2,2% se le realizaron obturaciones.
De los pacientes con dentición permanente, el 75,55%
presentaba caries. El valor medio del índice de caries
(CAOD) fue de 5,5, y no hubo direfencias estadísticamente significativas entre ambos sexos, El número
total de caries fue de 177 con una media de 3,93 caries
por paciente, una media de 1,14 dientes ausentes y de
0,31 obturaciones presentes en la boca. Al 48,9% de
los pacientes se le practicaron exodoncias y al 57,8%
obturaciones. El valor medio del índice de restauración
fue de 6,7%.
Con respecto al lugar de tratamiento, el 44,4% (20
pacientes) fue tratado en la consulta y el 55,6% (25
pacientes) precisó quirófano. Entre los tratados en
consulta, utilizamos la restricción física en 8 pacientes,
y la premedicación en un paciente. De los pacientes
que fueron a quirófano, 13 (52%) eran ASA III, 11 (44%)
eran ASA II, y 1 (4%) era ASA I. En ninguno de estos
pacientes tuvimos complicaciones.
Diagnóstico
Retraso mental
Síndrome de Down
Parálisis cerebral
Epilepsia
Autismo
Deficit atencion-hiperactividad
Otros
Síndromes específicos
Esquizofrenia
Demencia-Alzheimer
Esclerosis múltiple
Enfermo psiquiátrico
No discapacitado
Perdidos
Total
Analizando la relación entre caries, dientes ausentes
y obturaciones previas con estar institucionalizado,
comprobamos que los pacientes que estaban ingresados en una institución tenían más caries, más dientes
ausentes y menos obturaciones que los pacientes
que vivían con sus familiares, aunque la diferencia no
fue estadísticamente significativa (Prueba de MannWhitney).
Frecuencia
Porcentaje
180
51
45
14
21
8
9
20
23
5
5
3
3
1
388
46,4
13,1
11,6
3,6
5,4
2,1
2,3
5,2
5,9
1,3
1,3
0,8
0,8
0,3
100
Tabla 1. Diagnósticos de los pacientes de la USBD-D
Diagnóstico
Ninguna
Diabetes
Enfermedad hep·tica
Epilepsia
Otras
Total
Frecuencia
Porcentaje
21
1
1
14
8
45
46,7
2,2
2,2
31,1
17,8
100
Tabla 2. Enfermedades asociadas en los pacientes con parálisis cerebral.
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REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 206-209
ORIGINALES
Estudio epidemiológico de Salud Bucodental... Sáez U. et al.
Tratamiento
Consulta
Obturaciones dientes definitivos
Obturaciones dientes temporales
Sellados
Endodoncias
Exodoncias
Exodoncia cordales
Frenectomía
Gingivectomía
29
0
10
0
10
1
0
0
Quirófano
113
1
37
0
54
9
2
9
Total
142
1
47
0
64
10
2
9
Tabla 3. Tratamientos realizados a los pacientes con parálisis cerebral clasificados en
consulta y quirófano.
Con respecto al tratamiento odontológico, realizamos
gingivectomía en 9 pacientes y frenectomía en 2 pacientes. El resto de tratamientos los exponemos en la
tabla 3.
Como conclusión, observamos que los valores de índices de caries son superiores a los que cita la literatura
para los niños sanos. Por otra parte, el bajo índice de
restauración indica la necesidad de realizar tratamientos restaurativos y más prevención.
DISCUSIÓN
BIBLIOGRAFÍA
La prevalencia de caries en dentición permanente
fue del 75.6%, Se le habían practicado exodoncia
al 48.9%. Al 57.8% de los pacientes analizados se
les había practicado tratamiento restaurador. Estos
datos son similares a los encontrados en el estudio
de Giménez12.
El valor medio del índice CAOD en nuestra población
fue de 5,5 y de cod 4, muy distante del establecido
por la OMS como índice CAOD bajo (1,2-2,6) o moderado (2,7-4,4)13. Comparando este índice con otros
estudios encontramos que los grupos de edad no son
equiparables. En nuestra muestra tenemos pacientes
comprendidos entre 2 y 61 años, porque el Decreto
273/2004 no establece un límite de edad para las
prestaciones bucodentales de pacientes discapacitados psíquicos. Para Giménez12 los límites de edad
fueron 5 y 20 años y encontró un índice CAOD de 6,67
y de cod 4,41. Pernia14 encontró un índice CAOD de 4
en una población con parálisis cerebral comprendida
entre 8 y 29 años.
El valor medio del índice de restauración fue de 6,7 %,
inferior al ofrecido por otros estudios12,14,15.
En este estudio encontramos que en la muestra los
pacientes institucionalizados, es decir, integrados
dentro de una comunidad de forma permanente, tienen
más caries y más dientes ausentes que los que viven
en sus casas, coincidiendo con Trujia15. Este autor lo
justifica diciendo que estos pacientes reciben dietas
más cariogénicas, reciben alimentos entre comidas,
muchos de ellos carbohidratros refinados, para frenar o
controlar su comportamiento. Además, para tratamiento de vías respiratorias superiores o vías urinarias, muy
frecuentes en estas poblaciones, se usan antibióticos
endulzados.
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209
ORIGINALES
Voluntades Anticipadas vs. Instrucciones Previas o
Testamento Vital en Atención Primaria de Salud
Francisco Angora Mazuecosa
Médico de Familia. CS Pío XII.
Ciudad Real.
a
Correspondencia:
Francisco Angora Mazuecos.
Gerencia AP de Ciudad Real,
Avda Pío XII s/n,
13002-Ciudad Real. E-mail:
fangoram@sescam.jccm.es
Recibido el 4 de septiembre
de 2008.
Aceptado para su publicación
el 21 de septiembre de 2008.
RESUMEN
Hipótesis y Objetivo. La Ley reconoce los derechos fundamentales de los pacientes terminales,
que pueden ejercer Declaración de Voluntades Anticipadas (DVA) como autentica planificación que
respeta el sistema de valores personales del paciente al poder decidir morir dignamente, pero escoger
en libertad requiere información clínica sobre las opciones posibles. Si actualmente pocas personas
ejercen DVA, es debido a que aún no se dan las condiciones optimas que demanda la legislación
sobre voluntades anticipadas (VA). El objetivo principal del estudio ha sido descubrir conocimientos
sobre: prolongación de la vida, derecho legal y moral a elegir una muerte digna, limitación del esfuerzo
terapéutico (LET) y existencia en Castilla La Mancha de la posibilidad de ejercer DVA.
Diseño. Estudio de intervención primaria, por muestreo consecutivo sobre pacientes de 65 y más
años, emplazado en APS; mediante un “curso de introducción informativa sobre VA” y “encuesta
sobre conocimientos e impresiones de VA”, previos y posteriores al curso.
Emplazamiento. Centro de Salud urbano de Ciudad Real capital.
Mediciones principales. Variables sociodemográficas (edad, sexo, vivienda, convivencia, trabajo principal antes de jubilarse). Conocimientos e impresiones sobre VA y DVA, antes y después del curso.
Resultados. Mayoritariamente viven en domicilio propio, tienen estudios elementales, y dedicación
previa de amas de casa, funcionarios, técnicos y peones. Previo a la sesión el 60% desconocía las VA
y su posibilidad de ejercer declaración. Encuestados y familiares vivirían más tranquilos declarando
VA. Quieren registrar sus preferencias en la historia de APS. Tras el curso, la mayoría tiene claras las
limitaciones legales, profesionales y morales de las VA. El 70% optaría por ejercer DVA ante funcionarios del registro de VA (Delegación de Sanidad).
Conclusiones. Los mayores saben poco de VA (situación expectante). El personal y el ámbito de la
APS resultan idóneos para informar-asesorar sobre VA y DVA. Procedería ampliar el estudio a otras
franjas etarias.
Palabras clave. Directivas Anticipadas, Atención Primaria de Salud.
ABSTRACT
Early Wills vs. Previous Instructions or Living Wills in Primary Care
Hypothesis and objective. The legal system recognizes the fundamental rights of terminal patients
or dying ones who can use a Declaration of Early Wills (DEW), that corresponds to a certified planning
of treatments which respects the system of personal values of the patient, who can decide to die
with dignity. However, a free choice requires clinical information about the possible options available.
Nowadays, the reason why few people use DEW is that most of the legally required conditions are
not fulfilled. The main objective here is to find information about the prolongation of life, legal and
moral right to die with dignity, limitation of therapeutic effort (LTE) and the possibility of using DEW
in Castilla La Mancha.
Design. Study of primary intervention using a consecutive sample of patients over 65, from a PC setting, using ”an informative course that gives an introduction to the EW” and “a survey of knowledge
and opinions about EW”, before and after the course.
Setting. Urban Health Centre of Ciudad Real.
Main Variables. Socio-demographic variables (age, gender, house, cohabitation, main job before
retirement). Knowledge about and impressions of EW and DEW, before and after the course.
Main findings. The vast majority live in their own houses, have elementary studies and worked as
housewives, civil servants, technicians or unskilled labourers. Before the session, 60% did not know
anything about EW and the possibility of declaring them. People participating in the survey, and
relatives, would feel more reassured if they could declare EW. They would like to register their preferences in their PC records. After the course, the vast majority have a better understanding of the legal,
professional and moral limitations of the EW. A total of 70% would sign DEW before civil servants of
the EW registry (Health office).
Conclusion. Individuals have little information about EW at present. Staff from PC are the most suitable people to inform patients about them and should give the patients a real freedom of choice. This
study should be broadened to include people of different ages.
Keywords. Advance Directives, Primary Health Care.
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 210-215
210
ORIGINALES
Voluntades anticipadas vs.... Angora F., et al.
INTRODUCCIÓN
Ante los recientes ataques a la sanidad pública española en general, y madrileña en particular, con la
sedación paliativa como excusa de mala praxis de
eutanasia activa encubierta, cuya reparación moral va
a ser de facto insuficiente, aporto un enfoque distinto
al hospitalocentrista habitual, y lo hago desde la APS,
por la integralidad asistencial y sus posibilidades anticipatorias preventivas, educacionales e informativas.
Es conocida la Recomendación 1418 (1999), de 25 de
Junio, de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de
Europa1 a sus 41 estados miembros (España incluida),
sobre los derechos fundamentales que derivan de
los pacientes terminales o moribundos, que se ven
amenazados por diversos factores como el uso desproporcionado de medios técnicos o la continuación
o inicio de un tratamiento sin consentimiento del paciente, con la consecuente prolongación del proceso
de muerte contra la voluntad del enfermo terminal, sin
que este pueda influir en el recorrido de este proceso
del morir. Es acorde con el art. 9 del Convenio de
Oviedo2, sobre los deseos expresados anteriormente
por el paciente, para la protección de los derechos
humanos con respecto a las aplicaciones de la biología
y la medicina.
Según el informe publicado por el Hasting Center3 en
1996, las cuatro metas de la medicina en la actualidad
son: prevenir la enfermedad y las lesiones y promocionar la salud, aliviar el dolor y sufrimiento de enfermedades y dolencias, asistir y curar (cuidar a los que no
pueden ser curados) y evitar la muerte prematura y velar
por una muerte en paz. Sin embargo, la experiencia
en países que vienen aplicando desde hace algunos
años VA es, en general, poco optimista. En Europa,
aunque teóricamente deberían ser ya aceptadas por la
población, apenas se han asimilado, y pocos ejercen
declaración de las mismas, siendo aventurado sacar
conclusiones aún sobre su implantación.
Con todo, ciudadanos y profesionales sanitarios coinciden en el interés de este derecho, especialmente
en pacientes con demencia o no capaces llegada la
fase terminal o irreversible de la vida, ya que en algunas de estas situaciones el médico debería anticipar
el pronóstico para dar tiempo a que la voluntad se
refleje de algún modo, antes de que el paciente sea no
capaz, y deberíamos asumir que la DVA y la figura del
representante (interlocutor único) constituyen la prolongación de la autonomía del paciente, favoreciendo
su implantación y desarrollo.
Distintos autores coinciden que el ámbito de la APS
es el más favorable para introducir al paciente en los
aspectos concernientes a las VA, pero la tozudez de la
211
realidad constata que no está siendo así, y en tal sentido el reciente estudio de Nekane Lauzirika4 concluye,
entre otros datos, que el 83% de los profesionales
sanitarios no tienen suficiente información para abordar
el tema de las VA respecto a sus pacientes.
El MF pretende abarcar todas las materias relacionadas con la salud humana en los aspectos biológico,
psíquico y social, de forma lineal y de por vida, individualizando la atención integral de la persona, asistiendo
a domicilio y en el centro de salud (CS), por demanda
del propio paciente, de forma programada o por vía
urgente; siendo el receptor y responsable principal,
que coordina, “tamiza”, recompone y decide sobre la
oportunidad de las diferentes propuestas emitidas por
otras especialidades médicas, en general hospitalarias,
pero también privadas o concertadas. Se trata, en la
practica, de una misión que de manera no siempre
consciente se desarrolla en exclusiva en el marco de la
APS, cual es la denominada “prevención cuaternaria”,
ante el excesivo intervencionismo dominante en una
sociedad insaciable de tecnología y de opiniones
“expertas”, de la mano de una paradójica inseguridad, miedo e indefensión culturales que alimentan
mediáticamente la industria tecnológico-farmacéuticosanitaria privada y que sazonan las políticas cortoplacistas irresponsables. En tan generosa oferta radica la
grandeza de la Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC)
y su propio talón de Aquiles, por la vasta responsabilidad que asume y al estar sometida a los constantes
y rápidos cambios de los pilares de la ciencia médica,
considerados hasta hace poco mas de un siglo casi
inamovibles.
La fructífera y tradicional relación médico-paciente,
basada en el modelo paternalista del primero, va dejando paso en las últimas décadas al predominio de la
autonomía del segundo5,6, de modo que actualmente
la regulación de la toma de decisiones en el proceso
clínico se basa de manera fundamental en el respeto
a la dignidad humana, la autonomía de la voluntad y a
las resoluciones libremente adoptadas por las personas
en el ámbito de su salud (art. 2 de la Ley 41/2002 o
Ley Básica Reguladora de la Autonomía del paciente
y de Derechos y Deberes en materia de Información y
Documentación Clínica5).
Pero, para que los ciudadanos en general puedan escoger en libertad dentro de las opciones posibles que
la ciencia médica les ofrece al respecto, incluso la de
no someterse a ningún tratamiento ni intervención o a
alguno/s concretos, resulta preceptiva la información
clínica oportuna, clara y no sesgada, siendo el proceso
de información algo más que un mero formalismo. Así,
tal y como nos recuerda la STC 132/1989 de 18 de
junio, lo anterior encuentra fundamento y apoyo en la
misma Constitución Española, en la exaltación de la
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 210-215
ORIGINALES
Voluntades anticipadas vs.... Angora F., et al.
Figura 1. Participación por bloques etarios.
Figura 3. Elección modalidades para declarar V.A.
Asumimos que las VA constituyen no solo una oportunidad de limitar actuaciones fútiles en ciertas situaciones terminales o de inconsciencia irreversible,
sino además una autentica planificación anticipada de
tratamientos, que pretende satisfacer las preferencias
del paciente.
Figura 2. Trabajos previos a la jubilación. A:C.: ama de casa, Tec.: técnico
titulado, Func.: funcionario, NC: no contesta
dignidad de la persona que se consagra en su art. 1.1
y el art. 9.2, reconociendo la autonomía del individuo
para elegir entre las diversas opciones vitales que se
presenten, de acuerdo con sus propios intereses y
preferencias7,8,9.
Desde el ámbito de la APS, donde desarrollo mi labor
como médico de familia, observo que con frecuencia
ignoramos la calidad de vida de los enfermos terminales, la soledad a la que se ven sometidos, su sufrimiento y el de sus familiares, así como el sufrimiento
del personal sanitario que los trata9, habitualmente no
considerado en la justa medida. Una vez reabierto el
debate profesional y social sobre los derechos de las
personas al respecto y sobre quién decide, si no lo
ha hecho previamente a la perdida de la capacidad el
propio interesado2,10,11, entendemos, con un enfoque
pretendidamente ético, que lo legislado sobre VA respeta el sistema de valores de muchas personas que
no desean aguantar un final de vida que no consideran
digno, o que no admiten que para sobrevivir deban
someterse a técnicas diagnosticas y/o terapéuticas
contrarias a su voluntad, moral o creencias, o en el
mejor de los casos actuaciones fútiles.
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 210-215
En todo caso, en la práctica diaria, resulta frecuente
que la disyuntiva entre ciencia y valores, como afirma
Santos Unamuno12, no permita a los profesionales
afrontar los problemas bioéticos en toda su complejidad, dado que el imperativo tecnológico dominante en
la sociedad actual lleva a los médicos a hacer con el
paciente “todo lo que puede hacerse”, sin pensar en “lo
que debe hacerse”. Y teniendo las VA como finalidad,
para que el paciente muera a su debido tiempo y sin
sufrimientos innecesarios, se acepta desde la bioética,
como afirma Giacomo Perico13, que el paciente debe
vivir porque la vida es un don, pero considerando el
“principio del doble efecto”, por el que se acepta el
uso de medidas que alivien el sufrimiento, aunque
tengan como efecto secundario acortar la vida del
paciente, siempre que entre ambos efectos haya una
proporcionalidad razonable que compense.
Revisadas las posibilidades que recoge la DVA (expresión de valores personales, instrucciones sobre
cuidados y tratamientos, posible nombramiento de un
representante y decisión sobre sus órganos y/o cuerpo)
y considerando los previos postulados, sostengo la
hipótesis de que aún no se ha producido en nuestro
medio la deseable adaptación al cambio social, personal y profesional que demanda la legislación al respecto,
la española (Ley básica 41/2002, de 14 de noviembre,
arts. 5, 9 y 11) y la autonómica de Castilla-La Mancha
(Ley 6/2005, de 7 de julio, D.O.C.M. nº 141, de 15 de
julio), aportando ambas la “carga ética formal” de la
reciente legislación sanitaria14.
En EEUU surge a mediados del siglo XX el término
“advance directives”, coincidiendo con el debate so212
ORIGINALES
Voluntades anticipadas vs.... Angora F., et al.
bre la eutanasia, y en 1967 se acuña el de Living Will
(testamento vital), con el objetivo de auto-controlar la
duración de la vida y las condiciones del morir. En 1976
se promulga en California la Ley de muerte natural y en
1991 se aprueba la Ley Federal de Autodeterminación
del paciente, con la finalidad principal de resolver los
conflictos éticos derivados de la retirada, o no instauración de tratamientos en situaciones irreversibles.
Posteriormente, los esfuerzos están siendo dirigidos
a perfeccionar las directivas anticipadas, contempladas como la extensión del consentimiento informado
a las situaciones de incapacidad, para decidir sobre
los tratamientos según las preferencias del paciente
en aquellas situaciones permitidas. Así, en España se
han ido aportando documentos:
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-
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-
213
En 1986, el “testamento vital” de la Asociación
Derecho a Morir Dignamente (DMD)15, en el que
el declarante pide que se le respete la opinión
respecto a su propio cuerpo, en función de los
derechos de la persona sobre su vida.
En 1986, “testamento vital” de la Conferencia
Episcopal Española16 en función de los valores
religiosos de la iglesia católica, pidiendo los
oportunos tratamientos paliativos del sufrimiento,
aunque rechaza el encarnizamiento terapéutico y
la eutanasia activa.
En 1996, la “Directriz o exoneración médica preliminar17de los Testigos de Jehová” da los fundamentos religiosos para rechazar las trasfusiones
de sangre y hemoderivados.
En España, la primera regulación jurídica sobre
VA surge en Cataluña (Ley 21/2000), sobre los
derechos de información concernientes a la salud,
a la autonomía del paciente y a la documentación
clínica, emitiendo el comité de bioética de Cataluña, en colaboración con el Colegio de Notarios,
su propio modelo de testamento vital18 .
Modelo de instrucciones previas de la Organización
Medica Colegial19.
A la iniciativa legal catalana han sucedido las de
otras Autonomías, encontrándose estas en fases
muy diferentes de su desarrollo20.
La Regulación Estatal, de 15 de noviembre de
2002, Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones
en materia de Información y Documentación Clínica
5
, en su artículo 11 dice sobre las denominadas
“instrucciones previas” (IP): a) Una persona mayor
de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente
su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en
el momento en que llegue a situaciones en cuyas
circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento
de su salud o, una vez llegado el fallecimiento,
sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del
mismo, pudiendo designar un representante, que
llegado el caso haría de interlocutor para procurar
el cumplimiento de dichas IP. b) Cada Servicio
Autonómico de Salud regulará el procedimiento
adecuado para que, llegado el caso, se garantice
el cumplimiento de las IP, que deberán constar
siempre por escrito. c) No serán aplicadas las IP
contrarias al ordenamiento jurídico, a la “lex artix“,
ni las que no correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento
de manifestarlas. En la HC del paciente quedará
constancia de las IP. d) Las IP podrán revocarse
libremente en cualquier momento dejando constancia escrita. e) Con el fin de asegurar la eficacia
en todo el territorio nacional de las IP formalizadas
en las diferentes Autonomías, se creará en el Ministerio de Sanidad y Consumo, el Registro Nacional
de IP.
Los objetivos del estudio son: 1) Descubrir el grado
de conocimiento (introspección) sobre posibilidades
médicas de prolongar la vida en condiciones extremas,
derecho moral y legal a una muerte digna, limitación
del esfuerzo terapéutico (LET) y diagnostico (LED), eutanasia, posibilidad en CLM de declarar y registrar VA.
2) Divulgar activamente la guía de la Junta de Comunidades de CLM sobre VA y la posibilidad de DVA y
RDVA entre los usuarios de la APS, así como entroncar
tal divulgación en las Actividades de Educación para
la Salud (EpS). 3) Registrar (autorizado) la existencia
de DVA, en la HC de AP. 4) Conocer el grado de apoyo
de los ciudadanos a la planificación por adelantado de
los cuidados a prestar, o evitar en su caso.
PACIENTES Y MÉTODO
Mediante un muestreo consecutivo (n = 51), se seleccionó a los pacientes de 65 y más años que requirieron
asistencia en APS entre el 1 de junio de 2007 y el 31
de agosto de 2007 y que habían sido previamente
evaluados mediante test psicométrico en un periodo
no superior a 6 meses. Se trata de un estudio de intervención de tipo primario en el que no existe asignación
aleatoria, con cita personal o telefónica para realizar
en las dependencias del propio C.S. el citado curso y
la encuesta sobre VA.
El curso de “Introducción Informativa sobre VA” fue
diseñado para ser dirigido a personas de 65 y más
años vinculadas a los cupos de APS del C.S. Pío XII de
Ciudad Real (red pública del SESCAM), incluyendo la
administración de una encuesta voluntaria y anónima
sobre conocimientos, antes y después de la sesión, y
sobre el interés y oportunidad de la misma.
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 210-215
ORIGINALES
Voluntades anticipadas vs.... Angora F., et al.
El manual de procedimientos incluyó: diseño del curso
de “Introducción Informativa sobre VA”, diseño de la
encuesta con prueba basal de validación y sistemas
de control de calidad, identificación de las personas
a informar y encuestar, realización de la encuesta y
tratamiento estadístico y exposición de resultados,
discusión y conclusiones.
Definiciones operativas de las condiciones del estudio: 1) Identificación por número de encuesta y fecha
de realización. 2) Criterios de inclusión (edad de 65 ó
más años, test psicométrico reciente y/o valoración
clínica de no alteración cognitiva y residencia en Ciudad Real capital. 3) Criterios de exclusión (negarse a
participar, alteración severa de los sentidos de la vista
y/o audición, no cumplir los criterios de inclusión). 4).
Conformidad para participar en el estudio, dirigido a
difundir información relativa a VA, así como a la exploración del grado de conocimientos sobre el tema,
abordado de forma anónima y respetando en todo
caso la individualidad y privacidad en los sistemas de
información.
El desarrollo del curso se estructuró de la forma siguiente: 1) Introducción, exposición oral y justificación. 2)
Exposición estructurada, con apoyo logístico mediante
Power point. 3) Entrega personalizada de material ad
hoc, fundamentalmente los modelos informativos de
la propia JCC de CLM, que incluyen todos los documentos oficiales para la DVA, y de los modelos documentales emitidos en su día por la Asociación Derecho
a Morir Dignamente (DMD), la Conferencia Episcopal
Española (CEE), el grupo de trabajo impulsado por el
Comité de Bioética de Cataluña y la Directriz o Exoneración Médica de los Testigos de Jehová. 4) Ejemplo
de cumplimentación de la encuesta. 5) Turno libre de
opiniones.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos fueron:
- Predominio no significativo de asistencia y cumplimentación de la encuesta por parte de las mujeres,
sobre 51 participantes.
- Participación por grupos de edad: 65-74 años
(41%), 75-84 años (45%) y de 85 años en adelante
(6%) (figura 1).
- El 37% tiene estudios primarios, 22% lee y escribe, 20% son bachilleres, 6% diplomados o
licenciados, 6% no tienen ningún estudio y 10%
no contestan.
- Trabajo antes de jubilados: 37% ama de casa, 20%
funcionario (80% hombres), 19% técnico titulado,
13% peón manual y 10% n/c (figura 2).
- Vive en casa o piso propio el 69%, con hijos o
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 210-215
-
-
-
familiares el 13%, en residencias el 2% y el 10%
no contesta.
Convive con la pareja el 53% (2/3 son hombres),
vive solo el 22% (2/3 son mujeres), otros tipos de
convivencia el 13% y no contesta el 10%.
Dice participar libremente el 96%.
Conocimientos previos sobre VA (“enterados”) el
47% (2/3 son mujeres) y de que ya puede efectuarse DVA en CLM DVA el 39%.
Estarían más tranquilos tras hacer DVA en el 88%
de los casos y también lo estarían sus familias en
el 84%.
De las tres modalidades propuestas en nuestra
autonomía para cumplimentar la DVA, el 69% se
inclina por la opción “ante el funcionario del registro
de DVA”, el 12% “ante tres testigos” y el 6% “ante
notario”, y no contesta el 10% (figura 3).
En caso de hacer DVA, se lo comunicaría a su
médico de familia para hacerlo constar en la HC
de AP el 82% (ninguno en desacuerdo).
Queda claro al 78% que las VA solo se tienen en
cuenta en situaciones limite en que el paciente no
puede expresar su voluntad, persistiendo dudas
tras el curso en el 13% de encuestados.
El 86% entiende bien que no se aplicaran en ningún
caso procedimientos ilegales o contraindicados.
Curso interesante para el 90%, no contesta el 8%,
a un participante le ha dejado igual y poco-nada
interesante a ninguno.
Al ítem abierto a “manifestar algo libremente”
responde el 19.60% (10 participantes), cuyas
opiniones trascribo literalmente: “de momento
no lo he pensado y el tiempo y la edad dispondrán”, “si, se puede usar la libertad humana como
don basado en sus creencias”, “deseo no ser
enchufada a ninguna máquina ni prolongar vida
sin necesidad”, “ánimo, me parece estupendo el
curso”, “si no tengo cura no me pongan tratamientos ni máquinas por prolongar la vida”, “estaría
bien que la eutanasia fuera legal”, “la reunión por
mi parte me ha dejado satisfecho y ha sido amena
sobre la declaración a (¿?) decidir”, “con lo que
ahora sabemos da que pensar”, “como nos ha
dicho, para elegir con libertad primero nos tienen
que informar”, “me ha gustado que cuenten con
los mayores como yo, muchas gracias”.
DISCUSIÓN
Contando con el asumido sesgo muestral y del tratamiento estadístico básico, la alta asistencia de los
invitados, cercana al 90%, la cumplimentación de la
encuesta por todos los asistentes, de los que al 90%
les pareció interesante, la riqueza de las aportaciones
en el ítem abierto y en el turno de palabra, y especial214
ORIGINALES
Voluntades anticipadas vs.... Angora F., et al.
mente el resultado de la encuesta, abren la puerta a
la difusión generalizada de este tipo de información,
sobre el derecho y las posibilidades de los castellanomanchegos mayores de edad de ejercer la DVA. Deberá
llevarse a cabo utilizando para cada franja etaria a los
profesionales y medios que se revelen como más eficaces. Para el caso de personas de 65 y más años parece
probado que debería estar a cargo de los profesionales
de APS, para ofertar la cobertura de una necesidad
aparentemente no demandada, posiblemente por falta
de información adecuada, especifica y oportuna.
Tal difusión requiere de la previa concienciación, información y formación al respecto de los propios profesionales, si no la tuviesen, y se enmarcaría como una
actividad más de la EpS en formato charla, sobre todo
a través de la entrevista clínica, evitando sensacionalismos como refiere D. Gracia21. Al respecto y desde
el principialismo quiero recordar varias reflexiones
notorias en el mundo de la bioética:
- Respetar la autonomía de las personas pertenece al
principio de no maleficencia y es por tanto exigible,
ética de mínimos, pero…
- Facilitar información para que las personas puedan participar en la toma de decisiones es algo
deseable aunque no obligatorio ni exigible, y que
pertenece al principio de beneficencia, siendo un
marcador de excelencia en la practica profesional.
Del controvertido tema de las VA, su declaración (DVA)
y posible registro (RDVA), se sabe poco en general entre
la población española y en particular en la de nuestro
estudio, sin embargo, la convocatoria sorprendentemente resultó ser un gancho atractivo, acudiendo casi
todos los invitados al curso organizado sobre VA, que
fue considerado interesante por el noventa por ciento
de los participantes.
tiendo que la información sobre VA es inherente a la
propia relación del personal de APS con el paciente y
que no debe ser entendida como una tarea más de la
cartera de servicios.
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Queda pues abierta la posibilidad de ofertar la cobertura de una necesidad aparentemente no demandada
mediante difusión a través de los mecanismos propios de la entrevista clínica y/o de cursos diseñados
al respecto, con la información clínica suficiente que
permita elegir libremente, en el derecho fundamental
de autonomía de cada persona.
16.
Queda probada, provisionalmente, la idoneidad de que,
al respecto, lleven la iniciativa los profesionales de APS,
recibiendo estos la oportuna información-formación
que los conciencie en la búsqueda del ideal profesional
de excelencia.
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Seria necesario ampliar el estudio a una muestra más
representativa, así como a otras franjas etarias. En215
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 210-215
ARTÍCULO ESPECIAL
¿Qué determina la elección de una
Especialidad en Medicina?
Francisco Escobar Rabadána, Jesús López-Torres Hidalgob
Médico de Familia del
Centro de Salud Universitario
Zona IV de Albacete, Profesor
Asociado de la Facultad de
Medicina de Albacete
a
b
Médico de Familia,
Unidad de Investigación de la
Gerencia de Atención Primaria
de Albacete, Profesor
Asociado de la Facultad de
Medicina de Albacete
Correspondencia:
Francisco Escobar Rabadán.
Centro de Salud Universitario
Zona IV, C/ Seminario, nº 4.
Tfno.: 967510094, e-mail:
fjescobarr@sescam.jccm.es
Recibido el 4 de junio de
2008.
Aceptado para su publicación
el 14 de julio de 2008.
RESUMEN
Existe una gran variabilidad en relación con la proporción de graduados de las diferentes Facultades
de Medicina que se decantan por la atención primaria. Se ha desarrollado una importante producción
de literatura en relación con la selección de especialidades de atención primaria por parte de los
graduados en medicina, interés que parte fundamentalmente de la convicción de que el número de
médicos de atención primaria es inadecuado para enfrentar las necesidades de salud (con el objetivo
de que al menos un 50% de los médicos se dedicaran a atención primaria).
Se han formulado diferentes teorías acerca de la toma de decisiones para la elección de carrera en
medicina, habiéndose propuesto los antecedentes de los estudiantes, del tipo de habilidad, personalidad y experiencia, como factores que influyen en su elección de carrera. Estos eligen una carrera
que satisface sus preferencias y prioridades y es compatible con las restricciones impuestas por sus
habilidades y condiciones de vida. Las características demográficas, personalidad y experiencias
vitales previas influyen en cómo se enfrentan con la información en el ambiente de la facultad, y esto
acaba por determinar la carrera que eligen. Se ha relacionado la preferencia por atención primaria con
una orientación biosocial, frente a la biocientífica, al tiempo que se ha subrayado que las actitudes
hacia temas de medicina general y la influencia de otras personas tienen el mayor impacto sobre la
preferencia de los estudiantes por este nivel asistencial.
ABSTRACT
What determines the choice for a specific speciality in Medicine?
There is a wide variability in the proportion of graduates from the different medical faculties that opt
to work in Primary Care. Many articles have been published about the selection of primary care specialities by graduates of medicine. The interest in this mainly arises from the conviction that there are
an insufficient number of doctors in primary care to meet the health demands (the aim being that at
least 50% of doctors should work in this area).
Different theories have been formulated to explain the decisions taken when choosing a career in
medicine and student’s background, skills, personality and experience have all been proposed as
factors that influence this career choice. Graduates choose a career that satisfies their preferences
and priorities and is compatible with the restrictions posed by their abilities and lifestyle. Demographic
characteristics, their personality and previous experiences all affect how they process the information
they receive in the Faculty, which finally determines the career they choose. A preference for primary
care has been related to a biosocial orientation, compared to a bioscientific one, and it has also been
shown that attitudes towards general medicine and the influence of other people are the factors with
the most impact on the students’ preference for this healthcare area.
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 216-225
216
ARTÍCULO ESPECIAL
¿Qué determina la elección de una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.
INTRODUCCIÓN
Las facultades de medicina varían ampliamente en
cuanto a la proporción de sus graduados que se decantan por la atención primaria. En nuestro país hemos
de considerar fundamentalmente los graduados cuya
opción MIR es medicina de familia, a los que habría
que añadir un porcentaje, seguramente pequeño, de
aquellos que eligen pediatría.
En la literatura de EEUU cuando se hace referencia a las
especialidades de atención primaria se incluye medicina de familia, pediatría y medicina interna generalista, e
incluso algunos autores añaden otras especialidades,
como geriatría o toco-ginecología. Precisamente en
EEUU se ha desarrollado una importante producción de
literatura en relación con la selección de especialidades
de atención primaria por parte de los graduados en
medicina. Este interés parte fundamentalmente de la
convicción de que el número de médicos de atención
primaria es inadecuado para enfrentar las necesidades
de salud del país1. La escasez de médicos de atención
primaria en este país tiene una especial trascendencia
a nivel rural, donde se ha puesto de manifiesto durante
la mayor parte del siglo XX. La reciente disminución en
el número de médicos que entran en especialidades
de atención primaria, junto al hecho de que menos
del 4 % de los graduados en facultades de medicina
planeen trabajar en áreas rurales y pequeñas ciudades
ha aumentado la preocupación por el futuro2,3.
En cuanto a la medicina de familia en particular, la
disminución del número de graduados de EEUU que
eligen esta especialidad ha llevado del 17,3% en
1997, a un 10,5% en 2002 y un 9,2% en 20034. Desde
1977 la American Academy of Family Physicians ha
reconocido la necesidad de realizar esfuerzos para
aumentar el interés entre los estudiantes de medicina
por la medicina de familia como especialidad, y en
1988 se creó la Task Force on Student Interest, cuya
meta es que todas las facultades de medicina tengan
un departamento de medicina de familia, aumentar
el número de graduados que entren a hacer la residencia de medicina de familia, y que se incremente
la producción de clínicos cualificados, profesores e
investigadores en este campo5.
Esta escasez de médicos generalistas se ha puesto
de manifiesto también en otros países. En Canadá,
la proporción de estudiantes de medicina que eligen
medicina de familia como primera opción de residencia
ha ido descendiendo, desde un 44% en 1992 a un 25%
en 2003, quedando plazas vacantes6. En Gran Bretaña
esta cuestión se ha venido planteando desde los años
60 del siglo XX, debido a una falta de aspirantes a pesar
de existir plazas disponibles: solo un 7% de hombres y
un 13% de mujeres graduados manifiestan su interés
por una carrera de medicina general7. De igual modo,
solo una minoría de graduados australianos muestran
interés por carreras de medicina general: alrededor de
la cuarta parte eligieron esta opción en 2002, dejando
sin cubrir plazas de formación8.
Aunque varían las opiniones sobre la razón óptima de
217
médicos de atención primaria y otros especialistas, a
mediados de los años 90 el consenso entre los líderes
en el mundo de la medicina era que se necesitarían
más médicos de atención primaria para asegurar el
acceso a una atención de calidad: el objetivo sería
que al menos un 50% de los médicos se dedicaran a
atención primaria9.
¿QUÉ DETERMINA LA ELECCIÓN DE UNA U OTRA
ESPECIALIDAD POR LOS GRADUADOS EN MEDICINA?
Lawson y Hoban9 han revisado diferentes teorías que
han sido formuladas acerca de la toma de decisiones
para la elección de carrera en medicina. Se han propuesto los antecedentes de los estudiantes, del tipo de
habilidad, personalidad y experiencia, como factores
que influyen en su elección de carrera, proporcionando la base para conocer la naturaleza multifactorial
en la toma de decisiones para la elección de carrera
médica. Los estudiantes eligen una carrera que satisface sus preferencias y prioridades y es compatible
con las restricciones impuestas por sus habilidades y
condiciones de vida. Las características demográficas,
personalidad y experiencias vitales previas influyen en
cómo se enfrentan con la información en el ambiente
de la facultad, y esto acaba por determinar la carrera
que eligen. Siguiendo otro enfoque, se ha categorizado
a los estudiantes según tengan orientación biosocial
o biocientífica. Los primeros estarían interesados en
trabajar directamente en los problemas psicológicos
y sociales de los pacientes. En atención primaria
predominaría la orientación biosocial y en las otras
especialidades la biocientífica. Sería más probable que
los estudiantes elijan atención primaria si tienen una
orientación biosocial. Por otra parte, se ha subrayado
que las actitudes hacia temas de medicina general y la
influencia de otras personas tienen el mayor impacto
sobre la preferencia de los estudiantes por atención
primaria, mientras que ser varón, tener expectativas
de mayores ingresos y tener actitudes positivas hacia
la práctica quirúrgica influyen en la elección de una
especialidad que no sea atención primaria.
El modelo teórico más citado es el de Bland y Meurer1,
aunque no ha sido probado empíricamente. Estos autores han desarrollado una teoría por la cual la elección
de especialidad contiene tres componentes: factores
asociados con características de los estudiantes, tipo
de escuela y percepciones de los estudiantes de las
características de la especialidad médica. La elección
de una carrera por parte de un estudiante se realiza
cuando este encuentra aquellas características que
mejor cuadran con sus propias necesidades.
Recientemente se ha implicado en la toma de decisiones el “estilo de vida de las especialidades”. Dorsey et
al10 lo definen por las siguientes características: tiempo
personal libre para la práctica de requerimientos de
ocio, familia y aspiraciones vocacionales y control de
las horas semanales totales empleadas en responsabilidades profesionales, lo que está relacionado con
la cantidad de tiempo que queda para actividades
independientes de la práctica médica y su reflejo en
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 216-225
ARTÍCULO ESPECIAL
¿Qué determina la elección de una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.
las horas totales trabajadas y el número de visitas
nocturnas. Estos autores encuadran 16 especialidades
dentro de un “estilo de vida controlable” (anestesia,
dermatología, medicina de urgencias, neurología, oftalmología, otorrinolaringología, patología, psiquiatría
y radiología) o “estilo de vida incontrolable” (medicina
de familia, medicina interna, obstetricia y ginecología,
cirugía ortopédica, pediatría, cirugía general y urología),
encontrando que de 1996 a 2002 se produjo en EEUU
un incremento lineal en el porcentaje de graduados que
elegían especialidades con “estilo de vida controlable”.
Después de controlar por ingresos, horas de trabajo
y años de formación postgraduada, el porcentaje de
variabilidad que dependía de un “estilo de vida controlable” aumentaba desde un 37 a un 55%. Como
consecuencia se producía una alteración en la distribución de los graduados por especialidad, que para
la medicina de familia suponía pasar de un 73% de
puestos de residencia de esta especialidad ocupados
en 1996 a un 47% en 2002.
En un estudio posterior11, en base a las respuestas
al Cuestionario de Graduación de la Asociación de
Colegios Médicos Americanos, estos autores analizan
las diferencias por sexos, llegando a la conclusión de
que el “estilo de vida controlable” estaba fuertemente
asociado con las tendencias en cuanto a elección de
especialidad, tanto para hombres como para mujeres.
Así, entre 1996 y 2003 la proporción de mujeres que
elegían especialidades con un “estilo de vida controlable” aumentaba de 18 a 36%, mientras que para los
hombres era del 28 al 45%. En EEUU los estudiantes
han creado un acrónimo para referirse a especialidades con “estilo de vida controlable”: E-ROAD, correspondiente a emergencias, radiología, oftalmología,
anestesia y dermatología.
A conclusiones similares llegaron Lambert y Holmboe12
tras estudiar las respuestas al Cuestionario de Graduación de EEUU entre 1990 y 2003. Tanto los hombres
como las mujeres demostraban una disminución de
su interés por especialidades con “estilo de vida no
controlable” de casi el 20%. La popularidad de las
especialidades con “estilo de vida controlable” ha
estado inversamente relacionada con la popularidad
de la atención primaria entre los estudiantes de medicina de EEUU.
Newton et al13 han hablado de un “estilo de vida amable”, entendiendo por tal el que permite tiempo libre,
oportunidades de disfrutar la vida fuera del trabajo,
horas de trabajo predecibles, tiempo para desarrollar
actividades fuera del trabajo y tiempo familiar. Estos
autores analizan las preferencias de especialidad y las
preocupaciones por ingresos y estilo de vida de 1.334
estudiantes de cuarto curso de dos facultades entre
1998 y 2004. Eran los propios estudiantes los que decidían el estilo de vida de cada especialidad, mostrando
en sus percepciones un continuum desde un “estilo de
vida amable” (radiología, rehabilitación, medicina de
urgencias, oftalmología, anestesia, urología, dermatología y otorrinolaringología) a “nada amable” (cirugía
general, obstetricia-ginecología). Contrariamente a los
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 216-225
estudios anteriores, las respuestas de los estudiantes
encuadraban las especialidades de atención primaria
como con un “estilo de vida intermedio”. Tanto el estilo
de vida como los ingresos influían crecientemente en
la elección de carreras por los estudiantes durante
el periodo de estudio. Sin embargo, la preocupación
por el estilo de vida y los ingresos no caracterizaban a
todas las especialidades, encontrando que los estudiantes que elegían ciertas especialidades (radiología,
rehabilitación, medicina de urgencias, oftalmología,
psiquiatría, medicina de familia y pediatría general) era
más probable que valoraran el estilo de vida que los
ingresos, mientras que otros (los que elegían subespecialidades de medicina interna, ortopedia, cirugía
general y obstetricia-ginecología) era más probable
que valorar los ingresos sobre el estilo de vida.
Centrándonos en las especialidades de atención primaria, ¿podemos establecer una relación entre la elección
de las mismas y determinados factores?
Siguiendo el esquema propuesto por Bland, Meurer y
Maldonado1, en su revisión de las evidencias de alta
calidad generadas en este campo entre 1987 y 1993 en
EEUU y Canadá, vamos a revisar los distintos determinantes e influencias en la elección de especialidad.
1. Tipo de facultad, misión y estructura.
Como han puesto de manifiesto Block et al14 (1998),
la facultad tiene un papel socializante que influye en
las actitudes de los estudiantes hacia la elección de
carreras de atención primaria. Las características de
la facultad tienen un impacto sobre los resultados de
la educación médica: si ésta es pública o privada, la
presencia y tamaño de un departamento de medicina
de familia, intensidad de la investigación, tamaño de
las clases o la antigüedad de la facultad. Los estudiantes de una facultad particular tienen puntos de vista
más similares del grado en que la atención primaria
es promovida, que estudiantes de facultades diferentes. Sin embargo las expectativas de los estudiantes
dependen sobre todo de la especialidad deseada
por ellos: los estudiantes que se inclinan más hacia
carreras de atención primaria demuestran puntos de
vista más positivos hacia la atención primaria. Estos
autores demuestran que, a pesar de esto, el predictor
más fuerte del estímulo para entrar en atención primaria es el registro histórico de la facultad en cuanto a
producción de médicos de familia. Así pues, la cultura
de aquellas facultades con una fuerte misión relativa
a atención primaria anima a los estudiantes a hacerse
generalistas.
Whitcomb et al15 compararon entre los años 1981 y
1985 un grupo de 25 facultades que producían altos
porcentajes de médicos de atención primaria (del 35
al 56%) y otro de 25 con bajos porcentajes (22-29%).
Consideran que la marcada diferencia en la producción
de médicos de atención primaria podría ser parcialmente explicada por el impacto que la reputación de
las facultades podría haber tenido sobre las decisiones
de los estudiantes acerca de a qué facultad acudir, si
bien dan más importancia al ambiente educacional
de la facultad. En una línea de investigación similar,
Campos-Outcalt et al16 compararon las respuestas a
218
ARTÍCULO ESPECIAL
¿Qué determina la elección de una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.
un cuestionario de graduados de los años 1997 a 1999
de 24 facultades (la mitad de ellas con una producción
creciente de médicos de familia y el resto con una
producción decreciente), en función de que entraran a
hacer una residencia de medicina de familia o una residencia de otra especialidad del ámbito de la atención
primaria, encontrando que las variables relacionadas
con acudir a uno u otro grupo de facultades eran el
número de rotaciones clínicas en medicina de familia
y atención primaria requeridas, la percepción de la
competencia clínica de los profesores de medicina de
familia y un expectativa de practicar en un área rural.
En relación con la titularidad de la facultad, Pugno et al5
han demostrado que los graduados de las facultades
de propiedad pública tienen una probabilidad casi 2
veces mayor de ser residentes de medicina de familia
que los de las privadas (16,2% frente a 9,3%). Esta
es una de las características estructurales que mejor
predice la elección de una especialidad de atención
primaria, junto a la antigüedad de la facultad, existiendo
una correlación negativa entre ésta y la producción de
generalistas. Esta correlación negativa se daba también
con relación al tamaño de las clases17. En cuanto a la
cantidad de fondos públicos recibidos por la facultad
para investigación, existe una asociación inversa con
la producción de médicos de familia, así como de
médicos rurales y generalistas18.
2. Composición del profesorado.
Es probable que las características de la facultad
afecten en gran medida la composición del profesorado, siendo estos quienes toman las decisiones acerca
de quienes son admitidos a la facultad, qué currículum
y qué percepciones acerca de las diferentes especialidades adquieren los estudiantes. La mayoría de los
profesores en las facultades de medicina no tienen
experiencia personal ni entrenamiento en atención
primaria, de forma que el porcentaje de profesores
que sean de atención primaria puede jugar un papel
fundamental.
Comentarios negativos acerca de la medicina de familia por parte del profesorado, especialmente de otras
especialidades, pueden disuadir a muchos estudiantes
inicialmente interesados en la misma. Así lo ponen de
manifiesto Hearst et al19 al analizar las respuestas de
138 estudiantes que habían participado en actividades
relacionadas con la medicina de familia. Alrededor de
la tercera parte de los estudiantes de primer curso
habían recibido cualquier tipo de feedback negativo,
aumentando en los cursos sucesivos de forma que en
cuarto casi todos lo habían recibido. Los estudiantes
referían haber escuchado comentarios sobre los médicos de familia que les calificaban de incompetentes o
no bien entrenados, o la idea de que si hay que saber
mucho hay más riesgo de errores. Curiosamente los
comentarios más frecuentes (“tú no puedes saber de
todo”, “tú eres demasiado inteligente como para ser
médico de familia”) plantean una contradicción. Los
autores recomiendan que se aumente el contacto de
los estudiantes con médicos de familia en los últimos
cursos, cuando se toman las decisiones finales sobre
la residencia.
219
Por el contrario, se ha demostrado que el contacto
temprano de los estudiantes con profesores médicos
de familia no se asocia con una mayor selección de la
residencia de medicina de familia20,21. En estas circunstancias su papel puede estar relacionado, no tanto
con la influencia directa sobre los estudiantes, sino por
la que tengan sobre otros profesores, que podrán tener
un conocimiento más cercano de sus colegas.
La influencia de un profesor consejero puede ser un
factor determinante en la decisión de los estudiantes
para elegir atención primaria. Así se pone de manifiesto en el estudio realizado por Osborn22 a partir de
las respuestas a un cuestionario postal de 102 estudiantes de la facultad de medicina de la Universidad
de California en los meses previos a su graduación en
el año 1992. El 77% de los estudiantes decían haber
tomado la decisión sobre sus especialidades en los
dos últimos cursos; 50 elegían especialidades de
atención primaria.
La existencia de departamentos de medicina de familia
en las facultades se ha asociado con una mayor probabilidad de que sus graduados entren en programas
de residencia de esta especialidad. En EEUU, en 1999,
el 14,3% de los graduados de facultades con departamentos de medicina de familia estaban en primer año
de residencia de esta especialidad, frente al 8,8% de
los de facultades con divisiones de medicina de familia
y el 1,9% de los de aquellas facultades sin estructura
administrativa para la misma5.
Sin embargo, Campos-Outcalt y Senf23 no encuentran
esta asociación al comparar las proporciones medias
de estudiantes que entraban en programas de residencia de medicina de familia 3 años antes y después
del establecimiento de un departamento en facultades
de EEUU entre 1984 y 1993. Aún así, estos autores
consideran que la presencia de un departamento es un
primer paso importante para alcanzar otras iniciativas
que sí pueden contribuir a aumentar la proporción de
estudiantes que elijen medicina de familia, como tiempo requerido de rotación, matricular más estudiantes
interesados por la medicina de familia, y el aumento
del número, prestigio e influencia de la misma en la
facultad.
3. Admisión.
Algunas facultades favorecen la entrada de estudiantes
con un cierto perfil, que pueda hacerles más proclives
a elegir carreras de atención primaria. Martini et al17 encontraron que un 40% de las facultades de EEUU con
alta producción de generalistas (cuartil superior) daba
preferencia de admisión a solicitantes que afirmaran
un interés por la práctica generalista, mientras que en
las de producción intermedia o baja las proporciones
eran del 19 y 3 %, respectivamente. Por otra parte un
42% de las facultades daban preferencia de admisión
a estudiantes de áreas rurales, existiendo una correlación positiva entre dar esta preferencia y la producción
de generalistas.
Se ha sugerido que la admisión de estudiantes que
afirman un interés por la medicina de familia es más
útil para aumentar el número de graduados que enREV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 216-225
ARTÍCULO ESPECIAL
¿Qué determina la elección de una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.
tran en residencias de esta especialidad que intentar
persuadir a los estudiantes para que la seleccionen
después de su admisión en la facultad. Así se pone
de relieve en el trabajo realizado por Bowman et al24
a partir de las respuestas a diversos cuestionarios
pasados por los colegios médicos americanos, que
recogían datos de 30.789 estudiantes que se graduaron
en facultades de medicina de EEUU en 1991 y 1992.
El 3,3% de los estudiantes “mantenían” un interés inicial por la medicina de familia (es decir, originalmente
planeaban entrar en esta especialidad y en el año de
postgrado estaban haciendo esta residencia); el 6,4%
habían sido “ganados” (originalmente pensaban en
hacer una especialidad distinta, pero entraban en una
residencia de medicina de familia); 6,3% “perdían interés” (originalmente se identificaban con medicina de
familia, pero entraban en otra residencia, que en 2/3
de los casos no era de atención primaria); 70,1% se
consideraban “nunca interesados” (no habían expresado interés por la medicina de familia ni entraban a
hacer esta residencia); y el 13,9 restante tenían datos
incompletos. Ahora bien, de aquellos estudiantes que
estaban originalmente interesados por la medicina de
familia, 34,5% entraban a hacer la residencia en esta
especialidad, mientras que solo lo hacían el 8,3% de
los no interesados originalmente.
Los cuatro grupos de estudiantes descritos por estos
autores diferían en sus características demográficas,
de actitudes y de experiencias. Las mujeres era más
probable que estuvieran interesadas en la medicina
de familia en la matriculación, pero también era más
probable que perdieran el interés a lo largo de los años
de facultad. Los graduados que entraban en residencia
de medicina de familia era más probable que hubieran
decidido hacerse médicos a una edad más tardía, que
procedieran de áreas rurales y que tuvieran una más
baja expectativa de ingresos; el énfasis sobre la atención primaria y la prevención y la práctica en pequeñas
comunidades eran más importantes para los futuros
médicos de familia. Por el contrario, el prestigio, los
ingresos, la preocupación por la incertidumbre en el
diagnóstico y el tratamiento, el contenido intelectual
de la especialidad y las oportunidades para la investigación eran más importantes para los futuros especialistas en otras áreas.
4. Currículum.
La existencia de asignaturas relacionadas con la
atención primaria, y/o rotaciones clínicas en este
nivel asistencial ha sido relacionada con un mayor
interés por especialidades de atención primaria. Sin
embargo, como señalábamos anteriormente, no se
ha demostrado una mayor probabilidad de elegir una
carrera de atención primaria y el haber realizado cursos
específicos en los dos primeros años de carrera20,21.
Por el contrario, sí que se ha encontrado asociación
entre la presencia de rotaciones de medicina de familia y la proporción de estudiantes que eligen esta
especialidad.
Campos-Outcalt y Senf23 han demostrado que en
EEUU la introducción de una rotación obligatoria en
medicina de familia en el tercer curso tenía un efecto
positivo sobre la proporción de estudiantes que elegían
220
medicina de familia como especialidad: 2,36% en las
públicas y 2,07% en las privadas. Las facultades que
tenían la rotación obligatoria durante más tiempo tenían
proporciones más altas de estudiantes que entraban
en medicina de familia.
Solo el 6% de los médicos generalistas que participaron en el estudio de Martini et al17 reconocía haber
realizado su elección de especialidad durante los
primeros 2 años de la facultad, mientras que el 40%
elegían su especialidad en los años de rotación clínica. Un 42% consideraba las rotaciones experiencias
que les habían influido fuertemente en su elección
de especialidad. Una rotación rural obligatoria tenía
también una correlación positiva con la proporción
de generalistas.
No está claro cómo el entrenamiento clínico en medicina de familia afecta a la elección de especialidad
de los estudiantes. Podría ser por el entrenamiento
en sí mismo o la exposición a la especialidad, aunque
el tiempo requerido para esta formación podría estar
reflejando la fuerza de la medicina de familia en la
facultad. En cualquier caso, las preferencias de los
estudiantes por la especialidad cambian tras realizar la rotación en medicina de familia, aunque estos
cambios no siempre son predictivos de la elección de
especialidad última18.
En cuanto a la existencia de una formación longitudinal a lo largo de la carrera, Herold et al25 estudiaron
la influencia sobre la elección de especialidad de un
programa de formación en atención primaria a lo largo
de los 4 años de los estudios de medicina. De 201
estudiantes que se presentaron voluntarios, fueron
seleccionados al azar 93 para participar en el programa. Era significativamente más probable que los
voluntarios, independientemente de que hubieran participado o no en el programa, eligieran especialidades
de atención primaria, mientras que los no voluntarios
optaban por especialidades de alta tecnología. Concluyen que el programa no parece influir la elección de
especialidad de los estudiantes, porque los interesados
en participar, independientemente de que lo hagan o
no, era más probable que eligieran especialidades de
atención primaria.
5. Características y valores de los estudiantes al
ingreso.
Se han propuesto diferentes circunstancias que podrían inclinar la decisión de los estudiantes hacia una u
otra especialidad. Revisaremos las más importantes:
-
Sexo: las mujeres y los hombres difieren en sus
patrones de elección de especialidad, aunque
cambian con el tiempo. Diferentes estudios
han demostrado una tendencia significativa
en cuanto a que las mujeres elijan medicina de
familia, pediatría y medicina interna general. Los
motivos para entrar en la facultad de medicina y
para elegir especialidad difieren según el sexo:
las mujeres valoran más la relación con los
pacientes y colegas, y menos los ingresos y el
prestigio.
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 216-225
ARTÍCULO ESPECIAL
¿Qué determina la elección de una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.
-
Edad y estado civil: tener más edad en el momento de la matriculación, estar casado y tener
niños tiene una asociación positiva con la elección de una especialidad de atención primaria,
que podría tener relación con la preferencia por
programas de residencia más cortos.
-
Origen socioeconómico: en USA se ha encontrado asociación con este factor, debiendo
tener en cuenta además la relación existente
entre minorías étnicas y más bajo nivel socioeconómico. Estos estudiantes pueden tener
acumuladas deudas en relación con la financiación de sus estudios. Por otra parte es más
probable que estén interesados en ejercer en
áreas socioeconómicamente deprimidas. Los
estudiantes hijos de médicos tienden a elegir
especialidades que no son de atención primaria,
lo que puede ser reflejo del estatus socioeconómico, un mayor conocimiento de la especialidad,
el estatus relativo de la atención primaria dentro
de la comunidad médica o el apoyo familiar dado
a la elección.
-
Origen geográfico: estudiantes de pequeñas
ciudades o de origen rural es más probable que
elijan atención primaria.
-
Antecedentes académicos: no en cuanto a una
relación con el rendimiento académico previo,
sino en cuanto a que los estudiantes con una
formación de “base amplia”, con actividades
extracurriculares, es más probable que elijan
especialidades con alto nivel de interacción
médico-paciente, como la medicina de familia.
-
Personalidad: no se ha demostrado su valor
como predictor en la elección de especialidad,
probablemente porque los instrumentos existentes no son capaces de establecer diferencias
entre ellos. Los estudiantes de medicina son un
grupo homogéneo: con relación a la población
general son en conjunto más competitivos, académicamente superespecializados, muy cumplidores, altamente motivados y disciplinados.
-
Expectativas de la carrera al matricularse: las
expectativas de los estudiantes dependen sobre
todo de la especialidad deseada por ellos: los
estudiantes que se inclinan más hacia carreras
de atención primaria demuestran puntos de vista
más positivos hacia la atención primaria14.
Por otra parte, la decisión de realizar la residencia
en atención primaria puede venir determinada por
otros factores, como la actitud del estudiante hacia
el sistema de atención a la salud. Lawson et al26 realizaron un análisis de regresión logística en el que las
variables independientes eran las características de los
estudiantes del modelo de Bland-Meurer, y la variable
dependiente era la elección de residencia de atención
primaria. Participaron en el estudio 555 estudiantes,
de los que el 51% elegía estas especialidades. El
modelo que mejor predecía la elección de una residencia de atención primaria incluía las variables: ser
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 216-225
mujer, obtener puntuaciones bajas en las rotaciones
de psiquiatría y cirugía y altas puntuaciones en la rotación de medicina interna, decidir no participar en un
proyecto de investigación, estar en desacuerdo con
que “los cambios en el sistema de atención a la salud
tengan un efecto negativo sobre los médicos”, y de
acuerdo con que “el acceso a la atención médica y
a la prevención de la enfermedad es un problema en
EEUU”, y planear ejercer en áreas infradotadas.
Martini et al17 encontraron que los “valores sociales
personales”, en el sentido de responsabilidad social y
compromiso de servicio, eran el factor que los médicos
generalistas reconocían como mayor influencia en su
elección de carrera: casi el 67% los consideraba una
fuerte o muy fuerte influencia en su elección de una
especialidad generalista.
Kassebaum et al27, a través del análisis por regresión
logística de la información obtenida de bases de datos
de la Asociación de Colegios Médicos Americanos,
estudiaron las intenciones de los graduados en 1995
en EEUU para seguir carreras generalistas. En particular, los factores que se asociaban positivamente
con la elección de medicina de familia eran el sexo
femenino, una edad mayor o igual a 28 años, un origen
rural y la presencia de un departamento de medicina
de familia. Sin embargo, existían dos variables especialmente poderosas: una probabilidad casi cinco
veces mayor cuando los estudiantes habían indicado
una preferencia por la medicina de familia al matricularse y una probabilidad de más de 9 veces cuando
los estudiantes seguían una asignatura optativa de
medicina de familia. Por el contrario, eran influencias
negativas los intereses en altas posibilidades de ingresos e investigación.
En un estudio realizado en Canadá, Wright et al6
identificaron una serie de factores y de características
demográficas asociados con la perspectiva de los
estudiantes de dedicarse a la medicina de familia. En
base a las respuestas a un cuestionario de 519 estudiantes en las dos primeras semanas de estancia en
la facultad establecieron sus tres primeras opciones
de carrera y el grado en que 25 variables contribuían
(escala Likert de 5 puntos, donde el 1 correspondía a
la ausencia de influencia y el 5 a la máxima influencia)
a la elección de la primera opción. El 19,5% consideraba la medicina de familia su primera opción, y un
53% la incluía en alguna de las tres posiciones. La
media de edad de los que elegían medicina de familia
era significativamente mayor que la de aquellos que
elegían otras especialidades: 26 (DE: 5,1) vs 23,7 años
(DE: 2,9). Las mujeres elegían medicina de familia como
primera opción más frecuentemente que los hombres
(23% vs 16%, p<0,05). En el análisis factorial sobre
las respuestas a la primera elección de carrera identificaron 5 factores que incluían 17 de las 25 variables
y explicaban el 52% de la varianza en las respuestas.
Un análisis de regresión logística revelaba que la mayor
orientación social, el deseo de un ámbito variado de
práctica, la menor orientación hospitalaria, la mayor
edad, la preocupación por el estilo de vida médico y la
menor población de la comunidad donde el estudiante
221
ARTÍCULO ESPECIAL
¿Qué determina la elección de una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.
había completado su formación secundaria eran, en
este orden de importancia, predictivos de la elección
de medicina de familia como primera opción.
6. Factores que afectan a los valores de los graduados.
Circunstancias que acontecen durante los años de
facultad pueden cambiar los valores o necesidades
de los estudiantes:
-
Endeudamiento. La relación con la elección de
especialidad puede venir determinada por dos
efectos distintos: por una parte puede llevar a
seleccionar especialidades con mayores ingresos, pero también puede llevar a seleccionar
especialidades de menor duración para evitar
el incremento de las deudas. Rosenblatt y Andrilla28, utilizando las respuestas sobre deudas
y elección de carreras del Cuestionario de Graduación de la Asociación Médica Americana en
2002, encontraron que un 83,5% de los estudiantes graduados tenía deudas, con una media por
estudiante de 86.870 $. Los estudiantes admitían
que los altos niveles de deudas influían en sus
elecciones de carrera, existiendo una relación
inversa entre el nivel total de deudas educacionales y la intención de entrar en atención primaria.
Sin embargo, su efecto era modesto cuando se
tomaban en consideración otros factores, como
los demográficos. Así, por ejemplo, las mujeres
estaban mucho más interesadas en atención
primaria y pediatría que los hombres.
-
Socialización. La educación médica influye en las
actitudes y la personalidad de los estudiantes.
Las normas y la cultura del entorno de la facultad
pueden jugar un papel significativo conformando
los valores de los estudiantes de medicina. A
lo largo de los años de facultad los estudiantes
experimentan una disminución de la orientación
humanística y un aumento en el hedonismo. Al
final de la carrera es mayor la orientación a la
profesión y las condiciones de trabajo, y menos
hacia el cuidado de los pacientes, en comparación con los estudiantes de primer año. Los
estudiantes que elijen atención primaria tendrían
una mayor orientación al cuidado de los pacientes que los que elijen otras especialidades.
Como pusieron de manifiesto Lynch et al29, las percepciones positivas hacia la atención primaria de los
estudiantes al inicio de su formación pueden cambiar
conforme van desarrollando a lo largo de los años
de facultad percepciones realistas acerca de las demandas profesionales sobre los médicos de atención
primaria.
Ya hemos señalado la frecuencia con que los estudiantes de medicina escuchan comentarios negativos
acerca de la medicina de familia, especialmente por
parte de profesores de otras especialidades, del tipo
“los médicos de familia no pueden dominar el contenido de la especialidad” o “no son tan inteligentes como
otros médicos” 30.
Zinn et al31 ratifican esta apreciación en el sentido de
que durante el curso de su educación y entrenamien222
to los estudiantes experimentan una erosión de sus
orientaciones hacia la atención primaria conforme
van progresando a través de la facultad de medicina y
hacia la residencia. Se basaron en las respuestas a una
entrevista telefónica dirigida a muestras probabilísticas
estratificadas de estudiantes de medicina y residentes
de EEUU en 1994 y 1997, en la que preguntaban por
sus actitudes en relación con enfrentarse a temas
psicosociales y su percepción de las actitudes de los
profesores y sus compañeros hacia la atención primaria, comparando las respuestas a lo largo del tiempo
y entre grupos. Entre el primer y el cuarto curso de
la facultad de medicina había una disminución a lo
largo del tiempo de la orientación de los estudiantes
hacia aspectos socioemocionales de la atención a
los pacientes (61,6% vs 42,7%, p=0,001) y de sus
percepciones de que trabajar con temas psicosociales de los pacientes hacía a la atención primaria más
atractiva (56,3% vs 43,5%, p=0,01). Este patrón se
mantenía en los residentes entrevistados en 1997,
quienes era incluso menos probable que dijeran que el
tratar temas psicosociales hacía a la atención primaria
más atractiva (26,9%). Para los estudiantes de cuarto
de 1994 que eran residentes de tercer año en 1997
había una percepción aumentada de que los médicos
y profesores de otras especialidades tenían actitudes
positivas hacia la atención primaria (20,8% vs 33,0%,
p=0,005; 28,3% vs 45,7%, p<0,001, respectivamente),
lo que reflejaría una percepción de que el entorno para
la atención primaria en el ámbito académico había
mejorado con el tiempo.
Las experiencias vividas por los estudiantes en atención primaria pueden influir en un sentido positivo, ya
que el mayor conocimiento de las especialidades y las
experiencias clínicas positivas a lo largo de los años
de facultad determinan cambios en las preferencias de
los estudiantes. En un estudio realizado por Market32,
a partir de la información recopilada de 815 graduados
de la Wright State University School of Medicine entre
1981 y 1990, se encontró que 217 de ellos cambiaban
sus preferencias durante los años de facultad. En
concreto, 53 se inclinaban hacia atención primaria, y
164 a otras especialidades. Las razones relativas a la
experiencia en la facultad tenían más influencia que
razones de tipo personal o social, y en especial más
para los que cambiaban a otras especialidades que
para aquéllos que cambiaban a atención primaria.
La razón más frecuente para cambiar era el tener un
mayor conocimiento de las especialidades: 62% de los
que cambiaban a atención primaria y 81% de los que
cambiaban a otras especialidades. La segunda respuesta elegida, por ambos grupos, era el haber tenido
una experiencia positiva en una rotación clínica en una
determinada especialidad. Entre las razones seleccionadas con menos frecuencia, era más probable que
fueran citadas por los que se cambiaban a atención
primaria el contenido y el énfasis del currículum (19%
vs 7%) y la localización de la residencia (17% vs 6%),
mientras que para los que cambiaban a otras especialidades era más importante el tener mejores oportunidades financieras (17% vs 4%). Los que cambiaban
a atención primaria las razones que esgrimían eran:
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 216-225
ARTÍCULO ESPECIAL
¿Qué determina la elección de una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.
consideraciones familiares o personales, influencia
positiva de profesores específicos en la especialidad
elegida, experiencias negativas en una rotación clínica
de otra especialidad y la necesidad social de médicos.
Los que se cambiaban a otras especialidades citaban:
influencia positiva de profesores específicos en las
especialidades elegidas, experiencias negativas en una
rotación clínica, consideraciones familiares y/o personales y mayor estímulo intelectual. Un 23% de los que
cambiaban sus preferencias argumentaba opiniones
negativas de profesores de otras especialidades.
Estos cambios en las preferencias por una determinada
especialidad fueron también estudiados por Schafer et
al33, en base a las respuestas de 320 estudiantes de la
Universidad de California, San Francisco, después del
Nacional Resident Matching Program Match y antes
de su graduación en los años 1996,1997 y 1998. De
41 que decían que la medicina de familia había sido
su primera opción de especialidad previamente a comenzar las rotaciones clínicas, solo 15 (37%) acababa
eligiéndola para su residencia; en comparación, los
porcentajes para medicina interna y pediatría eran
del 50% y 69%. En relación con los que rechazaban
otras especialidades, los estudiantes que rechazaban
medicina de familia era más probable que citaran como
razones el insuficiente prestigio, el bajo contenido
intelectual y la preocupación acerca de una maestría
demasiado extensa en cuanto a las áreas de contenido.
Los estudiantes reconocían que sus compañeros, los
residentes y los profesores a menudo hablaban mal de
la medicina de familia.
Nieman et al34 recopilaron información de 10.081 graduados entre los años 1992 y 2000 en facultades de
medicina de Texas, comparando la proporción de los
que elegían medicina de familia u otras residencias de
atención primaria, según hubieran o no participado en
un programa de tutorización en medicina de familia. El
27,9% de los participantes elegían medicina de familia,
frente al 15,7% de los que no habían participado.
El efecto positivo de la experiencia en una determinada
especialidad puede ser transitorio, como se demuestra
en el estudio de Morrison y Murray35. Estos autores
describieron los factores que influían en la elección de
carrera de estudiantes de medicina de último curso de
la Universidad de Glasgow, especialmente el efecto de
un rotatorio de 4 semanas en medicina general, y los
cambios en las elecciones de carrera entre el final del
curso y el final del año de prerregistro de residencia. El
estudio consistió en la administración de un cuestionario a 206 estudiantes de medicina que iban a realizar su rotatorio clínico final, antes e inmediatamente
después de las 4 semanas que duraba, y el posterior
envío de un cuestionario postal después del año de
prerregistro de residencia (16 a 26 meses después
del segundo cuestionario). Los 3 cuestionarios fueron
completados por 131 estudiantes. Antes del rotatorio
de medicina general, era más probable que las mujeres
consideraran la medicina general su primera opción de
carrera (era la primera elección para el 36,6% de las
mujeres frente al 8,3% de los hombres), sin embargo
no había diferencias por sexos después del rotatorio.
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 216-225
En ese momento la medicina general había pasado
de ser considerada la materia del curso que más les
gustaba para solo el 4% a el 47,1% de los estudiantes, mientras que el número de los que afirmaban que
era probable o muy probable que eligieran medicina
general aumentaba de 60 a 72 (principalmente por el
cambio de opción de estudiantes varones), sin embargo en el tercer cuestionario habían descendido a
56. Concluyen así que el rotatorio de medicina general
influía a los estudiantes, especialmente varones, hacia
una carrera de medicina general, pero este efecto era
transitorio.
7. Necesidades que satisfacer.
Los estudiantes que prefieren especialidades de
atención primaria tienen un mayor deseo de contacto
con los pacientes y están más interesados en servir a
poblaciones diversas, tratar una variedad de problemas
médicos y realizar cuidados de salud con los pacientes. Estos estudiantes están menos preocupados con
practicar una medicina hospitalaria, realizar cirugía,
temas de malpraxis, ingresos y prestigio, que aquellos
que prefieren otras especialidades.
Fincher et al36 analizaron las posibles influencias sobre
la elección de especialidad en base a las repuestas
a un cuestionario de 404 graduados de la facultad
de medicina del Medical College of Georgia en los
años 1988, 1989 y 1990. Los estudiantes que elegían
especialidades de atención primaria (42%) estaban
influidos positivamente más a menudo por su deseo de
mantener opciones abiertas para una futura subespecilización (85% vs 58%) y su deseo de oportunidades
de atención longitudinal a los pacientes (95% vs 54%).
Aquellos que elegían especialidades que no eran de
atención primaria estaban influidos más a menudo
por su deseo de recompensas económicas (69% vs
35%) y sus percepciones de estilo de vida tras la residencia (74% vs 60%) y prestigio de la especialidad
(57% vs 36%). En un trabajo posterior37, basado en
las respuestas a un cuestionario enviado por correo
a graduados de 9 facultades en 1991, confirman algunos de estos hallazgos. Mostraron un interés por
hacer una residencia de atención primaria el 45% de
los 803 participantes. Los factores que se asociaban
positivamente con la elección de una especialidad
de atención primaria, cuando se controlaba por otros
factores, eran el deseo de proporcionar una asistencia
integral, mantener opciones abiertas y prestar atención
ambulatoria, mientras que el deseo para recompensa
económica estaba asociado negativamente con la
elección de una especialidad de atención primaria.
En el ya mencionado trabajo de Osborn22, los factores
que se asociaban con la elección de una especialidad
que no fuera de atención primaria eran las expectativas
de futuros ingresos y las oportunidades de trabajo con
nuevas tecnologías.
8. Percepción de las especialidades.
Una de las mayores dificultades que tienen los estudiantes para elegir especialidad es la falta de información sobre las mismas. La mayoría de los estudiantes
aprenden acerca de las especialidades durante sus
años de facultad participando en cursos y a través de
223
ARTÍCULO ESPECIAL
¿Qué determina la elección de una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.
la observación de los profesores, residentes y otros
estudiantes. Si las experiencias no reflejan la realidad,
la percepción de los estudiantes puede estar distorsionada.
La mayoría de los estudiantes no tienen definida la especialidad que van a hacer cuando entran en la facultad
de medicina. A lo largo de la carrera van variando las
preferencias. El mayor interés por una especialidad se
da, como ya hemos comentado, inmediatamente después de una rotación. Muchos estudiantes que tienen
preferencia por especialidades de atención primaria al
inicio de su formación, cambian su perspectiva durante
las rotaciones clínicas.
En base a las respuestas a un cuestionario, enviado
por correo electrónico, de 479 estudiantes de medicina de todos los cursos en la Facultad de Medicina de
Londres en el año 2001, Ali y Jones7 concluyeron que
el número de estudiantes que expresan una preferencia temprana por la medicina general es bajo (13,8%),
si bien un 23,8% estaban inseguros sobre su futura
carrera. La medicina general era más popular entre las
mujeres (32,1% vs 10,5%), existiendo una preferencia
aumentada por la misma en aquellos estudiantes que
habían recibido formación específica en este campo
(22% vs 9,6%).
En un estudio cualitativo con grupos focales, llevado a
cabo por Tolhurst y Stewart8, para conocer los factores
que influyen para que un estudiante de medicina se
decante por medicina general, y en el que participaron
82 estudiantes de primer y último año de las facultades
de medicina australianas en 2002, de los que alrededor
de la mitad estaban interesados en la misma, encontraron los siguientes factores atrayentes: naturaleza
del trabajo (incluyendo su diversidad), continuidad de
la atención, contexto comunitario y condiciones de
trabajo (incluyendo flexibilidad de formación y trabajo,
disponibilidad de parte del tiempo de trabajo y elasticidad en las cualificaciones). Como factores negativos
destacaban la amplitud del conocimiento necesario,
trabajo aburrido (en medicina general urbana), sobrecarga burocrática, tener que llevar un negocio y
condiciones de trabajo (incluyendo una relativamente
pobre remuneración, carga de trabajo en medicina general rural y pobre estatus de los médicos generales).
La mayoría de los participantes de primer año tenían
ideas poco definidas acerca de sus futuras intenciones de carrera, aunque muchos anticipaban que sus
intereses podrían verse influidos por su experiencia
en el pregrado. Por su parte, los estudiantes de último
año recordaban que sus experiencias en el pregrado
habían influido en sus preferencias de carrera, recordando algunos de ellos las actitudes negativas hacia
la medicina general que habían encontrado en otros
especialistas, incluyendo profesores.
Los factores relacionados con la elección de especialidad de los médicos de familia tienen similitudes con
los de otras especialidades también relacionadas con
la atención primaria. Senf et al38 enviaron por correo
un cuestionario a todos los médicos de familia y un
número igual de otros médicos de atención primaria
graduados en 24 facultades de medicina de EEUU
en 1997 a 1999, 12 de las cuales habían aumentado
224
la proporción de graduados que elegían medicina de
familia, mientras que las otras la habían disminuido. De
2985 cuestionarios enviados recibieron 1457, oscilando la proporción de respuestas según las facultades
(33-73%), y según especialidades (médicos de familia:
57,6%; combinación de medicina interna y pediatría:
56,3%; pediatría: 50,4%; medicina interna: 38,3%).
Para los médicos de familia, el factor más importante
era “las relaciones con los pacientes”, seguido por
“querer un enfoque hacia la práctica de la medicina
similar a la de los médicos de familia”. Los internistas
indicaban como más importante “querer trabajar con
adultos”, seguido por “un enfoque de medicina interna
a su práctica”. Lo más importante para los pediatras
era “trabajar con niños”, seguido por “la relación con
los pacientes como otro pediatra”. Aquellos que combinaban medicina interna y pediatría indicaban más a
menudo “un deseo de trabajar con niños”, seguido por
“un enfoque a la medicina como otros de su especialidad”. Así pues, las razones para elegir especialidad
estaban relacionadas con la congruencia entre el
graduado y los médicos en la especialidad de su preferencia o el proceso de prestar atención en la misma.
Se pone de manifiesto la existencia de un modelo de
rol, relacionado con el conocimiento de los estudiantes
del encaje entre ellos mismos y la especialidad que han
elegido, siendo éste más marcado para los médicos
de familia que para las otras especialidades.
Para concluir esta revisión, queremos recordar las recomendaciones que Bland, Meurer y Maldonado1 proponen para aumentar la incorporación de estudiantes
a los programas de residencia de atención primaria:
1. Desarrollar departamentos académicamente creíbles de medicina de familia (en su ámbito también
medicina interna general y pediatría general).
2. Cambiar la cultura de las facultades para valorar
la atención primaria.
3. Cambiar las políticas de admisión a favor de
estudiantes interesados en atención primaria y
dar peso a características de los estudiantes que
pudieran predecir una futura elección de carreras
de atención primaria.
4. Cambiar la composición de los comités de admisión para incluir personas que sean útiles en la
selección de estudiantes que acaben en carreras
de atención primaria.
5. Usar procesos de reclutamiento y selección que
tengan mayores probabilidades de atraer a estudiantes que elijan carreras de atención primaria.
6. Tener profesores de atención primaria clínicos,
además de contar con voluntarios como profesores de prácticas en los cursos iniciales.
7. Establecer experiencias de atención primaria longitudinales obligatorias.
8. Establecer rotaciones de medicina de familia obligatorias.
9. Establecer un curso sobre necesidades de salud
de la sociedad y el papel de los médicos.
10. Establecer un programa de consejo sobre carreras,
incluyendo información formal sobre las características clave de las especialidades.
11. Estimular a las facultades a evaluar de forma continuada el impacto de sus programas.
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 216-225
ARTÍCULO ESPECIAL
¿Qué determina la elección de una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.
12. Requerir de los poderes públicos inversiones
para la formación y la investigación en atención
primaria, así como para el estudio de la educación
médica.
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225
ARTÍCULO ESPECIAL
Psicoterapia de Apoyo en Atención Primaria
María del Prado Ordóñez Fernándeza
FEA de la Unidad de Salud
Mental del Hospital General
de Ciudad Real.
a
Dirección para
correspondencia:
María del Prado Ordoñez
Fernandez.
C/ Alarcos Nº 3, 1ºD,
13001-Ciudad Real. E-mail:
mpordonez@sescam.jccm.es
Recibido el 11 de junio de
2008.
Aceptado para su publicación
el 30 de julio de 2008.
RESUMEN
La terapia de apoyo en Atención Primaria tiene como meta fundamental la atenuación de ansiedades
y el aumento de las defensas con el fin de mejorar el funcionamiento individual o retornar al
funcionamiento previo, evitando el desentrenamiento en habilidades adquiridas, fomentando la
autonomía y el contacto con la realidad. No es necesaria la motivación previa para el cambio como
en el resto de las psicoterapias. El período de tiempo puede ser limitado o no según el tipo de
paciente. La visita periódica cada 2-3 meses, o incluso a demanda del propio paciente, puede cubrir
los objetivos. La inclusión de psicofármacos serviría para reforzar el trabajo de soporte, permitir
la continuación del vínculo durante los intervalos de las visitas y como evaluador de la mejoría del
paciente.
Palabras clave: Psicoterapia. Atención Primaria de Salud.
ABSTRACT
Psychotherapy Support in Primary Care
The main goal of psychotherapy support in primary care is to reduce anxiety and to strengthen the
defenses in order to improve the individuals’ performance or enable them to return to a previous
performance, preventing skills acquired from being lost, increasing independence and the contact
with reality. Prior motivation for the change, needed for other psychotherapies, is not required. The
period of time may or may not be limited depending on the type of patient. A regular visit every 2-3
months, or even at the patient’s demand, may fulfil objectives. The inclusion of psychotropic drugs
would help to reinforce the support work, permitting the connection to be maintained in the intervals
between visits and also enabling improvement in the patient to be evaluated.
Key words. Psychotherapy. Primary Health Care.
INTRODUCCIÓN
Durante los años en los que trabajé como Especialista de Área en el Centro de Salud de
Móstoles, llevé a cabo la coordinación con el Equipo de Atención Primaria de nuestro
Distrito (Azorín) y resultó una tarea sencilla y gratificante por la riqueza humana del
equipo. De estos encuentros quincenales aprendimos muchas cosas y aún recuerdo
la enorme carga asistencial que el equipo soportaba. Esta sobrecarga no daba mucha
cabida a la formación continuada y en especial a la actualización en los conocimientos
(exigencia deontológica y legal para todos los profesionales).
Actualizarse en cardiología, neumología, neurología, psiquiatría, medicina interna, etc.,
implicaba demasiadas lecturas para ser asimiladas.
Los médicos de atención primaria conocían la importancia que jugaban los factores
psicológicos en la práctica médica, en el día a día de su ejercicio, y me animé a resumir
para ellos a los dos autores que desde mi punto de vista resultaban más sencillos,
claros, profundos, y sobre todo clínicos: M. Balint y J.L. Tizón García. El resumen, por
supuesto, no aportaba ninguna idea original a la de los autores e incluso utilicé frases
textuales por no encontrar una forma más correcta y sencilla para expresarlo.
A principios de 1998, desde Atención Primaria se solicitó a los psiquiatras del Servicio
(Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario de Ciudad Real) la participación en
los seminarios de formación continuada, y curiosamente uno de los temas solicitados llevaba por título: psicoterapia en Atención Primaria. Me ofrecí voluntariamente
a exponerlo, y volví a experimentar la enorme acogida que tienen estas cuestiones
entre los médicos de cabecera. Al fin y al cabo son ellos los que continuamente esREV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235
226
ARTÍCULO ESPECIAL
Psicoteraia de Apoyo... Ordóñez M.P.
tán manejando los componentes psicológicos en la
práctica diaria.
Deseo que quede constancia de que las ideas y contenidos de este artículo son transcripciones de tan
excelentes maestros (M. Balint y J.L. Tizón) y pido
disculpas a los mismos si algún concepto ha sido mal
interpretado o mal contextualizado.
FACTORES PSICOLOGICOS DE LA PRÁCTICA
MÉDICA
Frecuentemente, cuando se habla de tener en cuenta
factores psicológicos en la práctica médica, muchos
profesionales argumentan la imposibilidad del abordaje
por la creciente demanda asistencial y el desastre asistencial, pero a menudo las “presiones” asistenciales
son sentidas como más “presionantes” porque no se
tiene en cuenta la posibilidad de elaborar las fantasías
y temores de los consultantes, que llevarían a una
mejor recepción de los mismos y a cambios en el trato
personal que se les dispensa.
En ocasiones los profesionales nos sentimos desbordados por ansiedades personales provocadas por la
relación asistencial. La sensación de desbordamiento,
en ocasiones, proviene más de esa ansiedad no elaborada que de un real desbordamiento asistencial.
Esto no es óbice para afirmar que, realmente,
la situación sanitaria en nuestro país presenta
graves deficiencias. La asistencia primaria está
en el límite de lo humano y de lo imposible. Pero
aún así, existen experiencias de equipo que han
intentado modificar la organización de su trabajo
para poder considerar aspectos psicológicos y
sociales y no sólo los biomédicos.
El resultado de esta mejor organización del desastre,
considerando los aspectos psicológicos (fundamentalmente la escucha de los componentes psicológicos
en el enfermo), en cualquier consulta típica, hace que
el número de consultas disminuya. Entre otras cosas,
porque un paciente más contenido en sus ansiedades
no necesita tantos medicamentos, recetas, tantas
visitas, etc.
Por lo tanto, a pesar del actual desorden organizativo
de la asistencia primaria, es posible atender mejor
a la población (Belenes, 1978-1980; Bravo, 1979;
Galeote, 1986; Tizón 1981-1984; Balint, 1968; Norell,
1973; Treadway 1983), en especial si pasamos a tener en cuenta y valorar más seriamente los aspectos
psicológicos.
Puesto que el paciente, como decía Balint (1968), usa
a su médico para intentar tratar ansiedades y temores
varios (y no sólo los provenientes de enfermedades
físicas directas), el médico ha de conocer lo suficiente
sobre los elementos psicológicos de la relación (ansiedades, fantasías, temores, defensas, etc.) para poder
encauzar los mismos de forma positiva con respecto
a la salud del paciente, de los miembros del equipo,
etc. y de la propia relación asistencial.
227
LA ANSIEDAD Y LOS MECANISMOS DE DEFENSA
La ansiedad va a ser la emoción en todo paciente
que acude a consultarnos. La vemos como sustrato
y reforzador de los principales temores y esperanzas
con las que los pacientes nos llegan. Es el elemento
básico de lo intrapsíquico, de la vida mental del sujeto.
El médico debe considerar la ansiedad como inseparable de la vida: no es posible la vida humana sin un
cierto monto de ansiedad.
El psicoanálisis actual ha investigado esta importante
cuestión y, para ello, ha seguido la línea fundamental
en la que se halla comprometido desde hace decenios:
investigar los fenómenos en la infancia, en los primeros
momentos, y experiencias de la vida humana. En la
medida en que la infancia es el crisol de las representaciones mentales del futuro (fantasías conscientes e
inconscientes, ansiedades, emociones, sentimientos,
pensamientos, deseos, recuerdos, etc.) en esa misma
medida es en la infancia donde nos resultará más productivo buscar la respuesta a nuestro interrogante.
Así, a partir de las investigaciones psicoanalíticas al
respecto, se piensa que, muy esquemáticamente,
existen tres fuentes o peligros fundamentales para el
organismo: los peligros y las ansiedades de diferenciación-indiferenciación, los peligros y ansiedades que
provienen de ataques, de persecuciones, internas o
externas a nuestro organismo, y, en tercer lugar, los
peligros procedentes de la pérdida, el error, la culpa.
1. Las ansiedades de diferenciación.
En ocasiones son llamadas confusionales “primitivas”.
Cada dolor, frustración, pérdida, sensación molesta,
puede ser vivida con una intensa confusión, en la que
no se puede diferenciar bien si viene de dentro o de fuera, de los otros o de uno mismo, del propio organismo
o del entorno. Cada avance en la diferenciación, cada
progreso, nos va a dejar “indefensos” ante los peligros
reales de no ser atendidos, de ser abandonados al
dolor, al sufrimiento, a la falta de cariño, al hambre,
etc. Cada nuevo paso en la diferenciación pondrá en
marcha intensos grados de ansiedad. Este tipo de ansiedad se manifiesta al exterior mediante la confusión,
la indecisión, las vacilaciones, la incoordinación motriz,
el autismo, o negativa a establecer diferenciación.
Espontáneamente tendemos a elaborar las ansiedades
de “diferenciación”, de confusión primitiva, ordenando
la realidad o nuestras percepciones de la misma, disociando unas perspectivas de otras, sobre todo las
internas de las externas, preguntando, reflexionando,
planificando, clasificando, controlando, etc., que
son todas ellas actividades destinadas a organizar la
realidad (“separar la luz de las tinieblas”). Gracias a la
experiencia repetida de ser cuidado, de que cuando
una sensación desagradable domina al bebé, “algo
sucede” en su ayuda, sin que éste sepa si viene de
dentro o de fuera, y gracias a que este “algo” con una
serie de características regulares, no cambiantes,
calma esa sensación desagradable y la ansiedad
consecutiva, gracias a ese tipo de experiencias (repetida centenares de miles de veces en los primeros
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235
ARTÍCULO ESPECIAL
Psicoteraia de Apoyo... Ordóñez M.P.
años de todos nosotros) en nuestro incipiente “mundo
interno”, en nuestra incipiente “realidad psicológica”,
van formándose las primeras regularidades.
Es fácil entender pues la necesidad psicológica que todos tenemos de poseer, en esos primeros días, meses
y años, un ambiente psicológico estable: cuanto más
cariñoso y regular sea ese ambiente, más fácil resultará
establecer las primeras diferenciaciones entre el afuera
y el adentro, entre el yo y el no-yo, entre lo mental y
lo corporal. De ahí que psicoanalistas de la Sociedad
Española de Psicoanálisis hayan propuesto el término
“unidad originaria” para referirse a esa situación mental,
fundamento de todas las diferenciaciones, en la que el
bebé se siente inmerso en un círculo de relaciones no
sólo basado en la madre, sino también en el padre y
otros miembros del núcleo familiar, del que provienen
principalmente los cuidados, el cariño, la atención, la
ansiólisis, la ayuda, y otros.
2. Las ansiedades persecutorias o paranoides
El hecho de diferenciar un “afuera”, que unas veces
puede ser cuidante y otras no, que unas veces puede
ser solícito y otras frustrante, que unas veces puede
proteger y otras dañar (perseguir, según las profundas
y dominantes fantasías de este bebé), despierta otro
tipo de temores, de ansiedades: son las ansiedades
basadas en la vivencia psicológica de amenaza de
desintegración o desestructuración por ataque, por
agresión, por esa “madre-mala” que no cuida, no
atiende, en la que el bebé siente colocada no sólo la
“maldad” real del no-cuidado, sino su propia maldad,
agresividad, que aumenta la maldad, lo destructivo de
ese “objeto malo que es la ausencia del objeto”.
El origen de la tensión proveniente de esos aspectos
internos destructivos, de tales ansiedades (que llamamos persecutorias o paranoides) yacerá en los ataques
externos, reales, y todo no cuidado es para el niño un
ataque, una persecución, o bien en la fantasía de ser
atacado por causa de la proyección de la propia agresividad: mediante la actuación de ese mecanismo de defensa psicológico contra las ansiedades excesivas que
es la proyección, remedio psicológico de actividades
biológicas elementales (excretar lo malo, lo molesto,
como las heces, alejar al perseguidor o alejarse de él,
etc.), el ser humano tiende a colocar, a vivir como proveniente del exterior de sí mismo lo temido, lo agresor,
lo “malo”. Es a ese fenómeno humano fundamental al
que llamamos proyección. Su consecuencia, como
demuestra la observación clínica, es la proliferación
de fantasías más o menos primitivas de haber dañado
el objeto y, junto con ellas, de temores de retalización,
de venganza consecutiva (Klein, 1946).
Las ansiedades persecutorias o paranoides serían pues
reacciones psicofísicas ante peligros de ataques externos, ante los ataques internos (de nuestras propias
representaciones mentales, por ejemplo, recuerdos
vergonzosos o dolorosos), o ante el ataque del objeto
sobre el que hemos proyectado nuestra agresividad u
hostilidad. Tales ansiedades tendemos a controlarlas,
a elaborarlas mediante la precaución, la cautela, la
indagación, el contraataque o la huida (la “huida psiREV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235
cológica”, a través de los “mecanismos de defensa
contra la ansiedad”, o bien la huida externa, en la
conducta), o mediante la aceptación de nuestra culpa,
hasta entonces proyectada.
3. Ansiedades depresivas
Este tercer tipo de ansiedades son las relacionadas
con la pérdida, el error, la culpa. Melania Klein las llamó
así porque tienen que ver con ese tipo de vivencia, e
hizo hincapié en que, a diferencia de las ansiedades
persecutorias, el peligro se halla indudablemente
dentro de nuestro mundo interno, el ataque proviene
de nosotros mismos. Por supuesto, ello implica una
elaboración suficiente al menos de las ansiedades
de diferenciación o “confusión primitiva”, ya que
existe claramente delimitado para nosotros mismos
un adentro y un afuera. También una cierta elaboración de las ansiedades persecutorias, ya que no nos
sentimos tan perseguidos, ni por nosotros mismos ni
por los demás, como para no poder sentir, al menos
inconscientemente, nuestro error, nuestra culpa, lo que
valoramos, lo perdido, etc.
Lo importante en las ansiedades “depresivas” o reparatorias es la preocupación por el objeto: por su
bienestar, porque no resulte dañado o incluso por no
dañarlo con nuestros propios errores, inadvertencias
o ataques celosos o envidiosos. El niño acaba por
percibir claramente que la fuente de sus satisfacciones,
de su placer, de su gozo, está fuera de él, está en su
madre, un objeto independiente, que no puede ser
controlado, que puede irse y que puede gozar sin él: el
objeto está en los otros, en la sociedad. Por tanto los
objetos de apego, necesarios y queridos pueden irse
y por la pérdida sentirse vacío, sin solución.
Las “ansiedades depresivas” van por tanto, indisolublemente unidas a esa percepción de la independencia del
otro con respecto al yo y por consiguiente acarrean una
ambivalencia amor-odio hacia el objeto amado porque
de la misma manera que lo amamos cuando es solícito
puede ser odiado cuando nos abandona, cuando no
nos cuida, cuando no actúa como deseamos o necesitamos. Pero el odio hacia el objeto querido acarrea la
culpa, el sentimiento de culpa por ser capaces de odiar
a quien se le reconocen sus cuidados, sus desvelos,
su cariño, su ternura. Por ello no hay que asociar las
ansiedades depresivas con la depresión: ésta consiste
no en un estado emocional sino en un cuadro clínico.
Además, en la depresión (mayor o menor, neurótica o
psicótica), lo que predomina no son las ansiedades
depresivas o reparatorias, sino las ansiedades persecutorias insuficientemente elaboradas, que dificultarán,
por tanto, la posterior elaboración de las pérdidas y de
las ansiedades depresivas unidas a ellas.
LA TRANSFERENCIA Y LA CONTRATANSFERENCIA
Muchos autores en el pasado intuyeron el valor de la
transferencia, pero Freud fue el primero en observar
que todos los pacientes por él tratados transferían
sobre él de forma inconsciente los sentimientos que
anteriormente les habían unido o separado de las personas emocionalmente más significativas de su vida.
228
ARTÍCULO ESPECIAL
Psicoteraia de Apoyo... Ordóñez M.P.
El conjunto de experiencias mantenidas a lo largo de
toda la vida, y en particular en la primera infancia,
predetermina en el futuro no sólo nuestro mundo interno (el conjunto de recuerdos, fantasías, emociones,
defensas, etc.) sino incluso la percepción de la realidad
externa.
1. Que le libren del dolor, la incomodidad, la molestia.
2. Que le ayuden a soportar el sufrimiento.
3. Que le permitan descargarse (ansiedades y quejas).
4. Que le quieran y le traten bien.
Este conjunto de experiencias actuará como el color del
cristal con el que se mira. Pues bien, a ese fenómeno
inconsciente y automático por el cual teñimos nuestra
percepción del presente o del pasado con nuestras
representaciones mentales y en especial con nuestros
afectos, a ese fenómeno universal es al que llamamos
transferencia. Y no sólo se da en los pacientes o consultantes, sino en nosotros, los profesionales: emociones, ansiedades o recuerdos que nosotros transferimos
a la situación relacional.
1. Que le libren del dolor
El consultante busca, por supuesto, que le libren del
sufrimiento, pero como todo va ligado a un grado de
ansiedad y esto es transferido a la relación, muchos
profesionales se sienten presionados a actuar: opinar,
recetar, derivar, etc.
Se suele utilizar el término contratransferencia para
hablar de lo que el profesional transfiere a la relación
médico-paciente, pero haciendo con ello hincapié en
que se da un movimiento psicológico especular con
respecto a la transferencia del paciente.
“Para poder asegurar que nuestra percepción de las
emociones profundas de los pacientes es adecuada,
previamente hemos de estar al menos mínimamente
atentos a que no estemos transfiriendo a la misma
todas las deformaciones de la percepción basada en
nuestros deseos, emociones, necesidades y conflictos
para que la contratransferencia no esté desviando de
forma grosera nuestra percepción de la realidad del
otro.
RELACION MEDICO-PACIENTE
La relación asistencial o clínica comienza bastante
antes de que el consultante entre en contacto con el
equipo. Habrá oído comentarios de médicos, de su
forma de trabajar, de sus preferencias, de sus actitudes
hacia los pacientes. Incluso en el caso de no haber
escuchado nada, no por ello dejará de tener fantasías
al respecto. Estas fantasías determinarán en buena
medida su conducta en la entrevista clínica.
El paciente puede acudir con fantasías o esperanzas
muy idealizadas, que el médico y el equipo deben
procurar no fomentar, frenar y ayudar a elaborar, o
puede acudir con fantasías persecutorias y temores
(pacientes que han oído hablar desfavorablemente
de un equipo, personalidades paranoides, etc.). Una
actitud realista por parte del médico capaz de comprender estas desconfianzas y fantasías, sin reaccionar
sintiéndose herido, insultado o humillado, ayudarán a
que tales fantasías se vayan reduciendo en progresivas
entrevistas.
Las dificultades del médico para soportar la ansiedad,
que en él produce la observación del dolor ajeno, puede desviarle de su papel esencial: observar, escuchar,
pensar y ayudar a pensar al consultante.
El deseo y la esperanza del consultante de liberarse
de sus dolores y molestias rápidamente puede entrar
en colisión (complicidad inconsciente) con las dificultades del médico para soportar la ansiedad que en él
produce la observación del dolor ajeno, y en especial
del dolor mental (Verwoerdt, 1966). Si bien “divinum est
sedare dolorem”, también hay que saber o recordar que
existen dolores difíciles de calmar o que, desde luego,
en muchos casos antes que sedar hay que observar
y explorar, incluso en el campo de las inquietudes y
ansiedades que promueve la relación asistencial.
2. Que le ayuden a soportar la carga
Esto es frecuente sobre todo en los pacientes crónicos
o terminales, o en los familiares de este tipo de pacientes. En este sentido lo más provechoso es escuchar al
paciente y actuar parca y prudentemente. “Ayudando
a soportar la carga estamos estimulando la parte sana
del paciente y sus deseos de no dejarse hundir ante
las limitaciones y la frustración”. Entre la observación
del enfermo y nuestras actuaciones siempre tiene que
mediar la reflexión.
3. Que le permitan descargarse
En ocasiones lo que íntimamente desea el consultante
es poder quejarse ante alguien de forma reiterada,
desembarazarse de sus problemas y conflictos,
contándolos, echándolos fuera, utilizándonos a veces como “cubos de la basura”. En este sentido lo
importante es que la escucha sirva para organizar las
intervenciones desde un diálogo paciente-médico que
fomente la reflexión de ambos hacia un mismo fin.
La escucha reiterada, sin diálogo, no tiene ninguna
finalidad terapéutica.
ESPERANZAS DEL CONSULTANTO
4. Que le quieran y le traten bien
Una motivación profunda de todo ser humano es la de
ser querido y querer: la pulsión del amor. Durante toda
la vida buscamos que nos quieran, que nos acepten
tal como somos, que nos amen desinteresadamente a
pesar de nuestros defectos. Todo consultante espera
del equipo médico que le cuide, lo cual se halla muy
cerca de la necesidad de que le quieran.
Y, ¿cuáles son las esperanzas más frecuentes del
consultante?:
El consultante espera que le escuchen, le libremos de
sus molestias, sin producirle otras nuevas, que le res-
De esta forma, antes de que comience el contacto
directo entre el médico y el paciente ha comenzado
ya la relación asistencial. Saint-Exupery comentaba en
El Principito: “si vas a venir por ejemplo a las cuatro a
partir de las tres comenzaré a ser feliz”.
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ARTÍCULO ESPECIAL
Psicoteraia de Apoyo... Ordóñez M.P.
petemos sus defectos y limitaciones y que le tratemos
bien y con cariño. Otra cosa muy diferente es que el
médico o el equipo sean capaces de llenar todos estos
deseos, que en algunos consultantes son muy intensos
y de características infantiles.
Nuestro aprecio, que el consultante sin lugar a dudas
busca, lo infiere a partir de la sensación de que le
comprendemos. De ahí la favorable acogida de los médicos comprensivos en todas las épocas. Un médico
comprensivo es para la mayoría de los consultantes un
médico que acoge, que escucha, que aplica buenos
tratamientos, con miramientos y procurando no dañar,
que es cuidadoso, en definitiva, que quiere.
El peligro es tender a adoptar por hipertrofia de este
rol actitudes mágicas, omnipotentes o seductoras que
nos alejan de la actitud fundamental que es “pensar
juntos”, colocando al paciente en una posición infantil,
dependiente, y al médico en un padre o madre omnipotentes, mágicos, restando autonomía al consultante
que es el objetivo de toda salud psíquica.
TEMORES DEL CONSULTANTE
1. Que le encontremos algo maligno o incurable
Hay pacientes que ante las enfermedades se sienten
dominados por ese temor (lo expresen o no). Otros,
por el contrario, tienden a banalizar incluso afecciones
graves. El médico ha de observar esas actitudes y expresar las dificultades de elaboración del duelo ante la
pérdida de salud, o la elaboración de las fantasías con
respecto a la enfermedad. Desde el respeto absoluto
y la delicadeza, el médico debe ayudar al enfermo a
acercarse a su propia realidad, para conjuntamente
poder encontrar salidas.
2. Que le consideremos culpable del problema
Cuando el paciente sabe que transgrede las recomendaciones médicas (por ejemplo, fuma, ingiere alcohol,
no cumple el tratamiento, etc.) acude a la consulta con
intensos terrores de ser perseguido. Ello le inhibirá en
la relación y hará difícil la comprensión de lo ocurrido,
incluso fomentará la pelea con el equipo (“la mejor
defensa contra la culpa es el ataque”).
En ocasiones sentimientos de culpa inconscientes
pueden conducir a deformar u ocultar información: “en
mi familia y en mi trabajo toda va muy bien”. Estas afirmaciones significan una invitación para que el médico
no siga investigando otras causas relacionadas y se
concrete en el aspecto médico o en otras relaciones
ya previamente determinadas por el consultante. En
sucesivas entrevistas siempre el médico debe observar
la falla por donde penetrar en esas dificultades. El paciente demostrará su falla, porque desea ser ayudado,
y este es el momento en que su médico debe comenzar
a explorar los aspectos psicológicos implicados.
3. Que le hagamos daño, que le castiguemos
El temor al sufrimiento, al dolor que puede producirse
en una consulta o exploración, es tan omnipresente en
la práctica clínica habitual que los médicos nos hemos
acostumbrado a trabajar con él y no sabemos prestarle
importancia más que en los casos muy extremos.
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235
Un posible problema es que, en la medida en que
tales conductas se automaticen, lo que sale a la luz
son las tendencias y actitudes profundas del médico.
De ahí esa “automatización” a veces llamada “médico
curtido”: actitudes irónicas, despectivas hacia el sufrimiento, actitudes irónicas o brutales (mejor de repente),
actitudes frías, distantes, etc.
El temor de que le lastimemos con nuestra exploración
o con nuestras preguntas se puede atenuar progresivamente con la actitud honesta de la escucha, la
observación, el respeto a los silencios, a la intimidad
en definitiva.
4. Que le abandonemos, que no le hagamos caso
Otra situación relativamente frecuente en las consultas
es que los pacientes se dirigen a nosotros “como si
nos hicieran un favor”: “Ya no quiero venir, pero como
usted le dijo a mi esposa que debía verme...”. Son
frases que pueden expresar realidades personales o
incluso muchas veces ni siquiera eso. En otras ocasiones, son siempre los aspectos más necesitados,
más desvalidos, más infantiles, los que afloran. Frases
de este tipo pueden ser son una solapada petición de
ayuda, unida a temores, culpas y sentimientos de ser
castigado.
Ciertamente, toda relación de un paciente con el médico implica un cierto grado de cesión de sus funciones y
actitudes adultas, en especial cuando se trata de enfermedades graves o en trastornos de origen psicológico.
Otro tema distinto es la actitud que el médico tome
ante esa cesión. Una parte muy importante de la actitud
médica adecuada es cuándo detenerse, cuándo poner
coto a tal cesión. Cuando nos entregamos a otro de
una forma más confiada se agudizan los temores a que
nos abandone, nos hagan daño, no nos entiendan, etc.
Este tipo de temores se encuentran siempre presentes
en la relación asistencial.
En este estado regresivo, como ocurrió en la relación
con sus padres en la infancia, tiende a interpretar todo
lo que ocurre en la consulta como referido a él. Si el
médico habla en voz baja con la enfermera ¿se referirá
a él? Si le envía a otro profesional ¿no será porque ya
no le interesen sus problemas y no quiere saber nada
de él? Si se ríen las enfermeras mientras se le realiza
una prueba ¿no se reirán de él? Por todo esto es muy
importante crear en la consulta un marco invariable y
protector de la intimidad, la privacidad. La clarificación
al paciente de nuestras decisiones y las explicaciones
sobre el motivo de cualquier tipo de actuación tenderán a reducir dichos temores y a mejorar la relación
médico-paciente.
ESPERANZAS DEL MEDICO
1. Ser útil
Ser útil librando o ayudando a librarse del dolor, de la
incomodidad, de las molestias, del temor a nuestros
semejantes es la base de todo tipo de asistencia
médica y la fuente de las satisfacciones profesionales
fundamentales del equipo sanitario. Esta esperanza de
ser útil puede sufrir una exageración que la convierta
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ARTÍCULO ESPECIAL
Psicoteraia de Apoyo... Ordóñez M.P.
en nociva y peligrosa para la salud mental (del propio
profesional) y para la salud del consultante.
La necesidad de asegurarse de ser útiles nos puede llevar a ser intrusivos, dar consejos: “actuar” en
definitiva. Muchas veces la mejor forma de ser útiles
consiste en ayudar a que el propio paciente piense y
utilice sus propias posibilidades, su autonomía. Si no
elaboramos la propia ansiedad de ser inmediatamente
útiles, la ansiedad aumentará en cada nueva consulta,
con la sensación del paciente de sentirse frustrado, al
no tener un papá todopoderoso, y esto llevará a un
fracaso en la relación asistencial.
Cuando damos consejos como casarse, tener un hijo,
separarse, abortar, interrumpir el trabajo, ¿tenemos
claro lo que representa para el paciente asumir la maternidad, la soledad, los sentimientos de culpa, etc.?
¿qué ansiedades estamos tratando, las del consultante
o las nuestras propias? No olvidemos que lo que más
puede ayudar a ser útiles no son nuestras orientaciones
terapéuticas o consejos, sino nuestra capacidad de
contención, porque en la contención estamos enseñando al otro que todo se puede contener, elaborar, e
incluso cambiar.
2. Comprender
La comprensión se basa en la identificación introyectiva
y proyectiva. En nuestro entorno y en las facultades,
por desgracia, tenemos a menudo ejemplos de que es
más importante saber que comprender; “brillar” que
ser útiles. Un buen antídoto contra esta deformación
es pensar que por muchas teorías y datos que conozcamos de los libros, esto no basta para explicar
al paciente concreto, porque el término comprensión
incluye aspectos afectivos y relacionales. La base de
la comprensión está en la capacidad de escucha, de
observación, de contención y de elaboración.
Comprender implica capacidad de esperar y por lo
tanto capacidad para soportar la ignorancia, la duda, la
oscuridad y la frustración durante un tiempo. El peligro
es la omnipotencia en la comprensión: el profesional
que se siente omnipotente en sus conocimientos o
capacidad de comprensión, en general, difícilmente
comprenderá al paciente.
Una expresión habitual que muestra este tipo de
omnipotencia es, por ejemplo, “no hace falta que me
explique nada, ya lo entiendo todo”. Esta actitud mágica no tiene nada que ver con la comprensión, la cual
implica espera, observación, escucha y capacidad para
asumir la ignorancia.
3. Ser tolerante
Se trata de una actitud mental tan consustancial al
quehacer médico que a menudo somos inconscientes
de su importancia y de cómo determina nuestra actitud
y actividad. No es posible ser médico sin ser tolerante.
Esperamos ser tolerantes a pesar de las exigencias a
menudo desmedidas o de las provocaciones constantes conscientes e inconscientes a que nos someten.
El problema es confundir la tolerancia con la complicidad con aspectos inadecuados o necesidades y
231
exigencias desmedidas por parte del consultante. De
ahí que sea tan necesario diferenciar entre la tolerancia
basada en la capacidad de entender los sufrimientos
del consultante y de soportarlos dentro de nosotros
sin escapar o “actuar” (dando prescripciones inadecuadas, consejos o derivaciones improcedentes) para
poder ayudar a elaborar y la tolerancia basada en el
temor a que el paciente nos agreda en la autoestima,
nos desprecie y nos abandone.
Un peligro o deformación de la tolerancia es lo que
llamó Balint colusión con el paciente (o connivencia)
por miedo a las críticas, temores a las situaciones
hostiles, dificultad para oponerse al otro en la relación,
temores narcisistas (que prefieran otro profesional, que
no hagan comentarios buenos del médico), etc.
4. Que nos valoren
Como seres humanos que somos, los médicos no solo
deseamos ser útiles a los demás. En el fondo de cada
uno de nosotros, incluso de los más desinteresados y
esforzados, existe el deseo de que se nos reconozca
y que se nos valore, máxime en una profesión como la
nuestra, a la que solemos dedicar jornadas de trabajo
mayores que las de gran parte de la población.
Pero existen profesionales que acuden a la consulta
con una necesidad de valoración tan exagerada que la
más mínima contrariedad, frustración u oposición por
parte de los compañeros o de los pacientes los hace
estallar o descompensarse de forma depresiva o paranoide, y por ello es importante elaborar mínimamente
nuestras tendencias narcisistas, que todos poseemos,
pero que dependiendo del grado determinan nuestro
quehacer profesional.
TEMORES DEL MEDICO
1. Errar
Un médico puede errar el diagnóstico de un paciente,
o bien no llegarlo a realizar, sin por ello lesionarle. No
obstante, podemos hacer daño con nuestros errores
e inadvertencias. Incluso acciones u omisiones dentro
de la consulta pueden resultar yatrógenas.
Por otro lado, están los temores o ansiedades persecutorias ante los errores ¿qué pensarán, qué dirán de
nosotros? Esto a un nivel más profundo es el temor a
la herida en nuestra propia autoestima.
El temor a dañar no siempre es negativo, ya que ese
temor nos ayuda a ser más cuidadosos en las exploraciones, tanto físicas como psicológicas. El médico
ha de acostumbrarse a afrontarlo y elaborarlo de forma
creadora, sin caer en la típica “caracteropatía” del
médico “curtido” insensible al dolor ajeno, o en actitudes fóbicas de omitir exploraciones y tratamientos
necesarios.
2. Temor a ser invasivo
Todo profesional mínimamente sensible siente en alguna ocasión este tipo de temores. Esto puede llevar
en el extremo a actitudes de huida ante lo psicológico
por la poca preparación para afrontar estos temas que
recibimos durante la carrera, o por diversas razones
de índole personal. Cuando hablamos o tratamos de
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235
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Psicoteraia de Apoyo... Ordóñez M.P.
temas psicológicos nos remontamos siempre a nuestro sistema de referencias, nuestro propio aparato
psíquico, por ello, un buen contacto con los propios
conflictos y dificultades psicológicas y una adecuada
percepción de nuestras ansiedades, frustraciones y
limitaciones puede ser el mejor instrumento para poder
contactar con los pacientes.
Pero si esas tendencias y esos conflictos se encuentran mínimamente integrados, elaborados en nosotros,
podemos disponer de nuestros propios sentimientos,
además de nuestro equipamiento científico-intelectual,
para discernir hasta qué punto una exploración puede
ser en exceso invasiva, vergonzante para un paciente, y
hasta qué extremos no. Nuestro instrumento para medir
esas variables es nuestra propia capacidad cognitiva:
por un lado, nuestros conocimientos y experiencia con
respecto a esas técnicas, por otro, nuestros sentimientos y empatía con respecto al consultante.
Para realizar una correcta asistencia, máxime en atención primaria, lo que necesitamos no son tanto protocolos y cuestionarios para interrogar a los pacientes,
evitando así ansiedades suplementarias, silencios,
momentos de duda o de no saber qué hacer. Esos
instrumentos pueden ser útiles, pero solo si se complementan con un dispositivo mucho más fino, delicado
y difícil de “mantener a punto”: nuestra capacidad de
escuchar, observar y esperar.
Indudablemente, también así cometeremos errores,
como los comete incluso una madre a propósito de
las necesidades de su hijo o bebé: en último extremo,
éste no llega a decirle qué es lo que desea o necesita.
La madre debe intuirlo y, para ello, no le queda más
remedio que intentar imaginar qué tipo de sentimientos
le produciría a ella esa situación o por qué sufriría ella en
tal o cuál situación. Esa capacidad de imaginar lo que le
ocurre al bebé, esa capacidad de fantasear con él y por
él, esa capacidad de revérie, como la llamó Bion (1963,
1970), tiene alguna relación con los “instrumentos”
que puede utilizar el médico para discernir hasta qué
punto una exploración puede ser o no intrusiva, dolorosa o vergonzante para un consultante cualquiera. Y
recordemos que, cuando hablamos de exploraciones,
nos estamos refiriendo también a las psicosociales,
que la mayoría de las veces no han de realizarse de
forma activa o intrusiva, sino precisamente sabiendo
escuchar, observar e imaginar por el paciente.
3. Ser poco útil
El médico no siempre tiene claro lo que es útil para el
paciente, y está demostrado en muchos trabajos que
lo que el paciente de verdad vive como útil es: poder
explicarse, poder ser ayudado a observar y observarse y sentirse contenido en sus ansiedades y temores
(Treadway, 1983).
Se trata de un temor lógico en una profesión y una
actividad basada precisamente en la ayuda a los demás. El que nuestra acción u omisión pueda resultar
poco útil para los consultantes es uno de los temores
a los que se enfrenta el médico en cada uno de sus
actos profesionales, aunque, como ocurre a menudo,
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235
el origen de ese temor suele ser contradictorio. Por un
lado, y en unos profesionales más que en otros, lo que
infunde temor es la herida a la propia autoestima que
significa el verse uno mismo poco útil, no conocedor.
Incluso, la herida que significa el que los pacientes se
percaten de ello y lo manifiesten. Por otro lado, y generalmente de forma más importante, el fallo que ello
implica en nuestra capacidad de ayudar, de expresar
la solidaridad humana, motivación tan importante en
todos nosotros y tan básica en toda actividad asistencial.
Ese temor a ser poco útil es el que, hipertrofiado y deformado, lleva incluso a la yatrogenia y a la malpraxis.
Cuando un médico desconoce aún qué tiene el paciente o duda sobre si tiene o no alguna afección o cuál ha
sido en realidad el motivo de su consulta, pocas veces
puede resistir el temor a ser considerado (y considerarse) poco útil. Y en ese momento tiende (tendemos
todos) a recetar, demandar exploraciones, brindar consejos bienintencionados o seudoexplicaciones nada
tranquilizadoras. Suelen ser sistemas poco útiles, tanto
para el paciente como para nosotros mismos y para
la asistencia, aunque a menudo, dominados por esos
temores, por el “qué dirá” el consultante (y por otros
tipos de ansiedades), caigamos en su utilización.
El peligro, como decimos, es la yatrogenia y la malpraxis si vamos generalizando esta actitud. Y, desde
luego, ansiedades personales y profesionales de todo
tipo no nos faltarán para que la generalicemos. Pero
es que, además, tales actitudes se basan en una
idea equivocada de lo que puede resultar útil para el
paciente, y está demostrado (Treadway, 1983; Balint,
1967, 1968; Balint et al 1966, 1973; Marty et al, 1963)
que, muy a menudo, lo que de verdad es útil para el
paciente, incluso lo que él entiende como útil (Treadway, 1983), es poder explicarse, poder ser ayudado a
observar, captar cómo el otro, ante la comunicación
de la ansiedad, no tiende a actuar, sentirse contenido
en las ansiedades y temores. Por mucho que en las
facultades de medicina a menudo nos enseñen una
visión de la utilidad y la eficacia, en ocasiones rayan en
el productivismo taylorizado. La realidad posterior de
la asistencia, y más aún de la asistencia ambulatoria,
es así de diferente. Además, no olvidemos que cuando
ante las actitudes del paciente temeroso, sufriente,
lleno de incertidumbres, nosotros podemos actuar, o
no actuar, calmadamente, recogiendo esa ansiedad
en nosotros sin responder con nuevas ansiedades
personales o con acciones precipitadas. Si podemos
reconocer que aún no tenemos datos suficientes, si, llegado el momento de esperar, podemos mostrar nuestra
capacidad de hacerlo sin sentirnos por ello desbordados por la ansiedad, estamos también proporcionando
otra pauta de aprendizaje que, por mínimamente buena
que sea la relación médico-paciente, el consultante va
a tender a recoger e interiorizar.
4. No comprender al paciente, ser poco tolerante
Si la persona, su actitud en la relación, su enfermedad,
o cualquier elemento no son de nuestro agrado (su
aseo personal, su forma de expresarse, sus defectos
232
ARTÍCULO ESPECIAL
Psicoteraia de Apoyo... Ordóñez M.P.
personales), es natural que a veces temamos no ser
suficientemente tolerantes con el paciente. El poder
sentir y soportar este temor es necesario para no caer
en los mil sistemas de quitarse al paciente de encima:
rechazo, inatención de patologías, adoctrinamiento o
hipertrofia del rol apostólico, derivación, etc.
La elaboración de este temor aumentará nuestra tolerancia y capacidad de contención ante personas,
conflictos ante los cuales nos encontramos a disgusto
o problematizados. Cuando la relación médico-paciente es buena, con el tiempo el paciente enriquece su
expresión, sus hábitos higiénicos, e incluso la forma
de expresarse, por imitación de modelo y no por imposición y adoctrinamiento.
5. Que no nos valoren, que nos hieran, que nos
hagan sufrir
Este es uno de los puntos que merece la pena recoger
y analizar porque ante la situación sanitaria en nuestro país el temor de los profesionales a la valoración
está escindido ¿qué opinión desfavorable teme más
el médico que trabaja en los Servicios de Salud: la de
los consultantes, la de sus compañeros o la de sus
jerarquías?. Todos sabemos que ciertas formas organizativas propuestas para el funcionamiento asistencial
desde criterios puramente económicos son perversas
y fomentan la perversión de lo que debe ser un equipo
asistencial. Esto tiene una influencia negativa sobre
cada uno de los componentes de la relación asistencial.
Lo que se teme no es tanto el mal-atender o incluso
dañar sino, ante todo, que nuestros jefes o superiores
se hagan una mala idea de nosotros o no nos valoren
suficientemente. Fantasías infantiles de agradar a
imagos parentales proyectados en la institución que en
muchos casos se combinan con una situación real de
sometimiento por inestabilidad de los puestos laborales
(interinidad, contrato temporal, etc,).
Esta perversión frecuente que prima la opinión de la
jerarquía sobre las actuaciones de los profesionales,
basándose en los objetivos “pactados”, escinde al
profesional en la práctica asistencial.
Todo equipo no democrático, jerarquizado de forma
rígida y exagerada o burocratizado, va a tener como
consecuencia esa situación que Tizón García llama
“perversión organizativa”. Puede observarse, por
ejemplo, en la necesidad de los inferiores de alcanzar
el escalafón por la valoración de los superiores más
que por otras motivaciones deontológicas. También
pueden apreciarse en otros muchos fenómenos: la
necesidad compulsiva de publicar, más que de atender a los pacientes, como conducta de evitación ante
el malestar que les provoca la atención clínica por
sus dificultades internas para elaborar ansiedades,
las continuas carreras por “estar más al día en las
publicaciones internacionales” que el compañero, la
multiplicación de las jerarquías intermedias (administrativas o funcionales), etc., todo ello producto de la
huida del quehacer clínico motivado por necesidades
narcisistas (Tizón García, 1988).
Con todo esto parece claro que los factores intrapsíquicos del propio médico son fundamentales para
233
realizar una asistencia o atención clínica mínimamente
satisfactoria, tanto para el propio profesional como
para el paciente. Para la práctica médica los rasgos
de personalidad del propio profesional son de capital
importancia, pero ello no es óbice para que se puedan
mejorar los rasgos que favorecen una relación positiva
con el paciente.
PSICOLOGIA DE LA RELACION ASISTENCIAL,
CONTENCION E INTERACCION TERAPEUTICA
El primer contacto del consultante con el médico
o el equipo sanitario ocurre generalmente cuando
aquél, sea por temores ante la enfermedad o por los
padecimientos que ésta le impone, se encuentra bajo
los efectos de la ansiedad. Por ello, es probable que
aparezca ante nosotros menos integrado, como más
perturbado de lo que en realidad es, con un nivel de
integración y de desarrollo personal menor del que en
otras ocasiones mostraría. En estos momentos, no
tenemos en cuenta que estas personas han pasado, a
lo largo de su vida, toda una serie de acontecimientos
estresantes (casarse, hijos, pérdidas, sufrimientos,
carencias, etc.) sin desmoronarse. Aspectos positivos
que siempre hay que explorar en toda entrevista y que
haya que señalar como reforzadores.
A menudo, incluso aparecen en los pacientes rasgos
que podemos sentir como infantiles, inmaduros; no
olvidemos que las enfermedades y las contrariedades
importantes tienden a desencadenar en todos los seres
humanos tendencias a la regresión. Tendencias más
marcadas por la necesidad de ayuda, por la demanda de atención, dependencia, necesidad de castigo,
etc. Actitudes que todos nosotros hemos mantenido
durante la infancia: período de la vida en el que dependemos hasta los últimos extremos de los que nos
rodean y en la cual nuestra capacidad de autonomía
está muy reducida.
Este hecho, la regresión, que hace tan diferente la relación que los consultantes establecen con los profesionales que la que establecerían en otras circunstancias,
puede tener, simplificando, tres tipos de respuesta en
los profesionales:
1) Favorecer el distanciamiento por evitación y huida.
2) Favorecer la dependencia creando en los equipos
una situación de ansiedad crónica, en relación con
las ansiedades crónicas, no elaboradas, que son
transmitidas intensamente por cada paciente a
equipos sometidos a gran presión asistencial.
3) Favorecer la relación médico-paciente, para lo
cual se debe producir en el médico una actitud de
escucha abierta al dolor emocional del consultante.
Si el médico puede ofrecerse como receptáculo del
exceso de ansiedad que los pacientes no pueden
aguantar porque son incapaces de elaborar en
ese momento, ya solo con esa actitud proporciona
alivios, ayuda y mejoría en su práctica cotidiana,
y sobre todo si además sus acciones y palabras
ayudan a que los aspectos más sanos del paciente
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puedan aflorar. Una iniciativa sana dispuesta a
comprender, elaborar e integrar la situación de
sufrimiento ayudará a no cronificar al paciente en
las defensas contra la ansiedad.
Ayudándole a verbalizar el dolor o el sufrimiento con
una actitud comprensiva hacia él mismo. Esta habilidad
de recibir y sostener el dolor y la ansiedad ajenos dentro
de uno mismo, sin devolverlo, rechazarlo o actuarlo, es
semejante a lo que la madre hace con un bebé. D. W.
Winnicott (1955), un pediatra psicoanalizado, que luego
llegó a ser uno de los psicoanalistas europeos más
influyentes, fue quien más hizo hincapié en estos procesos: en la gran necesidad que tiene el niño pequeño
de que la madre le ofrezca su apoyo físico y emocional,
lo sostenga en sus necesidades, frustraciones, dolores.
Pero no es un mero sostener, sino un contener dentro
de nosotros al otro mental y físicamente.
El hecho de que uno de nosotros haya tenido una
madre o figura sustitutiva que nos haya contenido
bien facilita enormemente nuestro desarrollo psicológico, dándonos la capacidad de mentalización: una
moratoria, una cierta espera que facilita la labor de
reflexionar y planificar.
El descubrimiento de la contención marcó un hito en la
psicología de las relaciones humanas. Este concepto
juega un papel importante en las explicaciones de
la ayuda psicológica que un equipo sanitario puede
prestar en asistencia primaria.
La contención será, pues, ese proceso mediante el
cual podemos percibir la ansiedad ajena y propia, notando cómo se remueven en nosotros extractos más
profundos, sin pasar a la acción, dándonos por ello un
tiempo para la mentalización, reflexión y planificación
de cuándo y cómo comenzar a elaborar con el paciente,
y secundaria e indirectamente mostrarles un modelo
con el que identificarse, lo mismo que ocurre entre el
niño y la madre.
Cada vez que el niño llora, la madre se pone ansiosa porque percibe su ansiedad, pero no actúa de
inmediato. La madre contiene esa ansiedad propia y
se plantea qué es lo que puede estar pasando, si es
capaz de sentir, emocionarse, y fantasear con y por el
bebé (Bion: “reverie”, 1963;). Por ensayo y error, cada
vez será más certera en la comprensión del mismo y
más contenedora incluso de su propia ansiedad ante
los errores para irlos admitiendo y dirigiendo progresivamente.
Isca Salzberger-Wittemberg (1970) recuerda que cuando una persona es receptiva es capaz de escuchar,
comprender y aguantar el dolor emocional ajeno. Se
genera un proceso dinámico que tiende a desarrollar
la relación, los aspectos solidarios (amorosos en un
sentido general) de la interacción. Bion lo pone en
relación con la idea de continente y contenido. Para el
bebé la madre funciona realmente como un continente, una envoltura en la que puede sentirse contenido.
A menudo, lo que necesitamos en los momentos de
confusión, desesperación o frustración es alguien que
puede contenernos, incluso físicamente, mediante el
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235
abrazo. Alguien que puede recibirnos en sus brazos o
al menos en su mente sin rechazar nuestras manifestaciones, nuestro dolor. Si el otro es capaz de recibir
y tolerar los aspectos rechazados de uno mismo, si
alguien puede escucharlos, sentirlos y hablar de ellos
y “no pasa nada”, tal vez no sean tan aterradores, tan
dolorosos como uno mismo imagina. Las prácticas
conductistas integran procesos de identificación con
la actitud contenedora del profesional.
A otro nivel más intrapsíquico diremos que esta relación
con una persona comprensiva, que actúa como continente, permite al paciente el contacto con experiencias
propias en las que se sintió contenido y recuperar estos
aspectos contenedores de él mismo.
Por el contrario, si el equipo de Salud responde de
forma inapropiada, no contenedora, esto genera en el
consultante la sensación-sentimiento de que tampoco
los otros saben “lidiar” con esas emociones, ansiedades y temores que a él le arrastran, y las actitudes
regresivas se incrementan.
La capacidad de reverie de Bion, este componente intrapsíquico cognitivo, se basa en la “capacidad de observar y de observarnos observando”. Es nuestra tarea
contener la situación para poderla descifrar, nombrar
y solucionar si parece conveniente y factible hacerlo.
Además, el mero hecho de identificar sentimientos y
emociones, de saber de dónde vienen y dónde van, de
traducirlos en palabras, produce en nosotros mismos y
en el consultante una cierta sensación de orden mental,
de menor confusión, lo cual es ventajoso siempre.
APOYO PSICOLOGICO EN ATENCION PRIMARIA
Hablar de psicoterapia en el sentido estricto en Atención Primaria es ilusorio, máxime si se conoce que los
psiquiatras en rarísimas ocasiones podemos aplicar
técnicas psicoterapéuticas (no olvidemos que el tiempo
medio “pactado” en cada revisión psiquiátrica es de
20 minutos). Cualquier psicoterapeuta, de cualquier
orientación, necesita un tiempo mínimo de 1/2 a 1 hora
y la posibilidad de acortar las revisiones (frecuencia
semanal o al menos quincenal).
En este sentido, la única psicoterapia que puede realizar un profesional de la salud es el apoyo terapéutico. Considerada tradicionalmente la psicoterapia de
apoyo como una categoría residual pensada para ser
prescrita a pacientes no tratables, no había sido objeto
de escrutinio conceptual ni de estudios empíricos. A
partir de 1986 comienzan a aparecer varios libros y
artículos dedicados al tema (Werme, 1984; Winston,
1986, Rockland, 1989; Pinsker, 1991).
Objetivos
Esta modalidad de terapia intenta ayudar al paciente
a mantener o restablecer su nivel de funcionamiento
óptimo a pesar de las limitaciones de la enfermedad,
su personalidad, sus habilidades naturales o sus
circunstancias vitales. En general, este objetivo la
diferencia del resto de terapias orientadas a cambios
específicos.
Los teóricos de la psicología del “yo” han señalado
234
ARTÍCULO ESPECIAL
Psicoteraia de Apoyo... Ordóñez M.P.
que proporcionar un ambiente de apoyo, escucha
empática y actuar como un objeto de identificación
seguro y digno de confianza puede llevar a fortalecer
el yo, incrementando sus defensas y así favorecer la
independencia del paciente.
El apoyo psicológico está indicado en todo tipo de
pacientes, en todo tipo de enfermedades, y la duración
no está limitada al tiempo de la sesión o a la frecuencia
intersesiones, sino que puede adaptarse a las necesidades del paciente, del profesional y de la institución.
Alexander fue el primero en estudiar la psicoterapia de
apoyo y estableció como base de la misma la importancia de la relación médico-paciente por un lado, y la
intervención activa por parte del terapeuta por otro.
El terapeuta debe ser accesible, seguro y capaz de
asumir algunas funciones de apoyo (yo auxiliar, superyo auxiliar) a manera de figura parental buena. En
una situación terapéutica así, el paciente es capaz de
identificarse con el terapeuta y de asimilar las capacidades de funcionamiento óptimo que éste puede tener,
de ahí la importancia de saber contener y contenerse
por parte del mismo. La utilización de la relación terapéutica desde la perspectiva del paciente para alcanzar
una mayor autonomía se asemeja a la independencia
que adquiere el niño a medida que va internalizando
las figuras parentales. El uso de la figura “maternal”
como objeto de idealización por el niño es necesario
para que éste alcance un sentido del yo coherente y
estable, y por consiguiente una buena autoestima. De
forma análoga, permitir al paciente que, durante el
tiempo que estime necesario, se vea a sí mismo especularmente en la figura parental idealizada del médico
le va a permite creer o estabilizar nuevas estructuras
y conductas internas adquiridas.
Muchos pacientes desarrollan una relación dependiente y ambivalente semejante al proceso de individuación-separación en el niño, por eso es tan importante
el respeto por parte del terapeuta, de los movimientos
de autonomía y de la necesidad de repostar. Las técnicas esenciales: prueba de realidad, reafirmación,
clarificación, establecimiento de límites, refuerzo, reestructuración cognitiva, etc., van a ayudar a tal fin. Las
interpretaciones, si se realizan, deben ir encaminadas
a disminuir la ansiedad y fortalecer las defensas, y en
general están desaconsejadas (el material inconsciente
puede ser muy ansiógeno y conflictivo).
Se utiliza el material consciente, que no ponga en
peligro su autoestima, y todo debe ir encaminado
a aliviar al mismo de la tensión y el sufrimiento. En
algunos estudios las terapias de apoyo resultan muy
eficaces para fortalecer el yo y el funcionamiento individual, y con resultados comparables al resto de las
psicoterapias.
235
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REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235
REVISIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS
Crisis Hipertensivas
David Caldevilla Bernardoa, Josefa Martínez Péreza, Luis Miguel Artigao Rodenasb,
Juan Antonio Divisón Garrotec, Julio Antonio Carbayo Herenciad, Javier Massó Orozcoe
Médico de Familia. Servicio
de Urgencias del Complejo
Hospitalario Universitario de
Albacete.
a
Médico de Familia. Centro
de Salud Zona III (Albacete).
c
Médico de Familia. Centro
de Salud de Casas Ibáñez,
Consultorio de Fuentealbilla
(Albacete).
b
Médico de Familia. Base
Aérea de Los Llanos. Unidad
de Lípidos de la Clínica Virgen
del Rosario. Albacete.
d
Médico de Familia.
Centro de Salud de Casas
de Juan Núñez, Consultorio
de Alatoz (Albacete).
RESUMEN
Las crisis hipertensivas constituyen un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias.
Aproximadamente un 1-2% de los pacientes hipertensos desarrollarán una crisis hipertensiva en algún
momento de su vida. El presente trabajo pretende revisar las guías clínicas de referencia más actuales
en el manejo de esta patología, con el fin de poder plantear unas recomendaciones clínicas. El tema
de estudio suele estar incluido en los documentos de consenso que sobre el manejo de la hipertensión
arterial se han publicado, los cuales son muy similares en cuanto a contenidos y recomendaciones.
Las guías clínicas evaluadas son muy similares en cuanto a contenidos y recomendaciones, incluyendo
casi todas un apartado de introducción, clasificación, definiciones, y manejo general, diferenciando
entre urgencias y emergencias hipertensivas dependiendo de la ausencia o presencia de lesión aguda
de órganos diana de la hipertensión arterial.
Son escasos los ensayos clínicos aleatorizados publicados que han comparado diferentes fármacos
o estrategias de manejo de las crisis hipertensivas.
Se han encontrado guías sobre el manejo de la HTA que sustentan sus recomendaciones en niveles
de evidencia, pero no se han encontrado guías similares para las crisis hipertensivas, con excepción
del manejo de la pre-eclampsia/eclampsia.
Palabras clave. Hipertensión. Guía de Práctica Clínica. Preeclampsia. Eclampsia. Urgencias Médicas.
e
En nombre del GEVA: Grupo
de Enfermedades Vasculares
de Albacete.
Correspondencia: David
Caldevilla Bernardo. Servicio
de Urgencias del Complejo
Hospitalario Universitario de
Albacete, C/ Hermanos Falcó
s/n, 02002 Albacete. E-mail:
dcaldevillaber@yahoo.es
Recibido el 2 de septiembre
de 2008.
Aceptado para su publicación el
23 de septiembre de 2008.
ABSTRACT
Hypertensive crises
Hypertensive crises are a frequent motive for consultation in the emergency services. Approximately
1-2% of hypertensive patients develop a hypertensive crisis at some time of their lives. The present
work aims to review the most recent clinical manuals for management of this condition, in order to
propose some clinical recommendations. The subject of this study is usually treated in the consensus
documents published on the management of arterial hypertension.
The clinical manuals evaluated have very similar contents and recommendations, almost all of them
including an introduction section, classification, definitions and general management. Differences
appear, however, in hypertensive urgencies and emergencies depending on the absence or presence
of acute lesion of target organs of the arterial hypertension.
There are few published randomised clinical trials that have compared different drugs or management
strategies for hypertensive crises.
Manuals have been found on the management of AHT that base their recommendations on evidence,
but similar manuals for hypertensive crises do not exist, except for the management of pre-eclampsia/eclampsia.
Key words. Hypertension. Practice Guidelines. Pre-eclampsia. Eclampsia. Emergencies.
INTRODUCCIÓN
Las crisis hipertensivas (CH) constituyen un motivo de consulta frecuente en los
Servicios de Urgencias hospitalarios y de Atención Primaria, con una clara tendencia
al aumento de su incidencia en los últimos años. En algunas ocasiones, pueden llegar
a constituir una auténtica emergencia médica.
El objetivo de este trabajo es revisar las guías clínicas disponibles, a fin de conocer las
recomendaciones establecidas en la práctica diaria para su correcto manejo.
METODOS
Se han revisado 19 documentos1-19, guías de práctica clínica del manejo de la hipertensión arterial (HTA) en general1-11 y de las CH en particular12-19, incluyendo revisiones
recientes nacionales8-11,15-19 e internacionales1-7,12-14. En general, los grandes documentos
de referencia revisados, sobre el manejo de la HTA1-11, incluyen un apartado referente a
las CH que pueden ser más o menos extensos. En algunas ocasiones sólo se concede
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236
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S
Crisis Hipertensivas Caldevilla D., et al.
co o con síntomas inespecíficos (cefalea, mareo,
ansiedad, etc.) que en ningún caso pueden comprometer su vida de forma inmediata. Requiere
el descenso de las cifras de PA en las próximas
24-48 horas. Su tratamiento será oral y no suelen
precisar asistencia hospitalaria. No es conveniente
reducir las cifras de PA demasiado rápido, pues
podría producir hipoperfusión en órganos diana.
Las situaciones más habituales son la crisis asintomática idiopática, la HTA acelerada-maligna no
complicada, HTA pre y postoperatorio y el abandono terapéutico.
algún párrafo que resulta casi anecdótico. Otros de
estos documentos ni siquiera las incluyen4,6,7.
Las ocho guías clínicas revisadas de CH son muy similares en cuanto a contenidos y recomendaciones.
EPIDEMIOLOGÍA
La HTA alcanza una prevalencia comprendida entre
un 20 y un 50% de la población adulta, afecta a más
de 50 millones de personas en Estados Unidos, un
billón de sujetos en todo el mundo, y se le atribuyen
aproximadamente 7,1 millones de muertes al año3. Su
prevalencia e incidencia están aumentando en todo
el mundo, constituyendo un importante problema de
salud en los países occidentales3.
Las CH constituyen una situación clínica que puede
poner en riesgo la vida del sujeto hipertenso, estimándose que aproximadamente un 1-2% de los pacientes
hipertensos desarrollarán una crisis hipertensiva en
algún momento de su vida, y su incidencia parece que
ha aumentado en los últimos años20. Son más frecuentes en ancianos y en varones, con una relación 2:121.
Más del 50% de las CH son atribuidas al abandono
terapéutico en la semana previa22.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Las CH se definen como el aumento agudo de la
presión arterial (PA) que puede producir alteraciones
estructurales o funcionales sobre los órganos diana.
Clásicamente, las cifras establecidas para definir las
crisis hipertensivas eran de una presión arterial sistólica
(PAS) ≥210 mm Hg y/o una presión arterial diastólica
(PAD) ≥ 120 mm Hg. Las últimas recomendaciones
publicadas en el Joint National Committee (JNC) 73
rebajan las cifras para considerar una crisis hipertensiva
a una PAS ≥180 mm Hg y una PAD ≥110 mm Hg. En
cualquier caso, tiene más relevancia la velocidad del
incremento o la situación clínica del paciente que las
propias cifras de PA.
Desde 1993 con el JNC51 las CH se clasifican en:
-
Urgencias hipertensivas: el ascenso de la presión
arterial no se acompaña de lesión aguda sobre
órgano diana. El paciente puede estar asintomáti-
-
Emergencias hipertensivas: La elevación de la presión arterial se asocia a lesión aguda de órganos
diana que puede comprometer la vida del paciente
de forma inminente. Requiere un descenso rápido
de las cifras de PA (minutos-horas) con tratamiento específico preferentemente por vía parenteral,
precisando ingreso hospitalario (en planta o en
UCI). Las formas clínicas de presentación más
habituales son: el dolor torácico (27%), disnea
(22%) y déficit neurológico (21%)23. La mayoría de
sujetos que presentan una emergencia hipertensiva son hipertensos conocidos con tratamiento
antihipertensivo. Las principales situaciones de
emergencias hipertensivas se resumen en la tabla
1.
EVALUACIÓN INICIAL
El primer paso en la evaluación de una CH consiste en
medir la PA en los dos brazos de forma estandarizada24. El paciente debe estar sentado en un ambiente
tranquilo, con la espalda apoyada y el brazo a la altura
del corazón. El aparato de medida debe estar validado
y calibrado. Es necesario utilizar un manguito de tamaño apropiado que debe recubrir, al menos, el 80%
de la circunferencia braquial, aceptando el manguito
estándar hasta 32 cm. de circunferencia braquial. Por
encima de este diámetro se utilizará manguito de obesos. Manguitos demasiado pequeños sobreestiman las
cifras de PA25. Por otro lado, los aparatos electrónicos
automáticos o semiautomáticos de medida de PA no
son óptimos para la medida de la PA en sujetos con
arritmias26.
Encefalopatía hipertensiva
Accidente cebrebrovascular: isquémico, hemorrágico, subabacnoideo
Traumatismo craneoencefálico o medular
Disección de Aorta
Síndrome coronario agudo: infarto agudo de miocardio o angina inestable
Edema agudo de pulmón con insuficiencia respiratoria
Patología renal aguda
Eclampsia
Crisis de feocromocitoma
Fármacos-drogas: interacciones con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), simpaticomiméticos
(Cocaína, éxtasis, anfetaminas), rebote antihipertensivos
Periodo pre y postoperatorio inmediato
Quemaduras graves
Epistaxis graves
Anemia hemolítica microangiopática
Tabla 1. Principales situaciones de emergencias hipertensivas.
237
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 236-243
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S
Crisis Hipertensivas Caldevilla D., et al.
Una vez confirmada la situación de CH la historia clínica
debe sujetarse en tres pilares fundamentales:
-
-
-
Anamnesis: incluir datos de filiación (edad, sexo,
raza, profesión, domicilio). Valorar los antecedentes
personales y familiares de HTA (grado de control,
cifras habituales de PA y tratamiento actual, indagando el consumo de fármacos antihipertensivos y
dosis habituales, abandono terapéutico, grado de
cumplimiento, asociación de otros fármacos, etc.).
Evaluar otros factores de riesgo cardiovascular
(diabetes, dislipemias, tabaquismo). Conocer si
existen otras enfermedades concomitantes, embarazo, consumo de drogas, síntomas acompañantes
(cefalea, náuseas, vómitos, alteración del nivel de
consciencia, alteraciones visuales, dolor torácico,
rubor, crisis convulsivas, sudoración, palpitaciones, etc.). En virtud de esta evaluación se debería
distinguir entre una urgencia y una emergencia
hipertensiva, y consecuentemente el plan de tratamiento.
Exploración física: medida de la presión arterial en
todas las extremidades si precisa, valoración de
pulsos centrales y periféricos, exploración neurológica y del fondo de ojo. Valoración general y
sistémica (exploración de cuello, tórax y abdomen:
auscultación cardiopulmonar, soplos abdominales,
etc.).
Exploraciones complementarias: en la mayoría
de situaciones de CH no hay que pedir pruebas
complementarias. Se evaluará su solicitud de forma individualizada según la clínica: hemograma,
bioquímica (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, proteínas, CPK y troponinas) análisis
de orina (sistemático y sedimento, medición de
catecolaminas y aldosterona), electrocardiograma,
radiografía de tórax, gasometría, TAC craneal,
ecocardio-TAC torácico, etc.
TRATAMIENTO
Los ensayos clínicos aleatorizados que han comparado
distintos fármacos o estrategias de manejo de las CH
son escasos, con gran variabilidad metodológica y
realizados con un número pequeño de casos.
Se han encontrado guías sobre el manejo de la HTA
que sustentan sus recomendaciones en niveles de
evidencia6,7,27,28, pero no se han encontrado guías similares para las CH, con excepción del manejo de la
pre-eclampsia/eclampsia29.
Objetivos terapéuticos
Los objetivos terapéuticos de las urgencias hipertensivas se dirigen a reducir las cifras de PA de forma gradual: 20% en un periodo de 24-48 horas, o conseguir
una PAD en torno a 100-105 mmHg. Habitualmente se
utilizará medicación por vía oral. El descenso rápido en
las cifras de PA se puede asociar a mayor morbilidad
por hipoperfusión de órganos diana.
En cuanto a las emergencias hipertensivas, el descenso
de la PAD debe ser rápido pero controlado: entre un
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 236-243
10-15% (máximo 25%), o conseguir valores de PAD
en torno a 110 mm Hg en un plazo de 30-60 minutos
(excepto en pacientes con aneurisma disecante de
aorta cuyos valores deberían ser reducidos en 5-10
minutos hasta PAS en torno a 120 mm Hg); a partir de
entonces y en las 4 horas siguientes se intentarán mantener cifras de 160/100. La medida de PA no debería
estar por debajo de los valores normales.
Tratamiento específico: urgencias hipertensivas
Una vez confirmada la situación de urgencia hipertensiva y descartada la presencia de una emergencia
hipertensiva, el paciente debe permanecer en reposo,
en un lugar tranquilo, al menos durante 30 minutos, y
posteriormente se evaluarán de nuevo las cifras de PA.
En caso de confirmación de la urgencia hipertensiva, se
iniciará el tratamiento, habitualmente con medicación
oral. En cuanto a la administración por vía sublingual
no es aceptada por todas las guías, proponiendo
exclusivamente la vía oral frente a la subligual, ya que
esta última tiene una absorción más errática y menos
predecible del fármaco17.
En pacientes hipertensos conocidos cuya CH está en
el contexto del abandono terapéutico parece razonable, como primera medida, reintroducir su medicación
habitual. En caso de ausencia de respuesta, se puede
incrementar la dosis o asociar otro fármaco.
Como norma general, se administrará una dosis del
fármaco elegido por vía oral, pudiendo repetir el fármaco o asociarlo a otro en el plazo de 1-2 horas. Si se
consiguen los objetivos terapéuticos, se dará de alta
bajo control de su médico de familia. Si no se consiguen los objetivos, se valorará derivación al hospital
para corregir las cifras de presión por vía endovenosa,
si precisara, y valoración de ingreso. Algunas guías
incluyen árboles de decisión para el manejo de las
CH8,15,16,18,19. En la figura 1 se incluye el algoritmo de
decisión modificado de las guías revisadas8,15,16,18,19.
Son numerosos los fármacos disponibles por vía oral:
nifedipino, captopril, nicardipino, lacidipino, clonidina,
labetalol y atenolol (la tabla 2 muestra un resumen de
sus propiedades):
-
El nifedipino es un fármaco ampliamente utilizado
en los servicios de urgencias tanto por vía oral,
como sublingual. Es un calcioantagonista dihidropiridínico de acción corta. El inicio de acción es
de 5-10 minutos con un pico máximo a los 30-60
minutos y duración de 6 horas. En cuanto a su uso
hay división de opiniones en las guías evaluadas,
siendo recomendado por alguna de ellas8, 15 y claramente desaconsejado por otras2,9,12,13,16,18,19. Su
presentación es en cápsulas, por lo que no tiene
ningún sentido administrarlo por vía sublingual. Es
un fármaco muy eficaz para bajar la PA, pero puede
producir eventos isquémicos como consecuencia
de la rapidez del descenso en las cifras de PA.
Puede producir vasodilatación, y consecuentemente un fenómeno de robo en lechos vasculares
y taquicardia refleja por la liberación masiva de
catecolaminas, por lo que su uso debería ser aban238
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S
Crisis Hipertensivas Caldevilla D., et al.
donado en el manejo de las CH. Está formalmente
contraindicado en pacientes con infarto agudo de
miocardio y se debe utilizar con precaución en el
resto de la población, sobre todo en ancianos.
Algunos autores han sugerido la utilización de la
forma retard de este fármaco30,31, si bien otras guías
no lo recomiendan en las CH17.
-
El captopril es el fármaco del que se dispone
mayor experiencia publicada en el manejo de las
CH, siendo considerado de elección en todas las
guías revisadas, salvo contraindicaciones. Si bien
algunas guías lo recomiendan por vía sublingual15,
otras insisten en su administración oral ya que es
más estable en su absorción17. El efecto de este
IECA se inicia a los 15-30 minutos y su duración
de acción es de 4-6 horas.
-
El nicardipino es un calcioantagonista dihidropiridínico, con un perfil similar al nifedipino, pero con
la ventaja de que posee una vida media más larga
(8-9 horas). Tiene pocos efectos secundarios,
aunque su uso no está demasiado extendido en
los servicios de urgencias. Es recomendado por la
mayoría de guías13,14,16,18.
-
El lacidipino es también un calcioantagonista
dihidropiridínico, de características similares al
anterior. Tan sólo unas pocas guías lo incluyen en
el tratamiento de las CH16.
-
La clonidina es incluida en una minoría de
guías17.
-
El labetalol es un betabloqueante no cardioselectivo y bloqueante α1. Su efecto se inicia en 30-120
minutos y su duración de acción es de 5 horas.
También es un fármaco ampliamente utilizado en
los servicios de urgencias y recomendado por la
mayoría de las guías13,14,16,18,19.
-
-
Labetalol: disminuye las resistencias periféricas y el
gasto cardiaco sin que disminuya el flujo sanguíneo
cerebral, renal o coronario. Es un fármaco útil en la
mayoría de CH, sobre todo asociada a cardiopatía
isquémica.
-
Nicardipino: es un calcioantagonista dihidropiridínico de segunda generación. Ha demostrado
reducir la isquemia cerebral y cardiaca. Es útil en
pacientes con enfermedad coronaria y disfunción
sistólica.
-
Nitroprusiato: es un potente vasodilatador arterial
y venoso. Se utiliza en infusión continua y tras su
supresión su efecto se lava en pocos minutos.
El fármaco aumenta la presión intracraneal y en
sujetos con cardiopatía isquémica aguda produce
reducción del flujo sanguíneo regional, que puede
aumentar la mortalidad. Produce citotoxicidad en
oído, sistema nervioso central e hígado. Dado su
alto potencial de toxicidad y efectos adversos, este
fármaco sólo debería usarse cuando otros agentes antihipertensivos endovenosos no estuvieran
disponibles. La duración del tratamiento debe ser
lo más corta posible. El fármaco se inactiva con la
luz y debe utilizarse en unidades de críticos.
-
Nitroglicerina: es un potente venodilatador que sólo
a altas dosis tiene tal efecto a nivel del tono arterial.
Reduce la PA por disminución de la precarga y
del gasto cardiaco, por lo que clásicamente se ha
utilizado en dos situaciones concretas: la isquemia
miocárdica aguda y el edema agudo de pulmón.
-
Fentolamina: es un bloqueante alfa adrenérgico
de inicio de efecto inmediato y duración corta. Es
de elección en las CH mediadas por aumento de
catecolaminas (feocromocitoma). Puede producir
angina y taquicardia.
-
Urapidil: es un antagonista selectivo alfaadrenérgico. Tiene un efecto vasodilatador periférico, pero
sin taquicardia reactiva. Reduce las resistencias
vasculares periféricas disminuyendo la postcarga
y la PA.
-
Hidralacina: es un vasodilatador arterial que actúa
sobre la PAD. Se utiliza sobre todo en el embarazo, pues disminuye las resistencias periféricas sin
afectar al flujo útero-placentario. No debe diluirse
en soluciones glucosadas.
El atenolol es un β bloqueante cardioselectivo. Es
recomendado por algunas guías8,9,15.
Tratamiento específico: emergencias hipertensivas
Las emergencias hipertensivas requieren reducción
inmediata de las cifras de PA por el daño agudo de
los órganos diana de la HTA y consecuentemente
el potencial compromiso para la vida del paciente.
Preferentemente se utilizará medicación intravenosa,
requiriendo monitorización electrocardiográfica continua de la PA, de la saturación de oxígeno, y disponer
de, al menos, un acceso venoso periférico. Su manejo
es hospitalario.
Los fármacos a utilizar dependerán de la situación
específica de la urgencia hipertensiva. Los fármacos
más habitualmente utilizados son (tabla 3):
-
Enalaprilato: posee pocos efectos secundarios.
Como todos los IECAS está contraindicado en el
embarazo.
-
Esmolol: es un betabloqueante cardioselectivo con
una duración de acción ultracorta. Es un fármaco
239
seguro en pacientes con cardiopatía isquémica y
útil en hipertensión severa en el postoperatorio. Es
el betabloqueante ideal en pacientes críticos.
Emergencias hipertensivas específicas:
•
Neurológicas:
-
Encefalopatía hipertensiva: es un cuadro clínico
que cursa con cifras elevadas de PA y clínica
neurológica aguda o subaguda que se acompaña de cefalea, nauseas, vómitos, edema
de papila, síndrome confusional y alteración
del nivel de consciencia. Su diagnóstico es
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 236-243
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S
Crisis Hipertensivas Caldevilla D., et al.
Figura 1. Algoritmo de decisión en las urgencias hipertensivas. PA: presión arterial, PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial diastólica. La administración de todos los fármacos será por vía oral (evitar la vía sublingual). *Según el JNC73 las cifras serían
≥180/110 mm Hg.
Modificado de:
Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Hipertensión. 2005;
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por exclusión de otros procesos neurológicos
que cursan con esta clínica. Se produce por un
edema cerebral difuso que compromete el flujo
sanguíneo cerebral. Los fármacos de elección
son labetalol, nicardipino o fenoldopam. Como
alternativa, el nitroprusiato.
-
Accidente cerebrovascular isquémico: en la
fase aguda del ictus el área de penumbra es
dependiente de la presión. La reducción de la
PA puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral
y consecuentemente puede ser potencialmente peligroso. El tratamiento antihiperetensivo
podría reducir de forma exagerada el flujo
sanguíneo cerebral, por lo que hay que ser
cauto en la decisión de iniciar tratamiento. La
indicación de tratamiento antihipertensivo se
establece para pacientes con PAS superior a
220 mm Hg o PAD mayor a 120 mm Hg, siendo
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 236-243
el objetivo la reducción no superior al 20% en
las primeras 24 horas. Si se va a realizar fibrinolisis, las cifras de PA deben mantenerse por debajo de 185/110 mm Hg. Es deseable realizar
el tratamiento por vía oral, siendo de elección
los IECAS o antagonistas de los receptores de
angiotensina II (ARA II). En caso de no poder
utilizar esta vía, los agentes de elección serán
labetalol (de elección en caso de trombolisis)
y nicardipino, fenoldopam o enalapril por vía
i.v. Como alternativa, el nitroprusiato.
-
Accidente cerebrovascular hemorrágico: la elevación de la PA puede aumentar el sangrado.
La reducción de la PA es fundamental para evitar el aumento del sangrado y la probabilidad
de resangrado. En la hemorragia intracerebral
iniciaremos tratamiento con cifras de PAS
superiores a 170 mm Hg, con intención de
240
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S
Crisis Hipertensivas Caldevilla D., et al.
Fármaco
Dosis (oral)
Indicaciones de elección
Efectos secundarios/Contraindicaciones (CONT)
Captopril
25-50mg
Todas las CH excepto contraindicaciones
Tos seca, erupción cutánea, parestesias, cefalea,
mareos. CONT: hiperpotasemia, estenosis bilateral de
arteria renal, insuficiencia renal y embarazo
Nicardipino
20-30mg
Angina crónica estable, prevención de isquemia cerebral
Sofocos, enrojecimiento facial, edemas periféricos,
angor, taquicardia refleja. CONT: Bloqueos AV de
2º-3º grado
Lacidipino
4 mg
Similar a nicardipino
Similar a nicardipino
Clonidina
0,15mg
Feocromocitoma, abstinencia a
opiaceos
Sequedad de boca, letargia mareo, retención de
líquidos, bradicardia. CONT: cardiopatía isquémica,
ictus, insuficiencia renal severa.
Labetalol
100-200mg
Todas CH (incluido embarazo)
excepto contraindicaciones
Atenolol
50mg
Cardiopatía isquémica crónica,
taquicardia
Nausea, bradicardia, insuficiencia cardiaca, astenia,
mareo, broncoespasmo.
CONT: insuficiencia cardiaca congestiva, shock
cardiogénico, bradicardia, BAV 2º-3º grado, asma
moderado-severo, EPOC, acidosis metabólica.
Similar a labetalol
Tabla 2. Fármacos utilizados en las urgencias hipertensivas. CONT: Contraindicaciones. mg: miligramos. BAV: bloqueo auriculoventricular.
Fármaco
Dosis (intravenosa)
Indicaciones de elección
Efectos secundarios/Contraindicaciones
Enalaprilato
1,25-5mg/4-6 horas
Insuficiencia cardiaca
izquierda
Hipotensión, cefalea, erupción cutánea. CONT:
Embarazo
Esmolol
C: 500mcg/kg
I: 25-50mcg/Kg/min.
Máximo de 300
mcg/kg/min
Disección de aorta en
postoperados, cardiopatía
isquémica, taquiarritmias.
Nausea,dolor local, bradicardia, insuficiencia
cardiaca, astenia, mareo, broncoespasmo.
CONT: insuficiencia cardiaca congestiva, shock
cardiogénico, bradicardia, asma, EPOC.
Labetalol
Todas las CH excepto insuficiencia cardiaca aguda.
Similar a esmolol.
CONT: similar a esmolol
Nicardipino
C: 20 mg./5 min.
Máximo 80 mg.
I: 2 mg/min
5-15 mg/hora
EAP, encefalopatía, disección
de aorta, preeclampsia, insuficiencia renal aguda, anemia
microangiopatica, ictus, crisis
simpaticomimética
Cefalea, enrojecimiento facial, flebitis, edemas
periféricos, sofocos, angor, palpitaciones, taquicardia refleja, insuficiencia cardiaca congestiva,
nauseas, estreñimiento, sequedad oral.
CONT: shock cardiogénico, bloqueo AV 2º-3º
grado.
Nitroprusiato
0,25-10mcg/kg/min
Edema agudo de pulmón, aneurisma disecante de aorta,
feocromocitoma
Naúseas, vomitos, sudoración, intoxicación por
tiocianato y cianuro. CONT: insuficiencia hepática
severa, déficit de vitamina B12, coartación aórtica, toma de sildenafilo.
Nitroglicerina
5-100 mcg/min
Edema agudo de pulmón,
síndrome coronario agudo
Cefalea, nausea, taquicardia, vomitos. CONT:
shock cardiogénico, anemia severa, hemorragia
subarancoidea, hipertensión intracraneal.
Fentolamina
5-10mg en bolo cada
10-15 min.
Feocromocitoma
Taquicardia, nauseas, vómitos, mareo, diarrea,
cefalea. CONT: cardiopatía isquémica.
Urapidil
C: 12,5-25mg/10min
I: 5-40mg/h
Perioperatorio
Cefalea, nausea, vómito, arritmias, disnea, agitación. CONT: Estenosis subaórtica, embarazo
y lactancia.
Hidralacina
10-20mg
Eclampsia, insuficiencia
cardiaca
Cefalea, taquicardia, anorexia, edema, nausea,
vómito, diarrea. CONT: cardiopatía isquémica,
valvulopatía mitral reumática, aneurisma disecante de aorta, porfirias.
Tabla 3. Fármacos utilizados en las emergencias hipertensivas. CONT: contraindicaciones. C: dosis de carga. I: infusión. mg: miligramos. mcg: microgramos. Kg: kilogramos. min: minuto. h: hora. AV: auriculoventricular. EAP: edema agudo de pulmón.
mantenerla entre 140-160 mm Hg, siendo los
fármacos de elección labetalol y nicardipino.
En el caso de hemorragias subaracnoideas no
hay establecidas cifras para decidir el inicio
241
de tratamiento. El nimodipino ha sido clásicamente el fármaco utilizado. También se puede
utilizar nicardipino y labetalol.
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 236-243
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S
Crisis Hipertensivas Caldevilla D., et al.
•
-
•
Síndrome coronario agudo: se pretende disminuir la demanda de oxígeno en el miocardio
y bloquear la activación neurohormonal para
mejorar la perfusión coronaria. La nitroglicerina, los betabloqueantes e IECAS son de
elección.
-
Edema agudo de pulmón: el objetivo es utilizar fármacos que disminuyan la precarga y la
postcarga. El tratamiento se basa en diuréticos
de asa (furosemida), junto a IECA, nitroglicerina
y cloruro mórfico. El fenoldopam puede ser
una alternativa en los casos de insuficiencia
renal.
-
Disección aórtica aguda: debe pensarse en
esta entidad ante todo paciente con dolor torácico y CH sobre todo en ancianos con HTA de
largo tiempo de evolución. Es fundamental un
inicio precoz de la terapia antihipertensiva (510 minutos) para conseguir unas PAS en torno
a 100-120 mmHg. Los fármacos de elección
son la combinación de un betabloqueante y
un vasodilatador. El esmolol sería el fármaco
más indicado, como alternativa el labetalol o
metoprolol en combinación con un vasodilatador como el nitroprusiato, que clásicamente
ha sido utilizado, pero que por sus menores
efectos secundarios debería ser sustituido por
el fenoldopam o el nicardipino. La hidralazina
está contraindicada ya que aumenta el gasto
cardiaco.
Renales:
-
•
frecuente. Pueden ser secundarias a feocromocitoma, interacción de fármacos inhibidores
de la monoaminooxidasa con alimentos ricos
en tiramina o por intoxicación por cocaina o
drogas de abuso. Son de elección la fentolamina y nicardipino.
Cardiovasculares:
Exige la determinación de los niveles de
creatinina y su variación respecto a niveles
previos, y la presencia de microhematuria en el
sedimento de orina, en el contexto de una CH.
Los fármacos de elección son fenoldopam y
nicardipino. También podría utilizarse labetalol,
urapidil o nitroprusiato.
Crisis adrenérgicas:
-
Este tipo de emergencia hipertensiva es poco
A
B
C
•
Cirugía:
-
•
Una PA previa a la cirugía >180/110, o con menores cifras de PA y lesión de órganos diana, es
motivo para aplazar la intervención. Si durante
la cirugía se detectan cifras de PA >180/105 se
iniciará tratamiento farmacológico, siendo de
elección labetalol, nitroglicerina, nitroprusiato,
urapidil o nicardipino.
Eclampsia:
-
La preeclampsia se caracteriza por un aumento
de la PA en una mujer embarazada asociado
a proteinuria >300 mg/24 horas y edemas.
Ocurre a partir de la 20 semana de gestación.
Puede acompañarse de cefalea, alteraciones
visuales, epigastralgia, aumento de creatinina,
trombopenia, anemia hemolítica microangiopática y aumento de LDH y transaminasas. Los
grados de recomendación se establecen según
las tablas 4 y 529. Por consenso se establece
que el inicio del tratamiento antihipertensivo
debe comenzar con PA >170/110, aunque no
está sustentado en estudios randomizados. El
tratamiento antihipertensivo debería comenzar
con PA >160/110 [C]. Los fármacos de elección son labetalol por vía oral o i.v, nifedipino
o hidralacina [A]. El atenolol, los IECAS, ARA
II y diuréticos deberían ser evitados [B]. El
sulfato de magnesio debe ser considerado en
la prevención de las mujeres con preeclampsia
con riesgo de desarrollar eclampsia [A]29.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Alejandro Villena, por sus aportaciones al trabajo.
Entusiasta de la medicina de familia, trabajador incansable y por encima de todas las cosas, amigo.
Sustentada en ensayos clínicos aleatorios. Niveles de evidencia (NE) Ia, Ib
Estudios clínicos controlados no aleatorios. NE IIa, IIb, III
Opinión de expertos. NE IV
Tabla 4. Grados de recomendación.
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV
Evidencia procedente de meta análisis y estudios controlados randomizados
Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado randomizado
Evidencia procedente de al menos un estudio controlado bien diseñado no randomizado
Evidencia procedente de al menos un estudio bien diseñado casi experimental
Estudios descriptivos no experimentales
Evidencia obtenida de comité de expertos
Tabla 5. Niveles de evidencia.
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 236-243
242
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REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 236-243
REVISIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS
EPOC en el adulto mayor: control de síntomas
en consulta del Médico de Familia
Ramiro Eduardo Guzmán Guzmána
Médico Especialista en
Medicina Familiar,
Diplomado en Educación
Superior y Diplomado en
Gestores de Gerontología y
Atención Geriátrica en Salud
para el Adulto Mayor.
La Paz (Bolivia).
a
Correspondencia:
Ramiro Eduardo Guzmán
Guzmán. E-mail:
guzman_ramiro@hotmail.com
Recibido el 16 de agosto de
2008.
Aceptado para su publicación el
6 de septiembre de 2008.
RESUMEN
El presente trabajo de revisión se realizó con el propósito de poner a disposición aspectos básicos y
elementales de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el paciente geriátrico. Siendo
uno de los procesos patológicos pulmonares por limitación de flujo aéreo asociado a una respuesta
inflamatoria anormal a partículas o gases nocivos, no difiere mucho de otros grupos etáreos. La importancia para el medico de familia será mantener la enfermedad estable y proporcionar mejor calidad
de vida, tomando en cuenta durante el seguimiento en estos pacientes la aparición de síntomas que
muestren estadios avanzados de la enfermedad y el impacto de la enfermedad en la vida cotidiana.
Sobre todo se debe indagar el grado de soporte familiar y social de que dispone el paciente. Por lo
tanto, el manejo de la EPOC estable esta destinado a la prevención de la enfermedad, alivio de síntomas, prevención y tratamiento de las complicaciones y reagudizaciones. Se debe recordar siempre
que la edad avanzada es un factor asociado a mortalidad y aparición de complicaciones, lo cual nos
obliga a estar pendientes a una posible hospitalización del paciente en control.
Palabras clave. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
ABSTRACT
Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the elderly: control of symptoms in the GP’s clinic
The present review was carried out in order to make available basic and elementary aspects of chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) in the geriatric patient. Being one of the pulmonary pathological processes caused by limitation of air flow associated with an abnormal inflammatory response
to harmful particles or gases, it is similar to other age-related clinical conditions. The importance for
the family doctor is to maintain the disease stable and to provide a better quality of life, taking into
account during this process the appearance of symptoms that show advanced stages of the disease,
the impact of the disease on the patient’s daily life and the degree of family and social support the
patient receives. Therefore, the management of stable COPD is aimed at preventing the disease, relieving symptoms and preventing and treating complications and relapses. It must always be born in
mind that advanced age is associated with complications and mortality, which means that we should
always be aware of the possible need to hospitalize the patient under control.
Key words. Pulmonary Disease, Chronic Obstructive.
INTRODUCCION
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una patología de alta prevalencia a
nivel mundial (15% de la población mundial), de condición progresiva y deterioro significativo en la calidad de vida, que tiene gran impacto económico en las personas y los
sistemas de salud1. En la población geriátrica existe cifras elevadas de esta patología,
debido a que su diagnóstico en consulta de atención primaria de salud no es necesariamente inicial sino que en su mayor porcentaje es de control y seguimiento, es decir de
tratamiento crónico. Por lo tanto, la terapia del paciente con EPOC estable debe ser
de control directo y exhaustivo por el médico de familia, para llegar no a la cura sino a
mejorar la calidad de vida de este paciente con patología pulmonar crónica.
DEFINICIÓN
Enfermedad prevenible y tratable caracterizada por limitación al flujo aéreo que no
es totalmente reversible, de curso progresivo y que se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos, fundamentalmente
el tabaco1,2,14,19.
Según la SEPAR, la EPOC consiste en una “obstrucción crónica y poco reversible al
flujo aéreo (disminución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo –FEV1– y
de la relación FEV1/capacidad vital forzada –FVC–) causada principalmente por una
reacción inflamatoria frente al humo del tabaco”14,19.
244
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 244-249
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S
EPOC en el adulto mayor: control... Guzmán R.E.
EPIDEMIOLOGÍA.
Afecta al 15% de la población mundial. Su incidencia
continúa aumentado a pesar de ser una enfermedad
que se puede prevenir mediante el abandono del tabaco14,19. Según datos de la OMS, se ha calculado que
la EPOC será la 3ª causa de mortalidad mundial en
2020 y ocupara el 2º lugar entre las causas de morbilidad23. En Chile la EPOC representa el 22% del total de
enfermedades respiratorias, siendo la segunda causa
de muerte. Anualmente, fallecen entre 1.500 y 1.700
personas por EPOC y en la mayoría de ellas la muerte
ocurre sobre los 65 años de edad16.
La EPOC en pacientes de altura del Cuzco (Perú)
es de presentación temprana, con predominio en la
quinta década y en el sexo masculino, con tendencia
al sobrepeso y concentración en grupos familiares.
Presenta mayor incidencia en grupos laborales y nivel
socioeconómico preponderante de tipo medio17,18.
FACTORES DE RIESGO14,19
- Ambientales: tabaquismo (activo y pasivo), infecciones respiratorias durante la infancia, polución
atmosférica y exposición laboral a polvos o sustancias químicas.
- Genéticos: genes específicos, déficit de alfa-1antitripsina, hiperreactividad bronquial, atopía y
antecedente de bajo peso al nacer.
CLASIFICACIÓN2,19
La Clasificación de la EPOC (GOLD/ATS-ERS), basada
en criterios espirométricos, se muestra en la tabla 1.
FACTORES DESENCADENANTES DE LOS EPISODIOS DE EXACERBACIÓN DE LA EPOC21
- Causas de exacerbación: infección del árbol traqueobronquial (bacteriana, vírica u otros organismos), contaminación atmosférica o desconocida.
- Enfermedades concomitantes que agravan el estado clínico: enfermedades respiratorias (neumonía,
tromboembolismo pulmonar, neumotórax, derrame
pleural y traumatismo torácico), alteraciones cardiovasculares (insuficiencia cardiaca congestiva,
trastorno del ritmo cardiaco y shock), depresión
del centro respiratorio (fármacos antipsicóticos y
ansiolíticos y administración de oxigeno en concentraciones elevadas), enfermedades abdominales (cirugía, enfermedades inflamatorias y ascitis)
y alteraciones sistémicas (alcalosis metabólica,
sepsis y desnutrición).
DIAGNÓSTICO
- Anamnesis: antecedente de factores de riesgo
(tabaquismo, exposición crónica a humo o riesgos
ocupacionales1,15), antecedente de enfermedad
respiratoria previa, enfermedad actual (síntomas
habituales agudizados o factores desencadenantes), presencia de comorbilidades asociadas
como enfermedades cardiacas que contribuyen a
la limitación de la actividad, impacto de la enfermedad en la vida diaria (limitación de la actividad,
impacto económico y trastornos afectivos) y grado
de soporte familiar y social del paciente.
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 244-249
-
Síntomas: tos crónica (puede ser intermitente o
diaria, a lo largo del día, pero más intensa por la
mañana, y rara vez sólo nocturna), expectoración
crónica (puede seguir cualquier patrón), disnea
(progresiva, persistente y empeora con el esfuerzo
y con infecciones intercurrentes, síntoma tardío
que conlleva una progresiva incapacidad funcional
que repercute negativamente en la calidad de
vida4), intolerancia al ejercicio (proporcional a las
alteraciones de la función pulmonar y al compromiso ventilatorio) y anorexia y pérdida de peso (se
presentan en estadios avanzados de la enfermedad
y son síntomas indicativos de mal pronóstico).
- Sígnos: cianosis central y periférica, deformidad
torácica por hiperinflación pulmonar, sibilancias
aisladas en la espiración forzada, roncus inspiratorios, espiración forzada mayor de 6 segundos,
disminución de la matidez cardíaca y ruidos cardiorrespiratorios alejados. Con frecuencia presencia
de hernias inguinales por aumento de la presión
abdominal producida por la espiración forzada y
la tos. Si se presenta hemoptisis, es de escasa
cantidad; mezclada con el esputo puede presentarse en los episodios de infección bronquial (de
todos modos, si es intensa o no se acompaña de
mayor producción de esputo, debe considerarse
la posibilidad de un tumor broncopulmonar). En
fases avanzadas datos clínicos de insuficiencia
ventricular derecha (Cor Pulmonale Crónico).
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS5,7,12,15
- Pruebas de función pulmonar: espirometría (de
confirmación diagnostica), volúmenes pulmonares,
gasometría arterial basal, oximetría nocturna, capacidad de difusión de monóxido de carbono e
intercambio pulmonar de gases.
- Pruebas de esfuerzo: marcha de los 6 minutos.
- Pruebas de imagen: radiografía de tórax (PA y
lateral) y TAC de tórax.
- Otras pruebas complementarias: detección de alfa1-antitripsina, hemograma completo (valoración de
eritrocitosis, signos de desviación a la izquierda,
trombocitosis o trombopenia; valoración de flebotomias), química sanguínea (función renal, equilibrio
hidroelectrolítico), niveles plasmático de teofilina en
caso de recibir tratamiento con teofilina, electrocardiograma (taquicardia, arritmias, sobrecarga del
VD, IAM, TEP), ecocardiograma, espirometría anual
en pacientes estables, valoración de la calidad
de la vida (Cuestionario de Respiración Crónica
y Cuestionario de Enfermedad Respiratoria de
George –SGRQ-) y valoración funcional (Índice de
Katz de las actividades de la vida diaria e Índice
de Lawton de las actividades instrumentales de la
vida diaria).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL5,15
- Asma bronquial.
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Bronquiectasias.
- Síndrome de apnea del sueño.
- Bronquiolitis obliterante.
245
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S
EPOC en el adulto mayor: control... Guzmán R.E.
Estadio
0: En riesgo*
I: EPOC leve
II. EPOC moderada
III. EPOC grave
IV. EPOC muy grave
Características
FEV1 (% del valor teórico)
FEV1/FVC
Espirometria normal
> 80
50-80
30-50
< 30
≥ _0,7
< 0,7
< 0,7
< 0,7
< 0,7
Tabla 1. Clasificación de la EPOC (GOLD/ATS-ERS) basada en criterios espirométricos. *Incluir a pacientes fumadores o que
presentan exposición ambiental clara y síntomas como tos, expectoración o disnea. FEV1 Volumen espiratorio forzado en
1 minuto. Fuente:referencia 19.
-
Panbronquiolitis difusa.
Cáncer de pulmón.
Fibrosis quística.
TRATAMIENTO
1. Tratamiento no farmacológico. EPOC leve – moderado
• Oxigenoterapia crónica domiciliaria (>15 horas
diarias)11,19. Indicaciones absolutas: PaO2 <55
mmHg a nivel del mar, Pa02 entre 55 y 60 mmHg
con evidencia de repercusión orgánica, hipertensión pulmonar, cor pulmonale crónico, insuficiencia
cardíaca congestiva, arritmias, hematócrito >55%
y repercusión del intelecto.
• Rehabilitación respiratoria19: educación del paciente, fisioterapia respiratoria, soporte psicosocial
y entrenamiento muscular.
• Tratamiento de las alteraciones nutricionales1,19:
requerimientos proteicos similares a los de la
población general (1,3 y 1,5 g de proteínas/kg/día),
evitar el exceso de calorías no proteicas fomentar
dietas pobres en grasas y ricas en hidrato de carbono para mejorar la función pulmonar posprandial
y la sensación de disnea, recomendar ingesta de
ácidos grasos omega 3 que modulan la producción de mediadores inflamatorios y el mecanismo
de broncoconstricción y conseguir un adecuado
aporte hídrico para favorecer la eliminación de
secreciones.
• Recomendaciones1,2,16:
- Abandono del habito tabáquico: de gran importancia en cualquier fase de la enfermedad,
demostrándose un menor descenso en el FEV1
y menos síntomas respiratorios al cabo de 5
años del cese del hábito tabaquico.
- Vacunación antigripal anual: la vacunación
antigripal anual ha demostrado reducir la
gravedad de las exacerbaciones y hospitalizaciones por neumonía y gripe en la población
anciana con EPOC, recomendándose el uso
de vacunas con virus muertos o inactivados y
la revacunación sólo en personas mayores de
65 años que recibieron por alguna indicación
especial la primera dosis antes de los 65 años o
las personas con alto riesgo de infección neumocócica grave (asplenia, inmunosupresión).
Sin embargo, se puede considerar una medida
controversial debido a que los adultos mayores
246
-
no desarrollan suficientes anticuerpos (Ac)
ante la vacuna y a partir de los 70, 80, 90 años
son más propensas a la neumonía con o sin
la influenza. Por lo tanto, existe la incógnita
de tomar esta recomendación profiláctica en
forma habitual, pero es de considerar ante
varios estudios como una medida que vale
la pena indicar con el fin de conformar una
inmunidad colectiva a la enfermedad, evitar la
neumonía como complicación, evitar otras enfermedades respiratorias que también pueden
ser mortales y prevenir el número de muertes
entre la población geriátrica.
Vacunación anti-neumocócica: medida indicada para la prevención de enfermedades
neumocócicas producidas por diferentes
serotipos del streptococo neumoniae, que
confiere protección durante al menos 9 años,
por lo que no se recomienda la revacunación
rutinaria en adultos mayores o pacientes
inmunodeprimidos. La administración de la
vacuna induce una respuesta tipo específica,
con aumento del título de anticuerpos dentro
de las 2 – 3 semanas siguientes. Existe una
respuesta inmunógena suficiente en grupos
de riesgo, como son las personas de 65 o más
años o con enfermedades crónicas (EPOC,
DM2, enfermedades cardiopulmonares). La
indicación de una segunda dosis en personas
mayores de 65 años será si pasaron al menos
5 años de la primera dosis o la primera dosis
se administró antes de los 65 años. Considerar siempre una posible reacción alérgica
tras su administración. Cuando la vacuna
anti-neumocócica se administra simultáneamente con la vacuna antigripal, no aumentan
las reacciones adversas a ninguna de las dos
vacunas.
2. Tratamiento farmacológico: EPOC leve moderado3, 12, 13, 19, 23
•
Broncodilatadores: son fármacos capaces de relajar el músculo liso de las vías respiratorias, proporcionando una mejoría a largo plazo en los índices
del flujo espiratorio, disminución de la disnea y
aumento de la tolerancia al esfuerzo, aun cuando
no se produzca un cambio significativo en el FEV1.
Algunos broncodilatadores poseen efectos adicionales como la acción estimulante sobre los cilios
del epitelio bronquial (agonistas betaadrenérgicos)
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 244-249
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S
EPOC en el adulto mayor: control... Guzmán R.E.
o la mayor resistencia a la fatiga de los músculos
respiratorios (teofilina). Se prefiere utilizarlos por vía
inhalatoria ya que por vía sistémica provocan mayor efectos secundarios. Por todo esto constituyen
el primer paso en el tratamiento farmacológico de
la EPOC. En el paciente con EPOC leve se utiliza
broncodilatadores de acción corta a demanda
para mejorar la disnea y la limitación al ejercicio;
si los síntomas no son controlados o el paciente
evoluciona a un estadio moderado, se cambia a fármacos de acción prolongada o combinaciones de
beta 2 agonistas de acción corta y anticolinérgicos
de acción corta como primera medida, y si no se
controlan los síntomas o el paciente presenta dos
o mas exacerbaciones al año, está indicado el uso
de broncodilatadores de acción prolongada. Son 3
categorías farmacológicas las que han demostrado
eficacia clínica en la EPOC: beta 2 agonistas, anticolinérigicos y metilxantinas. La combinación de
un simpaticomimético con un anticolinérgico es
una buena pauta de mantenimiento por suma de
efecto broncodilatador.
- Beta 2 agonistas de acción corta. Son fármacos que han demostrado disminuir la disnea
y mejorar la FEV1 en pacientes con EPOC.
Son los de mayor utilidad debido a su rapidez
de acción (15-30 minutos) y vida media (3-6
horas), por lo que pueden ser utilizados tanto
a demanda como de forma regular asociados a otros broncodilatadores. Su empleo a
demanda está indicado en pacientes poco
sintomáticos o con enfermedad leve, siendo
útiles en los episodios de exacerbación y como
medida adicional ante síntomas ocasionales.
En el paciente geriátrico comenzar con dosis
mínimas y modificarlas de acuerdo a respuesta
clínica, y siempre considerar el empleo de
cámaras espaciadoras si existe dificultad para
el manejo de aerosoles. Dosis recomendadas:
Salbutamol 100 – 200 ug (microgramos) cada
4 – 6 horas (inhalación), Terbutalina 250 – 500
ug cada 6 horas (inhalación), Fenoterol 100
– 200 ug cada 4 – 6 horas (inhalación).
- Beta 2 agonistas de larga duración. Se les ha
considerado en varios estudios como fármacos que mejoran la disnea, la función pulmonar
y la calidad de vida de estos pacientes, siendo
capaces de reducir el número de exacerbaciones que precisan tratamiento con corticoides orales. Por su tiempo de vida media
se puede establecer su tratamiento cada 12
horas. Dosis recomendadas: Formoterol 12
– 24 ug cada 12 horas (inhalación), Salmeterol
50 – 100ug cada 12 horas (inhalación).
- Anticolinérgicos de acción corta. El uso de bromuro de ipratropio ha demostrado incremento
en el FEV1 y necesidad de menor medicación
de rescate; su inicio de acción brondilatadora
es más lenta que los beta 2 agonistas de
acción rápida, aunque su duración es más
prolongada (6-8horas). Dosis recomendada:
Bromuro de Ipratropio 40 – 80 ug cada 6 – 8
horas (inhalación).
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 244-249
-
Anticolinérgicos de larga duración. Estos fármacos comparados con los anticolinérgicos de
acción corta han demostrado incremento del
FEV1, la FVC, mejoría de la disnea, mejora en
la calidad de vida, necesidad de menor medicación de rescate y menor número de exacerbaciones. Dosis recomendada: Bromuro de
Tiotropio 18 ug cada 24 horas (inhalación).
- Metilxantinas. Son fármacos que además de
producir broncodilatación poseen cierta actividad antiinflamatoria. Por la estrecha ventana
terapéutica que tienen exigen la monitorización
de sus niveles plasmáticos cada 6 o 12 meses,
tratando de mantener los niveles entre 5 – 15
microgramos/ml. cuando se utiliza teofilina y
ajustando la dosis si se utiliza en forma concomitante con macrólidos o quinolonas. De
elección en pacientes con CPC descompensado. Para iniciar tratamiento se debe comenzar
con una dosis inicial mínima y aumentarla en
función de datos clínicos y cinéticos de modo
gradual (incremento del 25%) en intervalos de
2 ó 3 días, hasta alcanzar el efecto terapéutico
deseado con la dosis de mantenimiento. En
ancianos presenta una eliminación prolongada
y se debe tener precaución durante su uso
tanto por sus efectos secundarios como por
sus interacciones medicamentosas. Dosis
recomendadas: Teofilina 200mg. por vía oral
cada 12 horas (se puede llegar hasta 400mg.
cada 12 horas), Aminofilina (liberación lenta)
225 – 450mg. por vía oral cada 24 horas.
• Glucocorticoides:
- Glucocorticoides orales. Tratamiento a corto
plazo. Indicado en las agudizaciones de la
EPOC: prednisona 0.5 mg/kg peso cada 6-8
horas (al tercer día se realiza pauta descendente hasta retirar el corticoide).
- Glucocorticoides inhalados. Se recomiendan
en pacientes que hayan respondido positivamente a su administración, ya sea inhalados u
orales, en pacientes con prueba broncodilatadora positiva y en pacientes con enfermedad
mal controlada y exacerbaciones frecuentes.
Una recomendación es utilizar prednisona a
dosis de 30 mg vía oral cada día durante dos
semanas y según respuesta espirométrica
obtenida se puede evaluar el uso continuo por
vía inhalatoria. Dosis recomendada Budesonida 400 – 800 ug cada 12 horas (inhalación),
Propionato de Fluticasona 500 ug cada 12
horas (inhalación).
• Tratamiento combinado. Cuando los síntomas no se
controlan con monoterapia y se considera aumentar
la dosis del fármaco utilizado, es preferible añadir
otro fármaco al tratamiento, ya que la combinación
de dos fármacos ha demostrado mejorar los síntomas y la función pulmonar, además de reducir el
riesgo de efectos adversos, sobre todo en este grupo
etáreo.
-
Corticoides inhalados/B2 agonistas de larga
247
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S
EPOC en el adulto mayor: control... Guzmán R.E.
duración: Salmeterol/Propionato de Fluticasona 50/500ug cada 12 horas y Formoterol/
Budesonida 9/320ug cada 12 horas.
- Otras combinaciones de gran utilidad son: beta
2 agonistas + anticolinérgicos, beta 2 agonistas + teofilina o anticolinérgicos + teofilina.
• Tratamiento antibiótico. Se iniciará tratamiento
empírico cuando se presenten al menos dos de los
siguientes datos clínicos: aumento de la disnea,
incremento del volumen de la expectoración y/o
aumento de la purulencia del esputo. Para la elección del antibiótico de inicio se puede clasificar al
paciente en uno de los siguientes grupos:
- Grupo I: EPOC leve, menor de 65 años y sin
comorbilidad. El tratamiento debe cubrir H.
Influenzae, S. Pneumoniae y M. Catarrhalis.
Tratamiento: Amoxicilina/Ac. Clavulanico
875/125mg por vía oral cada 8 horas por 7 – 10
días ó Levofloxacino 500 mg. por vía oral cada
24 horas por 5 días ó Moxifloxacino 400 mg. por
vía oral cada 24 horas por 5 días ó Telitromicina
800 mg. por vía oral cada 24 horas por 5 días ó
Claritromicina 500mg. por vía oral cada 12 horas
o en una toma por 7 dias.
- Grupo IIa: EPOC moderada o grave, sin factores de riesgo para P. Aeruginosa. Además de
cubrir las bacterias del grupo I, cubrir también
con el tratamiento enteobacterías (E. Coli, K.
Pneumoniae). Se utiliza el mismo esquema de
tratamiento que en el grupo I. Amoxicilina/Ácido clavulanico 875/125 mg. por vía oral cada
8 horas por 10 días asociado a un macrólido
(Azitromicina 500 mg. por vía oral cada 24 horas por 5 dias ó Claritromicina 1000 mg. por vía
oral cada 24 horas por 10 días). En pacientes
hospitalizados cefalosporinas por vía parenteral
(Cefotaxima, Ceftriaxona).
- Grupo IIb: EPOC moderada o grave, con factores
de riesgo para P. Aeruginosa. Ciprofloxacina
750 mg. por vía oral cada 12 horas por 7 – 10
días. En pacientes hospitalizados tratamiento
por vía parenteral (Cefepima, Imipenem, Meropenem o Piperacilina/Tazobactam) asociado
a fluoroquinolona antipseudomónica o a un
aminoglucósido.
• Tratamiento antidepresivo. La depresión es una
patología de alta prevalencia en pacientes geriátricos con EPOC y que se debe indagar aún más en
pacientes con nivel de saturación de O2 inferior al
92%, disnea severa o que hayan requerido ingreso
hospitalario. El tratamiento es el convencional.
• Otros tratamientos farmacológicos: tratamiento con
alfa-1-antitripsina, agentes mucolíticos como Ambroxol, Carbocisteína, N – acetilcisteina o Yodopropilidenglicerol (tratamiento a considerar en pacientes
con tos productiva crónica, que se puede mantener
de forma prolongada si disminuye la frecuencia de
tos y la producción de esputo. Se ha demostrado
que la terapia mucolítica reduce el riesgo de exa248
cerbaciones y el riesgo de hospitalización), agentes
antioxidantes (N – acetilcisteina), antitusígenos y
opiáceos (morfina).
3. Tratamiento ambulatorio de las exacerbaciones
12,19, 22, 23
Las exacerbaciones constituyen la causa mas frecuente de visitas médicas, hospitalización y muerte
en pacientes con EPOC. Es un evento dentro de la
evolución natural de la EPOC, el cual se caracteriza por
el aumento de la disnea, tos y/o expectoración, mayor
que su variabilidad habitual y que son de intensidad tal
que motivan cambios en el tratamiento.
El tratamiento ambulatorio se basara en:
- Evaluar al severidad de la crisis (reconocer riesgo
vital).
- Identificar comorbilidades descompensadas.
- Administrar oxigeno a flujos bajos.
- Broncodilatadores. Se aumentará la dosis y frecuencia de administración de broncodilatadores
de acción corta. Como los anticolinérgicos tienen
menos efectos secundarios y son mejor tolerados
que los beta 2 agonistas, se recomienda utilizarlos
primero y cuando se han alcanzado las dosis máximas del fármaco elegido puede ser útil añadir el
segundo fármaco broncodilatador. Si los pacientes
estaban en tratamiento con beta 2 adrenérgicos
de larga duración (Salmeterol o Formoterol) solos
o en combinación con corticosteroides inhalados,
se administrará la dosis máxima recomendada:
Salmeterol 50ug/12horas o Formoterol 9ug/12
horas. Si el paciente estaba en tratamiento con
Tiotropio no se debe modificar su pauta de administración.
- Glucocorticosteriodes. No hay evidencia suficiente acerca de la eficacia de los corticosteroides
inhalados en el tratamiento de las agudizaciones.
Si el paciente estaba tomando corticoides en monoterapia o como terapia combinada con un beta
2 adrenérgico, se administrará la dosis máxima
recomendada: Fluticasona 500 ug cada 12 horas
o Budesonida 320ug cada 12 horas. El tratamiento con glucocorticoides orales se ha mostrado
eficaz en reducir la duración de los síntomas de
agudización y el número de recaídas. Aumenta la
función pulmonar durante las primeras 72 horas de
la exacerbación y no hay evidencia que este beneficio se mantega por mas tiempo. Se recomienda
el tratamiento con corticoides en pacientes con un
FEV1 <50% del teórico en tandas de un máximo
de 10-15 días a una dosis de 0,5 mg/kg/día de
Metilprednisolona o equivalente en una única toma
diaria.
- Antibióticos. Evaluar criterios para administración
de antibióticos.
- Luego de haber realizado las medidas necesarias
en el tratamiento de la exacerbación, la observación debe mantenerse durante al menos 2 horas,
hasta demostrar la respuesta terapéutica o la
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 244-249
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S
EPOC en el adulto mayor: control... Guzmán R.E.
indicación de hospitalización. Al alta de la crisis
se debe: entregar indicaciones terapeuticas por
escrito, revisar y educar en la técnica inhalatoria,
asegurar la disponibilidad de medicamentos y referir a control de seguimiento en consulta externa.
PREVENCION DE LAS AGUDIZACIONES DE LA
EPOC1,5,19
• De eficacia demostrada:
- Dejar de fumar.
- Optimizar el tratamiento de la EPOC en fase
estable.
- Tratamiento con corticoides inhalados en
pacientes con FEV1 <50%.
- Vacunación antigripal.
- Antibióticos: Como medida profiláctica no hay
evidencias suficientes para recomendar su uso
en el paciente con EPOC estable o prevenir las
exacerbaciones; sin embargo, en pacientes
con enfermedades pulmonares crónicas asociadas a EPOC podría considerarse el uso de
antibióticos orales por 7 días cada mes con:
Amoxicilina 500mg via oral cada 8 horas ó
Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160mg. por
vía oral cada 12 horas ó Doxiciclina 100mg
por via oral cada 12 horas.
- Tratamiento con corticoides orales en las
agudizaciones.
- Rehabilitación respiratoria.
- Educación sanitaria, plan de autocuidados
de la enfermedad.
•
•
De eficacia probable:
- Vacunación antineumocócica.
- Inmunomoduladores.
De eficacia cuestionada
- Antioxidantes.
- Mucolíticos.
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
CRITERIOS DE DERIVACION15,19,22
•
•
•
•
•
•
Exacerbación aguda con aumento de la disnea,
tos, expectoración purulenta y al menos unos de
los siguientes:
- No respuesta a tratamiento ambulatorio bien
realizado.
- Incapacidad para realizar tratamiento.
- Dependiente en evaluación de AVD y AIVD.
- Falta de apoyo familiar.
- Comorbilidad de alto riesgo.
- Alteración del nivel de conciencia.
Aparición o empeoramiento de cor pulmonale.
Insuficiencia respiratoria crónica.
Neumotórax.
Embolismo pulmonar.
Tratamiento quirúrgico:
- Drenaje intrabulloso.
- Bullectomía mediante toracoscopia o cirugía
abierta.
- Cirugía de reducción de volumen pulmonar.
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 244-249
Trasplante pulmonar.
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249
U N PAC I E NTE C O N . . .
Calambres musculares en los miembros inferiores
(Observación preliminar: efecto beneficioso de la Trimetazidina)
José Luis del Burgo Fernándeza
Médico de Familia.
Centro de Salud de Porzuna
(Ciudad Real).
a
RESUMEN
Correspondencia:
José Luis del Burgo
Fernández. Centro de Salud
de Porzuna, Av. del Dr. Garrido
s/n, 13120 – Porzuna
(Ciudad Real).
E-mail: jldelburgo@majada.net
Se expone una serie de observaciones relacionadas con la desaparición o mejoría de los calambres
nocturnos en los miembros inferiores durante la utilización de trimetazidina con otros fines terapéuticos.
A partir del efecto beneficioso sobre los calambres musculares nocturnos en una paciente en tratamiento con trimetazidina, se realiza una búsqueda bibliográfica sin obtenerse ningún resultado. Se
identifican pacientes en tratamiento con trimetazidina que refieran presentar o haber presentado
episodios de calambres. Se localiza un total de 7 pacientes, de los cuales 6 refieren una franca mejoría de los calambres musculares desde el inicio del tratamiento con trimetazidina, sobre todo en lo
referente a intensidad y frecuencia de los mismos.
Los efectos observados sugieren un efecto beneficioso de la trimetazidina en los calambres musculares
y por tanto un potencial uso terapéutico en los mismos.
Palabras clave. Calambre Muscular, Extremidad Inferior, Trimetazidina.
Recibido el 28 de agosto de
2008.
Aceptado para su publicación
el 10 de septiembre de 2008.
ABSTRACT
Leg cramps (Preliminary observation: beneficial effect of Trimetazidine)
Leg cramps are a common condition for which the treatment of reference, quinine, can cause frequent
and potentially serious side effects. Here, we describe a series of observations related to the disappearance or improvement of night-time leg cramps during treatment with trimetazidine used for other
therapeutic purposes.
Starting from the hypothesis of trimetazidine treatment possibly having a beneficial effect on nocturnal
muscle cramps, a literature search was carried out but with no significant results. Patients in treatment with trimetazidine referring to presenting or having presented episodes of cramps were identified. These corresponded to a total of 7 patients in whom 6 referred to a frank improvement of the
muscle cramps from the beginning of treatment with trimetazidine, mainly in relation to the intensity
and frequency of the cramps.
The observed effects suggest a beneficial effect of trimetazidine onmuscle cramps and, therefore, its
potential therapeutic use for this indication.
Key words. Muscle Cramp, Lower Extremity, Trimetazidine.
INTRODUCCIÓN
Los calambres en los miembros inferiores son una patología frecuente que, si bien rara
vez es grave, puede suponer para los pacientes que los sufren una seria amenaza para
el descanso nocturno y su calidad de vida, y en ocasiones también para el desarrollo
de actividades laborales y de ocio1,2.
Algunos tratamientos han mostrado un modesto efecto en pacientes con calambres
asociados a cirrosis3 o gestación4, pero solo la quinina ha mostrado un efecto beneficioso frente a placebo5,6,7, aunque un metaanálisis, incluyendo ensayos clínicos no
publicados, modera de forma notable el efecto beneficioso de este fármaco8, lo que
unido a sus efectos secundarios potencialmente serios hace que algunos autores
aconsejen reservarla para aquellos pacientes con formas especialmente serias e invalidantes de calambres2,6.
La trimetazidina es un derivado piperazínico que se utiliza esencialmente en el tratamiento del vértigo periférico, los acúfenos, la hipoacusia perceptiva, retinopatías isquémicas y en la angina de esfuerzo9,10. Generalmente bien tolerada, en un estudio realizado
en 149 pacientes con dosis doble de la habitual de trimetazidina se encontró un 29.6%
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 250-253
250
U N PAC I E NTE C O N . . .
Calambres musculares... Del Burgo J.L.
PACIENTE
1
2
3
4
5
6
7
EDAD
62
78
78
81
78
60
60
SEXO
F
M
F
F
M
M
F
PATOLOGIA ASOCIADA
Vértigo
HTA
Migraña
Hiperlipidemia mixta
Espondiloartrosis
HTA
Diabetes
mellitus
AIT
Artrosis
EPOC
Insuf venosa
HTA
Cardiopatía
isquémica
Hiperlipidemia mixta
Trombopenia
Valvulopatía
mitro-aortica
Gammapatia policlonal
Cataratas
Hiperamilasemia
HTA
Obesidad
Cardiopatía
HTA
Diabetes
mellitus
Fibrilación
auricular
Hipercolesterolemia
ACV
HTA
Obesidad
Hipercolesterole
mia
Poliartrosis
Trast ansioso-depresivo
Glucemia
basal alterada
Cirrosis
hepática no
alcoholica
Hipertensión portal
Hiperuricemia
Hernia
inguinal
Hiperlipidemia mixta
Hernia de
hiato
Hiperparatiroidismo
Enf. de
Chron
Artrosis
Osteopenia
Osteoma
osteoide
Acúfenos
Desprendimiento
vítreo
Disquinesia
biliar
TRATAMIENTOS
ACTUALES
Valsartan
Hidroclorotiazida
Rizatriptan
Simvastatina
Insulina
Valsartan
Hidroclorotiazida
Atorvastatina
Ezetimiba
Nabumetona
Paracetamol
AAS
Pregabalina
Clopidogrel
AAS
Ramipril
Dinitrato de
isosorbide
Bisoprolol
Amlodipino
Torasemida
Simvastatina
Omeprazol
Paracetamol
Nifedipino
Doxazosina
Eprosartan
Hidroclorotiazida
Digoxina
Furosemida
Metformina
Glimepirida
Ezetimiba
Pantoprazol
Acenocumarol
Paracetamol
Tramadol
Ezetimiba
Omeprazol
Paroxetina
Lorazepam
Indapamida
Norfloxacino
Torasemida
Espironolactona
Alopurinol
Omeprazol
Loracepan
Paracetamol
Azatiprina
Budesonida
Omeprazol
Lactitol
Acido fólico
Raloxifeno
Paracetamol
ANTECEDENTES
FAMILIARES
No
No
No
No
No
Sí (Padre)
No
FARMACOS POTENCIALMENTE
IMPLICADOS
Simvastatina
Hidroclorotiazida
Atorvastatina
Hidroclorotiazida
Amlodipino
Torasemida
Sivastatina
Ramipril
Bisoprolol
Hidroclorotiazida
Furosemida
Nifedipino
Indapamida
Torasemida
Espironolactona
Raloxifeno
PATOLOGIA
POTENCIALMENTE IMPLICADA
(CLAMBRES 2º)
No
Diabetes
mellitus
Insuf. Venosa
No
Diabetes
mellitus
No
Cirrosis
hepática
Hiperparatiroidismo
ANOMALIAS
EXPLORATORIAS
(pulsos pedios,
tibiales, bocio,
fasciculaciones,
alteraciones musculares, deshidratación,.. )
No
Pedios y
tibiales
atenuados
ROT atenuados.
No
Tibiales
atenuados
No
No
No
ANOMALIAS
ANALITICAS
(iones, creatinina,
transaminasas,
ALP, CPK, TSH)
No
Glucemia
203
Creatinina
1.3
Glucemia
179
No
GOT 43
GGT 51
PTH 59.6
ORIENTACION
DIAGNOSTICA
DE LOS CALAMBRES
Calambres
nocturnos
idiopáticos.
Calambres
nocturnos
idiopáticos
Calambres
nocturnos
idiopáticos
Calambres
nocturnos
idiopáticos
Calambres
nocturnos
idiopáticos
Calambres
de etiología
posiblemente mixta
Calambres
de etiología
potencialmente mixta
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes en tratamiento con trimetazidina y presencia de calambres musculares.
251
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 250-253
U N PAC I E NTE C O N . . .
Calambres musculares... Del Burgo J.L.
PACIENTE
1
2
3
4
5
6
7
1-2
30
6-7
2
3-4
0,5
Años (¿?)
A
Pantorrillas
Pantorrilla
Ambas
pantorrillas
Ambas
pantorrillas
Pantorrilla
Dorso de los
pies
Ambas pantorrillas / ambos
pies
D
Pantorrillas
Pantorrilla
Ambas
pantorrillas
No Calambres
No calambres
No calambres
Ambas pantorrillas / ambos
pies
A
Durante
el sueño
Al levantarse
Durante el
sueño
Previo
sueño
Al Levantarse
Previo al sueño/ Durante el
sueño
Durante el
sueño / Con el
ejercicio
D
Durante
el sueño
Al levantarse
Durante el
sueño
No calambres
No calambres
No calambres
Con el ejercicio
A
5 – 10
min.
5 – 10 min.
< 5 min.
5 – 10 min.
> 10 min.
5 – 10 min.
5 – 10 min.
Segundos
5 – 10 min.
5 – 10 min.
No calambres
No calambres
No calambres
5 – 10 min.
Diaria
Casi diaria
Ocasional
Casi diaria
Casi diaria
Semanal
Casi diaria
Ocasional
Ocasional
Semanal
No
No
No
Ocasional
A
6.5
8
1
7
10
4.5
9
D
3.5
5
10
0
0
0
8
AÑOS EVOLUCION
LOCALIZACION
MOMENTO
DE APARICIÓN
DURACION
HABITUAL
FRECUENCIA
INTENSIDAD
(E.V.A.)
D
Tabla 2. Evolución de los calambres musculares bajo el tratamiento con trimetazidina. A: antes del inicio del tratamiento con
trimetazidina. D: después del inicio del tratamiento con trimetazidina. EVA: Escala visual analógica. Los valores de la EVA
con decimales se deben a la valoración realizada por el paciente del tipo “entre 4 y 9”.
de efectos secundarios, destacando entre ellos la fatiga
(7%), el mareo (7%), los calambres musculares (7%) y
el malestar inducido por el esfuerzo (5.6%)11.
A continuación se expone una serie de observaciones
relacionadas con la desaparición o mejoría de los
calambres nocturnos en los miembros inferiores durante la utilización de trimetazidina con otros fines
terapéuticos.
OBSERVACIONES CLÍNICAS
El caso índice lo constituye una paciente de 62 años
de edad con antecedentes personales de herpes
zoster, histerectomía a los 25 años de edad y artritis
séptica fímica en rodilla izquierda a los 31 años, con
anquilosis residual. Está diagnosticada de fascitis
plantar, hipertensión arterial, vértigo multifactorial, migraña común, hiperlipidemia mixta y espondiloartrosis.
Sigue tratamiento con valsartán e hidroclorotiazida,
simvastatina y rizatriptam. Por acúfenos y sensación
vertiginosa con inestabilidad se instauró tratamiento
con trimetazidina a dosis de 20 mg cada 8 horas. Ante
la mala respuesta inicial se remitió a la paciente a la
consulta de Otorrinolaringología para revisión, donde
sustituyeron la trimetazidina por extracto de ginkgo
biloba. Cuando acudió a revisión, la paciente refirió
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 250-253
encontrarse igual de su cuadro vertiginoso, pero había
empeorado de los calambres nocturnos que sufre en
ambas piernas desde hace 2-3 años y que habían
desaparecido con el uso de la trimetazidina. Ante esta
afirmación se procedió a descartar causas secundarias de calambres musculares mediante anamnesis,
exploración y revisión de los resultados de laboratorio,
resultando ser un cuadro de calambres idiopáticos
nocturnos.
Se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline con
los términos “muscle cramps AND trimetazidine” sin
limitadores, encontrándose 0 resultados. La búsqueda
en IBECS con el término “trimetazidina” produjo 7
entradas, ninguna de las cuales hacía referencia a calambres musculares. En la base de tesis doctorales TESEO se encontraron dos entradas con “trimetazidina”
referentes al efecto citoprotector frente a la isquemia
miocárdica en modelos experimentales. Por último,
en IME la búsqueda con los parámetros “trimetazidina
(titulo en español) Y calambres (título en español)”
tampoco produjo ningún resultado y la sustitución
del operador booleano Y por O produjo 22 entradas,
ninguna de las cuales relacionaba la patología con el
fármaco. Finalmente, una búsqueda libre en Google
con los términos trimetazidina y calambres proporciona
252
U N PAC I E NTE C O N . . .
Calambres musculares... Del Burgo J.L.
La forma de actuar de la trimetazidina como protector celular9,10,12, oponiéndose a los efectos nocivos de
los radicales libres, evitando la caída del metabolismo
energético durante la isquemia tisular, disminuyendo
la acidosis intracelular y corrigiendo las alteraciones
de los flujos iónicos transmembrana provocados por
la isquemia, podrían estar en la base de la corrección
de los calambres musculares.
Figura 1. Intensidad de los calambres medido con EVA.
114 entradas, no habiéndose encontrado ninguna que
relacione la trimetazidina como tratamiento de los
calambres musculares.
Asimismo se realizó una búsqueda en la base de datos
de historias clínicas del cupo médico al que pertenece
la paciente de otros pacientes en tratamiento con
trimetazidina a fin de localizar a aquéllos que además
refieran presentar o haber presentado episodios de
calambres. Se identificaron 6 pacientes más en los
que, tomando trimetazidina, referían presentar o haber
presentado calambres musculares en los miembros
inferiores, procediéndose a su entrevista, exploración
y revisión de historia clínica. Los resultados se exponen
en las tablas 1 y 2
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El uso de la trimetazidina en estos pacientes ha supuesto una mejora en lo referente a sus calambres (excepto en uno de ellos), sobre todo en la frecuencia de
la aparición de los mismos, que pasa de ser predominantemente “casi diaria” a “ocasional” o “ausente”. En
cuanto a la intensidad dolorosa del calambre, también
se aprecia una mejoría general, que en tres pacientes
supone la ausencia de dolor (figura 1). La valoración
de la duración de los mismos se hace mas difícil de
realizar dada la variabilidad que se aprecia entre los
7 pacientes.
El único paciente que presenta un claro empeoramiento de los calambres (paciente nº 3) se hallaba en
tratamiento con trimetazidina desde antes de iniciarse la aparición de los mismos, por lo que tanto en
frecuencia como en duración e intensidad los datos
son negativos.
A pesar de lo reducido de la serie, estos datos sugieren
la hipótesis de un potencial efecto beneficioso de la
trimetazidina en el tratamiento de los calambres en
general, tanto en el calambre nocturno idiopático (con
mucho el más frecuente de todos), como el asociado
a algunas alteraciones somáticas (cirrosis, consumo
de fármacos, etc.).
253
La utilidad de este potencial efecto de la trimetazidina
se derivaría de la alta prevalencia del calambre muscular como enfermedad en sí misma (prevalencia que
aumenta con la edad, llegando a afectar a un tercio
de la población mayor) y en los potencialmente serios
efectos secundarios del actual fármaco de referencia,
la quinina.
No obstante y dada la naturaleza del origen de los
datos, se hace necesario profundizar en el estudio de
la posible aplicación terapéutica de la trimetazidina
en los calambres musculares de diferente origen, especialmente a través de ensayos clínicos específicos
bien diseñados.
BIBLIOGRAFÍA
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efectividad y la tolerabilidad de la trimetazidina en asociación
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58(8):895-7.
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 250-253
CARTAS AL E D ITO R
Frente al Tabaquismo
Sr. Editor:
Convengo con nuestro Presidente, en su artículo editorial “Y frente al tabaquismo, ¿podemos hacer más?”,
que los abrumadores datos estadísticos sobre la gran
epidemia tabáquica, así como sus consecuencias
directas y presentes sobre la salud de nuestros pacientes, deberían hacernos recapacitar sobre la prioridad
que realizamos en nuestras consultas ante este grave
problema de salud.
Pero ¿de qué depende que un profesional sanitario
tome una iniciativa de acción (priorice y actúe) sobre
cualquier problema de salud y particularmente sobre el
tabaquismo? Indudablemente, de la percepción subjetiva de la importancia (gravedad), de los conocimientos
que tiene sobre este problema, sobre los instrumentos
y tratamientos existentes y su eficacia (habilidades
adquiridas), pero también de la obtención de resultados tangibles (curación) y del apoyo de la sociedad
(percepción social frente al tabaquismo), especialmente
de los poderes públicos (acción pública frente al tabaquismo). Es decir, creer que el tabaquismo, tanto activo
como pasivo, es una enfermedad con entidad propia
(causa daño) además de ser “factor de riesgo”. Creer
en los tratamientos, tanto farmacológicos como no
farmacológicos, y aplicarlos, evitando la discriminación
frente a otros factores de riesgo cardiovascular como
la hipertensión o el colesterol (tratar el tabaquismo
es cuatro veces más coste-efectivo que el de la hipertensión arterial y trece veces más efectivo que el
de la hipercolesterolemia). Creernos que con nuestra
actuación día a día salvamos vidas (la mortalidad por
tabaquismo es del 50 %).
En este sentido, la Sociedad Castellano-Manchega de
Medicina de Familia y Comunitaria viene desarrollando
el Programa Atención Primaria sin Humo en los Centros
de Salud de toda la Comunidad, entre cuyos objetivos
están la formación y homogeneización de la atención
en tabaquismo.
En cuanto a la percepción social, tras la aplicación
de la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas
sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la
venta, el suministro, el consumo y la publicidad de
los productos del tabaco, no hay duda de que “algo
254
se esta moviendo” (a pesar de las limitaciones de la
Ley) y los profesionales sanitarios tenemos algo que
aportar nos guste o no: nuestra función modélica, no
fumando en las entradas de los edificios sanitarios, o
mejor aún, dejando definitivamente de fumar o pidiendo
la creación de más espacios sin humos.
Respecto de la acción de los poderes públicos, son
seis las intervenciones rentables para el control del
tabaquismo (The ASPECT Consortium, Tobacco or
Health in the European Union, Luxembourg: Directorate-General for Health and Consumer Protection,
European Commission, 2004):
-
Aumento del Precio con impuestos más altos sobre
los cigarrillos y otros productos de tabaco.
Prohibiciones de la promoción y publicidad de
todos los productos de tabaco, logos y marcas,
en todos los ámbitos.
Prohibiciones/restricciones de fumar en público y
lugares de trabajo.
Mejor información de consumidor incluyendo campañas públicas de información, con cobertura en
todos los medios de comunicación.
Advertencias, directa en etiquetas y el embalaje
cigarrillo y otros productos de tabaco.
Tratamiento para ayudar a fumadores incluyendo
el acceso a medicaciones.
Algunas de ellas desarrolladas en nuestro país con
diferencias entre Comunidades Autónomas. Debemos
poner en juego nuestra función de presión exigiendo
a nuestra Comunidad Autónoma la financiación de los
medicamentos sin restricciones, proponiendo medidas
para universalizar los espacios sin humo y reclamar el
cumplimiento estricto de la Ley actual.
En resumen, a las funciones preventivas, educativas y
curativas desarrolladas magníficamente por nuestro
Presidente en su editorial no sólo podemos sino que
debemos añadir la función modélica y la función de
presión.
Ángel García Imbroda
Coordinador del Grupo de Abordaje del Tabaquismo
de SCAMFyC.
E-mail agarciai@sescam.jccm.es
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5) 254
CARTAS AL E D ITO R
I Jornadas de la Asociación Castellano-Manchega
de Cuidados Paliativos (ASCAMPAL)
Sr. Editor:
El nacimiento de Revista Clínica de Medicina de Familia, hace ya tres años, significó un proyecto de importante envergadura para el campo de la medicina. Por
esa razón, y por la vocación impulsora y receptora con
la que trabajan desde la Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria (SCAMFYC),
tenemos el gusto de comunicarle que durante los días
15, 16 y 17 de Octubre de 2008 se celebrarán en Albacete las I Jornadas de la ASCAMPAL.
La Asociación Castellano-Manchega de Cuidados Paliativos (ASCAMPAL) nace en la región con el objetivo
de divulgar, promocionar y desarrollar los cuidados
paliativos, además de convocar reuniones científicas
y realizar investigaciones y publicaciones.
Se trata de unas jornadas enfocadas a tomar el pulso
a la actualidad de este campo de la medicina y que
seguro servirán como punto de encuentro destinado
a promover la reflexión sobre distintos aspectos relacionados con los Cuidados Paliativos.
255
Desde el comité organizador de las I Jornadas de la
ASCAMPAL, pretendemos crear un foro de debate,
reflexión y encuentro, tanto de profesionales sanitarios
(médicos, enfermeras, asistentes sociales, psicólogos,
etc.) como de otros ámbitos: eticistas, asesores espirituales, etc.
Estamos seguros de que el desarrollo de esta actividad
será de gran interés para todos, no sólo para quienes
trabajamos en el campo de la medicina paliativa, sino
también para profesionales de todas las áreas tanto de
Atención Especializada como de Atención Primaria.
Sólo nos queda añadir que estamos preparando estas jornadas con una gran ilusión y esperamos que la
estancia de los congresistas en nuestra ciudad sea lo
más grata posible.
Asociación Castellano-Manchega de Cuidados
Paliativos (ASCAMPAL)
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5) 255
NORMAS DE PUBLICACIÓN
Revista Clínica de Medicina de Familia, Publicación
Oficial de la Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria, considerará para su
publicación aquellos trabajos que estén relacionados
con esta especialidad. La revista seguirá los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados
para publicación en revistas biomédicas elaborados
por el Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas.
REQUERIMIENTOS LEGALES
Todos los originales aceptados quedan como propiedad permanente de Revista Clínica de Medicina
de Familia y no podrán ser reproducidos en parte o
totalmente sin permiso de la misma. El autor cede,
en el supuesto de publicación de su trabajo, de forma exclusiva a la Sociedad Castellano-Manchega de
Medicina de Familia y Comunitaria los derechos de
reproducción, distribución, traducción y comunicación
pública (por cualquier medio o soporte incluso sonoro,
audiovisual o electrónico) de su trabajo.
Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones
para la reproducción de material ya publicado. No se
aceptarán trabajos publicados anteriormente o presentados al mismo tiempo a otra revista.
Los autores deben comunicar en la carta de presentación cualquier asociación comercial que tengan y que
pudiera dar lugar a un conflicto de intereses en relación
con el artículo publicado. Asimismo deberán remitir el
documento de declaración de conflicto de intereses.
Cuando se presenten estudios realizados en seres
humanos, debe indicarse si los métodos seguidos
han cumplido las normas éticas del comité ético de
investigación clínica correspondiente. No han de utilizarse nombres, iniciales o número de historia clínica de
pacientes, en especial en el material de ilustraciones.
Cuando se presenten experimentos realizados con
animales se debe indicar si se han seguido las normas
del centro o del consejo nacional de investigación, o
las posibles leyes nacionales, respecto al cuidado y
uso de animales de laboratorio.
PROCESO EDITORIAL
Los manuscritos se remitirán por vía electrónica a la
dirección info@scamfyc.org.
Deberá acompañar al manuscrito una carta de presentación dirigida al Editor de Revista Clínica de Medicina
de Familia en la que se solicite la evaluación del mismo
para su publicación y se especifique la sección de la
Revista donde se desea que se publique. En dicha
carta deberá indicarse que el contenido del trabajo
no ha sido publicado con anterioridad y que el mismo
artículo, o una parte de él, no ha sido enviado simultáneamente a otra revista. Los autores deben poner
en conocimiento cualquier circunstancia que pudiera
suponer un conflicto de intereses.
SECCIONES DE LA REVISTA
Editoriales
Se incluyen trabajos que supongan una puesta al
día rigurosa o una puntualización interesante sobre algún tema relacionado con la Especialidad de
Medicina Familiar y Comunitaria. Los editoriales
se realizarán preferentemente por encargo del Comité Editorial de Revista Clínica de Medicina de
Familia. Tendrán una extensión máxima de cinco
hojas y podrán incluir hasta dos figuras o tablas.
Originales
Preferentemente trabajos de investigación prospectivos
y otras contribuciones originales sobre la etiología, la
clínica, la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de los problemas de salud. La extensión máxima
será equivalente a unas 12 hojas tamaño DIN A4 y se
admitirán hasta 8 figuras o tablas. El número máximo
recomendado de autores es de 6. En los grupos de
trabajo o autores corporativos el listado completo de
los participantes aparecerá a pie de página o, si su
número es elevado, al final del artículo. Es recomendable que el número de referencias bibliográficas no
sea superior a 30.
Artículos especiales
Trabajos de revisión bibliográfica sobre un tema relacionado con la Especialidad de Medicina Familiar
y Comunitaria. Los artículos especiales se realizarán
preferentemente por encargo del Comité Editorial de
Revista Clínica de Medicina de Familia. Se publicarán
preferentemente revisiones sistemáticas fundamentadas en medicina basada en la evidencia. Tendrán una
extensión máxima de unas 12 hojas y podrán incluir
hasta 8 figuras o tablas. Se recomienda que el número
de firmantes no sea superior a seis.
Revisión de guías clínicas
Trabajos de revisión de guías clínicas sobre el manejo
de problemas de salud prevalentes y relevantes en el
ámbito de Atención Primaria, incluyendo recomendaciones sistemáticas útiles en la toma de decisiones
para situaciones clínicas concretas y para una atención
sanitaria apropiada. Las revisiones de guías clínicas
se realizarán preferentemente por encargo del Comité
Editorial de Revista Clínica de Medicina de Familia.
Tendrán una extensión máxima de unas 10 hojas y
podrán incluir hasta 8 figuras o tablas. Se recomienda
que el número de firmantes no sea superior a seis.
Un paciente con…
Exposición resumida de un caso clínico de interés
que suponga una aportación importante. La extensión
máxima del texto será de 4 hojas y se admitirán hasta
3 figuras o tablas. Es recomendable que el número de
REV CLÍN MED FAM 2007; 2299
(5)
NORMAS DE PUBLICACIÓN
autores no sea superior a cuatro y que las referencias
bibliográficas no sean más de diez.
Cartas al editor
En esta sección se publicarán objeciones, comentarios,
observaciones o experiencias relativas a artículos publicados recientemente en Revista Clínica de Medicina
de Familia u otros temas de interés para el médico
de familia. La extensión máxima será de 2 hojas y se
admitirá una figura y una tabla. Es recomendable que
el número de autores no sea superior a cuatro.
PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS
TRABAJOS
Los trabajos se presentarán en hojas tamaño DIN A4,
a doble espacio (26 líneas por página, con tipo de letra
Arial tamaño 12 cpi) y por una sola cara. Las páginas
deben ir numeradas consecutivamente en el ángulo
superior derecho. Cada parte del trabajo comenzará
con una nueva hoja, en el siguiente orden:
Primera página
Se indicará el título del artículo (conciso e informativo),
nombre y apellidos de los autores, denominación del
centro de trabajo, ciudad y país, la dirección completa
del autor para la correspondencia y un teléfono, fax
o correo electrónico de contacto. Si se desea hacer
mención del grado académico o de los cargos que
desempeñan los autores se hará referencia a pie de
página. Se incluirá, si procede, la fuente de financiación
del trabajo u otra información relevante, por ejemplo,
si ha sido presentado previamente en una jornada o
congreso, si ha recibido algún premio, etc.
Segunda página
Se incluirá el título del trabajo, el resumen/abstract y
las palabras clave/key words derivadas del Medical
Subject Headings (MeSH) de la National Library of
Medicine (mínimo 3, máximo 6) (disponible en: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi). En los
artículos originales se incluirá el resumen en español e
inglés que será de aproximadamente de 250 palabras,
estructurado bajo los siguientes apartados: objetivo,
diseño, emplazamiento, participantes, mediciones
principales, resultados y conclusiones. En los artículos
de revisión, el resumen y abstract será de 250 palabras
estructurado según los siguientes apartados: objetivo,
estrategia de búsqueda, selección de estudios y de
datos, síntesis de resultados y conclusiones. A fin de
facilitar la valoración anónima de todos los trabajos
se recomienda no incluir ni en esta página ni en el
texto, datos identificativos de los autores o lugar de
trabajo.
Tercera página y sucesivas
Los trabajos deberán estar divididos en apartados
300
siendo deseable que se ajusten, siempre que ello sea
posible, al esquema siguiente:
Editoriales: sistematizados al máximo en función del
contenido del trabajo.
Originales: introducción, material (o pacientes) y
métodos, resultados, discusión y conclusiones. La
introducción será lo más breve posible, limitándose
a proporcionar la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue, debiendo incluir los fundamentos teóricos, los antecedentes del problema y
la elaboración del objetivo del estudio. En el material
(o pacientes) y métodos se indicará el tipo de estudio,
ámbito o emplazamiento, tiempo que ha durado, las
características y modo de selección de la sujetos, los
criterios de inclusión y exclusión seguidos, las variables
de interés y las técnicas empleadas, proporcionando
los detalles suficientes para que una experiencia o un
trabajo determinado pueda ser reproducido sobre la
base de esa información. Al hacer referencia a fármacos o productos químicos deberá indicarse el nombre
genérico, la dosificación y la vía de administración. Si
se trata de métodos o procedimientos muy utilizados
y conocidos, debe proporcionarse la cita bibliográfica
correspondiente y evitar su descripción detallada. En
el caso de ensayos clínicos con distribución aleatoria
se debe detallar el método utilizado para la aleatorización y si la asignación aleatoria se mantuvo oculta.
Se han de describir los métodos estadísticos utilizados
con el nivel de significación aceptado. Las unidades
de medida han de estar expresadas, al menos, en el
Sistema Internacional de Unidades. Cuando se trate
de experimentos relacionados con seres humanos, se
ha de indicar si los procedimientos seguidos fueron
aprobados por el Comité Ético de Investigación Clínica
de la institución correspondiente. Asimismo, se debe
hacer constar que se ha obtenido la autorización de los
individuos. En resultados se deben cuantificar los hallazgos y presentarlos con los indicadores apropiados
de medición de error o incertidumbre (como los intervalos de confianza). En esta sección se debe relatar,
pero no interpretar, los datos obtenidos con el material
y métodos utilizados, con la ayuda de figuras y tablas
si fuera necesario. Los resultados deben ser concisos
y claros. Los manuscritos que presenten resultados de
un ensayo clínico de grupos paralelos con distribución
aleatoria deberán incluir el diagrama de flujo CONSORT
(http://www.consort-statement.org) en el que se ilustra
la distribución y el progreso de los pacientes a los largo
del estudio. En discusión se ofrecerán las propias opiniones sobre el tema sin repetir datos aportados en la
introducción o en los resultados. En esta sección deben
desarrollarse los siguientes aspectos: los hallazgos
más relevantes, la aplicación práctica de los resultados,
la concordancia o discordancia con observaciones
previas, los problemas metodológicos que pudieran
REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (5)
NORMAS DE PUBLICACIÓN
existir y las directrices para futuras investigaciones,
exponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado.
No es necesario incluir conclusiones, en todo caso,
éstas deben derivarse exclusivamente del estudio. Se
incluirán agradecimientos cuando se considere oportuno, mencionando a las personas, centros o entidades
que hayan colaborado en la realización del estudio. En
bibliografía las referencias bibliográficas se presentarán
según el orden de aparición en el texto, con la correspondiente numeración arábiga correlativa. En el artículo
constará la numeración de la cita en superíndice. Las
citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se elaborarán según las normas de Vancouver,
disponible en: http://www.icmje.org/. Los nombres de
las revistas serán abreviadas de acuerdo con el Index
Medicus/Medline (consultar List of Journal Indexed,
que publica Index Medicus/Medline, disponible en:
http://www. ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/jrbrowser.cg).
A continuación se dan unos ejemplos de formatos de
citas bibliográficas:
1. Artículos de revistas. Relacionar todos los autores si
son seis o menos. Si son más, relacionar sólo los seis
primeros, añadiendo la expresión et al:
Jimeno Mollet J, Molist Brunet M, Franch Nadal J, Serrano Borraz V, Serrano Barragán L, García Jiménez R.
Variabilidad en la estimación del riesgo coronario en la
diabetes mellitus tipo 2. Aten Primaria 2005; 35:30-6.
2. Autor(es) personal(es) de libro:
De la Serna de Pedro I. Manual de psicogeriatría clínica.
Barcelona: Ed. Masson; 2000.
3. Capítulo de un libro:
Phillips SJ, Whisnant JP. Hipertensión and stroke. En:
Lara IH, Brenner BM, editors. Hipertensión: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York:
Raven Press; 1995. p. 465-78.
Artículos especiales: cuando se trate de revisiones
incluirán objetivo, estrategia de búsqueda, selección de estudios y de datos, síntesis de resultados y
conclusiones. En objetivo se establecerá el propósito
principal de la revisión e incluirá información sobre la
población estudiada, intervenciones, exposiciones, escalas o resultados que se van a revisar. En la estrategia
de búsqueda se resumirán las fuentes de información
utilizadas mencionando las restricciones y se indicará si se ha contado con expertos, base de datos o
publicaciones, años incluidos en la búsqueda, etc. En
selección de estudios se describirán los criterios de
selección de los artículos considerados como relevantes. En selección de datos se describirá la metodología
utilizada para la extracción de datos de cada artículo
relevante. En síntesis de resultados se referirán los
principales resultados de la revisión. En conclusiones
se indicarán las que son relevantes y se recomendará
la dirección de estudios futuros. En palabras clave,
tablas, figuras y bibliografía se seguirán las mismas
normas que las reseñadas en los Originales.
REV CLÍN MED FAM. 2007; 2 (5)
Notas Clínicas (un paciente con…): introducción, observaciones clínicas y discusión o comentarios.
Cartas al Editor: no precisan apartados.
Figuras (gráficas o fotografías)
Las fotografías se seleccionarán cuidadosamente
procurando que sean de buena calidad y omitiendo
las que no contribuyan a una mejor compresión del
texto. El tamaño será de 9 x 12 cm. o múltiplo. Irán
numeradas (números arábigos) al dorso mediante una
etiqueta adhesiva y con una flecha se señalará la parte
superior. Tanto las fotografías como las gráficas irán
numeradas correlativa y conjuntamente como figuras.
Pueden remitirse las fotografías en soporte electrónico,
en este caso los formatos empleados deben ser bmp,
jpg o tiff. Si se utilizan fotografías de personas, no
deben ser identificables o bien se han de acompañar
de un permiso escrito para utilizarlas. Los pies de las
fotografías deben ir mecanografiados en hoja aparte.
Las gráficas se presentarán separadamente del texto
el artículo, cada una en una página diferente. Deben
ser autoexplicativas, con un título breve que describa
su contenido. Las figuras deben utilizarse solamente
cuando la información no pueda presentarse claramente de otra forma. No deben repetirse en gráficos
los datos ya presentados en tablas o texto.
Páginas de Tablas.
Las tablas se presentarán en hojas aparte. Incluirán
numeración arábiga y encabezamiento con un título
genérico de su contenido, ajustándose a una ocupación máxima de una hoja. Las siglas y abreviaturas
se acompañarán siempre de una nota explicativa a
pie de tabla. Las tablas deben ser lo más sencillas
posible y no duplicar información que se presenta en
el texto. Las filas y columnas deben ir precedidas de
un encabezamiento corto o abreviado, que identifique
exactamente el material que contiene. Si se incluyen
datos que no proceden del estudio, debe señalarse
claramente con una nota al pie de tabla que identifique la fuente. Cuando se presenta más de una tabla,
se aconseja utilizar un formato similar para facilitar su
comprensión al lector. Todas las tablas deben aparecer
mencionadas en el texto.
PROCESO EDITORIAL
El autor recibirá un acuse de recibo del trabajo remitido con un número de identificación asignado. Los
manuscritos serán revisados por el Comité Editorial,
que se reserva el derecho de devolver aquéllos que no
cumplan con las instrucciones indicadas.
Todos los artículos remitidos a la revista serán revisados anónimamente por dos evaluadores expertos,
externos a la Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria. El Comité Editorial
valorará dichos comentarios y se reserva el derecho a
301
NORMAS DE PUBLICACIÓN
rechazar aquellos trabajos que no juzgue apropiados,
así como de proponer modificaciones cuando lo considere necesario.
Siempre que el Comité Editorial sugiera efectuar modificaciones en los artículos, los autores deberán remitir,
junto a la nueva versión del manuscrito (original, dos
copias y versión electrónica) una carta en la que se
expongan de forma detallada las modificaciones efectuadas. Esta versión modificada se podrá remitir por
correo electrónico o, en su defecto, por correo postal,
haciendo referencia al número de identificación previamente asignado al artículo y especificando que se
trata de una versión modificada. Los trabajos remitidos
a los autores para la introducción de modificaciones
deben ser devueltos a la redacción de la revista en el
plazo de 20 días; en caso contrario, el Comité Editorial
no garantiza su publicación.
El autor de correspondencia recibirá una carta con la
decisión acerca de la aceptación, nuevas modificaciones o rechazo del artículo.
El autor de correspondencia recibirá unas pruebas de
imprenta del artículo para su corrección. La prueba se
revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles
errores, devolviendo las pruebas corregidas en un plazo
de 72 horas. El Comité Editorial se reserva el derecho
de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor
en la prueba de impresión.
POLÍTICA EDITORIAL
Los juicios y opiniones expresados en los artículos
y comunicaciones publicados en la revista son del
autor(es), y no necesariamente del Comité Editorial.
Tanto el Comité Editorial como la Sociedad CastellanoManchega de Medicina de Familia y Comunitaria declinan cualquier responsabilidad sobre dicho material. Ni
el Comité Editorial ni la Sociedad Castellano-Manchega
de Medicina de Familia y Comunitaria garantizan o
apoyan ningún producto que se anuncie en la revista, ni
garantizan las afirmaciones realizadas por el fabricante
sobre dicho producto o servicio.
REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (5)