La planificación de la salud en el Perú LA PLANIFICACIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ DR. ROGELIO BERMEJO ORTEGA * El Consejo Interamericano Económico y Social (CIES), de la Organización de Estados Americanos (OEA ), en el Acta de Bogotá, suscrita en 1960, reconoció la insuficiencia del crecimiento económico para reducir las profundas desigualdades y carencias sociales existentes en la región, y la necesidad de una acción de los Estados, por medio de sus respectivos gobiernos, para atender las necesidades sociales y el fortalecimiento de la democracia. En 1961 las preocupaciones y motivaciones del Acta de Bogotá orientaron la reunión especial del CIES en Punta del Este, Uruguay. En la Carta de Punta del Este se avanzó en la conceptuación del desarrollo como proceso económico y social, y se reconoció a la salud como un componente esencial del desarrollo. La Carta de Punta del Este reconoció “las recíprocas relaciones que existen entre salud, desarrollo económico, nivel de vida y bienestar”, y que “los programas de salud pública ... son esenciales y complementarios de los económicos”. Se había decidido, en el más alto nivel político, que era necesario planificar la salud como parte del desarrollo para el logro de los objetivos nacionales de bienestar, democracia y seguridad, y establecer un “plan” de acciones para la región donde, naturalmente se incluía la salud. De esta manera, estaban lanzadas las bases de la Alianza para el Progreso, propuesta por los Estados Unidos de América, para la cooperación regional y, al mismo tiempo, la legitimación civil y política de la doctrina de seguridad nacional desarrollada por el Colegio Interamericano de Defensa. La Carta de Punta del Este fue, sin duda, un marco importante en la historia del desarrollo de la salud en la región. Se advirtió, entonces, que con las decisiones tomadas en Punta del Este, habían aparecido muchos problemas. Para cumplir con los propósitos esbozados para el sector salud, los gobiernos asignaron a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) la función de asesorar a los países en la preparación de sus planes y en la promoción y elaboración de procedimientos de planificación de la salud. La respuesta a las recomendaciones de la Carta de Punta del Este, fue inmediata; y en 1961 la OPS estableció una Oficina para programar actividades de planificación de salud. En 1962 la OPS/OMS y el Centro de Estudios del Desarrollo (CENDES) de la Universidad Central de Venezuela, prepararon el Método OPS/CENDES de Planificación Normativa. La programación local y, por agregación la nacional, comenzó a aplicarse en toda la región. En casi todos los países, la OPS y el CENDES empezaron a asesorar en la capacitación de funcionarios de salud en el uso de los nuevos procedimientos, proporcionando al mismo tiempo * Médico MPH, Funcionario Jubilado de la OPS/OMS. Secretario de la Asociación Consultores Internacionales en Salud. 217 Cien años de Cooperación al Perú información general para los estudios de los problemas económicos y de los aspectos sociales del desarrollo. La OPS, en coordinación con el Instituto Latinoamericano de Planificación Económica y Social ( ILPES), organizó cursos de capacitación en planificación usando la metodología OPS/CENDES . Los cursos de planificación se descentralizaron, con el apoyo del Centro Panamericano de Planificación de Salud, creado en cooperación con el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), el ILPES y la Comisión Económica para América Latina y el Caribe ( ILPES/CEPAL), con sede en Santiago, Chile (1962-1978). En 1963 la Primera Reunión Especial de Ministros de Salud de la Región, adoptó como suya las decisiones de la Carta de Punta del Este, configurando el Primer Plan Decenal de Salud, aprobó además las medidas de la OPS sobre planificación; estas decisiones fueron ratificadas formalmente por el Consejo Directivo de la Organización en 1963. El Primer Plan Decenal de Salud señaló la meta de aumentar en cinco años la esperanza de vida al nacer, incrementar la capacidad de aprendizaje y producción, y mejorar la salud individual y pública. Para el logro de estas metas se requería, entre otras cosas, suministrar agua potable y servicios de alcantarillado; reducir la mortalidad de menores de cinco años; controlar las enfermedades transmisibles más graves; erradicar enfermedades, en especial la malaria; mejorar la nutrición; capacitar al personal médico y de salud; mejorar los servicios básicos de salud a nivel nacional y local; intensificar la investigación científica; y aplicar sus resultados más plena y eficazmente en la prevención y cura de las enfermedades. El reconocimiento de la importancia de la planificación en salud, llevó al gobierno del Perú a crear la 218 Oficina Sectorial de Planificación en Salud, en enero de 1963, teniendo como base de su personal a los dos profesionales que, en uso de sendas becas de la OPS, habían participado en el curso de Planificación en Salud, realizado en Chile en 1962. Esta Oficina Sectorial preparó el primer Plan Nacional de Salud y trabajó luego las proyecciones cuadrienales que formaron parte del Sistema del mismo nombre creado por la OPS. Es de destacar el hecho que el Perú fue uno de los primeros países latinoamericanos en implantar su sistema de planificación en salud, labor en la cual la OPS contribuyó extraordinariamente por medio de asesores permanentes, becas, cursos nacionales e internacionales, etc. Desde 1963, se han venido elaborando planes sectoriales de salud, que formaron parte de los planes nacionales de desarrollo que coordinaba y evaluaba el Instituto Nacional de Planificación. Numerosos profesionales de la salud asistieron a los cursos de planificación en salud que se realizaron tanto en la Escuela Nacional de Salud Pública en el Perú como en el extranjero. La planificación en salud se aplicó en los niveles nacional, regional y local. Se implantó en el país el presupuesto-programa sectorial en salud. El Instituto Nacional de Planificación se constituyó, con arreglo a la ley de su creación, en el órgano rector, coordinador intersectorial y evaluador de los planes nacionales de desarrollo. El prestigio ganado por los planificadores en salud peruanos, hizo que varios de ellos pasaran a ser funcionarios internacionales y luego integraran el plantel directivo del Centro Panamericano de Planificación en Salud, en Santiago, Chile. Entonces, se dictaron en la Escuela de Salud Pública siete cursos nacionales y cuatro internacionales, y treinta y siete asignaturas de planificación en salud, incluidas en los principales cursos, cuyo detalle presentamos en los cuadros siguientes: La planificación de la salud en el Perú CUADRO N.º 1 CURSOS NACIONALES DE PLANIFICACIÓN EN SALUD DICTADOS EN LA ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DEL PERÚ, ENTRE 1964-1979 AÑOS DURACIÓN NÚMERO DE ALUMNOS MÉDICOS 1964 1966 1979 3.0MESES 3.0MESES 3.5MESES 20 20 20 ENFERMEROS 1969 1972 3.0MESES 3.0MESES 20 19 TÉCNICOSDEESTADÍSTICA 1972 1976 3.0MESES 3.0MESES 46 45 TIPO DE PERSONAL Fuente: Escuela de Salud Pública del Perú. CUADRO N.º 2 CURSOS INTERNACIONALES DE PLANIFICACIÓN EN SALUD DICTADOS EN LAESCUELA DE SALUD PÚBLICA DEL PERÚ, ENTRE 1972-1975 PERSONALPROFESIONAL AÑOS DURACIÓN NÚMERO DE ALUMNOS MULTIDISCIPLINARIOS 1972 1973 1974 1975 3.5MESES 3.5MESES 3.5MESES 3.5MESES 25 24 22 21 Fuente: Escuela de Salud Pública del Perú. 219 Cien años de Cooperación al Perú CUADRO N.º 3 ASIGNATURAS DE PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN EN SALUD INCLUIDAS EN LOS PRINCIPALES CURSOS DICTADOS EN LA ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DEL PERÚ, ENTRE 1976-1984 CURSOS AÑOS DURACIÓN NÚMERO DE ALUMNOS REGULAR LA SALUD PÚBLICA 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1.5MESES 1.5MESES 1.5MESES 1.5MESES 2.0MESES 2.0MESES 2.0MESES 2.0MESES 2.0MESES 2.0MESES 22 23 22 22 21 21 21 21 21 21 ADMINISTRACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA Y HOSPITALARIA 1967 1969 1970 1974 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 14 12 16 15 ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS INTEGRADOS DEENFERMERíA 1968 1972 1.0 MES 1.0 MES 22 23 ENFERMERÍA EN SALUD PÚBLICA Y ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA 1972 1973 1974 1975 1976 1980 1981 1982 1983 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 31 30 30 30 30 34 30 30 30 MAESTRÍA EN SALUD PÚBLICA 1981 1984 2.0MESES 2.0MESES 20 27 FORMACIÓN DE TÉCNICOS EN ESTADÍSTICA DE SALUD Y REGISTROS DE ATENCIÓN MÉDICA 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1779 1980 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 21 21 21 20 20 20 20 20 20 20 220 Fuente: Escuela de Salud Pública del Perú. La planificación de la salud en el Perú La aplicación del método OPS/CENDES , por su carácter tecnócrata y descriptivo mostró serias limitaciones en su adaptación en los sistemas multiinstitucionales; la ausencia de tratamiento político, intersectorial y su deficiencia en la consideración del desarrollo social no lo hacían eficiente. Con todo, la introducción de la planificación fue un avance considerable en la gestión de los sistemas de salud. La explicitación de metas y medios para alcanzarlas, la importancia del nivel local, los conceptos de magnitud, vulnerabilidad y trascendencia en la caracterización y priorización de los problemas y de la función de producción en la organización de los recursos, y la necesidad de tratar la atención de la salud en forma integral, etc., tuvieron aplicaciones de gran significación en la evolución de los sistemas de salud. Sobre esa base fue posible hacer progresos en la comprensión de los factores políticos que afectan la salud: incertidumbre, ingobernabilidad, complejidad del proceso sectorial, y de sus relaciones con el contexto, etc., que permitieron avances posteriores para una planificación de tipo estratégico. En el Perú, desde comienzos de los años 60 hasta la década de 1990 cuando se desactivó la Oficina Sectorial del MINSA , se usó el Método OPS/CENDES en la planificación de la salud y en su programación a nivel de todos los servicios de salud: áreas de salud, servicios de las regiones de salud y unidades departamentales de salud. Desafortunadamente, los avatares de la política hicieron que, en el último decenio, la planificación sufriera una postergación en la política nacional. Por decreto ley N.º 25548, de noviembre de 1991, el Instituto Nacional de Planificación fue desactivado. Aún cuando existe una Oficina General de Planificación en Salud en el Ministerio de Salud ( MINSA ), es indudable que ya no existe una programación sectorial en salud. Con todo, la OPS ha seguido prestando apoyo técnico a la Oficina General de Planificación del MINSA en la preparación, desarrollo y evaluación de reuniones nacionales de coordinación. Asimismo, la Organización participó en las reuniones de ministros de salud para la evaluación de los convenios binacionales de cooperación en salud del Perú con Bolivia y con Chile. No obstante lo anotado anteriormente, entre 1990 y 1991, hubo un movimiento a favor de la Planificación Estratégica, promovido por el consultor de recursos humanos de la Oficina OPS/OMS en Perú. Como resultado de esta acción, se dictaron dos seminarios de planificación estratégica en la Universidad Peruana Cayetano Heredia en 1990, y un módulo de 60 horas sobre planificación estratégica en la Escuela de Salud Pública en 1991, este último para personal de salud multidisciplinario. Como subproducto de estas actividades, un profesor del Departamento Académico de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia publicó, en 1963, el libro titulado Aplicación de la Planificación Estratégica en Salud, que en realidad era una metodología simplificada probada dos años en el pre-grado y en el post-grado de Administración en Salud de dicha universidad. La publicación estuvo a cargo del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONCYTEC), con el auspicio del Centro de Salud Pública de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. En 1967 los presidentes y jefes de gobiernos de los países americanos se reunieron en Punta del Este, reunión que denominaron “Punta del Este II: Declaración del Plan de Acción”. En esta asamblea se aprobó una declaración con los objetivos y los principios rectores del desarrollo en la región y un plan de acción con metas a ser alcanzadas en un futuro inmediato. Estas últimas incluyeron metas específicas para la salud y el saneamiento ambiental. La Segunda Reunión de Ministros de Salud, realizada en Buenos Aires, en 1968, refrendó las metas de salud y dispuso que la OPS/OMS preparara para la región un “Plan Decenal de Salud”, que elaborara aún más dichas metas. El Plan fue aprobado por la Tercera Reunión Especial de Ministros de Salud, que se llevó a cabo en Santiago de Chile, en 1972, y debía ser aplicado en el período 1971-1980. El éxito fundamental del Plan Decenal está constituido por la afirmación de que: “La salud es un derecho fundamental del individuo y de la población, y el gobierno tiene la responsabilidad de velar porque la salud sea igual para todos”.1 Por estas razones, la salud es un derecho universal que distingue una sociedad civilizada de la que no la es. Además, indica que la estrategia fundamental es la extensión de los servicios de salud para alcanzar su universalidad. Estos fundamentos son precursores de los 1 OPS/OMS Salud. Plan Decenal de Salud para las Américas. Washington: OPS/OMS, 1973 (D.O. 118). 221 Cien años de Cooperación al Perú movimientos que vendrían en años posteriores a escala mundial. El programa matriz de la cooperación de la OPS/ OMS en el Perú, entre los años 1974-1977, continuó siendo el de la planificación de salud y las actividades generales.2 Este programa fue el instrumento de la representación de la OPS/OMS, para coordinar todas las acciones contenidas en los diversos programas de apoyo al desarrollo y de extensión de los servicios de salud en el país. El gobierno decretó la constitución de una comisión para estudiar la situación de la salud en el Perú y, a partir de ello, formular un proyecto de ley general de salud, que permitiera disponer de una medicina socialmente orientada y al alcance de toda la población. Al comienzo de los años 80, los países de la región evaluaron el progreso y las fallas en el cumplimiento de planes de salud pasados, como lo habían hecho al principio de las dos décadas precedentes. A partir de esta evaluación y de la experiencia obtenida en este intervalo, formularon un nuevo plan. Se notaron varios avances: aumento en la esperanza de vida al nacer, mayor control de las enfermedades transmisibles, descenso en la mortalidad general y disminución en la mortalidad infantil en un tercio. 222 Hacia fines de la década de 1970, el enfoque estratégico para la planificación de la salud pasó a primer plano. Se concentró en la planificación coyuntural centrada en los problemas y en las operaciones que deberían formularse para hacerles frente. Esto significaba entender que había más de una forma de comprender la realidad, que cada forma tenía sus defensores y que estos a su vez tenían sus propios intereses. A fin de conciliar fuerzas opuestas y hacer que actúen en consenso, la planificación debía encontrar estrategias que abarcasen todas las eventualidades y situaciones. En este contexto, para 1980, la mayoría de los países había definido o confirmado sus estrategias nacionales para alcanzar la Salud para Todos. Esas estrategias se convirtieron en la base para formular estrategias regionales que incorporaron los planes nacionales a largo plazo a fin de proporcionar co- bertura universal de salud, con base en la estrategia de la Atención Primaria de la Salud. Las estrategias regionales, presentadas y aprobadas por el Consejo Directivo de la OPS, en 1980, perfilaron los objetivos esenciales para alcanzar las metas de Salud para Todos en el año 2000, que fueron los siguientes: Ningún país tendrá una esperanza de vida al nacer inferior a 70 años. Ningún país tendrá una mortalidad infantil mayor de 30 defunciones por 1000 nacidos vivos. Ningún país tendrá una mortalidad de niños de uno a cuatro años de edad superior a 2,4 defunciones por 1000 niños de esas edades. Se proporcionaran servicios de inmunización a 100% de niños menores de un año de edad contra las principales enfermedades de la niñez y esa cobertura se mantendrá durante la primera década del siglo. El acceso adecuado a agua potable y sistemas de alcantarillado se ampliará a 100% de la población. El acceso a los servicios de salud se ampliará a 100% de la población. En el Perú, la Oficina Sectorial de Planificación elaboraba anual o bianualmente un Plan Sectorial de Atención de Salud, en cumplimiento a los acuerdos de las cuerpos directivos de la Organización o a las reuniones de los ministros de salud de los países americanos; labor que cumplió hasta su desactivación en 1991. Desde 1983, se incluyeron en el Plan las estrategias nacionales para alcanzar la Salud para Todos. La OPS/OMS cooperó proporcionando recursos materiales y la asesoría de su consultor en planificación, principalmente en la elaboración de planes regionales específicos. Es de resaltar que la responsabilidad de estas actividades fue de la Oficina Sectorial de Planificación de Salud del MINSA . En 1980 la política de salud del gobierno, estableció los siguientes objetivos: Disminuir la morbi-mortalidad, con énfasis en el grupo infantil. Proteger al binomio madre-niño, dentro del concepto de atención integral, asegurando el cumplimiento de una coherente política poblacional y mejorar los servicios de salud y extender su cobertura. Para el cumplimiento de los objetivos de la política del sector, se formuló el Plan Nacional de Acciones 2 OPS/OMS. Informe Cuadrienal del Director. 1974-1977. La planificación de la salud en el Perú Coordinadas de Salud ( PNACS) para el mediano plazo: 1982-1985. En la elaboración de este Plan, se empleó a tiempo completo a un funcionario de la OPS/OMS. El mencionado Plan debía abarcar todo el país, según prioridades, buscando la participación activa de la comunidad, de todos los componentes del sistema, de otros sectores y de instituciones de operación técnica y financiera internacional. El desarrollo del PNACS 1982-1985 se sustentaba en un Sistema de Atención de Salud por niveles de complejidad; y definió cinco áreas de trabajo: I Servicios: Atención a las personas y Atención al medio ambiente; II Recursos: humanos, físicos, financieros y legales; III Organización y Administración; IV Información e Investigación; y V Coordinación, con la comunidad y otros sectores. Asimismo, plantearon dos estrategias de aplicación: 1. Implementación de la oferta; y 2. Promoción de la demanda. En conclusión, teniendo en cuenta las políticas nacionales que orientan las acciones del sector salud, en el PNACS para el mediano plazo (1982-85), se daba énfasis a la extensión de la cobertura con la estrategia de la Atención Primaria de Salud. En concordancia con el PNACS, en enero de 1982, se dictó la resolución ministerial 0008-82-SA/DM que aprobaba el documento Atención Primaria de Salud en el Perú, presentado por la Comisión Nacional de Atención Primaria.3 De acuerdo a la política del sector, se buscó la cooperación internacional para formalizar la implementación de la Atención Primaria de Salud. Se concretaron de 1978 a 1983 hasta siete proyectos con cooperación internacional, con la OPS, UNFPHA, AID, BID, BM y GTZ. El Proyecto de Atención Primaria y Servicios Básicos de Salud concertado con el Banco Mundial, fue el más importante. Se inició en 1983 y concluyó en 1988. El objetivo general de este proyecto fue aumentar la disponibilidad de los servicios de atención primaria de salud y el acceso a ellos para unos 3,5 millones de personas que vivían en cuatro zonas seleccionadas del país. Los recursos financieros alcanzaron a 33,5 millones de dólares americanos de préstamos y 22,424 millones de dólares americanos de contrapartida para su operación en 13 años, con 4 de gracia y una tasa de interés del 11%. En el planeamiento de todos estos proyectos, consultores de OPS/OMS, tuvieron un desempeño muy importante. La Oficina Sectorial de Planificación del MINSA , para 1983-1984, con proyección al año 2000 elaboró un plan que denominó “Concepción y Planificación Estrategia de la Atención Integral de Salud”. La estrategia de este plan para 1983-2000 consideró: A. Situación Actual: “Salud para Pocos“. Se indicó que en Perú más de la mitad de la población no tenía acceso a servicios permanentes de salud y el 25% no tenía acceso a ningún servicio de salud. La insuficiente producción de servicios y la desigual distribución de éstos, permitió inferir que la prestación de servicios había estado orientada a lograr “Salud para Pocos” y que el nivel de salud era bajo, apreciado a través de los siguientes indicadores. Esperanza de vida al nacer: 59 años Tasa de mortalidad infantil: 89 x 1,000 n.v. Tasa de mortalidad pre-escolar: 10 x 1,000 pre-escolares Cobertura de inmunizaciones en menores de 1 año 53% Agua 49% Alcantarillado 36% Sin acceso a los servicios de salud 25% de la población B. Situación a lograr en el período 1983-1990: “Salud para Muchos” 1. Situación a lograr “Salud para Muchos”, lo que implicaba incrementar la cobertura de salud al mayor número de habitantes, dándoles la oportunidad de acceder a todos los niveles de atención y elevar el nivel de salud mejorando el comportamiento de los principales indicadores. 2. Estrategias Lograr “Salud para Muchos” mediante las siguientes acciones: — Promover el desarrollo y el fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud. 3 Comisión Nacional de Atención Primaria de Salud. Atención Primaria de Salud en el Perú. Lima: Ministerio de Salud, 1981. 223 Cien años de Cooperación al Perú — Reorientar las acciones del sistema de servicios de salud hacia los grupos más abandonados: madres, niños, áreas rurales y urbano marginales. — Expandir y mejorar la infraestructura de salud, con énfasis en los niveles básicos. — Propender al desarrollo de la comunidad, a través de la participación multisectorial, para lo cual se desarrollarán adecuados mecanismos de coordinación intersectorial. — Propiciar la participación activa y efectiva de la comunidad. — Promover la participación todos los componentes del sistema nacional de servicios de salud en sus diferentes niveles organizacionales, para que todos ellos presten el apoyo necesario en el desarrollo y fortalecimiento de la atención primaria de salud. — Desarrollar acciones tendentes al control de enfermedades transmisibles y al mejoramiento del saneamiento básico. — Desarrollar y promover la utilización de tecnologías apropiadas. — Modificar los patrones culturales negativos a través de la educación sanitaria de la población. B. Situación a lograr en el año 2000: “Salud para Todos”. 1. “Salud para Todos”, es decir ampliar la cobertura de servicios de salud al total de la población, brindando a todos los habitantes la oportunidad de acceder a los diferentes niveles de atención y a un mejor nivel de salud que se traducirá en: 224 Esperanza de vida al nacer Mortalidad infantil Mortalidad del pre-escolar Protección contra las enfermedades inmunoprevenibles Acceso a servicios de agua y desagüe 70 años 30 x 1,000 n.v. 2,4 x 1,000 pre-esc. 100% niños menores de un año — La adecuación de la estructura y funcionamiento del sistema de servicios de salud a las características y necesidades reales de la población. — La participación plena de la comunidad, la cual debe asumir la responsabilidad de la toma de decisiones, desarrollo de acciones y la evaluación de éstas. — La participación multisectorial en el desarrollo integral de la comunidad. — La participación de todos los componentes del sistema nacional de servicios de salud en la consolidación del proceso de la Atención Primaria de Salud. Para alcanzar la Salud para Todos en el año 2000, la OPS/OMS preparó y adoptó, en 1981, el “Plan de Acción para la Instrumentación de las Estrategias Regionales”.4 La OPS 5 considera el Plan como una etapa intermedia entre la formulación de los objetivos, metas y estrategias regionales y su traducción a programas específicos. Se trata de un Plan cuya meta central es la de asegurar que toda la población obtenga acceso a servicios de salud, y que subraya la importancia de los principios de equidad, solidaridad, justicia social y participación de la comunidad. El Plan dio prioridad a los niños, las mujeres en edad reproductiva, los ancianos y los incapacitados y advirtió que, para desempeñar el papel que le corresponde en la reducción de las desigualdades sociales y económicas, el sector deberá ordenar sus prioridades: “Primero, han de estructurarse y ampliarse los servicios de salud a fin de contribuir a una mayor justicia social y eficiencia. Segundo, han de comprenderse las repercusiones de la política económica y los proyectos para la salud de las personas y establecerse vínculos adicionales entre la salud y otros sectores. Finalmente, ha de promoverse la cooperación regional e interregional en armonía con las metas de salud para todos”. En conjunto, las estrategias y el Plan de Acción sirvieron de linea- 100% población 2. Estrategias “Salud para Todos” a través de: — La consolidación del proceso de la Atención Primaria de la Salud. 4 OPS/OMS. Salud para Todos en el año 2000. Plan de Acción para la instrumentación de las Estrategia Regionales. Washington: OPS/OMS, 1982 (D.O. 179). 5 OPS/OMS. Pro Salute Novi Mundi. Historia de la Organización Panamericana de la Salud. Washington: OPS/ OMS, 1992. La planificación de la salud en el Perú mientos nacionales y regionales en la planificación y programación de la salud durante la década de 1980 y en años posteriores. En el Perú, la Oficina Sectorial de Planificación del MINSA , en 1983, elaboró las políticas y las estrategias de su Plan de Acción hasta el año 2000; así como las metas anuales y el presupuesto para 1983. 6 Los Lineamientos de política que se prepararon, en concordancia con el Plan de Acción para la instrumentación de las estrategias regionales, fueron las siguientes: 1. Elaborar el proyecto de ley que crea el Sistema Nacional de Salud. 2. Ampliar la cobertura de salud con las estrategias de extensión de servicios de salud y de desarrollo y fortalecimiento de la Atención Primaria con participación efectiva de la comunidad, dando prioridad a las zonas rurales y urbano marginales y a las zonas de emergencia y asentamientos poblacionales. 3. Desarrollar la atención integral de salud y organizar los servicios de salud según niveles de complejidad y problemas de salud existentes, con prioridad en la atención materno infantil. 4. Cumplir estrictamente con los objetivos y lineamientos de la política de población y continuar con las acciones correspondientes. 5. Intensificar el control de enfermedades tranmisibles, fundamentalmente de la malaria, otras metaxénicas, la tuberculosis y la lepra, con prioridad en las zonas rurales y urbano marginales. 6. Proseguir con los programas de saneamiento ambiental, principalmente de saneamiento básico y establecer los mecanismos de control necesarios para combatir las acciones degradantes del medio ambiente. 7. Propender al equilibrio alimentación-nutriciónsalud, con prioridad en la niñez y desarrollar los mecanismos de control de calidad de alimentos. 8. Establecer una política de recursos humanos en el sector salud acorde con las necesidades de los servicios de salud, la necesidad de capacitación en salud pública y las aspiraciones del personal de salud y de la comunidad. 9. Coordinar con las instituciones formadoras de personal y adecuar progresivamente el número y calidad de personal profesional, técnico y auxiliar de salud a las necesidades del país. 10. Efectuar una racional asignación y utilización de los recursos humanos, materiales y financieros en la atención de salud. 11. Organizar el sistema nacional de mantenimiento de equipos, instalaciones y planta física de los establecimientos de salud; asignar los recursos financieros necesarios y contribuir a un eficiente y eficaz funcionamiento de los servicios. 12. Desarrollar la infraestructura física de acuerdo a un sistema escalonado de establecimientos de salud con prioridad en los niveles básicos de atención. 13. Incrementar la eficiencia de la capacidad física instalada; reponer y modernizar las instalaciones y equipos de los establecimientos de salud. 14. Desarrollar el programa de medicamentos esenciales; garantizar su calidad, bajo costo y abastecimiento y ponerlos al alcance de la población de menores ingresos. Continuar con el control de calidad, asegurar el abastecimiento y participar en el control de precios de los medicamentos comerciales. 15. Promover la Investigación científica y el desarrollo de la tecnología apropiada en el sector. 16. Continuar con la reestructuración del Ministerio de Salud e incrementar su eficiencia y eficacia. 17. Desarrollar actividades de alfabetización sanitaria de la población (educación sanitaria y coordinación). En 1986 la XXII Conferencia Sanitaria Panamericana reconoció la necesidad de renovar y reorientar las actividades y recursos del sector salud, así como las de otros sectores, con miras a progresar hacia el logro de la meta de Salud para Todos. La Conferencia consideró que la cooperación técnica de la OPS debería concentrar los recursos en áreas prioritarias que surtan un efecto importante en el desarrollo nacional de la salud como parte del desarrollo general de los países. Para transformar los sistemas nacionales de salud, la Organización habría de encausar sus iniciativas hacia tres áreas generales y mutuamente relacionadas: desarrollo de 225 la infraestructura de servicios de salud, con hincapié en la atención primaria de salud; atención de los problemas de salud de los grupos vulnerables; y administración del conocimiento. 6 Ministerio de Salud. Concepción y Planeamiento Estratégico de la Atención Integral de Salud. Lima: 1983. Cien años de Cooperación al Perú En reconocimiento de la importancia de los sistemas de servicios de salud en los programas prioritarios de salud, la Conferencia resolvió que la Organización debería prestar atención a lo siguiente: fortalecimiento de infraestructura para los servicios de salud; desarrollo de la capacidad de análisis financiero y administración de los recursos del sector salud; perfeccionamiento de los sistemas nacionales de información sobre salud; definición de las funciones de los trabajadores de salud; reconocimiento de la importancia de la participación de la comunidad e integración de la educación; y capacitación del personal de salud. A mediados de 1985, se instauró en el Perú un nuevo gobierno, y en marzo de 1986, por resolución ministerial N.º 069-86-SA/DM se aprobó el Plan Operativo del Sector Salud,7 que guardaba relación con los mandatos de los cuerpos directivos de la Organización. Los lineamientos de este Plan tuvieron la particularidad de ser los primeros en convertirse en norma legal en el país, de ahí su importancia. El Plan Operativo, en relación a la Política Sectorial, estableció que siete eran “los lineamientos básicos que constituyen la política nacional de salud del Perú” a partir del 28 de julio de 1985. Tales lineamientos eran de política nacional y no ministerial, partidaria o gubernamental, porque en diferentes foros y en el Parlamento Nacional todos los grupos políticos, tanto del gobierno como de la oposición, habían expresado su apoyo a los lineamientos. Estos son: 226 1. Movilización y participación del pueblo, a través de sus organizaciones naturales, en todos los niveles del sistema de salud. 2. Descentralización efectiva de los servicios de salud, con delegación de autoridad y responsabilidad, hasta el establecimiento más periférico del nivel local. 3. Acción multisectorial en el campo de la salud. 4. Desarrollo de nuevos enfoques y tecnologías para el enfrentamiento de los problemas de salud. 5. Adecuación del sector salud y de las Instituciones y dependencias que lo conforman, a los lineamientos de política del sector. 6. Rol rector del ministro y del Ministerio de Salud en la formulación y aplicación de la política de salud. 7. Logro progresivo del objetivo de Salud para Todos a través de las prioridades de la acción del sector salud. También se señaló en el Plan, las condiciones básicas para la aplicación de los lineamientos de política: a) Unidad de Doctrina en el campo de la salud; b) Mística y Fe de los trabajadores de salud; c) Compromiso con el pueblo; y d)Moralidad efectiva en todos los niveles. La Organización constató que la falta de acceso a los servicios de salud para una gran proporción de la población en muchos países americanos, acentuaba la necesidad de utilizar en la forma más eficiente posible los recursos del sector salud y, en realidad, de transformar los sistemas nacionales de salud. Con esta perspectiva, en 1988, el Consejo Directivo de la OPS adoptó una resolución encaminada a desarrollar y fortalecer los sistemas locales de salud como parte de la transformación de los sistemas nacionales de salud. Resumiendo la importancia de esta resolución, el director de la OPS señaló que: “El sistema local de salud puede fomentar una participación más activa de la población en la promoción de la salud y en la provisión de servicios y, además, asegura la responsabilidad social y administrativa que tan esencial es para el logro de servicio eficaces”.8 Los sistemas locales de salud corresponderían a una descentralización organizada de salud. 9 Esta última requiere el cumplimiento de condiciones esenciales: la autonomía para el mejor uso posible de los recursos; la integralidad esencial de la atención, exigiendo espacios suficientes para la cobertura de los sistemas de servicios; y la búsqueda de equidad, incluidos mecanismos supralocales. En 1988 la OPS, recogiendo la experiencia acumulada en la región, propuso la organización de servicios de salud teniendo 7 Dirección Técnica de Coordinación de la Planificación, Inversiones y Propuestas. Plan Operativo del Sector Salud. Lima: Ministerio de Salud, 1986. 8 OPS/OMS. Pro Salute Novi Mundi. Historia de la Organización Panamericana de la Salud. Washington: OPS/ OMS, 1992. 9 Guerra De Macedo, Carlyle. Notas para una Histórica Recente da Saúl de Pública na América Latina. Brasilia: OPS/OMS, 1997. La planificación de la salud en el Perú como base los Sistemas Locales de Salud (SILOS). La reordenación de los sistemas nacionales se daría, en gran mediada, en función de los SILOS y, para apoyarlos, los sistemas de regulación, información, vigilancia, financiamiento, planificación, investigación, formación de recursos humanos, servicios especializados de apoyo y de atención, responsabilidad de los niveles regionales o nacionales, serían redimencionados y reorientados para cumplir ese propósito y, al mismo tiempo, servir de eslabonamiento para la unidad indispensable del sistema total. La propuesta se articula también con la iniciativa de los municipios saludables; y vincula la naturaleza político-administrativa del municipio con la del área o región de salud, por medio de la posibilidad de establecer consorcios municipales o distritales, conforme el caso. Miles de SILOS ya funcionaban en la región con más o menos éxito, acumulando una experiencia valiosa para etapas futuras. En el Perú, recién en 1993, se proyecta la constitución de los sistemas locales de salud con la denominación de Zonas de Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS). Con este propósito, el Ministerio de Salud, con el auspicio de la OPS, organizó el Primer Encuentro para el Fortalecimiento de las ZONADIS.10 Se definió a las ZONADIS (Sistemas Locales de Salud), como un conjunto de recursos de salud interrelacionados, sectoriales e intrasectoriales, responsables del desarrollo de la salud de una población definida en un área territorial delimitada. La finalidad de la ZONADIS es la de brindar atención integral de salud a las poblaciones ubicadas dentro de un espacio geosocial previamente definido, a través de las instituciones públicas y privadas que, articuladas funcionalmente, asuman la responsabilidad de trabajar desde el sector y con la sociedad en pro del desarrollo de la salud en el nivel local. Los elementos constitutivos de una ZONADIS son cuatro: una población determinada; un ámbito geosocial definido; una red articulada de servicios de salud públicas y privadas (formales e informales); y las instituciones públicas y privadas cuyas actividades estén vinculadas directa o indirectamente con la salud. La XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana (1990)11 formuló los lineamientos para el trabajo de la Organización y los países en el cuadrienio en curso (1991-1994), tomando en cuenta la situación general y las posibilidades de desarrollo de los países ameri- canos en su conjunto y —en ese contexto— las condiciones de salud prevalecientes en la región y los desafíos para asegurar la transformación futura del sector a fin de satisfacer las necesidades de salud de la población. La Conferencia aprobó orientaciones estratégicas sobre el papel de la salud en el desarrollo, la reorganización del sector salud, la concentración de acciones en los grupos de alto riesgo, la promoción de la salud, la utilización de la comunicación social en salud y el desarrollo, la administración del conocimiento, la movilización de los recursos y la promoción de la cooperación entre los países. Al mismo tiempo, dio su apoyo a las siguientes aspectos, considerados prioritarios para el desarrollo de la infraestructura de servicios de salud: análisis del sector y de la asignación de recursos, financiamiento sectorial, gestión de los sistemas locales de salud y programación local, desarrollo tecnológico y desarrollo de los recursos humanos; y en el área de programas de salud, a las prioridades relativas a la salud y el ambiente, alimentación y nutrición, estilos de vida y factores de riesgo, control y/o erradicación de las enfermedades prevenibles, salud maternoinfantil, salud de los trabajadores, farmaco-dependencia y SIDA . En el Perú, durante el período 1990-1993,12 la salud de la población y la capacidad de respuesta del sector salud estuvieron fuertemente afectadas por un conjunto de factores políticos y económicos. En julio de 1990, asumió el poder el nuevo gobierno que heredó un país sumido en una grave hiperinflación, recesión y desempleo. En abril de 1992, el gobierno realizó un autogolpe, canceló los poderes judicial y legislativo, y eligió un Congreso Constituyente Democrático: había comenzado un gobierno dictatorial. La nueva Constitución de 1993, de carácter fuertemente neoliberal, fue aprobada en un referéndum popular. Persistieron los diversos niveles políticos que dificultaban la organización del Esta- 227 10 MINSA/OPS. Sistemas Locales de Salud. Abriendo caminos hacia la Salud para Todos. 1993. 11 OPS/OMS. Pro Salute Novi Mundi. Historia de la Organización Panamericana de la Salud. Washington: OPS/ OMS, 1992. 12 OPS/OMS. Informe del Director. Cuadrienal 1990-1993. Washinton: OPS/OMS, 1994 (D.O. 262). Cien años de Cooperación al Perú do, con reflejos negativos en la red de servicios y en los programas de salud. A eso se debe añadir la falta de continuidad administrativa y técnica, que resulta del hecho de que entre 1990 y 1993 el país tuvo cinco ministros de salud. Dentro de este contexto, en lo referente al desarrollo de políticas de salud, la Organización a través de su Oficina en Lima, prestó asesoría en la coordinación de los proyectos nacionales de análisis y desarrollo de políticas de salud; el fortalecimiento en las áreas de conducción política y cooperación externa del Ministerio de Salud; la concertación social del Ministerio y las regiones de salud; la formulación y evaluación de proyectos de salud; y la relación mujer, salud y desarrollo. También se prestó apoyo técnico a la Oficina General de Planificación del Ministerio en la preparación, desarrollo y evaluación de las cuatro reuniones nacionales de coordinación. Asimismo, participó en las reuniones de ministros de salud para la evaluación de los convenios binacionales de cooperación en salud con Chile y con Bolivia. En 1995, el Ministerio de Salud publicó sus Lineamientos de Política de Salud 1995-2000,13 y las Estrategias de la reforma sectorial. Los Lineamientos de la Política de Salud, diseñados para el logro de la equidad, eficiencia y calidad en salud, fueron: 228 1. Garantizar el acceso universal a los servicios de salud pública y atención individual, dando prioridad a los sectores más pobres y vulnerables. Este lineamiento establece claramente que el Estado está obligado a la provisión únicamente de servicios de salud pública y solo financia la atención individual de los sectores más desprotegidos. 2. Modernizar el sector salud mediante la incorporación del sector a la revolución científico-tecnológica, y renovar los enfoques en salud. 3. Reestructurar el sector en función de un mayor acceso, competencia y calidad en la atención de salud. En este lineamiento se enfatiza el desarrollo progresivo del financiamiento a través de la demanda. 4. Prevenir y controlar los problemas prioritarios de salud. 5. Promover condiciones y estilos de vida saludables. En lo referente a las estrategias, se señaló que en el contexto de las grandes y veloces transformaciones económicas, políticas y sociales que se estaban produciendo a nivel internacional y nacional era imperativo realizar la reforma del sector salud. Ello implica aceptar y enfrentar con eficacia el desafío de hacer cambios que conduzcan hacia el pluralismo y la competitividad, removiendo regulaciones anacrónicas que reducen la potencialidad productiva del sector, y construyendo nuevos modelos de financiamiento, gestión y prestación de servicios para lograr equidad, eficiencia y calidad. La reforma sectorial es y deberá ser un proceso convocante, una exploración de fórmulas mejores y un nuevo compromiso por la salud, que se irá diseñando y avanzando con el concurso de todos a través de experiencia e implementación progresiva. Con este preámbulo, se señalaron como estrategias, las siguientes: — — — — — — — — — — — — — — — 13 Atención integral de la salud. Focalización del gasto público en salud. Desarrollo de los primeros niveles de atención. Generación de normas e instancias para el ejercicio de los derechos de los usuarios. Relieve de la transferencia en la gestión de las instituciones del sector. Restablecimiento de la coordinación interinstitucional. Reactivación de la articulación con las instituciones formadoras en salud. Reestructuración del Ministerio de Salud. Cambio de las modalidades de asignación de recursos. Establecimiento de procesos de determinación de costos. Desarrollo de un sistema de información estratégica. Fortalecimiento de la descentralización de la autoridad en salud. Propiciar la participación social y la corresponsabilidad Estado-población. Promoción de la autonomía de los servicios. Desarrollo de experiencias de implementación progresiva. Ministerio de Salud. El desafio del cambio del milenio: Un Sector de Salud con Equidad, Eficiencia y Calidad.Lineamientos de Política de Salud 1995-2000. Lima: MINSA, 1995. La planificación de la salud en el Perú Es necesario señalar que, las reformas del sector salud del último decenio, no han tenido éxito. La legislación neoliberal ha dado origen a modelos privatizadores de mercado, creando empresas de salud alternativas y/o complementarias a las entidades públicas. El gobierno por ser centralista y autocrático no dio ninguna importancia a la descentralización, tampoco a la participación ciudadana. La inequidad social se acentuó y el sistema de salud compartamentalizado siguió desorganizado, ineficiente e ineficaz. Las tres reformas legales del sector salud que se aprobaron en el último decenato no fueron aplicables y concitaron el rechazo de la mayoría de la población. El decreto legislativo N.º 718 de 1991, que creó el Sistema Privado de Salud y las Organizaciones de Servicios de Salud (OSS), tuvo que ser derogado en 1996 debido a la protesta de la ciudadanía que no permitió su aplicación. El Régimen Contributivo de la ley 26790 de 1997, “de Modernización de la Seguridad Social en Salud,” complementado con la ley 27056, de 1999, que creó el endeble y desfinanciado Seguro de SaludESSALUD (que reemplazó al Instituto Peruano de Seguridad Social, IPSS), ha demostrado su deficiente aplicación, porque promueve el financiamiento de los proveedores privados a expensas del seguro social, sin dar importancia a la solidaridad que es la expresión fundamental de la seguridad social, creando, en consecuencia, con el 25% de los aportes de EsSalud, las Entidades Prestadora de Salud (EPS), las que en número de tres operan en la actualidad, que, no obstante, las estrategias compulsivas utilizadas y la promoción que indebidamente hace su ente fiscalizador, la Superintendencia de las Entidades Prestadoras de Salud (SEPS), solo ha logrado incorporar al 1% de la población peruana, a la atención denominada capa simple. El Régimen Subsidiado contenido en la ley general de salud N.º 26824 de 1997 y en los Lineamien- tos de Política de Salud para 1995-2000 también ha sido intrascendente. Para compensar este fatuo régimen se crearon los denominados “Seguro Escolar” y “Seguros Materno-infantil”. Estos programas de nivel central han tratado de extender la cobertura de servicios, especialmente el seguro escolar, pero carecen de los requisitos mínimos para ser considerados seguros sociales o públicos, ya que carecen de estabilidad al no tener sustento legal, estudios actuariales y financiamiento. Las acciones del seguro escolar se realizan a expensas de los presupuestos de los servicios públicos, son restrictivos a los servicios locales y no tienen pólizas o equivalentes que precisen y garanticen los contenidos de los seguros, así como el derecho de los supuestos asegurados. El fracaso de esta reforma ha determinado que en el Perú aún exista un 25% de la población sin acceso a los servicios de salud, un 80% sin seguridad social. En suma, el 50% de la población vive en estado de pobreza con un elevado porcentaje de desnutrición, falta de acceso a medicamentos y déficit considerable de recursos de todo tipo. Esto tiene como resultado la subsistencia de elevadí- simas tasas de mortalidad materno-infantil y el incremento de enfermedades emergentes y reemergente como malaria, tuberculosis, hepatitis, VIH/ SIDA , etc. En razón de este panorama desalentador, durante los ocho meses del gobierno de transición, entre el 2000 y el 2001, la OPS/OMS en el Perú ha propiciado reuniones de coordinación entre representantes del gobierno, el Colegio Médico del Perú, la Academia Peruana de Salud y los partidos políticos para sentar las bases de una política de salud y la discusión de los siguientes temas importantes: sistema de salud, descentralización, seguridad social, medicamentos y recursos humanos. Las reuniones puden considerarse como exitosas ya que lograron alcanzar consenso en los diferentes temas tratados. 229