VICEMINISTERIO DE TRANSPORTE DIRECCION GENERAL DE TRANSITO DIRECTOR (A) GENERAL DE TRANSITO VICEMINISTERIO DE TRANSPORTE NUMERO DE SOLICITUD VMT: FECHA dd - dd - dddd DIA MES AÑO ESTE ESPACIO SERÁ LLENADO AL MOMENTO DE INGRESAR EL TRAMITE POR EL PERSONAL DE LA UNIDAD DE ATENCIÓN AL USUARIO DEL VMT DATOS GENERALES DEL PETICIONANTE NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:________________________________________________________________________________________________________ DUI:dddddddd—dNIT:dddd—dddddd—ddd—d DIRECCION SEGÚN DUI: ___________________________________________________________________________________________________________ DIRECCION PARA RECIBIR NOTIFICACIONES:_________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ dddd - dddd NÚMERO DE TELEFONO DEL SOLICITANTE dddd - dddd OTRO NÚMERO DE TELEFONO EMAIL:________________________________________ DATOS DEL APODERADO NOMBRE :__________________________________________________________________________________________________________________________ DUI:dddddddd—dNIT:dddd—dddddd—ddd—d dddd - dddddddd - dddd NÚMERO DE TELEFONO DEL APODERADO O REPRESENTANTE OTRO NÚMERO DE TELEFONO EMAIL:________________________________________ DIRECCION PARA RECIBIR NOTIFICACIONES:_________________________________________________________________________________________ TIPO DE TRAMITE (MARQUE SEGÚN CORRESPONDA. SI SU TRÁMITE ESTÁ RELACIONADO CON LICENCIA DE CONDUCIR, COLOQUE EL NÚMERO; SI ESTÁ RELACIONADO CON UN VEHICULO, COLOQUE NÚMERO DE PLACA O POLIZA; SI ES AUTORIZACIÓN, ESPECIFIQUE) No. LICENCIA ___________________________ VEHICULONo. PLACA: ______________ No. POLIZA:__________________ AUTORIZACIÓN ___________________________________ OBSERVACIONES GENERALES DESCRIPCION DE LA PETICION:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ NOMBRE ________________________________________________________ FIRMA __________________ ______________________________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA REVISIÓN (Atencion al Usuario)