CASO CLINICO SOCMIC

HOSPITAL VALL D´HEBRON
14 DE SEPTIEMBRE SOCMIC
Ana María Delgado Téllez de Cepeda
ANTECEDENTES
 Mujer de 27 años sin AMC, fumadora de 1 paquete diario
 Meningitis neonatal con hidrocefalia secundaria, portadora
de derivación ventricular desde el nacimiento. Desde
entonces asintomática. Secuelas: hemianópsia, leve
deterioro cognitivo
 Epilepsia diagnosticada a los 7 años en tratamiento
médico. Sin crisis comiciales en la actualidad.
 Hipotiroidismo diagnosticado en mayo 2010
ENFERMEDAD ACTUAL
Acude a Urgencias de nuestro centro el 20/06/2010
cuadro de 1-2 meses de evolución de edema facial,
cuello y extremidades superiores + disnea progresiva
que empeora de forma importante durante los últimos
días
ENFERMEDAD ACTUAL
A su llegada, TA 137/84mmHg, FC 105lpm, FR 20 rpm,
SpO2 (gn 2lpm) 98%, Tº 36.6ªC.
EF destaca cianosis labial y edemas en EESS, cuello y
cara, con petequias a nivel de las zonas edematosas
ENFERMEDAD ACTUAL
AG: 11.100 leucocitos sin desviación izquierda,
312.000 plaquetas, TP 103%, fibrinógeno 3, Cr 0.52
mg/ Dl
ECG: RS a 105lpm, QRS a 30º. Onda Q en D III. Sin
alteraciones en la repolarización.
Tratamiento habitual: tegretol 400 mg/ 12 h Eutirox 25
mcg
Rx de tórax
MOTIVO DE INGRESO EN UCI
Ingresa en UCI por incremento del edema cervical,
dísnea y riesgo de obstrucción de vía aérea superior.
Síndrome de Vena Cava superior
Definición: Conjunto de signos y síntomas derivados de
la obstrucción del flujo sanguíneo en la vena cava
superior.
Fisiopatología
Obstrucción del drenaje venoso en la parte superior del
tórax aumento de Presión Venosa
 dilatación de venas colaterales  plétora facial,
edema en cuello y escote, edema conjuntival con o sin
proptosis, edema en extremidades superiores y
síntomas neurológicos centrales( cefaleas, trastornos
visuales, alteraciones del estado de conciencia).
Diagnóstico diferencial
COMPRESIÓN EXTERNA:
1) Enfermedades neoplásicas
2) Fibrosis secundaria
3) Enfermedades granulomatosas
4) Aortitis sifilítica, mediastinitis
COMPRESIÓN INTERNA:
1) Trombosis por catéteres y marcapasos
Neoplasias
60% se presenta antes el síndrome de vena cava superior que el
tumor
1) Carcinoma no de células pequeñas(50%)
2) Carcinoma microcítico de pulmón(25%)
3) Linfoma no Hodking(20%). Linfoma primario mediastínico
4) Tumores metastásicos (mama, testículo)
5) Enfermedad de Hodking( poco frecuente)
6) timoma, tumor mediastínico primario de células germinales,
mesotelioma
Causas benignas
1)Mediastinitis fibrosante ( 50%)- histoplasma.
Tuberculosis, actinomicosis, aspergillus, blastomices,
Filariasis
2) Sarcoidosis y tuberculosis
3) Trombosis asociadas a catéteres o marcapasos
4) Síndrome de Behcet
5) Fibrosis postradioterapia
Causas en pediatria
1) Yatrogénicos
2) Tumores mediastínicos. 2/3 fueron linfomas
3) Granuloma benigno
4) Anomalías congénitas del sistema cardiovascular
Clinica
Derivadas de la obstrucción de la vena cava.
Disnea - síntoma más frecuente
Edema facial
Cefalea
catarro, dolor de pecho, disfagia
Pacientes con edema cerebral pueden tener dolor de cabeza,
confusión y coma
Exploración Fisica
1) Edema facial, distensión venosa del cuello y edema
en escote.
2) Edema brazos, cianosis.
3) Los síntomas son progresivos en las siguientes
semanas
 Sistema colateral
Diagnóstico
RX DE TORAX
1) Rx de Tórax anormal- Lo más frecuente ensanchamiento
mediastínico, derrame pleural, masa hiliar derecha, infiltrados
difusos bilaterales, cardiomegalia, ganglios paratraqueales
calcificados, masa mediastínica anterior
2)
Rx de tórax normal- 16%
TAC torácico
1) Visualiza estructuras intratorácicas y musculoesqueléticas
2) Identifica la causa de la obstrucción (extrínseca frente a
intrínseca)
3) Permite identificar la circulación colateral
4) Sirve de guía para biopsias cutáneas
5) Permite planificar la RT
6) Controla el efecto del tratamiento
Diagnóstico
VENOGRAFÍA CON CONTRASTE –
es la Gold estandar para identificar la obstrucción.
Características:
a) superior al TAC para definir el sitio y la extensión de la
obstrucción y en identificar colaterales.
b) no detecta la causa a no ser que la obstrucción sea aislada.
VENOGRAFIA CON RM – Para alérgicos al contraste
Diagnóstico histológico
Cuando se sospecha NEOPLASIA( clínica + pruebas de
imagen)
CITOLOGÍA - de esputo y líquido pleural
BIOPSIA DE NÓDULOS
BIOPSIA DE MÉDULA OSEA
FIBROBRONCOSCOPIA
ENFERMEDAD ACTUAL
TC con contraste – catéter de derivación ventrículo –
auricular con extremo en la unión VCS-AD.
Extenso trombo oclusivo en vena cava superior
Abundante circulación colateral mediastínico, cervical, y
de pared torácica. No signos de TEP
TAC TORACO - ABDOMINAL
TAC CRANEAL
TRATAMIENTO
Cirugía vascular
eco- doppler- correcta permeabilidad de yugular interna
y subclavia izquierda
 anticoagulación UCI(20/06/2010)
Anticoagulación con Heparina Sódica
GCS 15, eupnéica a aire ambiente,
hemodinámicamente estable, diuresis mantenidas.
TRATAMIENTO
22/06/2010Aumento del edema en esclavina (incremento de 3 cm del
perímetro cervical).
ANGIORADIOLOGIA
Se coloca un catéter multipropose 4 Fr , por punción de vena
basílica derecha cuyo extremo se deja en vena cava superior
insinuado al trombo que tiene en ella se realiza fibrinolisis
(UROKINASA 1.200.000 unidades en 12 h) en perfusión
contínua
TRATAMIENTO
VENOGRAFIA(23-06-2010)- estenosis severa de la vena
cava superior en relación con la punta del catéter
ventrículo-atrial.
Con resto de trombo crónico a dicho nivel y trombos
de aspecto más fresco y de menor tamaño que el día
anterior
Se coloca el catéter más proximal urokinasa
1.200.000 unidades ANGIOPLASTIA
Permeabilidad adecuada y buena perfusión del lecho
vascular pulmonar
TRATAMIENTO
La paciente presenta clara mejoría con disminución del
edema en esclavina.
Inicialmente persiste edema en extremidad superior
derecha + flebitis  se retira introductor.
TRATAMIENTO
Se cambia Heparina Sódica por
Enoxaparina 70 mg/ 12 h SC
ALTA A NEUROCIRUGÍA 30/06 /2010
ALTA A DOMICILIO 5/07/2010
con Enoxaparina 70 mg/ 12 h SC
TRATAMIENTO- Angioplastia
1) después del trombo disuento
2) paciente joven
3) venas
TRATAMIENTO- stent
- Cuando fracasa la angioplastia varias veces.
CARACTERÍSTICAS
1) mayor precisión en el área estenótica, tienen menos
trombogenicidad y soportan mejor la compresión extrínseca.
2) “kissing stents”
COMPLICACIONES
Reoclusión – 10-25 %
Sangrado
TRATAMIENTO
Anticoagulación y Antiagregación
- Si se ha realizado Angioplastia
- El primer mes después de la colocación del stent y
después de la trombolisis
- A partir del primer mes se anticoagula si hay trombo
restante. No hay evidencia de anticoagular si no hay
trombo.
- La antiagregación con aspirina asociada o no a
clopidrogrel.
Muchas Gracias !
Ana María Delgado
janamdel@ gmail.com