Casos clínicos CASOS CLÍNICOS Trombofilia familiar, deficiencia de antitrombina. Detección de dos casos con tromboembolia pulmonar y revisión de la literatura Terán González JO, Copca Nieto DV, Lagunas Alvarado M, Bautista Cano A, Martínez Ramos Méndez M, Mijangos Huesca FJ.* Hospital Central Norte en Petróleos Mexicanos *Servicio de Medicina Interna Palabras claves: antitrombina III, enfermedad tromboembólica, trombosis venosa profunda, tromboembolia pulmonar, trombofilia congénita. Keywords: antithrombin III, thromboembolic disease, deep venous thrombosis, pulmonary embolism,hereditary thrombophilia. Resumen Abstract La antitrombina, una glucoproteína plasmática es el principal anticoagulante natural, siendo su acción principal la inhibición de la trombina y el factor X, con propiedades antiinflamatorias en el endotelio vascular. La deficiencia de esta proteína, representa un factor de riesgo bien reconocido para enfermedad tromboembólica, puede ser congénita o adquirida. La deficiencia congénita (definida con niveles menores a 70%) es un trastorno autosómico dominante poco frecuente con prevalencias reportadas en la población general que van en el rango de 1 en 500 a 5000, clasificada en tipo I cuantitativa y tipo II cualitativa (más frecuente 2:1). Clínicamente se presenta como trombosis principalmente venosa en la cuarta a quinta década de la vida. Esta revisión presenta dos casos de deficiencia de antitrombina congénita en mujeres jóvenes relacionadas, así como aspectos recientes relacionados con la etiología, clasificación, diagnóstico y tratamiento de esta entidad. Antithrombin, a plasma glucoprotein, acting through inhibition of thrombin and factor X, is the main natural anticoagulant, with antinflamatory properties within the endothelium. The lack of this protein represents a well-known risk factor for thromboembolic disease. Antithrombin deficiency can be classified into: congenital and acquired. Congenital deficiency (defined as antithrombin levels under 70%) is a rare autosomal dominant disorder with a general prevalence between 1 to 500 in 5000 patients. It is subclassified into Type I (quantitative) and Type 2 (qualitative), the latter being twice as often as the former. It presents as episodes of thromboembolism, predominantly in the venous circulation, around the fourth and fifth decades of life. This revision presents two cases of congenital antithrombin deficiency in related young women, as well as recent data about etiology, classification, diagnosis and treatment of this entity. Correspondencia: Dr. José Oscar Terán González jose.oscar.teran@pemex.com Campo Matillas No. 52 Col. San Antonio Delegación Azcapotzalco, México, D.F. 46 Trombofilia familiar, deficiencia de antitrombina. Detección de dos casos con tromboembolia pulmonar y revisión de la literatura Introducción La trombofilia se puede describir como una predisposición anormal a formar coágulos dentro del sistema vascular. Normalmente, en los casos de deficiencia específica de factores se presenta en pacientes mas jóvenes que puede ser desde la infancia hasta edad adulta, involucra territorios no sólo venosos sino también se observan trombosis arteriales. Los eventos trombóticos pueden ser de tal magnitud que alteran la calidad y funcionalidad de diversos órganos y tejidos, por lo que es importante su detección oportuna para el adecuado manejo. Los anticoagulantes naturales como la proteína C, S y antitrombina inhiben los factores de coagulación activados durante la hemostasia., hay mutaciones en el factor V que generan eventos trombóticos en pacientes embarazadas y óbitos. La deficiencia de proteína C, S o antitrombina, así como la resistencia del factor V, ya sea congénita o adquirida, predispone a un riesgo incrementado de trombosis, En los Servicios de Salud de Pemex contamos con los elementos requeridos para su detección y a nivel médico señalamos con estos casos, la importancia de conocer estas entidades clínicas para su oportuna detección.1 47 Casos clínicos Descripción de casos clínicos Paciente 1 Paciente 2 Mujer de 19 años con antecedentes familiares en rama paterna: bisabuela, abuelo, tía con trombosis venosa profunda (TVP), padre con tromboembolia pulmonar (TEP) a los 25 años. Antecedente de uso de anticonceptivos orales. 4 días previos a su ingreso realizó un viaje en avión de 4 horas. Acude a urgencias con disnea de inicio súbito y taquicardia, se diagnosticó TEP segmentaria derecha y parcial en rama izquierda por medio de angiotomografía. imagen 1 Se administró terapia trombolítica con tenecteplase. Evoluciona desfavorablemente, complicada con cor pulmonale agudo e infarto pulmonar corroborado por gammagrama ventilatorio/perfusorio. imagen 2 Al cuarto día post trombolisis presenta trombosis venosa aguda de iliaca, femoral profunda y superficial izquierdas. imagen 3 Se egresa con tratamiento a base de acenocumarina 7 mg. semanales. Se documenta actividad de antitrombina de 40.6% (80-120%), proteína S 23.6% (60-130%) y de proteína C 54.6% (70-140%) con niveles normales de factor V. Hermana de 22 años con antecedente de tabaquismo pasivo, vitíligo desde los 10 años, obesidad exógena grado II. Tuvo un esguince de tobillo izquierdo a los 18 años, 3 meses después presentó trombosis venosa profunda ileofemoral izquierda, sin tratamiento anticoagulante. A los 20 años presenta cuadro de tromboflebitis, se inició ácido acetilsalicílico. Se presenta una semana después que la hermana e ingresa por dolor en cara interna de pierna izquierda y disnea súbita, se documenta tromboflebitis aguda de safena interna por ultrasonido Doppler y TEP en vasos subsegmentarios anteroapicales derechos por angiotomografía. imagen 4 Recibió tratamiento con enoxaparina y rivaroxaban. 2 semanas después reingresa por nuevo evento de TEP en ramas segmentarias. Se inicia acenocumarina 9 mg. semanales. Se documenta AT III 57.4% (80-120), sin alteraciones de otros factores de coagulación. imagen 3. PET que muestra trombosis venosa profunda en ambos miembros inferiores. imagen1. Angiotomografía con tromboembolia segmentaria derecha imagen 2. Gammagrama V/Q con defectos de perfusión bilateral de predominio basal anterior de lóbulo inferior derecho. imagen 4. Angiotomografía con TEP en rama segmentaria superior de lóbulo inferior derecho. 48 Trombofilia familiar, deficiencia de antitrombina. Detección de dos casos con tromboembolia pulmonar y revisión de la literatura Revisión La antitrombina, previamente llamada antitrombina III como parte de una clasificación de 1950, basada en el descubrimiento de múltiples funciones a nivel plasmático, es el principal inhibidor proteásico de trombina y de los otros factores de coagulación. En su mayoría es producida en el hígado y transportada por una glicoproteína de cadena simple de 432 aminoácidos que actúa como inhibidor de la cascada de la coagulación; con una vida media de 60-70 horas. presencia de heparina), mediante la formación de un complejo entre el sitio activo de la enzima y el centro reactivo de la antitrombina, lo cual ocurre en las superficies vasculares, por la presencia glucosaminoglucanos, que catalizan estas reacciones. A diferencia del resto de los anticoagulantes naturales, no es dependiente de la vitamina K. También posee una función antiinflamatoria mediante la inhibición de la cascada de coagulación y con la interacción directa con el endotelio. Existen 2 principales sustratos de la antitrombina, trombina y Xa, que favorecen la amplificación en la fase aguda. La trombina induce a la liberación de IL-6 e IL-8 del endotelio mediante la vía de la proteasa activada. La antitrombina interactúa con el endotelio produciendo citocinas anti inflamatorias, lo cual reduce con la administración de heparina exógena, como resultado de la saturación de los receptores de heparina y con ello la reducción de receptores de endotelio. Forma parte de la familia de las serpinas (inhibidoras de la serina proteasa) las cuales se codifican en el gen SERPINC1, localizado en el cromosoma 1q25.1 (consiste de 7 exones y 6 intrones); con patrón de herencia autosómico dominante. Su estructura presenta dos sitios de unión; 1) sitio de unión de heparina (dominio N-terminal para unión con heparina) y 2) sitio de unión de trombina/Xa (Arg 393–Ser 394) una serina C terminal en la región proximal confiriéndole una asa central reactiva expuesta con un dominio rico en carbohidratos. Cascada de la coagulación: secuencia coordinada reacciones enzimáticas vinculadas para la formación de fibrina, en las cuales cada producto de la reacción convierte el cimógeno inactivo subsiguiente en una serina proteasa activa. Es iniciada principalmente por lesión a nivel endotelial exponiendo al factor tisular a los componentes sanguíneos. El factor tisular también puede encontrarse en leucocitos o plaquetas. El factor VII es el ligando para el factor tisular y es activado (VIIa), la unión de VII/VIIa al factor tisular activa la conversión en cascada del X en X activo. Al mismo tiempo, el complejo FVII/FVIIa + factor tisular convierte al IX en IXa, el cual luego activa el X junto con su cofactor VIIIa. El factor Xa con su cofactor Va convierte protrombina en trombina, la cual luego convierte en fibrina insoluble el fibrinógeno soluble en plasma, lo que da por resultado la formación de un coágulo o trombo. La trombina también activa al XIII (XIIIa), una transglutaminasa que tiene enlaces cruzados covalentes y que estabiliza el coágulo de fibrina. imagen 5 La velocidad de formación de estos complejos inactivadores aumenta sustancialmente en presencia de heparina, mediante la formación de uniones especificas con polisacárido generando un cambio de conformación absoluto en el asa expuesta de la antitrombina, lo que permite el ingreso de la proteasa que da como resultado un aumento de 500x la velocidad e inhibición del IXa y Xa. Esto ocurrirá con heparina y sus derivados (heparina no fraccionada, de bajo peso molecular, fondaparinux, etc.). Estos complejos son eliminados de la circulación mediante el (LRP)-1, el cual media la endocitosis en el hígado.2 imagen 5. Función: provee el 80% de la anticoagulación natural, es el mayor inhibidor de la trombina ya que es un potente inhibidor de la serina proteasa; su objetivo primario es la trombina, factor Xa y el factor IXa, adicionalmente también inhibe XIa y XIIa, así como al factor tisular y factor VIIa (únicamente inhibido por la 49 Casos clínicos Deficiencia de antitrombina III Clasificación Se han descrito dos tipos de deficiencia: congénita y adquirida. conformacionales en la banda Ic de AT, afectando la función del dominio reactivo y a su vez, dando lugar a una reducción de los niveles de AT, secundario a la disminución de su síntesis e incremento del catabolismo, ya que la banda Ic es necesaria para la integridad estructural y funcional de la AT. Congénita Es un trastorno autosómico dominante del cual se han descrito más de 250 mutaciones del gen de antitrombina.3 (Human Gene Mutation Database) responsables de la deficiencia hereditaria, resultando en un espectro de múltiples fenotipos, por lo que el Antithrombin Mutation Database System 4,5 lo ha clasificado en: Adquirida La deficiencia se presenta en sepsis, cirrosis, cáncer de hígado, nefropatía, coagulación intravascular diseminada, preeclampsia, tratamiento con L-asparginasa y heparina, consumo de anticonceptivos orales, politraumatismo, intoxicaciones severas.6,7 Tipo I: deficiencia cuantitativa, se encuentra casi exclusivamente en el estado heterocigoto ya que el homocigoto es incompatible con la vida. En este tipo de deficiencia, la concentración y la actividad de la ATIII están disminuidas. Se asocia principalmente a inserciones cortas, deleciones o sustituciones de un nucleótido único, aunque el 10% se deben a deleciones más largas, lo que provoca disminución en la síntesis de esta proteína. Epidemiología Históricamente se han reportado a nivel mundial una prevalencia que va de 1:2000 a 1: 20 000,8,9 el tipo I 1:2000 y 1:3000.10 En pacientes con trombosis venosa profunda la prevalencia de deficiencia de antitrombina 1:2011 y 1:200,12 considerándose como un factor de riesgo reconocido. Tipo II: deficiencia cualitativa, es producida por un defecto molecular. La sustitución de un aminoácido por otro, resulta en una marcada disminución de la actividad plasmática funcional, mientras que la actividad inmunológica, medida por niveles de antígeno, típicamente es normal. La prevalencia en población sana es 1:600, y un rango de 0.5-4.9%,13 siendo la tipo 2 más frecuente a razón 2:1.14 Las manifestaciones trombóticas aparecen alrededor de los 20 años, en la cuarta o quinta década de la vida 2/3 de los pacientes son sintomáticos. Los factores de riesgo para precipitar eventos trombóticos: traumatismos, cirugías, tratamiento estrogénico, obesidad, dislipidemia. Lane, en 1993, subclasificó la deficiencia tipo II de acuerdo al sitio de la mutación en la proteína anormal. Tipo IIa (RS realixe site): causada por mutaciones que afectan el sitio reactivo de la antitrombina, es decir, la región donde la antitrombina se une a su proteasa blanco. En la literatura se han reportado datos sobre la deficiencia total de antitrombina (niveles en el rango de 40–70%),15 estudios recientes han demostrado el aumento de la prevalencia del primer episodio de tromboembolismo venoso en pacientes con una deficiencia leve de antitrombina (70–80%) estratificados de acuerdo a nivel de antitrombina comparado con pacientes con niveles normales (>80%).16,17 También se ha demostrado que el riesgo de recurrencia de tromboembolismo es significativamente mayor en la deficiencia leve, equivalente al riesgo de pacientes con deficiencia franca.18 Tipo IIb (HBS heparin binding site): se caracteriza por una alteración del dominio de unión a la heparina, interfiriendo con la actividad de AT sólo en presencia de heparina. Tipo IIc (PE pleiotropic effect): este tipo de variantes son un grupo pleiotropico de mutaciones en el carboxiterminal de la molécula de ATIII entre los aminoácidos 402 a 429. Esta mutación produce cambios 50 Trombofilia familiar, deficiencia de antitrombina. Detección de dos casos con tromboembolia pulmonar y revisión de la literatura Manifestaciones clínicas Diagnóstico La deficiencia de antitrombina es una condición de trombofilia reconocida, de todas las trombofilias hereditarias, los pacientes con deficiencia de antitrombina tienen un riesgo mayor de tromboembolismo; principalmente en sitios venosos, sin embargo se han reportado casos de tromboembolismo arterial, aunque esta asociación es más débil.19 Incluye un estudio familiar (hasta primos) y descartar la presencia de patologías que pudiesen disminuir las concentraciones plasmáticas de antitrombina como seria la disminución de la síntesis de proteínas, deficiencias proteicas, nefropatías crónicas.23 Las primeras a obtener son las pruebas funcionales, no hay necesidad de realizar rutinariamente pruebas de antígeno si la actividad de la antitrombina es normal. Es importante considerar que un antígeno de antitrombina no descarta la presencia de una deficiencia tipo II (que es más común que la tipo I) por lo que no debe de utilizarse esta detección como valor aislado.24 El tromboembolismo típicamente ocurre a nivel de miembros pélvicos, torácicos y embolismo pulmonar, pero puede ocurrir en sitios inusuales como seno venoso cerebral, mesentérico, portal, hepático y retiniana.20 En estos pacientes la trombosis venosa es poco común durante las dos primeras décadas de la vida; posiblemente como resultado, de que existen niveles elevados de otros inhibidores de la trombina, como la a2-macroglobulina; el riesgo aumenta significativamente alrededor de los 20 años y para los 50 años, aproximadamente el 50% de los individuos con esta deficiencia tendrá un episodio de trombosis venosa.21 Las pruebas anormales, no se deben de considerar para un diagnóstico definitivo; en todo caso se debe realizar una nueva prueba; en caso de presentar una trombosis aguda, la prueba debe realizarse días después de que haya terminado el tratamiento con heparina, debido a que pueden disminuir transitoriamente los valores de antitrombina; en cambio los antagonistas de la vitamina K pueden aumentar los niveles.25 Si las pruebas funcionales son anormales; los niveles de antígeno pueden obtenerse para diferenciar entre las deficiencias tipo I y tipo II; la importancia clínica radica en que la variante IIb puede tener menor riesgo de trombosis.26 Los pacientes con la deficiencia de antitrombina pueden tener resistencia a la terapia con heparina y pueden requerir dosis más altas de la misma para alcanzar cifras terapéuticas de tiempo de tromboplastina parcial activado y así alcanzar una anticoagulación protectora; esto es de suma importancia, ya que puede ser el primer indicio de la presencia de un defecto subyacente.22 Pruebas funcionales Son pruebas amidolíticas (cromogénico). El plasma del paciente se incuba en presencia de heparina con un exceso de trombina o FXa; en este caso la antitrombina del plasma reacciona y neutraliza la trombina o FXa, esta reacción será catalizada por la heparina y la cantidad de trombina no neutralizada será inversamente proporcional al nivel de actividad del paciente. Complicaciones relacionadas con el embarazo Durante el embarazo la trombosis venosa profunda aumenta su riesgo de incidencia, en mujeres con deficiencia de antitrombina; si no se da tratamiento anticoagulante; de las mujeres con deficiencia de antitrombina; quienes no han tenido un evento previo, el 31% desarrollara trombosis venosa en el embarazo; y aquellas que ya tuvieron un evento la tasa de incidencia es del 49%. la mitad de los eventos ocurrirá en el post parto.14 Los ensayos que utilizan el FXa en lugar de la trombina, lo hacen para disminuir el potencial de interferencia por aceleración de proteínas; además de la antitrombina, como HC II, de forma adicional para compensar estas interferencias se puede usar la trombina de bovino como sustrato; ya que no interactúa con el HC II. 51 Casos clínicos La duración del tratamiento anticoagulante debe ajustarse individualmente, evaluando los riesgos y beneficios de la profilaxis secundaria, tomando en cuenta que la incidencia de tromboembolismo venoso recurrente es de 10% por año en los pacientes con deficiencia de AT.30 Existen nuevas técnicas que han incorporado inhibidores de proteasa, tales como aprotinina que inhiben la escisión por otras serpinas. Pruebas genéticas Antitrombina humana recombinante (rhAT) Las pruebas genéticas no son realizadas de forma rutinaria en la práctica clínica; y debido a las múltiples mutaciones de la deficiencia de antitrombina, requiere de una larga secuencia de genes. La antitrombina humana recombinante (rhAT) fue la primera proteína recombinante terapéutica en ser producida con tecnología transgénica. El febrero de 2009 se aprobó por la FDA para su uso en profilaxis antitrombótica perioperatoria y periparto en pacientes con deficiencia congénita de AT. Se produce en la leche de cabras transgénicas, tiene un patrón de glucosilación diferente al de la proteína humana, lo que resulta en mayor afinidad a la heparina. Su vida media es mas corta que la de pdAT (10.5 vs 60 horas).30,31 Pruebas antigénicas Son pruebas cuantitativas que miden la cantidad de antitrombina presente en el plasma; pueden realizarse una vez que se haya detectado por pruebas de funcionalidad para definir el tipo de deficiencia; un resultado bajo clasifica al paciente como tipo I, un nivel de 100% de antitrombina corresponde a 1 unidad de antitrombina en 1 ml. de plasma; los valores de referencia van de 80%-120% aproximadamente.27 En algunos estudios experimentales, se ha demostrado que rhAT posee similares propiedades antiinflamatorias a la antitrombina natural. Interactua con los proteoglucanos de la superficie de leuccocitos, regulando la migración de neutrófilos in vitro.32 Tratamiento La profilaxis primaria con anticoagulantes no se recomienda en la deficiencia de AT asintomática ya que el riesgo de un tromboembolismo venoso fatal es menor que el riesgo de hemorragia fatal asociado a la anticoagulación a largo plazo. Los efectos adversos más frecuentes son hemorragias, principalmente hemartrosis, hematomas y hematuria, ademas de reacciones en el sitio de infusion como edema, eritema y prurito. Para calcular la dosis, Patnaik y cols sugieren el uso de la siguiente fórmula: La tromboprofilaxis a corto plazo se recomienda para pacientes con deficiencia congénita de AT para cubrir periodos de alto riesgo tromboembolico como cirugía, trauma e inmovilización, independientemente de los antecedentes personales de trombosis.28 Dosis inicial (UI) = [% de actividad deseado - % de actividad medido] x Peso corporal (kg) / 1.4 Dosis de mantenimiento = aproximadamente 60% de la dosis inicial para alcanzar un nivel de actividad entre 80 y 120%.15 El concentrado de antitrombina derivado del plasma (pdAT) se ha usado en pacientes de alto riesgo por más de 30 años. Es necesario medir los niveles de actividad plasmática de AT 2 horas despues de haber iniciado el tratamiento. Si los niveles están entre 80 y 120%, se debe checar nuevamente en 6 horas. Si el nivel es menor a 80%, la dosis de mantenimiento se incrementa en un 30% y si esta es mayor a 120%, se disminuye en un 30% y se revaloran los niveles en 2 horas.33 El tratamiento de los tromboembolismos venosos en pacientes con deficiencia de AT no difiere del de los pacientes sin esta alteración. En la trombosis severa o en el caso de resistencia a heparina, se puede considerar el uso de pdAT.29 52 Trombofilia familiar, deficiencia de antitrombina. Detección de dos casos con tromboembolia pulmonar y revisión de la literatura Los concentrados de AT contienen 1000 UI de AT III. La administración de 50 UI de AT /kg de peso corporal incrementa la concentración plasmática de AT III y alcanza aproximadamente el 120% de actividad en los pacientes heterocigotos con una concentración inicial de 50%. El tratamiento con estos concentrados se reserva a pacientes que serán sometidos a intervenciones quirúrgicas, mujeres embarazadas con deficiencia de AT (concentrado de AT + heparina).34 Embarazo La 7th American College of Chest Physicians (ACCP) Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy recomienda que las mujeres con deficiencia de AT sin historia de tromboembolismo venoso reciban profilaxis pre parto con heparina de bajo beso molecular (HBPM) subcutánea dos veces al día (dalteparin 5000UI o enoxaparina 40mg) o heparina no fraccionada (HNF) subcutánea dos veces al día ajustada para obtener un nivel anti-Xa de 0.1-0.3 U/ml 4 horas después de la aplicación. Para las mujeres con historia de tromboembolismo se recomienda HBPM dos veces al día (dalteparina 100 UI/kg o enoxaparina 1mg/ kg) o HNF a dosis terapéutica ajustada. También se recomienda el uso de medias de compresión graduada en las mujeres con historia de trombosis venosa durante el embarazo y hasta 6 a 12 semanas después de la resolución del mismo.35 Conclusión En los pacientes con eventos tromboembólicos que se estudian por trombofilias una deficiencia de antitrombina, incluso aunque ésta sea leve, debe ser tomada en consideración debido a las implicaciones que tiene en la morbilidad a largo plazo, principalmente si suceden durante el embarazo. Para el periodo postparto, la guía para el manejo de trombofilias hereditarias de la British Committee for Standards in Haematology (BCSH) recomienda terapia de anticoagulación por 6 semanas.26 La HBPM es el anticoagulante de elección para el tratamiento de las tromboembolias venosas en el embarazo. No se ha demostrado superioridad para ningún tipo de HBPM en este contexto, sin embargo las más utilizadas son enoxaparina (40mg una vez al día) y dalteparina (5000 UI al día).35 53 Casos clínicos Referencias 9. Rosenberg, R. (1975). Actions and interactions of antithrombin and heparin. N Engl J Med, 292(3), 146-51. 1. Nadir, A., Muhammad, A., Ahmed., K. y Pak, J. (2014). High prevalence of protein C, protein S, antithrombin deficiency, and Factor V Leiden mutation as a cause of hereditary thrombophilia in patients of venous thromboembolism and cerebrovascular accident. Pak J Med Sci, 6(30), 1323-1326. 10. Harper, L., Luddington, R. y Daly, M. (1991). The incidence of dysfunctional antithrombin variants: four cases in 210 patients with thromboembolic disease. Br J Haematol, 77(3), 360-4. 2. Bos M.A., van ‘t Veer C, Reitsma P.H. (2015). Molecular Biology and Biochemistry of the Coagulation Factors and Pathways of Hemostasis. 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