CONCEPTO 57985 DE 2012 (10 agosto) <Fuente: Archivo interno entidad emisora> SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Para responder a este documento, favor citar este número:2-2012-057985 Bogotá D.C. Señora Omaira Bellaisac Giraldo Oficial Mayor JUZGADO CUARTO PENAL MUNICIPAL CON FUNCIONES DE CONTROL DE GARANTÍAS PALACIO DE JUSTICIA GUADALAJARA DE BUGA, Valle Del Cauca Referencia: ACCIÓN DE TUTELA N° 2012-00028-00 LIBARDO ENRIQUE CÁRDENAS ARANA Referenciado: 1-2012-071309 Respetada señora: En respuesta al asunto citado en la referencia, radicado en esta entidad con el NURC 1-2012-071309, mediante el cual comunica la admisión de la acción de tutela del señor Libardo Enrique Cárdenas Arana, al respecto me permito informarle lo siguiente: La atención de pacientes víctimas de accidentes de tránsito está garantizada para TODOS los habitantes del territorio nacional, así lo dispuso el artículo 15 del Decreto 806 de 1998 del entonces Ministerio de Salud así: “ATENCION EN ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS. El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza a todos los habitantes del territorio nacional la atención en salud derivada de accidentes de tránsito con cargo a la aseguradora del vehículo causante del siniestro o al Fosyga según sea el caso. De igual manera, el Sistema General de Seguridad Social en Salud garantizará el pago a las IPS por la atención en salud a las personas, víctimas de catástrofes naturales, actos terroristas y otros eventos aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud; así como el pago de las indemnizaciones de acuerdo con la reglamentación contenida en el Decreto 1283 de 1996 o en las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. Los servicios requeridos y no cubiertos por el SOAT o el Fosyga en materia de accidentes de tránsito correrán a cargo de la EPS correspondiente siempre y cuando estos servicios se encuentren incluidos en el POS, o por la entidad con la cual el usuario haya tomado un Plan Adicional en Salud siempre y cuando incluya éste dichos beneficios. Lo anterior, a opción del usuario quien debe expresar su voluntad al respecto en forma libre y espontánea.” Resaltado fuera del texto. El Decreto 3990 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, estableció las condiciones de operación del aseguramiento de los riesgos derivados de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito y determinó los beneficios así: “ARTÍCULO 2o. BENEFICIOS. Las personas que sufran daños corporales causados en accidentes de tránsito ocurridos dentro del territorio nacional, tendrán derecho a los servicios y prestaciones establecidos en el artículo 193 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y demás normas que lo adicionen o modifiquen, bien sea con cargo a la entidad aseguradora que hubiere expedido el SOAT, respecto de los daños causados por el vehículo automotor asegurado y descrito en la carátula de la póliza, o con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga, para las víctimas de accidentes de tránsito de vehículos no asegurados o no identificados; también con cargo a la subcuenta ECAT contarán con dicho derecho las víctimas de eventos terroristas y catastróficos, así: 1. Servicios médico-quirúrgicos. En el caso de accidentes de tránsito la compañía de seguros y la subcuenta ECAT de Fosyga, en los casos de vehículos no asegurados o no identificados, reconocerán una indemnización máxima de quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del accidente. En caso de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, una vez agotado el límite de cobertura anterior, la subcuenta ECAT del Fosyga asumirá, por una sola vez, una reclamación adicional, previa acreditación del agotamiento de la cobertura inicial, por los excedentes de los gastos anotados, hasta por un valor máximo equivalente a trescientos (300) salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento del accidente, previa presentación de la correspondiente reclamación. Tratándose de víctimas de eventos terroristas o catástrofes naturales, el valor de la indemnización será hasta por ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del evento. Sin embargo, la entidad administradora del Fosyga está en la obligación de contratar un seguro para garantizar una cobertura superior a la anotada en el inciso anterior a las víctimas que requieran asistencia por encima de dicho tope, o constituir una reserva especial para cubrir estas eventualidades. Tales servicios comprenden: Atención inicial de urgencias y atención de urgencias; Hospitalización; Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis; Suministro de medicamentos; Tratamientos y procedimientos quirúrgicos; Servicios de diagnóstico; Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses, salvo lo previsto en el presente decreto respecto del suministro de prótesis. Las cuentas de atención de los servicios médico-quirúrgicos en el caso de los accidentes de tránsito, que excedan el tope adicional de trescientos (300) salarios mínimos diarios vigentes, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo o del régimen subsidiado en los términos de su respectivo plan de beneficios a la cual está afiliada la persona o por las Administradoras de Riesgos Profesionales cuando se trate de accidentes de tránsito, calificados como accidentes de trabajo. Cuando se trate de la población pobre, no cubierta con subsidios a la demanda, una vez superados los topes, tendrá derecho a la atención en salud en instituciones prestadoras de servicios públicas o privadas que tengan contrato con la entidad territorial para la prestación de los servicios de salud para esta población. En este caso, el usuario deberá cancelar la cuota de recuperación de conformidad con las normas vigentes. Si la víctima cuenta con un Plan Adicional de Salud, podrá elegir libremente ser atendido con cargo a dicho plan o a la póliza SOAT o a la Subcuenta ECAT del Fosyga, según corresponda. En caso de que escoja el pago con cargo al contrato de medicina prepagada, al contrato de seguro de salud o al plan complementario de salud, ni la víctima, ni la entidad que hubiere prestado los servicios u otorgado la cobertura podrá repetir contra la Subcuenta ECAT por el monto de los servicios prestados, salvo en aquellos servicios que se requieran y que no cubran los planes voluntarios.” Resaltado y subrayado fuera del texto. Posteriormente, en los artículos 112 y 113 del Decreto Ley 019 de 2012 mediante el cual se dictaron normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública se dispuso lo siguiente: “ARTICULO 112. ASPECTOS ESPECIFICOS RELATIVOS A LA POLIZA: El numeral 1 del artículo 193 del Decreto-Ley 663 de 1993, quedará así: "1. Coberturas y cuantías. La póliza incluirá las siguientes coberturas: Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones, de acuerdo con la cobertura que defina el Gobierno Nacional. Para la determinación de la cobertura el Gobierno Nacional deberá tener en cuenta el monto de los recursos disponibles; Incapacidad permanente, entendiéndose por tal la prevista en los artículos 209 y 211 del Código Sustantivo del Trabajo, con una indemnización máxima de ciento ochenta (180) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente, a la cual se le aplicarán los porcentajes contenidos en las tablas respectivas; Muerte y gastos funerarios de la víctima como consecuencia del accidente, siempre y cuando ocurra dentro del año siguiente a la fecha de éste, en cuantía equivalente a setecientas cincuenta (750) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente; d. Gastos de transporte y movilización de las víctimas a los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud, en cuantía equivalente a diez (10) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente; Parágrafo. El valor de estas coberturas se entiende fijado para cada víctima; por lo tanto, se aplicará con prescindencia del número de víctimas resultantes de un mismo accidente". Parágrafo Transitorio. Mientras el Gobierno Nacional determine la cobertura de que trata el literal a) del presente artículo se aplicará la cobertura de quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes a cargo de la aseguradora que emita la póliza, y trescientos (300) salarios legales diarios vigentes a cargo del FOSYGA. ARTICULO 113. RECURSOS PARA El PAGO DE LAS INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO. Para cubrir el pago de las indemnizaciones correspondientes al amparo de gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios y el total de costos asociados al proceso de reconocimiento de las indemnizaciones cuya cuantía exceda los quinientos (500) SMLDV y hasta la cobertura que defina el Gobierno Nacional, las aseguradoras deberán destinar un porcentaje de los recursos de la prima del SOAT de que trata el numeral 1, literal a) del artículo 199 del Decreto Ley 663 de 1993 y el literal a) del artículo 223 de la Ley 100 de 1993, constituida por el 20% del valor de las primas emitidas en el bimestre inmediatamente anterior. La diferencia entre el valor total de los recursos del 20% referido anteriormente y el porcentaje que deba destinar la aseguradora para financiar la cobertura que establezca el Gobierno Nacional, será transferida al FOSYGA conforme a las normas vigentes. Parágrafo 1. Corresponde al Ministerio de Salud y Protección Social definir anualmente el porcentaje de la prima del SOAT el cual deberá ser suficiente para el cubrimiento de la totalidad de los gastos asociados al reconocimiento de las indemnizaciones de que trata el presente artículo. Parágrafo 2. Esta disposición entrará en vigencia una vez se defina el tope de cobertura para gastos médicos quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios y el porcentaje de que trata el parágrafo anterior, y se aplicará para el pago de indemnizaciones por accidentes de tránsito ocurridos desde ese momento. El FOSYGA sólo tramitará los servicios y las prestaciones de las víctimas o los beneficiarios, cuando en el accidente de tránsito estén involucrados vehículos no asegurados o no identificados.” De conformidad con lo anterior en el caso de pacientes víctimas de accidente de tránsito si hay SOAT éste cubre hasta quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del accidente. Si el paciente es politra u matizado o requiere de servicios de rehabilitación, una vez agotado el límite de cobertura anterior, la subcuenta ECAT del Fosyga cubre por una sola vez, una reclamación adicional de trescientos (300) salarios mínimos diarios legales vigentes. Si la póliza es falsa, esta vencida o no hay SOAT o se trata de un carro fantasma la prestación de servicios se cubriría de la siguiente manera: hasta ochocientos salarios mínimos diarios legales vigentes lo asumiría la subcuenta ECAT del Fosyga, superado este tope si el servicio está incluido en el POS-S lo cubriría la EPSS y si es no POS-S le correspondería a la entidad territorial competente. Así las cosas, el señor Libardo Enrique Cárdenas Arana por ser víctima de un accidente de tránsito tiene derecho a los servicios médico-quirúrgicos, algunos de los cuales son los tratamientos y procedimientos quirúrgicos y el material de osteosíntesis. Cuando la cuenta de atención por servicios médico-quirúrgicos excedan del tope inicial de quinientos (500) salarios mínimos diarios vigentes cubiertos por el SOAT, y del adicional de trescientos (300) salarios mínimos diarios vigentes cubiertos por la subcuenta ECAT del Fosyga, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud si se trata de servicios cubiertos por el POS-S o por la Entidad Territorial si se trata de servicios por fuera del POS-S. De acuerdo a lo anterior, teniendo en cuenta que el señor Luis Alberto Archila es víctima de un accidente de tránsito, y presumiendo que la póliza del SOAT del vehículo causante es auténtica y estaba vigente para la fecha de ocurrencia del hecho, y dado que el afectado se encuentra afiliado al Régimen Subsidiado a través de la EPS-S EMSSANAR, tiene derecho a los servicios médicos quirúrgicos cubiertos por el SOAT hasta (500) salarios mínimos diarios vigentes, cuando se excedan de esta cuantía tiene derecho al adicional de trescientos (300) salarios mínimos diarios vigentes cubiertos por la subcuenta ECAT del Fosyga, agotado este último la cobertura de la atención médica que requiera estará a cargo de la EPS-S EMSSANAR si se trata de servicios médicos incluidos en el POS-S o a la Entidad Territorial si se trata de servicios médicos por fuera del POS-S, en este caso será el Departamento de Arauca a través de su Secretaria Departamental de Salud, de conformidad con lo establecido en el artículo 43 de la Ley 715 de 2001. Ahora bien, en el caso que la póliza del SOAT del vehículo causante del siniestro sea falsa, vencida o no haya SOAT o se trate de un carro fantasma, la prestación de servicios será suministrada de la siguiente manera: hasta ochocientos salarios mínimos diarios legales vigentes lo asumirá la subcuenta ECAT del FOSYGA, superado este tope si el servicio está incluido en el POS-S lo cubrirá la EPS-S y si es no POS-S le corresponderá a la Entidad Territorial competente. De conformidad con lo expuesto, si el Despacho al decidir la presente solicitud de amparo resuelve que existió una vulneración a los derechos fundamentales del afectado podrá remitir copia de la decisión respectiva a la Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario y la Participación Ciudadana para lo de su competencia. Con lo anterior, espero haber dado suficiente información para el momento de proferir fallo. Cualquier inquietud adicional con gusto será atendida. Cordialmente, WILLIAM JAVIER VEGA VARGAS Jefe Oficina Asesora Juridica