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ÁMBITO FARMACÉUTICO
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SANIDAD AMBIENTAL
Medio ambiente y sus efectos sobre
la salud. La oficina de farmacia
y la información sanitario-ambiental
JAVIER DOMÉNECH
Farmacéutico. Diplomado en Ingeniería y Gestión Medioambiental. Especialista en Tecnología Ambiental.
La relación entre medio ambiente y salud es un hecho aceptado por toda
la comunidad científica y motivo de preocupación para gran parte
de la sociedad. El conocimiento de las relaciones entre los factores
ambientales con la salud y su aplicación a la actividad profesional
de la farmacia es un reto y una necesidad para la adecuación
a las nuevas exigencias sociales.
E
l farmacéutico es considerado
como un profesional de la salud,
aunque se intente, desde ciertos
sectores, circunscribir sólo como
«especialista del medicamento».
Muy al contrario, el licenciado farmacéutico se debe distinguir de
otros profesionales que trabajan en la
farmacia como un agente integral
de salud y el medicamento, un instrumento más a su disposición para
alcanzar los objetivos de calidad de
vida que precisa una sociedad sana
o saludable.
La relación entre la salud de la
población con el ambiente que le
rodea es un hecho que a estas alturas
nadie ya cuestiona. Otra cosa muy
distinta es el grado de implicación o
de efectos de uno sobre el otro. No
obstante, la fuerte conexión entre
medio ambiente y salud se reconoce
expresamente en la III Conferencia
Ministerial del Medio Ambiente y
la Salud (Londres, junio de 1999).
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Por otra parte, las encuestas del
Eurobarómetro reflejan que lo que
preocupa realmente a la población
respecto a la contaminación ambiental es el riesgo que supone
para su salud. En nuestro país, en
un estudio realizado por Environics Internacional en 1998 cifraba
en cerca del 80% la población que
creía que los problemas ambientales afectaban mucho o bastante a
su salud.
Establecido el binomio medio
ambient e/salud, y el impact o
social que éste tiene, el farmacéutico como profesional sanitario al
servicio de la comunidad precisa
cerrar el triángulo de intereses y
sit uar a la oficina de farmacia
como centro de referencia de información sanitaria y ambiental.
La oficina de farmacia es un establecimiento idóneo para desarrollar esta labor divulgativa, formativa y científica de las repercusio-
nes que tiene el ambiente en la
salud de la comunidad, porque es
un establecimiento sanitario, porque está cerca del usuario y porque
está al frente un licenciado capacitado y con un amplio conocimiento de su entorno.
La intención de este artículo es
mostrar las dos caras de la moneda:
por un lado, definir de manera
somera qué problemas ambientales
tienen repercusión sobre nuestra
salud y por ot ro, qué labor se
puede desarrollar en este ámbito
desde la oficina de farmacia.
Problemas ambientales
y salud humana
Exist en, ciert ament e, muchas
lagunas en cuanto a la relación
directa de los factores ambientales
y los efectos concretos que causan
en la salud humana. Estas lagunas
OFFARM
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SANIDAD AMBIENTAL
Tabla 1. Relación de contaminantes de diferentes medios físicos y sus efectos sobre la salud
Medio contaminado
Contaminante
Efecto sobre la salud
Atmósfera
Dióxido de azufre (SO2)
Óxidos de nitrógeno (Nox)
Partículas en suspensión
Ozono troposférico
Ozono estratosférico, aumento
de radiación UV (agujero
de ozono)
Plomo
Irritación de garganta, irritación de ojos
Irritación nasal, dolor respiratorio agudo, edema pulmonar
Alteración de la función pulmonar, muerte (efecto a largo plazo)
Irritación del tracto respiratorio superior, conjuntivitis
Cáncer de piel, cataratas, disminución de respuesta del sistema
inmunológico
Agua
Plaguicidas: herbicidas,
funguicidas, insecticidas
Nitratos
Cromo VI, níquel, arsénico
Mercurio
Hidrocarburos aromáticos
policíclicos (PAH)
Contaminación biológica
Alimentos
Plaguicidas
Dioxinas
Hormonas y promotores
de crecimiento; antibióticos
Contaminación acústica Ruido
no se deben, sin embargo, a la
ausencia de certeza en que esa relación existe, sino a la escasez de
estudios concretos de determinadas sustancias o la combinación de
éstas sobre nuestro organismo.
La causa de este hecho es el desfase entre los avances de los sistemas de medición, por ejemplo, la
calidad de aire de las ciudades o
del agua potable, y la extrapolación de estas medidas con las consecuencias sobre la salud humana.
En este sentido tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS)
como la Agencia Europea de
Medio Ambient e (AEMA) han
emprendido conj unt ament e la
labor de relacionar la calidad del
agua con la salud humana. En
otras investigaciones en marcha se
han apreciado, asimismo, algunos
avances en la evaluación de las
exposiciones, en especial a la exposición de la población a la contaminación atmosférica, tanto al aire
libre como en ambientes cerrados.
Sin embargo, es poco lo que se
sabe de las relaciones dosis/respuesta y sobre los impactos que
t iene para la salud humana la
116 OFFARM
Perturbación en la formación de hemoglobina, riesgos
en la reproducción (nacimientos prematuros, falta de peso
al nacer)
Niños: trastorno auditivo, retraso del crecimiento, reducción
de la capacidad de atención, hiperactividad
Tóxicos humanos con diferentes efectos, linfoma no Hodgkin,
sarcomas de tejidos blandos, leucemia, cáncer testicular,
de mama, defectos congénitos
Metahemoglobinemia
Cancerígeno
Trastornos nerviosos, debilitamiento, pérdida de visión, parálisis
Cancerígenos
Enfermedades y patologías diversas
Igual que en agua
Cancerígeno
Alteración del sistema endocrino; resistencias
Deterioro auditivo, cardiopatía isquémica, hipertensión, irritabilidad
exposición a mezclas de contaminantes procedentes de diversas vías
de exposición (dérmica, inhalatoria, por ingestión con alimentos
contaminados).
Lo que parece claro, y así lo refleja
un informe de la AEMA, es que la
exposición de bajo nivel a una compleja combinación de contaminantes y sustancias químicas (incluidos
los productos farmacéuticos) presentes en la atmósfera, el agua, los alimentos, los productos de consumo y
los edificios puede estar afectando a
la calidad de vida general o ejerciendo una fuerte influencia en los casos
de asma, alergias, intoxicaciones alimentarias, determinados cánceres y
afecciones relacionadas con la inmunodepresión.
Ante estas perspectivas se puede
afirmar que la contaminación del
aire y del agua, el ruido, las emisiones químicas, la contaminación
alimentaria, el agotamiento del
ozono y las consecuencias del cambio climático seguirán siendo los
principales problemas relacionados
con la salud humana en el mundo
desarrollado y que sus efectos serán
cada vez más notorios (tabla 1),
empezando por los grupos más
vulnerables de la sociedad: fetos,
niños, ancianos, mujeres embarazadas y personas inmunodeprimidas.
Contaminación atmosférica y salud
Se entiende por contaminación
atmosférica la presencia en el aire
de sustancias y formas de energía
que alteren su calidad, de modo
que implique riesgo, daño o molestia grave para las personas y los bienes de cualquier naturaleza.
Entendido esto, la contaminación atmosférica tiene un componente de carácter local y otro de
caráct er global. Es obvio que
determinados episodios de contaminación atmosférica sólo se pueden producir en det erminados
ambientes (smog fotoquímico en
concentraciones urbanas preferentemente en la época estival), pero
también es cierto que hay otros de
carácter más general que afectan a
extensas zonas geográficas (aumento de la radiación ultravioleta).
El aire es uno de los principales
portadores de sustancias químicas
carcinogénicas para los seres humanos (Corvalán y Kjellström, 1996).
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SANIDAD AMBIENTAL
Muchas sustancias químicas problemáticas se emiten inicialmente a
la atmósfera, desde donde se dispersan por otros medios, por lo que la
contaminación atmosférica determina, de manera importante, la
degradación de la calidad del agua
y del suelo (lluvia ácida, deposición de elementos contaminantes
en aguas y tierras) e incluso la de
los alimentos (aumento de determinados componentes químicos
indeseables en plantas, carnes y
pescados).
De todos es conocido que los
principales polucionantes a los que
se enfrenta, en este caso nuestro
país como parte del mundo industrializado, son las partículas en
suspensión, dióxido de azufre, óxidos de nitrógeno, plomo, monóxido de carbono y ozono troposférico
(a nivel de suelo).
La actividad industrial genera gran cantidad de contaminantes a la atmósfera,
agua y suelo, además de provocar contaminación acústica.
Contrariamente
al parecer popular,
la principal vía de
exposición de dioxinas
para el ser humano
es la alimentaria
y no la exposición
por contaminación
atmosférica
El dióxido de azufre (SO 2 ) y el
plomo han reducido sus concentraciones en las grandes poblaciones
de manera significativa estos últimos años, situándose en valores
por debajo del umbral de afección
a la salud, por lo que su importancia relativa actualmente para el
sanitario es pequeña.
Los contaminantes más comunes
en la actualidad son las partículas
en suspensión y el ozono, origen
por otra parte de los mayores problemas de salud por su incidencia
a concentraciones relativamente
baj as. Los datos de exposición a
partículas en suspensión de los que
disponemos en España son escasos,
pero estudios en Europa y Estados
Unidos afirman que sus efectos a
corto plazo repercuten en la funVOL 22 NÚM 3 MARZO 2003
ción pulmonar, provocando irritación de las vías respiratorias superiores, aumento de la incidencia de
las enfermedades respiratorias y
aument o de la mort alidad (de
22.000 a 47.000 muertes al año en
Europa). En los efectos a largo
plazo se est ima que en Europa
contribuyen a provocar de 41.000
a 152.000 fallecimientos anuales
adicionales por enfermedades respiratorias (Brunekreef, 1997).
La importancia del ozono troposférico (el que nos afecta como
contaminante del aire que respiramos) reside en su capacidad oxidante, lo que ha hecho establecer
en la legislación (RD 1.494/1995
sobre contaminación atmosférica
del ozono) un valor de umbral de
protección de la salud, cifrado en
110 µg/m3 como valor medio en 8
horas. Esta cifra se sobrepasa regularmente en grandes zonas de Europa durante todo el año. En España,
durante el período 1995-2000 se
observó un aumento de las concent raciones de las est aciones
urbanas y durante el año 2000 se
superó en las distintas estaciones
de medida este umbral en 7.286
ocasiones en casi todas las comunidades autónomas.
Los valores altos de ozono son los
responsables, junto con otros oxi-
dantes, del « smog fotoquímico» o
« smog estival» que tiene efectos
perjudiciales para la salud humana, las cosechas, la vegetación y los
materiales. Los valores altos de
ozono se producen durante períodos breves (2-4 días) en situaciones
de temperatura elevada, cielo despej ado y tráfico intenso (u otros
focos de emisión importantes).
El «otro» ozono, el estratosférico,
es un contribuyente de la atmósfera
superior y responsable en gran
parte de la protección de la radiación ultravioleta. La reducción de la
capa de ozono tenderá a aumentar
la cantidad de radiación ultravioleta
que alcanza la superficie de la Tierra y de ello pueden derivarse consecuencias nocivas para la salud
humana, entre las que cabe citar el
cáncer de piel, las cataratas oculares
y la debilitación del sistema inmunológico. En Europa se calcula que
el aumento de la radiación ultravioleta, asociado a un gran agotamiento del ozono total, es mayor a la
altura de la Europa noroccidental.
En España, ese mayor aumento se
concentra en la zona nororiental
(valle del Ebro, País Vasco, Aragón
y Cataluña) y la de menor incidencia en la suroccidental (baja Extremadura y Andalucía occidental).
No obstante, se estima que no todo
OFFARM
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SANIDAD AMBIENTAL
el aumento de la radiación UV se
debe a la disminución de la capa de
ozono, sino que tienen influencia
otros factores, como por ejemplo
los fuertes aumentos de contaminación atmosférica a escala local.
Añadiendo un poco de optimismo a este negro panorama, hay que
señalar que las iniciativas internacionales para proteger la capa de
ozono han obtenido, hasta la fecha,
brillantes resultados. En una situación hipotética sin la protección
otorgada a la capa de ozono por las
normas internacionales, probablemente se produciría un enorme
aumento de los casos de cáncer de
piel en el futuro. Actualmente se
calcula que la incidencia de este
cáncer en la Europa noroccidental
es de alrededor de 1.100 casos por
millón. Sin intervención, la incidencia total del cáncer de piel se
podría cuadruplicar en Europa en
2 1 0 0 . Si, por el cont rario, las
medidas actualmente en vigor se
aplicaran con absoluto rigor, los
casos adicionales de cáncer de piel
provocados por el agotamiento del
ozono alcanzarían un máximo de
7 8 casos anuales por millón en
torno a 2055. De este modo, a consecuencia de los retrasos que se
producen, no se espera una disminución de la incidencia del cáncer
de piel hasta mediados de siglo.
Otros compuestos como cadmio
(previsión de un aumento en las
deposiciones de un 3 0 % en los
próximos 10 años), dioxinas (posibilidad de triplicarse en la Península Ibérica en 2010), hidrocarburos (PAH) o furanos forman una
larga lista de sustancias indeseables que pueden interferir en el
normal desarrollo de una actividad
humana saludable.
Punto y aparte en este apartado
de « contaminación atmosférica
exterior» merece el estudio o cuando menos la mención de la contaminación en el interior de los edificios, ya que, según un estudio de
la OMS realizado en 1999, el 70%
de la contaminación exterior penetra en nuestros lugares de residencia, trabajo u ocio. En este sentido,
tiene gran importancia tanto la
incidencia del asma y las enfermedades alérgicas en niños en edad
escolar, como en adultos en lugares
de trabajo que no mejoran ni en
118 OFFARM
Los vertidos industriales de todo tipo
son origen de la contaminación de cauces
y del suelo, llegando posteriormente
al agua de consumo.
ambientes externos ni en cerrados,
cuando los agentes que la agravan
están asociados a la contaminación
atmosférica.
Por otra parte, pero fuera del
ámbito de este artículo, están el
«síndrome de edificio enfermo» y
los problemas con los sistemas de
ventilación de los edificios públicos
y de oficinas que provocan afecciones respiratorias o de otro signo
(cefaleas, vómitos, cansancio).
Agua y salud
Que el agua es fuente de vida es
un tópico 100 veces repetido; que
la cantidad de agua y, por tanto,
de elementos extraños contaminant es ingeridos diariament e
implican un est ado de salud o
enfermedad es materia que debe
preocupar, sobre todo, cuando los
últimos datos que llegan de diferentes estudios no dan lugar a la
tranquilidad y más aún cuando los
sistemas que existen en la Unión
Europea (y España no es excepción) para detectar enfermedades
transmitidas por el agua son, en
La contaminación atmosférica es la que
mayor incidencia tiene actualmente sobre
la población europea, siendo la causa
de decenas de miles de muertes al año.
general, deficientes y, en la práctica, sólo detectan los brotes más
importantes y muy raramente los
que afectan a menos del 10 o el
2 0 % de la población a la que
alcanza el suministro causante.
El agua como causante de un
episodio de deterioro de la salud
puede tener su origen, primeramente, en un agua de consumo o
en una zona de baño.
Dentro de las aguas de consumo
público el problema de un deterioro de la calidad del agua que tenga
efect os sobre la salud humana
puede estar radicado en la contaminación previa de la zona de abastecimiento (río, pantano o agua subterránea), en la incapacidad de la
planta potabilizadora o contaminación en el sistema de distribución
y, por último, en el propio sistema
de cañerías del edificio o vivienda
(de propiedad y responsabilidad
privada).
La que nos afecta desde el punto
de vista de contaminación ambiental es la primera, que, por otra
parte, es la más importante y de
mayor incidencia en los casos de
afección a la salud. Dent ro del
amplio abanico de contaminantes
que actualmente están presentes en
el agua debido a su contaminación
en origen, cabe señalar, por ser
actualmente muy preocupante (así
queda reflejado en la nueva Directiva Europea de Agua Potable), los
pesticidas, plaguicidas, fitosanitarios y, en general, todos los productos farmacéuticos. Estos últimos,
utilizados de forma masiva y escasamente controlada como promotores
de crecimiento en veterinaria (vacuno, porcino y avícola), antibióticos
en ganadería y piscicultura (alrededor del 70% de los antibióticos utilizados en esta última actividad se
liberan al medio) y otras aplicaciones menos usuales, hacen que la
presencia, aunque todavía sea en
valores bajos, de estos compuestos
sea motivo de preocupación por
implicar de manera significativa a
la salud humana.
Por lo que respecta a los productos
químicos utilizados en agricultura
(pesticidas, herbicidas, fitosanitarios), el aumento de la contaminación procedente de este ámbito es un
problema cada vez más alarmante,
debido, además de la presencia cada
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SANIDAD AMBIENTAL
vez mayor en las aguas subterráneas
y ríos, a la incapacidad de la mayor
parte de las plantas potabilizadoras
actuales a eliminar estos compuestos. Un completo estudio realizado
en Francia entre 1993 y 1995 en
2.036 unidades de distribución (43
millones de personas suministradas)
puso en evidencia que un 13% de la
población (5,4 millones de personas)
recibía agua con concentraciones de
pesticidas por encima de los límites
fijados en la normativa.
En poblaciones con abast ecimiento de agua subterránea es preciso establecer controles sobre la
concentración de nitratos, por ser
causa de metahemoglobinemia en
lactantes.
La relación de elementos contaminantes que se pueden encontrar
en el agua de consumo con potenciales efectos sobre la salud es casi
infinit a, por lo que su est udio
detallado llevará décadas y habrá
que estar a la espera de sus resultados y conclusiones.
Alimentos y salud
Dentro del mundo de los alimentos
afectados por la contaminación
ambiental cabe destacar dos campos
claramente diferenciados: la producida por los factores ambientales directos (contaminantes atmosféricos,
contaminantes en agua de riego, pesticidas) y la «contaminación» producida por los organismos modificados
genéticamente (OMG) en productos
exentos de esta calificación. Este último concepto es tratado con gran
polémica en diversos estudios e
informes europeos, pero no va a ser
profundizado en el presente artículo.
En cuanto a la primera definición y
actualmente más conocida, llueve
sobre mojado en aspectos relacionados con el aumento de elementos
indeseables en vegetales (pesticidas,
metales pesados), carnes y pescados
(antibióticos, otros productos farmacéuticos), leche (dioxinas, PCB).
Un dato curioso a señalar es que,
contrariamente al parecer popular,
la principal vía de exposición de
dioxinas para el ser humano es la
alimentaria y no la exposición por
contaminación atmosférica.
Ruido
Pese a que la contaminación acústica es desconocida por la gran
VOL 22 NÚM 3 MARZO 2003
Fig. 1. Ejemplo práctico de realización de una ficha de información ambiental con datos
de interés sanitario.
mayoría de los ciudadanos, sus efectos sobre la salud son notorios,
sobre todo en el aspecto sintomatológico (más que patológico), pero es
de gran importancia en la percepción de bienestar, que es la antesala
de la enfermedad.
Como efectos generales del ruido
sobre la salud se encuentra la irritación, trastornos en el sueño, efectos
psicofisiológicos (estrés, hipertensión, cardiopatía isquémica) y efectos negativos para la salud mental.
Otros riesgos ambientales
para la salud
La exposición a sustancias peligrosas, la radiactividad, los campos
electromagnéticos, la cercanía a
fuentes potencialmente peligrosas
(instalaciones industriales contaminantes, vertederos de residuos peligrosos, incineradoras), ambientes
laborales específicos (existen unos
350 factores químicos, físicos y biológicos que se consideran cancerígenos ocupacionales) forman parte
de una lista inacabada de riesgos no
menos importantes, pero de imposible inclusión en este artículo.
Atención farmacéutica
e información ambiental
El conocimient o de los dat os
medioambient ales t iene gran
importancia para realizar un seguiOFFARM
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SANIDAD AMBIENTAL
miento sanitario de determinados
pacient es que pert enecen a los
«grupos vulnerables» de población: ancianos, niños, muj eres
embarazadas, inmunodeprimidos y
personas con determinadas patologías (asmáticos, alérgicos, pacientes con insuficiencia respiratoria).
El farmacéutico, en una actividad de at ención farmacéut ica
estricta, debe tener en cuenta los
datos del entorno del paciente y
evaluar si los riesgos ambientales a
los que está sometido interfieren
de alguna manera con su estado de
salud y con su medicación y, si es
así, advertir al paciente y/o a su
médico de la citada evaluación.
Es insidioso exponer lo obvio
cuando a un paciente de ocupación
agricultor y en labores de fumigación se le dispensa un corticoide
inhalador y no se le advierte de la
conveniencia de trabajar con protección, lo que le podría evitar la
toma de esa medicación. Este sencillo ejemplo es extrapolable casi
al infinito en muchas afecciones y
en multitud de pacientes.
Atención farmacéutica frente
a información ambiental
Atendiendo a algunos manuales
sobre « atención farmacéutica» ,
cabe señalar el perfecto acoplamiento que se produce entre los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y una información
ambiental adecuada. La clasificación de PRM se realiza en función
de la necesidad (de un medicamento), la efectividad y la seguridad.
Estas tres características están estrechamente ligadas a un entorno
ambiental definido:
– Un medicamento puede ser o
no necesario dependiendo de un
episodio ambiental determinado.
Puede ser necesario un broncodilatador en un entorno de contaminación atmosférica aceptable y no ser
necesario un antiséptico bucofaríngeo por irritación de las vías respiratorias superiores en un episodio
transitorio de smog estival.
– Un medicamento puede ser o
no efectivo dependiendo del entorno ambient al del pacient e. Un
brocodilatador de acción rápida
puede no ser efectivo si el paciente
se lo administra antes de salir a un
120 OFFARM
La aplicación de plaguicidas a los campos es causa directa de contaminación de agua
y alimentos de origen vegetal.
ambiente atmosférico altamente
cont aminado, siendo necesario
pautarlo de manera personalizada a
la vida y actividades del individuo.
– La seguridad del medicamento
est á exent a de implicaciones
ambientales.
Por último, está la información
directa de que disponen las diferentes administraciones sobre distintos
parámetros que afectan al aire o al
agua y a los que, por ley, se tiene derecho a su acceso. En localidades donde
sus ayuntamientos están implicados en
la Agenda 21, la información sobre
La protocolización de la informa- determinados indicadores de interés
ción ambiental y su aplicación en la puede ser muy útil para definir o estaatención farmacéutica es, probable- blecer un «mapa medioambiental»
mente, más complicada que la expo- del entorno con las principales caractesición de casos y ejemplos. No obs- rísticas que pueden afectar a la salud
tante, en la figura 1 se define una de la comunidad: parámetros de conaproximación a lo que debe reflejar taminación atmosférica, de calidad de
una ficha de información ambiental agua, de intensidad acústica.
del paciente.
No obstante, la idoneidad de la
aplicación de estos conocimientos
Fuentes de información
a la oficina de farmacia depende de
Existen amplios estudios e informa- muchos factores que el farmacéutición bibliográfica sobre los factores co debe valorar y evaluar, pero del
ambientales y su implicación en la que debe tener, al menos, el conosalud humana disponibles en centros cimiento de su existencia. ■
de documentación especializados
(Ministerio de Medio Ambiente,
Ministerio de Sanidad). Mención Bibliografía general
aparte merece una colección (lamentablemente, casi toda en francés e Agencia Europea de Medio Ambiente. El
Medio Ambiente en la Unión Europea
inglés) editada por la OMS de deceen el umbral del siglo X X I. Madrid:
nas de compuestos químicos y sus
Centro de Publicaciones. Ministerio
correspondientes estudios de toxicide Medio Ambiente, 2001.
dad.
Una segunda fuente de informa- Gray NF. Calidad del agua potable. Zaragoza: Acribia, 1996.
ción está en Internet con datos per- Medio Ambient e en España 2 0 0 1 .
manentemente actualizados sobre
Madrid: Cent ro de Publicaciones.
aspectos de diverso interés. AlguMinisterio de Medio Ambiente, 2002
nos, lógicamente requieren cierta Morell I, Candela L. Plaguicidas. Aspectos
habit uación, como la lect ura o
ambientales, analíticos y toxicológiinterpretación de mapas o planos de
cos. Castellón: Publicaciones de la
incidencia de radiación, de ozono.
Universidad Jaume I, 1998.
VOL 22 NÚM 3 MARZO 2003