Unidad 7 - Búsqueda, evaluación y síntesis de la evidencia II Archivo

Unidad 7:
Búsqueda, evaluación y síntesis de la evidencia II
1.
¿Qué es calidad de la evidencia y por qué es importante su evaluación?
Dentro del contexto de guías y la formulación de recomendaciones,
la calidad de la evidencia representa en qué medida la confianza en
el efecto estimado de una intervención es adecuado para ser usado
como base de una recomendación(1). En otras palabras, la calidad
de la evidencia indica qué tanta certeza se puede tener de que la
información que proveen los estudios clínicos y revisiones
sistemáticas sobre un tratamiento, prueba diagnóstica o
intervención de salud pública es, efectivamente, la mejor evidencia
disponible para informar una recomendación.
El concepto de “calidad de la evidencia” fue introducido por el grupo de trabajo
GRADE en el año 2004(1, 2), quiénes propusieron un método sistemático y
explícito para mejorar la comunicación, e informar a los usuarios de guías acerca
de qué tanta confianza pueden tener en las recomendaciones que las guías
proveen(2).
2.
¿Cuáles son los principios básicos detrás de GRADE?
El sistema GRADE propone una serie de pasos secuenciales, que al ser
completados permiten hacer una evaluación sobre la fuerza de una
recomendación(2). Para desarrollar estas etapas deben participar todos los
miembros del panel de la guía, en particular un metodólogo con entrenamiento
en el sistema GRADE. Los pasos a seguir son:
1. Formulación de las preguntas que la guía va a responder:
Las preguntas deben ser desarrolladas por el panel de la guía, con la
ayuda del metodólogo. Para formular las preguntas se utilizan los
principios estudiados en la Unidad 4 (LINK a figura 7.1, ver archivo Word
adjunto).
2. Selección de desenlaces:
Esta etapa se realiza al momento de formular las preguntas, también
siguiendo los principios estudiados en la Unidad 4.
3. Determinación de la importancia relativa de los desenlaces:
El sistema GRADE requiere que quienes harán las recomendaciones
clasifiquen la importancia de los desenlaces de acuerdo a qué tan
relevantes son éstos para hacer una recomendación. Los desenlaces se
clasifican como críticos, importantes pero no críticos y no importantes. Es
recomendable también que todos quiénes se verán afectados por la
recomendación puedan dar su opinión respecto a la importancia de los
desenlaces(3).
4. Identificación de la evidencia existente para cada pregunta:
Los desarrolladores de la guía deben buscar revisiones sistemáticas
existentes, o en su defecto, hacer revisiones sistemáticas o actualizar las
revisiones sistemáticas detectadas si es necesario. La información
obtenida en este proceso será la base de las recomendaciones(3).
5. Evaluación de la calidad de la evidencia:
Luego es necesario hacer un juicio sobre la calidad de la evidencia
colectada. Utilizando los principios que serán descritos en detalle en la
Unidad 8, la calidad de la evidencia es clasificada como alta, moderada,
baja o muy baja. Esta evaluación se realiza para cada uno de los
desenlaces y en general.
6. Determinación de la dirección y la magnitud de las recomendaciones:
Considerando la calidad de la evidencia, el balance entre los beneficios y
riesgos, los valores y preferencias de los pacientes y los recursos, se
decide la dirección de la recomendación (a favor o en contra de la
intervención) y su fuerza (condicional o fuerte)(4). Esto se discutirá con
detalles en la Unidad 11.
Las principales ventajas del sistema GRADE por sobre los otros sistemas para
formular y graduar recomendaciones son(3):
-
Separación clara entre la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones:
a diferencia de otros métodos, que hacen equivalente la calidad de la
evidencia y la fuerza o grado de recomendación, el sistema GRADE
permite hacer una separación entre estos dos factores, pudiendo
obtenerse una recomendación fuerte en base a estudios observacionales o
una recomendación débil en base a ensayos clínicos, cuando corresponda.
-
Criterios explícitos para evaluar la calidad de la evidencia:
Tal como se verá en la Unidad 8, el sistema GRADE propone criterios
explícitos para determinar si la evidencia es de alta, moderada, baja o
muy baja calidad. La evaluación de la evidencia considera muchos más
factores que sólo el tipo de diseño de estudio clínico.
-
Consideración de los valores y preferencias de los pacientes:
El sistema GRADE no sólo considera la evidencia y su calidad para
formular una recomendación, sino que también aspectos tan relevantes
como los valores y preferencias de quiénes se verán afectados por esta
recomendación.
-
Transparencia para ir de la evidencia a las recomendaciones:
El sistema GRADE provee un marco conceptual para incorporar todos los
aspectos relevantes que deben considerarse para formular una
recomendación. Además, provee herramientas para que el desarrollo y la
documentación de este proceso sea lo más transparente posible.
4.
¿Por qué crear tablas de resúmenes de hallazgos y perfiles de
evidencia?
Luego de identificar la evidencia y evaluar su calidad, es necesario presentar esta
información al panel de la guía, quienes la utilizarán como base para formular
una recomendación clínica. Por lo general, las guías responden varias preguntas.
Además, tal cómo se ha visto anteriormente, para cada pregunta se deben
considerar todos los desenlaces importantes. Esto tiene como consecuencia que
la evidencia recolectada más la evaluación de la calidad de esta evidencia
conformen un cuerpo de información extenso.
Si bien es necesario que todos los miembros del panel de la guía estén
familiarizados con esta evidencia, es poco realista pensar que pueden hacer una
revisión de toda esta evidencia en detalle. Mas aún, se debe considerar que
algunos de los miembros del panel, como por ejemplo los representantes de los
pacientes, no tienen la formación suficiente como para entender la información
presentada en una revisión sistemática. Por otra parte, es necesario rescatar los
puntos más relevantes presentados en estos documentos y tenerlos disponibles
mientras se formulan las recomendaciones, de una manera accesible.
Para lidiar con estos desafíos, el grupo de trabajo GRADE ha desarrollado dos
métodos específicos para presentar la evidencia recolectada y la evaluación de su
calidad: las tablas de resumen de hallazgos y los perfiles de evidencia(4).
5.
¿Cuál es el formato general de las tablas de resumen de hallazgos y
perfiles de evidencia?
Las tablas de resumen de hallazgos y los perfiles de evidencia son las dos
herramientas que el sistema GRADE propone utilizar para resumir la evidencia y
la evaluación de su calidad.
Las tablas de resumen de hallazgos muestran la información fundamental que se
necesita para tomar una decisión clínica o de políticas públicas. Estas tablas
pueden ser usadas para resumir la evidencia de una revisión sistemática o de
una guía, y en el contexto de esta última, provee también un resumen de la
información clave detrás de una recomendación. Por su parte, los perfiles de
evidencia muestra la información de una tabla de resumen de hallazgos más un
detalle de los juicios de cada uno de los factores que se consideran en la
evaluación de la calidad de la evidencia(4).
Tablas de resumen de hallazgos
Las tablas de resumen de hallazgos se componen de 5 partes fundamentales: la
pregunta (PIC), los desenlaces, los resultados que provee la evidencia, la calidad
de la evidencia, y los comentarios y notas al pie(5). La figura 7.1 (LINK a figura
7.1, ver archivo Word adjunto) muestra una tabla de resumen de hallazgos sobre
el uso de probióticos como tratamiento coadyuvante para prevenir diarreas en
niños bajo tratamiento antibiótico(6).
a. Información sobre la pregunta:
En el encabezado de la tabla se detallan los componentes de la pregunta.
En esta sección se describe la información de los pacientes o
participantes, contexto (por ejemplo clínico), intervención y comparación.
La figura 7.2 muestra el encabezado de una tabla de resumen de hallazgos
Figura 7.2: Encabezado de una tabla de resumen de hallazgos. En esta sección se encuentra la
descripción de los pacientes, intervención, comparación y contexto
b. Desenlaces:
Esta sección de la tabla completa la formulación de la pregunta. En esta
sección se deben listar todos los desenlaces importantes para los
pacientes o población. En el contexto de una guía, estos son los desenlaces
que se escogieron al momento de formular las preguntas, haya o no haya
evidencia respecto a ellos. En algunos casos es importante agregar un
poco de detalle para describir los desenlaces, como por ejemplo, la escala
utilizada para medirlos. Se recomienda que no se describan más de 7
desenlaces. La figura 7.3 muestra la columna de los desenlaces en una
tabla de resumen de hallazgos.
Figura 7.3: Columna de desenlaces de una tabla de resumen de hallazgos. Se muestra que en
algunos casos se detalla información importante y se incluye el periodo de seguimiento de los
estudios.
c. Resultados:
Esta sección provee información sobre los efectos absolutos (por
separado para los pacientes que reciben la intervención y el grupo
control) y relativos de la intervención con sus respectivos intervalos de
confianza, y el número de pacientes y estudios que contribuyeron en el
meta-análisis para obtener estos resultados. La figura 7.4 muestra la
sección de resultados de una tabla de resumen de hallazgos.
Figura 7.4: Columnas que muestran los resultados de una tabla de resumen de hallazgos. El
rectángulo rojo destaca los efectos absolutos, que se muestran por separado para el grupo control y
para los pacientes que recibieron la intervención. El rectángulo verde muestra los estimadores del
efecto relativo de la intervención y su intervalo de confianza. El rectángulo azul muestra el número de
pacientes y estudios en base a los que se calcularon los resultados mostrados.
d. Calidad de la evidencia:
Esta columna muestra el resultado de la evaluación de la calidad de la
evidencia utilizando el sistema GRADE. La figura 7.5 muestra esta
columna.
Figura 7.5: Resultados de la evaluación de la calidad de la evidencia en una tabla de resumen de
hallazgos
e. Comentarios y notas al pie:
Los comentarios se encuentran en la última columna a la derecha de la
tabla. En ellos se puede detallar cualquier información que se considere
relevante y que no haya podido ser incluida en las columnas anteriores,
como por ejemplo, mayor información sobre los desenlaces. Por otra
parte, las notas al pie cumplen la función de clarificar aspectos sobre la
información entregada en la tabla. Esta información puede incluir, pero
no está limitada a cómo se calculó el riesgo basal del grupo control,
razones por las que algún estimador de efecto no pudo ser obtenido,
principales razones por las que la calidad de la evidencia fue evaluada de
alguna manera, etc. Cada una de las notas al pie va ligada a la sección
específica de la tabla que está tratando de clarificar, mediante un número
o una letra.
Perfiles de evidencia
Los perfiles de evidencia se componen de tres partes principales: la pregunta, la
evaluación de la calidad de la evidencia y el resumen de hallazgos. Tal como en la
tabla de resumen de hallazgos, la evaluación de la calidad de la evidencia y el
resumen de los hallazgos se describe por desenlace. La figura 7.6 (LINK a figura
7.6, ver archivo Word adjunto) muestra un perfil de evidencia sobre el uso de
crioterapia o conización en mujeres con neoplasia intraepitelial cervical
confirmada histológicamente. Este ejemplo está adaptado del ejemplo
presentado en los módulos de aprendizaje en línea sobre el desarrollo de GPC de
la Universidad McMaster(7).
a. Pregunta:
En el encabezado del perfil de evidencia se explicita la pregunta para la
que se está presentando la evidencia. Esta pregunta está compuesta por
los pacientes o participantes, intervención y comparación.
b. Evaluación de la calidad de la evidencia:
Esta sección del perfil de evidencia muestra cómo fue evaluado cada uno
de los criterios considerados fundamentales para este fin, y que serán
vistos con detalle en la unidad 8. La primera columna muestra el número
de estudios que proveen evidencia para cada uno de los desenlaces. Cada
columna subsiguiente es uno de los criterios, y al final se encuentra la
evaluación general de la calidad de la evidencia. Si es que hay más de un
tipo de diseño de estudio clínico contribuyendo con evidencia para el
desenlace, esta evidencia se evalúa y presenta por separado, bajo la
evaluación del mismo desenlace, pero en una fila distinta. Además, se
agrega una columna al lado del número de estudios para identificar a qué
diseño de estudio corresponde la evaluación. La figura 7.7 muestra la
sección de evaluación de la calidad de la evidencia de un perfil de
evidencia.
Figura 7.7: Sección de evaluación de la calidad de la evidencia de un perfil de evidencia. EL
rectángulo rojo muestra la columna que describe el número de estudios que contribuyen con
evidencia para cada uno de los desenlaces. El rectángulo verde muestra cinco columnas, cada
una de ellas corresponde al juicio hecho para cada uno de los criterios considerados en la
evaluación de la calidad de la evidencia. El rectángulo azul muestra el resultado de la evaluación
de la calidad de la evidencia en general, por desenlace, combinando los criterios anteriores. Se
puede observar además los desenlaces y su periodo de seguimiento y/o más detalles sobre su
medición en las filas con fondo gris.
c. Resumen de hallazgos:
Esta sección tiene columnas que muestran información sobre el número
de pacientes con los que se obtuvo la evidencia, los estimadores del efecto
de tratamiento, y la importancia del desenlace evaluado. El número de
pacientes muestra cuántos pacientes por grupo tuvieron el desenlace de
interés, el total de pacientes que recibieron la intervención, y el
porcentaje de pacientes con el desenlace, por grupo. En la columna de
estimadores de efecto de tratamiento se detallan los estimadores
relativos y absolutos, con sus respectivos intervalos de confianza.
Finalmente, la columna de importancia muestra si el desenlace fue
clasificado por el panel como crítico, importante o no importante para la
toma de decisiones. La figura 7.8 muestra la sección de resumen de
hallazgos de un perfil de evidencia.
Figura 7.8: sección de resumen de hallazgos de un perfil de evidencia. El rectángulo rojo muestra la
columna del número de pacientes, en la que se detalla cuántos eventos (pacientes con el desenlace),
cuántos pacientes y el porcentaje de eventos en cada uno de los grupos de pacientes. El rectángulo
verde muestra los estimadores de los efectos relativos y absolutos de las intervenciones que se están
comparando. El rectángulo azul muestra la importancia relativa de cada uno de los desenlaces,
clasificados por el panel de la guía, de acuerdo al sistema GRADE.
Al igual que en las tablas de resumen de hallazgos, en los perfiles de evidencia de
deben agregar notas al pié clarificando toda aquella información que lo requiera.
Tanto las tablas de resumen de hallazgo como los perfiles de evidencia se pueden
hacer utilizando el programa computacional GRADEprofiler (GRADEpro)(8).
Este programa está disponible para
(http://www.gradepro.org/main.html)
descargar
gratis
de
Internet
5.
¿Cómo elegir la comparación a mostrar en las tablas de resumen de
hallazgos y/o perfiles de evidencia?
De acuerdo a los principios de GRADE, se recomienda elegir una comparación
para presentar en las tablas de resumen de hallazgos o perfiles de evidencia. Esto
quiere decir, un tratamiento versus un control (cualquiera sea el control), en una
población y en un punto del tiempo(9).
La elección de la comparación a elegir depende del propósito de la síntesis de
evidencia que se quiera presentar. En un contexto amplio, será posible encontrar
evidencia para muchas comparaciones, poblaciones, desenlaces y tiempos de
seguimiento. En el contexto de una guía, la comparación a mostrar es aquella que
responde específicamente a la pregunta formulada por el panel de la guía en las
etapas previas, es decir, aquella más relevante para la toma de decisiones, sin
importar que exista mayor cantidad de evidencia para otras comparaciones.
6.
¿Cómo incluir diferentes poblaciones de interés en las tablas de
resumen de hallazgos y/o perfiles de evidencia?
Si es que la evidencia sugiere que las intervenciones de interés tienen distintos
efectos dependiendo de las características de la población a las que son
aplicadas, y el panel de la guía considera necesario hacer recomendaciones
distintas para cada uno de estos grupos de pacientes, es necesario sintetizar la
evidencia para cada uno de estos subgrupos de interés.
Si es que la evidencia sugiere que los efectos de las intervenciones son distintos
en los subgrupos de pacientes o participantes en la mayoría de los desenlaces, es
recomendable hacer una tabla de resumen de hallazgos o perfil de evidencia
separado para cada subgrupo. Por otra parte, si hay diferencia sólo en uno o dos
de los desenlace, se pueden incluir más filas en la tabla de resumen de hallazgos
o perfil de evidencia para presentar la información de los subgrupos dentro de la
misma tabla(9). En algunos casos, en vez de agregar más filas para un subgrupo
de pacientes, puede escogerse el subgrupo de mayor interés para la toma de
decisiones y formulación de recomendaciones, y detallar en los comentarios o
notas al pié las diferencias en los efectos de las intervenciones en los otros
subgrupos.
7.
¿Cómo elegir los desenlaces a mostrar en las tablas de resumen de
hallazgos y/o perfiles de evidencia?
Los desenlaces que se muestran en las tablas de síntesis de la evidencia son
todos aquellos que el panel desarrollador de la guía considera necesarios para la
toma de decisiones y formulación de recomendaciones. Esto implica que tanto
los desenlaces que reflejan beneficios como riesgos de una intervención deben
ser incluidos. Otros desenlaces como la aceptación de una intervención también
pueden ser relevantes. Si existen desenlaces para los que no se encontró
evidencia, estos deben incluirse en la tabla y se debe detallar que no hay
evidencia disponible(9).
A
Actividad
7.1
A continuación se presenta una tabla de resumen de hallazgos de
una revisión sistemática Cochrane. Realice las siguientes
actividades:
1. Complete los recuadros en blanco con los encabezados de
cada una de las columnas de la tabla
2. Los desenlaces en esta tabla se encuentran ordenados
aleatoriamente. Haga un ranking de los desenlaces,
clasificándolos de acuerdo a su importancia relativa, desde el
punto de vista de los pacientes y su relevancia para la toma de
decisiones en una escala de 1 a 9, en donde 1 es un desenlace
no importante, y 9 un desenlace crítico. Luego, agrúpelos en
desenlaces críticos (aquellos con puntaje de 7 a 9), importantes
(puntaje de 4 a 6), y no importantes (1 a 3).
Complete las respuestas de los puntos anteriores en un archivo
de texto y súbalo en la sección “Tareas 7.1”
1.
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y,
Schunemann HJ. What is "quality of evidence" and why is it
important to clinicians? Bmj. 2008 May 3;336(7651):995-8.
2.
Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y,
Flottorp S, et al. Grading quality of evidence and strength of
recommendations. Bmj. 2004 Jun 19;328(7454):1490.
3.
Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R,
Williams JW, et al. Grading quality of evidence and strength of
recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An
overview of the GRADE approach and grading quality of
evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.
4.
Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et
al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles
and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011
Apr;64(4):383-94.
5.
Schünemann H, Santesso N. The GRADE approach and
summary of findings tables: Introduction. McMaster University;
2010 [cited 2012 October, 29]; Available from:
http://cebgrade.mcmaster.ca.
6.
Johnston BC, Goldenberg JZ, Vandvik PO, Sun X, Guyatt
GH. Probiotics for the prevention of pediatric antibioticassociated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev.
2011(11):CD004827.
7.
Schünemann H, Santesso N. The GRADE approach- Online
learning modules for guideline development at WHO. McMaster
University; 2010 [cited 2012 October, 29]; Available from:
http://cebgrade.mcmaster.ca.
8.
GRADEprofiler. 3.2 ed: GRADE working group, McMaster
University; 2012.
9.
Schünemann H, Santesso N. The GRADE approach Choosing a comparison and outcomes. McMaster University;
2010 [cited 2012 October, 29]; Available from:
http://cebgrade.mcmaster.ca.