influencia de los cambios del proceso de envejecimiento
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CAPÍTULO 16 PROCESOS PSICOGERIÁTRICOS MILAGROS LEONARDO SÁEZ DE ADANA Enfermera supervisora Residencia Ajuria de Vitoria 1 CAPITULO 16 PROCESOS PSICOGERIÁTRICOS 1. DEMENCIAS 1.1. DEFINICIÓN Y GENERALIDADES La demencia es un cuadro adquirido y permanente que afecta a una o a varias funciones superiores y que tiene como consecuencia un deterioro de la vida sociolaboral de la persona. La definición entiende la demencia como un efecto cognoscitivo de severidad suficiente para interferir con la vida social del paciente, asociando un déficit en la memoria o en alguna otra área cognoscitiva como el lenguaje, la praxis, el manejo visoespacial, la agnosia sensorial, etc. Otras definiciones son muy parecidas, como la que describe la demencia como un síndrome adquirido que ocasiona a un paciente consciente un deterioro persistente de varias funciones cognitivas, con incapacidad social o laboral. Los caracteres comunes y fundamentales son: . Adquirido (la diferencia del retraso mental congénito). . Persistente y con nivel de conciencia normal (la diferencia de la confusión). . Afectación de varias funciones mentales superiores: lenguaje, memoria, emoción o personalidad, cognición, etc.) . Incapacidad social, laboral y emocional. A fin de desterrar concepciones erróneas, conviene tener en cuenta los siguientes aspectos: a) Los fallos amnésicos no son la base para el diagnóstico de la demencia. Aunque una primera fase se caracteriza por los olvidos, con frecuencia la pérdida de memoria reciente es difícil de distinguir del deterioro de la memoria asociado a la edad. b) La demencia no es una consecuencia normal de la edad. El proceso de envejecimiento ocasiona modificaciones psicofísicas pero no deteriora la capacidad organizativa ni el contenido de los procesos mentales. c) La demencia no solamente es debida a la arterioesclerosis cerebral. La etiología arteriopática supone, de hecho, un 30% de las demencias irreversibles. d) No hay nada que hacer ante la demencia. 2 Conviene recordar que entre el 10 y el 20% de las demencias son potencialmente reversibles y que, aceptando la dificultad, siempre e puede ayudar y mejorar la calidad de vida de las personas afectadas. La prevalencia es de un 15% en mayores de 65 años y de un 50% en mayores de 80. En el diagnóstico diferencial se deben incluir la pseudodemencia, el cuadro confusional y los olvidos seniles. Los gastos económicos que se producen como consecuencia de la enfermedad son muy elevados. Alzheimer Es la forma más frecuente d demencia y constituye la cuarta causa de muerte en los ancianos. Fue descrita por Alois Alzheimer en 1906. Los factores etiopatogénicos estudiados incluyen los de carácter genético, neuroquímico, tóxico e infeccioso. El factor de riesgo comprobado es la edad. Pertenece al grupo de demencias degenerativas, pero como puede observarse en la lista siguiente, no es el único tipo de demencia. 1.2. DIAGNÓSTICO DE DEMENCIA Algunas de estas dolencias, enmarcadas dentro del nombre de demencia, se pueden apoyar en medios diagnósticos habituales, como los medios gráficos o la historia anterior de la persona afectada, sin embargo es muy frecuente que la demencia se diagnostique en necropsia, como es el caso de la enfermedad de Alzheimer, cuyo único diagnóstico firme debe observar las modificaciones en el cerebro del finado. Al adquirir el cuadro clínico una importancia vital para el diagnóstico, ha sido preciso marcar unos criterios internacionalmente reconocidos en los que los profesionales se basan a la hora de emitir un juicio. Es preciso recordar que un diagnóstico certero es la estructura imprescindible para un tratamiento exitoso. La enfermera va a elaborar un plan de cuidados y a definir una serie de problemas que pueden incidir en muchas áreas de la vida del paciente. El planteamiento varía si el cuadro es permanente o no. Las entidades que precisan diagnóstico diferencial con las demencias son el cuadro confusional y la pseudodemencia. Los criterios de demencia son: 1. Desarrollo de un déficit cognitivo múltiple caracterizado por: 3 . Deterioro de memoria (incapacidad de retener nueva información o de recordar la previamente aprendida). . Uno o más de los siguientes trastornos cognitivos: - Afasia Apraxia Agnosia Alteración de funciones superiores (contenido del pensamiento, abstracción, cálculo, juicio). 2. Los síntomas anteriores provocan un deterioro significativo en la relación social y/o laboral y representan un cambio importante respecto al nivel funcional previo. 3. El deterioro no se explica exclusivamente por un cuadro confusional. 1.2.1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DSTA (DEMENCIA SENIL TIPO ALZHEIMER) Frecuentemente, el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer se basa en un proceso de eliminación, ya que la confirmación sólo es posible a través de autopsia. En parte por esta circunstancia, en los últimos años muchas personas han sido erróneamente diagnosticadas. Habitualmente se habla de enfermedad de Alzheimer posible, probable o definitiva. Enfermedad de Alzheimer probable 1. Demencia establecida por el examen clínico, documentada y confirmada por test neuropsicológicos. 2. Déficit en dos o más áreas cognitivas. 3. Empeoramiento progresivo de memoria y otras funciones. 4. Ausencia de trastornos de la conciencia. 5. Inicio entre los 45 y 90 años. 6. Ausencia de otras enfermedades sistémicas, neurológicas, que pudieran explicar los déficits. El diagnóstico está apoyado por: . . . . Presencia de alteraciones cognitivas específicas (afasia, agnosia o apraxia). Incapacidad para la realización de tareas cotidianas y alteraciones conductuales. Historia familiar, especialmente confirmada histológicamente. Pruebas de laboratorio compatibles. Enfermedad de Alzheimer posible 4 1. Síndrome de demencia en ausencia de otras enfermedades neurológicas, psiquiátricas o sistemáticas que puedan causar una demencia, con variaciones en su curso, presentación y/o inicio. 2. En presencia de otra enfermedad, ésta no es considerada causa de demencia. Enfermedad de Alzheimer definitiva 1. Cumplir los criterios de enfermedad probable. 2. Evidencia histopatológica obtenida por biopsia o autopsia. 1.3. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER La enfermedad de Alzheimer es una progresiva condición de disfunciones cognitivas y comportamentales. Los cambios y la evolución de la enfermedad son altamente individualizados y por tanto varían de una persona a otra. Se reconocen tres fases: FASE 1 Comienzo insidioso que da origen a muchas dudas, sobre todo si coincide con cambios laborales o con hechos de cierta carga afectiva. Frecuentemente se desconoce la enfermedad. Pueden aparecer: - Múltiples quejas físicas dispersas. Alteraciones del estado de ánimo: irritabilidad, depresión, pérdida de interés, egocentrismo, pérdida de hábitos sociales, etc. Pérdida de memoria, olvidos iniciales (teléfono, etc.) Fracaso en tareas habituales, que puede vivirse con indiferencia o con reacciones catastróficas. Pérdida del hilo en conversaciones, repetitividad. Disminución de la capacidad de adaptación a cualquier medio. Errores en la escritura, en la manipulación de electrodomésticos, en la interpretación de cuentas bancarias o libretas de ahorro, etc. ... FASE II Es la fase de sintomatología florida. Se agrava la previa y se van añadiendo déficits: - Intranquilidad motora (actividad ambulatoria). Afectación de la memoria (memoria reciente). Deterioro intelectual global. Aumento de problemas de orientación (frecuentes pérdidas). Disminución de la capacidad de comprensión, de juicio. Trastornos del curso del pensamiento: falta de claridad, pérdida del hilo de la conversación, etc. Apraxia, afasia. 5 - Puede aparecer los primeros trastornos en el control de esfínteres. FASE III - Grave afectación del lenguaje: afasia nominal, frases repetitivas, no comprensión del lenguaje hablado y escrito. - Agnosia y apraxia marcadas (olvido de comer y de vestirse). - Signos neurológicos evidentes : hipertonía y mioclonias e incluso adopción de posición fetal. - Pérdida de memoria muy profunda (confusión de rostros familiares). - Desorientación temporo-espacial total. Pérdida de la capacidad de aprendizaje. - Tendencia a vagabundear. - Alteración del apetito y aumento o disminución del sueño. - Incontinencia de esfínteres. Las posibilidades asistenciales quedan reducidas a los aspectos de mantener al paciente en un aceptable nivel de cuidado general. 1.4. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL ANCIANO AFECTADO DE DEMENCIA La atención que vamos a dispensar se basará en la valoración individual e integral del anciano. Sólo tras ella y tras la elaboración de un plan adaptado a cada caso, podemos ofertar una serie de cuidados que aseguren la cobertura y calidad que las personas en situaciones complejas precisan. La descripción de todas y cada una de las posibilidades que pueden generarse sería interminable, vamos a mostrar algunas de las más frecuentes. 1. Diagnóstico de enfermería Alteración de la nutrición: inferior a los requerimientos corporales debido a la disfagia y a la dificultad para ejecutar tareas complejas. Acciones propuestas . Proporcionar indicaciones verbales y no verbales (colocarle los cubiertos, en la mano, explicarle, etc.) . Proporcionar un entorno tranquilo, dejar tiempo. . Es importante la elección de comidas que aporten suficientes calorías, fibras, líquidos, etc. . La dieta debe ser variada y respetar los gustos que la persona ha mostrado a lo largo de su vida. . Utilizar la rutina, pero si la persona está agitada retrasar la comida o dar tomas frecuentes ligeras. . Evitar bebidas alcohólicas y los estimulantes. 6 . Servir los platos en el orden aconsejable. . Potenciar que coma por sus medios, permitir que emplee las manos si es necesario. 2. Diagnóstico de enfermería Trastorno del patrón del sueño por la fragmentación de los ritmos diurnos y las alteraciones del ciclo del sueño. Acciones propuestas . Facilitar periodos de descanso que procuren una buena relación sueño/actividad en el ciclo día / noche. . Procurar una siesta o un periodo de descanso matutino si se sospecha reducción del sueño REM. . Establecer una rutina para ir a la cama. . Reducir factores ambientales negativos. . Proporcionar comodidad (masajes, calor, etc.) . Regular la actividad, si es excesiva provoca agitación y por defecto dificulta el descanso. 3. Diagnóstico de enfermería Déficit de autocuidado como consecuencia de la apraxia, la reducción de la capacidad de atención, la fatiga, la pérdida de memoria y la alteración de la capacidad de planificación. Acciones propuestas . Desglosar las tareas en fases independientes. . Si la persona no colabora, intentarlo más tarde dando tiempo suficiente. . Programar lo más fatigoso para los tramos del día en los que el anciano tiene más energía. . Estimular sin provocar fracaso. 4. Diagnóstico de enfermería Riesgo de lesión física como consecuencia de la marcha inestable, la merma de la memoria y el raciocinio, la apraxia y la fatiga. Acciones propuestas . . . . . Reducir los riesgos ambientales (retirar objetos peligrosos, etc.) Restringir el acceso a zonas peligrosas. Identificar a la persona si existe posibilidad de fuga o pérdida. Adecuar los vestidos y el calzado. Programar la vigilancia que se estime necesaria. 7 . Inmovilizar sólo cuando no puedan prevenirse las lesiones y según el protocolo establecido. . Tomar medidas para el debido control de la medicación. 5. Diagnóstico de enfermería Comunicación verbal alterada como consecuencia de la pérdida de memoria, los trastornos de expresión y recepción del lenguaje y la merma de la capacidad de atención. Acciones propuestas . Reducir los ruidos. . Hablar con actitud pausada. . Plantear preguntas cerradas con respuesta afirmativa o negativa si es posible. . Dar al anciano tiempo para responder (uno o dos minutos) y repetir la pregunta si no hay contestación. 2. PSEUDODEMENCIA 2.1. GENERALIDADES La pseudodemencia es un trastorno afectivo, una depresión que se presenta con diferentes patrones de deterioro cognitivo y puede simular una demencia. Por tanto es un cuadro reversible. El inicio puede ser establecido con precisión. La familia del enfermo conoce la disfunción y su severidad desde el principio, al contrario que en la demencia degenerativa en la que el inicio de la enfermedad se establece en un marco amplio y la familia puede ignorar el proceso durante un tiempo. La persona afectada de pseudodemencia se queja frecuentemente de pérdidas cognitivas, enfatiza sus incapacidades y exagera sus fracasos, mientras que el anciano demenciado intenta ocultar sus discapacidades y no suele quejarse de sus pérdidas cognitivas. A menudo, los pacientes afectados de pseudodemencia se encuentran confusos y muestran una apatía característica. A las preguntas, la respuesta más común es “no sé”. El anciano afectado de demencia, sin embargo, aporta respuestas incongruentes y a menudo erróneas. Ante la duda está indicado el tratamiento antidepresivo. El anciano con demencia degenerativa no responderá, pero la persona mayor deprimida presentará una mejoría ostensible. Una vez superado el episodio depresivo, las personas mayores tienden a recobrar su funcionamiento cognitivo normal. 2.2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PSEUDODEMENCIA / DEMENCIA La diferenciación clínica de la demencia se resume en las características señaladas en la figura 1. 8 Inicio Progresión Quejas Evolución Síntomas neurológicos A-A-A1 T. psicométricos Respuesta al tratamiento Pseudodemencia Semanas Rápida Múltiples Favorable No Mínimo Lentificación Mejoría DSTA Muy lento Muy lenta Escasas Desfavorable Sí Determinantes Deterioro progresivo No modificado 1 A-A-A: afasia – agnosia – apraxia Figura 1. Diferencias entre la pseudodemencia y la demencia 9 3. CUADRO CONFUSIONAL AGUDO (CCA) Pocos problemas asociados con la edad avanzada producen más miedo en las personas mayores, y más frustración entre los que las cuidan, que el cuadro confusional. Constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad. Entre un 15 y un 30% de los casos progresan hacia el estupor, el coma y la muerte si no se actúa con rapidez y se trata el proceso. 3.1. DEFINICIÓN El cuadro confusional agudo (CCA) se define como una situación clínica caracterizada por una disminución de la atención y por un pensamiento desorganizado que sigue un curso fluctuante. 3.2. FACTORES QUE INCIDEN EN LA APARICIÓN DEL CCA Los efectos secundarios de los fármacos son una de las causas más frecuentes de los cuadros confusionales agudos. Algunos de ellos son medicamentos de uso común (anticolinérgicos, ansiolíticos, preparados cardiovasculares, ciertos analgésicos, etc.). Una relación de los factores que propician el cuadro aparecen en la figura 2 Como se observa en la figura, enfermedades corrientes pueden desencadenar un cuadro confusional agudo en una persona mayor, especialmente las infecciones. Y no hay que olvidar los factores ambientales. Alrededor de un 30% de ancianos ingresados en hospitales, presentan al ingreso o a lo largo de su estancia un episodio de estas características. No todos ellos son diagnosticados, en parte porque es común asumir que los cambios en la cognición son un resultado de la edad avanzada, y también por la ausencia de sistematización de registro de datos del funcionamiento cognitivo en las personas de edad con un proceso de enfermedad aguda Factores causantes de daño cerebral Lesiones en la cabeza. Accidente cerebrovascular Infección (meningitis, etc.). Cambios en tumores cerebrales. Desordenes generales que alteran la cerebral Infecciones (especialmente tracto urinario). Fallo cardíaco. Insuficiencia renal o hepática. Insuficiencia respiratoria Déficits vitamínicos Desórdenes endocrinos función 10 Medicamentos Antidepresivos Antiparkinsonianos Digoxina Cimetidina Anticolinérgicos Opiáceos y narcóticos sintéticos Broncodilatadores Adicción a drogas Barbitúricos Tranquilizantes Hipnóticos Alcohol Factores psicosociales Cambios ambientales Deprivación sensorial Figura 2. Algunas causas de los cuadros confusionales agudos. 3.3. MANIFESTACIONES MÁS FRECUENTES EN EL CCA Los síntomas principales del cuadro confusional agudo son la desorganización del pensamiento (fragmentario e inconexo, acompañado de lenguaje incoherente) y la incapacidad para mantener y dirigir la atención. La conciencia puede estar disminuida con hipo o hiperactividad, aparecer alteraciones en la percepción, en el ciclo sueño / vigilia y en la memoria anterógrada y retrógrada. Es frecuente la desorientación en tiempo, espacio o identidad (figura 3). La aparición de estos síntomas es rápida y tienen un curso fluctuante, pueden darse en el mismo día períodos de confusión y otros de lucidez. Los síntomas de agitación y alucinaciones suelen empeorar por la noche y se alternan con episodios de lucidez durante el día. Suele durar horas o unos días. Se han descrito tres tipos de cuadro confusional: la forma hiperactiva es la más común. El paciente puede desconectar violentamente el sistema gota a gota, subirse a los muebles, desnudarse, coger elementos inexistentes del aire o llamar constantemente a sus seres queridos muertos. Problemas cognitivos Problemas emocionales Conciencia. La persona fluctúa del sueño a la alerta y muestra actividad mental alterada. Concentración. Es difícil, la persona se distrae con frecuencia. Desorientación. En tiempo y espacio. Interpretaciones erróneas. Puede cursar con ilusiones y alucinaciones que se exacerban durante la noche. Miedo. Puede vivir amenazas y reaccionar con sospechas o agresividad. 11 Problemas sociales Comunicación. La alteración mental se refleja en el habla, que puede ser inapropiado, inconsecuente, o moverse de la verborrea al silencio. Problemas físicos Excitabilidad muscular. Con necesidad constante de movimiento que puede llevarle al agotamiento. Déficits de autocuidado. La persona puede negarse a realizar la higiene personal, a comer, etc. Puede llegar a la deshidratación, a perder peso, etc. Figura 3. Manifestaciones frecuentes en el cuadro confusional agudo. En contraste, la forma hipoactiva se caracteriza por fatiga y somnolencia. Puede pasar desapercibida o ser diagnosticada como depresión. De cualquier forma, muchas personas mayores afectadas de cuadro confusional fluctúan de la forma hiperactiva a la hipoactiva, lo que constituye el tercer tipo denominado confusión aguda mixta. 3.4. PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA EN EL CUADRO CONFUSIONAL AGUDO La prevención primaria comienza con el convencimiento de que este estado no es una consecuencia normal del envejecimiento. En términos generales, la prevención primaria incluye el mantenimiento del equilibrio homeostático del cerebro y la limitación de agentes estresores que pueden afectar a los ancianos. Los programas de nutrición e hidratación son esenciales. Condiciones que producen confusión como la deficiencia de ácido fólico o el desequilibrio electrolítico, pueden prevenirse a través de una dieta apropiada. La actividad física y mental son factores que hay que tener en cuenta. El ambiente debe estar estructurado para facilitar ambas ya que son la clave del mantenimiento de la función cognitiva. Ya que muchos episodios de CCA se atribuyen a los efectos de las drogas, una estrategia de prevención primaria es el establecimiento de un programa que controle el uso de la medicación por este grupo de edad. Dentro de los aspectos socioambientales, un capítulo interesante es el trato a las personas de edad. Hay que evitar la infantilización con el uso de un lenguaje adecuado, fomentando que tomen sus propias decisiones. Lo contrario provoca un ataque a la dignidad personal y produce sentimientos de incompetencia. 3.5. INTERVENCIONES DE SOPORTE 12 Una variedad de intervenciones de enfermería se ha mostrado eficaz para disminuir el grado de confusión y restaurar la función cognitiva lo antes posible. Incluye la reminiscencia, la orientación a la realidad, la musicoterapia, etc. Es preciso recordar algunas actividades que no por obvias, son menos efectivas. Por ejemplo, comprobar que la persona tiene sus gafas y sus prótesis auditivas o extremar los cuidados en los cambios posturales, evitando todo movimiento brusco que pueda suponer una amenaza. La comunicación es muy importante, ha de transmitir comprensión y afecto pero ha de mostrarse firme si el paciente está hostil. Es importante protegerle de las situaciones que puedan suponer sobrecarga a la persona. En la figura 4 se puede observar un ejemplo de atención de enfermería. Objetivo Reducir episodios de confusión Intervención de enfermería Proveer claves de orientación (calendarios, reloj, periódico, radio, TV9. Evitar estímulos no significativos (apagar la TV si no se está viendo, mantener las conversaciones en un tono bajo si la persona no está participando). Incluir la orientación en las conversaciones (presentarse, indicar el día de la semana, etc.). Limitar el número de personas que atienden al anciano. Incluir efectos personales en la habitación de la persona mayor. Animar a la familia a compartir noticias personales y a participar en actividades de reminiscencia. Figura 4. Intervención de enfermería en un caso de CCA. 3.6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CCA / DEMENCIA 13 Demencia CCA Características Comienzo Brusco Lento Duración Breve Larga Curso Fluctuante No fluctuante Atención Deteriorada Intacta Alucinaciones Visuales / táctiles Raras Introspección En intervalos lúcidos Infrecuentes Sueño Alterado Menos alterado EEG Alterado Frecuentemente normal Diagnóstico de enfermería: Alteración del proceso de pensamiento relacionado con estrés en un medio extraño. 4. TRASTORNOS AFECTIVOS EN EL ANCIANO 4.1. ANSIEDAD La ansiedad es un sentimiento difuso de aprensión, de naturaleza vaga, que aparece asociado a incertidumbre y desamparo. No precisa de causa específica, se experimenta de forma subjetiva y se diferencia del miedo en que éste es una evaluación intelectual del peligro. No es una enfermedad. Es una emoción habitualmente desagradable que puede llegar a ser insoportable. Un estado de ansiedad normal es cuando la persona pone en marcha sus mecanismos de alerta ante situaciones que anuncian peligro. En la ansiedad patológica, el sistema de alerta está continuamente activado sin que el factor desencadenante esté presente. Este trastorno tiene un componente emocional (tensión, temor, aprensión e irritabilidad), un componente conductual (quejas, distracción, búsqueda de seguridad, etc.) y especialmente en los ancianos, un componente somático que puede ser subjetivo (disnea, palpitaciones, mareos, cefaleas) u objetivo (taquipnea, temblores, diarrea, vómitos, tos, taquicardia y sudoración). 14 Es muy frecuente entre las personas mayores, la padecen aproximadamente un 12%, porcentaje que se eleva hasta un 29% si hablamos de ancianos enfermos. Desde un punto de vista neuroquímico la ansiedad se relaciona con el GABA. El ácido gamamibutírico es el principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central. Disminuye la ansiedad hiperpolarizando a otras neuronas, con lo que disminuye las descargas de ésta. Con el envejecimiento se produce disminución de los niveles de la mayoría de los neurotransmisores del cerebro, incluido el GABA, lo que podría predisponer a los ancianos a padecer de ansiedad. Clínicamente debemos diferenciar la ansiedad primaria la ansiedad situacional, definida como una reacción exagerada a experiencias comunes de la vida (intensa ansiedad provocada por gestiones administrativas domésticas); los trastornos de adaptación con humor ansioso, reacciones ansiosas exageradas ante los cambios o pérdidas propios del envejecimiento (ansiedad duradera ante el diagnóstico de una artrosis), los trastornos de ansiedad generalizada, caracterizados por la presencia de forma constante de un sentimiento de ansiedad y preocupación acompañado de síntomas somáticos y vegetativos; la agorafobia, manifestada como el temor a alejarse del hogar o estar en una situación de donde el individuo percibe que es difícil escapar y poder solicitar ayuda. Entre las causas secundarias productoras de ansiedad en el anciano debemos señalar las enfermedades médicas y psiquiátricas, los efectos secundarios de algunos medicamentos y la que genera el abuso o abstinencia de determinadas sustancias (alcohol). Así, la ansiedad y la enfermedad física pueden relacionarse de diversas maneras en el anciano: 1. Algunas enfermedades pueden causar ansiedad como síntoma y erróneamente ser diagnosticadas como ansiedad. 2. La ansiedad puede exacerbar enfermedades en los ancianos. Cualquier trastorno psiquiátrico en el anciano puede presentarse en forma de ansiedad. Entre un 30% y un 50% de los ancianos deprimidos presentan ansiedad como síntoma importante. Sin embargo, la causa más común de ansiedad secundaria en la vejez probablemente sea la demencia degenerativa primaria, fundamentalmente en las fases iniciales de la misma, cuando el paciente todavía es consciente de la perdida de sus capacidades intelectuales. Los ancianos tienen tendencia a la polifarmacia como resultado de consultas a diversos médicos por diferentes motivos. Hacen uso habitual de medicamentos sin receta, muchos de los cuales producen síntomas de ansiedad. 4.1.1. ABORDAJE DE LA ANSIEDAD 15 Entre los primeros aspectos que hay que abordar figuran informar y tranquilizar al paciente, la psicoterapia de apoyo, el fortalecimiento de su integración en la red social y la reducción del estrés ambiental, ya que todo ello permite paliar la ansiedad en la ancianidad. Cuando la ansiedad va acompañada de depresión, o esta última se considera el diagnóstico primario, los antidepresivos son preferibles a las benzodiacepinas para mejorar tanto la ansiedad como la depresión. Los objetivos prioritarios del personal de enfermería deben orientarse hacia la reducción de los niveles de ansiedad, utilizando para ello medidas de apoyo y protección. Cuando la ansiedad del paciente se ha reducido a un nivel leve o moderado, hay que pasar a acciones de reeducación orientadas hacia la resolución de problemas (figura 5). Principio Motivo Acción de enfermería Establecer una relación abierta y de confianza Reducir la amenaza que la enfermera supone para los ancianos ansiosos. Escucharle y animarle a expresar sentimientos. Responder a sus preguntas. Ofrecer apoyo incondicional Ser consciente de los propios sentimientos y controlarlos La ansiedad se comunica de forma interpersonal, puede interferir la interacción. Aceptar lo que se siente. Estar disponible cuando el anciano lo necesite. Aportar seguridad y potenciar sus defensas. Evitar crisis de angustia. La tensión puede hacer perder el control al anciano. Aceptar los mecanismos de defensa al principio, después, marcar límites de forma positiva. Identificar las fuentes de ansiedad e intentar controlarlas Actuando sobre el entorno se puede modificar la conducta del cliente. Reducir estímulos negativos. Procurar asistencia física de apoyo (masaje, baños calientes, etc.) Potenciar las actividades externas. Reducir el tiempo dedicado a la ansiedad. Implicarle en un plan de actividades con la máxima participación de la familia. Controlar los síntomas. Promover la salud y el bienestar Figura 5. Medidas de soporte de la ansiedad. Administrar medicación para reducir el malestar. 16 4.2. DEPRESIÓN La prevalencia de la depresión en la población de edades superiores a los 65 años es de un 10 a un 15%, aunque algunos estudios muestran cifras hasta el 45%. Con frecuencia coexisten en la persona mayor depresión y enfermedad física, a menudo se infravalora la primera en favor de la segunda. Son numerosos los factores que predisponen al anciano a padecer una depresión (figura 6). Los cambios que con la edad se producen en la bioquímica cerebral pueden provocar estados depresivos, sobre todo cuando se combinan con los factores antes citados. La tasa de suicidio es mayor que en los jóvenes, siendo factores de riesgo adicionales las enfermedades y la soledad (figura 7). Los ancianos deprimidos describen con menor claridad su estado de ánimo, manifestando más preocupaciones somáticas (figura 8). En los primeros estadios la persona puede encontrarse agitada, hostil e irritable, lo que dificulta el diagnóstico. Se considera que un anciano padece un trastorno depresivo mayor cuando, acompañando al humor depresivo, encontramos por lo menos cuatro de los siguientes síntomas: descenso en el interés por las actividades habituales, insomnio e hipersonnia, trastornos del peso o del apetito, cambios psicomotores en forma de enlentecimiento, fatiga , ideas de culpabilidad, dificultad de concentración, ansiedad e ideas de suicidio. Biológicos Historia familiar (predisposición genética). Episodios anteriores de depresión. Cambios en la neurotransmisión propios de la edad. Físicos Enfermedades específicas. Dolencias crónicas (dolor o pérdida de función). Fármacos. Deprivación sensorial (sordera o ceguera). Psicológicos Conflictos no resueltos. Pérdida de memoria y demencia. Trastornos de la personalidad. Sociales Pérdida de familiares y amigos. Aislamiento. Pérdida de trabajo o jubilación. Disminución de los ingresos económicos. Figura 6. Factores que predisponen a la persona de edad a padecer depresión. 17 4.2.1. MEDIDAS DE APOYO EN LA DEPRESIÓN . Fijar metas de poco alcance, realistas y mostrar apoyo constante. . Alentar la participación en actividades de la vida diaria y en la toma de decisiones. . Moderar el entusiasmo propio, los pacientes deprimidos tienden al aislamiento ante planteamientos demasiado entusiastas o rotundos. . Motivar y reforzar los logros con respecto a su arreglo personal. . Vigilar y comprobar la correcta nutrición. . Incluir en la dieta líquidos y fibra. . El desayuno parece la mejor comida para los ancianos deprimidos. . Ofertar un programa interesante o al menos una alternativa a la apatía y el aislamiento. Depresión senil versus depresión adulto joven Predominio de los síntomas somáticas sobre los psicológicos. Algunos pacientes pueden no manifestar humor deprimido al inicio. La apatía es frecuente. Son menos frecuentes los sentimientos de culpa. Prominente pérdida de la autoestima. Son frecuentes las dificultades de concentración con afectación de la memoria y otras funciones cognitivas. Figura 7. Diferencias entre la depresión senil y la depresión en el adulto joven. Factor Riesgo elevado Riesgo bajo Sexo Hombre Mujer Religión Protestante Católica Raza Blanca No blanca Estado civil Divorciado, separado Casado Trabajo Jubilado Activo Hábitat Urbano Rural Salud Mala Buena 18 Figura 8. Factores de riesgo de suicidio en el anciano. 5. LA FAMILIA DEL ANCIANO CON PROBLEMAS PSICOGERIÁTRICOS La naturaleza de los procesos descritos implica que la persona mayor va a ser dependiente en una u otra medida de las personas que le rodean, de una forma temporal o progresiva. Esta dependencia genera retos para los profesionales y también para la familia. Muchas familias desarrollan medios únicos y muy creativos para cuidar de una persona mayor con déficits cognitivos. En otros casos, la familia va a necesitar un gran apoyo, asistencia y formación para afrontar con éxito los inacabables problemas a los que debe enfrentarse cada día. Algunos factores que causan conflictos se relacionan a continuación. Factores causantes de conflictos: . La vida y relaciones anteriores de los componentes de la familia. . La falta de información: - El desconocimiento del rol del cuidador. - El desconocimiento de la intensidad de la atención (agotamiento). - Carencia de métodos y conocimientos. . Los cambios: - En la rutina familiar. - De espacio. - De hábitos. - De toma de decisiones. . La edad: - Frecuentemente los cuidadores son ancianos. . La salud: - Del familiar cuidador (a veces muy anciano). - Estrés del cuidador (reactivo a la situación). . El dinero: - Puede haber aumento de gastos. - Abandono de trabajos o promoción. - Adiós a las esperanzas de herencia. - Diferencias económicas entre los familiares. . Sentimientos del familiar cuidador: - Pérdida de libertad. - Culpabilidad ante la institucionalización, rabia, etc. - Temor a lo desconocido. - Sobreprotección. 19 - Falta de autocuidado. RECOMENDACIONES PRÁCTICAS . El grado de disfunción o de progresión no tiene una importancia capital para la enfermera. Su responsabilidad es reconocer los comportamientos resultantes, la forma en que la persona se ubica dentro del proceso y elaborar un plan de actuación acorde con ellos. . Realice una valoración exhaustiva del comportamiento y reacciones del anciano en la resolución de las actividades de la vida diaria. . Escuche con atención lo que la familia refiera como cambios significativos en el carácter de la persona anciana. . Realice, junto al cuidador principal, un plan de acción detallado para la satisfacción de las necesidades del anciano con demencia. 20
