XVIII Protocolo Consulta SSR MDM Madrid

PROTOCOLO PARA LA CONSULTA
SOBRE SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA.
MÉDICOS DEL MUNDO-MADRID.
INDICE
1. Introducción...............................................................................................3
2. Justificación ...............................................................................................4
3. Objetivos.....................................................................................................5
3.1. objetivo general ....................................................................................5
3.2. objetivos específicos..............................................................................5
4. Población diana..........................................................................................5
5. Metodología ................................................................................................5
5.1. captación ................................................................................................5
5.2. proceso de atención...............................................................................6
6. Actividades..................................................................................................6
6.1. Área social............................................................................................6
6.2. Área sanitaria......................................................................................6
1. Apertura de Historia clínica...............................................................7
2. Exploración física..............................................................................7
3. Toma de muestras y /o petición a otros servicios sanitarios.............7
4. Vacunación de Hepatitis B y tétanos-difteria. ................................8
5. Atención de problemas y patologías en relación con la consulta......8
6. Detección y tratamiento sindrómico de ITS......................................8
7. Asesoría sobre sexo seguro y MAC..................................................8
8. Asesorías y talleres sobre sexo saludable.........................................10
9. Seguimiento y revisiones..................................................................10
10. Derivaciones. ..................................................................................10
11. Registro de las actividades..............................................................10
12. Coordinación con el resto del equipo..............................................10
6.3. Área de Salud Mental .......................................................................11
6.4. Área administrativa...........................................................................11
7. Registro......................................................................................................11
8. Evaluación e indicadores..........................................................................11
9. Recursos.....................................................................................................12
ANEXOS:
ANEXO 0 Flujograma sobre la atención de la CSSR.
ANEXO 1 Historia Sanitaria
ANEXO 2 Hoja de registro de Antecedentes personales
ANEXO 3 Hoja de registro de patología y revisión
ANEXO 4 Hoja de recogida de datos de actividades preventivas
ANEXO 5 Flujogramas de patología más frecuente
ANEXO 6 flujogramas de ITS más frecuentes
ANEXO 7 Preservativo
ANEXO 8 DIU
ANEXO 9 Diafragma
ANEXO 10 Anticonceptivos hormonales, orales y parenterales
ANEXO 11 Anticoncepción de emergencia; píldora postcoital y DIU
ANEXO 12 Protocolo para IVE; antes y después
ANEXO 13 Derivación al Sistema Público de Salud
ANEXO 14 Otras derivaciones
1. –INTRODUCCIÓN
El Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud reunido en Ginebra en
1974 se planteó una primera definición de salud sexual como: “ La integración de los
elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por medios que
sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicación y el
amor”. La integralidad de este concepto sobrepasa los conceptos reproductivos o
patológicos. Se centra en los componentes afectivos, placenteros y comunicativos que
afectan de modo importante el estilo y la calidad de vida de las personas y contribuyen a
mejorar la vida y las relaciones personales.
En la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de El Cairo (1994), se habla
de una visión distinta de la salud reproductiva, una visión que incorpora explícitamente la
salud sexual:
“La salud sexual y reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental, social
y psicoemocional, y no la mera ausencia de enfermedades o dolencias en todos los aspectos
relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos. En consacuencia, la
salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin
riesgos, de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuando y con que
frecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a
obtener información y de planificación de la familia de su elección, así como a otros
métodos para la regulación de la fecundidad que no esté legalmente prohibidos, y acceso a
métodos seguros, eficaces, exequibles y aceptables, el derecho a recibir servicios adecuados
de atención de la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y den a las
parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos” (CIPD, 1994, párr. 7.2).
En esta misma Conferencia Internacional de Población y Desarrollo se reconocieron los
derechos sexuales y reproductivos como parte de los Derechos Humanos” estos derechos se
basan en el reconocimiento del derecho básico de todas las parejas e individuos a decidir
libre y responsablemente el número de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el
intervalo entre estos y a disponer de la información y de los medios para ello y el derecho a
alcanzar el nivel mas elevado de salud sexual y reproductiva” (CIPD, 1994, párr. 7.3)
Carta de Derechos Sexuales y Reproductivos de la Federación Internacional de
Planificación de la Familia:
1 .- Derecho al ejercicio autónomo de la sexualidad , a gozarla con o sin finalidad coital, de
acuerdo con las propias preferencias y a la protección legal de las mismas.
2 .- Derecho a una sexualidad placentera y recreacional independiente de la reproducción.
3 .- Derecho a contar con información y conocimiento adecuado y suficiente acerca de la
sexualidad y la reproducción.
4 .- Derecho al amor, la sensualidad y el erotismo. A buscar afecto y relación sexual.
5 .- Derecho a una educación sexual oportuna, integral, laica, gradual, científica y con
enfoque de género.
6 .- Derecho a no tener actividad sexual.
7 .- Derecho a estar libres de temor, vergüenza, culpas, creencias impuestas, u otras formas
que inhiban la sexualidad de la persona o menoscaben sus relaciones sexuales.
8 .- Derecho a elegir con quien relacionarse sexualmente, a ejercer la sexualidad sin
coacción ni violencia.
9 .- Derecho a contar desde niñas/os con la nutrición necesaria para el adecuado
crecimiento y desarrollo integral del cuerpo y su futuro potencial reproductivo.
10.-Derecho a la maternidad voluntaria; a decidirla y vivirla por propia elección y no por
obligación.
11.-Derecho a recibir plena información acerca de los beneficios, riesgos y efectividad
relativos a todos los métodos de anticoncepción y la prevención de embarazos no deseados.
12.-Derecho a usar anticonceptivos gratuitos o de bajo coste con información actualizada,
seguimiento, y el deber de quienes los prescriben de responder por sus efectos.
13.-Derecho a optar por contraer matrimonio o no y a formar y planear una familia.
14.-Derecho a decidir tener hijos o no tenerlos, o cuando tenerlos.
15.-Derecho a servicios de salud gratuitos y de calidad que faciliten el cuidado integral de
la gestación, el parto, el postparto y la crianza, acompañados por legislaciones apropiadas.
16.-Derecho de hombres y mujeres a participar con iguales responsabilidades en la crianza,
reasumiéndola creativamente, y a construir identidades propias mas allá de los roles de
género.
17.-Derecho a contar con efectiva protección legal y jurídica frente a la violencia sexual.
18.-Derecho a la adopción y a tratamientos para la infertilidad de tipo integral, asequibles y
razonables.
19.-Derecho a la prevención y tratamiento de las enfermedades del aparato reproductivo y a
tomar decisiones informadas sobre tratamientos e intervenciones.
2.-JUSTIFICACIÓN
Médicos del Mundo en su Sede Territorial de la Comunidad de Madrid realiza desde el
año 1993 un programa de atención social y sanitaria a mujeres que ejercen la prostitución
mediante unidades móviles que se desplazan a puntos estratégicos (Casa de Campo,
Montera, polígono de Villaverde, etc.) El aumento de la demanda, la necesidad de abordar
la atención desde un marco más amplio y no sólo centrado en la prevención y detección de
ITS, en un espacio físico más adecuado, nos llevan a desarrollar este programa.
El Centro de Atención de Médicos del Mundo, cuenta con las instalaciones necesarias para
prestar este servicio; varias consultas, que permiten una atención paralela de más de una
usuaria a la vez, respetando siempre la intimidad de las mujeres.
El tiempo dedicada a cada mujer, permite una asistencia tanto social como sanitaria más
amplia, en función de los objetivos y actividades desarrolladas más adelante y dentro del
marco de los Derechos Sexuales y Reproductivos expuestos anteriormente.
El hecho de atender a las mujeres que ejercen la prostitución fuera del lugar habitual de
“trabajo”, puede ser un primer paso para la integración y el empoderamiento de estas
mujeres. Ofertando un servicio integrador que de las herramientas necesarias para un uso
adecuado y desenvuelto dentro del Sistema Público de Salud y un espacio donde expresar y
compartir los problemas sentidos por este grupo de población en el área reproductiva y
sexual.
Por otra parte vemos necesario ofrecer también este programa a mujeres inmigrantes con
difícil acceso al Sistema Público, como una parcela más de la atención que se ha estado
desarrollando en el Centro de Atención, desde hace 10 años. Hemos percibido en ellas un
desconocimiento o conocimiento erróneo de los métodos anticonceptivos, un uso no
controlado de algunos de ellos y numerosas dudas en relación con la sexualidad en un
sentido más amplio. En consonancia con todo esto el Centro de Atención presenta cada año
datos donde observamos un incremento en el número de interrupciones voluntarias del
embarazo en esta población.
3.-OBJETIVOS
3.1.- Objetivo general:
Favorecer la salud sexual y reproductiva de las personas en situación de exlcusión social
o vulnerabilidad de la Comunidad de Madrid, con dificultades en el acceso al Sistema
Sanitario Público, como personas que ejercen la prostitución, inmigrantes sin tarjeta
sanitaria o en condiciones de discriminación.
3.2.- Objetivos específicos:
.-Facilitar la accesibilidad e integración de las personas inmigrantes en el Sistema
Público de Salud.
.-Facilitar el acceso y la información de métodos anticonceptivos eficaces.
.-Disminuir el número de embarazos no deseados.
.-Disminuir la incidencia/prevalencia de VIH/ SIDA e ITS en la población diana.
.-Disminuir la incidencia de cancer cérvico-uterino.
.-Facilitar información, educación y comunicación para una sexualidad saludable.
.-Identificar y escuchar activamente los casos de violencia de género, y trabajar en una
actuación posible.
4.- POBLACIÓN DIANA
.- Personas Inmigrantes (mujeres, hombres y transexuales) con dificultades de acceso al
Sistema Sanitario Público.
.-Personas (mujeres, transexuales y hombres) que ejercen la prostitución
.-A valorar otros colectivos de exclusión social (usuarias de drogas)
5.-METODOLOGÍA
Como líneas generales destacamos:
.- Trabajar por la integración en el Sistema Sanitario Público, facilitando en todo
momento el acceso al mismo, apoyando la obtención de la tarjeta sanitaria, realizando
acompañamientos con mediadores/as, elaborando informes etc.… Considerando a Médicos
del Mundo como un puente entre la calle y los servicios sociosanitarios normalizados.
.-Desarrollar un proceso de formación de los voluntarios que permita dar respuesta a
las demandas del Programa, es decir unos profesionales adaptados al tipo de población que
se atiende.
.-Educación para la salud, tanto en las consultas como a través de folletos, talleres
individuales y colectivos y otras actividades.
.-Desarrollar la atención sociosanitaria mediante un equipo interdisciplinar,
distribuido en tres áreas: social, sanitaria y psicológica.
5.1.-CAPTACIÓN.
.-Programas de Reducción del Daño de Médicos del Mundo.
.-ONGs que trabajan con mujeres que ejercen prostitución.
.-ONGs que trabajan con inmigrantes, incluida la consulta de medicina general del
Centro de Atención de Médicos del Mundo.
.-Organizaciones de inmigrantes.
.-Clínicas ginecológicas (especial captación tras una IVE, acuerdo firmado con Dátor)
5.2.-PROCESO DE ATENCIÓN. (ANEXO 0)
.-Se atenderá siempre que sea posible con cita previa.
.- La valoración social y psicológica se realizará a criterio de los profesionales o por
demanda expresa de las personas atendidas.
6.-ACTIVIDADES
6.1.-ÁREA SOCIAL
Los equipos de Trabajo Social están ubicados en el centro de Juan Montalvo:
Las actividades que desarrollan:
Apertura de historia social.
Valoración y apoyo en la problemática familiar, laboral, legal y vivienda.
Apoyo a la integración SNS, tramitación de tarjeta sanitaria.
Valoración y apoyo en las dificultades de acceso al SNS.
Valoración y apoyo en el acceso a medicamentos y anticonceptivos.
Derivación y seguimiento a otros recursos sociosanitarios.
Detección, prevención , apoyo y seguimiento de los casos de violencia.
Asesoría sobre sexo seguro.
Asesoría sobre métodos anticonceptivos (MAC).
Registro de las actividades.
Coordinación con el resto del equipo.
6.2.-ÁREA SANITARIA
Los equipos del área sanitaria trabajarán en los Centros de Atención y en la Unidad
Móvil.
Las actividades que desarrollarán:
1. Apertura de Historia clínica.
2. Exploración física.
3. Toma de muestras y /o petición a otros servicios sanitarios.
4. Vacunación de Hepatitis B, tétanos-difteria, triple vírica y gripe (en campaña)
5. Atención de problemas y patologías en relación con la consulta.
6. Detección y tratamiento sindrómico de ITS
7. Asesoría sobre sexo seguro y MAC
8. Asesorías y talleres sobre sexo saludable.
9. Seguimiento y revisiones.
10. Derivaciones.
11. Registro de las actividades.
12. Coordinación con el resto del equipo.
1.-HISTORIA CLÍNICA . (ANEXO 1 )
1.1.-Historia clínica general.
Antecedentes familiares, antecedentes personales, hábitos tóxicos...
1.2.-Ginecológica. Menarquia, ritmo menstrual, GAV, patologías, citologías, MAC
utilizados previamente, sangrado vaginal anormal , IVEs etc
1.3.-Sexual. Relaciones sexuales, tipo, frecuencia, prácticas de riesgo, nº de compañeros/as,
prácticas de riesgo.
2.-EXPLORACIÓN FÍSICA:
2 .1.-General. Peso y Tensión arterial.
(Exploración general, abdomen, hepatomegalia, tórax, mamas ; no hay evidencia científica
para recomendar otra pauta distinta en estas mujeres que a la población general)
2.2.-Ginecológica.
3.-TOMA DE MUESTRAS. (ANEXO 2)
3.1.- Serologías : VIH, Hep B, Hep C, RPR (consentimiento informado, por lo menos oral)
3.2.-Microbiología : Gonococo, Clamydia, Trichomonas, Cándida, Gadnerela.
En mujeres que ejercen la prostitución se realizarán de screening cada seis meses.
3.3.-Citología.
Ver protocolo de prevención de cáncer de cervix (ANEXO 3)
3.4.-Test de embarazo
3.5.-Otros: En función de los problemas detectados, si más adelante se consiguiera
acuerdo con el mismo centro que nos procesa las muestras microbiológicas y serológicas,
plantearíamos bioquímica general y hemograma.
(Para el inicio de ACOs no hay evidencia científica sobre la necesidad de estudio de
coagulación si no existen antecedentes familiares)
4.-VACUNACIÓN HEPATITIS B Y TÉTANOS- DIFTERIA (ANEXO 4)
Hepatitis B : Se realizará pauta 0, 1 y 6 meses, haciendo coincidir en lo posible con las
citas por otros motivos ( revisión ginecológica, resultados de exploraciones etc..) con el fin
de asegurar la adherencia.
Tétanos-Difteria: pauta de 0, 1 mes, 1 año.
Triple vírica: se vacunará a mujeres en edad fértil que previamente nunca hayan sido
vacunadas. Es una sola dosis.
Gripe: se vacunara a las personas que lo soliciten y estén en situación de riesgo.
La vacunación se realizará por personal de enfermería, tras una breve información sobre
los beneficios y efectos secundarios, consentimiento informado.
Se registrará en la historia clínica, en el estadillo de actividad diaria, en la cartilla
personal que se da a la usuaria.
5.-ATENCIÓN DE PROBLEMAS Y PATOLOGÍAS EN RELACIÓN CON LA
CONSULTA.
Flujogramas (ANEXO 5).
6.-DETECCIÓN Y TRATAMIENTO SINDRÓMICO DE ITS
Las principales características del manejo sindrómico de ITS son:
.- Clasifica los principales agentes causales según los síndromes clínicos a que da
lugar. Tener en cuenta que la asociación de mas de un agente causal es bastante
frecuente.
.-Utiliza flujogramas para que el personal sanitario pueda identificar las causas de un
síndrome dado.
.-Da tratamiento al paciente para las causas mas comunes del síndrome
.-Incluye siempre como una parte del proceso el estudio de contactos, la educación al
paciente sobre las formas de reducir los riesgos y la distribución de condones.
7.- ASESORÍA SOBRE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS Y SEXO SEGURO
1.-Información y valoración de patrones funcionales:
1.1.-Exploración del conocimiento sobre MAC y capacidad para manejarlos
(satisfacción/ insatisfacción sobre utilización previa de MAC, capacidad para asumir y
responder a posibles fallos del mismo y eventual irreversibilidad).
1.2.-Información de las ventajas, inconvenientes, dificultades, prejuicios, manejo...
1.3.- Relaciones de pareja, apoyos y dificultades para la planificación, negociación.
1.4.- Información y exploración sobre sexualidad, prejuicios, tabúes, insatisfacción,
desacuerdos con la pareja..
1.5.- Información sobre ITS, vías de contagio, síntomas, prevención...
1.6.-Identificar prácticas de riesgo.
2.-Identificación de problemas.
Es importante orientar la historia clínica por problemas, para facilitar el trabajo, valorar
la necesidad de derivación a salud mental, el seguimiento y clarificar cual o cuales son los
puntos a trabajar en cada caso para mejorar la adherencia. Proponemos algunos:
2.1.-Riesgo de embarazo no deseado.
2.2.-Falta de conocimiento sobre MAC.
2.3.-Falta de acuerdo en la pareja.
2.4.-Riesgo de ITS.
2.5.-Insatisfacción sexual.
2.6.-Valores y creencias que dificultan los MAC.
2.7.-Problemas de relación.
3.-Elección de método anticonceptivo.
La elección la realiza cada mujer con la información que le damos y el poyo necesario
por nuestra parte.
3.1.-Preservativos femenino y masculino
Explicaciones y demostración de uso correcto.
Acompañar material educativo impreso.
Valorar necesidad de trabajar mas técnicas de negociación.
3.2.-DIU
Descartar contraindicaciones.
Derivación a ginecología Montesa
3.3.- Diafragma
Descartar contraindicaciones.
Derivar a ginecología como en el caso anterior.
3.4.- Anticoncepción Hormonal
Descartar contraindicaciones.
Iniciar la indicación del ACH , de elección el preparado con menor dosis hormonal
posible.
Explicación del uso correcto apoyado en material impreso.
3.5.- Píldora de emergencia (ver protocolo específico)
Información sobre su uso, a ser posible acompañada de material gráfico.
Proporcionar píldora en el momento
3.6.-Ligadura de trompas.
3.7.- IVE (protocolo de IVE con Trabajo Social)
8.-ASESORÍAS Y TALLERES SOBRE SEXO SALUDABLE.
Se admiten ideas, pero nos parece que es un punto que debemos tener en cuenta aunque de
momento solo aparezca en el título de la consulta.
9.-SEGUIMIENTO Y REVISIONES
Se realizará de forma individualizada en función de las necesidades y los problemas
identificados.
Proponemos como mínimo los siguientes
Al mes de la primera visita para entregar resultados de las muestras solicitadas,
apoyo en la cumplimentación de los ACH y en las prácticas de riesgo.
A los tres meses control también de los efectos secundarios, olvidos...Peso y TA.
Cada seis meses revisión de lo anterior y nueva valoración de factores de riesgo.
10.-DERIVACIONES
1.- La derivación mas importante que nos proponemos y mas difícil es al sistema
Nacional de Salud, derivación que se realizará siempre que sea posible tras una primera
valoración y atención, e irá acompañada de:
Información a la mujer.
Informe clínico y social (En el modelo autocopiativo, dejando la última hoja para
facilitar el seguimiento)
Acompañamiento si se considera.
Seguimiento por parte de Trabajo social.
2.- Otras derivaciones serán en función de los problemas detectados a ginecología,
hospital, centros acordados, etc..
3.-Las derivaciones a Salud Mental se realizarán en función de los problemas
detectados.
11.-REGISTRO DE LAS ACTIVIDADES.
En las hojas de registro personal de cada paciente y en el libro de registro general.
12.-COORDINACIÓN CON EL RESTO DEL EQUIPO.
6.3.-ÁREA DE SALUD MENTAL
Está por concretar el papel de la atención psicológica. Si en consulta se detecta problemas
que precisen atención psicológica se puede derivar al equipo de salud mental.
6.4.- ÁREA ADMINISTRATIVA (SID)
Es un área importante de apoyo al equipo, sus funciones más importantes serán:
Citación de las pacientes, filtrando aquellas que no cumplan los requisitos para
ser usuarias de esta consulta.
Facilitar las citas para seguimiento y control de la consulta así como las
derivaciones dentro y fuera de Médicos del Mundo.
Facilitar los registros, informes, etc..
Apoyar en la elaboración de folletos, distribución de material docente entre el
personal del equipo, etc..
7. REGISTRO
Se realizarán los registros propios de cada área.
8. EVALUACIÓN E INDICADORES
Realización de los siguientes documentos:
Protocolo general y anexos explicitados en éste.
Folletos informativos
Hojas de registros
Trimestral:
• Nº de consultas.
• Pacientes nuevas
• Consultas de seguimientos
• Derivaciones para IVE
• Derivaciones al Sistema Público de Salud
• Otras derivaciones
• Nº de talleres para usuarias.
• Nº de reuniones de coordinación del equipo.
• Nº de reuniones de formación del equipo.
• Nº de actividades realizadas, según están definidas en cada área.
Trimestralmente se revisarán los indicadores.
9.RECURSOS:
.-MATERIALES: -Papelería e informática
-Material educativo impreso.
-Dildos y preservativos así como diferentes modelos de MAC
(preservativo femenino, diafragma, DIU, ACH, píldora de
emergencia).
-Camilla ginecológica.
-Espéculos y material estéril de exploración.
-Material para toma de muestras.
-Test de embarazo.
-Vacunas y cadena del frío.
-Antibióticos necesarios para tratamiento sindrómico ITS
HUMANOS:
.-Educadores de calle.
.-Trabajadores sociales (al menos 3).
.-Médicos/as
.-Enfermeras/os.
.-Ginecólogas
.-Psicólogos/as
.-Un coordinador/a
ANEXO 1
Sede Autonómica de la Comunidad de Madrid
HISTORIA SANITARIA
FECHA APERTURA Hº:
APELLIDOS:
Nº HISTORIA:
NOMBRE:
F. Nacimiento:
---------------------------------------------------------------------------------------------ANTECEDENTES PERSONALES:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TABACO: NO SI cigarros/día: .......
años de consumo: .......
ALCOHOL: NO SI unidades/sem: .......
años de consumo: .......
DROGAS: NO SI tipo: .................. vía:........... años de consumo: .......
EJERCICIO: NO SI tipo/frecuencía: .........................................................
ALERGÍA MEDICAMENTOS: NO SI Cuales:...............................................
TRANSFUSIONES: NO SI..............................................................................
TATUAJES: ...................................................................................................
MEDICACION HABITUAL................................................................................
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ............................................
OTRAS:...........................................................................................................................................
.......................................................................................
CIRUGÍAS:.....................................................................................................
NUTRICIÓN
No DE COMIDAS AL DIA ........................
APETITO..........................................
DIETA....................................................................................................................
INGESTA DE ALIMENTOS...................................................................................
OBSERVACIONES................................................................................................
VACUNAS
vacuna
HEPATITIS B
Dosis
HEPATITIS B
2º
HEPATITIS B
3º
TETANOS
TETANOS
Fecha
Nº de Lote
1º
1º
2º
TETANOS
3º
TETANOS
R
TRIPLE VÍRICA
GRIPE
Anticuerpos sup. VHB: Nº:________
Fecha:________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
•
RIESGO CARDIOVASCULAR (hta, dm, colesterol, otros)
............................................:.............................................................................
Laboratorio
•
NEOPLASIAS:.................................................................................................. OTRAS:
..........................................................................................................
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
•
MENARQUIA:..........................
•
TM (duración/ritmo):...............
•
PARTOS............... FECHA DEL ULTIMO...................
•
ABORTOS ESPONTÁNEOS........... FECHA DEL ULTIMO...........................
•
IVES............. METODOS....................... FECHA DEL ULTIMO...................
•
CITOLOGIA (fecha y resultados dos ultimas)..................................................
•
TEST VIH
SI
NO
FUR:.............................
FECHA DEL ULTIMO................................................
RESULTADO..............
•
Uso preservativo o protección SI____ NO____
Practicas sexuales
Preservativo
Cliente
Preservativo pareja
Vaginal
Oral activo
Oral pasivo
Anal activo
Anal pasivo
• Uso de lubricante: SI:____ NO:_____ Tipo:____________________
Métodos anticonceptivos:
Conocidos
Utilizados
Utilizado Actualmente
ITS pasadas _____________________________________________________
Observaciones:__________________________________________________________________
________________________________________________
PREVENCION DE CANCER DE CERVIX
Definición del problema
El cáncer de cérvix uterino es el segundo cáncer femenino más frecuente en el
mundo y la principal causa de muerte por cáncer en países en desarrollo donde se
calcula que aproximadamente 190.000 mujeres mueren al año por esta causa. En
los países desarrollados, las tasas de incidencia y mortalidad del cáncer de cérvix
son muy bajas, lo que en gran parte se atribuye al cribado mediante la citología de
Papanicolaou. Cada año se identifican al menos 470.000 nuevos casos,
aproximadamente el 80% de estos ocurren en los países en desarrollo.
Las tasas más altas se presentan en América Central y Africa subsahariana,
mientras que España estaría entre los dos países del mundo con menores tasas
de incidencia.
A diferencia de otros tipos de cáncer, el cáncer cervical puede prevenirse
utilizando tecnologías de detección y tratamiento poco costosas, con el objetivo de
detectar tejido anormal en el cuello del útero antes de que éste se adquiera las
características de un cáncer invasor.
La gran mayoría de los casos es ocasionada por el virus del papiloma humano
(VPH), un virus de transmisión sexual que infecta las células del cuello uterino y
lentamente provoca alteraciones celulares (displasia) que pueden evolucionar en
cáncer. Las evidencias científicas sobre la asociación entre el VPH)y el cáncer de
cérvix y sus lesiones precursoras es fuerte, consistente y específica de algunos
tipos del virus (16 y 18). La infección por el VPH, es la enfermedad de transmisión
sexual más común en el mundo; al menos el 60% de las mujeres con vida sexual
activa menores de 35 años han tenido infección genital por VPH.
Otros factores de riesgo, aunque con menor evidencia serían: la infección por el
VIH, el inicio temprano de las relaciones sexuales, número de parejas sexuales,
número de parejas sexuales del compañero sexual, multiparidad y bajo nivel
socioeconómico. También se ha sugerido que el uso de anticonceptivos orales
incrementa el riesgo y que los contraceptivos de barrera serían un factor protector.
También es controvertida la asociación entre consumo de tabaco, algunos déficit
nutricionales (déficit de folatos, betacarotenos y vitaminas C y E) y cáncer de
cérvix.
Historia natural
El tipo de cáncer de cérvix más frecuente es el de origen escamoso, que se
origina en la unión escamocolumnar. Una pequeña proporción se origina en las
células cilíndricas endocervicales, los adenocarcinomas.
Es sabido que el cáncer invasor es precedido por lesiones precursoras
identificables. Para la clasificación de estas lesiones en sus diferentes estadios en
la actualidad se utiliza la clasificación de Bethesda (Anexo I), que pretende
simplificar las recomendaciones.
Se ha estimado que aproximadamente sólo un 10% de las displasias evolucionan
a cáncer invasor. Incluso un alto porcentaje de carcinomas in situ recidivan
espontáneamente. Esta regresión es más acusada en mujeres jóvenes (72%) en
comparación con las de mayor edad (47%). En cualquier caso, el ritmo de
crecimiento suele ser por lo general lento, calculándose en unos 10 años el tiempo
de paso de una displasia leve a carcinoma invasor.
Test de Papanicolaou, o citología cervicovaginal
El test de Papanicolaou, o citología cervicovaginal, sigue siendo la prueba más
utilizada y apropiada para cribado de lesiones precursoras de cáncer
cervicouterino frente a otras disponibles (inspección visual, colposcopia,
cervicografía, técnicas de identificación de VPH). El test de Papanicolaou consiste
en la toma de una muestra de las células de la unión de los epitelios escamoso y
columnar del cérvix uterino, del fondo del saco vaginal posterior y de material
endocervical, según protocolo de triple toma (anexo II).
El objetivo fundamental de la aplicación de esta prueba es la detección de lesiones
precursoras del cáncer de cérvix, de forma que se logre una reducción en la
incidencia de lesiones invasivas.
La evidencia científica sobre la eficacia de los programas de cribado de cáncer de
cérvix proviene de estudios observacionales,
basados fundamentalmente en
sistemas de información rutinarios, estudios de casos y controles y de cohortes.
La validez de la propia citología cervicovaginal es limitada, presentando en
programas de cribado poblacional tasas de falsos positivos y falsos negativos
próximas al 40%. Un tercio de los falsos negativos lo serían por errores en la
interpretación de las muestras, mientras que los otros dos tercios serían debidos a
fallos en la toma de muestras no lográndose recoger células anormales existentes.
Por esto es muy importante insistir en
realizar las tomas de muestras de la
manera adecuada (Anexo II)
Periodicidad de la prueba
No existe consenso claro en las recomendaciones de las distintas sociedades
científicos y grupos de expertos sobre la periodicidad de la prueba.
En la población general se recomienda realizar dos test con periodicidad anual y
si los resultados son normales repetir cada 3 o 5 años. El grupo de edad de 35-65
años es el que más se beneficiaría de la citología. Se observa que el beneficio
obtenido al realizar los exámenes a intervalos menores de 3 años es muy
pequeño.
En nuestra consulta se atiende a un grupo de población con alto riesgo de cáncer
de cérvix: proceden de países en los que la incidencia de esta enfermedad es
mucho mayor que en nuestro país, inicio de las relaciones sexuales a una edad
más temprana, promiscuidad sexual, multiparidad, bajo nivel socioeconómico,
déficits nutricionales. En este grupo lo recomendable sería realizar la citología con
una periodicidad anual como norma general (no parece justificado ni esta
recomendado por ninguna sociedad científica, grupo de expertos ni evidencia
realizar el Papanicolau cada 6 meses, aun en población de alto riesgo.)
Sería prioritario la captación y lograr más altas tasas de participación sobre todo
en mujeres que nunca se han realizado una citología que suelen ser las de mayor
riesgo.
ANEXO
I:
CLASIFICACION
E
INTERPRETACION
DE
RESULTADOS
CITOLOGIAS
El sistema utilizado más ampliamente para describir los resultados es el Sistema
Bethesda (TBS). La siguiente información está basada en la revisión de 2001.
•
Adecuación de la muestra
•
Satisfactoria para evaluación
Satisfactoria para evaluación pero limitada por.....
Insatisfactoria para evaluación.....(repetir la toma)
Las categorías generales son:
Dentro de los límites normales.
Cambios celulares benignos: significa que no se detectaron signos de
cáncer, ni cambios precancerosos.
Infección: Tricomoniasis vaginal, Candidiasis, Cocobacilos, Herpes
simple, otros.
Cambios reactivos: cambios celulares reactivos asociados a:
inflamación, atrofia con inflamación (vaginitis atrófica), radiación, DIU,
otros.
Anomalías de las células epiteliales: Esta categoría se divide en varios
grupos para las células escamosas y las células glandulares.
Células escamosas:
Células escamosas atípicas de significado incierto (ASCUS):
este término se utiliza cuando no es posible determinar si la causa de
las células anormales es una infección, otro tipo de irritación o alguna
condición precancerosa. Se recomienda repetir la citología cada 4-6
meses durante dos años hasta que los resultados de tres tests
consecutivos sean normales. Si al repetir la citología persisten
anormalidades derivar a la paciente para realizar colposcopia y
biopsia. También hay que valorar remitir a la paciente inicialmente
para colposcopia si pensamos que no va a volver para seguimiento
dentro de 3 meses o en pacientes con infección por VIH.
Lesiones intraepiteliales escamosas (SIL):
• Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L-SIL):
HPV/displasia leve/CIN-I
• Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (H-SIL): displasia
moderada, grave/CIN-II/CIN-III/Carcinoma in situ.
Todas los pacientes deben hacerse una colposcopia +/- biopsia
(remitir a ginecología). No se puede determinar con certeza con una
citología si la SIL que se detecta es de alto o bajo grado y como
consecuencia el tratamiento necesario.
Carcinoma de células escamosas: derivar a ginecología.
Células glandulares.
Células endometriales citológicamente benignas en mujeres
postmenopáusicas.
Células glandulares atípicas de significado incierto (AGUS).
Adenocarcinoma endocervical.
Adenocarcinoma endometrial
Adenocarcinoma extrauterino.
Adenocarcinoma, NOS.
Otras neoplasias malignas.
•
Evaluación hormonal:
Patrón hormonal compatible con edad e historia.
Patrón hormonal incompatible con edad e historia.
Evaluación hormonal no posible.
ANEXO II:TECNICA TRIPLE TOMA
•
Colocar a la mujer en posición ginecológica (procurando que este lo más
relajada posible) e introducir el espéculo:
Separar los labios vulvares
Introducir el espéculo con la otra mano en sentido longitudinal a la vulva.
Rotar el espéculo 90º.
Una vez introducido el espéculo, abrirlo hasta la correcta visualización del
cervix, sin tocar este.
Fijar del espéculo.
• Identificar el porta con el número de historia de la paciente en el borde
esmerilado.
• Realizar las tomas:
Primera toma del fondo de saco vaginal posterior con la parte semicircular de
la espátula y el material recogido, se coloca en un extremo del porta (V),
dejando resbalar la espátula en un solo trazo en forma vertical, cuidando que la
capa sea lo mas uniforme posible.
Segunda toma de exocervix girando la espátula, en su parte lobulada,
alrededor del cervix y extender sobre el porta en su parte central (C).
Tercera toma de endocervix con el cepillo (mediante rotación de 360º realizada
suavemente una vez introducido) y extender en el porta (E).
• Fijar con spray cuando todavía no se haya secado la preparación, realizando la
pulverización a diez centímetros del porta.
Comentarios:
No realizar exploración bimanual antes de la toma.
No usar lubricantes porque se puede contaminar la muestra.
Se recomienda realizar primero las tomas de muestras para cultivos y
posteriormente para la citología (aunque no esta muy claro que esto influya en
los resultados)
Si existe flujo o exudado purulento se debe limpiar este con cuidado con una
torunda de algodón mojada en suero salino antes de tomar las muestras para
la citología.
En pacientes histerectomizadas solo se toma para estudio citológico,
muestra de paredes y cúpula vaginal, para ello se utilizan ambos extremos
de la espátula.
Si se observa alguna lesión visible a la exploración al introducir el especulo
como zonas del cuello decoloradas, irregulares o friables se debe tomar una
muestra directamente de la zona (sobre todo si la lesión esta alejada de las
áreas de toma de muestras) y colocarla en un porta aparte.
Recomendaciones a la paciente previas a la citología:
Haber terminado la menstruación al menos 48 horas antes.
No usar tampones, espuma, espermicida, lubricantes o medicamentos
vaginales 48 h antes de la prueba.
No realizarse duchas vaginales 48h antes.
No tener relaciones sexuales (coito) 24-48 h antes.
ANEXO 5
PROTOCOLO VACUNACIÓN
METODOLOGÍA
Se revisará el estado inmunitario de todos los pacientes que acudan a consulta, ya sea en
la consulta de enfermería al realizarse la apertura de historia clínica o en la consulta
médica de los pacientes con historia ya abierta.
Una vez revisado, según la vacuna indicada en cada paciente, según el protocolo anexo
se les informará de los beneficios de estar correctamente inmunizado y se administraran
todas las vacunas indicadas en ese mismo día (excepto las personas que precisen
serología previa a la vacunación contra la hepatitis B según el protocolo) en la consulta de
enfermería.
La enfermera una vez suministrada una dosis de vacuna lo anotará en la historia clínica
del paciente, en el estadillo de actividad y en una cartilla de vacunación que se entregará
al paciente indicándole la fecha de la siguiente dosis.
El personal de enfermería registrará diariamente en una gráfica la temperatura mínima y
máxima (2ºC y 8ºC),medido mediante un termómetro situado en la zona central del
frigorífico.
PROTOCOLO DE VACUNACION
POBLACIÓN DIANA
Todos lo pacientes que acudan al centro y que no tengan posibilidad de acceso a la
asistencia sanitaria pública.
CIRCUITO INTERNO
En todos los pacientes nuevos el personal de enfermería revisará su estado vacunal al
realizar la apertura de la historia clínica. En el resto de los pacientes se aprovechará
cualquier visita al centro por cualquier motivo para revisarlo.
Una vez revisado se informara al paciente de los beneficios de estar correctamente
inmunizado y se les ofertará la posibilidad da vacunarse según edad, sexo y grupo de
riesgo, remitiéndoles a la consulta de enfermería si han sido captados por otro profesional
donde se les vacunará en el mismo día.
Las vacunas se pueden administrar simultáneamente, una en cada miembro .Si hubiese
que administrar 2 en el mismo miembro , dejar 5cm de distancia entre una y otra.
La enfermera una vez suministrada una dosis de vacuna lo anotará en la historia clínica
del paciente, en la hoja de registro de vacunaciones, y en una cartilla de vacunación que
se entregará al paciente indicándole la fecha de la siguiente dosis.
VACUNA TETANOS-DIFTERIA
•
Indicación
Está indicada en cualquier persona independientemente de su edad.
•
Pauta de vacunación
En adultos no inmunizados se administrarán tres dosis: 0 - 1 mes – 1 año .
Posteriormente se recomienda una dosis de refuerzo cada 10 años.
En caso de interrupción de la primovacunación se procederá del siguiente modo:
-Sí ha recibido 2 dosis:
1-Hace menos de 5 años: se administrará una tercera dosis y el recuerdo a los
10 años.
2-Hace más de 5 años: se administrarán dos dosis separadas 1 mes y el recuerdo
a los 10 años.
-Sí ha recibido 1 dosis:
1- Hace menos de 5 años: se administrarán dos dosis separadas 1 mes y el
recuerdo a los 10 años.
2-Hace más de 5 años: se iniciará la primovacunación completa.
En caso de que hayan transcurrido más de 10 años desde la primovacunación se
administrará sólo una dosis de recuerdo, ya que los anticuerpos persisten hasta 25 años
después de la última dosis.
En caso de no tener completo el calendario vacunal se completará con las dosis que falte,
se evitará reiniciar pautas previamente interrumpidas
• Vía de administración
Se administran 0,5 ml vía intramuscular en glúteo (aguja 0,8/40) o deltoides ( aguja
0,6/30) según laboratorio.
• Contraindicaciones
No existen contraindicaciones especificas, aunque se recomienda no administrarla en los
siguientes casos:
-Primer trimestre del embarazo.
-Reacción neurológica o de hipersensibilidad a dosis previas de Td.
-Sí existe reacción tipo Arthus frente a una dosis de Td, no revacunar hasta
pasado al menos 10 años.
• Efectos secundarios
Tiene escasos efectos secundarios, que aumentan con la edad y el número de dosis
recibidas.
-Reacciones locales: eritema, dolor, inflamación, desaparecen a las 24-48 horas.
Aconsejar frío local (hielo envuelto en un paño…)
-Reacciones sistémicas: fiebre, cefalea, mialgías: administrar analgésicos,
antiperéticos
-Reacciones anafilácticas: ocasionalmente.
Toda persona que desconozca su estado vacunal se considerará como mal vacunada
VACUNA ANTIHEPATITIS B
• Indicación
Se recomienda vacunar a los siguientes grupos de riesgo:
-Contactos íntimos o convivientes con los portadores AgsVHB.
-Homosexuales y heterosexuales con múltiples parejas sexuales.
-Personas con ETS de repetición y sus parejas o contactos, si fuera posible.
-Reclusos y personal de instituciones penitenciarias.
-Grupos étnicos de alta prevalencia: Africa subsahariana, Sudeste Asiático ( China,
Corea, Indonesia, Filipinas), Oriente Medio, República Dominicana, Haití,
Amazonía, Sur del Pacifico.
-Residentes y trabajadores de instituciones para deficientes mentales.
-Receptores de sangre o hemoderivados de manera continua.
-Insuficiencia renal en fases iniciales.
-Trabajadores de salud y servicios relacionados.
-Personas que viajan a países endémicos por más de 6 meses, o por menos de
ese tiempo si prevén mantener relaciones sexuales.
-Personas que practican punciones percutáneas (UDVP, tatuajes, acupuntura..).
• Pauta de vacunación
Se aplican tres dosis: 0 – 1 mes – 6 meses
.
La duración de la protección difiere según los autores, pero parece ser que en general no
se recomienda revacunar, en inmunodeprimidos y personal sanitario se recomienda
determinar los títulos cada 3-5 años y si son menores de 10UI/ml administrar de una a
tres dosis adicionales.
• Vía de administración
Laboratorio Smithkline
Se administran 20 µg por vía intramuscular en deltoides, en inmunodeprimidos
(VIH +, transplantados, hemodializados y tratados con corticoides) se administrarn 40 µg.
Laboratorio Recombivax
Se administrarán 10 ug, en inmunodeprimidos administrar 40 ug
• Contraindicaciones
No existen
• Efectos secundarios
El efecto secundario más frecuente es eritema y dolor en el sitio de inoculación,
(aplicación de frío local) también puede aparecer sintomatología gripal que no dura más
de 24-48 horas tras la inyección.
VACUNA RUBEOLA
La vacuna que se utiliza en la campaña es la triple vírica (no hay vacuna monovalente)
1 SOLA DOSIS POR VÍA SUBCUTÁNEA, PREFERIBLEMENTE EN CARA EXTERNA DE
LA PARTE SUPERIOR DEL BRAZO.
El alcohol u otros agentes desinfectantes pueden inactivar los virus atenuados de la
vacuna, por lo que se deben evaporar de la piel antes de la administración de la misma.
No hay evidencia del incremento del riesgo de reacciones adversas por vacunar a personas que ya son
inmunes a alguna de estas enfermedades (sarampión, parotiditis y rubéola)
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES:
En general la vacuna está contraindicada en:
1.- Casos de afecciones febriles graves
2.- Embarazo
3.- Inmunodeprimidos
4.- Historia de reacción anafiláctica a la neomicina
5.- Administración reciente de inmunoglobulinas u otros derivados sanguíneos
CONSIDERACIONES
1.-Alergias:
Estudios clínicos han demostrado que la alergia al huevo NO debe ser
considerada por más tiempo como una contraindicación absoluta de vacunación de
triple vírica. Como norma de precaución se recomienda, solo en personas con historia
de reacción anafiláctica al huevo, derivarlas a un servicio de alergia.
2.- Embarazo:
La vacuna no debe administrarse a mujeres embarazadas debido al riesgo teórico, nunca
demostrado, sobre el desarrollo del feto. No se han producido casos de SRC en más de
1000 mujeres susceptibles embarazadas vacunadas accidentalmente. Por tanto, NO es
necesario realizar un test de embarazo antes de realizar la vacunación.
Evitar el embarazo durante 1 mes después de la vacunación, mejor durante 3
meses. Aunque en la ficha técnica incluyen en las contraindicaciones que se debe evitar
el embarazo durante los 3 meses siguientes a la vacunación, as recomendaciones de la
Comunidad Científica y de las instituciones oficiales (OMS, CDC, Ministerio de Sanidad y
Consumo) indican que es suficiente únicamente un mes de intervalo.
3.- inmunodeficiencia o inmunosupresión:
Personas infectadas por VIH: se recomienda la vacunación a todos los pacientes
asintomáticos y valorar la vacunación en pacientes sintomáticos susceptibles.
4.- Enfermedades agudas moderadas o graves:
En el caso de enfermedades menores como otitis media, enfermedades respiratorias
menores, etc., incluso tomando antibióticos no contraindica la vacunación frente a la
rubéola. Igualmente, la posibilidad de una tuberculosis no diagnosticada no es una razón
para retrasar la vacunación. Si se va a realizar un mantoux y no se realiza conjuntamente
con la vacunación, se aconseja esperar de 4 a 6 semanas después de la vacunación.
5.- Lactancia
La lactancia no contraindica la vacunación frente a la rubéola y no modifica las pautas
de vacunación del niño.
REACCIONES ADVERSAS:
-
Sensación de quemazón o de pinchazos de corta duración en el lugar de inyección
Fiebre superior a 39.5 ºC a los 5-12 días (5-15%)
Exantema transitorios a los 7-10 días (4-5%)
Trombopenia transitoria hasta 2 meses después (rara)
Las reacciones anafilácticas inmediatas son extremadamente raras.
Artralgias
Encefalopatía (muy rara)
Tumefacción parotídea 15-20 días después de la aplicación en pacientes
inmunodeprimidos
UTILIZACIÓN CON OTRAS VACUNAS
Es posible administrar esta vacuna en el mismo momento que las vacunas de TD y VHB.
Se deben utilizar distintos lugares de inyección.
Si no se administran en el mismo momentos es preciso esperar 30 días entre
vacunaciones.
REGISTRO
APUNTAR EN EL ESTADILLO SANITARIO EN LA COLUMNA DE VACUNAS.
.
VACUNA ANTIGRIPAL
• Indicación
Se recomienda la vacuna en los siguientes casos:
-Grupos de alto riesgo médico: patología cardiovascular, pulmonar o metabólica de
evolución crónica e inmunodeprimidos
-Personas mayores de 65 años.
-Grupos que puedan transmitir la gripe a grupos de alto riesgo, como
personal
de residencias de ancianos y hospitales de crónicos, cuidadores o conviventes con
estas personas.
-Colectivos destinados a servicios públicos necesarios para la comunidad.
• Pauta de vacunación
Se administra una única dosis con periodicidad anual en los meses de otoño.
• Vía de administración
Se administra una dosis de 0,5 ml vía intramuscular en la región deltoidea.
• Contraindicaciones
-Hipersensibilidad a las proteínas de huevo.
-Hipersensibilidad a tiomersal, polimixina, aminoglucósidos o bisulfito sódico.
-Enfermedades agudas con fiebre superior a 38 º, hasta que remita.
- Personas con antecedentes de Guillain Barré
•
Efectos secundarios
Estos son muy escasos e incluyen:
-Reacciones locales, como dolor y eritema de aproximadamente 2 días de
duración. (Administración de frío local y/o analgésicos antipiréticos)
-Reacciones sistémicas:
1-Sintomas generales: fiebre, mialgias, malestar general que comienzan a
las 6-12 horas de la vacuna y duran 10 2 días.
2-Sintomas inmediatos (1 de cada 4 millones): presumiblemente de
carácter alérgico como asma, urticaria, angioedema o analfilaxia.
MANTENIMIENTO DE LAS VACUNAS
Para asegurar la eficacia de las vacunas es indispensable mantener la cadena del frío.
Existirá una persona responsable de vacunas que se encargará de:
• Controlar el envío de vacunas e inspeccionar:
-La presencia de viales rotos.
-Los viales congelados.
-La cantidad recibida.
-La tarjeta control de temperatura.
-Verificar la fecha de caducidad de cada envío.
• Controlar las existencias con el objeto de garantizar la disponibilidad de las vacunas
en todo momento y evitar las acumulaciones innecesarias.
•
Verificar que todos los días una o dos veces la enfermera a comprobado la
temperatura mínima y máxima (2ºC y 8ºC), se medirá mediante un termómetro situado
en la zona central del frigorífico y se anotará en una gráfica.
• Revisar periódicamente que el espesor de la capa de hielo del congelador no supere
los 5mm.
• Comprobar que el almacenamiento de las vacunas se realiza de forma adecuada.
En caso de producirse una avería o corte de energía habrá que:
• Anotar el inicio y la duración del corte de energía.
• Mantener cerrado el frigorífico.
• Guardar hielo en el congelador.
• Guardar suero fisiológico o agua con sal en los estantes inferiores del frigorífico para
mantener baja la temperatura.
• Comprobar la temperatura máxima de exposición y el tiempo transcurrido desde que
se produjo el corte hasta que se alcanzó dicha temperatura.
NORMAS RECOMENDABLES DE ACTUACIÓN ANTES PROBLEMAS EN LA
CONSERVACÓN DE LAS VACUNAS
A.- SUBIDAS DE TEMPERATURA
1º
En las subidas de temperatura, por averías o cortes de electricidad, que se
registren en el frigorífico dedicado a la conservación de vacunas, es muy importante
anotar la hora de inicio. Además, se deberá intentar localizar, de manera inmediata, el
motivo de incidente y solucionarlo. Si fuera posible se trasladarán las vacunas a otro
frigorífico cuya temperatura esté correctamente controlada. Si no fuera posible el traslado,
durante el tiempo que dure el corte de luz ó la avería, no se debe abrir el frigorífico, con
el fin de que la temperatura interior se eleve lo más lentamente posible. En muchas
ocasiones, el incidente que motiva la subida de temperatura tiene lugar durante la noche o
fin de semana y por ello, no es posible conocer la hora exacta de inicio. En estos casos,
se considerará como hora de inicio, la de la última lectura del termómetro de máximos y
mínimos.
2º
Una vez se resuelva el problema y se restablezca la temperatura de conservación
adecuada (entre 2º y 8º) se deberá consultar el termómetro para comprobar la temeratura
máxima alcanzada. Cuando esta temperatura máxima supere los 15ºC se deberá
consultar al Servicio de Ordenación Farmacéutica (teléfonos 91-586 71 59/ 91-586 71 60)
con el fin de valorar el incidente. En cualquier caso, para otras subidas de temperatura
(entre 10ºC-15ºC), siempre se debe tener en cuenta que las pérdidas de potencia por
subidas de temperatura son acumulativas.
3º
Si fuera necesario analizar la potencia de las vacunas, se deberá enviar al Servicio
de Ordenación Farmacéutica, C/ O’Donell 52 de Madrid, las muestras de vacunas
(intactas) que se le indiquen. En general, se remitirá una muestra de vacuna
antipoliomielítica ó, si no se dispone de ella, de triple vírica, manteniendo la cadena del
frío durante el transporte y adjuntando la hoja de solicitud de análisis (anexo ¿). En esta
hoja se indicarán: la temperatura máxima alcanzada, la duración del incidente, así como
la identificación de las vacunas que se remiten (tipo de vacuna, lote, laboratorio, tipo de
envase y fecha de caducidad)
*Como nosotros no vamos a disponer de vacuna antipoliomielítica ni triple vírica,
mandar la muestra según recomiende el Servicio de Ordenación Farmacéutica
4º
En el caso de que fuera necesario efectuar algún análisis, las vacunas afectadas
no se podrán utilizar mientras no se disponga de los resultados de los mismos.
5º
El Servicio de Ordenación Farmacéutica comunicará al centro, telefónicamente, los
resultados tan pronto como disponga de ellos y posteriormente se le enviarán por escrito.
Si las vacuna afectadas sufrieran un nuevo incidente, se deberá consultar al Servicio de
Ordenación Farmacéutica, aunque la temperatura máxima no alcance los 15ºC.
B.- BAJADAS DE TEMPERATURA
1º
Las bajadas de temperatura en muchas ocasiones están motivadas por una
manipulación incorrecta des termostato. Es necesario que sólo el responsable de control
de cadena de frío pueda variar la posición del termostato. Además, en el caso de que se
modifique la posición del termostato, se deben monitorizar las temperaturas hasta que se
estabilicen.
2º
Cuando se detecte una temperatura mínima por debajo de 0ºC, es preciso anotar
la temperatura mínima que indique el fiador del termómetro de máximos y mínimos, así
como la temperatura de mercurio en ese momento. A continuación, hay que comprobar
si existe congelación en las vacunas. Si es así no se efectuará ningún análisis y se
desecharán todas las vacunas almacenadas a excepción de las vacunas antipoliomielítica
oral, antirruveola y triple vírica, que no se inactivan por congelación.
3º
Sin embargo, frecuentemente, no se observan vacunas congeladas. En estos
casos se efectúan una serie de comprobaciones que dependen del tipo u cantidad de
vacunas que existieran en el frigorífico. Se consultará al Servicio de Ordenación
Farmacéutica (teléfonos 91-586 71 59 – 91-586 71 60) con el fin de valorar el incidente,
cuando el termómetro de máximos y mínimos registre una temperatura mínima por
debajo de 0ºC y no se observe congelación.
4º
En el caso de que sea necesario analizar las vacunas, se deberá enviar al Servicio
de Ordenación Farmacéutica, c/ O’Donell 52 de Madrid, las muestras de vacunas
(intactas) siguientes:
-
Si en el frigorífico se almacenan vacunas de DTP, DT, dT o Tétanos, se
enviará una muestra de cada uno de los tipos de vacuna eligiendo aquellas
que presenten un aspecto menos homogéneo tras su agitación.
-
Si en el frigorífico se dispones también de vacunas antigripales se remitirá
también una muestra de esta vacuna.
-
Respecto a la vacuna antihepatitis B, se enviará una muestra de cada una de
las dos marcas que están autorizadas, pero sólo si el número de vacunas
almacenadas supera las 150 unidades para cada marca. Esta limitación se
debe al alto coste de la técnica de análisis , que no justifica la realización de la
misma para cantidades inferiores de vacunas.
5º
Estas muestras se remitirán manteniendo la cadena del frío durante el transporte y
acompañadas de la hoja de solicitud de análisis (anexo??). En esta hoja se indicarán: la
temperatura ínima, la identificación de las vacunas que se remiten (tipo de vacuna, lote,
laboratorio, tipo de envase y fecha de caducidad).
6º
En el caso de que fuera necesario efectuar algún análisis, las vacunas afectadas
no se podrán utilizar mientras no se disponga de los resultados.
7º
El Servicio de Ordenación Farmacéutica comunicará al centro, telefónicamente, los
resultados tan pronto como disponga de ellos y posteriormente se le enviarán por escrito.
CADENA DEL FRÍO
INTRODUCCIÓN
Se denomina “cadena del frío” al proceso que permite mantener la capacidad inmunizante
de una vacuna desde su elaboración hasta su administración, mediante su conservación a
la temperatura idónea.
La cadena del frío es necesaria porque las vacunas son medicamentos termolábiles y por
ello un almacenamiento inadecuado puede motivar la falta de eficacia de la vacunación.
Las vacunas se deben conservar entre 2º y 8º, sin embargo, según su composición,
varía su estabilidad. Las vacunas de virus vivos son las más termosensibles y en especial
la vacuna antipoliomielítica.
Las pérdidas de potencia de las vacunas por exposición a temperaturas altas son
acumulativas. Además, las vacunas inactivadas no cambian su aspecto, por ello es
fundamental el control de la temperatura durante toda la cadena del frío, pues es la única
forma de asegurar que las vacunas que se administran van a ser eficaces.
Algunas vacunas también pierden su eficacia cuando se exponen a temperaturas
inferiores a 0ºC. Esto ocurre con las vacunas bacterianas (DTP, DT, dT, Tétanos) que
cuando se congelan floculan, con lo cual se produce un aumento del tamaño y cantidad
del precipitado de la vacuna. La vacuna de la gripe y de hepatitis-B también se inactivan
al congelarse.
Las alteraciones que sufren las vacunas por aumento de la temperatura de
conservación o por congelación son irreversibles.
LA CADENA DEL FRÍO EN LOS PUNTOS DE VACUNACIÓN
A. Personal
El personal de los centros de vacunación es el elemento clave para el correcto
mantenimiento de la cadena del frío. Tienen por ello gran importancia que todas las
personas que intervengan en el proceso conozcan cómo y por qué conservar las
vacunas adecuadamente.
B. Frigorífico
Es un componente imprescindible de la cadena del frío en los centros de vacunación,
deberá cumplir una serie de requisitos:
1.- Ser preferente de puerta única
2.- Estar dedicado exclusivamente a contener vacunas
3.- Estar a la sombra, alejado de toda fuente de calor
4.- Es aconsejable que esté conectado a la red general y no a una
derivación
para evitar que se desconecte fácilmente
5.- El termostato deberá estar ajustado de manera que la temperatura interior
oscile entre los 2º y 8º
6.- La puerta del frigorífico deberá abrirse solo lo imprescindible
Colocación de las vacunas
Las vacunas deben situarse en los estantes centrales del frigorífico y sin tocar las
paredes.
No se deberán almacenar en la puerta, pues la temperatura es superior. Tampoco
deberán situarse en el congelador, dado que, como ya se ha expuesto, algunas
vacunas se alteran cuando se congelan.
La colocación de acumuladores de frío o botellas de suero fisiológico o agua con
sal en el congelador, así como en los estantes inferiores ayuda a mantener la
temperatura en caso de cortes de electricidad y además así disminuye el trabajo
del compresor del frigorífico.
El total de vacunas, solventes y botellas de agua debe ocupar como máximo la
mitad el espacio disponible en la nevera. Si ocupa un espacio mayor puede no
existir la suficiente circulación de aire para mantener las vacunas a la temperatura
adecuada
Por último, es necesaria la descongelación periódica del frigorífico, pues la
acumulación de escarcha hace que disminuya su capacidad refrigeradora.
Guardar hielo en el congelador,
ayuda
a mantener
baja la
temperatura en caso d corte de
emergencia
Polio oral, rubéola, sarampión,
triple vírica gripe y en general
todas las vacunas de virus
vivos.
Deje espacio alrededor de las
cajas
DTP, DT. DT, tetanos y en
general todas las vacunas de
virus inactivados, anatoxinas y
disolventes
Guarde suero fisiológico o agua
con sal para mantener baja la
temperatura en cso de corte de
emergencia
C. Termómetro de máximos y mínimos
Es fundamental disponer de un termómetro de máximos y mínimos que debe estar
colocado en la zona central del frigorífico (nunca en la puerta)
El termómetro de máximos y mínimos tiene en realidad 2 termómetros: dispone de 2
columnas de mercurio (que pueden estar comunicadas) una con la anotación de
“máximos” y otra con la anotación de “mínimos”, cada una de ellas tiene una escala
graduada al lado en la que se puede leer con el nivel del mercurio la temperatura
actual, que será la misma en las dos columnas.
Pero además, este tipo de termómetro nos permite conocer las temperaturas máximas
y mínimas que ha marcado el termómetro, independientemente de la que marque en
el momento en que se controla. Para ello dispone de 2 fiadores que están en la parte
superior del mercurio y que tienen otro color (azul, normalmente) y una longitud
aproximada de 1 cm. Estos fiadores cuando suben o bajan las temperaturas son
desplazados por las columnas de mercurio, y permanecen señalando la máxima o la
mínima temperatura que ha experimentado el termómetro.
Para leer la temperatura máxima o mínima a la que ha estado expuesto el termómetro
hay que mirar la que señala el borde inferior del fiador, en la escala de temperatura
correspondiente (máxima o mínima)
Todos los días hay que comprobar las temperaturas máximas y mínimas que marcan
los fiadores y que nos darán el intervalo de temperaturas a las que han estado
expuestas las vacunas.
Estas temperaturas deberán registrarse en la gráfica de temperatura. Tras la
medición, el fiador debe ponerse en contacto de nuevo con la columna de mercurio
mediante un imán que suelen llevar estos termómetros.
Es recomendable comprobar estas temperaturas al inicio y fin de cada jornada.
Estos termómetros son sumamente útiles, pues permiten conocer oscilaciones de
temperatura que podrían pasar desapercibidos.
LA CADENA DEL FRÍO DURANTE LA ADMINISTRACIÓN
La temperatura ambiental de los centros de vacunación es normalmente superior a los
20ºC, por ello, cuando sacamos las vacunas para proceder a su administración las
estamos sometiendo a temperaturas que pueden acelerar su degradación.
Por ello, es conveniente no sacarlas del frigorífico hasta el momento de la
administración. Si esto no fuera posible por estar situado el lugar de vacunación lejos
del frigorífico, deberán colocarse las vacunas en bandejas con acumuladores de frío
congelados con el fin de que se mantengan las temperaturas bajas hasta el momento
de su administración.
TRANSPORTE DE VACUNAS
Cuando es necesario llevar vacunas a otro centro o recogerlas es necesario asegurar
la cadena del frío durante todo el tiempo que pasen fuera del frigorífico. Para ello se
deberán
utilizar
neveras
portátiles
con
acumuladores
de
frío
congelados,
aproximadamente 1/3 del volumen y colocados tapizando las paredes.
Hay que evitar el contacto directo de las vacunas con los acumuladores,
especialmente durante los primeros 15 minutos, pues podrían congelarse las vacunas.
Por ello deberán protegerse las vacunas con cajas de cartón. Así mismo las vacunas
fotosensibles deberán protegerse de la luz.
En cualquier caso el tiempo de transporte deberá ser mínimo y las neveras se
colocarán a la sombra y se abrirán lo menos posible.
AVERÍAS Y CORTES DE LUZ
Cuando por cualquier motivo falle el suministro eléctrico en el centro de vacunación
durante varias horas es importante mantener la puerta del frigorífico cerrada con el fin
de que la temperatura interior se eleve lo más lentamente posible. Es necesario anotar
la hora del comienzo pues, en la degradación de las vacunas, influye tanto el tiempo
como la temperatura. Tan pronto como se soluciones la avería y el frigorífico vuelva a
funcionar hay que consultar el termómetro máximos y mínimos y leer la temperatura
máxima.
Es posible, si la temperatura o el tiempo han sido excesivos, que sea necesario
analizar las vacunas para comprobar si han perdido su potencia. Mientras se obtiene
los resultados de este análisis no se pueden usar las vacunas afectadas por el corte
de electricidad.
CADUCIDAD
Las vacunas, por ser productos biológicos, tiene períodos de validez cortos.
La vacuna antipoliomielítica oral es la más inestable y desde su fabricación el período
máximo de validez es de 6 meses. Este dato hay que tenerlo en cuenta a la hora de
hacer los pedidos.
Cuando se recibe un pedido de vacunas hay que comprobar, para cada tipo de
vacunas, las caducidades de las que llegan y de las existentes en el centro y a
continuación colocar, las de caducidad más próxima, de modo que sean las primeras
en utilizarse.
En la fecha de caducidad, figura generalmente el mes y el año que caduca. Las
vacunas se pueden utilizar hasta el último día del mes indicado. Cuando en la fecha
de caducidad, conste además el día, caso de la polio, entonces se pueden usar hasta
ese día.
Las vacunas caducadas, al igual que los envases vacíos y las jeringas y agujas
utilizadas, no pueden eliminarse con la basura normal debido a su composición (virus
atenuados, toxinas, etc...) deberán eliminarse en contenedores especiales
TETANOS-DIFTERIA ADULTO. PAUTAS DE ACTUACIÓN EN CASO DE VACUNACIÓN INCOMPLETA
DOSIS
SUPUESTOS
DOSIS A RECIBIR
PREVIAS
A) No han transcurrido 10 años desde la última dosis
A) Ninguna
B) Han transcurrido más de 10 años desde la última
B) Una dosis
TRES
DOSIS
dosis
A) No han transcurrido 5 años desde la última dosis
A) Una dosis
B) Han transcurrido 5 años desde la última dosis
B) Dos dosis con un mes de intervalo
A) No han transcurrido 5 años desde la última dosis
A) Dos dosis con un mes de intervalo
B) Han transcurrido 5 años desde la última dosis
B) Aplicación de la pauta completa
DOS
DOSIS
UNA
DOSIS
(tres dosis)
CRITERIOS QUE RIGEN LA PROFILAXIS ANTITETÁNICA EN CASO DE HERIDAS
HISTORIA DE
HERIDAS LIMPIAS
VACUNACIÓN
LEVES
OTRAS HERIDAS (1)
ANTITETÁNICA
TOXOIDE
IGT
TETÁNICO
DESCONOCIDA O
TOXOIDE
IGT
TETÁNICO
SI
NO
SI
SI (2)
NO (3)
NO
NO (4)
NO
< 3 DOSIS
3 O MÁS DOSIS
IGT: Inmunoglubulina antitetánica
(1) Heridas anfractuosas, punzantes y/o contaminadas con polvo, heces, tierra, ...
(2) IGT, por vía IM, en lugar y con aguja diferente a la de la vacuna. Las dosis son: 250 UI para niños de menos de 25 kg
de peso y 500 UI para el resto
(3) Se dará otra dosis vacunal si han transcurrido más de 10 años desde la última
(4) Se dará otra dosis vacunal si han transcurrido más de 5 años desde la última
ACTITUD ANTE ANAFILAXIA
ANAFILAXIA LEVE
ANAFILAXIA MODERADA.
ANGIOEDEMA MASIVO SIN CHOCK
PAUTA GENERAL:
- Adrenalina 1:1000: Pauta general
Adrenalina 1:1000 subcutánea
- Metilprednisolona: 40-250 mg. Intrave-
Adulto: 0,3-0,5mg (0,3 -0,5ml)
nosa. Diluir en 10 ml de cloruro sódico
Niño: 0,01mg/kg (0,01ml/kg)
0,9% y administrar lentamente en 1-5’
D. máxima: 0,3mg
Repetir cada 15-30 min. Hasta mejoría
PICADURA O INYECCIÓN ANTÍGENO
-
Torniquete supralesional
-
Adrenalina 1:1000: 0,1-0,2mg
(0,1-0,2ml) circunlesional.
- Si dificultad respiratoria: OXÍGENO 3550%, a 4-6 l/min.
Debe contemplarse siempre la posiblilidad de
edema de glotis
Tratamiento con corticoides nunca sustituirá a
la pauta general con adrenalina
Pautar dexclorfeniramina oral:
Adulto: 2mg c/4-6 h. Dosis máx.: 12mg/día
Niño 2-6 años: 0,5mg c/4-6 h. Dosis máx.: 3mg/día
Niño 6-12 años: 1mg c/4-6 h. Dosis máx.: 6mg/día
ANAFILAXIA GRAVE. SCHOCK ANAFILÁCTICO
-
Posición en decúbito supino con piernas elevadas 45º
-
Infundir Cloruro sódico 0,9%: iniciar a razón de 30 gotas/min y
ajustar posteriormente las cifras tensionales
-
Intubación endotraqueal: administrando OXÍGENO 35-50% a 46 l/min
-
Adrenalina intravenosa: diluir 1ml de adrenalina 1:1000 con
9ml de cloruro sódico 0,9% y administrar lentamente en 5-10
min. Repetir cada 10 -15 min, si fuera necesario.
Adultos: 0,025-0,05 mg (0,25-0,5 ml dilución anterior)
Niños: 0,001 mg/kg (0,01 ml/kg de la dilución anterior)
TRANSLADO URGENTE AL HOSPITAL
39
DIRECCIONES DE INTERÉS
CONSULTA DE PROFILAXIS HUMANA DE LA RABIA. Centro de especialidades
médicas. C/ Hermanos Alvarez Quintero, 3. Metro: Alonso Martinez (Líneas: 4, 5,
10). Líneas urbanas: 3, 7, 21, 40.
Horario: 9 a 14 horas
Teléfono: 91 588 06 56
SERVICIO
DE
ORDENACIÓN
FARMACÉUTICA.
MEDICAMENTOS
EXTRANJEROS. C/ O’Donell 52
Teléfono: 91 586 71 59 – 91 586 71 60.
Recogida pedido especial de vacunas. Viernes de 9 a 14 horas. Dra. Barranco
(encargada de vacunación Tlfo. 91- 586 70 81)
SERVICIO DE SANIDAD EXTERIOR. C/ Francisco Silvela 57
Teléfono: 91 401 68 39 – 91 401 50 35
SERVICIO DE SALUD PÚBLICA DE LA CONSERJERÍA DE SALUD DE
MADRID. C/ O’Donell 50
Teléfono: 91 586 70 00
CENTRO SANITARIO SANDOVAL. C/ Sandóval 7
Teléfono 91 445 23 28
40
FLUJOGRAMA CONSULTA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
MEDICOS DEL MUNDO
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Asistencia a
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