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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Originales 278 Fisioterapia en el Equipo Nacional de Esquí de Fondo S. Caudevilla Polo1 S. San Gumersindo Lacasa2 P. Fanlo Mazas2 C. Hidalgo García2 1 Fisioterapeuta. Profesor Colaborador de la Universidad de Zaragoza. Máster OMT. Título de OMT-I. Miembro de la Unidad de Investigación en Fisioterapia (UIF). 2 Fisioterapeuta. Real Federación Española de Deportes de Invierno. Máster OMT. Título de OMT-I. Miembro de la Unidad de Investigación en Fisioterapia (UIF). Universidad de Zaragoza. Correspondencia: Santos Caudevilla Polo Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza Domingo Miral, s/n. 50009 Zaragoza. España. E-mail: scp@unizar.es Physical Therapy in the Cross Country Spanish Team Fecha de recepción: 24/10/06 Aceptado para su publicación: 24/7/07 RESUMEN ABSTRACT Se ha realizado un estudio observacional sobre las lesiones de esquiadores del Equipo Nacional de Esquí de Fondo durante dos temporadas. Este estudio se efectuó desde el marco de actuación del fisioterapeuta. El estudio ha sido dirigido principalmente hacia la patología del aparato locomotor en el medio deportivo, aunque también se hace referencia a la patología respiratoria. El tipo de afecciones del aparato locomotor sobre las que actúa un fisioterapeuta en un equipo de esquí de fondo es muy variado, pero principalmente son debidas al sobreúso, siendo las traumáticas mucho menos frecuentes. A observational study has been made about cross country Spanish team injuries during two competitive season. This study is according to the Physical Therapy knowledge. In this work is studied the respiratory and muscle-skeleton sport pathology. Physical Therapist have to treat a great variety of injuries. Overuse injuries are much more common than accidents in cross country. PALABRAS CLAVE Esquí de fondo; Fisioterapia. Fisioterapia 2007;29(6):268-87 KEY WORDS Cross country; Physical therapy. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. S. Caudevilla Polo S. San Gumersindo Lacasa P. Fanlo Mazas C. Hidalgo García Fisioterapia en el Equipo Nacional de Esquí de Fondo INTRODUCCIÓN las lesiones de larga evolución. Pero en nuestras observaciones sí que podemos constatar diferencias en la sobrecarga muscular y articular tras el ejercicio a tenor del tipo de gesto que entrenan, es decir, las consecuencias inmediatas. Dentro de las lesiones traumáticas, son frecuentes las caídas en huella helada6, normalmente asociadas a una gran velocidad y típicas en personas que están aprendiendo a esquiar. En este estudio se pretende describir la patología que han desarrollado los esquiadores del equipo nacional de esquí de fondo y el modelo terapéutico utilizado en su tratamiento en dos años de seguimiento. El objetivo principal de este estudio es aportar información empírica sobre la patología, los mecanismos de lesión y métodos terapéuticos en el esquí de fondo. Según Smith et al1 la incidencia de lesiones en el esquí de fondo se estima entre el 0,49 y el 5,63 por 1.000 esquiadores/día y las lesiones más frecuentes son los esguinces laterales de la rodilla, ligamento lateral medial del pulgar, lesiones por sobreúso y las debidas al frío. En términos generales se considera el esquí de fondo una actividad segura y que provoca pocas lesiones, y si se producen no suelen ser graves para la salud1,2. Aunque desde el punto de vista de la alta competición no se tiene en cuenta el coste deportivo tanto para el atleta como para su equipo, lo cierto es que, por leve que sea desde el punto de vista sanitario, una lesión puede tener un enorme coste deportivo. El esquí de fondo tiene multitud de beneficios para la salud, incluso en muchas ocasiones se recomienda dentro de programas relacionados con la salud para diferentes grupos de edad1. Si se pretende estudiar la patología asociada a la práctica del esquí de fondo, según nuestras observaciones es necesario saber algunas características de los sujetos, ya que éstas pueden condicionar el tipo de lesión encontrada. La primera de ellas es si el estudio se hace en esquiadores que practican la actividad como parte de su ocio y tiempo libre, o bien si lo hacen con carácter competitivo. Dentro de los pertenecientes a este segundo grupo, no tiene nada que ver el tipo de lesiones de los sujetos jóvenes con el de los más veteranos. En nuestra experiencia, los que llevan más años y los que tienen un mayor nivel competitivo se suelen lesionar menos y, además, las lesiones debidas a defectos técnicos son mucho menos numerosas. En este estudio todos los sujetos practican esquí de fondo a nivel competitivo, siendo variable la experiencia de cada uno. De forma general la patología debida al sobreúso es la más frecuente, siendo muy escasa la producida por traumatismos1,3,4. Dentro de la patología por sobreúso las lesiones que afectan a la musculatura y a los tendones son las más comunes5. Es difícil realizar estudios en cuanto al tipo de lesiones producidas por el estilo que se practica en sujetos que realizan competiciones3, ya que normalmente suelen entrenar los dos tipos de técnica, así que se suelen solapar MATERIAL Y MÉTODO El equipo estaba compuesto por las siguientes personas: – Tres corredores de nivel de Copa del Mundo (competición de mayor importancia a nivel mundial que se lleva a cabo durante la temporada), y que también han participado en varios Juegos Olímpicos y en Mundiales. – Siete corredores de nivel Continental Cup (lo que corresponde a Copa de Europa en otros deportes). – Dos entrenadores, uno para los corredores de Copa del Mundo y el otro para el de Continental Cup. – Un fisioterapeuta en época precompetitiva, dos en competición, con la misma división que los entrenadores. – Dos técnicos en preparación de esquís (skimen). – Un médico. De los diez corredores, ocho eran varones y dos mujeres. Este grupo de corredores tenía una edad media de 22,2 años, siendo el más veterano de 36 años y el más joven de 16. Todos ellos son deportistas de competición con una media de 6,5 años de práctica competitiva del esquí de fondo, siendo de 20 años el de mayor experiencia y 1 el de menos. Fisioterapia 2007;29(6):268-87 279 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Fisioterapia en el Equipo Nacional de Esquí de Fondo S. Caudevilla Polo S. San Gumersindo Lacasa P. Fanlo Mazas C. Hidalgo García 280 das. Consideramos de gran ayuda el que el fisioterapeuta conozca el deporte e incluso lo practique para poder entender mejor la posible patología que se pueda dar. Historia lesiones anteriores Lesión actual Disfunción actual Evaluación Evaluación clínica clínica Evolución Historia técnica Fig. 1. Método observacional. Historia lesiones anteriores Evaluación biomecánica Inspección gesto deportivo Test funcionales dirigidos Análisis Análisis Indicaciones preventivas Fig. 2. Método preventivo. Las observaciones así como los métodos preventivo y terapéutico utilizados son de carácter empírico. De los dos, el último está basado en la evidencia clínica. Método observacional (fig. 1) Se basa en la metodología propuesta por Kaltenborn7-9 en la evaluación clínica. Primero hemos realizado un estudio de las lesiones sufridas por cada corredor en su historia deportiva, así como su temporalización. En esta primera fase anotamos también cómo es la tendencia de su comportamiento motriz en relación a su vida diaria y gesto deportivo. Dentro de la evolución clínica se podría destacar la importancia que tiene la realización de los test de función y de los test de provocación y alivio para los deportistas. Finalmente observamos y comparamos su evolución a lo largo de dos temporaFisioterapia 2007;29(6):268-87 Método preventivo (fig. 2) Ya se ha comentado la importancia de los programas preventivos en el esquí de fondo1,6, que es para nosotros uno de los objetivos principales de la actuación fisioterápica. Nos planteamos el siguiente modelo de actuación: primero se hace el análisis de las lesiones previas del corredor en su vida deportiva; a continuación se realiza una evaluación detallada desde el punto de vista biomecánico tanto en situación de laboratorio como de campo; a partir de este momento se utilizan herramientas de evaluación biomecánica muy sensibles de la fisioterapia. Nosotros nos basamos en el uso de la inspección del gesto deportivo (colaboración con el entrenador) y los test funcionales dirigidos8,9. Son especialmente útiles la valoración de la longitud muscular y el juego articular. De esta forma podemos proponer unas indicaciones preventivas (ejercicios, uso de dispositivos ortopédicos, estudios de otros profesionales, etc.). Y a lo largo de las dos temporadas efectuamos un control constante respecto a su situación anterior inmediata y su historia y rendimiento deportivo. Método terapéutico El método terapéutico principal utilizado es el propuesto por Kaltenborn dentro de la Fisioterapia manual ortopédica8,9 junto con la metodología en fibrólisis diacutánea10. Dentro de la primera metodología nos gustaría destacar la importancia que tienen las técnicas de movilización articular, por ser óptimas para la biomecánica articular fisiológica7-9. También el uso del tratamiento de prueba8,9 ya que en el esquí de fondo se convive con los deportistas y de este modo se pueden ajustar perfectamente los tratamientos en cuanto a dosificación e intensidad (fig. 3). Respecto a la fibrólisis diacutánea, nos gustaría destacar su gran utilidad terapéutica junto con los estiramientos musculotendinosos propuestos por Evjenth7. En nuestro equipo, el fisioterapeuta contaba con el siguiente material: Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. S. Caudevilla Polo S. San Gumersindo Lacasa P. Fanlo Mazas C. Hidalgo García Fisioterapia en el Equipo Nacional de Esquí de Fondo 281 – Camilla plegable. – Botiquín (material de curas, vendajes, medicamentos genéricos, etc.). – “Ganchos” de fibrólisis diacutánea. – Ultrasonidos portátiles. – Agujas de acupuntura (punción seca muscular). – Unidad de TENS (electroestimulación transcutánea de nervios) y electroestimulación muscular. – Magnetoterapia portátil. – “Lota” para duchas nasales. – Humidificador. – Manta térmica. – Báscula. RESULTADOS Y DISCUSIÓN En un primer momento pensábamos que las lesiones por repetición del aparato locomotor serían las afecciones que más afectarían al corredor y que más limitarían su rendimiento. Pero tras el análisis realizado durante dos temporadas, fueron los problemas respiratorios los que más influyeron. Puede ser por dos causas, bien sea porque al incrementar la acción preventiva los corredores se lesionaran menos, o porque sobre los problemas respiratorios no se hiciese un programa de prevención más intenso. Patología respiratoria La realización regular de ejercicio en ambientes fríos y con aire seco predispone a la aparición de broncoespasmo inducido por el esfuerzo11,12. El esquí de fondo se realiza normalmente en ambientes que suelen ser muy fríos y según la zona geográfica se asocia también a una alta sequedad. Por estas causas el broncoespasmo inducido por el esfuerzo es muy frecuente en corredores de esquí de fondo11-13. También hay que considerar que tras la realización de la competición o el entrenamiento, el corredor suele descansar en ambientes muy secos (calefactores muy fuertes) y esto le lleva a una sequedad bronquial importante. También se sugiere en la bibliografía que la hiperventilación de aire frío y seco en esquiadores de fondo efectuada durante años puede inducir a desordenes bronquiales permanentes e induce Fig. 3. Valoración del juego articular de la articulación sacroilíaca utilizado como tratamiento de prueba. limitaciones ventilatorias durante la realización de ejercicio intenso14. Según Wilber et al13, uno de cada cuatro esquiadores de fondo olímpicos en esquí de fondo tiene broncoespasmo inducido al esfuerzo, que es más prevalente en hombres que en mujeres, pero a pesar del broncoespasmo inducido al esfuerzo logran tener un nivel competitivo muy alto si es tratado adecuadamente. En nuestro caso contábamos con seis de diez sujetos con broncoespasmo inducido al esfuerzo. De los tres olímpicos, dos tenían broncoespasmo inducido al esfuerzo. Todos los corredores tenían un control médico estricto. Pero desde el punto de vista de la fisioterapia establecimos una serie de medidas preventivas para la paFisioterapia 2007;29(6):268-87 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. S. Caudevilla Polo S. San Gumersindo Lacasa P. Fanlo Mazas C. Hidalgo García 282 Fisioterapia en el Equipo Nacional de Esquí de Fondo Patología lumbar Fig. 4. Postura de flexión combinada con rotación en la técnica patinadora. tología respiratoria infecciosa y para evitar la aparición del broncoespasmo inducido al esfuerzo, que se combinaban con las que el propio corredor realizaba. Las medidas preventivas eran utilizadas por los deportistas de forma desigual, ya que, por las características personales, unos son más adherentes que otros a las recomendaciones. Todos ellos eran extremadamente cuidadosos en los siguientes hábitos saludables: el cambio de prendas sudadas tras la actividad; en realizar un enfriamiento correcto tras el ejercicio y con la práctica de un calentamiento adecuado (provocación de período refractario del broncoespasmo con pequeñas series); en la administración de la medicación de forma adecuada si eran usuarios de ella; en la protección de las vías respiratorias frente al frío (pañuelo, dispositivos especiales de protección); en tener una adecuada hidratación durante y después del entrenamiento; y en protegerse adecuadamente del frío en los períodos de descanso. Además les instruimos en la realización de duchas nasales cotidianas, el uso nocturno de un humidificador, y mantuvimos una adecuada movilidad costal, vertebral y diafragmática. Por el contrario, no instauramos una serie de técnicas que podrían ser de mucha utilidad, como el uso de inhalaciones y aerosolterapia, no enseñamos técnicas de drenaje broncopulmonar específicas y tampoco llevamos a cabo un entrenamiento específico de la musculatura ventilatoria. Fisioterapia 2007;29(6):268-87 Holmberg et al15 en un análisis biomecánico en el esquí de fondo observaron una gran actividad de la musculatura del tronco durante el movimiento del deportista. Esto hace referencia a la gran solicitación que el esquiador de fondo realiza en su columna vertebral durante el gesto deportivo. Otro hecho que lo constata es que el dolor lumbar es una patología muy común en el esquí de fondo4,16, siendo la región baja de la espalda el lugar de asiento más frecuente17. Si tratamos de analizar el efecto del gesto deportivo en la génesis del dolor lumbar, según Bahr et al16 es más frecuente en la técnica clásica que en la técnica patinadora. Durante la primera se realiza un movimiento en diagonal (cruzado) que determina un movimiento de sobrecarga lumbar que favorece su patología17. Según nuestras observaciones, tanto en la técnica clásica como en la patinadora, un exceso de movimiento lumbar (rotación y flexoextensión excesiva) favorece la aparición de dolor lumbar (fig. 4). Estaría de acuerdo con lo estudiado por Renstrom4, que describe que un movimiento excesivo de la región lumbar podría ser la causa del dolor lumbar. Más concretamente, hiperextensión durante la técnica clásica en la fase de propulsión y el exceso de flexoextensión durante la fase de propulsión con las dos extremidades superiores simultáneamente (“remar”). Este movimiento excesivo de la región lumbar provocaría un exceso de carga en el disco intervertebral. Se ha comprobado que en el esquí de fondo se producen fuerzas de cizalla en el disco durante la fase de propulsión de la técnica clásica en el curso del paso alterno18 y quizás este sería el mecanismo lesional en la región lumbar y podría ser extrapolado a la técnica patinadora. Para evitar la lesión lumbar se ha destacado la gran importancia de las estrategias preventivas respecto al dolor lumbar en los esquiadores de fondo19. Se han diseñado programas de prevención del dolor lumbar como el propuesto por Alricsson et al20 en el que en pretemporada entrenaban a los sujetos de forma inespecífica a través del baile y conseguían reducirlo a través de un aumento de la movilidad de la cadera y la flexibilización de la columna vertebral. En nuestras observaciones hemos podido comprobar clínicamente que un aumento de la Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. S. Caudevilla Polo S. San Gumersindo Lacasa P. Fanlo Mazas C. Hidalgo García Fisioterapia en el Equipo Nacional de Esquí de Fondo 283 movilidad de la cadera (sobre todo a través del aumento de la longitud de la musculatura isquiotibial, del recto anterior y de los pelvitrocantéreos) conseguía reducir la aparición de dolor lumbar. Pero, sin embargo, la flexibilización lumbar era contraproducente porque en nuestros sujetos, siete de diez tenían hipermovilidad clínica del segmento vertebral L5-S1, y la estabilización muscular junto con el entrenamiento en la mejora técnica tenía una mejor respuesta en la reducción del dolor lumbar a medio y largo plazo. Patología sacroilíaca La patología sacroilíaca raramente es descrita en la bibliografía, solamente Lindsay et al21 describieron esta patología en esquiadores, cuya causa era determinada por la tendencia a la realización de un gesto asimétrico. En nuestros registros hemos podido observar dos casos de disfunción sacroilíaca de carácter primario y otros dos casos de carácter secundario a una patología lumbar preexistente. En ambos estaba asociado a un excesivo movimiento asimétrico de las extremidades inferiores provocado durante entrenamientos de alta intensidad o competiciones. En sujetos que tenían una historia previa les realizábamos un control diario de la función sacroilíaca con objetivo preventivo, tuvieran o no tuvieran sintomatología. En los casos en que estuviera establecida la sintomatología dentro de la variedad terapéutica, fueron de especial ayuda la movilización en tracción sacroilíaca descrita por Kaltenborn9 y los estiramientos del recto anterior y los pelvitrocantéreos propuesta por Evjenth7. Patología dorsal La musculatura de la parte superior del tronco y de las extremidades superiores son extremadamente activas en el esquí de fondo22. Esto lleva a que tanto las articulaciones de la columna vertebral como la musculatura sufran una gran sobrecarga. Es muy frecuente la patología de la región dorsal por sobrecarga, tanto dolor muscular como rigidez articular debido a la gran actividad que realizan la parte superior del tronco y las extremidades superiores (fig. 5). Este tipo de sintomatología es más frecuente cuando los es- Fig. 5. La técnica clásica solicita enormemente el movimiento de la columna dorsal. quiadores realizan la técnica patinadora, ya que la exigencia muscular de esta región es mucho mayor que en la clásica. Además, este tipo de disfunciones son más frecuentes en sujetos adultos que tienen una historia mayor de práctica deportiva. Esto podría estar relacionado con lo observado por Rachbauer et al23, que descubrieron que las anormalidades toracolumbares en el esquí de fondo eran muy frecuentes en sujetos jóvenes. De este modo, los sujetos más veteranos sufrirían un efecto acumulativo más intenso debido a la carga repetitiva en posturas de flexión hacia delante. De especial interés son las técnicas de movilización articular dorsal propuestas por Kaltenborn9 y los estiramientos de la extremidad superior y cintura escapular propuestos por Evjenth7 en el tratamiento de las disfunciones de esta región. Patología muscular específica Según nuestros registros, uno de los músculos que más sintomatología produce por sobrecarga es el redondo menor. Según los corredores, el dolor que provoca durante las competiciones es una de las causas que más incomodidad produce y que más limita su rendimiento. Este músculo es muy activo durante el empuje de las extremidades superiores cuando van hacia la Fisioterapia 2007;29(6):268-87 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 284 S. Caudevilla Polo S. San Gumersindo Lacasa P. Fanlo Mazas C. Hidalgo García Fisioterapia en el Equipo Nacional de Esquí de Fondo extensión y sobre todo cuando se va por detrás del plano del cuerpo. Puede ser debido a que es un músculo importante para dos funciones. La primera de ellas es la estabilización de la articulación glenohumeral, y por eso también es un músculo muy sensible en sujetos que tienen una inestabilidad clínica de la cintura escapular. La segunda es que este músculo trabaja en carrera interna y de este modo tiende al acortamiento crónico. De especial ayuda son los estiramientos de este músculo propuestos por Evjenth7 y el tratamiento con fibrólisis diacutánea10. Evjenth7 en posición de flexoextensión, evitando estiramientos en abducción forzada ya que según nuestra experiencia pueden ser lesivos, y c) calentando adecuadamente, a través de estiramientos suaves, pequeños movimientos balísticos suaves sin llegar a superar el límite elástico del músculo. Patología de aductores de la cadera En general los estudios muestran la función de las extremidades en una situación de laboratorio, demostrando una función muscular cíclica sin grandes variaciones de actividad muscular15,24. Pero durante una competición, las condiciones de la pista pueden ser muy variables: cambio de huella, cambio de las condiciones de nieve, cambio de subida a bajada, tropiezos, cambios de velocidad, frenadas, resbalones, etc., que hace que la musculatura sufra cargas súbitas muy lesivas. Hay un fenómeno muy lesivo para la musculatura de la cadera y más especialmente para los aductores, que sucede sobre todo en la técnica clásica. Es cuando la cera del esquí no adhiere adecuadamente y “escapa”; la extremidad inferior que iba a realizar la propulsión de repente pierde agarre y sufre un movimiento violento a la extensión forzada y puede provocar microrrupturas de la musculatura. Este hecho ha sido también observado en el estudio de Renstrom et al4. En nuestro caso se puede prevenir de diversos modos: a) eligiendo adecuadamente las ceras. Aunque se haga de forma perfecta, siempre se produce, y está claro que si se elige mal sucede con mucha más frecuencia. También si la cera es muy adherente se hacen zuecos y puede lesionar al corredor porque le impide deslizar o bien aumenta mucho el peso de la extremidad del corredor y sobrecarga en gran medida la musculatura flexoextensora de la cadera; b) realizando una preparación de la musculatura, flexibilizándola y eliminando adherencias mediante fibrólisis diacutánea, tanto de la musculatura flexora de la cadera como aductora. Utilizando estiramientos según Fisioterapia 2007;29(6):268-87 Patología femoropatelar El esquí de fondo es considerado como una actividad que favorece a lo largo de los años la aparición de artrosis de rodilla25. El dolor anterior de rodilla por disfunción femoropatelar es considerado en la bibliografía como un tipo de lesión por sobreúso frecuente en los esquiadores de fondo26. Pero en nuestro caso es un tipo de disfunción poco frecuente en los corredores. Los casos que se han contabilizado han sido debidos a la alternancia del entrenamiento entre el esquí de fondo y carrera a pie, y tan solo han sido dos casos. Esta última observación concuerda con lo estudiado por Hintermann27 sobre un grupo de 51 corredores. Otras causas que pueden determinar el dolor anterior de rodilla en los esquiadores de fondo pueden estar relacionadas con el aumento del valgo fisiológico de rodilla y con el exceso de pronación del pie26. El primer factor es mucho más frecuente en mujeres que en hombres, por lo que hace que éstas suelan tener una mayor probabilidad de tener una disfunción femoropatelar. De forma empírica, sí que se considera que una adecuada ejecución técnica es un factor de protección para evitar el dolor anterior de rodilla, sobre todo en las mujeres. Durante la realización de cualquiera de las dos técnicas de esquí se debe evitar el aumento excesivo del valgo de rodilla en apoyo monopodal, aunque más especialmente en la técnica patinadora. El segundo factor, también muy relacionado, es la excesiva pronación del pie a pesar de utilizar botas con soporte para el valgo de tobillo. Muy útil es el uso de plantillas correctoras. Este hecho lo pudo demostrar Hintermann27 en su estudio, en el que a través de correcciones ortopédicas de la extremidad inferior disminuían el dolor y la disfunción de diferentes regiones corporales. Así pues, el fisioterapeuta deberá detectar estos desequilibrios y solicitar el uso de dispositivos ortopédicos. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. S. Caudevilla Polo S. San Gumersindo Lacasa P. Fanlo Mazas C. Hidalgo García Fisioterapia en el Equipo Nacional de Esquí de Fondo Inestabilidad del hombro namientos en roller ski. Este tipo de entrenamiento se realiza en los inicios de la temporada. Normalmente con el roller ski utilizan un bastón con una punta metálica que genera un gran impacto al contacto con el asfalto y suele irritar las inserciones musculares en el codo, especialmente la inserción proximal del 2.º radial. Este impacto suele ser mayor durante la realización de la técnica patinadora que en la técnica clásica. Aparte del impacto, el sobreúso de algunos músculos puede generar un desequilibrio articular y muscular. Normalmente la actividad muscular se realiza según un ciclo de estiramiento-acortamiento fisiológico23. Aunque como muestran Stoggl et al29, el bíceps braquial era muy activo durante todo el ciclo de movimiento de la extremidad superior pudiendo causar desequilibrio. Desde el punto de vista clínico según nuestras observaciones, otro músculo que genera este desequilibrio es el pronador redondo. Es sobre todo la mayor tendencia a realizar el movimiento en pronación constante lo que determina una tendencia a que se acorten los pronadores del antebrazo, lo cual predispone a la articulación del codo a lesiones por repetición (fig. 6). Tampoco se puede olvidar que en función del tipo de esquiador, hay alguno que es extremadamente sensible a los cambios, por pequeños que sean. Como, por ejemplo, el cambio de un guante, de una empuñadura o de En cuanto a las lesiones del hombro, sí que se hace referencia a las traumáticas por caída en comparación con otras actividades invernales como es el esquí alpino, siendo en el esquí de fondo mucho menos frecuentes4,28. Pero no se hace referencia a una situación muy frecuente sobre todo en sujetos jóvenes, según nuestras observaciones, 8 de 10. Que son las irritaciones de la musculatura omo-humeral asociada a la inestabilidad leve del hombro. El esquiador debe hacer una fase de propulsión muy larga con las extremidades superiores, si se hace una extensión máxima de la articulación glenohumeral con una protracción de la cintura escapular favorece la falta de congruencia articular crónica la irritación constante de la musculatura del manguito de los rotadores y por lo tanto, favorece la inestabilidad de la cintura escapular. Se piensa que puede estar asociado a una mala ejecución técnica ya que en sujetos más veteranos este tipo de patología es casi inexistente. No se debe olvidar que una irritación crónica puede llevar a lesiones poco frecuentes pero registradas, como son las rupturas del manguito de los rotadores4. Patología de codo El codo es una región anatómica muy utilizada desde el punto de vista muscular y articular en el esquí de fondo. Como muestran en su estudio Holmberg et al15, durante la realización del gesto deportivo se produce una gran actividad extensora y una gran velocidad angular en ella. Las lesiones del codo no vienen descritas en la bibliografía, pero en nuestros registros sí que tenemos un caso. Según nuestra experiencia, las lesiones de inserción en el codo hay que prevenirlas lo máximo posible, ya que crean mucha incapacidad y son difíciles de tratar. En este caso se debió guardar reposo durante una semana y el tratamiento duró tres meses hasta su completa recuperación, pero durante toda esta fase pudo entrenar con normalidad y coste deportivo nulo. Dentro de las modalidades terapéuticas, fueron muy importantes el uso del vendaje funcional, la fibrólisis diacutánea, la movilización de las articulaciones radiocubitales, el estiramiento del pronador redondo, la magnetoterapia y la punción seca. Según nuestra experiencia, existen varios factores que pueden causar una lesión en el codo. Uno son los entre- Fig. 6. Los corredores suelen modificar la posición de reposo de su codo hacia la pronación y flexión, tendiendo hacia un valgo aumentado de codo. Fisioterapia 2007;29(6):268-87 285 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 286 S. Caudevilla Polo S. San Gumersindo Lacasa P. Fanlo Mazas C. Hidalgo García Fisioterapia en el Equipo Nacional de Esquí de Fondo una dragonera. Además, esta circunstancia sucede todos los años al inicio de temporada, cuando cambian de material (botas, bastones, ropa, guantes, etc.); en este período hay que ser extremadamente cuidadoso para evitar lesiones tendinosas y vigilar con cautela cualquier indicio de lesión. Hay otros factores que influyen en gran medida en el esquiador, y podrían producir una lesión en el codo. Influye el tipo de empuñadura del bastón en la fuerza que hacen los esquiadores, como demostraron Heil et al30. O la elección adecuada de la longitud del bastón31. En nuestro caso, estas circunstancias son controladas perfectamente por el propio corredor y por el skimen que regula con sumo cuidado todo el material. Aunque en ocasiones debido a exigencias del patrocinador se utiliza material que no es adecuado para el corredor y puede causar lesiones. equipos se han contabilizado luxaciones glenohumerales en caídas a gran velocidad, en bajadas en curva producida en sujetos con una inestabilidad previa de dicha articulación. También en sujetos noveles son frecuentes las caídas producidas por la huella6, bien porque esté helada o bien porque se queden atrapados en ella. A pesar de realizar una actividad en condiciones de frío intenso, son raras las lesiones producidas por el frío, aunque otros autores refieren lesiones como las que afectan a la córnea33. Éstas son de fácil prevención con el uso correcto de gafas protectoras. No son poco frecuentes las lesiones tendinosas en regiones superficiales, como son los tendones extensores de los dedos o los tendones extensores de los dedos del pie, debido a su exposición al frío intenso o en carreras de larga duración o fricción asociada al frío (guantes nuevos). Sin embargo no aparecen tantas referencias sobre lesiones en la piel34 y son extremadamente frecuentes las flictenas en manos y pies, así como los helomas. También hemos podido contabilizar dos casos de sobrecarga del interóseo dorsal del segundo dedo por guiar el bastón en carreras largas, sobre todo si hace viento. Otras lesiones En los estudios sobre lesiones del esquí de fondo, existe otro tipo de patología que es mucho menos frecuente que la comentada anteriormente. Gertsch et al32 describen la existencia de síndromes compartimentales, pero son lesiones muy raras. En nuestro caso sí que hemos podido observar muy frecuentemente sobrecargas de la musculatura anterior de la tibia (extensores de los dedos y tibial anterior), sobre todo en los inicios de la temporada o cuando esquían en nieves heladas. Renstrom et al4 describen casos en que se producen lesiones óseas en la región medial de la tibia. O las que describen Hintermann et al26, como son las del tendón de Aquiles. En un grupo de esquiadores de alto nivel son muy raras las lesiones traumáticas por caídas, dado que son muy poco frecuentes y si se dan, es durante competiciones. En el equipo no se ha contabilizado ninguna. Sí que en otros CONCLUSIONES 1. El fisioterapeuta es el profesional que más íntimamente está ligado con los corredores y el que mejor puede realizar la función preventiva en las lesiones del aparato locomotor. 2. La patología por sobreúso parece ser la más frecuente en el esquiador de fondo. 3. La patología respiratoria es la que más condiciona el rendimiento deportivo de los esquiadores de fondo. 4. La evaluación es la base fundamental para establecer una metodología de prevención y tratamiento adecuada. BIBLIOGRAFÍA 1. Smith M, Matheson GO, Meeuwisse WH. Injuries in crosscountry skiing: a critical appraisal of the literature. Sports Med. 1996;21:239-50. 2. Butcher JD, Brannen SJ. Comparison of injuries in classic and skating Nordic ski techniques. Clin J Sport Med. 1998;8: 88-91. Fisioterapia 2007;29(6):268-87 3. Frank BC. Risk of injuries, symptoms of excessive strain and preventive possibilities in cross-country skiing. A comparison between classical technique and skating technique. Sportverletz Sportschaden. 1995;9:103-8. 4. Renstrom P, Johnson RJ. Cross-country skiing injuries and biomechanics. Sports Med. 1989;8:346-70. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. 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