Formato Convenios FICI 2 sept 16

1. DATOS PERSONALES
Nombre del estudiante: ___________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________
Dirección residencia en Bogotá: ____________________________________________
Barrio: ____________________________ Teléfono en Bogotá:___________________
E-mail: ________________________________________________________________
Teléfono celular: ________________________________________________________
Nacionalidad: ___________________________ Pasaporte No.____________________
Nombre del padre: _______________________________________________________
Nombre de la madre: _____________________________________________________
Dirección de los padres: ____________________________Teléfono: ______________
(Código país+ciudad+número)
2. UNIVERSIDAD DE ORIGEN
Nombre de la Universidad: ________________________________________________
Carrera: _______________________________________________________________
Persona responsable del intercambio: _______________________________________
(Nombres y apellidos)
Teléfono: __________________________________Fax: ________________________
(Código país+ciudad+número)
(Código país+ciudad+número)
E-mail: ________________________________________________________________
3. TIPO DE CONVENIO
* Semestre académico
* Año Académico
4. CONOCIMIENTO DE IDIOMAS
Español:
Habla
Lee
Escribe
Francés:
Habla
Lee
Escribe
Inglés :
Habla
Lee
Escribe
Otros:
Cuál: _____________________ Nivel:_______________________
Cuál: _____________________ Nivel:_______________________
5. REQUISITOS ACADÉMICOS
* Curriculum Vitae en español.
* Carta de presentación expedida por la Universidad de origen para aplicar al Convenio
NOTA: Únicamente para el Convenio de doble titulación con Sup de Co-Montpellier,
presentar el Certificado de notas traducido oficialmente al español.
Periodo lectivo al que desea aplicar: ____________Fecha de inscripción____________
Firma del Alumno: ______________________________________________________
Firma Director de Carrera: ________________________________________________
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