Porque amamos la vida, velamos por su seguridad

MINISTERIO DE CIENCIA, TECNOLOGÍA Y MEDIO AMBIENTE
OFICINA DE REGULACION AMBIENTAL Y SEGURIDAD NUCLEAR
http://www.medioambiente.cu/oregulatoria/cnsn/index.htm
Porque amamos la vida, velamos por su seguridad
CENTRO NACIONAL DE SEGURIDAD NUCLEAR
http://www.medioambiente.cu/oregulatoria/cnsn/index.htm
“EVALUACIONES DE SEGURIDAD DE LA PRTÁCTICA
DE MEDICINA NUCLEAR UTILIZANDO EL MÉTODO DE
MATRICES DE RIESGO."
Autores: MsC. C. Duménigo, Fis. M. Guerrero, Fis.
Y. Cruz; MsC. K. Soler.
Porque amamos la vida, velamos por su seguridad
Introducción.
• En la práctica de Medicina Nuclear, pueden
ocurrir accidentes radiológicos que afectan a
pacientes, trabajadores y público en generar.
• Para las prácticas de segunda categoría (entre
ellas la Medicina Nuclear), en Cuba se establece
la obligatoriedad de realizar evaluaciones de
seguridad que incluyan un análisis de riesgo.
• Se
necesitan
adaptar
e
implementar
metodologías de análisis de riesgo que puedan
ser aplicadas por los propios usuarios.
• La metodología de Matrices de riesgo se
caracteriza por ser sistemática, estructurada y
relativamente sencilla. Existe experiencia de uso
de esta metodología en Cuba y tales ventajas
facilitan su aplicación en todos los servicios de
Medicina Nuclear.
Porque amamos la vida, velamos por su seguridad
Objetivo del trabajo.
• El objetivo del presente trabajo fue aplicar la metodología de Matrices de
Riesgo a un departamento hipotético de MN que realiza tratamiento de
Radioterapia Metabólica (ejemplo con I131) para determinar las secuencias
accidentales de mayor riesgo y prevenir así, la ocurrencia de accidentes.
Método.
Error
Humano o
fallo de
equipo (f)
Defensas o
barreras de
seguridad (p)
Consecuencias (C)
Exposición
accidental
R=f*p*C
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Método.
El método de matrices de riesgo consiste en subdividir cada una de las
variables independientes de la ecuación de Riesgo, (R = f * p * C) en 4
niveles y generar una matriz de 64 combinaciones que permita estimar
el riesgo de cada suceso iniciador analizado.
f
A
M
Alta
Media
B Baja
MB Muy Baja
PA
Alta
C
MA
M Media A
M
B Baja
MB Muy Baja B
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Muy Alta
Alta
Media
Baja
Método.
R MA R A R M R B
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Aplicación del método en MN.
Criterios para evaluar cada una de la variables de la ecuación de
Riesgo, (R = f * p * C).
TABLA II. NIVELES DE FRECUENCIA (f)
Frecuencia
Acrónimo
Sucesos por año (carga de trabajo de 500 pacientes por año)
Alta
fA
Más de 50 por año. (f ≥ 50)
Media
fM
Entre 1 y 50 por año. (1≤ f < 50)
Baja
fB
Entre 1 por año y 1 cada 100 años. (0.01≤ f <1)
Muy Baja
fMB
Menos de 1 cada 100 años. (f < 0.01)
TABLE III. NIVELES DE PROBABILIDAD DE FALLO DE LAS BARRERAS (P)
Probabilidad
Acrónimo
Descripción
Alta
PA
No hay ninguna barrera de seguridad
Media
PM
Hay una o dos barreras de seguridad
Baja
PB
Hay 3 barreras de seguridad
Muy Baja
PMB
Hay 4 o mas barreras de seguridad
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Aplicación del método en MN.
Criterios para evaluar cada una de la variables de la ecuación de
Riesgo, (R = f * p * C).
TABLA IV. NIVELES DE CONSECUENCIAS (C)
Consecuencia
Acrónimo
Consecuencias.
Muy Altas
CMA
Muertes o daños limitantes a varios pacientes. Solo por
sobredosis, para los estudios diagnósticos. En el caso de
la Radioterapia metabólica pueden ser tanto por
subdosis como por sobredosis.
Altas
CA
Muerte o daños limitantes a un pacientes. Solo por
sobredosis, para los estudios diagnósticos. En el caso de
la Radioterapia metabólica pueden ser tanto por
subdosis como por sobredosis.
Medias
CM
No ponen en riesgo la vida del paciente, son
exposiciones que afectan a un paciente y provocan
exposiciones considerablemente superiores a los valores
establecidos como niveles orientativos del país.
Baja
CB
Disminución de la defensa en profundidad. No provocan
desviaciones de dosis.
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Aplicación del método en MN.
Paso 1: Determinación del listado de Sucesos Iniciadores (SI)
Analizar el siguiente SI
Se analiza un Suceso Iniciador (SI)
Paso 2: Estimación de la frecuencia del SI. Clasificación según los
niveles establecidos.
Paso 3: Evaluación de las consecuencias del SI. Clasificación según
los niveles establecidos.
Paso 4: Análisis de las defensas existentes para el SI. Diferenciar Barreras,
reductores de frecuencia y reductores de consecuencias.
Clasificación según los niveles establecidos
Paso 5: Obtención del Riesgo resultante directamente de la matriz
El análisis se hace utilizando la herramienta RMA del CNSN.
Resultados.
•
•
El 95 % de los sucesos iniciadores identificados son motivados por errores
humanos y la totalidad de los evaluados como Riesgo Alto son también
motivados por errores humanos.
El perfil de riesgo obtenido para el departamento hipotético analizado muestra
que no se encontraron secuencias de Riesgo Muy Alto y aproximadamente 26
% de los sucesos iniciadores fueron evaluados como Riesgo Alto.
80
70
60
50
40
30
20
Riesgo Muy Alto
Riesgo Alto
Riesgo Medio
Riesgo Bajo
10
0
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Resultados.
1. Al aplicar la técnica de FMEA en los procedimientos terapéuticos de
Medicina Nuclear se identificaron 41 errores humanos y fallos de
equipos que pueden se considerado sucesos iniciadores de accidentes.
Cantidad de
Suecesos
Inicieadores
Hospitalización
Administración
Preparación de
Radiofármacos
Prescripción
Mantenimiento
Aceptación
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
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Evaluados
como RA
Conclusiones.
El
presente trabajo permitió adaptar la metodología de matrices
de riesgo para ser usada en la práctica de Medicina Nuclear,
demostrando que la misma resulta de gran utilidad para prevenir
la ocurrencia de accidentes en esta práctica.
La aplicación realizada en un departamento hipotético demuestra
que las secuencias accidentales de Riesgo Alto (inaceptables) se
deben a la ocurrencia de errores humanos, por lo que es
importante tomar medidas que permitan reducir la frecuencia de
los errores humanos tales como capacitación del personal,
trabajo consiente y sin distracciones, carga de trabajo
moderada, etc.
Se han podido identificar aquellas defensas (barreras y
reductores) que tienen una alta importancia relativa en la
reducción del riesgo.
Considerado las ventajas que proporciona la herramienta
informática SEVRRA de FORO pretendemos modelar esta
práctica dentro de SEVRRA para que sea utilizada por los
usuarios durante el proceso de obtención y renovación de
licencias.
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