Tomo LXXIV Octubre 1999 N.° 10

Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología
Tomo LXXIV
Octubre 1999
N.° 10
Contenido - Contents
Editorial:
Oftalmología y rehabilitación visual.
Martín Hernández E
Cartas al Editor
Artículos Originales:
Reducción de la ruptura de la barrera hematoacuosa en la uveítis experimental. Estudio comparativo de cuatro
AINEs.
Breakdown reduction of the blood-aqueous barrier in an experimental uveitis. Comparative study of four NSAIs.
Ruiz Moreno O, Cuevas Andrés R, Torrón Fernández-Blanco C, Ferrer Novella E, Polo Llorens V, Honrubia López FM
Resultados y complicaciones de las queratoplastias penetrantes.
Penetrating keratoplasties. Results and complications.
Fonollá Gil M, Baamonde Arbaiza MB, Villacampa Castro T, González Castaño C, Sánchez Aparicio JA
Uveítis intermedias. Estudio retrospectivo.
Intermediate uveitis. Retrospective study.
Frau Rotger E, Corretger Ruhi X, Mateos Poch JM, Olea Valleo JL
Ciclofotocoagulación transescleral con láser diodo de contacto en el glaucoma refractario.
Contact transcleral diode laser cyclophotocoagulation in refractory glaucoma.
Muñoz Negrete FJ, Rebolleda Fernández G, García Llanes G
Efecto de los inhibidores de la vía mitogénica del proto-oncogén ras en la proliferación del epitelio pigmentario de
la retina.
Effect of ras proto-oncogene mitogenic pathway inhibitors in retinal pigment epithelium proliferation.
Piñeiro A, Capeans C, Domínguez F, Buceta M, Carneiro C, Blanco MJ, Santos L, Sánchez-Salorio M
Comunicaciones Cortas:
Braquiterapia epiescleral: alternativa terapéutica eficaz en los hemangiomas circunscritos de coroides.
Episcleral brachytherapy: effective alternative in circumscribed choroidal hemangiomas.
Galarreta Mira DJ, Rábano Conejo G, Saornil MA, Giraldo A, Frutos J, Esteban R, López Lara F, Pastor JC
Depósitos drusenoides en glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II.
Drusen-like deposits in type II mesangiocapillary glomerulonephritis.
Toro Fernández A, García Robles E, Vázquez Martín A
Sección histórica:
Mil novecientos cuarenta y nueve: una revolución en el tratamiento de la catarata.
Arruga A
Sección iconográfica:
Mujer de ojos azules. Amedeo Modigliani: Livorno-1884/París-1920.
Noguera Palau JJ
Crítica de libros
EDITORIAL
OFTALMOLOGÍA Y REHABILITACIÓN VISUAL
MARTÍN HERNÁNDEZ E1
El momento que está viviendo nuestra especialidad en el que las técnicas quirúrgicas muy especialmente están alcanzando unos niveles de alta
sofisticación, nos debe llevar a valorar si este grado de satisfacción lo alcanza también el paciente
al que se le aplican. No es muy infrecuente encontrar en las consultas de baja visión pacientes que
habiendo sido sometidos a distintos tratamientos
mediante los que se ha conseguido la estabilización de su proceso y en ocasiones una ligera
mejoría de su visión, no lo perciben como el éxito
médico que es, sino que consideran la dudosa utilidad de los mismos, ya que no les resuelve los
verdaderos problemas que padecen en su actividad diaria.
Desgraciadamente, las patologías más frecuentemente atendidas en las consultas oftalmológicas
de baja visión no suelen ser susceptibles de medidas terapéuticas efectivas que restituyan la visión
en un porcentaje elevado, ya que éstas, de existir,
ya se habrían aplicado previamente.
El oftalmólogo responsable de decir la última
palabra al paciente sobre su situación también lo
debería ser de poder ofrecerle una alternativa a la
situación funcional final que, junto al pronóstico, es
lo que realmente importa al enfermo.
La rehabilitación visual o tratamiento de la baja
visión es un concepto cuya inclusión dentro de
nuestra especialidad es muy reciente y no está
plenamente conseguido. Esto se puede achacar a
que se trata de un trabajo en el que los oftalmólogos necesitamos el concurso de otro profesional
para lograr que la aplicación del programa sea
efectiva; asimismo, todavía se observa el escaso
interés de algunos compañeros debido probablemente a la escasa difusión de este tema en nuestro colectivo, a que no se encuentra la utilidad
1
Oftalmóloga.
práctica del mismo, a creer que sólo es aplicable
en restos visuales bajísimos, etc.
Por todo esto, ha surgido un grupo de oftalmólogos que constituyendo la Sociedad Española de
Baja Visión y Prevención de la Ceguera, pretenden
dar contenidos a esta nueva especialización y soluciones a un grupo cada vez más numeroso de
pacientes.
Para conseguir dichos objetivos, se deben plantear acciones que lleguen a implicar a estamentos
tanto clínicos como docentes.
En el primer aspecto, llegar a lograr la ubicación
de un Departamento de Baja Visión en todos los
Servicios de Oftalmología sería un logro muy
importante, ya que constituiría el lugar idóneo de
aplicación del programa, tanto por los recursos
humanos de que se podrían disponer (oftalmólogos y personal sanitario especialmente preparado
para realizar el entrenamiento en el uso de las ayudas) como por ser el entorno médico del paciente
en el que se conoce los tratamientos y evolución
del proceso oftalmológico.
En el aspecto docente sería de gran importancia
el conseguir que el tratamiento de la baja visión
fuera una asignatura más en la formación de los
MIR y por otro lado, que dentro de un entorno como
podría ser la Formación Profesional, se creara una
nueva cualificación profesional que sería la de técnico de entrenamiento en rehabilitación visual.
El lograr ambos objetivos llevaría a poder complementar nuestro trabajo, y de esta manera llegar
a mejorar la calidad de vida del paciente oftalmológico. Así se conseguiría para nuestra especialidad un nuevo campo que signifique vincular más
al oftalmólogo con lo que constituye su principal
dedicación y objetivo que es lograr que los pacientes VEAN.
CARTA AL EDITOR
El flicker pone de manifiesto
fenómenos entópticos en la retina
patológica
Querido Director:
Hemos observado que, en algunos pacientes,
una iluminación intermitente del campo visual
(flicker), provoca un fenómeno entóptico, que se
caracteriza por la aparición de un escotoma.
Podría interpretarse como si un área de minusvalía retiniana en la mácula, presentara una pérdida de su capacidad de adaptación instantánea
a la luz, que sufre una latencia de algo menos de
un segundo, durante el cual se percibe como un
escotoma. Al repetirse rápidamente la alternancia oscuridad-luz, el fenómeno entóptico transitorio, aparece como persistente y, por tanto, es
más fácilmente perceptible.
El origen de esta observación ha sido un caso
de pequeña hemorragia retiniana en que el
paciente presentaba en la mácula una pérdida
de visión en una pequeña zona de unos 2°, y
refería que al abrir los ojos, veía un escotoma de
menos de un segundo de duración. Para observar mejor esta imagen transitoria, conseguía su
persistencia haciendo un parpadeo sostenido.
Pasadas dos o tres semanas, el paciente notó
que el fenómeno del escotoma transitorio ya no
se presentaba y, al explorar el campo, se vio que
la pérdida de visión en la pequeña zona había
desaparecido. Esto sugería una relación entre la
alteración retiniana que producía el defecto de
campo y la aparición del escotoma.
Con la idea de poder detectar posibles alteraciones de retina, que fueran sensibles al estímulo
obscuridad-luz, se construyó un dispositivo para
producir luz intermitente que recuerda al parpadeo
que el paciente empleaba. La fuente de luz consiste en una lámpara de filamento convencional de
60 W, interrumpida periódicamente por un sencillo
circuito, a una frecuencia de interrupción de 2,5 ó
5 veces por segundo. Debido a emplear una frecuencia tan baja, no se consideró necesario recurrir a un estroboscopio. La luz se proyecta sobre
una hoja blanca, que tiene trazados dos ejes y dos
círculos de 5° y 15° de diámetro. El paciente comprueba, con su ojo fijado en el centro de los círculos de la retícula, que su visión es normal y, a continuación, se inicia el parpadeo de la lámpara. El
paciente indica entonces si hay aparición de
«manchas», su aspecto y localización.
Este aparato se ensayó como tanto con varios
pacientes, sólo para comprobar si en algún caso
aparecían bajo el estímulo del flicker estos fenómenos entópticos no visibles en condiciones normales. Sucedió así en algunos de ellos que manifestaron que durante la exploración veían alguna «mancha» persistente, que dibujaron sobre la retícula.
Esta comprobación abre la posibilidad de
ensayar este tipo de exploración tan sencilla en
la patología de la retina, por si se viera que podía
facilitar algún diagnóstico, como, con este fin, se
emplean ya algunos otros fenómenos entópticos.
Al hacer la correspondiente revisión bibliográfica, nos hemos encontrado un trabajo de S. Iwami,
en el que, curiosamente, el autor ha seguido un
proceso paralelo al que aquí se ha descrito.
Observa que sus pacientes perciben un fenómeno
transitorio debido a la luz; obtiene una persistencia
de éste por repetición; construye un dispositivo
que produce un flicker estenopeico y, finalmente,
lo evalúa como medio de diagnóstico. La diferencia es que está orientado a la coriorretinopatía
serosa y que la observación es estenopeica.
A. Parreño, S. Pardo, J. Murube
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
BIBLIOGRAFÍA
1.
Iwami S. A new method to elicite pathological entoptic
phenomenon from the retina: stenopeic flicker test. Nippon-Ganka-Gakkai-Zasshi 1995; 99: 595-600.
Fig. 1: Coroidopatía serosa central. Escotoma dibujado
por el paciente tras someterle a estímulo luminoso intermitente (flicker).
Valoración de las publicaciones en
revistas científicas: factor de impacto
Sr. Director:
El Institute for Scientific Information (ISI), compañía americana sita en Philadelphia que distribuye las conocidas bases de datos de publicaciones científicas Current Contents (CC) y Science Citation Indes (SCI), creó en 1961 entre otros
índices el denominado «factor de impacto». El
factor de impacto correspondiente a las revistas
contenidas en las bases de datos de publicaciones del ISI se publica anualmente en el denominado Journal Citation Reports (JCR).
Se trata de un índice que cuantifica el promedio de veces que un artículo original publicado
en una revista concreta se cita como referencia
bibliográfica en otras revistas, respecto a un
período de tiempo determinado (habitualmente
un año); esto es, número de citaciones/artículo
publicado/año. Entonces, cuanto mayor sea este
factor, mayor se considera la importancia de la
revista en que se publicó.
Sin embargo, el factor de impacto cuenta con
importantes limitaciones que no debemos olvidar
antes de aceptar incondicionalmente que sea
este índice el que determine el valor de un artículo científico, y consecuentemente el valor del
investigador que lo publica (esto es, currículum
vitae) y de la institución en que trabaja el investigador (1-3).
En primer lugar, la selección de referencias
bibliográficas (citaciones) por parte del autor
que publica un artículo se basa en muchos criterios, y no sólo en la calidad científica de la referencia seleccionada. Así, el factor de impacto
favorece inequívocamente a publicaciones en
inglés por su mayor difusión en detrimento de
otras lenguas. También el grado de dificultad
metodológica de un artículo influye en su selección, siendo menos frecuentemente citados
cuanto mayor es su grado de dificultad.
En segundo lugar, la no inclusión de la revista
a evaluar en la base de datos de publicaciones
del ISI dificulta su difusión y por tanto su consulta para su posterior citación en artículos publicados en otras revistas. Por tanto, el actual factor
de impacto perjudica claramente a todas las
publicaciones no incluidas en las bases de datos
del ISI.
En tercer lugar, el contaje de las citaciones se
obtienen del examen de las referencias bibliográficas de un subgrupo de revistas de la base
504
de datos del ISI denominado «source journals».
Si en este subgrupo hay pocas o ninguna revista de la misma temática que la revista que pretendemos evaluar, el factor de impacto calculado será artificialmente menor. Esto explicaría la
gran disparidad que se observa en factores de
impacto entre diferentes especialidades científicas.
Alguien podría pensar que puesto que no hay
nada perfecto en esta vida, tampoco habría que
exigir mayor grado de perfección al así concebido factor de impacto. Sin embargo, en mi opinión
la magnitud de las deficiencias antes mencionadas deberían resultar suficientes como para relegar al factor de impacto al lugar que realmente le
corresponde; como índice que mide la «utilidad»
de un artículo publicado en una revista y proporciona información a los editores sobre el posicionamiento de su revista con respecto a otras de la
competencia.
E. Soto-Pedre
Epidemiólogo
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
Banos JE, Casanovas L, Guardiola E, Bosch F. An Analysis of Spanish biomedical journals by the impact factor.
Med Clin (Barcelona) 1992; 99: 96-99.
Opthof T. Sense and nonsense about the impact factor.
Cardiovasc Res 1997; 33: 1-7.
Gallagher EJ, Barnaby DP. Evidence of methodologic
bias in the derivation of the SCI impact factor. Ann Emerg
Med 1998; 31: 83-86.
Esclerostomía ab externo con láser
diodo
Querido Director:
He leído con gran interés el artículo titulado
«Esclerostomía externa con láser diodo y MMC
subconjuntival» (Arch Soc Esp Oftalmol 1999;
74: 81-88). Como los autores nos tienen acostumbrados, nos presentan un magnífico estudio
experimental, impecablemente diseñado y llevado a cabo, en el que demuestran la eficacia
hipotensora de esta técnica en conejos albinos.
La aparición de diferentes técnicas de láser y
de nuevos procedimientos alternativos a la trabeculectomía, quizás reflejen la insatisfacción
que esta cirugía nos produce actualmente. No
deja de ser paradójico la satisfacción que nos
produce obtener una ampolla conjuntival amplia,
antiestética, antifisiológica y en muchos casos
molesta, porque significa que tenemos grandes
posibilidades de haber conseguido el resultado
tensional deseado.
No obstante, no siempre las técnicas menos
invasivas tienen por qué ser más seguras o eficaces. En este sentido, la esclerostomía ab
externo es una alternativa atractiva, por tratarse
de uuna técnica más sencilla, en la que la manipulación conjuntival es mucho menor que con la
cirugía filtrante convencional.
Sin embargo, aún reconociendo mi falta de
experiencia con la esclerostomía ab externo, se
me ocurren dos posibles inconvenientes potenciales de la misma. En primer lugar, la trabeculectomía es un procedimiento filtrante «protegido», en el que recubrimos la fístula con un colgajo escleral, para evitar las complicaciones de
una filtración excesiva. A pesar de ello, la tendencia actual parece ir encaminada a procedimientos aún menos agresivos, como la esclerectomía no perforante. Frente a estas técnicas, lo
que nos ofrece la esclerostomía ab externo es un
procedimiento filtrante de espesor total, por lo
que no sorprende que, como los autores señalan, obtenga resultados superiores a la cirugía filtrante convencional en el mismo animal de experimentación. No obstante, parece probable que
también lleve aparejadas mayores complicaciones a corto plazo por hiperfiltración y mayor predisposición a largo plazo a infecciones; inconvenientes serios que en gran parte relegaron en su
tiempo a los procedimientos de espesor total en
favor de la trabeculectomía.
Por otro lado, aunque los estudios en conejos
no son perfectamente extrapolables al ser humano, una de las conclusiones del estudio es que
los resultados de la esclerostomía ab externo
mejoran con la adición de mitomicina C. Esta última ha resultado de enorme importancia para
mejorar los resultados de la trabeculectomía en
glaucomas de mal pronóstico, pero si se comprobara la necesidad de su uso rutinario para
mantener patente una fístula de espesor total,
evidentemente constituiría una limitación importante de esta técnica.
Aunque parece que los días de la trabeculectomía convencional parecen estar contados, evidentemente el tiempo nos indicará su sustituto, y
no sería descabellado suponer que siguiendo la
tendencia de los avances tecnológicos, algún
tipo de láser pueda estar imbricado. No obstante, no creo que la esclerostomía ab externo tal
como está conceptuada actualmente la sustitu-
ya, aunque quizás algún refinamiento de la misma lo consiga.
C. Salvador Fernández Escámez
Oftalmología Hospital de Figueras
BIBLIOGRAFÍA
1.
Melcón B, Sánchez A, Fernández FJ, Álvarez R, González I, Honrubia FM. Esclerostomía externa con láser diodo y MMC subconjuntival. Arch Soc Esp Oftalmol 1999;
4: 81-88.
Réplica
Estimado Editor:
En primer lugar, agradecer al Dr. Carlos Salvador Fernández Escámez su valoración positiva
e interés sobre nuestro trabajo de investigación
experimental (Esclerostomía externa con láser
diodo y MMC subconjuntival. Arch Soc Esp Oftalmol 1999; 74: 81-88).
La búsqueda de procedimientos alternativos a
la cirugía filtrante convencional (trabeculectomía) está justificada, sobre todo por el elevado
número de fracasos que se presentan en pacientes de alto riesgo (glaucoma neovascular, afaquia, jóvenes, queratoplastia penetrante, ...) y la
conveniencia de reducir las complicaciones asociadas.
Coincidimos en la valoración realizada sobre
las posibles complicaciones asociadas a la
esclerostomía láser y que están directamente
asociadas a su condición de procedimiento fistulizante de espesor total. La filtración excesiva
que ocasiona hipotensión severa en el postoperatorio precoz está descrita en la clínica, sin
embargo, en nuestro animal de experimentación
es un evento excepcional. Probablemente, debido a las peculiaridades anatómicas que presenta el polo anterior del conejo, una cámara anterior estrecha, sobre todo en la periferia, que
actúa como una válvula cuando se ha evacuado
una mínima cantidad de acuoso. El cambio brusco de gradiente de presiones tras la esclerostomía se apunta también como una causa que
favorece la incarceración de la raíz del iris en el
orificio interno, hecho observado con relativa frecuencia en nuestra casuística y uno de los principales condicionantes de fracaso de la técnica.
En referencia a la mayor predisposición a las
infecciones a largo plazo no podemos aportar
505
datos, ya que nuestro estudio está limitado en el
tiempo (3 meses), sólo se observó un caso de
endoftalmitis, en animales estabulados que por
su propia condición no presentan siempre una
óptima situación higiénica.
Varias son las soluciones que en este momento estamos estudiando y aplicando para superar
las limitaciones derivadas de la filtración de espesor total, que enumero y esperamos publicar más
adelante: esclerostomía láser diodo no perforante
o bajo un colgajo escleral de espesor parcial,
esclerostomía láser diodo con ácido hialurónico
reticulado o implante de colágeno que permite
tras su reabsorción el crecimiento de un tejido de
granulación laxo con propiedades filtrantes.
Finalmente, la administración de mitomicina C
en la esclerostomía consigue a concentraciones
inferiores (0,1 mg/ml) a las empleadas para la
trabeculectomía (0,4 mg/ml) tiempos semejantes
de supervivencia de la presión intraocular en el
mismo animal de experimentación. El empleo
506
rutinario de mitomicina C limitaría el empleo de
esta técnica a los glaucomas de mal pronóstico,
pero no sólo por los posibles efectos tóxicos
potenciales, sino porque en los casos de buen
pronóstico la trabeculectomía presenta resultados satisfactorios.
En conclusión, con la finalidad de evitar las
complicaciones asociadas a las fístulas de grosor total el concepto actual de la esclerostomía
debe evolucionar, adaptándose a las nuevas
tendencias no perforantes y a la utilización de
nuevos materiales que inhíben la cicatrización,
inflamación y que mantienen espacios tisulares.
El tiempo establecerá las indicaciones de estas
nuevas técnicas y si sustituirán o no a la trabeculectomía convencional.
A. Sánchez Pérez, B. Melcón Sánchez-Frieras
Servicio de Oftalmología.
Hospital Universitario Miguel Servet
Zaragoza
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 507-512
ARTÍCULO ORIGINAL
REDUCCIÓN DE LA RUPTURA DE LA BARRERA
HEMATOACUOSA EN LA UVEÍTIS EXPERIMENTAL.
ESTUDIO COMPARATIVO DE CUATRO AINEs
BREAKDOWN REDUCTION OF THE BLOOD-AQUEOUS BARRIER
IN AN EXPERIMENTAL UVEITIS. COMPARATIVE STUDY
OF FOUR NSAIs
RUIZ MORENO O1, CUEVAS ANDRÉS R2, TORRÓN FERNÁNDEZ-BLANCO C1,
FERRER NOVELLA E1, POLO LLORENS V1, HONRUBIA LÓPEZ FM1
RESUMEN
SUMMARY
Objetivo: Estudiamos el efecto de cuatro AINEs
(pranoprofeno, ketorolaco, diclofenaco y flurbiprofeno) sobre la ruptura de la barrera hematoacuosa
que se produce en la uveítis inducida por endotoxina.
Métodos: La uveítis se produce mediante la administración de 10 ng de lipopolisacárido A de Salmonella typhimurium disueltos en 5 ul de suero
salino en el vítreo del animal de experimentación
(conejos albinos). Hemos utilizado 6 grupos de 12
animales, siendo: G-I (grupo control) se le inyectan
5 ul de suero salino; G-II (grupo de endotoxina) se
le inyecta 10 ng de endotoxina; grupos III, IV, V y
VI (grupos de tratamiento) se les inyecta la endotoxina y 2 gotas 2 horas antes, inmediatamente
después de administrar la endotoxina y cada 2
horas hasta cumplir 24 horas (G-III: pranoprofeno,
G-IV: ketorolaco, G-V: Diclofenaco y G-VI: Flurbiprofeno). A las 24 horas de administrar la endotoxina se extrae humor acuoso y se sacrifican los
animales. En el humor acuoso determinamos la
concentración de proteínas y de prostaglandina
E2.
Purpose: We study the effect of four NSAI (pranoprofen, ketorolac, diclofenac and flurbiprofen) in
the breakdown of blood-aqueous barrier in endotoxin-induced uveitis.
Methods: Endotoxin-induced uveitis (EIU) was
produced in albino rabbits by intravitreal injection
in the right eye with 10 ng of Salmonella typhymurium lipopolisacharide A in 5 ul saline solution. We
have used 6 groups of 12 animals each. Control
group (G-I) was injected with 5 microlitres of saline
solution and 5 microlitres of ET solution were injected in the remaining groups. These groups were
treated with two topical drops 2 hours before intravitreal injection, immediately after and every 2
hours for 24 hours (G-III: pranoprofen, G-IV: ketorolac, G-V: diclofenac and G-VI: flrubiprofen). The
animals were sacrificed 24 hours after the ET administration. Proteins and E2 prostaglandine concentration in the aqueous humour were determined.
Results: In all treated groups we observed a significant reduction (p<0.01) in the parameters studied comparing with the endotoxin group. The four
drugs did not show differences in the proteins con-
Recibido: 24/6/98. Aceptado: 19/7/99.
Servicio de Oftalmología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
1 Doctor en Medicina.
2 Licenciado en Medicina.
Comunicación presentada en el LXXIV Congreso de la S.E.O. (Alicante 1998).
Correspondencia:
O. Ruiz Moreno
Servicio de Oftalmología. Hospital Miguel Servet
P/ Isabel la Católica, 1-3
50009 Zaragoza
RUIZ MORENO O, et al.
Resultados: En los cuatro grupos de tratamiento
observamos cómo se produce una reducción estadísticamente significativa (p<0,01) de los dos
parámetros determinados respecto al grupo de
endotoxina. No existen diferencias entre los cuatro
fármacos en la determinación de la concentración
de proteínas pero sí en cuanto a la determinación
de prostaglandina E2.
Conclusiones: Los cuatro AlNEs estudiados reducen la ruptura de la barrera hematoacuosa.
centration. We observed differences in the E2
prostaglandine concentration.
Conclusions: All the NSAI used reduce breakdown of blood aqueous barrier.
Key words: Pranoprofen, diclofenac, flurbiprofen,
ketorolac, endotoxin, E2 prostaglandine, experimental uveitis.
Palabras clave: Pranoprofeno, diclofenaco, flurbiprofeno, ketorolaco, endotoxina, prostaglandina
E2, uveítis experimental.
INTRODUCCIÓN
La inflamación es una respuesta tisular a la
agresión mediada por múltiples sustancias responsables de los cambios producidos en el foco
inflamatorio. A partir de los fosfolípidos de la membrana celular, por la acción hidrolítica de la fosfolipasa A2 y C (1), se produce ácido araquidónico
que es metabolizado por la ciclooxigenasa y lipooxigenasa originándose así las prostaglandinas,
leucotrienos, tromboxanos, lipoxinas, etc. (2-5).
Estos mediadores producen un aumento de la
concentración de proteínas en humor acuoso
que indica que se ha roto la barrera hematoacuosa durante la reacción inflamatoria (6,7). Para
controlar la inflamación se dispone principalmente de dos tipos de fármacos: los glucocorticoides
que actúan a nivel de la actividad enzimática de
la fosfolipasa A2 (8). Éstos tienen una elevada
potencia antiinflamatoria pero a su vez presentan
numerosos efectos secundarios que los contraindican en determinadas afecciones (9,10), por
ello la investigación de nuevos fármacos se ha
dirigido hacia los antiinflamatorios no esteroideos (AlNEs) de uso tópico oftálmico con capacidad de inhibir la ciclooxigenasa.
El ketorolaco trometamina es un AINE, recientemente introducido en oftalmología, y al igual
que el pranoprofeno y el flurbiprofeno es un derivado del ácido propiónico (ácido 5-benzoil-2,3dihidro-1 H-pirrólico-1-carboxil, 2-amino-2(hidroximetil)-1,3-propanodiol).
El objetivo del presente estudio ha sido analizar la capacidad de inhibición de la ruptura de la
barrera hematoacuosa que tienen los diferentes
AINEs de uso habitual en oftalmología en sus for-
508
mas de aplicación tópica y más concretamente
situar la actividad que tiene en este sentido el
ketorolaco-trometamina respecto de algunos de
los preparados ya existentes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Animal de experimentación
Se han utilizado 72 conejos albinos (6 grupos
de 12 animales) con peso de 1.600 a 1.900 gramos, sin tener en cuenta el sexo, siguiéndose las
normas de la CEE para experimentación animal
(CEE 86-609).
Drogas
Endotoxina (ET): hemos utilizado el LPS A de
Salmonella Typhimurium, disuelto en suero salino
a una concentración de 2 ng/ul, inyectándose un
total de 10 ng en el vítreo del ojo derecho del animal de experimentación.
Pranoprofeno (DCL) 1 mg/ml.
ketorolaco-trometamina 5 mg/ml.
Diclofenaco 1 mg/ml
Flurbiprofeno 0,3 mg/ml.
Protocolo experimental
En el grupo I (grupo control) se ha inyectado
en vítreo 5 ul de suero fisiológico.
En el grupo II se ha inyectado en vítreo 5 ul de
solución de endotoxina (10 ng de ET).
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 507-512
Estudio comparativo de AINEs
A los grupos III, IV, V y Vl además de la administración de la ET, se les ha aplicado tópicamente pranoprofeno (G-III), ketorolaco (G-IV),
diclofenaco (G-V) y flurbiprofeno (G-VI); 2 gotas
2 horas antes de la inyección intravítrea de ET,
otras 2 inmediatamente después y cada 2 horas
hasta pasadas 24 horas de administrada la
endotoxina, respectivamente según el grupo.
A las 24 horas de la inyección de ET se ha
extraído el humor acuoso previa anestesia (Clorhidrato de ketamina intramuscular y oxibuprocaína tópica) bajo control microscópico utilizando
agujas de 30 G desechables y jeringas heparinizadas de insulina; sacrificándose a continuación
los animales mediante una inyección intracardíaca de pentotal sódico.
Se han utilizado 18 ul de humor acuoso para
determinar la concentración de proteínas
mediante el método de Biuret. El humor acuoso
restante (alícuota de 110 ul) se ha conservado a
–80°; posteriormente se ha depurado del contenido de proteínas añadiendo ácido clorhídrico
6N y acetato de etilo. Mediante un kit específico
de radioinmunoanálisis se ha determinado la
concentración de prostaglandina E2.
Por grupos y por determinación se ha realizado un estudio estadístico descriptivo (media,
desviación y rango) de los resultados obtenidos
y se ha aplicado el test de normalidad de Kolmogorov-Smirnoff. Se han comparado las
medias de dos en dos mediante el test de la tStudent (comparando el grupo control con el de
endotoxina y el grupo de endotoxina con el resto
de los grupos) y los cuatro grupos de tratamiento con el test de Anova de 1 criterio.
Tabla I. Concentraciones (en mg/ml) de niveles de
proteínas en humor acuoso en cada uno de los
grupos estudiados
Grupos
MD+SD
G-I
G-II
G-III
G-IV
G-V
G-VI
3,03±0,02
28,67±5,6
18,8±6,4
14,28±7,5
13,3±6,1
17,42±8,7
P
<0,01
<0,01
<0,01
<0,1
<0,01
No se observan diferencias entre los cuatro
grupos de tratamiento (Anova: p=0,25).
De la determinación de Pg E2 en humor
acuoso (tabla II)
Observamos una alta concentración de prostaglandina E2 en el grupo de endotoxina (G-II:
2490 pg/ml) con una diferencia significativa respecto al grupo control (G-I: 124 pg/ml) con un
valor de p<0,01.
En los cuatro grupos tratados con AINE (G-III:
133, G-IV: 51,9, G-V: 58,1 y G-VI: 62,4 pg/ml)
observamos una reducción significativamente
estadística de la concentración de prostaglandina E2 con un valor de p<0,01.
En esta determinación sí que existen diferencias entre los cuatro grupos de tratamiento (Anova: p<0,01) ya que en el grupo III la reducción
obtenida es inferior a la de los otros tres grupos.
DISCUSIÓN
RESULTADOS
De la determinación de proteínas en humor
acuoso (tabla I):
La administración de la endotoxina en vítreo
provoca un incremento de la concentración de
proteínas en humor acuoso en el grupo II (28,64
mg/ml) con una diferencia estadística significativa respecto al grupo control (3,08 mg/ml) con un
valor de p<0,01. En los cuatro grupos tratados
con los AlNEs se produce una reducción de la
concentración de proteínas en humor acuoso
respecto al grupo de endotoxina (GII: 28,64
mg/ml) con mayor intensidad en el grupo tratado
con diclofenaco (G-III 18,89, G-IV: 14,28, G-V
13,33 y G-VI: 17,42 mg/ml) con un valor de
p<0,01.
Los AlNEs actúan inhibiendo la actividad de la
ciclooxigenasa y por lo tanto impidiendo la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Aún sien-
Tabla II. Concentraciones (en pg/ml) de niveles
prostaglandina E2 en humor acuoso en cada uno
de los grupos estudiados
Grupos
G-I
G-II
G-III
G-IV
G-V
G-VI
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 507-512
MD+SD
124±89
2.490±1.588
133±113
51,9±7,7
58,1±24
62,4±36
P
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
509
RUIZ MORENO O, et al.
do menos potentes que los corticoides presentan menos efectos secundarios (11-13), pudiendo utilizarse en situaciones donde los corticoides
están contraindicados. En general y con mayor o
menor intensidad todos los AINEs estudiados
reducen la concentración de proteínas en el
humor acuoso (indometacina al 0,05 y al 0,5%, el
ácido acetil salicílico, la flunixina, el flurbiprofeno, el diclofenaco sódico) (14-16). Dentro de los
AINEs los salicilatos, fenamatos y derivados de
las pirazolonas se consideran demasiado tóxicos
para su aplicación tópica ocular. El ketorolaco
viene a añadirse a otros AINEs ya existentes en
formulación tópica (indometacina, flurbiprofeno,
pranoprofeno y derivados del ácido fenilacético
como el diclofenaco sódico).
Todos estos fármacos ejercen sus principales
actividades farmacológicas a través de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas al inhibir la
actividad de la ciclooxigenasa en la cascada del
ácido araquidónico, minimizando de esta manera la ruptura de la barrera hemato-acuosa y por
tanto disminuyendo la concentración de proteínas en el humor acuoso (6,7).
En nuestro estudio hemos observado, en efecto, que hay un descenso significativo de proteínas en el humor acuoso a las 24 horas del inicio
de la uveítis, en los 4 grupos tratados, no habiendo diferencias significativas entre ellos. También
en los cuatro grupos hay un descenso importante y estadísticamente significativo de la concentración de prostaglandina E2, sin embargo
hemos encontrado que éste era menos acusado
(y también significativo) en el grupo tratado con
pranoprofeno respecto al resto de los grupos tratados.
El comportamiento del diclofenaco sódico en
nuestro estudio es similar al observado por otros
autores, tanto en modelos de uveítis experimental
como en cirugía corneal con láser excimer, en
cuanto a la reducción de la formación de prostaglandinas y por tanto en la reducción de la barrera hematoacuosa y en el descenso de la concentración de proteínas en humor acuoso (17-21).
El flurbiprofeno administrado por vía sistémica
o tópica al 0,5% en modelos de uveítis generadas por antígeno S o por E. Coli, reduce la formación de prostaglandina E2 (22,23); tanto en
modelos experimentales como clínicos después
de la cirugía de la catarata reduce la ruptura de
la barrera hematoacuosa (14,15,24,25).
Existen muy pocos trabajos del pranoprofeno y
del ketorolaco en referencia a su efecto sobre la
barrera hematoacuosa y sobre la ciclooxigena-
510
ción del ácido araquidónico y la mayoría de ellos
son de tipo clínico.
El pranoprofeno reduce la concentración de
prostaglandina E2 en humor acuoso hasta una
cifra en valor absoluto similar a la del grupo control y muy superior a la cifra observada en los
otros AINEs. Este resultado nos plantea una
cuestión, el pranoprofeno es menos efectivo que
los otros tres AINEs, o bien, es más selectivo
sobre la ciclooxigenasa inducida por la inflamación (COX-2). La metodología utilizada en el presente estudio no nos permite contestar a esta
pregunta y sí plantearnos esta opción para futuros estudios.
Las diferencias en cuanto a capacidad antiinflamatoria de los diferentes AlNEs, si bien no
están del todo explicadas (ya que todos tienen el
mismo mecanismo de acción), dan pie a las diferentes indicaciones de estos fármacos. Así la
indometacina y el diclofenaco se pueden utilizar
para el control de la inflamación en postoperatorios de cataratas no complicados; el pranoprofeno en cambio está más restringido al uso en
inflamaciones leves del segmento anterior y
externo del ojo. Recientes estudios confirman
que el ketorolaco trometamina es eficaz en el
control del postoperatorio de catarata como
agente único de tratamiento (26).
Asimismo hemos comprobado en nuestro
estudio que el descenso en las concentraciones
de proteínas y prostaglandina E2, fue muy similar en los grupos tratados con diclofenaco y con
ketorolaco.
Por lo tanto los cuatro antiinflamatorios no esteroideos estudiados reducen la concentración de
proteínas y prostaglandina E2 en humor acuoso
de forma significativa y por tanto reducen la ruptura de la barrera hematoacuosa en la uveítis
experimental y el ketorolaco tiene un comportamiento similar a los otros AlNEs siendo con el
diclofenaco los más potentes en valor absoluto.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bonomi L, Perfetti S, Bellucci R, Massa F, De Franco I.
Prevention of surgically induced miosis by diclofenac
eye drops. Ann Ophthalmol 1987; 19: 142-145.
2. Kulkarni PS, Eakins HMT, Saber WL, Eakins KE. Microsomal preparations of normal bovine iris-ciliary body generate Pg I2-like but not Tx A2-like activity. Prostaglandins
1977; 14: 689-700.
3. Kulkarni PS, Eakins KE. The enzymatic conversion of
prostaglandin endoperoxides to Tx A2-like activity by
human iris microsomes. Prostaglandins 1977; 14: 601606.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 507-512
Estudio comparativo de AINEs
4. Kulkarni PS, Srinivasam BD. Synthesis of slow reacting
substance-like activity in rabbit conjunctiva and anterior
uvea. Invest Ophthalmol Vis Sci 1983; 24: 1.079-1.085.
5. Weinreb RN, Polansky JR, Alvarado JA, Mitchell MD.
Arachidonic acid metabolism in human trabecular meshwork cells. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988; 29: 1.7081.712.
6. Bito LZ, Nichols RR, Baroody RA. A comparison of the
miotic and inflammatory effects of biologically active
polypeptides and prostaglandin E2 on the rabbit eye.
Exp Eye Res 1982; 34: 325-337.
7. Kulkarni PS, Srinivasam BD. Prostaglandin E3 and D3
lower intraocular pressure. Invest Ophthalmol Vis Sci
1985; 26: 1.178-1.182.
8. Gilman AG, Goodman LS, Rall TV, Murad F. En: Goodman F, Gilman. The Pharmacological Basis of Therapeutics (7th ed). New York: McMillan Publishing Co. Inc.;
1985; 1.463-1.489.
9. Havener WH. Ocular pharmacology; 4th ed; St. Louis:
Mosby 1978; 762.
10. François J. Costicosteroid glaucoma. Ophthalmologica
(Basel) 1984; 188: 76-81.
11. Castillo J. Estudio comparativo, clínico y experimental,
entre cuatro antiinflamatorios oculares. Zaragoza: Universidad de Zaragoza; 1991; 385 pp. Thesis Doctoralis.
12. Kraff MC, Martin RG, Neumann AC. The effect of diclofenac sodium ophthalmic on the treatment of postoperative inflammation. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32
(Suppl): 793.
13. Kulkarni P, Srinivasan BD. Diclofenac and enolicam as
ocular anti-inflammatory drugs in rabbit corneal wound
model. J Ocular Pharmacol 1986; 2: 171-175.
14. Van Haeringen NJ, Oosterhuis JA, Van Delft JL, Glasius
E, Noach EL. A comparison of the effects of non-steroidal compounds on the disruption of the blood-aqueous
barrier. Exp Eye Res 1982; 35: 271-277.
15. Van Haeringen NJ, Glasius E, Oosterhuis JA, Van Delft
JL. Drug prevention of blood-aqueous barrier disruption.
Ophthalmic Res 1983; 15: 180-184.
16. Katayama T, Fujiwara H. Inducing endophthalmitis by
interleukin 1. In: Usui M, Ohno S, Aoki K, eds. Ocular
Inmunology Today. Amsterdam: Elsevier Science Publishers; 1990; 73-76.
17. Ruiz Moreno JM, Ruiz Moreno O, Alió JL, Artola A, Bellot
JL. Inhibition of breakdown blood aqueous barrier by
topic diclofenac. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992; 33
(Suppl) 1.113.
18. Ruiz Moreno JM, Ruiz Moreno O, Sifre JL, Bellot JL, Alió
JL. Effect of antiinflammatory drug in the lipooxigenase
metabolism of arachidonic acid. Invest Ophthalmol Vis
Sci 1993; 34(Suppl): 1.046.
19. Ruiz Moreno O, Alió JL, Ruiz Moreno JM. Capacidad
antiinflamatorio del diclofenaco: estudio experimental.
Arch Soc Esp Oftalmol 1994; 66: 365-374.
20. Phillips AF, Hayashi S, Seitz B, Wee WR, McDonnell PJ.
Effect of diclofenac, ketorolac and fluorometholone on
arachidonic acid metabolites following excomer laser corneal surgery. Arch Ophthalmol 1996; 114: 1.495-1.498.
21. Tomas-Barberán S, Torngren L, Lundberg K, Fagerholm
P, Rolfsen W. Effect of diclofenac on prostaglandin liberation in the rabbit after photorefractive keratectomy. J
Refract Surg 1997; 13: 154-157.
22. Jaramillo A, Bhattacherjee P, Sonnenfeld G, Paterson
CA. Modulation of immune responses by cyclo-oxygenase inhibitors during intraocular inflammation. Curr Eye
Res 1992; 11: 571-579.
23. Kulkarni PS. Steroidal and non steroidal drugs in endotoxin induced uveitis. J Ocul Pharmacol 1994; 10: 329-334.
24. Flach AJ. Cyclo-oxygenase inhibitors in ophthalmology.
Surv Ophthalmol 1992; 36: 259-284.
25. Blaydes JE, Kelley E, Walt JG, De Gryse RE, Harper DG,
Novack GD. Flurbiprofen 0.03% for the control of inflammation following cataract extraction by phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1993; 19: 481-487.
26. Flach AJ, Jaffe NS, Akers WA. Efecto del ketorolaco trometamina en la reducción de la inflamación postoperatoria: comparación paralela doble ciego con dexametasona. Ann Ophthalmol 1989; 21: 407-411.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 507-512
511
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 513-518
ARTÍCULO ORIGINAL
RESULTADOS Y COMPLICACIONES
DE LAS QUERATOPLASTIAS PENETRANTES
PENETRATING KERATOPLASTIES. RESULTS
AND COMPLICATIONS
FONOLLÁ GIL M1, BAAMONDE ARBAIZA MB2, VILLACAMPA CASTRO T1,
GONZÁLEZ CASTAÑO C1, SÁNCHEZ APARICIO JA1
RESUMEN
SUMMARY
Objetivos: Determinar las indicaciones y resultados de la queratoplastia penetrante en Asturias
entre enero de 1994 y diciembre de 1996.
Métodos: Se realiza un estudio retrospectivo de las
164 queratoplastias penetrantes realizadas entre
enero 94-diciembre 96. Se analizan las principales
indicaciones, complicaciones y resultados de agudeza visual, astigmatismo y supervivencia del injerto.
Resultados: La indicación más frecuente fue la
queratopatía bullosa (26,2%). La siguen en orden
decreciente los leucomas corneales (17,7%), queratocono (15,8%), queratitis por herpes simple
(12,8%), traumatismos (11%), distrofias (6,1%),
rechazos de queratoplastias previas (3%) y causticaciones (1,8%). 21 injertos se habían opacificado
al finalizar el estudio (en 15 casos debido a un
rechazo inmune). La principal causa de fracaso
funcional del injerto fue el rechazo inmune (71,4%).
La agudeza visual media corregida fue de 0,37
siendo igual o superior a 0,5 en el 44,06% de los
pacientes. El astigmatismo medio fue de 4,27 dioptrías y el 87,2% de las córneas permanecieron
transparentes.
Purpose: To determine the main indications for
penetrating keratoplasty and its results in Asturias
from January 1994 to December 1996.
Methods: A retrospective study of 164 consecutive penetrating keratoplasties performed from
January 1994 to December 1996 was made. The
most common indications, visual results, astigmatism and graft survival rates are analysed.
Results: Bullous keratopathy was the most common diagnosis for penetrating keratoplasty
(26.2%). Other indications were: corneal scars
(17.7%), keratoconus (15.8%), herpes simplex
keratitis (12.8%), trauma (11%), corneal dystrophies (6.1%), allograft rejections (3%) and caustic
burnings (1.8%). 21 grafts were opaque at the
end of the study (15 due to immunologic allograft
rejection). Immunologic allograft rejection was
the leading cause for graft failure (71.4%).
Medium corrected visual acuity was 0.37 with
44.06% patients achieving a visual acuity of 0.5
or better. Medium refractive astigmatism was
4.27 diopters and 87.2% patients had clear
grafts.
Recibido: 22/1/98. Aceptado: 24/6/99.
Servicio Universitario de Oftalmología. Hospital Central de Asturias. España.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Correspondencia:
Marta Fonollá Gil
Foncalada, 11, 1.º B Esc. Dcha.
33002 Oviedo (Asturias)
FONOLLÁ GIL M, et al.
Conclusiones: Observamos un aumento de la queratopatía bullosa como indicación de queratoplastia
respecto a años anteriores. Los resultados de agudeza visual, astigmatismo y supervivencia del injerto son similares a los obtenidos en otros centros.
Palabras clave: Queratoplastia penetrante, resultados visuales, astigmatismo, supervivencia del injerto.
INTRODUCCIÓN
La queratoplastia penetrante se ha convertido
en un procedimiento quirúrgico común cuyas
indicaciones son: 1) Ópticas para mejorar la agudeza visual, 2) Terapéuticas para eliminar el tejido corneal inflamado en casos refractarios al tratamiento médico, 3) Tectónicas para recuperar la
anatomía corneal y 4) Estéticas para mejorar el
aspecto del ojo (1). Estas indicaciones no son
excluyentes entre sí.
Las mejoras en la técnica quirúrgica, en los
tratamientos postoperatorios y en los medios de
conservación del tejido donante, han hecho posible la mayor supervivencia de los injertos realizados.
Sin embargo, las indicaciones para la realización de una queratoplastia han cambiado en los
últimos años. Esto se debe, por un lado, a los
avances en las terapias antimicrobianas que han
permitido un mejor control de las queratitis bacterianas y herpéticas y por otro lado a la introducción de nuevas técnicas de microcirugía
ocular que han propiciado el aumento de patologías como la queratopatía bullosa (2).
Hasta el año 94, en nuestra provincia sólo se
realizaban extracciones de tejidos en el Hospital
Central de Asturias. En 1994 se inauguró un nuevo Banco de Tejidos, que permitió coordinar las
extracciones, y realizarlas en otros centros hospitalarios de la provincia. Esto posibilitó por una
parte incrementar el número de córneas obtenidas y por otra, aumentar el control de la calidad
del material donante ya que todas las córneas
transplantadas fueron procesadas en el Banco
de Ojos.
Con el fin de evaluar estos cambios, hemos
revisado las queratoplastias penetrantes realizadas en nuestra provincia entre enero del 94 y
diciembre del 96. Se analizan las diferencias con
las indicaciones de queratoplastia en años previos y se valoran los resultados referidos a recuperación funcional, astigmatismo y supervivencia
514
Conclusions: Bullous keratopathy is increasing as
a penetrating keratoplasty indication. Visual
results, astigmatism and graft survival rates are
similar to those observed in other studies.
Key words: Penetrating keratoplasty, visual
results, astigmatism, graft survival.
del injerto medida en términos de transparencia
corneal.
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
Se lleva a cabo un estudio retrospectivo de las
queratoplastias penetrantes practicadas en
Asturias entre enero del 94 y diciembre del 96,
en los dos centros sanitarios del Principado
(Hospital General de Asturias y la Clínica de los
Dres. Fernández-Vega) donde se realiza este
tipo de intervención.
En todos los casos la extracción se practicó
antes de las 6 horas de la muerte del donante,
realizándose enucleación del globo completo y
estudio en lámpara de hendidura. Posteriormente se enviaron al Banco de Ojos, donde se resecó el segmento esclero-corneal bajo condiciones
de asepsia y se introdujo para su conservación
en medio de McCarey-Kaufman a 4°. Se realizó
serología del donante para la lues, virus de la
hepatitis B y C y virus de inmunodeficiencia
humana, así como cultivo del medio de conservación en el que se enviaron las córneas para
descartar contaminación del globo enucleado
previo a la preparación de la córnea. Las córneas se utilizaron en un máximo de 6 días tras su
extracción.
Se realiza descripción de los datos en cuanto
a: características de la muestra, causas de trasplante, complicaciones intra y postoperatorias,
aparición de rechazo y resultados referidos a
transparencia del injerto, recuperación funcional
y astigmatismo postoperatorio.
Las intervenciones, que fueron realizadas por
6 cirujanos diferentes, consistieron en: 1) Trepanación de la córnea donante por su cara endotelial con trépano de vacío de Barron. El diámetro
osciló entre 7-8,5 mm siendo en todos los casos
0,25 mm superior al de la córnea receptora (1).
2) Trepanación parcial de la córnea receptora
con trépano de vacío, relleno de cámara anterior
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 513-518
Queratoplastia penetrante
con hialuronato sódico, finalización del corte con
tijeras de córnea. 3) Iridectomía periférica en
algunos casos. 4) Colocación del injerto sobe el
lecho receptor y sutura con 16 puntos sueltos de
Nylon de 10/0 (3) que se dan de forma radial,
enterrándose los nudos al acabar la intervención.
5) Inyección subconjuntival de 40 mg de 6-metilprednisolona.
En los casos de afaquia (14,6%) se realizó
vitrectomía anterior con vitreotomo. En 9 casos
se realizó cirugía combinada: 1 EECC, 1 implante de LIO de cámara anterior y 7 EECC con
implante de LIO de cámara posterior.
En el postoperatorio se realizó tratamiento
tópico con corticoides y midriáticos (homatropina) y, en casos con algún grado de vascularización del lecho receptor, sistémico con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día v.o. en dosis matutina
única durante 1 semana, para luego ir disminuyéndola y suspenderla al cabo de 1-2 meses. No
se usó ningún otro tratamiento inmunomodulador
preventivo en situaciones de alto riesgo de
rechazo. El tratamiento tópico con corticoides se
mantuvo al menos 6 meses.
Los controles postoperatorios se realizaron el
primer y segundo día postcirugía, a la semana, a
los 20 días, a 1,5-2 meses y posteriormente con
intervalos de 1,5-2 meses.
Los puntos se empezaron a retirar de forma
selectiva según el astigmatismo (medido por
esquiascopia y queratometría) a partir de los 810 meses de la cirugía hasta los 2 años. En los
casos de vascularización o puntos flojos, se retiraron antes.
Se consideró episodio de rechazo inmunológico la aparición de una línea endotelial, de signos
de rechazo estromal o epitelial, o la existencia de
inyección ciliar con precipitados queráticos sin
causa aparente.
Se consideraron 2 grupos de pacientes según
la existencia de vascularización del lecho receptor previa a la intervención: 43 ojos presentaban
algún grado de neovascularización y en 106
casos la córnea receptora no tenía neovasos. En
11 pacientes no se pudo disponer de este dato,
por no estar reflejado en la información de la Historia Clínica.
RESULTADOS
La muestra se compone de 164 ojos correspondientes a 160 pacientes, 98 varones y 62
mujeres. En dos casos se realizó el injerto de for-
ma bilateral y en una paciente se realizaron dos
queratoplastias en cada ojo por rechazo del
injerto previo. El rango de edad oscila entre los
13-84 años con una media de edad de
51,5±19,4 años (1 desviación estándar). El tiempo medio de seguimiento es de 14,6±7,7 meses,
oscilando de 3 a 36 meses en el momento de
realizar este estudio.
En la revisión de las causas que motivaron el
trasplante encontramos que la más frecuente era
la queratopatía bullosa con 43 casos (26,2%). El
queratocono ocupó el tercer lugar (15,8%), seguido de la queratopatía herpética (12,8%) (tabla I).
Respecto a las complicaciones intra y postoperatorias, se detectaron en 39 pacientes (23,8%
de la muestra), apareciendo varias en un mismo
paciente. Las más frecuentes fueron las relacionadas con la sutura (dehiscencia o rotura de
algún punto, vascularización,...) en 13 casos; se
produjeron aumentos de la tensión ocular postoperatoria en 8 pacientes, 2 de los cuales precisaron trabeculectomía y el resto se controló con
tratamiento médico; se registró un caso de
endoftalmitis que evolucionó a la ptisis bulbi con
opacificación del injerto (tabla II).
Tabla I.
Indicación
Queratopatía bullosa (total)
Afáquicos
LIO CA
LIO CP
Leucomas
Queratocono
Herpes
Leucomas postraumáticos
Distrofias
Rechazo queratoplastia
Causticaciones
Otras
Número de casos
%
43
24
12
7
29
26
21
18
19
5
3
9
26,2
14,6
7,31
4,27
17,7
25,8
12,8
11
6,1
3
1,8
5,48
Número de casos
%
13
8
8
6
3
2
2
30,2
18,6
18,6
13,9
7
4,65
4,65
1
2,32
Tabla II.
Complicaciones
Sutura
Aumentos de TO
Defectos epiteliales
Catarata
Úlceras infectadas
Sinequias anteriores
Aumento TO intraoperatoria
(expulsión de cristalino)
Endoftalmitis
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 513-518
515
FONOLLÁ GIL M, et al.
Se presentaron episodios de rechazo inmunológico en 25 pacientes (15,24% de la muestra),
resolviéndose 10 de ellos (40%) con tratamiento
inmunosupresor de forma que el injerto continuó
transparente, y opacificándose 15 (60%).
Considerando los 2 grupos de pacientes
según la presencia o ausencia de vascularización del lecho receptor, observamos que de 106
pacientes sin factores de riesgo, un 8,5% desarrollan rechazo, mientras que esta complicación
se encuentra en el 37,2% de los que presentaban factores de riesgo (43). Aplicando el chicuadrado con la corrección de Yates en la comparación de los grupos, se obtiene una diferencia altamente significativa (p<0,001) de forma
que los pacientes con factores de riesgo tienen
una posibilidad 11 veces mayor de presentar un
episodio de rechazo.
La recuperación funcional depende de la
transparencia del injerto, astigmatismo postquirúrgico y patologías previas al trasplante
(ambliopía, neuropatía óptica,...).
En el grupo de pacientes con injertos transparentes y que ya estaban graduados (n=51),
encontramos cilindros que iban desde 0,75 hasta 10 dioptrías, siendo el astigmatismo medio de
4,27 D±2,09 D.
La agudeza visual (AV) media postoperatoria
(n=59) fue de 0,37±0,25. Hemos de destacar
que 26 pacientes (44,06%) presentaban una AV
mayor o igual a 0,5.
El número de córneas opacificadas en el
momento de realizar el estudio es de 21: 15
rechazos y 6 por otras causas (glaucoma, descompensación endotelial, recidiva de patología
previa, úlceras infectadas,...), comprobándose
que el 71,4% de los casos de fracaso del injerto
se deben a episodios de rechazo corneal. En
143 casos (87,2%), la córnea se mantuvo transparente aunque la recuperación funcional
dependió de patologías asociadas.
DISCUSIÓN
La queratoplastia penetrante se ha convertido
en un procedimiento quirúrgico común para sustituir el tejido anormal del huésped, por tejido
corneal sano del donante (1). En los últimos años
estamos asistiendo a un cambio en las principales indicaciones de queratoplastia; así, las queratitis herpéticas que en los años setenta constituían la principal indicación (2), han sido desplazadas por otras patologías debido al diagnóstico
516
precoz y mejores tratamientos para el herpes.
En nuestra opinión, el auge de la extracción
extracapsular del cristalino con o sin lente intraocular desde los 80, y la aparición de la facoemulsificación más recientemente con el período
de aprendizaje que ambas técnicas conllevan,
ha propiciado que en la actualidad la principal
causa de queratoplastia sea la queratopatía
bullosa (1,4,5), llegando a constituir el 38,6% en
algunas series (6). De acuerdo con esta tendencia, encontramos que en nuestro medio entre los
años 94-96 constituyó la principal indicación de
injerto corneal (26,2%), a diferencia de lo que
habíamos observado los dos años previos en
que la principal indicación fue el queratocono
con un 29,03% de casos, estando la queratopatía bullosa en quinto lugar con 11,29% de indicaciones (7).
Sin embargo, en algunas series, sigue siendo
la queratopatía herpética la principal causa de
trasplante, seguida del queratocono y distrofias
corneales, ocupando el edema corneal afáquico
y pseudofáquico el tercer lugar (8,9). Esto se
debe al período de tiempo largo que abarcan los
estudios, comprobándose que en los últimos
años del período que se recoge (1980-1994), la
queratopatía bullosa está desplazando a las
otras causas de trasplante con un aumento de la
incidencia desde comienzos de los 90 (10).
En nuestro estudio hemos encontrado que los
leucomas por úlceras corneales ocupan el
segundo lugar (17,7%), el queratocono el tercero (15,8%) y los herpes el cuarto (12,8%). Esta
secuencia es muy similar a la que habíamos
observado en el período 92-93 (7) tras pasar la
queratopatía bullosa al primer lugar. El fracaso
de un injerto previo representa un 8,6% en la
serie de Legeais (4) siendo similar (6%) en la
nuestra.
Respecto a las complicaciones postoperatorias, las relacionadas con la sutura se solucionaron repitiendo el punto flojo o roto en quirófano,
con anestesia tópica sin registrarse otras complicaciones. Hemos de destacar entre ellas el glaucoma que condujo al fracaso del injerto en 3
ojos. Si eliminamos los aumentos transitorios de
tensión ocular, que se observaron en muchos
pacientes en las primeras 24-48 horas debido al
empleo de hialuronato sódico para proteger el
endotelio corneal, se presentó glaucoma en 8
ojos lo que representa un 4,9% de la muestra,
siendo inferior al 14% de incidencia que se recoge en otros trabajos (11,12). Llama la atención
este dato porque es precisamente la queratopa-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 513-518
Queratoplastia penetrante
tía bullosa la patología que con más frecuencia
se relaciona con el glaucoma postqueratoplastia
(11) y además constituye la principal indicación
en nuestra serie. Probablemente se debe a que
se realizaron sobre todo queratoplastias simples,
en las que la frecuencia del glaucoma es menor
que en los casos de cirugía combinada (11).
En el apartado de complicaciones tardías, la
más frecuente fue el rechazo inmunológico con
una incidencia del 15,24% (25 ojos), y que evolucionó hacia la opacificación en el 60% de los
casos a pesar del tratamiento inmunosupresor
tópico, sistémico y, en ocasiones, subconjuntival. Como en otros estudios (6,7,13), el rechazo
inmune constituye la causa más frecuente de fracaso funcional del injerto (15 de las 21 córneas
opacificadas al finalizar el estudio), representando el 71,4%, dato que es similar aunque ligeramente inferior a otros trabajos consultados. Para
Price (6), las alteraciones de la superficie externa del injerto, causaron casi tantos fracasos
como el rechazo endotelial (25% frente a 27%);
sin embargo, a veces resulta difícil diferenciar
una úlcera corneal de un rechazo epitelial, puesto que las alteraciones epiteliales pueden desencadenar un episodio de rechazo inmunológico
por activación de los fenómenos inflamatorios,
solapándose ambas complicaciones y siendo
imposible distinguir en estadios finales cuál es la
causa de opacificación del injerto.
En conjunto el rechazo y el glaucoma constituyen las principales causas de fracaso funcional
del injerto (14): 85,7%.
Entre los pacientes con rechazo inmune, se
comprobó que la mayoría (64%) tenía factores
de riesgo y que el 78% de pacientes sin factores
de riesgo, no presentó rechazo. Esto nos dio una
probabilidad 11 veces mayor de tener rechazo si
se presenta algún factor de riesgo (p<0,001).
El astigmatismo medio postoperatorio es de
4,27 D±2,09, similar al obtenido por otros autores (7,8). En lo que se refiere a la sutura, preferimos realizarla con puntos sueltos, puesto que
nos permite retirar los puntos que se vascularicen y que constituyen un importante factor de
riesgo para el rechazo. Por otro lado facilita el
control postoperatorio del astigmatismo, mediante la retirada selectiva de las suturas astigmáticas (3). Este aspecto, sin embargo, es controvertido y la mayoría de autores reservan esta técnica de puntos sueltos para situaciones de alto
riesgo de rechazo por neovascularización del
lecho receptor. Van Meter et al (15) comunican
que la técnica de sutura simple continua y su
ajuste postoperatorio, ofrece ventajas como una
más precoz estabilidad refractiva, una disminución del número de nudos y un menor tiempo
quirúrgico.
Analizando la agudeza visual, fue igual o
superior a 0,5 en el 44,06% de los pacientes que
ya tenían retirada la sutura y con refracción definitiva realizada. La AV media fue de 0,37±0,25.
Consideramos estas cifras buenos resultados, ya
que en la queratopatía bullosa los resultados funcionales suelen ser peores (7,16).
Respecto a la transparencia del injerto, logramos una supervivencia del 87,2%, superponible
a algunos trabajos (8,9) y algo superior a otros
autores consultados (16).
CONCLUSIONES
1. La queratopatía bullosa constituyó la principal indicación de queratoplastia penetrante en el
Principado de Asturias entre los años 94-96.
2. La causa más frecuente de fracaso funcional del injerto fue el rechazo inmune (71,4%).
3. El astigmatismo medio fue de 4,27 dioptrías.
4. La agudeza visual media fue de 0,37. El
44,06% de pacientes alcanzaron una visión igual
o superior a 0,5.
5. Al finalizar el estudio, el 87,2% de las córneas se mantenían transparentes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kanski J. Principios de la queratoplastia. In: Kanski J.
Oftalmología Clínica. 3.ª edición. Madrid: Ed. Mosby/
Doyma SA 1996; 112-114.
2. Sharif KW, Casey TA. Changing indications for penetrating keratoplasty. Eye 1993; 7: 485-488.
3. Murta JN, Amaro L, Tavares C, Mira JB. Astigmatism
after penetrating keratoplasty. Role of the suture technique. Doc Ophthalmol 1994; 87: 331-336.
4. Legeais JM, Labetoulle M, Renard G, Gaillot D, Pouliquen Y. Indications des keratoplasties transfixiantes.
Étude retrospective de 2.962 cas sur onze ans. J Fr Ophtalmol 1993; 16: 516-522.
5. Lindsquist TD, McGlotan JS, Rotkis WM, Chandler JW.
Indications for penetrating keratoplasty: 1980-1988. Cornea 1991; 10: 210-216.
6. Price FW Jr, Whitson WE, Collins KS, Marks RG. Fiveyear corneal graft survival. A large, single-center patient
cohort. Arch Ophthalmol 1993; 111: 799-805.
7. González MaC, Castro J, Villacampa T, Sánchez JA, Baamonde B. Resultados y complicaciones en queratoplastia
penetrante. Arch Soc Esp Oftalmol 1996; 71: 57-64.
8. Garín R, Nebro S, Jiménez F, Escudero J. Queratoplastia
penetrante: nuestra experiencia. Arch Soc Esp Oftalmol
1996; 71: 104-107.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 513-518
517
FONOLLÁ GIL M, et al.
9. Balado P, León MJ, Rodríguez MP, Cobo R, Cortés C. La
queratoplastia penetrante como tratamiento del edema
corneal afáquico y pseudofáquico. Arch Soc Esp Oftalmol 1997; 72: 209-214.
10. Sánchez A, Polo V, Larrosa JM, Brito C, Fernández FG,
González I. Cambios en las indicaciones de queratoplastia penetrante: 1980-1994. Arch Soc Esp Oftalmol
1996; 71: 545-552.
11. Lema I, Rodríguez-Ares MT, Fente B, Díez-Feijoó E, Sánchez-Salorio M. Incidencia y factores de riesgo del glaucoma en la queratoplastia penetrante. Arch Soc Esp
Oftalmol 1996; 71: 351-356.
12. Kirkness CM, Ficker LA. Risk factors for the development
of postkeratoplasty glaucoma. Cornea 1992; 11: 247-232.
518
13. Bermúdez FJ, Cervilla MJ, Cornejo M, Carreras B. La
queratoplastia penetrante en el tratamiento del queratocono. Nuestros resultados en 70 casos. Arch Soc Esp
Oftalmol 1994; 66: 255-260.
14. Price FW Jr, Whitson WE, Marks RG. Graft survival in four
common groups of patients undergoing penetrating
keratoplasty. Ophthalmology 1991; 98: 322-328.
15. Van Meter WS, Gussler JR, Soloman KD, Wood TO. Postkeratoplasty astigmatism control. Ophthalmology 1991;
98: 177-183.
16. Polo V, Sánchez A, Brito C, Larrosa JM, Pinilla I, Pablo
LE. Queratoplastia penetrante en queratopatía bullosa:
estudio de resultados. Arch Soc Esp Oftalmol 1996; 71:
537-544.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 513-518
ARTÍCULO ORIGINAL
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 519-524
UVEÍTIS INTERMEDIAS. ESTUDIO RETROSPECTIVO
INTERMEDIATE UVEITIS. RETROSPECTIVE STUDY
FRAU ROTGER E1, CORRETGER RUHI X1, MATEOS POCH JM1, OLEA VALLEO JL2
RESUMEN
SUMMARY
Objetivos: Analizar las características clínicas de
las uveítis intermedias en Baleares.
Métodos: Hemos efectuado un estudio retrospectivo de 23 casos de uveítis intermedias. Se evaluaron: edad, sexo, enfermedades asociadas, bilateralidad, número de brotes, agudezas visuales iniciales y finales, tratamientos y complicaciones.
Resultados: La agudeza visual final ha sida mayor
o igual a 0,6 en el 77,5% de los casos. El 73,9%
han sido bilaterales y la edad media de los pacientes fue de 30,1 años. Se han presentado como un
proceso idiopático aislado en el 100% de los
casos. El edema macular quístico ha sido la complicación más frecuente (21,7%) y principal causa
de disminución de la agudeza visual central.
Conclusiones: La mayoría de los casos vistos de
uveítis intermedias son formas moderadas con un
buen pronóstico visual final a pesar de su cronicidad.
Purpose: To assess the clinical caracteristics in
intermediate uveitis in Baleares.
Methods: We retrospectively reviewed 23 patients
with intermediate uveitis. Age, gender, associated
diseases, bilaterality, initial and final visual acuities,
treatments and complications were studied.
Results: In 77.5% of intermedial uveitis, the final
visual acuity was >0.6. Bilateral involvement was
seen in 73.9% of patients. The average age was
30.1 years. It was found as an isolated and idiopathic condition in all the cases. Macular edema
and resultant macular degeneration are the most
frequent (21.7%) and serious complications.
Conclusions: The majority of patients have a mild
form of uveitis and despite the duration of the disease, its prognosis remains fairly good.
Key words: Intermediate uveitis, pars planitis,
chronic cyclitis, cystoid macular edema.
Palabras clave: Uveítis intermedias, pars planitis,
ciclitis crónicas, edema macular quístico.
Recibido: 22/1/98. Aceptado: 26/7/99.
Servicio de Oftalmología. Hospital Son Dureza. Palma de Mallorca. España.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Comunicación presentada en el LXXIII Congreso de la S.E.O. (Granada 1997).
Correspondencia:
Elisabet Frau Rotger
Servicio de Oftalmología. Hospital Son Dureta
C/. Andrea Doria, 55
07014 Palma de Mallorca
FRAU ROTGER E, et al.
INTRODUCCIÓN
Las uveítis intermedias o vitritis incluyen a todo
un grupo de entidades cuya principal característica es la «hialitis». El ojo está aparentemente sin
signos externos de inflamación aunque en ocasiones puede existir una leve uveítis anterior. Son
relativamente frecuentes, constituyen del 10 al
20% de todos los casos de uveítis (1,2). De forma característica están poco asociadas a enfermedades sistémicas y suelen tener un buen pronóstico visual (3-5).
Dentro de las uveítis intermedias hay que destacar un cuadro, típico de niños y adultos jóvenes (2), las Pars Planitis, en las que la respuesta
inflamatoria vítrea está asociada a exudación
sobre la base del vítreo y retina periférica, siendo característica la aparición de exudados blanquecinos «en banco de nieve» sobre la periferia
inferior y una periflebitis. Aproximadamente el
80% son bilaterales (4) y a pesar de la duración
prolongada de la enfermedad, la mayoría tienen
un buen pronóstico (1).
Teniendo en cuenta que las características
inmunológicas de la población pueden influir tanto en la respuesta a las diferentes terapéuticas
como en las enfermedades inmunológicas que
puedan estar asociadas a las uveítis, hemos creído interesante hacer un estudio retrospectivo de
nuestros casos de uveítis intermedias.
MATERIAL Y MÉTODO
Hemos efectuado un estudio retrospectivo de
las uveítis intermedias que acudieron a nuestro
servicio entre enero de 1991 y febrero de 1997.
Se han revisado 23 pacientes, los criterios de
inclusión han sido la presencia de hialitis, con o sin
vasculitis nodular periférica y con la presencia o no
de tyndall en cámara anterior inferior a 2 cruces.
Evaluamos: edad, sexo, enfermedades asociadas, bilateralidad, número de brotes, agudeza
visual inicial y final, tratamiento (general, local,
quirúrgico) y complicaciones (edema macular
quístico, catarata, neovascularización,...). Para
averiguar si existía un proceso general asociado
se realizaron estudios complementarios, a criterio del oftalmólogo, hasta junio de 1993 en que
se creó, junto con el servicio de Medicina Interna, una unidad de estudio específica de uveítis
siguiendo las pautas de estudio del GEMU.
Los criterios que seguimos para el tratamiento
fueron: corticoides generales (a dosis iniciales
520
de 1 mg/kg/día durante 2 semanas, bajando lentamente 10 mg/semana) en todos los casos bilaterales simultáneos con afectación de la agudeza visual y tratamiento local, con corticoides tópicos y/o látero-bulbares (40 mg de triamcinolona
al mes), en los bilaterales alternantes y en los
monolaterales. Asociamos inmunosupresores en
los casos de falta de respuesta a los 3 meses al
tratamiento con corticoides generales y con
repercusión en la visión. Se efectuó fotocoagulación con láser de Argón (200-500 micras, 0,1-0,2
segundos, intensidad moderada de unos 200
mW) cuando se asociaba un componente vascular oclusivo periférico.
Se ha efectuado el estudio estadístico descriptivo de las variables evaluadas.
RESULTADOS
Se han incluido 23 pacientes, 10 varones y 13
hembras, con una edad media de 30,17 años
(D.S. 13,9). El tiempo de seguimiento medio ha
sido de 22,09 meses (D.S. 14,96).
En cuanto a la lateralidad del brote, el 73,9%
han sido bilaterales (16 simultáneos y 1 alternante) y el 26,1% monolaterales (6 pacientes).
Durante el tiempo de seguimiento han presentado un número medio de 1,3 brotes (D.S. 0,7). La
mayoría (17 pacientes) sólo han desarrollado un
brote, 3 dos brotes y 3 tres brotes. La duración
media de los brotes ha sido de 5,3 meses (D.S
2,1).
Al analizar su posible correlación con procesos sistémicos, las asociaciones más frecuentes
han sido psoriasis en 2 pacientes y aftas orales
en 3 pacientes. Otros hallazgos han sido 1 caso
con antecedentes de enfermedad de Hansen y 1
caso con niveles elevados de anticuerpos antifosfolípidos. El antígeno HLA-B5 fue estudiado
en 13 pacientes y sólo en 1 caso fue positivo.
Las agudezas visuales iniciales y finales aparecen en la tabla I y II.
Fueron tratados con corticoides generales 14
pacientes, 8 asociados a ciclosporina y por otro
lado 17 de ellos recibieron corticoides látero-bulTabla I. Agudezas visuales
A.V.I.
A.V.F.
<0,1
0,2-0,5
>0,6
7 (17,5%)
2 (5%)
6 (15,0%)
7 (17%)
27 (67,5%)
31 (77,5%)
A.V.I.: agudeza visual inicial; A.V.F.: agudeza visual final.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 519-524
Uveítis intermedias. Estudio retrospectivo
Tabla II. Relación de parámetros en nuestra serie
Caso
Edad
Sexo
ML/Bilat.
A.V.I.
OD/OI
A.V.F.
OD/OI
N.º brotes
Tratamientos
Complicaciones
T.seg
(meses)
1
2
3
4
5
6
23
33
21
55
19
7
M
H
M
M
M
H
BS
BS
BS
BS
BS
BS
1/1
1/1
0,4/0,9
0,2/0,1
1/1
1/MM
1/1
1/1
0,8/1
0,8/0,8
1/1
1/0,7
1
1
1
1
1
1
No
HV
11
5
18
18
8
18
7
8
9
48
25
45
H
M
H
BA
ML
BS
1/1
0,05
0,3/0,2
1/1
0,2
0,8/0,1
2
1
3
EMQ,Catar.
37
10
11
10
11
12
13
14
15
40
14
24
46
45
31
H
H
M
H
M
M
BS
BS
ML
ML
BS
BS
1/0,05
1/1
1
0,6
0,8/0,7
0,4/0,5
1/0,05
1/1
1
0,2
0,9/1
0,4/0,3
1
1
3
2
1
2
16
17
18
19
20
21
22
23
52
12
14
33
19
17
38
33
M
H
M
M
M
M
H
H
ML
BS
ML
ML
BS
BS
BS
BS
0,6
1/1
1
0,1
1/0,8
0,2/0,1
1/1
1/1
0,9
1/1
1
0,4
1/1
0,2/0,4
1/1
1/1
3
2
1
1
1
1
1
1
G (cortis y Ciclosp.)
G (cortis)
Local
Local
G (cortis)+Láser
G (cortis y Ciclosp.)
V+CT+Láser
G (cortis)
Local
G (cortis y Ciclosp.)
Láser
G (cortis)+Láser
Local
Local
Local
G (cortis y Ciclosp.)
G (cortis y Ciclosp.)
CT+Láser
G (cortis)
G (cortis y Ciclosp)
Local
Local
G (cortis)
G (cortis y Ciclosp.)
G (cortis y Ciclosp.)
Local
EMQ,MP
Catar.
EMQ
Catar.
5
14
17
23
24
32
55
34
5
34
58
30
31
13
M: mujer; H: hombre; ML: monolateral; BS: bilateral simultáneo; BA: bilateral alternante; A.V.I.: agudeza visual inicial; A.V.F.: agudeza visual final; OD:
ojo derecho; OI: ojo izquierdo; G: tratamiento general; V: vitrectomía; CT: crioterapia; EMQ: edema macular quístico; MP: macular pucker; HV: hemorragia vítrea.
bares, precisando de 1 a 6 inyecciones (1 inyección en 5 pacientes, 2 en 3, 3 en 5, 4 en 3 y 6
inyecciones sólo en 1 caso). Para evitar complicaciones además efectuamos láser en 3 pacientes (en 1 bitateral), crioterapia y láser en 1
paciente y en 1 caso vitrectomía, crioterapia y
láser. Las complicaciones que se han presenta-
do han sido el edema macular quístico en el
21,7% de los casos (en 3 pacientes y 2 bilaterales), cataratas en 3 pacientes (monolaterales,
precisando cirugía 1 caso), papilitis en 3 pacientes, hemorragia vítrea en 1 paciente y 1 caso de
macular pucker. No hemos tenido ningún caso
de glaucoma.
DISCUSIÓN
Fig. 1.
Como ya es sabido las uveítis intermedias,
constituyen del 10 al 20% (1,2) de todos los
casos de uveítis y tienden a afectar a pacientes
jóvenes (2), en nuestra serie la edad media del
grupo ha sido de 30,17 años (D.S. 13,9).
En los diversos estudios efectuados sobre
uveítis se han encontrado pocos casos de enfermedades asociadas a uveítis intermedias, siendo
idiopáticas en el 73-100% de los casos (3-5).
Como un hallazgo casual, sin interés diagnóstico
ni tampoco etiológico de la uveítis, hemos
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 519-524
521
FRAU ROTGER E, et al.
encontrado 2 pacientes (el 8,6%) con psoriasis.
Por otro lado, el 13,04% de nuestros casos presentaban aftas orales, hallazgo que sí ha demostrado ser de utilidad para el diagnóstico de una
enfermedad sistémica asociada en una uveítis
(7). En los protocolos de estudio de las uveítis
también se ha demostrado el rendimiento del
HLA-B5 en las uveítis que afectan el segmento
posterior (7 9), los individuos HLA-B5 +, se asocian de forma significativa a un mayor número de
procesos generales (8) y a formas más severas
de uveítis. Estudiamos el HLA-B5 en 13 pacientes y fue positivo en 1 caso, aunque ninguno de
ellos ha sido diagnosticado hasta el momento de
enfermedad de Behçet. En nuestros protocolos
de estudio de las uveítis hemos excluido todos
los casos de pars planitis típicas (7), puesto que
el 95% son idiopáticas y el rendimiento es bajo.
Nuestra estrategia diagnóstica ante un caso de
uveítis intermedia, con ausencia de clínica sistémica, incluye la realización de:
— Hemograma, fórmula, VSG, bioquímica
general.
— HLA-B5 (Behçet).
— Radiología simple de tórax.
— Angiofluoresceingrafía (vasculitis retiniana).
— Opcionales (en función de la clínica): Serología FTA-abs y VDRL (Lúes), PPD, Enzima Conversor de la Angiotensina (ECA) (sarcoidosis),
Gammagrafía pulmonar con Galio67 (sarcoidosis), Fibrogastroduodenoscopia (Whipple), Biopsia rectal (amiloidosis), Punción vítrea citologíabiopsia retiniana (reticulosarcoma).
El tratamiento con corticoides generales se
realizó en el 60,8% de los casos (todos ellos bilaterales simultáneos); los casos monolaterales
fueron tratados con corticoides látero-bulbares
(1 inyección al mes); y en un 28,7% de los
pacientes asociamos ciclosporina cuando no
obtuvimos respuesta tras 3 meses de corticoides
(en casos con importante afectación de la agudeza visual y en casos de larga evolución en un
intento de ahorrar corticoides). En ningún caso
se han utilizado antiinflamatorios no esteroideos.
Después de haber hecho este estudio pensamos
que si no se tiene experiencia la tendencia suele
ser de sobretratar a estos pacientes, como quizás nos ha ocurrido a nosotros. No se puede
determinar si la mejoría de la agudeza visual que
ocurre al cabo de unos meses es el resultado del
tratamiento o de las fluctuaciones naturales de la
enfermedad y por tanto no debemos olvidarnos
de los casos de uveítis intermedia que cursan
522
con buenas agudezas visuales (>0,5), en los que
puede adoptarse una actitud conservadora sin
tratamiento, sobre todo considerando el buen
pronóstico de la enfermedad.
Se efectuó fotocoagulación con láser de Argón
en el 17,39% de casos, sobre las áreas de isquemia, cuando se asociaba un componente vascular oclusivo periférico. Uno de los casos era un
niño de 7 años con una típica pars planitis. Hizo
una hemorragia vítrea, precisó una vitrectomía,
crioterapia y fotocoagulación con láser. Cuando
la inflamación y/o el edema macular no responden al tratamiento peribulbar ni sistémico y se
trata de una uveítis intermedia severa, puede
recurrirse a la vitrectomía asociada generalmente a crioterapia sobre los neovasos y bancos de
nieve de la base del vítreo o a fotocoagulación
con láser intraoperatoria. El tratamiento quirúrgico es útil en tres aspectos de la patología inflamatoria ocular: opacidades de medios, complicaciones vítreo-retinianas y edema macular quístico (la vitrectomía actúa por dos mecanismos:
se extraen factores mediadores de la inflamación
que tienden a perpetuarla y se eliminan factores
mecánicos locales que potencian el efecto patogénico que la propia inflamación ejerce sobre la
mácula).
La mayoría de los casos son bilaterales (4) (el
73,9% de nuestros casos) y el 77,5% de los ojos
acaban con una agudeza visual superior a 0,5, lo
que implica un buen pronóstico (6). Afortunadamente suelen presentar una forma moderada de
la enfermedad con un pronóstico favorable, a
pesar de mantenerse una inflamación activa
dentro de la cavidad vítrea, en ocasiones, durante años.
El edema macular quístico, que ha supuesto la
principal causa de disminución de la agudeza
visual central, ha sido la complicación más frecuente (21,7%) y en segundo lugar las cataratas
(13,0%), que pueden ser secundarias tanto al
tratamiento con corticoides como a la propia
enfermedad inflamatoria. Pensamos que dado
que el riesgo de desarrollar un edema macular
quístico (u otras complicaciones como neovasos) es elevado cuando la enfermedad está activa y que su gravedad es muy superior a la de las
cataratas. Es mejor que las cataratas hayan sido
secundarias al tratamiento con corticoides que a
la propia enfermedad inflamatoria. De todas formas no hay que olvidar que se trata de pacientes jóvenes, por tanto el debut de las cataratas a
estas edades siempre va a suponer un problema
serio desde el punto de vista del paciente.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 519-524
Uveítis intermedias. Estudio retrospectivo
CONCLUSIONES
Las uveítis intermedias son en la mayoría de
los casos un proceso idiopático aislado y generalmente bilaterales.
El 77,5% han presentado una agudeza visual
final mayor de 0,5, lo que implica un buen pronóstico, a pesar de la duración prolongada de la
enfermedad.
El edema macular quístico ha sido la complicación más frecuente (21,7%) y principal causa
de disminución de la agudeza visual central.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
Rodríguez A, Calonge MM, Pedroza-Seres M et al. Referral patterns of uveítis in a tertiary eye care center. Arch
Ophthalmol 1996; 114: 593-599.
Weiner A, Ben Ezra D. C1inical pattems and associated
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
conditions in chronic uveitis. Am J Ophthalmol 1991;
112: 151-158.
Rothova A, Buitenhuis Hlt, Meenken C et al. Uveitis and
systemic disease. Br J Ophthalmol 1992; 76: 137-141.
Palimeris G, Marcomichelakis N, Konstantinidou V et al.
Intermediate uveitis: what is the natural course of the
disease and its relationship with other systemic diseases. Eur J Ophthalmol 1994; 4: 223-227.
Boskovich SA, Lowder CY, Meisler DM et al. Systemic
diseases associated with intermediate uveitis. Cleve Clin
J Med 1993; 60: 460-465.
Salvat M, Olea JL, Mateos JM et al. Uveítis posteriores no
infecciosas. Revisión clínica. Arch Soc Esp Oftalmol
1997; 72: 65-68.
Pallares L, Usandizaga I, Olea JL et al. Parámetros de
utilidad en el diagnóstico de las uveítis idiopáticas. Estudio clínico prospectivo en una serie de 71 pacientes.
Med Clín (en prensa).
Olea JL, Salvat M, Mateos JM et al. Valor diagnóstico y
pronóstico del HLA-BS en las uveítis del segmento posterior. Arch Soc Esp Oftalmol 1997; 72: 109-112.
Bañares A, Benítez del Castillo JM. Elección de pruebas
diagnósticas en las uveítis: racionalidad médica y económica. St Ophthalmol 1995; 14: 23-32.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 519-524
523
ARTÍCULO ORIGINAL
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 525-532
CICLOFOTOCOAGULACIÓN TRANSESCLERAL
CON LÁSER DIODO DE CONTACTO EN EL GLAUCOMA
REFRACTARIO
CONTACT TRANSCLERAL DIODE LASER
CYCLOPHOTOCOAGULATION IN REFRACTORY GLAUCOMA
MUÑOZ NEGRETE FJ1, REBOLLEDA FERNÁNDEZ G1, GARCÍA LLANES G2
RESUMEN
SUMMARY
Objetivos: Determinar la eficacia y seguridad de
la ciclofotocoagulación transescleral con láser diodo de contacto (CTDC) en los glaucomas refractarios.
Métodos: Se realiza un estudio prospectivo en 43
pacientes consecutivos afectos de glaucoma
refractario, sometidos a CTDC, con un seguimiento mínimo de seis meses. Se establecen dos grupos: Grupo terapéutico (AV mejor o igual de percepción luminosa) y grupo paliativo (ojos ciegos
dolorosos). En el grupo terapéutico (n= 31), se
define éxito como la obtención de una presión
intraocular (PIO) final mayor de 4 mmHg y menor
de 22 mmHg, no habiendo precisado tratamientos
quirúrgicos adicionales. En el grupo paliativo (n=
13) se define éxito como la desaparición del dolor
y/o molestias significativas, con independencia del
valor absoluto de la PIO final. Se registra la incidencia de complicaciones significativas.
Resultados: Se obtiene una reducción de la PIO
estadísticamente significativa (p< 0,001) en todos
los controles postoperatorios. Se alcanza un porcentaje de éxito global del 83,7% (83,8% en el grupo terapéutico y 83,3% en el grupo paliativo). La
AV mejora significativamente tras CTDC (p<
0,001). Un 25,81% de casos empeoran, siendo el
Purpose: To evaluate the results and safety of contact diode laser transscleral cyclophotocoagulation
(CDTC) in the treatment of refractory glaucoma.
Methods: In this prospective study, 43 consecutive patients with refractory glaucoma were treated
unilaterally with CDTC. Minimal follow-up was six
months. The sample was divided in two groups:
therapeutic group, with visual acuity (VA) equal or
better than light perception and palliative group
(blind and painful eyes). In the first group (n= 31),
success was defined as a final intraocular pressure (IOP) superior than 4 mm Hg and inferior than 22
mm Hg, without additional surgical treatments. In
the palliative group (n= 12), success was defined
as a remission of pain and/or significant complaints, regardless final IOP. Significant complications were registered.
Results: Statistically significant IOP reduction was
achieved in every postoperative control (p< 0,001).
The rate of global success was 83.7% (83.8% in
the therapeutic group and 83.3% in the palliative
group). Significant improvement of VA was observed after CDTC (p< 0.001). VA worsened in 25.8%
of the cases (75% were neovascular glaucoma).
Hyphema was observed in 13.9% of the cases.
Neovascular glaucoma was the etiology in 83.3%
Recibido: 22/1/98. Aceptado: 26/7/99.
Hospital Ramón y Cajal. Departamento de Oftalmología. Unidad de Glaucoma. Madrid. España.
1 Doctor en Medicina.
2 Licenciado en Medicina.
Comunicación presentada en el LXXIII Congreso de la S.E.O. (Granada 1997).
Correspondencia:
Francisco José Muñoz Negrete
Departamento de Oftalmología. Unidad de Glaucoma. Hospital Ramón y Cajal
Carretera Colmenar Viejo, km 9,1
28034 Madrid
MUÑOZ NEGRETE FJ, et al.
75% de los mismos glaucomas neovasculares. Se
produce hifema postoperatorio en el 13,9% de los
casos (83,3% eran glaucomas neovasculares, p<
0,05).
Conclusiones: La CTDC reduce la PIO de forma
significativa en el glaucoma refractario y proporciona alivio significativo del dolor en ojos con glaucoma absoluto. El glaucoma neovascular presenta
mayor riesgo de hifema y pérdida de AV en el postoperatorio.
of the hyphemas (p< 0.05). Conclusions: CDTC
significantly decreases IOP in refractory glaucoma
and improves the pain in absolute glaucoma. Neovascular glaucoma has the greatest risk of hyphema and VA worsening postoperatively.
Key words: Cyclophotocoagulation, diode laser,
cyclodiode, refractory glaucoma.
Palabras clave: Ciclofotocoagulación, láser diodo,
ciclodiodo, glaucoma refractario.
INTRODUCCIÓN
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO
Se han utilizado diversas técnicas para el tratamiento de los glaucomas refractarios (cirugía
filtrante asociada a antimetabolitos, dispositivos
de drenaje, procedimientos ciclodestructivos,
etc.). Los procedimientos ciclodestructivos persiguen disminuir la producción de humor acuoso
mediante la destrucción parcial del epitelio ciliar.
En los glaucomas refractarios, la facilidad de
salida suele estar severamente comprometida,
por lo que la presión intraocular (PIO) es altamente sensible a manipulaciones en la producción de humor acuoso, lo que determina que el
índice terapéutico de los procedimientos ciclodestructivos en general, sea bajo (1). Han sido
ideados numerosos métodos cicloablativos,
como la ciclectomía, ciclodiatermia penetrante y
no penetrante, cicloelectrólisis, irradiación-β (1).
Sin embargo, fue la ciclocrioterapia sugerida por
Bietti en 1950 (2), el procedimiento ciclodestructivo preferido hasta la irrupción de los láseres
Nd:YAG y diodo, que han hecho de la ciclofotocoagulación transescleral, el procedimiento de
elección en el momento actual (3,4). Estudios de
laboratorio han indicado que la longitud de onda
emitida por el láser diodo semiconductor (810
nm) es casi dos veces más efectiva para ciclofotocoagulación transescleral que la emitida por el
láser Nd: YAG (1.064 nm) (5).
Con la finalidad de valorar la eficacia y seguridad de la CTDC en los glaucomas refractarios,
hemos elaborado el presente estudio prospectivo.
Fueron evaluados de forma prospectiva 43
ojos de 43 pacientes afectos de glaucoma
refractario, que acudieron de forma consecutiva
a la Unidad de Glaucoma de nuestro Hospital y
en los que se realizó CTDC.
La CTDC se indicó en aquellos pacientes con
PIO no controlada a pesar de máximo tratamiento médico tolerable y alguna de las siguiente circunstancias: cirugías filtrante previa fracasada o
en los que ésta es altamente probable que fracase (neovascular, inflamatorio, postqueratoplastia, postcirugía vitreorretiniana); cirugía contraindicada por razones médicas, rechazo de la
cirugía por parte del paciente (6) o alivio del
dolor en el glaucoma absoluto.
Se excluyeron ojos con antecedente de cirugía
ocular reciente (7), ciclocrioterapia previa (8),
infección ocular activa, pacientes albinos y en
aquellos ojos, cuyas características anatómicas
imposibilitaban una adecuada aplicación del
láser (anquilobléfaron, simbléfaron extenso,
microftalmos). Asimismo fueron excluidos
pacientes con seguimiento inferior a seis meses.
La muestra fue subdividida en dos grupos en
función de la agudeza visual preoperatoria: grupo terapéutico (ojos en los que la reducción de
la PIO estaría indicada para preservar visión y/o
campo visual) y grupo paliativo (ojos ciegos
dolorosos).
Tras la realización de una exploración oftalmológica completa, y obtención del consentimiento
informado, el paciente fue sometido a CTDC. Se
526
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 525-532
Ciclofotocoagulación transescleral diodo
utilizó el láser diodo «IRIS OCULIGHT SLX», con
la sonda G, diseñada para centrar el haz 1,2 mm
detrás del limbo quirúrgico y, que mediante una
prominencia de 0,75 mm, permite una indentación escleral repetible en cada aplicación. La
CTDC fue realizada bajo anestesia retrobulbar,
aplicándose en 270°, omitiendo los meridianos
horizontales para no lesionar las arterias ciliares
largas posteriores y los 90° temporales para evitar la hipotonía postoperatoria. Se evitaron asimismo zonas muy pigmentadas, hemorrágicas,
adelgazadas, o alteradas por cirugías previas.
La potencia utilizada osciló entre 1.750 mW y
2.000 mW, en función de la presencia de chasquido audible intraoperatorio, manteniendo un
tiempo de exposición constante de 2 segundos.
En el postoperatorio inmediato se mantuvo el
tratamiento antiglaucomatoso previo con la
excepción de los mióticos. Los controles postoperatorios fueron realizados dos horas, 24 horas,
una semana, uno, tres, seis y doce meses tras la
aplicación de la CTDC.
Definimos PIO basal como el valor medio de
las tres últimas visitas antes del procedimiento
ciclodestructivo, PIO preoperatoria como la
medida inmediatamente antes del láser, y PIO
final como la medida en el último control postoperatorio.
Con la finalidad de comparar los tratamientos
hipotensores pre y postoperatorios, los medicamentos antiglaucomatosos fueron cuantificados
numéricamente (puntuación modificada de Brancato), asignándose un punto a la dipivalilepinefrina y a cada comprimido/día de acetazolamida,
y dos puntos a β-bloqueantes, pilocarpina, dorzolamida y clonidina (9).
Al paciente se le preguntaba por el grado de
dolor en el ojo tratado, que era clasificado como
leve, moderado, severo o ausente.
En el grupo terapéutico, los pacientes eran
sometidos a una nueva sesión de CTDC en caso
de falta de control de la PIO después del primer
mes o si, habiendo estado previamente controlada, se elevaba en controles sucesivos. En el grupo paliativo el tratamiento no era repetido si el
dolor estaba controlado, independientemente
del nivel de PIO obtenido (10). Se utilizaron los
mismos parámetros que en la primera sesión (9).
En el grupo terapéutico definimos éxito cuando la PIO final es mayor de 4 mmHg y menor de
22 mmHg, con o sin tratamiento médico hipotensor, no habiendo precisado tratamientos quirúrgicos adicionales (11). En el grupo paliativo se
definió éxito como la desaparición del dolor y/o
molestias significativas, con independencia del
valor absoluto de PIO.
El análisis estadístico de las diferencias entre
los distintos valores de PIO se realizó mediante
la t de Student. La relación entre la PIO basal y la
PIO final se estudia mediante el coeficiente de
correlación de Pearson. El análisis estadístico de
las diferencias de la puntuación media de los
medicamentos antiglaucomatosos y de la diferencia entre la AV (preoperatoria y final) se realizó mediante el test no paramétrico de Wilcoxon.
RESULTADOS
La CTDC fue practicada en 43 ojos de 43
pacientes afectos de glaucoma refractario. Los
datos preoperatorios de los pacientes aparecen
reflejados en la tabla I. La edad media de la
muestra fue 65,02±17,71 años (rango: 12-90). Un
34,9% de los casos eran glaucomas neovasculares (GNV). El grupo terapéutico constó de 31 ojos
(72,1%)y el grupo paliativo de 12 ojos (27,9%).
El tiempo medio de seguimiento de la muestra
global fue 11,09±2,42 meses (rango: 7-15
meses). En el grupo terapéutico fue 10,70±2,41
meses y en el grupo paliativo 12,08±2,27 meses.
La diferencia no fue estadísticamente significativa (t: –1,70; p= 0,09). Tampoco existió diferencia
estadísticamente significativa entre ambos grupos respecto a la edad, sexo, porcentaje de GNV
y ojo tratado.
La AV preoperatoria en los 31 ojos pertenecientes al grupo terapéutico osciló de percepción luminosa (PL) a 20/50. Tres ojos (9,67%)
tenían una AV preoperatoria entre 20/60 y 20/40;
siete ojos (22,59%) entre 20/400 y 20/80 y veintiún ojos (67,74%) menor de 20/400.
El número medio de impactos por sesión fue
15,46±2,35 (rango: 10-19). La energía media utilizada en la muestra global fue 58,40±10,43 J
(rango: 36-74). El número de sesiones de láser
realizadas osciló de 1 a 3 (1,32±0,60).
La PIO preoperatoria media fue 42,20±13,67
mmHg. La diferencia entre la PIO preoperatoria
media y la PIO en el postoperatono inmediato
para la muestra global y ambos grupos aparece
reflejada en la tabla II. Dos horas tras la aplicación del láser, la PIO media se redujo 6,9 mmHg
en la muestra global (t: 2,43, p< 0,05). Se produjo un pico hipertensivo en cuatro ojos (9,3%),
todos ellos pertenecientes al grupo terapéutico;
no siendo superior a 7 mmHg en ninguno de
ellos.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 525-532
527
MUÑOZ NEGRETE FJ, et al.
Tabla I. Características preoperatorias de la población
Edad (media±DS)
Sexo
Femenino
Masculino
Ojo
OD
OS
Etiología
Neovascular
Afaquia
Pseudofaquia
Primario ángulo abierto
Postqueratoplastia
Ángulo cerrado
Juvenil
Cirugías previas
Trabeculectomía
Trabeculectomía+MMC
Trabeculoplastia
Implante valvular Ahmed
Iridotomía Nd:YAG
Trabeculectomía
Global*
(n=43)
Terapéutico*
(n-31)
Paliativo*
(n=12)
p
65,0±17,7
66,1±16,8
62,3±20,4
0,52§
28 (65,1)
15 (34,9)
19 (61,3)
12 (38,7)
9 (75,0)
3 (25,0)
0,32#
27 (62,8)
16 (37,2)
20 (64,5)
11 (35,5)
7 (58,3)
5 (41,7)
0,76#
(29,0)
(16,1)
(16,1)
(12,9)
(16,1)
(3,2)
(6,5)
6 (50,0)
2 (16,7)
0
0
0
3 (25,0)
1
(8,3)
0,17#
25 (80,6)
3 (9,6)
2 (6,5)
2 (6,5)
1 (3,2)
2 (6,5)
5 (41,6)
0
0
1
(8,3)
2 (16,7)
0
15
7
5
4
5
4
3
(34,9)
(16,3)
(11,6)
(9,3)
(11,6)
(9,3)
(7,0)
9
5
5
4
5
1
2
30 (69,7)
3 (6,9)
2 (4,6)
3 (6,9)
3 (6,9)
2 (4,6)
*: N (porcentaje); §: t Student; #: Test exacto de Fisher.
La PIO basal media fue 45,65±14,70 mmHg
(rango: 24-74). La modificación de la PIO tras
CTDC a las 24 horas, 7 días, 1, 6 y 12 meses
aparece reflejada en la figura 1. Se produjo una
disminución de la PIO estadísticamente significativa (p<0,001) en todos los controles postoperatorios. La PIO basal y final media, así como el
porcentaje de reducción de la PIO para la muestra global y ambos grupos aparecen reflejados
en la tabla III. La reducción de la PIO en todos
ellos
fue
estadísticamente
significativa
(p<0,001). En la muestra global la PIO media se
redujo 23,24 mm Hg, siendo el porcentaje de
reducción del 49,99%. La diferencia entre la PIO
final del grupo terapéutico y paliativo no fue estadísticamente significativa (t: 0,19; p=0,84). La
reducción porcentual de la PIO fue significativamente superior en el grupo paliativo (t: 2,45; p=
0,018) tras una primera sesión terapéutica. Se
demuestra un coeficiente de correlación positivo
significativo entre la PIO basal y la PIO final (r=
0,54; p<0,001); siendo la ecuación de regresión
que liga ambas variables: PIO final = 0,74 + 0,47
x PIO basal.
La PIO se redujo de forma significativa en
todos los grupos etiológicos. Aunque la PIO
basal era significativamente superior en el grupo
neovascular (GNV) versus el no neovascular
(p<0,01); no demostramos diferencias significativas en la PIO final entre ambos subgrupos.
Tras una sesión de láser, se obtuvo éxito en
21 ojos (67,7%) del grupo terapéutico. De los
Tabla II. Evolución de la PIO en el postoperatorio inmediato
Muestra global
Grupo terapéutico
Grupo paliativo
N
Preoperatoria*
1-2 horas postláser*
Diferencia
t
p
43
31
12
42,20±13,67
38,25±10,66
52,41±15,67
35,30±12,60
33,19±10,65
40,75±15,86
6,9
5,06
11,66
2,43
1,9
1,81
0,017
0,066
0,083
*: PIO media±DS (mmHg).
528
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 525-532
Ciclofotocoagulación transescleral diodo
Tabla IV. Porcentaje de éxitos según etiologías,
incluyendo retratamientos
N
Éxito
N
Neovascular
Afaquia
Pseudofaquia
Ángulo abierto
Postqueratoplastia
Infanto-Juvenil
Ángulo cerrado
15
7
5
4
5
3
4
Fracaso
N
%
%
12
5
5
3
5
2
4
80
71,4
100
75
100
66,7
100
3
2
0
1
0
1
0
20
28,6
0
25
0
33,3
0
Fig. 1: Evolución de la PIO en el postoperatorio de la
muestra global tras CTDC.
diez ojos retratados en este grupo, se alcanzó
éxito en cinco de ellos (50%), permaneciendo
las PIO elevadas en los pacientes restantes; por
lo que finalmente se obtuvo éxito en 26 ojos
(83,8%).
En el grupo paliativo se consiguió remisión del
dolor en nueve ojos (75%). Se retrató un ojo
(8,33%), consiguiéndose la remisión del dolor.
Por tanto, se alcanzó el éxito en 10 de los 12 ojos
que componen este grupo (83,3%). Globalmente
se obtuvo el éxito en 36 ojos (83,7%) tras retratamiento. Los mejores resultados se obtuvieron
en el glaucoma postqueratoplastia, primario de
ángulo cerrado y pseudofáquico (tabla IV).
En la muestra global, la puntuación media de
medicación preoperatoria fue 3,69±1,68. No se
apreció diferencia estadísticamente significativa
a este respecto entre ambos grupos (t: 0,98;
p=0,33). La puntuación media de la medicación
antiglaucomatosa preoperatoria se redujo de forma estadísticamente significativa en ambos grupos (tabla V).
El test de Wilcoxon demostró una mejoría significativa de la AV tras CTDC (p<0,001). La AV
empeoró de forma significativa en 8 casos
(25,81%), dos de ellos perdieron la percepción
de luz (6,4%). El 75% de los empeoramientos
Tabla V. Modificación de la medicación antiglaucomatosa
Global
Terapéutico
Paliativo
N
Preoperatoria
Final
p*
43
31
12
3,69±1,68
3,85±1,57
3,29±1,95
2,80±1,70
3,06±1,63
2,12±1,75
<0,001
<0,001
<0,05
eran GNV. Siete de los ocho casos (87,5%) en
los que se redujo la AV, presentaban una AV preoperatoria inferior a 20/400. De estos ocho
casos, el 50% eran casos no controlados tras
CTDC. El 50% restante eran GNV.
Respecto al dolor postoperatorio, en 6 casos
no estuvo presente (14%), fue leve en 14
(32,6%), moderado en 10 (23,3%)y severo en 13
(30,2%). El test de χ2 no demostró diferencias
estadísticamente significativas entre el grupo
terapéutico y el paliativo (p= 0,95, corrección de
Yates). Entre las complicaciones postoperatorias
registramos iridociclitis leve en 29 ojos (67,4%),
moderada-severa en 14 (32,6%); hifema en 6
(13,9%) de los cuales el 83,3% eran glaucomas
neovasculares (p<0,05); quemosis, corectopía e
hipotonía en un caso (2,32%).
Tabla III. Valores de PIO basal y final media, sin retratamiento
Global
Terapéutico
Paliativo
N
PIO basal
(mmHg)*
PIO final
(mmHg)*
t Student
p
% reducción
de PIO*
43
31
12
46,65±14,20
41,87±12,69
55,41±13,66
22,41±12,39
22,64±11,59
21,83±14,81
–8,07
–6,22
–5,77
0,00000
0,00000
0,00001
49,99±21,98
45,15±19,82
62,50±23,17
*:Media±DS.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 525-532
529
MUÑOZ NEGRETE FJ, et al.
DISCUSIÓN
En este estudio se ha confirmado que la CTDC
en tres cuartos de la circunferencia del cuerpo
ciliar produce una disminución estadísticamente
significativa de la PIO dos horas (p<0,05), 24
horas, siete días, uno, tres, seis y doce meses de
seguimiento postoperatorio (p<0,001), tanto en
la muestra global como en los grupos terapéutico y paliativo. También se reduce la necesidad
de tratamiento médico antiglaucomatoso. Estos
hallazgos son compartidos por otros autores
(4,9,12). En la muestra global se ha producido
una reducción porcentual de la PIO del 50%. En
el grupo terapéutico la PIO se redujo un
45,15%%. En este mismo grupo, Brancato (1996)
refiere una disminución del 44,31%. En el grupo
paliativo, la PIO basal se redujo un 62,50%,
mientras que Brancato (1996) refiere una reducción del 49,55%.
Se ha demostrado un coeficiente de correlación positivo entre la PIO basal y la reducción
porcentual de la PIO (p<0,05) así como entre la
PIO basal y la PIO final (p<0,001). Este hallazgo
corrobora lo ya mencionado por Schuman (1990)
(13).
Globalmente se obtuvo éxito en un 83,7% de
casos, cifra casi idéntica al 83,8% referido por
Brancato (1996). En el grupo terapéutico el porcentaje de éxito fue del 83,8%, con una tasa de
retratamientos del 32,25%. Brancato (1996) refiere un 78,6% de éxitos en dicho grupo (retratamiento: 60%) y Kosoko (1996) un 72% (retratamiento: 7%). El dolor remitió en un 83,3% de los
ojos pertenecientes al grupo paliativo (retratamiento: 8,3%). Brancato (1996) alcanza un porcentaje superior (97%), pero la tasa de retratamiento es casi cinco veces mayor (48,27%).
Aunque dado el reducido tamaño de la muestra, no han podido demostrarse diferencias significativas en la tasa de éxito entre los distintos
grupos etiológicos, los mejores resultados han
sido obtenidos en el glaucoma postqueratoplastia, pseudofáquico y de ángulo cerrado, siendo
los peores en el glaucoma infanto-juvenil, hallazgo también referido por Brancato (1995) y
Hamard (1995).
La AV se redujo en ocho casos (25,81%), de
los cuales dos perdieron la percepción de luz
(6,4%). El 75% de los casos con empeoramiento
de la AV eran GNV, al igual que los dos casos
que evolucionaron a la amaurosis. En cuatro
casos la reducción de AV podría relacionarse
con la falta de control de la PIO. Simmons (1991)
530
refirió que un 83,3% de los casos que perdieron
la percepción luminosa tras el tratamiento eran
GNV (14). Shields (1994) también señala un
mayor porcentaje de reducción de AV en pacientes afectos de GNV (46%) (15). Brancato (1995)
refiere que un 13,04% de los casos de disminución de AV eran debidos a la progresión de la
retinopatía diabética. La ausencia de grupo control no nos permite determinar si esta reducción
de AV fue secundaria a la CTDC o a la progresión de la retinopatía subyacente.
Del resto de complicaciones, destaca la presencia constante de iridociclitis postoperatoria y
un 13,9% de hifemas, asociados de forma significativa a GNV (p<0,05).
Por tanto, podemos concluir que la elevada
eficacia, baja tasa de complicaciones, sencillez
y rapidez de aplicación, así como el bajo coste
de la CTDC, le confieren ventajas significativas
sobre métodos terapéuticos preexistentes en el
manejo del glaucoma refractario.
BIBLIOGRAFÍA
1. Mastrobattista JM, Luntz M. Ciliary body ablation: Where
are we and how did we get here? Surv Ophthalmol 1996;
41: 193-213.
2. Bietti G. Surgical intervention on the ciliary body: New
trends for the relief of glaucoma. JAMA 1950; 142: 889897.
3. Brancato R, Giovanni L, Trabucchi G et al. Contact
transscleral cyclophotocoagulation with Nd:YAG laser in
uncontrolled glaucoma. Ophthalmic Surg 1989; 20: 547551.
4. Brancato R, Carassa RG. Contact transscleral cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma. in:
Bucci MG (Ed). Glaucoma: Decision making in therapy.
Milano: Springer-Verlag 1996; 223-227.
5. Vogel A, Dlugos C, Nuffer R et al. Optical properties of
human sclera, and their consequences for transscleral
laser applications. Laser Surg Med 1991; 11: 331-340.
6. Kopel FJ, Valtot F, Poirier CH et al. Traitement des glaucomes réfractaires par cyclophotocoagulation au laser
Nd:YAG. J Fr Ophtalmol 1995; 18: 13-21.
7. Gaasterland DE, Abrams DA, Belcher CD et al. A multicenter study of contact diode laser transscleral cyclophotocoagulation in glaucoma patients. Invest Ophthalmol
Vis Sci 1992; 33 (Suppl): 1.644.
8. Kosoko O, Gaasterland DE, Pollack IP et al. Long-term
outcome of initial ciliary ablation with contact diode laser
transcleral cyclophotocagulation for severe glaucoma.
Ophthalmology 1996; 103: 1.294-1.302.
9. Brancato R, Carassa RG, Bettin O et al. Contact transscleral cyclophotocoagulation with diode laser in refractory glaucoma. Eur J Ophthalmol 1995; 5: 32-39.
10. Balazsi G. Noncontact thermal mode Nd:YAG laser
transscleral cyclocoagulation in the treatment of glaucoma. Intermediate follow-up. Ophthalmology 1991; 98:
1.858-1863.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 525-532
Ciclofotocoagulación transescleral diodo
11. Beckman H, Waeltermann J. Transscleral ruby laser
cyclocoagulation.Am J Ophthalmol 1984; 98: 788-795.
12. Hamard P, Kopel J, Valtot F et al. Traitement des glaucomes réfractaires par cyclophotocoagulation au laser
semiconducteur a diode. J Fr Ophtalmol 1995; 18: 447454.
13. Schuman JS, Puliafito CA, Allingham RR et al: Contact
transscleral continuous wave neodymium:YAG laser
cyclophotocoagulation. Ophthalmology 1990; 97: 571580.
14. Simmons RB, Shields MB, Blasini M et al. Transscleral
Nd:YAG laser cyclophotocoagulation with a contact lens.
Am J Ophthalmol 1991; 112: 671-677.
15. Shields MB, Shields SE. Noncontact transscleral Nd:YAG
cyclophotocoagulation: a long-term follow-up of 500
patients. Trans Am Ophthalmol Soc 1994; 92: 271-283.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 525-532
531
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 533-540
ARTÍCULO ORIGINAL
EFECTO DE LOS INHIBIDORES DE LA VÍA MITOGÉNICA
DEL PROTO-ONCOGÉN ras EN LA PROLIFERACIÓN
DEL EPITELIO PIGMENTARIO DE LA RETINA
EFFECT OF ras PROTO-ONCOGENE MITOGENIC PATHWAY
INHIBITORS IN RETINAL PIGMENT EPITHELIUM PROLIFERATION
PIÑEIRO A1, CAPEANS C2, DOMÍNGUEZ F2, BUCETA M3, CARNEIRO C3, BLANCO MJ1, SANTOS L2,
SÁNCHEZ-SALORIO M2
RESUMEN
SUMMARY
Objetivo: La búsqueda de fármacos coadyuvantes a la cirugía es un punto de gran interés en la
investigación actual sobre la VRP. El objetivo de
este trabajo fue estudiar los efectos inducidos por
tres inhibidores de la vía mitogénica del protooncogén ras [Manumicina A (MaA), N-Acetil-S-Farnesil-L-Cisteína (AFC) y el inhibidor de la FPTasa
tipo III (iFPT III)] en cultivos celulares de epitelio
pigmentario de la retina (EPR) humano.
Métodos: Los cultivos de células EPR fueron realizados a partir de globos de donantes de córnea.
Las células EPR se cultivaron en presencia de distintas concentraciones de los tres inhibidores de
ras. La medición de la proliferación celular se llevó
a cabo mediante el test de incorporación de 5bromo-2'-deoxi-uridina. Los cambios en la morfología celular y en el citoesqueleto de actina se valo-
Purpose: Today, a major focus of interest in the
research of PVR is to find new pharmacological
adjuncts to the surgical treatment of the condition.
The aim of this work was to study the effects induced by three ras proto-oncogene mitogenic pathway inhibitors [Manumycin A (MaA), N-Acetyl-SFarnesyl-L-Cysteine (AFC) and the inhibitor of
FPTase type III (iFPT III)] in human retinal pigment
epithelium (RPE) cells in culture.
Methods: Human RPE primary cultures were initiated from adult human corneal donor eyes. RPE
cells were cultured in presence of different concentrations of the three ras inhibitors. Measurements of cell proliferation were carried out by using
5-bromo2'-deoxy-uridine incorporation test. Changes in cell morphology and actin cytoskeleton were
assessed by FITC-conjugated phalloidin staining.
Recibido: 22/1/98. Aceptado: 26/7/99.
Servicio de Oftalmología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Instituto Galego de Oftalmoloxía. INGO. Santiago de
Compostela. Departamento de Fisiología. Universidad de Santiago de Compostela.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
3 Licenciado en Biología.
Comunicación presentada en el LXXIII Congreso de la S.E.O. (Granada 1997).
Este trabajo ha sido presentado parcialmente al Annual Meeting of the Association for Research in Vision and Ophthalmology. ARVO. Fort
Lauderdale, EE.UU. 11-16 de mayo de 1997.
Ha sido financiado con los Proyectos XUGA 90203B96 (Consellería de Educación de la Xunta de Galicia), FIS 97/0573 y FIS 96/1145 (Ministerio de
Sanidad y Consumo).
Correspondencia:
Antonio Piñeiro Ces
Servicio de Oftalmología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
C/. Galeras, s/n
15705 Santiago de Compostela
PIÑEIRO A, et al.
raron por tinción con faloidina conjugada con
FITC.
Resultados: Encontramos que todos los inhibidores probados producen una disminución dosisdependiente de la proliferación de las células EPR.
No se evidenciaron cambios en la morfología celular ni en el citoesqueleto de actina a las dosis probadas de los diferentes tratamientos.
Conclusiones: El efecto inhibitorio que MaA, AFC
e iFPT III tienen en las células de EPR, sugiere un
papel de la vía mitogénica de ras en la proliferación de estas células. Por otra parte, la vía mitogénica de ras podría constituir una nueva diana para
el tratamiento de enfermedades oculares caracterizadas por una proliferación del EPR (p. ej. la
vitreorretinopatía proliferante).
Results: We found that all inhibitors tested produce a dose-dependent diminution in RPE cells proliferation. No changes in cell morphology or actin
cytoskeleton distribution were seen after the different treatments at the tested doses.
Conclusions: The inhibitory effect that MaA, AFC
and iFPT III have in RPE cells suggests a role of ras
pathway in these cells proliferation. On the other
hand, ras mitogenic pathway could constitute a
new target for treatment of ocular diseases characterised by RPE proliferation (i.e. Proliferative
Vitreoretinopathy).
Key words: Retinal pigment epithelium, ras protooncogenes, proliferative vitreoretinopathy.
Palabras clave: Epitelio pigmentario de la retina,
proto-oncogenes ras, vitreorretinopatía proliferante.
INTRODUCCIÓN
La vitreorretinopatía proliferante (VRP) es un
proceso biológico caracterizado por la proliferación celular sobre ambas superficies de la
retina desprendida, así como en la cara posterior y en la base vítreas. Como resultado se forman membranas perirretinianas contráctiles, las
cuales agravan y perpetúan el desprendimiento
de retina (DR) (1). La VRP se observa aproximadamente en un 5 a 10% de todos los DR
regmatógenos y se ha demostrado que es la
primera causa de fracaso del tratamiento quirúrgico (2).
Las células del epitelio pigmentario de la retina (EPR) son el principal tipo celular presente en
las membranas perirretinianas (3) de la VRP.
Estas células, que en condiciones fisiológicas
carecen de potencial proliferativo, inician un proceso de síntesis de ADN y crecimiento una vez
instaurado el DR (4). Además, adquieren la
capacidad de migrar desde su ubicación fisiológica (capa del epitelio pigmentario de la retina)
hasta la cavidad vítrea y, una vez allí, pueden
alterar su fenotipo adquiriendo características
mesenquimales (3) (síntesis de matriz extracelular, capacidad contráctil).
La cirugía es el único procedimiento eficaz en
la actualidad para el tratamiento de la VRP. Sin
embargo, a pesar de que la introducción de
534
mejoras en la técnica e instrumentación han permitido una mayor tasa de éxitos en los últimos
años, todavía hay un porcentaje de casos en
todas las series en los que se produce la recidiva del desprendimiento, debido fundamentalmente a reproliferaciones intraoculares. Por este
motivo, se ha investigado la acción de numerosos fármacos con potencial antiproliferativo
como adyuvantes a la cirugía de la VRP. Entre
ellos se pueden citar el 5-fluoracilo (5), la daunorubicina (6) y el ácido retinoico (7). Sin embargo
no se ha extendido su uso en la clínica, entre
otras razones, debido a sus potenciales efectos
secundarios y a la dificultad de alcanzar una
dosis eficaz y mantenida en los espacios vítreo y
perirretiniano.
Se denomina proto-oncogenes a aquellos
genes cuya expresión da lugar, por diferentes
mecanismos, a una promoción del crecimiento y
la diferenciación celulares. Su descubrimiento ha
supuesto un hito en la comprensión de las bases
moleculares de la proliferación celular normal y
patológica. Los productos proteicos de los protooncogenes son elementos pertenecientes a
redes moleculares de intercambio de señales
celulares, y sus funciones pueden abarcar desde ser receptores de membrana a factores de
crecimiento, proteín kinasas intracitoplasmáticas, proteínas ligadoras de GTP o factores de
transcripción nucleares (8).
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 533-540
Epitelio pigmentario y la vía de ras
Uno de las primeros y de mayor trascendencia grupos de proto-oncogenes descubiertos
fue la familia ras (8). Diversos estudios (9) han
probado que el bloqueo del proceso de farnesilización de las proteínas Ras es capaz de inhibir
la proliferación celular tanto normal como patológica.
El objetivo de este trabajo fue determinar si la
vía mitogénica de ras desempeña algún papel
en la proliferación del EPR. Para ello, se investigó si la administración de diferentes inhibidores
conocidos del proceso de farnesilización de las
proteínas Ras es capaz de bloquear el crecimiento de estas células.
MATERIAL Y MÉTODOS
Material
Los inhibidores de la vía mitogénica ras utilizados en este estudio fueron: Manumicina A (MaA),
Inhibidor de tipo III de la Farnesyl-Protein Transferasa (iFPT III), N-Acetil-S-trans,trans-FarnesilL-Cisteina (AFC). Todos ellos fueron obtenidos
de los laboratorios Calbiochem-Novabiochem
Corporation, San Diego, California, EE.UU. MaA
se diluyó en dimetilsulfóxido (DMSO, SigmaAldrich Química, Madrid, España) a una concentración stock 18 mM y se conservó a –20°C y protegido de la luz. iFPT III se conservó a –20°C
diluido en agua bidestilada estéril a una concentración stock 2 mM. AFC se diluyó en DMSO y se
conservó a –20°C a una concentración stock 10
mM. Las diluciones finales de cada uno de los
inhibidores para su empleo en los distintos experimentos se han llevado a cabo en el medio de
cultivo en el que se mantenían las células de
EPR.
El suero fetal de ternera y el DMEM fueron
adquiridos en Gibco BRL, Gaithersburg, Maryland, EE.UU. El resto de los reactivos utilizados
en la experimentación han sido comprados en
Sigma-Aldrich Química, Madrid, España, excepto si se indica otra procedencia.
Métodos
Cultivos primarios de células de epitelio
pigmentario de la retina humana
Se realizaron a partir de globos de donantes al
Banco de Ojos del Complexo Hospitalario Uni-
versitario de Santiago de Compostela. La técnica
de cultivo se llevó a cabo, con pequeñas modificaciones, según López y cols (10).
Los globos fueron seccionados a nivel de la
inserción de los músculos rectos separando el
segmento anterior. A continuación, se extrajeron
el cuerpo vítreo y la retina, que se seccionó a
nivel del disco óptico, dejando la capa de epitelio pigmentario al descubierto. La copa óptica así
formada se rellenó con tripsina al 0,25% y se
mantuvo durante unos 45 minutos en un incubador con atmósfera húmeda de 5% CO2. Pasado
este tiempo, se retiró la tripsina y se rellenó la
copa óptica con medio de cultivo [compuesto
por DMEM (Dulbecco's Modified Eagle's
Medium)] suplementado con suero bovino fetal
(20%), penicilina 100 UI/ml, estreptomicina 100
µg/ml, anfotericina B 2,5 µg/ml y L-glutamina 2
mM, pipeteándolo contra las paredes del globo
para facilitar el desprendimiento de las células
de EPR. La suspensión celular obtenida se centrifugó durante 5 minutos a 1.000 r.p.m.; se desechó el sobrenadante y se resuspendió el precipitado celular en medio de cultivo fresco. A continuación, las células se sembraron en placas de
cultivo y se mantuvieron en un incubador a 37°C
(5% CO22).
Para garantizar la pureza del cultivo las células fueron identificadas morfológicamente en un
microscopio de contraste de fases y además
fueron teñidas por inmunocitoquímica para los
filamentos intermedios citoqueratinas y vimentina.
Los experimentos se realizaron con células
procedentes de placas en subconfluencia y
entre el 5° y 10° subcultivos.
Medición de los niveles de proliferación celular
Para cuantificar el grado de crecimiento, las
células EPR se sembraron en microplacas de
cultivo de 96 pocillos. a una densidad de 4 x 103
células en cada pocillo y en 100 µl de medio. Se
mantuvieron las placas en un incubador con
atmósfera húmeda a 37°C durante 24 horas.
Transcurrido este período, se añadieron los diferentes tratamientos a distintos grupos de pocillos: MaA, a las concentraciones finales de 10, 50
y 100 µM; iFPT III, a las concentraciones finales
de 10, 50 y 100 µM y AFC a las concentraciones
finales de 50 y 100 µM. Todos los pocillos que
recibieron las distintas concentraciones de cada
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PIÑEIRO A, et al.
uno de los inhibidores de ras contenían medio de
cultivo suplementado con un 20% de suero. Se
incubaron las células tratadas durante 24 horas.
La proliferación celular se midió valorando la
incorporación de 5-Bromo-2'-deoxiuridina (BrdU)
al ADN celular mediante un test ELISA. Para ello,
se utilizó el kit 5-Bromo-2'-deoxy-uridine labeling
and detection kit III (Boehringer Mannheim Biochemica, Barcelona). Se permitió que las células
de EPR incorporasen la BrdU durante un tiempo
de 6 horas (según instrucciones del fabricante).
Además, se midió la proliferación de células EPR
creciendo en medio serosuplementado (20%
suero bovino fetal) como control positivo y en
medio serodeprivado (0,5% suero bovino fetal)
como control negativo (en ambos casos sin tratamiento alguno). Paralelamente, y para MaA y
AFC se han realizado controles aplicando a grupos de pocillos con medio de cultivo serosuplementado el máximo de la concentración de
DMSO empleado como diluyente de estos inhibidores de ras. Los experimentos se realizaron por
triplicado, constando cada grupo de pocillos (un
grupo para cada concentración de cada inhibidor, así como para cada control) de, al menos,
de 5 pocillos.
Valoración de cambios en la morfología celular
tras la administración de los distintos
tratamientos
Para valorar si el tratamiento con los diferentes
inhibidores de la vía ras daba lugar a cambios en
la morfología celular del EPR, se realizaron experimentos para teñir fluorescentemente el citoesqueleto de actina. Las células EPR se cultivaron
en cubreobjetos de cristal y después de 24 horas
de incubación con los diferentes tratamientos
fueron fijadas con paraformaldehido al 4% (30
minutos a temperatura ambiente y en la oscuridad). A continuación, las células se permeabilizaron con Triton X-100 0,5% en Hepes buffer
durante 4 minutos a –20°C. Se tiñeron aplicando
50 µl de Faloidina conjugada a FITC (Isotiocianato de Fluoresceína) en una dilución 1:250 a cada
cubreobjetos y se incubaron durante una hora en
cámara húmeda a 37°C. Finalmente, los cubreobjetos fueron montados sobre portaobjetos de
cristal utilizando un medio de montaje. Las preparaciones fueron examinadas y fotografiadas
en un microscopio Olympus usando una unidad
Olympus Exposure Control Unit y una película
Kodak TMY 400.
536
Estudio estadístico
Los resultados de los experimentos de proliferación se compararon utilizando un análisis de la
varianza de un factor. La significación estadística se estableció en p<0,05.
RESULTADOS
Estudios de proliferación con Manumicina A
Después de 24 horas de incubación con MaA
los cultivos de EPR mostraron una inhibición del
crecimiento dosis-dependiente. Se encontraron
diferencias estadísticamente significativas
(p<0,05) entre los grupos tratados con MaA a
las dosis 50 y 100 µM respecto al grupo que
recibió dimetil sulfóxido (DMSO) 5% (máximo de
concentración utilizado como diluyente de MaA)
(fig. l).
Estudios de proliferación con el inhibidor
de la FPTasa tipo III
Los cultivos de EPR tratados durante 24 horas
con iFPT III 100 µM mostraron una inhibición
estadísticamente significativa del crecimiento
(p<0,05) respecto al grupo control +. Menores
concentraciones del inhibidor (10 y 50 µM) no
produjeron disminuciones significativas en los
niveles de proliferación (fig. 2).
Fig. 1: Niveles de proliferación medios (medidos por
incorporación de BrdU) de las células EPR después de
24 horas de incubación con diferentes concentraciones
de MaA (la desviación estándar se representa para
cada grupo como una barra de error/C+: grupo control
serosuplementado/C–: grupo control serodeprivado).
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 533-540
Epitelio pigmentario y la vía de ras
valoración de la tinción fluorescente de las fibras
de actina, no se ha podido demostrar que los
inhibidores de ras utilizados y a las dosis usadas
produzcan alteraciones en la morfología celular
del EPR humano en cultivo (figs. 4-6).
DISCUSIÓN
Fig. 2: Niveles de proliferación medios (medidos por
incorporación de BrdU) de las células EPR después de
24 horas de incubación con diferentes concentraciones
de iFPT III (la desviación estándar se representa para
cada grupo como una barra de error/C+: grupo control
serosuplementado/C–: grupo control serodeprivado).
Estudios de proliferación con AFC
El descubrimiento de los proto-oncogenes y su
relación con la proliferación celular ha permitido
una mejor comprensión de muchos procesos
celulares, entre ellos la transformación oncogénica. Además, este descubrimiento ha dado lugar
a nuevas vías de investigación farmacológica
con el objetivo de inhibir el crecimiento celular
patológico. Así, por ejemplo, la caracterización
de los cambios postraduccionales que deben
Después de 24 horas de incubación con diferentes dosis de AFC, se encontró un efecto inhibitorio en la proliferación de las células de EPR.
AFC a las concentraciones de 50 y 100 µM causó una inhibición de aproximadamente el 50%
con respecto a los grupos control + y tratado con
DMSO, que fue utilizado como solvente de AFC
en un máximo de concentración del 1%. No se
encontraron diferencias significativas entre los
dos grupos que recibieron las diferentes dosis
de AFC (fig. 3).
Estudios de cambio de morfología celular
Tanto a la observación de los cultivos en
microscopio de contraste de fases como a la
Fig. 4: Células de EPR humanas en cultivo, fotografiadas en microscopio de contraste de fases (5.º pase).
Fig. 3: Niveles de proliferación medios (medidos por
incorporación de BrdU) de las células EPR después de
24 horas de incubación con diferentes concentraciones
de AFC (la desviación estándar se representa para cada
grupo como una barra de error/C+: grupo control serosuplementado/C–: grupo control serodeprivado).
Fig. 5: Células de EPR humanas teñidas fluorescentemente para demostrar el citoesqueleto de actina (grupo
control).
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PIÑEIRO A, et al.
Fig. 6: Células de EPR humanas tratadas durante 24
horas con MaA y teñidas para filamentos de actina. No
se observan diferencias con respecto al grupo control.
sufrir las proteínas Ras para poder llevar a cabo
su acción, ha permitido el diseño de sustancias
que bloquean la activación de estas proteínas,
dando lugar a una inhibición de la proliferación
celular tanto normal como oncogénica. En este
estudio se investigó el efecto de tres inhibidores
conocidos de la vía de ras sobre la proliferación
de las células EPR, como principales implicadas
en la producción de VRP.
Los protooncogenes ras codifican proteínas
ligadoras de GTP, las cuales forman parte de
vías de transmisión de señales mitogénicas desde el exterior de la célula hasta el interior del
núcleo. Dichos genes están altamente conservados a lo largo de la evolución y se expresan en
la mayor parte de los tejidos. Las proteínas Ras,
de 21kD, necesitan para ser activas la unión a un
grupo isoprenilo (farnesilo), que resulta de la
cadena de biosíntesis del colesterol. La adhesión a esta molécula les permite alcanzar la
hidrofobicidad necesaria para unirse a su lugar
de acción. que es la superficie interna de la
membrana citoplasmática. El proceso de farnesilización de las proteínas Ras necesita, al menos,
de la colaboración de tres enzimas. En primer
lugar actúa el enzima farnesil proteín transferasa
(FPTasa) que determina el paso limitante de la
reacción; su función es unir el grupo farnesilo al
extremo carboxiterminal de las proteínas Ras
(11). En segundo lugar una proteasa ligada a la
membrana (Pasa) separa los tres residuos carboxiterminales del resto de la proteína (12). En
último lugar el enzima proteín carboxil metiltransferasa (PCMTasa) cataliza la unión de un grupo
metilo a la proteína ya farnesilada (13).
538
MaA es un antibiótico (originalmente obtenido
de Streptomyces parvulus), el cual actúa como
inhibidor competitivo y específico de la FPTasa
(14). Se ha demostrado que esta sustancia
posee actividad antiproliferativa en líneas celulares con ras activado (15). iFPTIII es un compuesto obtenido por síntesis (16), que actúa como
una prodroga que puede atravesar la membrana
citoplasmática. En el citoplasma es transformado
en inhibidor tipo II, que es activo inhibiendo a
FPTasa. AFC es un compuesto que tiene una alta
afinidad por el enzima PCMTasa, actuando como
su inhibidor de una forma específica, tanto en los
extractos celulares como en las células intactas
(17).
Con los tres inhibidores, y a las dosis probadas, se han obtenido resultados satisfactorios,
alcanzando altos niveles de inhibición en la proliferación de estas células. De ellos, MaA ha sido
el que ha causado un mayor efecto antiproliferativo (a la dosis 100 µM suprime casi por completo la incorporación de BrdU en el ADN celular).
Es importante destacar que aunque AFC y iFPT
III no producen inhibiciones de la proliferación
estadísticamente menores que el control con
serodeprivación, estas sustancias actuaron en
un medio de cultivo serosuplementado al 20%
(condiciones teóricamente ideales para el crecimiento celular).
Se ha comunicado que otros inhibidores de
Ras, como Lovastatina, producen una desestructuración de las fibras de actina en otros tipos
celulares (18,19). Sin embargo, en nuestro estudio hemos visto, incluso a las dosis más altas
probadas de cualquiera de los tres inhibidores,
que no se producen alteraciones aparentes en la
morfología celular ni en la distribución del citoesqueleto de actina.
Los resultados obtenidos en el presente trabajo sugieren la posibilidad de la implicación de
la vía mitogénica del proto-oncogén ras en la
proliferación del EPR. Esta vía mitogénica podría
constituir un nuevo objetivo para el desarrollo de
nuevas estrategias terapéuticas para enfermedades oculares caracterizadas por la proliferación del EPR (p. ej. la vitreorretinopatía proliferante).
BIBLIOGRAFÍA
1. Charteris DG. Proliferative Vitreoretinopathy: pathobiology, surgical management, and adjunctive treatment. Br
J Ophthalmol 1995; 79: 953-960.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 533-540
Epitelio pigmentario y la vía de ras
2. Hilton G, Machemer R, Michels R et al. The classification
of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy.
Ophthalmology 1983; 90: 121-125.
3. Machemer R, Laqua H. Pigment epithelial proliferation in
retinal detachment (massive periretinal proliferation). Am
J Ophthalmol 1975; 80: 1-23.
4. Anderson DH, Strn WH, Fisher SK et al. The onset of pigment epithelial proliferation after retinal detachment.
Invest Ophthalmol Vis Sci 1981; 21: 10-16.
5. Blumenkranz MS, Ophir A, Claflin AJ et al. Fluorouracil
for the treatment of massive periretinal proliferation. Am
J Ophthalmol 1982; 94: 458-467.
6. Khawly J, Saloupis P, Hatchell D et al. Daunorubicin treatment in a refined experimental model of proliferative
vitreoretinopathy. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol
1991; 229: 464-467.
7. Araiz JJ, Refojo MF, Arroyo MH et al. Antiproliferative
effect of retinoic acid in intravitreous silicone oil in an animal model of proliferative vitreoretinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993; 34: 552-530.
8. Barbacid M. Ras genes. Annu Rev Biochem 1987; 56:
779-827.
9. Willumsen BM, Christensen A, Hubbert Nl et al. The p21
ras C-terminus is required for transformation and membrane association. Nature 1984; 310: 583-586.
10. López R, Gouras P, Brittis M et al. Transplantation of cultured rabbit retinal epithelium to rabbit retina using a closed-eye method. Invest Ophthalmol Vis Sci 1987; 28:
1.131-1.137.
11. Clarke S. Protein isoprenylation and methylation at carboxyl-terminal cysteine residues. Annu Rev Biochem
1992; 61: 355-386.
12. Ashby MN, King DS, Rine J. Endoproteolytic processing
of a farnesylated peptide in vitro. Proc Natl Acad Sci USA
1992; 89: 4.613-4.617.
13. Deschenes RJ, Stimmel JB, Clarke S et al. RAS2 protein
of Saccharomyces cerevisiae is methyl-esterified at its
carboxyl terminus. J Biol Chem 1989; 264: 11.865-11.873.
14. Hara M, Akasaka K, Akinaga S et al. Identification of Ras
famesyltransferase inhibitors by microbial screening.
Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: 2.281-2.285.
15. Nagase T, Kawata S, Tamura S et al. Inhibition of cell
growth of human hepatoma cell line (Hep G2) by a farnesyl protein transferase inhibitor: a preferential supression of ras farnesylation. Int J Cancer 1996; 65: 620-626.
16. Manne V, Ricca S, Brown JG et al. Ras farnesylation as a
target for novel antitumor agents: potent and selective
farnesyl diphosphate analog inhibitors of farnesyltransferase. Drug Dev Res 1995; 34: 121-137.
17. Volker C, Miller RA, McCleary WR et al. Effects of farnesylcysteine analogs on protein carboxil methylation and
signal transduction.. J Biol Chem 1991; 266: 21.515-21.522.
18. Schmidt RA, Glomset JA, Wight TN et al. A study of the
influence of mevalonic acid and its metabolites on the morphology of Swiss 3T3 cells. J Cell Biol 1982; 95: 144-153.
19. Fenton RG, Kung HF, Longo DL et al. Regulation of intracellular actin polymerization by prenylated cellular proteins. J Cell Biol 1992; 117: 347-356.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 533-540
539
COMUNICACIÓN CORTA
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 541-544
BRAQUITERAPIA EPIESCLERAL: ALTERNATIVA
TERAPÉUTICA EFICAZ EN LOS HEMANGIOMAS
CIRCUNSCRITOS DE COROIDES
EPISCLERAL BRACHYTHERAPY: EFFECTIVE ALTERNATIVE
IN CIRCUMSCRIBED CHOROIDAL HEMANGIOMAS
GALARRETA MIRA DJ1, RABANO CONEJO G1, SAORNIL MA2, GIRALDO A2, FRUTOS J3, ESTEBAN R2,
LÓPEZ LARA F2, PASTOR JC2
RESUMEN
SUMMARY
Objetivo/Método: Presentamos tres casos de
hemangiomas circunscritos de coroides (HCC) en
varones de 20, 47 y 51 años que han sido tratados
con braquiterapia epiescleral (BTE) con I125.
Resultados/Conclusiones: La BTE con I125 se
muestra eficaz en el tratamiento de los HCC provocando una regresión centrípeta del tumor y
desaparición del desprendimiento seroso de retina
(DSR) asociado con mejoría de la agudeza visual
(AV). Constituye una alternativa terapéutica en
casos de recidiva tras fotocoagulación láser o
imposibilidad de realizar la misma.
Purpose/Methods: We present three men aged
20, 47 and 51 years old affected with a circumscribed choroidal hemangioma (CCH) who have been
treated with episcleral brachytherapy 125I.
Results/Conclusion: Episcleral brachytherapy
125I achieves retinal reattachment and centripetal
tumor regression and an improvement in the visual
acuity (VA). It is an effective alternative to photocoagulation failure or the impossibility to do this kind
of treatment in the CCH.
Key words: Circumscribed choroidal hemangioma, episcleral brachytherapy.
Palabras clave: Hemangioma circunscrito de
coroides, braquiterapia epiescleral.
INTRODUCCIÓN
Los HCC son hamartomas vasculares poco
frecuentes, de localización preferente en polo
posterior. Su curso es generalmente asintomático hasta la 3.ª-4.ª década de la vida, en la que
suelen presentarse con una disminución de la AV
o alteración en campo visual por un desprendimiento seroso de retina (DSR) con o sin afectación macular (1).
El diagnóstico se hace por el examen oftalmoscópico (FO), la ecografía (ECO) y la angiografía con fluoresceína (AFG). Existen otras
pruebas que pueden confirmar el diagnóstico
Recibido: 26/4/99. Aceptado: 25/7/99.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Valladolid. Valladolid. España.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
3 Licenciado en Física.
Correspondencia:
DJ Galarreta Mira
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Valladolid
Avda. Ramón y Cajal, 3
47011 Valladolid
GALARRETA MIRA DJ, et al.
como la tomografía axial computerizada (TAC),
resonancia magnética nuclear (RMN) y angiografía con verde de indocianina (ICG) (2-4).
Los HCC no se suelen tratar mientras permanecen asintomáticos (2,3), sin embargo cuando
comienzan a presentar síntomas hay que tener
en cuenta que sin tratamiento el 40% evolucionan a glaucoma neovascular e incluso a la ptisis
(1).
El tratamiento de elección es la fotocoagulación láser (FCL) (2,3). Existen otras alternativas
terapéuticas cuando falla la FCL o cuando no se
puede realizar como la BTE, diatermia, crioterapia y radioterapia externa (RTE) (2,3). Se presentan a continuación tres casos tratados con BTE.
CASO CLÍNICO 1
Varón de 20 años asintomático que acudió a
revisión rutinaria y al que se le diagnosticó un
HCC en ojo derecho (OD) en coroides temporal
de 6,5 mm de altura tras examen oftalmológico
que incluyó AFG, ECO, TAC, RMN y fondo de ojo
(fig. 1). Se pautaron revisiones periódicas cada
seis meses. Dos anos después sufrió una disminución de la agudeza visual en OD a 0,175,
observándose un desprendimiento seroso de
Fig. 1: Retinografía de HCC temporal superior de OD
sin desprendimiento seroso de retina, previa a la braquiterapia (caso 1).
542
Fig. 2: Izquierda: ecografía de HCC con desprendimiento seroso de retina. Tumor hiperecogénico sin
excavación coroidea. Derecha: ecografía al año de la
braquiterapia. Reducción del tamaño tumoral. Desaparición del desprendimiento seroso de retina (caso 1).
retina con afectación macular (fig. 2 izda). Se
intentó fotocoagulación con láser Argón que no
se pudo realizar por falta de colaboración del
paciente. Se planteó el tratamiento con BTE I125,
que se realizó con una dosis de 50 Gy en el apex
del tumor. La dosimetría se realizó con el programa BEBIG Plaque simulator de Melvin A.
Astrahan (fig. 3).
En las revisiones se observó una regresión
centrípeta del tumor presentando una altura
Fig. 3: Dosimetría de braquiterapia con dosis de 50 Gy
en apex del tumor (caso 1).
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 541-544
Braquiterapia epiescleral en hemangiomas coroideos
Un año y medio después desarrolló un DSR con
afectación macular y tenía una AV menor de 0,1.
Se pautó FCL mejorando el DSR, pero recidivó a
los 10 meses con una AV de contar dedos a 2 m.
Se realizó BTE I125 con una dosis de 50 Gy en el
apex del tumor tras el cálculo dosimétrico. En las
revisiones se evidenció una desaparición del
DSR, con regresión centrípeta del tumor con una
altura de 3,3 mm al año del tratamiento. La AV ha
mejorado hasta 0,5. No se han observado efectos adversos.
CASO CLÍNICO 3
Fig. 4: Retinografía del HCC al año de la braquiterapia.
Regresión centrípeta del tumor, con área cicatricial, acúmulos de pigmento y transparencia de vasos coroideos
(caso 1).
Fig. 5: TAC pre-braquiterapia y al año del tratamiento.
Obsérvese la reducción del tamaño tumoral en la TAC
con contraste (caso 1).
máxima de 2,8 mm al año del tratamiento (figs. 4
y 5), desaparición del DSR (fig. 2 dcha), asociada a una mejoría de AV que llega a 0,5. No se
han observado efectos adversos.
CASO CLÍNICO 2
Varón de 51 años que acudió remitido a nuestro centro con el diagnóstico de tumor intraocular, que se diagnosticó como HCC de 4,75 mm
de altura en polo posterior temporal de ojo
izquierdo (OI), tras realizar ECO, AGF ,TAC y FO.
En el momento de la admisión la AV era de 0,4.
Varón de 47 años que acudió remitido a nuestro centro para confirmar el diagnóstico de melanoma intraocular en el OD. El OI presentaba un
DSR de 6 años de evolución que no había sido
filiado ni tratado. La AV en ese ojo era de bultos.
Tras la realización de fondo de ojo, ECO, AGF y
TAC, se le diagnosticó un HCC de 4,7 mm de
altura. Debido a las dimensiones del DSR, no se
pudo fotocoagular el tumor. Para evitar el riesgo
de evolución a glaucoma neovascular se pauto
BTE I125 con una dosis de 50 Gy en el apex del
tumor tras calculo dosimétrico, pese a los posibles malos resultados funcionales debido a la
larga evolución del DSR. A los 6 meses del tratamiento la AV sigue siendo la misma y el tumor ha
sufrido una regresión centrípeta y una disminución de altura a 3,3 mm y el DSR ha desaparecido. No se han observado efectos adversos.
DISCUSIÓN
La FCL es el tratamiento de elección y más
accesible en los HCC cuando se vuelven sintomáticos (2,3). Su aplicación sobre el tumor provoca una reabsorción del líquido subretiniano en
un alto porcentaje de los casos (2,3). Su inconveniente es que no actúa reduciendo el tamaño
del tumor y que tiene un alto índice de recidivas
del DSR, ocasionando una AV final baja (2).
Existen una serie de alternativas terapéuticas
para cuando recidiva el DSR o si es imposible la
aplicación de la FCL. Entre ellas están la radioterapia externa, la crioterapia, la diatermia y BTE
(2,3,5).
La BTE consiste en la aplicación de una placa
con un material radiactivo (Co60, I125, Ru106, Ir192)
sobre esclera, encima del tumor, durante un
tiempo determinado. Esta técnica comenzó a uti-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 541-544
543
GALARRETA MIRA DJ, et al.
Tabla I. Comparación de las AV y las alturas de los tumores previas y tras la aplicación de la braquiterapia a los 12 meses.
Desaparición en todos los casos del desprendimiento seroso de retina (DSR)
Casos
AV BTE
Caso 1
Caso 2
Caso 3
0,175
CD 2m
Bultos
pre-AV post-BTE
a los 12 meses
Altura pre-BTE
en mm
0,5
0,5
Bultos#
Altura post-BTE
a los 12 meses en mm
6,5
4,7
4,7
Desaparición DSR
a los 12 meses
2,8
3,3
3,3#
Sí
Sí
Sí#
#: El caso 3 ofrece datos recogidos a los 6 meses.
lizarse con placas uniformes de Co60 (5), pero en
los casos que se presentan se realizó el diseño
individualizado de las placas, para provocar el
menor daño posible sobre mácula y nervio óptico.
Para ello, se introdujeron las características del
tumor y del globo obtenidas mediante FO, ECO, y
TAC en el programa informático de dosimetría
BEBIG Plaque Simulator de Melvin A. Astrahan
que configura la localización de las semillas
radiactivas de I125 en el interior de la placa de
tipo ROP, y la duración del tratamiento. La dosis
prescrita en el apex del HCC fue de 50 Gy (2).
Otros autores ya han demostrado previamente
que la BTE provoca una regresión centrípeta del
tumor, cicatriz en zona radiada, desaparición de
líquido subretiniano y AV igual o mejor que la
previa al tratamiento. El pronóstico visual es peor
en aquellos casos en los que la localización es
subfoveal (2,3). Los efectos adversos que pueden aparecer son los propios de una radioterapia, como cataratas, retinopatía y neuropatía por
radiación, pero son muy raros debido a la baja
dosis empleada (2-4). Los casos recogidos en la
literatura son todavía escasos y el tiempo de
seguimiento corto, pese a ello los resultados son
544
prometedores, con escasos o nulos efectos
adversos (2,3).
Los resultados de los tres casos que se presentan concuerdan con los publicados previamente (2,3,5) (tabla I) haciendo considerar a la
BTE como una alternativa terapéutica eficaz en
los HCC.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
Witschel H, Font RL. Hemangioma of the choroid: a clinicopathologic study of 71 cases and a review of the literature. Surv Ophthalmol 1976; 20: 415-431.
Madreperla SA, Hungerford JL, Plowman PN et al. Choroidal hemangiomas:visual and anatomic results of treatment by photocoagulation or radiation therapy. Ophthalmology 1997; 104: 1.773-1.778.
Hannouche D, Frau E, Desjardins L et al. Efficacy of proton therapy in circumscribed choroidal hemangiomas
associated with serous retinal detachment. Ophthalmology 1997; 104: 1.780-1.784.
Piccolino FCA, Borgia L, Zinicola E. Indocyanine green
angiography of circumscribed choroidal hemangiomas.
Retina 1996; 16: 19-28.
Zografos L, Bercher L, Chamot L et al. Cobalt-60 treatment of choroidal hemangiomas. Am J Ophthalmol 1996;
121: 190-199.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 541-544
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COMUNICACIÓN CORTA
DEPÓSITOS DRUSENOIDES EN GLOMERULONEFRITIS
MESANGIOCAPILAR TIPO II
DRUSEN-LIKE DEPOSITS IN TYPE II MESANGIOCAPILLARY
GLOMERULONEPHRITIS
TORO FERNÁNDEZ A1, GARCÍA ROBLES E1, VÁZQUEZ MARTÍN A1
RESUMEN
SUMMARY
Objetivo/Métodos: Destacar el interés de un estudio oftalmológico en las glomerulopatías autoinmunes.
Examinamos un paciente con antecedentes de
nefropatía y alteraciones funduscópicas compatibles con drusas cuticulares o de la membrana
basal. Revisamos su historia clínica y solicitamos
un estudio renal mediante microscopia electrónica.
Resultados/Conclusiones: La historia previa
constató una glomerulopatía crónica catalogada
mediante microscopia óptica e inmunofluorescencia como glomerulonefritis mesangiocapilar
(GNMC). Los hallazgos ultraestructurales permitieron clasificarla como tipo II.
El estudio ocular de estos procesos permitiría
conocer mejor su evolución clínica y patogenia.
Purpose/Methods: To emphasize the interest of
an eye evaluation in immunological glomerular
diseases.
We examined a patient with a history of renal disease whose fundus appearance resembled that
seen in cuticular or basement membrane drusen.
We reviewed his clinical chart and asked for an
electron microscopy study of renal tissue.
Results/Conclusions: Clinical chart revealed
chronic glomerular disease, identified by light
microscopy and immunofluorescence microscopy
as mesangiocapillary glomerulonephritis (MCGN).
In additional ultrastructural study it was classified
as type II.
Ocular assessement in these entities may provide
better understanding of their clinical course and
pathogenesis.
Palabras clave: Glomerulonefritis mesangiocapilar, drusas, epitelio pigmentado de la retina, membrana de Bruch, membrana basal del capilar glomerular.
Key words: Mesangiocapillary glomerulonephritis,
drusen, retinal pigment epithelium, Bruch's membrane, glomerular capillary basement membrane.
INTRODUCCIÓN
CASO CLÍNICO
La glomerulonefritis mesangiocapilar (GNMC)
tipo II es una entidad rara. En ella se describen
alteraciones funduscópicas características (1,2).
Varón de 30 años con antecedentes de nefropatía que consulta (abril 1996) por trastornos
visuales inespecíficos. Presentaba en ambos
Recibido: 14/1/97. Aceptado: 25/7/99.
Unidad clínica de Oftalmología.
1 Doctor en Medicina.
Comunicación presentada en el LXXII Congreso de la S.E.O. (Madrid 1996).
Correspondencia:
Amparo Toro Fernández
C/. Rico Cejudo, 6, 7.º B
41005 Sevilla
TORO FERNÁNDEZ A, et al.
ojos una agudeza visual (AV) corregida de 1,
presión intraocular de 16 mm Hg, y biomicroscopia anterior sin hallazgos. Funduscópicamente
observamos múltiples lesiones redondeadas,
blanco-amarillentas, circunscritas o confluentes,
localizadas en área macular, similares a drusas
cuticulares o de la membrana basal (fig. 1). La
angiofluoresceingrafía (AFG) mostraba, precozmente, puntos hiperfluorescentes por defecto del
epitelio pigmentado de la retina (EPR); al avanzar el angiograma mantenían o aumentaban su
intensidad, por tinción de las lesiones sin fuga de
colorante. Su localización coincidía con las lesiones oftalmoscópicas (fig. 2). La campimetría, test
de Amsler, y electrorretinograma (ERG) fueron
normales, detectándose anomalías en el electrooculograma (EOG).
Revisamos su historia clínica comprobando la
existencia de glomerulopatía crónica catalogada, mediante microscopia óptica e inmunofluorescencia, como GNMC (biopsia renal percutánea: diciembre 1987). El estudio ultraestructural
con material de biopsia conservado mostró las
imágenes características del tipo II.
a
a
b
b
Fig. 1: Aspecto funduscópico de ojo derecho (a) y ojo
izquierdo (b).
546
Fig. 2: Angiofluoresceingrafía. Tiempos precoces, ojo
izquierdo (a); tiempos tardíos, ojo derecho (b).
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 545-548
Drusas en glomerulonefritis
Histopatología
a) Microscopia óptica.
— Discreta lobulación glomerular, con incremento de células y matriz mesangiales. Capilares con luces colapsadas y gruesa pared
(Hematoxilina-Eosina) (fig. 3).
— Engrosamiento de la membrana basal e
imágenes de desdoblamiento de la misma (PAS)
(fig. 4).
— Depósito de material fuchinófilo en mesangio y paredes capilares (tricrómico de Masson).
b) Inmunofluorescencia.
Depósitos granulares de C3 alineados a
ambos lados de la membrana basal capilar (fig.
Fig. 5: Depósitos granulares de C3 en mesangio y formando línea densa a ambos lados de la membrana
basal capilar. Inmunofluorescencia 400X.
5). Estos depósitos también aparecen en el
mesanglo.
c) Microscopia electrónica.
Membrana basal capilar irregular, engrosada,
por depósito de material electrón-denso en su
interior (fig. 6).
La evolución había sido favorable, estando el
paciente asintomático, con hipertensión arterial
secundaria farmacológicamente controlada.
Analíticamente mostraba normalidad en función
renal, perfil bioquímico, estudio lipídico, y complemento e inmunoglobulinas séricas. En orina,
proteinuria en rango no nefrótico con sedimento
Fig. 3: Glomérulo renal que presenta aumento de la
matriz y celularidad mesangiales. También se aprecia
lobulación del penacho y colapso y engrosamiento
parietal de capilares. H-E 200X.
Fig. 4: Se observa engrosamiento irregular, PAS positivo, de la membrana basal capilar, con algún desdoblamiento de la misma. PAS 250X.
Fig. 6: Imagen glomerular mostrando engrosamiento de
la membrana basal capilar por depósitos de material
electrón-denso. ME 3000X.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 545-548
547
TORO FERNÁNDEZ A, et al.
negativo. El único examen funduscópico documentado (febrero 1994) indicaba la presencia de
signos de cruce leves sin especificar más hallazgos.
DISCUSIÓN
La GNMC, caracterizada por proliferación
celular y cambios en membrana basal glomerular, comprende tres variedades, pudiendo representar enfermedades diferentes agrupadas bajo
una misma denominación: tipo I, caracterizada
por depósitos electrodensos subendoteliales;
tipo II, con depósitos en la lámina densa de la
membrana basal glomerular; y tipo III, con características del tipo I junto a depósitos subepiteliales. Frecuentemente la presentación clínica es
un síndrome nefrótico con alteraciones del sedimento, siendo menos habituales proteinuria asintomática y microhematuria. Anomalías funduscópicas han sido descritas en el tipo II y en la frecuentemente asociada lipodistrofia parcial, no
hallándose en otras variedades (3). Aparecen
depósitos en coriocapilar y membrana de Bruch
con aspecto clínico de drusas pero las características histopatológicas de los depósitos glomerulares (1). Aunque sin clara relación con la duración de la enfermedad, su expresividad clínica
es variable: desde casos incipientes sólo evidentes en AFG, a la aparición de neovascularización
subretiniana en algunos de larga evolución (4).
Patogénicamente, la GNMC parece involucrar
mecanismos inmunológicos. El tipo I parece
mediado por depósito de inmunocomplejos, y el
II por activación de la vía alternativa del complemento. Sin embargo, en este último, la naturaleza de los depósitos oculares y renales es desconocida. La similaridad anatómica entre glomérulo y complejo coriocapilar/membrana de Bruch,
los depósitos morfológicamente similares, y los
hallazgos clínicos sugieren afectación de ambas
localizaciones por procesos patológicos similares (1).
Nuestro caso ilustra la afectación ocular en
glomerulopatías autoinmunes. Atribuimos los
trastornos visuales subjetivos a la localización
macular de las lesiones, aunque al respetar la
fóvea no alteran la AV. La ausencia de hallazgos
en la funduscopia previa sugiere, que no fuesen
clínicamente evidentes, o fueran pasados por
alto en una oftalmoscopia rutinaria. Observamos
hallazgos electrofisiológicos característicos, evidenciandose anomalías electrooculográficas en
548
un trastorno inicialmente localizado en coriocapilar y membrana de Bruch (5). La nefropatía, una
GNMC, no había sido subclasificada, al no implicar cambios en la actitud terapéutica, ni gran
diferencia pronóstica a largo plazo. Clínicamente
sólo hay pequeñas diferencias, caracterizándose
la tipo II por progresión algo más agresiva, hipocomplementemia más persistente y presencia de
factor nefrítico más frecuente. Entre ellas, la tipo
I es dos veces más frecuente que la II, siendo la
III una variante rara. Aunque el caso no era sugerente, el examen oftalmológico permitió sospechar un tipo II, confirmado en estudio ultraestructural.
Ciertas nefropatías inmunológicas presentan
anomalías oculares que pasan desapercibidas
por ser asintomáticas y por no realizarse examen
ocular. Su investigación, clínica e histopatológica, permitiría determinar la evolución de las
lesiones y los mecanismos patogénicos.
En todo enfermo con GNMC debería realizarse
un examen oftalmológico completo, añadiendo
en los tipo II un seguimiento regular, monitorizando y estudiando cualquier alteración visual.
AGRADECIMIENTOS
La histopatología de este trabajo ha sido presentada gracias a la aportación iconográfica y
asesoramiento del Prof. Dr. Hugo Galera Davidson, catedrático de Anatomía Patológica (Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla).
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
Duvall-Young J, MacDonald MK, McKechnie NM. Fundus
changes in (type II) mesangiocapillary glomerulonephritis simulating drusen: a histopathological report. Br J
Ophthalmol 1989; 73: 297-302.
Duvall-Young J, Short CD, Raines MF, Gokal R, Lawler
W. Fundus changes in mesangicapillary glomerulonephritis type II: clinical and fluorescein angiographic findings. Br J Ophthalmol 1989; 73: 900-906.
Kim DD, Mieler WF, Wolf MD. Posterior segment changes
in membranoproliferative glomerulonephritis. Am J Ophthalmol 1992; 114: 593-599.
Leys A, Vanrenterghem Y, Van Damme B, Snyers B, Pirson Y, Leys M. Sequential observation of fundus changes in patients with long standing membranoproliferative
glomerulonephritis type II (MPGN type II). Eur J Ophthalmol 1991; 1: 17-27.
O'Brien C, Duvall-Young J, Brown M, Short C, Bone M.
Electrophysiology of type II mesangiocapillary glomerulonephritis with associated fundus abnormalities. Br J
Ophthalmol 1993; 77: 778-780.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 545-548
SECCIÓN HISTÓRICA
MIL NOVECIENTOS CUARENTA Y NUEVE:
UNA REVOLUCIÓN EN EL TRATAMIENTO
DE LA CATARATA
ARRUGA A1
Pocos imaginaban grandes mejoras en la cirugía del cristalino. Tal nivel de perfección había
alcanzado, que estadísticas fiables revelaban
porcentajes de éxitos casi insuperables (1-3).
Permitía recuperar una parte importante de la
función, el ojo curaba con una cicatriz invisible;
pero la rehabilitación visual era imperfecta, por
las distorsiones inherentes a la corrección óptica
postoperatoria.
Varios pensaban que, sin reemplazar el cristalino, la curación era incompleta. Entre ellos un
joven residente que en 1930 soñó esa sustitución
(4). Atinadamente esperó hasta alcanzar el status de consultant. El joven se llamaba Harold
Ridley.
El apellido se había ilustrado hacía siglos.
Nicholas Ridley, antepasado de Harold, fue uno
de los intelectuales más brillantes de la Reforma
Inglesa. Profesor en Cambridge, más tarde obispo en Rochester, en 1550 fue promovido a la
sede de Londres. Arrestado al acceder al trono
Mary, fue juzgado en Oxford y murió en la hoguera (5).
Al concluir un día Harold una sesión operatoria, Parry, estudiante que por primera vez había
visto una extracción de catarata, comentó: —
«¡Lástima que no se pueda sustituir por una lente transparente!»—. Quizá ello despertó aquel
sueño de residente (4).
La tolerancia por el ojo de partículas de carlingas fragmentadas sugirió el polimetilmetacrilato
como material a considerar para los futuros
implantes. Muchos meses de escrupulosos estudios previos, la consideración de posibles contratiempos y la necesidad de encontrar voluntarios, advertidos de lo novedoso de la técnica y
posibles riesgos, demoraron el proyecto. En
1949 Ridley insertó la primera lente. Consciente
de lo revolucionario de la técnica, esperó críti-
1
Doctor en Medicina. San Justo Desvern. Barcelona. España.
cas, hostilidad incluso. Creyó razonable que el
establishment juzgara la novedad con cautela y
conservadurismo. Pero, a pesar de insistir en su
primera comunicación en la prudencia que debía
presidir las indicaciones, de reconocer que las
lentillas serían mejorables (6), no sólo encontró
animadversión sino apasionado repudio. Y, peor:
sus más vehementes detractores amenazaron
Fig. 1: El martirio en Oxford. Nicholas Ridley exclama:
«¡En tus manos, Señor!».
culoso y, más, a la pésima calidad de lentes
manufacturadas en el continente (4,7).
Hoy miles de oculistas insertan lentillas, en
general con excelentes resultados. Quizás ignorando la lucha de Ridley y sus fieles para perfeccionar la técnica.
Sólo tras varias décadas recibió Ridley reconocimiento.
Entre otros premios, es poseedor de las medallas Gullstrand y Gonin. Pero quizás lo que más
le complació fue vivir para beneficiarse de su
invento: operado de cataratas en 1989 —con
inclusión de lentillas en cámara posterior—
declaró: —«Estoy casi seguro de ser el único
que proyectó una operación que, cuarenta años
más tarde, sería practicada en mis ojos»— (4).
AGRADECIMIENTOS
Survey of Ophthalmology (Brookline). Britannica (Chicago).
Fig. 2: Harold Ridley a los sesenta años.
con obstaculizar la carrera de sus seguidores.
Ante amenaza de acusación de falta ética, Ridley
se vio condenado al ostracismo. Ello demoró
varias décadas la implantación «en el lugar donde la naturaleza había colocado una lente biconvexa» (4).
De disponer en los años 50 de los medios
actuales la historia hubiera sido distinta.
Lógicamente no faltaron complicaciones, algunas inherentes a la háptica de las primeras lentillas. Pero la mayoría a un entusiasmo poco meti-
550
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Papolczy F. Statistical data of cataract operation. Br J
Opth 1949; 33: 296-305.
Barraquer I. Experiencia de más de veinte mil operaciones de catarata. Clin y Labor (Zaragoza) 1949; 47: 401409.
Sander M. Total Kataraktameliyesi. Göz Klin 1950; 401409.
Apple DJ, Siims J. Harold Ridley and the invention of the
intraocular lenses. Surv Ophthalmol 1996; 40: 279-292.
Ridley JG. Nicholas Ridley. London 1957.
Ridley H. Intraocular acrylic lenses. Trans Ophthalmol
Soc U.K. 1951; 72: 497-509.
Drews RC, Quintana M. En: Menezo JL. Cirugía de la
catarata. Scriba. Barcelona 1983; 265-273, 603-610.
SECCIÓN ICONOGRÁFICA
MUJER DE OJOS AZULES
Amedeo Modigliani: Livorno - 1884 / París - 1920
NOGUERA PALAU JJ1
Modigliani, primero escultor, siempre dibujante, entre 1909 y 1915 atraído por el cubismo —
quizá por su relación con Picasso—, abandonó
la escultura hacia 1915 y desde 1916 comenzó a
interpretar sus modelos según su personal estilo:
cabezas ovaladas, en ocasiones perfiladas por
un irregularmente grueso trazo negro y ladeadas
sobre unos hombros caídos; la nariz, alargada,
fina y cóncava y, a veces, como las máscaras
africanas, aplastadas en su extremo y los ojos,
Francia, 1980 (Yvert, 2109).
1
Oftalmólogo. Pamplona. España.
causantes de una extraña sensación en quien los
observa, entornados o todo pupila.
Tal es el ejemplo de Mujer de ojos azules, cuadro pintado en 1918, conservado en el Museo de
Arte Moderno de la Ciudad de París y reproducido en este sello de Francia.
CRÍTICA DE LIBROS
Identificación del libro
Título: Automated static perimetry
Editores de la Edición: Douglas R. Anderson, Vincent M. Patella.
Ciudad, Editorial y año: Philadelphia, MOSBY, Inc, 1999.
ISBN: 0-8151-4384-2
Otra información
Número de páginas: 363.
Numero y características de las ilustraciones: 187 gráficos en blanco y negro.
Precio aproximado: 85 dólares.
Crítica
Siempre es un placer acceder a una nueva versión de un libro clásico en Oftalmología y, en este
sentido, desde hace mucho tiempo Douglas R.
Anderson nos viene proporcionando textos extraordinariamente didácticos acerca del arte de la
exploración e interpretación de los campos visuales. En 1982, su primera edición trataba del examen manual del campo visual mediante el perímetro de Goldmann. Cinco años más tarde tuvo
que modificar el título de su libro, para incluir los
inicios de la automatización de esta exploración
(«Perimetry with and without automation»); para
posteriormente dar paso a textos en los que se
trata de forma exclusiva la perimetría automática.
El libro mantiene el formato de atlas de la edición previa, y se compone de 11 capítulos divididos en tres partes. La primera trata de conceptos básicos de la perimetría y comenta los defectos campimétricos más comunes, aunque la clasificación topográfica de los defectos del campo
visual es excesivamente escueta, por lo que los
lectores interesados en el tema deberán completarlo con otros textos. La segunda parte ofrece
una completa información de todo lo que el usuario del analizador de campos Humphrey debe
conocer para una adecuada interpretación de
los resultados, y asimismo orienta sobre la forma
de sacarle el máximo partido a las múltiples
opciones y estrategias que este perímetro ofrece. La última parte está dirigida sobre todo al
técnico que va a realizar la exploración y explica
la forma de instruir al paciente acerca del test, la
selección de lentes de prueba, artefactos refractivos, así como la forma de monitorizar el comportamiento del paciente y cómo enfrentarnos a
los diferentes problemas que pueden presentarse durante la realización del mismo.
Como novedades respecto a la edición previa,
podemos reseñar que D. R. Anderson incluye en
esta edición por primera vez un coautor (V. M.
Patella). Aunque mantiene el formato de atlas
previo, añade cuadros de llamada en la parte
exterior del texto que remarcan los aspectos más
importantes y amenizan la lectura. Asimismo
aparece una amplia y actualizada referencia
sobre las nuevas estrategias rápidas SITA y
SITA-FAST, así como de la perimetría de longitud
de onda corta (azul-amarillo).
En resumen, se trata de un texto muy didáctico, que contiene una información imprescindible
para todos aquellos usuarios potenciales de
perímetros Humphrey, especialmente de las versiones 700 (HFA-2) y de las nuevas estrategias
previamente citadas, proporcionando gran cantidad de imágenes gráficas y ejemplos. Será de
ayuda inestimable tanto para los técnicos que
realicen el test, como para residentes y oftalmólogos que han de interpretar sus resultados.
Sólo se le puede criticar el que ignore de forma prácticamente total el resto de perímetros
automáticos, especialmente el perímetro Octo-
554
pus, no haciendo mención a estrategias rápidas
del mismo como TOP; pero como señalan los
autores, aportan su experiencia con el perímetro
que habitualmente utilizan y les es familiar.
Autor de la crítica
Francisco J. Muñoz-Negrete
Madrid