Medicina Basada en la Evidencia Diseño de casos cruzados 61

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Medicina Basada en la Evidencia
Diseño de casos cruzados
Eduardo Cuestas. Área de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Departamento de Docencia e Investigación.
Hospital Privado. ecuestas@hospitalprivadosa.com.ar
Se trata de un diseño epidemiológico que permite
identificar los desencadenantes a corto plazo de eventos
agudos, ya que los diseños de casos y controles plantean
serias dudas sobre la representatividad y cómo
seleccionar a los controles, en la investigación de éstas
situaciones. Para solucionar este planteo, Maclure en
19911 propuso seleccionar sólo casos (así no existía
posible sesgo de selección) y comparar las exposiciones
del período previo al evento con las exposiciones en
períodos anteriores (del mismo caso, que sirven de
control).
casos y controles emparejados, en los cuales los sujetos
son seleccionados en función del efecto y cada
"momento caso" se compara con uno o varios
"momentos control". Aquí cada caso sirve como su
propio control, emparejándose de esta manera por todas
las variables que permanecen constantes entre el periodo
"caso" y el "periodo control". Asimismo, también
presenta similitudes con los estudios de cohortes
retrospectivos, en los cuales las unidades de estudio son
personas-tiempo, porque se valora la exposición de
forma retrospectiva.
El diseño de casos cruzados (case-crossover, CCO) es un
diseño de investigación desarrollado para intentar
responder a las preguntas: ¿ha sido este evento
desencadenado por algo inusual que ocurrió antes?, o
bien ¿ha hecho el paciente algo inusual justo antes de
desencadenarse la enfermedad? Centrándose en estudiar
el momento del tiempo (período) en que ocurre el
evento.
Sería adecuado aplicar un diseño CCO a su estudio
epidemiológico, cuando la hipótesis se ajusta al diseño y,
luego, ver si es factible, según el tipo de datos que se
disponga. Para poder aplicar la metodología CCO deben
cumplirse varios requisitos desde el punto de vista de la
hipótesis: a) la aparición del efecto debe ser aguda
(cuanto más rápida es la aparición del efecto sobre el
riesgo, más adecuado es para CCO), y b) la exposición
debe ser transitoria, de corta duración (la transitoriedad
se valora desde la perspectiva de la persona expuesta).
En cuanto a la factibilidad de poder aplicar un diseño
CCO en función de la clase de datos necesarios, en este
tipo de estudios los datos se recogen, mediante una
entrevista con el paciente, un familiar o una persona que
conozca los hechos en estudio. Se recomienda hacer un
estudio piloto para valorar: a) la viabilidad de reclutar
pacientes rápidamente, para evitar el sesgo de recuerdo
en las valoraciones de la exposición; y , b) si el número
de discordancias entre pacientes es suficiente para los
análisis.
En el diseño CCO sólo se seleccionan casos, no hay
sujetos control, ya que los controles son los mismos
sujetos caso pero en un período diferente al del evento
De esta manera, en los CCO se compara la exposición en
el "momento caso" con la exposición en uno, o varios,
"momentos control". Así, las comparaciones se realizan
intrasujeto. Esto presenta varias ventajas: a) sólo se
necesita muestrear casos, por lo que los costos de los
estudios son menores; b) no hay sesgos de selección al
elegir a los sujetos control; y c) las posibles variables de
confusión que se mantienen estables en el tiempo
quedan automáticamente controladas por diseño. Así, la
confusión potencial debida a edad, sexo, raza,
personalidad, genética y otras características fijas
conocidas y desconocidas, se elimina.
Las limitaciones generales de los estudios con bases de
datos, especialmente la ausencia de datos de factores de
confusión (causada en gran parte por la dificultad de
obtener información individual de los registros debido a
la confidencialidad), desaparecen en gran medida en los
estudios CCO, ya que un caso es considerado como su
propio control, puesto que características como tipo de
coche o habilidad al volante permanecen constantes.
El diseño CCO tiene relación con otros diseños
epidemiológicos, como los ensayos cruzados (crossover
design), en el sentido de que existe un cambio en la
exposición, aunque, a diferencia de los ensayos
cruzados, el investigador no interviene sobre la
exposición de los sujetos; y también con los estudios de
El periodo de efecto de la exposición es el tiempo en que
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Experiencia Médica - Vol 27 - Nº 2 - 2009
variante de este diseño, el CCO bidireccional, que se
caracteriza porque presenta periodos de tiempo control
anteriores y posteriores al del evento, lo que permite
controlar el efecto de la tendencia temporal a largo plazo
y de la estacionalidad (tendencia temporal a corto plazo)
en la variable exposición.
la exposición ejerce su efecto sobre el riesgo, es decir, el
periodo entre el mínimo retraso del efecto después de la
exposición (periodo de inducción) y la máxima duración
potencial del efecto de la exposición. El periodo de
riesgo es el tiempo transcurrido justo antes de que se
desencadene el evento, y se corresponde con la suma del
periodo de inducción y de efecto. En la práctica suelen
considerarse como equivalentes.
El diseño CCO supone un gran avance para el estudio de
desencadenantes a corto plazo de eventos agudos, como
muerte súbita, infartos agudos de miocardio o accidentes
de tráfico, ya que los tradicionales diseños de casos y
controles planteaban serias dudas sobre cómo
seleccionar los controles y sobre su representatividad.
En el caso de exposiciones ecológicas con tendencia
temporal, el diseño CCO presenta como ventaja con
respecto a otros métodos más tradicionales, como los
modelos de regresión de Poisson no paramétricos, el
permitir controlar por diseño la influencia de la
tendencia temporal, sin la dificultad de establecer los
grados de libertad que sí presentan los modelos de
regresión de Poisson no paramétricos. Las desventajas
del diseño CCO son, además de ser relativamente
recientes en el tiempo, la necesidad de inferir los
periodos de riesgo, cuya infraestimación o
sobrestimación podría diluir el efecto del factor de
exposición, y que algunas variantes bidireccionales
utilizadas en el análisis de exposiciones con tendencia
temporal parecen presentar menor eficiencia estadística
que los modelos de regresión de Poisson.
La amplitud del periodo de efecto debe ser inferida
empíricamente. La amplitud de este periodo es crítica,
porque tanto la sobrestimación como la infraestimación
de la duración pueden diluir el efecto. Para controlar éste
factor, se suele hacer un análisis de sensibilidad con
distintos periodos, para detectar el más adecuado. Los
periodos control se pueden construir a partir de: a) datos
de la exposición de un periodo de tiempo comparable al
del periodo de riesgo (por ejemplo mediante preguntas
específicas) o b) información de la exposición en el
pasado a partir de los datos de frecuencia habitual de
exposición.
Dependiendo de la amplitud del período de tiempo
estudiado, distintas exposiciones pueden hacer de
desencadenantes. También se pueden estudiar
exposiciones preventivas
Los métodos de análisis estadístico para el diseño CCO
proceden de la consideración de cada persona como un
estrato en un estudio de casos y controles, donde los
casos y los controles son periodos de tiempo (intervalo
de fechas en que ocurrió el evento). Por lo tanto, se
define que las fechas en que se produce el evento son
casos y las otras fechas son controles. El método supone
que tanto la exposición como el tiempo entre la
exposición y el evento son breves, por lo que sólo es
adecuado para evaluar efectos a corto plazo. Maclure et
al2 recomiendan que los cálculos se realicen utilizando
el estimador de Mantel-Haenszel y usando regresión
logística condicional.
Bibliografía
1. Maclure M. The case-crossover design: a method for
studying transient effects on the risk of acute events. Am
J Epidemiol. 1991; 133:144-53.
2. Maclure M., Mittleman M.A. Should we use a casecrossover design? Annu Rev Public Health. 2000;
21:193-221.
Si los datos control se disponen como un periodo de
tiempo comparable al periodo de riesgo, el análisis se
realizará mediante el mismo método que para casos y
controles emparejados, obteniéndose como medida de
asociación odds ratio (OR). Si los datos control proceden
de información de la exposición en el pasado a partir de
los datos de frecuencia usual de exposición, al tener en
cuenta los tiempos de exposición y no exposición se
puede calcular el riesgo relativo (RR).
El diseño CCO fue utilizado inicialmente para valorar el
efecto de exposiciones medidas individualmente, y no
era aplicable a exposiciones con una tendencia temporal,
para evitar este inconveniente, Navidi3 desarrolló una
3. Navidi W. Bidirectional case-crossover designs for
exposures with time trends. Biometrics. 1998; 54:596605.
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