Intervención psicomotriz en pacientes con demencia.
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Intervención psicomotriz en pacientes con demencia. FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(3) Elena Lorente Rodríguez. Psicomotricista y alumna del Programa de Doctorado de Neurociencias, Dpto. de Psicología Básica II (Procesos Cognitivos). Universidad Complutense de Madrid. Coordinadora de “Psicomotricidad para Neuropsicólogos” www.ciberarroba.com/psicomot/index.html E-mail: lorente_elena@hotmail.com PALABRAS CLAVE: Apractognosia, Demencia, Esquema Corporal, Intervención, Psicomotricidad. KEYWORDS: Apractognosia, Body Schema, Dementia, Intervention, Psychomotor Activity.) Resumen El objetivo de esta revisión es dar a conocer los principios teóricos, conceptos básicos y metodología de la intervención psicomotriz aplicada a pacientes con demencia. Se describen, además, los principales rasgos a nivel psicomotor de ellos, dando especial importancia a la Enfermedad de Alzheimer y Enfermedad de Parkinson, y se justifica por qué es beneficioso este método de intervención con estos pacientes. Abstract The aim of this revision article is to explain the theoretical principles, basic terminology and methodology of Psychomotor Therapy when applied to patients with dementia. There are also described the main features in the psychomotor domain of those patients, giving special importance to both Alzheimer’s and Parkinson’s disease, and it is justified why this method of intervention provides benefits to these patients. Introducción al tema. Una de las pérdidas más notables asociadas al envejecimiento es la de agilidad de movimientos, que se agudiza si el anciano está afectado de algún cuadro demenciante del tipo que sea. Cualquier demencia afecta a las dimensiones biológica, psicológica y social, y por tanto, las características propias de su edad se añaden a los trastornos producidos por la enfermedad que puedan sufrir (1). Por ello, muchos autores comentan acerca de la importancia de la actividad tanto física como cognitiva en estas personas, y aprovechando que es un tema de actualidad, quisiera dar a conocer la Psicomotricidad, disciplina que se está extendiendo al trabajo con ancianos, tanto sanos como con demencias. Sin embargo, el psicomotricista necesita conocer los rasgos básicos de cada cuadro clínico para poder trabajar a un nivel óptimo con ellos, y eso se lo pueden proporcionar otras disciplinas como la Neuropsicología, la Psiquiatría, la Psicogeriatría y otras más. Al beber la Psicomotricidad de tantas fuentes, se pone en evidencia algo que resalta de ella, que es su carácter integrador y globalizante, y que se podrá ver desarrollado con más detalle próximamente. Primero se explicará qué significa el término Psicomotricidad, a qué niveles puede intervenir y una parte de su vocabulario específico. Después se expondrán las características a nivel psicomotor de los principales cuadros clínicos, para acabar con los objetivos que se plantea un psicomotricista y la forma de trabajar con estos pacientes. Desarrollo del tema. 2.1.-¿Qué es la Psicomotricidad? El término “Psicomotricidad”, aunque tomado en un modo popular tengamos una idea vaga sobre él, tiene tres acepciones posibles. a) Se puede definir como habilidad del sujeto, una función cognitiva más, que es equivalente al término praxias. Las praxias serían “movimientos complejos voluntarios cuyo funcionamiento compete a áreas cerebrales secundarias y de asociación”. b) Una metodología de intervención que trabaja lo relacionado con el cuerpo desde la propia experiencia corporal, que tiene identidad propia y diferenciada, pero también objetivos y contenidos integradores que pueden coincidir con los de otras técnicas. c) El campo de estudio denominado “Ciencia del Movimiento”, que hace referencia al proceso empleado, a los modelos explicativos de la función motora, así como otros estudios motores de los que se encargan los teóricos de Educación Física y, en lo referente a la mejora, fenomenología y procesamiento cognitivo a los psicólogos deportivos. La intervención psicomotriz se basa en que el movimiento del cuerpo es indisociable del comportamiento, y su desarrollo es paralelo al cognitivo. Y teniendo como referencia el esquema corporal, se trata de coordinar este con el espacial y el temporal, para que el sujeto se desarrolle adecuadamente. Una de las ideas fundamentales que justifican la efectividad de este tipo de intervención es que se queda en la mente lo que antes se ha vivenciado en el cuerpo, congruente con el denominado “efecto de autogeneración”. Al tiempo, se trabajan tres dimensiones de forma coordinada, como son la motriz, la cognitiva, y la afectiva. En un nivel diferente a estas tres, se integra la dimensión social, expresada mediante la relación con uno mismo, con los iguales, con el terapeuta y con el entorno. La Psicomotricidad, tomada como metodología tal y como indica la segunda acepción del término, tiene tres niveles de intervención, según la población con la que se trabaja o los objetivos propuestos. Ésta es la clasificación más conocida y generalizada: 1. Educación Psicomotriz: se da fundamentalmente en la escuela y para favorecer el desarrollo normal, con actividades globales y según el curriculum que le corresponde por edad. 2. Reeducación Psicomotriz: cuando se trata de un niño con el desarrollo retrasado o alterado y el proceso de aprendizaje tiene muchas dificultades. Las condiciones de aplicación son en grupos pequeños o a nivel individual, tanto en la escuela como a nivel de gabinete privado, siendo imprescindible que el terapeuta esté muy instruido en Psicomotricidad. Sin embargo, esta definición no se adapta al trabajo con un adulto o anciano. 3. Terapia: forma de intervención para pacientes con alteraciones severas tanto cognitivas como emocionales, incluyendo a pacientes psiquiátricos, deficientes adultos, demencias, daño cerebral sobrevenido, etc. El profesional tiene que conocer a fondo las patologías, aparte de tener mucha más formación que si se dedicara a la reeducación. Tradicionalmente, es el nivel de intervención desde el que se trabajaba con adultos, pero no todos los que asisten a sesiones de Psicomotricidad tienen trastornos de personalidad. Esta clasificación no es muy acertada para el tema que se trata. Por ello, es necesaria otra clasificación más integradora que la clásica. Para ello, se tomará de la Psicología Comunitaria los tres tipos de prevención y los ajustaremos a las demandas de las diferentes poblaciones que puedan beneficiarse de la intervención psicomotriz. La intervención con ancianos sanos sería una Prevención Primaria, para impedir que los déficits asociados a la edad se acrecienten o se conviertan en patológicos, aumentando sus posibilidades de recuperación y manteniendo el diálogo corporal, según afirma Joel Defontaine (5). En los aspectos de tipo corporal intervendría el psicomotricista del centro de día o centro social de la tercera edad, que realizaría todo tipo de tareas para trabajar de forma conjunta e interrelacionada todos los aspectos del ser humano. Se trabajan mucho los juegos y dinámicas para favorecer la socialización. Cuando la persona está comenzando a tener ciertos déficits, cierto deterioro cognitivo, o también funcional, es necesario un entrenamiento más exhaustivo en ciertas habilidades que se lo puede proporcionar la intervención psicomotriz. Aquí la metodología sería reeducadora, muy cercana por no decir exacta en cuanto a objetivos de la reeducación psicomotriz que se realiza con niños. Lo fundamental es rehabilitar, dar estrategias para un mejor funcionamiento y compensar unos déficits con otras capacidades conservadas, lo que sería la Prevención Secundaria. Este punto de vista se tiene que tener en cuenta cuando se trabaja con pacientes con daño cerebral sobrevenido, porque prima lo cognitivo sobre las otras dimensiones. Cuando la persona tiene ya diagnosticada una demencia, y se han manifestado sus déficits, se trabaja a nivel psicomotor para darle una calidad de vida, una mejora de sus déficits, un placer obtenido del movimiento, del trabajo corporal y de las actividades lúdicas. Se trataría de una Prevención Terciaria, porque ya la enfermedad se ha descubierto y el paciente irá más encaminado hacia la Retrogénesis propuesta por Vítor Da Fonseca (6, 7), referida a lo psicomotor, o por Barry Reisberg (14, 15), referida a un deterioro funcional. 2.2.- Conceptos de la Psicomotricidad: Contenidos Psicomotores. El objetivo del psicomotricista es trabajar el Esquema Corporal, y ello se hace teniendo en cuenta al mismo tiempo los llamados contenidos psicomotores. El desarrollo de otros esquemas como el espacial y el temporal, por ese orden, se apoya en el corporal para lograr una perfecta coordinación entre ellos, como propone Joel Defontaine (5). Por otra parte, Guimón (8) con sus estudios neuropsicológicos con pacientes con demencia describe un nuevo término que une el deterioro de estos tres esquemas con el bajo rendimiento en praxias, llamado apractognosia. En su Tesis Doctoral justifica la gran interrelación que existe entre praxias y gnosias, sobre todo la referentes al esquema corporal, formado, como veremos después, gracias al trabajo de los diferentes contenidos psicomotores, es decir, gracias a las actividades desarrolladas desde y para el cuerpo en movimiento. Los tres esquemas son competencia de zonas cerebrales concretas. El Esquema Corporal, referido a la somatognosia, se localiza en el lóbulo parietal izquierdo, encargado mayoritariamente de su control y funcionamiento. Sin embargo, dicho esquema no es únicamente sensitivo, sino que tiene un componente motor, el cual implica a las áreas motoras primarias (área 4 de Brodmann) y motoras secundarias (área 6 de Brodmann), en las áreas premotora y motora suplementaria de la corteza cerebral. En el lóbulo parietal derecho se puede localizar el esquema espacial, ya se encarga de la orientación espacial y praxias de tipo constructivo; sus principales patologías son la agnosia topográfica, que es la dificultad para orientarse en mapas y planos, y dos tipos de apraxia: la constructiva y la del vestido, que es un subtipo de la primera. Otro trastorno del lóbulo parietal derecho es el Síndrome de heminegligencia, que consiste en negar o sentir indiferencia hacia el lado izquierdo del cuerpo que está paralizado. ¿Qué sucede con el esquema temporal? El esquema temporal, que es el más elaborado y más tardío en su adquisición, es competencia de áreas de asociación multimodal. En el hemisferio izquierdo, tenemos el área de Broca, encargada de la producción lingüística, cuyo homólogo en el hemisferio derecho se encarga de producir ritmos, y el homólogo del área de Wernicke en el mismo hemisferio, se encarga de comprenderlos, así como del procesamiento musical. Para que el Esquema Corporal se forme, hay una serie de contenidos psicomotores que contribuyen a su desarrollo, y posteriormente, a la formación de los otros dos Esquemas (2, 3). El esquema corporal lo define De Ajuriaguerra como "la conciencia inmediata que cada uno tiene de su propio cuerpo, tanto en reposo como en movimiento, en función de la interrelación de sus partes y de la relación con los demás y con el entorno". El esquema corporal, además, está muy influenciado por las características físicas de la persona, lo que siente acerca de sí misma (autoconcepto), y lo que otros sienten por o sobre ella, y se asienta sobre la progresiva integración de los datos sensoriales y de los desplazamientos del cuerpo, tanto globales como segmentarios. Gracias al esquema corporal, disponemos de otro constructo llamado imagen corporal, que el mismo autor define como "la suma de sensaciones y sentimientos que conciernen al cuerpo, el cuerpo como se siente. La imagen corporal está influida por las experiencias vitales y procesos mentales en las que el sujeto se reconoce a sí mismo. Es, en definitiva, el cuerpo vivido". Según se tenga una opinión más o menos favorable acerca de cómo vivimos nuestro cuerpo, la imagen corporal será, del mismo modo, más o menos adecuada. Ahora, entonces, podemos describir cuáles son los contenidos psicomotores propiamente dichos, que configuran el esquema corporal. 2.2.1.- Conductas Motrices de Base. Tonicidad o Tono Muscular. Es el grado de tensión de los músculos de nuestro cuerpo, la vigilancia y disposición para realizar un movimiento, un gesto o mantener una postura. Ahí se imprime cierto tono a unos músculos y se inhiben y relajan otros: cualquier acto motor voluntario implica control de tono. El tono tiene una gran relación con lo afectivo y con la relación. Cuando alguien está tenso, contesta de forma muy agresiva, pero si está cansado, su tono es bajo y su voz es muy suave y se expresa con apatía. Control tónico-postural. Capacidad de canalizar la energía tónica de cara a la iniciación, mantenimiento e interrupción de una acción o postura determinada. Depende de factores como el nivel de maduración, la fuerza muscular, características psicomotrices, adaptación del esquema corporal al espacio y de las relaciones afectivas con los demás. La postura está íntimamente relacionada con el tono; de ahí que cada uno tenga un tono diferente en cada parte del cuerpo y que tenga una postura característica (hombros hacia delante, pies hacia fuera...). Control respiratorio. Está relacionado con el tono, y sujeto a control voluntario, e involuntario, ya que también se relaciona con la atención y con las emociones. Implica darse cuenta de cómo se respira y adecuar la forma en que lo hacemos. Disociación motriz. Capacidad para controlar por separado cada segmento motor sin que entren en funcionamiento otros segmentos que no están implicados en la ejecución de la tarea. Así, al escribir, se hace con la mano, y no con todo el cuerpo. Equilibrio. Su función es mantener relativamente estable el centro de gravedad del cuerpo. Depende del sistema vestibular y del cerebelo. Hay dos tipos: A) Estático: mantener la inmovilidad en una postura determinada (con un pie, con las rodillas flexionadas), por ejemplo, aguantando sobre un solo pie unos segundos. B) Dinámico: tiene dos versiones, una de ellas puede ser desplazarse en una postura determinada (patinar o hacer un giro de ballet), y la otra es saber parar tras la realización de una actividad dinámica. Coordinación. Integración de las diferentes partes del cuerpo en un movimiento ordenado y con el menor gasto de energía posible. Los patrones motores se van encadenando formando otros que posteriormente serán automatizados, por lo que la atención prestada a la tarea será menor y ante un estímulo se desencadenarán todos los movimientos. Hay dos tipos: A) Coordinación dinámica general: se refiere a grupos grandes de músculos. Es lo que se denomina popularmente como Psicomotricidad gruesa, y sus conductas son el salto, la carrera y la marcha, aparte de otras complejas como bailar. B) Coordinación visomotora: actividad conjunta de lo perceptivo con las extremidades, más con los brazos que con las piernas, implicando, además, un cierto grado de precisión en la ejecución de la conducta. Se le llama también Psicomotricidad fina o coordinación ojo-mano y sus conductas son: escribir, gestos faciales, actividades de la vida cotidiana, destrezas finas muy complejas (hacer ganchillo), dibujar... En la coordinación se han hecho muchas clasificaciones, atendiendo a las partes del cuerpo implicadas y a la presencia o no de objetos. Por ejemplo, una de ellas es la de Coordinación estática vs. Coordinación dinámica, según haya o no desplazamiento. Un salto en altura sin un giro simultáneo se consideraría estática, mientras que si el salto lleva un giro, como en el patinaje artístico sobre hielo, sería coordinación dinámica. Por otra parte, otros autores llaman al equilibrio tomado como un todo coordinación estática, lo que crea más confusión terminológica. 2.2.2.- Conductas Perceptivo-Motrices. Orientación espacial. Esta capacidad implica saber orientarse en el plano, porque se han asimilado conceptos como cerca, lejos, delante, detrás, al lado, en línea recta, en diagonal, perpendicular, paralelo... Primero se realiza la acción y luego se representa mentalmente. Si una persona no tiene una buena orientación espacial en una sala, no la tendrá en un espacio mucho más reducido, como una hoja de papel. Estructuración temporal. Implica el aprendizaje de conceptos temporales como ayer, hoy, mañana, ahora, después, el mes próximo, el año pasado... También se incluye la interiorización de ritmos y la secuenciación de elementos. Es lo que más tarda en desarrollarse, ya que implica estructuras prefrontales, y se trabaja con frecuencia en las sesiones de Psicomotricidad, ya que muchas actividades están basadas en el seguimiento de la música como ritmo externo, o de ritmos internos como los latidos cardiacos. 2.2.3.- Conductas Neuromotrices. Lateralidad Se define como el predominio funcional de un hemicuerpo sobre el otro, que se manifiesta en ojo, mano y pie, y determinando que se sea zurdo, diestro o ambidextro. El desarrollo de este contenido psicomotor es el siguiente: a los 7 años se distingue perfectamente entre izquierda y derecha, aunque desde los 5 años la distinguen por referencias como pulseras, reloj. Entre los 8 y los 11 años la puede señalar en el observador (lateralidad cruzada) y a los 12 en el espejo. Cuando estas referencias no se siguen, la persona necesita de ayudas, estrategias y de trabajo exhaustivo de diferenciación izquierda-derecha. Sincinesias Actividad conjunta de varios segmentos corporales que intervienen en la ejecución del movimiento más complejo. Son patológicas cuando los movimientos son parásitos, como cuando se mueve la cabeza hacia delante al golpear el puño contra una mesa siguiendo un determinado ritmo. Paratonías Oscilación del tono muscular y adecuado ajuste de éste para que se adapte al movimiento que se está realizando y poder cambiar de intensidad dependiendo de la actividad. Al igual que ocurre con las sincinesias, las paratonías pueden ser patológicas, como, por ejemplo, contraer la cara cuando se está abriendo un bote de conservas. Ahora explicados los conceptos básicos, se pasaría a explicar cómo son a nivel psicomotor los pacientes con demencia. 2.3.- Características a nivel psicomotor de la población con demencia. No hay que olvidar que, aparte de que presenten un cuadro clínico concreto, también tienen los rasgos asociados a su grupo de edad. Por ello, a partir de los 60-65 años se producen grandes cambios en el individuo en sus tres dimensiones: a) Biológica: envejecimiento por aumento de los radicales libres, debilitación del sistema inmune... b) Psicológica: cambios en la percepción del tiempo, autoconcepto, relaciones sociales y vivencia corporal. c) Social: edad, familia que crece, emancipación de los hijos, jubilación... Estos cambios se manifiestan en el proceso de envejecimiento natural, no patológico, que implica tanto pérdidas como ganancias. Las pérdidas serían la del atractivo físico, agilidad, independencia, miedo a sufrir agresiones o enfermedades... y las ganancias se producen en experiencia, sabiduría, reflexión... En la tercera edad se da una reapropiación del esquema corporal típica de esta etapa evolutiva, que puede desembocar en problemas de imagen corporal si no hay un buen ajuste socioafectivo y adecuado rendimiento cognitivo de la persona (5). La persona que envejece, empieza a sentirse disconforme con su cuerpo, niega el placer que de él pueda obtener gracias al movimiento y la actividad física, pudiendo tener problemas con su estado de ánimo, como la depresión, común entre las personas mayores. Pero cuando el anciano vive su cuerpo de una manera saludable, acepta su nueva condición de persona que está envejeciendo y afronta sus limitaciones corporales en agilidad, atractivo físico, etc. Cuando aparece un cuadro clínico, la reapropiación es patológica y va ligada a las pérdidas cognitivas y funcionales inherentes al tipo de demencia que presente, aparte de síntomas psicomotores característicos; incluso se pueden añadir otros debidos a la edad, como algún trastorno del aparato locomotor. Dicha reapropiación patológica, no es sino una desintegración del esquema corporal, según Guimón (6), que es el rasgo esencial de las demencias, y que afecta, como es de esperar, a la imagen corporal, quedando totalmente distorsionada. La distorsión del esquema corporal afecta al esquema espacial, ya que estos pacientes tienen severas dificultades en localizar el espacio tanto exterior como en su propio cuerpo. Esto se traduce en una deficiente localización y denominación de las partes del propio cuerpo, que es más evidente si tienen que localizarlas en otra persona o sobre ellos mismos frente a un espejo. Otro rasgo típico son las apraxias (4), trastornos del movimiento complejo y voluntario, expresadas como dificultades manipulativas, constructivas y de simbolización de movimientos, o las agnosias, problemas en el reconocimiento de objetos, figuras, sonidos, olores, texturas, incluso de personas y de los dedos de la mano. En etapas avanzadas acaban sólo denominándose las partes prototípicas: cabeza, manos, pies, ojos, boca, orejas, cabello..., en detrimento de hombros, cuello, barbilla, cejas, rodillas y codos. En un dibujo de la figura humana omiten los dedos de las manos, reflejo de su agnosia digital o de su pérdida de socialización, según la interpretación sea más neuropsicológica o más dinámica. Al sentir su cuerpo poco móvil, y estar perdiendo la disociación motriz y manifestando dificultades con la motricidad segmentaria, el dibujo de la figura humana no tiene articulaciones, ni cuello, ni da impresión de movimiento, como expresa Guimón (6). También pueden aparecer síntomas semejantes a los parkinsonianos, como rueda dentada o dificultades en el inicio de la marcha, así como una pérdida del equilibrio estático y dinámico. Y tras este proceso se llega a fases en que los pacientes presentan serias dificultades para imitar acciones, incluso reaparecen reflejos primarios como el “grasping”. Tras exponer los rasgos generales y tenerlos como referencia, es conveniente especificar las características psicomotrices propias de cada cuadro demenciante. Según la patología que presenten, los pacientes manifestarán un comportamiento o una actitud determinada en las sesiones de Psicomotricidad. 2.3.1.- Demencia Vascular o Multiinfarto. La demencia vascular o multiinfarto (10) es una de las más frecuentes en la población anciana, y suele ir acompañada de síntomas parkinsonianos y otros síntomas sensoriomotores como problemas de marcha, temblores, parálisis, etc. Estos pacientes presentan en la mayoría de los casos cardiopatías, por lo que hay que tener cuidado en las sesiones de que no superen su umbral de actividad física para que no se fatiguen. La actitud que presentan en las sesiones suele ser de aplanamiento afectivo, incluso decaimiento. 2.3.2.- Enfermedad de Pick. Los pacientes con una Enfermedad de Pick y otras demencias frontotemporales, también pueden tener algún síntoma de tipo parkinsoniano debido a la edad. Sin embargo, lo característico de estos pacientes son sus trastornos de conducta como desinhibición, moria, verborrea, coprolalia, perseveración, déficit de planificación, es decir, los rasgos comunes a las patologías que impliquen al lóbulo frontal. 2.3.3.- Características de la Enfermedad de Alzheimer. En las fases preclínica y leve de la enfermedad, se alteran los esquemas espacial y temporal. Aparece en los pacientes como rasgo primordial una ligera desorientación espacial, expresada de forma más patente como confusión entre la izquierda y la derecha. Esta desorientación se manifiesta de forma más acusada respecto a otras personas y a objetos que respecto al propio cuerpo. También tienen dificultades en el seguimiento y producción de ritmos, que como se dijo anteriormente, es competencia del esquema temporal. También se observa una pérdida de coordinación dinámica, equilibrio y control motor, así como dificultades grafomotoras. Y es destacable la pérdida de la iniciativa, que junto con los anteriores rasgos repercute en un mal funcionamiento en las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria. A la hora de intervenir con los pacientes en esta etapa, se pueden programar las mismas actividades como si se tratara de un grupo de ancianos sanos, pero bajo una consideración muy importante. A saber: no exigir demasiada perfección en la ejecución, vigilando que todas las actividades se basen en el aprendizaje sin errores, para que no añadan los errores a su repertorio de conductas, ya que no tienen capacidad para autocorregirse ni para reconocer que se están equivocando. Todo ello teniendo en cuenta otros aspectos como la necesidad que tienen de recibir instrucciones concretas y simples para poder seguir la sesión, y el aplanamiento del afecto que presentan estos pacientes en las primeras fases de su enfermedad. Enfermedad de Alzheimer moderada. En esta etapa intermedia, los pacientes por sí solos no siguen bien las sesiones en las que se les exige un nivel ligeramente por encima de lo que pueden dar, por lo que se necesitan constantes llamadas de atención y actividades novedosas. También en este período hay que dar una considerable importancia al apoyo del material, utilizando objetos cercanos, conocidos, sencillos, no sofisticados y fácilmente manipulables, como balones, telas, abanicos, instrumentos musicales de percusión, etc. Lo mismo ocurre con la música, que es conveniente que se adapte a sus gustos y a lo que han escuchado en su entorno. Como se mencionó en la introducción a los diferentes cuadros, cada vez presentan más dificultades al imitar movimientos y progresivamente se pierde la motricidad distal y la disociación motriz. Los problemas visoconstructivos y grafomotores que antes eran leves, ahora se convierten en severos, y la desintegración del esquema corporal es muy evidente, tanto que son incapaces de reconocerse ante un espejo y por ello no se recomienda su uso como material de trabajo en sala para evitar reacciones de agresividad, negativismo o miedo. Es la etapa en que manifiestan de forma muy evidente las apraxias (12), sobre todo constructivas, del vestido, ideatorias e ideomotoras, relacionadas directamente con los problemas con las actividades básicas de la vida diaria o de autocuidado. Debido a la baja funcionalidad en estas capacidades, los ancianos pasan de ser válidos a ser asistidos, tomando como criterio de anciano asistido el rendimiento bajo en dichas actividades, independientemente de su deterioro cognitivo, que ya desde etapas anteriores es realmente significativo. Enfermedad de Alzheimer severa. En esta etapa se les hace muy difícil seguir instrucciones en la sala, ya que los trastornos de comunicación y lenguaje son bastante severos. Lo más complicado para estos pacientes es inhibir la actividad, porque tienden a perseverar en sus acciones. Suele suceder muy a menudo que cuando la actividad no les atrae lo suficiente comienzan a deambular o a manipular objetos de forma no propositiva. En los aspectos relacionales, tienden a demandar constantemente la presencia del terapeuta, aunque también pueden sentir rechazo al contacto físico. También pueden darse habitualmente los cuadros de agitación psicomotora y las estereotipias, así como dificultades en la relajación pasiva de los miembros, en que no siempre permiten a otra persona que les mueva alguna parte del cuerpo, bien sea por el rechazo al contacto físico, bien por las rigidez muscular que progresivamente van ganando. Estos pacientes sólo nombran como partes del cuerpo la cabeza, manos, pies señalando toda la pierna, así como boca y pelo, aunque la mitad de las veces se señalan en el lugar erróneo. Quedan conservadas relativamente, por otra parte, algunas praxias bucofaciales e ideomotoras de tipo simbólico como imitar animales o hacerse la señal de la cruz. Conforme llega a etapas finales, se pierde la sonrisa ejecutando una mueca en su lugar. Los problemas de control postural llegan a un punto en que su severidad es extrema, ya que necesitan apoyarse en los brazos del sillón para no caerse, y en numerosas ocasiones desaparece el sostén cefálico. Progresivamente pierden la marcha y ganan una rigidez muscular extrema, que deriva en frecuentes contracturas en los miembros y extremidades. Finalmente, muy avanzada y decursada la enfermedad, la Retrogénesis propuesta como una afectación de todas las dimensiones por Barry Reisberg, y concretamente a nivel psicomotor por Vitor Da Fonseca, se hace evidente: aparecen reflejos primarios, como los de grasping, succión o Babinski, que se presentan generalmente en niños menores de tres meses de edad. 2.3.4.- Características de la Enfermedad de Parkinson. La patología que se aborda es totalmente distinta a la anterior. Estos pacientes, en una fase inicial presentan temblor, rigidez e hipertonía (11). El hecho de seguir una técnica de relajación voluntaria basada en el feedback propioceptivo, como la relajación diferencial, sienten rechazo, ya que no obtienen placer de esa actividad. Como la primera afectación que les sucede es referente a la motricidad, un rasgo muy evidente es la pérdida de la expresión corporal, la prosodia y la mímica facial, junto con los problemas de praxias bucofaciales, repercusión de trastornos de lenguaje como disartria, hipofonía, etc. La impresión que dan estos pacientes es de lentitud y de poca flexibilidad, ya que permanecen mucho tiempo en una postura determinada. Progresivamente van teniendo dificultades manipulativas más destacadas y severas: no pasan bien las páginas de un periódico, o exhiben poca destreza con utensilios como cuchillos o tijeras. Al mismo tiempo, el control postural, la coordinación dinámica general y el equilibrio son deficientes. Si tienen que realizar actividades de esquivar objetos que hay en el suelo, prefieren rodear el obstáculo antes que pasar por encima, ya que sus funciones ejecutivas están deficitarias. Según avanza la enfermedad se manifiestan otros síntomas como acatisia, parálisis y rueda dentada, además de los consabidos problemas con el inicio de la marcha y al levantarse de una silla. En estos casos, es clara la tendencia a la retropropulsión, es decir, a irse hacia atrás, aparte del patrón de marcha característico de los enfermos de Parkinson, en que caminan cabeza abajo y con la espalda encorvada hacia delante, conocida con el nombre de festinación. La actitud de estos pacientes en las sesiones de Psicomotricidad es de frecuentes cambios de humor, yendo desde un comportamiento ansioso y negativista, hasta una abulia y aplanamiento afectivo. También ante la aparición de los primeros síntomas suelen manifestar vergüenza por mostrar sus déficits, así como sentir miedo por si tropiezan o caen al suelo. Estos son los rasgos psicomotores diferenciales de cada cuadro demenciante. Los síntomas en las personas con demencia pueden mejorar o frenar su deterioro si se realiza una actividad de tipo psicomotor con cierta frecuencia, sobre todo de cara a que se mejore el feedback que recibe de las sensaciones corporales. 2.4.- Objetivos generales para intervenir con estos pacientes. Ya que la intervención tiene que ser grupal, es conveniente plantearse una serie de objetivos para trabajar con pacientes afectados de demencia. Éstos serían los siguientes: a) Manejo de los déficits cognitivos, ya que es difícil que haya una recuperación, mediante el aprendizaje de estrategias nuevas. Por ejemplo, enseñarles a entrar en la bañera agarrándose a la barra. b) Aceptación de su vida actual, sobre todo en las primeras fases y disminución de su angustia por todos esos cambios que está padeciendo. c) Favorecer la autonomía del paciente, enseñándole a que no sea un sujeto pasivo, error en el que se cae con estas personas. d) Proporcionarles placer mediante el movimiento, teniendo en cuenta las limitaciones de cada persona. e) Fomentar la socialización y las buenas relaciones con los compañeros. f) Mejora de sus problemas de tipo psicomotor, en concreto los referentes al equilibrio y control postural. g) Impartir algunos conocimientos de educación para la salud como reeducación postural, hábitos de cuidado, etc. que enlacen con la práctica de las Actividades de la Vida Diaria. h) Promover la creatividad en la programación de las actividades para que se mantenga su motivación. i) Y en fases avanzadas, se plantearían como objetivos los de seguimiento adecuado de la dinámica de las sesiones, disfrutar de las actividades y evitar la deambulación en la medida en que sea posible. 2.5.- Metodología de la psicomotricidad. Como se ha visto anteriormente, la Psicomotricidad tiene la virtud de trabajar las dimensiones motriz, cognitiva, afectiva y social al mismo tiempo y de muy diversas formas. Con los pacientes con demencia es difícil acceder a lo motor si se tiene en cuenta la combinación de dos factores, que son las pérdidas debidas a la edad y las dificultades provocadas directamente por el cuadro demenciante que padezcan. Por ello, se accede mediante tareas sencillas, con instrucciones concretas, que no exijan un ritmo de ejecución acelerado; de esta forma se permite que trabajen sin fatigarse a nivel físico o cognitivo. 2.5.1.- Encuadre de la actividad. La duración ideal de las sesiones será de entre 30 y 45 minutos, empleando menos tiempo cuanto más deterioro tengan los pacientes. Los grupos no tienen que ser muy grandes, siendo un tamaño aconsejable entre 10 y 12 personas, y del mismo modo que la duración de la actividad, reducir el número de asistentes según la cantidad de déficits que presenten. Si se hacen grupos demasiado grandes, el psicomotricista no puede manejar la sesión adecuadamente, y tampoco puede controlar si hay algún conflicto en la sala derivado de los trastornos de conducta de los pacientes. En el caso de pacientes con graves problemas de conducta o deterioro cognitivo severo, incluso si están en silla de ruedas o encamados, lo más adecuado es la intervención de forma individual o en grupos de dos o tres personas. Una vez determinados cuántos pacientes va a haber en cada grupo y qué deterioro presentan, se programan las actividades en base a éstas características adaptándolas a los objetivos generales del apartado anterior. Las actividades necesitan de un nivel de dificultad que no genere demasiados errores, de forma que todos o la mayoría de los pacientes puedan entrar en la dinámica de la sesión sin tener que realizar grandes esfuerzos. Es conveniente que las actividades que se realicen en cada sesión tengan en cuenta los contenidos psicomotores explicados más arriba. Aparte, se debe trabajar la mejora y práctica reeducativa de funciones cognitivas superiores, así como aspectos sociales referentes a normas de convivencia, cohesión grupal, habilidades sociales, y afectivos como autoestima o motivación. Todo ello se realiza de forma encubierta a través de actividades como juegos tradicionales, técnicas de relajación, danzas del mundo, y recursos de otras disciplinas como danzaterapia, musicoterapia, tai-chi, o expresión corporal. En la mayoría de las ocasiones una sola actividad puede servir para reeducar varios aspectos a la vez, ya que las tareas no tienen un contenido único, sino que varios de los objetivos generales propuestos se pueden trabajar simultáneamente. Para ello, se emplean las praxias como medio, dándole un componente de tipo procedimental para que la sobrepráctica cree nuevas conexiones entre las neuronas o refuerce las ya existentes. Como consecuencia, se podrá frenar o retrasar el deterioro, tanto físico como cognitivo, siendo este último aspecto el prioritario de toda la intervención. Lo importante es vivenciar las actividades, de forma activa y favoreciendo el efecto de autogeneración. Aunque tengan una apariencia externa de simplicidad, en el fondo están sirviendo para cumplir una serie de objetivos y proporcionar estrategias que permitan a los pacientes aprender a manejar sus déficits, su estado de ánimo o su funcionalidad. Sin embargo, se debe considerar que la esencia de la Psicomotricidad es la atención de forma global e integradora al ser humano, y que por tanto, no debe reducirse a tareas puramente cognitivas o motrices (3, 5, 13). De este modo, se promueve la figura del psicomotricista determinando su rol como un profesional que se coordina con otros como fisioterapeuta, logopeda, terapeuta ocupacional, neuropsicólogo, etc. y se previene el hecho de que se solapen muchas de las funciones de los profesionales de un equipo interdisciplinar. 2.5.2.- Estructura de la sesión. Toda sesión en la corriente directiva o pedagógica de Picq y Vayer (13) es razonablemente estructurada e impregnada de cierta directividad por parte del terapeuta. Para ello, se distinguen tres partes claramente diferenciadas. La primera es el Inicio, que se compone de un pequeño ritual de entrada, como llevar las sillas a la sala, o recorrer un camino indicado por flechas hacia donde se vaya a realizar la sesión. Después, se realizan actividades como una breve Orientación a la Realidad, felicitar el cumpleaños si es que coincide con el de algún asistente, o repasar las normas generales de la sala. Para concretar, lo fundamental de esta parte de la sesión es hacer ver a los pacientes que se entra en una actividad diferente de las anteriores con su metodología particular. La segunda parte es la llamada Núcleo, la que incluye gran parte del trabajo de la sesión, ya que se realizan las tareas que tienen más peso. Es el momento para trabajar todo lo que antes se ha dicho, es decir, los objetivos de los pacientes, los contenidos psicomotores y todo mediante la actividad de tipo corporal. Y la parte del Final, es la dedicada a la recopilación de lo que se ha realizado. Se suele proponer alguna tarea para expresar cómo se han sentido los asistentes, qué es lo que más les ha gustado, teniendo en cuenta que las personas con deterioro suelen ser bastante aquiescentes: aunque se hayan aburrido, si se les pregunta si le ha gustado la sesión van a contestar que sí, y que todo les ha parecido muy bien. Lo más generalizado es la verbalización de las actividades, aunque si el terapeuta prefiere realizar una actividad más creativa, se puede sugerir una representación plástica mediante dibujos, collages o modelado en barro, y que después explique uno por uno a sus compañeros qué se ha hecho y por qué. Finalmente, si para iniciar se realizaba un ritual de entrada, se puede realizar otro de salida que indique que ya ha acabado la sesión, como cantar una canción determinada, o recitar alguna poesía o refrán. Tras esto, se sigue un procedimiento que puede ser levantarse de la silla, coger las chaquetas, ver que no se dejan nada en la sala y salir por la puerta, siempre indicando cuál es la próxima actividad, si van a comer, o si van a un taller de manualidades, por ejemplo. 2.5.3.- Material aconsejado para las sesiones. Este tema es bastante especial cuando se trata de una población de ancianos, más aún si tienen demencia. Lo importante es utilizar materiales que sean fácilmente manipulables, ni muy pesados, ni muy pequeños, aparte de cercanos, conocidos y no muy sofisticados. Se deben evitar las superficies muy brillantes o los objetos que les puedan parecer infantiles. Teniendo en cuenta estas consideraciones, se pueden utilizar los materiales “clásicos” de una sala de Psicomotricidad, como picas, balones, telas, pañuelos, cuerdas o aros, incluso emplear otros no habituales como abanicos, barajas de naipes, papeles de periódico, etc. porque lo importante es la creatividad y la capacidad de simbolización. Otros materiales que es bueno tener son cartulinas de colores, tarjetas que representen categorías semánticas como frutas, animales, herramientas... así como instrumentos musicales de percusión, cuentas para ensartar, tejidos de diferente textura, etc. Y algo muy importante en la sala y que facilita notablemente el trabajo es la música, que esté de fondo o de apoyo a cada actividad. Las más aconsejables para ellos son aquellas conocidas y habituales en su entorno, como pasodobles, canciones de su juventud, melodías regionales (chotis, jotas, mazurkas...), ritmos latinos y piezas muy célebres de música clásica o de ballets. Siempre buscando que la melodía principal esté bien definida, sin disonancias y sin instrumentación de fondo que la cubra. Por ello, para la relajación lo mejor son los adagios, las melodías populares instrumentales, la música celta, etc. Se desaconseja la música vocal que no puedan ellos cantar, como las arias de ópera, el flamenco, o la música pop o rock. Suele suceder que pacientes con poco deterioro cognitivo ante canciones en otro idioma demanden reiteradamente una traducción de la letra. Conclusiones y justificación del trabajo del psicomotricista con esta población. Si es beneficiosa la actividad psicomotora para los ancianos sin una patología neurológica concreta como las demencias, en el caso que se trata, es evidente que puede ser no sólo placentera, sino necesaria. La vivencia corporal tiene que ser gratificante para la persona, y requiere que el terapeuta esté altamente motivado y con bastante tolerancia a la frustración para trabajar con estas poblaciones. Las actividades tienen que ser lo más creativas posible para que los pacientes participen en las sesiones, sin necesidad de darles un matiz infantil ni que el terapeuta se convierta en una especie de bufón; en ocasiones, personas con pocos déficits no responden bien a las sesiones de psicomotricidad porque quizá las consideren poco serias. Como se ha podido ver a través del desarrollo del tema, la intervención psicomotriz no implica el movimiento y la actividad corporal porque sí, sino que hay unos principios y objetivos en la base de toda programación de sala. No se trata de bailar por bailar, sino de bailar para conseguir objetivos como coordinación dinámica, socialización o reeducar la atención u otras funciones cognitivas. De forma paralela, la Psicomotricidad está fomentando actividad física adecuada, de ejercicio físico equivalente a salud, adaptado a las características personales de cada paciente. Lo complejo para el terapeuta es dar unas pautas para que disfruten del movimiento corporal pacientes que tienen considerables limitaciones en éste, como cuando van en silla de ruedas o tienen temblor esencial que les impide realizar actividades manipulativas. Si aparte de proporcionarles un momento de actividad física beneficiosa se promueven las buenas relaciones con los compañeros, el bienestar del paciente se incrementa, ya que se siente arropado por los demás. No obstante, el lograr una cohesión grupal es muy difícil entre pacientes con demencias, ya que es sabido que en las fases iniciales tienden a aislarse y a no establecer contacto cercano con los iguales. Serviría como ejemplo mencionar que actividades de moverse por parejas pueden crear al principio un cierto rechazo en los pacientes, sobre todo si se demanda un contacto de tipo físico como darse la mano. Esto quiere decir, que el psicomotricista es una figura necesaria en los centros de mayores de los barrios y ciudades. En la actualidad hay un 15% de población mayor de 65 años en nuestra sociedad occidental, y entre ellos hay una gran parte que vive en la comunidad de forma autónoma y que necesita nuevas propuestas de ocio porque quizá no las tenga o no le atraiga las que existen. Si la Psicomotricidad es útil tomada como prevención primaria, entre las tareas programadas en un centro de día, más útil aún se verá si se promociona como disciplina de la que pueden sacar un gran beneficio los pacientes con alguna patología demenciante. Y que mejor forma de beneficiar a un paciente si aparte de darle recursos de tipo motor como bailes, desplazamientos y otras dinámicas para mejorar su forma física, se le dan otros de tipo cognitivo, social, e incluso afectivo, porque es una terapia en la que los pacientes disfrutan mucho. Bibliografía (1) Agüera Ortiz, L.F. (1998). “Demencia. Una aproximación práctica”. Barcelona. Masson. (2) Bucher, H. (1973). “Trastornos psicomotores en el niño”. 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