(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: 332-339) ORIGINAL Exactitud y precisión de la determinación inmediata de hemoglobina con el HemoCue B Hemoglobin en pacientes urgentes, quirúrgicos y críticos M. Muñoz Gómez, E. Naveira Abeigón*, A. Romero Ruiz**, G. Ramírez Ramírez** GIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga. *Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Santa Elena. Torremolinos. **Servicio de Hematología. Hospital Clínico Universitario "Virgen de la Victoria". Málaga. Resumen OBJETIVOS: La anemia tiene una gran prevalencia entre los pacientes urgentes, quirúrgicos y críticos, por lo que un alto porcentaje de ellos reciben concentrados de hematíes, siendo la concentración de hemoglobina (Hb) uno de los parámetros más frecuentemente usados en su prescripción. Los objetivos de este estudio han sido: comprobar la exactitud y precisión de la determinación inmediata de la Hb con el HemoCue B Hemoglobin (HBH) en relación al contador automatizado Pentra 120 Retic (ABX); y evaluar su posible utilidad clínica en estos pacientes. PACIENTES Y MÉTODOS: Se han incluido pacientes de la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA, n=37), de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI, n=43) (sangre capilar y venosa), y del Área de Urgencias Hospitalaria (AUH, n=35) con patología sangrante (sangre arterial), en los que se midió por triplicado el nivel de Hb en el HBH y el ABX. RESULTADOS: No hubo diferencias entre los valores de Hb obtenidos con el ABX y el HBH, ni entre sus coeficientes de variación. Los coeficientes de correlación (r de Pearson) fueron >0,95 en muestras venosas y arteriales, mientras que en muestras capilares fueron de 0,747 (URPA) y 0,859 (UCI). CONCLUSIONES: Dada la fiabilidad de los valores obtenidos en muestras venosas y arteriales, la determinación de Hb con el HBH podría ser de gran utilidad para el control de la anemia y los requerimientos transfusionales en los pacientes de AUH, URPA y UCI. Sin embargo, debido al grado de inexactitud y variabilidad de los resultados obtenidos con muestras capilares no se aconseja su uso en estos pacientes. Palabras clave: Anemia. Hemoglobina. Correspondencia: Prof. M. Muñoz Gómez G.I.E.M.S.A. Bioquímica y Biología Molecular, Facultad de Medicina Campus de Teatinos s/n, 29071-Málaga (España) e-mail: mmunoz@uma.es Aceptado para publicación en junio de 2003 332 Accuracy and precision in point-of-care hemoglobin measurements with the HemoCue B Hemoglobin analyzer in emergency, surgical and critically ill patients Summary OBJECTIVES: The prevalence of anemia among emergency, surgery and critically ill patients is high. As a consequence, many of these patients receive transfusions of packed red cells, with hemoglobin (Hb) concentration being one of the most widely applied criteria for prescription. Accordingly, this study was undertaken 1) to ascertain the accuracy and precision of point-of-care Hb measurements obtained with the portable photometric HemoCue B-Hemoglobin analyzer (HBH) in comparison those performed with the reference cell counter Pentra 120 Retic (ABX), and 2) to evaluate the potential clinical utility of the HCB. MATERIAL AND METHODS: Patients from postanaesthesic recovery unit (PRU, n=37), intensive care unit (ICU, n=43) were enrolled and capillary and venous blood samples were taken; emergency room patients with bleeding (ER, n=35) were also enrolled and arterial blood samples were taken. Hb concentrations were measured 3 times for each patient, using both the HBH and the ABX analyzers. RESULTS: No significant differences between mean Hb values obtained with the HBH and the ABX were found; nor were coefficients of variation significantly different. The coefficients of correlation (Pearson’sr) between the 2 devices were >0.95 for both arterial and venous blood samples, whereas the correlations for capillary blood samples were 0.747 for PRU patients and 0.859 for ICU patients. CONCLUSION: Based on the reliable results obtained for venous and arterial blood samples, Hb concentrations determined with the portable HBH analyzer may be highly useful for point-of-care monitoring of anemia and evaluating the transfusion requirements of ER, PRU, and ICU patients. However, the degree of inaccuracy and variability of Hb measurements in capillary blood samples would discourage us from using it in these patients. Key words: Anemia. Hemoglobin. 24 M. MUÑOZ GÓMEZ ET AL.– Exactitud y precisión de la determinación inmediata de hemoglobina con el HemoCue B Hemoglobin en pacientes urgentes, quirúrgicos y críticos Introducción La anemia es frecuente entre los pacientes admitidos en el Área de Urgencias Hospitalaria (AUH), así como en los ingresados en las Unidades Reanimación Postanestésica (URPA) y en las de Cuidados Intensivos (UCI). En los pacientes de UCI, el origen de la anemia es generalmente multifactorial. Así, se ha observado que la eritropoyesis se encuentra disminuida en el postoperatorio de los pacientes quirúrgicos, críticos y politraumatizados por disminución de la secreción de eritropoyetina y de la acción de ésta sobre los progenitores hematopoyéticos1-3 y por la presencia en muchos casos de un déficit funcional de hierro, difícilmente corregible mediante ferroterapia oral4-6. Además, hay que considerar el posible déficit nutricional, la disminución de la vida media de los eritrocitos y la contribución de las pérdidas sanguíneas visibles y ocultas (incluyendo las extracciones frecuentes de sangre con fines diagnósticos que pueden alcanzar hasta los 70 ml/día)7-8. Por el contrario, en los pacientes de AUH y URPA la causa más frecuente de anemia es la hemorragia digestiva, traumática o quirúrgica. Cuando la anemia es grave puede ocasionar un aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos, un aspecto importante en el desarrollo de disfunción orgánica, y eventualmente de fracaso multiorgánico, y debe tratarse mediante la transfusión de concentrado de hematíes. Sin embargo, es necesario reconocer que las transfusiones evitables son aún excesivamente frecuentes, no habiendo evidencia científica de la justificación ni de la necesidad de muchas de ellas9 y existiendo un comportamiento enormemente plural entre los diferentes especialistas involucrados10,11. Con el ánimo de mejorar la práctica transfusional, se han publicado numerosas guías para el uso de sangre y hemoderivados 12-16 en las que la concentración de hemoglobina (Hb) es un parámetro indispensable, aunque no el único, tanto para prescribir una transfusión como para evaluar los efectos de la misma. La determinación de Hb se realiza habitualmente en aparatos automatizados en el laboratorio del hospital, pero existen circunstancias (urgencias, quirófano, UCI) en las que la disponibilidad de un sistema portátil que permita su determinación inmediata puede ser de gran utilidad a la hora de tomar la decisión de transfundir o no a un paciente. Desde hace algunos años se comercializa en España el HemoCue B Hemoglobin (HBH), un sistema portátil que permite la obtención de la concentración de Hb en cabecera de paciente, utilizando una gota (10 µl) de sangre capilar, arterial o venosa y en tan solo 15-45 segundos. Por ello, los objetivos de este estudio han sido evaluar la exactitud 25 y precisión del HBH en la determinación de Hb en comparación con la realizada en un contador hematológico automatizado; y evaluar la posible utilidad de la determinación de Hb en el HBH, en muestras de sangre arterial, venosa o capilar, como elemento auxiliar en el control de la anemia y la indicación de transfusión en AUH, URPA y UCI. Material y métodos Para la determinación de Hb, en este estudio se han utilizado dos analizadores: el HemoCue B Hemoglobin (HBH, HemoCue AB, Suecia) y el Pentra 120 Retic (ABX, Francia). El HBH es un hemoglobinómetro portátil que utiliza el método de la azida-metahemoglobina. Este método está basado en la hemólisis completa de la muestra de sangre a analizar mediante sodio-deoxicolato, la reacción de la hemoglobina liberada con nitrito sódico para formar metahemoglobina y la de ésta con azida sódica para dar metahemoglobina azídica. El HBH utiliza unas cubetas desechables que contienen todos los reactivos necesarios, con las que se toman las muestras de sangre (10 µl) y en las que se realizan todas las reacciones antes descritas, así como la medición de la concentración de hemoglobina en el fotómetro. La medición se realiza a dos longitudes de onda (570 y 880 nm) con el objeto de compensar la turbidez de la muestra y proporciona los resultados en 15-45 s. El ABX, analizador automatizado utilizado en este estudio, emplea el método de la cian-metahemoglobina (método de referencia del ICSH para la determinación de Hb)17. Para la valoración de la exactitud se utilizaron 20 muestras de sangre venosa (VenoJect K2EDTA, Terumo, Bélgica), tomadas aleatoriamente de pacientes que acudieron a la sala de extracciones del hospital y en los que se solicitó una hematimetría. La concentración de Hb se determinó por duplicado en el ABX y por dos operadores distintos, también por duplicado, en el HBH. Para la valoración de la imprecisión se seleccionaron 12 muestras de sangre venosa con Hb comprendidas entre 6 y 17 g/dl, cada una de la cuales fue analizada 10 veces en el HBH, utilizándose microcubetas de un mismo lote. El coeficiente de variación (CV) se utilizó como parámetro para valorar el grado de imprecisión. Para estudiar la estabilidad del producto formado (metahemoglobina azídica) tras la reacción de la sangre con los reactivos que contienen las cubetas del HBH, se utilizaron 10 muestras de sangre con Hb 333 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 7, 2003 Resultados Evaluación del HemoCue B Hemoglobin En la valoración de la exactitud en la medida de la Hb no hubo diferencias significativas entre las medias de las determinaciones realizadas con el ABX y el HBH (14,0 ± 1,39, 14,39 ± 1,46 y 14,47 ± 1,45 g/dl, para ABX, HBH1 y HBH2, respectivamente). La media de las diferencias entre las determinaciones ABX y HBH1 fue de –0,39 ± 0,28 g/dl (IC 95%: –0,52 a –0,26), entre ABX y HBH2 de –0,48 ± 0,28 g/dl (IC 95%: –0,60 a –0,35), y entre HHB1 y HBH 2 de –0,09 334 A ABX - HBH (g/dL) 1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 11 12 13 14 15 16 17 18 ABX + HBH (g/dL) Fig. 1A. Gráfica de Bland y Altman correspondiente a la comparación entre las determinaciones de Hb (g/dl) realizadas en el ABX (40) y el HBH (80) en 20 muestras de sangre venosa. La media de las diferencias entre ABX y HBH fue de -0,40 ± 0,25 g/dL (IC 95%: -0,48 a -0,32). Las líneas de puntos representan 2DE de la media de las diferencias (línea continua). B HBH (g/dL) comprendidas entre 7 y 17 g/dl. Con cada una de ellas se rellenó una cubeta del HBH, determinándose la concentración de Hb inmediatamente y, después, cada tres minutos durante media hora (11 mediciones por muestra). Han participado en este estudio 35 pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias del hospital por patología sangrante y en los que se obtuvieron muestras de sangre arterial heparinizada para la realización de gasometrías (Venojet, Terumo, Bélgica). Una vez determinados los gases en sangre, dichas muestras fueron utilizadas para la determinación de la concentración de Hb, por triplicado, en el ABX y el HBH. Además, se incluyeron 37 pacientes quirúrgicos ingresados en la URPA y 43 pacientes médicos ingresados en la UCI de los que se obtuvieron muestras de sangre venosa en K2-EDTA (Venoject, Terumo, Bélgica) para controles rutinarios de Hb. Estas muestras se analizaron por triplicado en el ABX y en el HBH. En estos pacientes, tras obtener el consentimiento informado, se obtuvieron también muestras de sangre capilar por triplicado que se analizaron en el HBH. Todos los datos se expresan como la media (m) ± desviación estándar (DE) del número (n) de determinaciones realizadas. Para la comparación de las medias se utilizó el test t de Student para datos apareados, el test r de Pearson para la correlaciones y el análisis de Bland-Altman para la cuantificación de las diferencias, los límites de concordancia y la exactitud. La presencia de exactitud puede establecerse utilizando un intervalo de confianza (IC) del 95% para la media de las diferencias entre métodos, no existiendo desviación sistemática si el IC 95% incluye el cero. Las pruebas de imprecisión se realizaron evaluando m, DE y coeficientes de variación (CV). El análisis estadístico se realizó utilizando los programas Microsoft Excel 2000 y SPSS 10.0. Un valor de P<0,05 se consideró estadísticamente significativo. 17 16 15 14 13 12 11 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ABX (g/dL) Fig. 1B. Correlación entre los resultados obtenidos entre ambos métodos (HBH=0,5 ± 0,99 ABX; r=0,984). ± 0,27 g/dl (IC 95%: –0,21 a 0,035) lo que indica que hay una baja dispersión de los datos. Analizados globalmente, los datos muestran una cierta tendencia a la sobreestimación de la Hb por el HBH, como se aprecia en la gráfica de Bland-Altman (–0,40 ± 0,25 g/dl; IC 95%: –0,48 a –0,32; Figura 1A) y se obtuvo un CC entre HBH y ABX de 0,983 (Figura 1B). Los CV intraensayo obtenidos para 12 muestras con Hb comprendidas entre 6 y 17 g/dl, cada una de la cuales fue analizada 10 veces en el HBH, fueron siempre inferiores al 2%, lo que refleja el bajo grado de imprecisión del HBH (tabla I). En lo que se refiere al efecto del retraso en la lectura sobre los resultados de la determinación de HB (estabilidad de la azida-metahemoglobina), se observó un descenso tiempo-dependiente de los valores de Hb con respecto a los obtenidos inmediatamente después del llenado de la cubeta (tiempo 0), aunque dicho descenso nunca fue superior al 10% del valor inicial (Tabla II). 26 M. MUÑOZ GÓMEZ ET AL.– Exactitud y precisión de la determinación inmediata de hemoglobina con el HemoCue B Hemoglobin en pacientes urgentes, quirúrgicos y críticos TABLA I Evaluación de la imprecisión en la determinación de hemoglobina por el HemoCue B Hemoglobin Muestra Media ± DE (g/dl) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mínimo-Máximo (g/dl) CV (%) 6,77 ± 0,08 7,61 ± 0,09 8,08 ± 0,09 9,49 ± 0,06 10,29 ± 0,10 11,90 ± 0,07 12,47 ± 0,08 13,23 ± 0,05 14,26 ± 0,05 15,52 ± 0,08 16,45 ± 0,12 17,56 ± 0,21 6,7 – 6,9 7,5 – 7,8 8,0 – 8,3 9,4 – 9,6 10,2 – 10,4 11,8 – 12,0 12,3 – 12,6 13,2 – 13,3 14,2 – 14,3 15,4 – 15,7 16,3 – 16,7 17,0 – 17,7 1,21 1,14 1,14 0,59 0,96 0,56 0,64 0,36 0,36 0,51 0,72 1,21 Cada muestra de sangre venosa se analizó 10 veces por un mismo operador y utilizando microcubetas del mismo lote. Los resultados de la determinación de hemoglobina se expresan como la media ± DE y los CV como %. Utilización del HemoCue B Hemoglobin en URPA, UCI y Urgencias La Hb se determinó por triplicado, tanto en muestras de sangre venosa con el HBH (HBHv) y el ABX (ABXv) como en muestras de sangre capilar en el HBH (HBHc), en 37 pacientes URPA y 43 pacientes UCI. Como se muestra en la Tabla III no hubo diferencias significativas entre las medias de los valores de hemoglobina obtenidos con los tres métodos ni entre sus respectivos coeficientes de variación en ninguno de los dos grupos de pacientes estudiados. En el grupo de pacientes URPA, la media de las diferencias entre las determinaciones ABXv y HBHc fue de 0,25 ± 1,37 g/dl (IC 95%: -0,71 a 0,20) (Figura 2-A), siendo el CC entre ambos métodos de 0,773, mientras que la media de las diferencias entre las TABLA II Efecto del tiempo desde el llenado de la microcubeta sobre la determinación de hemoglobina (Estabilidad del producto de reacción) Tiempo (min) 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Media ± DE Hemoglobina (g/dL) Mínimo-Máximo 12,07 ± 3,18 12,16 ± 3,16 12,12 ± 3,18 12,05 ± 3,13 11,98 ± 3,16 11,89 ± 3,11 11,88 ± 3,15 11,85 ± 3,17 11,81 ± 3,16 11,74 ± 3,09 11,73 ± 3,12 7,6 7,7 7,7 7,7 7,5 7,6 7,5 7,5 7,4 7,3 7,3 – – – – – – – – – – – 17,7 17,8 17,8 17,7 17,7 17,5 17,6 17,6 17,5 17,3 17,4 Diferencia (%) Media ± DE – 0,86 ± 0,77 0,39 ± 0,87 -0,08 ± 1,07 -1,60 ± 2,27 -1,67 ± 2,13 -1,87 ± 2,32 -2,13 ± 2,87 -2,50 ± 2,51 -2,97 ± 31,6 -3,11 ± 3,03 Mínimo-Máximo -0,72 -1,44 -2,16 -2,96 -5,77 -6,73 -8,65 -7,69 -9,60 -9,60 – – – – – – – – – – – 1,92 1,31 1,31 0,85 0,00 0,85 0,00 0,00 0,00 0,00 Los resultados son la media ± DE de 11 determinaciones en 10 muestras de sangre venosa TABLA III Resultados de la determinación de hemoglobina y sus coeficientes de variación en sangre capilar y venosa en 37 pacientes quirúrgicos en la URPA y 43 médicos ingresados en UCI, y en sangre arterial en 35 pacientes de AUH con patología sangrante Método Media ± DE Hemoglobina (g/dL) Mínimo-Máximo Pacientes URPA (n = 37) HBHc 10,51 ± 2,16 HBHv 10,76 ± 1,72 HBHv 10,76 ± 1,71 Coeficiente de variación (%) Media ± DE Mínimo-Máximo 5,33 – 14,23 7,36 – 14,70 7,53 – 14,93 5,24 ± 4,29 1,36 ± 1,04 0,80 ± 0,76 0,4 – 16,95 0 – 4,14 0 – 2,81 Pacientes UCI (n = 43) HBHc HBHv ABXv 11,49 ± 2,05 11,97 ± 1,94 12,01 ± 1,88 7,46-16,40 8,66-15,93 8,40-16,13 4,89 ± 3,24 1,61 ± 1,64 0,78 ± 0,94 0-13,63 0-6,65 0-5,03 Pacientes AUH (n = 35) HBHa ABXa 13,25 ± 3,37 12,77 ± 2,92 8,2 – 18,6 8,6 – 17,3 2,04 ± 1,12 0,66 ± 0,26 0,00 – 4,65 0,00 – 1,43 Los resultados son la media ± DE de las determinaciones por triplicado. HBHc, sangre capilar analizada en el HBH; HBHv y ABXv muestras de sangre venosa analizadas en el HBH y el ABX, respectivamente; HBHa y ABXa muestras de sangre arterial analizadas en el HBH y el ABX, respectivamente. 27 335 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 7, 2003 2 A B 4 ABX - HBHv (g/dL) ABX - HBHc (g/dL) 6 2 0 -2 1 0 -1 -4 -2 -6 8 10 12 14 16 18 8 10 ABX + HBHc/2 (g/dL) 2 3 ABX - HBHv (g/dL) ABX - HBHc (g/dL) C 1 -1 16 18 0 -1 -5 -2 6 16 D 1 -3 8 10 12 14 ABX + HBHc/2 (g/dL) 14 ABX + HBHv/2 (g/dL) 5 6 12 8 10 12 14 ABX + HBHv/2 (g/dL) 16 Fig. 2. Gráficas de Bland y Altman correspondientes a la comparación entre las determinaciones de Hb (g/dl) en muestras de sangre capilar (c) y venosa (v), obtenidas de 37 pacientes URPA (A, B) y de 43 pacientes UCI (C, D), respectivamente, y analizadas en el HemoCue B Hemoglobin (HBHc, HBHv) y ABX Pentra Retic (ABXv). Las líneas de puntos representan 2 DE de la media de las diferencias (línea continua). determinaciones ABXv y HBHv fue de 0,002 ± 0,34 g/dl (IC 95%: -0,116 a 0,112) (Figura 2-B) y el CC de 0,980. Del mismo modo, en el grupo de pacientes UCI, la media de las diferencias entre las determinaciones ABXv y HBHc fue de 0,52 ± 1,26 g/dl (IC 95%: -0,904 a –0,130) (Figura 3-A) con un CC de 0,800, mientras que la media de las diferencias entre las 336 determinaciones ABXv y HBHv fue de 0,036 ± 0,38 g/dl (IC 95%: -0,152 a 0,080) (Figura 3-B), con un CC de 0,981. Por otra parte, la concentración de Hb en 35 muestras de sangre arterial de pacientes con patología hemorrágica fue analizada por triplicado, tanto en el ABX (ABXa) como en el HBH (HBHa). Como se muestra en la Tabla III, no hubo diferencias significa28 M. MUÑOZ GÓMEZ ET AL.– Exactitud y precisión de la determinación inmediata de hemoglobina con el HemoCue B Hemoglobin en pacientes urgentes, quirúrgicos y críticos tivas entre las medias de los valores obtenidos con ambos métodos ni en sus respectivos CV. La media de las diferencias entre las determinaciones por ambos métodos fue de –0,47 ± 0,68 g/dl (IC 95%: -0,707 a –0,238), y el CC entre los valores obtenidos con ambos métodos fue de 0,987. Discusión Como ya se ha comentado, el principal determinante, si no el único, para indicar una transfusión de hematíes es la necesidad de restaurar un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos. Este aporte está íntimamente relacionado con la concentración arterial de oxígeno que depende directamente de la cantidad de hemoglobina y de la saturación de O2 de la misma, así como del gasto cardíaco; mientras que en condiciones normales la contribución del O2 disuelto en plasma es mucho menor18. La concentración de hemoglobina es, por tanto, sólo uno de los factores que intervienen en el aporte de oxígeno a los tejidos. Sin embargo, la determinación aislada de este parámetro sigue siendo el principal criterio de transfusión perioperatoria en la práctica diaria12-16; determinación que siguiendo los cauces normales de la rutina hospitalaria presenta una demora no deseable y a veces excesiva. El HBH es un hemoglobinómetro portátil19, introducido en el mercado hace unos 20 años y que cumple con los estándares del ICSH para la medición de Hb17. Aunque su utilización en nuestro país se ha visto restringida a la selección de donantes de sangre, puede ser de gran utilidad en diversos campos clínicos, tanto médicos como quirúrgicos20, y por ello hemos realizado una evaluación operativa del mismo y de su posible utilización en URPA, UCI y AUH. Evaluación operativa del HemoCue B Hemoglobin En la valoración de la exactitud de los resultados del HBH comparados con los obtenidos por el ABX no se observan diferencias significativas y sí un excelente CC (r = 0,983). No obstante, el HBH mostró una tendencia a la sobreestimación sistemática de las concentraciones de Hb (HBH = 0,50 + 0,99 ABX; Figura 1)21, aunque las diferencias entre ABX y HBH en la práctica totalidad de las muestras menor de 0,5 g/dl; valor considerado como aceptable por el ICSH17. Por otra parte, las diferencias entre los valores de hemoglobina obtenidos en el HBH cuando las mismas muestras fueron analizadas por operadores diferentes también fueron pequeñas (-0,09 ± 0,27 g/dl), y de la misma magnitud que las existentes entre el ABX y 29 otro analizador automatizado como el Technicon H·3 (Bayer Diagnostics, USA) (datos no mostrados). Estos resultados son similares a los obtenidos en otros estudios de evaluación de HBH19,22,23 o en estudios sobre la prevalencia de anemia24,25 en los que la diferencia entre los valores de Hb obtenidos con el HBH y con un analizador automatizado fue de ≈ 0,5 g/dl. Por el contrario, en un estudio sobre 140 muestras de pacientes quirúrgicos utilizando 7 HBH y comparando los resultados con los obtenidos con un COoxímetro (IL482), Rippmann y cols.26 encontraron que el HBH infraestimaba sistemáticamente las concentraciones de hemoglobina en un 2-5% (-0,6 ± 0,6 g/dl). En lo que se refiere al CC entre los valores de las determinaciones realizadas en el HBH y en el ABX, éste fue también similar al obtenido en otros estudios en los que se comparó el HBH con diversos analizadores automatizados22,23,27. Por otra parte, como se refleja en la Tabla I, en muestras de sangre venosa analizada 10 veces utilizando cubetas del mismo lote, los coeficientes de variación intraensayo fueron siempre menores al 2% (0,361,21%) y las diferencias de las determinaciones individuales con respecto a la media fueron <0,5 g/dl. Este bajo grado de imprecisión concuerda con lo anteriormente publicado por otros autores24,28. Todo ello indica que, en comparación con los analizadores automáticos, la determinación de Hb en el HBH en muestras de sangre venosa posee un grado de exactitud y precisión totalmente aceptable desde el punto de vista clínico. Un posible problema en la utilización del HBH es el del tiempo transcurrido desde el llenado de las cubetas hasta su lectura en el fotómetro, ya que en determinados ámbitos clínicos, como URPA y UCI, puede ser más operativo el tomar las muestras a varios pacientes y después analizarlas conjuntamente. Los datos recogidos en la tabla II muestran que, aunque los valores de Hb varían en función del tiempo transcurrido desde el llenado de la cubeta, esta variación no es lineal ni uniforme y oscila entre el –9,60 y el 1,92%, aunque se sitúa en valores <3% durante los primeros 12 minutos. En consecuencia y al no haber encontrado en la literatura consultada más información al respecto, consideramos que pueden recogerse las muestras de varios pacientes siempre que la lectura de las cubetas en el fotómetro se realice, como indica el fabricante29, dentro de los 10 minutos siguientes al llenado de las mismas. Valoración de la utilización de HBH en URPA, UCI y Urgencias Al evaluar de la posible utilidad del HBH en la URPA y UCI en pacientes sometidos a distintos tipos 337 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 7, 2003 de cirugía mayor y en pacientes con patología médica se observa que, si bien no hubo diferencias significativas en los valores medios de hemoglobina medidos con el HBH en sangre capilar (HBHc) con los correspondientes de sangre venosa medidos en el ABX (ABXv) (Tabla III), las medias de las diferencias entre las determinaciones de los pacientes en URPA y UCI indican que hay una dispersión de los datos de las concentraciones de hemoglobina en muestras capilares, como se aprecia en las gráficas de Bland-Altman (Figura 2 A y C) y en los valores de los CV (Tabla III), lo que hizo que los CC entre los valores obtenidos con ambos métodos fuesen relativamente bajos (r = 0,773 y 0,800). Del mismo modo, en las muestras de sangre venosa tampoco se encontraron diferencias significativas en los valores medios de hemoglobinas obtenidos con ambos sistemas (HBHv y ABXv), si bien las medias de las diferencias entre las determinaciones de hemoglobina y los CV fueron menores (Tabla III), lo que indica que hay una menor dispersión de los datos, como se aprecia en las gráficas de Bland-Altman (Figura 2 B y D), y se encontró una fuerte correlación entre ambos métodos (r = 0,980 y 0,981, para URPA y UCI, respectivamente). Estas discrepancias entre los resultados obtenidos en muestras venosas y capilares podrían deberse a las dificultades para estandarizar el procedimiento de toma de la muestra capilar o a un inadecuado entrenamiento de los operadores30-32. En nuestro estudio, las muestras capilares han sido tomadas por personal de enfermería habituado a este tipo de extracciones, por lo que consideramos que el estado de la circulación periférica de estos pacientes podría el principal responsable de estas diferencias. Por tanto, no parece aconsejable el uso de muestras de sangre capilar en URPA y UCI, salvo en los casos en los que no sea posible obtener sangre por otro medio30-32 y, de hacerlo, se deberían mezclar varias gotas de sangre capilar en un vial de micro-método antes de proceder al llenado de la cubeta32. Respecto a los valores de las 35 muestras de sangre arterial de pacientes con hemorragias que se muestran en la Tabla III, no hubo diferencias significativas entre las medias de los valores obtenidos con ambos métodos, aunque en el HBH se observó una ligera tendencia sobreestimación de las concentraciones de hemoglobina de la misma magnitud que la observada en valoración operativa del mismo (≈ 0,5 g/dl). Tampoco hubo diferencias entre los CV y se observó un excelente CC entre los valores obtenidos con ambos métodos (r = 0,987). Estos resultados concuerdan con los obtenidos por otros autores al comparar los resultados obtenidos en el HBH y en distintos autoanalizadores al procesar muestras de sangre arterial, obtenidas en 338 pacientes sometidos a cirugía cardiaca o aórtica33-36 y en pacientes críticos37. En conclusión, dada la fiabilidad de resultados obtenidos en las determinaciones de Hb realizadas con el HBH, tanto muestras de sangre arterial como de sangre venosa, consideramos que la disponibilidad de este hemoglobinómetro portátil puede ser de gran utilidad en el manejo transfusional de los pacientes de AUH, URPA y UCI20,38. Agradecimientos Este estudio ha sido financiado parcialmente con una ayuda del de FIS (PI/1826) GIEMSA (Grupo de Estudios Multidisciplinarios sobre Autotransfusión, CTS-0189). Los autores agradecen al personal de enfermería su colaboración en la toma de muestras sanguíneas y a IZASA, S.A. (Barcelona) la donación de los fotómetros HemoCue B Hemoglobin y la microcubetas utilizadas en el mismo. BIBLIOGRAFÍA 1. Clemens J, Spivak JL. Serum immunoreactive erythropoietin during the perioperative period. Surgery 1994; 115: 510-515. 2. Rogiers P, Zhang H, Leeman M, Nagler J, Neels H, Melot C, et al. Erythropoietin response is blunted in critically ill patients. Crit Care Med 1997; 23: 159-162. 3. Hobisch-Hagen P, Wiedermann F, Mayr A, Fries D, Jelkman W, Fuchs D, et al. Blunted erythropoietic response to anemia in multiply traumatized patients. Crit Care Med 2001; 29: 743-747. 4. Biesma DH, Van de Wiel A, Beguin Y, Keraaijenhagen RJ, Marx JJM. Post-operative erythropoiesis is limited by the inflammatory effect of surgery on iron metabolism. Eur J Clin Invest 1995, 25: 383-389. 5. Van Iperen CE, Gaillard CA, Kraaijenhagen RJ, Braam BG, Marx JJM, Van de Wiel A. Response of erythropoiesis and iron metabolism to recombinant human erythropoietin in intensive care unit patients. Crit Care Med 2000; 28: 2773-2778. 6. Van Iperen CE, Kraaijenhagen RJ, Biesma DH, Beguin Y, Marx JJM , Van de Wiel A. Iron metabolism and erythropoiesis after surgery. Br J Surg 1998; 85: 41-45. 7. Von Ahsen N, Muller C, Serkes S, Frei U, Eckardt KU. Important role of nondiagnostic blood loss and blunted erythropoietic response in the anemia of medical intensive care patients. Crit Care Med 1999; 27: 2630-2639. 8. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002; 288:1499-1507. 9. Hardy JF, Bélisle S. The benefits of allogenic erythrocyte transfusions: What evidence do we have ? En : NATA, editores. Transfusion Medicine and Alternatives to blood transfusion. París: R&J Editions Médicales; 2000. p. 48-59. 10. Fernández-Montoya A. Variaciones en la práctica de la transfusión en España. Sangre (Barc) 1999; 44: 30-37. 11. Llau JV, Sánchez de Merás AM. Práctica transfusional entre los anestesiólogos en España. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: 226-232. 12. Conférence de Consensus. Utilisation des globules rouges pour la compensation des pertes sanguines en chirugie de l’adulte. Ann Fr Anesth Reanim 1995; 14 (suppl 1): 1-117. 13. Practice guidelines for blood component therapy: a report by the American Society of Anesthesiology’s Task Force on blood component therapy. Anesthesiology 1996; 84: 732-747. 30 M. MUÑOZ GÓMEZ ET AL.– Exactitud y precisión de la determinación inmediata de hemoglobina con el HemoCue B Hemoglobin en pacientes urgentes, quirúrgicos y críticos 14. Guidelines for red blood and plasma transfusion for adults and children. Report of the Expert Working Group. Can Med Asssoc 1997; 156 (suppl): S1-S23. 15. Algora M, Fernández-Montoya A, Gómez JL, Martín C, Prat I, Puig N, et al. Guía sobre la indicación de la transfusión de globulos rojos, plaquetas y productos plasmáticos lábiles. Med Clin (Barc) 1999; 113: 471-474. 16. British Committee for Standars in Haematology (BCSH). Guidelines for the clinical use of red cell transfusion. Br J Haematol 2001; 113: 24-31. 17. ICSH: Recommendations for reference method for hemoglobinometry in human blood (ICSH standards 1995) and specifications for international hamoglobinocyanide standard (4th edition). J Clin Pathol 1996; 49: 271-274. 18. Little Ra, Edwards JD. Applied physiology. En: Edwards JD, Shoemaker WC, Vincent JL (Eds). Oxygen transport: principles and practice. London: WB SaundersM; 1993. p. 21-40. 19. Granata S, Vanzetti G. Evaluation of HemoCue, an instrument for the assay of hemoglobin in undiluted blood specimens by the azidemethemoglobin method. Biochim Clin 1986; 10: 944. 20. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Perioperative blood transfusion for elective surgery. A national clinical guideline. Edinburgh: SIGN; 2001. 21. Bakes-Martin RC. Preservación de la calidad. En: Anderson SC, Cockayne S (eds). Química Clínica. Madrid: Interamericana-McGrawHill; 1995. p. 39-73. 22. Von Schenck H, Falkensson M, Landberg B. Evaluation of Hemocue, a new device for determining hemoglobin. Clin Chem 1986; 32: 526529. 23. Neville RG. Evaluation of portable hemoglobinometer in general practice. Br Med J 1987; 294: 1263-1265. 24. Morris SM, Ruel MT, Cohen RJ, Dewey KG, de la Briere B, Hassan MN. Precision, accuracy and reliability of hemoglobin assessment with use of capillary blood. Am J Clin Nutr 1999; 69: 1243-1248. 25. Prakash S, Kapil U, Singh G, Dwivedi SN, Tandom M. Utility of HemoCue in estimation of hemoglobin against standard blood cell counter method. J Assoc Physicians India 1999; 47: 995-997. 31 26. Rippman CE, Nett PC, Popovic D, Seifert B, Pasch T, Spahn DR. Hemocue, an accurate bedside method of hemoglobin measurement?. J Clin Monit 1997; 13: 373-377. 27. Rosenblint J, Abreu CR, Szterling NM, Kutner JM, Hamerschlak N, Frutuoso P, et al. Evaluation of three methods for hemoglobin measurement in a blood donor setting. Rev Pau Med 1999; 117: 108-112. 28. Ehmeyer SS, Laessig RH. Application of the Department of Health and Human Services proposed waived status requirements for in vitro diagnostic testing devices: case study. Clin Chem 1997; 43: 16101617. 29. Hemocue B-Hemoglobin. Fotómetro de hemoglobina. Manual de funcionamiento. Ängelholm, Suecia, 2000. 30. Chen PP, Short TG, Leung DH, Oh TE. A clinical evaluation of Hemocue haemoglobinometer using capillary, venous and arterial samples. Anaesth Intensive Care 1992; 20: 497-500. 31. Dacie JV, Lewis SM. Practical Haematology, 8th ed. London: Churchill Livingstone; 1995. p. 1-8. 32. Conway AM, Hinchliffe RF, Earlamd J, Anderson LM. Measurement of haemoglobin using single drops of skin puncture blood: is precision acceptable?. J Clin Pathol 1998; 51: 248-250. 33. Be WKM, Keerkamp HEM, Booij HDJ. Hemocue, a new hemoglobinometer in the clinic. Eur J Anesth 1991; 8: 55-58. 34. McNulty SE, Torjman M, Grodecki, Marr A, Schieren H. A comparison of fourbedside methods of hemoglobin assessment during cardiac surgery. Anesth Analg 1995; 81: 1197-1202. 35. Jaeger M, Ashbury T, Adams M, Duncan P. Perioperative on-site haemoglobin determination: as accurate as laboratory values?. Can J Anaesth 1996; 43: 795-798. 36. Lardi AM, Hirst C, Mortimer AJ, McCollum CN. Evaluation of the HemoCue for measuring intra-operative haemoglobin concentrations: a comparison with the Coulter Max-M. Anaesthesia 1998;53:349-352. 37. Gehring H, Hornberger C, Dobbelt L, Rothsigkeit A, Gerlach K, Schumacher J, Schumucker P. Accuracy of point-of-care-testing (POCT) for determining hemoglobin concentrations. Acta Anesthesiol Scand 2002; 46: 980-986. 38. Krenszischek D, Tansego TV. Comparative study of bedside and laboratory measurements of hemoglobin. Am J Crit Care 1996; 5: 427-432. 339