SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN/ACTUALIZACIÓN DE DATOS DE COMPRADORES DE SALVAMENTO NÚMERO DE COMPRADOR FECHA: DIA / MES / AÑO Persona Física FOTO Persona Moral Persona Física con Actividad Empresarial DATOS DE LOCALIZACION DEL COMPRADOR NOMBRE (S) APELLIDOS RAZÓN SOCIAL CORREO ELECTRÓNICO NEXTEL TELÉFONO (con clave LD) CELULAR Favor de llenar en caso de Persona Física o Física con Actividad Empresarial DOMICILIO PARTICULAR CALLE NUM. EXT. COLONIA ENTIDAD FEDERATIVA NUM. INT. DELEGACIÓN O MUNICIPIO CÓDIGO POSTAL CURP RFC DOMICILIO FISCAL PERSONAS FÍSICAS Y MORALES CALLE NUM. EXT COLONIA ENTIDAD FEDERATIVA NUM. INT DELEGACIÓN O MUNICIPIO CÓDIGO POSTAL ¿Tiene relación o parentesco con algún funcionario o empleado de Quálitas? RFC Si No En caso de que su respuesta sea Sí favor de indicar nombre, área y tipo de relación GIRO DEL COMPRADOR: SI ES COMPRADOR REGISTRADO EN ALGUNA OTRA COMPAÑÍA DE SEGUROS FAVOR DE ANOTAR Le interesa adquirir vehículo: Única vez Varias ocasiones NOTA: El comprador acepta los lineamientos de Quálitas Compañía de Seguros, S.A.B. de C.V., marcados en el Reglamento de Compradores que se le proporciona al momento de la inscripción, el cual deberá acompañarse a esta solicitud debidamente firmado, adjuntando la documentación requerida en el mismo. El comprador quedará cancelado automáticamente en los siguientes casos: - Si la información proporcionada por el comprador es falsa. - Todo retraso será considerado como falta de cumplimiento al pago. - Será cancelado el registro como comprador si incurren en un comportamiento agresivo o inconveniente dentro de las instalaciones de Quálitas; así como ofrecer alguna retribución de dinero o en especie a los empleados o a los oficiales que resguardan las instalaciones, a cambio de la agilización de trámites o para negociar alguna unidad, así mismo perderán el depósito de garantía (este último sólo aplica para remate por internet), sin la posibilidad de inscripción nuevamente; reservándose Quálitas el derecho de proceder legalmente. - Si el comprador realiza un cambio de domicilio sin aviso por escrito en un plazo máximo de 15 días. - Quálitas se reserva el derecho de cancelar al comprador previo aviso y sin justificación. - En caso de que la Procuraduría General de la República y/o A.M.I.S., solicite información acerca de nuestros compradores ésta será proporcionada por Quálitas. FIRMA DE CONFORMIDAD DEL COMPRADOR