ANEXO IV FICHA PARA (/ RE*ISTRO DE DATOS D(/A (VAL8ACIÓN D(/A EXPOSICIÓN (N/OS TRABA-OS CON AMIANTO NOM%5E D(/A EMPRESA: ............................................................ N.º RE*ISTRO D(/A EMPRESA: __ __/__ __ __ Cód. prov. PLAN DE TRABA-O N.º: __ __/__ __ __ )HFKD de inicio \ finalización dHO traballo: __/__/__ Cód. prov. 1. TIPO DE ACTIVIDAD REALIZADA F 1. Retirada de amianto \ materiaOHV con amianto. F 2. ManteQLmLento / reparación de materiaOHs con amianto. F 3. Transporte de residuos. F 4. Tratamento \ destruFción de residuos. F 5. Otras (especificar): - __/__/__ 2. TIPO DE MATERIAL INTERV(1IDO F 1. Amianto pro\ectado \ revestimLentos con amianto en paredes, teFKos \elementos estruFturaOHs. F 2. Calorifugados. F 3. Otros materiaOHs friables: paneOHs, teMidos de amianto, cartRQHs, fLeltros, etc. (especificar): F 4. Fibrocemento. F 5. LoVHWas amianto-vinilo. F 6. OWros materiaOHs no friables: masillas, pinturas, adhesivos, etc. (especificar): 3. DATOS D(/AS (VAL8ACI21(6 NomEUe dHO trabaMador DNI Núm Seguridad Social Tipo actividad (1) Tipo material (2) Exposición diaria 3 (fibras/cm ) (3) Días de exposición Tipo de EPI (4) (1) Seg~Oa clasificación dada en 1. Para cada tipo de actividad VHconsideraraHO conMunto de operaciRQHV realizadas poUHO trabaMador diferenciándose, syOR sL procede, Oa operación más relevante. (2) Seg~QOa clasificación dada en 2. (3) Exposición diaria expresada en fibras/cm : HVOa concentración media de fibras de amianto HnOa zona de respiración dHO trabaMador, medida o calculada de forma ponderada con respecto aO tLempo para Oa Mornada laboral real \ referida a una Mornada estándar de 8 horas diarias. Esta exposición VeUHfLHUHDOD determinada aO realizar Oa últimaHvaOXación dHO tipo de actividad efectuada, conforme DOo dispXHsto HnOos puntos 1, 2 \ 3 dHO arttFXOR 5. 3 (4) Tipo de EPI en HOcaso de que seKD\DXWLOL]DGR. 4. (VAL8ACIÓN REALIZADA POR: D D D D Servizo de Prevención propio. Servizo de Prevención aMHQR. NomEUe dHOa entidad: Laboratorio de análisLs (UHFXHQWR) de fibras: Método utilizado sLKDVLGRdiferente dHO MTA/MA-051 GHO INSHT: )HFKD\ILUPD