Tesis - Dirección General de Servicios Telemáticos

Universidad de Colima
Facultad de Medicina – Centro Universitario de Investigaciones
Biomédicas
Facultad de Ciencias de la Educación
TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE
MAESTRO EN CIENCIAS MÉDICAS
TITULO
PREVALENCIA DE HIPOACUSIA EN ESCOLARES QUE
ASISTEN A PRIMERO DE PRIMARIA EN EL MUNICIPIO DE
COLIMA
AUTOR
Ing. Eduardo López Gil
Dr. en C. F. Zian Julio Aguirre Taboada
Responsable del proyecto para el fondo Dr. Ramón Álvarez Buylla
Dr. en C. F. Alejandro Elizalde Lozano
Asesor Básico
M. en C. M. Bertha Alicia Olmedo Buenrostro
Asesora Clínica
Colima, Col., abril 2004
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer a quienes sin su incondicional apoyo y ayuda no
hubiera sido posible lograr esta meta en mi vida:
A mi esposa Anilu, que con amor, paciencia y apoyo le ha sabido dar un buen
rumbo a mi vida, a ti amor... que día a día me haces ser una mejor persona.
A mi hija Anilu Montserrat que es mi aliciente para seguir con esta hermosa
vida, a ti... mi hermosa criaturita que vienes en el vientre de tu madre, te
estamos preparando el camino para que tu vida sea lo más feliz posible.
A mis padres, quienes con sus errores y aciertos me enseñaron de dolores y
sacrificios, a ustedes que me han enseñado a sembrar, esperando que algún
día venga la cosecha. Este trabajo se los dedico ya que sus desvelos y
preocupaciones dieron fruto y ese fruto a hecho un nuevo árbol donde
multiplicare sus enseñanzas y consejos. Los amo.
A mis hermanas y familiares que confiaron en que yo podía lograrlo. No fue
nada fácil, pero lo pudimos hacer. Mil gracias.
A la Dra. Bertha que me hizo sentir que hacerlo era algo sencillo, por su
inteligencia y buen humor, por su Don de gentes que la hace ser una
extraordinaria persona, doy gracias a Dios por haberla puesto en mi camino, ya
que usted y la Dra. Luz Elena Chapula me animaron a seguir en estas mieles
de la investigación en salud.
Al Dr. Alejandro Elizalde por su generosa asesoría y sus atinadísimos
comentarios, sobre todo por apoyarme, aún sabiendo que no sería fácil.
A mis maestros de la maestría que han sido tan tolerantes conmigo, a mis
compañeros que fueron una gran guía en la búsqueda del camino, Gracias
amigos.
Al Dr. Enrique Higareda, mi gran amigo que me motiva a seguirme preparando,
eres un gran ejemplo a seguir.
A Zian por confiar en mi trabajo y aguantar todos los tramites que tuvimos que
pasar.
Al poeta Jorge Vega, un buen amigo y una persona admirable, gracias.
Al fondo Dr. Ramón Álvarez Buylla, por su aportación económica para la
realización de este proyecto.
A CONACYT por la beca otorgada para la realización de la maestría.
A Dios que ha hecho de mi vida una hermosa fiesta.
A todos ellos, mi más profundo agradecimiento.
"Hay hombres que luchan un día
y son buenos.
Hay otros que luchan un año
y son mejores.
Hay quienes luchan muchos años
y son muy buenos.
Pero hay los que luchan toda la vida:
Esos son los imprescindibles".
Bertolt Brecht
INDICE
pag.
Resumen
1
Introducción
2
I. MARCO TEÓRICO
3
a) Embriología del oído
3
b) Anatomía del oído
9
c) Fisiología de la audición
19
d) Hipoacusia
45
e) Tipos de hipoacusia
45
f) Etiología de la hipoacusia
47
g) Epidemiología
51
h) Clasificación de hipoacusias de acuerdo a severidad de
pérdida auditiva
53
i) Pautas para solicitar valoración auditiva en
niños que no se ajustan al desarrollo normal
54
j) Pruebas diagnósticas
55
k) Tratamiento
64
l) Planteamiento del problema
66
m) Justificación
67
n) Objetivos
68
General
Específico
II. Material y Métodos
a) Diseño de estudio
69
b) Universo de trabajo
69
c) Tamaño de muestra
69
d) Criterios de inclusión
71
e) Criterios de exclusión
71
f) Criterios de eliminación
71
g) Procedimiento
71
h) Manejo estadístico
73
i) Operacionalización de variables
74
j) Consideraciones éticas
74
k) Recursos
75
III. Resultados
76
IV. Discusión
77
V. Conclusiones
79
VI. Anexos
Anexo No. 1 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
80
Anexo No. 2 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DEL
DECIBELÍMETRO
81
Anexo No.3 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DEL
AUDIOSCOPIO
83
Anexo No. 4 FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
86
Anexo No. 5 GLOSARIO DE TÉRMINOS
87
VII. Referencias Bibliográficas
90
Resumen
Los trastornos auditivos constituyen un problema de salud de importancia para
la población infantil por los efectos negativos que éstos conllevan en su desarrollo
personal, familiar y social. Detectarlos precozmente permite la intervención temprana
con la finalidad de evitar consecuencias negativas mayores.
Se realizó un tamizaje en 98 escuelas del municipio de Colima, Colima, para
determinar la prevalencia de hipoacusia en una muestra de 364 escolares de ambos
sexos, con edades comprendidas entre los 5 y los 9 años, que fueron examinados
con el audioscopio en ambiente no sonoaislado. Los valores de los umbrales
auditivos fueron clasificados según la escala propuesta por la Organización Mundial
de la Salud (OMS). Los resultados arrojaron un 8.2 % de hipoacusia para el oído
derecho, un 4.7 % para el oído izquierdo y 10.7 % con pérdida bilateral.
Palabras claves: Tamizaje auditivo, audioscopía, hipoacusia, niños.
SUMMARY
Hearing impairment is a health demanding problem in children. Effects on
personal development within family and society sometimes are devastating. Early
detection prevent major consequences and a prompt action can be initiated. Hearing
screening was performed in 98 schools in Colima Metropolitan area, Colima. A total
of 364 children were screened ages 5 to 9 years was tested with the Audioscope in a
non soundproof environment. The standards were classified according to rate
suggest for the World Health Organization (WHO).
Hearing loss was demonstrated 8.2 % in right ear, 4.7 % left ear and 10.7 % binaural.
Key words: Hearing screening, hearing disorders, Audioscope, children.
1
INTRODUCCIÓN
Los problemas auditivos en los primeros años de vida son una alteración que
presenta importantes repercusiones en el desarrollo global del niño, por lo que su
pronta identificación es fundamental para minimizar sus efectos negativos. Diversos
estudios sugieren la existencia de un período crítico para la óptima adquisición del
lenguaje,
que
va
desde
el
nacimiento
hasta
el
sexto
año
de
vida1,2,
correspondiéndose con fases de especial plasticidad neuronal en donde la
información auditiva es esencial para el desarrollo del córtex cerebral3. Por lo tanto,
una intervención pronta (tamizaje auditivo universal en recién nacidos) que
restablezca los déficits sensoriales es fundamental para alcanzar el equilibrio en las
fases del desarrollo físico, neurológico, psicológico y social del niño.
2
I. MARCO TEORICO
a) EMBRIOLOGÍA DEL OÍDO
PABELLÓN AURICULAR
El pabellón auricular, el conducto auditivo externo y la capa epitelial de la
membrana timpánica derivan del ectodermo de la primera hendidura faríngea.
TROMPA DE EUSTAQUIO
La trompa de Eustaquio, la cavidad timpánica y la capa mucosa de la
membrana timpánica derivan del endodermo de la primera bolsa faríngea.
CADENA DE HUESECILLOS
La cadena de huesecillos proviene del primero y segundo arcos branquiales.
El martillo y el yunque derivan del cartílago de Meckel (primer arco branquial). El
estribo, así como el tendón y músculos estapediales, provienen del cartílago de
Reichert (segundo arco branquial). A las 14 semanas de gestación, la cadena
osicular es todavía cartilaginosa. El primer signo de osificación aparece en el martillo
a la 15ª semana. La presencia de periostio se identifica en un principio sobre el
proceso largo del yunque a la 16ª semana (embrión de 117 mm). El músculo tensor
del tímpano se deriva del primer arco branquial. Al quinto mes de gestación, la
cadena osicular asumirá su configuración adulta.
HIPOTÍMPANO
El hipotímpano se desarrolla en un periodo de 10 semanas (22-32 semanas
de la gestación). El hueso timpánico se osifica en forma membranosa (8-36
semanas). Una de las áreas que en forma temprana presenta resorción del
3
mesénquima es el hipotímpano, contrario al nicho de la ventana redonda, que es una
de las últimas. Las tres estructuras que se osifican en el hipotímpano son: a) el
hueso timpánico; b) la porción canalicular lateral de la cápsula ótica; y c) el borde
petroso del hueso. En la fisura hipotimpánica medial se encuentra la rama timpánica
del nervio glosofaríngeo o nervio de Jacobson, junto con una arteria y vena que
proveen circulación a la porción lateral del hipotímpano y a la superficie medial de la
membrana timpánica. A la 32ª semana de gestación, el hipotímpano adquiere su
forma adulta. El nervio de Jacobson se origina en la porción cefálica del ganglio
petroso inferior a las 16 semanas. La fisura timpanomeníngea (fisura de Hyrtl) se
cierra debido a la fusión entre el centro medial de osificación de la cápsula ótica
canalicular y la barra cartilaginosa que forma el labio medial del nicho de la ventana
redonda. Esta fisura se obstruye durante la 24ª semana de la gestación. Antes de
esta semana existen dos grandes conexiones entre el oído medio y la fosa craneal
posterior, que son la fisura de Hyrtl y el hipotímpano primitivo. El cartílago de
Reichert predetermina la altura del bulbo de la vena yugular y el nivel del piso del
hipotímpano, por lo que algunas alteraciones en el desarrollo del cartílago de
Reichert pueden producir dehiscencias y malformaciones del hipotímpano. La
frecuencia de dehiscencias del bulbo de la yugular en el hipotímpano se calcula
aproximadamente en un 6%.
LABERINTO ÓTICO
El laberinto ótico inicia su diferenciación al final de la 3ª semana, con la
aparición de las placodas auditivas, que son engrosamientos del ectodermo y se
encuentran en forma bilateral en la porción media del telencéfalo. Estas placodas, al
fusionarse, forman el otocisto. La porción craneal de éste forma el conducto
endolinfático y la porción caudal el conducto coclear. Su porción intermedia se divide
para formar el utrículo y el sáculo. A la 5ª semana de gestación aparecen tres bolsas
arciformes en la porción utricular de la vesícula ótica, que posteriormente serán los
conductos semicirculares; primero se forma el superior (6ª semana), seguido por el
posterior y el lateral. Entre la 5ª Y 6ª semanas, una evaginación ventral del sáculo da
4
origen al primordio coclear. La primera vuelta de la cóclea se forma a la 8ª semana,
la segunda a la 10ª, y a la 25ª la cóclea alcanza sus dos y media vueltas (forma
adulta). Con el crecimiento de la cóclea, la comunicación con el sáculo, que es el
ductus reuniens, se vuelve más estrecha con la presencia de una luz no funcional. El
conducto semicircular superior alcanza su tamaño adulto hacia la 20ª semana.
MÁCULA
Las máculas derivan del epitelio del utrículo y del sáculo en el punto en que
los nervios entran en sus paredes. Este proceso se inicia a la 7ª semana de
gestación. A las 12 semanas se hacen aparentes dos tipos de células: a) células de
soporte, que secretan una capa gelatinosa de mucopolisacáridos, y b) las células
ciliadas. Entre las 14 y 16 semanas aparecen en la membrana otolítica depósitos
calcáreos llamados otoconias; es en este momento cuando dichas estructuras
adquieren su forma adulta.
ÁMPULA
Las ámpulas de los conductos semicirculares se localizan en la extremidad
anterior del conducto superior y del lateral y en la extremidad inferior del conducto
semicircular posterior. Las crestas ampulares inician su crecimiento hacia la 7ª
semana y forman una cúpula, la cual actúa mediante un mecanismo valvular que se
moverá con el paso de los líquidos óticos. Tanto las crestas como las cúpulas forman
un puente en ángulo recto a la dirección de la endolinfa.
EPITELIO DEL ÓRGANO DE CORTI
El epitelio del órgano de Corti se diferencia en todas sus vueltas cocleares
hacia la mitad de la gestación. Este proceso se inicia de forma más rápida en la
vuelta basal y es más lento en la región apical. A las 11 semanas, el epitelio de la
vuelta apical consiste en una capa gruesa seudoestratificada de células. A las 16
5
semanas, el conducto de Corti empieza a aparecer en la porción basal de la cóclea, y
a la 21ª semana se desarrolla en todas las vueltas cocleares. A partir de entonces se
origina la cápsula ósea que cubrirá al oído interno. En el feto de 25 semanas, el
ganglio espiral se semeja mucho al del adulto. El modiolus y las escalas vestibulares
y timpánicas inician su diferenciación a la 8ª semana. La separación entre estas
escalas es dada por la lámina espiral ósea, que se extiende desde el modiolus hasta
la escala media. La pared anterior del ducto coclear se fusiona con el de la escala
vestibular para formar la membrana vestibular; la pared posterior formará, con la
escala timpánica, la membrana basilar, y la pared externa estará en relación con el
ligamento espiral. La estría vascularis descansará sobre este ligamento, y en el
humano se sabe que ésta termina su mitosis en el posparto, teniendo su máxima
maduración durante la primera semana; además, constituye la fuente principal para
alcanzar una concentración iónica madura del líquido endolinfático.
SISTEMA PERILINFÁTICO
El sistema perilinfático del laberinto es de origen mesodérmico. Se inicia hacia
el segundo mes de gestación y se completa en un periodo aproximado de cuatro
meses. Este sistema comienza en la región que ocupará el vestíbulo, con la
formación del retículo, el cual dará origen al espacio periótico evidente entre la 9ª y la
10ª semana. El vestíbulo se formará después de que las escalas timpánica y
vestibular sean evidentes.
La escala timpánica se comunicará con la escala vestibular sólo en la porción
distal del ducto coclear a través de una abertura denominada helicotrema. Tres
importantes prolongaciones del espacio periótico son: a) el ducto periótico dentro del
acueducto coclear; b) la fossula ante fenestram; y c) la fossula post fenestram. El
ducto periótico formará un pasaje trabecular hacia el espacio subaracnoideo. La
fossula ante fenestram y la fossula post fenestram son prolongaciones externas del
vestíbulo en la porción anterior y posterior de la ventana oval. La fossula sufrirá, en
forma gradual, necrosis, para ser remplazada por tejido conjuntivo; durante la
osificación de la cápsula ótica, la capa de tejido periocondrial en los bordes de la
6
fossula formará una capa irregular de cartílago, que variará en forma y tamaño en las
personas adultas. La fossula tendrá un desarrollo más sacular y hacia la porción
posterior del estribo, comunicándose con el oído medio en el 25% de los casos. Sólo
el 5% presenta cambios cartilaginosos y óseos.
DESARROLLO DEL SISTEMA AUDITIVO
El desarrollo del sistema auditivo puede ser modificado por alteraciones
anatómicas y variaciones del estímulo acústico. Según Lim, las células del otocisto,
formadas en la porción ventral, darán la cóclea. En el hombre, la maduración
anatómica del laberinto ocurre en el 5º Y 6º mes de vida fetal. Las células ciliadas
terminan su mitosis alrededor del 2º mes. Anomalías en el desarrollo del tubo neural
causan modificaciones en la estructura del oído interno. Los núcleos auditivos del
tallo cerebral alcanzan su tamaño adulto alrededor del 12º día posparto. La privación
o disminución del sonido en un oído dará una disminución en el tamaño de varios
grupos celulares de los núcleos auditivos centrales, primarios y secundarios. La
maduración de las células ciliadas se inicia en la región basal de la cóclea y termina
en las porciones más apicales. Pujol ha indicado que tanto el núcleo coclear, el
colículo inferior, el cuerpo geniculado medial y la corteza auditiva tienen un patrón
centrípeto de maduración que va de la periferia a la corteza. Keith ha indicado que en
los recién nacidos a término, la maduración del sistema auditivo se lleva a cabo en
los primeros 18 meses. A las dos semanas de edad, el lactante puede reconocer el
patrón rítmico del habla. La diferenciación en el tono y fonación se alcanza hasta el
octavo mes.
Hasta el tercer año de vida, la cápsula ótica quedará formada por hueso
compacto. El anillo timpánico inicia su osificación a la 9ª semana de gestación y
alcanza su tamaño adulto a las 35 semanas. El anillo es incompleto en su parte
superior. La neumatización del hueso temporal se completa hacia los seis años; sin
embargo, podrá encontrarse su máximo desarrollo hasta los 10 o 15 años en las
mujeres y los 25 o 30 en los hombres. Periodos de rápido crecimiento en el tamaño
de la mastoides se presentan al nacimiento y a los siete años de edad. Del primer
7
año de vida a la etapa adulta se espera tener, en promedio, un crecimiento de
aproximadamente 2.6 cm de longitud de la mastoides, con 1.7 cm de anchura y 0.9
cm en profundidad (varón); para la mujer estas cifras serán 2.0 cm de longitud, 1.7
cm de ancho y 0.8 cm de profundidad. Al nacimiento, el conducto auditivo externo es
corto debido al reducido crecimiento hacia fuera del anillo timpánico. La membrana
timpánica se encuentra en forma horizontal. Al primer año de vida se alcanza la
relación normal de una tercera parte de conducto cartilaginoso y dos terceras partes
del óseo; de esta manera la membrana timpánica adopta una posición más vertical. 4
8
b) ANATOMÍA
El oído es uno de nuestros cinco sentidos que nos hace percibir los sonidos.
El aparato anatómico que le es propio ha recibido, en su conjunto, el mismo nombre
de oído. El oído se divide en tres porciones:
1.a Una porción externa u oído externo.
2.a Una porción media u oído medio.
3.a Una porción interna u oído interno.
OÍDO EXTERNO
El oído externo comprende dos partes: 1) una externa llamada pabellón del oído o
simplemente oreja y 2) una parte interna, que constituye el conducto auditivo externo.
1. Pabellón auricular
Expansión laminada que se ubica en las partes laterales de la cabeza,
delante de la apófisis mastoides y detrás de la articulación temporomaxilar. Tiene de
60 a 65 milímetros de altura por 25 a 35 milímetros de ancho. Libre en sus dos
tercios posteriores, dicho pabellón está sujeto a la cabeza por su tercio anterior. El
ángulo diedro abierto hacia atrás que forma con la cabeza (ángulo cefaloauricular)
mide, por término medio, de 20 a 30 grados.
Conformación exterior. Se consideran en el pabellón: a) una cara externa, b) una
cara interna y c) una circunferencia.
a) Cara externa. En su parte media se ve una excavación profunda, la concha.
Alrededor de ella, y sirviéndole de limites, están dispuestas cuatro
eminencias: 1) el hélíx, repliegue curvilíneo que ocupa la parte anterior, superior y
posterior del pabellón (con su raíz, su cola y su canal); 2), el antehélix, situado entre
el hélix y la concha (con sus dos ramas y su fosita escafoidea o navicular); 3) el
9
tragus, eminencia laminada en forma triangular, situada en la parte anterior de la
concha (con su base y su vértice, a menudo formado por dos tubérculos); está
separado del hélix por un surco, el surco anterior de la oreja, y 4) el antitragus,
situado en la parte posterior de la concha, enfrente del tragus, del cual está separado
hacia abajo por una escotadura profunda, la escotadura de la concha.
Debajo de la cola del hélix, del tragus y del antitragus, se ve el lóbulo de la
oreja, formación blanda de 10 a 12 milímetros de altura, de forma muy variable
(triangular, cuadrilátera, semicircular o semi-elipsoidea).
b) Cara interna. Mira hacia dentro y atrás. Correctamente limitada hacia arriba, atrás
y abajo por la circunferencia, está limitada por delante por un surco curvilíneo: el
surco cefaloauricular. Muy desigual, como la cara externa; sus desigualdades son
exactamente las mismas que hemos señalado en la cara externa, pero inversamente
configuradas (convexidad de la concha, convexidad del antehélix, etc.).
c) Circunferencia. De forma ovalada, como el propio pabellón.
Constitución anatómica. El pabellón comprende 1) un fibrocartílago, el cartílago de
la oreja; 2) ligamentos; 3) músculos y 4) una cubierta cutánea.
A. CARTÍLAGO DE LA OREJA. Lámina delgada y elástica que ocupa toda la
extensión del pabellón, a excepción del lóbulo. Reproduce fielmente, en ambas
caras, todas las desigualdades del pabellón. Nótese: 1) delante, la espina o apófisis
del hélix; 2) detrás, la lengüeta caudal del hélix y del antehélix, separadas del
antitragus por la fisura posterior del cartílago, y 3) en la cara interna, el surco
transversal de la oreja, que separa la eminencia de la concha de la del antehélix.
Histológicamente pertenece al grupo de los cartílagos elásticos o reticulados.
B. LIGAMENTOS. Los ligamentos del pabellón se dividen en extrínsecos e
intrínsecos.
10
a) Ligamentos extrínsecos. Son dos: uno, anterior, que va del tubérculo cigomático al
tragus, a la apófisis del hélix y a la parte anterior de la concha; dos, posterior, que va
de la base de la apófisis mastoides a la convexidad de la concha y a la pared
superior del conducto auditivo externo.
b) Ligamentos intrínsecos. Son cuatro: el primero va de la convexidad de la concha a
la convexidad del antehélix; el segundo está formado por fascículos fibrosos que van
de la convexidad del hélix a la convexidad del antehélix y de la concha; el tercero
ocupa la fisura posterior y el cuarto va del tragus al hélix.
C. MÚSCULOS. Los músculos del pabellón se dividen, como los ligamentos, en
extrínsecos e intrínsecos.
a) Músculos extrínsecos. Son tres:
1) El auricular superior, situado en la parte posterosuperior de la región temporal. Se
inserta, arriba, en la aponeurosis epicraneal; abajo, en la convexidad de la fosita
navicular del antehélix. Lleva el pabellón hacia arriba.
2) El auricular anterior, delgado, en forma de cinta; está situado delante del pabellón.
Se inserta por delante en la apófisis epicraneal; por detrás, en la apófisis del hélix y
en la parte anterior de la concha. Lleva el pabellón hacia adelante.
3) El auricular posterior se compone de dos o tres pequeños fascículos, que van de
la apófisis mastoides a la convexidad de la concha. Lleva el pabellón hacia atrás.
b) Músculos intrínsecos. Existen en número de seis:
1) El músculo mayor del hélix, que se extiende sobre la porción ascendente del hélix
y se inserta, abajo, en la apófisis del hélix; arriba, en la piel y en el cartílago.
11
2) El músculo menor del hélix, situado en el codo o ángulo que forma la raíz del hélix
con su porción ascendente.
3) El músculo del tragus, pequeño fascículo aplanado cuadrangular, recortado sobre
la cara externa del tragus.
4) El músculo del antitragus, que nace en la cara externa del antitragus y termina en
la parte superior de la lengüeta caudal del hélix.
5) El músculo transverso, formado por fascículos muy cortos, que en la cara interna
del pabellón se extienden desde la convexidad del hélix a la convexidad de la
concha.
6) El músculo oblicuo, formado por dos o tres fascículos que van de la convexidad de
la fosa navicular a la convexidad de la concha.
2. Conducto auditivo externo
El conducto auditivo externo se extiende desde la concha al oído medio.
Comprende dos partes: una interna u ósea, excavada en el temporal, y otra externa o
fibrocartilaginosa formada por partes blandas.
OÍDO MEDIO
El oído medio es una cavidad llena de aire (caja del tímpano) excavada en el
espesor del temporal, entre el conducto auditivo externo y el oído interno. Contiene
los huesillos del oído. Comunica, por delante, con la faringe por la trompa de
Eustaquio; por detrás, con las cavidades mastoideas. Está tapizada en toda su
extensión por una membrana mucosa, la mucosa timpánica.
12
1. Caja del tímpano
La caja del tímpano tiene la forma de un tambor cuyas bases, que son dos,
están muy próximas entre sí y ambas deprimidas hacia el centro de la cavidad; es,
por tanto, una especie de lente bicóncava. Su orientación es tal, que cada una de sus
bases mira oblicuamente hacia afuera, abajo y adelante. Su diámetro es de 15
milímetros; su anchura, que en la periferia es de 4 a 6 milímetros, se reduce en el
centro a 1.5 o 2 milímetros.
2. Cadena oscicular
Los huesillos del oído están colocados uno a continuación de otro formando
una cadena sin interrupción, que se extiende transversalmente de la pared externa a
la pared interna.
Descripción de los huesillos. Los huesillos del oído son tres, el martillo, el yunque
y el estribo.
1) MARTILLO. El martillo, que se extiende de arriba abajo, de 7 a 9 milímetros de
largo, presenta cabeza, cuello, mango y apófisis.
2) YUNQUE. Situado por dentro del martillo, ofrece (como el yunque del herrero, al
cual se ha comparado) un cuerpo y dos ramas.
3) ESTRIBO. El estribo, colocado entre la apófisis lenticular y la ventana oval, ofrece
a nuestra consideración (como un estribo de montar), una cabeza, una base y dos
ramas.
La cadena de los huesillos del oído está sometida a la acción de dos
músculos, el del martillo y el del estribo.
a) El músculo del martillo, moviendo hacia dentro el mango del martillo (acción
directa), pone tensa la membrana del tímpano; luego, moviendo también hacia dentro
la base del estribo (acción indirecta), comprime el líquido contenido en el vestíbulo.
13
b) El músculo del estribo primeramente lleva hacia atrás la cabeza del estribo; ésta
es la acción directa. Después, por acción indirecta, mueve 1) la base del estribo, la
cual, saliendo de la ventana oval, provoca una disminución de presión en el liquido
del vestíbulo, y 2) el mango del martillo, el cual, alejándose del centro de la caja, es
causa de una relajación de la membrana del tímpano. Así pues, los dos músculos
son recíprocamente antagonistas, poniendo el primero tensa la membrana del
tímpano y aumentando la presión del líquido laberíntico, y el segundo relajando la
membrana del tímpano y disminuyendo la presión de este líquido laberíntico.
3. Trompa de Eustaquio
Largo conducto que pone en comunicación la caja del tímpano con la faringe. Se
compone de dos porciones: 1) una porción externa, excavada en la porción inferior
del temporal, porción ósea o porción dura y 2) una porción interna, formada por
partes blandas, porción blanda o fibrocartilaginosa.
OÍDO INTERNO
El oído interno está situado en el espesor del peñasco, por dentro y un poco
por detrás de la caja del tímpano. Se compone de cierto número de cavidades cuyo
conjunto constituye el laberinto óseo. Estas cavidades encierran, en estado fresco,
cavidades más pequeñas, de paredes blandas y membranosas, que forman en su
conjunto el laberinto membranoso. Las cavidades membranosas están llenas de un
líquido, la endolinfa, y sumergidas en otro líquido, la perilinfa.
1. Laberinto óseo
El laberinto óseo comprende las partes siguientes: a) el vestíbulo óseo; b) los
conductos semicirculares óseos; c) el caracol óseo y d) el conducto auditivo interno.
a) Vestíbulo óseo. Cavidad cuboidea situada inmediatamente por dentro de la
ventana oval. Mide 6 milímetros en sentido antero posterior, de 4 a 5 milímetros en
14
sentido vertical y 3 milímetros en el transversal.
b) Conductos semicirculares óseos. Situados detrás y encima del vestíbulo, son
tres: superior, posterior y externo. Tienen la forma de tubos curvos en arco de
círculo, algo aplanados en sentido lateral (por consiguiente, de corte elíptico). Su
diámetro mayor va de 1,2 a 1,5 mm; su diámetro menor, de 0,8 a 0,9 mm. Los
conductos semicirculares parten del vestíbulo y vuelven al mismo; por tanto, cada
uno de ellos presenta dos orificios: uno ensanchado en forma de ampolla, llamado
ampollar, y otro no ensanchado llamado no ampollar.
c) Caracol óseo. El caracol óseo o cóclea, llamado así por su semejanza con la
concha de un caracol común, tiene la forma de una masa conoidea cuya base,
dirigida hacia atrás, corresponde al fondo del conducto auditivo interno. Está situado
en su totalidad en el espesor del peñasco. Se consideran en él tres partes: 1) el
núcleo; 2) la lámina de los contornos y 3) la lámina espiral (que divide la cavidad de
la lámina de los contornos en dos cavidades secundarias llamadas rampas).
d) Conducto auditivo interno. El conducto auditivo interno, que ya vimos en la cara
posterosuperior del peñasco (10 mm de largo por 5 mm de diámetro), termina hacia
fuera por una pared ósea, vertical, que corresponde a la pared interna del vestíbulo y
a la base del caracol. Una cresta transversal, cresta falciforme, divide esta pared
ósea en dos departamentos superpuestos o pisos, uno superior y otro inferior.
a) El piso superior está subdividido por una cresta vertical en dos partes o fositas:
una fosita anterior, principio del acueducto de Falopio, en la cual penetra el facial, y
una fosita posterior para la rama superior del nervio vestibular.
b) El piso inferior está a su vez subdividido por una segunda cresta vertical en dos
fositas: una fosita anterior o coclear, que no es otra cosa que la base del caracol,
perforada por numerosos conductillos dispuestos en doble espiral y una fosita
posterior, para la rama inferior del nervio vestibular.
15
2. Laberinto membranoso.
El laberinto membranoso comprende todas las partes blandas alojadas en las
tres cavidades del laberinto óseo: 1) el vestíbulo membranoso; 2) los conductos
semicirculares membranosos y 3) el caracol membranoso.
1.o Vestíbulo membranoso. Se compone de: 1) dos vesículas, el utrículo y el
sáculo; 2) de la porción inicial del conducto coclear y 3) del conducto endolinfático.
a)
Utrículo.
Pequeña
vesícula,
alargada
de
delante
atrás
y
aplanada
transversalmente, que mide 3 o 4 mm de largo por 2 mm de alto, situada junto a la
fosita semiovoidea, a la cual está íntimamente adherida. Su superficie interior
presenta, en su lado interno, una pequeña eminencia ovoidea, de color blanquecino
(3 mm de largo por 2 mm de ancho); es la mancha acústica del utrículo (para el
nervio utricular). El utrículo recibe las extremidades ampollares y no ampollares de
los conductos semicirculares membranosos.
b) Sáculo. Situado debajo del utrículo (al cual está íntima mente adherido), el sáculo
es una pequeña vesícula redondeada de 2 mm de diámetro, aplicada contra la fosita
hemisférica y débilmente adherida a la misma. En el interior y precisamente a nivel
de la fosita hemisférica, presenta una pequeña prominencia blanquecina: la mancha
acústica del sáculo (para el nervio sacular).
c) Porción inicial del conducto coclear. Descansa sobre el suelo del vestíbulo,
inmediatamente debajo del sáculo, al cual está unida por un pequeño conducto
vertical, el canalis reuniens de Hensen.
d) Conducto endolinfático. Estrecho conducto que ocupa el acueducto del
vestíbulo. Detrás, en la cara posterosuperior del peñasco, termina con un pequeño
abultamiento en forma de fondo de saco que levanta la duramadre; es el fondo del
saco endolinfático. Delante, en el vestíbulo, se divide en dos ramas que van a
16
abrirse, una en el utrículo y otra en el sáculo, estableciendo así una comunicación
indirecta entre estas dos vesículas.
2.° Conductos semicirculares membranosos. Son tres (superior, posterior y
externo). Están situados dentro de los conductos semicirculares óseos, que sólo
llenan en parte (aproximadamente la cuarta) y de los cuales siguen el lado convexo.
Por lo demás, tienen la misma dirección, igual longitud y el mismo modo de
terminación que estos últimos; los tres se abren en la parte posterosuperior del
utrículo por cinco orificios, de los cuales tres son ampollares. Cada uno de los
ampollares presenta en su parte interna un pequeño repliegue transversal: las
crestas acústicas (para las terminaciones nerviosas del acústico o auditivo).
3.° Caracol membranoso. El caracol membranoso (prescindiendo del periostio que
reviste la superficie interna de la lámina de los contornos y las dos caras de la lámina
espiral) está representado por un conducto de gran longitud, que es el llamado
conducto coclear.
A. DISPOSICIÓN ANATÓMICA. Este conducto nace, como ya vimos, en la parte
inferior del vestíbulo (porción inicial); después se introduce, a nivel del orificio
vestibular del caracol, en el tubo óseo coclear y lo recorre en toda su extensión,
describiendo, como él, cerca de tres vueltas de espiral. En este trayecto, dicho
conducto se extiende a lo largo del borde externo o borde libre de la lámina espiral y,
continuando este borde hasta la pared externa del tubo óseo coclear, intercepta toda
comunicación lateral entre la rampa timpánica y la rampa vestibular. Visto en corte
transversal, el conducto coclear tiene la forma de un triángulo, con una pared
externa, una pared anterior y una pared posterior.
B. ESTRUCTURA. Su estructura, muy compleja, ofrece a nuestra consideración las
cinco partes siguientes: 1) el ligamento espiral; 2) la cintilla surcada; 3) la membrana
de Reissner; 4) la membrana basilar y 5) un revestimiento epitelial, del cual el órgano
de Corti no es más que una dependencia.
17
3. Líquidos del oído interno.
El oído interno presenta dos clases de líquidos: la endolinfa y la perilinfa.
1.o Endolinfa. La endolinfa llena todas las cavidades que forma el laberinto
membranoso: utrículo, sáculo, conductos semicirculares y conducto coclear.
Obsérvese que, como todas las cavidades comunican entre sí, la endolinfa no forma
más que una sola y única masa. Es un líquido claro, fluido como el agua, ligeramente
rojizo en el feto, pero completamente incoloro en el adulto. La endolinfa contiene, a
nivel de las manchas y crestas acústicas, concreciones calizas (polvo auditivo,
otoconia, otolitos).
2.° Perilinfa. La perilinfa llena todo el espacio comprendido entre las formaciones
blandas del laberinto membranoso y las paredes del laberinto óseo; estos espacios,
a excepción de las dos rampas, están más o menos tabicados por trabéculas
conjuntivas, que, desde el utrículo, el sáculo y los conductos semicirculares, van a la
pared ósea correspondiente. Es un líquido claro, incoloro, fluido como el agua. Todos
los espacios perilinfáticos tienen comunicación entre sí y, por tanto, la perilinfa, al
igual que la endolinfa, forma una sola y única masa líquida.5
Fig. 1 Esquema del oído externo, medio e interno.6
18
c) FISIOLOGÍA DE LA AUDICIÓN
La audición, como la mayor parte de sentidos somáticos, es un sentido
mecanorreceptivo, pues el oído responde a la vibración mecánica de las ondas
sonoras en el aire.
MEMBRANA TIMPÁNICA Y SISTEMA DE HUESECILLOS
Transmisión de sonido desde la membrana timpánica al caracol
La membrana del tímpano tiene forma cónica, con su concavidad hacia abajo,
en dirección del conducto auditivo. Unido al centro de la membrana timpánica está el
mango del martillo. El martillo se halla firmemente unido por su otro extremo al
yunque, de manera que siempre que el martillo se mueve, el yunque se articula con
el tallo del estribo y la base del estribo a su vez se apoya en la abertura de la
ventana oval, donde los sonidos son transmitidos al oído interno, o sea, al caracol.
Los huesecillos del oído medio están unidos por ligamentos, de manera que el
martillo y el yunque actúan juntos como una sola palanca que tiene su punto de
apoyo aproximadamente en el borde de la membrana timpánica. La voluminosa
cabeza del martillo, que se halla en la parte opuesta de la palanca del mango, se
equilibra casi exactamente al extremo de la palanca, de manera que los cambios de
posición del cuerpo no aumentan ni disminuyen la tensión de la membrana
timpánica.
La articulación del yunque con el estribo hace que este último impulse el
líquido coclear cada vez que el mango del martillo se mueve hacia adentro y
desplaza en sentido opuesto el líquido cada vez que el martillo se mueve hacia fuera,
lo cual significa un movimiento hacia adentro y afuera de la placa de la ventana oval.
El mango del martillo es atraído constantemente hacia adentro por ligamentos
y por el músculo del martillo, lo cual conserva a la membrana timpánica
constantemente tensa. Esto permite que las vibraciones sonoras, en cualquier
19
porción de la membrana timpánica, sean transmitidas al martillo, cosa que no
ocurriría si no estuviera tensa.
Emparejamiento de impedancia por el sistema de los huesecillos
La amplitud del movimiento de la base del estribo con cada vibración sonora,
solo representa dos tercios de la amplitud del movimiento del mango del martillo. En
consecuencia, el sistema de palanca de los huesecillos no amplifica el movimiento
sobre el estribo como muchas veces se cree, sino que multiplica la fuerza del
movimiento por 1.3, aproximadamente. Pero además, la superficie de la membrana
timpánica tiene unos 55 milímetros cuadrados, mientras que la superficie del estribo
tiene en promedio 3.2 milímetros cuadrados. Esto significa una diferencia de 55/3.2 X
1.3 = 22 veces, lo que permite que toda la energía de la onda sonora chocando
contra la membrana timpánica se aplique a la pequeña placa del estribo causando
una presión 22 veces más fuerte sobre el líquido del caracol que la presión de la
onda sonora contra el tímpano.
Como el líquido tiene más inercia que el aire, se comprende que se necesiten
presiones mucho mayores para producir una misma vibración en el líquido. Por lo
tanto, la membrana timpánica y el sistema de huesecillos brinda un emparejamiento
de impedancia entre las ondas sonoras del aire y las vibraciones sonoras de líquido
del caracol. De hecho, este emparejamiento de impedancia es del orden de 50 a 75
por 100 para frecuencias sonoras de entre 300 y 3,000 ciclos por segundo, lo cual
permite una utilización casi completa de la energía de las ondas sonoras que llegan
al tímpano.
En ausencia del sistema de huesecillos y de tímpano, las ondas sonoras
pueden viajar directamente a través del aire del oído medio y penetrar en el caracol a
nivel de ventana oval. Sin embargo, la sensibilidad para la audición entonces es 30
decibeles menor que para la transmisión osicular, equivalente a la disminución de
una voz muy fuerte a un nivel apenas audible.
20
Características de transmisión del sistema de huesecillos
Todo sistema vibrante que tiene inercia y un componente elástico, también
tiene una frecuencia natural en la cual puede vibrar más fácilmente. Ésta es la que
recibe el nombre de frecuencia resonante. Como el sistema de huesecillos tiene
inercia, y como se halla suspendido de ligamentos elásticos, tiene una frecuencia de
resonancia natural de 700 a 1400 ciclos por segundo. Sin embargo, los ligamentos y
otras estructuras unidas a los huesecillos también son de tipo viscoso, lo cual excita
la resonancia excesiva; esto es lo que recibe el nombre de amortiguamiento de las
vibraciones. Dada la pequeña cantidad de resonancia que se produce, las ondas
sonoras de aproximadamente 1200 ciclos por segundo pueden transmitirse a través
del sistema de huesecillos más fácilmente que las de otras frecuencias.
El conducto auditivo externo, por sus dimensiones, actúa como una columna
de aire resonante y tiene una frecuencia natural de resonancia de aproximadamente
3000 ciclos por segundo. Pero aquí también el grado de resonancia es ligero y
potencia poco el sonido de 3000 ciclos.
Combinando los efectos de resonancia del sistema de huesecillos y del
conducto auditivo, la transmisión del sonido desde el aire al caracol resulta excelente
entre límites de 600 a 6000 ciclos por segundo, pero disminuye netamente por
encima y por debajo de estas frecuencias.
Atenuación del sonido por contracción de los músculos del estribo y
tensor del tímpano
Cuando sonidos intensos son transmitidos a través del sistema de huesecillos
hacia el sistema nervioso central, después de un periodo de latencia de sólo 40
milésimas de segundo, se produce un reflejo que origina la contracción de los
músculos del estribo y del tensor del tímpano. El músculo tensor del tímpano tira del
mango del martillo hacia adentro, mientras que el músculo del estribo tira de este
hueso hacia fuera. Estas dos fuerzas se oponen entre sí y, por lo tanto, permiten que
todo el sistema de huesecillos logre mucha rigidez, disminuyendo considerablemente
21
la transmisión de las frecuencias bajas (inferiores a 1000 ciclos por segundo) para el
caracol.
El reflejo de atenuación puede disminuir la intensidad de transmisión del
sonido hasta 30 o 40 decibeles; o sea, la diferencia que hay entre un susurro y el
sonido emitido por un locutor de radio. La función de este mecanismo probablemente
sea doble:
1. Proteger el caracol de todas las vibraciones lesivas causadas por sonidos
excesivamente fuertes. Son principalmente sonidos de baja frecuencia los que
son atenuados y los que muchas veces tienen intensidad suficiente para
lesionar
la
membrana
basilar
del
caracol.
Desafortunadamente,
a
consecuencia de la latencia de 40 o más milésimas de segundo para que
reaccione el reflejo, un ruido brusco muy intenso, como el de las explosiones,
puede causar todavía grave lesión coclear.
2. Enmascarar los sonidos de baja frecuencia en medios muy ruidosos. Esto
suele suprimir gran parte del ruido de fondo y permite que una persona se
concentre en sonidos con frecuencia por encima de 1000 ciclos por segundo.
Es en esta frecuencia elevada máxima que se logra la mayor parte de
comunicación por la voz.
Otra función de los músculos tensor del tímpano y estapedio, estriba en disminuir
la sensibilidad de la persona a sus propias palabras. Este efecto se logra por
señales colaterales transmitidas a estos músculos al mismo tiempo que su
cerebro activa el mecanismo de la palabra.
Transmisión del sonido a través del hueso
Como el oído interno, el caracol, está incluido en una cavidad ósea del hueso
temporal, las vibraciones de todo el cráneo pueden causar vibraciones del líquido
dentro del caracol. Por lo tanto, en condiciones adecuadas, un diapasón o un
22
vibrador electrónico colocados en cualquier protuberancia ósea del cráneo, hacen
que la persona perciba el sonido si es de intensidad suficiente. Desafortunadamente
la energía disponible, incluso con un sonido muy fuerte en el aire, no basta para
permitir la audición a través del hueso, excepto si se aplica directamente al mismo un
dispositivo especial de transmisión electromecánica de los sonidos. Éste suele
aplicarse a la apófisis mastoides.
CARACOL
Anatomía funcional del caracol
El caracol es un sistema de tubos arrollados según se indica en la Fig. 1, y en
un corte en la Fig. 2, con tres tubos diferentes, uno al lado del otro, denominados
rampa vestibular, rampa media y rampa timpánica. La rampa vestibular y la media se
hallan separadas entre sí por la membrana vestibular; por su parte, la rampa
timpánica y la rampa media se hallan separadas entre sí por la membrana basilar.
Hay también una estructura, el órgano de Corti, que contiene una serie de células
mecánicamente sensibles, las células pilosas. Estos son los órganos terminales
receptivos que generan impulsos nerviosos en respuesta a vibraciones sonoras.
Fig. 2. El caracol. 7
23
En la Fig. 3 se indican las porciones funcionales del caracol para la
transmisión de vibraciones sonoras. En primer lugar, obsérvese que la membrana
vestibular no se halla indicada en la figura. Esta membrana es tan delgada, y se
mueve tan fácilmente, que no dificulta el paso de las vibraciones sonoras de la rampa
vestibular a la rampa media. Por lo tanto, en cuanto a transmisión del sonido, las dos
rampas antes dichas se consideran como una cámara única. La importancia de la
membrana vestibular depende de que conserva un líquido especial en la rampa
media, líquido necesario para el normal funcionamiento de las células ciliadas
receptoras de los sonidos.
Fig. 3 Movimiento de líquido en el caracol después de un brusco desplazamiento del estribo
hacia delante.
7
Las vibraciones sonoras penetran en la rampa del vestíbulo por la base del
estribo a nivel de la ventana oval. La base cubre esta ventana y está unida a sus
bordes por un ligamento anular relativamente laxo, de manera que puede
desplazarse hacia adentro y afuera. Los movimientos hacia adentro hacen que el
líquido se mueva en la rampa vestibular y en la rampa media, lo cual inmediatamente
aumenta la presión en todo el caracol y origina que la ventana redonda haga
protrusión hacia fuera.
En la Fig. 3 puede observarse que el extremo distal de la rampa vestibular y
de la rampa de tímpano se continúan entre sí a nivel del helicotrema. Si el estribo se
mueve hacia adentro muy lentamente, el líquido de la rampa vestibular será
impulsado a través del helicotrema hacia la rampa timpánica, y esto hará que la
24
ventana redonda haga prominencia hacia fuera. Sin embargo, si el estribo vibra hacia
adentro y afuera rápidamente, la onda líquida no tiene tiempo de hacer todo el
camino hacia el helicotrema, la ventana redonda y de regreso, entre dos vibraciones
sucesivas. Entonces, la onda líquida toma un camino más corto a través de la
membrana basilar provocando su propulsión en uno y otro sentido con cada vibración
sonora. Luego veremos que cada frecuencia de sonido causa una vibración diferente
en la membrana basilar, y que éste es uno de los medios importantes por virtud de
los cuales discriminamos las frecuencias sonoras.
Membrana basilar y resonancia en el caracol
La membrana basilar está formada por 20000 o más fibras basilares que se
proyectan desde el centro óseo del caracol o modiolo, a la pared externa. Estas
fibras son estructuras elásticas, rígidas, que en sus cabos distales no se hallan fijas
sino incluidas en la membrana basilar. Como son rígidas y quedan libres en un
extremo, pueden vibrar como las lengüetas de una armónica.
La longitud de las fibras basilares aumenta progresivamente desde la base del
caracol hasta el helicotrema, desde aproximadamente 0.5 milímetros en la base
hasta 0.5 milímetros en el helicotrema, o sea, un cambio hasta 12 veces mayor de
longitud.
Por otra parte, los diámetros de las fibras disminuyen desde la base del
helicotrema, de manera que su rigidez global disminuye más de 100 veces. En
consecuencia, las fibras cortas y rígidas cerca de la base del caracol tienen
tendencia a vibrar con frecuencias altas, mientras que las fibras largas y flexibles
cerca del helicotrema tienen tendencia a vibrar con frecuencias bajas.
Además de las diferencias de rigidez de las fibras basilares, éstas también
sufren una “carga” diferente por la masa de líquido coclear. En otras palabras,
cuando una fibra vibra en uno y otro sentido, todo líquido que hay entre las fibras
vibrantes de la ventana oval y redonda ha de vibrar también en uno y otro sentido al
mismo tiempo. Para una fibra que vibra cerca de la base del caracol, la masa total
del líquido es pequeña en comparación con la que corresponde a una fibra que vibra
25
cerca del helicotrema; esta diferencia también favorece la vibración de frecuencias
altas cerca de las ventanas, y la de frecuencias bajas cerca del vértice del caracol.
Por lo tanto, las causas de la resonancia de alta frecuencia de las fibras cerca
de la base, y de la resonancia de baja frecuencia cerca del vértice son las siguientes:
1) la diferencia de longitud de las fibras y 2) la diferencia de “carga”.
Transmisión de las ondas sonoras del caracol; la “onda viajera”
Si la base del estribo se mueve instantáneamente hacia dentro, la ventana
redonda debe también hacer prominencia instantáneamente hacia fuera porque el
caracol está rodeado totalmente por paredes óseas. Como la onda sonora no tendrá
tiempo de recorrer todo el camino hasta el helicotrema y de regreso a la ventana
redonda, el efecto inicial es que la membrana basilar en la base del caracol haga
prominencia en dirección a la ventana redonda. Sin embargo, cuando fibras basilares
se inclinan hacia la ventana redonda, la tensión elástica inicia una onda que “viaja”
siguiendo la membrana basilar hacia el helicotrema, según se ilustra en la Fig. 4.
Fig. 4 Representación esquemática de las “ondas viajeras” a lo largo de la membrana basilar
para ruidos de frecuencia alta, media y baja.
7
En la Fig. 4-A se observa un movimiento de onda de alta frecuencia que sigue
a la membrana basilar; en la Fig. 4-B un movimiento de mediana frecuencia, y en la
26
Fig. 4-C una onda de frecuencia baja. El desplazamiento de la onda siguiendo la
membrana basilar es comparable al movimiento de una onda de presión siguiendo
las paredes arteriales y también a la onda que viaja por la superficie de un estanque.
Tipo de vibración de la membrana basilar para sonidos de diferentes
frecuencias
Obsérvense en la Fig. 4 las diferencias de transmisión de ondas sonoras
según las frecuencias. Cada onda es relativamente débil al principio, pero aumenta
en potencia cuando alcanza la porción de la membrana basilar que tiene una
frecuencia resonante natural igual a la frecuencia del sonido correspondiente. En
este punto, la membrana basilar puede vibrar en uno y otro sentido con tal facilidad
que la energía de la onda desaparece por completo. En consecuencia, la onda en
este punto termina y ya no viajará el resto de la distancia a lo largo de la membrana
basilar. Así pues, una onda de alta frecuencia se desplaza a muy poca distancia a lo
largo de la membrana basilar antes de desaparecer y una onda de mediana
frecuencia viaja hasta mitad de camino, luego desaparece. Finalmente, una onda de
muy baja frecuencia viajará toda la distancia a lo largo de la membrana.
Otra característica de la onda viajera es que se desplaza rápidamente a lo
largo de la porción inicial de la membrana basilar, pero el movimiento es más lento
progresivamente cuando se aleja más y más dentro del caracol. La causa de ello es
el elevado coeficiente de elasticidad de las fibras basilares cerca del estribo y un
coeficiente progresivamente menor a lo largo de la membrana. Esta transmisión
inicial rápida de la onda permite que los sonidos de alta frecuencia se desplacen en
el caracol con rapidez suficiente para difundir y separarse unos de otros en la
membrana basilar. Sin esta difusión, todas las ondas de alta frecuencia se unirían en
el primer milímetro, aproximadamente, de la membrana basilar, y sus frecuencias no
podrían discriminarse entre sí.
27
Amplitud de vibración de la membrana basilar
Las curvas de trazos de la Fig. 5-A indican la posición de una onda sonora en
la membrana: a) cuando el estribo se halla en su máxima posición interna; b) cuando
el estribo ha vuelto ya al punto neutro; c) cuando el estribo se halla en el máximo de
su posición externa, y d) cuando el estribo ha vuelto nuevamente al punto neutral en
su viaje hacia adentro. La zona sombreada alrededor de estas diferentes ondas
muestra la amplitud máxima de vibración de la membrana basilar durante un ciclo
vibratorio completo. Este es el tipo de amplitud de vibración de la membrana basilar
para el sonido de esta frecuencia particular.
Fig. 5. A, Amplitud de vibraciones de la membrana basilar para un sonido de frecuencia
media. B, Amplitud de los sonidos de las frecuencias entre 50 y 8000 por segundo, que
muestra los puntos de amplitud máxima (puntos de resonancia) en la membrana basilar para
las diferentes frecuencias.
7
En la Fig. 5-B puede observarse la amplitud de vibración para diferentes
frecuencias. El máximo de amplitud para 8 000 ciclos ocurre en la base del caracol,
mientras que para las frecuencias de 50 a 100 ciclos por segundo ocurre cerca del
helicotrema.
Obsérvese en la Fig. 5-B que el extremo basal de la membrana basilar vibra
cuando menos débilmente para todas las frecuencias. Sin embargo, más allá de la
28
zona resonante para cada frecuencia, la vibración de la membrana basilar
desaparece rápidamente. El principal mecanismo para discriminar frecuencias
sonoras depende del “lugar” de máxima estimulación de las fibras nerviosas de la
membrana basilar, según vamos a explicar.
FUNCIÓN DEL ÓRGANO DE CORTI
El órgano de Corti, dibujado en la Fig. 6, es el órgano receptor que genera
impulsos nerviosos en respuesta a vibraciones de la membrana basilar. Obsérvese
que el órgano de Corti está situado en la superficie de las fibras y membranas
basilares. Los receptores sensitivos de dicho órgano son dos tipos de células
ciliadas, una sola hilera de células ciliadas internas (en número de unas 3 500, y que
miden aproximadamente 12 micras de diámetro) y tres o cuatro hileras ciliadas
externas (en número de 20 000 aproximadamente) que tienen diámetro de sólo unas
ocho micras. Las bases de las células ciliadas están incluidas en una red de
terminaciones del nervio coclear. Estas fibras nerviosas van a parar al ganglio espiral
de Corti situado en el modiolo del caracol. El ganglio espiral, a su vez, manda axones
al nervio coclear, y de ahí al sistema nervioso central a nivel de la parte alta del
bulbo. Las relaciones entre órgano de Corti, ganglio espiral y nervio coclear se
indican en la Fig.2.
Fig. 6 Órgano de Corti, mostrando especialmente las células ciliadas y la membrana tectoria
que hace presión sobre los cilios que se proyectan.
7
29
Excitación de las células ciliadas
Obsérvese en la Fig. 6 que unos pelos pequeños o cilios se proyectan hacia
arriba desde las células ciliadas, y tocan al gel que reviste la superficie de la
membrana tectoria situada por encima de los cilios en la rampa media o quedan
incluidos en él. Estas células ciliadas son casi idénticas a las que se observan en la
mácula y en la cresta ampollar del aparato vestibular. La inclinación de los cilios
excita las células, y éstas a su vez excitan las fibras nerviosas que las rodean en su
base.
La Fig.7 muestra el mecanismo mediante el cual la vibración de la membrana
basilar excita las terminaciones de los cilios. Obsérvese que los extremos superiores
de las células ciliadas se hallan fijadas en una estructura denominada reticular.
Además, la lámina reticular es muy rígida y se continúa con una estructura triangular
rígida denominada pilares de Corti, que apoyan en la base de cada fibra basilar. Por
lo tanto, la fibra basilar, los pilares de Corti y la lámina reticular se mueven como un
todo.
El movimiento hacia arriba de la fibra de membrana basilar mueve la lámina
reticular hacia arriba y adentro. Luego, cuando la membrana basilar se mueve hacia
abajo, la membrana reticular se mueve también hacia abajo, y hacia afuera. Los
movimientos hacia abajo y hacia afuera hacen que los cilios froten en uno y otro
sentido contra la membrana tectorial, con lo cual excitan las fibras del nervio coclear
cuando la membrana basilar vibra.
Fig. 7. La estimulación de las células ciliadas por movimiento hacia uno y otro lado de los
cilios contra la membrana tectoria.
7
30
Mecanismo por el cual las células ciliadas excitan las fibras nerviosas;
potenciales de receptor
El desplazamiento en uno y otro sentido de los cilios produce cambios alternos
del potencial eléctrico a través de la superficie ciliada de las células del mismo
nombre. Este potencial alterno es el potencial de receptor o potencial generador de
las células ciliadas que, a su vez, estimula las terminaciones nerviosas cocleares que
acaban en las células ciliadas. La mayor parte de fisiólogos consideran que el
potencial receptor estimula las terminaciones por excitación eléctrica directa.
Cuando las fibras basilares se incurvan hacia el vestíbulo medio (ver Fig. 7), la
célula ciliada se despolariza; es esta despolarización la que desencadena un número
crecido de potenciales de acción en la fibra nerviosa. Cuando la fibra basilar se
mueve en dirección opuesta, las células ciliadas resultan hiperpolarizadas y el
número de potenciales de acción disminuye.
Potencial endococlear
Para explicar mejor los potenciales eléctricos generados por las células
ciliadas necesitamos explicar otro fenómeno eléctrico denominado potencial
endococlear. La rampa media se halla llena de un líquido llamado endolinfa, en
contraste con la perilinfa, que se halla en la rampa vestibular y en la timpánica. En
casi todos los niños pequeños, y en algunos adultos, la rampa vestibular y la rampa
timpánica comunican con el espacio subaracnoideo que rodea el cerebro. Por lo
tanto, la perilinfa es casi idéntica al líquido cefalorraquídeo. Por otra parte, la
endolinfa que llena la rampa media es un líquido muy diferente, secretado por las
estrías vasculares, zona ricamente vascularizada de la pared externa de dicha rampa
media. La endolinfa contiene una elevada concentración de potasio y muy baja de
sodio, exactamente a la inversa en la perilinfa.
Existe constantemente un potencial eléctrico de aproximadamente 80
milivoltios entre la endolinfa y la perilinfa, con positividad en la parte interna de la
rampa media y negatividad en la externa. Este es el denominado potencial
31
endococlear, generado por la secreción continua de iones potásicos positivos en la
rampa media por la estría vascular.
La importancia del potencial endococlear depende de que los extremos de las
células ciliadas se proyecten a través de la lámina reticular en la endolinfa de la
rampa media, mientras que la perilinfa baña la parte baja de los cuerpos de las
mismas. Además, las células ciliadas tienen un potencial intracelular negativo de -70
milivoltios con relación a la perilinfa, pero de -150 milivoltios con relación a la
endolinfa; o sea a nivel de las superficies superiores de las células ciliadas, donde
los pelos se proyectan en la endolinfa. Se cree que este elevado potencial eléctrico a
nivel del borde ciliado de la célula la sensibiliza mucho, con lo cual aumenta su
capacidad de responder al menor movimiento de los cilios.
Determinación del tono
Para muchas personas, tono y frecuencia del sonido son lo mismo. Sin
embargo presentan ciertas diferencias, en la siguiente forma: el tono es la percepción
consciente de la frecuencia del sonido y puede no ser el mismo que corresponda a la
frecuencia verdadera del sonido. El tono tiene particular tendencia a desviarse de la
verdadera frecuencia del sonido con frecuencias muy altas o muy bajas; también
suele cambiar un poco cuando la intensidad del sonido se modifica, aunque persista
la frecuencia. De todas maneras, para la exposición que sigue, podemos considerar
todavía que los dos son prácticamente lo mismo.
De lo que antecede, se comprende que los sonidos de tono bajo (baja
frecuencia) producen un efecto máximo sobre la membrana basilar cerca del vértice
del caracol, y los sonidos de tono más alto (frecuencia mayor) cerca de la base del
caracol; para las frecuencias intermedias, vibra la membrana a niveles intermedios
entre estos dos extremos. Además, existe una organización espacial de las fibras del
nervio auditivo, entre el caracol y el núcleo del octavo par en el tallo cerebral. Las
fibras de cada zona respectiva de la membrana basilar terminan en una región
correspondiente en dichos núcleos. Más adelante veremos que esta organización
espacial persiste hasta la corteza cerebral. Cuando se registran señales de las vías
32
auditivas en el tallo cerebral, y de los campos receptores auditivos en la corteza, se
ve que ciertas neuronas son activadas por tonos específicos. Por lo tanto, el método
primario que utiliza el sistema nervioso para reconocer diferentes tonos es la
identificación del punto de la membrana basilar donde la vibración es máxima. Esto
se puede llamar hipótesis tópica del reconocimiento del tono.
Sin embargo, es probable que también haya cierta discriminación de tonos de
baja frecuencia por otros mecanismos. Por ejemplo, la destrucción de la mitad
superior del caracol suprime la región de la membrana basilar, donde tiene lugar
normalmente la percepción de frecuencias bajas; pero todavía es posible distinguir,
hasta cierto punto, frecuencias bajas de frecuencias altas. Se cree que los sonidos
de baja frecuencia producen descargas de baja frecuencia sincronizadas, que
pueden distinguirse de las señales de alta frecuencia.
Determinación de la sonoridad
La sonoridad es determinada por el sistema auditivo cuando menos de tres
maneras diferentes:
En primer lugar, cuando el sonido aumenta de intensidad, aumenta la amplitud de
vibración de la membrana basilar y de los cilios, de manera que las células ciliadas
excitan las terminaciones nerviosas con mayor intensidad. En segundo lugar, cuando
la amplitud de la vibración aumenta, hace que aumente más y más el número de
células ciliadas que son estimuladas en los bordes de la porción vibrante de la
membrana basilar, produciéndose así una suma espacial de impulsos; o sea, una
transmisión a través de varias fibras nerviosas en lugar de unas pocas. En tercer
lugar, algunas células ciliadas no son estimuladas hasta que la vibración de la
membrana basilar alcanza intensidad elevada, y se cree que la estimulación de estas
células, en alguna forma advierte al sistema nervioso que entonces el sonido es muy
intenso.
33
Descubrimiento de cambio de intensidad; la ley exponencial
Una persona interpreta los cambios de intensidad de los estímulos sensoriales
en proporción de una función exponencial de la intensidad verdadera. En el caso del
sonido, las sensaciones interpretadas cambian en proporción de la raíz cúbica de la
intensidad real del sonido. Para decirlo en otras palabras, el oído puede discriminar
cambios de intensidad de sonido, desde el susurro más bajo hasta el ruido más
intenso posible, que es aproximadamente un billón de veces más energía sonora. Sin
embargo, el oído interpreta esta gran diferencia de intensidad de sonidos
aproximadamente como un cambio del 1 al 10 000. Por lo tanto, la escala de
intensidad está muy “comprimida” por los mecanismos de percepción sonora del
sistema auditivo. Esto, evidentemente, permite que una persona interprete
diferencias en intensidades de sonido en una amplitud muy grande, mucho mayor de
lo que sería posible si no existiera la compresión de la escala.
La unidad decibel
Dados los cambios extremos de intensidades de sonido que puede oír y
discriminar el oído, dichas intensidades pueden expresarse según el logaritmo de su
intensidad real. Un aumento al décuplo de la energía del sonido (o sea, un aumento
a √10 veces la presión del sonido, porque la energía es proporcional al cuadrado de
la presión) se llama un bel, y la décima parte de un bel se llama un decibel. Un
decibel representa un aumento de intensidad real de 1.26 veces.
Otra buena razón para utilizar el sistema de decibeles al expresar cambios de
intensidad es que en la amplitud usual de sonidos para comunicación, el oído puede
descubrir un cambio de aproximadamente un decibel.
El nivel de referencia decibel “cero”
El método usual para expresar la intensidad del sonido estriba en señalar la
diferencia de presión entre el máximo de compresión de la onda sonora y la
34
profundidad de la misma. Una diferencia de presión de una dina por centímetro
cuadrado se considera intensidad de unidad; esto se expresa como decibeles cero
cuando se convierte a la escala de decibeles, porque el logaritmo de uno es cero. Sin
embargo, debe recordarse que la escala de decibeles es una escala de energía, no
de presión. Además, los cambios de energía son proporcionales al grado de los
cambios de presión. Por lo tanto, si la presión del sonido aumenta a 10 dinas por
cm2, esto resultará equivalente a un aumento de 100 veces la energía del sonido por
encima del valor de referencia cero. En consecuencia, la intensidad del sonido será
+20 decibeles. Un aumento de presión de 100 veces cambiará la intensidad de
sonido a +40 decibeles.
Umbral para la percepción auditiva a diferentes frecuencias
En la Fig. 8 se indica el umbral de energía en el cual pueden percibirse por el
oído humano sonidos de diferentes frecuencias. La figura muestra que un sonido de
2,000 ciclos por segundo puede percibirse incluso cuando su intensidad es tan baja
como menos 70 decibeles, o sea unas 10 millonésimas de microvatios /cm2. Por otra
parte, un sonido de 100 ciclos por segundo sólo puede percibirse si su intensidad es
10,000 veces mayor que esto, o sea una intensidad de menos 30 decibeles.
Amplitud de frecuencias de la audición
Las frecuencias de sonidos que una persona joven puede percibir, antes que
se hayan producido los cambios de la edad, suele considerarse que van desde 30 a
20,000 ciclos por segundo. Sin embargo, si nos referimos nuevamente a la Fig. 8,
podemos observar que la amplitud de los sonidos depende en alto grado de la
intensidad. Si la intensidad sólo es de menos 60 decibeles, la amplitud de sonido
variará entre 500 y 5,000 ciclos por segundo, pero si el sonido tiene intensidad de
menos 20 decibeles, la frecuencia variará desde unos 70 hasta 15,000 ciclos por
segundo. Solamente con sonidos intensos puede abarcarse la amplitud completa de
35
30 a 20,000 ciclos. En las personas de edad avanzada, la amplitud de frecuencia
disminuye hasta quedar entre 50 y 8,000 ciclos o menos por segundo.
Fig. 8. Relaciones entre el umbral de audición y el umbral de percepción somestésica, y el
nivel energético del sonido para cada frecuencia audible.
7
MECANISMOS AUDITIVOS CENTRALES
La vía auditiva
En la Fig. 9 se indican las vías auditivas principales. Puede comprobarse que
las fibras auditivas procedentes del ganglio espiral de Corti entran en los núcleos
cocleares localizados en la parte alta del bulbo. A este nivel todas las fibras hacen
sinapsis, y neuronas de segundo orden pasan sobre todo al lado opuesto del tallo
cerebral a través del cuerpo trapezoide para acabar en el núcleo olivar superior.
Algunas de las fibras de segundo orden siguen por el mismo lado hacia el núcleo
olivar superior del mismo lado. La mayor parte de dichas fibras terminan en el núcleo
olivar superior, pero unas pasan a través del mismo. Desde el núcleo olivar superior,
la vía auditiva pasa hacia arriba a través del lemnisco lateral, y muchas de las fibras
acaban en el núcleo del lemnisco lateral, pero otras evitan este núcleo y van a parar
36
al tubérculo cuadrigémino inferior, donde la mayor parte acaban. Unas pocas fibras
siguen hasta llegar a niveles más altos, otras cruzan desde el núcleo del lemnisco
lateral, a través de la comisura de Probst, hasta el núcleo contralateral; otras más
atraviesan la comisura colicular inferior desde un tubérculo cuadrigémino (colículo)
posterior al otro.
Fig. 9. Vía auditiva.7
Desde el colículo posterior, la vía pasa a través del pedúnculo del colículo
posterior hacia el núcleo geniculado medial, donde todas las fibras establecen
sinapsis. Desde aquí la vía auditiva se difunde por la radiación auditiva hasta la
corteza auditiva localizada principalmente en la circunvolución temporal superior.
Los impulsos de cada oído son transmitidos a ambos lados del tallo cerebral,
con solamente una preponderancia ligera de la transmisión en la vía contralateral.
Existen cuando menos tres lugares en el tallo cerebral donde hay entrecruzamiento
entre las dos vías: a) en el cuerpo trapezoide; b) en la comisura de Probst y c) en la
comisura que une los dos tubérculos cuadrigéminos inferiores.
En segundo lugar, muchas fibras colaterales de las vías auditivas pasan
directamente al sistema activador reticular del tallo cerebral. Este sistema se
proyecta en forma difusa hacia arriba, hasta la corteza cerebral, y hacia abajo, hacia
la médula espinal.
En tercer lugar, la vía para la transmisión de impulsos sonoros desde el
caracol hasta la corteza incluye por lo menos cuatro neuronas y a veces hasta seis.
37
Las neuronas pueden o no hacer sinapsis en los núcleos olivares superiores, en los
núcleos del lemnisco lateral y en los cuerpos geniculados inferiores. Por lo tanto,
algunos de los haces son más directos que otros, lo cual significa que algunos
impulsos llegan a la corteza mucho antes que los demás, a pesar de que pueden
haberse originado exactamente al mismo tiempo.
En cuarto lugar, también hay varias vías importantes que van del sistema
auditivo al cerebelo: a) directamente desde los núcleos cocleares, b) desde los
tubérculos cuadrigéminos inferiores, c) desde la substancia reticular del tallo cerebral
y d) desde las zonas auditivas cerebrales. Éstas activan el vermis cerebeloso
instantáneamente en caso de un ruido brusco.
En quinto lugar, persiste un grado elevado de orientación espacial en los
haces de fibras que van desde el caracol, siguiendo todo el camino hacia la corteza.
De hecho, hay tres diferentes representaciones espaciales de frecuencias sonoras
en los núcleos cocleares, dos representaciones en los tubérculos cuadrigéminos
inferiores, una representación muy precisa para frecuencias sonoras discretas en la
corteza auditiva, y varias representaciones menos precisas en las áreas de
asociación auditiva.
Frecuencias de descarga en distintos niveles de las vías auditivas
Las fibras nerviosas únicas que entran a los núcleos cocleares desde el
octavo par pueden descargar con frecuencias hasta de 1 000 por segundo. Dicha
frecuencia depende principalmente de la intensidad del sonido. Para frecuencias
bajas del sonido, los impulsos nerviosos suelen ser sincrónicos con las ondas
sonoras, pero no se producen necesariamente con cada onda.
En las vías auditivas del tallo cerebral, por lo regular la descarga ya no es
sincrónica con la frecuencia del sonido, salvo para sonidos graves de menos de 200
ciclos por segundo. Además, las frecuencias de descarga muchas veces son muy
diferentes de las que se observan en el octavo par. Estos resultados muestran que
las señales sonoras no se transmiten tal cual, directamente del oído a los niveles
superiores del encéfalo. La información de las señales sonoras empieza a separarse
38
del “tráfico de fondo” a niveles tan iniciales como los núcleos cocleares. Ampliaremos
este punto más tarde, especialmente al hablar de la percepción en la dirección de la
fuente sonora.
Otra característica importante de las vías auditivas es que hay descargas de
baja frecuencia (incluso en ausencia de sonido) en las fibras del nervio auditivo y
hasta la corteza. Cuando la membrana basilar se desplaza hacia la rampa vestibular
aumentan los impulsos y cuando se desplaza hacia la rampa timpánica disminuyen.
Vemos que la presencia de una descarga de base permite que se transmita
información originada en la membrana basilar cuando ésta se desplaza en ambas
direcciones: información positiva en una dirección, negativa en la opuesta. De no
existir esta descarga basal, sólo podría transmitirse la parte positiva de la
información. Este tipo de transmisión de información por “onda portadora”, se utiliza
en muchas funciones del encéfalo.
Función de los núcleos de relevo auditivo
Es muy poco lo que se sabe sobre la función de los diferentes núcleos de la
vía auditiva. Sin embargo, gatos e incluso monos pueden percibir sonidos que
apenas alcanzan el umbral después de suprimida en ambos lados la corteza
cerebral, lo cual indica que los núcleos del tallo cerebral e hipotálamo pueden
efectuar diversas funciones auditivas incluso en ausencia de corteza cerebral. De
todas maneras, la discriminación del timbre y el tono está muy perturbada. En el
hombre, la destrucción bilateral de los centros corticales auditivos probablemente
origine un cuadro diferente. Se dice que produce una sordera casi total; por
desgracia, esto no ha sido bien estudiado. Sin embargo, indica que en el hombre los
elementos de centros inferiores pudieran estar fuertemente suprimidos.
Una de las características importantes de la transmisión auditiva a través de
los núcleos de relevo es la orientación espacial de las vías para sonidos de diferente
frecuencia. Por ejemplo, en el núcleo coclear dorsal las frecuencias elevadas se
hallan representadas a lo largo del borde medial, mientras que las frecuencias bajas
están representadas a lo largo del borde externo. Se produce un tipo similar de
39
orientación espacial a todo lo largo de la vía auditiva, cuando se dirige hacia arriba
hasta la corteza cerebral.
Función de la corteza cerebral en la audición
En la Fig. 10 se ilustra la proyección de la vía auditiva en la corteza cerebral,
mostrándose que la corteza auditiva se halla principalmente en el plano
supratemporal de la circunvolución temporal superior, pero que también se extiende
sobre el borde lateral del lóbulo temporal, gran parte de la corteza insular e incluso
en la porción más lateral del opérculo parietal.
Las dos zonas separadas de la Fig. 10 son la corteza auditiva primaria y la
corteza auditiva de asociación. La primaria es excitada directamente por
proyecciones que vienen del cuerpo geniculado interno, mientras que las áreas de
asociación suelen ser excitadas secundariamente por impulsos provenientes de la
corteza auditiva primaria y por proyecciones desde zonas de asociación talámica
vecinas al cuerpo geniculado interno.
Fig. 10. Corteza auditiva 7
Localización de la percepción de las frecuencias en la corteza auditiva
Se sabe que algunas partes de la corteza auditiva responden a frecuencias
elevadas y otras a frecuencias bajas. En el mono, la parte posterior del plano
40
supratemporal responde a frecuencias altas, mientras que la parte anterior responde
a las bajas. Probablemente se produce la misma localización de frecuencias en la
corteza humana, pero esto todavía no está demostrado.
La amplitud de frecuencias a las cuales responde cada neurona en la corteza
auditiva es mucho menor de lo que ocurre en los núcleos de relevo cocleares y del
tallo cerebral. Si se observa la Fig. 5-B, se notará que la membrana basilar cerca de
la base del caracol es estimulada con toda clase de frecuencias, y en los núcleos
cocleares se encuentra representada esta misma amplitud de sonido, pero cuando la
excitación alcanza la corteza cerebral, cada neurona sólo responde con un estrecho
margen de frecuencia en lugar de hacerlo con un margen amplio. Por lo tanto, en
algún lugar a lo largo de la vía hay mecanismos que en alguna forma desconocida
aún pueden “afinar” la respuesta de frecuencia. Se cree que este efecto de
agudizamiento se debe principalmente al fenómeno de inhibición lateral.
La estimulación del caracol a una cierta frecuencia inhibe las señales
producidas por sonidos cuya frecuencia es vecina de la frecuencia de estimulación;
este efecto se debe a fibras colaterales emitidas por la vía de la señal primaria, y que
ejercen influencias inhibidoras sobre vías vecinas. También se ha demostrado el
mismo efecto para afinar esquemas de mensajes somestésicos, mensajes visuales y
otros tipos de sensaciones.
Algunas de las neuronas de la corteza auditiva, especialmente en la corteza
de asociación, no responden a todos los sonidos del oído. Se cree que estas
neuronas “asocian” diferentes frecuencias de sonido entre sí o asocian información
sonora con información procedente de otras zonas sensitivas de la corteza. De
hecho, la porción parietal de la corteza auditiva se superpone en parte con la
denominada zona sensorial somática II, lo cual podría brindar una fácil oportunidad
para asociar información auditiva con información de sensibilidad somática.
Discriminación de “tipos” de sonido por la corteza auditiva
La extirpación bilateral de la corteza auditiva no evita que un animal perciba
sonidos ni que reaccione en forma burda a los mismos. Sin embargo, disminuye
41
considerablemente o puede incluso abolir en su totalidad la capacidad de discriminar
entre diferentes tipos de sonido. Por ejemplo, un animal que ha sido entrenado para
reconocer una serie de tonos, uno después de otro en sucesión determinada, pierde
esta capacidad cuando se le destruye la corteza auditiva; por lo tanto, la corteza
auditiva es importante para discriminar tipos tonales.
En el hombre, las lesiones que afectan las zonas de asociación auditiva, pero
respetan la corteza auditiva primaria, permiten que la persona sea plenamente capaz
de oír y diferenciar tonos de sonido, así como de interpretar por lo menos algunos
sonidos simples. Sin embargo, muchas veces resultará totalmente incapaz de
interpretar el sentido del sonido que percibe. Por ejemplo, las lesiones en la parte
posterior de la circunvolución temporal superior, muchas veces hacen que la persona
no pueda interpretar el sentido de palabras, aunque las oye perfectamente y es
capaz incluso de repetirlas; pero durante todo el tiempo se queda sin saber la
significación de las palabras.
Discriminación de la dirección en la cual viene el sonido
Una persona determina la dirección de la cual procede un sonido gracias por
lo menos a dos mecanismos diferentes: 1) por la diferencia de tiempo en la entrada
del sonido en uno y otro oído y 2) por la diferencia entre las intensidades de los
sonidos en ambos oídos. El primer mecanismo funciona mejor para frecuencias
inferiores a 3 000 ciclos por segundo. El mecanismo de intensidad es preferible para
las frecuencias altas, pues la cabeza actúa como barrera contra los sonidos de esta
gama. El mecanismo de retraso permite una discriminación mucho más exacta de la
dirección que el mecanismo de intensidad, pues el retraso no depende de factores
extrínsecos, sino tan sólo de un intervalo exacto de tiempo entre dos señales
acústicas. Si una persona está mirando hacia el lugar de donde viene el sonido, éste
alcanzará los dos oídos exactamente al mismo instante. Si el oído derecho se halla
más cerca de la fuente del sonido que el izquierdo, las señales sonoras del oído
derecho se percibirán antes que los procedentes del oído izquierdo.
42
Si un ruido proviene del lado derecho de una persona, a 45 grados hacia
adelante, y un segundo ruido emana también del lado derecho, pero a 45 grados
atrás, la diferencia de tiempo de llegada de los dos sonidos en los dos oídos será
exactamente la misma. Por este motivo resulta difícil distinguir si un ruido proviene
del cuadrante frontal o del posterior. El método principal por virtud del cual una
persona lo determina es girando rápidamente la cabeza. Si gira su cabeza hacia la
derecha cuando el sonido proviene del cuadrante frontal, la diferencia entre los dos
oídos se hace menor. Si el ruido proviene del cuadrante posterior, la diferencia de
tiempo es mayor. Un ruido brusco que ocurre tan rápido que la persona no tiene
tiempo de mover la cabeza, no puede localizarse para saber si es del cuadrante
frontal o posterior.
En cuanto a los mecanismos nerviosos para identificar la dirección de un
sonido, si se destruye bilateralmente la corteza auditiva en el hombre o los
mamíferos inferiores, se pierde casi toda la capacidad para reconocer la dirección de
donde procede un sonido. Sin embargo, el mecanismo para este fenómeno de
reconocimiento se inicia en los núcleos superiores de la oliva, aun cuando requiere
de vías nerviosas normales entre estos núcleos y la corteza para que se interpreten
las señales. Se cree que el mecanismo es el siguiente:
Cuando el sonido llega a un oído un poco antes que otro, excita las neuronas
en la porción media del núcleo olivar contralateral, pero al mismo tiempo inhibe las
neuronas en el núcleo olivar ipsolateral, y esta inhibición dura una fracción de
milisegundo. Por lo tanto, durante un breve tiempo a partir del momento en que el
sonido llega al primer oído, la vía que debería llevar un sonido que incidiera sobre el
otro oído se encuentra inhibida. Además, algunas neuronas de los núcleos olivares
parecen tener retrasos inhibitorios mayores que otras porciones. Por lo tanto, cuando
la señal sonora procedente del segundo oído penetra en el núcleo olivar superior
inhibido, la señal sigue hacia arriba por la vía auditiva atravesando algunas de las
neuronas, pero no otras. Las neuronas específicas a través de las cuales pasa la
señal dependen del intervalo de tiempo del sonido entre los dos oídos. Se produce
así un esquema espacial de estimulación neuronal, en el cual sonidos separados por
poco tiempo estimulan en forma máxima un grupo de neuronas, y los separados por
43
mayor tiempo estimulan en forma máxima otro conjunto de neuronas. Esta
orientación espacial de las señales se transmite así hasta la corteza auditiva, donde
se establece la dirección del sonido según el foco cortical estimulado en forma
máxima. Se cree que las señales para establecer la dirección del sonido son
transmitidas por una vía ligeramente diferente, y que esta vía termina en la corteza
cerebral, en focos también diferentes, de la vía de transmisión y el foco de arribo
ordinarios para el reconocimiento del tono.
Este mecanismo para descubrir la dirección del sonido indica, una vez más,
que la información de señales sensoriales va siendo analizada a medida que estas
señales atraviesan diferentes niveles de actividad neuronal. En este caso, la “calidad”
de la dirección del sonido se separa de la “calidad” de los tonos sonoros a nivel de
los núcleos olivares superiores.
Conducción centrífuga de impulsos del sistema nervioso central
Se han demostrado vías retrógradas a cada nivel del sistema nervioso central,
y a todo lo largo desde la corteza auditiva hasta el caracol. La vía final va desde el
núcleo olivar superior al órgano de Corti.
Estas fibras retrógradas son inhibidoras. De hecho, se ha comprobado que la
estimulación directa de puntos aislados de núcleos olivares inhibe zonas específicas
del órgano de Corti, disminuyendo hasta en 15 o 20 decibeles su sensibilidad al
sonido. Así, puede comprenderse fácilmente cómo una persona dirige su atención
hacia sonidos de calidad determinada mientras excluye los demás. Esto se
demuestra cuando se escucha un instrumento determinado mientras toca una
orquesta sinfónica. 7
44
d) HIPOACUSIA
La hipoacusia se define como la disminución de la percepción auditiva.8
El término hipoacusia se refiere a los problemas auditivos que pueden abarcar
desde una dificultad ligera para comprender lo que se escucha, hasta una sordera
profunda permanente, es decir, hipoacusia de 90 dB HL o mayor como umbral
promedio para frecuencias entre 0.5 y 4 Khz. 9
e) TIPOS DE HIPOACUSIA
Defectos de conducción
Los defectos de conducción suelen originarse debido a alteraciones
patológicas del oído medio. Entre ellas se comprenden anormalidades congénitas o
adquiridas de los huesillos, la existencia de líquido, adherencias u otras materias en
el oído medio y la atresia congénita u otras obstrucciones del conducto auditivo
externo. Los defectos de conducción son las deficiencias auditivas más frecuentes en
los niños.
En la mayoría de casos son de mediana intensidad y pueden corregirse con
tratamiento médico o quirúrgico.
En los defectos de conducción, la recepción del sonido está afectada en la
mayor parte por frecuencias prácticamente en el mismo grado. El principal efecto
producido sobre el sonido es la disminución de su intensidad, pero la claridad no está
perturbada. Las disminuciones moderadas de conducción a menudo pasan
inadvertidas, especialmente si sólo afectan a un lado.
Defectos neurosensoriales
Resultan de anormalidades en el oído interno o en el nervio acústico. Las
frecuencias elevadas tienden a estar más afectadas que los tonos bajos, pero, si el
trastorno es muy importante, resulta afectada la agudeza auditiva tanto para los
tonos agudos como para los graves. En todos los casos, los sonidos se perciben
deformados y esto dificulta la discriminación.
45
Los defectos neurosensoriales suelen ocasionar mayores dificultades de
comunicación que las pérdidas de conducción. Rara vez pueden corregirse con
tratamiento médico o quirúrgico. Además, muchos medicamentos que pueden salvar
la vida son capaces de afectar al aparato auditivo.
Defectos auditivos centrales
Los defectos auditivos centrales son extraordinariamente complejos y su
causa y patogenia son poco conocidas. El aparato auditivo periférico parece
transmitir estímulos adecuados y, al parecer, el niño advierte el sonido, pero es
incapaz de discernir su significado.
La incidencia de disfunciones auditivas centrales parece ir aumentando por el
hecho de que muchos niños sobreviven a diferentes procesos perinatales que antes
eran letales, pero con perturbaciones de ciertas funciones sensitivas. Los defectos
auditivos centrales ocasionan graves problemas de comunicación.
Pérdida psicógena de la audición
La pérdida aparente de la audición de origen psicógeno no es rara y a menudo
es difícil de distinguir de aquella debida a causas orgánicas. El enfermo suele
presentar síntomas exagerados de alteración de la audición, que pueden ser
unilaterales o bilaterales. Con frecuencia existen antecedentes de infecciones del
oído padecidas previamente o de pérdida orgánica anterior a la audición. De este
modo, el oído parece actuar como “órgano de choque” para la localización de los
síntomas psíquicos. Es de la mayor importancia distinguir la enfermedad simulada de
la perturbación psicógena pura. Generalmente puede hacerse la diferenciación
mediante técnicas audiológicas especializadas combinadas con la cuidadosa
valoración clínica.
46
f) ETIOLOGÍA DE LA HIPOACUSIA
Las causas y los procesos patogénicos que fundamentan la hipoacusia han
preocupado al hombre desde que se identificó esta condición anómala en los seres
humanos. Hoy día preocupan tanto a los pacientes como a sus familias, a quienes
interactúan con ellos y a la comunidad en general.
Se calcula que existen actualmente 28 millones de norteamericanos con
hipoacusia de diferente magnitud. Uno de cada 1,000 aproximadamente nace con
esta condición grave y durante el primer año de vida se agrega otro caso más por
cada 1000 niños que son portadores de hipoacusia severa. Por otro lado, al menos
60% de los casos de hipoacusia profunda de inicio tardío están causados por
factores genéticos, y de éstos la mayoría por mutaciones de un sólo gen. Sólo 25%
de los casos de trastornos auditivos por factores genéticos son sindrómicos, en tanto
que 75% de ellos no lo son.
Un 75 a un 80% de los casos de hipoacusia por factores hereditarios siguen
un patrón de transmisión autosómico recesivo; 15% el patrón autonómico dominante
y de 2 a 3% están ligados al cromosoma X. Dentro del grupo de hipoacusias no
sindrómicas se incluyen aquéllas cuya transmisión es por herencia Mitocondrial.
Son muy conocidos en nuestro medio los factores de riesgo relacionados con
la presencia, en el recién nacido, de hipoacusia neurosensorial, conductiva o ambas,
predominando entre éstos los antecedentes familiares de hipoacusia. Sin embargo,
también tienen gran relevancia los agentes infecciosos en casos que se identifican
aislados durante los análisis genealógicos. Tal es el caso de la infección por
citomegalovirus, considerada como la causa más común de sordera congénita no
hereditaria o bien la rubéola, la sífilis, el herpes o la toxoplasmosis. Otros agentes
etiológicos involucrados en la calidad de la atención perinatal del niño son la
aplicación de ototóxicos a la madre durante la gestación, la prematurez, el bajo peso
al nacimiento, los puntajes bajos de APGAR, la hiperbilirrubilemia neonatal y la
ventilación prolongada, entre otros.
47
Las hipoacusias de tipo conductivo son variadas en su causa. En primer
término, las malformaciones congénitas del oído medio y del externo están presentes
desde el nacimiento, por lo que también afectan al desarrollo del lenguajeaprendizaje del niño. La etiología de las malformaciones del oído externo y del oído
medio son similares a las del oído interno; por ello, es frecuente que coexistan
defectos estructurales y funcionales del oído interno sumados a anormalidades del
oído externo.
De interés por su frecuencia y posibilidad de tratamiento son las otitis medias
crónicas y la otosclerosis. Las primeras se deben a infecciones que alteran el
mecanismo de conducción del sonido y la segunda es una enfermedad hereditaria
dominante con expresividad variable. Esta entidad patológica se desarrolla en la
cápsula laberíntica y causa hipoacusia de manifestación clínica diversa. La
hipoacusia que ocasiona la otosclerosis es de evolución insidiosa y de tipo
conductivo, ya que en gran proporción de casos hay fijación de la platina del estribo.
En los adultos, la hipoacusia neurosensorial de origen genético también
implica un grave problema de comunicación, pero tal vez más trascendente aún es el
conocimiento de que ciertos factores hereditarios hacen más vulnerable el oído del
adulto a agresiones externas tales como el ruido, los medicamentos e incluso las
infecciones.
La hipoacusia relacionada con la edad o presbiacusia se considera el
resultado final de varios efectos acumulativos que pueden considerarse intrínsecos y
extrínsecos. Los primeros se fundamentan en la carga genética del individuo. Entre
los extrínsecos, el ruido constituye la segunda causa más común de hipoacusia
neurosensorial relacionada con la edad.
Respecto a los trastornos auditivos por ruido, este agente generalmente daña
al oído interno, aunque también pueden ocurrir lesiones del oído medio. En ellos, la
relación agente causal-daño pareciera más evidente. Exceptuando las condiciones
de estudios en animales de experimentación, en los seres humanos es difícil estudiar
la lesión auditiva por ruido dada la gran cantidad de variables que interactúan y
confunden las situaciones que se dan, el género, diversos daños metabólicos y
vasculares preexistentes o concomitantes que pueden influir en su presentación.
48
Además, el efecto de la herencia mendeliana dominante, recesiva e incluso
mitocondrial, oscurece la relación agente-daño.
En este contexto, las particularidades del agente causal que se relacionan con
el deterioro en la audición de los trabajadores en áreas industriales ruidosas,
generalmente operarios de maquinaria son: la intensidad del ruido y la duración del
mismo.
La exposición al ruido continuo es más nociva que la de tipo intermitente.
La exposición al ruido en el ambiente laboral tiene como consecuencia,
además de hipoacusia, síntomas de estrés: irritabilidad, fatiga, tensión, acúfeno,
disfonía, vértigo, hipertensión arterial, perturbación de la concentración, problemas
en la comunicación y problemas en la percepción de las señales.
Diversas circunstancias estrechamente relacionadas con formas o estilos de
vida de los seres humanos, tales como algunas situaciones de entretenimiento o
situaciones festivas como son estallido de cohetes y otras como paseos en
motocicleta, cacería, tiro al blanco, asistencia a discotecas o fiestas en las que hay
sistemas de exagerada amplificación, o uso de walkman, etc., son hábitos que han
contribuido a hacer cada vez más frecuente el daño al oído.
Entre algunas condiciones de riesgo para el deterioro de la audición se
encuentra la asistencia a conciertos de música pop, visitas frecuentes a discotecas,
uso de audífonos con alta intensidad, una combinación de los tres factores antes
mencionados y tocar un instrumento en grupos de música pop o conducir una Vespa
o una motocicleta por 12 horas o más a la semana.
La condición clínica conocida como sordera súbita se define como aquella que
se presenta en un intervalo de unos pocos días. Generalmente se manifiesta en
forma unilateral y tiene patrones de recuperación parcial. Es común que afecte al
paciente postlingual, por lo que si bien socialmente no representa un gran impacto, sí
suele ser significativo en la esfera anímica del sujeto afectado. En pacientes adultos
con hipoacusia sensorial súbita es frecuente atribuir como agente etiológico un factor
de riesgo de origen vascular. Aparentemente, si hubiera otros factores agregados
como hipertensión arterial o hiperlipidemia, se podría presentar hipoacusia de mayor
importancia. Por otra parte, es también frecuente que la sordera súbita ofrezca en su
49
presentación un correlato etiológico infeccioso que aun cuando clínicamente se
considere idiopático, realmente coincida con la evidencia de una lesión viral al oído
interno con participación vestibular periférica, lo que indica una laberintitis viral.
La patología auditiva de origen infeccioso que involucra al oído medio continúa
siendo muy frecuente en nuestro medio. Las lesiones del mismo origen afectan al
oído interno, causan lesiones importantes en etapa prenatal para la vida del sujeto en
formación y generan secuelas discapacitantes que aminoran notablemente la calidad
de vida de esos pacientes.
El conocimiento de nuevos agentes etiológicos y de sus bases patogénicas
generan fundamentos más sólidos y nuevas formas de abordaje y atención para los
casos de hipoacusia.
Adicionalmente, las bases alteradas de la herencia significan un problema
trascendente por su evidente participación en los casos de hipoacusia, sindromáticos
y no sindromáticos.10
50
g) EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPOACUSIA
La hipoacusia es un problema importante de salud cuya mayor relevancia
ocurre en los primeros años de la niñez, pues representa dificultades para la
adaptación escolar y social.11
El diagnóstico temprano de la hipoacusia y de la patología de oído ha llamado
la atención de diversos profesionistas. En muchos países desarrollados en materia
audiológica existen, por ley, programas que evalúan a la población desde el
nacimiento 12 hasta la tercera edad.
En tales países hay datos que proporcionan la magnitud del problema
auditivo.
13,14,15,16
En Estados Unidos, la prevalencia de hipoacusia en niños recién
nacidos con la prueba de potenciales evocados auditivos del tallo cerebral fue de 1.5
por cada 1000 sujetos, y con la prueba de audiometría tonal en escolares fue de 6
por cada 1000 sujetos.6. Se sabe también que de cada 750 niños, uno puede ser
portador de una hipoacusia de tipo neurosensorial.17
En cambio, escasamente se conoce el impacto de la hipoacusia en América
latina. La patología de oído y la hipoacusia en la población presentan algunas
diferencias en frecuencia y etiología entre los países desarrollados y los países en
desarrollo.18,19,20,21
Los recursos materiales y humanos para combatir la hipoacusia son casi
inexistentes en nuestro país.
22
La mayor parte de estas personas viven en áreas
marginadas, rurales o urbanas. 23
Si hubiera los recursos necesarios en México, se detectarían en fases iniciales
las alteraciones auditivas y su grado de hipoacusia; asimismo, sería posible aplicar
las medidas terapéuticas para atender el problema cuando sea más adecuado para
el paciente o iniciar terapia de rehabilitación precoz. 24
Cuando a un niño con audición normal se le aplica una audiometría tonal
convencional, éste es susceptible de captar un estímulo sonoro a una intensidad
entre los 0 y 26 dB en toda la gama de frecuencias. Un umbral auditivo de 27 dB en
adelante sugiere algún grado de hipoacusia. 25
51
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta información de que en
1997 había alrededor de 42 millones de personas hipoacúsicas en el mundo. 26
En 1999 dos institutos educativos de Caracas, Venezuela, realizaron un
tamizaje para determinar la prevalencia de hipoacusia en una muestra de 103
escolares de ambos sexos, con edades comprendidas entre los cinco, seis y siete
años. A estos pequeños se les practicó una audiometría tonal por vía aérea en
ambiente no sonoaislado, una evaluación impedanciométrica y se verificó la
presencia de reflejos estapediales. Los valores de los umbrales auditivos obtenidos
fueron clasificados según la escala propuesta por Katz y las curvas timpanométricas
según la clasificación propuesta por Jerger. Los resultados arrojaron un 5% de
pérdida auditiva para el oído derecho, un 13% para el oído izquierdo y 1,94% con
pérdida bilateral. 27
El XII Censo General de Población y Vivienda 2000 del estado de Colima
reporta la existencia —específicamente en el municipio de Colima— de 20 niños
entre cinco y nueve años con discapacidad auditiva. Cabe mencionar que dicha cifra
fue obtenida mediante encuesta y no a través de audiometría.28
La falta de información precisa con respecto a la hipoacusia en el municipio de
Colima impide incidir en políticas públicas, tanto educativas como de salud.
52
h) CLASIFICACIÓN DE HIPOACUSIAS DE ACUERDO A LA SEVERIDAD DE
PÉRDIDA AUDITIVA.
Fig. 11 Audiograma de pérdidas auditivas. 25
53
i) PAUTAS PARA SOLICITAR VALORACIÓN AUDITIVA EN NIÑOS
QUE NO SE AJUSTAN AL DESARROLLO NORMAL.
Desarrollo normal
Edad
(meses)
Debe asustarse con los ruidos, tranquilizarse con la voz de la
0-4
madre. Cesa momentáneamente en su actividad cuando oye
un ruido, como una conversación.
Debe localizar bien los ruidos en el plano horizontal y empezar
5-6
a imitar ruidos a su manera, o al menos a vocalizar imitando a
un adulto.
7-12
Debe localizar correctamente los ruidos en cualquier plano.
Debe responder a su nombre, aun en voz baja.
13-15
Debe señalar un ruido inesperado o a personas u objetos
familiares si se le pide.
16-18
Debe seguir indicaciones sencillas sin ayudas gestuales ni de
otro tipo. Se le puede enseñar a dirigirse a un juguete
interesante situado en la línea media al oír una señal.
19-24
Debe señalarse las partes del cuerpo cuando se le pide. Hacia
los 21/24 meses se le puede enseñar a responder en una
audiometría.
Cuadro 1 . Edad y desarrollo normal de la audición de un niño. 29
54
j) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
El diagnóstico de la hipoacusia puede resultar difícil. Los niños rara vez se
quejan de una dificultad de oír, e incluso los que sufren las mayores deficiencias
compensan su defecto de modos muy diversos. Resulta fundamental para el
diagnóstico el hecho de que el médico, además de una fuerte sospecha, tenga
presente que ciertos niños tienen gran propensión a adquirir defectos de la audición.
Además de la valoración clínica, se facilita el descubrimiento de un oído
defectuoso mediante los procedimientos de selección audiométrica. El diagnóstico
definitivo de la naturaleza e intensidad exactas de una deficiencia auditiva se basa en
el empleo de procedimientos audiológicos especializados.
Diagnóstico Clínico
Los defectos de la conducción pueden existir en la primera infancia, pero
generalmente no se manifiestan hasta más adelante. La pérdida de audición suele
ser de intensidad ligera a moderada.
En el niño pequeño (hasta los 3 años), el motivo de la consulta es con
frecuencia el hecho de que presta poca atención a las órdenes de sus padres. Una
explicación frecuente de su conducta es que el niño es terco o que es “normal y ya lo
superará”. No hay duda de que los defectos auditivos de conducción en la primera
infancia son más frecuentes de lo que se cree.
En el niño mayor de 3 años, la dificultad de audición puede ser sospechada
primero por los padres o descubierta por el examen de selección audiométrica en la
escuela o el consultorio. Sin embargo, los signos de deficiencia auditiva a menudo
pasan inadvertidos para los padres y las demás personas. Incluso al ser interrogado
directamente, el niño con disminución de la audición puede negar que tenga
dificultades. Los síntomas actuales pueden consistir en dificultades escolares, poca
atención o cambio de personalidad. Si la disminución de la audición pasa inadvertida,
los síntomas pueden identificarse con consecuencias desgraciadas para el niño.
Empleando únicamente medios clínicos, es difícil descubrir las disminuciones
ligeras o moderadas de la conducción. La aptitud del niño para oír hablar a los
55
demás a corta distancia, no excluye una pérdida auditiva que represente una
dificultad. Por ejemplo, un niño con una disminución de 20 a 25 decibeles es capaz
de oír la voz de la conversación en posición de cara a cara. En otras circunstancias,
como en una gran aula, el mismo grado de pérdida de oído puede ser unilateral, lo
que dificulta más su defecto de conducción auditiva.
Como los defectos neurosensoriales suelen producir disminuciones de
audición más importantes que los de conducción, parece que debería ser más fácil
descubrirlos, pero en la práctica no ocurre así. Los defectos neurosensoriales
pueden ser de grado ligero o moderado y unilaterales; en estos casos, la
sintomatología y las consideraciones diagnosticodiferenciales son parecidas a las de
los defectos de conducción.
Como las disminuciones de audición de origen neurosensorial pueden afectar
sólo ciertas frecuencias, el niño puede responder a la mayoría de sonidos a niveles
normales de intensidad. Puede también dejar de oír sólo los sonidos de tonalidad
aguda. Este tipo de disminución es menos comprendido por los padres y los
profesores, y no es raro encontrar disminuciones en las frecuencias elevadas en
niños que se creía que tenían audición normal.
Un factor de la mayor importancia en el diagnóstico de una hipoacusia,
además de su intensidad, es la época en que comienza. Si la hipoacusia en grado
moderado o profundo ya existía antes de la adquisición del habla, el síntoma
manifiesto será probablemente el hecho de no hablar, o bien un lenguaje retrasado o
deformado. Si la pérdida ha ocurrido después de la adquisición del habla
predominarán otros síntomas. Sin embargo, en todos los casos de habla retrasada o
deformada, debe considerarse un defecto auditivo.
Un engaño común en la valoración de hipoacusia en los niños son los
antecedentes de que el niño pronunciaba palabras en otras ocasiones. Incluso el
niño sordo puede presentar balbuceo reflejo en los primeros meses de vida. Este
balbuceo puede comprender sonidos como “ma ma”, “da da” y “ba”, que pueden
interpretarse como palabras con significado. El balbuceo tiende a disminuir si la
hipoacusia es considerable, y el niño sordo suele estar relativamente callado
56
después del primer año de la vida. No obstante, existen variaciones en la cantidad de
sonidos que emiten los diferentes niños sordos y en la época en que se hacen más
callados. Por consiguiente, el que haya vocalizaciones o sonidos producidos o no, no
representa un indicador infalible de la sordera.
Las manifestaciones clínicas de los trastornos auditivos centrales pueden
variar. En general, son parecidas a las de los niños con graves defectos
neurosensoriales.30
La otoscopia
El instrumental existente para el diagnóstico es: el otoscopio y el otoscopio
neumático.31,32
Otoscopio (Fig. 12)
Debe tener buena luz, de ser posible de 3,5 voltios. La exploración otoscópica,
aunque parece una técnica fácil, no lo es; tenemos que saber lo que vemos. Primero
debemos dejar el conducto auditivo externo (CAE) limpio de restos de cera que nos
impidan ver el tímpano. Para una correcta valoración del tímpano lo dividiremos en 4
cuadrantes (Fig. 13). Además, hay que ver toda la circunferencia del tímpano, bien
moviendo el otoscopio o el ojo con respecto a éste. En el cuadrante postero-superior
distinguiremos la apófisis descendente del yunque y el ligamento del estribo. En
alguna ocasión veremos la cuerda del tímpano y en la parte superior está el ático.
Este cuadrante es el más importante. En el postero-inferior, en circunstancias
óptimas se puede ver la sombra de la ventana redonda. En la zona antero-inferior
vemos el triángulo luminoso y en la antero-superior la apófisis corta del martillo y de
nuevo el ático. En algunas circunstancias, en ambos cuadrantes inferiores se puede
ver una imagen azulada que puede corresponderse al golfo de la yugular dehiscente
(Fig.14).
57
Fig. 12. Otoscopio y vista de una otoscopia.31
Figura 13. Imágenes del tímpano, PS = Parte postero-superior; PI = Parte postero-interior;
AS = Parte antero-superior; AI = Parte antero-interior.
32
Figura 14. Membrana timpánica en donde se observa el mango del martillo. 32
Otoscopio neumático. (Especificidad de 75% y sensibilidad de 85%) Éste es un
otoscopio convencional al que se le añade una pera de insuflación. El otoscopio debe
ajustarse perfectamente al CAE. Insuflar aire permite ver la movilidad del tímpano y
distinguir otitis serosas y retracciones timpánicas.
58
Técnicas audiológicas objetivas (sin respuesta del paciente)
Timpanometría con o sin reflejo estapedial
(Tiene una sensibilidad y especificidad del 75%)
La timpanometría es una técnica diagnóstica audiométrica objetiva que no
indica lo que oye el niño, sólo nos indica si el oído medio está ocupado o no y lo
valoramos con cinco curvas A (normal); As (característico de otoesclerosis); Ad
(desarticulación de cadena de huesecillos); B (característica de las otitis media
cerosa) y C (sugiere una alteración de la trompa de Eustaquio).
El reflejo estapedial es un reflejo que se produce con estímulos acústicos
por encima de 70 dbs. Su finalidad es proteger el oído fijando la cadena osicular.
Para que se produzca tiene que estar íntegro el oído medio, la cóclea, el nervio
acústico y el nervio facial. En las sorderas de transmisión está abolido; en las
cocleares puede estar presente con hipoacusias de 60 dbs HL y en las
retrococleares se suele abolir incluso con hipoacusias leves.
Otoemisiones acústicas
Hay dos tipos fundamentales que se emplean en la clínica: los productos de
distorsión y las otoemisiones transitorias (TEOEA). Ésta es una técnica que se puede
usar desde el momento del nacimiento hasta la vida adulta. Sirve para ver la
integridad de la cóclea. Para su realización se necesita que el niño esté dormido o
tranquilo. Es una prueba rápida que no dura más de 2-3 minutos por oído. Consiste
en mandar un sonido de características físicas determinadas ( un Click) y recoger la
respuesta que nos mande la cóclea, que será de las mismas características físicas
que el estimulo enviado. Para que exista una respuesta tiene que estar íntegro el
CAE, el oído medio y la cóclea. Esta técnica no sirve para detectar las sorderas que
se producen a nivel retrococlear. Si existe respuesta sabemos que la audición es
mejor que 30 dbs HL, pero si no hay respuesta, no nos dice en qué nivel esta
oyendo; puede ser que el umbral esté en 40 dbs HL ó en 100 dbs HL. Tiene una
sensibilidad y especificidad alta próxima al 100%.33
59
Potenciales evocados auditivos
Hay de varios tipos, pero nos centraremos en los que más se usan, que son
los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral. Éstos se producen en los
primeros 10 milisegundos tras el estimulo acústico. Para su realización se precisa
que el niño esté dormido o quieto; en ocasiones hay que recurrir a la anestesia
general para su realización. Se realizan colocando unos electrodos en la cabeza del
paciente y mandando un click al oído que se estimula, lo que da lugar a una serie de
ondas que representan distintas áreas de la vía auditiva onda I, onda III y onda V. El
umbral auditivo se calcula con la onda V y mide fundamentalmente la frecuencia de
3.000 Hz.34
Técnicas audiológicas subjetivas (con respuesta del paciente)
Audiometría de observación de la conducta
Se realiza en los 6 primeros meses de vida, y consiste en emitir sonidos
calibrados en intensidad y frecuencia y viendo su respuesta. Se valora el reflejo
respiratorio, el reflejo cócleo-palpebral, el reflejo del llanto y el reflejo de los
movimientos. Se considera normal si tenemos reflejo cócleo-palpebral en 100 dB y
reflejo del llanto con 70 dB. Es sólo una valoración aproximada y su respuesta
positiva no indica una capacidad auditiva normal.
Audiometría condicionada
Se le condiciona al niño a realizar un acto cuando oye un sonido también
calibrado en intensidad y frecuencia, desde los 6 meses a los 4 años según la
técnica empleada.
Audiometría tonal liminal
(Prueba de oro, tiene una especificidad de 92 % y una sensibilidad de 51.6%) 35
Quizás sea la más ampliamente conocida. Con paciencia, se puede realizar desde
los tres años en un número importante de niños, aunque es más fiable a partir de los
60
5-6 años. Hay que tener en cuenta las peculiaridades del niño según su edad, así
como intentar ganarse su confianza y mostrarle la audiometría como un juego. Hay
que intentar también no cansarle. A veces es mejor ser menos preciso el primer día,
y si se le ve cansado citarlo para un nuevo día. Las condiciones ideales son en una
cabina audiométrica, pero se puede realizar en cualquier centro de salud en una
habitación que no sea muy ruidosa. Se realiza aplicando unos audífonos en ambos
oídos. Se registra primero la vía aérea y luego, con unos vibradores, la vía ósea.
Ambas líneas tiene que ser paralelas y sin diferencia entre ellas.
Audiometría vocal o logoaudiometría
Sabiendo que los tonos más importantes que entran en la formación de la
palabra son principalmente los 500, 1,000 y 2,000, se puede considerar este nivel
tonal con el propósito de comprender las dificultades de un sordo para captar la
palabra hablada. Como se sabe, no es lo mismo oír que entender, por esto la
audiometría tonal, sin perder importancia, no establece la capacidad de comprensión
del oído ante los fonemas. La audición tiene dos funciones principales: la captación y
la discriminación de la palabra; por la primera se oye la palabra y por la segunda,
además de captar, debe comprenderse o discriminarse. Para esta última función es
necesario un proceso mental complejo, psicológico. En cambio, en la primera
solamente entran en juego mecanismos fisiológicos. Por ejemplo, un deficiente
mental puede oír perfectamente una frase igual que un normal, pero no la comprende
porque falla alguna conexión psíquica; al contrario, un hipoacúsico grave puede oír
mal la conversación, pero mediante un proceso psíquico la entiende, porque integra
las frases mentalmente con los sonidos defectuosos que le llegan a la corteza
cerebral.
Mediante la logoaudiometría se busca hallar la captación y la discriminación
del oído para el lenguaje, estableciendo el porcentaje de palabras entendidas
correctamente con la necesaria intensidad para que sean medidas y expresadas en
decibeles relativos.
61
Fletcher fue el primero que inició una serie de pruebas para conseguir la
medición de la palabra. Dicha medición se realizaba a través de un teléfono midiendo
los fonemas de una forma grosera. Sobre estos ensayos con pruebas de articulación,
Stevens, Davis y Silverman trabajaron, después de la Segunda Guerra, en la
rehabilitación de los soldados sordos del ejército de los Estados Unidos, y después
de muchos intentos establecieron la logoaudiometría actual.
Primero se hicieron ensayos logométricos emitiendo la voz a diferentes
intensidades y distancias, pero estas medidas eran extraordinariamente variables.
Los autores se dieron cuenta de que debían disponer de un material fonético
invariable, por lo que estudiaron las características del idioma inglés, confeccionando
una lista con monosílabos y otra con bisílabos. Las palabras eran fácilmente
comprensibles y en su formación entraban todos los componentes del idioma en
igual proporción, por lo que las llamaron listas de palabras balanceadas
fonéticamente (Phonetical Balanced Test o PBT).
Para que las palabras empleadas en logoaudiometría sean útiles tienen que
tener: a) significado para el paciente, como es lógico; b) diferenciación fonética, lo
que quiere decir que no deben confundirse entre sí; c) proporcionalidad entre los
diferentes sonidos que componen el idioma, así como d) igual audibilidad. Todas las
palabras deben ser igualmente fáciles de captar por el oído para que la probabilidad
en todos los casos sea la misma. 36
Audioscopía
(Tiene una especificidad de 84.2 % y una sensibilidad de 57.5 %)35
Es un estudio en el cual se realiza un “barrido audiométrico” en cuatro
frecuencias y con tres intensidades utilizando los estándares para audiómetros ANSI
S3.6-1969 (R1973) IEC 645-1979.37
El Audioscopio es audiómetro y otoscopio en un mismo instrumento. Tiene
niveles de 20, 25 y 40 dB HL. Los tonos se presentan en diferentes intervalos de
tiempo para que el paciente no pueda adivinar el momento en que se oirá el tono.
Usa luz de halógeno y fibra óptica para proporcionar una vista brillante de la
membrana timpánica y el canal auditivo antes y durante la revisión.
62
Ofrece 3 niveles de análisis, 20 dB HL, 25 dB HL y 40 dB HL, a 500, 1000,
2000 y 4000 Hz para todas las edades.
Cuenta con un pre-tono de 1000 Hz para que los pacientes puedan "practicar"
antes que comience la revisión.
Los tonos se presentan en intervalos de tiempo variables para lograr una
mayor objetividad.
El diseño de la punta elimina la necesidad de audífonos.
Otras exploraciones en niños con hipoacusias
Las exploraciones complementarias
38
que deben hacerse en un niño con
hipoacusias son:
—Ver el fenotipo y cariotipo.
—Observar si existen alteraciones en la forma y orientación del CAE.
—Hacer estudios radiológicos (TAC y RM) para valorar malformaciones o lesiones
del peñasco tras traumatismos. También es importante la valoración de la cóclea tras
una meningitis, ya que ésta se osifica y si esto ocurre no se puede realizar un
implante coclear, por lo que la decisión debe ser temprana.
63
k) TRATAMIENTO39
El tratamiento de toda hipoacusia debe ser precoz, de ser posible realizar la
detección de la hipoacusia máximo al tercer mes de vida. El inicio del tratamiento
sería al momento del diagnóstico.
En los lactantes, tras obtener los umbrales mediante potenciales evocados
auditivos, si éstos son superiores a 30 dbs HL, ya sean motivados por una
hipoacusia neurosensorial o de transmisión, se inicia el programa de estimulación
auditiva temprana. En esta fase se observa al niño y se ve si los umbrales obtenidos
por los potenciales se adecuan con la respuesta del niño a estímulos acústicos. Se
valora la adquisición de patrones de comunicación oral y, según esto, en caso de una
hipoacusia neurosensorial se decide la adaptación de audioprótesis como norma
general de forma bilateral. Las hipoacusias profundas de mala respuesta con los
audífonos se orientan hacia un programa de implante coclear para su intervención
alrededor del año de edad, siempre con un análisis independiente de cada caso.
En niños de otras edades, el programa de tratamiento es similar si la
hipoacusia neurosensorial tiene más de 30 dbs HL. Hay que considerar la necesidad
de adaptar audífonos de forma bilateral y realizar intervención logopédica. En los
niños con sordera neurosensorial que tengan episodios intercurrentes de otitis serosa
hay que tomar la decisión de colocar tubos de drenaje (DTT) de forma precoz.
Otitis serosa. Se define como un proceso caracterizado por una colección de líquido
seroso o mucoso en el espacio del oído medio
La otitis serosa, también denominada otitis secretora, seromucosa, catarral
crónica, media catarral, otitis con efusión, otitis con trasudado u otitis exudativa, es
un proceso extraordinariamente frecuente en niños. Su evolución es favorable en la
mayoría de los casos, pero su diagnóstico y tratamiento son muy importantes porque
en algunos casos puede evolucionar hacia distintas formas de oído crónico. En
muchos casos puede persistir una hipoacusia indeseable en el periodo de desarrollo
del lenguaje.
64
El objetivo del tratamiento será mejorar la audición y disminuir el riesgo de
complicaciones.
Los fármacos más comúnmente empleados son: amoxicilina, amoxicilinaclavulámico, cefalosporinas y macrólidos.
Se ha demostrado que estos tratamientos hacen desaparecer el líquido antes
que con placebo. Esto parece improbable en los casos en que el líquido es estéril. Se
describen porcentajes de hasta un 65%, pero hay que tener en cuenta la actividad
sobre los gérmenes de las vías aéreas superiores y la mejoría que producirá su
acción en todo el conjunto.
Los antibióticos se deben administrar a las dosis adecuadas y con una
duración de al menos dos semanas.
Las perforaciones simples no deben ser cerradas hasta que el niño haya
desarrollado la estructura de su conducto tubárico, habitualmente a partir de los 9
años. Sin embargo, se debe actuar quirúrgicamente de forma precoz contra los
tímpanos atelectásicos o las bolsas de retracción antes de que se conviertan en un
colesteatoma.
La cirugía, de ser posible, debe realizarse sobre un oído seco (libre de
infección). 39
65
l) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El municipio de Colima carece de información acerca de la población con
hipoacusia, por lo cual este proyecto contempló un estudio audiológico para
determinar la prevalencia de este padecimiento en escolares de primero de primaria.
66
m) JUSTIFICACIÓN
Los países avanzados en audiología han logrado conocer la prevalencia e
impacto de la pérdida auditiva en escolares, además de que desarrollan programas
de tamizaje auditivo universal en todos los recién nacidos. Lo anterior se debe a que
entre más pronto se detecte una hipoacusia mejor será para el paciente y para el
gobierno en aspectos de salud y economía. 40,41,42,43
En México se desconoce el nivel de este problema, y si se piensa establecer
el sistema de tamizaje auditivo universal en los recién nacidos será necesario saber
la magnitud del problema, en caso de que exista. Por tal causa, el presente estudio
da a conocer la prevalencia de hipoacusia en escolares de primero de primaria en el
municipio de Colima, con el objetivo de disminuir el vacío informativo en este campo.
Es patente que el diagnóstico tardío en la mayoría de las deficiencias auditivas
demora la intervención educativa y compromete, en definitiva, la futura integración
cultural, laboral y social del deficiente auditivo.
La propuesta de esta tesis es trascendente, factible, viable y de bajo costo.
Sus beneficios a largo plazo serán muy positivos.
67
n) OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL: Identificar, mediante el uso del audioscopio, la prevalencia
de hipoacusia en escolares que asisten a primero de primaria en el municipio de
Colima.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Determinar, a través de una audioscopía, el umbral
auditivo del escolar y determinar si presenta o no hipoacusia. Identificar también el
lado de la hipoacusia.
68
II. MATERIAL Y MÉTODOS
a) DISEÑO DEL ESTUDIO
Descriptivo transversal.
b) UNIVERSO DE TRABAJO
El universo de trabajo fue de 4,013 escolares inscritos en primero de primaria
de las escuelas públicas y privadas, turnos vespertino y matutino, en el municipio de
Colima. Esta información fue proporcionada por el Departamento de Estadística de la
Secretaría de Educación Pública del estado de Colima.
TAMAÑO DE MUESTRA: Para un estudio descriptivo, y conociendo el tamaño
de la población, se utilizo la siguiente ecuación 44 :
n=
N
1 + N δ²
Donde
n = es el tamaño de la muestra,
N = es el tamaño de la población donde se quiere realizar el estudio (4,013) y
δ = es el error de la estimación en condiciones de aceptar (5%).
Sustituyendo valores
n=
N
1 + N δ²
=
4,013
1 + 4,013 (0.05)²
=
4,013
= 363.74
1 + 10.032
El resultado del tamaño muestral es de 364 escolares, considerando que este
número debió ser ajustado en función del porcentaje de no respuestas, pérdidas y
abandonos durante nuestro estudio. Se utilizo la siguiente fórmula 45:
69
Na = N [1/(1-R)]
Donde
N = Número de sujetos teórico (364 escolares),
Na = Número de sujetos ajustado, y
R = Proporción esperada de pérdidas (10%)
Na = 364 [1/(1-.1)] = 404.44 = 404 escolares
Se determino un muestreo aleatorio simple de la siguiente manera:

Universo de trabajo: 4,013 escolares inscritos en 98 escuelas y 145 grupos.

Cálculo del tamaño de muestra: mediante la fórmula que se presentó líneas
antes se obtuvo la cifra de 404 escolares.

Se determino evaluar estudiantes de los 145 grupos, de las 98 escuelas, tanto
públicas como privadas, matutinas y vespertinas, para que los resultados
fueran representativos y disminuir así el sesgo en la selección.

Selección de los estudiantes: el total de la muestra (404 escolares) se dividió
entre los 145 grupos, por lo cual se evaluaron 3 estudiantes por grupo. Para
hacerlo se utilizó una tabla de números aleatorios. Los números obtenidos se
buscaron en la lista de asistencia para designar a quienes diagnosticar. De no
encontrarse el estudiante presente, se procedía a sacar otro alumno con la
misma tabla de números aleatorios.
70
d) CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Escolares inscritos en primero de primaria en las diferentes escuelas públicas
y privadas, matutinas y vespertinas del municipio de Colima que fueron
seleccionados aleatoriamente, que asistieron el día de la evaluación y que
presentaron carta de consentimiento informado.
e) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Escolares que habiendo sido seleccionados aleatoriamente presentaron
otocerumen impactado, atresia de conducto auditivo, tubos de ventilación en oído,
perforación de membrana timpánica y estudiantes que no cooperaron en la
evaluación.
f) CRITERIOS DE ELIMINACIÓN:
Escolares que después de ser seleccionados aleatoriamente no asistieron a la
escuela el día de la valoración audiológica o que no presentaron carta de
consentimiento informado.
g) PROCEDIMIENTO
Se gestiono ante las autoridades de la SEP el permiso para realizar la
presente investigación.
Se explico por escrito a los padres el procedimiento que se aplicó a sus hijos
y, en caso de contar con su aprobación, debieron firmar su consentimiento. (Anexo 1)
Se asistió a las escuelas para evaluar a los escolares, donde se buscó una
habitación con el menor ruido posible para el estudio y se realizó una medición con
un decibelímetro (Anexo 2) del ruido ambiente cada vez que un alumno era
evaluado, para saber el nivel de ruido existente. Con ello se pretendió que los
resultados fueran con los menos sesgos posibles.
A todos los integrantes de la muestra se les efectuó una otoscopía y una
audiometría tonal con un audioscopio marca Welch Allyn, modelo 23300 (Anexo 3).
71
La forma de realizar el estudio fue la siguiente:

Se ubicó una habitación con el menor ruido ambiente posible.

Se midió el ruido ambiente con el decibelímetro y se anoto en la hoja de
registro el paciente en turno. (Esta medición debió hacerse por cada paciente
evaluado)

Se colocó al escolar en una silla lo más cómoda posible.

Fue conveniente que en la habitación estuvieran presentes, de preferencia, el
profesor, el evaluador y un asistente.

Se dieron las instrucciones al paciente para la realización de la prueba. (Debía
levantar la mano contraria al momento de escuchar un sonido en su oído, y
bajarla inmediatamente después de escuchar el estímulo).

Se le ocluyó el oído contrario al evaluado con un tapón de hule espuma, con el
propósito de disminuir el ruido ambiente en el escolar.

Se retrajo el pabellón de la oreja a evaluar.

Se encendió el instrumento y se seleccionó el nivel de examen deseado.

Se insertó el Audioscopio en el canal del oído.

Se visualizó la membrana timpánica.

Se oprimió el botón de arranque, “Start“.

Se observaron los indicadores de tonos y las respuestas del paciente.
A todos los escolares se les realizo el examen de la misma forma: primero se
comenzó por 40 dB en oído derecho y después en oído izquierdo. Se repitió el
examen, pero en 25 dB y se registraron los tonos escuchados. Por último, se coloco
el audioscopio en 20 dB y se anotaron los resultados.
Los resultados de dicha evaluación se registraron en un audiograma (Anexo
4). Se utilizó la clasificación de los niveles de pérdida auditiva de la OMS. (Tabla I). 46
Se definió al escolar con hipoacusia de la siguiente manera: cuando el
promedio de decibeles fue mayor o igual a 27 dB. Para obtener el promedio se
sumaron las mínimas intensidades escuchadas en 500, 1000, 2000 y 4000 Hz y se
dividió entre cuatro .47
72
Tabla 1
Clasificación de Trastornos Auditivos de la
Organización Mundial de la Salud 46
Clase
Audición Normal
Hipoacusia Leve(HL)
Hipoacusia Moderada (HM)
Hipoacusia poco Severa (HLS)
Hipoacusia Severa (HS)
Hipoacusia Profunda (HP)
Decibeles
< 20 a 26
27 a 40
41 a 55
56 a 70
71 a 90
> de 90
h) MANEJO ESTADÍSTICO:
A los resultados se les dio un manejo estadístico (frecuencias, medias,
promedios, desviación estándar y chi cuadrada) con el paquete SPSS 10.0 para su
análisis, discusión y conclusiones.
73
i) OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES48
Definición conceptual:
Umbral auditivo: Es el nivel de presión sonora mínimo que puede detectar una
persona a diferentes frecuencias; se mide mediante el audiómetro y varía de persona
a persona.
49
Definición operativa:
Umbral auditivo: Es el nivel mínimo de sonido que alcanza a percibir un paciente.
VARIABLE
NATURALEZA
NIVEL DE
MEDICIÓN
INTERRELACIÓN
UNIDAD DE
MEDIDA
TÉCNICA PARA
ANÁLISIS
ESTADÍSTICO
UMBRAL AUDITIVO
CUALITATIVA
NOMINAL
VARIABLE
DEPENDIENTE
-HIPOACUSIA
- NORMAL
FRECUENCIAS Y
JI CUADRADA
LADO AFECTADO
CUALITATIVA
NOMINAL
VARIABLE
DEPENDIENTE
- DERECHO
- IZQUIERDO
- BILATERAL
FRECUENCIAS Y
JI CUADRADA
CUANTITATIVA
RAZÓN
VARIABLE
INDEPENDIENTE
AÑOS CUMPLIDOS
EDAD
PROMEDIOS,
MEDIA
DESVIACIÓN
ESTÁNDAR
NOMINAL
VARIABLE
INDEPENDIENTE
M : MASCULINO
F : FEMENINO
FRECUENCIAS
CUALITATIVA
SEXO
j) CONSIDERACIONES ÉTICAS:
El presente proyecto de investigación fue sometido a la consideración del
Comité de Investigación de la Universidad de Colima, siendo aprobado para su
realización de acuerdo con el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
investigación, artículo 17, tomado como proyecto de investigación con riesgo mínimo.
Además, se incluyó una carta de consentimiento para los padres o tutores,
informado en ella la realización del estudio.
74
k) RECURSOS
HUMANOS: Investigador responsable del proyecto, alumnos de servicio social y
constitucional de las facultades de Enfermería (2 alumnos), Ciencias de la Educación
(3 alumnas) y Medicina (2 alumnos) de la Universidad de Colima, 2 asesores y
profesores y profesoras de primero de primaria.
MATERIALES: Audioscopio, decibelímetro, formato de audiograma (Anexo 1),
computadora, registros, papelería, lápices, impresora, cartuchos de tinta, etc.
FINANCIEROS: El presente proyecto recibió $50,000.00 pesos del Fondo para
Investigación “Dr. Ramón Álvarez-Buylla” de la Universidad de Colima.
75
III. RESULTADOS
Se evaluaron 364 escolares, de los cuales 86 presentaron hipoacusia. Esto
corresponde a una prevalencia del 23.6%. El análisis de hipoacusia se realizó en
cada oído, por lo que éstas se clasifican como hipoacusia izquierda, hipoacusia
derecha o hipoacusia bilateral, según sea el caso.
CUADRO 2
PREVALENCIA DE HIPOACUSIA EN ESCOLARES POR LADO AFECTADO
OÍDO CON
HIPOACUSIA
BILATERAL
DERECHO
IZQUIERDO
N° DE ESCOLARES
CON HIPOACUSIA PORCENTAJE
39
10.7 %
30
8.2 %
17
4.7 %
El promedio de edad de los escolares evaluados fue de 6.12 años, con una
media de 6.08 años y una desviación estándar de 0.54.
Se evaluaron 178 escolares del sexo femenino y 186 masculinos.
CUADRO 3
PRUEBA DE CHI CUADRADA ENTRE OÍDO DERECHO E IZQUIERDO
OÍDO CON
HIPOACUSIA
TOTAL DE OIDOS
HIPOACUSIA
SI
NO
EVALUADOS
DERECHO
69
265
364
IZQUIERDO
56
308
364
TOTAL
125
603
728
Se realizó una Chi cuadrada, dando como resultado 1.6322 con una confianza
del 95%, por lo que podemos decir que las diferencias entre ambos oídos son
debidas al azar.
76
DISCUSIÓN
Existe mucha discrepancia a nivel mundial en cuanto a tasas de frecuencia de
problemas de audición. Están justificadas al no haber un método uniforme a seguir
en cuanto a valoración auditiva. Si al realizar un “barrido audiométrico” en 3 o 4
frecuencias o una audiometría tonal, la determinación de la intensidad con que se
efectúe el “barrido audiométrico” 25 dB, 30 dB, 50 dB u 80 dB, ¿qué umbral auditivo
debe considerarse normal (20 dB, 25 dB, 30 dB)? Debe tomarse en cuenta el ruido
ambiental al realizar el estudio en una habitación con poco ruido o una cámara
sonoamortiguada, y considera el que produzca el equipo, el instrumento e incluso el
personal.
En la República Mexicana existe un retraso en la aplicación de programas
eficaces para niños con disminución auditiva de las escuelas públicas. Como
resultado, los niños pueden retrasarse desde 6 meses hasta más de dos años en su
rendimiento escolar .50
El tipo, el grado y el momento de aparición de la hipoacusia en los escolares
determinan en gran medida el éxito en su desarrollo educativo y social. 51,52
La trascendencia educativa y social es obvia en este tipo de trastornos
auditivos. Por eso es importante la oportuna detección de una pérdida auditiva.
El estudio de audioscopía nos ayuda a detectar niños con sospecha de
hipoacusia. Cabe mencionar que ningún método de evaluación audiométrica es
concluyente.
El estudio nos muestra pacientes que pueden tener algún problema que les
impide desenvolverse al 100% en sus clases. Encontramos un (24.7%) de escolares
con tapones de cerumen, por lo que se tuvo que descartar a estos escolares y
sugerirles a los maestros que se les llevara con un médico para que les hicieran
lavado ótico.
La prevalencia del 23.6 % de sospecha de hipoacusia que encontramos es
diferente a la que obtuvo el Instituto Nacional de la Comunicación Humana (INCH). 20
En un estudio que se denominó “Estimación del problema auditivo en México”, se
77
evaluaron 1,922 escolares encontrando un 32.9% de falla auditiva. Esta diferencia
encontrada hasta el momento puede deberse a la metodología de evaluación. En
nuestras evaluaciones procuramos disminuir el ruido ambiente sin llegar a la
sonoamortiguación, por lo que tal vez esto sea factor para que nuestra prevalencia
sea menor. Eso quiere decir que a mayor ruido ambiente, mayor falsos positivos. En
nuestro país existe una gran diversidad de escenarios, por lo que las condiciones
geográficas, climáticas y socioculturales pueden influir en la frecuencia de los
defectos auditivos. 34
78
CONCLUSIONES
1.- Se encontró hipoacusia en escolares que se sospechaban normales.
2.- En los países en vías de desarrollo son importantes los estudios de campo para
tener un estimado de los defectos auditivos, con el propósito de conocer cual es la
magnitud del problema y así poder prevenir y tratar la hipoacusia de forma oportuna.
3.- La necesidad de obtener diagnósticos no sólo tempranos sino precisos implica
realizar algo más que “barridos audiométricos” en los grupos de riesgo.
4.- Es necesario promover cursos de educación médica continua entre los
profesionales involucrados en la atención.
5.- La hipoacusia en sus diferentes grados debe considerarse como un problema de
salud en México.
79
Anexo 1
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por medio de la presente doy mi consentimiento para que mi hijo
(a)_______________________________________________ sea evaluado (a) en el
proyecto de investigación denominado:
“PREVALENCIA DE HIPOACUSIA EN ESCOLARES QUE ASISTEN A PRIMERO
DE PRIMARIA EN EL MUNICIPIO DE COLIMA”.
Se me ha informado que la finalidad de la investigación en la que participará
mi hijo(a) es proporcionar a la población médica y al público en general, el nivel de
audición de la niñez de nuestro municipio para, en caso de encontrar algún niño o
niña con un problema auditivo, canalizarlo para su atención. Este estudio habrá de
realizarse en las instalaciones de la escuela a la que asiste mi hijo y solamente se
valorará el conducto auditivo externo.
Se le practicará una medición para conocer el mínimo nivel de audición que
posee mediante la introducción de un conito en su oído al tiempo que se emiten
cinco diferentes sonidos. Cada vez que el niño escuche un sonido proveniente del
cono, levantará su mano para saber que recibió el estímulo. Este procedimiento no
durará más de 5 minutos y no produce molestia alguna.
Declaro que se me ha informado sobre los posibles inconvenientes derivados
de la participación de mi hijo en el estudio, tales como lastimaduras a causa de algún
movimiento que el niño realice mientras el especialista introduce el cono en el oído.
Los investigadores se comprometen a informarme oportunamente sobre
cualquier procedimiento adicional que pueda ser adecuado y ventajoso para mi hijo
(a). También responderán cualquier pregunta y aclararán dudas que tenga acerca de
las acciones que se llevarán a cabo. Entiendo que mi hijo(a) tiene el derecho a salir
de este estudio en cualquier momento que yo considere adecuado, sin que por ello
dejen de atender su enfermedad con igual calidad y calidez. Los investigadores me
han dado seguridad de que no se identificará a mi hijo en las presentaciones o
publicaciones que deriven del estudio y que los datos relacionados con mi privacidad
serán manejados en forma confidencial.
________________________________
Nombre y firma del padre, madre o tutor
_____________________________
Nombre y firma de Testigo
________________________________
Ing. Eduardo López Gil
____________________________
Nombre y firma de Testigo
80
Anexo 2
Decibelímetro
El decibelímetro es un aparato sumamente versátil para medir la intensidad
del sonido en casi cualquier ambiente acústico, sea alto o bajo; de baja agudez o de
banda larga; intermitente o continuo. Se puede usar para medir el nivel de
interferencia en las fábricas, escuelas, oficinas y aeropuertos, así como para revisar
la acústica en estudios de emisión, auditorios e instalaciones de alta fidelidad.
El decibelímetro, calibrado con precisión, tiene un indicador amplio y fácil de
leer para tomar medidas rápidas en cualquier lugar. La energía es provista por una
batería rectangular de 9 voltios, de manera que la unidad es completamente portátil.
El decibelímetro también incluye las siguientes características:
Siete alcances de nivel de volumen, lo que permite medidas de 50 dB hasta 126 dB
(en relación a 0.00002 mbar)
Medidas de A y C para verificar que esté conforme con las normas de seguridad y
para hacer análisis acústicos.
Ajustes de respuesta SLOW(lento) y FAST(rápido) para verificar el pico y promedio
del nivel de interferencia.
Un indicador integrado para verificar la condición de la batería.
Un conector de potencia de salida, tipo estereofónico, para conectar equipos de alta
fidelidad y análisis.
81
ESPECIFICACIONES
Alcance
Alcance de medida
Ajustes del selector
60 dB
50 a 66 dB
70 dB
60 a 76 dB
80 dB
70 a 86 dB
90 dB
80 a 96 dB
100 dB
90 a 106 dB
110 dB
100 a 116 dB
120 dB
110 a 126 dB
Precisión:
±2 dB a 114 dB
Nivel de sonido Norma:
0 dB = 0. 0002 mbar
Ajustes:
AyC
Respuesta:
FAST(rápido) y SLOW (lento)
Potencia de la Señal de Salida:
1.0 voltio (pico)mínimo hacia el
circuito
abierto,
con
desviación
completa del medidor a 1 kHz
Impedancia de Carga:
10 kohmios mínimo
Distorsión:
Menos de 2% a 1 kHz, 0.5-voltios
Micrófono:
Electrocondensador; omni- direccional
que llega a ser ligeramente direccional
con el aumento de la frecuencia.
Batería:
Una de 9-voltios tipo rectangular
Verificación de la Batería:
buena de 7.0 a 10.5 voltios
Duración de la Batería:
110 horas de función, batería
alcalina
Tamaño:
160 x
62 x
44mm
Peso:
185 gramos aprox.
82
Anexo 3
83
Rango de operación de temperatura: 15° a 35°C.
Todas las especificaciones son para este rango de temperatura.
Frecuencias: 500, 1000, 2000 y 4000 Hz ±3%.
Distorsión: Menos de 3% total de distorsión armónica (medido en el transductor de
salida).
Tiempos de ascenso y descenso: 60 ±40 msec. Medidos entre el -1 y -20 dB .
Duración del tono: 1.5 ±0.2 sec.
Pausa entre tonos: Variable: entre 1.0 y 2.0 segundos.
Nivel de sonido: Los niveles de sonido fueron establecidos por los umbrales de
niveles de intensidad sonoros de acuerdo al método de balance TDH-39, con un
receptor MX41/AR avalado por el ANSI S3.6 -1969 Ref. Umbrales.
Estos niveles fueron establecidos en un estudio independiente y son equivalentes a
los estándares de los audífonos audiométricos 18
±3 dB @ 500, 1000 and 2000 Hz, ±4 dB @ 4000 Hz. Esto corresponde a los niveles
de presión de sonido cuando el instrumento se acopló a un simulador de oído ocluido
de acuerdo a los estándares ANSI No. S3.25-1979.
Niveles de sonido actual (dB re 20 uPa)
Freq. (Hz)
Para 20 dB HL
Para 25 dB HL
Para 40 dB HL
500
29.9
34.9
49.9
1000
27.3
32.3
47.3
2000
32.7
37.7
52.7
4000
33.9
38.9
53.9
Máximo ruido permisible en el ambiente para un tamizaje de 20 dB HL
55 dB __ PT
48 dB — 500 Hz Filtro octava
48 dB — 1000 Hz Filtro octava
48 dB — 2000 Hz Filtro octava
84
48 dB — 4000 Hz Filtro octava
Máximo ruido permisible en el ambiente para un tamizaje de 25 y 40 dB HL
60 dB __ PT
53 dB — 500 Hz Filtro octava
53 dB — 1000 Hz Filtro octava
53 dB — 2000 Hz Filtro octava
53 dB — 4000 Hz Filtro octava
Pretono: útil para practicar los exámenes de pacientes.
Lámpara: 3.5v Halógeno, promedio de 20 horas de vida. Luz halógena y fibra óptica
para una visión brillante de la membrana timpánica y el canal de oído antes y durante
el examen del oído.
Batería: 3.5v níkel cadmio recargable — aproximadamente 50 minutos de operación
continua entre las recargas.
85
Anexo 4
UNIVERSIDAD DE COLIMA
DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN DE AUDIOLOGÍA
A continuación se solicita su cooperación para realizar el siguiente estudio. El
objetivo es conocer si el escolar presenta problemas de audición.
Día
Información del niño(a) a llenar por el evaluador:
Nombre:___________________________________________Fecha de nacimiento ___ /___ /___
Dirección: ____________________________________________________ Hombre ( ) Mujer ( )
Colonia: ______________________________________________________C.P. ______________
Ciudad: ____________________________________Estado:__________Teléfono: _____________
Fecha: ________________________ Grado escolar, turno y grupo: _________________________
Nombre de la escuela: _________________________________________ Pública ( ) Privada ( )
Domicilio: _________________________________________ Colonia: _____________________
Ciudad o Población: ____________________ Municipio: ________________ C.P. ____________
Nivel de ruido de fondo _____ dB
Nombre del Examinador ________________
Otoscopía
¿Canal normal?
¿Membrana timpánica
Normal e intacta?
¿Canal limpio de cerumen?
Oído Derecho
si ( ) no ( )
Oído Izquierdo
si ( ) no ( )
si ( ) no ( )
si ( ) no ( )
si ( ) no ( )
si ( ) no ( )
Audioscopía
Oído derecho
dB
PT 1000 2000 4000 500
Hz Hz Hz Hz
20
25
40
Umbral Oído Derecho _____ dB
Oído izquierdo
dB
PT 1000 2000 4000 500
Hz Hz Hz Hz
20
25
40
Umbral Oído Izquierdo _____ dB
Interpretación ________________________________________________________
Comentarios ________________________________________________________
86
Anexo 5
GLOSARIO
acúfeno.- El acúfeno se describe comúnmente como "un silbido, un estruendo o un
timbre". Puede extenderse desde tonos graves hasta tonos agudos y puede ser
asociado a varios tonos o a un ruido por no tener ninguna cualidad tonal. El acúfeno
puede ser constante, pulsátil o intermitente. Puede comenzar de forma abrupta o
gradual. Puede ser percibido en un oído, en ambos o en toda la cabeza.
audición.- serie de eventos en los que las ondas de sonido del aire se convierten en
señales eléctricas enviadas como impulsos nerviosos al cerebro para su
interpretación.
audífono o prótesis auditiva.- dispositivo electrónico que trae el sonido amplificado
al oído.
audiólogo.- un profesional de la salud entrenado para identificar y medir el deterioro
auditivo y desórdenes relacionados con el oído, utilizando una variedad de exámenes
y procedimientos.
audiómetro.- instrumento electroacústico para medir la agudeza auditiva.
cera del oído.- secreción amarilla procedente de las glándulas del oído externo
(cerumen), que mantiene la piel del oído seca y protegida de infecciones.
decibelio.- unidad que mide la intensidad o el volumen del sonido.
desorden de la audición.- disrupción del proceso normal de la audición; las ondas
sonoras no son convertidas en señales eléctricas y los impulsos nerviosos no son
transmitidos al cerebro para ser interpretados.
discapacidad auditiva conductiva.- pérdida auditiva causada por disfunción del
oído externo o medio.
edad.- Tiempo transcurrido a partir del nacimiento.
emisiones otoacústicas.- sonidos de baja intensidad producidos por el oído interno
que pueden medirse rápidamente con un micrófono sensible situado en el canal del
oído.
frecuencia (tono).– la medida en Hertz (Hz) de las vibraciones o ciclos por
segundos del sonido. La mayoría de los sonidos del habla caen dentro del “área del
habla”, de 250 a 400 Hz.
87
hipoacusia.– disminución de la percepción auditiva.
intensidad (volumen).– unidad arbitraria de medida en decibelios (dB) del sonido. El
término “decibelio” tiene diferentes usos, pero a nosotros nos interesa su uso como
forma de expresar a qué nivel se oye un sonido. El nivel del umbral de audición. En
esta escala, un susurro es como de 10 dB; la voz tiene unos 60 dB, un grito unos
90dB; y se producirá molestia cuando el sonido llegue a 120 dB.
nervio auditivo.- octavo nervio craneal que conecta el oído interno al tallo cerebral.
oído externo.- parte externa del oído formada por el pabellón o la aurícula y el canal
del oído.
oído medio.- parte del oído que incluye el tímpano y los tres huesos delgados del
oído medio, finalizando en la ventana redonda que conduce al oído interno.
oído interno.- parte del oído que contiene el órgano de la audición (la cóclea) y el
órgano del equilibrio (el laberinto).
otitis externa.- inflamación de la parte externa del oído que se extiende al canal
auditivo.
otitis media.- inflamación del oído medio causada por una infección.
otoscopio.- instrumento cónico con iluminación directa o sin ella para el examen
visual del conducto auditivo externo, de la membrana timpánica y la caja del tímpano.
otorrinolaringólogo.- médico cirujano que se especializa en las enfermedades de
los oídos, la nariz, la garganta, la cabeza y el cuello.
percepción (audición).- proceso de conocer o ser consciente de la información a
través del oído.
percepción auditiva.-capacidad para identificar, interpretar y relacionar un sonido
con su significado.
pérdida de la audición producida por el ruido.- pérdida auditiva que es causada
por una única o repetida exposición a un sonido fuerte o sonidos de varios niveles de
volumen por un período prolongado de tiempo.
pérdida auditiva mixta.– pérdida auditiva que es parte sensorineural y parte
conductiva. Por ejemplo, un niño con pérdida auditiva sensorineural también puede
sufrir pérdida conductiva causada por la acumulación de líquido en el oído después
88
de haber sufrido una infección en el oído medio. El resultado sería una pérdida
auditiva mixta.
pérdida sensorineural de audición.- pérdida auditiva causada por daño de las
células sensoriales y fibras nerviosas del oído interno.
prótesis auditiva.- dispositivo que sustituye o estimula la capacidad de oír.
sexo.- Condición orgánica que distingue al macho de la hembra en los seres
humanos, los animales y las plantas.
síndrome de discapacidad auditiva.- pérdida de la audición o sordera que es
heredada o transmitida a través de generaciones en una familia.
sordera adquirida.- pérdida de la audición que ocurre o se desarrolla en el
transcurso de la vida. La sordera no está presente al nacer.
sordera repentina.- pérdida de audición que ocurre rápidamente por causas tales
como una explosión, una infección viral o el uso de algunas drogas.
sordo antes del lenguaje.- persona que nace sorda o que pierde la audición a una
edad temprana en la infancia, antes de aprender el lenguaje.
sordo después del lenguaje.- persona que se vuelve sorda después de haber
aprendido el lenguaje.
umbral auditivo.- Es el nivel de presión sonora mínimo que puede detectar una
persona a diferentes frecuencias, se mide mediante el audiómetro y varía de persona
a persona.
tímpano-– la membrana que separa el oído externo del oído medio.
timpanometría (impedanciometría).– prueba para medir la capacidad que el oído
medio tiene para transmitir el sonido al oído interno. Esta información suele ser útil
para que el otólogo determine si existe algún problema en el oído medio.
89
BIBLIOGRAFÍA
1. Chouard C, Meyer B, Joseet B, Buche JF. The effect of the acoustic nerve chronic
electric stimulation upon the guinea pig cochlear nucleus development. Acta
Otolaryngol 1983;95 112:319-645.
2. Uziel A. Les iplants coclheaires chez línfant: acquisitions et controversies. Rev
Laryngol 1991; 112:319-323.
3. Moushon JA, Van Ssluyters Rc. Visual neural development. Annu Rev Psychol
1981; 32:477-522.
4. Escajadillo R. Oidos, Nariz, Garganta y Cirugía de Cabeza y Cuello, Ed. El Manual
Moderno, México, 1991;8-11.
5. Latarjet A. Testud L., Compendio de Anatomía Descriptiva, Ed. Salvat, México,
1997; 562-589.
6. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ ency/esp_imagepages/1092.htm.
7. Guyton A., Tratado de Fisiología Médica, Ed. Interamericana, México, 1977; 823834.
8. Epstein D Reailly JS. Clínicas Pediátricas de Norteamérica 1989; 36: 1604-1605.
9. Parving A, Stephens D. Profund permanent hearing impairment in childhood:
causative factors in two European contries. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997; 117:
158-160.
10. Castillo GM, Peñaloza Y, Hernández F, Etiología de la hipoacusia-sordera ,
Gaceta Médica Mexicana, México, 2001, vol. 137, No. 6: 541-48.
11. Lowe, A., Audiometría en el niño Implicaciones Pedagógicas, Ed. Panamericana,
Buenos Aires, 1981.
12. American Academy of Pediatrics. , Joint comittee on infant hearing 1994 Position
Statement., Pediatrics 1995; 95: 152-156.
90
13. Roberts ME. Comparative study of pure-tone, impedance, and otoscopic hearing
screening methods. Arch Otolaryngol 1976; 102: 690-694.
14. Davis A. Davies CM. Dixon S. The cost of early hearing screeining in
England and Wales. Arch Dis Child 1998; 78: 14-9.
15. Bonny
C. Five years of experience of combines impedance in audiometric
screeining at school entry. Public Health. 1989; 103(6):427-432.
16. Holtby I, Forster D. Evaluation of pure tone audiometry and impedance screening
infant school-children. J Epidemiology Community Health 1992;46(1):21-25 .
17. Paparella MM, R.Y. Fox, and P.A Shachern. Diagnosis and treatment of
sensorineural
hearing
loss
in
children.
Otolaryngologic
Clinics
of
North
America,1989; 22 (1): 51-74 .
18. Goodhill V. El oído, enfermedades, sordera y vértigo. Ed Salvat. México 1983;
26-28.
19. García PF, Peñaloza LY, Poblano A. La sordera congénita en México. Boletín
Médico del Hospital Infantil de México, 2000; 57 (11): 633-640.
20. Escajadillo JR. Oídos, nariz, garganta y cirugía de cabeza y cuello. Manual
moderno. México 1991; 82-86.
21.
Rodríguez
GMA,
Melguizo-Yepez
M.
Tamizaje
de
falla
auditiva
en
escolares de Medellín, Colombia. 1993. Salud Pública de México 1994; 36: 670-672.
22. Montes de Oca FE, Rodríguez DJA. Arias JL, Chavira CL. Morbilidad de los
efectos auditivos en
comunidades rurales de ocho estados de la República
Mexicana. Anales de Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología . 1993; 38: 3-9.
23. Montes de Oca FE, Chavira
CL , Rodríguez DJA , Arreola E. Evaluación
otorrinolaringológica en cinco etnias de la República Mexicana. Anales de Sociedad
Mexicana de Otorrinolaringología. 1996; 41 (1): 8-12.
91
24. Stach, B.A. Clinical Audiology : an Introduction. Singular Publishing Groups, Inc.
San Diego - London; 1998; ch. 11, 200-216.
25. Katz, J. Handbook of Clinical Audiology. Baltimore; London : Willians and Wilkins
Editors 4th ed.; 1994; 197-211.
26.
Pallante,
A.
Manejo
del
niño
Hipoacúsico
.
Pallante
txt
en
http://www.sinfomed.org.ar/Mains/publicaciones/nhipo.htm; 1997.
27. Delgado,
N.,
Díaz de Palacios A., De Almada Y.,
Delgado J. Tamizaje
auditivo en niños de 5 a 7 años de edad en dos institutos educativos. Caracas 1999.
http://www.infomedonline.com.ve/otorrino/oto122art2.htm.
28. Tabulados Básicos. Colima. XII Censo General de Población y Vivienda
2000.Publicación decenal. Primera edición. 560 p.p. Resultados relativos al estado
de Colima que corresponden a las preguntas que son comunes, tanto al Cuestionario
Básico como al Ampliado del Censo 2000.
29. Clasificación adaptada de Matkin ND. Early recognition and referal of hearing
impaired children. Pediatr Rev 1984; 6: 151.
30. Nelson W.,Vaughan V., Mc. Kay R. Tratado de Pediatría, Ed. Salvat mexicana de
ediciones, México,1981; tomo I, 114-118.
31. Van Den Eeckhaut J. Atlas of Otoscopy. Inpharzam Medical Publications, 1987;
12-35.
32. Gmür A, Ott, Fisch U. Atlas of Otoscopy. Inpharzam Medical Publications 1987;
11-24.
33. Robinette MS, Glattke TJ. Otoacoustic Emissions. Clinical Aplications. Thieme
1997.
34. López Moya JJ. Potenciales Evocados Auditivos. Introducción a su conocimiento
y valoración clínica. Ed. Ciencia 3. 1992.
35. Bienvenue, G., Michael, P., Chaffinch, J.- Reference Threshold Sound
Pressure Levels for the Welch Allyn Audioscope , Acoustical Society of America,
1984; 75: 1887-1892.
92
36. Sebastián G., Audiología Práctica, Ed. Médica Panamericana, 5a edición
1999;139.
37. Montes de Oca E., Martínez M., Estimación del problema auditivo en México,
Anales de Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología , 1999; volumen 44; 1: 8-12.
38. Rabos E, Escobar C. , Hipoacusias Infantiles. Bayer. S.A. 1999; 7-25.
39. Arruti, Pelach R. Zubicaray J. Hipoacusias en la edad infantil. Diagnóstico y
tratamiento, Anales del sistema sanitario de Navarra, España, 2002, vol. 25,
suplemento 2.
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol25/sup2/suple8a.html
40. Madriz J.
MD. (Centro Regional De Director "Costa Rica IFOS/ISA/HI"; San
José, Costa Rica) http:// www.eur.nl/fgg/kno/ISA/nwslt982/NEWSL982.html.
41. Crónica de la XXVIII Sesión Científica del Real Patronato : Diez años de
experiencia de una unidad Neonatal de Screening auditivo, celebrada en Madrid en
23 de noviembre de 2001.
http://www.rppapm.es/novedad/screening.htm.
42. Guide to Clinical Preventive Services, Second Edition Vision and Hearing
Disorders
Screening
for
Hearing
Impairment
;
1996.
http://www.Cpmcnet.columbia.edu/texts/gcps/gcps0045. html.
43. Karl R. White, Ph.D. Universal Newborn Hearing Screening: Issues and
Evidence National Center for Hearing Assessment and Management
State
University
Atlanta,
Georgia
,October
22-23,
Utah
1997.
http://www.infanthearing.org/research/summary/index.html.
44. Cañedo D L. Investigación Clínica. Ed. Nueva Interamericana, México, D.F. 1987;
176.
45. Carné X. Moreno, V. Porta M., Velilla E. El cálculo del número de pacientes
necesarios en la planificación de un estudio clínico. Med. Clin. Barcelona, España.
1989; 72-77, 92.
93
46. Abramovich SJ, Hyde ML, Riko K, Alberti PW. Early detection of hearing loss in
high risk children using brainstem electrical response audiometry. J Laryngol Otol .
1987; 101:120-126.
47. Ferrer HP. Use of impedance audiometry in school children. Public Health
1974,88(3):153-163.
48. Colimón Kahl M., Fundamentos de Epidemiología. Ed. Díaz de Santos S.A.
Madrid 1990; 1-339.
49. Behar, A. El Ruido y su Control. Ed. Trillas, segunda Ed., México, 1994; 63.
50. Paradise J.L. Otitis media during early life: How hazardous to development?
Pediatrics 1969; 43:123-25.
51. Davis H. Silverman R. Audición y sordera. 2a ed. Prensa Médica Mexicana.
México. 1985;373-79.
52. Hoffman KL, Keith Rw, Cotton RT. Auditory processing abilities in children with
previous middle ear effusion. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982; 90: 543-44.
94