Genética y sus Implicancias en los Cuidados PaliativosPediátricos
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Genética y sus Implicancias en los Cuidados PaliativosPediátricos 2da Conferencia ICPCN Buenos Aires 18‐20 de mayo, 2016 Dr. Víctor Penchaszadeh Consultor en Genética, Bioética y Salud Pública Red Latinoamericana de Bioética UNESCO victorpenchas@gmail.com Desarrollos Recientes en Genética con Relevancia para la Salud I APLICACIONES DIAGNÓSTICAS • Citogenética molecular • Pruebas de ADN para diagnóstico de alteraciones en miles de genes causantes de enfermedades hereditarias. • Secuenciación masiva del exoma y el genoma Desarrollos Recientes en Genética con Relevancia para la Salud II • • • • APLICACIONES REPRODUCTIVAS Pesquisa de trisomías cromosómicas durante el embarazo (pruebas bioquímicas en sangre materna y ecografía fetal) Pesquisa de anomalías cromosómicas y enfermedades genéticas por análisis de ADN fetal libre circulante en sangre materna Diagnóstico genético reproductivo: análisis genético pre‐implantatorio, biopsia coriónica, amniocentesis Programas de detección poblacional de portadores sanos de variaciones genéticas patogénicas, con objetivos reproductivos Cómo se Han Hecho Diagnósticos Genéticos Hasta Ahora? • Reconocimiento de fenotipos característicos: clínicos, radiológicos, hallazgos de biopsia y otros • Análisis bioquímicos y metabólicos • Análisis cromosómicos • Estudios de posibles genes responsables del fenotipo ‐ por análisis de a un gen por vez ‐ en paneles (arrays) de múltiples genes por grupos fenotípicos: sindromes malformativos, deficiencia mental, cáncer, trastornos neurológicos específicos • Muchos pacientes con sospecha de enfermedad genética quedan sin diagnóstico Técnicas de Secuenciación Masiva del ADN (exoma o genoma completo) • Los nuevos aparatos secuencian el ADN 50 mil veces más rápido que hace 15 años: 250 mil millones de bases en una semana (versus 5 millones en 2000). • El costo de la secuenciación completa del exoma bajó de 100 millones USD en 2001 a 5 mil USD en 2014 y la predicción es que pronto bajará a 1000 USD. Estrategia de la secuenciación masiva del exoma en pacientes sin diagnóstico • Secuenciar el ADN e identificar variaciones • Cotejar esas variaciones con una base de datos de variantes conocidas que causan la enfermedad o sindrome que presenta el paciente. • Decidir cuáles variaciones encontradas son patogénicas y cuáles no. • Decidir si se puede hacer un diagnóstico genético con certeza. • Se aplica principalmente a trastornos raros sin diagnóstico en que se sospecha una alteración en un gen pero no sabe de cuál se trata. Principales Limitaciones • La secuenciación del exoma completo da una cantidad exorbitante de información difícilmente interpretable (millones de variaciones) sin el auxilio de la bioinformática • Muchas de las variantes encontradas son de significación desconocida. • También aparecen hallazgos “incidentales” (no solicitados ni buscados expresamente) que pueden tener (o no) significación clínica. Desarrollos Recientes en Genética con Relevancia para la Salud III • • • • • • APLICACIONES TERAPÉUTICAS Tratamiento sintomático Reemplazo enzimático Medicamentos basados en conocimiento genómico Cirugías y transplantes Terapia génica “Edición genética” Brecha entre Capacidad Diagnóstica y Capacidad Terapéutica en Enfermedades Genéticas • Los adelantos en genética han ocurrido principalmente en la capacidad diagnóstica y en mucho menor proporción en terapéuticas efectivas. • Una proporción significativa de enfermedades genéticas no tienen aún tratamiento efectivo y los pacientes requieren cuidados paliativos desde el diagnóstico o el comienzo de las manifestaciones clínicas. La Aplicación Acrítica de la Genómica Puede Afectar la Atención de la Salud y los Cuidados Paliativos • La fascinación por la tecnología genómica y la promoción de pruebas genéticas sin estudios previos de validez y utilidad clínicas puede generar falsas expectativas entre médicos y pacientes. • La medicina “personalizada” basada en alta tecnología puede medicalizar y deshumanizar la atención de salud, incluyendo los cuidados paliativos, aumentando inequidades y sufrimiento. Problemas y Controversias en Genética y Salud La comercialización excesiva y la fascinación acrítica por la genómica está llevando al concepto falaz de que la salud está determinada principalmente por la biología individual (la enfermedad como una “responsabilidad individual”), desatendiendo los determinantes sociales y del medio ambiente, que tienen un papel preeminente en el proceso salud/enfermedad, aún en las enfermedades genéticas. Problemas y Controversias en Genética y Salud • Si bien las críticas a la mistificación de la genética deben mover a la reflexión y la cautela en su aplicación a la salud, no cabe duda de su enorme potencial y de que ya está contribuyendo a mejores tratamientos en muchas enfermedades limitantes de la vida que requieren cuidados paliativos en pediatría, como es el caso de varias enfermedades hereditarias, cáncer y diversas enfermedades crónicas con componente genético. Potencial de la Tecnología Genómica en Salud Si bien la tecnología genómica tiene mucho potencial terapéutico en salud, su uso efectivo será dificultoso mientras: ‐ se exageren sus beneficios potenciales no comprobados ‐ se desatiendan los determinantes sociales que generan enfermedades, incluyendo las genéticas ‐ no se corrijan las desigualdades sociales y económicas y las deficiencias e inequidades de nuestros sistemas de salud Cuidados Paliativos en Enfermedades Genéticas • Cuando la enfermedad o condición que requiere cuidados paliativos tiene origen genético, los problemas éticos y psicosociales se amplifican: ‐ la familia se afecta como un todo al haber transmisión hereditaria y riesgos de enfermedad entre otros miembros ‐ disfunción en la dinámica familiar ‐ sentimientos de culpa en los padres ‐ “culpa del sobreviviente” en los hermanos sanos ‐ riesgo genético de recurrencia en futuros hijos ‐ necesidad de apoyo emocional y psicosocial Componentes de Genética en Cuidados Paliativos • Diagnóstico preciso de la condición genética en el niño. • Ofrecimiento de diagnóstico genético prenatal voluntario en embarazos subsiguientes al niño afectado, con opciones reproductivas de continuar o interrumpir un embarazo afectado. • El uso ético de pruebas genéticas presintomáticas o diagnósticas en familiares sanos (hermanos), debe ser voluntaria y seguir criterios estrictos de validez clínica y utilidad clínica, previo asesoramiento genético y consentimiento informado. Asesoramiento Genético en Cuidados Paliativos Pediátricos Concepto: Proceso por el cual se explica a los padres en riesgo de padecer o transmitir unacondición que puede ser hereditaria, sobre: • las características y consecuencias del trastorno • la probabilidad de padecerlo o transmitirlo a los hijos • maneras en que puede ser prevenido, evitado o mejorado Ojetivo: Facilitar la toma de decisiones médicas y reproductivas de los padres y otros familiares que pueden enfrentar riesgos genéticos, y que mejor respondan a sus expectativas, cultura y necesidades Ética en el Asesoramiento Genético • Asesoramiento no directivo, que respete la autonomía de decisión de los consultantes • Respeto por la cosmovisión y cultura de los consultantes • Proporcionar información objetiva, no sesgada • Asegurar la comprensión de los beneficios, riesgos y limitaciones de las pruebas genéticas • Apoyo a las decisiones autónomas que tomen los consultantes Implicancias Sociales de la Genética en los Cuidados Paliativos en Niños • Educación de profesionales y público que ponga la genómica en contexto y contrarreste el excesivo individualismo de nuestro mundo competitivo y no solidario. • Se debe evitar que padecer un trastorno genético signifique un estigma que aumente el sufrimiento de los niños con limitaciones vitales y sus familias. • Se debe combatir la intolerancia a las diferencias, que es la base de la discriminación. Ética en los Cuidados Paliativos de Pacientes Pediátricos con Enfermedades Genéticas El hecho de que el trastorno particular que requiera cuidados paliativos tenga origen genético no debe afectar en lo mas mínimo los principios éticos de la atención: ‐ autonomía, beneficencia y no‐maleficencia, ‐ respeto a la dignidad humana, ‐ atención humanizada que merecen los niños y sus familias, ‐ evitar la estigmatización y la discriminación ‐ evitar “mandato tecnológico”, el encarnizamiento terapéutico y la futilidad. Muchas Gracias
