Profilaxis postexposición a la hepatitis B

EN ESTE NUMERO
Redacción: CADIME
Escuela Andaluzade Salud Publica.
Aptdo. 2070. 18080 Granada. Espar'la.
TIno. (958) 16 10 44. Fa. (958) 16 12 04
n
'
1 • Utilización de Medicamentos
Profilaxis postexposición a la hepatitis B
En la profilaxis postexposicián a la hepatitis B, la administración conjunta de
la inmunoglobulina y la vacuna aporta una protección a corto y a largo plazo
frente a la enfermedad.
2 • Tribuna terapéutica
Hiperuricemia asociada a la utilización de pirazinamida
El tratamiento de la tuberculosis con pirarinamida se asocia a incrementos en
los niveles sanguíneos de ácido úrico, que en algunos pacientes provoca la
aparición de sintomatología.
m
Util ización de Medicamentos
Profilaxis postexposición
a la hepatitis B
La hepatitis B representa un problema de salud pública
a nivel mundial. Inicialmente se inmunizaba sólo a los
grupos de alto riesgo, pero con poco éxito, por lo que se
ha adoptado una estrategia global que también incluye
la inmunización de los niños. En Andalucía se ha introducido la vacunación antihepatitis B en el calendario
vacuna!. Tras la exposición al virus de la hepatitis B
está indicada la profilaxis en situaciones de exposición
perinatal, exposición accidental a través de piel o
mucosas, exposición sexual y exposición intrafamiliar.
La pauta de inmunoprofilaxis combinada (pasiva-activa) con la inmunoglobulina y la vacuna de la hepatitis
B, es la terapia de elección.
IICUILA "ID.llUIA
DI~lUD ,Q.LlC.
La hepatitis B (HB) es una infección extendida por todo el
mundo que es endémica en el Africa sub-sahariana y en
el sureste de Asia. En las áreas de alta endemia, una gran
parte de los niños contraen la infección en los primeros
años de vida. Los niños nacidos de madres portadoras
crónicas de la enfermedad presentan un alto riesgo de
desarrollar la infección durante el período perinatal. La
transmisión intraútero es rara, ya que el virus no atraviesa
fácilmente la barrera placentaria intacta. En la primera
infancia es frecuente la transmisión entre hermanos y con
los contactos cercanos (1).
La HB representa un problema de salud pública en
todo el mundo, con 300 millones de personas portadoras
del virus de la HB. Cada año mueren 250.000 personas
por enfermedades hepáticas relacionadas con la HB (2-3),
mientras que otros padecen la enfermedad durante décadas (2).
Dos formas importantes de transmisión en adultos
no infectados previamente son el contacto sexual y la
transfusión sanguínea en algunos paises. Los drogadictos
y los profesionales sanitarios tienen un alto riesgo de
infección por inoculación con sangre infectada (1). En los
niños y adolescentes jóvenes la HB se propaga frecuentemente por los contactos interpersonales de sus actividades cotidianas (4).
En EE.UU. se introdujo por primera vez la vacuna de
la HB en 1982 con una estrategia que sólo iba dirigida a
grupos de alto riesgo (contactos familiares y sexuales de
personas infectadas por
PROTOCOLOS DE INMUNOPRORLAXISPOSTEXPOSIOON A LA HEPATITIS B
el virus de la HB, homoSEGUN EL TIPO DE EXPOSICION
sexuales, drogadictos
por vía parenteral,
EXPOSIClON
INMUNOPROFILAXIS
hemodializados, hemofílicos y personas con
Perinatal
VacHB + IGHB
múltiples parejas sexuaSexual
les). Esta estrategia tuvo
Infección aguda
IGHB ± Vac HB
un escaso impacto
VacHB
Infección crónica
sobre la incidencia de la
HB y sobre la prevenContacto familiar
ción de la infección
VacHB
Portador crónico
durante la infancia,
Contacto estrecho, caso agudo
IGHB + Vac HB
Contacto casual, caso agudo
debido al difícil acceso a
Ninguno
las personas de alto
Exposición accidental por piel o
IGHB + Vac HB
riesgo, entre otros proTabla 1
mucosas (no vacunado)
blemas. Por ello, finalTomada de. (4)
mente se ha adoptado
una estrategia global
(anti-HBs). Suelen aparecer cuando
consecuencias.
que también incluye la inmunización
La HB suele cursar de forma
se negativiza el AgHBs y la infección
rutinaria de niños, en un intento de
aguda se ha resuelto. Son los resanictérica en los niños, y con manieliminar tanto la transmisión como
ponsables de la inmunidad a largo
festaciones clínicas de daño hepátilas consecuencias de la HB (5).
plazo (1).
co, incluyendo ictericia, en los adulCon la estrategia de vacunación
- Anticuerpos frente al antígeno
infantil universal se puede eliminar la tos y niños mayores. Raramente evodel core de la HB (anti-HBc).
transmisión perinatal de la HB y luciona de forma fulminante y fatal.
La mayoría de los niños infectados
Aparecen a los 2-3 meses de la infecdetener la transmisión infantil, pero
se sabe que no tiene un impacto sig- llegan a hacerse portadores crónicos ción aguda y pueden detectarse
durante largo tiempo (1).
nificativo sobre los adolescentes y los del virus (1).
- Antígeno HBe (AgHBe). Indica
La infección se acompaña de la
jóvenes (6-7), por lo que en este
un alto nivel de replicación vírica e
aparición de varios marcadores
intervalo sería necesaria la vacunainfectividad (1).
inmunológicos:
ción de grupos adicionales para con- Anticuerpos frente al antígeno
- Antígeno de superficie del
seguir una reducción rápida del
HBe (anti-HBe). Aparecen tras la
virus de la HB (AgHBs). Se detecta
grado de infección (6).
muy precozmente en suero, aproxiinfección aguda y frecuentemente
En este sentido, en Andalucía
madamente a los 30-60 días tras la
persisten en el suero de los portadorecientemente se ha puesto en marexposición y cuando la positividad
res una vez que el AgHBe ha desapacha un programa de vacunación unirecido (1).
se mantiene durante seis meses o
versal contra la HB integrada en el
De todos estos marcadores, el
más, indica un estado de portador
calendario vacunal rutinario en neocrónico (1).
AgHBs y el anti-HBc se consideran
natos y niños de 12 años, como
marcadores serológicos prevacuna- Anticuerpos frente al antígeno
estrategia para eliminar la transmisión del virus de la HB y sus graves de superficie del virus de la HB les; el anti-HBs es un marcador post-
------------------_......:
RECOMENDAaONES PARA LA PROFILAXIS DE LA HEPATITIS BTRAS LA EXPOSIOON CUTANEA OMUCOSA
TRATAMIENTO CUANDO LA FUENTE ES:
PERSONAS EXPUESTAS
FUENTE NO ANALIZADA O
AgHBs-POSITIVO
AgHBs-NEGATIVO
DESCONOCIDA
No vacunados
IGHB (1 d)(a) +
Iniciarvac HB
Iniciar vac HB
Iniciarvac HB
Vacunados previamente con
respuesta inmunológica positiva
Analizar anti-HBs:
1- Si es adecuada (b):
no tratar.
2- Sies inadecuada:
1 dosis de recuerdo
de la vac HB.
No tratar
No tratar
Vacunados previamente sin
respuesta inmunológica positiva
IGHB (2d) (c)o
IGHB (1 d) + 1 dosisde
recuerdo de vac HB
No tratar
Si la fuente es de alto
riesgo, tratar como si
fuera AgHBs-positiva.
Vacunados previamentecon
respuesta inmunológica desconocida
Analizar anti-HBs:
1- Si es adecuada:
no tratar.
2- Sies inadecuada,
IGHB (1 d) + 1 dosis de
recuerdo de vac HB.
No tratar
Analizar anti-HBs:
1- Si esadecuada:
no tratar.
2- Sies inadecuada,
1 dosis de recuerdo
de la vac HB.
Tabla 2
(al 1 dOSIS: 0,06 mi / Kg 1M.
Tomada de (10, 11)
(b) La respuesta adecuada a anti-Hss es ~ a 10 mUI/ml.
(e) La primera dosis de IGHB lo antes posible tras la exposición y la segunda dosis un mes después.
2
.!.":o! :Au' ANDA L 1995;
11 (1)
vacunal que se determ inará pasados
de 1 a 6 meses de la vacunación, o
bien a los 3 - 9 meses, en los recién
nacidos de madres portadoras (8).
Internacionalmente se acepta como
t ítulo protector de an t i- HBs aq uel
que es superior a 10 UI/I (9).
la seg u n da y te rc era do sis d e la
IGHB. Además, a los niños no inf ectad os d urante el per iodo pe rinat al
les conf iere inmunidad a largo plazo
(8,12).
EXPOS ICION A TRA VES DE PIEL Y
M UCOSAS
PROFILAX IS POSTEXPOSICION
Tras la expo sición al virus de la
HB se debe hacer pr o fil axi s, par a
prevenir la infección, en las siguientes situacio nes:
- expo sición peri natal de un
niño nacido de una madre AgHBspositiva,
- exposición accidental a través
de piel o mucosas a sangre AgHBspositiva,
- exposició n sexual con personas AgHBs-posit ivas,
- expos ic ió n in t raf am ilia r d e
niños menores de 12 meses de edad
cua ndo la pe rsona que los cui da
tiene una HB aguda (10).
En estudios prospectivos realizados en niños con expo sición perinatal al AgHBs, hijo s de m adres
AgHBe-positivas, se ha demostrado
la efi cacia de la vacuna de la HB (Vac
HB) y de la inmunogl obulina de la
HB (IGHB). A consecuencia de estos
bu en os resultados en niño s, y por
ext en sión , se han m odifi cad o las
reco menda ciones de la profil axis
postexposición en adultos, en el sentido de incluir la vac HB con la pauta
al t e rn at iva rápida ( O, 1, 2 , Y 12
meses)(4).
La pauta de inmunoprofil axis
co m b ina d a (pasiva-acti va) apo rta
inm unidad a corto y largo plazo y
además, resulta más econó mica que
el rég imen de 2 do sis de IGHB ( 1,
10 -11) . Aunque co n anteriorid ad
únicament e se ut ilizaba la inmunización com binada en exposicio nes de
a lt o ri esg o , actu alm ente en lo s
EE .UU. el Comité Asesor sobre Práct icas de Inmunización (ACIP) consider a la inmunización co m binad a,
como terapia de elección en la profilax is po stexpos ición en t o dos los
casos( l1).
La Tabla 1 present a los protocolos de profilaxis postexpo sición a
la HB en fun ción de lo s d istintos
tipo s de exposición.
EXPOS ICION PERINATAL
El principal objetivo de la pro f ilaxi s postexposición per inatal es
evit ar que los niños se co nviert an
en po rtadores de la HB, aun qu e
tam bién es importante prevenir la
apar ición de una hep at it is clínica
grave ( 12) .
Con la inmunoprofilaxis pasivaactiva que combi na la IGHB con la
vac HB (0,5 mi/1M), prefer ent ement e
dentro de las 12 horas posterior es al
nacimiento, la eficacia aumenta y se
elimina la necesidad de adm inistrar
Después de la exposició n acciden t al a sangre a tra vés de pi el o
mucosas, y antes de instaurar la prof il axi s, h ay q u e co nsi d er ar lo s
siguientes facto res:
1) respecto a la f uent e de infección (sangre): po sib ilidad de an alizarla, para dete rminar el AgHBs;
2) respe cto a la persona expuesta si está o no vacunada, y la
respu e st a i n m u n ol ó g i ca en su
caso ( 10) .
En la tabl a 2 se señ alan las
difer ent es paut as de profila xi s
ten iendo en cu en t a la s d istint as
situacio nes que se pueden presentar
en f unc ión de los f act or es citados
anteriormente (10).
EXPOSIC ION SEXUAL E INT IM A
Las parejas de personas AgHBsposit ivas, tien en un alt o riesgo de
sufr ir un a HB y, en éstos casos la
IGHB es ef ic az en el 75 % de lo s
casos. La información disponible en
este tip o de profil axis postexposición
es escasa, pero si se extr apolan los
result ados o bt enidos en estudios
realizado s en otr os mecanismos de
transm isión , parece que es preciso
administrar la IGHB antes de que
transcurran 14 días desde el último
contacto sexual para que sea eficaz.
El AC IP recom iend a que todos los
ind ividuos suscepti bles de tener conta ct o sexua l o ín t imo co n qui en
tiene una HB activa, contrae una HB,
o es un por tad o r crónico , debe n
recibir una profilaxis postexposición
con una dosis única de IGHB e iniciar
la vacunación de la HB (10-11).
Ante s del trat amiento, y sin
que se demore más de 14 días, es
importante hacer un estudio serológico de la pareja y, en especial una
determinación del nivel de anti-HB c
( 10- 11).
Si se admi nist ran la IGHB y la
vac HB conju nta mente, puede mejorar la efi cacia del t ratamient o postexposición y además, la vac HB confiere inmun idad a largo plazo (1011)
EXPOSIC ION INTRAFAMILlAR
Cuando la madre o la persona
q ue est á al cuidado del niño menor
de 12 meses, tiene una HB agud a,
está indicado hacer una profil axis
con la vac HB y con IGHB (0,5 mi)
en el niño, ya que en éstos casos el
contacto es muy estrecho y los niño s
pequeños presenta n un alto riesgo
de convert irse en portadores tra s
una infe cción aguda por el virus de
la HB (10- 11).
En ot ros t i pos de con tac t o
int rafamiliar no está ind icada la profilax is, a no ser que se conozca una
exposición a la sangre del paciente,
origin ada por ejempl o , por compartir cepillos de dientes, máqui nas de
afeitar... etc. Estos casos se tr atan de
igual form a que las exposiciones por
contacto sexual (10).
En el caso de que el pacie nte qu e ti ene la HB agu d a se convierta en portado r, t odos los co nta ct os f am ili ares deb er ían rec ibi r
la vac HB (10).
CONCLUSIONES
La inmunoprofilaxis pasiva-activa (IGHB + vac HB) es eficaz en individuos expuestos accidentalmente a
sang re inf ectada por el viru s de la
HB, neonatos na cido s de m adres
inf ecta das por HB y persona s q ue
t ien en co nt act o sexual con ind ivid uo s co n HB, ya que apo rt a un a
protección a corto y a largo plazo
f rent e a la enfermedad.
De forma general se considera
la inm unización combin ada, com o
tera pia de elección en la prof ilaxis
post exposición a la HB en tod os los
casos, aunq ue existen ciertas matizacion es y diferen cia s, relacionada s
con el tipo de exposició n O
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u
/>"/7..'r ANDA L 1995 ; 11 (1)
3
-
Hiperucemia asociada
a la utilización de pirazinamida
25 El papel de la pirazinamida en el tratamiento de la tuberculosis se ha reforzado
~
~
e
como parte esencial de los regímenes cortos de tratamiento de esta enfermedad. Su
uso se asocia a incrementos en los niveles de ácido úrico que, normalmente, no suelen causar sintomatologia. Cuando aparecen síntomas, y aunque se han descrito
algunos casos de gota en pacientes con antecedentes , generalmente se trata de cuadros de polialtralgia no gotosa (de carácter autolimt tado¡ que no precisan interrumpir el tratamiento con este medicamento.
~
La pirazinamida es un
medicamento que se ha
venido utilizando desde
hace años como agente de
segunda línea en el tratamiento de la
tuberculosis, aunque en los últimos
tiempos, ha pasado a desempeñar un
papel más importante como parte
esencial de los regímenes cortos de
quimioterapia antituberculosa junto a
la isoniacida y la rifampicina (1).
La pirazinamida, presenta una
excelente penetración a través de las
membranas biológicas y una mínima
incidencia de efectos adversos cuando
se utiliza durante períodos breves de
tiempo (1). No obstante, por un mecanismo no totalmente aclarado, parece
que el ácido piraziónico, principal
metabolito de la pirazinamida, inhibe
la secreción tubular de ácido úrico
induciendo un incremento en las concentraciones séricas de
éste
(1,2,3,4,5)
Este incremento en los niveles de
ácido úrico, que suele aparecer en los
primeros días del tratamiento con este
fármaco (2,4,6), generalmente no
suele producir sintomatología en los
pacientes tratados, si bien se han descrito dos tipos de cuadros clínicos distintos:
- En una minoría de los casos se
asocia con la aparición de gota en
pacientes con antecedentes de esta
enfermedad (2,6,7,8); en estos casos,
la administración concurrente de
agentes uricosúricos con la pirazinamida, puede reducir la hiperuricemia (2).
Si ésta es grave o se acompaña de sintomatología se aconseja interrumpir el
Programa del Servicio Andaluz de
Salud dirigido por la Escuela
Andaluza de Salud Pública
tratamiento con pirazinamida (2,6).
- Se han descrito cuadros de
poliartralgía no gotosa en más del
40% de los pacientes tratados con
pirazinamida (1,2.4,5,6,7,9). Estos
cuadros, a diferencia de la poliartralgia
gotosa, afectan a las articulaciones
grandes y pequeñas (las más frecuentes son hombros, rodillas y dedos),
siendo con frecuencia autolimitados y
respondiendo al tratamiento sintomático con ácido acetilsalicílico (4,5,6,7).
Normalmente, la aparición de cuadros
de este tipo no requiere la interrupción del tratamiento con pirazinamida
(1,2,5,6,7,9).
Los cuadros de poliartralgia no
gotosa son más frecuentes durante la
terapia diaria que durante la terapia
intermitente con pirazinamida (4,5,7);
al mismo tiempo, las concentraciones
séricas de ácido úrico son significativamente mayores durante la terapia diaría que durante la terapia intermitente
con pirazinamida (7). La incidencia es
menor en aquellos enfermos a los que
se administra rifampicina de forma
conjunta con pirazinamida, lo que
parece deberse a la inducción enzimática a nivel microsomal hepático originada por la rifampicina (1,5).
En conclusión, la aparición de
hiperuricemia asociada al tratamiento
con pirazinamida es un efecto adverso
bien conocido asociado a la terapia
con este fármaco. La hiperuricemia
aparece en más del 40 % de los
pacientes tratados, sobre todo en los
primeros días de tratamiento, y generalmente no suele producir sintomatología.
4
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Redacción CADIME: VIC to ria n ménez
Esprnola. Maria del Mar La ~ n e z Sánchez,
No obstante se han descrito dos
cuadros clínicos distintos asociados al
aumento en los niveles séricos del
ácido úrico: poliartralgía gotosa en
una minoría de los pacientes, que en
caso de ser grave precisa de la interrupción del tratamiento con pirazinamida; y poliartralgía no gotosa, mucho
más frecuente y con frecuencia autolimitada, que responden bien al tratamiento sintomático con ácido acetilsalicílico y no requiere, por lo general, la
interrupción del tratamiento con pirazinamida D
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