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AYUNTAMIENTO DE VAL DE SAN VICENTE
CANTABRIA
MODELO DE DECLARACION RESPONSABLE EN LOS SUPUESTOS DE
DE EJERCICIO DE ACTIVIDADES COMERCIALES MINORISTAS Y DE SERVICIOS EN
ESTABLECIMIENTOS CON OBRAS DE ACONDICIONAMIENTO QUE REQUIERAN
PROYECTO (SEGÚN RD LEY 19/2012 DE 25 DE MAYO)
Don
, con NIF/CIF n.º
, actuando en nombre propio / representado por
, con NIF n.º
según documento acreditativo que se adjunta (táchese lo que no
proceda) y con domicilio a efectos de notificaciones en
Código Postal
, y tfno.
,
Conforme con en el artículo 71 bis de la Ley 30/1992, de 26 de Noviembre, de Régimen
Jurídico de Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en que se
dispone:
1.- A los efectos de esta Ley, se entenderá por declaración responsable el documento
suscrito por un interesado en el que manifiesta, bajo su responsabilidad, que cumple con los
requisitos establecidos en la normativa vigente para acceder al reconocimiento de un derecho o
facultad o para su ejercicio, que dispone de la documentación que así lo acredita y que se
compromete a mantener su cumplimiento durante el periodo de tiempo inherente a dicho
reconocimiento o ejercicio. Los requisitos a los que se refiere el párrafo anterior deberán estar
recogidos de manera expresa, clara y precisa en la correspondiente declaración responsable.
2.- Las declaraciones responsables y las comunicaciones previas producirán los efectos
que se determinen en cada caso por la legislación correspondiente y permitirán, con carácter
general, el reconocimiento o ejercicio de un derecho o bien el inicio de una actividad, desde el
día de su presentación, sin perjuicio de las facultades de comprobación, control e inspección que
tengan atribuidas las Administraciones Públicas.
4.- La inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial, en cualquier dato,
manifestación o documento que se acompañe o incorpore a una declaración responsable o a
una comunicación previa, o la no presentación ante la Administración competente de la
declaración responsable o comunicación previa, determinará la imposibilidad de continuar con el
ejercicio del derecho o actividad afectada desde el momento en que se tenga constancia de tales
hechos, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles o administrativas a que hubiera
lugar.
Asimismo, la resolución de la Administración Pública que declare tales circunstancias
podrá determinar la obligación del interesado de restituir la situación jurídica al momento previo
al reconocimiento o al ejercicio del derecho o al inicio de la actividad correspondiente, así como
la imposibilidad de instar un nuevo procedimiento con el mismo objeto durante un periodo de
tiempo determinado, todo ello conforme a los términos establecidos en las normas sectoriales de
aplicación.
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Plaza Doctores Sánchez de Cos, 2 • 39548 PESUÉS • Teléfono 942 71 80 11 • 942 71 80 78 Fax
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DECLARA RESPONSABLEMENTE
PRIMERO. Que se dispone a ejercer la actividad comercial y de servicios de
la
cual está comprendida el ámbito de aplicación de la Ley 12/2012, de 26 de diciembre (según
anexo de la Ley se identifica con el Grupo
, Epígrafe
) y que se desarrollará en el
establecimiento/local
sito en la c/
nº
de la localidad de
. Que dicho
establecimiento tiene una superficie útil de exposición y venta al público no superior a 300
metros cuadrados.
SEGUNDO. Que para el ejercicio de la citada actividad es necesario proceder
previamente a la realización de obras en el establecimiento/local indicado en el apartado
anterior, las cuales requieren de la redacción de proyecto de conformidad con la Ley 38/1999 de
5 de noviembre de Ordenación de la Edificación.
TERCERO. Que, de conformidad con lo previsto en el Título Primero y en el Anexo de
Ley 12/2012, de 26 de diciembre , de Medidas Urgentes de Liberalización del Comercio y de
Determinados Servicios, se comunica a este Ayuntamiento el inicio del ejercicio de la actividad
descrita.
CUARTO. Que la fecha de inicio de la actividad es el
de
de
.
QUINTO. Que el declarante cumple con los requisitos exigidos en la normativa vigente
para el ejercicio de la actividad descrita, disponiendo de la documentación técnica que así lo
acredita y comprometiéndose a mantener dicho cumplimiento mientras siga desarrollando la
actividad correspondiente Que la actividad dispone de los registros y autorizaciones sectoriales
necesarias para la totalidad de las instalaciones existentes.
En particular declara responsablemente el cumplimiento de los siguientes requisitos y
acompañando la documentación que se requiere:
 Copia del DNI/NIE o Documentación acreditativa de la representación, en su caso (se
debe adjuntar).
 Documento acreditativo del alta en actividades económicas ( se debe adjuntar ).
 Estar en posesión del proyecto de obras conforme a lo establecido en la Ley 38/1999, de
5 de noviembre de Ordenación de la Edificación, el cual se presentará junto con la
solicitud de licencia de obra correspondiente
 Si las obras afectan a un inmueble con actividad en funcionamiento, se identifica de
manera suficiente las licencias municipales habilitadoras de la actividad que se venga
desarrollando en el mismo. ( en su caso se deben adjuntar las mismas )
 Documentación gráfica, que incluye plano de emplazamiento en el que se exprese la
situación del local; fotografía de la fachada del local, incluyendo la del edificio, así como
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

la entrada y la fachada, plano del local, indicando las superficies de cada estancia y el
uso que se va a dar a las mismas, diferenciado la zona de uso público (se debe adjuntar)
En el caso de existir aparatos de climatización, certificado suscrito por técnico
competente en que se recojan los niveles de emisión de ruidos y vibraciones (se debe
adjuntar).
Justificación del pago de los tributos correspondientes según lo previsto en la ordenanza
fiscal municipal (se debe adjuntar).
SEXTO. Que deben tenerse en cuenta los siguientes datos:
1. DATOS DEL DECLARANTE
NOMBRE Y APELLIDOS
O RAZON SOCIAL
REPRESENTANTE
NOMBRE Y APELLIDOS
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACION:
POBLACION:
C.P.
NIF/CIF/ O EQUIVALENTE
NIF/ O EQUIVALENTE
PROVINCIA
TELEFONO FIJO
PAIS:
TELEFONO MOVIL
FAX
2. DATOS DE LA ACTIVIDAD
DESCRIPCION DE ACTIVIDAD/ SERVICIO:
DIRECCIÓN:
POBLACION:
PROVINCIA:
C.P.
SUPERFICIE TOTAL CONST. EN
M2
REFERENCIA CATASTRAL:
DESCRIPICION DE LA
MAQUINARIA A INSTALAR
:
TITULAR DE LA ACTIVIDAD/ SERVICIO:
NIF O EQUIVALENTE
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
POBLACION:
PROVINCIA:
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El abajo firmante DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD que son ciertos los datos
reseñados, quedando advertido de que la inexactitud, falsedad u omisión de carácter esencial de
cualquier dato, manifestación o documento que acompañe o incorpore determinará la
imposibilidad de ejercer la actividad, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles y
administrativas a que hubiere lugar,
Por todo lo expuesto,
S O L I C I T A .- Tenga efectuada la presente declaración responsable de inicio de la actividad,
tomándose conocimiento de la misma previos los trámites oportunos
En
,a
Firma del declarante
De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de diciembre, de Protección de datos de Carácter
Personal, le informamos que sus datos se Incorporarán a un fichero propiedad del Ayuntamiento de Val de San Vicente
con la finalidad de realizar el control y seguimiento de cualquier documento presentado en el Ayuntamiento con destino
al mismo y/o sus entes de él dependientes, o con destino a otra Administración. Puede ejercer sus derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición mediante carta escrita dirigida a la Sección de Registro y Edictos de la Secretaría
General del Ayuntamiento de Val de San Vicente en Plaza Doctores Sanchez Cos, 2. 39548 Pesués (Cantabria).
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