Historia Clínica Fecha: 23/11/11 Hora: 9:00 hrs Identificación del paciente: Nombre: YHG Edad: 77 años Sexo: femenino Edo. Civil: casada Ocupación: Hogar No. Expediente: 92700 Fecha de nacimiento: 24/07/34 Religión: católica Dirección: xxxxxxx Antecedentes Heredo Familiares: Padre: Finado por enfermedades no especificadas. Madre: Finada por enfermedades no especificadas Hijo: 39 años de edad aparentemente sano. Antecedentes Personales Patológicos: HAS tratada con Losartan + amlodipino 1 c 24 hrs, Insuficiencia venosa severa Diosmina 750 mg c 12 hrs. Omeprazol 40 mg c 24 hrs. (todos los medicamentos vía oral). Antecedentes Personales No Patológicos Originaria de México D.F., reside actualmente en México D.F. Escolaridad: preparatoria. Ocupación: hogar. Estado civil: casada (viuda). Vivienda: vive con su hijo y su nuera en una casa que cuenta con todos los servicios de urbanización. Alimentación: adecuada en cantidad y calidad. Higiénicos: se baña 1 vez al día, higiene oral 3 veces por día. Grupo y Rh: 0+ Actividad física: No. Tabaquismo, toxicomanías y alcoholismo negados. Vacunas recientes negado. Tatuajes: negado. Viajes reciente: negado. Zoonosis: negado. Motivo de consulta: Sincope Padecimiento actual: Inicia su padecimiento unas horas previas a su ingreso con sincope de unos segundos de duración. Este apareció mientras realizaba labores de cocina al estar parada sin realizar esfuerzo. El sincope se caracterizó por presentar pérdida total del conocimiento y sin relajación de esfínteres ni signos post-ictales. Presento mareo malestar general sin vértigo ni objetivo ni subjetivo y poco después presentó un vomito de contenido gástrico sin sangre. No presentó movimientos tónicos, clónicos, o tónico-clónicos. La paciente dice que no es la primera vez que le pasa, dice 1 episodio similar hace algunos meses. Interrogatorio por aparatos y sistemas: Órganos de los sentidos: niega visión borrosa, alteración en el gusto, refiere percibir todos los olores y distingue bien las superficies sin alteración en el tacto profundo o superficial. Neurológico: Niega cambios súbitos de temperamento, parálisis o crisis convulsivas. Niega dismetría, temblores o alteración en la marcha. Dice dormir entre 7-8 horas todas las noches. Gastrointestinal: Niega dolor abdominal, alteración en las evacuaciones, ganancia o pérdida de peso. Genito-urinario: La paciente dice tomar 1.5 L de agua el día aproximadamente con 3-4 micciones por día. Niega disuria, pujo o tenesmo vesical. G: 2 P:1 A:1 C:0 Musculo Esquelético: Refiere presentar venas varicosas en extremidades inferiores. Niega disminución de la fuerza, parálisis, asimetría de las extremidades, disminución de los arcos del movimiento. Niega atrofia de extremidades y edema de las mismas. ROT presentes y simétricos en las extremidades. Exploración Física: TA:80/50 (129/80) FC: 82 FR: 17 T: 36°C Exploración Neurológica: Pares craneales: I: No se valoró II. Paciente sin alteración en la campimetría. No se realiza agudeza visual. No se realiza fondo de ojo. III. IV. VI. Pupilas isocoricas normorreflecticas. Movimientos oculares completos con presencia del ligero nistagmus fatigable al realizar movimientos tanto laterales como mediales. Sin ptosis palpebral. V. Con tono de los músculos de la masticación adecuado, sensibilidad conservada en la cara. No se realiza reflejo corneal. VII. Movimientos faciales conservados sin desviaciones de las comisuras labiales. Simetría en las arrugas frontales. VIII. Weber central. Rinne 2:1 en amos oídos sin alteraciones. IX. Exploración oral con elevación del velo del paladar X. Reflejo nauseoso presente. XI. Rotación de la cabeza conservada y elevación de los hombros sin alteraciones. XII. Protrusión de la lengua sin alteraciones Cabeza y cuello: Cráneo normocefalo sin exostosis ni endostosis, pupilas normorreactivas, isocoricas, movimientos oculares conservados nistagmus nistagmus fatigable al realizar ambos movimientos laterales. Fosas nasales permeables sin alteración. Cavidad oral bien hidratada sin alteración. Cuello cilíndrico con tráquea móvil, pulsos carotideos presentes. Soplo carotideo bilateral sistólico (ver exploración de tórax). Tórax: Ruidos cardiacos con ritmo con un soplo aórtico que irradia a todo el precordio. Campos pulmonares libres de estertores o sibilancias no es posible integrar síndrome pleuropulmonar. Amplexion y amplexacion sin alteración evidente. Abdomen: Con perístasis audible sin hiperestesia ni hiperalbialgesia. Abdomen timpánico en epigastrio mate en cuadrantes inferiores. A la palpación superficial sin despertar dolor. No masas palpables, a la palpación profunda sin masas palpables. Extremidades y columna: Extremidades simétricas, sin evidencia de disminución de los arcos del movimiento tanto a los movimientos activos y pasivos. Es evidente varices superficiales en extremidad inferior con signo de Homans (+) bilateral. Paraclínicos previos: No presentó estudios previos IP/ Marco Aurelio Rendón Medina