M A N U A L D E S E N S I B I L I Z A C I Ó N PA R A P E R S O N A L D E S A L U D INTERCULTURALIDAD EN SALUD INTERCULTURALIDAD EN SALUD MANUAL DE SENSIBILIZACIÓN Dirigido a personal de salud SALUD SIN LÍMITES PERÚ Propuesta elaborada por: Dr. Neptalí Cueva Maza Lic. Luz Roca Gonzáles Documento revisado por: Mg. Claudia Lema Dodobara Lic. Vilarmina Ponce Lucero Lic. Dora Ramos García FONDO DE POBLACIÓN DE NACIONES UNIDAS Dra. Gracia Subiría Sra. Hanna Maenpaa Índice Participantes del taller de revisión Clelia Rivero Reginaldo Alina Morote Contreras Zoila Gamboa García Natali Vallejo Coras Rita M. Mostacero Alva Virgilia Guerra Valencia Ferreol Infanzón Bellido Miluska Sánchez Onofre María Paniagua Segovia Lucy Orellana Quispe Ludy Cárdenas García Mary Bell Pastor Rúa Defín Ataucusi Sacsara Eduardo Bedriñana Figueroa Gloria Morote Conteras Raida Gutiérrez Cabrera FEDECMA/PRIA FECMA/PRIA FEDECMA DIRESA/PROMSA Red Huamanga/ PROMSA DIRESA/ESPI Red Huamanga/ PROMSA Red Huamanga/materno DIRESA/ESSR UNSCH DIRESA/PROMSA Microred Vinchos Microred Vinchos SSLP SSLP SSLP Salud Sin Límites Perú Ugarte y Moscoso 450 of. 601, Magdalena (Lima 17) Teléfono: (511) 7158939 Correo Electrónico: informes@saludsinlimitesperu.org.pe Página Web: www.saludsinlimitesperu.org.pe Diseño e impresión: Realidades S.A. Augusto Tamayo #190 Of. 5 - San Isidro Correo Electrónico: informes@realidades.pe Página Web: www.realidades.pe El presente documento fue elaborado por el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) con el apoyo financiero de la Agencia Española de Cooperación para el Desarrollo (AECID). Las opiniones expresadas en este documento pueden no coincidir con las de estas Organizaciones. Interculturalidad en Salud 102 p. Primera Edición: Noviembre 2011, consta de 1000 ejemplares Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2011-xxxxx Presentación 7 Orientaciones metodológicas 9 Taller introductorio a la Guía y Orientaciones Generales 13 MODULO I: VISIÓN INTERCULTURAL E IDENTIDAD CULTURAL Unidad 1: Cultura y Cosmovisión Unidad 2: Identidad cultural Unidad 3: Diversidad cultural Unidad 4: Interculturalidad 15 17 23 29 35 MODULO II: RELACIONES INTERCULTURALES ENTRE PROVEEDORES Y USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD Unidad 5: Integrando enfoques Unidad 6: Medicina y prácticas tradicionales Unidad 7: Servicios de salud con pertinencia intercultural 41 43 49 53 MODULO III: HERRAMIENTAS METODOLOGICAS PARA OFRECER SERVICIOS DE SALUD CON PERTINENCIA INTERCULTURAL Unidad 8: Lista de chequeo Unidad 9: Estadística diferenciada Unidad10: Inclusión participante Unidad11: Investigación operativa 57 59 63 67 73 Anexos 79 5 Presentación En el marco de los respectivos mandatos internacionales y nacionales, el Fondo de Población de las Naciones Unidas sede Perú viene promoviendo distintos procesos de desarrollo en nuestro país. Uno de ellos es la incorporación de la pertinencia intercultural en los servicios de salud, para el cual trabaja articuladamente con la Dirección Regional de Salud Ayacucho y Salud Sin Límites Perú para implementar una propuesta metodológica para el desarrollo de servicios de salud con pertinencia intercultural para las y los ciudadanos indígenas, la cual considera la mejora de las competencias interculturales en el personal de salud. Para este fin se ha diseñado este Manual de Sensibilización para Personal de Salud: Interculturalidad en Salud, el cual esperamos cumpla con su objetivo de proveer de herramientas para introducir la pertinencia intercultural en el quehacer diario del sector salud, y de esta forma sea de utilidad como soporte técnico para los procesos de sensibilización y formación de los proveedores de salud de la región andina, y contribuya así a mejorar la calidad de vida de las y los ciudadanos indígenas del Perú. 7 Orientaciones metodológicas Amigas y amigos facilitadores: El manual que les ofrecemos a continuación es un instrumento que pueden usar de manera referencial en su trabajo como formadores de formadores. El objetivo de este material es orientar facilitadores que acompañen procesos de sensibilización y aprendizaje para proveedores del sector salud en temas de interculturalidad en salud para mejorar su trabajo con las poblaciones a las que atienden. El presente manual se ha elaborado sobre la base de una metodología que relaciona los aspectos teóricos y conceptuales con situaciones prácticas, partiendo de las experiencias de los distintos participantes, de modo tal que el aprendizaje pueda resultar significativo para ellas y ellos. 9 Manual de sensibilización para personal de salud Tiene así, tres módulos, que a su vez contienen tres o cuatro unidades de trabajo, como se detalla en el siguiente cuadro: Módulos Duración: Cada unidad es una sesión que dura alrededor de dos horas. Se recomienda que en un día se desarrollen dos o tres unidades de trabajo, o bloques de dos unidades de trabajo en un medio día, Dependiendo de la disponibilidad y del número de los operadores participantes. 2. Identidad cultural Materiales: 3. Diversidad cultural Se especifican en cada unidad. Las dinámicas, prácticas y ejercicios no requieren mayores recursos y, por lo general, son los mismos en todas las actividades. Si bien el manual es para operadores de salud, se alcanzan algunas sugerencias para el trabajo con comunidad que no requiere de mayores recursos. Se sugiere priorizar los medios audiovisuales, como dramatizaciones, juego de roles, dibujos (individuales o grupales), modelado en arcilla, canto (según la zona en que se trabaje) e incluso danzas. Unidades de trabajo 1. Cultura y Cosmovisión I. Visión intercultural e identidad cultural 4. Interculturalidad 5. Integrando enfoques II. Relaciones interculturales entre proveedores y usuarios de los servicios de salud 6. Medicina y prácticas tradicionales 7. Servicios de salud con pertinencia intercultural 8. Lista de chequeo III. Herramientas metodológicas para ofrecer servicios de salud con pertinencia intercultural 9. Estadística diferenciada 10. Inclusión participante 11. Investigación operativa Cada unidad está estructurada de la siguiente manera: 10 Interculturalidad en salud Diseño de la Unidad: Nmbre y contenido de la unidad. Se debe presentar a los participantes el nombre de la unidad por escrito en letras grandes en un papelógrafo o tira de cartulina, si no se cuenta con una presentación en PowerPoint. El contenido se refiere a los conceptos que se va a desarrollar. Objetivo: Es lo que se espera que logre el personal de salud al finalizar la unidad. Se recomienda que estos también sean escritos, presentados a los participantes y colocados en lugar visible. Desarrollo: Pasos a seguir para alcanzar el aprendizaje propuesto en el presente manual: La Motivación pretende crear un clima de confianza y participación para comenzar a desarrollar la unidad. Un dato a tener en cuenta es que las dinámicas coinciden en ocasiones con las unidades temáticas. Recogiendo Saberes trabaja a través de una dinámica que permite introducir el tema, recoger percepciones o conocimientos previos, e iniciar el análisis y reflexión respectivos. Exposición Participante, busca establecer una síntesis entre los saberes previos de los participantes y el aspecto técnico de la información brindada. Esta parte siempre debe favorecer el intercambio entre facilitadores y participantes a través de preguntas, opiniones o dudas que motiven la exposición hecha por la facilitadora. Y, Lo que hemos aprendido: busca evaluar y reforzar lo trabajado en cada unidad a través de preguntas individuales o tareas de resolución grupal. Evaluación Se plantea una evaluación continua a través de: • Evaluación de entrada y de salida, mediante un cuestionario individual con preguntas que pueden trabajarse a modo de indicadores. Otra opción es recoger información sobre estos indicadores mediante una ficha de observación del desarrollo de una dramatización, en cuyo caso la evaluación será grupal y no individual. La misma prueba, sea cuestionario o ficha de observación se aplicará tanto al inicio de la capacitación como en la sesión final. (ver anexo Nº 1). • Otra forma es evaluar al inicio de cada unidad y comenzar con el recuento de lo trabajado en la unidad anterior. De esta manera, se afianzará lo ya visto. Se puede empezar haciendo preguntas abiertas como “¿qué hicimos…? o ¿quién recuerda lo que hicimos…?”, para luego ir perfilando preguntas más específicas y directas que puedan ser respondidas individualmente o en grupo. Lo mismo se hará al final de cada sesión pero con alguna dinámica específica que busque recoger los aprendizajes logrados. También presentamos el “animómetro” para evaluar el estado anímico frente a lo trabajado en cada bloque (ver anexo N°2). •A lo largo del desarrollo de los módulos, se irá observando el desempeño de los participantes, sus intervenciones y opiniones, así como sus capacidades para resolver los ejercicios y prácticas. • Al final del programa, también se puede hacer una dinámica que ayude a evaluar la realización de la capacitación en su integridad (ver anexo N° 9). 11 Taller introductorio a la Guía y Orientaciones Generales Objetivo: generar un clima emocional favorable a la integración y el trabajo Contenidos Metodología Técnica Duración Saludo y presentación Expositiva 15 minutos Presentación de los participantes Participativa Dinámica 15 minutos Reglas de convivencia Participativa Lluvia de ideas 15 minutos Expectativas y aportes Participativa Lluvia de ideas 15 minutos Aplicación de prueba de entrada 30 minutos DESARROLLO 1. Saludo y presentación: Se da la bienvenida a los participantes y se presenta la facilitadora, quien a su vez presentará los objetivos del taller y sus contenidos, la manera en que se trabajará y su organización. Se indica a las asistentes que deberán participar activamente en el desarrollo del taller y que por tanto se apuntarán en la plantilla que se pegará en la pared para tal efecto. Se necesitan cuatro personas por día que hagan las veces de “directoras” (dos en la mañana y dos en la tarde), quienes se harán cargo de recibir a las demás participantes (asistencia), acomodar las sillas en semicírculo y coordinar con la facilitadora al final de cada unidad para prever las necesidades de la unidad siguiente. Revisarán el cumplimiento de las reglas de convivencia y la reparación o modificación pertinente; además, una de estas personas se encargará de que el animómetro o formato de evaluación por unidad se llene al final. El animómetro puede ser utilizado al final de cada día de trabajo y no necesariamente al final de cada unidad. El animómetro debe colocarse en la parte externa de la sala de trabajo (ver en anexo N°2). Tiempo 15 minutos Materiales Si no se cuenta con equipo multimedia, un buen recurso son las tarjetas de cartulina, o incluso los papelógrafos. Estos se usan para presentar los objetivos, la inscripción de directores y el animómetro. 13 2. Presentación de los participantes: Se recomienda un grupo de 30 participantes. Tiempo 15 minutos Se hacen parejas entre los asistentes (es importante que no se conozcan).Los integrantes de cada pareja se presentan entre sí y conversan (por ejemplo, en qué lugar nacieron, con quién viven, qué idioma hablan, si conocen algo acerca de la medicina tradicional o costumbres de la cultura de los usuarios). En la plenaria cada miembro de la pareja debe representar a su nuevo amigo ante los demás asistentes sin utilizar lenguaje verbal (sin hablar), por el gesto que más le caracterice. Mientras dura la presentación es conveniente poner de fondo: instrumental o lugar. Materiales 3. Formulación de reglas de convivencia: Tiempo Solapines o cinta adhesiva para los nombres. 5 minutos En plenaria la facilitadora comunica que se van a trabajar las normas de convivencia del taller. Se anima a las participantes a expresar alguna norma de convivencia mientras que una de las directoras, toma nota en un papelógrafo. Materiales 4. Expectativas y aportes: Tiempo Papelógrafos Plumones gruesos Cinta adhesiva 10 minutos Se reparten tarjetas entre los participantes para que planteen dos o más expectativas y alcancen dos o más aportes. Las directoras ordenan las tarjetas de acuerdo a lo que la facilitadora les vaya indicando, teniendo en cuenta los objetivos del manual. Materiales 5. Aplicación de la prueba de entrada: Tiempo Se aplica la prueba de entrada y se finaliza la unidad dando las orientaciones para la siguiente. La evaluación de entrada se podrá realizar de manera individual mediante un cuestionario (ver anexo N°1) o de manera grupal a través de la presentación de una dramatización. Para la dramatización, se solicita a dos participantes que representen a una mujer embarazada quechuahablante que va a un Establecimiento de Salud y a un médico varón que solo habla castellano. Los personajes tienen que representar una situación en la que la falta de entendimiento –por el idioma o por el desconocimiento de lo que implica para la mujer que la toque un varón– es evidente. Se pide a los demás participantes que en grupos de cinco evalúen la escena y se plantean preguntas motivadoras para dirigir la participación, como ¿qué impresión tuvieron?, ¿se identificaron con algunos de los roles o con ninguno? ¿qué piensan sobre la comunicación entre la mujer y el médico? 14 Papelógrafos Tarjetas Plumones gruesos Cinta adhesiva 30 minutos Materiales Cinta adhesiva Fotocopias de la prueba de entrada/ salida. Módulo I VISIÓN E IDENTIDAD CULTURAL Unidad 1 Cosmovisión y cultura Contenidos Metodología Técnica Duración Motivación Participativa Dinámica: Cuyes a sus cuyeras 15 minutos Recogiendo Saberes Participativa Lluvia de ideas Trabajo grupal 45 minutos Exposición Participante: relación entre cosmovisión y cultura Exposición dialogada Lo que hemos aprendido Participativa Objetivo 30 minutos La historia de María Tiempo Al finalizar la unidad, las participantes: • Reconocen que existen otras formas de interpretar el mundo que nos rodea; así como otras formas respetables de pensar y de vivir. • Identifican aspectos de la cosmovisión y la cultura de los usuarios de los servicios de salud 105 minutos (1 hora y 45 minutos) 15 minutos Materiales • • • • • Plumones gruesos Tarjetas de colores Papelógrafos Cinta adhesiva Reloj 17 Manual de sensibilización para personal de salud Interculturalidad en salud DESARROLLO Motivación Exposición Participante Dinámica Procedimientos Cuyes a sus cuyeras Las participantes forman tríos. Dos de ellas se toman las manos y forman una “cuyera”, la tercera participante será el cuy que vive en la cuyera. Cuando la facilitadora dice “cuyes”, los cuyes cambian de cuyera, cuando la facilitadora dice “cuyeras”, estas buscan nuevos cuyes. Así se dan varias veces las consignas hasta que la facilitadora dice “usquumichi1” y todos tienen que formar nuevas “cuyeras” con nuevos “cuyes”. Tiempo 15 minutos Es la manera de ver e interpretar el mundo. Es el conjunto de conceptos, símbolos que nos permiten analizar y comprender la realidad a partir de la propia existencia. Todos tenemos nuestra cosmovisión del mundo en que nos desenvolvemos. Recogiendo Saberes Tiempo Procedimientos 45 minutos 1. Producción individual: en las tarjetas de colores, las participantes escribirán su propia definición de “cultura” y de “cosmovisión”. Materiales Tarjetas de colores. Plumones gruesos. Cinta adhesiva. COSMOVISIÓN 1 Diálogo motivador ¿Conocen alguna creencia o explicación de los usuarios sobre las enfermedades que padecen? Se recomiendan dialogar sobre los ejemplos propuestos por los asistentes; y se puede complementar con otros ejemplos como el “chucaque” en la costa norte del Perú. 18 Complejo dinámico de conocimientos creencias, costumbres y prácticas que se construyen en la relación con otros,se aprenden y transfieren de generaciónen generación. 2. Producción grupal: las participantes forman grupos de cinco y comparten su producción individual. La mitad de los grupos trabajará la definición de cultura y la otra mitad lo que entienden por cosmovisión. 3. En plenaria, las representantes de los distintos grupos presentan las definiciones trabajadas, éstas se revisan, buscando semejanzas, se discuten las diferencias y se llega a dos definiciones de consenso, las mismas que luego serán cotejadas con la exposición. 1 CULTURA La cosmovisión permite describir y explicar la relación entre los seres humanos y la naturaleza, así como todo lo relacionado con el mundo espiritual. Se puede decir que la cosmovisión es el elemento filosófico básico que permite organizar las explicaciones acerca de la organización y funcionamiento del mundo en que vive y se desarrolla una cultura(Organismo Andino de Salud ORAS, 2010). Tanto en el mundo amazónico como en el andino, gran parte de lo existente tiene alma, vida propia, espíritus que influyen en la vida cotidiana; algunos más fuertes que otros, algunos contrapuestos a otros. Es el equilibrio lo que determina la salud. Por ejemplo, algunos pueblos de la Amazonía y del Ande explican la aparición de enfermedades como producto de las acciones de espíritus, o el no haber acatado alguna norma de conducta de su cultura, o algún poder que ejercen ciertas personas sobre otras. Vocablo quechua para “gato montés”. 19 Manual de sensibilización para personal de salud La cosmovisión no solo sirve para explicar la enfermedad y la salud; con sino también se construyen explicaciones en torno de algunos procedimientos o servicios de salud. Por ejemplo, un caso ilustrativo son las vacunas, ya que para los usuarios es difícil comprender cómo la vacuna protege contra enfermedades que producen algunos virus o bacterias que no se ven. Así, a la falta de información se agrega la desconfianza yse esgrimen argumentos sobre el por qué el personal de salud se empeña en vacunar a sus hijos. Entre los argumentos encontramos, “les pagan por cada vacuna puesta”, “quieren esterilizarnos”. Por otro lado, definimos cultura como un complejo dinámico de conocimientos creencias, costumbres, prácticas que se aprenden y transfieren en la interacción de individuos, de generación en generación y que son producto de una construcción social, es decir, que es creada en la relación con otros, en sociedad y compartidos por un grupo social. La cultura es un sistema compuesto de dos subsistemas: el campo de las representaciones y el campo de las manifestaciones culturales. En el primero están los aspectos no muy evidentes u observables, ocultos, encubiertos, lo abstracto, los conocimientos, pensamientos, imaginarios, de la racionalidad, las cosmovisiones; todo aquello que construye el sistema de valores, ideas, creencias, significados y significaciones. En el segundo subsistema, encontramos los hechos, prácticas, objetos, discursos, normas, relaciones sociales, etc. como resultado de las representaciones (Guerrero, 2002). ¿Qué quiere decir que la cultura es una construcción social? Que se genera y va cambiando en la relación entre personas y entre éstas y su ambiente. La cultura no es estática, cambia constantemente; sin embargo, persisten conceptualizaciones y relaciones conceptuales básicas que operan en el accionar y la toma de decisiones. En la expresión de la cultura, los símbolos adquieren relevancia y la sustentan, como “la representación sensorialmente perceptible de una realidad, en virtud de rasgos que se asocian con ésta por una convención socialmente aceptada”2. Ejemplos de esto podemos encontrar en el pintado del cuerpo en algunas culturas, el uso deornamentos, ola vestimenta, etc. 2 20 Interculturalidad en salud Los referentes simbólicos culturales varían entre culturas, no son universales, lo que permite diversas interpretaciones ante un mismo hecho dentro de una misma cultura y mucho más entre culturas diferentes. Diálogo motivador ¿Conocen algún servicio de salud que produzca resistencias entre los usuarios? ¿Cómo es percibido ese servicio por los usuarios? Se dialoga sobre los ejemplos propuestos y se puede complementar con otros como la percepción que el usuario tiene para no aceptar el internamiento, o no tomar la sal de rehidratación oral. Ninguna cultura es mejor o superior a otra, sólo son formas diversas de adaptarse a realidades distintas. Los significados varían no solo para las culturas que interactúan sino también para los individuos dentro de dichas culturas. No todos los miembros de una cultura pueden tener la misma posición o percepción respecto a un evento, directiva, norma o servicio. Ello puede variar en base a experiencias personales y conocimientos adquiridos en su relacionamiento social. Así, los ejemplos antes mencionados pueden tener aceptación o no entre algunos jóvenes de la comunidad. Lo que hemos aprendido Reconocen que existen otras formas de interpretar el mundo que nos rodea; así como otras formas respetables de pensar y de vivir. Identifican aspectos de la cosmovisión y la cultura de los usuarios de los servicios de salud. Diálogo motivador Por ejemplo, para algunos usuarios de los establecimientos de salud las pastillas causan daños mientras que hay plantas que curan. También podemos encontrar que para algunos profesionales citadinos quienes hablan quechua o visten con poncho, ojotas y chullo son“pacientes difíciles” para tratar o convencer. Dinámica Procedimientos La historia de María Se cuenta la historia: “El niño de María tiene diarrea aguda. Ella decide llevarlo al médico. Éste le da suero. Cuando retorna a su comunidad, pasa por donde su comadre Clotilde que es curandera. Clotilde le pasa el huevo y le recomienda un mate de hierbas”. Tiempo 15 minutos Materiales Papelógrafos. Plumones gruesos. Cinta adhesiva. Después de leer la historia se pide a los participantes que formen cuatro grupos y respondan las siguientes preguntas: • ¿Qué está pensando María cuando lleva a su niño al médico y luego donde su comadre Clotilde? • ¿Cómo entiende María la enfermedad de su niño? • ¿Cómo entiende la enfermedad el médico? • ¿Cómo entiende la enfermedad la curandera? • ¿Ha tenido alguna experiencia parecida? ¿¡Te animas a dar otros ejemplos!? Como cierre de la sesión las participantes señalan cuáles han sido para ellas, las principales ideas trabajadas y la facilitadora complementa. Para finalizar, las “directoras” recuerdan que se debe marcar su satisfacción o no con lo trabajado en la sesión en el “animómetro”. Diccionario de Real Academia de la Lengua, vigésima segunda edición. 21 Unidad 2 Identidad Cultural Contenidos Metodología Técnica Duración Motivación Participativa Dinámica: Los nuevos vecinos 15 minutos Recogiendo Saberes Participativa Dramatización: Diferencias culturales Trabajo grupal 45 minutos Exposición Participante: Identidad e Identidad Cultural Exposición dialogada Aprendido Participativa Objetivo 45 minutos Iguales o diferentes Tiempo Al finalizar la unidad, las participantes: • Reconocen que individual o colectivamente, TODAS las personas tenemos y manifestamos una identidad cultural. 135 minutos (2 horas y 15 minutos) 25 minutos Materiales • • • • • • Plumones gruesos Tarjetas de colores Papelógrafos Cinta adhesiva Animómetro Reloj 23 Manual de sensibilización para personal de salud DESARROLLO Exposición Participante3 La identidad es el conjunto de rasgos propios de un individuo o de una colectividad que los caracterizan frente a los demás; así como la conciencia que una persona tiene de ser ella misma y distinta a las demás4. Motivación Dinámica Procedimientos Los nuevos vecinos La facilitadora pone un papelógrafo en la pared en el que se ha escrito “Los nuevos vecinos son limeños…”. Cada una de las participantes imagina cómo serán esos vecinos y escribe tres posibles características en tres tarjetas. Luego se dividen en cuatro grupos y se comparan las tarjetas, buscando aspectos comunes. Cada grupo escribe en papelógrafos cómo imagino a los nuevos vecinos. Tiempo 20 minutos Materiales Papelógrafo. Tarjetas de colores. Plumones gruesos Cinta adhesiva. En la plenaria se presenta lo trabajado por los grupos y, al finalizar, la facilitadora pregunta por qué los imaginaron así. Evaluaremos así, las percepciones, prejuicios, ideas preconcebidas y cómo tratamos a las personas que son diferentes a nosotros. Recogiendo Saberes Dramatización Procedimientos Diferencias culturales Se pide a los participantes que se dividan en cuatro grupos. En cada grupo, cuentan anécdotas en la que se evidencie las diferencias culturales y el trato al “diferente/ otro” en su experiencia como proveedor de salud. Cada grupo elige una historia para dramatizar en la plenaria. Después de que cada grupo termina su representación, se dialoga sobre lo observado y se responde a las siguientes preguntas: Tiempo 45 minutos Materiales Tarjetas de colores. Plumones gruesos. Cinta adhesiva. • Al grupo:¿qué sintieron al representar los personajes? • A los demás participantes: ¿qué observaron?, ¿por qué creen que suceden los hechos de esa manera?, ¿qué creen debería hacerse para evitar estos tratos diferenciados?, ¿qué sucede con el “foráneo”?, ¿es una figura de poder o autoridad?, ¿cómo se sintieron los pobladores del lugar? Las directoras deberán anotar en los papelógrafos las impresiones expresadas por los “actores” y las respuestas de los “espectadores”. Finalmente, se formulan las conclusiones. La definición de identidad trasciende la persona o grupo para posicionarse en referencia a otra persona o grupos de personas. No es posible tener consciencia de ser diferente si no nos comparamos a un “otro” del que somos diferentes. El alumno que es educado en la historia y los valores de nuestra patria, va teniendo la idea de pertenecer a la sociedad peruana, e identificarse como peruano; diferente de otras nacionalidades. También un niño o niña pueden reconocer que hay otras personas con las que puede comunicarse y entenderse por las palabras y que hay otros que usan otras palabras que no entiende. Diálogo motivador ¿Quién hace al “otro” diferente?, ¿son realmente diferentes o nosotros les atribuimos determinadas características?, ¿indígena o campesino?, ¿indígena u originario?, ¿es lo mismo? La identidad cultural también es una construcción social cargada de historicidad, no es estática ni fija ni inmutable y su construcción y transformación solo es posible en el marco de relaciones sociales conflictivas, que permiten la construcción, deconstruccióny reconstrucción de lo social (obrar y relacionarse seguro de lo que es o de pertenecer a un determinado grupo)5. En estas relaciones conflictivas se reafirma o no la identidad cultural. Así estas relaciones sociales conflictivas nos llevan a optar por ser o no del mismo grupo de la persona con la que interactuamos. La identidad es una construcción dialógica; es decir, que se edifica en la relación con otras personas a través de una continua comparación del “yo soy” en relación con “el otro”; entre la identificación y la diferenciación, entre la pertenencia y la diferencia, ente la “mismedad”(perteneciente al mismo grupo) y la “otredad”(perteneciente a otro grupo)6. El reconocerse diferentes pero con iguales derechos o atribuciones nos lleva a establecer una relación intercultural, en la que las diferencias no significa que el otro es menos. Si no hay ese reconocimiento mutuo de “diferente”, ese reconocimiento mutuo de “la otredad” que a la vez significa un proceso reflexivo del “quién soy”, no será posible una relación intercultural, porque los interactuantes no considerarán la diferencia de pensares, de saberes, de lógicas, de culturas. 3 4 5 6 24 Interculturalidad en salud Ver anexo N° 3: Derechos de los pueblos indígenas en salud. Diccionario de la Academia de la Lengua Española. KOONINGS, K. yP. SILVA.Construcciones étnicas y dinámica sociocultural en América Latina. AbyaYala. Quito, 1999. Guerrero, P. La Cultura. Estrategias conceptuales para comprender la identidad, la diversidad, la alteridad y la diferencia. Ediciones AbyaYala, Quito 2002. 25 Manual de sensibilización para personal de salud Para el caso de los indígenas, el Convenio 169 de la OIT (1989) y la Declaración de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los Pueblos Indígenas (2007), se refiere a la identidad cultural, abordando el tema como un elemento de diferenciación con los “otros” y de protección contra la asimilación y estrategias de invisibilización estructural: Interculturalidad en salud Lo que hemos aprendido Identificar la identidad cultural de los usuarios de los servicios de salud. “Considerando que la evolución del derecho internacional desde 1957 y los cambios sobrevenidos en la situación de los pueblos indígenas y tribales en todas las regiones del mundo hacen aconsejable adoptar nuevas normas internacionales en la materia, a fin de eliminar la orientación hacia la asimilación de las normas anteriores; reconociendo las aspiraciones de esos pueblos a asumir el control de sus propias instituciones y formas de vida y de su desarrollo económico y a mantener y fortalecer sus identidades, lenguas y religiones, dentro del marco de los Estados en que viven7...” Dinámica Procedimientos Iguales o diferentes Se pide a los participantes que se dividan en cuatro grupos. Dos de ellos trabajarán las características de su identidad cultural como operadores de salud y los otros dos grupos trabajarán las características de su identidad cultural como usuarios de los servicios de salud. Tiempo 25 minutos La identidad cultural, al ser un acto reflexivo señala quien debe definir esa identidad: “yo”. La identidad no puede ser asignada o negada por el otro; el otro reconoce la diferencia con su identidad, pero uno mismo se reconoce diferente y establece su identidad. Condición importante que neutraliza cualquier intento etnocentrista o hegemónico de negar la identidad -existencia- de personas culturalmente diferentes, negando la posibilidad del trato respetuoso de la diferencia en una relación de igualdad. Querer definir la identidad de otro (p.ej. el indígena, el mestizo, el chino, el colombiano etc.) implica siempre una pretensión de reducir al otro a una serie de ideas simples, generalmente llenas de prejuicios y no respetar la infinita variedad de sus conductas que manifiesta su ejercicio de la libertad humana. En este sentido, se puede decir que querer definir la identidad de otro es una acción abusiva por ser contraria al respeto de la libertad8. 7 8 26 Materiales 4 Tarjetas de colores. Plumones gruesos Cinta adhesiva. En plenaria, cada grupo pega sus tarjetas en la pared y todos circulan para revisar el trabajo de cada grupo. Al finalizar el recorrido, la discusión debe centrarse en primer lugar en las similitudes y, luego, en las diferencias. Se debe analizar la interacción entre operadores y usuarios: cómo se manejan o debieran manejarse, cuáles son los aspectos diferentes y que piensan y sienten al respecto. Como cierre de la sesión las participantes señalan cuáles han sido para ellas, las principales ideas trabajadas y la facilitadora complementa. Para finalizar, las “directoras” recuerdan que se debe marcar su satisfacción o no con lo trabajado en la sesión en el “animómetro”. Organización Internacional del Trabajo (1989) Convenio 169 Convenio sobre pueblos indígenas y tribales Gashe, J. Identidades Amazónicas: Identidades Idealistas e Identidades Realistas. http://www.runa.org.pe/dcultural/redcultural/gascheen2006. htm(fecha de búsqueda: 17/4/ 2009). 27 Unidad 3 Diversidad Cultural Contenidos Metodología Técnica Duración Motivación Participativa Dinámica: La fiesta de todas las sangres 15 minutos Recogiendo Saberes Participativa Dinámica: Cuántos y quiénes somos Trabajo grupal 40 minutos Exposición Participante: Diversidad cultural y Grupos étnicos Exposición dialogada Aprendido Participativa 40 minutos ¿Quiénes somos? Objetivo Tiempo Materiales Al finalizar la unidad, las participantes: 120 minutos (2 horas) • • • • • • • • • Mejoran su valoración de la diversidad cultural en nuestro país y en especial en su ámbito de trabajo 20 minutos CD con canciones de la costa, sierra y selva Plumones gruesos Crayolas Pinturas Tarjetas de colores Papelógrafos Cinta adhesiva Información estadística del INEI sobre las localidades donde trabajan los participantes www.inei.gob.pe • Animómetro • Reloj 29 Manual de sensibilización para personal de salud DESARROLLO Exposición Participante El inciso 19 del artículo 2 de nuestra Constitución Política de 1993, reconoce la diversidad étnica de nuestro país: “toda persona tiene derecho a su identidad étnica y cultural. El Estado reconoce y protege la pluralidad étnica y cultural de la Nación”. Motivación Dinámica Procedimientos La fiesta de todas las sangres Tiempo 20 minutos Materiales Interculturalidad en salud Se motiva a los participantes a bailar al son de la música que escuchen de acuerdo a cómo se baila en el lugar de origen de la pieza musical. Se refuerza que la diversidad cultural no es solo el baile o la música, sino también otro tipo de manifestaciones y formas de ver la vida como se verá más adelante. CD con canciones de la costa y de la selva, que sean bailables. En un mundo globalizado el desafío de hacerse cargo de la diversidad y respetar las identidades culturales compromete a todo el mundo. El Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo PNUD en su Informe sobre Desarrollo Humano 2004 señala: “…los aproximadamente 200 países que hay en el mundo son hoy albergue de cinco mil grupos étnicos y dos tercios de estos países cuentan con al menos una minoría significativa: un grupo étnico o religioso que constituye al menos el 10% de la población… en esta era de globalización, ni la comunidad internacional ni ningún Estado puede ignorar las demandas que se hacen en pos del reconocimiento cultural”10 Recogiendo Saberes Dinámica Procedimientos Cuántos y quiénes somos Tiempo 40 minutos Materiales papelógrafos Plumones gruesos Crayolas Pinturas Cinta adhesiva. Se pide a los participantes que formen cuatro grupos, de preferencia entre personas que trabajen en la misma localidad, para que representen en un papelógrafo la zona en la que laboran e identifiquen los orígenes de las personas que la habitan. En la plenaria se responderá las siguientes preguntas: ¿son quechua hablantes, rurales, urbanos, nativos, comuneros?, ¿cuál es el porcentaje de “mistis9”, de indígenas u originarios?, ¿quiénes son mayoría?, ¿realmente los originarios o indígenas son minoría? De los aproximadamente 500 millones de habitantes de América Latina y el Caribe, los indígenas representan aproximadamente el 10% de la población total y el 40% de la población rural11; además, se calcula que los afrodescendientes son aproximadamente 150 millones12. En Perú, según el Censo del 2007, los pobladores que no tienen como lengua materna el castellano son el 15.7% de la población total del país, vale decir que son 4’045,713 personas (1’962,280 hombres y 2’083,433 mujeres). Lengua Materna de la Población según censo 2007 84.3 castellano como lengua materna 15.7 tiene otra lengua materna 9 30 Vocablo quechua que se refiere al blanco con poder 10 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo PNUD. La Perspectiva Cultural en el mundo diverso de hoy, en el Informe sobre Desarrollo Humano 2004. Ediciones Mundi-Prensa Madrid 2004. 11 Organización Panamericana de la Salud OPS. Programa de Salud de los Pueblos Indígenas de las Américas. 12 Derechos de la población afrodescendiente de América Latina. Desafíos para su implementación. PNUD / Ministerio de Asuntos Exteriores de Noruega. 2010. 31 Manual de sensibilización para personal de salud Del 15.7% señalado; 3´360,331 son quechua hablantes; 434,370 aymara hablantes; y 332,975 habitantes que refieren como lengua materna un idioma perteneciente a uno de los pueblos indígenas de la Amazonía. Todos estos habitantes, andinos o amazónicos se encuentran distribuidos en diversa medida en los 24 departamentos del país, tanto en áreas rurales como urbanas. Población que no tiene como lengua materna el castellano Interculturalidad en salud Lo que hemos aprendido Mejora la valoración de la diversidad cultural en nuestro país y en especial en su ámbito de trabajo Quechua: 3 360 331 personas Aymara: 434 370 personas Lenguas amazónicas: 332 975 personas Asimismo, según el Censo de Comunidades Indígenas del año 2007, en la Amazonía peruana existen 60 etnias pertenecientes a 15 familias etnolingüísticas y 1786 comunidades nativas en el ámbito amazónico. Según información del Proyecto Especial de Titulación de Tierras PETT (que se fusionó con el Organismo de Formalización de la Propiedad Informal COFOPRI), hay 5818 comunidades campesinas entre quechua hablantes y aymara hablantes. Además, se calcula que aproximadamente son 2,5 millones los afrodescendientes en el Perú, siendo el cuarto país con mayor población afrodescendiente de América latina y el Caribe. Diálogo motivador Se propone preguntas qué relacionen los datos proporcionados en esta unidad con los usuarios atendidos por el personal de salud en las localidades donde trabajan. Se puede preguntar por el número aproximado de comunidades de donde provienen los usuarios, cuántas de las personas atendidas son mujeres o varones, qué idiomas hablan, entre otros. Dinámica Procedimientos Iguales o diferentes Se pide a los participantes que se dividan en cuatro grupos. Dos de ellos trabajarán las características de su identidad cultural como operadores de salud y los otros dos grupos trabajarán las características de su identidad cultural como usuarios de los servicios de salud. Tiempo 25 minutos Materiales Tarjetas de colores. Plumones gruesos Cinta adhesiva. En plenaria, cada grupo pega sus tarjetas en la pared y todos circulan para revisar el trabajo de cada grupo. Al finalizar el recorrido, la discusión debe centrarse en primer lugar en las similitudesy, luego, en las diferencias. Se debe analizar la interacción entre operadores y usuarios: cómo se manejan o debieran manejarse, cuáles son los aspectos diferentes y que piensan y sienten al respecto. Como cierre de la sesión las participantes señalan cuáles han sido para ellas, las principales ideas trabajadas y la facilitadora complementa. Para finalizar, las “directoras” recuerdan que se debe marcar su satisfacción o no con lo trabajado en la sesión en el “animómetro”. 13 Instituto Nacional de Estadística e Informática INEI. Resultados del II Censo de Comunidades Indígenas de la amazonía del Perú 2007. 32 33 Unidad 4 Interculturalidad Contenidos Metodología Técnica Duración Motivación Participativa Dinámica: ¿Cuán interculturales somos? 15 minutos Recogiendo Saberes Participativa Dinámica: ¿Intercultural?… ¿No intercultural?… 25 minutos Exposición Participante: Interculturalidad Exposición dialogada Aprendido Participativa 45 minutos ¿Quiénes somos? 20 minutos Objetivo Tiempo Materiales Al finalizar la unidad, las participantes: 125minutos (2 horas y 5 minutos) • • • • • • • Valoran positivamente la importancia de incorporar la perspectiva intercultural en su trabajo diario y reconocen las diferencias entre brechas y barreras culturales. Plumones gruesos Tarjetas de colores Papelógrafos Cinta adhesiva Animómetro Reloj 35 Manual de sensibilización para personal de salud DESARROLLO Exposición Participante No puede concebirse la existencia de diversas culturas como estancos sin relación. La condición social de todo ser humano lo pone con diversa frecuencia, intensidad e interdependencia, en la predisposición o no de aceptar a sus interlocutores. Diversos términos se utilizan para describir los niveles y formas de interrelación entre las diversas culturas: Motivación Dinámica Interculturalidad en salud Procedimientos ¿Cuán interculturales somos? Tiempo 15 minutos Materiales Papelógrafos Tarjetas de colores Plumones gruesos Cinta adhesiva Tijeras. La facilitadora trazará una línea diagonal ficticia en el aula y definirá un extremo como “totalmente intercultural” y el otro como “nada intercultural”. Se marcará con un aspa el punto medio en la línea. Se pide a los participantes que se coloquen en la línea de acuerdo a su grado de interculturalidad. Después de que todos los participantes se hayan colocado en la línea, la facilitadora solicita que expliquen brevemente porqué se colocaron en el lugar elegido. Es recomendable tomar una foto para contrastarla con la dinámica que se repetirá al final de la unidad. Pluriculturalidad Reconoce y describe la existencia de las diversas culturas en un ámbito determinado, sin relacionamiento entre ellas, como estancos con vida propia y aislados. Multiculturalidad Hay un reconocimiento de la existencia de diverssas culturas, mantienen relaciones de respeto sin mayor intercambio o enriquecimiento mutuo. Interculturalidad Reconocer que la relación con otras culturas debe darse en el marco del respeto, horizontalidad y simetría de las relaciones que conducen a un enriquecimiento mutuo. Recogiendo Saberes Según el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo PNUD, la interculturalidad es: Dinámica ¿Intercultural?… ¿No intercultural?… Tiempo 25 minutos Materiales Tarjetas de colores Plumones gruesos Cinta adhesiva. Procedimientos Se coloca dos tarjetas en lugares opuestos, una con la pregunta ¿Intercultural?…, otra con la pregunta ¿No intercultural?…. Se solicita a los participantes que formen cuatro grupos a los que se les entregará un juego de tarjetas con las frases abajo indicadas. Los juegos de tarjetas serán de distinto color para diferenciar a los grupos. Cada grupo colocará las tarjetas debajo de las preguntas ¿Intercultural?… ,¿No intercultural?…., de acuerdo a lo que consideren que corresponda. Luego, la facilitadora elige a un participante de cada grupo para que comente su elección. “proceso dinámico y permanente de relación, comunicación y aprendizaje entre culturas en condiciones de respeto, legitimidad mutua, simetría e igualdad. Un intercambio que se construye entre personas, conocimientos, saberes y prácticas culturalmente distintas, buscando desarrollar un nuevo sentido de convivencia de estas en su diferencia. Un espacio de negociación y de traducción donde las desigualdades sociales, económicas y políticas, y las relaciones y los conflictos de poder de la sociedad no son mantenidos ocultos sino reconocidos y confrontados”14. El juego de tarjetas tendrá las siguientes frases: • • • • • Los curanderos son competencia de los operadores de salud. En el ES entregan la placenta a mujer que acaba de dar a luz. El médico manda llamar al curandero para atender un paciente. La partera manda llamar al médico. Joven indígena da a luz en cama ginecológica. Para finalizar, la facilitadora debe indicar que la adecuación intercultural es adaptar el servicio de salud de acuerdo a las necesidades de las usuarias y que trabajar con interculturalidad implica diálogo con las personas de la otra cultura. Por ejemplo, indicar que si en un ES se entrega la placenta a una mujer que acaba de dar a luz, no es un práctica con enfoque intercultural si previamente la mujer no ha sido consultada. En el campo de la salud y específicamente en la atención en los servicios de salud, a decir de Ibacache, la interculturalidad es: “la capacidad de moverse equilibradamente entre conocimientos, creencias y prácticas culturales diferentes respecto a la salud y la enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo biológico, social y relacional; percepciones que a veces pueden ser incluso hasta contrapuestas. Y en el plano operacional se entiende la interculturalidad como potenciar lo común entre el sistema médico occidental y el sistema médico indígena, respetando y manteniendo la diversidad…” . 14 Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo PNUD. Salud indígena y Derechos Humanos PNUD. Módulo IV 36 37 Manual de sensibilización para personal de salud Por su parte, la Organización Panamericana de la Salud OPS señala que la interculturalidad está “basada en el diálogo, donde ambas partes se dicen y cada una toma lo que puede ser tomado de la otra, o sencillamente respeta sus particularidades o individualidades. No se trata de imponer, de avasallar, sino de concertar…” . En la actualidad, la introducción de la perspectiva intercultural en los proyectos de desarrollo y en los servicios de salud, busca disminuir las brechas entre grupos étnicos e ir eliminando los desencuentros interculturales. Por lo tanto, la interculturalidad como construcción social, es producto de un proceso social, en el que a través de los últimos años, las consideradas “minorías” han manifestado su existencia y reclamado su visualización en las políticas y decisiones de los Estados. “Barreras culturales” es un término frecuentemente usado para referirse a las dificultades que el personal de salud encuentra durante los servicios ofrecidos. Generalmente, se manifiesta en una característica del usuario (idioma, olores, vestidos, pasividad, creencias, costumbres, nivel educativo, etc.). Existen casos en que los servidores de salud subvaloran a los usuarios por tener una cultura diferente. “Desencuentros o Brechas culturales” es un término que enfatiza razones, condiciones o características que se generan en la oferta y la demanda y que exigen una actitud proactiva para disminuirlas o para buscar un “punto de encuentro” o “acercamiento”. Una actitud intercultural, de respeto a la otra cultura, demanda el reconocimiento de la existencia de otros saberes y otras lógicas –diferentes a las del proveedor de salud- y a la vez, el reconocimiento por su parte de las propias limitaciones para comprenderlas. Diálogo motivador Pedir a los participantes que den ejemplos de pluriculturalidad, multiculturalidad e interculturalidad. Trabajar las diferencias de los tres conceptos en base a los ejemplos. Brechas o desencuentos culturales Barreras Culturales Término frecuentemente usado para referirse a las dificultades que el personal de salud encuentra en el abordaje o accionar duarnte la provisión de servicios de salud. Término que describen mejor una actitud intercultural Generalmente se proyecta en una característica del usuario (idioma, olores, vestidos, pasividad, creencias, costumbres, bajo nivel educativo, “no entienden”, “no les interesa”, etc). Diálogo motivador ¿Consideran que es importante incorporar un enfoque intercultural en los servicios de salud?¿Por qué? Mencionar ejemplos que evidencien el beneficio de incluir un enfoque intercultural. Interculturalidad en salud Acepción con una connotación etnocentrista, que denota una práctica de subvaloración de la cultura con la que interactúan, y la acción de “cambio” o avasallamiento de la cultura del “otro” - el usuario Enfatizan razones, condiciones o características que se generan en la oferta y la demanda y que exigen de ellas una actitud proactiva para disminuirlas o buscar un “punto de encuentro” o “acercamiento”. El desencuantro es responsabilidad tanto de la oferta como de la demanda. Una actitud intercultural, de respeto a la otra cultura, demanda el reconocimiento de otros saberes y otras lógicas - diferentes - y de nuestra limitada capacidad para comprenderlas. Diálogo motivador Identificar las causas de algunas brechas culturales en la atención de salud tanto a nivel de la oferta y de la demanda del servicio (ver anexo N°6). 15 IBACACHE J. y otros. Reflexiones para una Política Intercultural en Salud. Primer Encuentro Nacional de Salud y Pueblos Indígenas. 1996. 16 Organización Panamericana de la Salud OPS. Memoria del Primer Encuentro nacional Salud y Pueblos Indígenas: Hacia una Política Nacional Intercultural en Salud. Saavedra, región de la Araucanía, Chile 1997. 38 39 Lo que hemos aprendido Valoran positivamente la importancia de incorporar la perspectiva intercultural en su trabajo diario y reconocen las diferencias entre brechas y barreras culturales. Dinámica Procedimientos Buscando salidas Los participantes se dividen en tres grupos. El primer grupo trabajará las causas de las brechas culturales, el segundo grupo trabajará las consecuencias y el tercero, las soluciones. En la plenaria, sobre el dibujo de un árbol, pondrán las tarjetas con las causas en las raíces, las consecuencias en el tronco y, finalmente, las soluciones en la copa del árbol. La facilitadora solicitará a los participantes voluntarios que expliquen la causa, la consecuencia y la solución con la que más se identifican o que perciben como más importante. Tiempo 30 minutos Materiales Papelógrafos Plumones gruesos Cinta adhesiva Es importante distinguir en este ejercicio, entre las brechas culturales relacionadas al servicio o al sistema y aquéllas relacionados al personal que atiende los establecimientos de salud. Antes de finalizar, se repetirá la dinámica de la motivación: ¿Cuán interculturales somos? Esta vez emplearemos 10 minutos como máximo. Se seguirá el mismo procedimiento y se contrastará con la foto inicial. Se pedirá a quienes han cambiado su posición que comenten dicho cambio. Como cierre de la sesión las participantes señalan cuáles han sido para ellas, las principales ideas trabajadas y la facilitadora complementa. Para finalizar, las “directoras” recuerdan que se debe marcar su satisfacción o no con lo trabajado en la sesión en el “animómetro”. 40 Módulo II RELACIÓN INTERCULTURAL ENTRE PROVEEDORES Y USUARIOS DE SERVICIOS DE SALUD Unidad 5 Integrando enfoques17 Contenidos Metodología Técnica Duración Motivación Participativa Dinámica: El correo 20 minutos Recogiendo Saberes Participativa Dinámica: Bajo la lupa 25 minutos Exposición Participante: Enfoques, Interculturalidad, Género y Derechos Humanos Exposición dialogada Aprendido Participativa 45 minutos Enfoques 40 minutos Objetivo Tiempo Materiales Al finalizar la unidad, las participantes: 130 minutos (2 horas y 10 minutos) • • • • • • • • • Reconocen la importancia de usar las perspectivas de interculturalidad, género y derechos humanos en su trabajo como proveedores de salud. Plumones gruesos Tarjetas de colores Papelógrafos Cinta adhesiva Fotocopias Lupas Animómetro Reloj 17 En esta sesión se debe comunicar a las participantes que se invitará a los Agentes Comunitarios de Salud para la siguiente sesión y por tanto se debe tener presente gestionar las invitaciones del caso con la debida anticipación. 43 Manual de sensibilización para personal de salud DESARROLLO Exposición Participante Los enfoques de interculturalidad, género y derechos humanos deben transversalizar toda decisión e intervención en salud, según el documento técnico aprobado con Resolución Ministerial Nº 638-2006 MINSA18 Norma Técnica de Transversalización, tal como se describe a continuación: Motivación Dinámica El correo Tiempo 20 minutos Procedimientos Las participantes se sientan en círculo y la facilitadora dice: “ha llegado una carta para los varones que asisten a esta reunión” y sólo ellos se pueden levantar y cambiar de sitio. Se menciona a las mujeres, a los ayacuchanos, a los limeños, a los quechuahablantes, a los hispanohablantes, a los ciudadanos peruanos, a los jefes de familia, entre otros ejemplos, y todos tienen que cambiar de sitio. Después se hacen las siguientes preguntas motivadoras:¿cómo se sintieron?, ¿todos participaron?, ¿qué pasó cuando se sintieron aludidos?, ¿qué pasó cuando ninguna de las preguntas los aludían? Se reflexiona sobre cómo todos pertenecen a distintos grupos y categorías. Recogiendo Saberes Dinámica Procedimientos Bajo la lupa Se fotocopia la hoja de un texto con letra muy pequeña que se entrega a cada participante para que traten de leerlo. Se conversa sobre cómo se sienten, qué dificultades tienen, si entienden lo que dice el texto. Luego se forman cuatro grupos y cada uno recibe una lupa (o el texto ampliado) con la que pueden leer el texto y comentarlo. Se hacen las mismas preguntas. Tiempo 25 minutos Materiales fotocopia reducida de un texto (ver anexo N° 5), lupas (si no se cuenta con lupas, fotocopiar ampliar el mismo texto). Interculturalidad en salud Se explica la función de la lupa (o de poder visualizar bien con el texto ampliado), hace visibles cosas que normalmente no podemos mirar o ver, así los enfoques son como un lente o una lupa que nos permite visibilizar las diferencias en las relaciones entre las personas, entre hombres y mujeres, entre personas de distintas regiones, entre personas que no hablan el mismo idioma dentro del país y también se evidencia la manera en que estas relaciones se refieren finalmente a relaciones de poder o de dominio de un grupo sobre otro. El enfoque de derechos humanos se fundamenta en el respeto a la dignidad de toda persona, la que nace con derechos por su sola condición de ser humano. Según este enfoque, el ser humano es el centro de las diversas decisiones e intervenciones del Estado. Según la norma técnica el enfoque de derechos humanos en salud incluye las dimensiones de equidad de género, y la étnico cultural, debiendo ser tomadas en cuenta en las políticas públicas y sus dispositivos correspondientes, preferentemente aplicadas a la población más pobre, desvalida, desprotegida, vulnerable, discriminada o marginada, esto es, la protección y garantía de los derechos de las “mujeres y niñas pobres de los grupos andinos y amazónicos que viven en zonas rurales’’. El enfoque de derechos implica la obligación del Estado de brindar las garantías para la igualdad de trato y la no discriminación, evitando el menoscabo del disfrute del derecho a la salud en condiciones de igualdad. El Estado debe asumir la obligación de velar que los establecimientos, bienes y servicios de salud sean accesibles en particular a estos grupos en estado de vulnerabilidad, lo cual implica que los recursos se asignen y los servicios se reciban según la necesidad y que el pago por servicios se haga según capacidad económica. Esto es, un trato diferencial de acuerdo con los requerimientos particulares de esos grupos e individuos, sin negar el principio del derecho a la igualdad. Por otro lado, la equidad de género en salud promueve la ausencia de disparidades innecesarias, evitables e injustas, es decir igualdad de oportunidades para hombres y mujeres de gozar de condiciones de vida y servicios que les permiten estar en buena salud19. 18 Resolución Ministerial Nº 638-2006-MINSAAprueban la “Norma Técnica de Salud para la Transversalización de los Enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad en Salud” 19 o Promover el acceso y la utilización de servicios que aborden problemáticas específicas de mujeres y varones como grupos diferenciados. o Asignar de manera diferenciada recursos de acuerdo a las necesidades particulares de salud de cada sexo y en cada contexto socioeconómico y exigir aporte financiero en función de la capacidad de pago. o Distribuir justa y equitativamente responsabilidades, poder y beneficios entre mujeres y varones en la atención formal e informal de salud prestada en los hogares, la comunidad y las instituciones del sistema de salud. o Asegurar la participación equitativa de mujeres y varones en los procesos de diseño, implementación y evaluación de las políticas, programas y servicios de salud 44 45 Manual de sensibilización para personal de salud De igual manera, la interculturalidad en salud es un mandato insoslayable en un país pluricultural como el Perú. En un contexto de desigualdad y relaciones asimétricas en que se genera y brinda el servicio de salud, se ha generado entre los trabajadores de salud y decisores del sistema hegemónico, conductas discriminatorias y autoritarias en perjuicio de los sistemas de salud tradicionales y de estos sectores de la población que confían en ellos; actitudes que se caracterizan por la subvaloración, exclusión, rechazo, que conducen a la imposición de formas de diagnóstico y tratamientos ajenos y contradictorios a otras culturas a la que pertenecen los usuarios. Para contrarrestar y eliminar esta discriminación, el sector salud ha establecido ciertas medidas de discriminación positiva . Por lo general, estos enfoques se proponen de manera separada; pero nos parece necesario integrarlos pues se trata de visibilizar o hacer visibles la situación de los pueblos originarios y dentro de ellos, la de las mujeres, los niños y los ancianos. Si bien existe el principio de la “discriminación positiva” según el cual debemos dar mayores oportunidades a quienes tienen menores recursos o posibilidades de acceso, este no debe de ninguna manera llevarnos a soslayar el contenido básico e irrenunciable de los derechos, esto es, la idea igualitaria y su horizonte universalista. Ya en 1993 Boutros BoutrosGhali, Secretario General de Naciones Unidas, señalaba en Viena: “Si bien los derechos humanos son comunes a todos los miembros de la sociedad internacional y todo el mundo se reconoce en su naturaleza, cada era cultural puede tener su forma particular de contribuir a la aplicación de esos derechos. Los derechos humanos, vistos a escala universal, nos plantean la dialéctica más exigente: la dialéctica de la identidad y de la alteridad, del “yo” y del “otro”. Nos enseñan que somos a la vez idénticos y diferentes...” 21 Cada cultura resulta un reto para entender y aplicar el marco de los derechos humanos, más aún cuando cada cultura o grupo étnico tiene el derecho a su autodeterminación y participación en el diseño, implementación y evaluación de las intervenciones que los involucran; todo ello en el marco del respeto cultural. Es decir, la no discriminación e inclusión se construyen, no solo desde la perspectiva de los decisores y los operadores de los servicios de salud en las comunidades o poblados, sino desde una óptica diferente y hasta contrapuesta, la de los usuarios. Es necesario enfatizar, que este es un derecho de los usuarios, no un favor que les otorgamos. Diálogo motivador ¿Podemos construir un sistema de salud no discriminador e inclusivo en la diversidad cultural, es decir, en contextos que operan otras lógicas, explicaciones, creencias, prácticas? Un punto de partida clave es la comprensión y el respeto, y para comprender debemos conocer y para conocer debemos estar informados, y para informarnos debemos buscar informantes en “el otro lado”, despojándonos de todo prejuicio. Debemos tener siempre presente que no hay verdades absolutas, que no existe una sola realidad, sino que las realidades las construimos según nuestra cosmovisión, nuestra forma de explicar lo que nos rodea; aceptando por lo tanto que hay otras lógicas para actuar que son tan válidas como la nuestra. El eje que permite caminar hacia el diálogo para el consenso, es la flexibilización y de ser necesario, la renuncia a nuestra lógica y la apertura para dar y aceptar información que permita caminar hacia el diálogo para el consenso. Por tanto, los prestadores no deben buscar sólo cumplir las metas previstas sino que sobre la base de su conocimiento de la localidad en la que trabajan y de sus pobladores, deben analizar, reflexionar y tomar las decisiones del caso; no sólo buscando cumplir las metas ni imponiendo su punto de vista a la población sino conociendo la realidad en la que trabajan y reflexionar sobre sus decisiones y acciones. Interculturalidad en salud Diálogo motivador ¿Cómo explican las usuarias, las causas de la enfermedad?, ¿qué dicen respecto de la muerte?, ¿cuáles son las razones por las que no aceptan determinados procedimientos?, ¿les hemos explicado nuestras causas o razones?, ¿se ha explicado mediante los mecanismos adecuados?, ¿qué podemos aceptar y que no podemos aceptar de sus prácticas?, ¿cuánto podemos “exigir” que entiendan de los mensajes que queremos entregar? Diálogo motivador ¿Hasta dónde podemos cuestionar nuestras decisiones y normatividad para aplicarlas en contextos de diversidad cultural?, ¿podemos modificar la norma de acuerdo al contexto y tener iguales o mejores resultados? Es necesario llegar a un punto de equilibrio, a un consenso, para ello son importantes los diálogos interculturales a nivel individual y colectivo. No se debe esperar que sucedan los eventos o enfermedades, hay que actuar con anticipación, prevenir para construir conjuntamente diversos espacios de encuentro, para tomar decisiones en conjunto. 20 o Promover en los agentes del sistema de salud occidental actitudes de respeto a la diferencia y la diversidad así como de reconocimiento y valoración de la contribución de las medicinas tradicionales. o Asegurar la interacción entre los agentes de los diversos sistemas de salud para promover la complementariedad y el enriquecimiento mutuo. o Incorporar estrategias para la identificación de factores protectores, individuales y colectivos, sociales y culturales que potencialmente puedan contribuir a incrementar las condiciones que sean favorables a los estados de salud de los miembros de las comunidades étnico culturales.” 21 Discurso del Secretario General de las Naciones Unidas en la apertura de la Conferencia Mundial de Derechos Humanos, Viena 1993. http:// pilarlozanosalas.wordpress.com/category/que-son-los-derechos-humanos/ Fecha de acceso 8 de julio 2010 46 47 Lo que hemos aprendido Reconocen la importancia de usar las perspectivas de interculturalidad, género y derechos humanos en su trabajo como proveedores de salud. Dinámica Procedimientos Integrando enfoques Los participantes se dividen en cuatro grupos y cada uno debe hacer referencia a la manera en que los enfoques trabajados están presentes en la organización de su trabajo en relación a los siguientes servicios: Tiempo 40 minutos Materiales Tarjetas de colores Plumones gruesos Cinta adhesiva. • • • • Vacunación de niños y niñas Seguro Integral de Salud Atención pre y post parto Atención de niños y niñas con desnutrición En la plenaria, los grupos presentan sus trabajos en papelógrafos. Antes de finalizar la unidad, recordar a los participantes que se contará con la presencia de Agentes de medicina tradicional para la siguiente sesión. Como cierre de la sesión las participantes señalan cuáles han sido para ellas, las principales ideas trabajadas y la facilitadora complementa. Para finalizar, las “directoras” recuerdan que se debe marcar su satisfacción o no con lo trabajado en la sesión en el “animómetro”. Unidad 6 Medicina y prácticas tradicionales Contenidos Metodología Duración Motivación Participativa Dinámica: La medicina tradicional 30 minutos Recogiendo Saberes Participativa Dinámica: Aproximaciones a la medicina tradicional 60 minutos Exposición Participante: Medicina y práctica tradicional en la vida cotidiana de las usuarias de los servicios de salud. Exposición dialogada Aprendido Participativa 30 minutos Tradicional 25 minutos Objetivo Tiempo Materiales Al finalizar la unidad, las participantes: 145 minutos (2 horas y 25 minutos) • • • • • • • Reconocen la vigencia e importancia de la medicina tradicional en la vida cotidiana de las y los usuarios de los servicios de salud en los que trabajan. 48 Técnica Plumones gruesos Tarjetas de colores Papelógrafos Cinta adhesiva Animómetro Reloj 49 Manual de sensibilización para personal de salud DESARROLLO Exposición Participante Motivación Dinámica Procedimientos La medicina tradicional Para esta unidad están presentes Agentes de medicina tradicional. Se pedirá que se formen dos grupos. Uno representará una situación en la que los usuarios encuentran dificultades con los operadores al acudir a un ES en el que se trata de cambiar las prácticas tradicionales de tratamiento de enfermedades de los usuarios. El otro grupo deberá representar una situación en la que los operadores de un ES enfrentan situaciones de prácticas tradicionales y deben interactuar con agentes de medicina tradicional. Tiempo 30 minutos Se presentan las dos situaciones y al final, se conversa sobre lo que vieron. Se responderá las siguientes preguntas: ¿Qué conocen de la medicina y prácticas tradicionales de los usuarios de las localidades en que trabajan?, ¿cómo perciben esas prácticas?, ¿cómo se relacionan con los agentes de medicina tradicional en su ámbito de trabajo? Una de las “directoras” tomará nota de las respuestas en un papelógrafo. Aproximaciones a la medicina tradicional Tiempo 60 minutos Materiales Tarjetas de colores Plumones gruesos Cinta adhesiva. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la medicina tradicional como prácticas, enfoques, conocimientos y creencias sanitarias diversas que incorporan medicinas basadas en plantas, animales y/o minerales, terapias espirituales, técnicas manuales y ejercicios aplicados de forma individual o en combinación para mantener el bienestar, además de tratar, diagnosticar y prevenir las enfermedades22. El uso de la medicina tradicional está extendido en todo el mundo y en los diversos estratos sociales y ámbitos geográficos, su uso cotidiano es el primer recurso de los grupos étnicos ante diversas dolencias. Diálogo motivador ¿Creen que se puede juntar la medicina tradicional y la medicina académica en el ES donde trabajan?, ¿creen que los agentes de medicina tradicional pueden incorporar la medicina académica en sus prácticas? La medicina tradicional está vigente tanto en las comunidades rurales como en las zonas urbano marginales; sin embargo hay personas sin escrúpulos que se aprovechan de la confianza de la población, lucrando y engañándolos. Este hecho se convierte en un serio peligro para el reconocimiento de la medicina tradicional como sistema válido para diversos casos en que la medicina académica aún tiene limitaciones. La medicina tradicional no es exclusividad o característica de los países pobres. En todos los países, desarrollados o no, hay una práctica y uso de ella y abunda la literatura sobre su efectividad. La acupuntura, la medicina ayurvédica son ejemplos de ello. Recogiendo Saberes Dinámica Interculturalidad en salud Procedimientos Se pide a los participantes que se dividan en tres grupos. El primer grupo trabajará creencias o costumbres de las usuarios de los servicios de salud acerca del nacimiento, la gestación, la transición entre adolescencia y adultez y la muerte; el segundo grupo trabajará acerca de las enfermedades y tratamientos que se hacen de manera tradicional (susto o “ñati”, por ejemplo); y el tercer grupo abordará algún caso en que haya habido problemas para trabajar coordinadamente ente personal de salud y agentes de medicina tradicional. Todos los grupos estarán conformados indistintamente por agentes de medicina tradicional y operadores de salud. En plenaria, se presenta el trabajo de cada grupo. Debemos tener en cuenta que la medicina tradicional, como cualquier práctica médica, debe ser empleada de manera adecuada y por personas o prestadores tradicionales que conocen su uso para evitar efectos indeseados. En el Perú hay un uso generalizado de la medicina tradicional; sin embargo, a pesar de los múltiples discursos sobre su eficacia y revaloración existe aún una posición hasta antagónica entre ésta y los representantes de la medicina académica. La Defensoría del Pueblo en su Informe Defensorial N 13423, señala la necesidad de rescatar lo mejor de cada sistema de atención y que en coordinación puedan brindar la mejor atención a las poblaciones, principalmente, las indígenas. 22 Organización Mundial de la Salud OMS. Estrategia de la OMS sobre Medicina Tradicional 2002 -2005. http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_EDM_ TRM_2002.1_spa.pdf Fecha de acceso: 12 de febrero 2011. 23 Informe Defensorial 134. La salud de las Comunidades Nativas: Un reto para el Estado. Defensoría del Pueblo: Lima, 2008. 50 51 Lo que hemos aprendido Reconocen la vigencia e importancia de la medicina tradicional en la vida cotidiana de los usuarios de los servicios de salud en los que trabajan. Dinámica Procedimientos Trabajando en equipo con agentes de medicina tradicional Tiempo 30 minutos Materiales Papelógrafos Tarjetas de colores Plumones gruesos Cinta adhesiva. Se les pide a los grupos que se reúnan nuevamente y compartan sus pareceres sobre la manera en que trabajaron y las conclusiones a las que arribaron, tanto los agentes de la medicina tradicional como los operadores de salud. Se reflexionará sobre las siguientes preguntas: ¿cuáles son las limitaciones y los puntos fuertes de cada uno de los sistemas médicos?, ¿cómo podemos contribuir unos con otros? Como cierre de la sesión las participantes señalan cuáles han sido para ellas, las principales ideas trabajadas y la facilitadora complementa. Para finalizar, las “directoras” recuerdan que se debe marcar su satisfacción o no con lo trabajado en la sesión en el “animómetro”. Unidad 7 Servicios de Salud con Pertinencia Intercultural Contenidos Metodología Duración Motivación Participativa Dinámica: Entrevista en quechua 20 minutos Recogiendo Saberes Participativa Dinámica: Marketing intercultural 25 minutos Exposición Participante: Adecuación cultural y Pertinencia intercultural en la práctica en los servicios de salud. Exposición dialogada Aprendido Participativa 45 minutos Dinámica:Propuestas 30 minutos Objetivo Tiempo Materiales Al finalizar la unidad, las participantes: 120 minutos (2 horas) • Plumones gruesos de colores • Tarjetas de cartulina de diferentes colores • Papelógrafos • Cinta adhesiva • Animómetro • Reloj • Identifican las diferencias entre adecuación cultural y pertinencia intercultural, así como las condiciones y mecanismos para implementar esta última. 52 Técnica 53 Manual de sensibilización para personal de salud DESARROLLO Exposición Participante Motivación Dinámica Procedimientos Entrevista en quechua Se pide a dos personas voluntarias, una que hable castellano y quechua y otra que sólo hable castellano; una de ellas será la usuaria que hablará en quechua y la otra una operadora que hablará en castellano. Tiempo 20 minutos Se hace una entrevista común y corriente. En primer lugar se saluda y luego se pregunta ¿cuál es su nombre?, ¿cuántos años tiene?, ¿ha ido al colegio?, ¿hasta qué grado estudió?, ¿está casada?, ¿dónde vive?, ¿el ES está cerca de su casa?, ¿cuánto tiempo le toma llegar al ES?, ¿tiene hijos?, ¿cuántos varones o mujeres?, ¿qué edades tienen? Se pregunta a los expectadores qué les pareció la entrevista, luego se pregunta a las voluntarias lo que sintieron. Después se cambia a la persona que habla castellano por alguien que también hable castellano y quechua. Se vuelve a hacer la entrevista y, seguidamente, se conversa acerca de las diferencias con la primera. Se formulan algunas conclusiones acerca de la fluidez de los mensajes y la importancia de la utilización del idioma materno de las usuarias. Procedimientos Marketing intercultural Tiempo 25 minutos Materiales Papelógrafos, Plumones gruesos Cinta adhesiva. Pertinencia es un término aplicado y discutido con más extensión y claridad para el sector educación. Sobre el particular, la UNESCO en la Declaración Mundial sobre la Educación Superior en el siglo XXI: Visión y Acción, la refiere como lo que la sociedad espera de las instituciones y lo que éstas hacen, y resalta el respeto a la cultura24. El término hace referencia a la “vinculación, armonía, encuentro con el entorno” (social, cultural), lo que no se logra de manera unilateral sino a través de acuerdos o consensos. Establece un vínculo entre lo abstracto del conocimiento con el contexto en que se aplica, sometiéndolo a una constante crítica constructiva25. Podemos definirla interculturalidad como la aceptación consciente y acordada en mutuo entendimiento y respeto cultural, por parte de los que interaccionan, sobre un hecho, acción, procedimiento, norma, política relacionada con el desarrollo y mejor vivir de los individuos y colectivo beneficiario. El término “pertinencia intercultural” referido a los servicios de salud, corresponde a una construcción social en que, el consenso al que llegan los proveedores y la sociedad o comunidad demandante de los servicios de salud, denota la correspondencia entre la propuesta técnica y las expectativas de las comunidades, traducidas en el respeto, valoración e incorporación de conocimientos, saberes, prácticas aceptadas por las culturas interactuantes en el proceso de atención de la salud, logrando los resultados esperados en el cuidado de la salud y vida. Esta correspondencia y satisfacción involucra los elementos esenciales que considera el derecho a la salud. A diferencia de la “adecuación cultural” que se limita a una iniciativa unilateral –generalmente desde la oferta del servicio– para lograr la aceptación o acercamiento de las usuarias de los servicios y cumplir con las metas propuestas en los diversos planes, la pertinencia intercultural involucra activamente, mediante el diálogo respetuoso, a los actores sociales de diversas culturas para alcanzar los acuerdos que se compromete a implementar. Recogiendo Saberes Dinámica Interculturalidad en salud Se forman tres grupos; el primer grupo trabajará acerca del parto, el segundo grupo acerca del internamiento y el tercer grupo sobre el Seguro Integral de Salud (SIS). Cada uno debe identificar las dificultades para trabajar estos temas con las comunidades con las que trabajan y preparar tres formas de ofertar a la comunidad cada servicio (sin incluir la tradicional charla). En plenaria, se presenta el trabajo de cada grupo. Así, la pertinencia intercultural es un proceso largo y complejo de construcción consciente por cada uno de los interlocutores, en que las imposiciones no tienen lugar, y por el contrario, las diversas percepciones, intereses y perspectivas, respetuosamente ceden y ganan espacios para el beneficio mutuo. La forma de construirla pertinencia intercultural en salud es a través de procesos que permitan ir delineando los acuerdos y compromisos para mejorar la oferta y la demanda del servicio de salud. Para lograr la pertinencia intercultural deben darse algunas condiciones; una de ellas es el reconocimiento de los operadores de salud de que es un derecho de la comunidad y por tanto es fundamental un diálogo a través del cual se indague y consulte sobre las necesidades, percepciones e intereses de la comunidad. 24 UNESCO. Declaración Mundial sobre Educación Superior en el siglo XXI: Visión y Acción. Octubre 1998. http://www.unesco.org/education/educprog/ wche/declaration_spa.htm Fecha de acceso: 12.3.2010 25 MAGALÓN, L. “La Pertinencia en la Educación Superior. Una mirada Crítica”. Ponencia presentada en el “Tercer congreso nacional y segundo internacional retos y expectativas de la Universidad”. Toluca: Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), 2002. Mencionado en:Naidorf J, Giordana P, Horm M. La pertenencia social de la Universidad como categoría equívoca. NOMADAS Nº 27. Octubre 2007: 22-33. Universidad Central de Colombia.http://www.congresoretosyexpectativas.udg.mx/Congreso%203/Mesa%203/Mesa3_21.pdf Fecha de acceso14 de octubre de 2008. 54 55 Si la salud es un derecho ciudadano, el Estado y sus funcionarios tienen el deber de atender su reconocimiento, vigencia y cumplimiento. Un servicio de salud con pertinencia intercultural debe incorporar productos visibles, atractivos, para los decisores y hacedores de políticas y normas, y a la vez debe ser un reflejo de real respeto, actitud de acercamiento para articular saberes y prácticas y de aprendizaje mutuo con los usuarios. Podemos considerar criterios para catalogar si los servicios de salud reúnen las características que evidencien avances en la implementación de la pertinencia intercultural (ver anexo N°7); entre ellos están: • la inclusión participante y el ejercicio de ciudadanía • el fortalecimiento de las competencias interculturales del recurso humano • la capacidades del personal de salud • los sistemas de información para estadísticas diferenciadas • la organización con enfoque intercultural de la prestación de servicios Diálogo motivador Identifican las diferencias entre adecuación cultural y pertinencia intercultural, así como las condiciones y mecanismos para implementar esta última. Cada uno de estos criterios, y todos en su conjunto, contribuyen a la pertinencia intercultural de los servicios, contrastando el accionar con el contexto sociocultural. Cada uno de ellos debe ser confrontado con la realidad en la que se implementará. Lo que hemos aprendido Identifican las diferencias entre adecuación cultural y pertinencia intercultural, así como las condiciones y mecanismos para implementar esta última. Dinámica Procedimientos Propuestas Tiempo 30 minutos Materiales Tarjetas de colores Plumones gruesos Cinta adhesiva. En los mismos grupos, los participantes preparan propuestas en las que se trabaja el parto, el internamiento y el SIS con pertinencia intercultural (diálogo, consulta).En plenaria se presenta lo avanzado por cada grupo. Se formulan conclusiones. Como cierre de la sesión las participantes señalan cuáles han sido para ellas, las principales ideas trabajadas y la facilitadora complementa. Para finalizar, las “directoras” recuerdan que se debe marcar su satisfacción o no con lo trabajado en la sesión en el “animómetro”. 56 Módulo III HERRAMIENTAS METODOLÓGICAS PARA OFRECER UN SERVICIO DE SALUD CON PERTENENCIA INTERCULTURAL Unidad 8 Lista de Chequeo Contenidos Metodología Técnica Duración Motivación Participativa Dinámica: Evaluando mis percepciones 30 minutos Recogiendo Saberes Participativa Dinámica: Chequeándonos 60 minutos Exposición Participante: Lista de chequeo y Planes con adecuación intercultural Exposición dialogada Aprendido Participativa 30 minutos Mirando las tareas de las compañeras 45 minutos Objetivo Tiempo Materiales Al finalizar la unidad, las participantes: 165 minutos (2 horas y 45 minutos) • Plumones gruesos de colores • Tarjetas de cartulina de diferentes colores • Papelógrafos • Cinta adhesiva • Fotocopias • Lápices • Animómetro • Reloj • Elaboran un plan de trabajo en el que se incluyan algunas actividades de la lista de chequeo propuesta para la implementación de la pertinencia intercultural en los servicios de salud. 59 Manual de sensibilización para personal de salud DESARROLLO En plenaria, un representante de cada grupo presenta sus avances a la plenaria. Exposición Participante Motivación Procedimientos Dinámica Evaluando mis percepciones Tiempo 30 minutos Materiales Fotocopias de la evaluación Lápices. Se entrega a las participantes una hoja en la que hay preguntas con su respectiva calificación. El cuestionario trae las instrucciones para el trabajo y la calificación de las preguntas (ver anexo N°8). Una vez llenado individualmente, se pide a dos voluntarios que compartan sus resultados. La facilitadora cierra este bloque, señalando la repercusión que pueden tener estas percepciones en su trabajo con las usuarias. Dinámica Procedimientos Chequeándonos Se formarán cuatro grupos y cada grupo recibirá las listas de chequeo (ver anexo N° 8) en los rubros correspondientes a: Tiempo • • • • 60 minutos Materiales Papelógrafos Plumones gruesos Crayolas Cinta adhesiva. Organización de la prestación de los servicios Sistemas de información diferenciados Inclusión participativa y ejercicio de ciudadanía Competencias interculturales de los recursos humanos Las participantes deben elegir tres de los ítems marcados en negritas y desarrollar una matriz de planificación que facilite la organización de la realización de los ítems que indica la lista de chequeo. Unidad medida Llevar la teoría de la interculturalidad a la práctica supone un proceso complejo. Las aplicaciones deben estar acordes con el contexto político, social, cultural, económico: lo que se implementa en Bolivia, Ecuador o Venezuela no puede ser copiado o replicado en su totalidad para el Perú. Se puede tomar como referencia pero se debe identificar su pertinencia intercultural. Asimismo, lo aplicable para los aymaras de Puno puede no serlo para los quechuas de Cusco, o lo aplicable para Vinchos no necesariamente es replicable en Huanta, Huanca Sancos o Cangallo, por ejemplo. Como ya señalamos, un servicio con pertinencia intercultural debe incorporar, por un lado, productos visibles, atractivos, para los decisores y hacedores de políticas y normas; y, por otro, debe ser un reflejo de real respeto, actitud de acercamiento para articular saberes y prácticas y de aprendizaje mutuo con los usuarios del servicio. Consideraremos criterios para evaluar la pertinencia intercultural de los servicios relacionados a: Recogiendo Saberes Componente: Actividad * Interculturalidad en salud Meta Cronograma ** 1 2 3 4 5 6 Especificación *** • la inclusión de la distintas cosmovisiones • el ejercicio del derecho a la participación en la toma de decisiones • el fortalecimiento de las competencias interculturales de los recursos humanos • los sistemas de información para estadísticas diferenciadas • la organización con enfoque intercultural de la prestación de servicios Las actividades que registra la lista de chequeo, no son las únicas que pueden realizarse; si bien son una referencia, muchas de ellas obligan a cambios de actitud en el personal para un mejor acercamiento intercultural y una articulación de la medicina tradicional y académica a través de sus respectivos proveedores y usuarias. Responsable *: Especificar el componente y debajo, las tres actividades seleccionadas **: Las divisiones o períodos pueden definirse según conveniencia: quincenas, meses ***: Se especificará comunidades o servicios o nombres de personas o grupos a intervenir, etc. 60 61 Lo que hemos aprendido Elaboran un plan de trabajo en el que se incluyen algunas actividades de la lista de chequeo propuesta para la implementación de la pertinencia intercultural en los servicios de salud. Dinámica Procedimientos Mirando las tareas de las compañeras Tiempo 45 minutos Materiales Los grupos intercambian los trabajos hechos en la actividad de recojo de saberes y los revisan para hacer las observaciones del caso y encontrar si se cumple con los criterios señalados en la exposición. Se presentan los trabajos y la facilitadora comenta. Papelógrafos Plumones gruesos Cinta adhesiva. Como cierre de la sesión las participantes señalan cuáles han sido para ellas, las principales ideas trabajadas y la facilitadora complementa. Para finalizar, las “directoras” recuerdan que se debe marcar su satisfacción o no con lo trabajado en la sesión en el “Animómetro”. Unidad 9 Estadística Diferenciada Contenidos Metodología Duración Motivación Participativa Dinámica: Charada étnica 20 minutos Recogiendo Saberes Participativa Dinámica: Mirando más allá de lo evidente 40 minutos Exposición Participante: Estadísticas locales e Interculturalidad Exposición dialogada Aprendido Participativa 30 minutos Etnoestadística 30 minutos Objetivo Tiempo Materiales Al finalizar la unidad, las participantes: 120 minutos (2 horas) • Plumones gruesos de colores • Tarjetas de cartulina de diferentes colores • Papelógrafos • Cinta adhesiva • Animómetro • Reloj • Reconocerán la importancia de usar estadística diferenciada por pueblo indígena o pertenencia étnica. 62 Técnica 63 Manual de sensibilización para personal de salud DESARROLLO De acuerdo con el Convenio 169 de la OIT, los criterios para identificar a los pueblos indígenas u originarios pueden ser: objetivos (por ejemplo, condiciones sociales, culturales y económicas que los distinguen de otros sectores de la sociedad nacional; costumbres y tradiciones propias; que descienden de poblaciones que habitaban el país antes de conquista) y subjetivos (autorreconocimiento y conciencia de su identidad indígena). Motivación Dinámica Charada étnica Tiempo 30 minutos Procedimientos Se forman cuatro grupos y cada uno tiene cinco minutos para pensar en alguna actividad de los pueblos con los que trabajan, sean estos quechuas o asháninkas. Éstas pueden ser canciones, rituales, actividades económicas o de crianza de sus hijos e hijas. En la dramatización, no habrá ningún tipo de explicación verbal. Los demás grupos deben identificar de qué pueblo se trata. Recogiendo Saberes Dinámica Mirando más allá de lo evidente Tiempo 40 minutos Materiales Papelógrafos Plumones gruesos Cinta adhesiva. Procedimientos Se forman tres grupos de trabajo. Se entrega a los participantes croquis y estadísticas simuladas por grupo étnico para que se hagan los siguientes cálculos: extensión geográfica, intensidad de uso del servicio de salud, cobertura de vacunación, muerte neonatal, desnutrición, tuberculosis, VIH. Se solicita a los grupos analizar los datos. En la plenaria se reflexiona sobre los resultados obtenidos: motivos, formas de abordaje o intervención. Como ejemplo presentamos las estadísticas del Anexo 10, que han sido elaborados tomando como base la información poblacional registrada en el Seguro Integral de Salud (SIS) a nivel nacional. La situación de los pueblos indígenas se conoce indirectamente a través de aproximaciones que se hacen de diversas bases de datos. El sistema de información de salud no incorpora aún el dato de pertenencia étnica y por lo tanto las estadísticas diferenciadas que se presentan son aproximaciones del cruce de diversas fuentes (Censo, ENAHO, ENDES, etc.). Obtener el dato debe ser parte de la rutina de atención porque eso nos permitirá abordar con pertinencia intercultural al usuario para solucionar el motivo de consulta; y a nivel colectivo, permitirá analizar diferenciadamente la situación de salud de las comunidades. En la práctica, al no tener un criterio definido para obtener y registrar el dato de pertenecer a un pueblo indígena u originario. En el caso de los registros y estadísticas sanitarias aún no se ha llegado al acuerdo de cómo registrar la variable étnica, sin embargo, se acepta que deben las mismas personas quienes digan si se identifican como indígenas y de qué grupo. Podemos ensayar la pregunta sobre el idioma que habla y complementar si consideran que pertenecen a un pueblo originario (sea quechua, aymara o amazónico) en vista de sus costumbres, creencias o las de sus padres y abuelos. Esta práctica difiere entre países, por ejemplo en Bolivia el dato se toma por el idioma, mientras que en Chile por el de reconocerse de determinado pueblo. Para identificar a los indígenas, no debemos sesgarnos por lo rural. No olvidemos que pueden estar en un ámbito urbano y que pueden haber perdido su idioma originario. Una vez que la usuaria indique su pertenencia a algún pueblo indígena o no, debemos anotarlo en alguna parte de la historia clínica, donde sea visible a todos. Así evitaremos volver a preguntar y que obtengamos diversidad de respuestas. Lo que hemos aprendido Reconocerán la importancia de usar estadística diferenciada por pueblo indígena o pertenencia étnica. Dinámica Exposición Participante 64 Interculturalidad en salud Procedimientos Construyendo la etnoestadística Diálogo motivador ¿Cómo identificar o reconocer al usuario que es indígena?, ¿cómo preguntar?, ¿usamos algún indicador?, ¿cómo reconocer indígenas en zonas urbanas, pueblos grandes o capital de provincia o distrito? Tiempo 30 minutos Materiales Se forman en grupos y responden rápidamente a dos preguntas: • ¿Cuál es la utilidad de la estadística diferenciada? • ¿Cómo se puede hacer el registro de datos de pertenencia étnica en sus EESS o Redes de salud? Papelógrafos Plumones gruesos Cinta adhesiva. Como cierre de la sesión las participantes señalan cuáles han sido para ellas, las principales ideas trabajadas y la facilitadora complementa. Para finalizar, las “directoras” recuerdan que se debe marcar su satisfacción o no con lo trabajado en la sesión en el “animómetro”. 65 Unidad 10 Inclusión Participante Contenidos Metodología Técnica Duración Motivación Participativa Dinámica: El pueblo manda 10 minutos Recogiendo Saberes Participativa Dinámica: Decisiones 30 minutos Exposición Participante: Participación comunitaria Exposición dialogada Aprendido Participativa 45minutos Una palabra 30minutos Objetivo Tiempo Materiales Al finalizar la unidad, las participantes: 115 minutos (1 hora y 55 minutos) • Plumones gruesos de colores • Tarjetas de cartulina de diferentes colores • Papelógrafos • Cinta adhesiva • Animómetro • Reloj • Reconocen espacios de participación, locales o regionales y describen actividades que tomen en cuenta la opinión de usuarias y su participación en la toma de decisiones. 67 Manual de sensibilización para personal de salud DESARROLLO Exposición Participante Procedimientos Cuando hablamos de participación de la comunidad generalmente pensamos en la forma cómo los agentes comunitarios de salud pueden ayudarnos a realizar algunas actividades para el logro de nuestros objetivos. Hablamos entonces que la comunidad participa activamente. Y así lo decimos y calificamos “esa comunidad es muy participativa”, “se reúnen y rápido los vacunamos y les brindamos atención integral”, “si les convocamos, vienen”. La facilitadora explica que va a dar diferentes órdenes, pero para que sean cumplidas debe haber dicho antes “EL PUEBLO MANDA”; por ejemplo, “el pueblo manda que se pongan de pie”, sólo cuando se diga la consigna, la orden debe cumplirse. Se pierde si se realiza la orden cuando no se ha dicho la consigna o cuando no se realiza la orden a pesar que se ha dicho la consigna. Por ejemplo: “El pueblo dice que se sienten”, los que obedecen pierden, ya que la consigna es “El pueblo manda…”. Las órdenes deben darse lo más rápidamente posible para que el juego sea ágil. El juego se acaba cuando queda poca gente. Es desde la Declaración de Alma Ata (1978), que se enfatiza la participación comunitaria como un elemento fundamental para el logro de la meta “salud para todos en el año 2000”. Sin embargo, la voluntad expresada en Alma Ata se ha visto reducida a una participación utilitaria de los usuarios, sin mayor interés en la generación de ideas, en el diseño, implementación, y evaluación de las intervenciones, generando y fortaleciendo el control social de las instituciones. A pesar de que el espíritu de la declaración siempre manifestó lo contrario, empoderar a las comunidades no fue una misión que el personal de salud hiciera suya sino que más bien opta por no renunciar a su jerarquía respecto a la comunidad en las decisiones que competen a su accionar, a no compartir el poder que les da su posición, manteniendo a la población desinformada de su derecho y utilizándola según su conveniencia. Motivación Dinámica El pueblo manda Tiempo 10 minutos Interculturalidad en salud Recogiendo Saberes Dinámica Decisiones Tiempo 30 minutos Materiales Papelógrafos Plumones gruesos crayolas Cinta adhesiva. Procedimientos Con esta dinámica trataremos de poner en práctica la toma de decisiones en la relación cotidiana entre los operadores de salud y los usuarios. Se forman tres grupos, a cada grupo se le entrega un tema que debe representar en una dramatización de un minuto. Cada grupo debe evidenciar cómo se toman las decisiones entre operadores y usuarios. Los temas son los siguientes: Situaciones: • Grupo 1: Toma de decisiones para la próxima campaña de vacunación • Grupo 2: Construcción de la Casa de Espera • Grupo 3: Uso del Sistema Integral de Salud Se representan las escenas una detrás de otra y se pide a las personas que están observando que apunten sus opiniones sobre cada una de ellas, lo que creen que se ha representado y cualquier otra opinión sobre lo visto. Al finalizar las representaciones, todos los participantes reunidos en plenaria, conversan sobre lo trabajado: ¿qué han visto?, ¿puede alguien adivinar de qué trata la escena?, ¿cómo se han sentido?, ¿si la escena hubiese seguido qué más habría pasado?, ¿ha sido un consenso forzado por la presión del tiempo?, ¿cómo son nuestras tomas de decisiones en la vida real? “En el Perú, es a partir de la década de los 70 - 80 que el Ministerio de Salud incorpora en sus diferentes programas de salud contenidos de orden social con la finalidad de impulsar el desarrollo comunitario. Como resultado de la Conferencia de Alma Ata (1978) la participación de la comunidad en los programas de salud recobra importancia aunque aún bajo la asistencia técnica del sector salud en las decisiones de la comunidad, lo cual no contribuía necesariamente a impulsar procesos de empoderamiento comunitario”26. Diversas experiencias de participación comunitaria y corresponsabilidad se han ensayado en el país. En 1994 se crea el programa gubernamental denominado Comités Locales de Administración Compartida (CLAS), modelo de cogestión que se sustenta en el fortalecimiento de la participación de la comunidad en los procesos de la planificación, ejecución y evaluación de las acciones de salud, en forma conjunta, compartiendo responsabilidades con los trabajadores de salud en la gestión y administración. Sin embargo los mecanismos de participación representativa de esta experiencia, no aseguran una real presencia y empoderamiento de la comunidad beneficiaria. Diálogo motivador Preguntar a los participantes si han tenido alguna experiencia de participación comunitaria que pueden compartir. Evaluar si tuvo resultados positivos, si verdaderamente se ejerció el derecho a la participación. 26 Ministerio de Salud. Lineamientos de Política de Promoción de la Salud. Lima, 2005. Pág. 15. 68 69 Manual de sensibilización para personal de salud El artículo 727 del Convenio 169 de la OIT hace referencia a la participación en general de los pueblos indígenas en las intervenciones del Estado que les pueda beneficiar; mientras que el inciso 2 del artículo 25 establece: Diálogo motivador “Los servicios de salud deberán organizarse, en la medida de lo posible, a nivel comunitario. Estos servicios deberán planearse y administrarse en cooperación con los pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas, sociales y culturales, así como sus métodos de prevención, prácticas curativas y medicamentos tradicionales”. ¿En el ES donde trabaja se consulta a los pueblos de la zona sobre las actividades que realizan?, ¿se consultan las campañas de vacunación, por ejemplo?, ¿se implementan planes con pertinencia intercultural, es decir, que son dialogados y consultados con los pueblos? Al parecer, a pesar de planteamientos innovadores como los señalados, la inclusión social entendida como un proceso que asegura que todas las personas tengan las mismas oportunidades y puedan acceder a los recursos necesarios que les permitan disfrutar de unas condiciones de vida normales, no es fácil de implementar sin que permanezcan rezagos en los que más bien se espera de los usuarios una actitud pasiva, de recepción y acatamiento de las decisiones que los operadores de salud tomamos por ellos o “por su propio bien” (el Estado inclusivo, denota una actitud pasiva de las comunidades). La inclusión que enfatizamos está referida al reconocimiento y ejercicio de derechos civiles y políticos que garanticen la participación ciudadana, así como el reconocimiento y respeto de las identidades y particularidades de género, generacionales, étnicas, religiosas o las preferencias o tendencias de ciertos individuos y colectivos sociales. Así, en una perspectiva de inclusión, debemos enfatizar entonces la necesidad de una inclusión participante, lejos de coberturas o número de participantes, lejos de una inclusión desde las intervenciones o prestaciones que brinda el sector; y por el contrario, dialogando y consensuando. Interculturalidad en salud En la práctica, la inclusión no es una dádiva ni oportunidad que se le da a la población; es un derecho a construir y la responsabilidad que a ello corresponde: el derecho a ser consultados sobre las actividades que el sector desea implementar y cómo se desea hacer; el derecho a opinar, modificar, a ser escuchados y escuchar, a dialogar para llegar a acuerdos. Y esta participación abarca todas las etapas de un proceso: diseño, intervención, monitoreo, evaluación. El Estado debe facilitar los mecanismos para que esta participación sea efectiva; y en el caso de los pueblos indígenas se debe velar por el respeto de los mecanismos de consulta y participación propios de su organización social. Los diálogos interculturales en el marco de los derechos en salud son una expresión de un mecanismo de inclusión participante, que posibilita la construcción de servicios de salud con pertinencia intercultural. Lo que hemos aprendido Reconocen espacios de participación, locales o regionales y describen actividades que tomen en cuenta la opinión de usuarias y su participación en la toma de decisiones. Dinámica Procedimientos Una palabra Tiempo 30 minutos 27 Artículo 7: 1. Los pueblos interesados deberán tener el derecho de decidir sus propias prioridades en lo que atañe al proceso de desarrollo, en la medida en que éste afecte a sus vidas, creencias, instituciones y bienestar espiritual y a las tierras que ocupan o utilizan de alguna manera, y de controlar, en la medida de lo posible, su propio desarrollo económico, social y cultural. Además, dichos pueblos deberán participar en la formulación, aplicación y evaluación de los planes y programas de desarrollo nacional y regional susceptibles de afectarles directamente. 2. El mejoramiento de las condiciones de vida y de trabajo y del nivel de salud y educación de los pueblos interesados, con su participación y cooperación, deberá ser prioritario en los planes de desarrollo económico global de las regiones donde habitan. Los proyectos especiales de desarrollo para estas regiones deberán también elaborarse de modo que promuevan dicho mejoramiento. 3. Los gobiernos deberán velar por que, siempre que haya lugar, se efectúen estudios, en cooperación con los pueblos interesados, a fin de evaluar la incidencia social, espiritual y cultural y sobre el medio ambiente que las actividades de desarrollo previstas pueden tener sobre esos pueblos. Los resultados de estos estudios deberán ser considerados como criterios fundamentales para la ejecución de las actividades mencionadas. 4. Los gobiernos deberán tomar medidas, en cooperación con los pueblos interesados, para proteger y preservar el medio ambiente de los territorios que habitan. 70 Materiales Papelógrafos Plumones gruesos Cinta adhesiva. Se pide a cada uno de los participantes que diga en una palabra lo que ha aprendido en esta unidad. Se apunta en un papelógrafo. A partir de las palabras escritas, la facilitadora pide a las asistentes que digan cuáles son las principales ideas trabajadas en relación a la participación inclusiva, en qué consiste, por qué es un deber de los operadores de salud, en qué consiste el derecho de las usuarias. La facilitadora hace un breve comentario de cierre. Como cierre de la sesión las participantes señalan cuáles han sido para ellas, las principales ideas trabajadas y la facilitadora complementa. Para finalizar, las “directoras” recuerdan que se debe marcar su satisfacción o no con lo trabajado en la sesión en el “animómetro”. 71 Unidad 11 Investigación Operativa Contenidos Metodología Técnica Duración Motivación Participativa Dinámica: Watuchi 15 minutos Recogiendo Saberes Participativa Dinámica: Lo que vale el saber 30 minutos Exposición Participante: Temas de investigación Exposición dialogada Aprendido Participativa 45 minutos Investigación 45 minutos Objetivo Tiempo Materiales Al finalizar la unidad, las participantes: 135 minutos (2 horas y 15 minutos) • Plumones gruesos de colores • Tarjetas de cartulina de diferentes colores • Papelógrafos • Cinta adhesiva • Animómetro • Reloj • Elaboran una idea de proyecto de investigación con datos que se haya registrado en su trabajo cotidiano enfatizando el enfoque intercultural. 73 Manual de sensibilización para personal de salud DESARROLLO Exposición Participante Motivación Dinámica Procedimientos Watuchi (adivinanza) Tiempo 15 minutos Materiales Se forman cuatro grupos y cada uno debe formular una adivinanza en quechua que luego traducirán al castellano. Se escribe la adivinanza en un papelógrafo, la respuesta va en el reverso. Papelógrafos Plumones gruesos Cinta adhesiva. Lo que vale el saber Tiempo 30 minutos Materiales Papelógrafos Plumones gruesos Cinta adhesiva. La investigación es uno de los componentes de la atención de salud poco abordado por los profesionales y personal técnico de los servicios de salud, los motivos para ello pueden ser diversos: falta de conocimientos básicos para realizarla o pensar que se necesita una formación compleja y especial, pensar que toda investigación demanda altos costos, o que se necesitan muchos equipos o laboratorios para realizarla. Como se puede ver, la mayoría de las razones tienen que ver con prejuicios. La investigación tiene la finalidad de producir conocimiento sobre determinado tema y, para ello, demanda realizar actividades intelectuales y experimentales de modo sistemático. Para investigar se necesitan datos y éstos se obtienen de la observación de la realidad cotidiana en la que intervenimos como profesionales o de una situación que artificialmente reproducimos para conocer su comportamiento en determinadas condiciones, lo que comúnmente se llama condiciones experimentales o de laboratorio. Como señalamos anteriormente, las situaciones de laboratorio no son la única manera de producir conocimiento; la observación y el registro de datos, en el desarrollo de nuestra experiencia cotidiana son condiciones básicas que inician el proceso. Recogiendo Saberes Dinámica Interculturalidad en salud Procedimientos Se juntan los mismos grupos y entregan por lo menos tres tarjetas de posibles temas de investigación que podrían trabajar y que relacionen la salud de los pueblos originarios con la interculturalidad. Cuando uno de los representantes presenta su trabajo debe sustentar brevemente por qué han elegido cada tema. Preguntar si se tienen datos para hacer investigación en el trabajo diario y si se pueden generar estos datos. Después de escuchar a los participantes, señalar que se cuenta con información y que se puede obtener datos de los registros diarios de los usuarios. Es importante reconocer que todos los días se genera información. La investigación es un proceso que tiene etapas: la observación, el registro de datos, la comprobación de nuestras hipótesis iniciales, análisis de los datos y la formulación de conclusiones. Es posible que no todos tengamos la capacidad para realizar todo el proceso, pero podemos ser parte del equipo que realiza la investigación. Gráfico: El camino de la investigación Observación Hipótesis Experimentación Resultados Interprestación Conclusiones Todas las etapas son importantes, y el registro de datos resulta fundamental. Es sumamente importante cumplir con ciertas reglas en el registro de datos, determinar las condiciones en las que se harán para que los resultados sean considerados válidos y, por tanto, las conclusiones. Consideramos dos grandes tipos de investigación: la investigación cuantitativa y la investigación cualitativa. Ambas tienen sus metodologías para recoger la información, procesarla y concluir. En el caso de la investigación cuantitativa, el dato numérico es el elemento de análisis para obtener porcentajes, proporciones, tasas y comparaciones que permitan concluir prevalencias, asociaciones de causa y efecto, en fin, significancia estadística, entre otras. 74 75 Manual de sensibilización para personal de salud La investigación cualitativa tiene su propia metodología para obtener la información que nos interesa investigar. Para este tipo de investigación los datos estadísticos no son relevantes sino por el contrario intenta explorar y captar las subjetividades y el comportamiento humano, las relaciones sociales y describir la realidad tal como la perciben los sujetos de investigación. Trabaja con pequeños grupos e incluso con un número muy escaso de usuarios. Si bien sus resultados no son generalizables si pueden ser el inicio de una investigación cuantitativa mayor. En los ES, en las comunidades y en los ámbitos donde desarrollamos nuestras actividades cotidianas es posible contribuir al conocimiento de la realidad con lápiz y papel y un poco de curiosidad. A partir de allí, con un poco de tiempo y ganas de empezar a registrar, escribir o contar es suficiente para comenzar. Es posible que no tengamos formación en investigación pero si registramos lo que observamos, estos datos pueden ayudar a obtener resultados que ayuden a conocer mejor la realidad. Lo que hemos aprendido Diálogo motivador ¿Qué sucedería si no anotamos correctamente los datos, ya sea edad, sexo o diagnóstico? ¿Cómo cruzar datos de sexo masculino y diagnóstico de menopausia; o una niña de dos años que está gestando? Los datos señalados en el segundo párrafo del diálogo motivador, son datos que tendrían que descartarse si se deseara realizar una investigación. Allí, la importancia de un registro adecuado de la información. Lo más importante de tener en cuenta es que la investigación intercultural debe ayudarnos a evidenciar la situación de los pueblos indígenas en cuanto a la salud. Damos por sentado que para investigar con un enfoque de interculturalidad hay mucho material en campo. Se necesita un poco de tiempo y ganas de empezar a escribir o contar. Hacemos algunas sugerencias. Muchas veces el argumento de los profesionales es que no escriben bien pero se puede contar y otro puede grabar o escribir…No hay excusas para no hacer el registro de datos y para no utilizarlos. Estas y otras preguntas nos ayudarán a conocer mejor la realidad en la que nos desenvolvemos y tomar decisiones para mejorar la calidad del servicio que brindamos. Elaboran una idea de proyecto investigación con datos que se haya registrado en su trabajo cotidiano enfatizando el enfoque intercultural. Dinámica 30 minutos Materiales ¿Cuántos del total de personas con tuberculosis son indígenas (quechua, aymara o de un pueblo amazónico)?, ¿tenemos los datos para obtener estadísticas correspondientes?, ¿qué dato necesitaríamos registrar? ¿Cómo podemos generar ese dato? Procedimientos Pensando en proyectos de proyectos de investigación Tiempo Sugerencias La investigación no necesariamente necesita de sofisticados equipos y grandes laboratorios. En lugares lejanos es posible realizar investigación con pocos recursos. Los datos que diariamente registramos sobre los motivos de consulta sirven para obtener posteriormente las estadísticas. Interculturalidad en salud De los temas sugeridos por cada grupo en la dinámica inicial, estos eligen uno y elaboran una idea de proyecto de investigación que contenga, la pregunta de investigación, la hipótesis y las principales actividades para el recojo de información. Si ya cuentan con la información deben poner las principales actividades para el análisis de la información y la elaboración del informe. Papelógrafos Plumones gruesos Cinta adhesiva. Como cierre de la sesión las participantes señalan cuáles han sido para ellas, las principales ideas trabajadas y la facilitadora complementa. Para finalizar, las “directoras” recuerdan que se debe marcar su satisfacción o no con lo trabajado en la sesión en el “animómetro”. Preguntas ¿Cómo y dónde se registra?, ¿existen registros en nuestros servicios?, ¿un “anecdotario” puede ser una base de datos?, ¿los testimonios de los usuarios, las historias de vida pueden ser un punto de partida para reflexionar?, ¿además el cúmulo de ellos puede servir para formar parte de una investigación cualitativa?. En los últimos años, para efectos de un concurso sobre mortalidad materna ya hemos iniciado el desarrollo de nuestra capacidad para escribir “a propósito de un caso”. ¡Aprovechemos estas oportunidades! 76 77 Anexos Manual de sensibilización para personal de salud ANEXO 1: Prueba de Entrada/Salida ANEXO 2: Animómetro Sexo:............................... Edad:...................... Profesión:.................................................... Centro de Labores:………………………………………......................................................................................... PREGUNTAS 80 1. La cosmovisión es la manera de ver e interpretar el mundo. Es el conjunto de conceptos, símbolos que nos permiten analizar y comprender la realidad a partir de la propia existencia. 2. La cultura es un complejo dinámico de conocimientos creencias, costumbres y prácticas que se construyen en la relación con otros, se aprenden y transfieren de generación en generación. 3. La identidad, es el conjunto de rasgos propios de un individuo o de una colectividad que los caracterizan frente a los demás; así como la conciencia que una persona tiene de ser ella misma y distinta a las demás 4. La identidad cultural es una condición para propiciar el proceso intercultural 5. Los afro-descendientes, asiático-descendientes son parte de la diversidad cultural y debemos darle trato diferenciado en la atención 6. La diversidad cultural es un obstáculo para la aplicación de las políticas de salud 7. La interculturalidad supone un reconocimiento de la existencia de diversas culturas, mantienen relaciones de respeto sin mayor intercambio o enriquecimiento mutuo. 8. La interculturalidad en salud solo es aplicable para la atención de las gestantes y partos. 9. Los enfoques de DDHH, equidad de género e interculturalidad se debe aplicar de manera uniforme a todas las culturas 10. La integración de los enfoques de DDHH, equidad de género e interculturalidad se construye como responsabilidad de los prestadores de salud. 11. La medicina tradicional es inocua y no tiene efectos secundarios 12. El diálogo intercultural posibilita la articulación de la medicina tradicional y la medicina académica. 13. La “adecuación cultural” se limita a una iniciativa unilateral –generalmente desde la oferta de servicio- para lograr la aceptación o acercamiento de las usuarias/os de los servicios y cumplir con las metas propuestas en los diversos planes 14. Para un proceso intercultural, el concepto de barrera culturales es más apropiado que el de desencuentros culturales 15. Enumere los cuatro criterios para evaluar la pertinencia intercultural de los servicios de salud en la lista de chequeo. a) b) c) d) 16. La aplicación y cumplimiento de la lista de chequeo que se propone nos garantiza la pertinencia intercultural de los servicios de salud. 17. El registro del dato étnico de las usuarias posibilita obtener estadísticas diferenciadas 18. Los indicadores según pertenencia étnica nos pueden ayudar a reorientar nuestras intervenciones- 19. Señale cuatro características del trabajo en salud con inclusión participante a) b) c) d) 20. Una mayor cobertura de los programas o una mayor asistencia en las asambleas comunales significa mayor inclusión participante. Interculturalidad en salud CONTENIDO ALTERNATIVAS SI ÁNIMO No RECOGIENDO SABERES EXPOSICIÓN PARTICIPANTE LO QUE HEMOS APRENDIDO Cuadro de turnos para directoras TURNO DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 1.___________________ 1.___________________ 1.___________________ 2.___________________ 2.___________________ 2.___________________ 2.___________________ 2.___________________ 2.___________________ MAÑANA TARDE 81 Manual de sensibilización para personal de salud Interculturalidad en salud ANEXO 3: Derechos humanos y salud de los pueblos indígenas i z Ea Rc Ii óC nA Np a H n aE mA eL r T i H c a n e Nl I a Z s P o A r Ng a An M O aR Gd A A aT lI uO d N Derechos Humanos y Salud PUEBLOS INDÍGENAS El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social. —Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud Una comunidad indígena lucha por sus derechos* Ellos son los sawhoyamaxa, conocidos también como el pueblo de “la tierra donde crecían los cocoteros”. Siempre habían sido cazadores y recolectores. Durante siglos prosperaron, obteniendo abundante alimento, vestimenta y albergue de la sabana y el bosque donde vivían. Se movilizaban a través del inmenso terreno siguiendo las estaciones del año, en busca de animales para cazar y alimentos para cosechar. Pero esta abundancia terminaría un día. Al final del siglo XIX, inversionistas extranjeros adquirieron enormes parcelas sin el conocimiento de la población indígena que habitaba el área. Para la década de los treinta, la propiedad no indígena había aumentado explosivamente y la única opción de supervivencia para los sawhoyamaxa era emplearse como mozos en los grandes ranchos de ganado. Los miembros que quedaban del otrora majestuoso pueblo ahora vivían al margen de la sociedad, con poco acceso a la educación o a la atención médica, en pobreza extrema y en condiciones de vida deplorables que ponían en riesgo su vida, salud y bienestar. En 1991, los líderes comunitarios comenzaron a tratar de recuperar 36,000 acres de sus tierras ancestrales. Con la ayuda de una ONG, hicieron primero su petición ante las agencias administrativas relevantes encargadas del bienestar rural y de asuntos indígenas. La presión de los terratenientes detuvo este proceso. Luego los líderes llevaron su petición ante las dos cámaras legislativas del país. Dos miembros de la Cámara de Diputados apoyaron brevemente legislación para expropiar tierras privadas y entregarlas a la comunidad, pero en poco tiempo retiraron su apoyo. Lo mismo ocurrió en el Senado. Tras esperar 11 años para recuperar sus tierras, y habiendo llevado su reclamo a todas las instancias administrativas y legales disponibles en el país, los líderes sawhoyamaxa llevaron su reclamo a un organismo internacional de derechos humanos. Entre otras violaciones, el organismo internacional determinó que el Estado había violado los derechos a la protección legal, a la propiedad, a la vida y a la integridad personal. Además, estableció que el Estado debía adoptar todas las medidas legislativas y administrativas necesarias para devolver sus terrenos ancestrales a la comunidad dentro de los tres años posteriores a la sentencia. Y mientras los miembros de la comunidad esperaban a que se les devolvieran sus tierras, el Estado proporcionaría los bienes y servicios básicos necesarios para su supervivencia. La sentencia también pidió al Estado que estableciera, dentro de un plazo de seis meses, un sistema adecuado de comunicación que permitiera a los miembros de la comunidad comunicarse con las autoridades sanitarias y buscar efectivamente atención médica de emergencia. ¿QUIÉNES SON LAS VÍCTIMAS? ¿CUÁL ES SU SITUACIÓN? Se estima que existen 45 millones de indígenas en las Américas, incluyendo más de 400 diferentes grupos étnicos con diferentes lenguas, organizaciones sociales, cosmovisiones y expresiones culturales. Todos los países, excepto Uruguay, tienen ciudadanos indígenas. Pero la mayoría, de 33 a 40 millones según los estimados más recientes, viven en Latinoamérica y en el Caribe. Además, la población indígena de las Améri- cas está altamente concentrada. Casi el 90% vive en Bolivia, Ecuador, Guatemala, México y Perú. En Bolivia, la población indígena representa más de la mitad de la población total. En Guatemala es un poco menos de la mitad. Actualmente los pueblos indígenas enfrentan presiones enormes derivadas de la exploración petrolera, minería, tala de bosques, expansión agrícola y conflictos fronterizos que ponen en peligro su sustento, su forma de vida y los derechos humanos y libertades básicos relacionados con su bienestar físico y mental. *Este relato se basa en un incidente real que ocurrió en América Latina. Casos similares relacionados con los derechos humanos y las libertades fundamentales de los pueblos indígenas han sido revisados por la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) y por la Corte Interamericana de Derechos Humanos, los órganos de derechos humanos de la Organización de Estados Americanos (OEA). 82 2 D E R E C H O S H U M A N O S En las Américas existen desigualdades marcadas entre los indígenas y sus contrapartes no indígenas en casi todos los indicadores socioeconómicos y de salud, y los indígenas se encuentran en clara desventaja. Los indígenas tienden a morir a edades más jóvenes y su estado de salud es peor que el de otros grupos de la población. De la misma manera, la población indígena es más propensa a desarrollar abuso de sustancias, depresión y otros trastornos mentales que se convierten en obstáculos para el derecho al goce del grado máximo de salud física y mental que se pueda lograr (“el derecho a la salud”) y de otros derechos humanos y libertades fundamentales relacionados. El VIH/sida y otras enfermedades de transmisión sexual se están diseminando rápidamente en las comunidades indígenas. Al mismo tiempo, las comunidades indígenas deben enfrentar problemas tales como la explotación económica desus mujeres y la falta de información acerca de la salud física y mental, lo cual conlleva implicaciones respecto al goce del derecho a recibir información de todo tipo (libertad de expresión). El derecho a la vida de las comunidades indígenas en las Américas a menudo está en riesgo, puesto que este grupo vulnerable tiene índices de mortalidad y morbilidad mucho más altos que el público en general. La salud y la integridad personal de los pueblos indígenas está en riesgo a lo largo del ciclo vital. En la lactancia, los índices de mortalidad son muy elevados. A lo largo de la vida enfrentan una mayor prevalencia de enfermedad y, por lo tanto, mueren a edades más prematuras en promedio. Entre los mayas de Guatemala, por ejemplo, la esperanza de vida es 17 años menor que la de los grupos de la población no indígena. En México en 1995 se estimaba que la esperanza de vida al nacer para la población indígena era de más de tres años menos que la del resto de la población, y el índice de mortalidad infantil de 54 por cada 1,000 nacidos vivos casi duplicaba el de la población en general. En Honduras, la esperanza de vida promedio para la población total es de 65 años para los hombres y 70 años para las mujeres; entre los pech, la vida promedio es de apenas 39 y 42 años respectivamente; entre los lencas, es de 47 y 57 años. La mortalidad infantil es un problema especial entre los indígenas de las Américas que tiene serias implicaciones respecto a los derechos humanos de los niños. Por ejemplo, en 2003, estudios demostraron que el índice de mortalidad infantil entre las comunidades indígenas de Xavante en Brasil y Wayú en Colombia era de tres a cinco veces más alto que en la población general. Las enfermedades de la infancia y la desnutrición son también peligros constantes para los derechos a la vida, a la integridad personal, a la salud y a la educación, entre otros. En Bolivia, los guaraníes, el tercer grupo indígena más grande, contraen tuberculosis a una tasa que es de cinco a ocho veces mayor que el promedio nacional; más de la mitad de los niños guaraníes menores de cinco años padecían desnutrición, y la mayoría padecía de desnutrición crónica. En Bolivia, sólo el 9% del pueblo guaraní tenía acceso a agua potable segura, una necesidad intrínsecamente relacio- Y S A L U D nada con el goce del derecho a la salud. La falta de satisfacción de las necesidades médicas y de infraestructura representan enormes problemas para las comunidades indígenas, que con frecuencia están aisladas físicamente, quedando fuera del alcane de la atención médica. El derecho a la igualdad de protección ante la ley y el derecho a integridad física, mental y moral son absolutamente cruciales para los pueblos indígenas, a quienes se les ha negado la equidad en la atención médica, tanto de manera oficial como extraoficial, por medio de barreras al acceso y otros obstáculos. Además, los derechos a un entorno saludable y a condiciones de trabajo saludables son absolutamente esenciales para la protección de la salud de los pueblos indígenas. PROTECCIÓN POR MEDIO DE LOS INSTRUMENTOS INTERNACIONALES Y REGIONALES DE DERECHOS HUMANOS Tanto la Organización de las Naciones Unidas (ONU) como el sistema Interamericano de derechos humanos tienen un cuerpo importante de instrumentos jurídicos que pueden usarse para proteger los derechos y las libertades de los pueblos indígenas y, por lo tanto, su goce de buena salud y bienestar. Los instrumentos internacionales de derechos humanos establecidos por el derecho internacional protegen a todas las personas sin distinción de ningún tipo como raza, color, sexo, idioma, religión, ideología política o de otro tipo, origen nacional o social, propiedad, nacimiento u otro estatus. Algunas de estas herramientas han surgido de convenciones o tratados y tienen obligatoriedad legal para los Estados que las han ratificado. Otras, las declaraciones o “estándares” de derechos humanos internacionales, aunque no son legalmente vinculantes, se consideran interpretaciones autorizadas de los requerimientos de las convenciones internacionales. Es importante mencionar que estos estándares están enmarcados en el derecho internacional y representan un consenso de la opinión internacional. En la mayoría de los casos son emitidos por la Asamblea General de las Naciones Unidas o por la Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos y por la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) de la Organización de Estados Americanos (OEA), así como por agencias especializadas de las Naciones Unidas y del Sistema Interamericano. Estos estándares o recomendaciones se pueden usar como guía para la formulación o revisión de políticas, planes o programas, para la promulgación de la legislación pertinente y para la reestructuración de servicios de salud para beneficio de los pueblos indígenas. La existencia de un relator especial de la ONU sobre la situación de los derechos humanos y las libertades 83 Manual de sensibilización para personal de salud P U E B L O S fundamentales de los pueblos indígenas es de gran importancia para este grupo de la población. El Sistema de las Naciones Unidas Instrumentos vinculantes Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (1966). El Artículo 6 establece que todas las personas tienen derecho a la vida y que ese derecho debe ser protegido por la ley. Los Artículos 2 y 26 aseguran el derecho a la no discriminación y a la igualdad de protección. El Artículo 7 establece que nadie será sujeto a trato inhumano o degradante. los Estados Partes en relación con el mejoramiento de las condiciones de vida, de trabajo, niveles de salud y educación como cuestión de prioridad en los planes nacionales. Los Artículos 14 y 16 garantizan los derechos de propiedad y posesión de tierras por parte de los pueblos indígenas y el derecho a no ser desplazados. El Artículo 25 enmarca las obligaciones de los Estados Partes en relación con el derecho a la salud y seguridad social, que en resumen incluye: disponibilidad de servicios de salud para los pueblos indígenas, implementación de servicios basados en la comunidad que tomarán en cuenta prácticas y medicinas tradicionales de atención preventiva y curación, y la capacitación de trabajadores sanitarios de la comunidad local. En 2003, estudios demostraron que el índice de mortalidad infantil en las comunidades indígenas de Xavante en Brasil y Wayú en Colombia era de tres a cinco veces más alto que en la población general. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966). El Artículo 12 reconoce el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental (derecho a la salud), mientras que el Artículo 10 establece los derechos del niño. El Artículo 2 garantiza que los derechos se ejercerán sin discriminación de ningún tipo. El Artículo 15(1) reconoce el derecho de todas las personas a participar en la vida cultural. Estos dos pactos, junto con la Declaración Universal de Derechos Humanos, constituyen lo que se conoce como la Carta Internacional de Derechos Humanos. Los tres establecen protección contra la discriminación en contra de los pueblos indígenas. Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (1979). El Artículo 11 asegura los mismos derechos de manera equitativa para hombres y mujeres, incluyendo el derecho a la protección de la salud. Convención sobre los Derechos del Niño (1989). El Artículo 6 reconoce el derecho de los niños a la vida. Los Artículos 19 y 24 establecen específicamente el derecho de los niños a la integridad física, mental y moral y a la salud. El Artículo 24 reconoce el derecho a un entorno saludable. El Convenio 169 de la OIT (1991). El Artículo 3 establece que los pueblos indígenas “deben gozar plenamente de los derechos humanos fundamentales sin obstáculos ni discriminación”. El Artículo 2 responsabiliza a los gobiernos de asegurarse de que todos los pueblos indígenas tengan los mismos derechos y oportunidades que los pueblos no indígenas. El Artículo 5 reconoce y protege “los valores y prácticas sociales, culturales, religiosos y espirituales de estos pueblos”. El Artículo 7 hace referencia específicamente al deber que tienen 84 I N D Í G E N A S Declaraciones, principios, estándares y lineamientos técnicos Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948). El Artículo 3 establece que todas las personas tienen derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de la persona. Los Artículos 2 y 7 otorgan derechos a todas las personas a igualdad de protección bajo la ley sin discriminación. El Artículo 19 establece que todos tenemos derecho a la libertad de opinión y de expresión. El Artículo 23 (1) garantiza el derecho a condiciones de trabajo seguras y saludables y el Artículo 5 dice que todos tenemos derecho a un trato humano. Declaración sobre los Derechos de los Pueblos Indígenas (2007). El Artículo 1 establece que los pueblos indígenas tienen derecho al goce pleno, de forma colectiva o individual, de todos los derechos humanos y libertades fundamentales que se reconocen en la Carta de las Naciones Unidas, en la Declaración Universal de Derechos Humanos y en las convenciones internacionales de derechos humanos. Los derechos más relevantes plasmados en esta Declaración incluyen el derecho a sus medicinas tradicionales, a mantener sus prácticas sanitarias y a gozar del más alto nivel posible de salud (artículo 24) que son fundamentales para el ejercicio de otros derechos y libertades incluidos en esta Declaración, como el derecho a estar libre de todo tipo de discriminación (artículo 2), el derecho a la vida (artículo 7), el derecho a la integridad física y mental (artículo 7), el derecho a practicar sus tradiciones y costumbres culturales (artículo 11), el derecho a manifestar sus tradiciones espirituales y religiosas (artículo 12), el derecho a establecer y controlar sus sistemas educativos (artículo 14), el derecho a mantener y desarrollar sus instituciones o sistemas políticos, económicos y sociales (artículo 20) y el derecho a mejorar sus condiciones económicas y sociales (artículo 21) entre otros. 3 4 D E R E C H O S H U M A N O S Y Interculturalidad en salud S A L U D Instrumentos internacionales para proteger los derechos humanos y libertades fundamentales de los pueblos indígenas SiStema de derechoS humanoS de laS nacioneS unidaS Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales Derechos y libertades fundamentales bajo protección Pacto Declaración Internacional de Universal de los Derechos Civiles y Derechos Humanos Políticos La vida Art. 3 Art. 6.1 Art. 6.1 Integridad personal Art. 5 Art. 7 Art. 37.a Libertad personal Art. 3 Art. 9 Art. 37.b Debido proceso Art. 8 Art. 14 Art. 40.2 Privacidad Art. 12 Art. 17 Art. 16 Libertad de expresión Art. 19 Nombre Convención sobre los Derechos del Niño Art. 19.2 Art. 13 Art. 24.2 Art. 7.1 Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer Convención contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles Inhumanos o Degradantes Arts. 1 y 16 Art.13 Movimiento Art. 13 Art. 12 Art. 10.2 Art. 15.4 Igualdad ante la ley Art. 7 Art. 26 Art. 2 Arts. 3 y 15.1 Protección judicial Art. 10 Art. 14 Art. 40.2 Art. 15.2 Trabajo Art. 23 Arts. 6 y 7 Art. 32 Art. 11 El goce del más alto nivel posible de la salud física y mental Art. 25.1 Art. 12 Arts. 17, 19.1 y 24 Art. 12 Educación Art. 26 Art. 13 Art. 28 Art. 10 Los beneficios de la cultura y el progreso científico Art. 27 Art. 15 Art. 31.2 Art. 13.c Protección de las personas con discapacidad Art. 25.1 Protección de los niños Art. 25.2 Protección de las mujeres Art. 25.2 Protection de las personas mayores Art. 25.1 Art. 13 Art. 23 Art. 24 Art. 10 Todos Art. 12.2.a Todos PAÍSES DE LAS AMÉRICAS QUE SON PARTE DE TRATADOS DE DERECHOS HUMANOS DE LAS NACIONES UNIDAS: Declaración Universal de los Derechos Humanos: No está sujeta a ratificación. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos: Argentina, Barbados, Belice, Bolivia, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Dominica, Ecuador, El Salvador, Estados Unidos de América, Granada, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, San Vicente y las Granadinas, Suriname, Trinidad y Tabago, Uruguay, Venezuela. Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer: Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Bolivia, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Ecuador, El Salvador, Granada, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, San Kitts y Nevis, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas, Suriname, Trinidad y Tabago, Uruguay, Venezuela. Convención contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes: Antigua y Barbuda, Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Estados Unidos de América, Guatemala, Guyana, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, San Vicente y las Granadinas, Uruguay, Venezuela. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales: Argentina, Barbados, Bolivia, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Dominica, Ecuador, El Salvador, Granada, Guatemala, Guyana, Honduras, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, San Vicente y las Granadinas, Suriname, Trinidad y Tabago, Uruguay, Venezuela. Convención sobre los Derechos del Niño: Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Bolivia, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Ecuador, El Salvador, Granada, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, San Kitts y Nevis, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas, Suriname, Trinidad y Tabago, Uruguay, Venezuela. 85 Manual de sensibilización para personal de salud P U E B L O S 5 I N D Í G E N A S Instrumentos internacionales para proteger los derechos humanos y libertades fundamentales de los pueblos indígenas Derechos y libertades fundamentales bajo protección Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Convención Culturales Americana sobre (Protocolo de San Derechos Humanos Salvador) La vida Art. I Art. 4 Art. 4.a Integridad personal Art. XXV Art 5 Art. 4 Libertad personal Art. I Art. 7 Art. 4.c Debido proceso Art. XVIII Art. 8 Art. 7.f Art. 8 Privacidad Art. V Art. 11 Libertad de expresión Art. IV Art. 13 Movimiento Art. VIII Art. 22 Igualdad ante la ley Art. II Art. 24 Art. 4.f Art. 8 Protección judicial Art. XXVI Art. 25 Trabajo Art. XIV Arts. 6 y 7 Art. III.1.a El goce del más alto nivel posible de la salud física y mental Art. XI Art. 10 Arts. III.2.a y III.2.b Educación Art. XII Art. 13 Arts. III.1.a y 2.b Los beneficios de la cultura y el progreso científico Art. XIII Art. 14 Arts. III.2 y IV.2 Protección de las personas con discapacidad Art. XVI Art. 18 Todos Protección de los niños Art. VII Protección de las mujeres Art. VII Protection de las personas mayores Art. XVI Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contr la Mujer (Convención de Belem do Para) Convención Interamericana para Prevenir y Sancionar la Tortura Art. 6 H U M A N O S Entre los mayas de Guatemala, la esperanza de vida es 17 años menor que la de los grupos de la población no indígena el Comité analiza el contenido, el alcance y las obligaciones de los Estados Miembros derivados del Artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (el derecho a la salud). El Comité establece que el derecho a la salud está íntimamente relacionado y depende del ejercicio de otros derechos humanos, como los derechos a la vida, a estar libre de toda discriminación, a la igualdad, a la libertad personal, a la integridad personal, a la asociación, a reunirse y a la movilización, a la alimentación, a la vivienda, al empleo y a la educación. Hace referencia a las personas con discapacidad como un grupo cuya vulnerabilidad requiere programas especiales, de costo relativamente bajo que ofrezcan acceso a centros de salud, bienes y servicios sin discriminación. Art. 18 Nombre Art. 19 Arts. II y III Arts. 4.g y 7 Art. 4.b Art. 9 Art. 16 Todos Art. 17 Art. 9 ESTADOS PARTES DE TRATADOS INTERAMERICANOS DE DERECHOS HUMANOS: Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre: No está sujeta a ratificación. Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José): Argentina, Barbados, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Dominica, Ecuador, El Salvador, Granada, Guatemala, Haití, Honduras, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Suriname, Trinidad y Tabago, Uruguay, Venezuela. Protocolo Adicional de la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Protocolo de San Salvador): Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, México, Panamá, Paraguay, Perú, Suriname, Uruguay. Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Convención de Belem do Para): Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Dominica, Ecuador, El Salvador, Granada, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, San Kitts y Nevis, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas, Suriname, Trinidad y Tabago, Uruguay, Venezuela. Convención Interamericana para Prevenir y Sancionar la Tortura: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Peru, República Dominicana, Suriname, Uruguay, Venezuela. Convención Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Dominica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Uruguay, Venezuela. 86 D E R E C H O S Observación General 14 del Comité de las Naciones Unidas sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales (2000). En esta Observación, SiStema interamericano de derechoS humanoS Convención Americana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad 6 El Sistema Interamericano Instrumentos vinculantes Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José) (1969) (para leer el texto completo, visite y el reglamento de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) (2000). Estos instrumentos cubren un amplio rango de derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales y establecen el reglamento que debe seguir la CIDH para vigilar los derechos protegidos por la Convención. Estos instrumentos requieren que los Estados Partes protejan los derechos y las libertades de todas las personas “sin discriminación por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opiniones políticas o de otro tipo, origen nacional o social, estatus económico, nacimiento o cualquier otra condición social. Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en el área de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Protocolo de San Salvador) (1988). El Artículo 10 reconoce que todas las personas tienen el derecho a la salud, particularmente en lo relativo a la prevención de enfermedades endémicas y de otros tipos y a la educación del público sobre problemas de salud. El Artículo 3 garantiza el derecho a la no discriminación. El Artículo 18 protege a las personas con discapacidad de manera que puedan lograr el máximo desarrollo posible de la personalidad. El Artículo 14 establece que todos tienen el derecho a los beneficios de la cultura. Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Conven- Y Interculturalidad en salud S A L U D ción de Belém do Pará) (1994). El Artículo 4 reconoce el derecho a la vida y el derecho a la integridad física, mental y moral de toda mujer. Declaraciones, principios, estándares y lineamientos tecnicos de la ops/oms Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (1948). El Artículo I establece que toda persona tiene derecho a la vida. El Artículo XI establece que todos tienen derecho a la preservación de la salud y los Artículos VII y XXX reconocen los derechos del niño a la protección y a cuidados especiales. El Artículo II define el derecho a la no discriminación y a la igualdad de protección. Resolución CD37.R5 de la OPS (1993). La resolución exhorta a los Estados Miembros a promover programas de prevención de enfermedades y promoción de la salud para pueblos indígenas, a transformar el sistema de salud para que incluya modelos alternos de atención y que sea adecuado para los pueblos indígenas y a promover la investigación e iniciativas para aumentar la información sobre la salud de los pueblos indígenas, para dichos pueblos y para la comunidad internacional. Resolución CD40.R6 de la OPS (1997). La resolución exhorta a los Estados Miembros a detectar, monitorear y revertir las desigualdades tanto en la salud de los pueblos indígenas como en su acceso a los servicios básicos de salud. Además insta a los estados miembros a buscar soluciones sustentables a los retos sanitarios. Resolución CD47.R18 de la OPS (2006). La resolución reconoce que existen desigualdades en la salud y en el acceso a servicios de atención médica que afectan a más de 45 millones de habitantes indígenas de la Región de las Américas. Los Estados Miembros de la OPS se comprometen a asegurar la incorporación de las perspectivas de los pueblos indígenas y al logro de las Metas de Desarrollo del Milenio en las políticas sanitarias nacionales; a integrar el enfoque intercultural a los sistemas de salud de la Región y a capacitar a recursos humanos del sistema de salud para que actúen como facilitadores interculturales, entre otras medidas. LO QUE USTED PUEDE HACER El gobierno Cada rama del gobierno puede, y debe, participar activamente en el esfuerzo por promover los derechos de los pueblos 87 Manual de sensibilización para personal de salud P U E B L O S I N D Í G E N A S indígenas y luego salvaguardar esos derechos. Algunos gobiernos han firmado y ratificado voluntariamente las convenciones internacionales y regionales de derechos humanos y al hacerlo han aceptado una diversidad de obligaciones hacia los pueblos indígenas que están intrínsecamente relacionadas con su derecho a la salud física y mental. El derecho internacional de derechos humanos exige protección frente a violaciones a la libertad individual, a la integridad personal, a la libertad de movimiento y la protección judicial, entre otras. Muchas personas indígenas no tienen acceso a la atención de salud ni a servicios médicos decentes (y por lo tanto no ejercen otros derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales) debido a barreras culturales. Los ministros pueden buscar las maneras de reducir o superar estas barreras al tiempo que mantienen el respeto por una variedad de sistemas ideológicos. Por ejemplo, los gobiernos pueden capacitar a personas indígenas como trabajadores de atención de salud a través de programas o incentivos especiales. Numerosos países a lo largo de las Américas se han comprometido a salvaguardar los derechos de los pueblos indígenas. Por ejemplo, Bolivia, Colombia, Ecuador y México han incluido el multiculturalismo en sus constituciones. Los formuladores de políticas también deben crear redes de instituciones nacionales y subnacionales que se concentren en la salud o en otros aspectos de importancia para los pueblos indígenas. También pueden reasignar recursos financieros y humanos a favor de las áreas geográficas más pobres y asegurar que las propuestas nacionales presentadas ante el Fondo Global para Combatir el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria reflejen las necesidades y los derechos humanos de las poblaciones étnicas marginadas. Los legisladores podrían recopilar información sobre los instrumentos internacionales de derechos humanos de los que su Gobierno es partícipe para asegurar que la legislación de su país se apegue a las obligaciones de las convenciones y los estándares internacionales de derechos humanos relacionados con el derecho a la salud. Si el marco legal nacional no cumple con dichas normas y estándares, debe revisarse y modificarse. De ser necesario, debe promulgarse nueva legislación de acuerdo con los tratados y normas internacionales que protegen los derechos de los pueblos indígenas. Los ministerios de salud, de educación y del trabajo, así como los funcionarios públicos a todos los niveles dentro de dichos ministerios y los formuladores de políticas deben recibir capacitación sobre las obligaciones derivadas de las convenciones internacionales de derechos humanos en las que participa su gobierno. Si las políticas, planes y programas nacionales de salud no se alinean con estas obligaciones, deben realizarse esfuerzos por revisarlos de tal forma que sean consistentes con dichas convenciones y estándares. Los formuladores de políticas pueden crear y ampliar bases de datos de fuentes nacionales y subnacionales para medir y monitorear el impacto de la etnicidad sobre el ejercicio de los derechos humanos y de las libertades fundamentales relacionadas con la salud y el derecho a la salud en sí. Pueden monitorear sistemáticamente las tendencias de salud entre los pueblos indígenas para determinar maneras de mejorar la atención médica, pueden además investigar las maneras en que la salud es determinada por factores externos y el grado hasta el cual el gobierno puede remediar problemas de infraestructura e información pública, de manera consistente con las obligaciones de los gobiernos respecto al derecho a recibir información. Para introducir soluciones más accesibles, los ministerios de salud, de educación y de cultura pueden fomentar la preparación y difusión de materiales informativos de salud en lenguas locales, la inclusión de líderes/curanderos tradicionales en la de promoción de la salud y la promoción del aprendizaje mutuo, desarrollo de capacidad e intercambio de información por medio de talleres sobre conocimiento, medicina y prácticas de curación tradicionales consistentes con el derecho a la libertad de expresión. Finalmente, es de gran importancia que los ministros de salud establezcan centros de salud con el personal y equipamiento adecuados en áreas con grandes poblaciones étnicas pobres y marginadas como una medida para facilitar el derecho a la salud y otros derechos humanos y libertades relacionados. Por ejemplo, en las Políticas y estrategias de salud, 20002004, del Ministerio de Salud de Panamá, la estrategia de política de salud se adapta a los programas de atención médica para servir adecuadamente a los distintos grupos indígenas, respetando su cultura y su medicina. Además, el Artículo 256 del Decreto ejecutivo 194 del 26 de agosto de 1999 de la Región Ngöbe-Buglé de Panamá incluye la “Oficina de Medicina Tradicional”. El artículo 257 crea una comisión médica con el fin de “armonizar y fusionar la medicina occidental con la medicina tradicional”. Los jueces, los defensores del pueblo, la policía y los funcionarios de otras agencias relevantes en el sistema de justicia penal deben tener conocimiento de las obligaciones de los tratados internacionales que deberán hacer cumplir. Las oficinas de los defensores del pueblo pueden dar seguimiento a las quejas de los ciudadanos para asegurar el cumplimiento con las leyes nacionales. También deben proteger los derechos humanos de los pueblos indígenas dentro del contexto de la atención de salud como parte de sus agendas. 7 8 D E R E C H O S H U M A N O S Los activistas, las organizaciones para los pueblos indígenas y las organizaciones no gubernamentales que trabajan en asuntos de derechos humanos deberían familiarizarse con la forma en que los instrumentos internacionales de derechos humanos protegen los derechos y las libertades básicas de los pueblos indígenas y cómo usar los mecanismos de protección que ofrecen los organismos de derechos humanos, como la CIDH. También pueden abogar por y ayudar a crear programas basados en las comunidades que ayuden a facultar a los ciudadanos y a promover la concientización de la salud y los derechos humanos de los pueblos indígenas. Las organizaciones no gubernamentales pueden ayudar vinculando iniciativas de salud y etnicidad con iniciativas de Y Interculturalidad en salud S A L U D desarrollo orientadas a la equidad, tales como el proceso de estrategia para la reducción de la pobreza, implementación de la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas y otros mecanismos nacionales e internacionales y trabajando con importantes organismos internacionales, regionales y nacionales para promover políticas y estrategias que satisfagan las necesidades de salud y otros derechos humanos de las poblaciones étnicas marginadas. Los medios de comunicación pueden difundir las violaciones a los derechos humanos. También pueden ayudar difundiendo los mecanismos de protección que ofrecen los instrumentos internacionales. EL TRABAJO DE LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD La Organización Panamericana de la Salud (OPS), como la agencia especializada de la ONU y de la OEA para la salud en las Américas, tiene un papel central que desempeñar en la promoción y la protección del derecho a la salud y en la vinculación de este derecho con otros derechos humanos. La OPS: • Por medio de talleres de capacitación, está difundiendo los instrumentos internacionales de derechos humanos que protegen la vida, la integridad personal, la salud y otros derechos de los habitantes indígenas. • Colabora muy de cerca con las oficinas de defensoría del pueblo y otras dependencias gubernamentales nacionales encargadas de la protección de los derechos humanos. • Colabora con los Estados Miembros de la OPS para revisar y reformar, según se requiera, las políticas, los planes, las leyes y los programas nacionales dentro del contexto de la salud de los pueblos indígenas para asegurar el cumplimiento de los tratados, estándares y lineamientos internacionales de derechos humanos. • Colabora con las organizaciones de pueblos indígenas y personal de salud pública en actividades relacionadas con la promoción y la protección de los derechos humanos básicos y las libertades fundamentales de los pueblos indígenas, en especial aquellos derechos humanos que tienen que ver con el acceso a la atención médica, a servicios de salud y a medicamentos esenciales. • Ofrece colaboración técnica a organismos regionales e internacionales de derechos humanos encargados de promover y proteger los derechos humanos y las libertades fundamentales de los pueblos indígenas, como la CIDH1, incluyendo participación en audiencias y emisión de opiniones técnicas relacionadas con la salud. • Publica y difunde documentos técnicos que clarifican el marco de derechos humanos aplicable a la salud y el bienestar de los pueblos indígenas. • Trabaja estrechamente con el Centro de Legislación y la Salud Pública (Center for Law and the Public’s Health) afiliado con Georgetown University Law Center y Johns Hopkins School of Public Health, el cual es el Centro Colaborador de la OPS/ OMS sobre derechos humanos. La sociedad civil La sociedad civil puede motivar a los tomadores de decisiones por medio de la promoción de los instrumentos que establecen los derechos humanos (en particular del derecho a la integridad personal, a la vida, a la igualdad de protección de la ley y a la salud), educando al público acerca de sus derechos y cómo ejercerlos formando redes para emprender acciones. Este folleto fue elaborado por Javier Vásquez, Asesor de Derechos Humanos de la OPS, y los editores del Área de Publicaciones. El texto fue revisado por Enrique Vega, asesor del programa de vejéz saludable. Los autores se hacen responsables por cualquier error. La OPS agradece la contribución financiera de la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECI), la cual permitió el desarrollo y la publicación de este folleto. © Organización Panamericana de la Salud, 2008. 88 89 Manual de sensibilización para personal de salud Interculturalidad en salud ANEXO 4: Interculturalidad ¿Cómo llevar a la práctica el enfoque intercultural en el desarrollo de capacidades de los operadores de salud? En la relación interpersonal • Es necesario tener presente que las diferencias culturales sólo son diferencias y no nos hacen mejores o peores personas. Por ello es necesario que siempre tratemos con respeto a las usuarias, desde la recepción, tratando de orientarlas y darles la información que necesitan. • Es importante también, tener una disposición abierta para conocer e indagar sobres los usos, costumbres, prácticas y formas de entender la salud y la enfermedad, la vida y la muerte por parte de los usuarios; sin juzgarlos como bueno o malo, como dijimos anteriormente, sólo son diferentes, de esta forma evitaremos poses y actitudes de superioridad subordinación. • La comunicación con los usuarios y usuarias es fundamental, por ello, el uso del idioma de las usuarias en el desarrollo de las actividades de un establecimiento de salud debe ser un asunto cotidiano. Además, debemos observar y entender su lenguaje no verbal. Si nos reconocemos de culturas diferentes debiéramos tratar de asegurarnos que entendemos y que nuestro interlocutor haya entendido nuestro discurso, teniendo mucho cuidado de asumir desde nuestro punto de vista las necesidades de estos. En la relación con la comunidad • Conocer la comunidad supone conocer su historia, su cosmovisión, su organización social, la forma en que se relacionan las familias, los líderes, y cómo se dan las relaciones de poder. • Es importante conocer sus formas de organización social, identificar a los sus líderes, las personas que toman decisiones y establecer una relación de empatía con ellas. • Es necesario también indagar acerca de sus percepciones sobre las causas de las enfermedades, sus formas de prevención y tratamiento y buscar entender su lógica y tratar de establecer un sincretismo con nuestras formas de prevención y tratamiento. • No debemos perder de vista el conocimiento cotidiano que nos da la interacción con la comunidad, y tratar de sistematizarlo, escribir sobre ello pues servirá a otros profesionales de la salud para comprender mejor a los pobladores de las comunidades con las que trabajan. • Es fundamental evaluar constantemente, la frecuencia y la manera en que los comuneros y comuneras se acercan del servicio que ofrecemos, indagando con ellos y ellas sobre sus percepciones al respecto. • Es necesario dar a conocer las ofertas que brinda el servicio de salud, mediante metodologías que tomen en cuenta, las costumbres de cada comunidad, sus formas de recrearse, su música, etc.; utilizando además el idioma correspondiente. En los servicios de salud • Generar espacios de intercambio entre los trabajadores de un establecimiento de salud puede mejorar la calidad del trabajo realizado como se hace en la grupos de interaprendizaje o los círculos de calidad, pero también puede servir para dar soporte a las y los trabajadores que se encuentran alejados de sus familias, que al ser nuevos necesitan adaptarse a su nueva situación laboral, etc. • Estos espacios de intercambio pueden servirnos para compartir, no sólo aspectos técnicos y organizativos del trabajo sino el abordaje intercultural del mismo. Este es un tema que debiera estar en agenda de manera permanente. • Del mismo modo, se podrían promover espacios de diálogo intercultural entre los usuarios y usuarias para conocer sus percepciones acerca de los servicios y buscar soluciones de manera conjunta a los problemas de salud que los afectan. • Estos mismos espacios pueden dedicarse al encuentro con los agentes de medicina tradicional para intercambiar conocimientos y también encontrar de manera coordinada y participativa la solución a los problemas de salud. Recordemos que la participación de la comunidad es algo más que la ayuda que pueden darnos en las actividades que realizamos, supone también que los pobladores tomen las decisiones que les competen en el pleno ejercicio de sus derechos!!! • Del mismo modo, debemos tener una relación constante de respeto con los agentes de la medicina tradicional con quien debemos realizar un trabajo cooperativo y conjunto. • Como profesionales de la salud es nuestro mandato dar a conocer a usuarios y usuarias sus derechos en salud, brindando espacios para reflexionar al respecto. 90 91 Manual de sensibilización para personal de salud ANEXO 5: Bajo la lupa texto en miniatura Interculturalidad en salud ANEXO 6: Factores que causan brechas o desencuentros culturales En el caso de la oferta mencionaremos: Género • • • • • • • • Es un concepto social y las definiciones y percepciones varían según las culturas. El género la organización de los servicios, la normatividad, la exigencia, la verticalidad de los programas y planes en el cumplimiento de metas los procedimientos técnicos, sobre todo los invasivos en general y los que invaden privacidad principalmente, alta rotación del personal de salud, aspectos éticos, infraestructura (diseños, señalización, mobiliario, temperatura en ambientes), comodidad para algunas actividades de los usuarios, incluso los alimentos, tipo de camas o alojamiento en algunos casos(en el diálogo mencionar ejemplos o indagar por ellos). define y diferencia las funciones, los derechos, las responsabilidades y las obligaciones de las mujeres y los hombres. Las diferencias biológicas innatas entre mujeres y hombres forman la base de las normas sociales que definen los comportamientos apropiados para cada género3. Las funciones propias de cada uno se aprenden, difieren según los diversos entornos y En cuanto al personal que brinda servicios de salud podemos mencionar: pueden cambiar con el transcurso del tiempo. Género es un concepto que permite entender que la forma en que cada persona construye su identidad personal como mujer o varón, y la manera de relacionarse con sus pares o con las personas del sexo opuesto están orientadas e influidas profundamente por los modelos de mujer y varón que su sociedad y cultura consideran adecuados. De esta manera, la forma en la que cada uno se constituye en hombre y mujer implica asumir ciertos roles, atributos y representaciones sociales. Todo ello pasa por un proceso de socialización a través de la familia, la escuela, la comunidad, la pertenencia a un pueblo específico, el grupo de pares y otras instituciones que norman y pautean comportamientos, expectativas y autoimagen. Desde que se nace, e incluso desde el vientre materno, los seres humanos están expuestos a esa influencia social y cultural en la cual el lenguaje es un importante instrumento ya que expresa y reproduce modelos que condicionan la manera de ver el mundo. Estos condicionamientos permean toda la estructura social y las instituciones: • • • • • • • • su cosmovisión, sus valores, valoraciones o prejuicios, su condición socioeconómica, experiencias y expectativas, el conocimiento y comprensión de los códigos culturales de los usuarios y usuarias, la capacidad para comunicarse con los usuarios y usuarias y resolver los problemas de salud, el conocimiento de los derechos diferenciados de los pueblos que atiende, las dificultades de comunicación idiomática, las condiciones de trabajo, el nivel jerárquico en el equipo, entre otras, Sus ausencias prolongadas por diversos motivos familia, escuela, mercado e iglesia —entre otras— y también el cuerpo normativo que rige el comportamiento colectivo de una sociedad, gobierno y administración estatal. En este aprendizaje es importante reconocer que la interiorización de normas y pautas exige también Del lado de la demanda es gravitante: un trabajo psicológico significativo. En algunas ocasiones se piensa en el género sólo como una construcción social, dejando de lado el aspecto psicológico, subjetivo e individual, a través del cual cada persona lee e interpreta esos mensajes y produce, a la vez, una narración de sí mismo(a). 92 • • • • • • su cosmovisión, la percepción de la salud-enfermedad-muerte que tienen los usuarios y usuarias de los servicios, el conocimiento y ejercicio de sus derechos, sus expectativas del servicio que se le brinda, y la información sobre los mismos, su nivel educacional y grado de acercamiento a la cultura de la sociedad envolvente, sus experiencias, negativas o no ,con la sociedad no indígena y específicamente con los servicios de salud, sus prejuicios, así como la comprensión de los códigos culturales de los que ofertan los servicios de salud. 93 Manual de sensibilización para personal de salud Interculturalidad en salud ANEXO 7: Lista de chequeo ORGANIZACIÓN DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS Verificación Referencia - contrareferencia entre prestadores del servicio oficial de salud y los agentes de la medicina tradicional. Hoja de R y CR, usuaria (o) Agente de medicina tradicional realiza prácticas terapéuticas de medicina tradicional en EESS. Usuaria (o), foto Partera atiende parto en domicilio o EESS conjuntamente con personal de salud. Historia Clínica, partera, usuaria, foto Se oferta y atiende el parto de acuerdo a la tradición de las personas: parto vertical adecuación de ambiente, registro de atención Satisfacción de gestante con control de gestación y atención de parto (>90%) encuesta a usuarias Implementan modificaciones con pertinencia intercultural a los documentos técnicos o directivas. SI NO OBSERVACIÓN SISTEMA DE INFORMACIÓN DIFERENCIADA Verificación Proporciona Información diferenciada a la Red o DIRESA de TBC, ITS VIH SIDA, Mortalid. materna, Mortalid. neonatal, Mortalid. infantil, neumonías, DN crónica, u otra morbilidad prevalente local. Informe Elabora y difunde información estadística con pertinencia intercultural (infografías u otros). Sala Situacional con pertinencia intercultural. Foto, ver in situ EE.SS. Difunde elabora material de información o educativo audiovisual (gráfico, fonográfico, video) con pertinencia intercultural (idioma indígena, gráficos apropiados a la zona) sobre prioridades sanitarias y síndromes culturales verificar material Usuaria, usuario Actualiza registro de recursos de medicina tradicional (AMT, plantas medicinales, otros recursos medicinales) y recursos nutricionales. Registro Cuenta con mediadores (CS o PS) o facilitadores interculturales (hospitales) verificar in situ Llevan registro actualizado de atenciones de AMT Registro, AMT Intervenciones con pertinencia intercultural a factores socioculturales asociados a daños prevalentes. informe, registro Registro actualizado de síndromes, creencias, costumbres del pueblo indígena que atiende Registro Visitas a comunidades y familias de riesgo más lejanas informe, autoridades comunales Visitas a comunidades con baja extensión de uso de servicio informe, autoridades comunales Incorpora pertenencia étnica en documentos y los registros de diverso servicios: Registros de atención en triaje y consultorios incluyen dato (columna). Registros, hojas de filiación y atención SIS, informe Actividades vacunación, control de gestantes, muestreo de tosedores crónicos en comunidades de muy difícil acceso geográfico (últimos 2 meses) Mayoría de Población indígena asegurada en salud (>80%) registros, comunidades lejanas informe, autoridades comunales Mayoría de gestantes captadas en el primer trimestre de gestación (>50%) registros Plan culturalmente pertinente para diagnosticar oportunamente y tratar eficazmente a neonatos de alto riesgo Informe, Plan, autoridades comunales Atención de parto institucional a gestantes indígenas (>50%) registros, usuaria Plan culturalmente pertinente para tratar oportunamente y tratar eficazmente a <5 años con neumonía Pruebas rápidas de VIH en gestantes indígenas registros Informe, Plan, autoridades comunales Confirmación de pruebas rápidas para VIH en indígenas registros Prioriza visita de AISPED o equipo EESS a comunidades nativas de difícil acceso geográfico Informe Búsqueda de sintomáticos respiratorios en indígenas registros Señalización de EESS o ambientes con pertinencia intercultural In situ, foto Neonatos indígenas controlados en EESS o domicilio y con tratamiento oportuno y eficaz. registros / usuario (a) Horarios de atención responden a la dinámica y necesidades de la población verificar con usuario Diagnóstico y tratamiento oportunos a neumonía en < 5 años Registros de mortalidad EESS mantiene jardín o área demostrativa con plantas medicinales Informe, foto, AMT, usuaria (o) Sostenibilidad de casa de espera documento de acuerdo, convenio de gestión, infraestructura Uso de casa de espera por gestantes de comunidades de difícil acceso geográfico (>80% de usuarias de casa de espera) OTRO: SI NO OBSERVACIÓN OTRO: infraestructura, usuaria EESS mantiene jardín o área demostrativa con plantas medicinales Informe, foto, AMT, usuaria (o) Sostenibilidad de casa de espera documento de acuerdo, convenio de gestión, infraestructura Uso de casa de espera por gestantes de comunidades de difícil acceso geográfico (>80% de usuarias de casa de espera) infraestructura, usuaria OTRO: 94 95 Manual de sensibilización para personal de salud Interculturalidad en salud Lista de chequeo de la implementación de servicios de salud con pertinencia intercultural INCLUSIÓN PARTICIPANTE Y EJERCICIO DE CIUDADANIA Verificación SI NO COMPETENCIAS INTERCULTURALES DE LOS RRHH OBSERVACIÓN Verificación Realizan diálogos interculturales en salud: prestadores y AMT, líderes, autoridades comunales (últimos 6 meses) Acta o libro de reuniones, acuerdos 25% o más de personal de salud habla idioma de comunidades que atiende o cuenta con personal indígena Usuario En el EESS se cumple el total de acuerdos del Encuentro para Diálogo Intercultural referentes a inclusión participativa y derechos en salud. chequear lista de acuerdos 50% o más de personal capacitado en interculturalidad o enfoque intercultural de prioridades sanitarias (evento mínimo de 6 horas). informe, constancia, certificado Cuenta con RRHH que conoce, valora y practica la MT Usuario y verificar RRHH Promociona, facilita, realiza reuniones o talleres de AMT(últimos 6 meses). Informe de reunión o taller, o de campaña de promoción Jefe de EESS o profesionales visita a domicilio a AMT para aprender o coordinar (por lo menos dos tipos diferentes de AMT). AMT Informa y promociona en asambleas comunales, reuniones, medios masivos u otros, los derechos de los pueblos indígenas. Acta de asamblea o reunión; usuarios Reuniones para socializar contenidos de capacitación o asesoría técnica entre su personal (en ÚLTIMOS 6 MESES) acta, informe Reunión con autoridades para informar sobre derechos de los pueblos indígenas (en últimos 3 meses). Acta de asamblea o reunión; autoridades Reunión con personal de EESS para analizar avance de incorporación de interculturalidad. acta, informe Organiza o integra las defensorías de salud o similares (sobre derechos de usuarias (os)). Informe de reunión Reuniones del personal para socializar los síndromes, creencias, costumbres del pueblo indígenas acta, registro, informe Reuniones del personal para socializar casos sobre posible vulneración de derechos de usuarios/as Acta registro Informe Elabora y difunde material audiovisual sobre la identidad cultural de usuarios Verificar material, usuaria / usuario Implementa con los representantes de usuarios el sistema de vigilancia ciudadana para la atención de salud en el EESS y en comunidad (atenciones por AISPED, equipo del EESS). Puede ser Comité de Salud, Comité de Desarrollo con funciones de salud asignadas, etc Documento o acta de acuerdo; SVC Promotores y AMT organizados y coordinando con EESS para la atención de salud Promotores y AMT, acta de reuniones Actividades en comunidad (con niños, niñas, adulto / a mayor o población en general) para revalorar cultura de usuario o usuaria Usuario / usuaria. Comunidad Corrige >80% de insatisfacciones del usuario o usuaria indígena (según encuesta). Chequear según encuesta Difusión del uso de las propiedades medicinales de los recursos naturales: material de información o educativo audiovisual (gráfico, video, fonográfico) Acta, material de difusión Formulación con pertinencia intercultural o aprobación de un Plan concertado den salud o directivas o política pública regional, local en beneficio de la salud indígena Documento, acta de reuniones, representantes indígenas Realiza concursos o sesiones demostrativas de preparados típicos de alimentos. Informe, foto Realiza capacitación en interculturalidad a otros actores sociales (> 8 horas) Informe, acta Coordina con otros sectores para actividades de fortalecimiento de la identidad cultural Acta de reunión, líderes, profesores, otros sectores Satisfacción del usuario o usuaria indígena (encuesta). Puntaje encuesta Investigación sobre factores socioculturales asociados a daños prevalentes Documento “Plan de Parto” trabajado e implementado con vecinos, autoridades o líderes comunales (además de partera o promotor) Líderes, autoridades Investiga sobre recursos de la medicina tradicional Documento Equipo de salud registra, absuelve quejas de usuarios o usuarias sobre la atención. Registro / usuarias (os) Elabora y difunde con material informativo gráfico, fonográfico, video con pertinencia intercultural (en idioma indígena, gráficos apropiados a la zona) sobre derechos en salud de los pueblos indígenas o derechos de las usuarias y usuarios en la atención. verificar material, beneficiarios Evalúa avances de metas con líderes (as) y autoridades de las comunidades y locales Acta de reunión, líderes Implementa y coteja detalles de la cultura en el “Plan de Parto” para la atención del parto y puerperio (alimentación, destino de placenta, amarrados, frotaciones, etc.) Lista de cotejo de plan de parto Coteja en Historia Clínica costumbres alimentarias para niños y su correspondiente diálogo – acuerdo e intervención. Lista de cotejo Coteja en Historia Clínica costumbres en determinadas prioridades sanitarias (TBC, ITS, MNN) y su correspondiente diálogo – acuerdo e intervención. Lista de cotejo Prescribe preparados de plantas medicinales y anota en H Clínica. Registra en la historia clínica información etnomédica proporcionada por el usuario, sobre el motivo de consulta. Chequeo en H.CL, usuaria. OTRO: SI NO OBSERVACIÓN OTRO: 96 97 Manual de sensibilización para personal de salud Interculturalidad en salud ANEXO 8: Estadisticas diferenciadas (5) prop_Gest c/ Atención PreNatal en el 1er Trimestre Castellano Quechua Aymara Otras lenguas (4) prop_Gest c/> = 1 Atención PreNatal x profesional Castellano Quechua Aymara Otras lenguas 100.0 32.0 28.0 80.0 24.0 20.0 60.0 16.0 40.0 12.0 8.0 20.0 4.0 0.0 200501 200503 200505 200507 200509 200511 200601 200603 200605 200607 200609 200611 200701 200703 200705 200707 200709 200711 200801 200803 200805 200807 200809 200811 200502 200504 200506 200508 200510 200512 200602 200604 200606 200608 200610 200612 200702 200704 200706 200708 200710 200712 200802 200804 200806 200808 200810 200812 Porcentaje de gestantes que han recibido atención Prenatal en el primer semestre del embarazo según grupo étnico. Fuente: INS Elaborado: Luis Cisneros (1) prop_Gest c/> = 1 Atención PreNatal 0.0 200501 200503 200505 200507 200509 200511 200601 200603 200605 200607 200609 200611 200701 200703 200705 200707 200709 200711 200801 200803 200805 200807 200809 200811 200502 200504 200506 200508 200510 200512 200602 200604 200606 200608 200610 200612 200702 200704 200706 200708 200710 200712 200802 200804 200806 200808 200810 200812 Porcentaje de gestantes que han recibido atención Prenatal por profesionales . Fuente: INS Elaborado: Luis Cisneros Castellano Quechua Aymara Otras lenguas 100.0 (2) prop_Gest c/> = 4 Atenciones PreNatales Castellano Quechua Aymara Otras lenguas 70.0 60.0 80.0 50.0 60.0 40.0 30.0 40.0 20.0 20.0 0.0 10.0 200501 200503 200505 200507 200509 200511 200601 200603 200605 200607 200609 200611 200701 200703 200705 200707 200709 200711 200801 200803 200805 200807 200809 200811 200502 200504 200506 200508 200510 200512 200602 200604 200606 200608 200610 200612 200702 200704 200706 200708 200710 200712 200802 200804 200806 200808 200810 200812 Porcentaje de gestantes que han recibido al menos una atención Prenatals durante el embarazo según grupo étnico. Fuente: INS Elaborado: Luis Cisneros 98 0.0 200501 200503 200505 200507 200509 200511 200601 200603 200605 200607 200609 200611 200701 200703 200705 200707 200709 200711 200801 200803 200805 200807 200809 200811 200502 200504 200506 200508 200510 200512 200602 200604 200606 200608 200610 200612 200702 200704 200706 200708 200710 200712 200802 200804 200806 200808 200810 200812 Porcentaje de gestantes que han recibido más de cuatro atenciones prenatales durante el embarazo según grupo étnico. Fuente: INS Elaborado: Luis Cisneros 99 Manual de sensibilización para personal de salud prop_Gest c/ExamenCompletoOrina Castellano Quechua Aymara Otras lenguas 70.0 ANEXO 9: Mis percepciones Evaluando nuestras percepciones 1. Lee cada una de las frases que se relacionan a continuación y complétala por escrito. Sería muy útil que tuvieras un cuaderno donde guardar las respuestas a estas dinámicas. Así, al cabo de un tiempo, podrías hacerlas nuevamente y comprobar si se han producido avances. 60.0 50.0 2. Además evaluarte según esta escala 40.0 30.0 20.0 MALO = 0 REGULAR = 1 BUENO = 2 MUY BUENO = 3 3. En pequeños grupos, cada uno lee su autoevaluación a los demás y estos harán las observaciones convenientes, modificando o aprobando su valoración. 10.0 0.0 200501 200503 200505 200507 200509 200511 200601 200603 200605 200607 200609 200611 200701 200703 200705 200707 200709 200711 200801 200803 200805 200807 200809 200811 200502 200504 200506 200508 200510 200512 200602 200604 200606 200608 200610 200612 200702 200704 200706 200708 200710 200712 200802 200804 200806 200808 200810 200812 Porcentaje de gestantes que cuentan con examen de orina según grupo étnico. Fuente: INS Elaborado: Luis Cisneros prop_Gest c/Test Hemoglobina 4. En el caso de realizar la dinámica individualmente y no disponer de un grupo en el que contrastar la valoración hecha por uno/a mismo/a, puedes compartir tus reflexiones con amigos/as y/o a familiares y así poder contrastarlas. Cuestionarios Castellano Quechua Aymara Otras lenguas 60.0 50.0 40.0 30.0 Porcentaje de gestantes que cuentan con examen de hemoglobina según grupo étnico. Fuente: INS Elaborado: Luis Cisneros 100 REGULAR BUENA MUY BUENA Mi capacidad para escuchar a los otros es… 0 1 2 3 b. Mi capacidad para recibir las ideas de otros es… 0 1 2 3 c. Mi capacidad para trabajar con personas diferentes a mí es… 0 1 2 3 d. Mi capacidad para esforzarme en comprender lo que es nuevo es… 0 1 2 3 e. Mi capacidad para salir de los caminos trillados es… 0 1 2 3 f. Mi capacidad para tratar de comprender a otros es… 0 1 2 3 g. Mi capacidad para no hablar siempre de mi mismo/a es … 0 1 2 3 h. Mi capacidad indagar e interesarme por la vida de los demás es…. 0 1 2 3 i. Mi capacidad para exponer claramente algo a personas que no tienen ni idea de la cuestión a tratar es… 0 1 2 3 j. Mi capacidad para no desanimarme cuando “la cosa no va” es… 0 1 2 3 k. Mi capacidad para apasionarme por todo lo nuevo es… 0 1 2 3 l. Mi capacidad para tomar las cosas con humor es… 0 1 2 3 m. Mi capacidad para expresarme corporalmente (mímica) es… 0 1 2 3 n. Mi capacidad para expresarme gráficamente (dibujo) es… 0 1 2 3 10.0 200501 200503 200505 200507 200509 200511 200601 200603 200605 200607 200609 200611 200701 200703 200705 200707 200709 200711 200801 200803 200805 200807 200809 200811 200502 200504 200506 200508 200510 200512 200602 200604 200606 200608 200610 200612 200702 200704 200706 200708 200710 200712 200802 200804 200806 200808 200810 200812 MALA a. 20.0 0.0 Interculturalidad en salud 101 ANEXO 10: Evaluación del taller Evaluacion del taller Capacitación para operadores de salud en interculturalidad Hemos llegado al final del curso y es bueno también revisar cómo fue esta experiencia para mejorarla en la medida de lo posible. ASPECTOS RESPECTO DE LOS CONTENIDOS 1. Fueron apropiados y aplicables a la práctica en salud 2. Fueron suficientes para poder mejorar la metodología de la enseñanza 3. Permitieron conocer mejor los problemas de salud en la comunidad y en relación a la interculturalidad 4. Contribuyeron a conocer los componentes conceptuales de la interculturalidad en salud RESPECTO A LA METODOLOGIA 5. El diseño del curso fue apropiado para el logro de los aprendizajes 6. La metodología fomentó la participación y el intercambio de experiencias 7. Los objetivos fueron claros y apropiados 8. Las actividades participativas ayudaron a comprender los temas y generar el debate 9. Las dinámicas contribuyeron a generar un clima favorable al trabajo RESPECTO A LA FACILITACION 10. Transmitió de manera clara las capacidades y competencias que debía desarrollar el grupo 11. Tuvo manejo de los temas o contenidos 12. Mantuvo el interés y la motivación de los participantes 13. Respondió a interrogantes o dudas 14. Favoreció un clima de confianza y diálogo RESPECTO A LA LOGISTICA 17. Los materiales de trabajo fueron suficientes y adecuados 18. La distribución de los materiales facilitó el trabajo grupal 19. El local ayudó al desarrollo de las sesiones 20. El refrigerio respondió a las necesidades de los participantes 102 Deficiente Regular Bueno Muy Bueno