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Capítulo 116
Estudio radiológico y anatomía
quirúrgica de la rodilla
James A. Keeney, MD
I. Evaluación radiológica
A. Aspectos generales
2. Indicaciones clínicas.
a. Traumatismo: las radiografías sin carga permiten identificar lesiones agudas sin riesgo de
provocar desplazamientos de la fractura.
• Fractura del fémur distal, la tibia proximal,
la rótula o la tuberosidad tibial anterior.
• Luxación de la articulación femorotibial o
femororrotuliana.
• Lesión del ligamento cruzado anterior/
fractura de Segond. La avulsión capsular
B. Radiografía simple
y artroplastia de cadera y rodilla
d. Proyección de la escotadura: sirve para evaluar el cartílago femoral posterior, la anchura
de la escotadura y la presencia de osteofitos.
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
1. Las pruebas de diagnóstico por imagen ayudan
a confirmar el diagnóstico clínico de una patología de la articulación determinada mediante
la anamnesis y la exploración física del paciente.
Las radiografías simples constituyen las primeras pruebas de diagnóstico por imagen, y son las
más apropiadas en la mayoría de las patologías
de la rodilla, porque permiten evaluar las lesiones traumáticas, las artritis, la artrosis, la alineación femororrotuliana, la lesión osteocondral,
las neoplasias óseas y los implantes quirúrgicos.
Los estudios de imagen avanzados pueden ser de
ayuda para evaluar globalmente la alineación de las
extremidades y para definir las partes blandas intraarticulares y extraarticulares, como cartílagos,
meniscos, ligamentos, tendones, músculos y estructuras vasculares y nerviosas.
c. Proyecciones femororrotulianas: se usan para
evaluar la alineación femororrotuliana (inclinación/subluxación), la morfología de la rótula y de la tróclea femoral, y la presencia de una
lesión osteocondral y de artrosis femororrotuliana.
1. Aspectos generales.
a. Proyecciones perpendiculares: deben realizarse al menos dos radiografías en proyecciones
perpendiculares, anteroposterior (Figura 1) y
lateral (Figura 2).
b. Proyecciones en carga: la carga axial del peso
corporal comprime el espacio articular.
• Anteroposterior (extensión): se utiliza para
evaluar la pérdida de cartílago articular en
el fémur distal y en la meseta tibial.
• Posteroanterior (Rosenberg; flexión): se utiliza para evaluar la pérdida de cartílago articular en la región posterior del fémur y de
la meseta tibial.
El Dr. Keeney o alguno de sus familiares inmediatos han
sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la Society of Military Orthopaedic Surgeons y de
la American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of
Speciality Societies.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Figura 1
Radiografía anteroposterior de ambas rodillas en
carga. Se observa que la rodilla derecha presenta
una disminución moderada del espacio articular
del compartimento interno.
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
1311
Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla
• Enfermedad femororrotuliana: desalineación, osteofitos, quistes, disminución del
espacio articular.
C. Tomografía computarizada
1. Aspectos generales.
a. Es un estudio de diagnóstico por imagen tridimensional que emplea radiación ionizante. Proporciona imágenes con muy buen detalle óseo.
2. Indicaciones clínicas.
y artroplastia de cadera y rodilla
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
a. La obtención de imágenes en los planos axial,
sagital y frontal puede ayudar a ver trazos de
fractura y desplazamiento, lesiones osteolíticas
alrededor de una artroplastia de rodilla y rotura
cortical en casos de infección o de neoplasia.
Figura 2
Esta radiografía lateral de la rodilla derecha
demuestra la posición central del cóndilo femoral
sobre la meseta tibial.
externa (ligamento meniscotibial) es patognomónica, pero no imprescindible, para
diagnosticar una rotura del ligamento cruzado anterior. Es frecuente la presencia de
hemartrosis.
• Lesión del ligamento lateral interno. La
avulsión del epicóndilo femoral interno
(lesión de Pellegrini-Stieda) puede aparecer
varias semanas después de una lesión por
avulsión proximal del ligamento lateral interno.
b. Dolor en la rodilla.
• Artrosis: las radiografías permiten identificar esclerosis subcondral, pinzamiento del
espacio articular, quistes subcondrales (variable), osteofitos (variable) y subluxación
articular.
• Artropatía inflamatoria: disminución del
espacio articular, erosión ósea periférica.
• Defectos osteocondrales: radiotransparencia subcondral, con más frecuencia en el
cóndilo femoral interno.
• Fractura de estrés: radiotransparencia o
radiodensidad lineal, más frecuente en la
región interna de la tibia proximal.
• Osteonecrosis: patrón esclerótico mixto
con una localización subcondral, epifisaria
o metafisaria. Puede ser una lesión estable
o puede estar asociada a colapso.
1312
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 b. Las reconstrucciones tridimensionales pueden
facilitar la planificación preoperatoria de las
fracturas intraarticulares complejas, de una
osteotomía multiplano para corregir la desalineación de la extremidad inferior y de la reparación de la pérdida ósea en una artroplastia
de rodilla.
c. Las imágenes en el plano axial de la cadera y
de la rodilla pueden ayudar a evaluar la alineación rotacional de los componentes de una artroplastia total de rodilla en los pacientes con
un recorrido rotuliano anómalo.
D. Resonancia magnética
1. Aspectos generales.
a. Al aumentar la potencia del campo magnético
(medido en unidades Tesla), mejora la calidad
de las imágenes.
b. La inyección de un medio de contraste (intravenoso o intraarticular) puede ayudar a definir
mejor tejidos específicos de interés.
2. Indicaciones clínicas (Figuras 3 y 4).
a. Ligamentos cruzados (ligamento cruzado anterior/ligamento cruzado posterior): la presencia de edema o de líquido intraarticular, la
interrupción de las fibras del ligamento y la deformación del contorno del ligamento pueden
indicar una lesión.
b. Menisco: los tipos de lesión meniscal se determinan según la localización (anterior, cuerpo,
posterior, periférica, articular), la forma (horizontal, longitudinal, radial, compleja) y el desplazamiento.
c. Cartílago articular: la resonancia magnética
puede identificar el grado de lesión del cartílago articular (condrosis, pérdida de cartílago de
espesor completo), la presencia de edema de
médula ósea asociado y la localización (cóndilo interno, cóndilo externo, tróclea, rótula;
anterior, posterior).
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Capítulo 116: Estudio radiológico y anatomía quirúrgica de la rodilla
Imagen sagital de resonancia magnética que
muestra el cuerno posterior horizontal del menisco interno, una fisura en el cartílago articular
posterior y edema subcondral.
d. Ligamentos extraarticulares: se puede detectar
edema, avulsión o discontinuidad de las fibras
en el ligamento lateral interno/ligamento lateral externo o en los complejos ligamentosos
posterointerno y posteroexterno asociados.
e. Lesión tendinosa: la resonancia magnética puede utilizarse para evaluar la continuidad del
tendón del cuádriceps y del tendón rotuliano.
f. Estructuras vasculonerviosas: la resonancia
magnética puede utilizarse para evaluar el
margen de resección de una neoplasia, identificar una malformación vascular o determinar
la localización de los vasos o de los nervios
respecto a un quiste poplíteo.
E.Gammagrafía
1. Aspectos generales.
a. Consiste en la inyección de radioisótopos marcados seguida de la obtención de imágenes diferidas de la radiación gamma.
b. Las zonas en las que se concentra el radioisótopo son claras o “calientes.”
c. Proporciona una información inespecífica que
no define la causa de una anomalía sino la presencia de una anomalía que puede correlacionarse con una sospecha clínica.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons d. El aumento de la actividad de un radioisótopo
en el hueso puede ser un hallazgo postoperatorio normal hasta 6-12 meses después de la reparación de una fractura o de una artroplastia.
2. Indicaciones clínicas (Figura 5).
y artroplastia de cadera y rodilla
Figura 3
Imagen frontal de resonancia magnética de una
rodilla con artrosis que muestra desplazamiento
del menisco interno, pérdida de cartílago articular
femoral y edema subcondral en el cóndilo femoral
interno.
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
Figura 4
a. El tecnecio-99 (Tc-99) es un radioisótopo que
puede ayudar a identificar la presencia de infección, neoplasia, fractura oculta, reparación
ósea, fases activas de osificación heterotópica,
aflojamiento de un componente protésico o
ausencia de osteointegración.
b. El galio-67 (Ga-67) es un radioisótopo que
puede ayudar a distinguir entre aflojamiento
protésico séptico o aséptico. Se requieren de
24 a 72 horas para un estudio completo.
c. El indio-111 (In-111) es un radioisótopo que
se utiliza para rastrear los leucocitos, en el cual
se marcan y evalúan los glóbulos blancos. El
In-111 tiene tendencia a concentrarse en las
zonas de infección y puede ayudar a determinar la causa de un aflojamiento protésico o a
identificar los focos de osteomielitis.
II. Anatomía quirúrgica de la rodilla
A. Anatomía ósea
1.Tibia.
a. La pendiente posterior es, de media, de 10,7°
en el platillo tibial interno y de 7,2° en el platiAaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
1313
Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla
madamente 3,2 cm proximal y 4,8 cm posterior a la superficie articular del fémur en
la rodilla.
• El tubérculo aductor es una prominencia
en el cóndilo interno proximal al origen
del ligamento lateral interno. Es la zona de
inserción del músculo aductor mayor.
b. Cóndilo externo.
• Su tamaño es variable y tiene una superficie
articular convexa.
y artroplastia de cadera y rodilla
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
• La dimensión anteroposterior media más
ancha (en comparación con el cóndilo femoral interno) permite la rotación interna
del fémur distal durante la extensión de la
rodilla.
• Tiene una dimensión medial-lateral media
más ancha que el cóndilo femoral interno.
• La carilla articular troclear externa impide
la subluxación externa de la rótula.
Figura 5
La gammagrafía ósea con radioisótopo indica un
aumento de actividad alrededor de los componentes femoral, tibial y rotuliano de una artroplastia
total de rodilla.
llo tibial externo, pero estas pendientes varían
mucho en las rodillas sin artrosis.
b.Articulaciones.
• El compartimento interno tiene una superficie extensa y comprende el cóndilo femoral interno convexo y el platillo tibial interno cóncavo.
• El compartimento externo tiene una superficie más pequeña que el compartimento
interno y comprende el cóndilo femoral
externo convexo y el platillo tibial externo
convexo (plano sagital).
c. La tuberosidad anterior de la tibia, situada ligeramente lateral a la línea media de la rodilla,
es la zona de inserción del tendón rotuliano.
d. El tubérculo de Gerdy, situado 2-3 cm lateral
a la tuberosidad anterior de la tibia, es la zona
de inserción de la banda iliotibial.
e. La cabeza del peroné está situada una media
de 1,5 cm distal a la línea articular, pero esta
distancia es muy variable (rango: 6-32 mm)
por debajo de la línea articular.
2.Fémur.
a. Cóndilo interno.
• Tiene una superficie articular convexa y
amplia.
• Epicóndilo interno: el ligamento lateral interno se origina en el surco femoral aproxi-
1314
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 • El surco terminal es una cresta transversal
que se extiende desde las carillas articulares oblicuas de la tróclea femoral y es más
profundo en el cóndilo femoral externo
que en el cóndilo femoral interno.
c. Escotadura intercondílea: tiene una anchura
variable. El ligamento cruzado posterior se inserta en la pared anterointerna de la escotadura y el ligamento cruzado anterior se inserta en
la pared posteroexterna.
3.Rótula.
a. Es un hueso sesamoideo grande. Tiene un grosor medio de 2,5 cm.
b. Hay tres carillas articulares rotulianas: externa, interna e impar. La carilla articular impar
es una carilla articular pequeña situada en la
región distal interna de la rótula que articula
al realizar una flexión extrema de la rodilla.
c. Morfología de la rótula (clasificación de Wiberg).
• Tipo I: las carillas articulares interna y externa tienen el mismo tamaño.
• Tipo II (más frecuente): la carilla articular
interna es más pequeña y tiene aproximadamente la mitad de tamaño que la carilla
articular externa.
• Tipo III: la carilla articular interna se sitúa
tan medial que apenas se aprecia la cresta
central.
B. Anatomía intraarticular
1. Ligamento cruzado anterior.
a. Contiene un 90% de colágeno de tipo I y un
10% de colágeno de tipo III.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Capítulo 116: Estudio radiológico y anatomía quirúrgica de la rodilla
b. Longitud media: 33 mm; anchura media: 11 mm.
c. La inserción femoral es semicircular en la región posterointerna del cóndilo femoral externo (longitud media: 20 mm; anchura media:
10 mm).
d. La inserción tibial es ovalada, irregular y ancha, y se sitúa entre las espinas tibiales desde
la región anterior hacia la línea media.
e. La vascularización principal procede de la arteria genicular media.
f. La inervación procede de la rama articular
posterior del nervio tibial posterior.
g. El fascículo anterointerno se tensa en la flexión de la rodilla y el fascículo posteroexterno
se tensa en la extensión de la rodilla.
j. Se ha recomendado realizar una reconstrucción que restablezca los dos fascículos del ligamento cruzado anterior para recuperar la cinemática normal de la articulación de la rodilla.
k.La causa más frecuente del fracaso de una
plastia con injerto del ligamento cruzado anterior es una posición incorrecta de los túneles
óseos al realizar una técnica quirúrgica con un
solo túnel femoral.
2. Ligamento cruzado posterior.
a.Longitud media: 38 mm; anchura media:
13 mm.
b. La inserción femoral es ancha, en forma de semiluna en la región anteroexterna del cóndilo
femoral interno.
• Longitud media: 30 mm; anchura media:
5 mm.
c. La inserción tibial se localiza en el surco central posterior, 10-15 mm distal a la línea articular de la rodilla.
d. La vascularización procede principalmente de
la arteria genicular media.
e. La arteria poplítea está cerca. La distancia
aumenta al flexionar la rodilla.
f. Recibe su inervación de la rama articular posterior del nervio tibial posterior.
g. El fascículo anteroexterno (más fuerte/resistente que el fascículo posterointerno) se tensa
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons a. Son estructuras fibrocartilaginosas con forma de
semiluna y triangulares en sección transversal.
b.Están formados por fibras de colágeno de
tipo I orientadas en dirección oblicua, radial y
vertical.
c. Reciben la vascularización de las arterias geniculares, que penetran un 20%-30% de la zona
periférica en el menisco interno y un 10%-25%
de la zona periférica en el menisco externo.
d. Están unidos a los ligamentos laterales interno
y externo mediante los ligamentos coronarios.
e. Menisco interno: tiene forma semilunar y se
inserta más anterior y posterior.
f. Menisco externo: tiene forma circular y cubre
una proporción más amplia del platillo tibial.
Su inserción anterior está junto a la inserción
tibial del ligamento cruzado anterior.
4. Tendón del poplíteo.
a. Se origina en la región posterocentral de la tibia.
b. Se inserta anterior y distal al ligamento lateral
externo en el epicóndilo femoral externo.
c. Tiene un trayecto intraarticular a través del
hiato poplíteo.
• Movilidad del menisco externo: 10 mm.
y artroplastia de cadera y rodilla
i. El fascículo anterointerno del ligamento cruzado anterior limita el desplazamiento tibial anterior entre 60° y 90° de flexión de la rodilla.
3.Meniscos.
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
h.El fascículo posteroexterno del ligamento
cruzado anterior es responsable de evitar el
fenómeno de desplazamiento del pivote y proporciona estabilidad frente al desplazamiento
anterior en 30° de flexión de la rodilla.
al flexionar la rodilla (el fascículo posterointerno se tensa en la extensión de la rodilla).
• Movilidad del menisco interno: 5 mm.
5. Ligamentos meniscofemorales (el 93% de las personas tienen un solo ligamento meniscofemoral,
mientras que el 70% tienen ambos ligamentos
meniscofemorales).
a. Ligamento de Humphrey (anterior) y ligamento de Wrisberg (posterior).
b. Se insertan en el espesor del ligamento cruzado
posterior y en el cóndilo femoral interno.
c. Se originan en el cuerno posterior del menisco
externo.
C. Anatomía extraarticular de la rodilla
1. Cara interna de la rodilla.
a. Tiene tres capas.
• Capa I: fascia profunda sobre el tendón del
vasto interno, el tendón del sartorio y el ligamento lateral interno.
• Capa II: ligamento lateral interno superficial, tendones del sartorio, del recto interno
y del semitendinoso, y ligamento oblicuo
posterior.
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
1315
y artroplastia de cadera y rodilla
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla
Figura 6
Esta fotografía muestra el ligamento lateral
interno, que se origina en el surco presente en la
región distal del epicóndilo femoral interno y se
inserta en la región proximal de la tibia.
• Capa IIII: cápsula articular, ligamento lateral
interno profundo y ligamentos coronarios.
b. Ligamento lateral interno (Figuras 6 y 7).
• Superficial (ligamento colateral tibial).
ŊŊ En profundidad respecto a los tendones
del semitendinoso y del recto interno.
ŊŊ Se origina en el cóndilo femoral interno
(surco).
ŊŊ Su inserción es ancha, 4-6 cm distal a la
línea articular.
ŊŊ Longitud media: 9,5 cm.
ŊŊ Las fibras anteriores se tensan durante
los primeros 90° de flexión de la rodilla.
ŊŊ Las fibras posteriores se tensan en la extensión de la rodilla.
• Profundo (ligamento capsular interno).
ŊŊ Se funde con las fibras superficiales en
la porción distal.
1316
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 Figura 7
Esta fotografía anatómica muestra el ligamento
lateral interno, que se origina en el surco en la
región distal del epicóndilo femoral interno y se
inserta en la región proximal de la tibia.
ŊŊ Está unido al menisco interno mediante
el ligamento coronario.
• Vascularización: procede de las arterias
geniculares superointerna e inferointerna.
• La laxitud es máxima en 30° de flexión de
la rodilla; la estabilidad en extensión depende de la cápsula posterior.
c. Ligamento femororrotuliano interno.
• Se origina 1,9 mm anterior y 3,8 mm distal
al tubérculo aductor.
• Se inserta en la región superointerna de la
rótula.
• Impide el desplazamiento externo de la rótula.
2. Región posterointerna de la rodilla: formada por
el tendón del semimembranoso, la cápsula, el ligamento poplíteo oblicuo y el ligamento oblicuo
posterior (Figura 8).
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Capítulo 116: Estudio radiológico y anatomía quirúrgica de la rodilla
a. Tendón del semimembranoso: opone resistencia al valgo y a la rotación externa de
la rodilla. Este tendón tiene cinco inserciones.
• En el ligamento oblicuo posterior.
• En el ligamento poplíteo oblicuo.
• En la cápsula posterior y el cuerno posterior del menisco interno.
• En la tibia en profundidad al ligamento lateral interno (expansión anterior).
• En la aponeurosis del músculo poplíteo.
b. Ligamento poplíteo oblicuo.
c. Ligamento oblicuo posterior.
• Se origina 7,7 mm distal y 6,4 mm posterior al tubérculo aductor.
• Estabiliza el menisco interno y puede proporcionar estabilidad rotatoria posterointerna a la rodilla.
3. Cara externa y región posteroexterna de la rodilla.
a. Capa superficial (bíceps femoral y banda iliotibial) (Figuras 9 y 10).
• Músculo bíceps femoral.
ŊŊ Se origina en el isquion y en la cara posterior del fémur.
• Formado por un engrosamiento de la cápsula posterior y posterointerna.
ŊŊ Se inserta en la cabeza del peroné posterior a los complejos ligamentosos.
• Es la estructura ligamentosa posterior más
voluminosa.
ŊŊ Discurre en posición anterior respecto
al nervio ciático poplíteo externo.
• Se extiende desde la cápsula superoexterna por detrás del cóndilo femoral externo
hasta la inserción del tendón del semimembranoso.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons y artroplastia de cadera y rodilla
El dibujo representa la anatomía de la región posterior de la rodilla. LLE: ligamento lateral externo, LPO: ligamento
poplíteo oblicuo, LCP: ligamento cruzado posterior, LOP: ligamento oblicuo posterior, SM: semimembranoso, LLIs:
ligamento lateral interno superficial. (Reproducida de Laprade RF, Morgan PM, Wentorf FA, Johanson S, Engebretsen
L: The anatomy of the posterior aspect of the knee: An anatomic study. J Bone Joint Surg Am 2007;89(4):758-764.)
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
Figura 8
• Banda iliotibial.
ŊŊ Se origina en la cara externa del hueso
ilíaco (músculos tensor de la fascia lata
y glúteo mayor).
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
1317
Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla
y artroplastia de cadera y rodilla
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
Figura 10 Fotografía de una rodilla a la que se ha extirpado la banda iliotibial para mostrar el tendón del
bíceps femoral y el ligamento lateral externo.
ŊŊ Se inserta en la región externa de la cabeza del peroné (3-4 mm de diámetro).
ŊŊ Longitud media: 66 mm.
ŊŊ Recibe la vascularización por las arterias geniculares inferoexterna y superoexterna.
Figura 9
Esta fotografía de la anatomía de la rodilla
muestra la inserción de la banda iliotibial en el
tubérculo de Gerdy.
• Cápsula.
ŊŊ Se inserta en el tubérculo de Gerdy.
ŊŊ Se extiende al extender la rodilla más
de 45°
ŊŊ Se flexiona al flexionar la rodilla más de
45°
ŊŊ En la rodilla en valgo, presenta una
contractura patológica (extensión).
b. Capa profunda.
ŊŊ Se extiende desde la inserción del tendón poplíteo hasta la inserción del complejo sóleo-gemelo externo.
ŊŊ El tercio medio del ligamento capsular
se divide en los ligamentos meniscofemoral y meniscotibial.
ŊŊ Fractura de Segond: es una avulsión del
ligamento meniscotibial y puede contribuir a una deformidad fija en valgo.
• Todas las estructuras pueden contribuir a
la deformidad en valgo.
• Tendón del poplíteo (véase sección II.B.4).
ŊŊ En extensión: la banda iliotibial y el ligamento lateral externo.
ŊŊ Conecta el músculo poplíteo con la región posterointerna del peroné.
ŊŊ En flexión: la cápsula articular, el tendón
del poplíteo, los ligamentos posteroexternos y el ligamento lateral externo.
ŊŊ Tiene divisiones anterior y posterior.
• Ligamento lateral externo (ligamento colateral peroneo).
ŊŊ Se origina posterior y superior al tendón del poplíteo.
ŊŊ Se localiza 1,4 mm proximal y 3,4 mm
posterior a la cresta epicondílea femoral
externa.
1318
ŊŊ El ligamento lateral externo se inserta
en el punto más anterior de la cabeza
del peroné, y el tendón del bíceps femoral se inserta en el punto más posterior.
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 • Ligamento popliteoperoneo.
ŊŊ Estabiliza la rodilla frente a la rotación
externa.
• Ligamento fabeloperoneo.
ŊŊ Se origina en la fabela (presencia variable).
ŊŊ Se inserta en la cabeza del peroné.
• Ligamento arqueado.
ŊŊ Se origina en la apófisis estiloides del
peroné.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Capítulo 116: Estudio radiológico y anatomía quirúrgica de la rodilla
ŊŊ Se inserta en el fémur, junto al ligamento poplíteo oblicuo.
4. Mecanismo extensor.
a.Cuádriceps.
• Músculo recto femoral.
• Músculo vasto interno: se inserta en el tendón
del cuádriceps formando un ángulo de 41°.
• Músculo vasto externo: se inserta en el tendón
del cuádriceps formando un ángulo de 26°.
• Músculo vasto intermedio.
• Músculo articular de la rodilla (variable).
b. Tendón del cuádriceps.
d. Tendón rotuliano.
• Tiene una inserción amplia en la tuberosidad anterior de la tibia.
e. La artrofibrosis se asocia con frecuencia a una
disminución del desplazamiento rotuliano y
a una contractura asociada de la almohadilla
grasa infrarrotuliana.
f. La pérdida de flexión de la rodilla puede estar relacionada con una posición baja de la rótula, que
puede seguir a una osteotomía tibial proximal
en cuña de cierre o a la colocación demasiado
proximal de un componente femoral en una artroplastia de rodilla primaria o de revisión.
5. Anatomía vascular.
a. Las vacularización de la rodilla procede de la
anastomosis de varias ramas de la arteria genicular.
• Arteria genicular descendente (nace de la
arteria femoral).
• Arterias geniculares superiores interna y
externa (proceden de la arteria poplítea).
• Arterias geniculares inferiores interna y externa (proceden de la arteria poplítea).
ŊŊ Pasan en profundidad a sus ligamentos
colaterales respectivos.
ŊŊ En riesgo de hemorragia persistente tras
una meniscectomía.
• Arteria genicular media (procede de la arteria poplítea): proporciona la vascularización para los ligamentos cruzados.
• Arterias recurrentes tibiales anteriores.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons 6. Anatomía nerviosa.
a. La inervación de la rodilla procede de ramas
del nervio femoral (L2, L3, L4), del nervio obturador (L2, L3, L4) y del nervio ciático (L4,
L5, S1, S2).
b. El nervio más voluminoso de la rodilla es la
rama articular posterior del nervio tibial posterior, que inerva la almohadilla grasa infrarrotuliana, la cubierta sinovial de los ligamentos cruzados y la periferia del menisco.
c. El nervio ciático poplíteo externo (peroneo
común) discurre en profundidad al tendón del
bíceps femoral y distal al ligamento lateral externo, donde cruza la línea articular de la rodilla, y pasa alrededor de la cabeza del peroné
para entrar en el compartimento anterior de la
rodilla (Figura 11).
y artroplastia de cadera y rodilla
• Anchura media: 3,2 cm en su origen en la
rótula y 2,7 cm en su inserción en la tuberosidad anterior de la tibia. Su longitud
varía entre 38 y 49 mm.
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
c. Extensiones retinaculares (alerones) interno y
externo.
Figura 11 Esta fotografía de la rodilla muestra el nervio
ciático poplíteo externo en profundidad al tendón
del bíceps femoral (desplazado en dirección posterior).
d. La rama infrarrotuliana del nervio safeno sale
proximal a la articulación de la rodilla en la
región interna y cruza distal a la rótula para
inervar la piel que cubre la región anterior de
la rodilla y de la tibia. Puede sufrir compresión
entre el tendón del sartorio y el cóndilo femoral interno.
III.Vías de abordaje quirúrgico en la rodilla
A. Vías de abordaje anteriores
1. Pararrotuliana interna.
a. Vía de abordaje convencional para las técnicas
quirúrgicas de reconstrucción.
b. Incisión longitudinal.
• Se hace una incisión desde el tercio interno
del tendón del cuádriceps hasta el borde interno de la tuberosidad anterior de la tibia.
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
1319
Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla
c. La vía de abordaje subvasto respeta todo el
músculo cuádriceps.
d. La exposición puede ser más difícil en los pacientes corpulentos y en los pacientes con un
fémur grande.
4. Integridad del cuádriceps (quadriceps-sparing).
a. Los dos tercios distales de esta vía de abordaje
son iguales que los de vía de abordaje pararrotuliana interna.
b. La incisión no tiene salida proximal.
c. Para llevar a cabo la artroplastia es necesaria
una instrumentación específica.
5. Pararrotuliana externa.
• Se hace una incisión desde el tercio externo del tendón del cuádriceps hasta el borde externo de la tuberosidad anterior de la
tibia.
y artroplastia de cadera y rodilla
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
a. Incisión longitudinal.
• Se hace una segunda incisión a lo largo del
alerón rotuliano externo a una distancia de
5-10 mm del borde externo de la rótula.
• Es útil en las rodillas en valgo y para la artroplastia unicompartimental externa.
B. Vías de abordajes ampliables
1. Sección del cuádriceps.
Figura 12 La fotografía de la vía de abordaje transvasto
muestra el bisturí colocado en el intervalo normal
transvasto.
• Se hace una segunda incisión a lo largo del
alerón rotuliano interno a una distancia de
5-10 mm desde el borde interno de la rótula.
2.Transvasto.
a. Los dos tercios distales de esta vía de abordaje
(Figura 12) son los mismos que los de la vía de
abordaje pararrotuliana interna.
b. Consiste en hacer una extensión superoexterna (oblicua) de la incisión para la artrotomía
pararrotuliana interna desde la zona superior
del tendón del cuádriceps hasta la cara externa
del tendón del recto femoral.
2. Osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia.
a. Es una osteotomía de 8-10 cm de longitud realizada desde la cara interna de la tibia.
b. Se hace de manera que quede una bisagra perióstica en el lado externo.
b. En la zona proximal, la incisión se hace en el
centro del tendón del vasto interno.
c. La fijación se consigue por lo general mediante
cerclaje con alambre cuando se utilizan componentes tibiales con vástago.
c. Debe realizarse una disección roma a más de
1,5 cm desde el tendón del cuádriceps femoral.
d. Otra posibilidad es utilizar tornillos para conseguir la fijación.
3.Subvasto.
a. El tercio distal de esta vía de abordaje es el
mismo que el de la vía de abordaje pararrotuliana interna.
b. En la región proximal, la incisión se hace a lo
largo del borde inferior del tendón del vasto
interno.
1320
a. Al principio, se utilizaba si era necesaria una
exposición adicional limitada.
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 3. Volteo del cuádriceps.
a. Es necesario realizar una artrotomía pararrotuliana interna.
b. Se hace una extensión en V invertida en el tendón del vasto externo.
c. La exposición se detiene proximal a la arteria
genicular superoexterna.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Capítulo 116: Estudio radiológico y anatomía quirúrgica de la rodilla
4. Osteotomía del epicóndilo femoral interno.
5. Osteotomía del epicóndilo femoral externo.
a. Puede ayudar a tratar la deformidad fija en
varo grave.
a. Puede ser útil para tratar la deformidad fija en
valgo grave.
b. Implica una separación del epicóndilo junto
con el ligamento lateral interno insertado y
las partes blandas que se insertan en éste para
conservar su vascularización.
b. Implica una separación del epicóndilo femoral externo con el ligamento lateral externo insertado, el
origen del tendón poplíteo, la cápsula posteroexterna y otras estructuras de partes blandas que se
insertan en éste para conservar su vascularización.
Puntos clave a recordar
3. Se ha recomendado reconstruir ambos fascículos del
ligamento cruzado anterior para restablecer lo mejor posible la cinemática normal de la articulación
de la rodilla.
4. La causa más frecuente de fracaso de una plastia
del ligamento cruzado anterior con injerto es una
posición incorrecta de los túneles óseos al utilizar
una técnica con un solo túnel femoral.
5. El ligamento lateral externo se inserta en el punto
más anterior de la cabeza del peroné, y el tendón del
bíceps femoral se inserta en el punto más posterior.
7. La pérdida de flexión de la rodilla puede estar
relacionada con una posición baja de la rótula, que
puede seguir a una osteotomía tibial proximal en
cuña de cierre o a la colocación demasiado proximal
de un componente femoral en una artroplastia de
rodilla primaria o de revisión.
8. El ligamento lateral interno se origina en un surco
presente en el epicóndilo femoral interno.
9. La inserción femoral del ligamento femororrotuliano interno está posterior y ligeramente superior
al epicóndilo femoral interno. Esto provoca que
el ligamento femorrotuliano interno esté laxo al
extender la rodilla y que se tense al flexionar la
rodilla.
y artroplastia de cadera y rodilla
2. El fascículo anterointerno del ligamento cruzado
anterior limita el desplazamiento anterior de la
tibia con la rodilla entre 60° y 90° de flexión.
6. La artrofibrosis se asocia con frecuencia a una
disminución del desplazamiento rotuliano y a una
contractura asociada de la almohadilla grasa infrarrotuliana.
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
1. El fascículo posteroexterno del ligamento cruzado
anterior es responsable de evitar el fenómeno de
desplazamiento del pivote y estabiliza la rodilla
frente al desplazamiento anterior con la rodilla en
30° de flexión.
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