SolicituD De ADmiSión - Residencia Carmen Méndez

Residencia Universitaria Femenina Carmen Méndez
C/ Arabial nº59 • 18004 GRANADA • Tel: 958 25 05 25 • móvil: 683 159 324
Web: www.residenciacarmenmendez.com • Email: resi.carmenmendez@gmail.com
S o l i c i t u d d e ad m i s i ó n
Datos Personales
Apellidos
Lugar de nacimiento
Dirección familiar: C/.
Ciudad
Email
Nombre
DNI
C.P
Provincia
Fecha
Piso
Nº
Tel.
Tel.Móvil
Actividades o hobbies que realizo en mi tiempo libre
Datos Familiares
Nombre del padre
Telf.
Nombre de la madre
Telf.
Profesión
Email
Profesión
Email
DNI
DNI
Datos Académicos
Estudios que ha realizado
Estudios que realizará el próximo curso:
Especialidad
¿Trabajas?
En caso afirmativo ¿en qué?
Dirección: C/
Facultad o Escuela
Nº
Tel.
Datos Sanitarios
Nº de tarjeta de SS/Seguro privado
¿Padeces alguna enfermedad crónica o alergia?
¿Necesitas una dieta alimenticia específica?
Indica cuál
En caso afirmativo aporta un informe médico que la especifique.
Solicita la admisión en este Centro para el curso 20
- 20
de la Entidad Titular/coordinadora, para el día
del mes
y desea mantener una entrevista con la responsable
de 20
Conforme: Firmas de la solicitante
y Padre/Madre/Tutor
NOTA: La reserva de plaza no se hará efectiva hasta que se complete el proceso de admisión.
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