“DISFUNCIONES OROFACIALES EN LA INFANCIA. DEGLUCIÓN

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
GRADO EN LOGOPEDIA
TRABAJO FIN DE GRADO
“DISFUNCIONES OROFACIALES EN LA
INFANCIA. DEGLUCIÓN ATÍPICA Y
RESPIRACIÓN BUCAL”
Autor: Sonia Duarte Madrid
Tutor: Jorge Chamorro
SALAMANCA, Mayo, 2016
Curso: 2015-2016
Convocatoria: ordinaria
Universidad Pontificia de Salamanca
ABSTRACT
Los logopedas, profesionales encargados de la rehabilitación de funciones orales, han de poder
evaluar, diagnosticar y reeducar las funciones orofaciales comprometidas, y para ello es clave que
partan del conocimiento de la base teórica que muestra las estructuras anatómicas del sistema
orofacial, sus funciones, interrelaciones y la anomalías causantes de las disfunciones presentes en
procesos básicos como la respiración, deglución o masticación. Aunque siempre son presentadas
independientemente, es necesario tener conocimiento de que todas las estructuras orales se
encuentran relacionadas y condicionadas entre sí, y que para que funciones básicas como la
deglución y la respiración sean eficientes, ha de existir un equilibrio entre las características
orofaciales de cada individuo.
La línea teórica de este trabajo sentará las bases en el conocimiento de los patrones normales de
las funciones básicas de masticación, deglución y respiración como referencia principal para
conocer las causas de los patrones disfuncionales que provocan las alteraciones en dichas funciones,
centrándonos específicamente en la descripción de los hábitos disfuncionales de la respiración bucal
y la deglución atípica. Una terapia eficiente solo podrá cumplir su objetivo cuando ambas partes
(terapeuta y paciente) logren comprender el funcionamiento de lo que se va tratar.
A continuación se mostrarán herramientas útiles de evaluación y observación de funciones para
contribuir a un diagnóstico eficaz que pueda servir como estructura del planteamiento de objetivos
para la reeducación de la deglución atípica y la respiración bucal. Por último, se propondrán
modelos de intervención centrados en la terapia miofuncional, trabajando bajo una perspectiva de
intervención integral que abarque la totalidad del individuo.
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ÍNDICE
Justificación
Principales funciones: masticación, deglución y respiración
2.1. Patrones normales o funcionales
2.1.1. Oclusión normal
2.1.1.1. Clasificación de la oclusión
2.1.2. Deglución normal
2.1.2.1. Fisiología de la deglución
2.1.2.2. Fases del proceso deglutorio
2.1.2.3. Desarrollo de la deglución
2.1.2.4. Diferencias anatómicas entre niños y adultos
2.1.3. Respiración normal
2.1.3.1. Fisiología de la respiración
2.1.3.2. Tipo y modo respiratorio
2.2. Patrones disfuncionales
2.2.1. Alteraciones en la respiración
2.2.1.1. Respiración bucal
2.2.1.1.1. Etiología y características del respirador bucal
2.2.1.1.2. Efectos sobre la posición de los dientes
2.2.2. Alteraciones en la masticación
2.2.3. Alteraciones en la deglución.
2.2.3.1. Etiología y características de la deglución atípica
2.2.3.2. Deglución adaptada
2.2.3.3. Disfagia
Evaluación y diagnóstico de las alteraciones y disfunciones orofaciales
3.1. Cuaderno de anamnesis y diagnóstico para el registro de funciones orofaciales
3.1.1. Evaluando la deglución
3.1.2. Evaluando la respiración
Parámetros de reeducación sobre la deglución atípica funcional y la respiración bucal.
4.1. Terapia miofuncional y deglución atípica
4.2. Terapia miofuncional y Respiración bucal
Conclusiones
Referencias. Bibliografía
Anexos
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1. Justificación
Los trastornos orofaciales en la infancia son motivo cada vez más de consulta a logopedas. Los
padres vienen por iniciativa propia o aconsejados por especialistas médicos para buscar solución a
los trastornos que se producen debido a un desarrollo atípico de las funciones orofaciales o a
hábitos deformantes de la zona.
En los últimos años se han producido grandes avances en los métodos de intervención
terapéutica con Terapia Miofuncional. Gracias a esta terapia ha podido mejorarse el tratamiento de
la función oral, y su campo de actuación es muy amplio ya que, según Bartuilli, M., Cabrera, P. J., &
Periñán, M. d. (2007), pueden tratarse desde disfunciones orofaciales hasta malformaciones
craneofaciales congénitas o adquiridas, disfagias, etc. “El individuo es un todo, y como un todo
debe tratarse” (Borrás Sanchis, S., & Rosell Clari, V., 2005, p.13)
El sistema Orofacial comprende órganos que intervienen en funciones distintas. Según se
produce la madurez del individuo, estas funciones van cambiando y adaptándose a él. Nada más
nacer, el ser humano cuenta ya con funciones vitales que le permiten sobrevivir y adaptarse al
medio. Estas funciones son la respiración, succión, y preservación de las vías respiratorias. Es por
ello que la región bucofonatoria madura antes que otras.
Bigenzahn (2014) indica que recientemente se ha empezado a hablar del sistema
estomatognático como un todo, como una unidad. Y debido a ese reconocimiento podemos
establecer relaciones entre la morfología de la estructura orofacial y los tejidos blandos que la
rodean. Según este autor, se establece una relación muy equilibrada entre la forma y la función dado
las influencias que ejerce la una sobre la otra.
Respiración y deglución son funciones básicas para la vida, y el tratamiento de los trastornos
que hacen que esas funciones no sean realizadas con normalidad es básico para paliar los problemas
que los pacientes con este tipo de patologías presentan en su día a día. Para que, funciones como la
deglución se realicen de forma mecánica y ordenada, es necesario que exista un equilibrio en las
características orofaciales del individuo. Y la deglución a su vez, se encuentra ordenada con la
respiración.
Por todo ello, la elección de este tema para mi TFG viene derivada de la necesidad de agrupar
de una forma específica aspectos relacionados con los órganos que directa, o indirectamente
participan en las funciones de deglución y respiración para tener un concepto claro de los mismos
de cara a los posibles trastornos derivados de una función incorrecta de estos. También he querido
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compilar los instrumentos actuales de evaluación y tratamiento más prácticos, que a mi juicio,
pueden ayudar a profesionales de la Logopedia a mejorar la calidad de vida de los pacientes con
estas patologías.
La principal terapia que se aplica en este tipo de trastornos es la Terapia Miofuncional, que está
orientada a la reeducación y rehabilitación de los trastornos de la respiración, masticación,
deglución y del habla. Se entiende por Terapia Miofuncional (Myofunctional Therapy) «al conjunto
de sus procedimientos y técnicas utilizadas en la corrección del desequilibrio muscular orofacial,
creación de un nuevo comportamiento muscular normal, reducción de hábitos nocivos y
mejoramiento de la estética del paciente» (Gómez, 1983 p.27).
Así pues, esta especialidad de la Logopedia será el referente de actuación principal que
tendré en cuenta para enfocar la rehabilitación del desequilibrio presente en el sistema orofacial
causante de los trastornos de respiración bucal y deglución atípica, núcleo del tema del Trabajo de
Fin de Grado que he seleccionado.
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2 PRINCIPALES FUNCIONES: MASTICACIÓN, RESPIRACIÓN Y
DEGLUCIÓN.
La masticación de los alimentos con su posterior deglución son funciones vitales para la
alimentación humana. La deglución consiste en el paso de los alimentos desde la boca al estómago,
alimentos que previamente han tenido que ser debidamente triturados por los dientes, mezclados
con la saliva, y preparados para que puedan pasar por el esófago hacia el estómago en condiciones
normales. Se trata de una función que se realiza de forma ordenada y principalmente mecánica,
siempre y cuando exista un correcto equilibrio en todas las características orofaciales del individuo.
A continuación revisaré los patrones normales o funcionales que permiten un correcto
funcionamiento del acto de masticación y deglución, y en una segunda parte dentro de este capítulo
mostraré los patrones disfuncionales que provocan alteraciones orofaciales que puedan derivar de
causas principalmente orgánicas, debidas a alteraciones orofaciales y/o funcionales.
2.1 PATRONES NORMALES O FUNCIONALES
El conjunto del sistema Orofacial está compuesto por varios tipos de órganos que intervienen
en funciones distintas. Como he comentado en la introducción, según se produce la madurez del
individuo, estas funciones van cambiando y adaptándose a él.
Nada más nacer, el ser humano cuenta ya con funciones vitales que le permiten sobrevivir y
adaptarse al medio. Estas funciones son la respiración, succión, y preservación de las vías
respiratorias. Es por ello que la región bucofonatoria madura antes que otras.
Creo que la clasificación que hace Zambrana (2001) en torno a división de las funciones orofaciales
según el proceso de maduración puede ser de gran ayuda para comprender mejor su evolución:
Percepción
Masticación
Mayor desarrollo de la percepción en la zona Musculatura de la masticación funciona a medida
oral. Lengua en reposo se sitúa adelantada que aparecen los dientes. Funciones oclusales son
para realizar mejor su función sensitiva.
aprendidas por etapas. Los movimientos de la
masticación se perfeccionan al término de la
dentición primaria. Esta dentición cumple funciones
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fisiológicas y biológicas.
Succión
Expresión Facial
Movimientos reflejos de succión en contacto La expresión facial se especializa a medida que los
de los labios con la tetina o el pezón, músculos masticatorios controlan y estabilizan la
provocando estos movimientos.
mandíbula.
Deglución
Habla
Deglución infantil distinta a la madura. Comprendida la coordinación del
lenguaje, voz,
Características propias. Se crea un cierre articulación y ritmo. Estos movimientos se realizan
anterior que ayuda a conducir el alimento mediante
hacia el interior de la cavidad bucal.
actividades
motoras
polifásicas
y
secuenciales en coordinación con la respiración y
movimientos precisos de los músculos y órganos
faciales.
Preservación de las vías respiratorias
Deglución madura
Musculatura bucofacial y maxilar adaptan Movimientos masticatorios maduros surgen al
las posiciones del maxilar inferior y de la aparecer los primeros molares. Los maxilares son
lengua para conservar permeables las vías más estables, la lengua se apoya en el paladar detrás
respiratorias. Reflejo faríngeo existe al nacer de los incisivos superiores, labios se encuentran
y
evoluciona
con
el
crecimiento unidos, no hay contracciones de músculos de la
condicionado por diversos factores (visuales, expresión y los músculos masticatorios inician su
gustativos, psíquicos, etc.)
actividad manteniendo los maxilares unidos.
Tabla 2.1. Fuente: Nidia Zambrana Toledo Gonzalez, Lucy Dalva Lopes, (2001)
2.1.1 Oclusión normal
Según la definición de la RAE Masticar es: “Triturar la comida con los dientes u otros órganos
bucales análogos”. Se trata de un proceso fisiológico de gran complejidad comprendido por
actividades neuromusculares dependientes del funcionamiento correcto del complejo craneofacial,
de la oclusión dentaria y del SNC.
En la dentadura inicial, la decidua o de leche, las arcadas dentales de los maxilares superior e
inferior se encuentran formando un semicírculo. En la dentadura definitiva sin embargo forman
una parábola. “Sobre el desarrollo dentario, es necesario saber, que una vez que erupcionan dentro
de la cavidad bucal y se encuentran con su antagonista, se podría decir que se encontrarían en la
denominada fase eruptiva funcional” Zambrana Toledo, N., & Dalva Lopes, L. 2001, p.3)
Respecto a la dentición, se pueden diferenciar varios tipos:
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-
Dentición primaria o temporal (decidua o de leche): Es la que comienza a formarse dentro
del útero y no llega a completarse hasta los 2-3 años. 10 piezas se encuentran en el maxilar
superior y otras diez en el inferior con lo cual se compone de 20 piezas dentarias.
Imagen 2.1. Incisivos: 6-9 meses (inferiores: 6º-7º mes, superiores 7º-10ºmes)
Fuente: Bartuilli, M., Cabrera, P. J., & Periñán, M. d. (2007)
-
Dentición mixta: Se trata de cierto periodo de la vida del niño en el que coinciden piezas
primarias que comienzan a caer y salen las piezas definitivas. Suele terminar aproximadamente a
los 12 años.
-
Dentición permanente o adulta: es la última etapa de la dentición. Suele comenzar sobre los 6 años
y se compone de 32 piezas dentales. 16 superiores y otras 16 inferiores. Suele terminar en torno
a los 21 años que suele ser cuando aparecen las muelas cordales (del juicio). En esta fase
aparecerían los primeros molares permanentes que son piezas fundamentales para producir la
correcta oclusión definitiva.
Según Bartuilli (2010) existe una enorme influencia definitiva en el desarrollo bucofacial de esta
etapa sobrevenido por el sistema orofacial en su conjunto, ya que va conformando las
estructuras fijas y dinámicas que serán definitivas. Se trata de un proceso influenciado desde el
punto de vista evolutivo por ciertos factores de origen genético, muscular, esqueletal y dental. Y
dado que existe una gran diversidad de variables, podemos decir que el sistema bucofacial
resulta una estructura muy compleja y heterogénea.
Imagen 2.2. Odontodiagrama de dentición adulta
Fuente: Mónica Bartuilli, Pedro José Cabrera, M.ª Carmen Periñán (2010)
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Según la OMS, la oclusión normal se define como: “Interrelación de todos los componentes
del sistema masticatorio en la función normal. Hace especial referencia a la posición y contacto de
los dientes maxilares y mandibulares para lograr mayor eficiencia durante los movimientos
excursivos de la mandíbula esenciales para la masticación”
Edward Angle (ortodoncista estadounidense, 1899) observó y clasificó el tipo de oclusión que
tenían sus pacientes, y creó la clasificación más utilizada mundialmente. La referencia de esta
clasificación es la oclusión de los primeros molares permanentes y la relación anteroposterior (de
delante hacia atrás) de los arcos dentarios. Observando la figura más abajo, “desde una visión sagital
de las arcadas en oclusión P.M.I (posición mandibular de cierre donde existe el mayor número de
puntos de contacto entre ambos arcos dentarios y la mayor fuerza de contracción muscular), la
cúspide mesiovestibular del primer molar superior (considerado punto fijo o de referencia de esta
llave) se relaciona con el surco mesiovestibular del primer molar inferior.” (Anit, P. J. 2017, p.3).
Imagen 2.3. Relación 2 a 1 que se establece en P.M.I. (Posición de Máxima
Intercuspidación) vistos en un plano sagital, cada diente entra en contacto con dos dientes
antagonistas, salvo los terceros molares superiores y los incisivos centrales inferiores.
Fuente: Anit, P. J. (2017)
A esta relación se la denominó Clase I de Angle o normoclusión.
2.1.1.1. Clasificación de la oclusión
Siguiendo con las aportaciones de este autor, podemos clasificar tres formas de oclusión:
Clase I o normoclusión molar: la cúspide mesiovestibular
del 1° molar superior ocluye con el surco mesiovestibular del
1° molar inferior. En el sector anterior puede haber
normoclusión o maloclusión. Angle en el año 1887, solo
clasificó el sector molar en el plano sagital.
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Clase II o distoclusión: el arco inferior está retraído con
respecto al superior. En el sector anterior, la maloclusón
puede estar presente de diferentes maneras.
Clase III o mesioclusión: el arco mandibular está
adelantado, con respecto al superior. Generalmente en el
sector anterior la relación está invertida: los dientes
inferiores ocluyen por delante de los superiores.
2.1.2. Deglución normal
2.1.2.1. Fisiología de la deglución
“La deglución se define como el conjunto de mecanismos motores coordinados que conducen
el contenido intra-oral, sea saliva, líquidos y/o alimentos hacia el estómago, con el objetivo de
iniciar la digestión en el tracto gastrointestinal.” (Susanibar, F., Marchesan, I., Parra, D., & Dioses,
A., 2014, p.194). Están implicados 31 pares de músculos esqueléticos, cuya contracción se compone
de estructuras reticulares bulbares, así como seis pares encefálicos.
La deglución es una acción motora automática compleja que puede ser iniciada
conscientemente y dura alrededor de 3-8 segundos. Se trata de un proceso que puede ser dividido
en cuatro fases: oral preparatoria, oral propiamente dicha, faríngea y esofágica. Involucra a las
partes duras y blandas de las regiones orofacial y cervical, y las estructuras que participan son la
cavidad oral, faringe, laringe y esófago (Seikel et al., 2005, Douglas, 2002, Marchesan y Silva 2011).
Los elementos que participan en la deglución son:
-
Lengua: La lengua es un órgano sensorial, implicado en funciones principales como la
masticación, deglución y fonación. Está dividida en musculatura extrínseca e intrínseca.
Los músculos extrínsecos son los encargados de unir la lengua a los huesos y potencian los
movimientos que la posicionan en el interior de la boca, de esta forma puede cumplir
distintas funciones. Entre estas, está la función de “empapar” con saliva el bolo alimenticio
y presionarlo con los dientes para así empujarlo hacia el interior de la faringe. (Alarcón
Ascunce, A. M., 2012 y Torres Gallardo, B., 2013)
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-
Musculatura:
UBICACIÓN O
FUNCIÓN
MASTICACIÓN
MASTICACIÓN
MASTICACIÓN
MASTICACIÓN
MÚSCULO
Masetero
Temporal
Pterigoideo medial
Pterigoideo lateral
CARA
Orbicular de los labios
CARA
Buccinador
CARA
PALADAR
PALADAR
Borla del mentón
Elevador del velo
Tensor del velo
PALADAR
Palatogloso
PALADAR
Palatofaríngeo
PALADAR
FARINGE
Úvula
Palatofaríngeo
FARINGE
Estilofaríngeo
FARINGE
Salpinofaríngeo
SUPRAHIOIDEOS
Milohioideo
SUPRAHIOIDEOS
Vientre anterior del
digástrico
SUPRAHIOIDEOS
Genioiohideo
ACCION BÁSICA
INERVACIÓN
Eleva y anterioriza la
mandíbula
Eleva y retrae la
mandíbula
Eleva la mandíbula y
la lateraliza
Abre, protruye y
lateraliza la mandíbula
Abre, cierra, protruye,
estira y lateraliza los
labios
Comprime las mejillas,
mantiene el alimento
en contacto con los
dientes y retrae el
ángulo de la boca
Eleva el labio superior
y la quijada
Eleva el paladar
blando
Tensiona el paladar
blando
Eleva el dorso de la
lengua durante la
primera fase de la
deglución.
Cierra la nasofaringe,
durante la segunda
fase de la deglución.
Acorta y eleva la úvula
Estrecha la orofaringe,
eleva la faringe y cierra
la nasofaringe
Eleva y alarga la
faringe
Eleva la nasofaringe y
empuja las paredes
laterales de la faringe
hacia arriba.
Eleva la lengua y el
piso de la boca,
deprime la mandíbula
cuando el hueso
hioides esta fijo.
Eleva el hioides si la
mandíbula está fija y
deprime la mandíbula
cuando el hioides está
fijo
Empuja el hioides
Trigémino (Eleva la
mandíbula)
Trigémino (Eleva la
mandíbula)
Trigémino (Eleva la
mandíbula)
Trigémino (Eleva la
mandíbula)
Facial
Facial
Facial
Vago y accesorio
Trigémino
Vago y accesorio
Vago y accesorio
Vago y accesorio
Plexo faríngeo y
accesorio
Glosofaríngeo
Plexo faríngeo y
accesorio
Trigémino
Trigémino
Cervical (C1 y C2) a
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SUPRAHIOIDEOS
LENGUA
LENGUA
LENGUA
Estilohioideo
Hiogloso
Geiniogloso
Estilogloso
LENGUA
Palatogloso
hacia delante y
deprime la mandíbula
cuando el hioides está
fijo
Eleva el hioides y la
base de la lengua
Deprime la lengua
Protuye y deprime la
lengua
Eleva la lengua para
arriba y para atrás
Estrecha las fauces y
eleva la parte posterior
de la lengua.
través del hipogloso
Facial
Hipogloso
Hipogloso
Hipogloso
Glosofaríngeo, vago y
accesorio
Tabla 2.2. Músculos implicados en la deglución.
Fuente: Apuntes propios
2.1.2.2. Fases del proceso deglutorio
Revisando la teoría deglutoria expuesta por Alarcón (2012) y Susanibar (2014), las cuatro etapas de
la deglución son:
1. La fase oral preparatoria: Se trata de una fase consciente y voluntaria. A voluntad, puede
verse disminuida la velocidad y el ritmo. Durante esta fase, el bolo se mezcla con la saliva y se
transforma en un bolo homogéneo, de manera que puede ser deglutido. Su duración depende
del tiempo de masticación. La lengua es fundamental en esta etapa ya que insaliva el alimento
y lo homogeniza proporcionándole la textura necesaria para continuar a a siguiente fase. Las
personas con una correcta función de deglución necesitan al menos de dos degluciones por
cada porción que introduzcan en la cavidad oral para masticar. La duración de la etapa oral
depende del volumen del bolo alimenticio.
2. Fase oral propiamente dicha: es una fase totalmente consciente y voluntaria. Se inicia cuando
el bolo alimenticio se encuentra en la lengua ya preparado, y finaliza con la impulsión del
alimento hacia el interior de la cavidad faríngea. Para ser deglutido, el bolo alimenticio debe
centrarse en el surco longitudinal de la lengua por una acción de succión. Acto seguido se
produce una elevación del músculo, situándose en la papila palatina pero sin llegar a tocar los
incisivos superiores. Los bordes de la lengua contactan todo el paladar duro, pudiendo tocar
levemente las superficies palatinas de los dientes posteriores. En este momento los músculos
elevadores de la mandíbula se contraen, ocluyen los dientes y hacen que el músculo orbicular
de la boca realice el sellado de los labios para mantener la presión negativa intra-oral. Entonces
el movimiento ondulatorio antero-posterior de la lengua lleva el bolo a la región posterior de la
cavidad oral. Cuando los alimentos, líquidos o saliva, junto con el dorso de la lengua toca los
pilares anteriores, desencadena el reflejo de la deglución, provocado por el IX par craneal, el
glosofaríngeo. La duración de este proceso es de menos de un segundo.
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3. Seguidamente se activa la fase faríngea: es involuntaria, consciente o inconsciente. En esta
fase, principalmente comienzan las contracciones de los músculos laríngeos, suprahioideos y
faríngeos. La presencia del bolo faríngeo comienza a provocar ciertos reflejos: hay un cierre de
la nasofaringe por el velo del paladar para evitar su paso a la cavidad nasal, y la pared posterior
de la faringe se anterioriza comprimiendo el bolo contra el dorso de la lengua e impidiendo su
pasaje para la cavidad oral: ocurre el cierre de la glotis por la acción de la epiglotis, protegiendo
la vía aérea, es entonces cuando la respiración cesa durante unos instantes; en ese momento
existe elevación del hueso hioides por la acción de los músculos suprahioideos y la abertura del
músculo cricofaríngeo, lo que permite el pasaje del bolo alimenticio hacia el esófago. Esta fase
suele durar aproximadamente un segundo.
4. La fase esofágica es totalmente inconsciente e involuntaria y radica en la transferencia del
bolo alimenticio del esófago al estómago por medio de los movimientos peristálticos.
Imagen 2.10. Fases de la deglución.
Fuente: google images
2.1.2.2. Desarrollo de la deglución
Según Susanibar et al. (2014), la deglución comienza ya a producirse en la vida intrauterina. A
partir de la semana 12 de gestación el feto ya presenta signos de deglución, pero solo alrededor de
las 32 semanas será efectiva, cuando ocurre la coordinación entre la succión y la deglución. El bebé
pasa luego a deglutir el líquido amniótico, lo que contribuye al equilibrio de su volumen.
Junto con la respiración y la succión, la deglución es un tipo de acto reflejo ya presente en las
primeras etapas de la vida. A medida que otras funciones aparecen, este proceso de deglución
madura, y se convierte en voluntario pudiendo ser controlado por el individuo.
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Existe un tipo de deglución llamada deglución infantil característica en niños de hasta 4 años, y
presenta la particularidad de que la lengua se interpone en el acto deglutorio. Esto ocurre porque el
niño cuando deglute impulsa la lengua hacia delante para crear el sellado antes de tragar, por lo que
la boca se encuentra abierta y las arcadas dentarias por lo tanto, separadas. En este proceso no
existe ningún tipo de implicación de los músculos masetero, temporal o suprahioideos.
En cuanto a esta interposición lingual en la deglución infantil, estoy de acuerdo con Susanibar et
al. (2014) en que este tipo de deglución es un acto puramente fisiológico debido a la anatomía
primaria del niño. Estos autores creen que a medida que el espacio intraoral aumenta, la lengua
comienza a acomodarse dentro de la cavidad oral. Si la lengua tiene un tamaño no proporcionado
con el tamaño de la boca, justifica que se produzca la interposición lingual. Estos autores afirman
que “la lengua sigue la curva de crecimiento de los tejidos neurales del cuerpo creciendo de forma
estable, llegando a alcanzar su tamaño máximo a los ocho años de edad”. Como la mandíbula crece
de una manera más tarda, alcanza la cúspide de dicho crecimiento entre los ocho y los doce años de
edad. Entonces la lengua, maxila y mandíbula completarán su estructura de tamaño equilibrado
únicamente cuando se produzca el crecimiento completo oseo-muscular. Podemos decir entonces
que la forma de deglutir siempre acompaña al crecimiento proporcionado del niño y va adaptansose
por etapas a su fisiología y anatomía particular de cada individuo.
2.1.2.3. Diferencias anatómicas entre niños y adultos
Continuando con la teoría del desarrollo de la deglución de Susanibar et al. (2014), creo que es
significativo conocer las diferencias anatómicas existentes entre niños y adultos en la cavidad oral.
Como he descrito antes, la lengua infantil tiene un tamaño “descompensado” en cuanto a la cavidad
oral, por lo tanto este músculo llena más la boca y se posiciona de una manera anterior a la que lo
hace en la boca del adulto. El niño tiene un tipo de “almohadillas de succión” o sucking pads, con
una forma compacta y densa, llena de tejido graso y que se encuentran dentro de los músculos
maseteros. Estas estructuras cumplen una función específica: ayudan a estabilizar la mejilla y
normalmente suelen desaparecer cuando el niño cumple 6 meses de edad aproximadamente. Como
he comentado anteriormente, el tamaño de la cavidad oral del niño se encuentra desproporcionado
frente al tamaño de la mandíbula, lo que provoca que la lengua parezca bastante más grande para el
lugar que le acoge. “La estrecha proximidad de la lengua, del paladar blando y la faringe con la
laringe, que está suspendida en una porción más elevada en el cuello del niño facilitando la
respiración nasal, en comparación con el adulto” (p.252-254)
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2.1.1 Respiración normal
Según la RAE, se define respiración como “Dicho de un ser vivo: Absorber el aire, por
pulmones, branquias, tráquea, etc., tomando parte de las sustancias que lo componen, y expelerlo
modificado”.
Según Susanibar y Dacillo (2013), “la respiración es una función que interviene directamente en
la producción de la voz/habla y su disfunción puede conllevar a que estas se alteren, o inclusive
puede modificar la morfología y postura de las estructuras fonoarticulatorias- EFAs y corporal,
alterando otras funciones como la masticación y deglución”.
Para que el logopeda pueda diagnosticar y tratar los problemas de respiración bucal, es
fundamental comprender y conocer la anatomía y fisiología del sistema respiratorio. Una terapia
eficiente solo podrá cumplir su objetivo cuando ambas partes (terapeuta y paciente) logren
comprender el funcionamiento de la estructura o función sobre la que se va a intervenir.
2.1.3.1. Fisiología de la respiración
“El sistema respiratorio está formado por el conjunto de estructuras anatómicas que participan
en la conducción e intercambio de gases. El tramo superior del sistema respiratorio, las fosas
nasales, también participa en la olfacción”. (Rodriguez, S., & Smith-Agreda, J. M., 2004, p. 140). Es
importante describir y distinguir los procesos de respiración y ventilación:
-
Respiración: Es el proceso en el que se produce el intercambio de gases a nivel interno, se
produce entre los alveolos y el capilar sanguíneo. Es un proceso en el que entran en
funcionamiento músculos intercostales y el diafragma. En el primer intercambio, donde se
produce la energía necesaria para suministrar la célula, capta oxígeno O2 de la sangre y
desprende anhídrido carbónico (CO2). En la respiración pulmonar, los gases traspasan la
barrera alveolocapilar.
-
Ventilación; es la fase que corresponde al intercambio de gases entre los pulmones y la
atmósfera. Según Rodriguez et al. (2004), “La ventilación se produce en dos fases:
inspiración, mediante la cual se introduce aire en el interior del sistema respiratorio, proceso
activo que necesita la contracción de los músculos inspiratorios y espiración, la expulsión del
aire contenido en el sistema respiratorio. La espiración sosegada es un proceso pasivo,
aunque durante la emisión de la voz y en otras circunstancias (tos, estornudo, sollozo,
llanto, risa) se convierte en un proceso activo con contracción de los músculos
espiratorios.”
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El sistema respiratorio, forma parte de dos funciones básicas para el ser humano como son la
respiración y el habla/canto. Durante esta última, la respiración tiene un papel muy importante ya
que se encargará de proporcionar la energía para producir el sonido (aerodinámica) que precisamos
para la fonoarticulación. Y en la primera, será el encargado de efectuar el intercambio gaseoso para
continuar la vida.
Imagen 2.11. Esquema de la respiración. Fuente: Susanibar, F., Dioses, A., & Parra, D. (2013).
Motricidad orofacial. Fundamentos basados en evidencias
Para que la función respiratoria cumpla el objetivo principal de intercambiar gases y el objetivo
secundario adaptativo (intercambo gaseoso y habla/canto), se requiere la participación de
estructuras que conforman el sistema respiratorio. Estas estructuras serán las encargadas de realizar
las funciones de conducción del aire e intercambio gaseoso. (Susanibar, F., Dioses, A., & Parra, D.
2013).
Referente a su estructura, se divide en:
-
Sistema respiratorio superior: compuesto por la nariz, cavidad nasal, cavidad oral (no siendo
un órgano respiratorio como tal), faringe y estructuras asociadas.
-
Sistema respiratorio inferior. Incluye la laringe, la tráquea, los bronquiolos y los pulmones.
16
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Imagen 2.11. Vías respiratorias (superiores e inferiores)
Fuente: google images
-
Nariz y cavidad nasal: Prominencia que se encuentra situada debajo de la frente, arriba del
labio superior y entre las mejillas, con dos estructuras separadas por un tabique nasal de tejido
cartilaginoso llamadas narinas. La nariz se compone por tres partes fundamentales: nasal, fosas
nasales y senos paranasales.
Imagen 2.12. Topografía de la nariz.
Fuente: Apuntes propios
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Las funciones de la nariz durante la respiración son:
-
Cavidad oral: según Susanibar et al., (2013), se trata de una estructura cubierta de mucosa que
modifica su tamaño de acuerdo a la proximidad existente entre la maxila y la mandíbula. En su
interior se encuentran los dientes y la lengua y se encuentra dividida por dos arcos
ingivodentarios en dos regiones: el vestíbulo de la boca o cavidad bucal, que es la zona
periférica y la cavidad oral propiamente dicha, que es la región central.
Las funciones de la cavidad oral durante la respiración son:
Se trata de una vía alterna para el ingreso del aire en algunas situaciones patológicas o
fisiológicas como la respiración bucal. Susanibar et al. (2013) considera que una función
fisiológica ingresa el aire por la cavidad oral (modo respiratorio) y nasal (oronasalmente) o
inclusive oral exclusiva durante el habla/canto y el esfuerzo físico realizado en los deportes.
Por el contrario, la respiración oronasal u oral se considera patológica cuando el niño la
presenta durante la respiración normal (tranquila), porque no estaría cumpliendo las funciones
principales que se le atribuyen (ver cuadro de las funciones de la nariz). Este tipo de
respiración patológica puede contribuir a que las presiones que inciden sobre los dientes o la
mandíbula se pueden alterar, modificando así su posición y crecimiento.
-
Faringe: Es un órgano de forma tubular compuesto por músculo y cartílago, recubierto de
mucosa, que comunica superiormente con la nariz y la boca y por abajo con la laringe y el
esófago (a la altura de la sexta vértebra cervical, cerca del cartílago cricoides). Mide en torno a
12 y 14 cm de longitud en un adulto y es una zona de paso de alimentos y aire, formando así
parte del sistema respiratorio y del digestivo. Su pared anterior es incompleta ya que por esa
zona se comunica con las fosas nasales, boca y laringe.
En cuanto a las funciones de la laringe, Susanibar et al. (2013) considera que durante la
respiración es la encargada de:
Participar en las dos funciones (digestiva y respiratoria), en la función deglutoria e incluso en la
inmunológica. “Conduce el aire humidificado y purificado desde las fosas nasales hasta la
laringe y contribuye en menor escala en su humidificación y calentamiento. La función de
18
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conducción puede ser alterada por la hipertrofia de las tonsilas faríngeas y/o palatinas,
causando respiración oronasal u oral y en los casos más graves apnea del sueño, disfunción de
la tuba auditiva, otitis media, rinosinusitis, disfonías, entre otras” (p.245-249).
-
Laringe: se trata de una estructura hueca, también de forma tubular, que se haya en la línea
media del cuello. Es también de tipo muscular y cartilaginoso, y participa en la fonación y se
encuentra en el punto más inferior del tracto vocal, conectado inferiormente a la tráquea y
superiormente a la faringe.
Funciones de la laringe durante la respiración:
Actúa como válvula de la vía aérea ya que protege las vías (epiglotis) para impedir que los
alimentos pasen al sistema pulmonar. Por tanto su función vital es la de proteger los pulmones
de la entrada de partículas de alimento que puedan poner en peligro el sistema respiratorio
creando infecciones o posibles atragantamientos por aspiración.
-
Tráquea: Es un tubo que conecta laringe con los bronquios. En su parte más dorsal se
encuentra unido al esófago y se bifurca en dos para formar los bronquios (izquierdo y
derecho). En los adultos mide 1,8 a 2’5cm y entre 11 a 12cm de longitud. En los niños el
diámetro corresponde con la edad.
Funciones de la tráquea:
Susanibar et al. (2013) dice que la tráquea tiende a adoptar cierta flexibilidad y movilidad,
función que le permite estirarse (durante la inspiración), comprimirse o retorcerse. Cada vez
que carraspeamos, los cilios que componen la mucosa que la recubre desobstruyen las vías
respiratorias inferiores del moco acumulado y de partículas de polvo.
-
Pulmones: son dos órganos de carácter pasivo que se encuentran situados dentro de la caja
torácica. Se trata de estructuras elásticas y flexibles ya que alojan gran cantidad de aire, se
encuentran unidos a los bronquios por el “hilo” y es por ahí por donde penetran los nervios,
los vasos sanguíneos y los linfáticos. Tienen un volumen de unos 6 litros de capacidad
pulmonar, y está formado por la base, un ápice y dos lados (costal y medial). La base es grande
y cóncava y encaja perfectamente con la forma del diafragma. Cuando el diafragma se eleva o
desciende, la base del pulmón imita este movimiento.
Funciones de los pulmones durante la respiración:
Son los encargados de proporcionar el suministro de aire necesario para la producción del
sonido y la voz. Cuando el pulmón se expande (inspiración), se produce la entrada del aire y al
contraerse (espiración) la salida, produciéndose así el intercambio gaseoso (más
específicamente en los alveolos). Para que el habla se produzca, es necesaria la actuación de
ciertas fuerzas mecánicas.
19
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2.1.3.2. Tipo y modo respiratorio
De las aportaciones de Susanibar, F., Dioses, A., & Parra, D. (2013) y Rodriguez, S., & SmithAgreda, J. M. (2004), extraigo el siguiente material dedicado al tipo y el modo respiratorio.
Hablamos de tipo respiratorio cuando se produce una expansión de la caja torácica del abdomen y
movimientos asociados de la cintura escapular durante la etapa inspiratoria del ciclo respiratorio.
Podemos clasificar el tipo respiratorio en:
-
Respiración clavicular o superior: Está caracterizada principalmente por que se produce
una elevación simultánea de los hombros y el tórax durante el proceso inspiratorio, y puede
acompañarse incluso de un movimiento anterior de la cabeza. Participan activamente los
músculos del cuello y e incluso se puede observar cierta contracción del
esternocleidomastoideo. “Puede causar una tensión excesiva en la faringe y laringe con la
intención de mantener una presión subglótica necesaria para el habla, reduciendo el gasto
de aire” (Susanibar et al. 2013, p.312-313). Como el aire no llega a entrar hasta la base de
los pulmones, este tipo de respiración permite muy poca ventilación y suele ser utilizada
por personas que desconocen el tipo de respiración más beneficiosa, pero sobre todo se
produce con regularidad en inspiraciones profundas o en estados o situaciones de ansiedad.
-
Respiración de tipo medio: se produce también cierta inversión del movimiento
fisiológico: el abdomen se retrae en la inspiración y se extiende durante la espiración. Se
observa poca elevación torácica o abdominal durante la inspiración. Es menos defectuosa
que la anterior.
-
Respiración
diafragmático-abdominal
o
costodiafragmático-abdominal:
caracterizada por presentar una expansión harmónica de toda la caja torácica, sin abuso en
la región superior o inferior. Existe un aprovechamiento de todo el área pulmonar y es la
respiración mecánicamente más eficaz para el desarrollo de la voz cantada.
2.2 PATRONES DISFUNCIONALES
Existen múltiples causas del origen de los patrones disfuncionales. Pueden ser debidas a
anomalías hereditarias, patologías maternas (diabetes, radiaciones, ingestiones de ciertos alimentos,
etc), causas prenatales (traumatismos del parto, presión intrauterina, etc), y factores físicos
ambientales (malos hábitos orales, traumatismos postnatales, tumores, etc.).
En esta revisión bibliográfica, desarrollaré los principales patrones disfuncionales asociados al
desarrollo de las funciones básicas que he desarrollado antes: respiración, masticación y deglución.
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Imagen 2.13. Continuum de los trastornos cráneo-faciales que producen alteraciones
en las funciones orales. Fuente: Guía para la evaluación de la deglución atípica. Cervera, J. F., &
Ygual, A. (Febrero de 2002)
2.2.1. Alteraciones en la respiración
Una vez más, la organización funcional del sistema orofacial hace que hábitos como respiración
y deglución vayan unidos. En la mayoría de deglutores atípicos encontramos patrones respiratorios
inadecuados. Frecuentemente se trata de respiradores orales que se caracterizan por tener una mala
coordinación respiratoria en la emisión de sonidos, tiempos cortos de espiración, incapacidad para
frenar el aire espirado o utilización del aire residual.
En este apartado desglosaré las principales características que presentan los niños con
alteraciones de la respiración como es el caso del síndrome del respirador bucal, persiguiendo el
principal objetivo de clasificar los síntomas y alteraciones más comúnmente encontradas para
facilitar el diagnóstico y los procedimientos terapéuticos más adecuados los cuales desglosaré más
adelante en el punto 4 (parámetros de reeducación).
21
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2.2.2.1. Respirador bucal
La RAE define el término síndrome como “el conjunto de síntomas característicos de una
enfermedad o disfunción.”. En este caso, el síndrome de respirador bucal sería el conjunto de
signos y síntomas ante la alteración patológica de la función nasorrespiratoria.
El síndrome del respirador bucal no es en sí mismo una enfermedad, ya que puede estar
causado por un conjunto de alteraciones que provocan la disfunción respiratoria. Según Rutz
Varela, M. A., & Cercedo Pastor, A. (Febrero 2002), “la sintomatología que refieren los pacientes
que son o fueron respiradores bucales, no siempre está directamente ligada a los problemas
respiratorios iniciales, sino que pueden ser quizás consecuencia de esas alteraciones”. (p.14)
Ruiz Varela et al. (2002) dice que síntomas más comunes de los pacientes que respiran por la
boca están estrechamente relacionados con una insuficiencia respiratoria. Características propias de
este síndrome son que el niño se cansa pronto al realizar una actividad física, pueden presentar
cierta musculatura en el cuello, ronquidos, ojeras e incluso somnolencia durante el día ya que el
descanso que se produce por la noche no es completo. Las alteraciones más comunes de pacientes
que han sido rehabilitados del hábito respiratorio bucal son generalmente problemas oclusivos,
posturales y una función incorrecta de los órganos fonoarticulatorios.
Añadiendo a lo anterior, considero importante la aportación de Belmont-Laguna, (2008) que
dice que “la anatomía dentofacial puede llegar a alterarse cuando existe obstrucción
nasorrespiratoria que provoque la respiración bucal. Si está comprometida entonces la respiración
nasal puede dar lugar a este síndrome. Según la magnitud, la duración (inicio) y el tiempo (cuanto
tiempo al día), de esta forma de respiración, puede llegar a alterarse la posición de la cabeza y el
cuello y tener efectos sobre la relación de los maxilares” (p.3).
Según el estudio realizado con una muestra realizada de 600 niños con edades entre 3 y 14 años
por Barrios Felipe, D., Puente Benítez, D., Castillo Coto, D., Rodriguez Carpio, D. A., & Duque
Hernández, D. (2001), se concluye que algunos de los efectos inmediatos que produce la
respiración bucal consisten en la introducción de aire frío, seco y cargado de polvo en la boca y
faringe. Las funciones de calentamiento, humidificación y filtrado del aire que entra por la nariz
llegan a perderse, con el consiguiente incremento de la irritación de la mucosa faríngea,
disminuyendo considerablemente la cantidad de oxígeno que pasa a la sangre. Por esto, en estos
niños podría llegar a presentarse una ligera anemia, y leucocitosis, una pérdida de expansión normal
de los pulmones, déficit de ganancia ponderal e incluso cierto aplastamiento del tórax. A nivel del
aparato circulatorio, pueden observarse trastornos funcionales, palpitaciones e incluso variaciones
de la tensión arterial, e incluso alteración de la audición. Los efectos a largo plazo de la respiración
bucal a nivel nasomaxilar son más complejos y de mayor alcance, y los desarrollaré en el apartado
de efecto sobre la posición de los dientes.
22
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Las características del cuadro clínico varían en dependencia de la parte de la vía aérea que esté
alterada, de la salud y del biotipo del paciente, siendo el principal factor el tiempo en que esté
actuando este hábito.
2.2.2.1.1 Etiología y características del respirador bucal
La respiración bucal puede deberse a una obstrucción, a un mal hábito o a una alteración
anatómica. Si se debiera a una obstrucción, la respiración bucal puede darse en pacientes que
presenten desviación del tabique nasal con hipertrofia de cornetes, por inflamación crónica y
congestión de la mucosa nasal, faríngea o ambas. También puede deberse a alergias, a una
hipertrofia adenoidea y amigdalina. (Barrios Felipe et al., 2001)
Si ya se ha creado el mal hábito, respirar por la boca puede seguir efectuándose aun cuando se
haya eliminado el obstáculo que lo provocaba. Si se tiene respiración bucal debida a un efecto
anatómico, son niños cuyo labio superior es muy corto y no les permite un cierre labial completo
sin realizar un esfuerzo, la llamada incompetencia labial. (Belmont-Laguna, D. F., GodinaHernández, D. G., & Ceballos-Hernández, D. H., 2008).
Es imprescindible conocer qué problemas anatómicos, de alteración de tono o de posicionamiento
incorrecto de algunas estructuras conducen a llevar la boca abierta o entreabierta y por ello se debe
diagnosticar con precisión lo que provoca dicho hábito defectuoso. Según el estudio realizado por
el odontólogo Simoes Andrade, N. (2015), sobre diagnóstico y tratamiento ortodóncico de la
respiración bucal, podemos clasificar en tres los tipos de respiradores bucales atendiendo a su
etiología:
1. Los Respiradores Bucales por Obstrucción de las vías aéreas nasofaríngeas: este tipo de
pacientes presenta alteraciones orgánicas a nivel de las narinas, desviaciones nasales, hipertrofia
de cornetes, masas a nivel intranasal, atresia, hipertrofia de amígdalas, rinitis alérgica o
vasomotora, hiperplasia de la mucosa, infecciones o tumores, entre otros. Es decir, cualquiera de
estas causas puede llevar a una falta de sellamiento labial o sellamiento en posiciones intermedias
(dorso de la lengua contra el paladar duro). Recordemos que durante la respiración normal
(nasal), es necesario que la boca se cierre en algún punto.
2. Los Respiradores Bucales por Mal Hábito Respiratorio: este tipo de pacientes llegaron a tener
en algún momento un factor obstructivo que llegó a provocar respiración oral, pero aun
habiendo desaparecido dicho componente de obstrucción, se mantuvo con el tiempo el hábito
respiratorio incorrecto.
3. Los Respiradores Bucales por alteraciones posturales: son aquellos pacientes que presentan
“Hiperlaxitud Ligamentosa”, y son niños que presentan alteraciones posturales debido a su
23
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hiperlaxitud. Tienen gran capacidad para flexionar sus articulaciones, suelen tener pie plano,
alteraciones en la posición de las rodillas y la columna y normalmente la mandíbula inferior
tiende a estar en posición caída con lo que el niño abre la boca y se potencia la respiración bucal.
Hay que tener en cuenta que, sobre todo en el primer caso, la conducción del aire durante la
respiración normalizada y tranquila (sin actividad física), se interrumpe por una obstrucción a nivel
de nariz o faringe (nasofaríngeo u orofaringeo).
Aunque la respiración bucal sin causa obstructiva es considerada una disfunción por hábito, en
los cuadros siguientes resumo las principales causas de alteraciones el modo respiratorio, y las
alteraciones causadas por el modo respiratorio inadecuado, con o sin obstrucción:
Tipo de obstrucción
Causas
Anatómicas
-
Desvío de septo
Hipertrofia de cornetes
Post operatorio de rinoplastia
Malformaciones
congénitas
-
Atresia nasal
Glioma nasal
Encefalocele
-
-
Sinusitis (inflamación de la mucosa de los
senos paranasales)
Rinitis no infecciosas (alérgica,
vasomotora, atrófica)
Pólipo
Pólipo nasosinusal y antrocoanal
-
Resfriado común
Rinosinusitis bacteriana
Inflamatorias
Obstrucción nasal
Infecciosas
-
-
Osteoma
Neoplasias
Hemangioma
Carcinoma epidermoide
Presencia de cuerpo extraño
Fracturas
Perforación septal
Otras causas
Hematoma o abceso septal
Papiloma
Mucocele
Obstrucción faríngea
Hipertrofia del anillo de Waldeyer*
Anatómicas
Hiperplasia/hipertrofia de tonsilas
faríngeas o palatinas
- Flacidez de los músculos y estructuras fonoarticulatorias
- Hábitos orales prolongados
Otras causas
- Insuficiencia cardiovascular
- Trastornos hormonales
- Alteraciones posturales
Tabla 2.3. Causas de alteraciones en el modo respiratorio
Fuente: Susanibar, F., Marchesan, I., Parra, D., & Dioses, A. (2014). Tratado de evaluación de motricidad
orofacial y áreas afines
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* De todo el sistema inmunológico, para el tema que estamos desarrollando, nos interesan las
“cuatro estructuras que forman el Anillo de Waldeyer, que forman un anillo de tejidos linfáticos
alrededor de la naso y orofaringe, punto de entrada al tracto aéreo y digestivo superior. Este anillo
representa entre un 3% y un 5% del sistema linfático y tiene una gran importancia en el proceso
respiratorio, ya que la hipertrofia de dos de sus estructuras puede alterar enormemente la
función nasorrespiratoria. Las cuatro estructuras son, amígdalas palatinas, adenoides, amígdalas
linguales y amígdalas o nódulos tubáricos.” (Ruiz Varela, M. A., & Cercedo Pastor, A. Febrero
2002, p.17).
A continuación, y como resultado de un modo respiratorio inadecuado, presento las
alteraciones que pueden producirse a nivel craneofacial, dentario y oclusal, en las estructuras
fonoarticulatorias, sistema estomatognático, a nivel postural, de sueño, de las vías auditivas y la
salud respiratoria:
Alteraciones
Características específicas
Craneofaciales
-
Crecimiento craneofacial predominante con vector vertical
Ángulo goniano aumentado
Hipodresarrollo maxilomandibular
Dimensiones faciales horizontales estrechas
Alteraciones de la ATM
Cara asimétrica, visible principalmente en bucinador
Tendencia a la postura del hioides deprimida
Dentarias y
oclusales
-
Clase II
Overjet
Mordida abierta anterior
Mordica cruzada
Frecuente protusión de los incisivos superiores
Apiñamiento dentario
Sobremordida
Mayor incidencia de caries
Curva de oclusión acentuada
-
Narinas estrechas y/o inclinadas; menor
espacio en la cavidad nasal
Desvío de septo
Ángulo nasolabial obtuso
Mejillas
-
Hipofunción de mejillas
Mandíbula
-
Mandíbula en postura habitual deprimida
Hipotrofia, hipotonía e hipofunción de los
Nariz
Estructuras
fonoarticulatorias
25
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músculos elevadores de la mandíbula
Músculo mentoniano
-
Músculo mentual en hiperfunción.
-
Hipofunción de labios
Labio superior retraído o corto e inferior
evertido o interpuesto entre dientes
Labios secos y rajados con alteración en el
color
Labios
-
Musculatura
suprahioidea
Lengua
Paladar duro
-
Tonicidad alterada
Tensionada
-
-
Anteriorización de la lengua o elevación del
dorso para regular el flujo de aire
Lengua con tensión disminuída
Lengua alargada
Posición habitual de la lengua en el suelo de
la boca
Presencia de movimientos primarios
-
Paladar alto y estrecho
Paladar ojival y alto
-
Gingivitis marginal o hipertrófica con
alteración de color y frecuentes
sangramientos
-
Persona muy delgada y a veces obesa
Reducción del apetito, alteraciones
gástricas, sed constante, atoros, inapetencia,
palidez, pérdida de peso
Disminución de la percepción del paladar y
olfato
Anemia
-
Encías
Alimentación
-
Funciones
estomatognáticas
Masticación
-
Deglución
-
Alteración en la masticación
Masticación ineficiente que genera
problemas digestivos y atoros por la
incoordinación de la respiración y la
masticación
Masticación con los labios abiertos, rápida y
ruidosa
Deglución atípica con ruido
Protusión lingual
Hiperfunción (contracción exagerada de los
músculos orbicular de la boca y
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Habla/voz
Expresión facial
-
Sensibilidad
-
-
Posturales
-
Auditivas
Habla imprecisa con articulación trabada y
exceso de saliva, con alto índice de ceceo
anterior o lateral
Voz con hiper o hiponasalidad o ronca
Hipotonía e hipofunción de los músculos
de la mímica facial
Asimetría facial principalmente en la región
del músculo buccinador
Ojeras y mirada somnolienta
Propiocepción oral alterada
Sensibilidad alterada de la mucosa de la
lengua, labios y mejillas
Sensibilidad de la cavidad oral alterada.
Cabeza mal posicionada (anteriorizada) en relación al cuello trayendo
alteraciones para la columna en el intento de compensar este mal
posicionamiento
Rotación anterior de los hombros, comprimiendo el tórax
Tensión de músculos pectorales, escapulares, cervicales, lumbares,
tendones isquiotibiales.
Aumento de la lordosis cervical y lumbar, de la cifosis torácica
Escápulas aladas, abducidas y/o asimétricas
Musculatura abdominal flácida y distendida. Disminución de la fuerza
muscular respiratoria
Pie plano
Anteroversión y/o asimetría de la pelvis
-
Alteración del sueño, ronquido, babeo nocturno, ojeras, respiración
oral nocturna
Apnea del sueño
-
Sinusitis frecuentes
Infecciones de las vías aéreas superiores, rinorrea crónica
Bronquitis y otras infecciones
-
Alteración de la membrana timpánica, disminución de la audición,
disfunción de la tuba auditiva, otitis de repetición.
Sueño
Salud respiratoria
mentoniano
Anteriorización de la cabeza
Presencia de residuos en el vestíbulo
Aerofagia
Disminución de la presión intraoral
Acúmulo de saliva en las comisuras labiales
Tabla 2.4. Alteraciones causadas por el modo respiratorio inadecuado
Fuente: Susanibar, F., Marchesan, I., Parra, D., & Dioses, A. (2014). Tratado de evaluación de motricidad
orofacial y áreas afines
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Es fundamental saber qué problemas anatómicos, de alteración del tono o de mal
posicionamiento de ciertas estructuras acaban provocando la apertura bucal (abierta o entreabierta),
y por ello es muy importante prestar mucha atención a lo que está provocando que la persona esté
respirando por la boca o por la nariz y la boca al mismo tiempo, es decir, hay que tratar de buscar la
causa y no quedarnos solo en la valoración del síntoma.
Imagen 2.14. Características anatómicas de un niño respirador bucal. Puede observarse el labio
superior incompetente (corto, la mandíbula en posición deprimida, y la asimetría facial principalmente en la región del
músculo buccinador). Fuente: recursos propios.
2.2.2.1.2.
Efectos sobre la posición de los dientes
Como ya he expuesto en las tablas anteriores, el hábito de la respiración bucal crea diferentes
malformaciones a nivel anatómico-funcional oral. En la década de los sesenta, los
ortodoncistas eran conscientes de las malformaciones a nivel anatómico que cursaban con la
respiración oral, y fue entonces cuando se empezó a solicitar la ayuda de los logopedas para que
participaran en la rehabilitación de las maloclusiones, e intentar disminuir las presiones de la
musculatura contra las estructuras óseas.
Según un estudio realizado por Barrios Felipe, D., Puente Benítez, D., Castillo Coto, D.,
Rodriguez Carpio, D. A., & Duque Hernández, D. (2001),
sobre una muestra de 600 niños de
entre 3 y 14 años con respiración bucal, con el objetivo de conocer las anomalías
dentomaxilofaciales más frecuentes que presentan, los resultados fueron los siguientes:
28
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-
Las anomalías dentomaxilofaciales más frecuentes en los niños examinados con
respiración bucal fueron los labios incompetentes, el micrognatismo transversal, perfil
convexo, el resalte aumentado y protusión de los incisivos superiores.
-
El 24,7 % de la muestra estudiada son niños respiradores bucales.
-
Se observó un discreto predominio del sexo femenino sobre el masculino y el grupo de 6 a
11 años fue el más afectado.
-
Todos los niños respiradores bucales presentaron maloclusión, siendo el tipo de mordida
Clase II el que predominó en los grupos de 6 a 11 años y 12 a 14 años.
-
la presencia del hábito ha marcado los trastornos dentomaxilofaciales de forma severa, ya
que los efectos a largo plazo son más complejos y de mayor alcance
Muchas veces, la respiración bucal es acentuada con un patrón esquelético hereditario.
Cuando ambos progenitores, o uno de ellos, tienen tendencia a la mordida de clase II esquelética,
por ejemplo, la respiración bucal empeorará la disarmonía ósea.
Según Rutz Varela (Febrero 2002), existe otro punto importante para lograr una malformación a
nivel maxilar, que la lengua adopte una posición baja durante la respiración bucal. Por ello, tiende a
desaparecer el estímulo lingual necesario para que los maxilares crezcan en sentido anteroposterior
y transversal, crecerían entonces en sentido vertical. Ello repercute en el desarrollo esquelético
peribucal lo que origina distintos grados de malformación a nivel de los maxilares. La posición que
la lengua adquiere con normalidad dentro de la cavidad bucal es lo que provoca la acción de este
músculo sobre las distintas estructuras dentarias y óseas. Si la lengua ocupa el lugar que le
corresponde dentro de la cavidad bucal, resulta entonces un crecimiento armónico de los maxilares,
pero si no fuese así, se provocaría un desarrollo de tipo dolicocefálico, típico de los pacientes con
respiración bucal, cuya característica principal es un crecimiento vertical de los maxilares, y una
disminución del tamaño adecuado para el crecimiento de los dientes permanentes cuya
consecuencia deriva en un “apiñamiento dentario y/o protusión por falta de espacio”.
2.2.2. Alteraciones en la masticación
La masticación es la guía de todo el desarrollo craneal. En ella intervienen la mandíbula y la
musculatura que he desarrollado en la tabla 2.2. y es uno de los factores determinantes para
conseguir una nutrición adecuada. Para que el proceso de masticación se vea alterado, existen tres
posibles causas:
-
Causas mecánicas o alteraciones en las estructuras anatómicas: la masticación
correcta ha de realizarse por ambos lados de la arcada dentaria (bilateral) y se debe
29
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mantener un correcto sellado labial de manera equilibrada con el resto de presiones
musculares.
-
Alteraciones a nivel muscular y/o neuromuscular: Una alteración a nivel de alguno de
los pares craneales que intervienen en la musculatura masticatoria podría ocasionar
dificultades en el recorrido muscular, en la coordinación del movimiento, en la velocidad,
simetría o en la fuerza necesaria para ejercer la presión que triture el alimento.
-
Alteraciones del Sistema Nervioso Central de origen congénito y/o adquirido. Es
frecuente encontrar alteraciones del SNC en algunos tipos de enfermedades de tipo
congénito como una PCI o TGD, o enfermedades neurológicas adquiridas como el
Parkinson, TCE o ELA. En este tipo de trastornos pueden aparecer dificultades en el
proceso de masticación por afectación neurológica, y esto es debido a que los nervios o la
musculatura encargada de llevar el movimiento a los órganos responsables de la
masticación, no respodan adecuadamente a la orden que se envía desde el cerebro.
Según Zambrana (2001), las disfunciones en la masticación pueden dar lugar a problemas tanto
en las piezas como en las arcadas dentarias, así como en la musculatura que la lleva a cabo. Algunas
de estas anomalías se relacionan con los movimientos mandibulares que en este caso pueden ser de
tres tipos: de ascenso y descenso, de diducción y de rotación.
Hay que diferenciar dos tipos de masticación alterada que pueden llegar a provocar
sobrecarga y desequilibrio muscular, así como una deficiente trituración del alimento:
-
Masticacion maseterina: es la que produce una cantidad de movimientos laterales
mandibulares más grande de lo normal.
-
Masticación temporal: se caracteriza por la inexistencia de
movimientos laterales
mandibulares. El paciente sólo abre y cierra la boca y suele cansarse masticando alimentos
duros.
Existe otro tipo de trastorno que se produce cuando el niño permanece con la boca abierta
durante la masticación, al igual que el que se produce cuando el paciente mastica con la boca
abierta, típico de los respiradores bucales debido a que no pueden estar sin respirar por la boca, lo
que les empuja a mantener los labios abiertos incluso cuando mastican el alimento.
Al igual que el anterior, masticar solo por un lado de la boca puede derivar en una sobrecarga en
la musculatura del lado que se está utilizando, y por consiguiente mayor desgaste de las piezas
dentales que más utiliza. Esta disfunción está muy presente en personas con mordida cruzada ya
que tienden a realizar la masticación por el lado en el que las piezas tienen un mejor contacto. Esto
también puede darse en personas que presentan ausencia de alguna pieza dental, asimetrías faciales
o prótesis mal adaptadas ya que tenderán a hacer movimientos compensatorios con el lado de la
mandíbula con el que mejor ejercen los movimientos masticatorios. (Zambrana Toledo, N., &
Dalva Lopes, L., 2001)
30
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La masticación anterior se da en casos en los que no existe un contacto correcto de los
molares, como es en el caso de las mordidas abiertas laterales. Si la masticación no cumple su
función, el paciente puede tender a aplastar previamente el alimento contra el paladar con ayuda de
la lengua.
Existen algunos casos más concretos como la masticación comprometida por el uso de aparato
ortodóncico fijo, que puede dificultar dicho movimiento por la existencia de los braquets aunque
no se puede considerar realmente una disfunción, si no más una adaptación. Según Marchesan,
(2010), en un estudio importante sobre motricidad orofacial reveló que individuos con alteraciones
del frenillo de la lengua presentaban alteración en la movilidad de la lengua y en la masticación. Este
estudio mostró que el 100% de los individuos del grupo control utilizaron los dientes posteriores.
Entre los individuos con alteración del frenillo de la lengua, un 47% masticaron usando los dientes
posteriores y un 53% utilizaron los dientes anteriores y/o hicieron amasamiento con la lengua, lo
que pone de relevancia que aquellos con alteraciones del frenillo de la lengua presentaron
alteraciones de los movimientos de la lengua y alteraciones en la masticación.
Como he comentado al principio, si se sucede una masticación anómala que provoca una
deficiente masticación del alimento, puede conllevar consecuencias negativas para la deglución y la
digestión de los alimentos.
2.2.3. Alteraciones en la deglución
Como he mencionado en el apartado dedicado a la deglución normal, en la fase oral se preparan
los alimentos para ser deglutidos y posteriormente enviados desde la cavidad oral hasta la faringe.
En este momento, existe una participación conjunta y efectiva de las diversas estructuras, como los
labios, los maxilares, la lengua, la mandíbula, los dientes, el paladar y los receptores que existen en la
cavidad oral. Cualquier malfuncion en una de estas estructuras puede afectar directamente a la
deglución.
Existen varias formas atípicas de deglución:
-
Con interposición lingual
-
Con presencia de la musculatura Periorbicular
-
Sin contracción del masetero
-
Con contracción del mentón e interposición del labio inferior
-
Con ruidos
-
Con residuos.
Podemos hablar de “deglución atípica” cuando se evidencia una alteración en el proceso de la
deglución en la fase oral. La deglución atípica consiste en la postura y uso inadecuados de la lengua
31
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en el acto de deglución. Se define como “la presión de la lengua contra la superficie lingual de
los incisivos y caninos o la protusión de estos entre los dientes de la arcada superior e
inferior durante el tiempo de reposo y el acto de deglutir” (Susanibar, F., Dioses, A., & Parra,
D., 2013, p.258). La lengua pues, se posiciona entre los incisivos o se apoya contra su cara posterior
al acabar la fase de masticación y se realiza una presión contra ellos durante la fase de deglución.
Algunos autores comentan que la deglución atípica es una prolongación del reflejo deglutorio
infantil. La mayoría de los niños cambian su forma de deglutir en torno a los dos y tres años. En las
etapas iniciales del bebé, este posee un reflejo de succión-deglución consecuente de la lactancia
materna. Dicho reflejo se abandona cuando comienza la adaptación a la masticación, y por
consecuencia, a la deglución de todo tipo de texturas. Aunque la deglución atípica no es
exactamente un reflejo primario (succión-deglución), se puede interpretar como “la persistencia
de la frontalización de la lengua”, característica de la deglución del bebé después de los cuatro
años. Derivado de ello exsiten consecuencias a nivel oclusal como son: mordida abierta y de clase
II, algunas características a nivel de equilibrio facial, y a nivel del habla pueden presentarse ciertas
dislalias, problemas con fonemas /s/, /ch/, /t/, /d/ o /l/.
Es importante saber, que cuando la deglución atípica forma parte del síndrome de
respiración bucal, las consecuencias son mucho mayores y que el tratamiento debe involucrar
la corrección respiratoria con ayuda de profesionales como el médico pediatra o el otorrino cuando
sea necesario.
2.2.3.1. Etiología y características clínicas de la deglución atípica
Cuando la deglución no sigue los patrones normales y equilibrados, hablamos entonces de
deglución atípica o disfuncional. Comenzaré enumerando las posibles diferencias o atipias
que se pueden encontrar con respecto a la deglución normal que desarrolla Cervera, J. F., &
Ygual, A. (Febrero de 2002):
1. Posición frontal de la lengua desde la fase oral:
El ápice de la lengua se encuentra en posición interdental, la llamada “interposición lingual”. O
también la lengua puede encontrarse haciendo presión contra la cara interior de los incisivos, tanto
superiores como inferiores, en protusión lingual. Esta interposición se encuentra relacionada con la
mordida abierta anterior.
32
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Imagen 2.15. Mordida con
interposición lingual. Fuente:
logopediayformación.blogspot
Imagen 2.16. Protusión lingual.
Fuente: Ortodoncia, diagnóstico y
planificación clínica. Flavio Vellini
(internet)
2. Contracción de los labios:
Para evitar la fuga de alimentos, se produce una contracción excesiva del músculo orbicular de
los labios para realizar un movimiento compensatorio que impulse al exterior de la boca la lengua.
3. Escape de alimentos:
Podemos evidenciar si existe escape de alimentos si el paciente tragara un sorbo de agua con la
mirada baja y el cuello hacia delante ya que en esta posición se podría observar si se está
produciendo un correcto sellado labial. Si no fuera así, podemos observar el escape de alimentos de
la boca ya que dicho cierre labial no se está produciendo e incluso podría llegar a compensarlo con
un movimiento del mentón o los labios
4. Falta de contracción de maseteros.
La contracción de los maseteros es un movimiento muscular que se produce al iniciar la fase
oral, ya que la mandíbula asciende gracias a la contracción de estos músculos (junto con los
temporales y pterigoideos). En esta posición, la lengua tiene que encontrarse contra la arcada
dentaria pero si no se encuentra en esta posición no se puede producir la contracción de dicho
músculo, y por tanto la deglución no se produce con normalidad. Sólo en esta fase es posible
detectar la contracción de los músculos maseteros pero hay que tener en cuenta que solo se activa
en la deglución de sólidos densos, no en la deglución de líquidos (beber un vaso de agua de golpe o
varios tragos seguidos). Si no se produjera esta contracción muscular, estaríamos ante un rasgo de
atipia.
5. Contracción del mentón
La contracción del mentón se observa fácilmente en oclusiones Clase II (Angle) con overjet y se
produce como un mecanismo compensatorio que se produce para sellar la cavidad oral y tratar de
que no se escapen alimentos. Está asociado directamente con una contracción del labio inferior que
33
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intenta contactar con el labio superior que debido al tipo de oclusión predominante dificulta el
acercamiento entre uno y otro.
6. Movimientos del cuello
Si se produce una masticación inadecuada se pueden observar movimientos anómalos del cuello,
e incluso tensión excesiva. Si no se produce una correcta salivación y masticación del bolo
alimenticio puede haber dificultades para que se introduzca en la orofaringe, y para facilitar este
paso el paciente puede realizar un movimiento compensatorio del cuello y extensivo de la nuca que
ayude al paso del alimento. Dicho problema se asocia directamente con un problema de atipia en la
deglución ya que sobreviene por un problema masticatorio.
7. Ruidos al tragar
Los ruidos atípicos al tragar son producidos por un exceso de fuerza y contracción del dorso
lingual contra el paladar en el momento en el que se produce la fase de deglución.
8. Mantener residuos de alimentos en la boca después de acabar la deglución:
Esto puede ser debido directamente a una falta de hipotonía de los músculos de las mejillas, ya
que estos son parte indiscutible del proceso deglutorio, si no tienen el tono adecuado favorecen a
que se almacenen restos de comida en la zona oral.
Entre los factores etiológicos que favorecen la instauración de la deglución atípica podemos
encontrar (Alarcón Ascunce, A. M., 2012):
-
Algunos factores que hayan impedido durante la infancia una correcta maduración de los
órganos responsables de la deglución. Dichos factores pueden tener origen hereditario,
conductas heredadas, etc. El problema principal es que inciden directamente en la adquisición
de patrones musculares correctos.
-
Que el niño haya sufrido malnutrición o alargar la alimentación materna más allá de lo
recomendado por los expertos.
-
Hábitos parafuncionales en niños que no han abandonado hábitos que impidan el desarrollo
correcto de los órganos de la masticación/deglución. Alguno de esos hábitos puede ser la
succión del dedo, uso excesivo del chupete en edades avanzadas, onicofagia (morderse las
uñas), etc.
-
Obstrucciones (amígdalas hipertróficas, desviación del tabique nasal, adenoides inflamadas,
etc) o alteraciones anatómicas (frenillo lingual/labial corto, etc).
-
Problemas en el SNC que afecten directamente al mantenimiento del equilibrio muscular que
se produce en el acto deglutorio.
-
Macroglosia, aunque es poco frecuente.
34
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-
Que se produzca una pérdida prematura de los dientes temporales anteriores o la existencia de
diastemas interincisales grandes, lo que potencia que el niño tienda a colocar la lengua en esos
espacios adquiriendo el hábito de deglutir con interposición lingual anterior.
Según menciona este mismo autor y como he comentado antes, en esta patología son observables
las siguientes características clínicas:
1. Movimientos compensatorios de la cabeza y cuello al deglutir ya que existe una elevación
del hueso hioides.
2. Se produce un “aprisionamiento atípico de la lengua por interposición lingual” y
puede producirse de dos modos: anterior o lateral o como origen de alteraciones de tipo
neuromuscular.
Esto puede provocar presión labial, maloclusiones e incluso algunos
problemas fonatorios.
3. Puede producirse una contracción de la musculatura peribucal, que se caracteriza por
provocar una maloclusión dental Clase II (Angle) producida por una interposición del labio
inferior, el cual tiende a la hipotonía. También se observa como he desarrollado
anteriormente una contracción de los músculos maseteros y temporales lo cual produce
hipotonía del labio superior e hipertonía del mentón.
4. Alteración de los fonemas /l/, /n/, /t/, /d/, /s/, /z/.
5. Aunque poco frecuente, puede producirse macroglosia, o aumento del volumen lingual.
Esto puede llevar a una biprotusión de los maxilares y provocar mordida abierta anterior y
posterior.
6. Sialorrea y acumulación de saliva en la comisura de los labios.
7. Dificultad obvia para deglutir por separación de los labios.
2.2.3.2.
Deglución adaptada
Es muy difícil corregir el patrón de deglución adaptada porque en la mayoría de los casos es un
patrón automatizado. Según Queiroz (s.f.), “la diferencia principal entre deglución atípica y
adaptada es que, según el diccionario, lo atípico es lo que se aleja de lo normal; sin embargo, adaptar
es ajustar algo a otro algo, amoldar, apropiar, acomodarse o ajustarse” (p.12-14)
Si la atipia encontrada surge por algún problema existente tipo mala oclusión o respiración
patológica será complicado llegar a automatizar una deglución correcta. Dificil pero no imposible.
Esto es así porque ya se han creado mecanismos compensatorios y un crecimiento adaptativo
atípico de las estructuras encargadas de la deglución como la lengua, la cual se adapta a la forma de
la cavidad oral y a su perfil facial.
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La lengua es un musculo que se adapta a la forma y a la posición que se encuentre en las
estructuras existentes de la cavidad oral. Crece adaptandose a su tamaño y la posición de las
estructuras dentarias La punta de la lengua puede encontrarse situada tras los incisivos superiores o
inferiores sin que se considere una posición anormal, sin embargo esta posición siempre dependerá
de la abertura que dispongan los arcos dentarios, la altura y el perfil facial, la oclusión, la mordida,
etc. Es por ello que el posicionamiento de la lengua y por tanto, la forma de deglutir se derivan de
las estructuras dento-esqueletales y del desarrollo de las estructuras colindantes.
Siempre que se evalúe la deglución se ha de tener en cuenta la evaluación global de los órganos
articulatorios. Siempre existirá una adaptación del posicionamiento lingual debido a que la lengua y
la deglución se adaptan al resto de estructuras y funciones. Esta adaptación puede llegar a potenciar
o continuar con el hábito maloclusivo, siendo necesario trabajar en conjunto para evitar alteraciones
mayores.
2.2.3.3. Disfagia
Otro de los problemas que pueden darse relacionado con alteraciones de la deglución es la
disfagia. Según la web dysphagiaonline.com, disfagia es el término médico que designa cualquier
dificultad o molestia al deglutir. Las dificultades al tragar pueden encontrarse en una o varias de las
cuatro fases de la deglución, las cuales pueden ocasionar diferentes síntomas y problemas.
La disfagia puede producirse debido a un debilitamiento de la musculatura oral, laríngea o
faríngea ocasionando una falta de sinergia en los procesos masticatorios y de deglución, secundarios
a alteraciones neurológicas principales. Alteraciones neurológicas como ACV, Traumatismo
Cerebral, parálisis cerebral, Parkinson y Alzheimer pueden provocar trastornos disfágicos.
El cuadro principal de la disfagia es la dificultad en el movimiento de la lengua, que conlleva un
impulso del alimento hacia atrás, elevación de la laringe cerrando la parte aérea provocando posibles
desgarros y aspiraciones.
3. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LAS ALTERACIONES Y
DISFUNCIONES OROFACIALES
En edad temprana, las alteraciones de la articulación constituyen el síntoma principal de las
disfunciones orofaciales. Su identificación precoz y el diagnóstico diferencial son tareas sumamente
importantes que competen a varios profesionales, entre ellos el logopeda.
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El diagnóstico bien realizado de las alteraciones orofaciales es fundamental para determinar
adecuadamente el planteamiento terapéutico y el pronóstico del tratamiento. La evaluación ha de
estar orientada al conjunto orofacial con el fin de evaluar los aspectos funcionales y estructurales.
Según Bigenzahn, W. (2004), un diagnóstico exhaustivo se realiza a partir de una exploración
médica por un especialista (ORL, odontólogo), una valoración de las funciones primarias y
secundarias y la determinación del estado miofuncional. Los resultados obtenidos deberán
documentarse, al menos, antes y después de la terapia miofuncional.
3.1 CUADERNO DE ANAMNESIS Y DIAGNÓSTICO PARA EL REGISTRO DE
FUNCIONES OROFACIALES.
La anamnesis tiene como objetivo principal reunir toda la información necesaria del paciente
para poder organizar una evaluación precisa con la que conseguir un diagnóstico previo que nos
permita establecer unos objetivos y una metodología adecuados para la intervención individualizada
del paciente. Se deberá, en los casos en los que sea posible, complementar esa información con los
informes aportados por el paciente de otros especialistas. (Bartuilli, M., Cabrera, P. J., & Periñán, M.
d. 2007).
Con la suma de diversos materiales aportados por autores como Susanibar, F., Dioses, A., &
Parra, D. (2013), y Bartuilli, M., Cabrera, P. J., & Periñán, M. d. (2007), Genaro et al., (2009) y
Cervera, J. F., & Ygual, A. (Febrero de 2002), he creado una tabla de registro de anamnesis de
los datos más importantes a tener en cuenta para realizar una evaluación de funciones como la
deglución y la respiración. Será pues el paso previo a realizar la evaluación más específica que
planteo en los siguientes apartados. (VER TABLA EN ANEXO)
3.1.2. Evaluando la deglución
Mediante una entrevista direccionada, preguntaremos al paciente o a sus familiares acerca
de la dificultad, el ruido, asfixia, dolor, reflujo nasal, escape anterior, carraspeo, tos durante la
deglución y residuo. En varios manuales está recomendado el uso del Protocolo MBGR Genaro et
al., (2009). A continuación, enumero las principales preguntas dirigidas a los pacientes (o sus
familiares), con relación a la deglución:
Deglución:
Dificultades:
No
A veces
Si:
Ruido:
No
A veces
Si:
Asfixia:
No
A veces
Si:
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Odinofagia (dolor al deglutir):
No
A veces
Si:
Reflujo nasal:
No
A veces
Si:
Escape anterior:
No
A veces
Si:
Ronquido:
No
A veces
Si: ( )durante ( )después
Tos:
No
A veces
Si: ( )durante ( )después
Residuos después de la deglución
No
A veces
Si:
A continuación continuaré con el examen clínico y parte del Protocolo de evaluación
MBGR (Genaro et al., 2009) que he seleccionado porque que se encarga de examinar expresamente
la deglución y es descrito a continuación. Se evalúa la deglución por medio de tres pruebas:
deglución habitual de sólidos (mismo alimento usado en la evaluación de la masticación), deglución
habitual de agua y deglución de agua dirigida. Al final, se sugiere preguntar al paciente si tuvo
alguna dificultad en la deglución y cuál es la posición de su lengua en este. Esta prueba es indicada
para adultos o niños con control del proceso deglutorio.
Deglución: sumar las puntuaciones de las tres pruebas (mejor resultado= 0 y peor =39) Si
alteración es de origen [ ] funcional [ ] estructural [ ] otra________________
Deglución habitual (sólido) [ ] sumar todas las puntuaciones (0 = resultados mejores y
peores=15). Se puede utilizar cualquier alimento sólido, trozos o gajos de fruta y alguna pequeña
galleta para realizar la observación.
Postura de los labios: (0) cerrado (1) parcialmente cerrados
(1) el labio inferior toca los dientes
superiores (2) abiertos
Postura de la lengua:
no se observa (0) detrás de los dientes
(1)contra los dientes (2) entre los
dientes
Contención de los alimentos: (0) apropiada
(1) parcial
(2) inadecuada
Contracción del orbicular: (0)apropiado
(1) poca
(2) acentuada
Contracción del mentoniano: (0)ausente
(1)poca
(2)acentuada
Movimiento de la cabeza: (0) ausente
Ruido:
(0)ausente
Coordinación:
(1)presente
(1)presente
(0)apropiada
(1)asfixia
Residuo después de deglutir: (0)ausente
(1) tose
(1)presente
Observación:______________________________________________________________
Deglución habitual: (líquido –agua) [ ] suma de todas las puntuaciones (0= mejor resultado y
peor =11)
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La postura de la lengua: :
no se observa (0) detrás de los dientes
(1)contra los dientes (2) entre los
dientes
La contención de líquido: (0) adecuada (1) inadecuado
Volumen del líquido: (0) satisfactorio (1) aumentado
Contracción del mentoniano: (0)ausente (1) poca
Movimiento de la cabeza: (0) ausente
Ruido: (0) ausente
(1) disminuido
(2) acentuada
(1) presente
(1)presente
Velocidad: (0) secuencial (1) sorbo por sorbo
Coordinación: (0) apropiada (1)asfixia
(1) tose
Observación: ______________________________________________________________
Deglución dirigida: (líquido-agua) [ ] Sumar todas las puntuaciones (0 = mejor resultado y peor
=13). Poner el agua en la boca y deglutir únicamente después de la orden del evaluador.
La postura de los labios: (0) cerrada
dientes superiores
(1)parcialmente cerrada
(1) labio inferior en contacto con los
(2) abiertos
Postura de la lengua:
(0)detrás de los dientes
Contención de líquido: (0) adecuada
(1) contra los dientes
(1)parcial
La contracción del orbicular: (0)ausente
(1) poca
(1)inadecuada
(2) acentuada
La contracción del mentoniano: (0) ausente (1) poca
Movimiento de la cabeza: (0) ausente
Ruido: (0) ausente
(2)entre los dientes
(2) acentuada
(1) presente
(1)presente
Coordinación: (0) apropiada (1)asfixia
(1) tose
Observación: ______________________________________________________________
Preguntar al paciente (final de la observación)
Dificultad para deglutir:
Posición de la lengua:
Entre los dientes
No
Si (describir)__________________________________
detrás de los dientes superiores
detrás de los dientes inferiores
no sabe
Las observaciones más frecuentes que podemos extraer de este análisis en el caso de deglutores
atípicos pueden ser:
•
Que tienden a protuir la lengua para alcanzar los alimentos.
•
Suelen colocar el ápice de la lengua entre los incisivos superiores e inferiores.
•
Que tienden a abrir con frecuencia los labios durante el proceso masticatorio.
•
Hacen presión contra los incisivos superiores con el ápice lingual o suelen colocarlo entre
los superiores e inferiores.
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•
Con una deglución por cada trozo de alimento introducido en la boca no es suficiente.
Suelen necesitar más de una.
•
Poco antes de la deglución, o un instante antes, suelen mantener los labios apretados con
mucha fuerza.
•
Quedan restos de comida tras la deglución con lo que se aprecia que tratan de “recoger”
dichos restos y hacen una nueva deglución.
3.1.2. Evaluando la respiración
Ante un caso de respiración bucal debemos tener en cuenta la teoría que llevo desatollando
durante todo el TFG de que todos los elementos se encuentran conectados. En estos casos hay que
saber que la disfunción que presenta el paciente afecta directamente a algunas estructuras e
indirectamente a otras ya que provoca alteración en otras funciones de las que depende todo el
organismo. Una respiración atípica produce alteración en funciones como el habla, la masticación y
la deglución y particularmente en la postura corporal o el sistema estomatognático.
Por todo ello, hemos de tener en cuenta que la evaluación tendrá que englobar al individuo
en su totalidad, y tendremos que buscar las causas posibles de este trastorno aunque no sean
visibles a simple vista porque si tenemos ante nosotros una estructura disfuncional pueden estar
creándose disfunciones en “cascada”.
Como he comentado antes, el primer momento se dedicará a la anamnesis, y tratando de
crear un clima cálido y seguro observaremos inicialmente la postura corporal espontánea. Primero
observaremos cómo es la postura del cuerpo y de la cabeza en relación a los hombros, y después
mediante actividades lúdicas procuraremos que permanezca de pie, de costado y de perfil, para que
podamos anotar de forma más precisa evitando que el niño se sienta observado para que no fuerce
postura ni posición (Ruiz Varela, M. A., & Cercedo Pastor, A., Febrero 2002).
Según los autores Susanibar, F., Dioses, A., & Parra, D. (2013) autores del tratado de
evaluación Orofacial, que menciono al principio del apartado de evaluación y sobre el que estoy
basando gran parte del desarrollo de este apartado, podemos tener en cuenta para realizar la
observación de la función respiratoria, el Protocolo de Evaluación Fonoaudiológica de la
Respiración (PEFOR), realizado por la misma autora Franklin Susanibar.
He elegido este protocolo en concreto porque creo que es muy sencillo de aplicar, y porque
presenta un ámbito de aplicación de 2 años en adelante, con una duración de observación de
40
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aproximadamente 60 minutos y que se puede realizar con materiales muy sencillos (instrucciones,
protocolo de evaluación, placa oronasal y hoja de registro).
Dicho protocolo se estructura en cuatro partes: anamnesis-entrevista clínica, examen
clínico, análisis de resultados y conclusiones y conductas. En resumen las etapas y aspectos de la
evaluación fonoaudiológica de la respiración son los siguientes:
Tabla 3.1. Etapas y aspectos de la evaluación fonoaudiológica de la respiración. Fuente:
Susanibar, F., Marchesan, I., Parra, D., & Dioses, A. (2014). Tratado de evaluación de motricidad orofacial
y áreas afines.
En la parte de la anamnesis tendremos en cuenta los datos recogidos en la ficha de
exploración (VER ANEXOS), muy concretamente los relativos a la situación actual del paciente,
sueño, salud respiratoria, hábitos diurnos, orales, evaluaciones/o tratamientos que haya podido
necesitar, padecimiento y evolución de problemas nasofaríngeos de tipo obstructivo crónico o
agudo, presencia de hábitos, medio social, rendimiento escolar, rendimiento físico, presencia de
cansancio con poco esfuerzo, relación con sus padres y familiares, desenvolvimiento con amigos
etc.
41
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Para la parte del examen clínico utilizaremos también los datos que hayamos recogido en la
ficha de exploración (VER ANEXOS), pero tendremos en cuenta en mayor medida los
apartados relativos a la postura corporal, morfología orofacial y valoración funcional.
En este sentido, Franklin Susanibar et al. (2014) una vez analizados los resultados propone
algunas conclusiones de las que a mi juicio crítico se pueden extraer las siguientes para conseguir
un diagnóstico eficaz:
La exploración de los aspectos morfológicos orofaciales nos da la siguiente información:
-
La existencia de una obstrucción nasal con posible origen anatómico
-
Presencia de anomalías morfológicas que puedan estar causadas por alguna alteración en el
modo respiratorio
-
Que exista algún tipo de limitación anatómica que impida una intervención terapéutica.
Podremos entonces, encajar la patología del paciente en estas categorías:
-
Adecuadas: indica que las estructuras no presentan alteraciones de tipo morfológico. La
alteración en el tipo de respiración del paciente (oral u oronasal) puede ser debida a un
componente funcional o por hábito.
-
Alteración leve: Existen alteraciones morfológicas que pueden relacionarse o no a una
alteración en el modo respiratorio.
-
Alteración moderada: Existen evidencias de alteraciones anatómicas y por ende más
probabilidad de que se relacionen con la atipia en la función respiratoria.
-
Alteración severa: cuando la alteración es severa, se hacen presentes anomalías
morfológicas que comprometen en gran medida la respiración nasal y por tanto la
intervención terapéutica.
El análisis de la observación de la valoración funcional indicará las siguientes categorías:
-
Respirador nasal: si presenta un modo respiratorio normal (nasal).
-
Respirador oronasal (leve): cuando presenta cierta dificultad en el modo respiratorio.
-
Respirador oronasal (moderado): cuando la alteración en el modo respiratorio se hace
muy evidente y existen altas probabilidades de que vaya asociado a anomalías morfológicas.
-
Respirador oral (severo): el modo respiratorio resulta muy afectado, así como su
morfología orofacial y su voz.
42
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4. PARÁMETROS DE REEDUCACIÓN SOBRE LA DEGLUCIÓN
ATÍPICA FUNCIONAL Y LA RESPIRACIÓN BUCAL.
Estableceremos los objetivos del tratamiento en función de la evaluación y el diagnóstico que
hayamos realizado y estos objetivos tendrán como último fin, regular y normalizar las alteraciones
del sistema orofacial que estén presentes.
Basándome en las aportaciones de Bartuilli (2007) en el campo de la terapia miofuncional, la
intervención se realizará teniendo en cuenta las alteraciones desde varios puntos de vista: postural,
sensorial, anatómico y funcional principalmente. A partir de ello elaboraremos un programa con
objetivos específicos e intervendremos principalmente sobre el control postural, la sensibilidad
(propiocepción-exterocepción), las alteraciones anatómicas de los órganos del sistema orofacial
(narinas y aletas nasales, labios, lengua, velo del paladar, maxilares superior e inferior, músculos
buccinadores, masteros, temporales, mentonianos…etc), sobre las funciones de respiración,
deglución, masticación, articulación y fonación, y la trabajaremos para corregir las parafunciones
existentes.
4.1 Terapia miofuncional y deglución atípica
Con referencia a los problemas que sobre los que vamos a intervenir, la terapia miofuncional es
un sistema terapéutico que ha sido desarrollado para corregir una musculatura desequilibrada y
hábitos de tragar anormales. La terapia miofuncional en el caso del deglutor atípico comprende los
siguientes objetivos:
1. Devolver el equilibrio muscular orofacial comprometido reeducando patrones musculares
inadecuados.
2. Modificar el patrón deglutorio incorrecto estableciendo nuevos comportamientos.
3. Corregir los hábitos nocivos como una postura inadecuada, una respiración oral o empujar el
ápice lingual contra los incisivos durante la deglución.
4. Instaurar hábitos correctos (postura correcta, respiración y deglución).
Por ello, trabajaremos: musculación, deglución, respiración y postura. Podemos también incluir
ejercicios de relajación en caso de que sea necesaria una distensión de la musculatura previa a la
realización de otro tipo de tarea. (Peralta Garcerá, M. E. 2001).
OBJETIVOS
RELAJACIÓN
POSTURA
Eliminar la tensión como
medida previa para facilitar la
respiración
Modificar la postura corporal
EJERCICIOS
1. Masaje local
2. Ejercicios de distensiónextensión.
1. Masaje de pies
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2. Balanceo
3. Verticalidad
RESPIRACIÓN
1. De vivenciación
Aprender a respirar
2. para mejorar la salida y
eficazmente e instaurar una
entrada de aire
respiración nasal
3. para instaurar un hábito
respiratorio
MUSCULATURA
1. de posición o linguales
- Posición
- Tono
- Movilidad
- control
2. labios
- Tono
Reeducar patrones musculares
- Movilidad
inadecuados
- Control
3. velares:
- Estimulación de la zona
velar
4. mandibular:
- Estimular la musculatura
de la masticación.
DEGLUCIÓN
1. de posición lingual durante
la deglución.
2. de salivación.
Eliminar malos hábitos e
3. de masticación
instaurar nuevos
4. de succión/sorbición
comportamientos
5 deglución con sólidos
6. Deglución con líquidos
7. Deglución con pastosos
8. De concienciación
Tabla 4.1. Objetivos de trabajo para el deglutor atípico en terapia miofuncional. Fuente: Peralta
Garcerá, M. E. (2001). Reeducación de la deglución atípica funcional en niños con respiración oral.
Dado que los objetivos persiguen una finalidad concreta, un terapeuta con los objetivos bien
definidos deberá ser capaz de seleccionar y aplicar los que sean necesarios para adaptarlos a la
situación individual de cada paciente. La duración del tratamiento será pautada por el propio
paciente dado que avanzaremos según vayamos logrando los objetivos.
La primera sesión será de concienciación, la segunda y parte de la tercera serán dedicadas a la
enseñanza de la deglución normal, y las sesiones siguientes que consideremos serán las dedicadas
específicamente a la rehabilitación de los patrones de deglución normales, y reforzamiento de estos
patrones.
El uso de esta mecánica rehabilitadora constituye cierto aprendizaje, y para aprender es
importante tener en cuenta los siguientes principios que tiene en cuenta Segovia, (1977):
-
La información que le presentemos al paciente ha de ser dosificada en pequeñas dosis,
gradualmente. Cada paso que sigamos se apoyará y reforzará el anterior.
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-
Todo el material que se utilice ha de ser presentado al paciente, así como los ejercicios que
vayamos a utilizar. Poner en su conocimiento los métodos y materiales elimina el nivel de
angustia que pueda existir ante el inicio del tratamiento.
-
Llevaremos un control exhaustivo de todos los objetivos que vamos consiguiendo y con
qué ejercicio/s lo hemos conseguido. Durante toda la terapia necesitamos la participación e
implicación del paciente, por lo que trataremos de realizar sesiones amenas, lúdicas pero sin
perder el objetivo o propósito de la misma. Intentaremos reforzar positivamente al niño
con cada pequeño logro que consiga.
-
Siguiendo la máxima de adaptar la intervención a cada paciente, permitiremos que vaya
avanzando a su propio ritmo.
4.2. Terapia miofuncional y tratamiento de la respiración bucal
Dependiendo del tipo de respirador bucal que nos encontremos (de leve a severo), y
fundamentalmente obedeciendo a las causas que provoquen esta patología, plantearemos el
tratamiento teniendo en cuenta la capacidad del individuo de adaptación a la terapia. Es importante
tener en cuenta que este síndrome debe ser atendido por un equipo multidisciplinario capaz de
abordarlo desde las diferentes características que implica, para así atacarlo íntegramente y lograr así
el bienestar para el paciente. Dentro de las especialidades que deben conformar este equipo se
encuentran: el pediatra, otorrino, odontólogo (ortodontista) y logopeda.
La intervención del Otorrinolaringólogo en el caso de que la respiración se deba principalmente
a causas fisiológicas, será clave para el control de la posible obstrucción de las vías aéreas superiores
que causan la respiración bucal: adenoides, hipertrofia de amígdalas, hipertrofia de cometes,
desviación del tabique nasal, pólipos (engrosamiento de la mucosa nasal y sinusal) y puede tratar
posibles alergias en conjunto con el inmunólogo. Un diagnóstico precoz por parte del otorrino
garantizará una rehabilitación oportuna que evite la malformación de las estructuras óseas que
muchas veces es irreversible.
A veces, cuando se han desobstruido las vías altas, el cambio en la respiración se produce de
manera espontánea
“Una vez desobstruidas las vías altas, a veces el cambio de respiración se produce de manera
espontánea, y en edades tempranas incluso es posible que la anchura maxilar aumente con el
crecimiento y la mordida cruzada se produzca sin ningún otro tipo de intervención. En otros casos,
a pesar de haberse permeabilizado suficientemente las vías respiratorias no se produce el paso a la
respiración nasal y la respiración bucal persiste como hábito” (Simoes Andrade, N., 2015, p.9).
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Para corregir este hábito y siguiendo la propuesta de tratamiento centrado en la terapia
miofuncional, propongo un modelo integral que abarque el conjunto de la persona, teniendo en
cuenta como objetivo principal “equilibrar o compensar”:
1. Las estructuras óseas que se encuentren implicadas en la disfunción.
2. el sistema muscular orofacial y muscular corporal afín.
3. Enseñar al paciente nuevos patrones neuromotores que mejoren el hábito respiratorio
4. reducir parafunciones
5. Si hubiera problemas estéticos, mejorarlos, así como:
6. Favorecer la autoimagen y su autoestima si fuera necesario
7. Aumentar su bienestar general.
8. “Readaptar al sujeto al medio a través de funciones ajustadas, armónicas o compensadas”.
(Ruiz Varela, M. A., & Cercedo Pastor, A. Febrero 2002, p.38)
Bigenzahn (2004), en relación con la detección de alteraciones en la anamnesis, añade que dichas
alteraciones miofuncionales a menudo están basadas en un problema de integración sensitiva, y
que puede ser debido con frecuencia a déficits elementales de la función postural en niños con
respiración bucal (en general con trastornos miofuncionales). Según este autor, en la región
orofacial pueden aparecer problemas como:
-
Perdida de tonicidad oral (boca abierta)
-
Alteración de la percepción del movimiento y la posición.
-
Propiocepción limitada (posición interdental de la lengua en reposo/protusión)
-
Problemas de diferenciación oral (esterognosia debilitada)
Basándome en lo propuesto por Rutz Varela (2002), coincido en que la terapia en los pacientes
respiradores bucales debe comenzar por rehabilitar la función nasorrespiratoria, pero sin dejar de
lado la rehabilitación de la postura global y parcial conjuntamente. Sería de gran ayuda si
elaboráramos un programa individualizado en el que el entrenamiento respiratorio se trabaje desde
varias actividades de tipo propioceptivo, en reposo y movimiento.
Podríamos establecer entonces una estructura de tratamiento en cuatro fases:
Fase I (programa preliminar): donde realizaremos la anamnesis del caso para observar la situación
actual del paciente, el diagnóstico y estableceremos los objetivos de intervención. Podremos
proponer juegos al niño de forma gradual con el fin de estimular su sistema orofacial, empezajdo
de forma inconsciente y acabando cada vez con juegos que necesiten más consciencia por parte del
niño. Después, llamaremos la atención del niño por los procesos fisiológicos y no fisiológicos de la
musculatura orofacial (relacionado con la posición de los dientes, nariz y maxilares). Algunos
ejercicios posibles de esta fase pueden ser:
-
Estimulación de la sensibilidad (percepción corporal, dedos, cara, labios y contacto en la
cavidad bucal)
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-
Estimulación de la sensibilidad y motricidad de la lengua
-
Estimulación de la sensibilidad y motricidad de los labios y las mejillas.
-
Activación del cierre de los labios.
-
Estimulación del movimiento del maxilar inferior
-
Deshabituación de la respiración oral y concienciación del tipo de respiración que
buscamos: respiración nasal (si se ha llevado a cabo ya la desobstrucción que pudiera ser
causante del trastorno)
Fase II, III y IV (programa de tratamiento estructurado): que se basarán en los objetivos fijados en
el programa preliminar. Dentro de este programa estructurado por fases trabajaremos las siguientes
funciones y estructuras:
-
Respiración: los objetivos de la terapia respiratoria incluirán: instaurar una respiración
nasal (vivenciar el tipo de respiración), favorecer la inspiración y la ventilación pulmonar,
aumentar la capacidad inspiratoria en términos de volumen, conseguir una respiración baja,
preferentemente costoabdominal, adecuar el ritmo de entrada de aire (con fonación y sin
ella), y aumentar el tiempo de espiración.
-
Postura: el objetivo será modificar la postura corporal aplicando de forma equilibrada
nuestra fuerza muscular de gravitación para corregir las posibles posturas incorrectas que
pueda tener el niño derivadas de esta patología. (ver tabla 2.4, postura)
-
Musculatura: realizaremos ejercicios musculares porque en niños con respiración oral nos
encontramos que presentan una zona orofacial con cierta hipotonía. Por ello trabajaremos
objetivos como: Conseguir una posición lingual correcta y un buen tono muscular de la
misma. Realizaremos ejercicios de movilidad y de tono, así como de control para corregir
su patrón muscular. También incidiremos en el trabajo de automatización del cierre de los
labios y de la posición de la lengua en reposo para favorecer una correcta masticación de
los alimentos y una correcta posición de los órganos en reposo.
-
Articulación: dado que los respiradores bucales presentan cierta disfunción maxilar, lo
que junto a la mala posición lingual, produce una mala oclusión dentaria (mordida abierta),
pueden provocar dislalias fundamentalmente al tratar de emitir los fonemas S, CH, F, D,
L, N, P, B y M, trabajaremos también ejercicios de integración de los sonidos afectados,
incidiendo en el modo y punto de articulación correcto.
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5. CONCLUSIÓN
El conjunto maxilofacial está compuesto por tres sistemas fundamentales: el sistema esquelético,
el muscular y el dentario. Si no existe ningún obstáculo en el desarrollo de estos hablamos entonces
de una oclusión funcionalmente equilibrada. Por ello, hay que ser muy conscientes de que existe
una relación directa entre el balance muscular orofacial y la salud bucal, y que un desequilibrio
muscular puede contribuir a que se instauren patrones de crecimiento inadecuados en el niño y
como consecuencia, la salud bucal se verá afectada.
El motivo de la elección de este tema de trabajo radicaba fundamentalmente en señalar la
importancia del conocimiento anatómico de todas las estructuras que actúan en el funcionamiento
normal de las funciones de respiración, masticación y deglución, así como que sin una correcta
interrelación entre las estructuras es muy difícil conseguir un funcionamiento normal de dichas
funciones.
Creo que es importante destacar también, que cualquiera que sea la alteración encontrada en la
evaluación, lo más importante es, antes de clasificarla como deglución atípica o respiración bucal,
comprender cómo y por qué aquella alteración ocurre de una forma determinada. Para ello
debemos tener en cuenta la cara y la postura de los órganos fonoarticulatorios para poder prever lo
que ocurrirá en el momento en el que el niño respira o deglute. El especialista deberá entonces
examinar la deglución o la respiración del paciente para hacer un diagnóstico diferencial,
preguntándose si esa manera de deglutir o respirar que observamos sobreviene por una
obstrucción, o una mala oclusión o si fuera lo contrario: que una deglución pueda ser consecuencia
de una mala oclusión.
Como he reseñado en mi trabajo, las atipias de la deglución en sí pueden derivar de muchos
otros problemas de fondo, tales como alteraciones respiratorias, alteraciones del cambio de los
dientes, de los diferentes tipos de oclusión y mordida, del tipo facial-esquelético, del tono muscular,
de hábitos bucales mantenidos por largos periodos de tiempo o incluso de la edad ya que, como
hemos visto, la deglución va adaptándose a las distintas etapas del desarrollo humano, debido a que
el tamaño de la boca va cambiando y ese cambio está estrechamente relacionado con el crecimiento
y desarrollo de la lengua. Únicamente al final del examen diagnóstico (y haciendo un diagnóstico
diferencial), entenderemos si existe una deglución atípica de base o si se ha adaptado esa forma de
deglutir debido a las características especiales que posee el niño.
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7. ANEXOS
Tabla de registro de anamnesis (FICHA DE EXPLORACIÓN)
Ficha información personal y exploración anatómica, funcional y sensorial
1. Datos del paciente
Apellidos:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Domicilio:
Nombre del padre:
Nombre de la madre:
Hermanos:
Escolarizado: Si
No
Fecha de valoración:
Remitido por:
2. Motivos. Expectativas. Antecedentes familiares
Motivo de la consulta:
Inicio de la problemática:
Conocimiento familiar de la afección:
Grado de implicación de la familia en el tratamiento:
Antecedentes familiares de interés (genéticos y/o funcionales):
-
-
Padre: Tipología y perfil facial:
Alteración dentomaxilofacial:
Parafunciones o hábitos alterados:
Madre: Tipología y perfil facial:
Alteración dentomaxilofacial:
Parafunciones o hábitos alterados:
Observaciones:
Consultas o tratamientos anteriores:
Realizados por:
Diagnóstico dado:
Evolución:
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3. Factores ambientales y personales:
Persona/s cuidadora/s habituales:
Relación con la persona cuidadora:
Indicar si se han producido cambios importantes en la dinámica familiar recientemente
(nacimiento o muerte de algún familiar, cambio de domicilio, colegio, etc):
Cómo reacciona la familia ante el defecto: (le regañan o llaman la atención si tiene la boca
abierta o la lengua entre los dientes, etc):
¿Tiene algún problema de integración en el colegio?:
¿Notan si tiene falta de atención cuando realiza una actividad?:
Aficiones (tiempo de tv, deporte, juegos, actividades extraescolares…)
4. Desarrollo general:
Embarazo y parto (posibles complicaciones y de qué tipo):
Desarrollo motor: Normalizado
Alterado
(Indicar si en alguna de las etapas se inició
con retraso o se demoró más de lo esperado, tuvo una evolución no esperable, etc)
Desarrollo del habla: Normalizado
-
Alterado
¿ha tardado en pronunciar algún sonido concreto?
No
Si
¿Cuál?
¿Actualmente pronuncia incorrectamente algún sonido, sílaba o palabra?
No
Si
¿Cuál?
¿Alguien de la familia ha presentado la misma dificultad o similar?
¿Presenta algún otro tipo de dificultades al hablar?
5. Desarrollo miofuncional:
Desarrollo de la dentición:
-
Edad de aparición de los primeros dientes:
Indicar si la aparición cursó con algún problema:
Problemas con la dentición actual:
Indicar si se produjeron caídas o golpes que pudieran ser causa de traumatismos
dentomaxilofaciales:
Alimentación:
-
Alimentación materna: SI
NO
Periodo:
Alimentación con biberón: SI
NO
Periodo:
Inicio de alimentación con sólidos:
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-
Problemas observados en la alimentación:
Alimentación actual:
Alimentos preferidos
Alimentos que rechaza:
Tiempo que tarda en comer:
Realiza movimientos extraños: SI
No
Bebe mucho líquido durante las comidas: SI
Hace ruido al comer: SI
No
No
Respiración:
¿Cuándo está en reposo tiene la boca abierta o cerrada?
¿Cuándo come cierra la boca para masticar los alimentos? ¿Y para tragar?
¿Por la noche sienten si la respiración es fuerte o sonora?
¿Ronca? SI
NO
¿Al despertarse por la mañana manifiesta tener la boca seca o sed?
¿Babea en la almohada?
¿Tiene o ha tenido problemas de adenoides, amígdalas o rinitis? SI
NO
¿Suele resfriarse a menudo? SI
NO
¿Cuánto aproximadamente y en qué estación?
¿Sufre de asma o algún tipo de dificultad respiratoria?
Hábitos funcionales y disfuncionales
Uso de chupete: SI
NO
Material y tipo de chupete (caucho, silicona, anatómico,
fisiológico…)
Métodos para eliminarlo y reacción del niño (chupeteo de otros dedos, objetos, almohada,
mordida de uñas…):
Babeo controlado: SI
NO
Momento del día cuando aparece:
Succión labial: : SI
NO
Labio succionado:
Momento del día cuando aparece:
Succión digital: SI
NO
Dedos succionados:
Momento del día cuando aparece:
Succión lingual: SI
NO
Succión de objetos: SI
NO
Objeto succionado y forma de succión:
Momento del día cuando aparece:
Mordida de objetos: SI
NO
Objeto mordido y forma de morderlo:
Momento del día cuando aparece:
¿Se muerde las uñas? SI
NO
Indicar cuales:
Frecuencia:
Periodo:
Algún problema durante el sueño? SI
NO
¿De qué tipo?
6. Ficha de exploración anatómica, funcional y sensorial:
Órganos
1. biotipo corporal. Constitución:
Mesoblástica
Cordoblástica
Endoblástica
2. biotipo craneal:
Mesocefalia
Dolicocefálica
Braquicefálica
3. Biotipo facial:
Mesofacial
Dolicofacial
Braquifacial
Ectoblástica
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4. Nariz:
Forma (larga, ancha):
Aspecto (cicatrices/deformaciones):
Tabique nasal:
Recto
Desviado
Microrrinia
Macrorrinia
Hundimiento nasal
Septo:
Adecuado
Posible desvío
Narinas:
Simétricas
No simétricas
Desarrolladas
Estrechas
Ángulo nasolabial:
Recto
Agudo
Obtuso
5. orejas: implantación del pabellón auricular:
Bajo
Medio
Alto Presencia de malformaciones en el pabellón y/o
CAE?:
SI
NO
6.Labios:
A) valoración funcional: (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad)
Movimiento
Evaluación
Movimiento
Evaluación
Apertura vertical
Apertura horizontal
(Boca en forma de o)
(boca en forma de “i”)
Morro contactando los labios
Sonrisa contactando los labios
Morro sin contactar labios
Sonrisa sin contactar
Morro a la derecha
Morro a la izquierda
Inflar labio superior
Inflar labio inferior
Levantar comisura derecha
Levantar comisura izquierda
Enseñar dientes derecha
Enseñar dientes izquierda
Elevar labio superior
Elevar labio inferior
Descender labio superior
Descender labio inferior
Beso con sonido
Vibración
B) valoración anatómica:
- Labio superior:
Normal
Largo
Corto
Inverso
Evertido
Frenillo labial:
Normal
Hipertrófico
Comisuras labiales:
Simétricas
Asimétricas
Cierre labial:
Competente
Incompetente
Con interposición
interposición
Cicatrices y/o asimetrías:
NO
SI
¿Donde?
Malformaciones:
NO
SI
¿Donde?
Alteraciones en la mucosa:
NO
SI
¿Donde?
Tono muscular:
Normotonía
Hipotonía
Hipertonía
- Labio inferior:
Inverso
Evertido
Retraído
Cierre labial:
Competente
Incompetente
Marcas dentarias:
SI
NO
Frenillo:
Normal
Hipertrófico
Cicatrices y/o asimetrías:
NO
SI
¿Donde?
Malformaciones:
NO
SI
¿Donde?
Alteraciones en la mucosa:
NO
SI
¿Donde?
Tono muscular:
Normotonía
Hipotonía
Hipertonía
sin
C) Valoración de la sensibilidad (N: normosensible; -;hiposensible;+: hipersensible)
Tacto:
Dolor:
Temperatura:
7. Lengua:
A) Valoración funcional (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad)
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Movimiento
Evaluación
Evaluación
Proyección lenta
Proyección
Ápice hacia arriba
Lengua a la derecha
Lengua ancha
Elevación del dorso lingual (K)
Elevación de la zona lingual media (CH)
Chasquido lingual
Trote
Vibración /r/
Movimiento
Retrusión lenta
Restrusión rápida
Ápice hacia abajo
Lengua a la izquierda
Lengua estrecha
Dificultades
Descoordinación
Sincinesias (movimientos conjuntos con la mandíbula)
Bradicinesia (lentitud de movimientos)
Tensión lingual
SI
NO
B) Valoración anatómica
Tamaño:
Normal
Macroglosia
Microglosia
Forma:
Afilada
Redondeada
Geográfica
Frenillo sublingual
Normal
Hipertrófico
Improntas dentarias:
NO
SI, ¿Dónde?
Malformaciones/cicatrices:
NO
SI, ¿Dónde?
Tono muscular:
Normotonía
Hipotonía
Hipertonía
8. Músculos buccinadores
A) Valoración funcional (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad)
Movimiento
Evaluación
Movimiento
Evaluación
Inflar mejillas
Chupar mejillas
Inflar mejilla derecha
Inflar mejilla izquierda
Inflar mejillas (presionar)
Chupar mejillas mientras el
Logopeda las pellizca
B) Valoración anatómica:
Forma:
Simétricos
Asimétricos
Improntas dentarias
No
SI, ¿Dónde?
Tono muscular:
Normotonía
Hipotonía
Hipertonía
C) valoración de la sensibilidad: (N: normosensible; -;hiposensible;+: hipersensible)
Mucosa:_______________ Tacto:_________________Dolor:_________________
Temperatura:___________
10. Músculos maseteros:
A) Valoración funcional (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad)
Apretar muelas (palpar):
Sinergia
SI
NO Describir con cuál comienza la contracción (derecho-izquierdo) y
cómo se produce esta.
B) Valoración anatómica:
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Forma:
Simétricos
Asimétricos
Tono muscular:
Masetero derecho:
Normotonía
Hipotonía
Masetero izquierdo:
Normotonía
Hipotonía
Hipertonía
Hipertonía
11. Músculos temporales:
A) Valoración funcional (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad)
Apretar muelas (palpar):
Sinergia
SI
NO Describir con cuál comienza la contracción (derecho-izquierdo) y
cómo se produce esta.
B) Valoración anatómica:
Forma:
Simétricos
Asimétricos
Tono muscular:
Temporal derecho:
Normotonía
Hipotonía
Temporal izquierdo:
Normotonía
Hipotonía
Hipertonía
Hipertonía
12. Músculo mentoniano:
A) Valoración funcional (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad)
Apretar labios (palpar):
B) Valoración anatómica
Posición en reposo:
Tono muscular:
Normotonía
Temporal izquierdo:
Hipotonía
Relajado
Contraído
Hipertonía
C) valoración de la sensibilidad: (N: normosensible; -;hiposensible;+: hipersensible)
Mucosa:_______________ Tacto:_________________Dolor:_________________
13. Músculos suprahioideos:
A) Valoración anatómica:
Tono muscular: Normotonía
Hipertonía
Hipotonía
B) Valoración funcional: Pedir al paciente que trague
Elevación del hioides en deglución
SI
NO
14. Músculos infrahioideos:
A) Valoración anatómica:
Tono muscular: Normotonía
Hipertonía
Hipotonía
B) Valoración funcional: Pedir al paciente que trague
Elevación del hioides en deglución
SI
NO
15. Maxilar superior y mandíbula:
A) Valoración funcional (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad)
Movimiento
Evaluación
Movimiento
Evaluación
Abrir mandíbula
Cerrar mandíbula
Diducción a la derecha
Diducción a la izquierda
Proyección
Retrusión
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Dificultades:
Descoordinación:
SI
NO
Apertura simétrica:
SI
NO
Limitación de apertura:
SI
NO
B) valoración anatómica:
Malformaciones:
Asimetrías:
Laterodesviación:
Perfil Facial: Ortognata
SI
SI
SI
Retrognata
NO
NO
NO
Prognata
16. Paladar duro
A) Valoración anatómica
Forma
Plano
Ojival
Atrésico
Ancho
Pliegues palatinos:
Normales
Hipertróficos
Asimétricos
Malformaciones:
NO
Si, ¿dónde?
Cicatrices y/o asimetrías:
NO
Si, ¿dónde?
B) valoración de la sensibilidad: (N: normosensible; -;hiposensible;+: hipersensible)
Temperatura:_______________ Tacto:_________________Dolor:_________________
17. Paladar blando o velo del paladar
A) valoración funcional (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad)
Movimiento
Evaluación movilidad
intensidad, tono, timbre
Emisión de un fonema oral
Emisión de un fonema nasal
Valoración de movilidad estimulación
B) valoración anatómica
Malformaciones:
NO
Si, ¿dónde?
Cicatrices y/o asimetrías:
NO
Si, ¿dónde?
Dimensión:
Suficiente
Insuficiente
Úvula:
Normal
Bífida
Surcada
Tonsilas palatinas (Tamaño según Brodsky):
Grado 0
Grado4
Grado1
Evaluación
Grado2
Grado3
18. Arcadas dentarias:
A) Valoración anatómica
Tipo de dentición:
Decidua
Mixta
Definitiva
Número de piezas:
Oclusión: Normoclusión
Vestibuloclusión
Infraoclusión
Relación molar-canina:
Overjet:
Normal
Aumentado
Negativo
Overbite: : Normal
Aumentado
Negativo
Mordida:
Cerrada
Abierta (anterior, lateral)
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Historia dental (L: piezas de leche, F: piezas
definitivas, 0: ausencia de piezas)
Mala implantación dental
Giros
¿Dónde?
Diastemas
¿Dónde?
Apiñamiento ¿Dónde?
Ectópicos
¿Dónde?
Otros
Describir:___________________________________
Funciones
1. Respiración:
- Postura corporal en reposo durante la respiración
Normal
Alterada (descripción):
De pie:____________________ Sentado: _______________________ Hábitos
posturales:_______________________
-Tipo de respiración
Diurna:
Nasal
Bucal
Mixta
Nocturna:
Nasal
Bucal
Mixta
-Modo respiratorio:
Superior
Medio
Inferior
Mixto
-Prueba de Glatzel:
-Prueba de Rosenthal:
-Ritmo respiratorio
Normal
Acelerado
Disminuido
Rítmico
Arrítmico
-Prueba de escape nasal y función velar
-Ventilación nasal
-Narinas:
Estáticas
Dinámicas
Simétricas
Asimétricas
Movimiento de aletas de la nariz:
SI
NO
-Mucosidad:
Normosecrección
Hipersecrección
Hiposecrección
-Dibujo espiratorio en espejo:
Alas de mariposa
Simétricas
Asimétricas
Circular
-Forma de sonarse:
funcional
Disfuncional
2. Soplo: (N: normal D: dificultad +/- I: imposibilidad)
Acción
Evaluación
Evaluación
Fuerte
Rápido
Control
Direccionalidad
Tiempo de soplo (sg)
Tiempo de apnea (sg)
Acción
Flojo
Lento
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3. Masticación: (valorar con sólidos y semisólidos)
-Movimientos mandibulares en la masticación
Movimientos de ascenso y descenso
SI
NO
Movmientos de diducción
SI
NO
Movimientos de rotación
SI
NO
-Masticación con
boca abierta
boca cerrada
-Masticación
Unilateral
Bilateral
Anterior
-Aplastamiento del alimento por la lengua contra el paladar
-Movimientos no funcionales durante la masticación
-Alteraciones en la funcionalidad de la ATM
SI
SI
SI
NO
NO
NO
4. Deglución: (valorar con salva, líquidos, semisólidos y sólidos)
-Tipo:
Adulta
Infantil
Atípica
-Se realiza con los labios:
cerrados
abiertos
con interposición
sin
interposición
-Existencia de mímica peribucal o movimientos compensatorios:
SI
NO
-Tensión en el grupo de temporales, maseteros, milohioideos:
SI
NO
-Elevación del hueso hioides:
SI
NO
-Colocación de la lengua durante la deglución:
Interposición entre las arcadas dentarias (indicar si es anterior, lateral derecha, izquierda o
ambas)
Empuje lingual (indicar si es anterior, lateral derecho, izquierdo o ambos)
Presencia de restos después de deglutir (indicar en qué zona)
-Prueba de Payne:
-deglución de sólidos, líquidos, semisólidos y saliva. ¿Cuál traga mejor?
-capacidad para deglución con los labios abiertos y oclusión dental
SI
NO
-Capacidad para deglución con los labios abiertos y sin oclusión dental
SI
NO
-Coordinación con respiración:
SI
NO
Observaciones:_____________________________________________
5.Habla-fonación:
-Coordinación fonorrespiratoria:
- Cualidad (valoración de la resonancia):
Adecuada
Hipernasal
Hiponasal
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