PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) En los hombres Gay y otros Hombres que tienen Sexo con Hombres (HSH) en el Ecuador Análisis Epidemiológico Dra. María Elena Acosta Bioestadística Ing. Lupe Orozco Financiado por: The Sinergy Project/USAID Co-auspiciado por: Asociación para la Salud Integral y Ciudadanía En América Latina -ASICAL Corporación Kimirina Quito, Ecuador, 2003 Edición del Texto: Edwin Ariza Bracho Fundación Ecuatoriana Equidad diciembre 2004 Contenido Introducción Incidencia del VIH-SIDA en el Ecuador Evolución de la epidemia de VIH-SIDA Características de la epidemia por lugar Características de la epidemia de VIH-SIDA por persona Edad Sexo Formas de Transmisión e identidades sexuales Prevalencia Puentes epidemiológicos Conclusiones Bibliografía 5 6 7 9 14 14 15 18 24 27 29 30 Lista de tablas Tabla 1. Número, porcentaje y tasas de VIH-SIDA, según estadío de la infección y por años. Ecuador 1984 – 2002. Tabla 2. Tasas de incidencia de VIH-SIDA por 1.000.000 habitantes según regiones, provincias y por año de reporte. Ecuador 1996-2002 Tabla 3. Distribución porcentual de personas con VIH-SIDA según provincia y por año de reporte. Ecuador 1984-2001 Tabla 4. Número, Tasas y RR de personas con VIH-SIDA según estadío de la infección, sexo y año de reporte. Ecuador 1984-2001 Tabla 5. Riesgo relativo Hombre/mujer de VIH-SIDA. Ecuador 1996 - 2002 Tabla 6. Distribución porcentual de las Personas viviendo con VIH-SIDA, según categoría de transmisión de VIH por sexo. Ecuador 2001. Tabla 7. Tasas de VIH-SIDA en Hombres cuya categoría de transmisión sexual fue sexual, por identidad sexual y provincia. Ecuador 2001 Tabla 8 Tasas de VIH-SIDA por 1000.000 de habitantes en quienes presentaron como categoría de transmisión sexual, según sexo e identidad sexual. Ecuador 1987 - 2001 9 12 14 17 18 20 21 22 Tabla 9 Distribución de hombres personas viviendo con VIH-SIDA por categoría de transmisión, identidad y por edad. Ecuador 1984 - 2001. 24 Tabla 10. Prevelencias de VIH en grupos específicos. Ecuador 2001 26 Lista de gráficos Gráfico 1. Tasas y proyección de VIH-SIDA por años. Ecuador 1984 – 2007. 8 Gráfico 2. Distribución porcentual de las personas que viven con VIH-SIDA por edad. Ecuador 2002. 8 Gráfico 3. Tendencias del Riesgo Relativo Hombre/mujer de ser notificado con VIH o VIH-SIDA por año. Ecuador 1989- 2002. 10 Gráfico 4. Tasas de VIH-SIDA por 1000.000 de habitantes, en quienes presentaron como categoría de transmisión la sexual, según sexo, identidad sexual y año. Ecuador 1987 – 2001 11 Proyecciones de las Tasas de VIH-SIDA por 1000.000 de habitantes, en quienes presentaron como categoría de transmisión la sexual, según sexo, identidad sexual y año. Ecuador 1987 – 2011 15 Gráfico 6. Tendencias del Riesgo Relativo Hombre/mujer de ser notificado con VIH y VIH-SIDA por año. Ecuador 1989- 2002. 16 Gráfico 7. Tasas de VIH-SIDA por 1000.000 de habitantes, en quienes presentaron como categoría de transmisión la sexual, según sexo, identidad sexual y año. Ecuador 1987 – 2001 23 Proyecciones de las Tasas de VIH-SIDA por 1000.000 de habitantes, en quienes presentaron como categoría de transmisión la sexual, según sexo, identidad sexual y año. Ecuador 1987 – 201 23 Gráfico 5. Gráfico 8. Introducción Conforme aumenta el conocimiento sobre la epidemia de VIH y los comportamientos que promueven su transmisión, es imperativo reconocer lo diverso de esta pandemia, especialmente en América Latina, respecto a su magnitud y su forma de propagación, pudiéndose identificar subepidemias regionales, nacionales e incluso locales. El reconocimiento de la diversidad de la epidemia de VIH-SIDA impone un análisis epidemiológico, es decir, un estudio de las características de tiempo, lugar y persona, que permitan establecer las particularidades de las zonas geográficas; los distintos grupos poblacionales afectados y ; los diferentes momentos en las que aparece y/o se modifican las distintas subepidemias. Las brechas existentes entre el conocimiento y las dificultades para establecer el tamaño de subgrupos poblacionales específicos, han dificultado el análisis e interpretación de la información, situación que es mucho más evidente en el caso de los homosexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres, a causa de la exclusión social de la que son objeto y la consiguiente negación y autocensura de los primeros, y el desconocimiento de la existencia de los segundos. “La estigmatización de la sexualidad, especialmente de la homosexualidad, se nutre de la invisibilidad social en la que se la ha ubicado históricamente, y a su vez, contribuye a perpetuarla. En este sentido, Awa Coll-Seck, Ex-Directora del Departamento de Apoyo a Países de ONUSIDA, y actual Ministra de Salud de Senegal, afirma que “los hombres que tienen sexo con hombres son un grupo vulnerable, y los factores culturales, socio-políticos y religiosos que llevan a la negación de los HSH, incrementan su vulnerabilidad” (Consulta Regional sobre Programas de Prevención, Atención y Apoyo en VIH-SIDA con Hombres que tiene Sexo con Hombres en América Latina y el Caribe, ONUSIDA, 1999).”1 Profundizar en el conocimiento de las características de la epidemia, permite enfocar de mejor manera las estrategias de prevención, orientándolas hacia las diferentes poblaciones y comunidades en las cuales efectivamente reside la epidemia, o a aquellas que pueden derivar mayor beneficio; además de utilizar adecuadamente los recursos asistenciales y de apoyo requeridos para brindar atención a las personas que viven con el virus 5 El presente documento pretende ahondar en el análisis de la evolución y tendencia de la epidemia de VIH-SIDA en el Ecuador, en hombres gay y otros hombres que tienen sexo con otros hombres, en procura de generar y facilitar el acceso a datos específicos que faciliten la toma de decisiones políticas y programáticas, para contribuir a la depleción de la velocidad de crecimiento de la epidemia, enmarcados en el respeto de los Derechos Humanos de todas las personas que viven con el VIH y aquellas afectadas por la epidemia. Incidencia del VIH-SIDA en el Ecuador Para el análisis de la epidemia de VIH-SIDA en Ecuador, se dispone de los datos de incidencia (número de casos nuevos) reportados al Programa Nacional del SIDA (PNS), además de los datos de seroprevalencia i obtenidos en estudios de corte transversal y realizados por organizaciones no gubernamentales y/o el PNS. Las limitaciones de la información disponible está relacionada con: • El limitado acceso a centros de diagnostico, así como la carencia de equipamiento y sistemas de control de calidad en las redes de laboratorios que actualmente brindan este servicio (MSP y servicios de hematología fundamentalmente), han determinado que la epidemia en el Ecuador presente altas proporciones de sub-diagnóstico ii (52%) y sub-registro iii (no estimado) por el reducido acceso a pruebas diagnósticas. • El sistema de profesionales de la salud se encuentra minimamente capacitado tanto para brindar consejería, como para obtener información acerca de los comportamientos sexuales de los/as usuarios/as, desconociéndose por ejemplo, cuantos de los hombres que manifiestan ser heterosexuales tienen prácticas sexuales con otros hombres. • La posibilidad de establecer datos concretos de incidencias y prevalencias validas iv y con perspectivas de generalización, es limitada por el desconocimiento del tamaño de los subgrupos poblacionales específicos, como es el caso de los hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) y de trabajadoras/res sexuales (TS), lo cual no permite establecer la real magnitud e importancia del fenómeno. i ii iii iv 6 Pruebas de laboratorio realizadas en suero sanguíneo, positivas para VIH. Casos reactivos para VIH con el método Elisa, en los cuales no se realizó pruebas de WB Casos de VIH-SIDA confirmados y no reportados EL concepto de validez concierne al grado al que una medición o estudio alcanza una conclusión correcta. Una medición o estudio puede conducir a una conclusión incorrecta (no valida) debido a loe efectos del sesgo. (Greenberg R.S. y col. Epidemiología Médica. El manual moderno). El sistema de profesionales de la salud se encuentra minimamente capacitado tanto para brindar consejería Para corregir estas limitaciones y para efectos del presente análisis se asumirá, en función de los hallazgos de investigaciones realizadas en el Perú 2 y Colombia 3 , un tamaño poblacional para HSH de 10% del total de la población masculina, distribuidos de acuerdo al Instituto Alfred Kinsey de EEUU en el 4% para homosexuales y el 6% para bisexuales. Debe aclararse que en Ecuador y en América Latina, se han identificado una diversidad de hombres que no se reconocen como homosexuales o bisexuales, sin embargo, mantienen prácticas genitales homosexuales, identificándose la necesidad en términos de inclusión, de clasificarles como hombres que tiene sexo con hombres (HSH). El tamaño poblacional de este subgrupo se desconoce y esta incluido en el 90% reportado como heterosexual. Evolución de la epidemia de VIH-SIDA En 1984 afloran en el Ecuador los 6 primeros casos del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y 2 casos de infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Hasta diciembre de 2002, el número de casos de VIH-SIDA reportados al Programa Nacional de SIDA, ascendieron a 4.491. Para el año 2002, los casos nuevos de infecciones por VIH reportados a través del sistema del Programa Nacional de Prevención y Control del VIH-SIDA-ITS (PNS), ascendieron a 765 casos, de los cuales 403 (52.7%) se encontraban en etapa SIDA. La tasa para SIDA fue de 32.47 por 1000.000h, mientras que para la infección por VIH fue de 29.09 por 1000.000. (Tabla 1. Gráfico 1) El crecimiento de la epidemia de VIH-SIDA en el Ecuador se incrementó en 227.8% en los últimos 5 años, observándose en el 2002 una tasa de incidencia nacional de 61.55x1000.000 hab. De mantenerse la tendencias actual de crecimiento de la epidemia del VIH-SIDA en el Ecuador: las tasas de incidencia se quintuplicará en 5 años 4. (Gráfico 2) 7 Gráfico 1. Tasas de incidencia de VIH y SIDA por años. Ecuador 1984 – 2002 70 Tasas por 1.000.000 60 50 SIDA VIH VIH/SIDA 40 30 20 10 0 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 Años 1 2 Fuente: MSP-PNS Gráfico 2. Tasas y proyección de VIH-SIDA por años. Ecuador 1984 – 2007. 350 300 250 200 150 100 50 0 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 Añ o s VIH/SIDA Fuente: MSP-PNS 8 1 2 3 Exponencial (VIH/SIDA) 4 5 6 7 Tabla 1. Año Número, porcentaje y tasas de VIH-SIDA, según estadio de la infección y por años. Ecuador 1984 – 2002. Número de personas Porcentaje Tasa por 1000,000 h SIDA VIH VIH/SIDA SIDA VIH SIDA VIH VIH/SIDA 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 6 1 6 23 31 29 48 54 69 89 116 71 66 128 184 325 315 318 403 2 2 0 9 31 25 37 35 94 64 108 114 133 125 145 282 348 294 361 8 3 6 32 62 54 85 89 163 153 224 185 199 253 329 607 663 612 764 75.0 33.3 100.0 71.9 50.0 53.7 56.5 60.7 42.3 58.2 51.8 38.4 33.2 50.6 55.9 53.5 47.5 52.0 52.7 25.0 66.7 28.1 50.0 46.3 43.5 39.3 57.7 41.8 48.2 61.6 66.8 49.4 44.1 46.5 52.5 48.0 47.3 0.68 0.11 0.64 2.41 3.17 2.89 4.68 5.14 6.42 8.10 10.34 6.20 5.64 10.72 15.11 26.19 24.91 26.16 32.47 0.23 0.22 0.94 3.17 2.49 3.60 3.33 8.75 5.83 9.62 9.95 11.37 10.47 11.91 22.72 27.52 24.18 29.09 0.90 0.33 0.64 3.35 6.33 5.38 8.28 8.47 15.18 13.93 19.96 16.14 17.01 21.19 27.02 48.91 52.43 50.34 61.55 TOTAL 2282 2209 4491 50.8 49.2 Fuente: MSP-PNS Características de la epidemia por lugar La epidemia de VIH-SIDA en Ecuador, así como en otros países de la región, también presenta subepidemias en sus tres regiones continentales e incluso, entre provincias v5 . Para establecer la real magnitud de las subepidemias es necesario tomar en cuenta el tamaño de las poblaciones que habitan en las dife- v Políticamente, el Ecuador se encuentra dividido en 22 provincias, 219 cantones, 376 parroquias rurales y 773 parroquias urbanas (INEC. División Político-Administrativa de la República del Ecuador. 2002.) 9 rentes regiones y provincias, con el fin de calcular tasas de incidencia vi de VIH-SIDA. La población total del Ecuador para el año 2001 fue de 12.156.608 habitantes. La región Costa, concentra al 49.8% de la población ecuatoriana, frente al 44.9% y 4.5% de los/as ecuatorianos/as que residen en la Sierra y en la región Amazónica y Oriente, respectivamente 6 . Los datos reportados por las distintas provincias, ajustadas por el tamaño poblacional, evidencian que la región más afectada es la Costa, cuyas provincias presentan tasas de VIH-SIDA más altas en relación con el resto de las provincias de la sierra y el Oriente. Cabe anotar que solo las provincias de El Oro y Guayas, localizadas en la Costa, superan la tasa nacional de incidencia de VIH-SIDA. La Sierra presenta un tasa de incidencia para VIH-SIDA inferior a la cifra nacional, la misma que se establece fundamentalmente a expensas de los casos reportados por las provincias de Pichincha, Cañar y Azuay. La tasa de incidencia para VIH-SIDA para el Oriente ecuatoriano constituye el 55% de las observadas en la Sierra, establecidas fundamentalmente por las cifras correspondientes a las provincias Orellana y Sucumbíos, ubicadas en la frontera con Colombia. (Gráfico 3 y 4 . Tabla 2). Gráfico 3 Tasas de incidencia VIH-SIDA por Región. 100 90 Tasas por 1.000.000 80 COSTA SIERRA ORIENTE 70 60 50 40 30 20 10 0 1996 1997 1998 1999 Años 2000 2001 2002 Ecuador 1996-2002 Fuente: MSP-PNS vi La tasa de incidencia es el número de personas que contraen una enfermedad durante un período de tiempo determinado por 1000, 10000 o 100.000 de habitantes expuestos (Haupt A, Kane T. Guía rápida de población del Population Reference Bureau,Inc. Washington Dc 1991). 10 Gráfico 4 Tasas de incidencia VIH-SIDA por Provincia. Orellana Zamora 12.89 Napo 12.27 Sucumbios Tungurahua Pichincha Loja Imbabura Chimborazo Cotopaxi 44.77 29.62 4.45 58.64 4.92 2.84 7.36 5.47 6.49 Carchi Cañar Azuay 27.94 28.3 Manabí Guayas 130.32 61.26 Esmeraldas El Oro 0.8 33.55 0 20 40 60 80 100 Tasas por 1000.000 h 120 139.58 140 160 Ecuador 2002 Fuente: MSP-PNS 11 Tabla 2. Tasas de incidencia de VIH-SIDA por 1.000.000 habitantes según regiones, provincias y por año de reporte. Ecuador 1996-2002 Regiones Provincia Años 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 El Oro - 1.91 - 40.14 87.52 103.48 139.58 Esmeraldas - - - 2.45 24.02 45.25 61.26 Guayas 48.26 66.84 87.65 134.76 143.04 113.92 130.32 Los Ríos - - - 13.80 7.54 28.14 - Manabí 21.81 4.95 10.57 31.22 26.03 6.97 28.30 30.34 37.10 49.34 84.14 92.64 77.98 92.97 COSTA Azuay - 8.36 - 11.34 19.14 18.80 27.94 Bolívar - - - 5.49 - - - Cañar - 4.75 4.70 41.99 27.65 18.10 33.55 Carchi - - - 18.17 - 5.87 6.49 Cotopaxi - - 3.32 3.31 - 6.47 5.47 Chimborazo - - - - 9.36 2.31 7.36 Imbabura - - - 6.14 - 14.89 2.84 Loja - 2.39 2.37 9.40 6.99 13.73 4.92 Pichincha 8.04 10.45 10.20 22.41 20.27 27.87 58.64 Tungurahua 4.74 - 2.30 4.54 - 2.20 4.45 SIERRA 3.83 5.83 5.17 15.08 13.40 17.90 32.08 Morona - - - - 13.95 - - Napo 14.11 6.83 6.63 6.44 - - 12.27 Pastaza - - - - - - - Sucumbios - - - 7.18 - 20.35 29.62 Zamora - - - - - - 12.89 Orellana - - - - - - 44.77 3.70 1.79 1.73 3.36 3.28 4.80 17.66 - - - - - 174.13 - TOTAL 17.01 21.19 27.02 48.91 52.43 47.52 ORIENTE GALAPAGOS 61.55 Fuente: MSP-PNS A más de las tasas de incidencia es necesario analizar los datos registrados en términos de números absolutos o distribuciones porcentuales (incidencia relativa), como indicador adicional que permita priorizar y ejecutar acciones. 12 Del total de casos de VIH-SIDA reportados desde 1984 hasta el 2002, el 83.6% provenían de la Costa, frente al 15.6% provenientes de la Sierra, el 0.6% de la región Amazónica y el 0.2% en el Oriente ecuatoriano. Las provincias de Guayas en la Costa y Pichincha en la Sierra, son las de más alta incidencia • La provincia de Guayas concentra el 71.3% de los casos reportados, frente al 12.3% de nuevos casos concentrados en las cuatro provincias restantes de la Costa. • Pichincha concentra el 11.5%, mientras que las provincias restantes de la región Sierra (andina) reportaron el 4.1%. Esta distribución geográfica se puede explicar porque en la provincia de Guayas se localiza la ciudad de Guayaquil, la más grande del país desde el punto de vista poblacional y económico. En la provincia de Pichincha, se localiza la ciudad de Quito, capital de la república y la segunda más grande poblacional y económicamente. Es evidente, la disminución de la proporción de casos reportados en la Costa (75.3%) y el incremento en la Sierra (23.2%) y el Oriente (1.3%), situación que se observa también entre Guayas (57.9%) y Pichincha (18.8%). (Tabla 3). 13 Tabla 3. Distribución porcentual de personas con VIH-SIDA según provincia y por año de reporte. Ecuador 1984-2001 Región Provincia El Oro Esmeraldas Guayas Los Ríos Manabí COSTA Azuay Bolívar Cañar Carchi Chimborazo Cotopaxi Imbabura Loja Pichincha Tungurahua SIERRA Morona Napo Pastaza Sucumbios Zamora Orellana ORIENTE GALÁPAGOS Galápagos TOTAL 100 Total 1984 -2002 4.9 1.4 71.3 1.0 5.0 83.6 1.7 0.0 0.8 0.1 0.2 0.2 0.2 0.5 11.5 0.3 15.6 0.0 0.2 0.2 0.1 0.1 0.6 0.2 2002 9.8 3.1 57.9 4.5 75.3 2.2 0.9 0.1 0.4 0.3 0.1 0.3 18.8 0.3 23.4 0.1 0.5 0.1 0.5 1.3 - 100 Fuente: MSP-PNS Características de la epidemia de VIH-SIDA por persona Edad La edad promedio de las personas que viven con VIH-SIDA en Ecuador, fue en el 2002 de 33.6 años, la misma que fue mayor entre los hombres (34.6 años), mientras que entre las mujeres fue de (30.8 años). El porcentaje más alto de casos de VIH-SIDA corresponde aquellos que tenían entre 30 y 34 años (19.2%) seguidos por los de 25 a 29 (18.8%) y luego los de 20 a 24 años (16.63%). La proporción de 14 adolescentes (15-19) fue de 8.1%. (Gráfico 6) Cabe anotar que muchos de los casos reportados en hombres jóvenes resultan de infecciones ocurridas probablemente a finales de su adolescencia. Gráfico 5. Distribución porcentual de las personas que viven con VIH-SIDA por edad. Ecuador 2002. Porcentaje 20 18 16 14 12 10 8 6 4 65 y más 60 a 64 50 a 54 55 a 59 40 a 44 Años 45 a 49 30 a 34 35 a 39 20 a 24 25 a 29 0 15 a 19 2 Fuente: MSP-PNS Sexo Del total de casos reportados durante los 20 años de epidemia, el 69.7% correspondieron a hombres (2.864) y 30.3% a mujeres. El Riesgo Relativo vii (RR) en hombres de ser notificado como seropositivo o con SIDA, para el 2002, fue de 2.9. veces más que en las mujeres, cifra que asciende a 5.1 cuando se consideran los casos de SIDA y desciende a 1.8 cuando se analiza únicamente los casos de VIH. Esto implica que se están identificando más tempranamente a las mujeres que a los hombres. Si bien se observa que el valor del RR tanto en SIDA como en VIH presentan una tendencia decreciente, el mayor riesgo de los hombres de ser notificado con VIH-SIDA se mantendrá hasta el 2018, año en el cual el RR sería igual a 1, es decir, que el riesgo para adquirir VIHSIDA sería igual en hombres y mujeres. Debe resaltarse que perío- vii El riesgo relativo es una medida epidemiológica que compara la probabilidad de un grupo de personas de tener la característica de interés en comparación a otro grupo de personas. En este caso se compara la probabilidad de tener VIH-SIDA si es hombre, comparado con las mujeres. El cálculo aritmético de esta medida se obtiene al dividir la tasa de hombre sobre la tasa de mujeres. 15 do de tiempo requerido para que el RR sea igual a 1, disminuye a siete años, cuando se considera únicamente los casos de VIH viii . (Grafico 3 y tabla 4). Gráfico 6. Tendencias del Riesgo Relativo Hombre/mujer de ser notificado con VIH y VIH-SIDA por año. Ecuador 1989- 2002. 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 - 89 91 93 95 VIH 97 VIH/SIDA 99 1 3 A ñ os 5 Exponencial (VIH) 7 9 11 13 15 17 Exponencial (VIH/SIDA) Fuente: MSP-PNS Del total de casos reportados durante los 20 años de epidemia, el 69.7% correspondieron a hombres y 30.3% a mujeres. viii Proyecciones calculadas con regresiones exponenciales. El valor de r para la proyección de RR considerando únicamente los casos de VIH fue de 0.83; y de 0.78 cuando se considero los casos de VIH y SIDA (VIH/SIDA) 16 Tabla 4. Año Número, Tasas por 1000.000 habitantes y RR de personas con VIH-SIDA según estadio de la infección, sexo y año de reporte. Ecuador 1984-2001 Número Tasas SIDA Mujer VIH Hom. Mujer SIDA Hom. Mujer Riesgo Relativo VIH Hom. Mujer Total Hom. Mujer SIDA VIH VIH/ SIDA Hom. 1984 1 5 2 0 0.23 1.12 0.45 - 0.68 1.12 1985 0 1 0 2 - 0.22 - 0.44 - 0.66 1986 1 5 0 0 0.22 1.07 - - 0.22 1.07 4.94 1987 2 21 1 8 0.42 4.37 0.21 1.66 0.63 6.03 10.38 7.91 9.56 1988 1 30 2 29 0.21 6.09 0.41 5.89 0.62 11.98 29.67 14.34 19.45 1989 4 25 4 21 0.80 4.96 0.80 4.17 1.60 9.12 5.19 5.69 1990 8 40 7 30 1.57 7.75 1.37 5.81 2.94 13.57 4.95 4.24 4.62 1991 6 48 6 29 1.15 8.38 1.15 5.06 2.30 13.44 7.29 4.41 5.85 1992 7 62 23 71 1.31 11.48 4.31 13.15 5.62 24.64 8.77 3.05 4.39 1993 16 73 15 49 2.93 13.23 2.75 8.88 5.68 22.11 4.52 3.23 3.90 1994 21 95 22 86 3.76 16.85 3.94 15.25 7.70 32.10 4.48 3.87 4.17 1995 10 61 26 88 1.75 10.59 4.56 15.28 6.31 25.88 6.04 3.35 4.10 1996 8 58 21 112 1.37 9.87 3.61 19.06 4.98 28.92 7.18 5.28 5.81 1997 10 118 36 89 1.68 19.68 6.06 14.84 7.74 34.52 11.69 2.45 4.46 1998 28 156 42 103 4.62 25.51 6.93 16.84 11.55 42.35 5.52 2.43 3.67 1999 79 246 102 180 12.79 39.47 16.51 28.88 29.30 68.34 3.09 1.75 2.33 2000 61 254 120 228 9.69 40.00 19.06 35.90 28.75 75.90 4.13 1.88 2.64 2001 62 256 109 185 10.10 42.54 17.76 30.74 27.86 73.28 4.21 1.73 2.63 2002 67 336 132 229 10.69 54.68 21.06 37.27 31.75 91.95 5.11 1.77 2.90 392 1890 670 1539 TOTAL 4.94 - 1.65 4.94 Fuente: MSP-PNS El RR hombre /mujer es igual al promedio nacional, cuando se observa fundamentalmente tasas de incidencia más altas, como en las provincias de El Oro, Guayas, Pichincha, Azuay; y en epidemias más antiguas. En las restantes provincias prácticamente la probabilidad de infección con VIH, es similar entre hombres y mujeres. (Tabla 5). 17 Tabla 5. Región Riesgo relativo Hombre/mujer de VIH-SIDA. Ecuador 1996 - 2002 Provincia Años 1996 El Oro Esmeraldas Guayas Los Ríos Manabí COSTA Azuay Bolívar Cañar Carchi Chimborazo Cotopaxi Imbabura Loja Pichincha Tungurahua SIERRA Morona Napo Pastaza Sucumbios Zamora Orellana ORIENTE GALAPAGOS TOTAL 1997 1998 7.16 4.27 3.73 2.15 5.55 1.89 4.13 4.47 1.53 3.52 - 1999 2000 2001 2002 2.49 2.88 2.20 2.94 1.38 1.30 2.72 0.38 2.40 1.43 2.77 2.71 7.91 2.66 2.29 2.50 1.34 3.45 2.92 1.84 1.71 2.73 1.51 9.28 0.89 2.33 3.30 8.26 7.08 5.17 0.33 9.46 6.74 4.50 0.82 0.86 - - 0.91 - - 2.95 1.77 0.95 1.25 2.91 18.29 0.47 1.06 1.58 2.10 2.28 2.92 2.30 3.09 - 0.87 0.39 0.87 0.41 5.83 4.46 3.67 2.33 2.64 2.63 2.90 Fuente: MSP-PNS Formas de Transmisión e identidades sexuales ix La forma de transmisión del VIH en el Ecuador es predominantemente sexual, reportándose hasta el 2001, 3494 casos, es decir el 96.9% de los 3727 casos, porcentaje que es menor entre las mujeres (94.2%) y mayor en los hombre (98%). ix Para analizar las formas de transmisión del VIH/SIDA, se tomaran en cuenta los datos del PNS, hasta el año 2001. No se incluyen los datos del 2002 pues, la forma de recolección de los mismos, fue diferente a la utilizada en años anteriores, razón por la cual no son comparables 18 Mas allá de la categoría de transmisión, para comprender mejor la epidemia e identificar los grupos de mayor riesgo de adquirir la infección por VIH, se considerará las identidades sexuales, especialmente de hombres gay y bisexuales, que se asumen así mismos como tales. Sin embargo, es importante reconocer que hay subgrupos de hombres que se identifican como heterosexuales empero tienen relaciones de índole bisexual y/u homosexuales y que por su identidad no están siendo considerados en las categorías anteriores. Del total de casos acumulados en los 20 años de epidemia de VIH en el Ecuador, de hombres cuya categoría de transmisión es sexual (93.4%), la proporción de casos notificados como probablemente debidos a transmisión homosexual y bisexuales representan el 48.6% de los casos, frente al 43.8% de casos notificados como de probable transmisión heterosexual (Tabla 6). En las mujeres se encontró que el 92.9% reportaron como probable forma de transmisión de la infección la sexual, observándose en un 17.9% de ellas que fue a través del trabajo sexual, porcentaje que fue menor en el año 2001. Las otras formas de transmisión se presentan en proporciones bajas. La transmisión madre hijo/a representa el 1.6% del total de los casos reportados. 19 Tabla 6. Categoría de transmisión Bisexual Homosexual Heterosexual Drogadicción Accidente Trabajo sexual Perinatal Transfusiones Desconocido Total Distribución porcentual de las Personas viviendo con VIH-SIDA, según categoría de transmisión de VIH por sexo. Ecuador 2001. Hombres Mujeres TOTAL 2001 1984 2001 2001 1984 2001 2001 1984 2001 13.2 16.3 68.3 0.2 1.6 0.5 19.1 29.5 43.8 0.4 1.0 1.1 0.9 0.5 3.7 79.2 0.6 15.0 5.2 - 75.0 0.4 0.6 17.9 3.4 1.2 1.6 9.5 11.8 71.1 0.2 4.6 2.6 0.3 14.7 20.5 54.9 0.3 0.6 3.7 1.6 0.5 3.2 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 Fuente: MSP-PNS Si bien el número de casos notificados como probable transmisión entre varones, es similar al número de casos notificados como probable transmisión heterosexual, incluso inferior en el año 2001 (29.5%). Estas cifras resultan elevadas si se considera que la población de identidad homo y bisexuales constituye una fracción pequeña de la población masculina adulta (10%). Se hace necesario entonces, considerar indicadores que tomen en cuenta el tamaño de esos diferentes grupos poblacionales de acuerdo a su identidad sexual, es decir, elaborar y analizar tasas de incidencia. Es importante resaltar que existen hombres que independientemente de su identidad sexual se relacionan con otros hombres y se encuentran sumados en el 90% restante de la población masculina. Para el 2001, las tasas de incidencia de VIH-SIDA revelaron el riesgo que tienen los hombres homosexuales de adquirir la infección, expresado 5.4 y 11.4 veces mayor que entre los hombres y mujeres heterosexuales respectivamente. Este riesgo en los hombres con comportamiento bisexual es de 2.9 y 6.1 veces mayor que el que presentan los hombres y mujeres heterosexuales. (Tabla 7) 20 Para el 2001, las tasas de incidencia de VIH-SIDA revelaron el riesgo que tienen los hombres homosexuales de adquirir la infección El riesgo de adquirir VIH-SIDA entre los homosexuales y bisexuales es mucho más alto en la Costa que en las otras regiones del país, particularmente en las provincias de El Oro, Guayas y Esmeraldas. (Tabla 7) Tabla 7. Región Tasas de VIH-SIDA por 1000.000 habitantes, en Hombres cuya categoría de transmisión fue sexual, por identidad sexual y provincia. Ecuador 2001 Provincia Identidad Sexual Homosex. El Oro Esmeraldas Guayas Los Ríos Manabí Bisex. Homo/Bisex. Heterosex. Azuay Bolívar Cañar Carchi Chimborazo Cotopaxi Imbabura Loja Pichincha Tungurahua SIERRA Sucumbios ORIENTE GALAP. Galápagos 1,031.1 634.0 667.3 76.9 502.6 268.1 329.7 149.9 104.2 - 62.5 84.5 505.5 102.5 55.9 307.6 14.3 6.3 1,633.3 449.9 304.3 570.3 92.2 33.5 385.6 107.2 131.9 68.5 45.5 980.0 125.0 33.8 130.1 27.3 11.2 89.0 19.9 35.1 6.6 13.2 16.9 37.1 5.2 22.7 47.5 11.6 108.9 TOTAL 301.5 161.9 217.7 56.0 COSTA Fuente: MSP-PNS La velocidad de crecimiento de la epidemia de VIH-SIDA fue mayor en los hombres heterosexuales (R2=0.9476), seguido por las mujeres (R2=0.9034), hombres homosexuales (R2=0.7236) y finalmente los hombres bisexuales (R2=0.7144) (Gráfico 8, Tabla 7). De mantenerse estas tendencias, en siete u ocho años, la tasa de VIHSIDA será mayor entre los hombres heterosexuales, frente a los homo/bisexuales y las mujeres. (Gráfico 8) 21 Llama la atención el hecho que la velocidad de crecimiento de la epidemia entre los hombres reportados como heterosexuales, sea superior a la observada entre las mujeres, pues debería observarse una tendencia inversa sobretodo si se considera que uno de los factores de riesgo es la poligamia, práctica más frecuente entre los hombres que entre las mujeres. Esta inconsistencia sugiere, que muchos casos que probablemente han resultado de transmisión homosexual, han sido notificados como heterosexuales, debido a la existencia de patrones culturales que impiden el reconocimiento de tales prácticas; el miedo al estigma y la discriminación; o simplemente a la falta de investigación por parte del personal de salud. Tabla 8 Tasas de VIH-SIDA por 1000.000 de habitantes en quienes presentaron como categoría de transmisión sexual, según sexo e identidad sexual. Ecuador 1987 - 2001 Años Hombres Bisex. Homosex. Mujeres Homo/ Heterosex. bisexual 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Fuente: MSP-PNS 22 38.1 84.6 43.0 58.1 61.1 101.9 72.5 106.4 75.3 93.6 100.1 98.1 243.3 220.5 160.6 72.8 96.5 94.2 145.4 117.8 268.6 181.2 328.1 221.4 136.1 275.2 282.1 340.9 401.5 299.1 52.0 89.3 63.5 93.0 83.8 168.6 116.0 195.1 133.7 110.6 170.1 171.7 282.4 292.9 216.0 Trans. Sexual 0.5 2.3 1.8 3.7 4.5 6.6 7.4 9.5 12.7 14.6 18.0 24.9 41.9 49.9 55.6 0.6 0.4 1.0 2.5 2.1 5.4 5.1 6.6 6.1 4.6 7.4 11.1 23.0 28.0 26.2 Gráfico 7. Tasas de VIH-SIDA por 1000.000 de habitantes, en quienes presentaron como categoría de transmisión la sexual, según sexo, identidad sexual y año. Ecuador 1987 – 2001 450 400 350 Tasas 300 250 200 150 100 50 0 87 88 89 90 Bisexual 91 92 93 94 95 Homosexual 96 97 Heterosexual 98 99 0 1 Mujeres Fuente: MSP-PNS Gráfico 8. Proyecciones de las Tasas de VIH-SIDA por 1000.000 de habitantes, en quienes presentaron como categoría de transmisión la sexual, según sexo, identidad sexual y año. Ecuador 1987 – 201 1400 1200 Tasas 1000 800 600 400 200 0 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 Homo/bisexuales 2 3 Heterosexual 4 5 6 7 8 9 10 11 Mujeres Fuente: MSP-PNS La proporción de casos notificados como probable transmisión homosexual y bisexuales, superan el 50% entre los hombres de 25 a 44 años. Se observan además, porcentajes cercanos al 50% entre los adolescentes de 15 a 19 y jóvenes de 20 a 24 años. Estas cifras disminuyen entre los hombres de más de 55 años. (Tabla 9). 23 Tabla 9 Distribución de hombres personas viviendo con VIH-SIDA por categoría de transmisión, identidad y por edad. Ecuador 1984 - 2001. Edad Categoría de transmisión Sexual Homosex. Bisex. Homo/ Heterosex. TS Otro TOTAL bisex. 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65 + 20.0 30.0 31.7 36.5 30.9 36.3 25.0 31.9 20.0 15.4 10.3 24.3 19.8 21.1 17.6 23.5 21.6 15.0 21.7 15.0 15.4 10.3 44.3 49.8 52.8 54.2 54.3 57.8 40.0 53.6 35.0 30.8 20.7 53.9 47.4 45.4 43.7 43.6 39.7 54.0 36.2 55.0 57.7 72.4 0.9 1.9 1.3 0.9 0.8 1.0 1.0 1.4 - 0.9 0.9 0.5 1.2 1.2 1.5 5.0 8.7 10.0 11.5 6.9 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 Total 29.5 19.1 48.6 43.8 1.1 6.5 100.0 Fuente: MSP-PNS Prevalencia x Los datos epidemiológicos permiten establecer el estadio en el que se encuentra la epidemia, según la seroprevalencia del virus en los distintos subgrupos de población. La clasificación de los estadios de la epidemia, recomendados por ONUSIDA y OMS/OPS son: • De bajo nivel: prevalencias menores al 5% en cualquier subgrupo poblacional específico • Concentrada: prevalencia constante por encima del 5% en por lo menos un subgrupo de la población • Generalizada: Prevalencia consistentemente por encima de 1% en embarazadas 7. Muchos de los países de América Latina presentan epidemias concentradas en poblaciones de hombres gay (HG) y otros hombres que x La prevalencia constituye otras de las medidas que nos permiten establecer la magnitud de la epidemia en los distintos grupos poblacionales en un momento determinado. 24 tienen sexo con hombres (HSH) 8 , observándose prevalencias entre el 5 y 20% en las grandes ciudades de América Latina. También se reconoce para algunos países de América Latina, epidemias concentradas en usuarios de drogas intravenosas (UDI) y en Heterosexuales 3. La epidemia de VIH en Ecuador es catalogada como CONCENTRADA en función de las prevalencias encontradas entre los hombres gay y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH), que alcanzan cifras de hasta 23.4% 9 en algunas provincias del país. La seroprevalencia entre los hombres gay (HG) y otros HSH es hasta 14 veces más alta que la observada en otras poblaciones de riesgo como son las trabajadoras sexuales (TS) (1.5%) 10 y 50 veces más alta que la observada entre embarazadas de la ciudad de Guayaquil, indicador utilizado tradicionalmente para establecer la situación de VIHSIDA en la población heterosexual. La presencia, en el Ecuador, de una epidemia concentrada en población HSH coincide con lo observado en la mayor parte de los países de América Latina. 11 La prevalencia entre HG/HSH mayores de 18 años es diferente entre ciudades. En Quito la cifra es de 16.7% entre 1999 y 2000, mientras que el Guayaquil la cifra asciende a 23.4%, y desciende en Manabí a 4%. La prevalencia entre trabajadoras sexuales en el año 2000 (no registradas y registradas) fue en Guayaquil 1.5%, en Quito 0.5% y en Esmeraldas/Quinindé/Muisne de 1.1 %, es decir, que es muy similar en las tres ciudades observadas. Los estudios de prevalencia en HG/HSH y TS mencionados, han sido realizados por Organizaciones No Gubernamentales. Cabe anotar, que estos estudios se han realizado en muestras pequeñas de aproximadamente 100 individuos. Los estudios de seroprevalencia en embarazadas realizados por el PNS, revelan cifras de 0% entre las que acuden para su control prenatal al Hospital Gíneco-obstétrico Isidro Ayora xi (muestra de 300). Datos preliminares de Guayaquil revelan una prevalencia de 0.3% en 1500 mujeres embarazadas que acuden al Hospital Gíneco-obstétrico Enrique Sotomayor xii. (Tabla 10) xi xii El Hospital Gíneco-obstétrico Isidro Ayora pertenece al Ministerio De Salud y atiende más de 10.000 partos al año. El Hospital Gíneco-obstétrico Enrique Sotomayor pertenece a la Junta de Beneficencia de Guayaquil y atiende alrededor de 20.000 partos al año. 25 En una muestra de 100 jóvenes de 18 a 20 años de Quito que asisten al primer año de la facultad de medicina de la Universidad Central del Ecuador, la prevalencia de VIH fue 0%. Es oportuno mencionar la prevalencia para VIH encontrada entre los donadores voluntarios de sangre que alcanzó en el año 2001 el 0.26%. El porcentaje de seropositividad para VIH, entre donantes de sangre, es mayor en la provincia del Guayas 12 . Tabla 10. Lugar Prevalencias de VIH en grupos específicos. Ecuador 2001 Tipo de población Muestra. Porcentaje de VIH+ Fuente de información Instituciones Participantes Quito Pichincha Embarazadas Jóvenes de 18-20 años 300 0 PNS-INH-MSP 100 87 0 0 PNS-INH-MSP PNS-INH-MSP 200 209 0.5 16.7 NMRCD, F.Esperanza Servicio comunitarios Vozandes, NMRCD, F. Equidad Embarazadas HSH 179 1500 94 1.7 0.3* 23.4 NMRCD-F.Esperanza PNS-INH-MSP Servicio comunitarios Vozandes, NMRCD, F. Equidad Portoviejo Manabí HSH 100 4.0 Servicio comunitarios Vozandes, NMRCD, F. Equidad Esmeradas Trabajadoras sexuales 263 1.1 CLEPS Personas con ITS Trabajadoras sexuales HSH Guayaquil Guayas Trabajadoras sexuales * Datos preliminares 26 Puentes Epidemiológicos La información presentada evidencia una clara inconsistencia de la información, que podría traducirse en la siguiente pregunta: ¿Cómo es posible que el RR hombre/mujer - que actualmente es de 2.9 - pueda llegar a 1 en siete u ocho años, si la velocidad de crecimiento de la epidemia es mayor en los hombres reportados como heterosexuales, que en las mismas mujeres? La limitada información disponible, especialmente de comportamientos, dificulta la construcción de la respuesta a la pregunta presentada. Sin embargo, se pueden realizar las siguientes hipótesis: • El reconocimiento por parte de algunos de los hombres gay y otros que tienen sexo con hombres, y de hombres heterosexuales, que mantienen relaciones sexuales también con mujeres, explicaría que el RR hombre/mujer pueda llegar a 1 en siete u ocho años. • La mayor velocidad de crecimiento de la epidemia en los reportados como heterosexuales respecto a las mujeres (considerando la vulnerabilidad biológica y social de la mujer que determinaría un comportamiento inverso, se explicaría por la existencia de un número no determinado de hombres que a pesar de identificarse o ser catalogados como heterosexuales, mantienen relaciones sexuales también con otros hombres. • Al comportamiento que tienen algunos hombres gay y otros HSH que se reportan como heterosexuales, de tener relaciones sexuales tanto con hombres como con mujeres, se suman otros comportamientos, poco estudiados, que evidencian que, al igual que la población general, un número significativo de ellos no utilizan consistente y sistemáticamente el condón, o mantienen prácticas sexuales más seguras. Al respecto, los hallazgos de una encuesta realizada en 122 HSH durante 1999, revelaron que en promedio los HSH tienen 2.5 relaciones eventuales y que el uso del condón en todas las relaciones sexuales es apenas aplicado por el 32.6% de los encuestados. • Adicionalmente existen evidencias de que muchos HG/HSH mantienen relaciones sexuales, además de con sus parejas estables, con trabajadoras sexuales. Algunos de ellos también se dedican al trabajo sexual, en la mayoría de los casos estos no acuden a servicios de control profiláctico. 27 A la luz de la información presentada, se puede establecer que algunos hombres gay y otros HSH que se reportan como heterosexuales posiblemente constituyen un “puente epidemiológico” importante entre los grupos con mayores factores de riesgo de infección y la población general. No se puede dejar de mencionar, que otro “puente epidemiólogo” lo constituyen las mujeres trabajadoras sexuales que no utilizan el condón de manera sistemática con sus clientes y parejas estables, hecho que se evidencia por la presencia de infecciones de transmisión sexual que se diagnostican durante los controles de salud que se realizan periódicamente y por el número de mujeres trabajadoras sexuales que viven con VIH. La magnitud de la epidemia en este grupo poblacional y su impacto en el comportamiento de la epidemia de VIH-SIDA en la población general no se ha estudiado en el país. Puentes epidemiológicos. – Hipótesis 28 Conclusiones • Existe una franca subepidemia en los homosexuales y bisexuales que está afectando a cerca de la cuarta parte de estos subgrupos poblacionales, a los que se suman otros Hombres que tiene sexo con hombres declarados heterosexuales que están determinando inconsistencia en las características de la epidemia. • El riesgo de adquirir la infección por VIH en los homosexuales y bisexuales y otros HSH es entonces por lo menos 3 veces el riesgo de los heterosexuales y de las mujeres. • La probabilidad de adquirir VIH es mayor entre los hombres homosexuales y bisexuales que habitan en la Costa ecuatoriana, influenciada por la edad y obviamente por las prácticas sexuales sobre las cuales no se tiene información confiable en el país. • Las tasa de incidencia en la costa de Ecuador, son similares a las de países centroamericanos como Guatemala y Honduras, en donde se estima que las epidemias de VIH son concentradas, con tendencia a la generalización. • La proporción de hombres que se identifican como homosexuales y bisexuales que viven con VIH-SIDA, representan cerca del 50% del total de personas que viven con VIH-SIDA (PVVS) prácticamente en todas las edades, incluyendo los adolescentes. • Los HG/HSH con prácticas sexuales desprotegidas posiblemente constituyen el principal puente epidemiológico entre las poblaciones con mayores factores de riesgo de infección y la población general. • Existe otra subepidemia entre los hombres y mujeres heterosexuales que debe ser considerada también para efectos por la vulnerabilidad de las mujeres y de la prevención de la transmisión vertical (madre – hijo/a). • La ausencia de información, especialmente de comportamientos, que posibilite la total comprensión de la epidemia, subepidemias y puentes epidemiológicos, es de vital importancia, por lo que se recomienda la realización de investigaciones y/o estudios multicéntricos que permitan establecer la proporción de hombres que se relacionan sexualmente con otros hombres, sus comportamientos sexuales y la prevalencia de VIH entre ellos. 29 Bibliografía 1 Cáceres, Carlos F.; Pecheny, Mario; Terto Júnior, Veriano (Editores) y col. SIDA y sexo entre hombres en América Latina: Vulnerabilidades, fortalezas, y propuestas para la acción - Perspectivas y reflexiones desde la salud pública, las ciencias sociales y el activismo. UPCH/ ONUSIDA, 2002. 2 ONUSIDA. Los varones y el SIDA: Un enfoque basado en consideraciones de género. Campaña mundial contra el SIDA, 2000. Marzo 2000. 3 OPS/OMS. ONUSIDA. La epidemia de VIH-SIDA en las Américas. 2001. 4 MSP-Ecuador. Proyecto enviado a Fondo Global. 2002. 5 Políticamente, el Ecuador se encuentra dividido en 22 provincias, 214 cantones, 790 parroquias rurales y 359 parroquias urbanas (1998). 6 INEC- Ecuador. Censo de Población y vivienda 2001 7 OMS, ONUSIDA: Guías sobre la vigilancia del VIH-SIDA de segunda generación. WHO/CDC/CSR/EDC/2000.5. 8 OPS. VIH y SIDA en las Américas: una epidemia multifacética 2001. 9 Guevara J., Suárez P.; Albuja C. col. Seroprevalencia de infección por VIH e Grupos de Riesgo en Ecuador. Revista médica del Vozandes. 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