ANEXO 2 - cdcht-ucla - Universidad Centroccidental "Lisandro

ANEXO 2
Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado"
Decanato de Ciencias de la Salud
Departamento de Ciencias Funcionales
Sección de Fisiología
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
ASOCIACIÓN ENTRE INTERLEUCINAS PROINFLAMATORIAS Y
ANTIINFLAMATORIAS CON LA FUNCIÓN CARDIOPULMONAR
Caso N°: ____________
Fecha: ________________
Parte I: Datos sociodemográficos:
Nombres y Apellidos: __________________________________________________
C.I: _____________ Fecha de nacimiento: _____/______/_____ Edad: _____ años.
Género: _________
Lugar de procedencia: ____________________
Dirección de habitación: ________________________________________________
Teléfono: _________________________.
Nivel educativo: Analfabeta ____Primaria incompleta: ____ Primaria completa: ____
Secundaria incompleta: ____ Secundaria completa: ____ Universitario: ____.
Profesión: ________________________ Ocupación actual: ____________________
Nivel socioeconómico por Graffar modificado.
Variable
Puntaje
Ítems
1
2
Profesión universitaria
1
Profesión técnica y superior o medianos comerciantes
o productores
Empleados sin profesión universitaria. Bachiller
técnico, pequeños comerciantes o productores
propietarios
Obreros especializados, parte de los trabajadores del
sector informal de la economía (que no posean título
profesional)
Obreros no especializados y otra parte del sector
informal de la economía
Enseñanza universitaria o su equivalente
Nivel de instrucción de la esposa o
2
Enseñanza secundaria completa
cónyuge del jefe de la familia:
3
Enseñanza secundaria incompleta
4
5
Enseñanza primaria o alfabeta (con algún grado de
instrucción primaria)
Analfabetas
1
Fortuna heredada o adquirida
2
Ganancias, beneficios, honorarios profesionales
Principal fuente de ingreso de la
3
Sueldo Mensual
familia:
4
Salario semanal, por día. Entrada a destajo
5
Donaciones de origen público o privado
1
Vivienda con óptimas condiciones sanitarias y
ambientes de gran lujo y grandes espacios
Vivienda con óptimas condiciones sanitarias en
ambientes con lujo, sin exceso y suficientes espacios
Vivienda con buenas condiciones sanitarias en
espacios reducidos o no, pero siempre menores que en
las viviendas 1 y 2
Vivienda con ambientes espaciosos o reducidos y/o
con deficiencias en algunas condiciones sanitarias
Rancho o vivienda con espacios insuficientes y
condiciones sanitarias marcadamente inadecuadas
3
Profesión del jefe
de la familia
4
5
2
Condiciones
3
de alojamiento
4
5
Puntaje obtenido: ________
Estrato
Total del puntaje obtenido
I
4, 5, 6
II
7, 8, 9
III
10, 11, 12
IV
13, 14, 15, 16
V
17, 18, 19, 20
Parte II: Datos epidemiológicos:
Antecedentes patológicos:
Enfermedades cardiovasculares: __________________________________________.
Enfermedades respiratorias previas:
Asma: ___ TBC: ___ Infecciones respiratorias en la infancia: ____ Otros: ____
Especifique: __________________________________________________________
Enfermedades gastrointestinales: __________________________________________
Enfermedades neurológicas: _____________________________________________
Enfermedades genitourinarias: ___________________________________________
Otras: _________________________________________________________________
Hábitos psicobiológicos:
Tabaquismo: SI ____ NO ____
Carga tabáquica: _______________paquetes/año.
Inicio del Hábito Tabáquico: __________________
Tiempo de exposición: _____________________
Consumo en la actualidad: SI _____ NO _____
Alcohol: SI ____ NO ____
Ingesta habitual: _______________ tragos/ día.
Drogas de abuso: SI ____ NO ____ Tipo: ________________________________
Antecedentes de exposición recurrente a humo por combustión de materiales
orgánicos: SI ____ NO _____
Fuente: __________________________
Tiempo de exposición: _____________
Antecedentes de TBC: SI _____ NO _____
Tiempo: _______________________
Tratado o no: _________________________________________________________
Antecedentes de Asma: ________________________ Tiempo: ________________
En tratamiento: ________________________________________________________
Antecedentes de exposición a productos de polución: _______________________
Tiempo de exposición: _______________________________
Antecedentes de Enfermedades inflamatorias crónicas: _____________________
____________________________________________________________________
Tiempo: ____________________ Tratamiento: _____________________________
Antecedentes de exposición laboral a agentes lesivos:
Ocupación: __________________________
Exposición a: Polvos minerales _____ Carbón: _____ Oro _____
Polvos vegetales: _____ Granos _____ Algodón _______
Otros _____________________________________________________
Parte III: Hallazgos clínicos:
Sintomatología respiratoria: SI ____
NO____
Tos: ___________ Expectoración: _____________ Hemoptisis: _________________
Disnea _____Dolor torácico: _________________
Otros: __________________________
Tiempo de evolución:
< 1día: ____ 1-7 días: ____ 1 a 4 semanas ____ 1 a 6 meses: ____ > 6 meses: ____
Otra sintomatología: SI ____ NO ____
Fecha de inicio: ____________
Descripción de los síntomas: _____________________________________________
Índice de Bode:
1) Espirometría:
Valor obtenido de VEF 1 seg: ______ %
Puntaje
0 (> ó = 65 %) ____ 1 (50-64 %) ____ 2 (36-49 %) ____ 3 (< ó = 35%) ____
2) Distancia caminada en 6 minutos: Valor obtenido: ______ m.
Puntaje
0 (> ó = 350 m) ____ 1 (250-349 m) ____ 2 (150- 249 m) 3 (< ó = 149 m) ____
3) Sensación de ahogo (Disnea) según escala MRC:
Sintomatología de disnea referida: _______________________________________
Puntaje:
0 (0-1 MRC: ausencia de disnea o disnea al realizar ejercicio intenso) ___
1(2 MRC: incapacidad de llevar el paso a otros o tener que parar al paso propio) ___
2 (3 MRC: necesidad de descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos) ___
3(4 MRC: la disnea impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse) ___
4) IMC (peso kg / talla m2):
Peso: _____ Kg.
Puntaje:
Talla: ____ m.
0 (IMC > 21) ______
Total puntaje Escala Bode: _______
IMC: _____
1 (IMC < ó = 21) ______
Examen Físico:
Signos vitales: FC pre caminata: _____ FC post caminata: _____
Saturación O2 (oximetría de pulso) pre caminata: ______
Saturación O2 (oximetría de pulso) post caminata: ______
Antropometría:
SCT: ______ m2 IMC: ______
PA acostado BI: _____ mmHg BD: _____ mmHg
PA sentado BD: _____ mmHg
PA pie BD: _____ mmHg
Parte IV: Pruebas respiratorias:
Espirometría:
Pre- broncodilatador:
VEF 1: _____
CVF: _______ Relación VEF 1 / CVF: ______
FEF 25- 75 %: _______ FEM: ______
Post- broncodilatador:
VEF 1: _____ CVF: ______ Relación VEF 1/ CVF: _______
FEF 25- 75%: ________ FEM: _______
Capacidad de difusión de monóxido de carbono: __________ mlCO/min/mmHg.
Volúmenes y capacidades pulmonares por pletismografía:
VR: _____ml CFR: _____ ml CPT: ____ ml CI/ CPT: _____
Resistencia de las vias aéreas por pletismografia:
RAW: _________cmH2O/L/s
sRAW: _________ L/s/cmH2O/L (resistencia ajustada
al volumen)
Conductancia de las vías aéreas: _________.
Parte V: Ecocardiograma transtorácico:
Anatomía y Función V.I:
DDFVI: ______ mm
DSFVI: ______ mm
Grosor SeptumIV: ______ mm
Grosor Pared Inferolateral: ______ mm
Masa V.I: _______ grs.
IMVI: ______ grs/ m2.
GRP: _______
Geometría VI:
Normal _____ Remodelado concéntrico: _____ Hipertrofia concéntrica: _____
Hipertrofia excéntrica: _____
Función diastólica:
Flujo Mitral:
Onda E: ____ m/s. Onda. A: ____ m/s. TDE: _____ mseg. Duración A: ____ mseg.
Flujo Venas pulmonares:
Onda S: ______ m/s
Onda D: ______ m/s
Onda A reversa: _____ Duración Onda A reversa:
Doppler tisular:
Onda S: _____ Onda E’: _____ Onda A’: _____
TRIVI: ______ mseg.
Función sistólica:
VDF4C: ______ VSF4C: ______ FE 4C: _____ %
VDF2C: ______ VSF2C: ______ FE 2C: _____ %
FE biplano: ______ %
Motilidad segmentaria VI:
Segmentos normales: _________________________________________________
Segmentos hipokinéticos: ______________________________________________
Segmentos Akinéticos: ________________________________________________
Segmentos Diskinéticos: _______________________________________________
Anatomía y función del V.D:
DDFVD: ________ mm
DVDAT4C: _______ mm
DVDM4C: ________ mm DVDL4C: _______ mm
Función sistólica V.D:
TAPSE: _______mm DTI Anillo: _______ m/s
Función diastólica V.D:
Flujo tricuspideo: Onda E: __________ m/s.
Onda A: _______m/s
Aurícula Izquierda:
DAPAI: _______ mm
Área A.I. 4C: _____ cm2 Área A.I. 2C: _______cm2 Volumen A.I. : _____ ml/m2.
Aurícula derecha:
Área A.D. 4C: ______ cm2
DTMAD: _________ mm
Integridad y función valvular:
Mitral: anillo: _____ mm
Regurgitación (++++): __________
Descripción: _________________________________________________________
Tricuspide: anillo: _____ mm
Regurgitación (++++): __________
Descripción: _________________________________________________________
Aórtica: anillo: _____ mm
Regurgitación (++++): __________
Descripción: _________________________________________________________
Pulmonar: anillo: _____ mm
Regurgitación (++++): __________
Descripción: _________________________________________________________
Parámetros hemodinámicas:
Flujo Pulmonar:
Vel flujo: _____ m/s Gradiente máximo VD-AP: _____ mmHg TAM: _____ mseg.
Regurgitación pulmonar:
PMAP: ______mmHg PDAP: ______mmHg
Regurgitación tricuspidea:
Vel reg: ____m/s Grad presión: _____ PSEVD: ________ mmHg.
Flujo aórtico:
Vel flujo: ______ m/s
Gradiente máximo VI-Ao:
Parte VI: Niveles de Interleucinas proinflamatorias y anti inflamatorias