Resultados actualizados en el tratamiento por

DIAGNÓSTICO
Yamamoto
M y cols. PRENATAL
Rev Chil Ultrasonog 2011; 14(2): 39-46.
Resultados actualizados en el tratamiento
por fetoscopía del síndrome de transfusión
feto fetal en Clínica Alemana de Santiago
Drs. Masami Yamamoto C, Julio Astudillo D, Daniel Pedraza S, Alvaro Insunza F,
José Fleiderman D, Marcelo González V.
Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología y Obstetricia,
Clínica Alemana de Santiago - Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.
Abstract
Twin to twin transfusion syndrome diagnosed
before 26 weeks has 90% mortality and occurs in
15% of monochorionic twin pregnancies.Treatment
is complex as a screening program, referral, complex
surgical procedure and specialized perinatal care are
required. The objective is to report the recent results in
fetoscopy-guided treatment of TTTS cases in Clinica
Alemana. Results: 18 new cases were treated in the
latest 2 years, in a series of 36 cases from 2005.
Survival of one or both twins was 72.8% in the first 18
cases, and 77.8% in the latest 18 cases. The number
of cases with both survivors increased from 5/18 to
7/18. Conclusions: The out come was similar to that
reported from international series. The results are
better in the later cases, according to the increasing
experience in our center.
Keywords: Fetoscopy, Intrauterine treatment, Monochorionic twin pregnancy, Twin to twin transfusion
syndrome.
Resumen
Antecedentes: El Síndrome de Transfusión Feto
Fetal (STFF) diagnosticado antes de las 26 semanas
tiene una mortalidad de 90% y se afecta el 15% de
los gemelares monocoriales. El manejo es complejo
dado que requiere un proceso de diagnóstico en los
centros de atención, un proceso de derivación, la
cirugía y el manejo perinatal especializado posterior.
Objetivo: Actualizar el resultado del tratamiento por
fetoscopía en Clínica Alemana de Santiago (CAS) en
los casos recientemente tratados. Resultados: Desde
2005 hasta la fecha se han tratado 36 casos con sus
embarazos resueltos. La sobrevida de al menos un
feto fue 77,8% en los últimos 18 casos, mostrando una
mejora en relación a los primeros (72,8%). El número
de embarazos con ambos fetos vivos aumentó de 5
a 7. Conclusiones: El resultado materno-perinatal es
similar a las series internacionales y muestran una
mejora progresiva en la sobrevida en la serie tratada.
Los resultados favorables se mantienen a largo plazo
y se consolidan en beneficio de las pacientes.
Palabras clave: Embarazo gemelar monocorial,
Fetoscopía, Síndrome de transfusión feto fetal,
Tratamiento intrauterino.
Introducción
El Síndrome de Transfusión Feto Fetal (STFF) ocurre
en embarazos múltiples con placentas monocoriales
y consiste en exceso de líquido amniótico en un
feto y ausencia completa en el otro, producto de
la hipervolemia e hipovolemia respectivamente. La
fisiopatología reside en la placenta, la cual produce
un desequilibrio hemodinámico, por paso neto de
sangre preferente hacia uno de los fetos.
El tratamiento histórico fue la realización de
amniodrenajes a repetición, sin embargo, desde el
año 1995 se ha implementado la cirugía por fetoscopía
en distintos centros del mundo (1,2), conviertiéndose en
el estándar de manejo. El tratamiento por fetoscopía
busca identificar las anastómosis placentarias, y
fotocoagularlas con láser, para detener la fisiopatología.
La demostración del mayor beneficio de la fetoscopía
y fotocoagulación láser por sobre el amniodrenaje,
fue publicado en el año 2004(3). Este punto de partida
desencadenó la implementación de la técnica en
diversos centros del mundo.
A su vez, la aparición de una terapia motivó el
desarrollo de la pesquisa precoz, a fin de evitar las
consecuencias letales de la enfermedad como el
aborto espontáneo, la prematurez extrema y la muerte
fetal, que como se mencionó previamente, ocurren en
39
Dr. Masami Yamamoto C y cols.
Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 14 ⁄ Nº 2 ⁄ 2011
cerca del 90% si no se ofrece un tratamiento.
En el año 2009 se reportó el resultado perinatal
de los primeros 18 casos de STFF tratados en Clínica
Alemana, con una sobrevida de al menos uno de
los fetos de 72,8%(4). Este estudio demostró que es
factible realizar tratamientos complejos en el ámbito
nacional, a pesar de sus diversos orígenes y lugares de
parto. La principal inquietud al momento de establecer
la terapia y ofrecerla al país era si este tipo de
tratamientos podía realmente impactar favorablemente
en la población chilena (y algunos casos de países
vecinos), dado la diversidad de orígenes en cuanto
a ciudades de residencia, hospitales de referencia,
estado al momento de la derivación, calidades de
las maternidades de nacimiento y capacidad de las
unidades de neonatología.
El objetivo de esta comunicación es reportar los
resultados actualizados, y evaluar si hubo mejoras
con el incremento de casos tratados.
40
Métodos
Estudio retrospectivo de una cohorte consecutiva
de pacientes con diagnóstico de STFF operadas por
fetoscopía. El diagnóstico antenatal fue según los
criterios habituales, consistentes en la secuencia
de polihidroamnios/oligoamnios. Polihidroamnios se
define internacionalmente como la presencia de un
bolsillo de líquido amniótico (LA) máximo vertical de
al menos 8 cm antes de las 20 semanas y al menos
10 cm posteriormente. Oligoamnios se define por un
bolsillo de LA máximo vertical de menos de 2 cm.
La fetoscopía se indicó hasta las 26 semanas, según
los criterios habituales. El diagnóstico fue realizado
por los tratantes de las pacientes y confirmado en
nuestra institución.
La evaluación ecográfica consistió en la realización
de biometría fetal, medición de LA, medición del
cuello uterino, Doppler de los territorios arteriales y
venosos incluyendo la medición del flujo por la vena
umbilical (5).
Todas las pacientes recibieron información completa
sobre el pronóstico y firmaron un consentimiento. La
técnica quirúrgica se describió en extenso previamente(6).
Se realizó en forma habitual bajo anestesia local, con
un fetoscopio Storz, curvo en casos de placentas
anteriores (Figura 1).
Las pacientes permanecieron hospitalizadas por 1
a 2 días.En algunos centros de Santiago, las pacientes
fueron trasladadas horas después del procedimiento. El
seguimiento recomendado fue una ecografía semanal
con biometría, Doppler de arteria umbilical, cerebral
media para la medición de la velocidad máxima, y
medición de cérvix. Se recomendó la interrupción
del embarazo a las 35 semanas en forma electiva, o
antes en relación a las complicaciones. El seguimiento
fue realizado en conjunto con los tratantes, buscando
favorecer la mejor decisión para las pacientes.
Figura 1. Imagen fetoscópica de una coagulación de
anastómosis placentaria en pared anterior. Se observa
la inserción de la membrana y el saco del donante con
oligoamnios hacia inferior en la imagen. Un vaso delgado
que proviene del lado del donante (aparece desde la
membrana) y se bifurca hacia el lado del receptor. La luz
roja es el puntero del laser, la fibra se observa en la parte
alta del campo visual, y la anastomosis está pronta a ser
coagulada.
Resultados
Se trataron 36 casos entre el 2005 y mayo del 2011.
Los primeros 18 casos fueron reportados previamente.
La Tabla I resume los casos y el resultado perinatal de
los casos 19 al 36 que se describen detalladamente
en esta publicación.
El caso 19 era un embarazo triple monocorial
triamniotico, placenta anterior, que se presentó
con un feto receptor hidrópico y un feto donante. El
tercer feto parecía no participar en ese momento.
Se realizó una fetoscopía ingresando por el saco del
feto receptor, coagulándose las anastómosis entre el
receptor y los otros dos fetos. El procedimiento inicial
fue bien tolerado desde el punto de vista materno,
sin embargo, condujo a la muerte del feto receptor
24 horas más tarde. Posteriormente, se reprodujo un
STFF entre ambos fetos sobrevivientes, persistiendo
el feto donante como tal, e incorporándose el tercer
feto como un receptor nuevo (7). Luego de una extensa
discusión con los pacientes y opiniones de expertos,
se decidió realizar un segundo procedimiento de
fetoscopía, produciéndose un óbito del nuevo receptor.
El donante sobrevivió, sin embargo persistió con
Doppler de arteria umbilical con flujo arterial ausente
y DV onda A ausente, y se decidió la interrupción
a las 26 semanas. El seguimiento a largo plazo ha
mostrado un niño con desarrollo neurológico normal,
en percentil 2, actualmente con 18 meses de vida.
Yamamoto M y cols. Rev Chil Ultrasonog 2011; 14(2): 39-46.
Tabla I. Resultados del tratamiento por fetoscopía
de los embarazos con síndrome de transfusión feto
fetal. Casos 19 al 36.
Paciente EG Estadío Ubicación Eg al Conclusión
lasér Quinteroplacentariaparto
19
24
4
anterior
26 1 muerte fetal
20
21
3
posterior 36 ambos vivos
21
17
3
posterior 34 ambos vivos
22 18 2
posterior 26 muerte neonatal ambos
23 18 2
anterior 31 1 muerte fetal
24 21 3
anterior 26 1 muerte neonatal
25 20 2
posterior 34 ambos vivos
26 20 3
posterior 36 1 muerte fetal
27 21 3
anterior 22 óbito
ambos
28 17 2
anterior 35 ambos vivos
29 19 1
anterior 28 1 muerte neonatal
30 23 1
anterior 25 1 muerte neonatal
31 19 2
anterior 27 1 muerte neonatal
32 20 2
anterior 28 1 muerte neonatal
33 20 4
anterior 21
aborto
34 19 1
anterior 32 ambos vivos
35 20 4
anterior 25 muerte neonatal ambos
36 23 1
anterior 28 ambos vivos
El caso 22 fue operado en la semana 18 y presentó
un cuadro febril 3 días más tarde, seguido de una
rotura de membranas. Fue tratada con antibióticos y
referida a su hospital de base, donde fue hospitalizada
en forma prolongada. Se decidió la interrupción por
restricción de crecimiento del feto donante con flujo
reverso en ductus venoso. Los recién nacidos pesaron
380 y 700 g respectivamente, con muerte neonatal
para ambos fetos en la primera semana.
El caso 23 fue operado en la semana 18, luego
del cual continuó su control prenatal en su ciudad. El
embarazo prosiguió sin incidentes, sin embargo, en la
semana 31 se diagnosticó el óbito fetal del donante.
Los tratantes decidieron la interrupción electiva,
obteniéndose un recién nacido vivo sano.
El caso 24 fue operado en la semana 21, con
placenta anterior y Doppler anormal en el feto
receptor, caracterizado por Ductus venoso reverso y
reflujo tricuspídeo. El feto tenía signos de sobrecarga
e insuficiencia cardíaca, con cardiomegalia. El
seguimiento posterior fue favorable durante 3
semanas, con corrección de la anomalía al Doppler y
líquido amniótico normal en ambos. En ese momento
reapareció una insuficiencia cardíaca en el receptor
y ascitis en el donante, por lo que se decidió la
interrupción electiva en la semana 26 en su centro
de referencia. Se produjo la muerte neonatal del
donante. El receptor presentó una trombosis de la
arteria femoral en el período neonatal, la cual fue
manejada medicamente. En la actualidad el niño no
tiene complicaciones.
El caso 26 presentaba una estimación de peso
fetal de 144 g y 272 g para el donante y receptor
respectivamente, a las 20 semanas. El donante
presentaba flujo ausente en diástole en el Doppler
de la arteria umbilical. Luego de una fetoscopía con
correcta visualización, se produjo un óbito del feto
donante, y posteriormente el embarazo continuó
sin complicaciones hasta la semana 36, en que se
produjo una rotura de membranas y cesárea por
sufrimiento fetal. El recién nacido pesó 2.230 g, con
buen seguimiento a largo plazo.
El caso 27 se trató de una joven de 17 años de
Nueva Imperial, con un hijo previo, y un embarazo
actual con DIU. Fue derivada en la semana 20
de embarazo, con fetos de 235 g y 508 g. El feto
donante presentaba flujo reverso en arteria umbilical,
y el receptor con ascitis, cardiomegalia severa y
disfunción cardíaca. Se logró identificar al menos
una anastómosis arterio arterial en la placenta, de
ubicación anterior. El procedimiento fue difícil por la
mala visualización de la placenta anterior, e impresionó
que pudiera haber quedado una zona de ella sin una
correcta coagulación de vasos placentarios. En el
postoperatorio precoz, los fetos estaban vivos, no
hubo aborto, y pudo trasladarse a su ciudad. A los
pocos días se produjo el óbito de ambos fetos.
La paciente correspondiente al caso 28 tenía
un embarazo espontáneo, con síntomas de aborto
(metrorragia) desde el primer trimestre. Se sospechó
la presencia de STFF desde la semana 15, por
discordancia de crecimiento fetal y líquido amniótico. Se
hizo el seguimiento adecuado, con ecografía semanal,
con el fin de detectar precozmente la discordancia
de líquido amniótico que indicara correctamente
la cirugía. Esto ocurrió en la semana 17. En ese
41
Dr. Masami Yamamoto C y cols.
Figura 2. Imagen que demuestra el líquido amniótico
obtenido en un caso de un embarazo que había presentado
síntomas de aborto dos semanas previas al procedimiento.
La cirugía pudo realizarse bajo amnioinfusión.
42
momento llevaba 2 semanas sin sangrado genital, y
se decidió realizar la fetoscopía. El procedimiento no
fue sencillo por la presencia de un líquido amniótico
completamente hemático (Figura 2). El procedimiento
fue realizado luego de un lavado, con aspiración de
líquido amniótico y amnioinfusión contínua. Se logró
visualizar la placenta y se realizó la coagulación de
vasos. El resultado final fue satisfactorio, con ambos
fetos vivos y una interrupción electiva en la semana 35.
El caso 29 fue derivado en la semana 19, ya con
fetos de 196 y 310 gramos. El donante presentaba
una inserción marginal del cordón. La placenta era
anterior, se realizó una fetoscopía sin incidentes con
buena visualización. El embarazo pudo continuar
adecuadamente, sin embargo, el donante presentó
una restricción de crecimiento severo. Se decidió
la interrupción en su centro de derivación a las 28
semanas, con pesos de 550 g y 1550 g. El donante
presentó hemorragia intraventricular y posterior muerte
neonatal.
La paciente correspondiente al caso 30 residía en
Osorno, y fue derivado desde el Hospital Militar. Se
operó con 23 semanas con el diagnóstico de STFF
etapa 1, con Doppler normal y placenta anterior.
Previo al procedimiento tenía dilatación de 2 cm. En la
fetoscopía se encontró múltiples vasos de gran grosor,
y la membrana amniótica inserta cerca de la inserción
del cordón del receptor. Se realizó un cerclaje posterior
a la fetoscopía, quedando el cérvix de 42 mm. Continuó
su control en el Hospital Militar, donde se constató
una recurrencia de polihidroamnios/oligoamnios. Se
realizó un amniodrenaje evacuatorio, y el análisis del
líquido informó un citoquímico con 5 mg% de glucosa
y 2 leucocitos por campo, sugerente de una infección
ovular. Presentó rotura de membranas y trabajo de
Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 14 ⁄ Nº 2 ⁄ 2011
parto, por lo que se interrumpió en la semana 25. En la
placenta se encontró signos histológicos de infección
ovular. Ambos fetos nacieron con 670 g, y el receptor
falleció a los 7 días. El donante está sin complicaciones,
con 10 meses de vida en Osorno.
La paciente correspondiente al caso 31 fue derivada
para una fetocopía con 19 semanas, placenta anterior
e inserción velamentosa del cordón. Se operó sin
inconvenientes, y presentó RCIU del feto donante.
Una rotura de membranas en la semana 27 motivó la
derivación al Hospital Barros Luco, donde se decidió la
interrupción. El donante pesó 490 g y el receptor 1.100
g. El primero presentó muerte neonatal, y el segundo
continuó adecuadamente, con buena evolución hasta
la fecha.
La paciente correspondiente al caso 32 fue derivada
con 20 semanas, con inserción velamentosa del cordón
del donante, pesando 215 y 330 g, en etapa 2. Fue
operada en forma adecuada y se pudo transferir a
su centro de derivación. Al sexto día postoperatorio,
estando hospitalizada, se hizo el diagnóstico de
abdomen agudo, por lo que se realizó una laparotomía,
encontrándose sangre antigua en moderada cantidad.
Se realizó una apendicectomía profiláctica en el mismo
procedimiento. El embarazo continuó sin complicaciones
salvo un severo RCIU del donante, el cual desarrolló
posteriormente un flujo reverso en Ductus venoso. Se
decidió la interrupción en la semana 28, con pesos de
390 g y 800 g. El donante presentó muerte neonatal.
El caso 33 fue diagnosticado con 20 semanas,
con un STFF estadío 3, con un receptor con reflujo en
la válvula tricúspide, flujo reverso en Ductus venoso
y cardiomegalia. Tres días más tarde, al momento de
la cirugía ya presentaba hidrops y un bolsillo máximo
de LA de 13 cm, y un cérvix pre laser de 38 mm. La
paciente tuvo que ser operada previa transfusión de
6 unidades de plasma fresco congelado, debido al
antecedente de ser portadora de un déficit de Factor
V. El procedimiento se pudo realizar en forma habitual,
con la técnica percutánea y anestesia local. El cérvix
al alta fue corto (19 mm), por lo que se planteó realizar
un cerclaje. El control ecográfico demostró una
recuperación del hidrops, tan rápido como apareció
previo a la cirugía. A los 7 días la paciente abortó con
ambos fetos vivos, sugiriendo que la pérdida fetal no
fue por causa placentaria, sino por un factor cervical
posterior al láser. Queda sin resolver si un cerclaje
podría haber favorecido el curso del embarazo.
La paciente correspondiente al caso 35 fue derivada
con 20 semanas, estadío 4 de Quintero, con hidrops y
cardiomegalia severa del receptor. También se trataba
de un caso de placenta anterior. El procedimiento fue
realizado sin incidentes, el embarazo prosiguió con
recuperación del hidrops en el receptor, sin embargo,
se produjo la rotura de membranas en la semana 25,
con parto prematuro extremo de ambos fetos. Hubo
una muerte neonatal en ambos.
Yamamoto M y cols. Rev Chil Ultrasonog 2011; 14(2): 39-46.
El último caso se presentó en la semana 23, con
un estadío de Quintero etapa 1 y placenta anterior. Los
fetos pesaban 510 g y 580 g. La fetoscopía se realizó
sin dificultad. Sin embargo, desde la semana 26 se
diagnosticó una secuencia de anemia policitemia,
denominada TAPS, con anemia del receptor y
policitemia del donante. Se encontró velocidades
máximas de la arteria cerebral media (ACM) de 70
cm/s para el receptor, y 20 cm/s para el donante. Se
realizaron dos transfusiones intrauterinas (TIU) en el
receptor, y no se realizaron diluciones en el donante
por tener inserción velamentosa del cordón para
evitar accidentes. En la primera TIU se encontró un
hematocrito de 11%, y luego de 30 ml de glóbulos
rojos se llevó a 24%, considerado subóptimo. Una
segunda transfusión se realizó 6 días más tarde por
nueva elevación progresiva de la velocidad máxima
de la ACM, llevándose el hematocrito del receptor de
18% a 33%. Se decidió la interrupción en la semana
28, obteniéndose recién nacidos de 1.010 g y 1.067 g.
Los hematocritos fueron 68% y 23% respectivamente.
El seguimiento posterior ha sido adecuado hasta el
momento, con solo un mes desde la cesárea.
Cinco casos de los 36 presentaron rotura de
membranas, a la 1, 3, 5, 8 y 10 semanas luego del
procedimiento. Es difícil conocer si la complicación es
atribuible al procedimiento o a la patología de base, en
particular cuando esto ocurrió tardíamente(8). La mayoría
de los estudios han considerado arbitrariamente que
la rotura de membranas sería atribuible a la fetoscopía
si ocurre dentro de las 3 semanas del procedimiento,
como una forma de estandarizar la frecuencia con
que ocurrió esta complicación.
Las causas generales de pérdida fetal posterior a
la fetoscopía deben ser analizadas por separado, para
permitir conocer en qué ha fallado la terapia. En los
primeros 18 casos las pérdidas fueron principalmente
fetales. En los siguientes 18 casos, las pérdidas fueron
preponderantemente neonatales, como lo muestra la
Tabla II. Al analizar el perfil de prematurez de esta
población, se visualiza que la EG al parto promedio y
rango no ha disminuido, es decir, la mayor mortalidad
neonatal no es atribuible a menor EG al nacer. Sin
embargo, es interesante saber que al extenderse la
red de derivación, el número de establecimientos
donde se producen los nacimientos ha aumentado,
de 9 centros en los primeros 18 casos, a 13 en los
últimos 18 casos. Es posible que el manejo neonatal
no sea similar en equipamiento, experiencia y equipos
quirúrgicos en los diversos centros, y que la mayor
diversidad pueda generar resultados disímiles. Con
respecto a la forma de nacer, aunque hay muchos
casos con RCIU severo, Doppler anormal, trabajo de
parto prematuro, todos recibieron corticoides y ninguna
cesárea fue indicada por bradicardia de algún feto.
El intervalo de la fetoscopía al parto es una
información muy importante a la hora de las decisiones.
En los 36 casos (incluyendo los de esta serie y los
precedentes 18 casos), la mediana de la duración de
los embarazos fue de ocho semanas, con rango de
0 a 18. Seis embarazos duraron hasta una semana,
y fueron los casos con óbito fetal de ambos y aborto
espontáneo. Dos embarazos duraron dos semanas
luego de la fetoscopía y todos los demás duraron más
de cuatro semanas (77%). La figura 3 representa los
intervalos de tiempo de fetoscopía a parto.
Discusión
El reporte es la continuación de una serie presentada
en una publicación previa y lo destacado es que
aumentó la sobrevida de un 72% de los casos con
al menos un feto vivo a 77,8%. Este resultado es
acorde con las series publicadasen una revisión que
considera más de 1.000 casos(9), similar a otra serie
chilena de 33 casos(10), similar a una serie brasileña
de 19 casos(11) y mejor que otra serie brasileña de 30
casos(12). La mejora constante en los resultados puede
ser interpretado de variadas formas: que el equipo
de trabajo se ha consolidado en experiencia, que los
resultados iniciales no eran fortuitos, y que la mejora en
diversos aspectos del procedimiento van optimizando
los resultados globales.
Un elemento central es que el diagnóstico se
realizó dos semanas más temprano en los últimos
dos años. El diagnóstico del STFF debe realizarse
en un seguimiento ecográfico cada 15 días en todo
embarazo monocorial biamniótico desde la semana
16. En cada una de estas ecografías quincenales
debe evaluarse el crecimiento, el bolsillo vertical
máximo de líquido amniótico y el Doppler de arteria
umbilical. La indicación de coagulación láser por
fetoscopía se define por la discordancia de líquido
amniótico como en todos los centros. El saco del
donante no debe tener un bolsillo vertical máximo
de 2 cm, y el receptor debe tener más de 8 cm antes
de las 20 semanas, y más de 10 cm después. En
Chile, por la frecuencia de STFF reportado en otros
países y centros, debieran diagnosticarse cerca de
200 casos anuales, sin embargo, es posible que
muchos embarazos presenten aborto u óbito antes
de la viabilidad, quedando subregistrados. Parece
ser una tarea de todos mejorar el diagnóstico precoz
de la enfermedad.
El cerclaje ha sido cuestionado en el embarazo
único, y faltan demostraciones para su uso en embarazo
gemelar. Para el grupo específico de embarazo gemelar
monocorial con STFF, se ha reportado que cuando la
longitud del cérvix fue menor a 20 mm post-fetoscopía,
la probabilidad de aborto espontáneo fue mayor al
50%(13). Otro estudio demostró que la sobrevida era
superior a 50% con cérvix preoperatorio de 5 a 20
mm, justificando la realización de fetoscopía en estas
condiciones (14). Un estudio que comparó casos con
y sin cerclaje con cérvix preoperatorio bajo 15 mm.
43
Dr. Masami Yamamoto C y cols.
Se demostró que el embarazo duraba 7 semanas
post fetoscopía en comparación con 1 semana, y la
sobrevida fetal era 89% en comparación con 40%(15).
En conclusión, un cérvix preoperatorio corto no
contraindica la cirugía, un cérvix cort post laser es
alto riesgo de aborto, y un cerclaje logra aumentar
la latencia de tiempo al parto.
Luego del tratamiento, los embarazos pueden
presentar complicaciones y no pueden ser
considerados como embarazos gemelares normales.
El óbito fetal ocurre en cerca del 20% luego del
procedimiento, pudiendo afectar a donantes o
receptores. Diversos estudios han buscado detectar
factores de riesgo preoperatorios para predecirla,
Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 14 ⁄ Nº 2 ⁄ 2011
entre los cuales destacan anormalidad del Doppler
de arteria umbilical del donante y Ductus venoso
en el receptor(16-18). Las principales causas son la
insuficiencia placentaria, la insuficiencia cardíaca,
la persistencia de la transfusión feto fetal y la
secuencia anemia policitemia llamada “TAPS” por
su acrónimo en inglés de “twin anemia polycythemia
sequence” (19). Esta es una complicación producto
de una transfusión sanguínea crónica, de pequeño
volumen, que produce anemia en un feto y policitemia
en el otro, solamente detectable por diferencias
en la velocidad máxima de la arteria cerebral
media. El diagnóstico se realiza con PSV-ACM
de 1,5 MoM en uno, y bajo 0,8 MoM en el otro.
Tabla II. Descripción de la población y resultado perinatal de los embarazos con Síndrome de Transfusión
Feto Fetal tratados por fetoscopía.
Casos 1-18
Casos 19-36
Período
5 años
2 años
EG al tratamiento (Mediana) [Rango]
Estadíos de Quintero
1
44
22 [18-25]
20 [17-24]
2
4
2
6
6
3
9
5
4
1
3
% Placenta anterior
50% (9)
72% (13)
28 [19-35]
28 [21-36]
8
9
% rotura de membranas (Nº)
11% (2)
16% (3)
% abortos (Nº)
5% (1)
5% (1)
Embarazos concluidos < 24 semanas por óbito ambos o abortos
3
2
Partos entre 24 y 28 semanas
8
9
Partos ≥ 29 semanas
7
7
Óbito 1 feto
7
2
Óbito 2 fetos
4
1
EG al parto (Mediana) [Rango]
Nº partos entre 24 y 28 semanas
Muertes neonatales 0
Ambos fetos vivos al mes
% embarazos con almenos 1 feto vivo
9
(en 7 embarazos)
5
6
72,2%
77,8%
Yamamoto M y cols. Rev Chil Ultrasonog 2011; 14(2): 39-46.
Paradójicamente, la anemia se detecta en el feto
receptor con mayor frecuencia, y el manejo más
apropiado consiste en llevar los embarazos hasta
las 28-30 semanas, e interrupción. Los casos
reportados han sido tratados con transfusión
intrauterina seriada en el feto anémico, una nueva
fetoscopía para coagular anastomosis persistentes
(no coaguladas o repermeabilizadas) o coagulación
de cordón de uno de los fetos con el fin de poder
salvar uno de ellos. Entre estas alternativas, una
nueva fetoscopía es teóricamente la más razonable,
en cuanto busca detener la causa etiológica de la
enfermedad. Lamentablemente, esta alternativa
no siempre es factible o sencilla de realizar, por la
posición anterior de la placenta. En nuestra serie,
el caso 36 presentó esta complicación, la cual
pudo ser manejada con transfusiones repetitivas.
En los primeros 18 casos también se presento un
caso de TAPS, sin embargo el resultado fue óbito
fetal para ambos a pesar del tratamiento con TIU.
Debido a la existencia de esta complicación llamada
“TAPS”, el seguimiento propuesto para los casos
tratados por fetoscopía consiste en la ecografía
semanal hasta el parto, con medición de líquido
amniótico, cérvix, biometría, Doppler de arteria
umbilical y arteria cerebral media.
La interrupción electiva deberá realizarse entre las
34 a 35 semanas(20). La placenta ha sido parcialmente
45
Figura 3. Intervalos (semanas) de la fetoscopía al parto. La barra celeste indica la EG al momento de la fetoscopía, y la barra roja la duración del embarazo en semanas. Los casos están ordenados de arriba abajo
a partir de los casos con mayor duración. Se incluyeron los 36 casos para este análisis. Los últimos 6 casos
duraron no más de 1 semana.
Dr. Masami Yamamoto C y cols.
coagulada, y la viabilidad extrauterina está asegurada
en estos casos.
Conclusión
Nuestra serie reporta los resultados de un segundo
grupo de casos con STFF, que muestran una mejora
en relación a los primeros reportados. Esto confirma
los resultados inicialmente obtenidos, y demuestra
como la experiencia va generando mejores resultados.
Referencias
46
1. Ville Y, Hyett J, Hecher K, Nicolaides K. Preliminary
experience with endoscopic laser surgery for severe
twin-twin transfusion syndrome. New Engl J Med 1995;
332: 224-227.
2. De Lia, J, Kuhlmann R, Harstad T, Cruikshank D.
Fetoscopic laser ablation of placental vessels in severe
previable twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet
Gynecol 1995; 172 (4): 1202-1211.
3. Senat MV, Deprest J, Boulvain M, et al. Endoscopic
laser surgery vs serial amnioreduction for severe twinto-twin transfusion syndrome. New Engl J Med 2004;
351: 136-44.
4. Yamamoto M, Astudillo J, Pedraza D, Muñoz H,
Insunza A, Fleiderman J, Riveros R. Tratamiento por
fetoscopía del Síndrome de Transfusión feto fetal en
Clínica Alemana de Santiago. Rev Chil Obstet Ginecol
2009; 74 (4): 239-246.
5. Yamamoto M, Nasr B, Ortqvist L, Bernard JP, Takahashi
Y, Ville Y. Intertwin discordance in the umbilical vein
volume flow. A reflection of blood volume imbalance in
twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet
Gynecol 2007; 29: 317-320.
6. Yamamoto M, Astudillo J, Pedraza D, Muñoz H,
Insunza A, Fleiderman J, Riveros R. Tratamiento por
fetoscopía del Síndrome de Transfusión feto fetal en
Clínica Alemana de Santiago. Rev Chil Obstet Ginecol
2009; 74 (4): 239-246.
7. Yamamoto M, Pedraza D, Astudillo J, Santini A, Insunza
A, Ville Y. Successive Twin to Twin Tranfusion Syndrome
developed in monochorionic triamniotic pregnancy.
P06.06 Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 36: S1. 20th
World ISUOG Congress.
8. Yamamoto M, El Murr L, Robyr R, Leleu F, Takahashi
Y, Ville Y. Incidence and impact of perioperative
complications in 175 fetoscopy-guided laser coagulations
of chorionic plate anastomoses in fetofetal transfusion
syndrome before 26 weeks of gestation. Am J Obstet
Gynecol. 2005; 193(3 Pt 2): 1110-1116.
9. Yamamoto M, Ville Y. Laser treatment in Twin to Twin
transfusion syndrome. Sem Fetal Neonat Med 2007;
12: 450-457.
10. Sepulveda W, Wong A, Dezerega V, Devoto J, Alcalde
JL. Endoscopic laser surgery in severe second-trimester
Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 14 ⁄ Nº 2 ⁄ 2011
twin-twin transfusion syndrome: a three year experience
from a latinamerican center. Prenat Diagn 2007; 27:
1033-1038.
11. Ruano R, Brizto ML, Liao AW, Zugaib M. Selective
Fetoscopic laser photocoagulation of superficial placental
anastomoses for the treatment of severe Twin-Twin
Transfusion Syndrome. Clinics 2009; 64(2): 91-96.
12. Peralta, Cleisson Fábio Andrioli et al. Ablação dos
vasos placentários com laser para tratamento da
síndrome de transfusão feto-fetal grave: experiência de
um centro universitário no Brasil. Rev. Bras. Ginecol.
Obstet. [online]. 2010, vol.32, n.5, pp. 214-221.
13. Robyr R, Boulvain M, Lewi L, Huber A, Hecher K,
Deprest J, Ville Y. Cervical Length as a prognostic
factor for preterm delivery in twin-to-twin transfusion
syndrome treated by fetoscopic laser coagulation
of chorionic plate anastomoses. Ultrasound Obstet
Gynecol 2005; 25: 37-41.
14. Chavira ER, Khan A, Korst LM, Miller D, Goodwin TM,
Chmait RH. Are patients with twin-twin transfusion
syndrome and a very short cervix candidates for laser
surgery? J Ultrasound Med 2009; 28(5): 633-639.
15. Salomon LJ, Nasr B, Nizard J, Bernard JP, Essaoui
M, Bussieres L, Ville Y. Emergency cerclage in
cases of twin-to-twin transfusion syndrome with a
short cervix at the time of surgery and relationship
to perinatal outcome. Prenat Diagn 2008; 28(13):
1256-1261.
16. Cavicchioni O, Yamamoto M, Robyr R, Takahashi Y Ville
Y. Intrauterine fetal demise following laser treatment
in twin-to-twin transfusion syndrome. BJOG 2006;
113(5): 590-594.
17. Taylor M, Denbow M, Duncan K, Overton T, Fisk N.
Antenatal factors that predict outcome in twin-twin
transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000;
183: 1023-1028.
18. Martínez JM, Bermúdez C, Becerra C, López J, Morales
WJ, Quintero RA. The role of Doppler studies in predicting
individual intrauterine fetal demise after laser therapy
for twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet
Gynecol 2003; 22: 246-251.
19. Robyr R, Lewi L, Salomon L, Yamamoto M, Bernard
J-P, Deprest I, Ville Y Prevalence and management of
late fetal complications following successful selective
laser coagulation of chorionic plate anastomoses in
twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol
2006; 194(3): 796-803.
20. Yamamoto M, Ville Y. Chapter 13. Twin-to-Twin Transfusion
Syndrome. En: Multiple Pregnancy: Proceedings of
the 50th Royal College of Obstetrics and Gynaecology
Study Group. 2006.
Correspondencia: Dr. Masami Yamamoto C.
myamamoto@alemana.cl