Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna

Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 12 Nº1 - 1999
TRABAJOS ORIGINALES
Síndrome Apnea Sueño Obstructiva.
Descripción clínica y Polisomnográfica en
48 pacientes
Jorge Rey de Castro* y Darwin Vizcarra**
* Médico Neumólogo Clínica Stella Maris y Profesor de Medicina UPCH.
** Médico Neurólogo Clínica Stella Maris y Profesor de Medicina UPCH.
Fellow UAB Sleep/Wake Center. University of Alabama. Birminham
(*) (**) Co-directores de Hypnos Instituto del Sueño.
RESUMEN
Entre enero de 1997 y junio del 98 fueron practicadas 60 polisomnografias (PSG) en 51
pacientes con sospecha de Síndrome de Apnea del Sueño obstructiva (SASO). El diagnóstico
de SASO fue documentado en 48 casos y tres pruebas fueron normales. Cuarenta y dos fueron
hombres y la edad media fue 50.43± 13.3 [34 – 81] años. El ronquido intenso y apneas
observadas por las esposas originó la consulta médica al especialista en la tercera parte de la
población. Cuarenta (84%) pacientes afirmaron que roncaban y sólo 6 (14%) reconocieron la
presencia de hipersomnia. El Indice de Masa Corporal (IMC) fue mayor de 27 en 28 (59%)
pacientes y sólo uno tuvo obesidad mórbida. El Indice de Apnea-Hipopnea (IAH) fue 18.6 ±
8.4 [6-74] por hora, con saturación de la hemoglobina promedio de 89 ± 3.6 [91-85]% y
desaturación máxima durante el sueño promedio 82 ± 4.7 [84-59]%. Los índices de
microdespertares respiratorios 46 ± 12 [32-92] por hora. Se documentó ronquido en todos los
casos. Catorce pacientes (29%) presentaron comorbilidad de uno o más transtornos del
sueño, siendo el movimiento periódico de los miembros el más frecuente. Los pacientes
rechazaron el uso de CPAP en diferentes niveles de manejo. Diez compraron el equipo y lo
usan regularmente nueve, La polisomnografía nocturna vigilada es el método de estudio
estándar dorado en la evaluación del SASO; carece de complicaciones relevantes, garantiza un
adecuado registro de variables neurofisiológicas y cardiorespiratorias, permite establecer
diagnóstico y severidad de enfermedad, detecta comorbilidad asociada y evalúa los resultados
de la terapia.
Palabras clave: Polisomnografía, sindrome de apnea sueño obstructiva, apnea sueño,
obesidad, ronquido, hipersomnia.
SUMMARY
Between 1997 and June 1998 we practiced 60 polysomnographies in 51 patients we suspected
they had Obtructive Sleep Apnea (OSA). This diagnosis was documented in 48 cases. Fortytwo were men and the mean age was 50.4 ± 13.3 [34 - 81] years old. Intense snore and
apneas seeing by patient wife's caused the office visit in more than 30% of the conditions.
Forty (84%) patients affirmed they snore and only 6 (14%) accepted they had
hypersomnolence. The Body Mass Index (BMI) was over 27 in 28 (59%) patients. Apneahypopnea Index mean (AHI) 18.6 ± 8.4 [6-74] per hour, hemoglobin saturation mean 89 ±
3.6 [91-85] % and mean maximal desaturacion during sleep 82 ± 4.7 [84-59]% and
respiratory arousal per hour 46 ± 12 [36-92]. All patients snored during the study and
fourteen (29%) had comorbid sleep related disorders, periodic limb movements was the most
frequent. The CPAP compliance was low, only ten patients brought the device and nine used it
regularly.
Key words: Polysomnography, obstructive sleep apnea, sleep apnea, obesity, snore,
hypersomnolence.
INTRODUCCIÓN
El Síndrome del Apnea del Sueño Obstructiva (SASO) es el trastorno del sueño evaluado con
mayor frecuencia en los laboratorios especializados de medicina del sueño (1) y asimismo
responsable de la mayor morbilidad y mortalidad entre todas las enfermedades que alteran el
ciclo sueño-vigilia. Desgraciadamente las escuelas de medicina en el Perú no tienen
incorporado en sus programas un entrenamiento formal relacionado a esta condición y por ello
es muy probable que el síndrome no pueda ser identificado en su real magnitud.
El SASO es una condición insidiosa y progresiva, caracterizada por episodios recurrentes de
apnea y/o hipopnea durante el sueño, causados por colapso de la vía aérea alta al nivel de la
faringe. La obstrución intermitente provoca microdespertares no concientes, también llamados
«aurousals» respiratorios. Estos pacientes son roncadores habituales y generalmente padecen
hipersomnia diurna que puede ser una de las causas de accidentes automovilísticos (2,3,4).
Como consecuencia de los múltiples despertares nocturnos el sueño se fragmenta y el
paciente suele presentar irritibilidad, ansiedad, agresividad o depresión. Los enfermos con
SASO también pueden manifestar dificultades para la concentración y pérdida de memoria
(5,6,7)
El presente informe describe la primera sede trabajada en el Perú, conformada por pacientes
con SASO evaluados en un laboratorio de sueño que opera de acuerdo a normas
internacionales de consenso.
MATERIAL Y METODOS
Todas las pruebas fueron practicadas en el laboratorio de Hypnos Instituto del Sueño en la
Clínica Stella Maris. Los estudios polisomnográficos se realizaron durante la noche por un
periodo no menor de 6 ni mayor de 8 horas bajo supervisión de enfermera adiestrada y sin
emplear medicación sedante. Se utilizó el programa Alice 3 v 1.19 de la Healthdyne
Technologies Inc, Marietta-Georgia.
De acuerdo a las recomendaciones de la ASDA (8) y criterios de INSALUD - Sociedades
Científicas de España (9) y otras publicaciones (10,11,12), los canales de registro empleados
en el arreglo polisomnográfico fueron: cuatro de EEG (C3 A2, C4 A1, 01 A2, 02 A1), dos
electrooculograma (EOG), electromiografía del mentón, flujo oro-nasal (thermistor), esfuerzo
torácico y abdominal, oximetría de pulso con equipo Healthelyne 930, electrocardiograma,
electromiografía de músculos tibiales anteriores en ambas extremidades, canal de posición y
micrófono de ronquido en el área pre-traqueal. Toda la información así adquirida fue
almacenada en el disco duro de una computadora personal IBM PC 100 para su ulterior
validación manual realizada por los autores.
La calificación de estudios de sueños fue realizada en épocas de 30 segundos de acuerdo a la
descripción original de Rechtschaffen y Kales (13). Se emplearon los siguientes criterios de
definición: Inicio del sueño primeras tres épocas de estadio o una época de estadio 2 ó 3 ó
REM. Despertares arousal de acuerdo a la propuesta de la ASDA de 1992 (14). Apneas
ausencia de flujo oro-nasal de 10 o más segundos seguida por desaturación mayor o igual a
3%. Apnea central si no estaba acompañada de esfuerzo respiratorio y apnea obstructiva si el
esfuerzo respiratorio estaba presente a lo largo de la pausa. Apnea mixta si la pausa
respiratoria central era seguida de esfuerzo ventilatorio obstruido . Hipopnea disminución del
flujo de aire oro-nasal en por lo menos 50% del valor basal seguido por caída de saturación
del oxigeno arterial de 3% o más. Movimiento periódico de los miembros (MPM) caracterizado
por cuatro movimientos de los miembros con duración entre 0.5 - 5 segundos e intervalo de
20 - 90 segundos (15).
Todos los pacientes fueron tallados y pesados antes de la prueba. Se midió el perímetro del
cuello de acuerdo a la técnica de Lohman y col. (16). Se calculó el índice de masa corporal
(IMC) del cociente Kg/m2 y determinó la presencia de obesidad de acuerdo a los criterios de
StockweIl y col. (17,18 ). Los pacientes respondieron un cuestionario antes de la
polisomnografía. Este cuestionario fue previamente sometido a una prueba piloto y con una
muestra de 65 pacientes fue posteriormente validado por medio de análisis de item-área con
la técnica de correlación de Pearson. Todos los items evaluados fueron válidos con un p <
0.05. Empleando la técnica de alfa de Cronbach se encontró nivel da alta confiabilidad interna
del instrumento con un alfa de 0.79 (19,20,21 )
TABLA 1
Sintomas (según cuestionario)
Pregunta
¿Usted ronca¿Su ronquido se detiene por breves periodos?
¿Su compañero(a) se perturba por su ronquido?
¿Tiene sueño inquieto o con sobresaltos?
¿su respiración se detiene durante el sueño?
¿Hace siesta durante la tarde?
¿Ha tenido dificultades con la erección?
¿Tiene problemas de concentración?
¿Tiene dificultades para mantenerse despierto?
¿Tiene dolor de cabeza al despertar por la mañana?
¿Hace siesta durante la mañana?
¿Se queda dormido cuando maneja?
%
84
65
47
40
35
28
16
16
14
5
5
0
El tipo de estudio practicado en el laboratorio de sueño fue clasificado como sigue:
Polisomnografía (PSG) ya descrita.
PSG para titulación de CPAP (PSG-CPAP) practicada en pacientes con diagnóstico, previamente
documentado por criterios de PSG, de síndrome de apnea sueño obstructiva (SASO). para ello
el paciente pasó necesariamente una noche en el laboratorio. En esta oportunidad se hace un
PSG y aplica al paciente la mascarilla nasal conectada al CPAP cuya presión es regulada con
dispositivo de control remoto para definir la presión crítica de la apertura de la vía aérea.
PSG-Estudio dividido (PSG-DIV) o también denominado diagnóstico - terapéutico. En este caso
las primeras horas de PSG fueron empleadas para establecer diagnóstico de SASO con los
siguientes criterios: 1.- Un total de 50 o más episodios de apnea-hipopnea en las primeras dos
horas ó 2.- Indice de apnea-hipopnea de por lo menos 20 por hora en 2 horas. Cumplido los
criterios señalados se despertó al paciente y se le procedió a colocar la máscara nasal y CPAP.
De esta manera lo que resta de la noche fue empleada para regular los requerimientos de
presión del CPAP.
Toda la información fue acumulada prospectivamente en una hoja de cálculo Excel 97.
Los datos son presentados en forma porcentual simple.
RESULTADOS
En el periódo enero 97 y junio 98 se practicaron 60 pruebas en 51 pacientes con sospecha
clínica de SASO. Según tipo de prueba, treinta y ocho fueron PSG, trece PSG-DIV y nueve
PSG-CPAP El diagnóstico de SASO, fue documentado por polisomnografía en 48 pacientes y en
3 las pruebas fueron normales. Cuarenta y dos (88%) fueron hombres y 6 (12%) mujeres con
una edad media de 50.4 ± 13.3 [34-81] años.
Los pacientes llegan al laboratorio del sueño en las siguientes formas. Dieciseis casos fueron
traídos por sus esposas debido a un ronquido fuerte y/o pausas respiratorias observadas
durante el sueño, seis tenían dificultades laborales causadas por hipersomnia diurna, cinco
presentaron apneas y ronquidos observados durante la hospitalización en la fase inmediata a
un accidente cerebro vascular y cuatro fueron enviados por el cardiólogo de nuestra institución
pues presentaban hipertensión arterial nocturna detectada en estudio de monitoreo
ambulatorio que no se corregía con medicación hipotensora. Sólo dos médicos que no
pertenecían a nuestra institución, refirieron dos pacientes al laboratorio por sospecha clínica
de SASO. El resto de casos fue referido por los autores.
De acuerdo a la información obtenida a través de los cuestionarios, 40 (84%) pacientes
afirmaron que roncaban durante el sueño, 31 (65%) referían que según observaciones de su
pareja los ronquidos se detenían durante breves periodos y 16 (35%) tenían apneas
visualizadas por la pareja. Con relación al síntoma subjetivo hipersomnia diurna, la respuesta
fue afirmativa sólo en 6(14%) casos (tabla N° 1).
Las variables antropométricas de los pacientes fueron como sigue: perímetro del cuello 40.04
± 4.6 [35 -50] cm. e IMC 26.4 ± 5.6 [20 - 45] kg/m2. Veintiocho (59%) pacientes tuvieron
IMC mayor de 27 y uno (2%) mayor de 40.
El índice de apnea-hipopnea (IAH) fue 18.6 ± 8.4 [6-741 por hora, la saturación de
hemoglobina promedio durante el estudio 89 + 3.6 [91 - 85] % con desaturación máxima de
82 ± 4.7 [84 - 59]% los índices «aurosal» respiratorios 46 ± 12 [36 - 92] por hora. Todos los
pacientes roncaron durante el estudio y el porcentaje del tiempo que roncaron durante el
estudio con relación al tiempo total del sueño fue 41 ± 15 [37- 59]%.
Catorce pacientes (29%) con diagnóstico polisomnográfico de SASO tuvieron comorbilidad de
uno o más trastornos del sueño . Las condiciones que acompañan a este diagnóstico primario
se presentan en la tabla N° 2.
TABLA 2
Co-morbilidad
SASO +MPM
SASO+Actividad Ictal
SASO+Actividad Epileptógena
SASO + Reflujo Gastro-Esofágico
SASO+ MPM + SPI
TOTAL
SASO:
MPM:
SPI:
Nº de casos
8
3
1
1
1
14/48 (29%)
Síndrome Apnea Sueño Obstructiva
Movimiento Periódico de los Miembros
Síndrome de Piernas Inquietas
El algoritmo en el diagrama N° 1 resume el camino terapéutico que siguieron los pacientes. En
dos la obstrucción de vía aérea alta dependía exclusivamente de la posición decúbito supino y
la recomendación estuvo centrada en dormir en posiciones decúbito lateral. Dos casos no
aceptaron el CPAP como opción y optaron por someterse a la uvulopalatofaringoplastía.
Dieciséis rechazaron practicarse una segunda polisomnografía para titulación de CPAP y cinco
se negaron a usar la mascarilla nasal con el CPAP durante la PSG -DIV. Diecisiete casos
completaron satisfactoriamente la prueba PSG-CPAP o PSG-DIV Finalmente 10 compraron el
equipo y actualmente lo usan en forma regular 9. Registramos tres complicaciones derivadas
de la polisomnografía, una queratitis leve sin secuela causada por crema conductora y dos
dermatitis de contacto ocasionadas por material adhesivo del sensor de flujo oral-nasal.
DISCUSION
La prueba practicada con mayor frecuencia en nuestro laboratorio fue la PSG - DIV lo que
representa una predominancia de formas severas de enfermedad que permiten establecer
diagnósticos y titulación del CPAP en una sola noche de estudio. Esta alternativa tiene la gran
ventaja de reducir sustantivamente los costos por paciente ya que es posible determinar si las
anormalidades documentadas en la primera parte de la prueba pueden ser corregidas con el
uso de CPAP. Esta propuesta es parte de los procedimientos operativos de los laboratorios de
sueño de otras latitudes (22,23).
La condición clínica SASO ha sido descrita predominantemente en hombres por encima de los
35 años de edad y de acuerdo a los estudios epidemiológicos de Young (24) Duran (25) y
Marín (26) la prevalencia se encuentra alrededor del 5%. En las mujeres este valor es 1.2 2% y se incrementa progresivamente llegando a alcanzar las cifras del género masculino en la
fase de post menopausia. Aunque las cifras aqui presentadas no representan población
general y tienen sesgo de selección es destacable la predominancia de hombres con edad
promedio de cincuenta.
Un aspecto que deseamos destacar es la forma como acuden los pacientes a la consulta en un
medio caracterizado por escasa información relacionada a trastornos del sueño, tanto en el
ámbito médico como de la población general. Son las esposas quienes incentivan a los
maridos a consultar con el especialista, pues ellas son testigos del sueño de su cónyuge. El
ronquido intenso no permite dormir y percibir apneas genera angustia en la pareja . Esta
vivida experiencia aunada a la información recibida, permite a estas esposas sospechar la
presencia de la enfermedad.
La hipertensión arterial sistémica ha sido asociado fuertemente con el SASO (27,28,29,30) y
en tal sentido no es casual que un estudio de monitoreo ambulatorio de la presión arterial con
valores elevados durante la noche y no es corregida con tratamiento obligue al cardiólogo
plantear interrogantes relacionadas a la presencia de ronquido e hipersomnia diurna en el
paciente en cuestión. El referido hallazgo justificó la polisomnografía en 10% de los casos.
Los cuestionarios constituyen instrumento fundamental para obtener información en pacientes
con trastornos del sueño y es recomendable su llenado con la presencia física de la pareja.
Estos instrumentos no definen diagnósticos y es importante destacar que el síntoma subjetivo
hipersomnia muchas veces es sistemáticamente negado por el paciente. Aparentemente
aceptar la presencia de este síntoma implica para el paciente un síntoma de holgazanería. La
negativa a reconocer la existencia de hipersomnia ha sido también descrita por Osuna en
pacientes colombianos (6). Este hallazgo requiere un estudio adicional.
Diagrama 1
Camino Terapeutico en 48 pacientes con
sindrome Apnea Sueño Obstructiva
HYPNOS
lnstituto del Sueño Enero 1997 - Junio 1998
La caricatura del paciente con trastornos respiratorios del sueño es la del hombre obeso en
edad media de la vida. Sin embargo, como lo destaca Guilleminault, dos terceras partes o más
de los casos evaluados en la Clínica de Desórdenes del Sueño de Stanford tiene un peso por
encima del ideal (7). Aunque la obesidad, especialmente la de tipo central, es un factor de
riesgo conocido para desarrollar Apnea Obstructiva (31,32) un número importante de casos no
son obesos. En la serie aquí presentada cerca de la mitad tuvo un índice de masa corporal
menor de 27 Kg/m2.
Más de la cuarta parte de pacientes evaluados en nuestro laboratorio presentó transtornos del
sueño asociados. Este hallazgo ha sido descrito por Guilleminault (33). En la serie aquí
presentada el Movimiento periódico de los miembros fue la comorbilidad asociada con mayor
frecuencia. No se debe por ello subestimar la importancia de un arreglo polisomnográfico
completo que incluya variables neurofisiológicas y cardio-respiratorias. Limitar el uso de
sensores y canales en un estudio de sueño lleva de manera inevitable a aumentar los falsos
negativos y sacrificar el rendimiento del test. Los estudios de siestas o con canales de registro
limitados a vigilancia cardio-respiratoria en pacientes con alta sospecha de enfermedad no
conllevan necesariamente a bajos costos pues los resultados negativos deben ser finalmente
confirmados con una polisomnografía de toda la noche. Siendo la PSG una prueba compleja y
costosa es imprescindible garantizar un estudio de calidad que permita definir con certeza los
problemas del paciente y así un tratamiento específico.
La terapia con presión positiva continua sobre la vía aérea (CPAP) fue rechazada por los
pacientes en distintos niveles de evaluación y seguimiento. El primer nivel de rechazo fue
observado luego de establecer el diagnóstico con una PSG, mediante la negativa a someter a
la prueba PSG-CPAP. El segundo nivel fue documentado durante la prueba de titulación
propiamente dicha; el tercer nivel por la negativa a adquirir el equipo propiamente dicho. Un
último nivel de rechazo se observó en un caso que adquirió el equipo, inició el tratamiento y
finalmente lo abandonó. La eficacia del entablillamiento interno de la vía aérea producido por
el CPAP para corregir la obstrucción de la vía aérea en el síndrome de apnea del sueño es
incuestionable. Este tratamiento fue utilizado por primera vez por Sullivan el año 1981 (34),
aceptado por la mayoría de los centros de sueño el año 1985 y las primeras publicaciones
sobre resultados aparecieron el año siguiente (35). Las dificultades inherentes a esta terapia
están centradas en la aceptación por parte del paciente en el uso del dispositivo durante el
sueño.
La aceptación del CPAP es variable y al parecer depende de diferencias culturales. Las
publicaciones describen una aceptación que puede fluctuar entre 50-90% (36,37,38,39).
Consideramos que nuestros resultados reflejan una superposición de condiciones como: falta
de información en población general y médicos relacionada a los riesgos inherentes a esta
enfermedad y eficacia del tratamiento en el contexto de una «nueva propuesta» en nuestro
medio, serias dificultades operativas y de servicio en las compañias proveedoras de equipos
CPAP y limitaciones de orden económico en los pacientes. Las alternativas para enfrentar las
dificultades descritas están centradas en un paciente y laborioso trabajo educativo en
población general y médicos, promover el apoyo de la familia del paciente, corrección de toda
la mecánica operativa que rodea a la introducción del CPAP al paciente con SASO y propuestas
crediticias para el pago de los equipos así como aceptación parcial o total de los seguros
médicos y/o sistemas de alquiler.
La polisomnografía nocturna vigilada con electroencefalograma es el procedimiento de elección
en el estudio del síndrome de apnea sueño, carece de complicaciones relevantes, permite
establecer diagnóstico y severidad de enfermedad, detecta comorbilidad asociada y
documenta los resultados de las distintas intervenciones terapeúticas según el caso. El
término polisomnografía acuñado por Jerome Holland, miembro del grupo de Stanford el año
1972 (40), registra obligatoriamente variables neuro funcionales y cardiorespiratorias durante
la noche. El procedimiento es el estándar dorado y por ello pilar fundamental del laboratorio e
instrumento imprescindible para la evaluación de trastornos del sueño (8,9,10,11,12,41). La
metodología de trabajo debe seguir pautas internacionales ya establecidas que permitan
garantizar buenos resultados y tratamiento específico. La información inherente al síndrome
de apnea sueño obstructivo, su diagnóstico y tratamiento debe ser difundidos entre la
población general y la comunidad médica, el presente informe es parte de ese objetivo.
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