TELETERAPIA MÉDICA. INDICE TEMA I RADIOBIOLOGIA: DAÑOS MOLECULARES Y CELULARES. TEMA II. FRACCIONAMIENTO. TEMA III. EPIDEMIOLOGIA. TEMA IV. ONCOLOGIA CLINICA. TEMA V. MECANISMOS DE PROGRESION TUMORAL. TEMA VI. FACTORES DE RIESGO PARA EL CANCER TEMA VII. ESTADIFICACION TNM TEMA VIII. HISTORIA CLINICA ONCOLOGICA. TEMA IX. REAL DECRETO CALIDAD EN RADIOTERAPIA. ANEXO 3: FASES DEL PROCESO RADIOTERAPICO. TEMA X. PSICOONCOLOGIA. TEMA XI. TOXICIDADES Y TRATAMIENTOS DE SOPORTE. 1. TIPOS DE DOLOR 2. NUTRICION Y CANCER. 3. ANEMIA. 4. TOXICIDAD DE LA PIEL: RADIODERMITIS. 5. TOXICIDAD EN MUCOSA: VIAS DIGESTIVAS Y VIAS AEREAS SUPERIORES. 6. TOXIDAD EN ABDOMEN Y PELVIS. 7. TOXICIDAD RECTAL Y UROLOGICA. 8. TOXICIDAD EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. INTRODUCCION. La Oncológica Radioterápica realiza un tratamiento integral del paciente. Se divide en tres fases: FASE 1º O DE VALORACION INICIAL. 1 En ella el medico valora la situación y las caracterÃ-sticas del paciente y de su patologÃ-a. FASE 2 ª O FASE DE LOCALIZACION. Se inicia con un TAC de la zona afectada junto con las inmovilizaciones necesarias para el futuro tratamiento de la enfermedad. Esta fase la realiza el Técnico junto con la ayuda de una enfermera en el caso de necesitar el paciente contraste para una mejor visualización de la zona afectada por el tumor. FASE 3ª O FASE DE DOSIMETRIA. Se divide en: • DELIMITACION DE VOLUMENES. En donde se valora el volumen a tratar, junto con la delimitación de los órganos de riesgo que se encuentran cerca de la zona afectada ya que pueden quedar expuestos a la zona radiada. El conjunto se denomina PTV. • DOSIMETRIA FISICA. Diseñada por el fÃ-sico, que da la dosis de tratamiento al PTV, dependiendo del tumor, de la zona y de los órganos de riesgo. Realiza los haces del tratamiento. • TRATAMIENTO. El tumor a su alrededor tiene células diseminadas. A este conjunto se le denomina GTV. Este volumen denominado GTV tiene un margen de movimiento, el cual amplia el volumen de la masa tumoral a tratar, la suma del GTV junto con dicho volumen se denomina CTV. Si al CTV le sumamos los errores de posicionamiento tenemos lo que se llama PTV que es el total de zona a tratar con la radioterapia. GTV.− Tumor macroscópico = Volumen del tumor + células. CTV.− Es el GTV + el volumen del movimiento del tumor. PTV.− CTV + Errores de posicionamiento No en todas las ocasiones encontramos GTV, ya que puede haber existido tratamiento quirúrgico antes de la radioterapia. IGRT.− Radioterapia Guiada por la Imagen. Es una nueva técnica en radioterapia en donde en cada sesión se realiza al paciente un TAC y localizado el tumor mas nÃ-tidamente. Con ello se disminuyen los márgenes de error y el PTV es menor, reduciendo la toxicidad en los órganos de riesgo. TEMA I RADIOBIOLOGIA: DAÑOS MOLECULARES Y CELULARES. La radiobiologia estudia los efectos de la irradadiacion, pero sobre la célula y después sobre el tejido, es decir a nivel celular y a nivel tisular. RT ATOMO cambios CELULA cambios TEJIDO cambios ORGANISMO. El paciente al final es el que tiene una serie de efectos a causa de la radiación. RADIOTERAPIA. 2 Es el uso terapéutico de radiaciones ionizantes por medio de fotones o de electrones de más o menos energÃ-a que interaccionan con el medio − paciente−. Se producen ionizaciones que liberan gran cantidad de energÃ-a es lo que se conoce como Fase FISICA. El foton interacciona con la membrana nuclear que se ioniza y por ello la célula se inestabiliza, como consecuencia se generan sustancias quÃ-micas que son irritativas, nocivas, esto es la Fase QUIMICA, produciéndose cambios en la célula y en la función tisular por: • Absorción de energÃ-a en el medio −materia viva− produciéndose ionizaciones y una gran cantidad de energÃ-a. • Se producen sustancias quÃ-micas reactivas y nocivas, radicales libres (H2O2) • Alteraciones celulares y de función tisular. • Irradiación. • Ionizacion, excitación. FASE FISICA • Radicales libres −H2O2− • Reacciones bioquÃ-micas. FASE QUIMICA • Lesiones en ADN • Muerte celular. FASE CELULAR • Lesión aguda del tejido. • Lesión tardÃ-a del tejido. FASE TISULAR. • Mutaciones y carcinogenesis. Cuando el foton interacciona con la célula es fruto del azar, ya que puede que interaccione con una o con otra célula. El depósito inicial de energÃ-a ocurre muy rápidamente, en un periodo de unos 10−17 segundos. La expresión del daño radio−inducido requiera una latencia en el tiempo para su expresión en los tejidos y órganos. Las lesiones visibles pueden tardar desde dÃ-as hasta años. 3 RADIOBIOLOGIA. Estudia los fenómenos fÃ-sicos que se producen en el organismo a consecuencia de las radiaciones ionizantes. • Esfuerzos del organismo para compensar los efectos de esa absorción de energÃ-a. • Las lesiones que se pueden producir en el organismo como consecuencia de la radiación especialmente en tumores malignos y en tejidos normales. ♦ TEJIDOS DE RESPUES AGUDA. ♦ TEJIDOS DE RESPUESTA TARDIA. ACTINICA.− A consecuencia de las radiaciones. TELANGIESTASIAS.− Microvarices o varicosidades, dilataciones vasos (capilar, venular o arteriolar), visibles a simple vista. Las radiaciones pueden inducir: 4 • APOPTOSIS o muerte celular programada, cuando se emplea de forma controlada como es propio de la radioterapia. • LITIASIS CELULAR MASIVA en relación con eventos de subreesposicion como centrales nucleares, bomba atómica. FACTORES FISICOS QUE INFLUYEN EN LA RADIOSENSIBILIDAD. La radiosensibilidad es cuanto de sensible es una célula a la irradiación. En ella influyen cuatro factores fÃ-sicos: • Dosis absorbida. • Transferencia lineal de energÃ-a. • Tasa de Dosis. • Fraccionamiento 1.− DOSIS ABSORVIDA. Es el promedio, cantidad de energÃ-a transferida por unidad de masa del medio. J/Kg = Gray o Rads. 2.− TRANSFERENCIA LINEAL DE ENERGIA (LET) Es una medida de la tasa a la que se deposita la energÃ-a en el medio. Su unidad de medida es el KeV/μm ALTA LET PARTICULAS CARGADAS Depositan energÃ-a Mayor efecto biológico Mecanismo directo Lesiones letales BAJA LET Rayos X, Gamma, electrones. Depositan menos energÃ-a. Menor efecto biológico. Mecanismo indirecto Lesiones subletales. 3.− TASA DE DOSIS. Cuanto menor es la tasa de dosis el efecto biológico es menor, debido también a la capacidad de reparación. Cantidad de energÃ-a que administramos en cada unidad de tiempo. EFICACIA BIOLOGICA RELATIVA (EBR). Se comparan las dosis necesarias para producir un efecto determinado con la dosis necesaria para producir el mismo efecto con radioterapia de 250 Kv, que se considera el estándar según la relación: Permite comparar dosis totales para un efecto determinado producido por diferentes tipos de energÃ-a. 4.− FRACCIONAMIENTO. Fraccionamiento clásico o estándar es: 5 dÃ-as/semana 1,8−2 Gy/ fx 180−200 cGy/dÃ-a. Se refiere al número de fracciones en las que se divide una dosis determinada. 5 Cuanto mas se divide una dosis el efecto biológico será menor. Con el fraccionamiento no impedimos los efectos secundarios, a los efectos agudos les es indiferente la fracción para aparecer, pero al fraccionar la dosis lo que conseguimos es reducir la aparición de efectos tardÃ-os, dando paso a que la célula se regenere poco a poco. ESTUDIO DE REGAUD. En 1977 Regaud comprobó que los efectos de la radiación dependÃ-an del fraccionamiento. Cuando irradiaba con dosis únicas producÃ-a esterilidad y necrosis de la zona −piel−, mientras que si utilizaba dosis fraccionadas solo producÃ-a esterilidad. FACTORES QUIMICOS QUE INFLUYEN EN LA RADIOSENSIBILIDAD. El cuerpo humano se compone de diversas moléculas entre las que se encuentra: • Agua 80% • ProteÃ-nas 15% • LÃ-pidos 2% • Carbohidratos 1% • Ãcidos nucleicos 1% (ADN y ARN). Las proteÃ-nas, lÃ-pidos y carbohidratos son relativamente redioresistentes en el medio celular y muy radioresistentes fuera de este. El ADN es la molécula mas radiosensible del organismo y constituye la diana del daño por irradiación. ESTRUCTURA DEL ADN. La molécula de ADN esta formada por una base purinica (adenina y guanina) o pirimidinica (timina o citosina) junto con un azúcar (desoxirribosa) y un grupo fosfato, constituyendo lo que llama un NUCLEOTIDO. MECANISMOS DE ACCION DE LA RADIACION. • MECANISMO INDIRECTO. La lesión del ADN se produce de forma indirecta a través de los radicales libres. La lesión puede producirse en una zona de AND leja al paso del haz. Es el mecanismo más importante en la irradiación de baja LET. • MECANISMO DIRECTO. El foton produce la ionizacion, el propio haz de irradiación o partÃ-cula es el que lesiona la fibra de AND. La lesión se produce en una zona cercana al paso del haz. Es importante en la irradiación de alta LET. 6 7 MECANISMOS DE RESPUESTA CELULAR A LA RADIOTERAPIA. Las 5 R de la radioterapia. • Radiosensibilidad intrÃ-nseca. • Redistribución del ciclo celular. • Reoxigenacion. • Repoblación acelerada. • Reparación del daño. ♦ RADIOSENSIBILIDAD INTRINSECA. 8 ⋅ Propia de cada célula. ⋅ Diferente para cada estirpe celular y para cada clon celular. ⋅ Está determinada genéticamente. La población celular de los adultos se divide según su tipo de renovación en: • CELULAS EN PROLIFERACION CONTINUA. Se reponen el mismo numero que se pierde, manteniendo constante el numero global. Tiene compartimento germinativo y compartimento diferenciado. Ejemplo. Células de la sangre y células seminativas de varones. • CELULAS DE PROLIFERACION DISCONTINUA. Es un porcentaje de células que se dividen progresivamente desde el nacimiento hasta el desarrollo completo, disminuyendo esta proliferación tras el desarrollo y manteniéndose en letargo hasta ser nuevamente necesarias. Capacidad de división estimulada por necesidades de reparación de los órganos. Ejemplo. Hepatocitos del hÃ-gado. • CELULAS NO PROLIFERATIVAS. Solo se dividen durante un breve periodo de tiempo tras el nacimiento. Ejemplo. Neuronas. COMPARTIMENTO D Respuesta a la radiación en función del tipo de tejido. COMPARTIMENTO A COMPARTIMENTO B COMPARTIMENTO C • REDISTRIBUCION DEL CICLO CELULAR. La célula generalmente esta en fase de reposo, excepto aquellas que están continuamente proliferando. Según su momento el ciclo celular tiene varias fases: • G0 o FASE QUIESCENTE.− En reposo sin gastar energÃ-a, la mayor parte de las células están en estadio. • FASE S.− En esta fase se duplica o se sintetiza el DNA. • FASE G2−M.− El ADN sintetizado se divide en dos para realizar la mitosis. • FASE G1.− Cada una de las células se hace independiente y se equilibran con el medio. En el caso de ser necesarias más células para la repoblación cada una de las células asaran nuevamente a la FASE S. Si no se necesitan mas pasaran a FASE G0. La fase mas sensible a la radioterapia es la G2−M, es el momento en el que mas dañamos a la célula con la radiación. La radiación favorece que las células se acumulen en fase G2−M, pues es un agente externo nocivo. 9 La redistribución celular favorece el tratamiento fraccionado, que es el eje de la irradiación. Afecta tanto a células sanas como a células tumorales. • REOXIGENACION. Células hipoxicas son radioresistentes. El fenómeno de reoxigenacion favorece un tratamiento fraccionado. Al radiar la zona mas oxigenada eliminamos las células oxigenadas, dando paso a la zona de células hipoxicas, ya que los vasos sanguÃ-neos proporcionan oxigeno a estas células que se oxigenan y se vuelven sensibles a la radioterapia. El fraccionamiento favorece por tanto el fenómeno de la reoxigenacion. 10 • REPOBLACION ACELERADA O DIVISION CELULAR ACELERADA. Aumento De la división celular que se produce como respuesta a un estimulo o daño al tejido. Sucede tras un intervalo variable desde el inicio del tratamiento. ◊ En tejidos normales es un mecanismo proyectivo TEJIDO DE RESPUESTA AGUDA, en la célula sana crece rápidamente para protegerse. ◊ En tumores es una causa de fracaso REPOBLACION TUMORAL ACELERADA por ello habrá que cambiar el tratamiento. 11 12 ⋅ Causa de fracaso al tratamiento. ⋅ Evidencias experimentales y clÃ-nicas. ⋅ Más importante en tejidos de crecimiento rápido. ⋅ Puede ser contrarrestado. ⋅ REPARACION DEL DAÑO. La capacidad del daño de reparación es un fenómeno fundamental. 13 Constituye la base biológica del fraccionamiento de la dosis en radioterapia, ya que los tejidos pueden repararse entre cada fracción. La reparación es muy importante y es la base del fraccionamiento. El fraccionamiento se realiza para favorecer la reparación del daño. El tejido que repara es el tejido sano de respuesta tardÃ-a (piel y mucosas). El tejido de respuesta aguda le da igual que se fraccione o no, pero se hace para permitir la reparación. SELECCIÓN DE DOSIS. Si fuese posible administrar toda la dosis necesaria todos los tumores serán curables con radioterapia. Hay un compromiso entre la dosis necesaria para controlar el tumor (en función del tiempo, tipo y tamaño) y la dosis de tolerancia de tejidos sanos adyacentes. DOSIS DE TOLERANCIA DE LOS ORGANOS SANOS. • TOLERANCIA A LA IRRADIACION. Es la máxima dosis que puede recibir un órgano sano para conservar su capacidad funcional. • DOSIS TOTALES DE TOLERANCIA. Es la máxima dosis que puede recibir un órgano sano para conservar su capacidad funcional. • DOSIS TOTALES DE TOLERANCIA. • TD 5/5 O DOSIS MINIMA DE TOLERANCIA. Dosis total administrada a una población con un programa de fraccionamiento estándar que produce complicaciones severas en no mas del 5% de los individuos en 5 años. • TD 50/5 O DOSIS MAXIMA DE TOLERANCIA. Dosis total requerida para una probabilidad de 50% de desarrollar la complicación final en un periodo de 5 años desde la irradiación. Cada órgano sano tiene una dosis de radiación máxima de tolerancia. FACTORES disimétricos que determinan efectos en tejidos normales y control tumoral en radioterapia y minimizar efectos secundarios. Con ello permitimos que las células reparen el tejido sano de respuesta tardÃ-a. EFECTOS BIOLOGICOS DE LA IRRADIACION EN TEJIDOS. • EFECTOS ESTOCASTICOS.− También llamados lineales, sin umbral de dosis. La probabilidad del efecto aumenta con la dosis. La gravedad no esta relacionada con la dosis, es independiente. ◊ Efectos somáticos como la carcinogenesis. ◊ Efectos hereditarios, malformaciones congénitas. El desarrollo de cáncer es el principal efecto estocástico somático inducido por radiaciones ionizantes. Los tumores observados más frecuentemente son: 14 • Leucemias. • Cáncer de Tiroides. • Cáncer de Mama. • Sarcomas inducidos por la irradiación (tumores en músculos o en la piel). ⋅ EFECTOS DETERMINISTAS.− También llamados no estocásticos. Tienen un umbral. La severidad esta relacionada con la dosis: dependiente. Los efectos somáticos pueden ser: anemia, esterilidad, alopecia. Esta ultima de aparición inmediata. Efectos hereditarios. EFECTOS DETERMINISTAS. Se producen porque se produce la muerte de la célula. Las células diferenciadas pierden su función (dosis x 100) y en las células en división se produce la muerte mitótica. Los efectos deterministas que podemos encontrar en un paciente son: • SISTEMA HEMATOPOYETICO (medula ósea) • Necrosis de células precursoras. • Fibrosis de la medula ósea. HEMATIES (menos radiosensibles). Tienen una vida media de 24 dÃ-as. Son los glóbulos rojos, que se encargan de transportar el oxigeno a las células. PLAQUETAS. Tienen una vida media de 12 dÃ-as. Son las encargadas de la cicatrización. LEUCOCITOS. (Más radiosensibles). Tienen una vida media de 6 dias. Son los glóbulos blancos, defensas (linfocitos). • SISTEMA INMUNE. En el interior de la medula osea se forman los linfocitos (células T y B) y pasan a la sangre. Dentro de la arteria el linfocito B madura y sirve de defensa. El linfocito T también realiza el mismo proceso. A través de la sangre han de llegar al TIMO, los linfocitos T, para madurar. Los linfocitos B maduros son los responsables de la respuesta inmune humoral. Por su parte los linfocitos T maduros son los responsables de la respuesta inmune celular. Con la radioterapia se producen alteraciones en la respuesta inmune humoral que es ma sensible, por el contrario la respuesta inmune celular es mas resistente a la radioterapia. Maduran. • SISTEMA GASTROINTESTINAL (aparato digestivo) EFECTOS AGUDOS: • Inflamación de la mucosa gastrointestinal ♦ Mucosistis, según la zona que radiemos: 15 ◊ Gastritis o duodenitis. ◊ Diarrea. ◊ Disfagia. ◊ Ulceración, controlable con la interrupción del tratamiento. (no > 50−54 Gy, tolerable, partir de los 50 Gy aparecen efectos). EFECTOS TARDIOS: • Atrofia de la mucosa. • Fibrosis de la mucosa. • Ulceración. • Necrosis. • Fistulizacion. • PIEL EFECTOS AGUDOS: • Eritema, sequedad, descamación, ulceración. • Descamación seca, mayor pigmentación EFECTOS TARDIOS: • Atrofia. • Fibrosis. • Telangiectasias. • TESTICULOS. En ellos encontramos dos tipos de células: ⋅ DIFERENCIADAS. Son los espermatozoides, células maduras que se encuentran dentro del testÃ-culo y son radioresistentes. ⋅ EN DIVISION. Son las espermatogonias, células inmaduras que se encuentran en el interior del testÃ-culo y son radiosensibles. La radioterapia produce: • Necrosis de las células germinales: espermatogonias. • Alteraciones cromosomicas. • Esterilización. • OVARIOS. En los ovarios encontramos: ⋅ FOLICULOS PEQUEÑOS, radioresistentes. ⋅ FOLICULOS GRANDES. ⋅ FOLICULOS INTERMEDIOS, radiosensibles. 16 La radioterapia produce: • FASE INICIAL: Fértil: folÃ-culos maduros. • ESTERILIDAD TEMPORAL/PERMANENTE: FolÃ-culos intermedios. • FASE FINAL / FERTIL: Maduración de óvulos de los folÃ-culos pequeños. ESTERILIDAD 2,5−6 Gy dosis únicas. • PULMON. • NECROSIS SUB−AGUDA: 2−6 meses tras la radioterapia. La capacidad pulmonar disminuye. Aparece dispnea progresiva, tos seca y alteraciones gasométricas. • FIBROSIS. Meses o años en grandes volúmenes. • CRISTALINO. El epitelio del cristalino es un tejido jerárquico. La radioterapia produce una maduración anómala. Se forman fibras opacas = Cataratas. Dosis Umbral: > de 6 Gy Aparecen 7−8 años después de la radiación. • SISTEMA NERVIOSO. CEREBRO. Los efectos son tardÃ-os de 6 meses a 3 años. • SÃ-ndrome de somnolencia o Leucoencefalopatia. • Necrosis. MEDULA ESPINAL: • SÃ-ndrome de Lhermite, sensación que tiene el paciente al hacer un movimiento muy simple de calambrazo. • Desmineralización precoz reversible, aparece varios meses tras la radioterapia. • Mielopatia tardÃ-a, 6 a 18 meses. • Vasculopatia, 1 a 4 años. • CORAZON. • Pericarditis. Inflamación del liquido pericárdico. Es asintomática y revierte espontáneamente, 6 meses a 2 años. • Miocariopatias. Infartos, fibrosis intersticial difusa, entre 10 a 20 años. EFECTOS DETERMINISTAS EN DOSIS UNICAS EN RADIACIONES DE TODO EL CUERPO. En los adultos varia en función de la dosis, pudiendo tener diferentes efectos. • SINDROME DE MEDULA OSEA. (2−6 Gy). Se manifiesta clÃ-nicamente en un intervalo de 10 a 60 dÃ-as con descenso de: • Glóbulos rojos = anemias. 17 • Glóbulos blancos = leucopenia. • Plaquetas = trombopenia. • SINDROME GASTROINTESTINAL. Si recibe hasta 15 Gy las manifestaciones clÃ-nicas serán en un intervalo de 4 a 10 dÃ-as después de la radioterapia: ♦ Diarrea. ♦ Nauseas. ♦ Vómitos. ♦ Deshidratación. ♦ Infección. • SINDROME NERVIOSO, si recibe mas de 15 Gy, las manifestaciones clÃ-nicas serán casi instantáneas o en los 2 dÃ-as posteriores a la radioterapia. ♦ Inflamación del tejido nervioso. ♦ Edema. ♦ Hemorragias. ♦ Convulsiones. ♦ Meningitis. Si es un FETO influirá la dosis que haya recibido la madre, la tasa de dosis y el momento gestacional. El momento mas critico es el primer trimestre de gestación. Si la mujer ha tenido una falta y no sabe que esta embarazada el feto muere, se produce un aborto en los primeros 10 dÃ-as. A partir del 10 dÃ-a hasta las primeras 6 semanas de gestación se desarrollan los órganos del feto, si el feto sobrevive tendrá: ♦ Retraso mental. ♦ Retraso del crecimiento. ♦ Múltiples malformaciones. Pudiendo llegar a morir por las malformaciones al nacer. A las 10−12 semana desciende exponencialmente el riesgo de malformaciones. TEMA II. FRACCIONAMIENTO. El fraccionamiento favorece la reparación del tejido sano del mismo modo que aumenta la oxigenación de la fracción tumoral hipoxica y disminuye el porcentaje absoluto de la fracción clonogénica. Si disminuimos en exceso la dosis por fracción se aumenta el tiempo de tratamiento y se favorece asÃ- la repoblación tumoral. FRACCION CLONOGENICA. Células con potencial de originar material, ya sea tejido sano o tumoral. Las células sanas son capaces de reparar el daño a dosis por fracción bajas. Cuando se produce la repoblación tumoral, en la clÃ-nica podemos contrarrestarlo por medio de la aceleración del tratamiento, haciendo un hiperfraccionamiento acelerado. FRACCIONAMIENTO CONVENCIONAL = 180/200 cGy/dÃ-a. 18 CONCOMITANT BOOT. Consiste en acelerar el tratamiento ya que el tumor crece muy rápidamente, ya sea porque el tratamiento no es efectivo o porque tenemos demasiados dÃ-as de descanso y por tanto el tratamiento se alarga, por ello con el CONMITANT BOOT compensamos. BOOT.− Zona en donde se da más dosis, es decir, sobreimpresión. Dosis extra de radiación en la zona donde necesitamos. La programación de este tratamiento es igual que para un tratamiento normal con la salvedad de que radiamos al paciente por la mañana en toda la zona programada y por las tardes se le da una nueva fracción. Se estima que el tiempo que ha de pasar entre fracción y fracción ha de ser de 6 horas, tiempo estimado para que la célula sana pueda repara. HIPERFRACCIONAMIENTO ACELERADO. Consiste en tratar al paciente durante todo el tratamiento con una fracción por la mañana y otra por la tarde. Desde el primer dÃ-a la dosis por fracción es una dosis mas baja de lo habitual. 2fx / dÃ-a 5 dÃ-as a la semana 150 cGy/f 2fx/ dÃ-a 5f/semana MODELO LINEAL CUADRATICO. Este modelo tiene en cuenta el tumor y la célula sana, centrando la enfermedad del mismo modo que vela por el paciente. Cada dÃ-a que se pierde de tratamiento se puede añadir posteriormente 0,6 Gy a las siguientes fracciones. Este modelo nació de la CURVA DE SUPERVIVENCIA CELULAR que como particularidad generalmente no se ajusta a una recta. Utiliza el cociente Alfa/Beta, es una dosis. El cociente Alfa/Beta es una medida de la curvatura de la curva de supervivencia y, por tanto, de la capacidad de reparación celular. Medida indirecta de la capacidad de reparación. Las curvas mas curvadas son las que tienen mayor capacidad de reparación, son las correspondientes a los tejidos de respuesta tardÃ-a. El tejido de respuesta tardÃ-a en su curva se observa mucho hombro, es más curvada que para los tejidos de respuesta aguda y que para los tumores que tienen menor curvatura ♦ Cuando tienen un ά/β bajo se corresponde con tejidos de respuesta tardÃ-a (> 3Gy). ♦ Cuento dienten un ά/β alto se corresponde con tejidos de respuesta aguda y con tumores. No repara (>de 10Gy). 19 ♦ Tejidos de respuesta aguda (alto ά/β) dependen poco de la dosis por fracción. ♦ Tejidos de respuesta tardÃ-a (bajo ά/β) dependen mucho de la dosis por fracción. APLICACIÓN A LA PRACTICA DEL MODELO LINEAL CUADRATICO (MLQ). La principal ventaja sobre modelos previos radica en que pone de manifiesto la diferencia entre tejidos de respuesta aguda y respuesta tardÃ-a, además de ser de fácil aplicación. Tiene utilidad en investigaciones para la evaluación de nuevos fraccionamientos de los que no se conoce su posible toxicidad. Los cálculos basados en el modelo lineal−cuadrático nunca deben sustituir al buen juicio clÃ-nico ni fÃ-sico. No proporciona valores absolutos sino que establece comparación entre diversos regimenes de tratamiento. Sirven para comparar. PRIORIZACION DE PACIENTES. ♦ CategorÃ-a 1 ◊ Fuerte evidencia en la literatura. ♦ Cáncer epidermoide de cabeza y cuello (recomendación grado A). ♦ Cáncer epidermoide de Cervix (recomendación grado B). ♦ Cáncer epidermoide de Pulmón no células pequeñas (recomendación grado C). ⋅ Menor evidencia en la literatura. • Cáncer epidermoide de esófago. • Cáncer epidermoide de vagina. • Cáncer epidermoide de piel. • Adenocercinoma de esófago. • Meduloblastoma. ♦ Categoria 2 ◊ Otros tumores no especificados en categorÃ-a 1. ◊ CategorÃ-a 3. ◊ Tratamientos paliativos. TEMA III. EPIDEMIOLOGIA. Ciencia que estudia la distribución de las enfermedades y los determinantes o variables que afectan al fenómeno salud−enfermedad en la población humana. La epidemiologÃ-a puede ser: Descriptiva. Estudia la distribución de las enfermedades en la población. AnalÃ-tica.− Estudia los factores que determinan la distribución encontrada e identifica asociaciones de riesgo. EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA. Da información, son estudios muy limitados. Prevalencia. Numero total de casos de una enfermedad entre el numero de la población en un 20 momento puntual. Incidencia. Es el numero total de casos nuevos en un periodo entre la población total. Es la posibilidad de que una persona desarrolle la enfermedad. ESTUDIO TRANSVERSAL O DE PREVALENCIA. Estudia la relación de la enfermedad con algunas variables en un momento concreto en enfermedades crónicas. EPIDEMIOLOGIA ANALITICA. Riesgo. Probabilidad de desarrollar una enfermedad por estar expuesto a determinados factores. Factor de riesgo. Variable endógena o exógena, controlable, que esta asociada a un aumento en la probabilidad de desarrollar una enfermedad, y a la que podemos atribuir responsabilidad (de aparecer enfermedad). Marcador de riesgo. Variables no controlables. Son endógenas, que en anuncia a los individuos particularmente vulnerables −predisposición−. ESTUDIOS ANALITICOS. • POR OBSERVACION: ♦ Cohortes. Miden la incidencia (numero de casos nuevos que aparecen). Se parte de una población sana expuesta y de una población sana no expuesta. Se estudia la incidencia de la enfermedad en ambos cohortes. Longitudinal y prospectivo. Se estudia hacia delante en el tiempo durante un periodo. ANALISIS DE LAS MEDIDAS DE COHORTES. Permiten conocer la incidencia. Riesgo relativo (RR). Fuerza de asociación. Incidencia de expuestos dividido entre no expuestos. Es una razón (de 0 a âˆ). I. Expuestos = RR >1 Factor de riesgo RR = 1 Indiferente RR < 1 Factor de protección. I. No Expuestos = Se lee diciendo cuantas veces se tiene mas riesgo para los expuestos que para los no expuestos. TEMA IV. ONCOLOGIA CLINICA. 21 ONCOLOGIA. La ciencia que se encarga del estudio y el tratamiento del cáncer. EtimologÃ-a: ◊ Oncos: Tumor o bulto ◊ LogÃ-a: Estudio de Oncologia clinica. Disciplinas médicas que se encargan del diagnóstico y tratamiento de los pacientes. OncologÃ-a Básica. Se dedica en cambio a estudios in Vitro y con animales. Los oncologos se encargan del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer. ♦ Cirujanos: NeuroQx, Qx Generales, Traumatólogos, Ginecólogos. ♦ Anatomopatólogos. ♦ Radiodiagnóstico. ♦ Endoscopistas, . 22 MECANISMO DE ACCION DE LA RADIOTERAPIA. El cuerpo humano se compone de diversas moléculas entre las que se encuentran: ♦ Agua: 80% ♦ ProteÃ-nas : 15% ♦ LÃ-pidos: 2% ♦ Azúcares: 1% ♦ Ãcidos nucleicos: 1% (DNA y RNA) Las proteÃ-nas, lÃ-pidos y azúcares son relativamente radioresistentes en el medio celular y muy radioresistentes fuera de este medio. El DNA es la molécula mas radiosensible del organismo y 23 constituye la diana del daño por irradiación 1. RADICALES LIBRES. Moléculas sin carga que poseen un electrón no emparejado y que tienen una gran capacidad reactiva y son muy inestables. Se forman a partir de la radiolisis del agua: ♦ radical hidróxido. ♦ radical hidrógeno. ♦ peróxido de hidrógeno. ♦ radical hidroperoxilo. MECANISMOS DE ACCION DE LA IRRADIACION. Mecanismo directo: En este caso es el propio haz de irradiación o partÃ-cula el que lesiona la fibra de DNA. La lesión se produce en una zona cercana al paso del haz. Es importante en la irradiación de alta LET (transmisión lineal de energÃ-a). Mecanismo indirecto: La lesión del DNA se produce de forma indirecta a través de los radicales libres. La lesión puede producirse en una zona del DNA lejana al paso del haz. Es el mecanismo más importante en la irradiación de baja LET. MECANISMOS DE PROGRESION TUMORAL. Conjunto de actividades promovidas por el tumor y que le permiten crecer y diseminarse a otros lugares del organismo. División celular. MITOSIS. Como ciclo celular se entienden las diferentes fases por las que puede pasar una célula en cuanto a su estado de división FASES DE LA MITOSIS. ♦ Interfase En esta fase el material genético que se acumula en el núcleo celular se condensa y agrupa. ♦ Profase Formación de los cromosomas Constan de: ♦ Dos brazos o cromátides (cromosomas hijos) idénticos. ♦ Centrómero, secuencia especÃ-fica de ADN de unión. ♦ Formación del Huso Mitótico fuera del núcleo. ♦ Desaparición de la membrana nuclear. ♦ Avanzan los filamentos del huso hacia el núcleo. ♦ Unión de los centrómeros al huso. ♦ Metafase 24 Alineación de cromosomas en la región central del huso mitótico ♦ Anafase Separación y migración de las cromátidas. ♦ Telofase ♦ Los cromosomas alcanzan los polos. ♦ Reaparece la membrana nuclear alrededor de cada nueva serie de cromosomas. ♦ Se completa la mitosis. CITOCINESIS. División del citoplasma en dos células hijas. Comienza en la anafase y culmina al final de la telofase. 25 CICLO CELULAR. Mecanismo que se encarga de controlar el ritmo de división de las células de un organismo. Regulado por gran cantidad de factores potenciadores o inhibidores. Fases del ciclo celular. ♦ G0− Fase de reposo celular. ♦ G1− Intervalo entre la mitosis y el inicio de la replicación. Se produce sÃ-ntesis de RNA y proteÃ-nas. 26 ♦ S−SÃ-ntesis, se produce la replicación de DNA y la preparación de la célula para la mitosis. ♦ G2− Célula cargada con dos copias de cada uno de los 46 cromosomas. Da paso a la mitosis. El resultado de la división celular es la proliferación celular: • Tejidos normales • Reparación tisular • Respuesta inmune • Desarrollo embrionario • INCONTROLADA: Cáncer 27 Progresión local/regional. ◊ Crecimiento de la masa tumoral invadiendo estructuras vecinas ◊ Extensión a ganglios linfáticos regionales. Diseminación a distancia. ◊ VÃ-a sanguÃ-nea y linfática. 28 29 TEMA V. MECANISMOS DE PROGRESION TUMORAL. 30 Para el desarrollo de un tumor se necesita un alto numero de mutaciones (en células normales serian necesarios 20−40 años o mas para acumular tantas mutaciones). FENOTIPO MUTADOR. Inestabilidad genética de las células tumorales. A todo lo anterior se le suma la alteración de los mecanismos de reparación del ADN. La progresión tumoral es una progresión local con: 31 ♦ Crecimiento tumoral avascular ya que el tumor no tiene vasos propios. ♦ Angionesis tumoral temprana (formación de vasos en el tumor). 32 ♦ Liberación de moléculas que degradan el medio local. ♦ Las células están en contacto continuo entre si (señales celulares) y asÃ- regulan su crecimiento y disposición en el organismo; Las células tumorales escapan a las señales reguladoras y tienen comportamientos anárquicos. El tumor manda señales para que los vasos vayan a el, pero no es el tumor el que por si mismo crea angiso (vasos). La invasión local puede ser: ♦ Moléculas de adhesión (E−cadherina). Esta tiene dos caminos: • Extracelular. • Intracelular Ambas se unen en células normales. ♦ Encimas proteolitica (metaloproteasas). 33 34 35 El tumor pierde el dominio y la E−cadherina y se pierden al ponerse en contacto con la metaloprotesa, rompen las uniones con las E−cadherinas. Hacen que dentro del tumor se destruyan los dominios y se formen en su interior dos moléculas: caterinas ά y β y P120. 36 En el núcleo estimula proteÃ-nas complejas y hace que la célula se reproduzco como célula tumoral. INTEGRINAS (E−cadherina) Son proteÃ-nas trasmembrana, atraviesan la membrana dejando una parte dentro y otra fuera. Se unen a proteÃ-nas de la matriz celular y dan información a la célula tumoral sobre el medio en el que se encuentran y su interacción con el. Su unión a proteÃ-nas de matriz puede conducir a la proliferación, migración, diferenciación o apoptosis. 37 • FILOPODIA. Protrusion de la membrana. • Se forma un complejo de tipo integrina. • La integrina se ancla a la matriz y le sirve para el empuje. • Contracción. • Liberación de la integrina de la otra parte. PAPEL GENERAL DE LA METALOPROTEINA. ◊ Rompe la unión de la célula a la matriz. ◊ Progresión de vasos linfáticos. ◊ Colonización de ganglios linfáticos regionales. 38 INVASION REGIONAL VIA LINFATICA. 1 y 2. Destrucción tumoral por linfocitos. 3. Estado quiescente de células tumorales. 39 4. Migración a otra estación ganglionar. 5, 6, 7 y 8 Invasión del ganglio y migración e invasión extracapsular. DISEMINACION A DISTANCIA (METASTASIS) Puede afectar a cualquier órgano, los lugares mas frecuentes son: ♦ HÃ-gado. ♦ Pulmón. ♦ Huesos. ♦ Sistema Nervioso Central. Existe un tropismo especial de las células tumorales de los diferentes tipos de tumor a invadir en primer lugar órganos determinados. ORIGEN DE LAS CELULAS METASTASICAS: • Modelo clonal de tumorogenesis. • TeorÃ-a de la progresión tumoral de clones dominantes. • Modelo de variante metastasica de progresión tumoral. • Hipótesis actual de progresión tumoral. PARA QUE SE FORMEN NUEVAS METASTISIS. • Abandonar el tumor primario. • Invadir el medio extracelular y entrar en la circulación. • Sobrevivir en la circulación. • Quedar quieras en capilares. • Adherirse al endotelio de la membrana basal. 40 • Conseguir entrar en el parénquima del órgano. • Producir factores de crecimiento, inducir angiogenesis y evadir a las defensas. TEMA VI. FACTORES DE RIESGO PARA EL CANCER EPIDEMIOLOGIA. Estudio de la distribución y los determinantes de estados o acontecimientos relacionados con la salud, en poblaciones especificas y la aplicación de este estudio en el control de los problemas sanitarios. Dentro de la epidemiologÃ-a, una rama se dedica, se encarga, entre otras cosas del estudio de factores de riesgo para el cáncer. 41 1. Factores genéticos. Se deben en general a mutaciones de un gen o grupo de genes. ONCOGEN. Gen resultante de la mutación de un proto−oncogen y que da lugar al desarrollo de una neoplasia. PROTOGEN. Se encarga del crecimiento de la célula, de multiplicación de células. Si faltan da lugar al cáncer. PROTO Lo tenemos todos. ONCOGEN Mutación que da lugar al cáncer. MAMA Y OVARIO. BRCA 1 2 GENES SI MUTAN DA LUGAR A CANCER. BRCA 2 Hasta un 5%−10% cáncer de mama y ovario. Si cambian BRCA1 y BRCA2 da lugar al cáncer de mama y ovario. BRCA1 50%−85% riesgo de cáncer de mama y 40%−60% riesgo de cáncer de ovario. BRCA2 50%−82% cáncer de mama en mujeres. 6% cáncer de mama en varones. 27% cáncer de ovario. ♦ Consejo genético: Se refiere a ver los riesgos genéticos de tener cáncer de mama o de ovario. Melanoma maligno. No se ha detectado, gen o genes implicados. Maligno: ♦ AsimetrÃ-a. ♦ Bordes. ♦ Colos. ♦ Diámetro. OTROS SINDROMES. SÃ-ndrome de Lynch. Puede producir cáncer de estomago, de ovarios, de riñón, de intestino delgado, del sistema nervioso centra y hepatobiliar (hÃ-gado o vÃ-as biliares). MMR. Gen que muta para dar aumento de canceres. Li− Froumeni. Sarcoma, mama, SNC, laringe, pulmón, glándulas suprarrenales y otros posibles. 42 MEN I Neoplasia endocrina múltiple. MEN II MEN I afecta: ♦ Hipófisis o pituitaria. ♦ Glándulas paratiroides. ♦ Zona páncreas e I. Delgado. MEN II se divide en: ♦ II A: ♦ II B: • Tumores de tiroides. • Glándulas suprarrenales. • Paratiroides. • Tiroides. • Glándulas suprarrenales. • Afectación gastro−intestinal (estomago, intestino). ♦ Tumor de Wilms. ♦ S.D. de Bloom. ♦ S.D. de Gorlin. ♦ Neurofibromatosis tipo I y II. 2. Exposición a agentes fÃ-sicos naturales. • SÓLIDOS, GELES. ♦ Estudiado en animales. ♦ Suelen producir fibrosarcomas. ♦ Lo pueden producir los metales, vinilo, etc. ♦ Asbesto: Inhalación de fibras de asbesto usadas en aislantes o fabricas. Contaminación indirecta por manejo de ropa del marido. ♦ Construcción naval. ♦ Plantas de energÃ-a. ♦ Metalurgia. ♦ Automoción. ♦ Cerámica y cristal. Hubo una gran preocupación hacia los años 60−70, por lo que se modifico la ley de industrias y construcción. Se han dado casos con latencia de 20−30 años después de estar expuestos. ⋅ Producen cáncer de pulmón. Mesoteliomas pleurales que pueden ser malignos o benignos. ⋅ Mesoteliomas peritoneales. Las partÃ-culas de cobalto y de nÃ-quel en suspensión producen cáncer de pulmón al igual que las partÃ-culas aéreas. ♦ CAMPOS ELECTROMAGNETICOS. 43 Los cambios de frecuencia extremadamente baja (ELFEMF), pueden aumentar ligeramente la incidencia de tumores del SNC y leucemias en trabajadores. Los estudios son controvertidos. Ultimo gran estudio dice que no hay peligro. ♦ TRAUMA MECANICO. Causa en si mismo o acelerando la transformación de un tejido predispuesto a transformación neoplásica. Aparecen tumores cutáneos en lugares con quemaduras, infección/inflamación crónica, cicatrices, fÃ-stulas. d) RADIACION. La radiación solar UVA, UVB produce cáncer de piel, tanto melanomas como basoliomas o carcinomas epidermoides. Las radiaciones ionizantes producen con mucha frecuencia leucemias y tumores tiroideos pero también otro tipo de tumores. Otro caso son los segundos tumores tras tratamientos con radioterapia en general poco frecuentes y con años de latencia tras la irradiación. Provocan rotura del ADN. ◊ La mayorÃ-a son revertidas. ◊ Si falla la reparación se pasa a un proceso de protooncogen a encogen. ◊ CALOR Y FRIO EXTREMOS. Las temperaturas extremas pueden provocar si son mantenidas en el tiempo situaciones de inflamación crónica que puede aumentar el riesgo de cáncer. Ejemplo: esófago por causa de te caliente ◊ SUSTANCIAS QUIMICAS. Son los hábitos tóxicos y los factores dietéticos. Tabaco: ⋅ Pulmón. ⋅ Cavidad oral. ⋅ Faringe. ⋅ Laringe. ⋅ Páncreas. ⋅ Vejiga. ⋅ Riñón. ⋅ Esófago. Alcohol: ⋅ HÃ-gado. ⋅ Esófago. 44 ⋅ Laringe. ⋅ Faringe. ⋅ Mama. ⋅ Colon. ⋅ Endometrio. Alcohol mas tabaco producen efecto sinérgico, aumento exponencial del riesgo de cáncer de cabeza y cuello y de esófago. ◊ VIRUS. ⋅ Retrovirus y virus con envuelta. ⋅ Contienen RNA diploide. ⋅ Acción de transcriptasa inverso (pasa RNA a ADN) y lo inserta en el huésped. ⋅ Este proceso asocia fallos que alteran el material genético y se producen tumores. Originan: • Linfomas, leucemias. • VIH. Que da lugar a linfoma no Hodgkin (LNH) Herpes virus tipo 8: • Sarcoma de Karposi. • Linfoma de células B Epstein Bans virus (EBV): • LNH • cáncer de cerviz. • Hepatrocarcinoma. • Linfoma−Burlei T Hepatitis B, C: • Hepatocarcinoma. Papiloma virus: • cáncer de cerviz. • cáncer de vulva. • cáncer de piel. • cáncer de Reeto. ⋅ PARASITOS. • Sdristosoma haematobium produce cáncer de vejiga. TEMA VII. ESTADIFICACION TNM T. Tamaño del tumor (0−4) N. Numero de ganglios afectados/ linfáticos regionales (x−0−3). M. Metástasis a distancia. (0−1). Hay que saber la localización e histologÃ-a del tumor. El modelo de 45 progresión de la enfermedad. Enfoque terapéutico y pronóstico. Evaluación y comparación de resultados. Tis. Tumor insitu, esta en el sitio sin haberse filtrado en ningún otro lugar. Tx−T0−Tis−T1−T2−T3−T4 Nx−N0−N1−N2−N3 Mx−M0−M1 EVALUACION CLINICA Y PATOLOGICA. Hay cuatro clasificaciones: ⋅ CLINICA : cTNM o TNM. ⋅ PATOLOGICA: pTNM. ⋅ RETRATAMIENTO: rTNM ⋅ AUTOPSIA: ATM. ⋅ cTNM. Clasificación clÃ-nica, previa al tratamiento. Se basa en la información proveniente de estudios diagnósticos: exploraciones fÃ-sicas, imágenes, etc. Esencial para relacionar el tratamiento y evaluar respuesta. ⋅ pTNM Evidencia intraoperatoria y post−operatoria: examen anatomopatológico. Adecuación del tratamiento complementario. Estimación pronostico. Reconstrucción tumor, tamaño. Ganglio centinela, linfodenectomia insuficiente. TTC: Isolateral Tumor Cell < 0,2mm ⋅ rTNM. Re−estadiaje de la recidiva. ⋅ aTM Diagnostico accidental de un tumor no conocido previamente durante la autopsia. 46 ESTADIO. Según TNM se agrupan en estadios I, II, III y IV. Excepción del pTis cN0 cM0 estadio. OTRAS CONSIDERACIONES Se estatifica con el T mas avanzado, entre paréntesis (m) o numero de tumores. Si es bilateral se estatifica independientemente cada tumor. TUMOR DE ORIGEN DESCONOCIDO. MOD p.e. T0N1M0 una vez descartado primario acorde con la diseminación ganglionar. Otras descripciones: • G. Grado histológico. • L. Invasión linfática. • R. Tumor residual tras cirugÃ-a. CLASIFICACION St = 0 = TsN0M0 St IV = Cualquier T y N, M1 N0 N1 N2 N3 T1 IA IIA IIIA IIIB T2 IB IIB IIIA IIIB T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 IIIB IIIB IIIB IIIB Clasificación TNM PULMÓN. TX: El tumor primario no puede ser evaluado, o el tumor se ha comprobado por la presencia de células malignas en el esputo o secreciones bronquiales pero no ha sido visualizado por broncoscopia o imágenes T0: No hay prueba de tumor primario Tis: Carcinoma in situ T1: Un tumor que tiene 3 cm o menos en su mayor dimensión, rodeado por pleura pulmonar o visceral, y sin prueba broncoscópica de invasión más 47 proximal que un lóbulo bronquial (es decir, no en el bronquio principal).  [Nota: tumor superficial no común de cualquier tamaño con su componente invasor limitado a la pared bronquial, que puede extenderse proximal al bronquio principal, también se clasifica como T1.] T2: Un tumor con cualquiera de las siguientes caracterÃ-sticas de grado o tamaño: ♦ Mayor de 3 cm en su dimensión mayor ♦ Compromete el bronquio principal y está 2 cm o más distal de la carina ♦ Invade la pleura visceral ♦ Está relacionado con atelectasias o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar pero que no compromete todo el pulmón T3: Un tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de los siguientes: pared torácica (incluyendo tumores del surco superior), diafragma, pleura mediastÃ-nica, pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal de menos de 2 cm distal a la carina pero sin compromiso de la carina; o atelectasia asociada o neumonitis obstructiva de todo el pulmón T4: Un tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes órganos: el mediastino, el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago, el cuerpo vertebral, la carina; o tumores ganglionares separados en el mismo lóbulo; o tumor con derrame pleural maligno.  [Nota: la mayorÃ-a de los derrames pleurales asociados al cáncer de pulmón se deben a un tumor; sin embargo, en unos pocos pacientes, los exámenes citopatológicos múltiples del lÃ-quido pleural son negativos para tumor. En estos casos el lÃ-quido no tiene sangre y no es exudativo. Dichos pacientes serán evaluados más a fondo por medio de una videotoracoscopia y biopsias pleurales directas. Cuando estos elementos y los criterios clÃ-nicos dicen que la efusión no está relacionada con el tumor, deberá ser excluida como un elemento de clasificación y el paciente deberá ser clasificado como T1, T2 o T3.] NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis a los ganglios linfáticos peribronquiales ipsilaterales, los ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales o ambos y los ganglios intrapulmonares incluyendo el compromiso por extensión directa del tumor primario N2: Metástasis al ganglio (o ganglios) linfático mediastÃ-nico ipsilateral, subcarinal o ambos N3: Metástasis al ganglio (o ganglios) mediastÃ-nico contralateral, hiliar contralateral, escaleno ipsilateral o contralateral, o supraclavicular MX: La presencia de metástasis distante no puede ser evaluada 48 M0: No hay metástasis distante M1: Hay metástasis distante [Nota: en M1, se incluyen glándulas tumorales separadas en lóbulos diferentes (ipsilateral o contralateral).]  Estadios. N0 N1 N2 N3 T1 T2 T3 T4 IA IB IIB IIA IIB IIIA IIIB IIIA IIIB PRÓSTATA. Tx: No se puede evaluar el tumor primario. T0: No hay evidencia del tumor primario. T1: Tumor no palpable ni visible por técnicas de imagen. T1a: Hallazgo casual en menos del 5% del tejido resecado. T1b: Hallazgo casual en más del 5% del tejido resecado. T1c: Identificado por biopsia (a consecuencia de un PSA elevado) T2: Limitado a próstata. T2a: La mitad o menos de un lóbulo. T2b: Más de la mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos. T2c: Ambos lóbulos. T3: Se extiende a través de la cápsula prostática. T3a: Lesión extracapsular uni o bilateral. T3b: Invade las vesÃ-culas seminales. T4: Invade estructuras adyacentes como: cuello vasical, vejiga, recto, músculos, pared de la pélvis. Nx: No se puede evaluar la extensión ganglionar. N0: No afectación ganglionar. N1: Afectación ganglionar regional. Mx: No se pueden evaluar las metástasis a distancia. 49 M0: No metástasis a distancia. M1: Metástasis. M1a: En ganglios no regionales. M1b: En hueso. M1c: Otras localizaciones. Estadios próstata: • Estadio I ♦ T1a, N0, M0, G1 • Estadio II ♦ T1a, N0, M0, G2−4 ♦ T1b, N0, M0, cualquier G ♦ T1c, N0, M0, cualquier G ♦ T1, N0, M0, cualquier G ♦ T2, N0, M0, cualquier G • Estadio III ♦ T3, N0, M0, cualquier G • Estadio IV ♦ T4, N0, M0, cualquier G ♦ Cualquier T, N1, M0, cualquier G ♦ Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G MAMA (CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA): TX: el tumor primario no se puede evaluar T0: no hay prueba de tumor primario Tis: carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget del pezón sin invasión del tejido de normal de la mama T1: tumor no mayor de 2,0 cm en su mayor dimensión T1a: tumor mayor de 0,1 cm, pero no mayor de 0,5 cm en su dimensión mayor T1b: tumor mayor de 0,5 cm, pero no mayor de 1,0 cm en su dimensión mayor T1c: tumor mayor de 1,0 cm pero no mayor de 2,0 cm en su dimensión mayor T2: tumor mayor de 2,0 cm, pero no mayor de 5,0 cm en su dimensión mayor T3: tumor mayor de 5,0 cm en su dimensión mayor T4: tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica 50 o la piel. pNX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. pN0: sin metástasis, histológicamente, en los ganglios linfáticos regionales. pN1: metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares o en ganglios mamarios internos. pN2: metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares, o en ganglios linfáticos mamarios internos clÃ-nicamente aparentes en ausencia de metástasis de ganglios linfáticos axilares a ganglio(s) linfático(s) axilar(es) ipsilateral(es) fijos entre sÃ- o a otras estructuras. pN3: metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares, o en ganglios linfáticos infraclaviculares, o en ganglios linfáticos mamarios ipsilaterales clÃ-nicamente aparentes. Mx: No se puede evaluar la existencia de metástasis a distancia. M0: No metástasis a distancia. M1: Metástasis a distancia. COLON Y RECTO: 51 Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor confinado a la mucosa. T2: Tumor invade la muscular propia. T3: Tumor invade todas las capas y llega a la grasa pericólica. T4: Invasión de órganos vacinos. N0: No ganglios. N1: Invasión de 1 a 3 ganglios regionales. N2: Afectación de 4 o más ganglios regionales. N3: Afectación deganglios a distancia. Mx: No se pueden evaluar las metástasis a distancia. M0: No metástasis. M1: Metástasis a distancia. ESÓFAGO: Tx: Tumor primario que no ha sido estudiado. To: No existen evidencias del tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. 52 T1: Tumor que llega a la submucosa, sin sobrepasarla. T2: Tumor que llega a la muscular sin sobrepasarla. T3: Tumor que invade la adventicia. T4: Tumor que invade las estructuras adyacentes. Nx: Los ganglios regionales no pueden ser estudiados. No: No hay adenopatÃ-as regionales. N1: Ganglios regionales con metástasis. Mo: No hay evidencias de metástasis en ganglios linfáticos distantes o en otros órganos. M1: Metástasis distantes presentes. ESTADIOS: Estadio 0: Tis, N0, M0 Estadio I: T1, N0, M0 Estadio IIA: T2, N0, M0 T3, N0, M0 Estadio IIB: T1, N1, M0 T2, N1, M0 Estadio III: T3, N1, M0 T4, cualquier N, M0 Estadio IV: Cualquier T, cualquier N, M1 CERVIX UTERINO: • TX: No evaluado tumor primario. • T0: No evidence de tumor • Tis/0: Carcinoma in situ • T1/I: Tumor confinado al utero ♦ T1a/IA: Lesiones microscópicas, no visibles sin microscopio. ♦ T1b/IB: Lesiones visibles, solo afectan al cérvix. • T2/II: Tumor que invade el cuerpo del útero, sin llegar a pared pélvica ni a tercio inferior de vagina. ♦ T2a/IIA: Sin Invasión de parametrios. ♦ T2b/IIB: Invasión de parametrios. 53 • T3/III: Tumor que se extiende a pared pélvica o invade el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o disfunción renal. ♦ T3a/IIIA: Invade tercio inferior de la vagina. ♦ T3b/IIIB: Invade pared pélvica y/o causa hidronefrosis o disfunción renal. • T4/IVA: Invade mucosa de la vejiga o el recto y/o se extiende más allá de la pélvis verdadera. • Nx: No se pude evaluar la afectación ganglionar. • N0: No afectación ganglionar. • N1: Afectación Ganglionar. • Mx: No se pude evaluar la presencia de metástasis. • M1/IVB: Metástasis a distancia. ESTADIAJE: Stage 0: Tis, N0, M0 Stage I: T1, N0, M0 Stage IA: T1a, N0, M0 Stage IA1: T1a1, N0, M0 Stage IA2: T1a2, N0, M0 Stage IB: T1b, N0, M0 Stage IB1: T1b1, N0, M0 Stage IB2: T1b2, N0, M0 Stage II: T2, N0, M0 Stage IIA: T2a, N0, M0 Stage IIB: T2b, N0, M0 Stage III: T3, N0, M0 Stage IIIA: T3a, N0, M0 Stage IIIB:T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3a, N1, M0 T3b, any N, M0 Stage IVA: T4, any N, M0 Stage IVB: Any T, any N, M1 54 TEMA VIII. HISTORIA CLINICA ONCOLOGICA. FICHA DEL PACIENTE ⋅ IDENTIFICACION DEL PACIENTE. • Nombre y apellidos. • Numero de historia oncológica. • Fecha de nacimiento. • Sexo. • Entidad aseguradora. • Nacionalidad. • Ocupación. ⋅ ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. • Alergias medicamentos y/o contrastes. • Enfermedades previas. • Intervenciones quirúrgicas previas. Fecha y tipo. • Tratamiento medico habitual. • Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, etc. • Antecedentes ginecológicos, ginecoobstetricos, FUR, GPA, ACO. • Antecedentes familiares oncológicos. • AMNANESIS. ♦ SÃ-ntomas previos al diagnostico. Fecha. ♦ Pruebas complementarias para el diagnostico. ♦ CirugÃ-as o biopsias: Fecha, Tipo, AP pieza (anatomÃ-a patológica) ♦ Quimioterapia: ◊ Adyuvante, neoadyuvante. ◊ Fecha y numero de ciclos. ◊ Respuesta al tratamiento. ◊ Efectos secundarios, tolerancia. AMNANESIS APARATO POR APARATO. SÃ-ntomas actuales del paciente según la patologÃ-a: ◊ Digestivos: nauseas, vómitos, diarreas, pérdida de peso, rectorragia, cambios en el hábito intestinal. ◊ UrologÃ-a: FMD (frecuencia micción diurna), nicturia, disuria, impotencia. ◊ Ginecológicos: Metrorragias, coitorragias. 55 ◊ EXPLORACION FISICA. ◊ Pulmonares: Tos, hemoptisis, perdida de peso. ◊ Neurológicos: Disminución del nivel de consciencia, convulsiones, afectación pares craneales. ◊ Estado general del paciente: 56 ◊ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. 57 ⋅ Tumores digestivos: EDA y/o colonoscopia con biopsia, ecoendoscopia, TAC toracoabdominopelvi ⋅ Tumores de mama: MamografÃ-a y eco con PAAF y/o BAG, TAC, gamma grafÃ-a ósea. ⋅ Tumores ginecológicos: Exploración ginecológica con biopsia, TAC. ⋅ Tumores de pulmón: Rx de tórax, TAC, broncoscopia con biopsia. ⋅ Tumores ORL: exploración ORL con biopsia, TAC de cabeza y cuello, Rx de tórax. ◊ JUICIO CLINICO. ⋅ Localización tumoral. ⋅ Tipo histológico. ⋅ Estadiaje TNM: ♦ T: 58 ◊ TRATAMIENTO. 59 Tum (1−4 segà tama tumo y afect de estru ♦ N: Estad de los gang linfà ♦ M: Prese de metà a dista ◊ PLAN Y SEGUIMIENTO. 60 TEMA IX. REAL DECRETO CALIDAD EN RADIOTERAPIA. ANEXO 3 FASES DEL PROCESO RADIOTERAPICO. ◊ EVALUACION INICIAL. Es la valoración del paciente basada en datos analÃ-ticos, radiológicos e histopatológicos, de la naturaleza de la enfermedad a tratar, su extensión y estadio evolutivo y de la probabilidad de control existente. • Valoración del tratamiento oncológico. • Valoración del tratamiento radioterápic ◊ DECISION TERAPEUTICA. Elección entre las distintas modalidades de tratamiento, de aquellos cuyo objetivos, metodologia y desarrollo se adapte mejor a las necesidades del 61 paciente, teniendo en cuenta sus deseos libremente expresados. Se incluye la combinación del tratamiento, definición del tumor, vÃ-as de diseminación y tejidos a irradiar con objetivos preventivos. Identificación de órganos crÃ-ticos. ◊ LOCALIZACION. Definir y delimitar los volúmenes de tejido a irradiar y a proteger en cada caso. Se emplean imágenes anatómicas bidimensionales o tridimensionales de las estructuras corporales, que se obtienen mediante dispositivos y técnicas de estudio particulares susceptibles de verificación y análisis en un sistema de coordenadas. Relimitación del tumor, vÃ-as de diseminación y tejidos a proteger de las imágenes anatómicas elegidas. ◊ PLAN DE IRRADIACION. 62 Prescripción de la dosis absorbida en cada uno de los tejidos, órganos y volúmenes seleccionados. Tiempo total y fraccionamiento para suministrar las dosis prescriptas. Selección del plan de tratamiento adecuado. Consentimiento informado y documentado antes de iniciar la simulación y el tratamiento. ◊ SIMULACION. Reproducción fidedigna, documentalmente controlable, de las condiciones generales en las que se debe llevar a cabo la irradiación terapéutica, con especial referencia al posicionamiento del paciente y a los parámetros geométricos de la irradiación: Distancia foco−piel, tamaño de campo, posición de la mesa de tratamiento, volúmenes de irradiación, protección de órganos crÃ-ticos. ◊ APLICACIÓN DEL 63 TRATAMIENTO. • Verificació inicial de la puesta en tratamiento. • Verificació del tratamiento en sesiones sucesivas. • Verificació periódica de las puestas de entrada a los haces. • Revisión periódica de la ficha de tratamiento. ◊ CONTROL DEL TRATAMIENTO. ⋅ Valoración de la respuesta tumoral. ⋅ Valoración de la respuesta al tratamiento. ⋅ Verificación de los datos anatómicos del paciente. ⋅ En tratamientos de braquiterapis: Rayos X ortogonales, 64 estereorrdiografias u otras imágenes que permitan su identificación espacial final. Verificación de la retirada de fuentes y registro. ⋅ EVALUACION FINAL. • Estudio y documentaci de la suma de todas las irradiaciones realizadas, dosis final. • Valoración de la irradiación realizada respecto a la prevista. • Valoración clÃ-nica de la respuesta al tratamiento y su comprobacià con la prevista. • Valoración de posibles introgenias. 65 • Establecimie de un plan de seguimiento de la enfermedad, si se considera pertinente. • Informe−resu al especialista de procedencia. • SEGUIMIE ♦ Eval del contr de la enfer ♦ Valo de secu a corto y a largo plazo (toxi ♦ Eval del trata en grup de pacie afine TEM X. PSIC La Psico es 66 un camp inter de la psico y las cienc biom dedic a la prev diagn evalu trata rehab cuida palia y etiol del cán asÃcomo a la mejo de las comp comu y de la inter de los sanit adem de la optim de los recur para prom los servi onco 67 efica y de calid Obje El psicà es tanto un profe aplic como un inves de base en un camp espe 68 en conti evolu y desa La form en psico atien a las sigui áre 69 70 FUN DEL PSIC EN ONC Prev Eval psico ♦ Ãrea de evalu 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221