City of Mission – Vital Statistics Department 1201 E. 8th Street Mission, Texas 78572 (956) 580-8664 ph. / 580-8710 ph. / 580-8700 ph. 580-8669 FAX / www.missiontexas.us Aplicación para Registro de Nacimiento / Actas de Defunción Nacimiento ( ) Copia Certificada ( ) Tamaño Cartera ( ) No nació en Mission, pero si en Texas $23.00 Defunción $24.00 ( ) Copia Certificada $21.00 $24.00 (Tamaño Cartera solamente) _____ Copias Certificadas Adicionales (para defunción solamente) $4.00 1. Nombre del Registrado: 1er Nombre 2do Nombre Apellido 2. Fecha de Nacimiento / Defunción: _______________________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino Mes / Día / Año 3. Lugar (ciudad) de Nacimiento / Defunción: 4. Nombre del Padre (si aparece en el registro): 1er Nombre 2do Nombre Apellido 1er Nombre 2do Nombre Apellido de Soltera Numero y Calle Ciudad Código Postal 5. Nombre de la Madre (Apellido de Soltera): 6. Dirección de Correspondencia de E.U.A.: Estado 7. Cuál es su relación con la persona de la pregunta #1. (Elija Uno) Identificación Requerida ( ) Yo Mismo (Identificación valida con fotografía) ( ) Mama / Papa (Identificación valida con fotografía) ( ) Esposo(a) (Identificación valida con fotografía y Acta de Matrimonio) ( ) Hermano(a) (Identificación valida con fotografía y Registro de Nacimiento) ( ) Hijo(a) (Identificación valida con fotografía y Registro de Nacimiento) ( ) Abuelos (Identificación valida con fotografía y Registro de Nacimiento de Hijo o Hija) ( ) Tutor Legal (Orden certificada de tribunal y Identificación valida con fotografía) ( ) Funeraria o Abogado (Documentos que demuestren algún interés legal con la familia) Identificaciones validas: Licencia / ID de E.U.A., Visa Láser, Pasaporte E.U.A., Credencial de Elector (identificación adicional) 8. Se a echo algún cambio/corrección al registro de nacimiento/defunción? ( ) Si ( ) No 9. Para que necesita el acta: Ejemplos (pasaporte, escuela, Medicaid, recién nacido ) _______________ ADVERTENCIA: Es un delito falsificar información en este documento. La pena para hacer a sabiendas una declaración falsa en este formulario o firmar un formulario que contiene una declaración falsa es 2-10 años de prisión y una multa de hasta $10.000 (Health and Safety Code, capítulo 195, 195.003 seg.) 10. Firma:___________________________________________# de teléfono de E.U.A.: AVISO: Si el Registro de Nacimiento/Defunción no está asentado, se le cobrara $13.00 por la búsqueda For Office Use Only Date: _________________________ ( ) Mail ( ) Pick-Up Amount Paid: $ ____________________ Clerk: __________ Cert. # _________________ Card # _________________