Encuesta de Inicio de Educación Financiera

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Encuesta de Inicio de Educación Financiera
Toda la información que usted provee durante una clase o en una sesión individual será tratada de manera confidencial.
Nombre:
Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Etnicidad:
/
/
☐
Blanco o Caucásico
☐
Asiático
Nivel de Educación:
Fecha de inicio:
☐
Sexo:
☐
Masculino
☐
Afro-americano
Americano Nativo
☐ Entre kínder y preparatoria (no graduado)
/
/
Femenino
☐
☐
Hispano o Latino
☐
Mezclado u otro
☐ Graduado de la preparatoria
☐ Universidad empezada ☐ Titulo técnico ☐ Título universitario (Licenciatura) ☐ Maestría o posgrado
Dirección:
Número de apartamento:
Estado:
Ciudad:
Código postal:
Correo electrónico:
Número telefónico de la casa:
Número de celular:
¿Vive usted en alguna de las propiedades de Foundation Communities?
No
Si ¿En Cuál?____________
Número de personas que viven en su casa (incluyéndose usted, esposo(a), hijos, etc.):
¿Tiene usted casa propia o alquila?
☐
Propia
☐
Alquila (renta)
☐
Otro:
¿Usted trabaja por cuenta propia o recibió un formulario 1099-MISC de su empleador? ☐ No
☐ Si
Marque los beneficios públicos que usted o alguien en su casa reciben actualmente:
☐
SNAP
☐
Sección 8
☐
Medicare
☐
Otro:
☐
TANF
☐
CHIP
☐
Medicaid
☐
Ninguno
Por favor liste todas las fuentes de ingreso, incluyendo los ingresos por empleo o por otras causas.
Fuentes de ingreso
¿Cuánto?
(Empleador, Desempleo, Prestamos de estudio,
¿Con qué
frecuencia?
¿Está inscrito en
depósito directo?
(Una vez al año, cada
mes, cada dos semanas,
etc.)
SSI, SSDI, etc.)
EJEMPLO: Empleador - HEB
$800
Cada dos semanas
No
EJEMPLO: SSDI
$720
Cada mes
Si
Educación Financiera Ingreso Actualizado 10/2013 1 ¿Participa usted en el plan de retiro de su compañía (401(k), 403(b), pensión)? ☐No
Tipo de cuenta
Valor aproximado
☐ Si
Contribución por periodo de pago ($)
¿Tiene usted alguna inversión por fuera del plan de pensión de su compañía (IRA, Plan 529 de ahorro para
Universidad, acciones, bonos, etc.)? ☐ No ☐ Si
Tipo de cuenta
Valor aproximado
¿Tiene usted una cuenta de cheques? ☐
No
☐
Si
¿Tiene usted una cuenta de ahorros?
No
☐
Si
☐
¿Hace usted depósitos regularmente a su cuenta de ahorros? ☐ No
¿Tiene usted actualmente cuentas médicas sin pagar? ☐ No
¿Cuánto debe en cuentas médicas?
Saldo actual:
☐ Si
☐ No Aplica
☐Si
________________
¿Usa usted actualmente alguno de los siguientes servicios?
☐ Préstamos de día de pago o prestamos de dinero de corto plazo
☐ Préstamos en prenderías
☐ Préstamos sobre el título de su auto
☐ Servicios de cambio de cheques
☐ Ninguno
Marque todos los campos que sean aplicables. En los últimos seis meses, yo he:
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Creado y estoy siguiendo un plan de gastos o presupuesto
Creado un plan de reducción de mis deudas
Pagado mis cuentas a tiempo
Reducido mis deudas
Reducido mis gastos
Fijado metas para mi futuro financiero
Hecho avances en al menos una de mis metas
Por favor indique a continuación sus áreas de interés (Marque todos los campos que sean aplicables):
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Yo quiero tener mis papeles financieros en orden.
Yo quiero crear un plan de gastos o presupuesto.
Yo quiero gastar menos.
Yo quiero reducir mis cuentas mensuales.
Yo quiero aprender acerca de las opciones de cuentas Corrientes o de ahorros disponibles para mí.
Yo quiero reparar o establecer mi crédito.
Yo quiero aprender acerca del manejo del dinero en línea.
Yo quiero aprender acerca de depósito directo.
Yo quiero ahorrar para:
☐
☐
☐
☐
mi educación
comprar un carro (auto)
fondo de emergencias
☐
☐
☐
la educación de mis hijos
comprar una casa
mi retiro
otro: ____________________
☐
Yo quiero reducir la cantidad de deudas que tengo.
Cantidad que debe:
Tipo de deuda:
Tipo de deuda:
Cantidad que debe:
Cantidad que debe:
Tipo de deuda:
Tipo de deuda:
Cantidad que debe:
☐
Yo quiero hacer algo diferente:
Educación Financiera Ingreso Actualizado 10/2013 2 Por favor ponga un círculo alrededor del punto que mejor represente sus emociones:
¿Qué tanto es su nivel de su estrés financiero hoy?
Estrés Abrumador
Estrés Alto
Estrés Bajo
No estoy estresado
¿Qué tan satisfecho está usted con su situación financiera actual?
Insatisfecho
Algo insatisfecho
Algo satisfecho
Completamente
Satisfecho
¿Cómo se siente acerca de su situación financiera actual?
Me siento
abrumado
Algunas veces me siento
preocupado
No estoy preocupado
Me siento cómodo
¿Cada cuánto se preocupa usted de que no podrá cumplir sus gastos de sostenimiento?
Todo el tiempo
Algunas veces
Raramente
Nunca
¿Qué tan confiado está usted que podrá encontrar el dinero para pagar una emergencia
financiera que cuesta alrededor de $1,000?
No tengo confianza
Poca confianza
Alguna confianza
Alta confianza
¿Cada cuánto le pasa esto? Usted quiere ir a comer afuera, ir al cine o hacer algo más y
no va porque no tiene dinero para pagar.
Todo el tiempo
Algunas veces
Raramente
Nunca
¿Qué tan frecuentemente se encuentra usted simplemente subsistiendo financieramente
y viviendo al dia?
Todo el tiempo
Algunas veces
Raramente
Nunca
¿Qué tan estresado se siente acerca de sus finanzas en general?
Estrés Abrumador
Estrés Alto
Estrés Bajo
No estoy estresado
¿A usted le requieren a participar en un programa de asesoría financiera o clase de manejo del dinero?
No
Si
¿Por cuál agencia o programa?
¿Cómo supo del programa de asesoría financiera o de la clase de manejo del dinero? Por favor marque la fuente
más relevante que lo refirió y díganos el nombre de la fuente a continuación.
Donde me hacen mis impuestos
Mi banco o cooperativa de ahorro
Otra agencia
Bank On Central Texas
Donde vivo
Volante/Hoja informativa
Televisión / Radio
Donde trabajo
Otro:
Nombre de la persona o entidad que lo refirió:
Educación Financiera Ingreso Actualizado 10/2013 3 Acuerdo de Asistencia – Clase de Manejo de Dinero
Mis iniciales junto a cada declaración indican que he leído y estoy de acuerdo con el acuerdo de la
clase:
_____ Yo entiendo que debo atender todas las clases ofrecidas para recibir un certificado de termino.
_____ Yo entiendo que si no puedo asistir una clase, le debo avisar a la coordinadora del programa,
Erika Leos, con por lo menos 24 horas de avanzado. Erika.Leos@foundcom.org o 512-6107387.
_____ Yo entiendo que si me pierdo una clase, so elegible para obtener mi certificado de termino
solamente si voy a la misma clase en otra serie. Por ejemplo, si me pierdo la clase sobre el
crédito, debo asistir la clase sobre crédito en una serie en el futuro. Nota: Foundation
Communities no ofrece la serie de clases de manejo de dinero cada mes en español. Contacte
la coordinadora del programa para más información.
______ Llegare a clase a tiempo, vendré preparado/a, y participare en las actividades de la clase.
______ Completare todas las tareas requeridas en la clase.
______ Seré respetuoso hacia los instructores y los otros estudiantes.
Mi firma debajo significa que he leído y entiendo las condiciones de mi participación en las clases de
manejo de dinero.
___________________________________
Nombre
___________________________________
_______________________
Firma
Fecha
Educación Financiera Ingreso Actualizado 10/2013 4 Carta de Acuerdo – Asesoría Financiera
Asesor(a) Financiero _____________________y Cliente___________________, por favor ponga sus iniciales
cerca de cada artículo a continuación para indicar acuerdo.
____ ____
El Asesor(a) Financiero acuerda no solicitar pago a ningún cliente por ningún servicio o a
reunirse con ningún cliente en algún lugar diferente de los aprobados por Foundation
Communities.
Ambas partes entienden que la asesoría financiera es un servicio gratis de Foundation
Communities para todo el que califique. Asesoría Financiera es ofrecida únicamente en
Foundation Communities y sus lugares afiliados.
____ ____
El Asesor(a) Financiero acuerda dar información, guía y soporte en asuntos de finanzas
personales. El Asesor financiero no hará ninguna decisión ni tomara ninguna acción por el cliente
ni a nombre del cliente.
Cliente acuerda mantener responsabilidad absoluta por hacer las decisiones y tomar acciones
que afectan el bienestar financiero del cliente.
____ ____
El Asesor(a) Financiero acuerda representar el programa de asesoría financiera de Foundation
Communities cuando el/ella se reúna con el Cliente y acuerda dar consejos basado solamente
en los mejores intereses del cliente.
Cliente acuerda actuar con la debida diligencia si está siguiendo los consejos del Asesor(a)
financiero.
____ ____
El Asesor(a) Financiero acuerda hacer la remisión apropiada cuando un problema está fuera
del alcance y limitaciones del programa de asesoría financiera.
Cliente entiende que el Asesor(a) financiero no puede dar consejo ni asesoría en asuntos
legales, bancarrota, impuestos, juicio hipotecario, inversiones o algún otro asunto que requiere
capacitación especializada y licencias.
____ ____
El Asesor(a) Financiero acuerda mantener la confidencialidad sobre toda la información del
cliente y a no discutir o usar esta información para ningún otro propósito por fuera de la asesoría
financiera.
Cliente acuerda a compartir información completa y honesta acerca de sus finanzas con el fin de
recibir el mejor servicio.
____ ____
El Asesor(a) Financiero entiende que las decisiones financieras y modo de vida son
determinadas por el cliente, y se compromete a estar libre de juicios.
Cliente acuerda comunicarse con el Asesor financiero si el cliente no está de acuerdo o no se
siente a gusto con una sugerencia.
Ambas partes acuerdan que si el cliente no completa una acción o paso o sigue una sugerencia
hecha por el Asesor(a) financiero, trabajaran conjuntamente para encontrar una mejor solución.
____ ____
Ambas partes acuerdan mantener responsabilidad de recordar las citas programadas, cancelar
cualquier cita programada con por lo menos 24 horas de anticipación y de cualquier manera ser
respetuosos del tiempo del otro.
____ ____
Ambas partes acuerdan que si el cliente falta a dos citas programadas sin cancelar antes de
tiempo, al cliente no le será permitido continuar su participación en el programa de asesoría
financiera por un periodo de tiempo determinado por el personal de asesoría financiera.
____ ____
Ambas partes pueden contactar al personal de asesoría financiera con cualquier asunto o
preguntas acerca del programa. (512) 610-4026 o FinancialCoach@foundcom.org.
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