Descarga - Instituto Tomás Pascual Sanz

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Actividad acreditada
con 9,8 créditos
(número de expediente 12-11312)
Artrosis.
Últimas evidencias y
recomendaciones en su abordaje
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Artrosis.
Últimas evidencias y
recomendaciones en su abordaje
Coordinador del curso:
D. Alfonso Perote Alejandre
Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz.
Autor:
Actividad acreditada
con 9,8 créditos
(número de expediente 12-11312)
Dr. Sergio Giménez Basallote
Médico de Familia, Unidad de Gestión Clínica
del Limonar. Málaga.
© Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara
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escrito del titular del copyright y de los autores.
ISBN: 978-84-7867-197-7
CAPÍTULO 11
Artrosis. Últimas evidencias y
recomendaciones en su abordaje
Dr. Sergio Giménez Basallote
Médico de Familia, Unidad de Gestión Clínica del Limonar. Málaga.
Introducción
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Últimas evidencias. Líneas actuales de investigación.
Datos epidemiológicos
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Factores de riesgo, clasificación, clínica y exploración
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Artrosis en articulaciones específicas
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Diagnóstico: pruebas complementarias
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Manejo del paciente con artrosis. Tratamiento
no farmacológico y farmacológico
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Conclusiones
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Bibliografía recomendada
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Introducción
La artrosis u osteoartritis, dado que existe componente inflamatorio en algún momento del desarrollo de la patología, se define como una enfermedad del aparato locomotor caracterizada por la degeneración y pérdida del cartílago articular, junto a la proliferación osteocartilaginosa subcondral y de los márgenes articulares. En los mayores
de 50 años hay afectación articular en el 20% de las mujeres y en el 6% de los hombres. La artrosis de manos y
rodillas es más común en mujeres, mientras que la prevalencia de la artrosis de cadera es similar en ambos sexos.
En términos generales, la artrosis es la patología articular más prevalente (24% en España).
Es interesante conocer el manejo de la artrosis tanto a nivel farmacológico como no farmacológico, adaptar
dicho tratamiento a la comorbilidad que puedan presentar estos pacientes y conocer las últimas evidencias
en relación a esta enfermedad; sin embargo, no podemos olvidar que, dada su elevada prevalencia, la artrosis ha de ser tratada de forma integral y además de forma multidisciplinar, implicando a todos los estamentos sanitarios: médicos de familia, especialistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, enfermeros
y farmacéuticos.
Últimas evidencias. Líneas actuales de investigación. Datos epidemiológicos
Últimos avances en artrosis y líneas de investigación
La artrosis implica a todo el global articular:
Degeneración y deterioro del cartílago.
Proliferación de los márgenes articulares y del hueso subcondral.
Presencia de sinovitis o derrame articular.
La patogénesis que acontece es la siguiente:
Determinados factores de riesgo, como la edad, el sexo, el trauma, el sobreuso articular, la genética y la obesidad, contribuyen a iniciar el proceso de lesión en los distintos compartimentos de la articulación; seguidamente,
los procesos bioquímicos que afectan a cartílago, hueso y membrana se interrelacionan y favorecen aún más el
proceso de destrucción de los tres compartimentos (proceso cíclico). La interrelación de las lesiones entre las tres
estructuras de la articulación favorece una degradación progresiva y la liberación de catabolitos del tipo TNF-α,
metaloproteasas, especies activas de oxígeno, IL-6, IL-8, PGE-E2 y óxido nítrico, que contribuyen a un deterioro
cíclico y mayor.
Las últimas líneas de investigación en artrosis incluyen:
Chips ADN: herramienta tecnológica utilizada para la identificación de SNP (Single Nucleotide Polymorphisms)
o mutaciones genéticas concretas del material genético de un individuo. Así se podría actuar en aquellos que
presentasen una mutación del gen y evitar una artrosis grave.
Farmacogenómica: estudio de la variabilidad genética de un individuo en su respuesta al tratamiento con determinados fármacos.
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Artrosis.
Últimas evidencias y
recomendaciones en su
abordaje
Proteómica: estudio de la estructura y función de las proteínas, incluida su forma de actuar e interactuar dentro
de las células. Tiene un papel muy importante en la investigación de los mecanismos de acción de fármacos en
desarrollo.
Estudio de biomarcadores químicos para dilucidar el diagnóstico, la severidad de la artrosis, el pronóstico y la
eficacia de una intervención.
Terapia celular: utilización de células vivas (condrocitos o células madres mesenquimales) para la reparación de
tejidos osteoarticulares.
Nanomedicina: tratamiento con nanopartículas de liberación retardada de forma intraarticular.
Artrosis e inflamación
La inflamación de la membrana sinovial puede estar presente desde el inicio de la patología artrósica y puede
contribuir al empeoramiento de las lesiones condrales.
El proceso inflamatorio, y en particular la síntesis de enzimas degradadoras de matriz, agrava la destrucción del
cartílago, lo que da lugar a una degradación cíclica que podría explicar la progresión más rápida de la condropatía en los últimos estadios de la patología.
Los niveles de inflamación son significativamente mayores en los pacientes con una artrosis muy temprana.
Estas determinaciones ponen de manifiesto la necesidad de utilizar fármacos antiinflamatorios de forma precoz
(AINE y/o SYSADOA) y no meramente analgésicos.
Datos epidemiológicos e impacto sociosanitario
El 20% de las consultas en Atención Primaria guardan relación con artrosis.
El 80% de los pacientes mayores de 65 años presenta artrosis.
En España, la prevalencia global en cualquier localización es del 23%.
La prevalencia de artrosis de rodilla sintomática es del 30% para mayores de 60 años.
La prevalencia de artrosis de cadera es del 10% en mayores de 80 años.
La artrosis aumenta en incidencia debido al envejecimiento poblacional.
La artrosis constituye la primera causa de incapacidad laboral permanente y el 50% de todas las incapacidades
totales.
Un tercio de los pacientes con artrosis están de baja laboral.
El consumo de recursos originados por la artrosis se acerca al 3% del PIB.
Los pacientes con artrosis de rodilla y cadera condicionan la primera causa de limitación funcional en aquellos
de más de 70 años y en relación a la bipedestación.
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Factores de riesgo, clasificación, clínica y exploración
Factores de riesgo
En la tabla 1 están reflejados los factores de riesgo modificables y no modificables para la artrosis.
Tabla 1. Factores de riesgo asociados con artrosis.
Riesgo fuerte positivo
Aumento de la edad
Historia familiar positiva
Obesidad
Riesgo débil positivo
Menopausia precoz y/u ovariectomía
Ocupación laboral de riesgo articular
Diabetes y otras patologías endocrino-metabólicas
Hipertensión
Riesgo negativo
¿Osteoporosis?
Tabaco
Locales
Inestabilidad articular/hipermovilidad
Forma articular anormal (congénita o adquirida)
Traumatismos previos
Actividades físicas especiales
Dentro de los factores modificables, la edad es el principal factor de riesgo. Dentro de los no modificables, la
obesidad confiere el mayor riesgo de todos para desarrollar la enfermedad.
Clasificación de la artrosis
Existen diversas clasificaciones para la artrosis, según su etiología, según el grado de deterioro articular radiológico
(grados de Kellgren y Lawrence) e incluso según la localización.
La American College of Rheumatology (ACR) ha establecido criterios de clasificación para artrosis de manos, cadera y rodillas que se representan en las tablas 2, 3 y 4, respectivamente (estos criterios no son de diagnóstico, pero
sirven para orientarnos en casos de duda y para homogeneizar poblaciones de pacientes con clínicas similares).
Tabla 2. Criterios de clasificación de la ACR para artrosis de mano (sensibilidad 94% y especificidad 87%).
Dolor, malestar o rigidez de las manos, la mayor parte de los días en el último mes, más tres de los siguientes:
1) Aumento del volumen óseo de dos o más de las siguientes 10 articulaciones:
2.ª y 3.ª IFP, o 2.ª y 3.ª IFD, y la primera TMC de ambas manos.
2) Aumento del volumen óseo de dos o más IFD.
3) Menos de tres metacarpofalángicas inflamadas.
4) Defomación de al menos una de las articulaciones de las expuestas en el apartado 1.
IFP: interfalángica proximal.
IFD: interfalángica distal.
TMC: trapecio-metacarpiana.
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Artrosis.
Últimas evidencias y
recomendaciones en su
abordaje
Tabla 3. Criterios de clasificación de la ACR para artrosis de rodilla.
Usando historia clínica y examen físico
(sensibilidad 92% y especificidad 75%).
Dolor en la rodilla la mayoría de los días en el último mes y cinco de los siguientes:
Edad > 50 años.
Rigidez matutina < 30 minutos.
Crujido a la movilización activa.
Sensibilidad ósea.
Aumento del volumen óseo.
No aumento de la temperatura articular.
VSG < 40 mm/hora.
Factor reumatoide negativo.
Líquido sinovial compatible con artrosis.
Usando clínica y radiología
(sensibilidad 91% y especificidad 86%).
Dolor en la rodilla la mayoría de los días en el último mes y al menos uno de estos:
Edad > 50 años.
Rigidez < 30 minutos.
Crujido articular.
Osteofito presente.
Tabla 4. Criterios de clasificación de la ACR para artrosis de cadera.
Según datos clínicos y radiográficos
(sensibilidad 89% y especificidad 91%).
Dolor de cadera la mayoría de los días en el último mes y dos de los siguientes:
VSG < 20 mm/hora.
Osteofitos femorales o acetabulares.
Estrechamiento del espacio articular.
Clínica
El dolor es el síntoma principal de la artrosis; suele acontecer habitualmente entre la cuarta y quinta décadas de
la vida sin manifestaciones previas y localizado en la articulación afecta. Es un dolor de tipo mecánico (aparece
tras el uso articular) y suele desaparecer en reposo. Es característico el dolor tras un periodo de inactividad importante. No guarda a veces relación con el daño estructural articular, y en procesos más avanzados el dolor es
continuo y suele aparecer en reposo e incluso de noche. Uno de los orígenes del dolor es la sinovitis, presente en
más del 50% de los pacientes con artrosis de rodilla (1).
La artrosis tiene un curso progresivo interrumpido periódicamente por exacerbaciones o brotes de dolor. Estos
episodios suelen ir acompañados de fenómenos inflamatorios, especialmente derrame sinovial en el caso de articulaciones periféricas. Así, pues, la artrosis puede ocasionar dolor de ritmo mecánico, que aparece típicamente
al inicio del movimiento, cede posteriormente, reapareciendo si se mantiene la actividad; pero también puede
ocasionar dolor inflamatorio que persiste a pesar del reposo y aumenta progresivamente con el movimiento.
Es importante indagar sobre las características del dolor tal como viene reflejado a continuación. Respecto a la
rigidez, es bastante característica, pues suele ser de corta duración (a diferencia de otras artropatías), limitada
a la articulación afecta y acontece tras un periodo de inactividad. La limitación de la movilidad e incapacidad
funcional aparecerían en estadios más avanzados de la enfermedad. Es frecuente la discordancia entre las manifestaciones clínicas de la enfermedad y los hallazgos exploratorios; así, pacientes poco sintomáticos (un gran porcentaje son asintomáticos) pueden padecer una limitación funcional importante, lesiones radiológicas avanzadas
y gran deformidad articular, y, al contrario, existen pacientes muy sintomáticos sin lesión estructural (disociación
clínico-radiológica). Es necesario decir que la artrosis no presenta manifestaciones sistémicas.
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Preguntas sobre el dolor en la historia clínica:
¿Cuándo empezó?
¿Es continuo o episódico?
¿Empezó de repente o de forma progresiva?
¿Aparece al subir escaleras? ¿Qué actividad lo reproduce?
¿Mejora con el reposo? ¿Hay dolor nocturno?
¿Dónde le duele?
¿Hay signos o síntomas asociados? (bloqueo, rigidez, eritema, tumefacción, calor local).
Exploración física
Cada articulación afecta presenta unas características específicas y en cada una de ellas habría que realizar una
anamnesis y una exploración concretas para confirmar el diagnóstico que nos sugieren la anamnesis y la historia
clínica.
En general, los datos exploratorios nos pueden dar información sobre deformidad o anomalías del eje, presencia
de varo, valgo o recurvatum, presencia de derrame articular (tumefacción), limitación a movimientos activos y
pasivos, presencia de crujidos y dolor a la presión. El orden de una exploración sistemática incluye, por este orden:
inspección, palpación, rango de movilidad y maniobras específicas de cada articulación.
La crepitación ósea es valorable a la movilización de la articulación y fácilmente perceptible en todo el recorrido articular, al igual que la manifestación de dolor al presionar la línea articular y periarticular. Puede existir un aumento
de calor local. La sinovitis presente se manifiesta como derrame articular en forma de tumefacción y calor local.
La articulación concreta presenta limitación de la movilidad, y en periodos más avanzados podríamos encontrar
deformidad articular, atrofia muscular y subluxaciones.
Artrosis en articulaciones específicas
Exploración del hombro
La exploración física debe iniciarse con:
Inspección: con el paciente sentado se debe prestar atención a la alineación con el tórax, contorno y simetría
respecto al contralateral, atrofias y relieves anormales.
Palpación: comenzando por las estructuras óseas (articulación esternoclavicular, clavícula, apófisis coracoides,
articulación acromioclavicular, tuberosidad mayor y menor del húmero, corredera del bíceps), musculares (manguito de los rotadores, bíceps, deltoides, trapecio, esternocleidomastoideo, pectoral mayor, romboides, dorsal
ancho y serrato) y axila.
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Artrosis.
Últimas evidencias y
recomendaciones en su
abordaje
Movilidad del hombro: se explorará la movilidad activa (la realiza el paciente) y pasiva (la realiza el explorador)
del hombro. Los arcos de movilidad del hombro abarcan seis movimientos: abducción, aducción, flexión, extensión, rotación externa e interna. La movilidad activa se explora básicamente con la maniobra de “rascado
de Apley”, que valora la abducción y rotación externa: se pide al paciente que pase la mano por detrás de la
cabeza y se toque el omoplato opuesto, además de la aducción y rotación interna en que el paciente tocará el
hombro opuesto. La movilidad pasiva la realiza el explorador y permite comprobar si hay verdadera limitación
funcional; con el codo ligeramente flexionado irá realizando suavemente los movimientos. La limitación de la
movilidad activa y pasiva sugiere patología articular y la limitación de la movilidad activa con pasiva normal
sugiere patología tendinosa.
Existen otras maniobras que sirven para explorar más específicamente cada estructura del hombro, como la
“prueba de Yergason”, que permite saber si el tendón del bíceps no es estable sobre la corredera biccipital; la
“prueba de Jobe”, que explora el supraespinoso; la “prueba de Gerber”, el subescapular; el “test de Patte”, el
infraespinoso, o el “test de Impigement”, que explora la bursa subacromial y el supraespinoso; la “prueba de la
caída del brazo” nos indica si hay lesión del manguito de los rotadores y la “prueba de la aprensión a la luxación
de hombro”, que valora la luxación crónica.
Valoración neurológica: fuerza, reflejos y sensibilidad.
Exploración de cadera
La cojera es frecuente en pacientes con artrosis importante de cadera o con afectación de otras articulaciones
de la extremidad inferior. Puede estar provocada por dolor, acortamiento de la pierna, contractura en flexión o
debilidad muscular. Se puede comprobar la pérdida de rotación interna (por lo general, el hallazgo más precoz),
flexión, extensión o abducción. La colocación de una mano sobre la cresta ilíaca del paciente detecta la movilidad
pélvica, que puede confundirse con movilidad de la cadera. La contractura en flexión se puede identificar intentando la extensión de la pierna con la cadera opuesta en flexión máxima para estabilizar la pelvis. La sensibilidad
en el trocánter mayor femoral es más característica de bursitis que de artritis.
Maniobras de exploración:
Con el paciente en decúbito supino, se observa la posición de los miembros inferiores. En caso de coxartrosis
avanzada, el miembro adopta una posición de flexión, abducción y rotación externa.
Dolor en los últimos grados de movimiento.
Pérdida progresiva de los últimos grados del arco articular. Se constata al explorar la movilidad pasiva. En presencia de artrosis, los primeros movimientos que se limitan son la abducción y la rotación interna.
Cierto grado de acortamiento del miembro afectado.
En casos avanzados puede existir atrofia del músculo glúteo medio, que puede evidenciarse mediante la prueba
de Trendelenburg-Duchene (con el paciente sosteniendo su peso sobre una pierna, se produce un descenso de
la pelvis en el lado que no sostiene el cuerpo). Durante la deambulación puede observarse marcha basculante
o “de pato”.
Bloqueo articular, secundario a la presencia de cuerpos libres intraarticulares o ratones articulares (cartilaginosos, óseos o mixtos).
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Explorar articulaciones adyacentes (rodilla, sobre todo).
Descartar otras causas de dolor articular por afectación de tejidos blandos periarticulares: bursas, tendones
peritrocantéreos...
Exploración de rodilla
Inspección: ver deformidades en genu varo, valgo, flexum y recurvatum, presencia de atrofia muscular (medición del perímetro del muslo con cinta métrica), presencia de bursitis, enfermedad de Osgood-Schlatter, existencia de tumefacción localizada y/o difusa, presencia de quiste de Baker o enfermedad de Hoffa.
Palpación: presencia de puntos dolorosos, prominencias, temperatura articular, presencia de derrame (peloteo
rotuliano: compresión con una mano de la bolsa subcuadricipital e interlíneas articulares, exprimiendo el líquido
hacia el compartimento rotuliano. Con la otra mano se presiona la rótula hacia los cóndilos femorales. La presencia de derrame se denota como un choque de la rótula que luego rebota hacia los dedos al soltarla), compartimentos rotulianos (signo del cepillo: realización de movimientos de la rótula en sentido lateral, contralateral
y cráneo-caudal; el dolor indica condropatía rotuliana), meniscos, línea interarticular.
Movilidad: rangos de movilidad, limitaciones, bloqueos y ruidos.
Semiología:
– Afectación meniscal:
Maniobra de Steinmann: con el paciente en decúbito supino, sujetamos la rodilla con una mano y con la
otra el pie. Con la rodilla semiflexionada realizamos movimientos forzados de rotación interna y externa de
la pierna. El dolor de la rodilla ante la rotación interna indica afectación del menisco externo, mientras que
el dolor ante la rotación externa nos indica afectación meniscal interna. El talón señala el menisco afecto.
Maniobra de Mc Murray: con el paciente en decúbito supino, realizamos maniobra similar a la anterior, aunque la pierna ha de estar en flexión máxima y las rotaciones se asocian a extensión completa de la pierna.
Maniobra de Appley: con el paciente en decúbito prono y la rodilla en flexión de 90º, se coge el pie y realizamos movimientos de empuje, tracción y rotación. El dolor indica afectación meniscal.
– Afectación de ligamentos:
Valoración del ligamento cruzado. Signos del cajón: con la cadera flexionada a 45º y las rodillas a 90º, procedemos a sentarnos sobre los pies del paciente. Con ambas manos sujetamos la tibia haciendo tracción hacia
delante. Si existe desplazamiento de la tibia sobre el fémur, hablamos de cajón anterior positivo, con probable afectación del ligamento cruzado anterior. Para el cajón posterior realizamos desde la misma posición
movimientos de la tibia hacia la parte posterior, empujando y viendo si existe desplazamiento, que indicaría
afectación del cruzado posterior.
Valoración de ligamentos laterales: con la pierna en extensión realizamos intentos de separación del muslo
de la pierna. Si existe dolor o abducción exagerada, hablamos de afectación del ligamento lateral interno. Si
se produce dolor y aducción importantes estaría afectado el ligamento lateral externo.
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Artrosis.
Últimas evidencias y
recomendaciones en su
abordaje
Exploración de espalda
Queda reflejada en la tabla 5.
Tabla 5. Exploración de la columna lumbar.
Inspección
Actitud y posturas antiálgicas.
Surcos longitudinales o transversales costoilíacos.
Aumento de la lordosis lumbar o desaparición de esta.
Dismetría de miembros inferiores.
Palpación
De estructuras espinales y paraespinales.
Identificar puntos dolorosos.
Anomalías de alineación.
Existencia de contractura muscular paravertebral.
Exploración de la movilidad
Flexo-extensión.
Inflexiones laterales.
Exploración neurológica
Reflejos rotulianos y aquíleo.
Fuerza de dorsiflexión de tobillo y primer dedo del pie.
Trastornos de la sensibilidad.
Maniobras de estiramiento radicular
Maniobra de Lasègue (positiva por debajo de 60º).
Indica afectación de raíces L5-S1.
Diagnóstico: pruebas complementarias
El diagnóstico de la artrosis es fundamentalmente clínico, aunque los criterios diagnósticos incluyen también
los radiológicos. Como ya se comentó anteriormente, hasta casi un 100% de los pacientes mayores de 65 años
presenta signos radiográficos y artrosis; solo un 30% de esas personas padece síntomas. En la artrosis suele
existir discordancia entre los hallazgos radiográficos, las manifestaciones clínicas y el grado de impotencia funcional. En los pacientes con artrosis de rodilla y cadera existe una mayor correlación clínico-radiológica que en los
pacientes con artrosis de manos y columna.
Pruebas de laboratorio
No existen pruebas de laboratorio específicas para la artrosis. La velocidad de sedimentación globular (VSG), el
hemograma, la bioquímica y la orina elemental son normales. El líquido sinovial es viscoso, filante, transparente y
con escasa celularidad (con menos de 2.000 células por microlitro).
Técnicas de imagen
Radiografía
Proporciona una estimación indirecta de la degeneración del cartílago, que se expresa como una disminución del
espacio articular, aunque resulta ineficaz para detectar lesiones precoces. Sin embargo, constituye una técnica
óptima para evaluar la participación del hueso subcondral en la artrosis. La limitación de su uso viene dada por-
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que los signos específicos de deterioro óseo, como la esclerosis o la presencia de quistes u osteofitos, aparecen
en fases tardías y progresan lentamente. No debemos olvidar que la radiografía por sí misma no es diagnóstica;
así, mientras el 60-70% de las personas mayores de 60 años presentará alteraciones radiográficas de artrosis,
solo el 20% tendrá sintomatología de enfermedad. Es aconsejable realizarlas bilateralmente para comparar,
siendo los hallazgos más característicos y en caso de rodillas y caderas, en bipedestación:
Estrechamiento del espacio articular: por destrucción progresiva del cartílago hialino.
Esclerosis subcondral: es la manifestación radiográfica del aumento de densidad del tejido óseo
subcondral.
Osteofitos: prominencias óseas en los bordes de la articulación, de tamaño variable, predominando en la zona
que está menos sujeta a presión.
Pseudoquistes o geodas: áreas radiolucentes de bordes definidos únicos o múltiples, localizadas en hueso
subcondral, abiertas o no al espacio articular.
Otros: subluxaciones, cuerpos libres radioopacos intraarticulares, anquilosis y deformidades.
Tomografía computarizada
Ha demostrado su eficacia para evaluar cambios precoces en el hueso trabecular en modelos experimentales de
artrosis. Su principal inconveniente estriba en que se trata de una prueba que conlleva una cantidad no despreciable de irradiación ionizante, lo que limita su empleo en estudios secuenciales.
Ecografía
Se trata de una técnica accesible y económica. No presenta secundarismos ni produce radiación, y además permite evaluar las lesiones de partes blandas periarticulares.
Los signos ecográficos en la artrosis van a permitir definir los osteofitos de forma precoz (antes que a nivel radiográfico). La ecografía permite definir el derrame articular y cuantificarlo, siendo un método sensible y que permite diagnosticar la sinovitis en fases precoces de la artrosis y actuar, por tanto, antes. Igualmente, la ecografía
permite dilucidar otras alteraciones, como presencia de bursitis, de quiste de Baker poplíteo, lesiones tendinosas,
entesitis, afectaciones meniscales, cuerpos libres intraarticulares y alteraciones del cartílago articular (imagen
anecoica de límites claros y bien definidos), que permiten medir el grosor de este. Entre los signos de deterioro
del cartílago articular podemos observar: disminución de espesor del cartílago, pérdida de nitidez del límite entre
el cartílago articular y el hueso, pérdida de nitidez entre el cartílago y los tejidos blandos adyacentes, imágenes
hiperecoicas en su interior, y pérdida de la anecogenicidad relacionada con la pérdida de agua del cartílago. Estos
dos últimos signos ecográficos son hallazgos precoces de lesión del cartílago articular y se visualizan en artrosis
prerradiológica.
Resonancia magnética
Constituye un método diagnóstico ideal para la evaluación de las enfermedades osteoarticulares, visualizando
partes blandas, estado del cartílago articular y del hueso subcondral. Sin embargo, es una técnica costosa y poco
accesible.
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Artrosis.
Últimas evidencias y
recomendaciones en su
abordaje
Algoritmo diagnóstico
Algoritmo 1. Diagnóstico de artrosis (Semergen. Doc 2ª edición).
Evaluación del paciente
Es fundamental la evaluación inicial y posterior al tratamiento para comprobar la efectividad de las medidas farmacológicas y no farmacológicas y determinar la calidad de vida del paciente:
Escala visual analógica (EVA): de medición del dolor en escala 1 a 10 evaluado por el paciente. Igualmente, EVA
para la evaluación general de la enfermedad medida por el médico y el paciente.
Cuestionario HAQ o de calidad de vida: el HAQ es un cuestionario autoadministrado de 20 ítems que evalúa la
discapacidad física autopercibida para realizar diversas actividades básicas de la vida diaria agrupadas en ocho
áreas: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar y pasear, higiene personal, alcanzar, prensión y otras actividades (Fries, 1980).
Cuestionario WOMAC: cuestionario autoadministrado que valora dolor, rigidez y capacidad funcional.
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Manejo del paciente con artrosis. Tratamiento no farmacológico y farmacológico
Tratamiento no farmacológico
Educación e información al paciente
La educación del paciente, y cuando es necesario la de la familia, amigos u otras personas sanitarias, es una parte
integral del plan terapéutico del paciente con artrosis. Es la base de la pirámide. Es una obligación profesional que
debe incluir información sobre detalles de la enfermedad, investigación y manejo de la misma.
Mejora no solo la dolencia de la enfermedad, sino que disminuye la visita al profesional sanitario, generando un
menor coste de la enfermedad.
Las personas que participan en programas de manejo de la enfermedad han demostrado tener menos dolencia,
han disminuido sus visitas al especialista, han aumentado su actividad física y, globalmente, han mejorado su
calidad de vida. Otros materiales educativos, como vídeos, trípticos, comunicados, también ayudan a un mejor
conocimiento de la enfermedad. El soporte personalizado también es de gran utilidad, bien sea directamente o
bien vía telefónica.
Una vía importante para ayudar al paciente es mediante las asociaciones de enfermos, de ligas de pacientes, con
la colaboración de médicos, enfermeras, psicólogos, fisioterapeutas, farmacéuticos, asistentes sociales y de todas
las personas del entorno del paciente que quieran colaborar. Por ejemplo, se ha demostrado un valor beneficioso
en sesiones de trabajo, de 2 horas por semana, en grupos de 10-15 personas, ya que consiguieron una disminución del dolor y un incremento de la actividad física, que se prolongó durante 4 años.
Actuaciones vía telefónica también han demostrado una disminución del dolor y una mejora funcional.
Esta educación al paciente sigue siendo insuficiente. El estudio de Ballina et al. muestra que un 52,8% de los
enfermos deja de consultar al médico por considerar que su dolencia “no era lo bastante importante” y el 17,1%
por considerar que “no se podía hacer nada” para resolver su problema. Otros motivos fueron “estar bajo control” (16,5%), “carecer de tiempo” (7%) u “otros” (6,3%). En cambio, casi la tercera parte (28,2%) de los sujetos
con síntomas estaba tomando algún fármaco para su dolencia reumática, aunque la mitad lo hacía sin ningún
tipo de indicación o control médico.
Es importante el trabajo conjunto Atención Primaria-farmacia-reumatología en programas de prevención, educación, recuperación funcional, integración social, laboral, etc., y no solo en el diagnóstico y tratamiento.
Ayudas técnicas
Descarga articular:
Bastones: el bastón servirá en determinadas ocasiones para reducir la carga sobre la articulación afectada.
En la artrosis de cadera lo más correcto es llevarlo en el lado de la cadera sana, con una altura adecuada,
de forma que, cuando la persona está erguida, la empuñadura del bastón ha de estar a la altura de la
muñeca. En la artrosis de rodilla, el uso de un bastón en el brazo contrario a la rodilla más dolorosa libera
parcialmente de peso dicha rodilla durante la marcha y disminuye el dolor y la limitación. Muy útiles en las
fases agudas y en las fases crónicas avanzadas, proporcionan estabilidad y seguridad al paciente (evitan
caídas).
Instrumentos de ayuda.
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Artrosis.
Últimas evidencias y
recomendaciones en su
abordaje
Calzado apropiado.
Ergonomía articular.
Finalmente, otras medidas de ortesis cuando lo requiera el paciente: muletas, andadores, adaptadores largos (para
uso de escobas), abrelatas eléctricos, plantillas, almohadillados del talón, acondicionamientos del entorno (elevar
taza del váter, asideros...)
Ejercicio físico e higiene postural
Los pacientes con artrosis pueden presentar limitaciones en su vida diaria, tales como pasear, bañarse, vestirse, ir
al baño y llevar a cabo las tareas del hogar.
En el estudio Artrocad se demuestra que el 67% de los enfermos declara haber sido informado por su médico
acerca de su enfermedad. De ellos, solo un 24% manifiesta realizar ejercicio físico para reducir sus síntomas. De
todos modos, solo la mitad de los pacientes que creen que el ejercicio mejoraría sus dolencias realiza algún tipo
de actividad física. El 45% de los encuestados cumple criterios de obesidad. De ellos, solo una tercera parte afirma
haber realizado algún tipo de dieta para reducir peso, aunque son el doble los que consideran que mejorarían
“adelgazando”.
Higiene postural. Medidas posturales: no arrodillarse en exceso, no adoptar posturas mantenidas durante excesivo tiempo, evitar subir y bajar escaleras, no estar mucho tiempo en bipedestación, no usar sillas bajas.
Ejercicio físico: tiene efecto analgésico por mecanismos central y periférico. Al iniciarlo puede haber una
exacerbación o aparición de dolor muscular, que generalmente será pasajero. Es necesario integrar los ejercicios en las actividades habituales del paciente. Los programas deben incluir de manera progresiva ejercicios
aeróbicos: nadar, caminar al paso y realizar bicicleta estática o aeróbic. Los ejercicios de movilidad, flexibilidad
y estiramiento van dirigidos a mejorar y preservar la movilidad articular, disminuir la rigidez y prevenir las contracturas.
Está demostrado que el ejercicio físico específico reduce el dolor y mejora la función en pacientes con artrosis de
rodilla. De todos modos se desconoce el ejercicio óptimo.
Estos ejercicios deben servir para preservar y aumentar la movilidad articular y fortalecer la musculatura de las articulaciones afectas. Son útiles los ejercicios de flexión-extensión, refuerzo muscular y aeróbicos para la columna,
en piscina, para afectación de miembros inferiores.
Ejercicios isométricos en fases de reagudización o estadios avanzados.
Diversos estudios realizados en pacientes mayores muestran que la incidencia acumulada de incapacidad para
actividades de la vida diaria es inferior en los dos tipos de ejercicios (aeróbico y de resistencia) que en los pacientes
que no realizan ejercicio.
El ejercicio físico en casa también muestra una reducción del dolor y una mejora funcional.
No se ha demostrado diferencia entre ejercicios realizados en agua y en tierra, aunque ambos muestran una mejora significativa en el dolor y en la función.
17
Hábito dietético
A pesar de estar recomendada siempre la reducción de peso en pacientes con artrosis, existen pocos estudios en
los que se haya podido demostrar:
Un estudio de cohorte demuestra que una reducción del peso corporal disminuye el desarrollo sintomático de
la artrosis de rodilla en mujeres. Otro estudio más reciente demuestra que la pérdida de peso combinada con el
ejercicio físico reduce el dolor y mejora la función en pacientes mayores durante un mínimo de 6 meses. No se
dispone de datos de pacientes en los que solo se produce una reducción de peso.
Otras medidas no farmacológicas
Crioterapia
Consiste en la aplicación de frío con finalidad terapéutica. Su acción analgésica se produce por disminución de la conducción nerviosa y elevación del umbral del dolor, así como también por interrupción del ciclo dolor-contractura-dolor.
Existen varias modalidades de aplicación: criomasaje o masaje con cubitos de hielo, fomentos de hielo triturado, bolsas
de hielo o de gel y compresas frías. El tiempo de aplicación no debe exceder en ningún caso de 15-20 minutos.
Estimulación eléctrica transcutánea (TENS)
Consiste en la aplicación de impulsos eléctricos mediante la colocación de electrodos sobre la superficie de la piel,
conectados a un generador. Su actuación es a nivel periférico, medular y supraespinal. Produce una analgesia que
empieza a los 2 a 5 minutos y dura entre 15 minutos y varias horas.
Cinesiterapia
Es efectiva, ya que potencia la musculatura periarticular y mejora el balance articular. Facilita las actividades de la
vida diaria del paciente al conseguir una mejoría subjetiva global de la sintomatología. La hidrocinesiterapia es la
aplicación de la cinesiterapia en el medio acuático.
La tabla 6 nos muestra la evidencia en relación a los procedimientos no farmacológicos.
Tabla 6. Evidencias en relación al tratamiento no farmacológico.
Procedimiento
Frío
Sentido y fuerza de la recomendación
Favorable (grado II b)
Calor
Favorable (III b)
Ortesis-calzado
Favorable (III b)
Bastones-andadores
Favorable (III b)
TENS
Favorable (II a)
Ejercicio
Favorable (II a)
Onda corta
Desfavorable (II a)
Ultrasonidos
Desfavorable (I)
Estimulación eléctrica
Desfavorable (II a)
Láser
Desfavorable (III b)
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18
Artrosis.
Últimas evidencias y
recomendaciones en su
abordaje
Tratamiento farmacológico
Paracetamol
Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central (SNC) y bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura.
Indicaciones: dolor leve asociado a artrosis como tratamiento prolongado.
Riesgos:
Contraindicado en hepatopatías y alcoholismo.
Precaución en asmáticos, alteraciones renales y alérgicos a AINE.
Riesgo gastrointestinal y cardiovascular a altas dosis (> 4 gramos/día).
Aumento de casos de asma en niños al ingerirse durante el embarazo materno.
El paracetamol se considera fármaco de elección según diversos estudios y guías. No obstante, su eficacia es
relativa en dolor de moderado a grave y en aquellos casos donde predomina la sinovitis y/o la inflamación subcondral.
Opioides
Los opioides son analgésicos con mecanismo de acción central. Poseen actividad selectiva sobre los receptores
opioides del SNC, periférico y de las células presentes en las reacciones inmunitarias e inflamatorias.
Indicaciones: el uso de opioides en la artrosis está indicado en pacientes no candidatos a cirugía que presentan
dolor moderado o grave, y que no han respondido a otros fármacos no opioides.
En patología reumatoide suelen usarse:
Opioides débiles (agonistas puros débiles): codeína, dihidrocodeína, tramadol y dextropropoxifeno en monoterapia o en asociación al paracetamol. Su indicación principal es en la patología con dolor moderado sin
respuesta a AINE o paracetamol.
Opioides fuertes: el fentanilo (agonista puro) y la buprenorfina (agonista parcial) transdérmicos y la oxycodona
se usan en dolor crónico estable sin respuesta a fármacos de escalón inferior.
Riesgos:
Estreñimiento.
Náuseas y vómitos.
Neurotoxicidad: somnolencia, confusión, delírium, mioclonías, alucinaciones y alodinia.
Depresión respiratoria.
Dependencia física y adicción.
El uso correcto determina un buen perfil de eficacia y seguridad de los fármacos opioides.
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SYSADOA (fármacos sintomáticos de acción lenta)
Los denominados fármacos sintomáticos de acción lenta (SYSADOA: Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis), lo constituyen el condroitín sulfato, la glucosamina, el ácido hialurónico y la diacereína; se comportan
de forma analgésica a nivel del dolor en artrosis de rodilla y cadera. Aparte de su acción analgésica, se ha postulado su acción como fármacos modificadores de la enfermedad o condroprotectores. A pesar de presentar un inicio
del efecto lento, poseen como ventajas adicionales una eficacia global parecida a la de los AINE y un efecto que
se prolonga durante más tiempo, incluso durante algunos meses después de la supresión del tratamiento (efecto
carry over o remanente). Además, se trata de productos que forman parte de la matriz del cartílago, son seguros
y tienen una baja relación coste-efectividad.
El mecanismo de acción difiere de unos a otros SYSADOA:
El condroitín sulfato actúa de forma antiinflamatoria a nivel de los componentes de inflamación de tipo celular y
a la vez activa la síntesis de proteoglicanos y ácido hialurónico, disminuyendo la actividad catabólica condrocítica.
Igualmente ejerce un efecto positivo sobre el desequilibrio producido a nivel del hueso subcondral con artrosis.
Estudios recientes aportados por Monfort analizan el múltiple mecanismo de acción de condroitín sulfato: disminuyendo la muerte celular, favoreciendo la síntesis de proteoglicanos, modulando la inflamación y disminuyendo
las enzimas responsables de la destrucción de cartílago. Asimismo, reduce la inflamación de la membrana sinovial
y reequilibra el metabolismo del hueso subcondral, lo que otorgaría múltiples beneficios en el paciente con artrosis: disminuyendo el dolor y la inflamación, mejorando la capacidad funcional y calidad de vida, y posiblemente
frenando la progresión de la enfermedad. Uno de los mecanismos de acción y más relevantes recientemente descrito para el condroitín sulfato es la inhibición de la traslocación nuclear de la proteína proinflamatoria NF-κB.
El sulfato de glucosamina estimula la síntesis de proteoglicanos en los cartílagos articulares y posee una actividad antiinflamatoria ciclooxigenasa independiente, inhibe enzimas destructoras del cartílago. Algunos autores
añaden como efecto la disminución de la síntesis de óxido nítrico.
La diacereína es una molécula de síntesis química que actuaría inhibiendo la interleukina I, que es un factor
importante en la cascada inflamatoria que tiene lugar en la artrosis.
El ácido hialurónico constituye uno de los componentes de la matriz extracelular del cartílago y su uso es exclusivamente intraarticular y a nivel hospitalario.
Estos compuestos también han recibido recientemente especial atención como posibles fármacos modificadores de
la enfermedad artrósica y se les ha denominado, genéricamente, agentes condroprotectores. Varios ensayos clínicos
realizados con los diferentes SYSADOA han puesto en evidencia su posible actuación como fármacos S/DMOAD
(Structure Disease Modifying Osteoarthritis Drugs), atribuyéndoles la capacidad de prevenir, retrasar, estabilizar, reparar y/o revertir las lesiones de hueso y cartílago, aunque se trata de datos preliminares que deberán confirmarse
en un futuro con nuevos ensayos clínicos destinados a evidenciar dicho efecto modificador de la enfermedad.
Fármacos antiinflamatorios (AINE)
Fármacos antiinflamatorios tradicionales
Son fármacos que poseen una acción triple: analgésica, antiinflamatoria y antipirética.
Su mecanismo de acción principal es la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), que inhibe a su vez la síntesis de
prostaglandinas, responsables del dolor, inflamación y vasodilatación. Existen dos formas de COX. La COX-1,
responsable de mantener la homeostasis del medio interno, de la integridad renal y gástrica, y la COX-2, que se
encuentra en el lugar de la inflamación, por lo que se han sintetizado moléculas que inhiben selectivamente la
COX-2, para en teoría mantener la integridad renal y digestiva. Estos fármacos presentan buena absorción vía
oral, se metabolizan en el hígado, eliminándose por riñón. Presentan techo analgésico.
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20
Artrosis.
Últimas evidencias y
recomendaciones en su
abordaje
Fármacos inhibidores selectivos de la COX-2 (COXIB)
Son fármacos que inhiben selectivamente la ciclooxigenasa-2 responsable del dolor y la inflamación que acontece
en la artrosis. Al no inhibir la ciclooxigenasa-1 no se producirían los efectos negativos asociados a la inhibición
de la síntesis de prostaglandinas en riñón y tubo digestivo. Así, la inhibición selectiva de la COX-2 disminuiría los
síntomas artrósicos, confiriendo una clara protección gastrointestinal.
Los COXIB presentan, según la Agencia Europea del Medicamento, contraindicación actualmente en pacientes
con cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular agudo, y se recomienda prudencia en su uso en hipertensión, diabetes, hiperlipemias y tabaquismo. Estas recomendaciones son iguales según la OARSI (Osteoarthritis
Research Society International) para todos los AINE.
Actualmente están comercializados en nuestro país el celecoxib y el etoricoxib.
Precaución en relación al uso de AINE
Considerando el riesgo digestivo, renal y/o cardiovascular de los AINE, sería recomendable establecer unas pautas
respecto a su prescripción:
Usar el AINE el menor tiempo posible, con la dosis igualmente más baja efectiva y el de menor riesgo cardiovascular o gastrointestinal, de forma individualizada, según las características y preferencias del paciente.
Usar AINE que no interfieran con el efecto antitrombótico del ácido acetilsalicílico.
Su uso estaría indicado en presencia de sinovitis y/o en casos de dolor de moderado a grave y/o en aquellos
pacientes que no responden a paracetamol.
Según las recomendaciones de la EULAR (European League Against Reumatism) y del NICE (National Institute
for Health and Clinical Excellence), entre otras, los pacientes con un elevado riesgo gastrointestinal deberán
pautar adicionalmente inhibidores de la bomba de protones o misoprostol. Los antiinflamatorios inhibidores
selectivos de la COX-2 serían otra opción de igual eficacia protectora.
Precisamente, Goyeneche y Kanenguiser (docentes del Centro de Información del Medicamento de Buenos Aires)
establecen unas pautas o recomendaciones a los farmacéuticos en relación al uso de AINE:
No deben utilizarse en pacientes embarazadas o cerca del parto. Los AINE pueden incrementar el sangrado.
Disminuyen la contractilidad por inhibición de las prostaglandinas uterinas prolongando la gestación o el trabajo
de parto. Se puede producir además el cierre prematuro del ductus arteriosus fetal.
Controlar la presión sanguínea en pacientes con hipertensión. Todos los AINE pueden reducir la efectividad de
los agentes antihipertensivos e incrementar el riesgo de toxicidad renal u otros.
Prevenir los efectos gastrointestinales. Aconsejar a los pacientes tomar los AINE después de las comidas o con
algún antiácido.
Es necesaria la utilización de un agente citoprotector cuando el paciente presenta antecedentes de úlcera
péptica.
Considerar riesgo-beneficio. Los pacientes con antecedentes de úlcera péptica, enfermedad renal, disfunción
hepática, enfermedad cardiovascular y personas mayores tienen mayor riesgo de sufrir efectos adversos y deben
ser prescritos por el médico. Es necesario aconsejar la consulta médica.
Tratar de evitar el uso conjunto de más de un AINE, pues puede resultar en una alteración de la biodisponibilidad
y mayor posibilidad de efectos adversos.
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Explicar el efecto techo: tener en cuenta que el aumento de la dosis no aumentará su acción contra el dolor.
Controlar que la dosis sea correcta. En general, la dosis analgésica es aproximadamente la mitad de la dosis
antiinflamatoria. Los efectos antiinflamatorios se obtienen con dosis mayores de AINE.
Se recomienda tomar los AINE con un vaso de agua y que el paciente permanezca sin acostarse durante 15 a
30 minutos para evitar que el medicamento se retenga en el esófago y produzca irritación esofágica.
Tratamientos tópicos
Los AINE tópicos han demostrado su utilidad en la reducción de dolor en la articulación afecta sin la posibilidad de
desarrollo de efectos secundarios. Secundariamente mejoran la funcionalidad del paciente (grado de recomendación A con nivel de evidencia 1b). Ketoprofeno, ibuprofeno y piroxicam presentaron una clara eficacia a la semana
de su uso con un NNT de 3,9. Benzidamina e indometacina tópicos no demostraron tales resultados.
En relación a la capsaicina, se ha constatado en diversos estudios su eficacia a nivel de artrosis de manos, rodilla, carpo,
codo y hombros, disminuyendo el dolor, la sensibilidad y mejorando la funcionalidad del paciente (recomendación A,
con nivel de evidencia 1b). La aplicación de apósitos de capsaicina ha demostrado ser útil en lumbalgias inespecíficas.
La tabla 7 describe el grado de evidencia en relación al tratamiento farmacológico.
Tabla 7. Evidencia farmacológica en artrosis.
Fármaco
Grado de evidencia
Magnitud del efecto
Grado de recomendación
Paracetamol
1b
A
Analgésicos opioides
1b
A
AINE convencional
1a
0,47-0,96
A
COXIB
1b
0,5
A
Antidepresivo
1b
AINE tópico
1a
–0,05-1,03
A
Capsaicina tópica
1a
0,41-0,56
A
Hormonas sexuales
2b
Glucosamina
1a
0,43-1,02
A
Condroitín sulfato
1a
1,23-150
A
Diacereína
1b
Nutrientes
1b
0,65
B
Plantas medicinales
1b
0,23-1,32
B
Minerales y vitaminas
1b
Ácido hialurónico intraarticular
1b
0-0,9
B
Corticoides intraarticular
1b
1,27
A
Tomada de la Guía de Buena Práctica Clínica en Artrosis.
B
C
B
C
11
22
Artrosis.
Últimas evidencias y
recomendaciones en su
abordaje
Conclusiones
La artrosis es una enfermedad de muy alta prevalencia, condicionando un alto impacto socioeconómico en relación al coste que ocasiona y una alta repercusión en la calidad de vida de aquellos pacientes que la padecen.
Según los últimos estudios, existe habitualmente un componente inflamatorio y no solo degenerativo, por lo
que es importante este hecho a la hora de afrontar el tratamiento farmacológico.
El diagnóstico es meramente clínico, apoyado a veces por pruebas radiográficas.
No se concibe un tratamiento farmacológico sin medidas no farmacológicas y viceversa.
Los objetivos del tratamiento incluyen el mejorar la calidad de vida disminuyendo los síntomas de la enfermedad, adecuación del tratamiento a las características del paciente y a la comorbilidad que presente, mejorar la
capacidad funcional y evitar el progreso de la enfermedad.
Es de suma importancia atender a los factores de riesgo digestivo y cardiovascular que pueda tener el paciente
antes de afrontar el tratamiento antiinflamatorio.
El tratamiento ha de ser integral, actuando sobre los factores de riesgo modificables inicialmente, hasta la reincorporación del paciente a una actividad lo más reconfortante posible.
Finalmente indicar que el tratamiento ha de ser multidisciplinar, implicando a médicos de familia, reumatólogos,
especialistas rehabilitadores, terapeutas ocupacionales, enfermeros, fisioterapeutas y farmacéuticos.
Bibliografía recomendada
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Batlle-Gualda E, Esteve-Vives J, Piera Riera MC, Hargreaves R, Cutts J. Traducción y adaptación al español del cuestionario WOMAC específico para
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Batlle-Gualda E. Estudio ARTROCAD: evaluación de la utilización de los recursos sanitarios y la repercusión socioeconómica de la artrosis de rodilla y de
cadera. Presentación de estudios preliminares. Revista Española de Reumatología 2005; 32(1):22-7.
Documentos SER de revisión de la evidencia. Artrosis. Sociedad Española de Reumatología. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2005.
Giménez Basallote S, Blanco Tarrío E, Panero Hidalgo P. Artrosis. SEMERGEN Doc de Patología Osteoarticular. 1.ª edición. Madrid: Edicomplet, 2006.
Giménez Basallote S, Blanco Tarrío E, Panero Hidalgo P. Artrosis. SEMERGEN Doc de Patología Osteoarticular. 2.ª edición. Madrid: Edicomplet, 2009.
Giménez Basallote S, Gimeno Márques A, Panero Hidalgo P, Casals Sánchez, JL. Recomendaciones de buena práctica clínica en artrosis. SEMERGEN
2008; 34(3):143-8.
Giménez Basallote S, Möller Parera I. Guías Clínicas: Artrosis. Ed. SEMERGEN. 2011.
Toquero F, Moller I, et al. Guía de buena práctica clínica en Artrosis. 2.ª Edición. Madrid: IMC, 2008.
Toquero F, Moller I, Monfort J. Evidencia científica en Artrosis. Manual de Actuación. Madrid: IMC, 2006.