ABORDAJES QUIRÚRGICOS AL ESÓFAGO
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ANATOMÍA APLICADA DE LOS PEQUEÑOS ANIMALES Prof. José Luis Morales López ABORDAJES QUIRÚRGICOS AL ESÓFAGO LOURDES ALBENDÍN PALMERO MARÍA DOLORES GONZÁLEZ RUIZ 1 ÍNDICE INTRODUCCIÓN......................................................................................pág 1 ANATOMÍA QUIRURGICA....................................................................pág 2 MATERIAL Y TÉCNICAS DE SUTURA...............................................pág 4 ACCESOS A ESOFAGO CERVICAL.......................................................pág 5 ACCESOS A ESOFAGO TORÁCICO.....................................................pág 6 ESOFAGO ABDOMINAL.........................................................................pág 9 BIBLIOGRAFÍA.........................................................................................pág 10 2 INTRODUCCIÓN La cirugía esofágica. Principios generales La cirugía esofágica puede conducir a complicaciones quirúrgicas o posquirúrgicas . La contaminación es una de las mas importantes y puede ser macroscópica o microscópica. Como medida de precaución se recomienda el empleo profiláctico de antibióticos y mantener un campo quirúrgico estéril empleando compresas y gasas para aislar el esófago del sitio quirúrgico. Los elementos principales implicados en el riesgo relativamente alto de escape o dehiscencia esofágica incluyen la falta de una cubierta serosa completa; ausencia de epiplón; la posibilidad de aporte sanguíneo inadecuado al esófago; tensión; movimiento y distensión del sitio quirúrgico; paso de saliva e ingesta por el sitio quirúrgico, y debilitamiento del paciente. Los efectos combinados por falta de serosa y epiplón, aunados a un aporte sanguíneo muy vulnerable, pueden hacer que el esófago esté más predispuesto a complicaciones en la cicatrización de la incisión. Cada uno de estos factores puede disminuirse por aplicación de técnicas quirúrgicas básicas, como manejo delicado de tejidos, reducción de la contaminación, selección y colocación adecuada de los materiales de sutura, uso mínimo de electrocauterio y aposición precisa de los tejidos. La tensión y el movimiento son dos factores adicionales que pueden complicar la cicatrización del esófago. Si ocurre tensión en el sitio quirúrgico, la miotomía circunferencial es la técnica más útil para reducirla. Es importante que la miotomía incluya solo grosor parcial de la muscular ( es decir, incisión de la capa longitudinal externa pero dejando intacta la capa interna del músculo circular). Las miotomías se efectúan 2 a 3 cm proximal y distal a la anastomosis. El cuidado posquirúrgico en particular relacionado con la alimentación del paciente, es importante para evitar complicaciones de la cirugía esofágica. Para los procedimientos que nos invaden la luz del esófago (por ejemplo, esofagomiotomía), no se requiere un periodo prolongado de ayuno. Se debe evitar agua y alimento durante 24 a 48 horas, dependiendo de lo extenso del manejo esofágico. Cuando la cirugía requiere resección, anastomosis o la colocación de un injerto en forma de parche, o bien cuando se duda de la integridad del sitio quirúrgico debido a tensión, isquemia, infección u otros factores, no se permite administrar nada por vía oral, por lo menos durante 7 días después de la cirugía. 1 ANATOMIA QUIRÚRGICA Topografía En general, los signos de enfermedad esofágica se relacionan con pérdida de la función, con obstrucción o inflamación del esófago y de las estructuras adyacentes. Es probable que la cirugía del esófago requiera más habilidad y precisión que para cualquier otra porción del tubo digestivo. El esófago está en constante movimiento, carece de una capa serosa y no tiene epiplón que le ayude a sellar fugas pequeñas. Si es necesario reforzar la línea de sutura, se pueden emplear músculos adyacentes, tejido diagragmático o pericardio. El esófago conecta la faringe y el estómago y atraviesa la mayor parte del cuello y todo el tórax. En la región craneal cervical el esófago se localiza dorsolateral sobre el lado izquierdo de la traquea. El esófago asume una posición lateral izquierda a medida que transcurre hacia caudal en el área cervical. Cuando el esófago ingresa en el mediastino craneal en la entrada torácica regresa hacia una localización mas dorsal atravesando el lateral izquierdo traqueal a nivel de la tercera vértebra torácica. A nivel de la bifurcación traqueal, el esófago está dorsal a la traquea y recorre la base del corazón a la derecha de la aorta. Caudalmente al corazón el esófago reside ventral a la aorta y casi a la derecha de la línea media; el esófago y la aorta divergen caudalmente. El esófago penetra el diafragma por el hiato esofágico y la unión gastroesofágica normalmente se localiza dentro de la cavidad abdominal. Caudal al tórax los nervios vagos derechos e izquierdos transcurren sobre el lateral esofágico antes de su división en troncos dorsal y ventral. Anatomía capas: El esófago tiene una porción cervical y una torácica. El esófago consta de cuatro - una capa adventicia una capa muscular (estriada en el perro, y músculo liso en el tercio caudal en el gato) una capa delgada submucosa mucosa, que está compuesta de epitelio estratificado Proximalmente, el aporte sanguíneo proviene de las ramas tiroideas y esofágicas de la arteria carótida, la arteria broncoesofágica irriga las porciones torácicas y distal del esófago. Unas pocas ramas de la arteria gástrica izquierda se localizan por arriba y por debajo del esfínter esofágico bajo. El esfínter esofágico craneal se localiza en el extremo proximal del esófago. No hay engrosamiento aparente del tejido esofágico. La función del esfínter es efectuada principalmente por el músculo cricofaringeo. La inervación del músculo cricofaringeo proviene de las ramas de los nervios glosofaringeo y vago y el aporte vascular se deriva sobre todo de las ramas de la arteria tiroidea craneal. 2 El esfínter esofágico caudal se localiza en el esófago 2 cm distales al diafragma, en posición intrabdominal, y se cree que tiene un músculo circular interno, ligeramente engrosado, que actúa como esfínter. Las fibras circulares de la curvatura menor del estomago refuerzan la función del esfínter, se piensa que el efecto de abrazaderas regulable de compresión del hiato diafragmático ayuda a prevenir el reflujo gastroesofágico. La inervación proviene principalmente del nervio vago y la porción principal del aporte sanguíneo se deriva de la rama esofágica de la arteria gástrica izquierda 3 MATERIAL Y TÉCNICAS DE SUTURA El cierre en dos capas es el patrón que se recomienda más ampliamente: la primera capa incorpora mucosa y submucosa, y la segunda capa aposición de la muscular. En el caso de anastomosis o cuando ocurre tensión se emplea un patrón interrumpido simple. Es útil precolocar las dos últimas suturas para que sea más fácil ocultar los nudos en la luz. Las formas continuas simples son aceptables para el cierre de una esofagotomía, pero no se recomiendan para anastomosis debido a que pueden impedir la dilatación del esófago durante el paso del bolo. Sin importar el tipo de patrón que se utilice se colocan las suturas con una separación de dos a tres milímetros y más o menos a tres milímetros del borde incidido. En perros, la submucosa por si sola tiene la misma fuerza tensil que la mucosa y la submucosa juntas, y son mucho más fuertes que la muscular por si misma. Se puede modificar el patrón de sutura del esófago y considerar técnicas como el cierre en una sola capa, que incorpora muscular y submucosa (pero no la mucosa) empleando uno de los materiales absorbibles mas nuevos. Además de la selección del material y el patrón, el factor más importante es la técnica atraumática. Conviene el empleo de suturas delgadas (3-0 ó 4-0) monofilamentosas con aguja. Se prefieren agujas de corte inverso para facilitar la penetración y reducir el corte de los tejidos. Otra técnica es la de reforzamiento de la línea de sutura e injerto en forma de parche. Consiste en transponer un injerto de pedículo e epiplón vascularizado a través del diafragma para dar apoyo al esófago. Experimentalmente, esta técnica se ha usado con éxito para permitir la cicatrización de anastomosis esofágicas cerradas de manera incompleta, así como para cerrar defectos esofágicos de grosor total. 4 ACCESOS A ESOFAGO CERVICAL El paciente debe ser colocado en decúbito dorsal con la cabeza y el cuello extendidos y los miembros anteriores extendidos hacia caudal y asegurados. Una toalla enrrollada se coloca dorsal al cuello en la región quirúrgica para acrecentar la exposición. El paciente debe estar derecho y con cinta se aseguran el tórax y cabeza en posición. Se realiza una incisión cutánea sobre la línea media ventral desde el nivel de la laringe hasta el manubrio y se secciona la fascia subcutánea para exponer el músculo esternohioideo. La línea media esta marcada por el rafe delgado del músculo esternohioideo, el cual se secciona para exponer la zona traqueal ventral. La exposición aumenta con la retracción de los vientres musculares pares con separadores manuales o autoestáticos de Balfour o Rigby. Se colocan paños de laparotomía humedecidos para proteger la traquea y tejidos blandos retraídos. Las ramas de la prominente vena tiroidea sobre la superficie ventral de la traquea son cauterizadas o ligadas y se retraen la traquea y vaina carotídea derecha hacia la derecha. Se debe proteger al nervio laríngeo recurrente izquierdo, el cual guarda una asociación cercan con la zona dorsolateral izquierda de la traquea. La colocación de un tubo dentro del esófago colabora con su identificación y manipulación. El esófago entonces se cubre con paños de tercer campo humedecidos. El cirujano debe tratar de reducir la exposición del esófago para evitar la excesiva disrupción de la vasculatura. El abordaje del esófago cervical craneal en los pacientes con acalasia cricofaríngea mejora con la colocación de puntos directores en el cartílago tiroideo de la laringe y rotando a esta para exponer los musculos cricofaringeo y tirofaringeo. El esófago cervical caudal y torácico craneal puede ser abordado en la manera descrita, con las siguientes excepciones. El músculo esternocefálico debe ser elevado desde su inserción sobre el manubrio y retraído hacia lateral. Con puntos directores, se aplica tracción craneal delicada al esófago para incrementar la exposición en la entrada torácica. Si es necesario, el manubrio y la segunda esternebra se dividen con un cortador de huesos u osteotomo para aumentar la exposición del esófago torácico. Si se realiza una extensa disección tisular o si hubo perforación esofágica, un drenaje de Penrose o de aspiración cerrada se debe colocar en el área periesofágica para reducir la acumulación de liquido en el posoperatorio. Los músculos esternohioideo y esternocefálico se afrontan con material de sutura absorbible. Si las esternebras fueron seccionadas se las afronta con alambre ortopédico o sutura no absorbible. Los tejidos subcutáneos y la piel se cierran de la forma rutinaria. 5 ACCESOS A ESOFAGO TORÁCICO - Toracotomía (en el tercer espacio intercostal izquierdo) para el esofago torácico craneal. El paciente se coloca en decúbito lateral derecho con una toalla enrollada paralela a las costillas entre el animal y la camilla para elevar el campo operatorio. La tricotomía se debe extender desde las líneas medias dorsal y ventral y desde un punto craneal al hombro hasta la decimotercera costilla. Muchos cirujanos prefieren una toracotomía derecha en esta área; sin embargo se piensa que la presencia de la traquea sobre el lado derecho dificulta mucho más la exposición del esófago. La incisión cutánea se realiza caudal al borde posterior de la escápula. El espacio intercosal correcto se puede identificar después de hacer la diéresis del músculo dorsal ancho. La incisión cutánea debe ser extendida desde el ángulo de la costilla (dorsalmente) hasta el nivel de la unión costocondral (ventralmente). Los tejidos subcutáneos, musculocutáneo del tronco y músculo dorsal ancho se seccionan en la misma línea. En la transección del músculo dorsal ancho se encuentran vasos prominentes sangrantes que se deben cauterizar o ligar. Como alternativa, el músculo dorsal ancho puede ser retraído por un asistente; no obstante, se piensa que esta técnica es engorrosa. El tercer espacio intercostal se vuelve a palpar para verificar la localización de la incisión. La incisión se continua ventralmente a través del músculo escaleno, el cual se inserta sobre la quinta costilla y luego dorsalmente en paralelo con las fibras del músculo serrato ventral. Los músculos intercostales y pleura parietal se seccionan con delicadeza a lo largo de la línea centrada entre la tercera y cuarta costillas. Se colocan paños de laparotomía humedecidos para proteger las costillas y tejidos blandos y se utilizan separadores de Finochietto autoestáticos para mantener la exposición. Para visualizar el esófago, el lóbulo pulmonar craneal se arrastra hacia caudal con un paño de laparotomía humedecido con solución salina. Si es necesario, un tubo esofágico puede ser colocado para facilitar la identificación. La arteria subclavia y el nervio vago izquierdo deben ser identificados y retraídos ventralmente. El esófago se expone mediante disección roma y aguda de la pleura mediastínica y se cubre con paños de tercer campo humedecidos. En el mediastino anterior, la vena costocervical atraviesa el esófago y puede ser ligada y transectada en caso de necesidad. Antes del cierre, un tubo de toracostomía se coloca para permitir la evacuación del aire desde el tórax durante el periodo postoperatorio. Las costillas se afrontan sin tensionar empleando material de sutura fuerte precolocado. Los músculos escaleno y serrato ventral se afrontan, seguidos por el dorsal ancho y cutáneo del tronco. Finalmente, se hace la síntesis rutinaria de los tejidos subcutáneos y tegumento. El tórax debe ser evacuado y se aplica un vendaje para proteger el tubo torácico. Se prefiere administrar analgesia intrapleural para manejar el malestar postoperatorio. Cuando usamos esta técnica, el paciente debe permanecer en decúbito lateral con el lado operado hacia abajo durante aproximandamente 5 minutos después de administrar la droga antes de concluir la anestesia. 6 -toracotomía (en el quinto espacio intercostal derecho) para el esofago mediotorácico. El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo con una toalla enrollada paralela a las costillas entre el animal y la camilla para elevar el campo quirúrgico. La tricotomía se debe extender desde las líneas medias dorsal y ventral y desde un punto craneal al hombro hasta la decimotercera costilla. La incisión cutánea se centra sobre el quinto espacio intercosal. Este espacio se puede palpar de un modo definitivo después de hacer la diéresis del músculo dorsal ancho. La incisión cutánea se realiza a unos 5 cm caudalmente al borde posterior de la escápula y se extiende desde el ángulo de la costilla dorsalmente hasta casi por debajo del nivel de la unión costocondral ventralmente. Los tejidos subcutáneos, musculocutáneo del tronco y músculo dorsal ancho se seccionan en la misma línea. La localización del quinto espacio intercostal debe ser reconfirmada mediante palpación. El músculo escaleno se origina a partir de la quinta costilla y se extiende cranealmente, mientras que el músculo oblicuo abdominal externo se origina en la misma costilla pero con extensión caudal. El músculo oblicuo externo debe ser elevado desde la costilla para poder hacer la diéresis de los músculos intercostales y pleura parietal. El espacio intercostal se abre con separadores autoestáticos después de colocar paños de laparotomía húmedos para proteger los tejidos blandos. Los lóbulos pulmonares se llevan caudalmente empleando paños de tercer campo humedecidos. El esófago se identifica con la ayuda de un tubo. La vena ácigos se identifica y aísla donde atraviesa en la base del corazón. Se puede retraer craneodorsalmente o se hace doble ligadura y transecta. El esófago se libera de la pleura mediastínica mediante divulsión con el cuidado de no lesionar al nervio vago o vasos vecinos. Un tubo de toracostomía se debe colocar para permitir la evacuación del aire desde el tórax en el postoperatorio y las costillas se afrontan sin tensiones empleando material de sutura fuerte no absorbible. Los músculos dorsal ancho y cutáneo del tronco se afrontan con sutura absorbible después que el músculo oblicuo abdominal externo se suturan a la quinta costilla. Finalmente los tejidos subcutáneos y piel se cierran en la forma rutinaria. El tórax debe ser evacuado y se aplica un vendaje para proteger el tubo torácico. Se prefiere administrar analgesia intrapleural para manejar el dolor postoperatorio. - toracotomía (en el octavo espacio intercostal izquierdo) para el esófago torácico caudal El paciente debe ser colocado en decúbito lateral derecho con una toalla enrollada paralela a las costillas entre el animal y la camilla para elevar el campo operatorio. La tricotomía se debe extender desde las líneas medias dorsal y ventral y desde un punto craneal al hombro hasta la decimotercera costilla. La incisión cutánea se centra sobre el octavo espacio intercostal. Este espacio se puede palpar de un modo definitivo después de las incisiones iniciales en piel y estratos musculares. La incisión cutánea se debe extender desde el ángulo de las costilla dorsalmente hasta casi por debajo del nivel de la unión costocondral ventralmente. Los tejidos subcutáneos y musculocutáneo del tronco son seccionados a lo largo de la misma línea. El músculo dorsal ancho se puede seccionar o retraer dorsalmente. El octavo espacio intercostal se debe volver a palpar y los músculos intercostales y pleura parietal se 7 seccionan de manera individual a lo largo del centro del espacio intercostal. Se colocan paños de laparotomía humedecidos a lo largo de la incisión para proteger lo tejidos y el espacio se abre con separadores autoestáticos de Finochietto. El lóbulo pulmonar caudal izquierdo se lleva hacia craneal con un paño de laparotomía humedecido. Esta técnica demanda la transección del ligamento pulmonar avascular, el cual traba el lóbulo pulmonar a la pleura mediastínica. El esófago se identifica si es necesario con la ayuda de su intubación. Se deben identificar las ramas vagales, las cuales se aíslan en forma roma y retraen con cinta umbilical. El esófago se aísla con paños de campo humedecidos después de la disección roma del mediastino. Un tubo de toracostomía se coloca para permitir la evacuación del aire desde el tórax y se afrontan las costillas sin tensiones empleando material de sutura fuerte no absorbible. Los músculos dorsal ancho y cutáneo del tronco se afrontan con sutura absorbible y los tejidos subcutáneos y tegumento se cierran en el modo rutinario. El tórax debe ser evacuado y se aplica un vendaje para proteger el tubo torácico. Se prefiere administrar analgesia intrapleural para manejar el dolor postoperatorio. - Abordaje transdiafragmático postoracotomía (en el octavo espacio intercostal izquierdo) para el esófago torácico caudal. Este abordaje permite la extracción de cuerpos extraños esofágicos distales mediante gastrotomía, con lo cual se evita la esofagotomía pero se visualiza el esófago. El abordaje inicial es idéntico al descrito con anterioridad incluyendo la identificación y aislamiento del esófago. Si el cirujano determina que el cuerpo extraño se extrae mejor mediante gastrotomía el diafragma se estabiliza con puntos directores y se realiza una incisión a través de su porción tendinosa central. El estómago se identifica y lleva dentro de la incisión diafragmática con puntos directores adicionales. Se realiza la incisión de gastrotomía cuidando de evitar el derrame de los contenidos estomacales. Desde el estómago se introduce una pinza dentro del esófago distal para remover el objeto extraño. La síntesis estomacal se realiza en 2 capas afrontando en primer termino la mucosa en un patrón continuo con sutura absorbible. Las restantes capas se cierran con un patrón invaginante (Cushing o Lembert) y el material de sutura absorbible. El diafragma se sutura empleando un patrón continuo de material no absorbible. El tórax se cierra como se describió. Se debe colocar un tubo de toracostomía para permitir la evacuación del aire desde el tórax y las costillas se afrontan sin tensiones empleando material de sutura fuerte no absorbible. Los músculos dorsal ancho y cutáneo del tronco son afrontados con material de sutura absorbible. Por último, se hace la síntesis rutinaria de los tejidos subcutáneos y tegumento. El tórax se debe evacuar y se aplica un vendaje para proteger el tubo torácico y se prefiere administrar analgesia intrapleural, como ya se mencionó, para manejar el dolor postoperatorio. 8 ESOFAGO ABDOMINAL El paciente se coloca en decúbito dorsal y se rasura desde craneal del proceso de la apófisis xifoide hasta el área inguinal caudalmente. Si se considera la colocación de un tubo de gastrotomía, la preparación preoperatoria debe ser extendida dorsolateralmente sobre el lado izquierdo. Un abordaje por la línea media abdominal se realiza desde la apófisis xifoide con extensión caudal hasta el ombligo según lo determinado por la conformación del paciente. Se colocan paños de laparotomía humedecidos para proteger los tejidos y se emplea un separador autoestático para incrementar la exposición abdominal. Se realiza la exploración abdominal sistemática y se toman muestras de biopsias si se indica. Para exponer la región hiatal del esófago, los lóbulos medial y lateral izquierdos del hígado se retaren hacia medial. Se hace una incisión pequeña en el diafragma para eliminar la presión negativa torácica y así incrementar la movilidad del hígado. Se colocan puntos directores en el diafragma para facilitar la retracción caudal y mejorar la exposición hiatal. El estómago se retrae hacia caudal con puntos directores y se identifican las ramas ventral y dorsal del nervio vago. Para la exposición plena del esófago se debe seccionar el ligamento frenicoesofágico. Este procedimiento crea un pneumotórax si el mismo ya no está presente por la diéresis diafragmática, de modo que se requiere ventilación a presión positiva. El cierre debe ser minucioso para sellar la cavidad torácica y evacuar el aire torácico. La exposición del lumen esofágico distal a través de una gastrotomía se realiza con una incisión similar en la línea media ventral abdominal. El estómago se estabiliza con puntos directores y se protege con paños de laparotomía humedecidos. Se realiza una incisopunción a través de todas las capas del estómago en un área de escasa vascularización entre las curvaturas mayor y menor. Esta incisión se extiende según se requiera para visualizar el cardias. El estómago se cierra en dos capas afrontando en primer término la mucosa con un patrón continuo de material absorbible. Las restantes capas se cierran con un patrón invaginante y material de sutura absorbible. El abdomen se cierra con un patrón de tres capas. 9 BIBLIOGRAFÍA • Técnicas Actuáles en Cirugía de Pequeños Animales. 4ª edición. Editorial Inter-médica. M.Joseph Bojrab. • Manual de Cirugía en Pequeñas Especies. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Douglas Slatter. • Manual Clínico de Pequeñas Especies. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Bichard/Sherding. • Cirugía Veterinaria. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Jose Manuel Gonzalo Cordero. • Apuntes de Anatomía Veterinaria. Sistemas Viscerales. J. Vivo- A. Martínez- E. Agüera 10
