Enfermería en Desastres - Planificatión, Evaluación e Intervención

Enfermera en Desastres - Planificatin,
Evaluacin e Intervencin
Table of Contents
Enfermera en Desastres - Planificatin,
Evaluacin
e Intervencin
..............1
Colaboradores .............................................................2
Prlogo ...................................................................3
Prefacio ..................................................................4
1. Antecedentes
y perspectiva
histrica
...................................6
Definiciones ...........................................................6
Tipos de desastres .....................................................8
Dimensiones de los agentes de desastre .................................9
Fases de los desastres ................................................11
Papel tradicional
de las enfermeras
en casos de desastre ..............14
Problemas comunes en incidentes
con saldo masivo de vctimas ..........15
Perspectivas
futuras ..................................................16
Resumen
...............................................................17
Referencias ...........................................................17
Bibliografa
sugerida .................................................18
2. Prioridades
en la valoracin
rÆpida de las vctimas ...................18
El reto de la atencin
de enfermera
en desastres .....................19
Valoracin
inmediata
de la vctima ....................................21
Segunda valoracin
....................................................23
Recoleccin
y registro
de datos .......................................26
Valoracin
continua ...................................................30
Errores y precauciones ................................................30
Referencias ...........................................................32
ApØndice 2-A: Revisin
inicial:
Exploracin
de funciones
vitales
en
90 segundos(vas
respiratorias
ritmo respiratorio
circulacin)
....33
ApØndice 2-B: La valoracin
secundaria:
Revisin
de pies a cabeza
en un lapso de 3 a 5 min..........................................36
3. Atencin
y seleccin
en la escena del desastre ........................41
El reto en la escena del desastre .....................................41
Cumpliendo con el reto ................................................43
Ejemplo de una catÆstrofe .............................................53
PreparÆndose para un desastre .........................................53
Resumen
...............................................................56
Referencias ...........................................................57
ApØndice 3-A: Suministro
para una situacin
de desastre ...............57
ApØndice 3-B: Estuche personal
para urgencias .........................58
ApØndice 3-C: Equipo personal
contra desastres ........................59
4. Toma de decisiones
en una instalacin
en donde se atienden
casos
agudos ..................................................................60
AnÆlisis de decisiones
y proceso asistencial
..........................61
Desastre interno ......................................................63
Desastre externo ......................................................67
Conclusin ............................................................84
Referencias ...........................................................84
Lecturas sugeridas ....................................................84
5. El paciente
con traumatismos
en el escenario
del desastre .............85
El papel de la enfermera ..............................................86
Sistemas para programar la atencin
de los pacientes ..................88
Transporte ...........................................................106
Resumen
..............................................................109
Referencias ..........................................................110
6. La mujer embarazada que sufri
traumatismos ..........................110
En el departamento
de urgencias ......................................112
En un incidente
con saldo masivo de vctimas .........................124
Embarazo con complicaciones ..........................................130
Tarea de la enfermera ................................................134
Referencias ..........................................................135
Lecturas sugeridas ...................................................136
7. Asistencia
a las vctimas
de radiacin
...............................136
i
Table of Contents
Enfermera
en Desastres - Planificatin,
Evaluacin
e Intervencin
Aspectos generales ...................................................137
Medicin
de la radiacin
.............................................140
Asistencia
en una emergencia nuclear .................................143
Planificacin
y educacin
en situaciones
de desastres
radioactivos
...146
Resumen
..............................................................150
Referencias ..........................................................150
Lecturas recomendadas ................................................151
8. Aspectos psicolgicos
de las situaciones
de desastres ................151
Factores que modifican
la respuesta
individual
.......................152
Etapas de un desastre ................................................154
Reacciones de grupos especiales ......................................161
La atencin
de los socorristas
.......................................163
Resumen
..............................................................164
Referencias ..........................................................165
Lecturas sugeridas ...................................................165
9. Establecimiento
y manejo de un albergue* .............................166
Antecedentes .........................................................166
Para determinar
la necesidad de establecer
un albergue
masivo ........167
Localizacin
y seleccin
del albergue ................................168
Funciones o actividades
en el albergue ...............................169
Responsabilidades
del director
de un albergue ........................172
Problemas y conflictos
de la vida en un albergue .....................176
El papel de la enfermera en un albergue ..............................178
Referencias ..........................................................180
Lecturas sugeridas ...................................................180
ApØndice 9-A: Botiqun
de primeros
auxilios
para albergues ...........181
ApØndice 9-B: Lista de responsabilidades
de la enfermera encargada
de los servicios
mØdicos en un albergue ..........................183
10. Enfermera
comunitaria
durante un desastre ..........................184
Acciones de enfermera ...............................................185
Valoracin
de las necesidades
de salud ...............................188
Principales
aspectos de ea atencin ..................................191
Valoraciones
y prioridades ...........................................215
Resumen
..............................................................216
Referencias ..........................................................216
Lecturas sugeridas ...................................................218
ApØndice 10-A: Valoracin
de la comunidad ............................218
11. Diseæo y desarrollo
de programas de enseæanza para casos de
desastre ...............................................................219
`reas criticas
en que se requiere
de capacitacin
para situaciones
de desastre ......................................................220
Valoracin
de las necesidades
de enseæanza del personal ..............221
Incorporacin
de los conceptos de educacin
para adultos .............225
Recursos para la instruccin
.........................................227
El proceso de evaluacin
final .......................................229
Resumen
..............................................................229
Referencias ..........................................................230
Lecturas sugeridas ...................................................230
ApØndice 11-A: Recursos para expositores
invitados
y materiales
de
informacin
......................................................231
ApØndice 11-B: Bibliografa
..........................................233
12: Planificacin
de simulacros,
de situaciones
con saldo masivo de
vctimas ...............................................................234
Etapas de los simulacros .............................................235
Valoracin
y repeticin
de los simulacros ............................243
Referencias ..........................................................243
13. Planificacin
contra desastres:
Valoracin
y empleo de recursos
comunitarios ...........................................................244
ii
Table of Contents
Enfermera
en Desastres - Planificatin,
Evaluacin
e Intervencin
Participacin
de las enfermeras ......................................244
Principios
de planificacin
..........................................245
Caractersticas
de organizacin
......................................247
Principales
organizaciones
de auxilio ................................251
Grupos y conductas comunitarios ......................................255
Planificacin
y colaboracin
.........................................258
Difusin
y comunicacin ..............................................260
Preparacin
individual
...............................................264
Resumen
..............................................................265
Referencias ..........................................................265
ApØndice 13-A: Auxilio
internacional
en desastre:
Organismos de la
ONU
..............................................................267
ApØndice 13-B: Auxilio
internacional
en desastre:
Organizaciones
de voluntarios
...................................................268
ApØndice 13-C: Auxilio
internacional
en desastres:
Organizaciones
gubernamentales ..................................................269
ApØndice 13-D: Organizaciones
de auxilio
en desastres:
Informacin
en torno a servicios .............................................270
14. Planificacin
para casos de desastres
y otros aspectos
administrativos
en situaciones
masivas extremas ........................270
Planificacin
de las medidas contra desastres
(P1) ...................272
Publicacin
del plan contra desastres
(P2) ...........................276
Preubicar abastos y materiales
(P3) ..................................278
Practica del plan (P4) ...............................................280
Evaluacin
de ejecucin
..............................................282
Resumen
..............................................................283
Referencias ..........................................................283
Lecturas recomendadas ................................................283
15. Implicaciones
legales
de la prÆctica asistencial
en un desastre
de grandes proporciones ................................................283
Definicin
de desastres ..............................................284
Definicin
de las normas de la practica
asistencial
..................285
Responsabilidad
legal general y ley comœn
............................289
Responsabilidad
legal y estatuto
del buen samaritano .................291
Referencias ..........................................................296
Lecturas recomendadas ................................................297
ApØndice A: Manejo de materiales
peligrosos
en un desastre ..............298
iii
iv
Enfermera en Desastres - Planificatin,
Evaluacin e Intervencin
LORETTA MALM GARC˝A, RN, BSN, MSN,
University of Utah, Salt Lake City, Utah.
Versin en espaæol:
Dr. JOS RAFAEL BLENGIO PINTO
Asesor Editorial en Ciencias de la Salud
HARLA MØxico
iUn Nuevo Concepto en Libros DidÆcticos!
MØxico Estados Unidos CentroamØrica
El Caribe SudamØrica Espaæa
El autor y la editorial han hecho todos los esfuerzos posibles para asegurar la
exactitud de la informacin aqu contenida, particularmente la relacionada con
seleccin V dosificacin de medicamentos Es prudente, sin embargo, consultar
otras fuentes de informacin adecuada, en especial si se quiere hacer claridad
acerca de fÆrmacos o procedimientos nuevos o poco conocidos Es responsabilidad de
cada profesional, evaluar hasta quØ punto un juicio ya concebido por de resultar
aplicable al anÆlisis de un problema clnico real, y hasta dnde puede ser de
utilidad ante los nuevos descubrimientos en la materia
Direccin:
Proedicin:
Produccin:
Jaime Arvizu Lara
Rodolfo Montiel H.
Antonio Figueredo Hurtado
Yezid Humberto Medina H.
ENFERMER˝A EN DESASTRES: Planificacin, Evaluacin e Intervencin
Loretta Malm Garca
Copyright ' 1989 por HARLA, S A. de C.V.
Antonio Caso No. 142, Tel 592 4277, 06470 MØxico, D.F.
Miembro de la CÆmara Nacional de la
Industria Editorial Mexicana, Reg. No. 723
Versin autorizada en espaæol de la obra en inglØs titulada:
DISASTER NURSING: Planning, Assessment and Intervention
Copyright ' 1985 por Aspen Publishers, Inc.,
1600 Research Boulevard, Rockville, Maryland 20850
ISBN 0-87189-227-8
DERECHOS RESERVADOS
Prohibida la reproduccin de este libro por cualquier medio, total o
parcialmente, sin permiso expreso de los editores.
ISBN 968-6356 09-6
Impreso en MØxico - Printed in Mexico
3 - X - 1989
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
1
La realizacin de esta traduccin ha sido gracias al apoyo financiero de la
Agencia Canadiense para el Desarollo Internacional (CIDA) a travØs del Programa
de Preparativos para Casos de Desastre de la Organizacin Panamericana de la
Salud, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud, Washington,
D.C., E.U.A
Colaboradores
Audrey S. Bomberger, R.N., Ph.D.
Directora de Educacin de Enfermera e Investigacin.
McKay-Dee Hospital Center
Intermountain Health Care Corporation
Ogden, UT 84409
Kris L. Brown, R.N., M.S.N., F.N.P.
Instructor de Enfermera Medica Quirœrgica
College of Nursing
University of Utah
Salt Lake City, UT 84112
Ralph L. Brown, EMT-P, PA-C
Director de la CÆtedra de Medicina para Emergencias y Programas de
Seguridad
College of Health
University of Utah
Salt Lake City, UT 84112
Loretta Malm Garca, R.N., B.S.N., M.S.N.
Diplomada en Administracin para Enfermera Avanzada
Disaster Management Consultant
Associate Instructor, Emergency Medicine and Safety Program
College of Health
University of Utah
Salt Lake City, UT 84112
Susan Smart Gardner, R.N., A.N.P., M.S.
Directora de Programa
WCS/SUSC/Dixie College Cooperative AD Nursing Program
Cedar City, UT 84720
Laraine H. Guyette, R.N., M.S., C.N.M.
Profesora Asistente.
University of Colorado Health Sciences Center
School of Nursing, Nurse-Midwifery Tract
Denver, CO 80262
Deborah K. Hattan, R.N., B.S.N.
Coordinadora de Enfermera, Servicios Asistenciales
Administrative University Hospital
Oregon Healt Sciences University
Portland, OR 97201
David B. Lehnhof
Teniente ParamØdico
Coordinator Medical Division
Salt Lake Country Fire Departament
Associate Instructor, Emergency Medicine and Safety Program, College of Health
University of Utah
Salt Lake City, UT 84112
2
Roseann P. Lindsay, R.N., B.S.N.
Instructor de Voluntarios en Servicio Activo
Former Assistant Director of Nursing Health Services, San Diego Chapter
American National Red Cross
3650 Fifth Avenue
San Diego, CA 92103
Jean R. Miller, R.N., Ph.D.
Director Asociado para la Investigacin y Desarrollo
College of Nursing
University of Utah
Salt Lake City, UT 84112
Marilyn M. Pesto, R.N., M.S.N., J.D.
Abogado.
Baker y Sterchi.
Kansas City, MO 64119-3584
Judith L. Richtsmeier, R.N., B.S.N.
Coordinador de Desarrollo de Enfermera.
Holy Cross Hospital.
Salt Lake City, UT 84103
Michael J. Rogers, M.A.
U.S. Army Patient Administrator.
Ejecutive Officer.
85 th Medical Battalion.
Fort George G. Meade, MD 20755
Lloyd A. Schlaeppi, M.H.A.
Consultant, Patient Admistration.
Office of the Surgeon General.
Washington, D.C. 20310
Kathleen H. Switzer, R.N., C., M.S.
Enfermera Especialista en Clnica y Salud Comunitaria.
V A Medical Center
Salt Lake City, UT 84112
Stephen B. Taggart, B.S., M.S., C.H.C.M.
Jefe de Servicios de Seguridad.
University of Utah
Salt Lake City, UT 84112
Mary P. Wieland, R.N., M.S.N.
Director Asociado de Enfermera, Sala de Emergencias y Casos Crticos.
University Hospital.
Oregon Healt Sciences University.
Portland, OR 97201
Prlogo
Tanto los desastres naturales como los provocados por el hombre, constituyen una
grave amenaza para la salud y el bienestar de cualquier nacin del mundo.
Aquellos en peligro de sufrirlos estÆn adoptando medidas para mitigarlos y
evitarlos. Sin embargo, las emergencias derivadas de la catÆstrofe, cuyo volumen
fÆcilmente excede la capacidad y los recursos de los sistemas de auxilio mØdico,
siguen representando un gran reto para los miembros de la profesin de
enfermera. A menos que las enfermeras participen en los preparativos y la
planeacin de medidas para casos de desastre, este reto no puede enfrentarse. Las
3
consecuencias de la falta de preparacin son la confusin y la improvisacin
inadecuada.
El suministro de servicios razonables de atencin a las personas y comunidades
afectadas por un desastre es posible que requiera conocimientos y habilidades que
generalmente no se enseæan en las instituciones acadØmicas. Este texto intenta
cubrir tal deficiencia y proporcionar a las enfermeras informacin prÆctica
respecto a sus potenciales labores en una catÆstrofe. Podra ser un libro
excelente para los cursos de esta especialidad y una adquisicin muy valiosa para
la biblioteca personal de una enfermera o para la del departamento de urgencias.
Con base en la perspectiva de los servicios de urgencia y asistenciales que se
practican en los Estados Unidos de AmØrica, los autores seæalan problemas tan
prÆcticos, como la valoracin de las vctimas, seleccin e identificacin, el
tratamiento de los heridos, y la atencin social, psicolgica y mental de las
personas afectadas. El material que se presenta en este texto puede ser de
utilidad para las enfermeras de diversos pases, puesto que ella podrÆn adaptar
sus sugerencias a las necesidades del sistema asistencial en sus lugares de
origen.
Otro punto que destacan los autores de este libro es la diferencia que priva
entre los servicios asistenciales que se practican en circunstancias normales, y
los que se administran bajo la tensin de una catÆstrofe, as como la importancia
de la adaptacin a la nueva situacin y la flexibilidad en condiciones difciles.
La obra incluye procedimientos prÆcticos descritos paso a paso para ayudar a las
enfermeras a prepararse para asistir en circunstancias de trabajo nuevas y
algunas veces amedrentadoras.
En razn de que cada calamidad es œnica, resulta poco prÆctico establecer re glas
rgidas y protocolos. A menos que las enfermeras estØn realmente preparadas para
cubrir las exigencias poco comunes de la asistencia en desastres, se sentiran
incmodas y no podrÆn dar lo mejor de sus capacidades en una situacin tal. Este
trabajo ofrece guas prÆcticas para las enfermeras que quieren prepararse para
actuar de la mejor forma posible en momentos de emergencia.
Si los miembros del personal de enfermera son los que intervendrÆn de forma
decisiva en la escena de una calamidad, deberan recibir en las escuelas
profesionales la enseæanza que las capacite para afrontar este tipo de desastres,
y practicar junto con los miembros de otras profesiones a fin de aprender a
realizar un esfuerzo en equipo verdaderamente eficaz en el momento de la
tragedia. Este texto facilita algunas ideas acerca de los aspectos prÆcticos de
dichas necesidades, por lo que me permito recomendarlo como una fuente muy
valiosa de informacin.
Claude De Ville de Goyet
Director de Preparativos de Emergencias y Auxilio en Desastres
Organizacin Panamericana de la Salud
Prefacio
¡Desastre! La sola palabra despierta angustia en los corazones de muchas
enfermeras. Algunas hasta comentarÆn para si mismas "ojalÆ que ocurriera en
cualquier otro sitio". Una razn de que exista este temor radica en que la
mayora de las enfermeras, inclusive las especializadas en la atencin de
emergencia, tienen poca confianza en su capacidad para actuar eficientemente en
caso de tragedia. Dicha falta de confianza se atribuye a que son pocas las que
han recibido entrenamiento o educacin orientada a prepararlas para proporcionar
una asistencia idnea en situaciones de desastre o en calamidades que arrojen un
saldo masivo de vctimas. El desastre agrega una dimensin amedrentadora y
abrumadora a la prÆctica asistencial, pero todava la atencin en estos casos no
4
constituye una especialidad clnica especifica sino que se la sigue considerando
como una simple extensin de la prÆctica cotidiana.
Los estudios hechos en grandes desastres han seæalado que una mejor organizacin
de la asistencia de enfermera y mØdica habra evitado o aminorado el nœmero de
muertes y lesiones. Este texto intenta ayudar a las enfermeras, en particular a
las especializadas en situaciones de emergencia, a las de salud pœblica y de
otras ramas profesionales aptas para intervenir en la planificacin y cuidados
necesarios en una situacin de desastre, a mejorar sus conocimientos, su
confianza y su experiencia, en tanto se preparan para resolver las enormes
dificultades que surgen en la escena de la tragedia.
A pesar de los progresos tecnolgicos actuales operados en las Æreas de la
enfermera y la medicina, las innumerables implicaciones de un desastre hacen que
la tarea asistencial dependa principalmente de los aspectos bÆsicos. Un anÆlisis
de los problemas que suelen surgir en catÆstrofes o incidentes que provocan
saldos masivos de vctimas puede ayudar a la enfermera a prever las situaciones
mÆs frecuentes en dichos casos. Ellas deben ampliar sus conocimientos en aspectos
crticos, como la valoracin clnica rÆpida, la decisin de realizar una
seleccin en la escena del desastre y en el hospital, y el suministro de atencin
psicolgica y de apoyo. Por medio de la enseæanza y la prÆctica pueden mejorarse
las habilidades especificas para ejercer liderazgo y capacidad de organizar, en
caso de catÆstrofe.
Espero que este libro permita a las enfermeras asumir una actitud positiva y
tener confianza para realizar la valoracin y para brindar auxilio a las vctimas
en muchas situaciones. El empleo de todas las fases del proceso asistencial en
relacin con un desastre debe ser la meta definitiva de todo miembro del personal
de enfermera y de socorro.
Muchas personas, convencidas en mejorar la atencin en caso de desastre han
compartido con nosotros sus ideas y entusiasmo y nos proporcionaron el apoyo y la
conviccin de que esto es necesario. Por ejemplo, una evaluacin de las
necesidades nos sirvi para definir el contenido de esta obra. Se solicit a mÆs
de 250 enfermeras que nos sugieran el tipo de informacin que necesitaban para
actuar con mayor eficiencia en un desastre. Sus preocupaciones se enfocaron a 15
temas importantes que incluimos como captulos de este libro.
Steve, Michaela, y Alaina Garca han consultado este material en un proyecto de
investigacin del programa de postgrado, desde sus inicios. Carmen Germaine
Warner aport los conocimientos y el entusiasmo para lograr que esta idea
cristalizara. La teniente coronel Judith L. Richtsmeier, enfermera en jefe y el
coronel Howard G. Wilcox, ex comandante del Hospital (General 328, Fuerte
Douglas, Utah, en colaboracin con todas las enfermeras de la Reserva Militar,
constituyeron una fuente inagotable de nuevas ideas y tÆcticas.
TambiØn deseo expresar mi reconocimiento a La Delle Blust, por sus contribuciones
respecto a las consideraciones Øticas en un desastre. John Papasodero y N. Jean
Myers aportaron datos valiosos al tema de accidentes producidos por materiales
peligrosos. Dodie Rotherham colabor en el capitulo del manejo de albergues, la
Sra. Jan Boller brind utilsimas sugerencias acerca del contenido y la Sra.
Barbara Halliburton dedic innumerables horas para proporcionarnos los
comentarios y la orientacin editorial.
Extiendo mi aprecio mÆs sincero a los autores participantes. Las frustraciones
inevitables en este proyecto se mitigaron en grado extraordinario gracias a su
dedicacin y contribuciones. La amistad de cada uno de ellos significa mucho para
mi. Mi agradecimiento a todos y cada uno de ellos.
Loretta Malm Carcia
5
1. Antecedentes y perspectiva histrica
Stephen B. Taggart, B.S., M.S., C.H.C.M.
Casi todos los das ocurren desastres en algœn lugar de Estados Unidos de AmØrica
y en cl resto del mundo, los cuales amenazan innumerables vidas y causan daæos en
la propiedad. Nos enteramos de ellos por los medios de comunicacin: aviones que
se estrellan, inundaciones, huracanes, tornados, incendios, sismos, accidentes
producidos por materiales peligrosos, sequas, hambrunas y guerras. Del 1 de
enero de 1971 al 3 de junio de 1980, distintos presidentes estadounidenses
1
declararon como desastres mayores a 326 sucesos de este tipo
. AdemÆs, acaecen
innumerables calamidades localizadas que no califican para una declaracin
presidencial, aunque algunas veces ocasionen el mismo numero de vctimas o mÆs,
como el derrumbe de las escaleras exteriores de un hotel en Kansas City, el 17 de
julio de 1981, que no fue considerado de magnitud suficiente para que el
presidente de Estados Unidos lo estimara un desastre, no obstante que caus 113
muertos y 188 lesionados. El costo de tales desastres, en tØrminos de vidas
humanas, pocas veces es conocido en toda su magnitud por quienes no los han
sufrido personalmente (tabla 1-1).
Conforme ha aumentado la conciencia del pœblico respecto a los desastres, tambiØn
lo hicieron las exigencias relativas a adoptar mejores prÆcticas de atencin. La
meta del auxilio mØdico en una tragedia es evitar o minimizar la muerte, las
lesiones, el sufrimiento y la destruccin. Muchas personas y entidades
intervienen en este esfuerzo: organizaciones de atencin para situaciones de
desastre en los niveles local, estatal y federal; corporaciones privadas de
auxilio; departamentos de bomberos y de polica; personal mØdico y de enfermera;
lderes polticos y tambiØn administradores, abogados, ingenieros, meteorlogos,
gelogos, socilogos y voluntarios. Debido a que la atencin en un desastre
constituye una labor interdisciplinaria, todas las personas que participan deben
conocer sus responsabilidades y papeles respectivos. El propsito del presente
capitulo es proporcionar algunas de las definiciones generales relacionadas con
los desastres; tratar acerca de los distintos tipos de catÆstrofes y los agentes
que los causan; seæalar las fases de una tragedia y mostrar la manera en que se
relacionan con el auxilio y la atencin; examinar la intervencin histrica cada
vez mayor de las enfermeras; y la forma como deben prepararse para casos de
desastre; y, finalmente, ventilar los problemas comunes que conlleva el
suministro del auxilio mØdico en dichos sucesos.
Definiciones
Desastre
La Cruz Roja ha definido el tØrmino desastre como: "un incidente de la magnitud
de un huracÆn, un tornado, una tormenta, una inundacin, una marea alta, una
marejada, un sismo, una sequa, una ventisca, una peste, una hambruna, un
incendio, una explosin, el derrumbe de edificios, el hundimiento de algœn medio
de transporte o cualquier otra situacin que provoque sufrimiento humano o genere
2
necesidades que las vctimas no puedan cubrir sin auxilio"
. En este texto, la
palabra desastre se utiliza para denotar cualquier acaecimiento que ocasione
destruccin y sufrimiento e imponga demandas que vayan mÆs alla de las
capacidades de la comunidad para satisfacerlas de la forma normal o acostumbrada.
TABLA 1 - 1 Desastres recientes
Localizacin
Fecha
Tipo
San Diego, Calif.
Septiembre 25
de 1978
Choque de 2 aviones en
pleno vuelo
Nœmero de
muertos
144
Nœmero de
heridos
16
6
Monte Sta. Elena,
Wash.
Las Vegas, Nev.
Cocoa Beach, Fla.
Kansas City, Mo.
Washington, D. C.
Estes Park, Colo.
Biloxi, Miss.
Oklahoma City,
Okla.
Coalinga, Calif.
Galveston, Tex.
Mayo 18 de 1980
Erupcin volcÆnica
85
Noviembre 21 de
1980
Marzo 21 de
1981
Julio 17 de
1981
Enero 13 de
1982
Julio 15 de
1982
Noviembre 8 de
1982
Abril 6 de 1983
Incendio del hotel MGM
84
se
desconoce
700
Derrumbe de un
condominio
Derrumbe del hotel Hiat
Regency
Colisiones de aviones y
de trenes subterrÆneos
Colapso de la presa del
Lago Lawn
Incendio en la cÆrcel
del Condado Harrison
Explosin de gas natural
11
22
113
188
81
27
4
29
se
desconoce
59
0
7
0
17
47
3000 +
6
70–
350
2000
2 500
150000
Mayo 2 de 1983
Terremoto
Agosto 18 de
HuracÆn Alicia
1983
Buffalo, N. Y.
Diciembre 27 de
Explosin de gas propano
1983
Cd. de MØxico,
Noviembre 19 de
Explosin de gas natural
MØx.
1984
Bhopal, India
Diciembre 3 de
Fuga de productos
1984
qumicos txicos
Fuente: Biblioteca del Centro de Capacitacin para Emergencias en el Nivel
Nacional, Emmitsburg, Md.
Un suceso no necesita causar muertes o lesiones para ser clasificado como
desastre. Por ejemplo, una inundacin puede amenazar innumerables vidas, causar
una destruccin muy extensa de propiedades y generar dificultades econmicas y,
sin embargo, no cobrar vctimas.
Incidente con Saldo Masivo de Vctimas
Alexander M. Butman define a los incidentes con saldo masivo de vctimas (ISMV)
de la manera siguiente: "desastres que surgen en un sitio, cuando en las
comunidades o poblaciones vecinas no se han sucedido hechos similares o
3
relacionados con el mismo"
. En otras palabras, un ISMV ocurre si el nœmero de
vctimas, es decir, lesionados o muertos en un sitio dado, excede las capacidades
de los servicios mØdicos de emergencia en la localidad.
Un desastre puede suceder sin que haya incidentes con saldo masivo de vctimas,
sin embargo, por definicin, cuando se presenta un ISMV, Øste se considera un
desastre.
Desastre mayor
En Estados Unidos de AmØrica, el Acta de Auxilio en Casos de Desastre de 1974,
Ley Pœblica 93-288, define a un desastre mayor, as:
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Cualquier huracÆn, tornado, tempestad, inundacin, marea alta,
marejada, tsunami, sismo, erupcin volcÆnica, deslizamiento de tierra
o de lodo, tormenta de nieve, sequa, incendio, explosin u otra
catÆstrofe en cualquier parte de Estados Unidos, el cual, en la
determinacin del presidente, cause daæos de gravedad y magnitud
suficientes como para justificar el auxilio para casos de desastre,
de los servicios de emergencia por parte del gobierno federal, para
complementar los esfuerzos y recursos disponibles de los estados,
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gobiernos locales y organizaciones de auxilio privado, a efecto de
aliviar los daæos, las pØrdidas, las dificultades o el sufrimiento
causados por la catÆstrofe.
Emergencia
La Organizacin Federal Estadounidense de Atencin Para Casos de Emergencias,
define una emergencia como "cualquiera de los varios tipos de catÆstrofes
incluidas en la definicin de ’desastre mayor’ que requieran de auxilio de
emergencia de las autoridades federales para complementar los esfuerzos en los
niveles estatal y local por salvar vidas y proteger las propiedades, la salud
pœblica y la seguridad o prevenir o aminorar el peligro de un desastre".
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Tipos de desastres
Los desastres se dividen generalmente, de acuerdo a sus causas, en dos
categoras: los naturales y los provocados por el hombre.
Los desastres naturales incluyen los tipos siguientes:
desastres meteorolgicos: ciclones, tifones, huracanes, tornados,
granizadas, tormentas de nieve y sequas
desastres topogrÆficos: deslizamientos de tierra, avalanchas,
deslizamientos de lodo e inundaciones
desastres que se originan en planos subterrÆneos: sismos,
erupciones volcÆnicas y tsunamis (olas nacidas de sismos oceÆnicos)
desastres biolgicos: epidemias de enfermedades contagiosas y
plagas de insectos (langostas)
Los desastres provocados por el hombre incluyen:
guerras: guerras convencionales (bombardeo, bloqueo y sitio) y
guerras no convencionales (con armas nucleares, qumicas y
biolgicas)
desastres civiles: motines y manifestaciones pœblicas
accidentes: en transportes (aviones, camiones, automviles, trenes
y barcos); colapso de estructuras (edificios, puentes, presas, minas
y otras); explosiones; incendios; qumicos (desechos txicos y
contaminacin); y biolgicos (de salubridad)
La clasificacin anterior no pretende ser totalmente completa, tiene sus
limitaciones. La diferencia entre los desastres naturales y los provocados por el
hombre, no siempre queda clara (as, un sismo puede hacer que se derrumben
edificios y una inundacin puede provenir de la falla de una presa); ademÆs, este
resumen no refleja la reaccin en cadena ni los efectos acumulativos que a veces
surgen en un desastre mayor.
Skeet nos ha proporcionado un ejemplo de los efectos acumulativos de un desastre
mayor ocurrido en noviembre de 1970, cuando un cicln, seguido de una enorme
marejada, abati la porcin oriental de PakistÆn en la costa de la baha de
Bengala. 5 El impacto de la marejada y la inundacin subsecuente produjeron una
grave destruccin. Murieron unas 500 000 personas, la mayor parte del ganado se
ahog, se destruyeron las cosechas, se deterior el suelo, y las fuentes de
suministro de agua quedaron contaminadas.
Las exigencias impuestas a la sociedad pakistan como resultado del desastre,
surgieron en un momento en que habla un extraordinario descontento en el pas,
debido a las influencias polticas, econmicas y administrativas que en ese
territorio ejerca la porcin occidental de PakistÆn. Los disturbios civiles que
siguieron a la declaracin del nuevo Estado de Bangladesh, en marzo de 1971,
obligaron a unos 10 millones de personas a emigrar hacia la India, principalmente
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alrededor de Calcula, en donde recibieron alimentacin y albergue en campamentos
coordinados por diversas organizaciones de voluntarios. La sobrepoblacin y las
pobres condiciones de salubridad ocasionaron brotes de clera, lo cual se sum a
los demÆs problemas.
Conforme empeoraron los disturbios civiles en Bangladesh, la administracin se
torn ineficaz, la economa casi se desplom y las comunicaciones se
dificultaron. Los factores anteriores y las pocas lluvias de monzn hicieron que
la hambruna se propagara por todo el pas.
Las operaciones de auxilio para ayudar a las vctimas del cicln se
interrumpieron temporalmente en diciembre de 1971, cuando el gobierno de la India
envi su ejØrcito a Bangladesh para apoyar a los que luchaban por la libertad
local. La guerra fue sangrienta e intensamente destructiva, produciendo un nœmero
muy alto de heridos que requeran de ciruga, as como la destruccin de
carreteras, puentes y lneas fØrreas estratØgicas. La guerra tambiØn dej otro
problema grave: unas 750 000 personas no bengales que haban estado a lado de la
antigua administracin de PakistÆn Occidental, necesitaban urgentemente
alimentos, albergue y ropas.
Los efectos combinados del desastre y la guerra, de noviembre de 1970 a enero de
1972, han afectado a toda la poblacin de Bangladesh, unos 75 millones de
personas. MÆs tarde, diversos gobiernos, organismos de las Naciones Unidas, la
Cruz Roja Internacional y otras organizaciones montaron una de las operaciones de
socorro mÆs grandes desde la Segunda Guerra Mundial.
Dimensiones de los agentes de desastre
Los agentes de desastre poseen caractersticas diferentes. El conocimiento de
tales diferencias es œtil para las maniobras de asistencia, porque sensibiliza a
los participantes respecto de las posibles variables que deben tenerse en
consideracin al desarrollar los programas de auxilio.
Dynes et al. explican que:
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En primer lugar, los agentes de desastre varan en su previsibilidad.
As, una explosin o un terremoto son mucho menos previsibles que una
inundacin, la cual es desencadenada por una serie de factores que
pueden medirse con mayor precisin. De hecho, por algunos fenmenos
meteorolgicos, en algunas localidades es posible conocer las
probabilidades aproximadas de que un agente especfico afecte un Ærea
determinada. Por ejemplo, se han calculado las probabilidades de
vientos huracanados en algunas ciudades de Florida en un aæo en
particular. De manera que las probabilidades de que surjan dichos
vientos son de 1 en cada 50 para Jacksonville, 1 en cada 20 para
Tampa-St. Petersburgo y 1 en cada 7 para Miami.
Un agente de desastre tambiØn varia en terminos de su frecuencia. A pesar de que
las calamidades naturales son relativamente raras, existen algunos sitios que
muestran una mayor predisposicin a ellas. Para ilustrarlo, algunas zonas del
valle de Ohio son mas propensas a inundaciones, otras como el Medio Oeste, a
tornados, y la costa del Golfo de MØxico menudo corre el peligro de enfrentarse a
huracanes. Por todo lo seæalado, existen condiciones geogrÆficas, climatolgicas
y de otra clase que conllevan la posibilidad de algunos tipos de desastre en
particular y representan una amenaza constante. Nuevamente, pueden obtenerse
algunas cifras aproximadas de la frecuencia con que aparecen algunos agentes de
desabres. De este modo, el Servicio Estadounidense de Climatologa no slo ha
calculado las incidencias de tornados mensuales (en mayo ocurren con mayor
frecuencia); por estados (Texas es el estado mÆs propenso), y por milla cuadrada
(Oklahoma tiene la cifra mÆs alta en este sentido) sino que tambiØn las calcul
en tØrminos de peligro, teniendo en cuenta la elevada incidencia de tornados y la
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concentracin de la poblacin (Massachusetts con una cifra de 347, Connectitcut,
150, y Nueva Jersey con 136 son los tres estados en que ocurren con mayor
frecuencia tales desastres.
Un tercer factor por considerar es la medida en que se puede controlar un agente
de desastre. En algunas situaciones es posible la intervencin y el control que
aminoren el impacto potencial del agente funesto. De esa suerte, con frecuencia
pueden preveerse las inundaciones y evitarse, al menos parcialmente, en tanto que
otros desastres, como terremotos y tsunamis (llamados tambiØn marejadas) no
permiten tal ventaja. Por ejemplo, en los primeros meses de 1971, el Servicio
Meteorolgico Estadounidense predijo graves inundaciones por deshielos en la
porcin superior del Medio Oeste y en algunas otras Æreas de los Estados Unidos;
sin embargo, como consecuencia de las medidas eficaces contra las inundaciones,
adoptadas por el Cuerpo de Ingenieros y tambiØn por el recalentamiento lento con
poca o casi nula precipitacin, tal fenmeno no produjo daæos apreciables en la
porcin alta del Medio Oeste, el Noroeste y Alaska.
Los tres factores siguientes guardan relacin con el tiempo pero no deben
confundirse. Los agentes de desastres difieren en su rapidez de inicio de accin;
por ejemplo, en los tornados y las inundaciones sœbitas el impacto es repetino,
en el caso de otras inundaciones, suele ser gradual. TambiØn, algunos agentes,
como los terremotos, pueden golpear repetitivamente a una zona en cuestin de
horas. El intervalo de "espera’’ es el periodo que media entre los primeros
signos premonitorios y el impacto real. Los tsunamis o marejadas generados por un
terremoto oceÆnico, ilustran la diferencia entre los dos factores cronolgicos
mencionados arriba. El intervalo de "espera" del tsunami puede ser de varias
horas, sin embargo, una vez iniciado, la velocidad real de su asalto es muy
grande. Los desastres tambiØn difieren en su duracin de impacto. As, un tornado
afecta un Ærea solo por unos cuantos minutos, pero el impacto de una inundacin
puede persistir durante varios das. La peor combinacin que se puede dar en
relacin con el tiempo, desde el punto de vista de daæos potenciales, es el caso
de un agente de comienzo rÆpido, que no da seæales premonitorias y que dura largo
tiempo. El ejemplo que mejor se adapta a tal definicin es el del terremoto con
potentes "ondas de choque" posteriores.
Las caractersticas finales de diferenciacin de los agentes de desastres son
magnitud e intensidad del impacto. La magnitud de Øste es esencialmente una
dimensin de espacio geogrÆfico y social. Un desastre puede concentrarse en un
Ærea pequeæa, afectar pocas personas o dispersarse en grandes zonas y afectar a
un nœmero importante de ellas. La intensidad del impacto refleja la posibilidad
de que un desastre cause lesiones, muertes y daæos a la propiedad. Los dos
factores reciØn seæalados deben distinguirse claramente. Por ejemplo, una
explosin, no obstante que es altamente destructiva, puede afectar œnicamente a
un Ærea geogrÆfica limitada, en tanto que una inundacin puede tener menor
intensidad, pero afectar una zona geogrÆfica amplia y tambiØn a muchas personas.
Por supuesto, ello tiene importantes consecuencias en el grado en que perturba
los asuntos comunitarios. Un desastre muy destructivo empero localizado, a pesar
de ser trÆgico, puede tener tan slo mnimas consecuencias para la comunidad en
su totalidad. Por el contrario, una catÆstrofe difusa pero menos devastadora,
puede causar enormes perturbaciones en la vida diaria de una comunidad.
Es importante seæalar que las dimensiones de espacio o tiempo constituyen todas
estas caractersticas del impacto de un desastre, y que tales dimensiones suelen
ser de suma importancia en tØrminos de la magnitud real de los daæos que causa la
catÆstrofe. Por ejemplo, si existen grandes concentraciones de personas en el
Ærea de impacto a cierta hora del da (es decir, la de mayor afluencia de
trÆfico), ello tendra consecuencias importantes en la intensidad y magnitud del
impacto. Si media un lapso notable entre las seæales de aviso y el impacto, ello
permite que se pongan en marcha medidas preventivas.
Debe destacarse tambiØn que con el empleo de las caractersticas mencionadas, el
observador puede diferenciar los agentes de desastre, de diversas formas. De
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manera que una explosin suele ser impredecible, tiene un comienzo rÆpido y pocas
seæales de aviso, dura poco tiempo y su impacto es destructivo, pero muy
localizado. Por otro lado, una inundacin es posible predecirla, posee un impacto
gradual con seæales de aviso considerables y, por lo general, dura largo tiempo y
su magnitud es difusa.
Fases de los desastres
Los desastres pueden dividirse cronolgicamente en cinco fases: 1) preparacin
previa al desastre; 2) fase de prediccin; 3) impacto; 4) emergencia; 5)
recuperacin (tabla 12). Esta organizacin cronolgica mencionada es œtil porque
permite contar con un esquema mediante el cual se pueden crear planes para cuando
ocurra el desastre, asignar tareas y responsabilidades, y establecer prioridades
de las actividades, en una secuencia lgica. Incluimos una amplificacin de cada
fase para proporcionar ejemplos de los tipos de actividades que deben realizarse.
Tratamos de que las actividades enlistadas sean generales por naturaleza y no
abarcan todos los aspectos de un desastre. TambiØn, en muchos casos, dos o mas
fases pueden juntarse (por ejemplo, los preparativos previos a un desastre y la
fase de advertencia); algunas veces no ocurre una de las fases (fase de
advertencia).
Preparacin previa al desastre
La fase anterior al acaecimiento de un desastre tiene gran importancia porque mÆs
que cualquier otra, es la que determinarÆ el impacto que aquel producirÆ en la
comunidad. Durante dicha fase, la comunidad emprende la tarea de evaluar su
"potencialidad de desastre" al llevar a cabo riesgosas investigaciones geolgicas
y arriesgadas valoraciones de tormentas graves, accidentes con materiales
peligrosos, accidentes de transportes, incendios y otros incidentes mÆs. La
comunidad puede establecer reglamentos del uso de la tierra o de la demarcacin
de zonas, y adoptar cdigos y otras normasen un esfuerzo por evitar o mitigar los
efectos de la catÆstrofe. De este modo, se crea un plan eficaz contra desastres,
se distribuye, se prueba en un simulacro, se revisa, se perfecciona y se mantiene
actualizado. Las diversas organizaciones que prestan auxilio en casos de
desastres (por ejemplo: bomberos, polica, servicios mØdicos de emergencia,
servicios sociales e instalaciones pœblicas) se reœnen sobre bases regulares bajo
la direccin de las autoridades de defensa civil de la localidad, para coordinar
la planificacin y preparacin de actividades. Se facilita el equipo y los
materiales esenciales para satisfacer las necesidades de auxilio en los posibles
desastres potenciales. En ellos se incluyen materiales mØdicos de urgencia
adicionales, equipo de comunicacin y de rescate, y generadores de corriente
elØctrica para casos de emergencia. A todas las organizaciones de socorro, se les
da el adiestramiento necesario en casos de desastre para familiarizarlas con los
planes contra esas calamidades, as como sus obligaciones y responsabilidades, y
las nuevas tareas o necesidades generadas por el desastre. Una parte importante
de los preparativos a realizar antes de un desastre, es orientar al pœblico para
alentar una preparacin individual.
Sin embargo, innumerables organizaciones y comunidades fracasan al no aprovechar
en toda su magnitud este periodo previo a la catÆstrofe. Con frecuencia, no es
hasta despuØs de que ocurre el desastre, cuando todos los recursos de la
comunidad se destinan al inicio de las actividades preparatorias contra el
siguiente desastre.
Fase de advertencia
La fase de advertencia es el periodo que media desde la primera seæal de peligro
hasta el momento de acaecimiento del desastre. A pesar de que algunas
calamidades, como explosiones, terremotos y accidentes de transporte no dejan ver
ninguna seæal de advertencia, o si la dan es pequeæa, otros desastres ocurren con
alguna seæal previa de peligro. Con la ayuda de los satØlites y las redes de
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estaciones meteorolgicas, es posible predecir innumerables desastres
meteorolgicos, por ejemplo, huracanes, tornados, tormentas invernales graves,
ondas de calor y sequas. AdemÆs, es posible predecir situaciones que pueden
generar avalanchas y deslizamientos de tierra. En estas situaciones la
advertencia puede ser el aspecto mÆs importante para que la pØrdida de vidas sea
mnima y se mitiguen los daæos. Es importante que una comunidad estØ
perfectamente bien informada acerca de la posibilidad de que ocurra un desastre,
su intensidad, duracin y magnitud.
TABLA 1 - 2 Cinco Fases de la Actividad en Casos de Desastres
Fases
Preparacin previa al
desastre
Fase de advertencia
Fase del impacto
Emergencia
Aislamiento
Rescate
Remedio
Actividades
Preparacin de los recursos en el nivel
gubernamental, ambiental, tØcnico y econmico para
cubrir las necesidades de un desastre
Actividades de prevencin y actividades de
mitigacin
Planificacin y coordinacin para casos de
desastre entre los grupos de respuesta
Educacin comunitaria
Entrenamiento y simulacros de desastres Obtencin
de equipo y material (suministros mØdicos, equipo
de comunicacin, generadores de energa para
situaciones de emergencia, bolsas de arena,
bombas, etc.)
Mayor adecuacin, activacin del programa para
casos de desastre y establecimiento del centro de
operaciones de emergencia (COE)
Advertencia a la poblacin
Advertencia a los hospitales
Evacuacin/proteccin " local "
Preparativos previos al impacto
Soportar el impacto
Valoracin de organizaciones que brindan asesora
relacionada con la respuesta en caso de un
desastre
Activacin del plan para casos de
desastre/establecimiento del COE, de no haberse
realizado ya.
Mitigacin de los daæos o las lesiones posteriores
Recabar ayuda adicional o mutua
Preparativos para las actividades de bœsqueda y
rescate de las vctimas
Operacin de los planes de hospitales para casos
de desastre
Establecimiento de puesto de mando
Evaluacin
Bœsqueda y rescate
Seleccin, establecimiento de puntos para reunir a
los pacientes Establecimiento de rutas de
vehculos de emergencia/transporte de pacientes
Llegada de auxilio organizado
Relevo de socorristas por parte de grupos
provenientes de las zonas no afectadas
Llegada de material y equipo de auxilio
adicionales
Cuidado de los muertos
Provisin de alimentos de urgencia, albergues y
ropas
Atencin a las medidas sanitarias y otros aspectos
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de salud publica
Recuperacin
Restauracin de servicios comunitarios esenciales
Restablecimiento del orden comunitario
Satisfacer las necesidades de bienestar de las
vctimas
Reparacin de los daæos en la comunidad
Valoracin continua de los daæos y obtencin de
ayuda local, estatal y federal.
Inicio de las medidas preventivas
Fuente: Adaptado con autorizacin de Dynes, RR: Comportamiento organizado en
casos de desastre. Lexington, Mass., Libros Lexington Books, 1970, p. 56.
La advertencia incluye la deteccin y anticipacin del acontecimiento de un
desastre y la difusin de esta informacin y los datos concernientes a las
medidas de proteccin y mitigamiento adoptadas por la comunidad. Es durante la
fase de advertencia que se ponen en marcha los programas para situacin de
desastre, se establecen centros de operacin de emergencia, y se evacœa el Ærea
afectada o se le brinda proteccin dentro de la misma. Obviamente, es esencial
contar con un sistema de comunicaciones eficaz. Los preparativos finales se hacen
anticipÆndose a la fase de impacto.
Durante esta fase pueden surgir algunos problemas. En primer lugar, muchos
desastres no permiten la difusin de la informacin vital porque los sistemas de
comunicaciones son inadecuados o porque no se cuenta con tiempo suficiente. En
segundo lugar, cuando es posible poner sobreaviso a la comunidad, Østa debe
reconocer la amenaza como legitima y grave. En tercer lugar, las frecuentes
falsas alarmas pueden deteriorar gravemente la respuesta futura a las seæales de
advertencia de peligros reales.
Impacto
El impacto es la fase en que en realidad acaece el desastre y en la cual es poco
lo que puede hacerse para mitigar los daæos o para incrementar el nœmero de
sobrevivientes. Es esencialmente un periodo en que hay que soportar los efectos
de la catÆstrofe y "mantenerse firme". La fase de impacto puede durar desde unos
cuantos segundos o minutos (terremotos, choques de aviones o explosiones) hasta
algunos das o semanas (inundaciones y ondas cÆlidas) e incluso meses (sequas y
epidemias). Las personas que se encuentran dentro de un Ærea de desastre quizÆ no
capten en su totalidad la magnitud del hecho. De manera semejante, las
comunidades vecinas con las que se cuenta para dar asistencia, acaso tambien
desconozcan su magnitud. Es esencial realizar una valoracin preliminar de los
daæos durante la fase de impacto (si es posible) o inmediatamente despuØs, para
determinar las prioridades, necesidades y limitaciones de la respuesta de
emergencia.
Emergencia
La fase de emergencia comienza al finalizar el impacto y persiste hasta que ha
pasado el peligro inmediato de destruccin adicional, en ese momento se organiza
la comunidad para realizar las labores de restablecimiento y rehabilitacin. La
fase de emergencia puede dividirse en tres partes: 1) aislamiento, 2) rescate, 3)
remedio.
El periodo de aislamiento es el intervalo en el que se requiere de acciones
inmediatas de mitigacin para evitar mÆs pØrdidas de vidas. Tales maniobras que
ocurren al mismo tiempo en que el primer grupo de personal de socorro acude a la
zona del desastre, incluyen una valoracin preliminar de los heridos; incendios,
rotura de las lneas de gas, agua y energa elØctrica; bloqueo de vas fØrreas y
daæo en los equipos y servicios esenciales. Se ponen en operacin los programas
para situacin de desastre y se establece el centro de operaciones de emergencia
(si no se hizo durante la fase de advertencia).
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Es probable que las reacciones de las comunidades y organizaciones sin
experiencia ni preparacin previa en desastres sean apresuradas, faltas de
coordinacin e improductivas. Se concentran en la rapidez y no en la adecuacin
de su respuesta de socorro.
El periodo de rescate comienza cuando tos primeros sobrevivientes aplican,
precisamente, los primeros auxilios a las vctimas, en especial a los propios
miembros de su familia. Continœa con la llegada de la primera organizacin de
socorro local, el establecimiento de un puesto de mando y la convergencia de
otras entidades de rescate tanto locales como de poblados vecinos.
El nœmero de vctimas rescatadas vivas y el hecho de que se les haya seleccionado
y atendido adecuadamente, dependen de la preparacin, organizacin y
entrenamiento previos de las comunidades.
El periodo de remedio de la fase de emergencia comienza con el establecimiento de
las operaciones de auxilio organizadas con personal profesional y con
voluntarios. La confusin del periodo de rescate disminuye conforme se pone en
marcha el periodo de remedio. De este modo, se brindan auxilios medicas, ropas,
alimento y albergue, supervisados por profesionales. Hay movimiento de las
vctimas dirigido hacia los hospitales. Se establecen las instalaciones de la
morgue y se inicia la bœsqueda coordinada y las actividades de reunin. Se llevan
a cabo maniobras definitivas de mitigacin destinadas a evitar lesiones y daæos
posteriores y comienza a prestarse atencin a las medidas sanitarias y a otros
aspectos de la salud pœblica.
Recuperacin
La recuperacin comienza durante la fase de emergencia y termina poco a poco, al
reanudarse las funciones y el orden normales de la comunidad. Para las personas
que se encuentran en el Ærea del impacto, la recuperacin es un proceso de
reajuste que les lleva mucho tiempo (quizÆ les lleve toda la vida) y posiblemente
se necesite ayuda para satisfacer las demandas de bienestar. Se llevarÆn al cabo
las actividades de reparacin y reconstruccin permanentes de las propiedades
daæadas, la nueva siembra de cultivos y la restauracin de todos los servicios
pœblicos.
Papel tradicional de las enfermeras en casos de desastre
Un punto importante por recordar en la atencin de las situaciones de desastre es
que la eficiencia de las personas o los grupos que responden ante la catÆstrofe,
no slo depende de la manera en que desempeæen sus responsabilidades, sino
tambiØn de quØ tanto les permitan a otros desempeæar las suyas. La enfermera es
especializada y por ello enfermeras de diferentes tipos y niveles aportan sus
habilidades en la escena del desastre. Este hecho, que a menudo no se reconoce
desde fuera de la profesin asistencial, debera comprenderse mejor. La mayora
de las personas suponen que toda enfermera sabe hacer cualquier cosa que se
refiere a su profesin; sin embargo, tambiØn es vÆlido en la enfermera el
principio de utilizar a las personas en funciones que se encuentran mÆs
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estrechamente asociadas con su trabajo diario.
MÆs aœn, la intervencin de una enfermera en un desastre puede depender del sitio
en que ella se encuentre en el momento del impacto; por ejemplo una enfermera de
urgencias, obviamente, desempeæa tareas vitales en el hospital. Si ocurre que
ella se encuentra cerca de la zona del impacto, podrÆ contribuir en mayor grado
al auxiliar en la evacuacin, rescate y administracin de los primeros auxilios,
hasta que se satisfagan las necesidades inmediatas de la situacin. En ese
momento, la enfermera puede decidir si vuelve a sus labores en el departamento de
urgencias del hospital, en otras palabras, depende de cada enfermera decidir
dentro del conjunto de circunstancias que vive en particular, el sitio en donde
puede servir mejor a la comunidad. Sin embargo, para fines de planificacin y
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preparacin en caso de desastres, es mÆs sencillo dividir a las enfermeras en
categoras basÆndose en el hecho de que trabajen dentro de un hospital o en un
medio ajeno a Øl.
Enfermeras que no laboran en un hospital
Entre las enfermeras de esta categora suelen incluirse a las de algunas
instituciones educativas privadas, educadoras de enfermera, enfermeras
industriales y de salud ocupacional, investigadoras, enfermeras consultoras,
enfermeras en salud pœblica, administradoras y miembros de diversas
organizaciones de voluntarias.
Uno de los papeles mÆs importantes de todas las enfermeras en salud pœblica y
educadoras en enfermera, es la de orientar al pœblico en relacin con los
principios de preparacin personal y la atencin de vctimas. La direccin de
este programa debe ser responsabilidad de la enfermera en salud pœblica y ella
debe saber de algunas de las enfermeras inactivas en la comunidad y de esta
manera podrÆ llamarlas para que auxilien en este esfuerzo comœn (vØase el
capitulo 10 para una informacin especfica respecto de la intervencin de
enfermeras que no laboran en un hospital).
Enfermeras de hospital
Para las enfermeras de hospital existen generalmente dos Æreas que las relacionan
con el manejo de una situacin de desastre: 1) el desastre interno (como un
incendio dentro de la misma institucin u otra calamidad) que afecta fsicamente
la capacidad del nosocomio para actuar; 2) el desastre externo o de la comunidad
(por ejemplo, el choque de un autobœs) que impone grandes demandas a los recursos
del hospital. Este tipo de enfermera debe intervenir en la creacin de los
programas en caso de desastres internos y externos.
Las enfermeras pueden ayudar en la prevencin de desastres internos del hospital
si estÆn perfectamente instruidas en lo relacionado con los planes de urgencia y
los cdigos de incendios y seguridad, as como al cerciorarse de que se corrijan
inmediatamente los riesgos existentes dentro del nosocomio. En caso de que se
presenten desastres externos, la tarea de mayor importancia de una enfermera
hospitalaria es asegurarse de que el nosocomio cuente con un plan adecuado para
situaciones de desastre, y conocer en detalle cual serÆ su papel en Øl. La meta
de brindar la mejor asistencia posible a los pacientes puede lograrse slo si se
disminuyen al mnimo la confusin y los retrasos (consœltese el capitulo 4
correspondiente a los detalles de la intervencin de una enfermera hospitalaria
en la asistencia de una catÆstrofe).
Problemas comunes en incidentes con saldo masivo de vctimas
Butman ha expuesto los problemas comunes que al parecer surgen en repetidas
3
ocasiones en incidentes con saldo masivo de vctimas (ISMV).
Sus observaciones
se basan, en parte, en un estudio detallado de este tipo de acontecimientos,
publicado en diciembre de 1977 por el Centro de Investigacin en Desastres, del
Departamento de Sociologa de la Universidad Estatal de Ohio. Dicho estudio
incluy un trabajo de campo realizado en 44 comunidades localizadas en 17
estados, Washington D. C., y las Islas Vrgenes estadounidenses, y comprendi 29
desastres. En la investigacin participaron comunidades de diversos tamaæos, las
cuales contaban con un gran desarrollo en sus servicios mØdicos de urgencia
(SME), que iban desde posibilidades rudimentarias hasta sistemas complejos y
perfectamente establecidos.
Butman y colaboradores tambiØn reunieron y estudiaron la informacin
correspondiente a 22 desastres no ambientales. DespuØs compararon los problemas
observados en los ISMV con las fallas y los trastornos que se presentaron
repetidamente en diversos simulacros; observaron que los problemas que aparecan
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en las calamidades tanto como en los simulacros eran las siguientes:
carencia de un sistema de alerta competente
falta de estabilizacin "primaria" y pronta de todos los pacientes
dificultad en desplazar, reunir u organizar a los pacientes
rÆpidamente en un sitio conveniente
imposibilidad de llevar a cabo una seleccin apropiada
implantacin de mØtodos de atencin demasiado lentos e inadecuados
inicio prematuro de las maniobras de transporte
empleo idneo del personal en el campo
ausencia de distribucin apropiada de los pacientes, lo cual
resulta en el mal empleo de las instalaciones mØdicas
falta de un mando reconocible en los servicios mØdicos de
emergencia, del campo
carencia de planificacin previa y adecuada, y de capacitacin del
personal
imposibilidad de compensar las deficiencias de funcionamiento y de
remediar los problemas
falta de comunicacin pertinente y oportuna
Perspectivas futuras
A pesar de todos los esfuerzos que se hacen para controlar el ambiente, sigue
incrementÆndose el nœmero de desastres, tanto naturales como provocados por el
hombre. El nœmero promedio de calamidades ha permanecido en un nivel
relativamente constante y de cierta manera ha disminuido en algo. Sin embargo,
continœan aumentando de forma considerable la tasa de mortalidad y las pØrdidas
econmicas, debido al aumento de la poblacin en algunas zonas y al crecimiento
de una sociedad tecnolgicamente avanzada.
Conforme el hombre siga estableciØndose en tierras propensas a inundaciones,
construyendo edificios mÆs altos, y produciendo mayores barcos y aviones mÆs
grandes, las pØrdidas por inundaciones, incendios y accidentes de transporte,
parecen destinadas a aumentar.
Las enfermeras pueden desenvolverse en tres Æreas para ayudar a mitigar las
pØrdidas humanas y materiales en el desastre:
1. Preparacin personal
Asegœrese de que usted como enfermera es un recurso œtil para la
comunidad, y no una carga.
Conserve su propio equipo y material de urgencias (vØase el
capitulo 3).
Cerciorarse de que su familia sepa quØ hacer en una situacin de
emergencia.
Utilice la prudencia para seleccionar el sitio en donde establecerÆ
su hogar.
2. Participacin de la comunidad.
Conozca en detalle los programas locales para situacin de desastre
y los procedimientos de emergencia.
Participe en la vida poltica de su comunidad que se relacione con
la asistencia en caso de desastre.
Apoye a los dirigentes que optan por soluciones definitivas y a
largo plazo en los programas de disminucin de pØrdidas y de
preparativos de emergencia, en vez de los que escogen una solucin
rÆpida y breve como un expediente poltico de solucin.
Colabore para modificar el uso de la tierra y las medidas de
desarrollo, de modo que reflejen los mejores conocimientos actuales
16
acerca de los peligros geolgicos e hidrolgicos.
Apoye a las organizaciones de auxilio voluntario de la localidad.
Copere en la orientacin del pœblico en cuestiones de preparacin
personal.
3. Preparacin profesional
Participe en la creacin de los planes en caso de desastre en los
niveles comunitario o de hospital.
Asista a clases de enseæanza continua y cursos de actualizacin
para mantenerse al da en los conocimientos y habilidades de
asistencia en situacin de desastre.
Apoye los esfuerzos administrativos para mejorar la preparacin en
caso de desastre.
Resumen
En un esfuerzo por establecer las bases de los captulos subsecuentes, aqu se
han presentado algunas definiciones e informacin general relacionada con la
asistencia en situaciones de desastre. La prÆctica de la enfermera, en realidad,
surgi y madur como respuesta a las necesidades creadas por los desastres, en
particular las guerras. Las enfermeras que laboran en un hospital y las que lo
hacen en un establecimiento ajeno a estas instituciones, han jugado un papel muy
importante en la asistencia en desastres y en virtud de que seguirÆn
interviniendo de la misma manera, estÆn obligadas a prepararse para enfrentar
este reto. Las necesidades que desencadena un desastre son distintas a las de la
vida diaria; mÆs aœn, la experiencia y la capacitacin que se adquiere en
situaciones normales, generalmente no preparan a la persona para que actœe
adecuadamente en una catÆstrofe. Es esencial que se aprenda de los errores del
pasado, en cuanto al suministro de atencin a las vctimas. En el futuro se debe
enfatizar mÆs en lo referente a los aspectos de enseæanza y capacitacin en la
asistencia durante casos de desastre.
Referencias
1. Logue JN, Melick ME, Hansen H: "Research issues and directions in the
epidemiology of health effects of disasters". Epidemiol Rev, 1981; 3:141
2. "Disaster Relief Program", ARC 2235. Washington, D. C., Americen Red Cross,
revised March 1975.
3. Butman AM: Responding to the Mass Casualty Incident: A Guide for EMS
Personnel. Wetport, Conn, Educational Direction Inc. 1982, pp. 14, 33-36.
4. Disaster Assistance Programs, "DR & R-18, program guide". Federal Emergency
Management Agency, March 1983, p. 1.
5. Skeet M: Manual for Disaster Relief Work. Edinburgh, Scotland, Churchill
Livingstone, 1977, pp. 2-3.
6. Dynes RR: Quarantelli EL, Kreps GA: A Perspective on Disaster Planning TR-77,
Defense Civil Preparedness Agency, December 1972, pp. 6-8.
7. Garb S, Eng E: Disaster Handbook, ed 2. New York, Springer Publishing Co. Inc.
1969, p. 1 12.
17
Bibliografa sugerida
Bahme CW: Fire Officers Guide to Disaster Control. Boston, National Fire
Protection Assoc, 1978, pp. 1-41.
Blanshan SA: A Time Model: Hospital Organization Response to Disaster. Beverly
Hills, Calif, Sage Publications Ltd, 1978, pp. 173-198.
Burton I, Kates RW, White GF: The Environment as Hazard. New York, Oxford
University Press, 1978
Butler JE: Natural Disaster. London, Heinemann Educational Books Ltd, 1978.
Conway HM: How to chose secure sites and make practical escape plans. Disaster
Survival Atlanta, Conway Publications, Inc., 1981, pp. 1-101.
Disaster Services Regulations and Procedures: Providing Red Cross Disaster Health
Services, ARC 3076-A. Washington, DC, American Red Cross, December 1982, pp.
64-80.
Dynes RR: Organized Behavior in Disaster. Lexington, Mass, Lexington Books, 1970.
Hays WW (ed): Facing Geologic and Hydrologic Hazards: Earth Science
Considerations, Geological Survey professional paper. 1240-B. Government Printing
Office, 1981.
Hurd C: The Compact History of the American Red Cross. New York, Hawthorn Books
Inc. 1959.
Mahoney RF: Emergency and Disaster Nursing. New York, MacMillan Inc. 1965.
The role of nursing in disasters. Pan Americen Organization Newsletter, January
1984. pp. 1-2.
Rossi PH, Wright JD, Weber-Burdin E: Natural Hazards and Public Choice: The State
and Local Politics of Hazard Mitigation. New York, Academic Press Inc. 1982.
Taggart SD: Emergency Preparedness Manual. Salt Lake City, University of Utah,
1982.
Thygerson AL: Disasters Handbook. Provo, Utah, Brigham Young University Press,
1979
Turner BA: Man-Made Disasters New York, Crane Russak & Co Inc. 1978, pp. 40-48
Western KA: The Epideomiology of Natural and Man-Made Disasters, dissertation.
University of London, London, 1972.
Whittow J: Disasters: The Anatomy of Environmental Hazards. Athens, Ga, The
University of Georgia Press, 1979.
2. Prioridades en la valoracin rÆpida de las vctimas
SUSAN SMART GARDNER, R.N., A.N.P., M. S.
En la mayora de las situaciones de enfermera, parece muy obvia la expresin:
"lo primero es lo primero", pero durante un desastre, no siempre se sabe cuÆles
son los pacientes y lesiones que se deben atender prioritariamente. Por ejemplo:
¿quØ hara una enfermera en primer tØrmino si tiene que atender a un sujeto
inconsciente con una pierna que sugiere fractura y al mismo tiempo sangra
abundantemente de heridas en la cara y el abdomen? ¿QuØ ocurrira si en vez de un
18
paciente con mœltiples heridas tuviera docenas de ellos? ¿Por dnde empezara,
cuando las lesiones van desde superficiales a mortales y en el entorno priva la
confusin y la histeria?, la respuesta es: establecer prioridades.
Este texto pretende auxiliar a la enfermera a valorar una situacin de
catÆstrofe, a establecer prioridades y a planear intervenciones eficaces. En este
capitulo, se brinda informacin concerniente a los conocimientos y la experiencia
necesarios para la evaluacin rÆpida de heridos y enfermos. Presentamos un
formato lgico y sistemÆtico para una valoracin completa y rÆpida de cada
persona. Las decisiones de seleccin se exponen en el capitulo 3; en tanto que el
cuidado de un paciente con mœltiples lesiones, aparece en el capitulo 5.
Se han creado diversos sistemas para auxiliar a la enfermera a resolver los
problemas de valoracin y tratamiento, y decidir el orden en el que debe
resolverlos. Sea cual sea el sistema, la estrategia esencial al atender a una
1
vctima incluye los siguientes puntos:
Valoracin inicial rÆpida
Tratamiento urgente de lesiones que puedan ser mortales, de acuerdo
con la propia secuencia de prioridades
Valoracin mas detallada
Transferencia segura y rÆpida a la instalacin apropiada.
El reto de la atencin de enfermera en desastres
Las enfermeras especializadas en la atencin durante casos de catÆstrofe, deben
tener amplios conocimientos y experiencia para valorar y decidir las prioridades
en que la proporcionarÆn. Ya sea que se enfrente a las responsabilidades
inmediatas de un desastre de gran magnitud o a un slo sujeto gravemente
lesionado, la enfermera no puede por ningœn concepto hacer una valoracin
detenida, ya que cada segundo es precioso. Ella debe evaluar con mucha rapidez a
los pacientes y actuar al instante para preservar la vida y las funciones de la
vctima. Sin embargo, la revisin debe ser lo suficientemente detallada para
identificar lesiones ocultas.
Las circunstancias y el sitio en donde ocurre una desgracia rara vez son las
ideales. Los sujetos pueden estar completamente vestidos, colocados en posiciones
incmodas, no colaborar, estar inconscientes o no hablar espaæol. El ambiente
puede presentar peligros especiales para la vctima y el socorrista. Pocas veces
existen condiciones, tales como iluminacin, equipo, temperatura o ropas
adecuadas para el clima. MÆs aun, la enfermera debe tener la capacidad de valorar
a los pacientes conforme Østos lleguen, a pesar de no tener conocimientos acerca
de los antecedentes mØdicos de cada persona o los mecanismos del traumatismo. Con
mucho tacto debe indicar las razones del tratamiento diferido a los pacientes con
lesiones menos graves o que estÆn en la sala de espera, y al mismo tiempo,
iniciar la atencin necesaria para salvar las vidas de quienes estØn enfermos o
2,3
lesionados gravemente.
La clave del reto
La valoracin es la clave para resolver con Øxito el reto de la enfermera en
desastres. La valoracin debe anteceder el inicio del tratamiento. Las
intervenciones prioritarias se realizan con base en la valoracin sistemÆtica.
Ante una serie de condiciones que amenazan la vida, deben posponerse las
valoraciones continuas, a medida que se ponen en marcha las medidas adecuadas
para contrarrestar dichas condiciones. Una vez logrado esto, la valoracin
sistemÆtica asegura que se han evaluado cuidadosamente todos los rganos y
sistemas. 3
Las vctimas de un desastre constituyen un reto œnico, debido a que difieren de
4
la mayora de los pacientes clnicos en varias formas:
19
Las lesiones requieren con frecuencia de intervencin inmediata que
les salve la vida.
Los pacientes no han tenido oportunidad de prepararse para la
situacin que ahora representa una crisis para su familia y para s;
mismos.
Los pacientes pueden sufrir mœltiples lesiones.
Las lesiones pueden ser a veces tan tenues que no se detectan
inicialmente.
Existe una gran posibilidad de que las vctimas presenten
complicaciones posteriores debido a la multiplicidad y gravedad de
sus heridas.
El periodo de rehabilitacin es prolongado y exige una valoracin
constante y ajustes por parte de todo el personal asistencial.
Valoracin de las fases
La vctima de un desastre que se encuentre gravemente herida, requiere un mØdico
muy capacitado que realice muchas acciones a la vez. En el medio clnico, en
donde se cuenta con una gran variedad de especialistas y terapias disponibles de
forma inmediata, la valoracin y el tratamiento administrados por un equipo de
traumatologa que se ha movilizado rÆpidamente, pueden comenzar simultÆneamente.
En el sitio del desastre, en donde los recursos y la ayuda son escasos e
inexpertos, la directora de enfermera debe tomar decisiones respecto a la
estabilizacin y transferencia. Sin embargo, antes de tomarlas, deben reunirse
los datos apropiados.
La atencin de las personas que sufren algœn traumatismo, incluye tres fases
4,5
principales de valoracin
1. Reconocimiento inicial (evaluacin y estabilizacin inmediata del
paciente como primera prioridad.)
2. Valoracin secundaria (despuØs de las medidas de reanimacin y
estabilizacin iniciales debe completarse una exploracin mÆs
detenida para identificar todas las lesiones existentes).
3. Valoracin continua y sistemÆtica (una evaluacin continua de la
asistencia prestada y de la reaccin de la vctima, tiene como
objetivo identificar complicaciones inminentes o reales.)
Lleva mÆs tiempo interpretar una valoracin que realizarla. En situaciones de
catÆstrofe, la enfermera trabaja rÆpidamente, valorando varios sistemas y rganos
del cuerpo simultÆneamente, a partir del momento en que llega la primera vctima.
Ella lleva al cabo una valoracin de pies a cabeza de todos los sistemas y
rganos del cuerpo en un lapso que no excede de 3 a 5 minutos, generalmente
mientras escucha algunos reportes del caso y recibe informacin. La valoracin de
pacientes con problemas importantes en las vas respiratorias, respiracin o
circulacin se practica en un tØrmino de 60 a 90 segundos para concentrarse en
6
estas prioridades.
Las pautas que presentamos constituyen un esquema sistemÆtico que tiene como fin
obtener la mÆxima informacin posible en el mnimo de tiempo. A pesar de que
existen muchas formas de organizar una valoracin, el aspecto mÆs importante es
establecer y seguir una rutina. El sistema es beneficioso por varias razones:
Los datos se reœnen de una forma lgica y ordenada
Se evalœan todos los aparatos y sistemas del cuerpo
Se establecen prioridades de planificacin
Se toman datos como punto de referencia para una valoracin futura
Se obtiene as; un fundamento para formular los diagnsticos
asistenciales
20
Valoracin inmediata de la vctima
La revisin inicial estÆ enfocada a identificar el potencial de las lesiones que
pueden causar la muerte. Entre las prioridades inmediatas de la atencin, estÆn
las funciones necesarias para mantener a las vctimas con vida, como son la
respiracin y la circulacin eficaces. Si cualquiera de las dos falta o es
inadecuada, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento apropiado, sin perder
segundos preciosos en la curacin de lesiones menos urgentes. En esta fase puede
elaborarse un esquema para valorar principalmente las vas respiratorias, el
ritmo de respiracin, la circulacin, las vØrtebras cervicales y el grado de
conciencia. Dicho esquema se identifica en inglØs con las siglas ABCs, en espaæol
podra recordarse como RRR CCC (vas Respiratorias, Ritmo de la Respiracin,
Circulacin, vØrtebras Cervicales y Conciencia).
Las vas respiratorias y la columna cervical
La prioridad mÆxima es la valoracin rÆpida de las vas respiratorias del
paciente. El paso inicial en el suministro de oxigeno es el desplazamiento del
aire de la atmsfera hacia los alvelos y esta funcin requiere que las vas
respiratorias estØn despejadas y haya una ventilacin apropiada. La ventilacin
inadecuada ocasiona hipoxemia e hipoxia inmediatas y cuando el oxigeno deja de
llegar al cerebro, se provoca una lesin irreversible en un tØrmino de 5 minutos.
Considere rÆpidamente la posicin de la vctima, la naturaleza de la obstruccin
de las vas respiratorias y la forma de despejarlas. Al realizar esta valoracin
tenga en mente que si el paciente presenta fracturas y cortaduras en la cara y
estÆ inconsciente, quizÆ hubo suficiente fuerza en el impacto como para fracturar
alguna vØrtebra cervical. Una norma emprica es el suponer que existe fractura de
dicha zona, si se observa una lesin grave arriba de la clavcula. Maneje al
paciente con el cuidado que supone una lesin de este tipo, hasta que las
1,7,8
radiografas de la columna prueben lo contrario.
La causa mÆs comœn de obstruccin de las vas respiratorias es la lengua de la
vctima. Sin embargo, cuando existe la posibilidad de una lesin de las vØrtebras
cervicales no conviene ladear o inclinar la cabeza del paciente ni levantarle la
barbilla en un intento de despejar la obstruccin, ya que esto provoca la
hiperextensin del cuello. Un movimiento similar podra transformar una fractura
de la columna cervical sin daæo medular, en otra con daæo de la misma. La columna
cervical debe mantenerse en posicin neutra con traccin perfectamente alineada,
en la cual se comprende a la lengua por el plano frontal.
El primer mØtodo al que puede recurrirse es el desplazamiento del maxilar
inferior hacia arriba. El operador coloca los dedos de una mano debajo de la
barbilla y la levanta, al mismo tiempo oprime el labio inferior con el pulgar,
abriendo as la boca ligeramente. Si se necesita respiracin de boca a boca
pueden obturarse los orificios de las fosas nasales del paciente con los dedos
pulgar e ndice de la otra mano. La maniobra anterior es el mØtodo mÆs
conveniente para utilizarse en vctimas que sufrieron algœn traumatismo, ya que
no requiere de la hiperextensin de la cabeza.
Otra tØcnica para despejar las vas respiratorias es levantar la mandbula. El
operador coloca el pulgar alrededor de los incisivos inferiores y desplaza el
maxilar inferior hacia adelante. Sus desventajas incluyen la dificultad en
conservar el agarre de la boca hœmeda, y en el peligro de una mordedura, si el
paciente recupera repentinamente la conciencia.
La tercer maniobra es empujar el maxilar inferior hacia adentro. Sujete el Ængulo
del maxilar con ambas manos, una a cada lado, y desplÆcelo hacia el frente. La
desventaja de esta maniobra es que requiere de ambas manos por parte del que
opera y lo imposibilita para realizar otras maniobras de socorro.
La columna cervical debe inmovilizarse con la mayor rapidez posible. Cualquier
transferencia o movimiento del paciente debe hacerse slo si la persona que lo
21
8
atiende le conserva la cabeza y el tronco alineados y desplaza el cuerpo
girÆndolo sobre si mismo como un todo. HabrÆ que colocar a la vctima sobre un
tabln largo y firme. Si no se cuenta con un collar cervical se colocan a uno y
otro lado de la cabeza, bolsas de arena o toallas enrolladas, para evitar que
gire el cuello hacia un lado y otro. Se le coloca tela adhesiva de 5 cm de ancho
sobre la frente y las toallas enrolladas se fijan al tabln. Otro tramo de cinta
adhesiva se coloca en el trax, para estabilizar la columna cervical por arriba y
9
por debajo.
Respiracin
En segundo tØrmino, se debe valorar la respiracin. La ventilacin de los
pulmones depende no slo de las vas respiratorias, sino tambiØn de los alvelos,
de los huesos rgidos que forman el trax, as como de la integridad de los
nervios y mœsculos que controlan los movimientos de las costillas y del
diafragma. 10 La enfermera debe iniciar la exploracin de la respiracin al
colocar su odo sobre nariz y la boca de la persona para verificar que haya el
intercambio de ventilacin. Tomar el pulso en la muæeca o el cuello del paciente,
para valorar la circulacin. Es importante que el trax estØ al descubierto para
as; observar los movimientos respiratorios. Si no se percibe ningœn esfuerzo
espontÆneo de respiracin o Øste es demasiado dØbil, habrÆ que iniciar y
8
continuar la ventilacin asistida.
Circulacin
El siguiente paso en la exploracin es la circulacin. Sin embargo, medir la
presin arterial en la revisin primaria no constituye un estudio œtil en ese
momento. Simplemente con tomar el pulso se pueden obtener datos importantes
acerca del rendimiento cardiaco. El pulso puede ser valorado rÆpidamente en
cuanto a sus caractersticas, frecuencia y regularidad. Si se palpa en la arteria
radial cabe suponer, en tØrminos generales, que la presin arterial es mayor de
80 mm Hg. Si es palpable el pulso femoral, la presin sistlica es superior a 70
mm Hg; y mayor de 60 mm Hg. si se palpa el pulso carotdeo. El tiempo que tardan
en llenarse los capilares puede determinar rÆpidamente si el volumen de sangre es
el adecuado. Una prueba capilar de la parte blanca o matriz de la uæa muestra la
normalizacin del color debajo de ella en un tØrmino de 2 o 3 seg, en un paciente
normovolØmico.
Si la sangre que sale en chorro denota hemorragia arterial, habrÆ que aplicar
presin directa a la herida, y si no se obtienen buenos resultados con esta
maniobra, localice el punto mÆs cercano de presin entre la herida y el corazn y
aplique presin con 3 dedos y no simplemente con el pulgar o con un dedo.
La hemorragia interna es mÆs difcil de valorar, pero puede detectarse por medio
de los signos y sntomas de una conmocin hipovolØmica. Entre los sitios mÆs
probables en donde se puede presentar la pØrdida "oculta" de sangre estÆn el
trax, el abdmen, pelvis, el plano retoperitoneal o los muslos. Por ejemplo,
cada hemitrax puede contener, incluso, mÆs de dos litros de sangre,
el apØndice 2-A referente a los signos especficos de la pØrdida "oculta" de
liquido hemÆtico.
7,11
consulte
Nivel de Urgencia.
Mientras la enfermera realiza las valoraciones y tratamientos iniciales, tambiØn
valora el nivel de conciencia de la vctima, tal como lo indiquen el estado de
12
alerta y la orientacin de la reaccin del paciente.
La orientacin respecto al
tiempo, el sitio y la persona denotan el funcionamiento cerebral. El nivel de
conciencia puede significar cosas diferentes para distintas personas, y para una
revisin inicial rÆpida, el mØtodo ABDS (en inglØs AVPU) es sencillo, uniforme y
8
fÆcil de recordar.
22
A = Alerta
B = Respuesta a estmulos bucales
D = Respuesta a estmulos dolorosos
S = Sin respuesta
Durante la revisin inicial, ABCs o RRR CCC, (vas respiratorias, ritmo de la
respiracin y circulacin, vØrtebras cervicales y conciencia), trate de obtener
una descripcin de lo que ocurri, principalmente los mecanismos posibles de
lesin, para ayudarse a determinar cœales fueron las Æreas u rganos que
posiblemente sufrieron algœn daæo en particular. Por ejemplo, la revisin de la
escena del accidente y sus alrededores puede aportar pistas œtiles para entender
el mecanismo de la lesin y del traumatismo resultante. En tØrminos generales,
entre mayor sea la velocidad con que se desplazaba el vehculo (vehculo de motor
o el objeto que golpe al paciente), mayor serÆ la lesin. En el caso de
accidentes automovilsticos, debe advertirse la posicin del volante, la
presencia de los cinturones de seguridad para el abdmen, y el estado del
parabrisas y de las manijas de las puertas o de las ventanas. Las quemaduras
seæalan al socorrista los peligros de que haya ocurrido la inhalacin de humo y
la intoxicacin por monxido de carbono, as como la presencia de quemaduras en
las fosas nasales, la boca y la faringe. Las heridas por arma de fuego por lo
regular ocasionan hemorragias internas, perforaciones y fracturas. Toda la
informacin de esa ndole obtenido del personal de rescate es œtil para
8
determinar la posibilidad de lesiones especficas.
Entre los signos que indican empeoramiento del estado de la vctima estÆn los
13
siguientes:
piel fra y hœmeda
palidez cenicienta que denota una menor aspercin de los tejidos, y
reacciones de tensin debido al aumento de la actividad del sistema
nervioso simpÆtico
diaforesis, respuesta de origen simpÆtico que surge en etapas
finales
cianosis, que denota lentitud de la corriente sangunea, volumen
proporcionalmente bajo de hemoglobina, y con ello disminucin del
contenido de oxigeno de la sangre
alteracin del nivel de conciencia, la cual inicialmente asume la
forma de angustia, nerviosismo e irritabilidad, a medida que el
sistema nervioso simpÆtico intensifica la secrecin de epinefrina, y
mÆs tarde se manifiesta en forma de apata, letargo, confusin e
inquietud, conforme el cerebro recibe sangre y glucosa en cantidades
insuficientes
Esta valoracin inicial puede completarse en un tØrmino de 60 a 90 segundos y as
se asegura que las condiciones que amenazan la vida pueden ser determinadas y
tratadas adecuadamente. El ApØndice 2-A ilustra la secuencia de prioridades de la
2,4,7,10-12,14-17
valoracin inicial bÆsica ABCs o RRR CCC
TambiØn se seæalan los
problemas potenciales y las posibles causas de interferencias en el
funcionamiento, as como las medidas apropiadas de tratamiento urgente. En el
capitulo 5 se expone con mayor detalle la atencin de la vctima que ha sufrido
mœltiples traumatismos.
Segunda valoracin
DespuØs de la revisin inicial, la enfermera completa otra mÆs detallada. Una vez
eliminadas las lesiones que pueden causar la muerte, esta segunda revisin
completa asegura que se identificaron todas las heridas mayores, y as se
facilita el proceso de establecimiento de prioridades. La revisin dura de 3 a 5
minutos aproximadamente y debe adaptarse a la situacin especfica. En algunos
casos de desastre, puede haber tiempo para iniciar la segunda valoracin en el
lugar mismo de los hechos; conforme se estabiliza el estado de las vctimas, se
23
someten a seleccin y se espera que se les transporte. Desde un punto de vista
realista, el campo del suceso no es el mÆs adecuado para la segunda valoracin,
ya que en Øl puede carecerse de la ayuda suficiente y muchos pacientes quizÆ
necesiten tratamiento inmediato para sus problemas de vas respiratorias, ritmo
de respiracin o circulacin. En estos casos, la segunda revisin deberÆ
realizarse en el sitio de transferencia, conforme las vctimas sean llevadas para
una valoracin y un tratamiento mÆs definitivos.
Ante la cantidad de datos por reunir y registrar, es absolutamente necesario
seguir un plan cuidadoso, pues sin el la enfermera pierde tiempo por repetir
algunos procedimientos. Sin embargo, un plan comprensible y conciso le permite
moverse con mayor confianza y eficiencia, gracias a que Øste cubre la informacin
que debe ocupar de forma rutinaria.
Organizacin de la Valoracin
La enfermera puede llevar al cabo una valoracin rÆpida comenzando por la cabeza
y terminando en los pies. Debe usar siempre un orden establecido, mientras revisa
cada porcin del cuerpo. Durante la exploracin es necesario establecer un ritmo
cmodo. Entre las pautas generales por seguir estÆn las siguientes:
11,18,19
Proceder de la cabeza a los pies. Comenzar por el cabello y seguir
hasta la punta de los pies. Esta secuencia permite la revisin
progresiva y completa de todo el cuerpo, de manera que no se pasa por
alto ninguna zona.
Progresar de lo general a lo especfico. En primer lugar, hay que
considerar a la vctima como un organismo completo; y despuØs poco a
poco dirigir la atencin a las Æreas, los rganos y los sitios con
problemas y molestias.
Ir de lo externo a lo interno. Es importante seguir el orden
natural de las estructuras, que pueden estar involucradas, cuando se
explora un orificio o un rgano.
Proceder de lo distante a lo prximo. Esta secuencia que refleja la
direccin del flujo de sangre de regreso al corazn’ se aplica para
explorar las extremidades
TØcnicas de valoracin
La enfermera utiliza sus sentidos (excepto el del gusto) en el proceso de
valoracin. Los instrumentos son simplemente una continuacin y amplificacin de
ellos. En el proceso de revisin y estudio de enfermos se utilizan cuatro
tØcnicas comunes: 1) inspeccin; 2) palpacin; 3) percusin y 4) auscultacin. A
pesar de que la ejecucin de estas tØcnicas exige capacidad y destreza motoras,
con la prÆctica pueden dominarse fÆcilmente y su uso mejora la capacidad de la
enfermera para efectuar una valoracin eficaz y eficiente.
La inspeccin es la exploracin visual de la vctimas para detectar
caractersticas fsicas importantes. Se comparan las observaciones detalladas y
concentradas con las normas o estÆndares establecidos. Pese a que la inspeccin
parece ser el mØtodo menos complejo que se utiliza en la valoracin fsica,
requiere que el operador tenga conocimientos amplios y experiencia en la
observacin. Por medio de la sola inspeccin se puede obtener hasta el 90% de los
datos que proporciona una exploracin fsica. En raras ocasiones la palpacin, la
percusin o la auscultacin detectan alguna anormalidad que no haya generado
seæales previas de existencia en la inspeccin cuidadosa. Antes de tocar,
observe.
La palpacin utiliza el sentido del tacto para determinar las caractersticas de
los tejidos u rganos. Cuando se realiza de forma adecuada, la palpacin tanto
superficial como profunda constituye un recurso importantsimo para detectar
masas, cambios de temperatura o dolor. Hacer presin sobre cualquer parte del
cuerpo y observar las expresiones faciales mientras se palpa, da claves valiosas
24
para conocer el grado de dolor que experimenta el paciente. El conocimiento de
las formas y texturas comunes de las estructuras fundamentales antes de palpar un
Ærea, facilita la identificacin de masas fijas o movibles. La palpacin se debe
hacer con mucha suavidad sobre las estructuras que probablemente estØn inflamadas
(como el bazo o el hgado potencialmente lesionados) vasos flebticos o la piel
de un anciano; todos Østos son tejidos friables que pueden daæarse fÆcilmente.
Nunca se llevarÆ a cabo la palpacin sobre tejidos congelados o sobre posibles
fracturas.
La percusin es el procedimiento en el que se golpea con suavidad, pero con vigor
la superficie corporal para producir sonidos que reflejen la densidad, el tamaæo
y la posicin de las estructuras o los tejidos fundamentales. Los sonidos
producidos por la percusin variarÆn de acuerdo a la densidad del tejido en los
planos implcitos. La tØcnica mencionada es especialmente œtil para determinar la
cantidad de aire o material slido en el pulmn o el abdmen y para precisar los
contornos de los rganos o porciones del cuerpo cuya densidad es diferente. La
percusin tambiØn puede utilizarse para saber si ha cambiado la densidad normal;
por ejemplo, la percusin revela pesadez sobre la resonancia normal del pulmn.
Se necesita una combinacin de habilidades auditiva y manual para ejecutar la
percusin de forma precisa.
La auscultacin es el proceso de escuchar los sonidos producidos por los diversos
rganos del cuerpo, a efecto de detectar sus variaciones sobre lo normal. Excepto
en el estudio del abdmen en el que despuØs de la inspeccin se realiza la
auscultacin, por costumbre esta ultima constituye la fase final del proceso de
la revisin en 4 etapas.
La auscultacin inmediata que se hace sin estetoscopio resulta de gran utilidad
para evaluar sonidos como sibilancias, estridor, ruidos intestinales o la
imposibilidad de decir una frase completa en una sola emisin de aire. La
auscultacin mediata que se realiza con el estetoscopio, identifica los sonidos
internos del corazn, los pulmones y el abdmen as como frotes y soplos.
19,20,21
TABLA 2 - 1 Escala de coma de Glasgow
rgano/Accin
Ojos
Mejor respuesta motora
Bajo rdenes verbales
Bajo un estimulo doloroso*
Mejor respuesta verbal**
Respuesta
Abiertos espontÆneamente
Abiertos bajo rdenes verbales
Abiertos a causa de un dolor
No hay respuesta
Puntuacin
4
3
2
1
Obedece
Localiza el dolor
Flexin- retraccin
Flexin- anormal (rigidez de
decorticacin)
Extensin (rigidez de decerebracin)
No hay respuesta
Orientada y con conversacin
Desorientada y con conversacin
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
No hay respuesta
6
5
4
3
Total
Notas: *"Aplicar" los nudillos al esternn; observar los brazos.
**Despertar al paciente por medio de estmulos dolorosos, en caso necesario.
Fuente. Adaptado con la autorizacin de Jennett B. Teasdale G: "Aspectos del coma
despuØs de una lesin grave en la cabeza". Lancet 1977; 1:878.
25
2
1
5
4
3
2
1
3- 15
A pesar de que el olfato es a menudo uno de los sentidos mÆs olvidado, tambiØn
este puede aportar datos œtiles. Los olores identifican a un paciente, desde la
fetidez de la secrecin de una herida, hasta su presencia sobreperfumada. Los
olores pueden clasificarse de fØtidos, dulces, nauseabundos, parecidos a la
acetona, fecales, suaves, fuertes o dØbiles.
Revisin de la cabeza a los pies
Es importante para la enfermera tener en mente que la segunda revisin no implica
una exploracin fsica completa, sino la revisin de todas las partes y rganos
del cuerpo. Debido a que puede desviarse fÆcilmente, por el primer hallazgo
positivo, la enfermera debe preguntarse constantemente, ¿quØ mÆs puede estar
fallando? El ApØndice 2-B presenta una revisin de la cabeza a los pies, muy
fÆcil de entender; as como los tiempos aproximados que dura cada fase.
1,2,5,7-9,11,21-26,
La escala de coma de Glasgow (tabla 2-1) se basa en la abertura de
los ojos, las respuestas verbales y motoras, y es una forma rÆpida y prÆctica de
detectar cambios en el nivel de conciencia. La escala numØrica graduada vara de
3 a 15 puntos. Cuanto menor es la puntuacin, mÆs grave es el estado de la
vctima. El nivel de respuesta menor de siete puntos denota un estado de coma, en
tanto que el nivel por arriba de 9 puntos no seæala un estado de coma. El cuadro
incluye los puntos clave respecto a las diferentes tØnicas y sus hallazgos. Los
tiempos sugeridos pueden parecer poco reales para el operador novato; sin
embargo, el desarrollo de un revisin organizada y sistemÆtica, seguida de una
prÆctica diligente, harÆ que el proceso de valoracin se vuelva algo comœn y
corriente dentro de los tiempos sugeridos.
Recoleccin y registro de datos
Aunque a veces parezca imposible, la enfermera debe ser breve y concisa, y
aprender a describir los hallazgos de forma objetiva, de acuerdo a sus sentidos:
¿Que vio? ¿QuØ escuch? ¿QuØ sinti? Debe evitar utilizar tØrminos vagos como
"normal" o "sin problemas". Tener en mente quØ es lo normal, y registrar todo lo
que se ajusta a ello o no. TambiØn debe recordar que algunas normas para
parÆmetros como color de la piel, turgor, proporcin corporal y distribucin de
las grasas, varan en cuanto a la edad y origen Øtnico de la persona. En lugar de
etiquetar los hallazgos es mejor describirlos, de manera tal que un observador
independiente pueda llegar a la misma conclusin. Una forma de fuente de
recoleccin de datos comprensibles, que sigue al proceso de la valoracin,
facilitarÆ la recoleccin y el registro de informacin vital. Una muestra de esta
forma se presenta en la tabla 2-1 que puede servir como el registro inicial de la
valoracin y el tratamiento, y tambiØn como una hoja de evolucin clnica.
Historial clnico
Recolectar un historial clnico adecuado es tan importante como realizar una
buena exploracin fsica. En una situacin de desastre, la enfermera no puede
llevar a cabo la entrevista pausada que sigue al formato clÆsico: principales
molestias, historia de la enfermedad actual, historial mØdico anterior,
antecedentes familiares, historia psicosocial y revisin de rganos y sistemas.
Ella debe reunir de forma rÆpida y concisa la informacin necesaria.
El paciente debe ser abordado de una manera que le ayude a disipar temores y
angustias. Se recomienda conservar una actitud tranquila y decir al paciente
algunas palabras amables. Durante el transcurso de la exploracin inicial pueden
obtenerse los historiales clnicos inmediatos de mayor importancia al recordar un
tØrmino mnemotØcnico conveniente como AMEUH, en inglØs AMPLE:
8,21
A = alergias. Especialmente a la penicilina, otros antibiticos o medicamentos
que pueden ser necesarios durante el tratamiento de los traumatismos.
M = medicamentos que recibe el paciente, que podran afectar su condicin. Debe
preguntar al paciente si se le ha administrado algœn medicamento contra
26
cardiopatas, anticoagulantes, narcticos o esteroides, en el pasado o en el
presente. Trate de averiguar la fecha en que se le aplic la ultima vacuna
antitetÆnica.
E = enfermedades o lesiones pasadas, que podran aportar datos importantes
concernientes a la necesidad de tratamiento del paciente o la reaccin al mismo.
V = œltimo alimento o consumo por va oral. La digestin puede retrasarse despuØs
de una lesin, y por ello hay que considerar la posibilidad de retencin
gÆstrica, vmito y aspiracin.
H = eventos que precedieron o siguieron al incidente. El grado en el que el
paciente recuerde los hechos mencionados permite una estimacin aproximada del
nivel de conciencia y la gravedad de la lesin, y puede aportar en el cuerpo
pistas del sitio y los mecanismos de Østa.
Informacin adicional
En circunstancias ptimas, el historial debe obtenerse del paciente, en caso de
que estØ en condiciones de referir lo sucedido. Si el paciente parece no
entender, habrÆ que considerar que puede estar sordo, no hablar espaæol, o
padecer algœn trastorno neurolgico. Puede estar pasando por un choque fsico o
emocional y ser incapaz de contestar preguntas.
RECUADRO 2 - 1 Hoja de evaluacin de traumatismo mœltiple y de evolucin
1. V˝AS RESPIRATORIAS
Vas de respiracin artificial_______
Tamaæo_______Tiempo___________
O2terapia: Tipo__________________
Litros/min.______________________
Traqueotoma___________________
2. RESPIRACIN
Asistencia ventilatoria_____________
Esfuerzo respiratorio
espontÆneo_____________________
Frecuencia y caractersticas_______
Cases en sangre arterial___________
(VØase hoja de resultados)
3. CIRCULACIN
Sitios de hemorragia externa_______
Apsitos de presin______________
Suturas ____________(por practicar)
Estudios de laboratorio ordenados:
Hematimetra completa____________
Contenido qumico de la sangre_____
Circulacin total por min. __________
Unidades ___AU ___PT/PTT_____
Estado cardiovascular____________
Frecuencia y caractersticas
del pulso________________________
Arritmias ______DVY________Edema
Pulsos perifØricos_________________
Tiempo de llenado capilar___________
4. FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
Angiocath calibre: 18 ____16_____14
Sitios__________________________
Soluciones: Lactada de Ringer______
Otras _________Hora_____________
Velocidad de flujo_____Bomba IV ___
Flujo cronometrado_______________
Sangre: Cantidad______Tiempo_____
27
5. SIGNOS VITALES
Medir cada 15 min.
Hora PA P R T
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
6. EXPLORACIN SECUNDARIA (BREVE)
Cabeza-cuello_____________________
Esfera neurolgica_________________
Puntuacin de coma________________
Trax____________________________
Abdomen_________________________
Genitales_________________________
Extremidades______________________
Piel______________________________
A. Inmovilizar
B. Preparar para transporte y notificar a la instalacin destinataria
C. Preparar para ciruga
D. Decadron 50 mg por va intravenosa
Hora (se administra si hay depresin del sistema nervioso central)
7. EVIDENCIA DE HEMORRAGIA
MASIVA EN TRAX O ABDOMEN
Traje antichoque:
Tiempo aplicado___________________
Presiones _______________________
Hora en que se comenz a
quitarse_________________________
8. EVIDENCIA DE TAPONAMIENTO
CARDIACO
Pericardiocentesis _______________
Drenaje del miocardio ____Hora_____
Notas___________________________
9. NEUMOTOR`XICA TENSIN
DiÆmetro de la sonda
en trax__________________________
Aplicador por______________________
Drenaje___________________________
MØtodo de drenaje: Cerrado__________
2 Frascos_________________________
10. EVIDENCIA DE INFARTO O CONTUSIN DEL MIOCARDIO
Control de la hemodinÆmica:
Dopamina_________________________
Solucin_________% de Dopamina
11. INMOVILIZAR TODAS LAS FRACTURAS
Sitios_____________________________
Tipo de inmovilizacin________________
12. COLOCACIN DE LA SONDA DE FOLEY
Hora______ Tamaæo______Tipo_______
Diuresis
Hora volumen color/consistencia
_________________________________
_________________________________
_________________________________
28
_________________________________
Presencia de eritrocitos______Ordenar
pielografa intravenosa y cistoscopa.
13. COLOCACIN DE SONDA NASOG`STRICA
Calibre_____Succin: Constante______
Intermitente_______________________
Diuresis: Tipo de irrigacin___________
Hora Cantidad Color/consistencia
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
14 ORDEN PARA RADIOLOG˝A
Trax_____Columna cervical_________
Extremidades_____________________
Continuar la inmovilizacin de cabeza y cuello
15. LAVADO PERITONEAL INDICADO
S______No________Hora_________
Tamaæo del angio________________
Ejecutado por___________________
Volumen y descripcin____________
_______________________________
16. COLOCAR APSITOS EN LAS HERIDAS
`reas__________________________
Inmunizacin antitetÆnica: Tipo______
Cantidad________ Hora___________
Antibiticos: Tipo_________________
Candidad____Va_____Hora_______
Otros: Tipo______Candidad________
Va_____Hora___________________
Firmas__________________Dr
________________________Enf
Fuente: Adaptado con la debida autorizacin, de la Hoja de evolucin de un
paciente con mœltiples traumatismos y que requiere atencin especial, Centro
MØdico de Cedar City, Utah.
Si la persona estÆ inconsciente, no colabora o no habla espaæol se podrÆn
explorar otras vas para obtener un historial adecuado. Es necesario preguntar al
personal de polica o de socorristas respecto a la hora, el tipo de accidente y
el sitio en que ocurri; la posicin en que se encontr al paciente; los datos de
la valoracin inicial, cualquier actividad convulsiva observada y las medidas de
tratamiento de apoyo terapØutico que se tomaron.
La vctima tambiØn puede estar separada de su familia o amigos y no llevar
consigo ningœn objeto de identificacin, como billetera o bolsa de mano. Sin
embargo, si estÆn presentes los familiares o amigos cercanos, ellos pueden
aportar la informacin concerniente a alergias, medicamentos, prtesis
(incluyendo aparatos de audicin o lentes de contacto) y cambios de
comportamiento antes de la admisin. AdemÆs, la enfermera debe buscar algœn
brazalete o collar que contenga una identificacin de tipo mØdico, pues en ellos
se incluye una lista de problemas no manifiestos, como alergias, y proporcionan
nœmeros de identificacin y de telØfonos de emergencia que funcionan las 24 hrs.
Es importante llamar a ese telØfono y proporcionar el nœmero de identificacin
del paciente, para as tener acceso a su historial clnico, captado en un archivo
computadorizado. Pese a que es poco probable que la informacin del brazalete o
collar de alerta mØdica pueda obtenerse por personas que laboran en la escena de
29
los hechos, un seæalamiento en la hoja clnica de la vctima, indicando que se
encontr dicho brazalete, alertarÆ al personal de la instalacin receptora, para
que solicite la informacin apropiada. Sea cual sea la fuente de informacin,
11,24,27
habrÆ que mencionarla por escrito en la historia clnica.
Valoracin continua
En este punto se han completado las primeras dos etapas de la valoracin. La
tercera, que es de observacin y evaluacin continua, identifica rÆpidamente los
cambios en el estado de la vctima. Nuevos estudios de laboratorio y
hemodinÆmicos pueden ayudar a determinar la gravedad del traumatismo y la
eficacia del tratamiento. Por su medio, puede administrarse el tratamiento
definitivo para los problemas no detectados en las revisiones inicial y
secundaria. Mientras la enfermera tenga a su cuidado al damnificado, deberÆ
ejercer permanentemente las tareas de valoracin, planificacin, suministro de
atencin, evaluacin y comunicacin ininterrumpida. La valoracin continua y
sistemÆtica permite a la enfermera estar alerta respecto a cambios en el estado
clnico del paciente, los cuales pueden requerir una intervencin rÆpida y
decisiva o su notificacin instantÆnea al mØdico.
Para resumir brevemente, la secuencia apropiada en el tratamiento de un
8,28
damnificado es la siguiente:
Realice una revisin inicial rÆpida del estado de la vctima,
focalizada hacia las funciones vitales de respiracin, circulacin,
nivel de conciencia y hacia la posibilidad de que exista una lesin
en la columna cervical.
Evalœe y asegœrese de que no haya obstruccin de las vas
respiratorias.
Asegœrese de que el intercambio respiratorio sea eficaz.
Mantenga o restaure una circulacin eficaz.
Efectœe una revisin secundaria rÆpida y completa; evite el
movimiento excesivo del paciente, en especial si se sospecha de una
lesin en la columna.
Registre todas las observaciones importantes, como el nivel de
conciencia, el diÆmetro pupilar, los signos vitales, las deformidades
o anormalidades, para que sirvan de lnea de referencia.
Obtenga una historia de la lesin y de los hechos anteriores y
posteriores al accidente, y pregunte acerca de las alergias, los
medicamentos, las enfermedades pasadas y hora en que ingiri el
œltimo alimento.
Cubra las heridas abiertas haciendo la presin para controlar el
sangrado, segœn sea necesario.
Inmovilice las fracturas obvias o sospechadas, y mantenga el cuello
y la espalda inmviles en el caso de suponer que hay algœn
traumatismo en la columna.
Auxilie en la transferencia de las vctimas hacia la instalacin
apropiada de tratamiento.
Errores y precauciones
DespuØs de terminar la valoracin y registrar todos los hallazgos, ¿quØ debe
hacerse? La primera parte del proceso de evaluacin comprende la recoleccin
adecuada de datos; la segunda parte, de igual importancia, consiste en el
anÆlisis y la interpretacin de la informacin para formular diagnsticos de
enfermera e iniciar el tratamiento idneo. Sobre todo hay que darle al anÆlisis
de los datos la misma atencin cuidadosa que se puso en su recoleccin. Evite
formular conclusiones exageradas y quizÆs inexactas. Por ejemplo, si la persona
estÆ inquieta, combativa, agresiva, y presenta incontinencia vesicular o
30
intestinal, con una higiene personal precaria y un aspecto desaliæado, no se debe
asumir automÆticamente que se trate de un problema de alcoholismo, drogadiccin o
un trastorno psiquiÆtrico, pues la persona puede padecer en realidad una lesin
cerebral o hipoxia. De forma semejante, el caso del individuo con contracciones
prematuras ventriculares multifocales no significa automÆticamente que se trata
de una cardiopata grave, Øl puede sufrir una arritmia cardiaca benigna surgida
aæos atrÆs o una intoxicacin por ingestin de un medicamento llamado digital.
Nunca suponga como posible que se pueden identificar instantÆneamente todos los
problemas de un paciente.
La enfermera debe tener sus cinco sentidos alerta para detectar cambios
11
repentinos en el estado clnico del paciente.
Unas cuantas indicaciones pueden
11,29
ser œtiles para evitar que cometa algunos errores comunes.
Siempre corrobore lo que cree escuchar. Los pacientes pueden dar
respuestas que a su juicio son las que la enfermera desea or.
Utilice preguntas abiertas y deje a la persona describir su problema
con sus propias palabras.
Recuerde que lo que usted ve rara vez es el cuadro completo. Muchas
lesiones van mÆs allÆ de lo superficial como la punta de un iceberg.
Efectœe una valoracin detenida que se inicie con su inspeccin
visual, y vaya seguida de la palpacin, la percusin y la
auscultacin.
No circunscriba su valoracin œnicamente a la zona del cuerpo en
cuestin o a los signos mÆs manifiestos del trastorno. Evite la
visin limitada, que a veces culmina en conclusiones errneas y
precipitadas.
Busque las causas; puede haber una o muchas para los problemas
detectados, como dolor en el pecho, disnea o confusin, algunas de
ellas benignas y otras mortales.
No excluya la posibilidad de que exista un problema, slo porque
usted no detecte el sntoma tpico.
Con gran cuidado adapte la valoracin hecha, de modo que incluya
todos los posibles problemas subyacentes que puedan producir un
sntoma en particular.
Busque hechos importantes en el historial clnico personal
anterior. Los enfermos a veces no conceden la debida importancia a
las enfermedades sufridas en el pasado y sus efectos implcitos en la
condicin actual.
Recuerde que todos los pacientes psiconeurticos fallecen
finalmente a causa de alguna enfermedad orgÆnica. Incluso, el mismo
paciente con sntomas mœltiples e infundados puede llegar a tener un
problema grave.
Cuando los pacientes digan que tienen una urgencia y que necesitan ayuda,
probarlo no es asunto de ellos. No se arriesgue a una desgracia por ignorar o
descartar el temor de un paciente. Toda persona debe sentir que se le escucha y
entiende y que la gravedad de su condicin se ha evaluado de manera justa.
El tratamiento efectivo en situaciones de desastre a travØs del empleo de la
valoracin rÆpida y precisa es semejante a un caleidoscopio. El cuadro cambia
ligeramente conforme cada persona es evaluado y tratada. As como la intensidad
de la luz acrecenta los colores del caleidoscopio, la agudeza del problema y el
volumen de pacientes intensifican la necesidad de enfermeras capacitadas en las
labores de valoracin y seleccin. La directora de enfemera debe estar
consciente de que los pacientes esperan que se les atienda y coordinar el flujo
de los mismos de manera que todos se sientan cuidados y no se deje de tratar
ningœn problema. 29 Su habilidad para la valoracin inmediata mejora la eficacia
de la atencin en desastres y el ndice de supervivencia de los pacientes.
31
Referencias
1. McSwain N: "To manage multiple injury: Establish priorities". Emerg Med,
November 30, 1982, pp. 223-243.
2. Perdue P: "Urgent priorities in severa trauma: Life-threatening respiratory
injuries". RN, April 1981, pp. 26-33.
3. Wells-Mackie JJ: "Clinical assessment and priority-setting". Nurs Clin North
Am 1981; 16:3-12.
4. Cardona VD: "Trauma post-op: The real nursing challenge". RN, March 1982, pp.
22-29.
5. Sigmon HD: Trauma: "This patient needs your expert help". Nurs 83, January
1983, pp. 33-41.
6. Orr SM, Robinson WA, Campbell PM, y col.: "The Hyatt disaster: Two physicians’
perspectivas, two nurses’ perspectives". JEN, January/February 1982, pp. 6-16.
7. Levison M, Trunkey DD: "Initial assessment and resuscitation. Surg Clin North
Am 1982; 62:9-16.
8. "A primer on trauma care: What primary care physicians should do and how to do
it." Emerg Med, November 15, 1980, pp. 25-140.
9. Warner CG (ed): Emergency Care: Assessment and Intervention, ed 3, St Louis,
The CV Mosby Co., 1983.
10. Bucknall TE: "Assist: a nursing scheme for the management of the severely
injured patient". Nurs Times 1979; 75:1902-1903.
11. Urosevich PR (ed): Dealing with Emergencies. Horsham, Pa, Intermed
Communications Inc., 1981, pp. 8-42.
12. Hoyt KS: "Chest trauma: When the patient looks bad, act fast; when he looks
good, act fast". Nurs 83, May 1983, pp. 34-41.
13. Clutter P: "Assessment of abdominal trauma". JEN March/Abril 1981, pp. 47-49.
14. Sumner SM, Grau PE: "Emergency: First aid for choking". Nurs 82, July 1982.
pp. 40-49.
15. "Guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac
care (ECC)". JAMA 1980; 244:453-509
16. Hall JP, Jackson VD: "Adult respiratory medical emergencies". Nurs Clin North
Am. 1981; 16:75-84.
17. Perdue P: "Stab and crush wounds to the heart". RN, May 1981, pp. 63-65, 124,
126.
18. Koeckeritz JL: "The fine art of giving a physical: Organizing your plan of
action". RN, November 1981, pp. 46-51.
19. King C: "Refining your assessment techniques". RN, February 1982, pp. 43-47.
20. Sana JM, Jugge RD (eds): Physical Assessment Skills for Nursing Practice, ed
2, Boston, Little Brown & Co, 1982, pp. 11-25.
21. Lanros NE: Assessment and Intervention in Emergency Nursing, ed 2. Bowie, Md,
Robert J. Brady, 1983, pp. 59-67.
32
22. Mastrian KG: "Of course you can manage head trauma patients", RN, August
1981, pp. 44-51.
23. Perdue P: "Life-threatening head and spinal injuries", RN, June 1981, pp.
36-41, 102.
24. Miller M: "Emergency management of the unconscious patient", Nurs Clin North
Am, 1981; 16:59-73.
25. Buchanan LE: "Emergency: First aid for spinal injuries", Nurs 82, August
1982, pp. 68-75.
26. Bailey M: "Emergency: First aid for fractures", Nurs 82, November 1982, pp.
78-81.
27. Estrada EG: "Triage systems", Nurs Clin North Am, 1981; 16:13-24.
28. Committee on Trauma, American College of Surgeons. "Early cure of the injured
patient", ed 2, Philadelphia, WB Saunders Co., 1976.
29. Turner SR: "Gulden rules for accurate triage", JEN, July/August 1981, pp.
153-15S.
ApØndice 2-A: Revisin inicial: Exploracin de funciones vitales en
90 segundos(vas respiratorias ritmo respiratorio circulacin)
Vas
respiratorias
33
Observacin
Critica
Indicacin
Obstruccin de
vas
respiratorias
Traumatismo
maxilofacial
Estridor
Asfixia
Ausencia de
movimiento de
aire
Piel roja o
ciantica
Inconsciencia
Acumulacin de
sangre, moco
vmito u otros
materiales
Edema de tejidos
blandos
Reaccin
alØrgica
Obstruccin de
la lengua
Sospecha
prioritaria
Identificar la
causa Cuerpo
extraæo:
combinar golpes
en la espalda y
maniobra de
Heimilch
Rastrear con el
dedo algœn
objeto extraæo
visible(nunca se
harÆ el rastreo
a ciegas)
Edema:
Colocacin de
una cÆnula o
sonda o
cricotireotoma
de urgencia
Alergia:
Tratamiento de
anafilaxia
Obstruccin de
la lengua:
ejecutar
maniobras de
inclinacin de
la cabeza con
elevacin del
mentn o
elevacin de
mentn y maxilar
Respiracin
Ventilacin
inadecuada
Ausencia de
respiracin
espontÆnea o de
ambos campos
pulmonares
Desplazamiento
Aire subcutÆneo
Retracciones
costales
Respiracin
paradjica
Ruidos
respiratorios
inaudibles con
desplazamiento
mnimo de la
pared del trax
Circulacin
Hemorragia
externa
Desviacin de la
trÆquea por
fractura de esta
estructura
Tensin
neumotorÆxica
con
desplazamiento
del mediastino
Neumotrax por
fractura de
costillas y
puncin de
pulmn
inferior o
levantamiento
del maxilar, sin
inclinacin de
la cabeza.
En caso de no
haber
respiracin
espontÆnea
despuØs de abrir
las vas
respiratorias,
iniciar
ventilacin
artificial.
De ser posible
colocar en
posicin
intermedia de
Fowler para
facilitar la
respiracin
Administrar
oxgeno
suplementario
siempre que la
ventilacin sea
inadecuada
En esta
situacin puede
necesitarse
traqueotoma de
urgencia, si es
imposible la
ventilacin
Introducir sonda
en trax para
drenaje de aire
y liquido
sanguinolento de
las zonas
peripulmonares
para permitir la
reinflacin
Lesin arterial
por fracturas o
desgarres graves
Herida en el
cuero cabelludo
o las sienes
Herida
infraorbitaria
de la cara
Herida en el
cuello
Comprimir la
arteria temporal
Aplicar presin
a la arteria
facial que estÆ
en el borde del
maxilar inferior
Comprimir la
herida; no
comprimir la
arteria cartida
34
Herida del brazo
u hombro
Herida en el
codo o la parte
baja del brazo
Herida del
antebrazo
Herida de la
mano
Herida del muslo
Herida de la
parte baja de la
pierna
Herida de los
pies
Hemorragia
interna
Insuficiencia
respiratoria
grave
Hemorragia
dentro del trax
Arritmias
cardiacas
Distensin
abdominal
Abdomen rgido
como si fuera
una tabla
Dolor de rebote
a la palpacin
Vmito y
parÆlisis del,
entumecimiento y
35
Hemorragia
dentro del
abdomen
Comprimir la
arteria
subclavia contra
la clavcula
Comprimir la
arteria humeral
contra el hœmero
Comprimir las
arterias cubital
y radial en el
hueco del codo
Comprimir las
arterias cubital
y radial en la
muæeca
Comprimir la
arteria femoral
contra el fØmur
Comprimir la
arteria poplitea
en el hueco
popliteo detrÆs
de la rodilla
Aplicar presin
a todas las
arterias en el
tobillo
Elevar la
cabecera de la
cama para
facilitar la
respiracin
Administrar
oxigeno
Cuantificar los
pulsos apical y
perifØrico
Vigilar y
combatir las
arritmias
Prepararse para
la colocacin de
una sonda en
trax.
Lavar el
estmago con
hielo, si el
sangrado se
relaciona con
una œlcera
pØptica
Prepararse para
administrar
cimetadina
intravenosa
Prepararse para
paracentesis
dolor en las
piernas Hematoma
en el flanco
Distensin
abdominal o
pØlvica
Dolor espontÆneo
y a la palpacin
en la parte
inferior del
abdomen Dolor en
la espalda baja
Sangre en orina
Disminucin de
emisin de orina
Eritema del
miembro afectado
Dolor y rigidez
del muslo
Localizacin del
edema y cambio
de tamaæo
Hemorragia
dentro de la
pelvis
Hemorragia
dentro del muslo
Fractura de
pelvis:
prepararse para
traccin o
ciruga
Inmovilizar con
cabestrillo
pØlvico
Colocar sonda de
insercin del
catØter de Foley
en vejiga
(Precaucin: no
introducirla si
se sospecha
lesin de la
uretra) Observar
el volumen y el
color de la
orina
Aplicar
compresas
heladas Elevar
el miembro
inferior
afectado
Aplicar una
fØrula neumÆtica
de plÆstico
ApØndice 2-B: La valoracin secundaria: Revisin de pies a cabeza
en un lapso de 3 a 5 min
Tiempo aproximado
12 a 15 seg
Fase de valoracin
Valorar el aspecto
general y el nivel de
conciencia:
Paciente consciente
Paciente
inconsciente
Puntos clave
Medir el nivel de orientacin.
Corroborar y seæalar por escrito las
acciones que puede ejecutar el paciente
y las reacciones desencadenadas por
aplicacin de estmulos estÆndar
Revisar su estado de alerta y
orientacin al formularle preguntas de
los hechos.
Observar si el sujeto estÆ inquieto y
combativo, si su diÆlogo es incoherente
o farfullante o si entiende y responde
las preguntas de forma apropiada.
Valorar el nivel de conciencia
Usar la escala de coma de Glasgow y
otra escala objetiva (vØase la Tabla
2-1)
Observar si hay movimientos
espontÆneos de las extremidades, en
ambos lados e iguales
36
Buscar evidencias de una postura de
decerebracin: aduccin, extensin e
hiperpronacin de los brazos; extensin
y flexin plantar de las extremidades
inferiores (por lo general es el
resultado de traumatismo del tallo
cerebral)
Buscar evidencia de una postura de
decorticacin: flexin de los brazos,
las muæecas y dedos de las manos;
aduccin de las extremidades
superiores; extensin, rotacin interna
y flexin plantar de las extremidades
inferiores (por lo general es el
resultado de traumatismo cerebral
grave)
Medir la reaccin ante estmulos
verbales, tÆctiles y dolorosos;
clasificar la reaccin como
intencionada, inapropiada o no
intencionada.
Si el paciente no estÆ totalmente
alerta y orientado puede sospechar:
DØficit necrolgico
Lesin craneoencefÆlica
Insuficiencia de oxigeno
Desequilibrio hidroelectroltico
Infecciones (toxinas internas)
FÆrmacos 0 alcohol (toxinas externas)
45-60 seg
Valorar cara, cabeza y
cuello:
Inspeccionar y
palpar la cabeza y el
cuero cabelludo
Inspeccionar la cara
Inspeccionar los
ojos y las reacciones
pupilares
Inspeccionar los
odos y nariz
37
Buscar desgarres, avulsiones de tejido
deformidades y zonas blandas (pueden
indicar fractura con hundimiento del
crÆneo).
Revisar la simetra, ptosis, palidez,
enrojecimiento de la piel congestin,
cianosis peribucal, equimosis orbitaria
y enrojecimiento conjuntival,
hemorragia abundante en la conjuntiva
(signo de Pirchers) que denotan
traumatismo abdominal grave
Si el paciente tiene piel obscura hay
que revisar la conjuntiva, las
membranas mucosas, las palmas de las
manos y plantas de los pies.
Buscar cualquier laceracin en la cara,
pero es importante no distraerse con un
sangrado superficial
Revisar las pupilas para apreciar su
tamaæo, movimiento y reaccin directa y
consensual a la luz
Revisar que haya un reflejo corneal
intacto
Observar signos de traumatismo, cuerpo
extraæo, infeccin, hipovolemia, lesin
en el nervio simpÆtico o la presencia
de lentes de contacto
Observar el color, el volumen y la
consistencia de cualquier lquido de
drenaje
Revisar la boca
Inspeccionar y
palpar el cuello
50 a 60 seg
Valorar el trax
Buscar signos de derrame de liquido
cefalorraqudeo(el liquido no coagula;
muestra el signo del anillo y presencia
de glucosa). En caso de que el signo
del anillo sea positivo, la sangre que
gotee en una esponja o un filtro no
forma la mancha coman, y en vez de
ello, los componentes de la sangre
forman uno o dos anillos en la
periferia en tanto que el centro
permanece limpio
Revisar la mucosa bucal y debajo de la
lengua; advertir inflamacin, cianosis,
sangrado o dientes faltantes
Aspire el aliento del paciente (frutal,
a acetona o alcohol) Revisar la
presencia de un reflejo adecuado.
Preguntar si el paciente sufre dolor
del cuello; palparen busca de espasmos
musculares en tanto se conserva la
inmovilizacin; palpar las apfisis
espinosas; advertir un dolor local,
limitacin de movimiento, crepitacin o
deformidad de las apfisis espinosas
Inspeccionar y palpar las venas
yugulares en busca de una distensin,
pulsaciones o colapso.
Palpar la trÆquea y si estÆ desviada
valorar los ruidos pulmonares y pensar
en una posible atelectasia, tensin
neumotorÆxica o derrame pleural
Palpar en busca de crepitacin,
enfisema subcutÆneo; si los hay, piense
en la posibilidad de una fractura de la
trÆquea y el neumotrax
La lesin del cuello de un paciente
inconsciente se sospecha por la
presencia de arreflexia flÆccida,
especialmente con flaccidez del
esfnter rectal; respiracin
diafragmÆtica; capacidad de flexionar
pero no de extender los antebrazos;
reaccin dolorosa en la parte de las
clavculas pero no debajo de Østas;
priapismo
Inspeccionar la simetra de la
expansin torÆxica, posicin de
comodidad, retraccin o empleo de
mœsculos accesorios de la respiracin,
equimosis, desgarres, heridas
penetrantes, drenaje o deformidades
Revisar la estabilidad del trax y la
jaula costal ejerciendo presin en el
esternn y empujando los lados de las
costillas hacia el centro; el enfisema
subcutÆneo se detecta por palpacin
Percusin y auscultacin bilaterales
percibir los ruidos normales y
anormales de la respiracin
Contar y anotar la frecuencia y el
ritmo respiratorios
38
30 seg
Valorar el abdmen
10 seg
Valorar los genitales
y el perineo
60 seg
Valorar las
extremidades
39
Anotar si los ruidos cardiacos son
distantes o apagados
Contar el pulso apical
Inspeccionar si se presenta distensin,
masas manifiestas, cicatrices,
trastornos de la piel, desgarres,
heridas penetrantes, contusiones,
equimosis o secreciones
Auscultar comenzando en el cuadrante
superior derecho a un costado del
ombligo y desplazarse en el sentido de
las manecillas del reloj, por los
cuatro cuadrantes; observar los ruidos
intestinales (ruido de gorgoreo
intermitente de cinco a treinta veces
por minuto); (sonidos parecidos a un
murmullo) o frotes (como dos piezas de
cuero que se frotan).
Realizar la percusin para detectar el
tamaæo y la localizacin de rganos y
masas; advertir timpanismo;
(estructuras huecas o llenas de aire) o
matidez (tejido denso).
Por œltimo palpe para no perturbar los
ruidos intestinales; efectœe una
palpacin suave para relajar la
musculatura y valorar de forma general
y una palpacin profunda para detectar
masas y visceromegalias
Anote dnde se localiza el dolor, el
espasmo, la rigidez o el dolor de
rebote a la palpacin
Palpar crestas ilacas; aplicar presin
a las espinas ilacas antero superiores
y a la snfis del pubis (el dolor a la
presin sugiere fractura pØlvica 0
separacin articular)
Buscar desgarres, hinchazones,
secreciones, incontinencia, sangre en
el meato (no se introducirÆ una sonda
si se sospecha de lesin uretral)
Inspeccionar deformidades obvias,
heridas, fracturas, zonas equimticas y
quemaduras; inmovilizar con fØrulas si
se sospecha fractura
Valorar movimientos de las
extremidades; si el paciente estÆ
inconsciente detectar posturas de
decerebracin o descorticacin y si
estÆ consciente, detectar la igualdad y
la adecuacin de la potencia motora
Valorar los 5 puntos bÆsicos en ambos
lados:
Dolor. Pedir al paciente que localice
y describa el dolor; preguntarle si
aumenta o disminuye; palpar las
extremidades y comenzar desde la zona
mÆs alejada al dolor y palpar
deformidades de la crepitacin
Pulso. Revisar todos los pulsos
perifØricos advirtiendo los que estÆn
en un punto distante a cualquier lesin
Palidez. Anote el color de las palmas
de las manos y plantas de los pies;
mdase el tiempo de llenado capilar
(normal de 3 a 5 segs); mdase la
temperatura de la piel
Parestesias Pedir al paciente que
describa lo que sienta (nada,
entumecimiento 0 sensacin de
"agujas"); pruebe el grado de
sensibilidad con la punta de una
presilla (clip) para papel o el
capuchn de una pluma
ParÆlisis Valorar la fuerza de
agarre; pedir a la vctima que
flexione, extienda, efectœe la aduccin
y abduccin de las extremidades dentro
de los limites que le permite el dolor
(si no puede mover los brazos y las
piernas no aumente su angustia
insistiØndole en que lo haga)
Piense en una posible lesin medular si
el paciente tiene dolor en la espalda
espontÆneo o a la palpacin; si ha
disminuido el nivel de conciencia, si
existe lesin en la cabeza o el cuello,
si es evidente la pØrdida sensitiva
motora o si lo sugiere el mismo
mecanismo de la lesin
Cualquier persona que pueda flexionar
con suficiente fuerza ambos brazos a
nivel del codo, que pueda abrir y
cerrar fÆcilmente ambas manos y que
pueda girar con fuerza los tobillos y
levantar cada pierna desde el nivel de
la camilla, posiblemente no tenga
lesin de la columna. Los patrones de
debilidad pueden variar; sin embargo,
la debilidad del brazo y la mano suele
denotar lesin cervical pero la
debilidad de las piernas con normalidad
de la potencia en los brazos sugiere
lesin de la columna dorsal o lumbar
Medir la presin arterial en ambos
lados
Detectar si hay edema en los pies o en
el sacro
Si el tiempo y la situacin del enfermo lo permiten, voltØelo para efectuar una
valoracin exhaustiva del dorso. Nunca haga esto con un paciente del que
sospecha lesin de la columna cervical o fractura de la pelvis
30 a 45 min
Valorar cabeza, cuero
Continuar la inspeccin y palpar en
cabelludo y cuello
basca de desgarres, deformidades y
dolor a la palpacin
Detectar cualquier decoloracin,
abrasiones o deformidades
Valorar la cara
Valore si hay dolor espontÆneo y a la
posterior del trax
palpacin y deformidades a lo largo de
toda la columna
Revisar si existen equimosis, heridas
abiertas, heridas penetrantes o
exteriores, segmentos flÆccidos o
40
Valorar los costados y
los glœteos
Valorar el perineo
Valorar las
extremidades
sangre. Realice la palpacin y
percusin para detectar dolor en el
Ængulo costovertebral
Percutir y auscultar ruidos pulmonares,
para conocer la igualdad de los mismos
y la presencia de ruidos adventicios
Identificar un sangrado retroperitoneal
y algunas manchas equimticas en los
flancos
Efectuar un examen del recto para
determinar la presencia o ausencia del
tono esfinteriano y la presencia o
ausencia de sangre manifiesta
Inspeccionar y palpar las extremidades
en busca de manchas equimticas, dolor
a la palpacin, deformidades y heridas
3. Atencin y seleccin en la escena del desastre
Ralph L. Brown, E.M.T.-P., P.A.-C.
El sitio en que ha ocurrido un desastre constituye uno de los medios mÆs
difciles en los que deben actuar las enfermeras. Muchos son ruidosos, peligrosos
y confusos. En ellos las enfermeras deben trabajar muy de cerca con personal
desconocido para ellas, utilizar equipo con el cual pueden no haber tenido
experiencia y seguir algunos procedimientos diferentes a los normales en la
prÆctica clnica diaria. Sin duda, la tensin emocional y fsica son factores
extremos.
Este captulo examina en detalle los problemas que deben afrontar las enfermeras
en la escena de un desastre, los pasos que deben seguir para superarlos y la
forma en que pueden aplicar sus conocimientos y experiencia para que la atencin
del paciente tenga un resultado positivo. La organizacin del sitio del desastre
y el proceso de seleccin que se lleva a cabo all mismo son aspectos que
destacaremos. El capitulo concluye con sugerencias que pueden utilizar las
enfermeras en su preparacin para auxiliar estas situaciones.
El reto en la escena del desastre
Los conocimientos de una enfermera para la atencin de los pacientes son muy
requeridos en una situacin de desastre; sin embargo, antes de que las enfermeras
estØn capacitadas para enfrentar tales circunstancias, es necesario que
comprendan los innumerables problemas y dificultades que pueden distraer y
desviar sus esfuerzos. Estos problemas pueden dividirse en tres tipos
principales: 1) entornos peligrosos; 2) sistemas sobrecargados y 3) atencin
inapropiada de las vctimas.
Peligros en la escena del desastre
El sitio de la catÆstrofe puede estar lleno de peligros para la vida o los
miembros corporales de la enfermera’ los socorristas o las vctimas.
El simple hecho de caminar por escombros o subir por pendientes inclinadas puede
lesionar a la enfermera o incluso provocar daæo posterior a la vctima del
desastre. Entre los principales riesgos que pueden existir en tal situacin estÆn
los siguientes:
incendio
material explosivo
41
humo u otros gases txicos
cables de electricidad cados
restos que caen
edificios que se derrumban
inundaciones
deslizamientos de tierra o avalanchas
violencia de multitudes
La enfermera debe estar consciente de los peligros de la catÆstrofe y valorar el
Ærea en busca de los mismos antes de entrar en el terreno de los hechos.
Obviamente tales peligros pueden dificultar su aproximacin al paciente y la
administracin del tratamiento; tambiØn pueden entorpecer el desplazamiento de
los materiales mØdicos al Ærea de desastre y la extraccin de los pacientes de la
zona. Si la enfermera es lesionada o muere en un desastre significa una merma o
pØrdida en el sistema de rescate de por si sobrecargado: una enfermera
incapacitada significa que las vctimas no se beneficiarÆn con sus conocimientos.
AdemÆs una enfermera lesionada se vuelve una paciente mÆs que debe atender el
personal de rescate. Por tal motivo, es absolutamente indispensable que las
enfermeras estØn conscientes de los peligros de una cÆtastrofe y los eviten en
todo momento.
Sistemas sobrecargados
Desde los sesenta, los servicios mØdicos de emergencia (SME) han evolucionado
rÆpidamente. En casi todas las comunidades se cuenta con tØcnicos mØdicos o
paramØdicos (TME) perfectamente entrenados y bien equipados para tales
situaciones. Estos tØcnicos mØdicos en urgencias y los paramØdicos estÆn
respaldados por los departamentos de bomberos, polica, grupos de rescate y otras
organizaciones que pueden ser solicitadas en una catÆstrofe. En muchas
comunidades, las enfermeras participan en el grupo de servicios mØdicos de
urgencia como personal prehospitalario. TambiØn los hospitales y su personal han
evolucionado en su capacidad de atender a las vctimas de desastres masivos. Sin
embargo, sea cual sea tal progreso en la preparacin contra desastres, cualquier
hecho clasificado como tal fÆcilmente sobrecarga los sistemas mØdicos de urgencia
en la comunidad, y por ello no funcionan como lo haran normalmente. Por ejemplo,
la enfermera que estÆ acostumbrada a laborar en un medio controlado, puede
sentirse desubicada cuando se enfrenta a la confusin de una tragedia. Para
contrarrestar la desorganizacin de un sistema de emergencias sobrecargado y que
la enfermera siga siendo una auxiliadora eficaz, en estas circunstancias debe
entender los fracasos que pueden surgir. QuizÆ la ley de Murphy que seæala que
"Todo lo que funciona mal seguirÆ funcionando mal en el peor momento posible",
sea vÆlida cuando se prevean los fracasos de un sistema de urgencias durante un
desastre.
Comunicacin
Uno de los problemas universales en casi todas las calamidades es la comunicacin
deficiente. Las enfermeras no deben confiar en su capacidad para recibir o enviar
informacin confiable, especialmente en los primeros momentos de una catÆstrofe.
Las frecuencias de radio pueden estar saturadas de informacin equivocada, debido
a que los tØcnicos mØdicos en emergencias (TMEs), los paramØdicos, los bomberos,
la polica, los hospitales y los funcionarios gubernamentales inicialmente es
factible que tengan poco conocimiento acerca de la magnitud del desastre. En
muchas ocasiones no se notifica a las organizaciones y los hospitales de urgencia
de la existencia de un desastre y el personal mÆs valioso acude a la escena de
los hechos demasiado tarde. El equipo de comunicacin falla porque las lneas
telefnicas estÆn rotas, la electricidad falta o estÆn agotadas las bateras de
los radios, lo que, ademÆs, imposibilita obtener asistencia y materiales mØdicos.
Las enfermeras atrapadas en esta situacin muchas veces no saben como pueden
ayudar, y por ello deben preveer estos problemas de comunicacin y adoptar
medidas precautorias para que su actividad no se vea afectada por ellos.
1
42
Equipo
Otro problema que puede presentarse es el de la falta de equipo mØdico y de
rescate. El nœmero limitado de ambulancias y vehculos de rescate de una
comunidad, resulta inadecuado para enfrentar una situacin de tragedia.
Inmediatamente se utilizarÆn camillas, vendas, soluciones intravenosas, fØrulas y
otros materiales mØdicos, por ello existe la posibilidad de que muchos pacientes
se vayan sin Østos. MÆs aun, muchas veces los equipos para casos de desastre con
que cuentan la mayora de las comunidades, son inadecuados y obsoletos. El equipo
adicional quizÆ no pueda enviarse a la escena de los hechos, o ser dirigido a un
sitio equivocado, debido a la deficiencia en las comunicaciones. Gran parte de
los planes para situacin de desastre comunitarios contemplan acuerdos para el
auxilio y el abastecimiento mutuo, por cuyo medio, las poblaciones vecinas se
ayudan entre si en caso de catÆstrofe, pero muchas veces transcurre mucho tiempo
antes de que llegue el equipo de socorro. Las enfermeras que afrontan un desastre
deben tener claras las limitaciones de equipo con que deberÆn trabajar.
Mando
En medio de la confusin y los peligros de un desastre, normalmente surge un
2
tercer problema: deficiencias en el mando.
Las primeras unidades de socorro que
llegan a la escena de la catÆstrofe, por lo general no estÆn muy seguras de quiØn
es su superior, Conforme llega un nœmero mayor de pacientes pueden surgir
innumerables "directores". Las rdenes son contradictorias y no se acatan las de
mayor importancia. Este problema disminuye en las etapas ulteriores al asumir el
mando una persona calificada.
La enfermera que acude tempranamente a un desastre debe preveer la posibilidad de
enfrentarse a conflictos en la coordinacin del socorro. Es entonces cuando deben
entender cuÆl es su papel en la tragedia y, si es necesario, ser capaz de laborar
con una supervisin mnima.
Personal
Una de las situaciones mÆs difciles que se presenta en una catÆstrofe es el
empleo inadecuado del personal. En estas circunstancias, una situacin incmoda
de por si se vuelve mÆs desesperante. El personal mØdico necesario para prestar
su valiosa experiencia a los pacientes, a veces es designado para realizar
labores de rescate o se le confiere un cargo administrativo. Las enfermeras deben
estar conscientes de este problema y siempre que les sea posible, evitarÆn
realizar tareas que las desven de la atencin directa de las vctimas.
Cumpliendo con el reto
La revisin de los problemas en un desastre puede hacer que se tenga una imagen
sombra de lo que pueda ocurrir. Sin embargo, las enfermeras que intervienen en
Øl no deben sentir desaliento porque tales obstÆculos pueden ser superados si se
establecen las siguientes tres metas en un intento por prestar auxilio eficaz en
una catastrofe:
1. Cerciorarse de que haya seguridad para el personal y los pacientes.
2. Organizar un sistema eficaz contra desastres.
3. Prestar la atencin apropiada a las vctimas.
Cualquier enfermera que intervenga en la escena de los acontecimientos debe
percatarse de que su capacidad de atender a los damnificados se verÆ muy
comprometida, salvo que en alguna forma cumpla con las tres metas mencionadas. A
pesar de ello, se necesita preocuparse en primer lugar por las metas de seguridad
y organizacin antes de concentrarse en la atencin de una vctima (recuadro
3-1).
43
Formas de obtener seguridad
Todo el personal que interviene en caso de desastre, incluyendo las enfermeras,
de be considerar principalmente, el proteger: 1) a si mismos; 2) a sus compaæeros
3
y 3) a sus pacientes (en ese orden).
Nada es mÆs importante que tener la
seguridad de que no ocurrirÆn mÆs lesiones. Un socorrista incapacitado constituye
una gran carga para todos los otros participantes en las maniobras de auxilio. En
vez de la capacitacin formal en seguridad, la enfermera debe confiar en su
sentido coman para tomar las precauciones necesarias en este sentido. Algunos de
los aspectos por recordar son:
Siempre evite los gases txicos situÆndose en direccin opuesta al
viento.
Protejase del trÆnsito colocando luces intermitentes o "destellos"
a varios cientos de metros del lugar donde atienda a las vctimas y
un punto situado en la va de la circulacin vehicular.
RECUADRO 3 - 1 Valoracin de la escena del desastre
La enfermera que entre al sitio de un desastre debe iniciar la evaluacin de las
tres fases utilizadas para el control de la situacin. Si alguna de las metas no
es alcanzada, quizÆ necesite resolver el problema antes de continuar con la
atencin de las vctimas.
Meta 1: la seguridad del Ærea
La enfermera debe preguntarse a si misma:
¿Puedo entrar en el sitio del desastre con seguridad?
¿Que riesgos deben evitarse?
¿Existen peligros ocultos que necesito identificar?
Meta 2: organizacin del sistema para casos de desastre
La enfermera debe preguntarse a si misma:
¿En donde estÆ la zona de desastre?
¿En que sitio estÆ la zona de tratamiento?
¿Donde estÆ la zona de transportacin?
¿EstÆ la persona encargada, laborando en cada una de las zonas?
Meta 3: suministro de la atencin mÆs apropiada a los pacientes
La enfermera debe preguntarse a si misma:
¿Necesito efectuar la seleccin de las vctimas?
¿CuÆntos niveles de prioridad debo establecer?
¿QuØ personal debe ser asignado a cada nivel?
¿QuØ tipo de pacientes se asignarÆn al primer nivel de prioridad?
Procure que otra persona desve el trÆnsito lejos de donde estÆ
usted.
Coloque los vehculos en posicin adecuada para protejerla a usted
cuando preste socorro en una carretera de alta velocidad (figura
3-1)
Evite por completo acercarse a los cables de alta tensin cados.
Nunca trate de desplazar a un paciente que pueda estar en contacto
con una fuente de energa.
Seæale los peligros que no sean tan obvios para que los adviertan
los demÆs.
Siempre valore rÆpidamente los peligros presentes en el terreno de
los hechos, antes de penetrar en Øl.
Permanezca cuando menos a unos 100 metros de cualquier incendio.
44
Nunca entre en una estructura ardiendo.
Permanezca cuando menos a unos 300 metros de los explosivos.
Nunca penetre en una zona que pueda contener gases txicos.
La enfermera debe recordar que el entorno de algunas calamidades es tan peligroso
que quienes penetran en la zona pueden sufrir lesiones o morir. De ocurrir lo
anterior, ella no debe entrar nunca a ese sitio, y tratar de persuadir a los
demÆs de que no lo hagan. Esta accin puede significar que la enfermera no
atienda a algunas vctimas.
Formas de organizar el sistema: personal presente en el sitio de los hechos
La clave para manejar eficazmente una situacin de desastre y atender a los
pacientes sin dilacin, es organizar un sistema efectivo para caso de calamidades
que se base en la utilizacin adecuada del personal en los sitios mÆs apropiados.
El sistema que han desarrollado las organizaciones para prestar auxilio cuando
ocurre un desastre, en el nivel local, estatal y federal para controlar grandes
urgencias, con frecuencia no es muy conocido por el personal de enfermera.
Debido a que las obligaciones de las diversas categoras del personal y la lnea
legal de autoridad en una zona de calamidad debe conocerse bien antes de que la
enfermera se integre a la organizacin de auxilio, aqu presentamos una
explicacin breve de los diferentes tipos de personal que participarÆn en las
maniobras de socorro y sus obligaciones, la cual puede ayudar a la enfermera a
entender mejor la foma en que se manejan estos casos.
FIGURA 3 - 1 Colocacin, por cuestiones de seguridad de los vehculos en la zona
del desastre
Nota: Proteja la zona de un accidente en una carretera colocando su vehculo a
unos 17 m, en sentido del trÆnsito, con las luces de emergencia brillando
intermitentemente y estacionado con el frente en direccin opuesta al lugar de
los hechos. Coloque una fogata en direccin al trÆnsito vehicular a unos 50 a 100
m de distancia, para que los vehculos que circulen a gran velocidad tengan
tiempo suficiente para frenarse.
Departamento de polica
Los encargados de hacer cumplir la ley suelen ser los primeros en recibir aviso
en caso de un desastre, por lo que casi siempre llegan al lugar de los hechos
antes que nadie. A menudo es un oficial de la polica quien advierte la
existencia de la calamidad y notifica a otras organizaciones solicitando ayuda.
Varias organizaciones encargadas del cumplimiento de la ley pueden responder ante
una catÆstrofe (por ejemplo: patrullas de caminos, polica estatal, policas a
nivel municipal o local). Estos funcionarios pueden participar en las labores de
rescate o en la atencin de los heridos, su tarea mÆs importante es mantener la
seguridad en el Ærea de la tragedia. TambiØn resulta de enorme utilidad para
conservar el trÆnsito de vehculos, alejar a los curiosos, y dirigir al equipo de
rescate al interior del Ærea. La seguridad global del personal que interviene en
el acontecimiento tambiØn estÆ resguardada por los oficiales de polica.
Departamento de bomberos
Los bomberos tambiØn intervienen en forma activa en la mayora de las
calamidades. AdemÆs de atender a las vctimas, ellos son los responsables de
controlar los incendios y otros agentes peligrosos y, por lo general, tienen la
experiencia y el equipo para extraer a los damnificados de edificios en ruinas o
de vehculos chocados. La enfermera debe saber que generalmente el jefe de
bomberos y sus oficiales tienen la responsabilidad legal de dirigir innumerables
maniobras en el lugar de los hechos. Es de mencionar que en algunas comunidades
el presidente municipal o el jefe de la polica son los responsables de ello.
45
2
Personal del SME (Servicio mØdico de emergencias)
En casi todas las comunidades, el personal de los servicios mØdicos de
emergencias es el encargado de atender a los pacientes antes de que estos lleguen
al hospital. Es probable que la enfermera colabore ntimamente con dicho personal
en una catÆstrofe, y por esta razn se combinan los esfuerzos y experiencia de
ambos o con los del equipo paramØdico, para de esa manera dar la mejor atencin a
las vctimas. El personal de los SME en un desastre, comprende a los tØcnicos
propiamente dichos, quienes se pueden encargar de los procedimientos bÆsicos
necesarios para conservar la vida de un paciente y proporcionar la atencin
fundamental de algunos traumatismos. Los tØcnicos avanzados y los paramØdicos
tambiØn pueden encargarse de los mismos procedimientos y del tratamiento
traumatolgico en niveles mÆs elevados. Pese a que los tØcnicos y los paramØdicos
no cuentan con el respaldo mØdico de una enfermera estÆn perfectamente preparados
para atender a las vctimas en medios prehospitalarios.
Esta Ærea del personal trabaja bajo la autoridad del sistema medico local o
regional, que los comunica por medio del radio con otro mØdico o enfermera o les
seæala los mØtodos ya establecidos para que lleven al cabo la asistencia de las
vctimas. En muchas comunidades el sistema de los servicios mØdicos de emergencia
enva a una enfermera al sitio de los hechos para supervisar al personal.
Independientemente de que los tØcnicos y los paramØdicos continœen sus labores
dentro de su sistema clnico normal o que en una catÆstrofe estØn bajo las
rdenes de una enfermera, ella y el personal mencionado deben trabajar en
perfecta armona, ya que ambos cuentan con la experiencia y los conocimientos que
pueden beneficiar a los pacientes.
El personal de los servicios mØdicos de emergencia posiblemente provenga de
diversas instituciones. Los departamentos de bomberos, polica y organizaciones
de ambulancias, pueden enviar ya sea tØcnicos o paramØdicos. En las Æreas rurales
o las ciudades pequeæas es probable que un nœmero importante de ellos procedan de
las asociaciones de voluntarios locales que prestan servicios de ambulancias.
La enfermera, tambiØn, debe percatarse de que en muchos sistemas comunitarios
para situacin de desastre se solicita la participacin de un tØcnico o
paramØdico jefe, quien actœa como responsable de la seleccin. Estas personas
reciben capacitacin adicional para ejecutar esa tarea y pueden tener experiencia
en este campo por haber participado en simulacros de desastres o por haber
intervenido en calamidades reales.
Personal mØdico
En algunos programas para caso de desastre, se solicita la intervencin de grupos
de mØdicos y enfermeras para que acudan al sitio de los hechos. Su participacin
puede incluir la atencin de las vctimas, la seleccin de Østas o ambas tareas.
En muchos casos la enfermera estÆ por casualidad en el sitio de los hechos. En
cualquiera de las dos situaciones mencionadas, ella se encuentra en una situacin
ptima para cubrir una de las grandes necesidades de una situacin semejante:
llevar a cabo las medidas necesarias para conservar la vida de un paciente.
pesar de que la valoracin de las vctimas y la administracin de tratamientos
mÆs complejos, son las tareas mÆs importantes de una enfermera, ella puede
considerar necesario el encargarse de otras labores. Sin embargo, siempre que sea
posible, la asistencia de las vctimas tendrÆ la mayor prioridad.
4
A
Lderes del gobierno
Pocos son los lderes de los gobiernos local, estatal o federal que intentan
dirigir las maniobras de rescate en el sitio de los hechos; las personas mÆs
aptas para esta tarea son los oficiales de bomberos o de la polica. Los
funcionarios de gobierno desempeæan sus tareas importantes por medio del centro
2
de operaciones de emergencias (COE).
Muchos municipios y todos los estados
tienen una estructura perfectamente protegida, de manera que pueden albergar a
46
diversos funcionarios y proveerles de mapas del Ærea del desastre, listas de
hospitales o de organizaciones de emergencia idneas, y de un sistema complejo de
comunicaciones por radio. Dicho centro coordina la valoracin de las necesidades
en la escena del desastre y el envo de unidades de apoyo que puedan utilizar los
directores en el sitio mismo. TambiØn puede dirigir el flujo de vctimas desde el
lugar del desastre hacia los hospitales que tengan mÆs capacidad para atenderlas.
Organizando el sitio de los hechos
Una vez que la enfermera se familiariza con el personal que trabaja en la zona
del desastre, sabrÆ en dnde dicho personal debe concentrar sus conocimientos mÆs
provechosamente. Para la mejor organizacin del personal, el lugar del siniestro
debe dividirse en tres zonas: 1) de desastre; 2) de tratamiento, y 3) de
transportacin (figura 32). A cada zona se le asigna diferente tipo de personal.
Zona de desastre
La zona de desastre es la localizacin real del incidente (colisin de un avin o
Ærea en que se derrumb un edificio). Las vctimas pueden estar dispersas en todo
ese entorno peligroso. Debido a que este sitio es, por su naturaleza el de mayor
confusin y peligroso en toda el Ærea de la tragedia, constituye un punto difcil
para suministrar atencin adecuada a los damnificados. Si el personal experto en
desastres trata de atender a los pacientes en ese lugar, puede fracasar a causa
de la dificultad para trasladar los suministros mØdicos y por la disgregacin del
personal. Por tal motivo las actividades por realizar en la zona del desastre,
incluyen a las siguientes:
brindar seguridad en el sitio de los hechos
lograr el acceso a las vctimas
estabilizar las condiciones que pueden ser mortales para los
damnificados
desplazar a los pacientes a una zona mejor para su tratamiento
La mayor parte del personal de socorro se enva inicialmente a esta zona para
estabilizar y transportar a los damnificados. A medida de que se evacue a un
nœmero cada vez mayor de personas de la zona, se efectœa un cambio en el
personal. En este momento hay que redistribuir a los tØcnicos, a los paramØdicos
y a las enfermeras para que permanezcan con los damnificados en el Ærea de
tratamiento; los bomberos y el resto del personal de rescate debe continuar con
sus labores de extraer a las vctimas y transportarlas lejos de la zona de
desastre.
FIGURA 3 - 2 Organizacin por zonas del sitio de desastre
Los damnificados deben ser alejados de la zona de desastre lo mÆs pronto posible,
incluso, antes de que se les realice una valoracin clnica detenida. Para
protegerlos en caso de sufrir lesiones ocultas, se les transportarÆ en tablones
de madera y no en camillas. Los programas de rescate bien elaborados deben
contemplar una provisin abundante de tablones de madera los cuales se pueden
hacer de triplay, a un costo razonable y almacenarlos hasta que se necesiten.
En la zona del desastre puede hacerse la seleccin inicial de los heridos. Los
primeros tØcnicos en medicina de emergencia o enfermeras que lleguen tendrÆn que
identificar a las personas que deben ser transportadas en primer lugar a la zona
de tratamiento, ya sea por tener las lesiones al parecer mÆs graves o porque
estÆn en el lugar donde los grupos de rescate entran y salen del Ærea.
Zona de tratamiento
Es necesario establecer una segunda zona hacia la cual se debe llevar a los
pacientes para que reciban tratamiento. Generalmente se les sitœa a unos 150
47
metros de la zona de desastre, salvo que el entorno sea tan peligroso que obligue
a alejarlos aœn mÆs. La zona de tratamiento es un Ærea mejor en la cual se lleva
a cabo la atencin de los pacientes, porque en ella se puede concentrar el equipo
y el personal y que de alguna forma estÆn ya un poco alejados de la confusin que
priva en la zona de la catÆstrofe. En una situacin extrema las enfermeras deben
pasar la mayor parte de su tiempo en esta zona, y las actividades por realizar
all son las siguientes:
seleccin de pacientes para asignarlos a las categoras de
tratamiento
valoracin detenida de cada vctima
tratamiento de lesiones
preparativos para su transportacin
Las vctimas deben disponerse en hileras, de acuerdo con la gravedad de sus
lesiones, y las que tengan la mÆxima prioridad se colocan en la fila que se
transportarÆ en primer tØrmino, los de la segunda prioridad se colocan en la
siguiente hilera, y as sucesivamente. Los extremos de cada hilera deben estar
muy cerca de la zona de transportacin para que los socorristas desplacen a los
damnificados a las ambulancias sin tener que "brincar" sobre otras vctimas (Fig.
3-3)
Zona de transportacin
Los directores o lderes en la zona de desastre deben establecer la de
transportacin, tan pronto se hayan delimitado las de la catÆstrofe y la de
tratamiento. La zona de transportacin debe estar localizada junto a la de
tratamiento y lo suficientemente despejada como para que entren y salgan los
vehculos de urgencias. Estos œltimos serÆn dirigidos por el centro de
operaciones de emergencias para penetrar en la zona de transportacin y para
descargar material o personal. Una vez hecho lo anterior, las ambulancias u otros
vehculos idneos pueden recoger a los pacientes y transferirlos a los
hospitales. El personal que trabaja en este sitio estÆ integrado principal mente
por oficiales de la polica o por bomberos. (Consœltese el capitulo 5,
correspondiente a las tareas de la enfermera durante la transportacin de un
herido.)
El responsable de las actividades en un desastre
La divisin del trabajo y la demarcacin de las diferentes zonas, sin embargo, no
constituirÆn por si un sistema que funcione eficazmente en un desastre. Se
necesita que una persona capaz asuma el control del Ærea de la catÆstrofe. La
mayora de los programas para situaciones de este tipo incluyen tres posiciones
de control importantes: 1) El encargado en desastres 2) el responsable de la
seleccin; 3) el encargado de la transportacin.
Encargado en desastres. La direccin general de la atencin en un Ærea de
desastre en la mayora de las comunidades es responsabilidad del jefe de
bomberos. Como el encargado en desastres el jefe o alguno de sus subordinados es
el encargado de establecer las tres zonas mencionadas y de asignar personal a las
mismas, la mayor parte de los esfuerzos del encargado en estos casos debe
orientarse a dirigir las actividades en la zona mencionada, y por ello el puesto
de mando debe colocarse junto a esta zona.
Responsable de la seleccin. El responsable de la seleccin puede ser un tØcnico
mØdico, un paramØdico, una enfermera o un mØdico en la zona de tratamiento y debe
cubrir dos funciones: 1) valorar rÆpidamente el estado clnico de la vctima y
asignarla a una categora de prioridad en la zona de tratamiento, y 2) asegurarse
de que sea asignado el personal mØdico para atender a estos damnificados en la
zona.
48
Muchos expertos piensan que las enfermeras deben delegar la tarea de seleccin a
otra persona con menos conocimientos clnicos, ya que en ella se realiza slo la
4
valoracin bÆsica pero no la administracin del tratamiento.
Pueden utilizarse
mejor los conocimientos y experiencias de la enfermera en la valoracin detenida
5
de las vctimas y en su tratamiento.
Sea quien sea el encargado de seleccin,
las enfermeras deben comprender los principios de toma de decisiones en la
seleccin de las vctimas. Ellas continœan llevando a cabo la valoracin de los
pacientes y a veces pueden necesitar aconsejar al responsable de la seleccin
respecto a los cambies en el estado clnico de una persona, los cuales obligan a
cambiar a la misma a otra categora de prioridad.
FIGURA 3 - 3 Disposicin de los pacientes en la zona de tratamiento
El responsable de la seleccin debe de estar en la entrada de la zona de
tratamiento, de manera que todos los damnificados que penetren en ella, pasen
6
ante el para que los asigne a una categora.
Debe efectuar esta tarea en menos
de 30 segundos para as asegurar el trÆnsito rÆpido de pacientes a travØs de la
zona. Si el flujo de heridos es demasiado grande para un solo encargado de
seleccin, pueden asignarse a algunos asistentes que colaboren en la valoracin
de las vctimas a medida que pasen por esta zona.
Esta valoracin de seleccin puede realizarse de forma competente con la
prÆctica, y es semejante a la revisin inicial expuesta en el capitulo 2. La
enfermera a quien se le solicita que practique dicha exploracin conforme la
vctima llega a la zona de tratamiento, puede basar dicha exploracin en cuatro
aspectos:
1. Pulso y respiraciones de la vctima.
2. Nivel de conciencia.
3. Descripcin del estado clnico de la vctima por parte de los
socorristas que la transportaron.
4. Revisin rÆpida de las principales Æreas y rganos del cuerpo para
detectar problemas obvios.
La categora que asigna el encargado de seleccin despuØs de la exploracin es
slo tentativa. El personal de los servicios de emergencia o una enfermera
independientemente iniciarÆn una valoracin mÆs detenida, y pueden seæalar al
responsable de seleccin la necesidad de reasignar a la vctima a otra hilera.
Esta especie de trabajo en equipo entre el personal de la zona de tratamiento
permite la mejor atencin de un gran nœmero de vctimas en un corto tiempo.
Encargado de transportacin. La persona responsable de dirigir los vehculos de
emergencia, tanto dentro de una zona de desastre, como fuera de ella, es el
encargado de transportacin. Probablemente sea un oficial de polica y Øl estarÆ
en la zona de transportacin, pero cerca de la de tratamiento y debe colaborar
con el personal mØdico para asegurarse que, en primer lugar, los pacientes
colocados en las hileras de prioridad mÆs alta sean transportados a los
hospitales.
Atencin mØdica apropiada
Seleccin de los pacientes
La enfermera que supervisa o trata a las vctimas de un desastre se enfrenta a
diversos tipos de pacientes. Por tal motivo, para que un sistema de auxilio
brinde ayuda eficaz, es esencial que se administre el tratamiento preciso a cada
tipo de damnificado y que se sepa que la asistencia apropiada para un paciente en
una situacin ajena a la de desastre, quizÆ sea inapropiada en las condiciones de
una calamidad. Por ejemplo, las personas gravemente enfermas en situaciones
clnicas normales pueden tener un buen diagnostico debido a la excelente atencin
que reciben a troves del sistema mØdico de urgencias. Los grupos completos del
49
personal mØdico pueden concentrar sus esfuerzos para salvar la vida de un solo
paciente que ha sufrido un accidente automovilstico trÆgico o que presenta una
grave urgencia quirœrgica. Sin embargo, la persona afectada de este tipo de
problemas en una situacin de desastre masivo, quizÆ no pueda ser salvada, debido
a que el poder humano y el equipo necesarios para atender a un solo paciente en
estado critico, deben utilizarse para un gran nœmero de vctimas. Las prioridades
normales cambian en una catÆstrofe. El paciente en estado crtico que en
circunstancias comunes recibira la atencin heroica del personal para salvarle
la vida, quizÆ deba colocarse en una categora de baja prioridad para salvar a
las personas con un pronstico superior en una situacin de desastre. Para
entender con mÆs precisin como tomar estas decisiones de seleccin, la enfermera
debe revisar los siguientes tipos de vctimas que se encuentran en un desastre y
su posicin en las categoras de prioridad.
Muerte probable. En esta categora estarÆn las personas que han sufrido una
lesin o enfermedad que probablemente serÆ mortal, dependiendo de la atencin que
reciban. Las personas con lesiones craneoencefÆlicas masivas, paro cardiaco, y
las que han sufrido un traumatismo extenso del trax, son ejemplos de vctimas
muy graves con un pronstico muy pobre en circunstancias normales. Por lo
general, se acostumbra asignar a este tipo de vctimas a las categoras de
prioridad mÆs bajas, durante una calamidad.
Estado crtico. En una catÆstrofe muchas personas sufren lesiones gravsimas que
pueden causar la muerte, como son neumotrax a tensin o hemorragia
intraabdominal, pero si son atendidas en un hospital en un tØrmino de 30 a 60
minutos de haber acaecido el problema, su pronstico puede ser satisfactorio. Si
son transportados y tratados rÆpidamente en un hospital, habrÆ que asignarlos a
una categora de alta prioridad; si no pueden llegar pronto al hospital su
pronstico serÆ tan insatisfactorio que la enfermera puede incluirlos en un nivel
de baja prioridad.
Estado grave. El paciente con el mejor pronstico en una catÆstrofe es aquel que
tiene un trastorno grave, es decir, lesiones tales como mœltiples fracturas, o
neumotrax. No estÆn en peligro de muerte inminente y su tratamiento no requiere
de la participacin de todo el personal mØdico. Hay gran probabilidad de que el
enfermo con lesiones graves sea salvado dentro de un sistema sobrecargado, y por
tal motivo, se le asigna la mÆs alta prioridad de tratamiento y transportacin.
Estado estable. Las vctimas sin trastornos que amenazan la vida pero que
necesitan de atencin mØdica en el hospital, son muy abundantes en la mayora de
las catÆstrofes. Las personas que sufren una fractura cerrada de la pierna o una
quemadura de segundo grado en una zona pequeæa del cuerpo, constituyen un ejemplo
de esta categora. Ellas pueden esperar algunas horas mientras se les trata en un
hospital y aœn as tener una recuperacin excelente. Cabe incluirlas en una
categora media o inferior de prioridades.
Lesiones menores. Los damnificados que presentan abrasiones y contusiones y que
pueden recibir atencin mØdica en el lugar del desastre y vuelven a su hogar, o
pueden acudir por si mismos a sus mØdicos particulares, constituyen un grupo de
sujetos con lesiones menores, cuya prioridad en el sistema de jerarquizacin es
baja.
Muerte. Generalmente las muertes se relacionan con un desastre. La vctima que ha
fallecido en el lugar de los hechos debe colocarse en la categora mÆs baja de
7
prioridades.
En un desastre, rara vez se ejecutan las maniobras de reanimacin
cardiopulmonar, pues es casi imposible "resucitar" a una persona que ha sufrido
un paro cardiaco, dadas las circunstancias de desastre. El tratamiento requerira
del uso de personal y equipo con el cual se pueden obtener mejor resultados en
6
pacientes mÆs viables.
El cadÆver debe tratarse con respeto y ser llevado a un
Ærea alejada de la zona de tratamiento. En un sistema simple de seleccin, el
fallecido se coloca en la misma hilera de los pacientes con lesiones graves y
mortales.
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Sistemas de seleccin
Existen innumerables sistemas de seleccin y muchas comunidades han diseæado ya
uno de ellos dentro de sus programas en caso de desastre. En algunos sistemas se
pide colocar a los pacientes en una de las tres categoras de prioridad, en tanto
que otros pueden tener hasta cinco o seis niveles. Una mirada a los dos sistemas
tpicos de seleccin puede ayudar a las enfermeras a adoptar cualquiera de ellos.
Sistema de tres categoras
El sistema mÆs sencillo de seleccin cuenta tan slo con tres niveles de
8
prioridad para colocar a los pacientes (Recuadro 3-2).
Este tipo de sistema
funciona adecuadamente para grupos pequeæos de vctimas o cuando la confusin en
el terreno del desastre es extrema. El sistema mencionado tambiØn es œtil de
establecer cuando la enfermera debe iniciar el programa de seleccin sin auxilio
de otras personas. Siempre es posible ampliarlo a un sistema de cuatro o cinco
categoras, si as lo exigen las circunstancias.
En un sistema de tres categoras, los pacientes viables, en caso de recibir
tratamiento en los primeros 30 o 60 minutos, son asignados a la hilera de mÆxima
prioridad en la zona de tratamiento. En la segunda hilera se coloca a los
pacientes estables; y a los que tienen la posibilidad de fallecer o ya murieron,
se les coloca en la tercera hilera junto con las personas con lesiones menores
que pueden esperar algunas horas para su atencin. Estas personas deben estar
separados de los cadÆveres.
Sistema de cinco categoras
La enfermera puede utilizar un sistema mÆs complejo de cinco niveles de prioridad
(Recuadro 3-3), el cual prefieren un gran nœmero de comunidades y que estÆ
5
elaborado con base en los sistemas militares.
La diferencia principal entre este
sistema y el de tres categoras es la adicin de categoras separadas para los
pacientes con lesiones menores y los fallecidos.
RECUADRO 3 - 2 Sistema de seleccin de tres niveles de prioridad
Primera prioridad
Problemas de cualquier tipo en las vas respiratorias
Casi todos los tipos de lesiones en el trax
Deterioro de los signos vitales
Sospecha de hemorragia interna
Hemorragia externa severa no controlada
Lesiones craneoencefÆlicas con disminucin del nivel de conciencia
Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 20 a 60% de
la superficie corporal
Algunos tipos de urgencias mØdicas, como status epilØpticus o
choque insulnico sulnico
Segunda prioridad
Fracturas abiertas
Fracturas mœltiples
Lesiones de la columna
Desgarres grandes
Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 10 a 20% de
la superficie corporal
Urgencias mØdicas como angina de pecho o coma diabØtico
Tercera prioridad
51
Quemaduras menores
Fracturas cerradas
Luxaciones y esguinces
Desgarres menores
Abrasiones y contusiones
Lesiones probablemente mortales como aplastamiento del crÆneo o
quemaduras de espesor total que abarquen de 80% a 100% de la
superficie corporal
Paro cardiaco
Persona evidentemente muerta
Casos Especiales
La mayor parte de los pacientes pertenecen a algunos de los niveles de prioridad
ya seæalados; sin embargo, hay que tener presente unas cuantas situaciones
inusuales. El personal lesionado con frecuencia se coloca en la hilera de mÆs
alta prioridad para su tratamiento y transportacin, a pesar de no presentar
heridas muy graves. Esta regla bÆsica de rescate ayuda a levantar el Ænimo de los
demÆs socorristas. De manera similar, si entre las vctimas de la catÆstrofe se
encuentran los familiares de algunas personas que intervienen en el rescate
tambiØn se les coloca en la prioridad mÆs alta, por la misma razn. Deben darse
consideraciones especiales a los pacientes demasiado agitados o violentos, ya que
pueden distraer al personal de sus tareas y hacer que disminuya el Ænimo, razn
por la cual la enfermera debe decidir si los coloca en la hilera de mayor
prioridad, a efecto de alejarlos de la escena de los hechos tan pronto como sea
posible.
RECUADRO 3 - 3 Sistema de seleccin de cinco niveles de prioridad
Primera prioridad
Problemas de cualquier tipo en las vas respiratorias
Casi todos los tipos de heridas en el trax
Deterioro de los signos vitales
Sospecha de hemorragia interna
Hemorragia externa profusa no controlada
Lesiones craneoencefÆlicas con disminucin del nivel de conciencia
Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 20 a 60% de
la superficie corporal.
Algunos tipos de urgencias mØdicas, como status epilØpticus o
choque insulnico sulnico
Segunda prioridad
Fracturas abiertas
Fracturas mœltiples
Lesiones de la columna
Desgarres grandes
Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 10 a 20% de
la superficie corporal
Urgencias mØdicas, como asma o angina de pecho
Tercera prioridad
Quemaduras menores
Fracturas cerradas
Luxaciones y esguinces
Desgarres menores
Abrasiones y contusiones
Cuarta prioridad
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PØrdida severa de sangre con choque profundo y prolongado
Exposicin aguda de todo el cuerpo a una radiacin de 500 rads
Lesiones por aplastamiento de la cabeza
Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 80 a 10070
de la superficie corporal
Quinta prioridad
Paro cardiaco
Personas indudablemente muertas
Colocacin de marbetes
Casi todas las comunidades cuentan con un mØtodo para marcar a los pacientes con
un marbete, para que el personal asistencial conozca el estado general de cada
vctima. Estos marbetes tambiØn pueden contener informacin clnica importante,
como los signos vitales y los medicamentos administrados a la vctima.
Los sistemas de marbetes son muy convenientes, pero poseen algunas limitaciones
cuando las comunidades utilizan procedimientos diferentes en la significacin de
los mismos. Algunos procedimientos utilizan un marbete rojo para distinguir a un
paciente de mayor prioridad, en tanto que en otros sistemas dicho color indica la
prioridad mÆs baja. Muchas comunidades colocan dibujos en el marbete (un conejo o
la luz roja de un semÆforo) para indicar la prioridad de la vctima.
En algunos casos los marbetes para casos de desastre, posiblemente lleguen
despuØs de que muchos damnificados ya fueron desplazados de la zona de
tratamiento. Cuando la enfermera no cuenta con los marbetes, puede fijar con
algun adhesivo un trozo de papel en el brazo o el trax del paciente y escribir
en Øl los datos clnicos del mismo.
Las enfermeras que estÆn frente al dilema de un sistema confuso de marbetes o
ante la ausencia definitiva de Øl, pueden resolverlo con frecuencia al colocar un
trozo de cinta adhesiva en la frente del paciente y escribir en Øl "primera
prioridad" "segunda prioridad" y as sucesivamente. Estas palabras escritas serÆn
entendidas con toda claridad, pues el uso de algunos smbolos puede ser
interpretado de forma errnea. Estas etiquetas tambiØn pueden superponerse a los
marbetes existentes para asegurarse de que todos entienden la categora de la
seleccin de la vctima. Si al valorar de nuevo a la vctima, mientras espera que
se le transporte, se advierte que ha cambiado su estado clnico puede modificarse
la informacin del marbete o elaborar uno nuevo para indicar el cambio.
Ejemplo de una catÆstrofe
Para ilustrar las maniobras de auxilio eficaces en un desastre, imagine los
hechos que involucran a dos participantes ficticios en una catÆstrofe (Recuadro
3-4). El escenario del accidente es un campo de beisbol y la emergencia es el
derrumbe de una seccin de gradas. Uno de los participantes es un joven que se
lesion al derrumbarse las gradas y cl otro es la enfermera que llega poco
despuØs de ocurrir el suceso.
PreparÆndose para un desastre
Las enfermeras pueden mejorar en grado sumo su capacidad para auxiliar en
desastres, al hacer preparativos con anterioridad. Dedicar a dichos preparativos
unas cuantas horas al mes en el transcurso de un aæo o dos puede significar la
diferencia entre actuar de forma ineficaz, o aplicar los conocimientos y la
prÆctica de enfermera, como todo un elemento
competente, para salvar la vida de los damnificados.
53
6
RECUADRO 3-4 Ejemplo de un caso
Las gradas se derrumbaron a eso de las 22.30 horas de una noche de verano,
lesionando a 70 personas y causando una falla en el suministro elØctrico que
sumi a toda la zona del desastre en la oscuridad.
El despachador de emergencia con el numero 911 que haba sido alertado por los
vecinos envi a un oficial de la polica para investigar. l, despuØs de valorar
la situacin, pidi una ambulancia y un camin de bomberos. Cuando llegaron los
tØcnicos mØdicos en emergencias (EMTs), treparon a la parte mÆs alta del
gradero en compaæa del oficial y all descubrieron a un gran numero de
personas lesionadas y atrapadas. Al percatarse de que la magnitud del desastre
era mayor de lo que un sistema de urgencias normal poda manejar, pidieron la
colaboracin del despachador, quien activo el programa para casos de desastre de
la comunidad. Inmediatamente llegaron al sitio de los hechos mÆs policas,
tØcnicos mØdicos en emergencias y bomberos, con sus equipos y material adecuados
para estas situaciones. Se notific al jefe de bomberos, al centro de
operaciones de emergencias y otras autoridades. El COE avis a hospitales
locales y regionales, que a su vez tomaron algunas medidas para coordinar las
labores de apoyo en la catÆstrofe.
Al pasar en su automvil por el estadio de beisbol, una enfermera vio llegar a
los camiones de bomberos que se estacionaban para prestar ayuda. Observ la
escena de caos: personas que corran, gritos pidiendo auxilio y metal aplastado.
Insegura en un principio acerca de la forma en que podra ayudar, vio a los
oficiales de la polica tratando de alejar a los curiosos de los cables de la
luz que se hablan cado y a los tØcnicos mØdicos y bomberos tratando de rescatar
a las vctimas de entre las ruinas. Se percat de que al realizar tales
maniobras, trataban de que la escena del accidente fuera un sitio seguro, con lo
cual cumplan la primera meta de la atencin en casos de catÆstrofe.
En este momento la enfermera advirti que la mejor forma como poda ayudar era
organizando el Ærea del desastre, que es la segunda meta del programa para casos
de tragedias. Una zona de pasto en el campo de juego, muy cerca de la carretera,
fue el sitio ideal para establecer la zona de tratamiento, y varios tØcnicos
mØdicos la auxiliaron para desplazar a los primeros tres damnificados al Ærea.
Antes de que los tØcnicos regresaran a la zona del desastre se haba llevado a
cabo la valoracin del estado de las tres vctimas y se iniciaba el tratamiento
de las mismas.
Durante ese tiempo, los funcionarios comenzaron a asignar personal al Centro de
Operaciones de Emergencia para recibir los reportes de la situacin del
desastre, solicitar la ayuda de las comunidades vecinas, reclutar personal y
equipo adicionales. Todos los hospitales locales pusieron en marcha sus propios
programas para situacin de desastre y hablan notificado al COE respecto al
nœmero y tipo de pacientes que podan recibir.
Una de las vctimas, un joven que percibi las primeras seæales del desastre,
como el ruido de las gradas al caer y el parpadeo de las luces, qued atrapado
debajo de una montaæa de tablones de madera y vigas de metal. Imposibilitado
para moverse y auxiliar a otras vctimas, slo pudo esperar hasta que un
socorrista llegara con una lamparilla de mano, le hiciera una seæal y le pidiera
que esperara.
Mientras tanto, la enfermera al advertir que los tØcnicos mØdicos no se sentan
cmodos realizando las tareas de seleccin, se ocup ella misma del proceso en
las vctimas que comenzaban a llegar en un nœmero cada vez mayor. Se coloc a la
entrada de la zona de tratamiento y rÆpidamente examin a cada persona que le
llevaban. Trabaj con rÆpidez, y determin el nivel de conciencia y la
frecuencia del pulso de cada vctima TambiØn, revis el cuerpo de cada uno de
los damnificados para saber si haba sufrido alguna lesin grave, y recibi los
reportes del personal de rescate, respecto de lo que hablan encontrado cuando
54
rescataron a las personas y las llevaron a la zona de tratamiento.
La enfermera comenz a clasificar a las vctimas de acuerdo con sus necesidades,
utilizando el sistema de seleccin simple de tres niveles de prioridad. Los
accidentados que necesitaban tratamiento y transportacin inmediatos fueron
colocados en la primera hilera por los tØcnicos mØdicos y la enfermera dio
instrucciones al personal mØdico que estaba con ella, para que concentrara sus
esfuerzos en atender a esos pacientes. TambiØn coloc en la frente de cada
lesionado un trozo de cinta adhesiva en que escribi el nivel de prioridad al
que pertenecan.
Al aumentar el numero de vctimas, se formaron dos hileras para lesionados de la
segunda prioridad, y despuØs, tres hileras. Hubo de tomarse decisiones
difciles: colocar a un paciente con heridas profundas y masivas que le
ocasionaran una hemorragia mortal, al final de la tercera hilera, de modo que
otros pacientes mas viables pudieran recibir atencin.
El joven que qued debajo de los escombros, finalmente fue liberado, y llevado
sobre un tabln a la zona de tratamiento por el personal que le hizo una
revisin inicial para saber si tena alguna lesin mortal. Cuando lleg a la
zona de tratamiento, la enfermera le tom el pulso, y revis su cabeza, palp su
trax y su abdomen, y observ sus extremidades para saber si tena alguna
hemorragia oculta. El socorrista indic a la enfermera que el joven posiblemente
tena una fractura. Result ser la œnica lesin obvia, de manera que se coloc
al joven en la hilera de segunda prioridad. Por primera vez se le midi su
presin arterial, lo cual se repiti varias veces antes de llegar al hospital.
Quince minutos despuØs de su rescate, la enfermera y el tØcnico mØdico de
urgencias hablan inmovilizado su pierna colocando vendajes en sus abrasiones y
raspones, y lo haban cubierto con una manta.
Al llegar las unidades de apoyo de las comunidades vecinas (30 minutos despuØs
de iniciado el desastre), la enfermera pidi a los paramØdicos que continuaran
con la seleccin para que ella pudiera dedicarse a las vctimas que no hablan
recibido tratamiento. Un grupo de enfermeras, paramØdicos y tØcnicos medicas en
emergencias trabajaban en conjunto para aplicar sueros intravenosos, aspiracin,
trajes antichoques, intubacin nasotraqueal y otras tØcnicas terapØuticas. Los
pacientes despuØs de haber sido valorados y tratados, estuvieron listos para su
transportacin, de acuerdo a las prioridades que se les hablan asignado.
muertos fueron transportados al depsito de cadÆveres de la ciudad, por los
empleados de las funerarias de la localidad.
90 minutos despuØs de que se derrumbaron las gradas, la enfermera volvi al
hospital en donde trabajaba. Fue llevada en la misma ambulancia que transportaba
al joven con la pierna fracturada, y ella auxiliaba al tØcnico en la atencin de
los pacientes mientras se dirigan al hospital.
Preparacin personal antes de un desastre
Muchas enfermeras se preparan personalmente para dominar las maniobras de auxilio
en desastres, al ampliar sus conocimientos y su prÆctica mØdica en situaciones de
emergencia. Pueden iniciar su entrenamiento efectuando venoclisis o pasando
tiempo adicional en el departamento de urgencias, a efecto de revisar los
procedimientos especiales de tratamiento para problemas ortopØdicos, quemaduras y
otras lesiones. Un departamento de urgencias con un gran volumen de trabajo
tambiØn es un sitio excelente para practicar la seleccin. La enfermera podra
beneficiarse si asiste a clases de primeros auxilios o incluso completa un curso
de tØcnico mØdico en urgencias. Puede adquirir experiencia al tratar personas
fuera del hospital, de forma conjunta con los tØcnicos mØdicos en urgencias o con
los paramØdicos, en la ambulancia de la localidad. Muchas comunidades ofrecen
plÆticas o conferencias dentro del servicio acerca del manejo de un desastre. La
revisin peridica de este libro tambiØn puede ser œtil para que la enfermera se
prepare para afrontar situaciones similares.
55
9
Los
La enfermera que tiene ante s la posibilidad de trabajar fuera del hospital en
situaciones de catÆstrofe debe dedicar tiempo a conocer en detalle el programa de
la localidad para tales eventualidades. Los departamentos locales de bomberos y
el centro de operacin de emergencias suelen estar bien dispuestos para explicar
a quien lo solicite, cual es su participacin en un desastre, y describir lo que
ellos esperaran del personal de enfermera, en tales contingencias.
Una de las formas de preparacin mÆs eficaces para afrontar desastres es
participar en los simulacros de la localidad. Estos incidentes simulados con
saldos masivos de vctimas son de enorme utilidad para poner en prÆctica los
conocimientos expuestos en este libro. La enfermera puede adquirir una notable
experiencia al participar en ellos, la que mejorarÆ su capacidad rÆpidamente para
actuar en un desastre real.
Suministros de auxilio en casos de desastre
Muchas comunidades solicitan la participacin del personal de enfermera para
preparar los suministros que se utilizarÆn durante el desastre, de modo que se
puedan almacenar en un sitio seguro y sacarlos para su empleo en el momento
idneo. Generalmente es mejor tener dichos depsitos de materiales en varios
sitios estratØgicos; uno de ellos puede estar en el servicio central del hospital
y otros en el departamento de bomberos o en el lugar de un posible desastre, como
el aeropuerto. Los suministros mØdicos mÆs importantes que deben guardarse en
dichos depsitos son material de curacin para traumatismos y soluciones
endovenosas, todos en gran volumen. Otros materiales necesarios incluyen
tablones, fØrulas y mantas (Consœltese el ApØndice 3-A). Los productos con fecha
de caducidad deben ser renovados cada aæo, de la reserva activa del hospital.
Estuche personal contra desastres
Las enfermeras tambiØn deben considerar sus propias necesidades en los
preparativos para caso de desastre. Los artculos personales y familiares, son
esenciales para brindar seguridad y comodidad a cualquier persona involucrada en
una situacin extrema. La enfermera puede empezar a preparar el material personal
al integrar un "estuche" mØdico, como un botiqun completo de primeros auxilios
que pueda transportar en la cajuela de su automvil (vØase el ApØndice 3-B). El
estuche incluye material mØdico utilizable por la enfermera en el sitio del
desastre en caso de que los vehculos de urgencia no hayan llegado con sus
suministros. TambiØn pueden emplearlo para tratar a los miembros de su familia u
otras personas en situaciones ajenas a una tragedia.
La enfermera que se prepara para situaciones de desastre debe tambiØn reunir una
cantidad pequeæa de material y artculos para supervivencia (vØase el ApØndice
3-C); de este modo, ella y sus familiares pueden contar con ropa adicional,
refugio, alimento y agua. Los artculos de supervivencia pueden conservarse en
casa y en la cajuela del automvil. Tomar pequeæas precauciones, como las
anteriores, puede ser de enorme utilidad para que la enfermera sobreviva al
desastre y conserve su eficiencia en la atencin de los pacientes.
Resumen
Un desastre es uno de los retos mas grandes que ponen a prueba la capacidad de
una enfermera para atender a los pacientes. La escena del desastre es un medio
extraæo, caracterizado por la confusin, la urgencia y quizÆ el peligro. La
enfermera que interviene en una situacin semejante posiblemente tenga que
resolver los problemas de seguridad y organizacin en el sitio mismo de los
hechos, en tanto presta sus servicios mØdicos a innumerables vctimas. Para
desempeæar satisfactoriamente su tarea, ella debe saber quiØnes serÆn las
personas que intervengan en las maniobras de socorro; y tambiØn debe saber cmo
se organizarÆ a dicho personal. Un aspecto bÆsico para el concepto de la
asistencia adecuada de las vctimas durante una catÆstrofe es el cambio de los
56
procedimientos mØdicos normales por los que se utilizan para casos de desastre.
El conocimiento que la enfermera tenga de los conceptos de seleccin, le ayudarÆ
para proporcionar a las vctimas la mejor atencin dentro de un sistema mØdico
sobrecargado. Los preparativos para situacin de desastre permiten a la enfermera
desempeæar su labor en la mejor forma posible durante una catÆstrofe.
Referencias
1. Sellers T: "Mass casualty picture is EMS a its worst". Emergency Department
News, April 1982, 1-11.
2. Bever DL: SAFETY: A Personal Focus. St. Louis, Times Mirror/Mosby, 1984, pp.
269, 271.
3. Caroline NL: Emergency Care in the Streets, ed 1. Boston, Little Brown & Co.,
Inc, 1979, p. 441.
4. Butman AM: Responding to the Mass Casualty Incident: A Guide for EMS
Personnel. Westport, Connecticut, Emergency Training, 1982, pp. 69, 135.
5. Emergency War Surgery. United States/NATO, Comville, Ariz.: Desert
Publications, 1982, pp 156, 158.
6. Grant HD, Murray RH Jr, Bergeron DJ: Emergency Care, ed 3. Bowie, Md, Robert
J. Brady Company, 1982, pp. 341, 346.
7. Gazzaniga AB, Iseri LT, Baren M: EMERGENCY CARE: Principles & Practices for
the EMT-Paramedic, ed 2. Reston, Va.: Reston Publishing Co., Inc, 1982, p. 383.
8. Americen Academy of Orthopaedic Surgeons: Emergency Care and Transportation of
the Sick and Injured, ed 2. Chicago, George Banta, 1977, p. 34.
9. Hafen BQ, Karren KJ: Prehospital Care & Crisis Intervention, ed 2. Englewood,
Colorado, Morton Publishing Co., 1983, p. 543.
ApØndice 3-A: Suministro para una situacin de desastre
Cajas de material para atender traumatismos.
Debe haber en cada depsito, diez cajas del material bÆsico para atender
traumatismos. Cada una contiene lo siguiente:
Equipo para vas respiratorias.
10 cÆnulas bucofarngeas de diversos tamaæos
2 jeringas de irrigacin de 50 ml con sondas de succin
2 "abre bocas"
Instrumentos
2 lamparillas de mano con bateras adicionales
2 tijeras para vendas
4 bistures desechables
4 pinzas hemostÆticas desechables
Material para curacin de traumatismos
200 apsitos esterilizados de 10 cm x 10 cm
50 compresas ABD
57
100 vendas elÆsticas no esterilizadas de 7 cm de ancho
50 vendajes triangulares
10 apsitos de gasa vaselinada
10 rollos de cinta de 2.5 cm
5 frascos de un litro de Betadina (yodopolivinilpirrolidona)
Caja con material endovenoso
En cada depsito debe haber tres cajas con material endovenoso para uso de las
enfermeras o los paramØdicos. Cada caja debe contener lo siguiente:
20 frascos de un litro de solucin lactada Ringer
20 equipos (catØteres) IV para adulto
5 equipos (catØteres) IV para niæos
40 agujas Angiocath de diversos tamaæos
10 agujas para vena de cuero cabelludo, de diversos tamaæos
5 torniquetes hechos de dren de Penrose de 1 pulgada (2.5 cm)
50 torundas con alcohol
5 rollos de cinta adhesiva de 1 pulgada (2.5 cm)
Equipo suplementario
El siguiente equipo se almacena junto con las cajas, para usarse segœn lo
requiera la situacin:
50 tablones
50 camillas
100 mantas (cobijas)
50 fØrulas de cartn para piernas
50 fØrulas de cartn para brazos
10 fØrulas de traccin semicirculares
25 collares cervicales
ApØndice 3-B: Estuche personal para urgencias
El estuche debe llevarse en una caja para herramientas, Østa debe ser fuerte y
guardarse dentro de la cajuela del automvil.
Seccin de material para las vas respiratorias
5 cÆnulas o sondas bucofarngeas de diversos tamaæos
1 jeringa de irrigacin de 50 ml con una sonda de succin
1 barra abrebocas
1 mascarilla de bolsillo o mascarilla con vÆlvula y baln
1 equipo de cricotirotoma
Instrumentos
1 estetoscopio
1 esfigmomanmetro
1 par de tijeras para cortar vendas
1 par de pinzas hemostÆticas
1 par de pinzas de diseccin
2 bistures desechables
1 termmetro
Material traumatolgico
20 apsitos de gasa esterilizados de 10 cm x 10 cm
10 apsitos de gasa esterilizados de 12.5 cm x 22.5 cm
2 apsitos esterilizados de 25 cm x 75 cm
58
10 vendas elÆsticas no esterilizadas de 3 pulgadas (7.5 cm) de ancho
4 vendas elÆsticas no esterilizadas de 2 pulgadas (5 cm) de ancho
2 vendas elÆsticas no esterilizadas de 1 pulgada (2.5 cm)
2 vendas Kerle
4 vendas triangulares
1 rollo de cinta adhesiva de 1 pulgada
1 rollo de cinta adhesiva de 2 pulgadas
2 gasas vaselinadas
2 fØrulas de alambre
50 "caritas" (benditas) de 1 pulgada (2.5 cm)
2 compresas fras (qumicas)
2 compresas calientes (qumicas)
1 par de guantes esterilizados
1 collar cervical de espuma de caucho, delgado (tamaæo mediano)
Equipo endovenoso
2 litros de solucin lactada de Ringer (en bolsa)
2 equipos con catØteres para extensiones
2 equipos de tubos para venoclisis
4 agujas para vena de cuero cabelludo
6 agujas Angiocath
1 torniquete hecho de dren de Penrose
20 torundas con alcohol
Seccin medica
jarabe de ipecacuana
glucosa
Æcido acetilsaliclico
(aspirina)
acetaminofen
mezcla de hidrxido de aluminio y de magnesio y cimeticona
clorhidrato de seudoefredina
clorhidrato de tripolidina y de seudoefredina
pomada antibitico
suero contra mordedura de serpientes
cinta para cordn umbilical
recetario y medicamentos inyectables (dependiendo de cada enfermera)
Artculos diversos
abatelenguas
aplicadores con punta de algodn
alfileres de seguridad
cuadernos de notas y pluma
moneda fraccionaria
cerillos
luces intermitentes y bateras adicionales
ApØndice 3-C: Equipo personal contra desastres
Esta lista sugiere el equipo adecuado para la supervivencia personal y tambiØn
para situaciones de desastre. Gran parte del material puede conservarse en una o
dos cajas resistentes y almacenarse en algœn gabinete o en la cajuela del
automvil, para su fÆcil acceso en caso de una emergencia.
Ropa de trabajo: guantes de piel, botas fuertes, overoles, anteojos de seguridad,
casco y mascarillas con filtro
59
Ropas calientes: calcetines adicionales, ropa interior larga, suØter, capa, gorro
de lana y guantes
Refugio y calor: mantas (cobijas) o bolsa de dormir, cojines de hule espuma,
poncho o impermeable iluminacin: luces intermitentes, lamparillas de mano o de
minero, bateras y focos adicionales, velas y cerillos
Nutricin: cantimploras o botellones de plÆstico para agua, bocadillos y
alimentos enlatados, utensilios, estufa portÆtil y tabletas de combustibles,
abrelatas
Herramientas: navaja de bolsillo; pala; sierra; hacha; cuerdas; cables pasa
corriente; luces de alerta para carretera; extinguidor de incendios; caja pequeæa
de herramientas con martillo, sierra para metal, pinzas, llave inglesa y
destornilladores
Comunicaciones: radio portÆtil AM-FM con bateras adicionales; cojincillos y
lÆpices, libros de referencia para supervivencia y de tipo mØdico, mapas de
carreteras y brœjula, radio de banda civil
Material mØdico: estuche personal para urgencias, collar cervical, fØrulas hechas
de cartn y papel peridico, recetario personal
Material de salubridad: papel sanitario, jabn, cepillo y pasta dentales, bolsas
pequeæas de plÆstico para basura
4. Toma de decisiones en una instalacin en donde se
atienden casos agudos
Mary P. Wieland, R.N., M.S.N.,
Deborah K. Hattan, R.N., B.S.N.
¡Desastre! La sola palabra desencadena una reaccin de nerviosismo para cualquier
enfermera que labore en una institucin en donde se atienden casos agudos.
Los desastres pueden surgir y de hecho surgen en instituciones dedicadas al
cuidado de enfermos agudos, como hospitales y grandes centros mØdicos civiles y
militares. Instituciones de esta clase tambiØn han recibido a menudo a las
vctimas de un desastre ocurrido en las comunidades vecinas. Estos desastres
internos y externos son catÆstrofes imprevistas que merman la capacidad de
atencin de las instituciones. El patrn comœn de actividades clnicas diarias de
Østas se ve alterado a medida de que se les obliga a proporcionar el personal y
los recursos para satisfacer necesidades inesperadas. Las decisiones que
necesitan tomar las enfermeras en el momento que acaece el desastre, pueden ser
abrumadoras, en particular si ellas no han recibido la preparacin adecuada para
enfrentar tales situaciones.
Nota: Los autores desean expresar su agradecimiento sincero a las siguientes
instituciones que les proporcionaron copias de sus programas para casos de
desastre, a fin incorporarlos en este capitulo: Bailar Hospital, Seattle, Wash;
Charity Hospital, New Orleans, La; Desert Samaritan Hospital, Mesa, Ariz;
Harboorview Medical Center, Seattle, Wash; Illinois Masonic Medical Center,
Chicago, Ill; Kuakini Medical Center, Honolulu, Hawaii; Letterman Army Medical
Center, San Francisco, Calif; Long Island Jewish Medical Center, Long Island, NY;
Madigan Army Medical Center, Tacoma, Wash; Memorial Hospital, Colorado Springs,
Colo; Mercy Hospital and Medical Center, Chicago Ill; Merle West Medical Center,
Klamath Falls, Ore; Portland Bureau of Fire, Portland, Oreg; Southwest Washington
Hospitals, Vancouver, Wash; St. Francis Hospital Honolulu, Hawaii; St. Vincent’s
Medical Center, Portland, Oreg; University Hospital, Oregon Health Sciences
University, Portland, Oreg; Univesity Hospital, University of Illinois, Chicago,
60
Ill; Valley View Medical Center, Cedar City, Utah; Veteran’s Administration
Medical Center, Salt Lake City, Utah; Yale-New Haven Medical Center, New Haven,
Conn. Nuestro agradecimiento a las siguientes personas por compartir sus
experiencias con nosotros: Carolyn Garrison, R.N., Oregon Trail Chapter, American
Red Cross, Portland, Oreg; Phillip Picard, Newberg Fire Department, Newberg,
Oreg.
Por todo lo expuesto, cada institucin que atiende casos agudos debe estar
preparada para hacer frente a una situacin de desastre, al contar con un
programa simple, perfectamente organizado y definido. Debe establecerse un comitØ
para casos de desastre con representacin de los servicios de enfermera. AdemÆs,
es esencial realizar simulacros planeados y frecuentes para instrumentar el
programa (consœltese el capitulo 14, correspondiente a los puntos especficos
para diseæar y valorar un programa para casos de desastre).
Este capitulo tiene como objetivos:
presentar al lector el concepto del anÆlisis de decisiones y el
empleo correspondiente al proceso asistencial en una situacin de
urgencia;
exponer brevemente el factor de tensin y su efecto en las
enfermeras que laboran en una situacin de calamidad;
destacar los factores de comunicacin, personal y recursos cuando
la enfermera tome decisiones durante una situacin de tragedia
interna o externa.
AnÆlisis de decisiones y proceso asistencial
El anÆlisis de decisiones es un enfoque sistemÆtico de la toma de las mismas en
las Æreas de incertidumbre. Este tema ha sido presentado en detalle en las
publicaciones de los crculos de negocios y administrativos. En el anÆlisis de
decisiones intervienen cinco pasos:
1. Identificacin del problema que requiere de una decisin.
2. Estructuracin del mismo y con el paso del tiempo generar otras
soluciones.
3. Definicin y asignacin de prioridades a la informacin recabada.
4. Escoger el curso de accin que se prefiera.
5. Valorar los resultados de la accin emprendida.
En la enfermera se han usado pasos similares para el anÆlisis de decisin en el
proceso asistencial: valorar y analizar, planear, llevar a la prÆctica y evaluar.
El proceso asistencial puede utilizarse durante una emergencia o un desastre. Las
metas de la asistencia tienden a ser amplias y las fases se practican con mucha
mayor rapidez que en una situacin de toma de decisiones normal (figura 4-1).
Los componentes bÆsicos incluidos en la toma de decisiones son la propia
decisin, el proceso de decidir, y quiØn toma dicha decisin. Estos componentes
son mÆs complejos durante un desastre, por la intervencin de los siguientes
factores:
Las decisiones a menudo comprenden problemas inmediatos o que
amenazan la vida.
FIGURA 4 - 1 Proceso de enfermera aplicado a emergencias.
Atencin aguda de emergencia, secuencia de hechos y acciones:
Encuentro inicial con el herido
Recoleccin instantÆnea de datos (valoracin) agregada a la informacin
pertinente obtenido antes del encuentro
61
AnÆlisis instantÆneo
Decisin re efectuar las acciones encaminadas a lograr los objetivos generales
(seæalados arriba)
Ejecucin de la accin
Fuente: Reimpreso con la autorizacin de Nicholls ME and Wessells WG (eds)
Nursing Standard and Nursing Process, Rockville, Md, Aspen Systems Corporation,
1977, p. 98.
El proceso de toma de decisiones incluye la toma de las mismas con
base en datos obtenidos rÆpidamente, en los que privan niveles muy
altos de incertidumbre.
La persona que toma la decisin, que es la enfermera, afronta esta
situacin en un clima de inseguridad y tensin.
Conviene usar una lista de la toma de decisiones, en cada fase del proceso
asistencial. En ella se incluiran dos preguntas generales:
1. ¿QuØ es lo que tratamos exactamente de decidir?
2. ¿En que etapa o fase de la solucin del problema estamos?
Para cada fase o etapa se formularan preguntas adicionales:
¿Que personas deberan intervenir?
¿En quØ forma? (directa, por consulta o informacin)
¿En quØ momento deben intervenir dichas personas?
¿Es alguna persona encargada de que todo lo planeado se lleve al
cabo?
La toma de decisiones durante una situacin de emergencia y sus aspectos
particulares, son seæalados I. Janis y L. Mann: "Las decisiones urgentes tomadas
durante un desastre difieren en dos aspectos de aquellas tomadas por los
ejecutivos o los profesionales y tambiØn de las comunes en la vida diaria. El
primero, es que estÆn en juego diversos factores de enorme importancia(como la
supervivencia de una vctima) y el segundo es que el tiempo con el que se cuenta
para tomar una decisin se pierde, ante la presencia de opciones inmediatas y
1
cruciales."
Estos dos aspectos sugieren, mas adelante, que la toma de decisiones en un
desastre debe ser exacta y rÆpida. La investigacin en enfermera ha identificado
a los siguientes factores como aspectos que influyen en las enfermeras que
2
afrontan la necesidad de tomar decisiones rÆpidas:
Conocimiento. Las enfermeras amplan continuamente sus
conocimientos bÆsicos por el hecho de leer bibliografa medica
actual; acudir a cursos de enseæanza continua y participar en
simulacros, como los de algunos desastres, y asistir a cursos bÆsicos
avanzados referidos al salvamento de la vida de un paciente con
problemas cardiovasculares.
Experiencia. Este aspecto auxilia a la enfermera y a otros
profesionales a establecer prioridades, a anticipar necesidades y
modificar programas de accin.
Aprendizaje de modelos. Las enfermeras que han tenido la
oportunidad de observar la toma de decisiones de otras mÆs expertas
en los simulacros y en los desastres reales, pueden aprovechar dicha
experiencia como parte de sus propias resoluciones.
Valores (naturaleza intuitiva). Las enfermeras deben percatarse que
las decisiones tomadas en un desastre pueden chocar con las que se
toman durante las operaciones normales. Por ejemplo, debido a la
complejidad de la situacin y el nœmero de vctimas, las decisiones
deben orientarse a salvar al mayor nœmero de personas y de recursos,
y no a auxiliar en la asistencia de unas cuantas.
62
Flexibilidad. En el ordenamiento de las decisiones rÆpidas conviene
cierta flexibilidad, siempre que se tomen dentro de un limite de
tiempo aplicable a la situacin de la vctima.
Tensin. La toma de decisiones constituye un factor estresante para
las enfermeras. En las etapas iniciales de una calamidad, la tensin
pudiera explicarse por las decisiones rÆpidas y precisas que debe
tomar una enfermera y las intervenciones que debe realizar, pero este
tipo de criterio puede deteriorarse conforme aumente la tensin en el
ambiente.
Desastre interno
El desastre interno es una situacin de emergencia dentro de una institucin. Los
heridos y muertos pueden sobrecargar el sistema e interrumpirse as los servicios
a los pacientes. Puede existir un peligro de daæo fsico para los enfermos, el
personal medico y los visitantes. A veces se necesita establecer una estacin de
seleccin y recepcin de las vctimas cerca del sitio del desastre.
Las actividades del personal de enfermera deben orientarse al cumplimiento de
las siguientes finalidades:
resguardar a los pacientes, los visitantes y el personal
brindar atencin de urgencia en el sitio de los hechos
limitar el Ærea del desastre y evacuar a los que estÆn en peligro
de sufrir lesin
tranquilizar a los que no se han visto afectados inmediatamente en
la situacin de desastre
limitar la alteracin de los servicios, en la medida que sea
posible
Valoracin
Uno de los pasos fundamentales para alcanzar las finalidades mencionadas es la
valoracin cuidadosa de la situacin, y entre las Æreas cruciales que hay que
evaluar estÆn los medios de comunicacin, el personal, la evacuacin y el equipo.
La notificacin de un desastre interno puede provenir de muy diversas fuentes. A
menos que esta notificacin no provenga de los miembros de la administracin del
hospital, es importante corroborar su veracidad. Si en una unidad de enfermera
ocurre un desastre, habrÆ que establecer un protocolo para notificar a la
administracin y al resto del hospital. Por ejemplo, el protocolo para trasmitir
la informacin concerniente a un incendio, en casi todos los hospitales requiere
que la persona que lo detecte, llame a la operadora a un nœmero designado y haga
sonar el sistema de alarma.
Cada unidad de enfermera debe contar con normas preestablecidas para usarse en
desastres internos, que incluyan consideraciones œnicas para la unidad y el tipo
de pacientes que se encuentran en ella. Cuando se ha declarado un desastre
interno, deben plantearse varias interrogantes fundamentales:
¿CuÆl es la localizacin exacta del sitio del desastre en el
hospital?
¿Puede restringirse el desastre a una sola Ærea?
¿Existe peligro de que el personal mØdico, los pacientes o
visitantes sufran algœn daæo?
¿Se necesita evacuar el Ærea?
¿Se necesita evacuar el hospital?
¿Funcionan los sitios usuales de seleccin?
¿Han aparecido suficientes vctimas en el sitio del desastre, para
que se requiera establecer una estacin de seleccin?
63
En caso de la notificacin de un desastre, todo el personal regresa
inmediatamente a sus Æreas asignadas evitando, por supuesto, el empleo de los
elevadores. La enfermera a cargo debe reunir al personal para que se ocupe de las
siguientes tareas:
contar el nœmero de miembros del personal que se encuentran en la
unidad
elaborar una lista de pacientes internos dentro de la unidad
determinar la movilidad de los enfermos (ambulatorias, en silla de
ruedas o en camillas)
valorar la necesidad de evacuar a los pacientes y el nœmero
adecuado de personal
precisar la ubicacin de la puerta de salida mÆs cercana y sin
obstruccin para evacuar a las personas
En un desastre interno a veces se necesita tambiØn la evacuacin de las personas.
La administracin del hospital es responsable de esta decisin; sin embargo, se
requiere la planificacin previa de la unidad para asegurarse de que la maniobra
se realice de manera ordenada. Son esenciales la valoracin temprana de la
prioridad de pacientes para su movilizacin, la forma en que se efectuarÆ, y la
ruta exacta por seguir, la cual debe comenzar cuando se reciba la notificacin
del desastre
Durante un desastre interno, es importante que las enfermeras sepan en dnde se
encuentran las sillas de ruedas y las camillas que puedan utilizarse en caso de
que la evacuacin sea necesaria. TambiØn hay que considerar otros medios de
transporte como mantas para arrastrar a los pacientes sobre el piso. Resulta de
utilidad que el personal haya recibido entrenamiento para utilizar diversos tipos
de acarreo de pacientes, y tambiØn que conozca en detalle las rutas para la
evacuacin.
Intervencin
Estos datos de valoracin pueden utilizarse para llevar a la prÆctica el programa
contra desastres internos. La decisin de evacuar un Ærea con frecuencia es
tomada por la administracin del hospital o el personal del departamento de
bomberos. Si existe peligro inmediato para los enfermos, el personal o los
visitantes, la decisin la tomarÆ la primera persona que intervino en el
incidente. La persona que detecte un desastre debe hacer lo siguiente:
hacer sonar la alarma contra incendio mÆs cercana
informar del accidente a otros miembros del personal
designar a un miembro del personal para que notifique a la
operadora del conmutador sobre el sitio y naturaleza precisos del
incidente
evacuar a quienes corran peligro inmediato
cerrar todas las puertas y ventanas
La evacuacin puede requerirse cuando cualquier situacin vuelve al hospital
inseguro para su ocupacin, o impide que se suministre la atencin necesaria a
los pacientes. Es importante que el personal cuente con normas predeterminadas
para la evacuacin, las cuales deben ser preparadas en forma conjunta por un
comitØ de enfermera y mØdico. En ellas deben incluirse prioridades para
determinar cuÆles son los pacientes que deberÆn ser evacuados en primer tØrmino.
La evacuacin es parcial (transferencia de los pacientes dentro del mismo
hospital) o total (los pacientes son transferidos del hospital a un Ærea
exterior).
Si el desastre esta contenido dentro de un Ærea quizÆ sea necesario evacuar slo
a las personas localizada en la sala mÆs inmediata. Es necesario cerrar todas las
puertas y ventanas para impedir que se propague el fuego. La evacuacin de las
64
unidades debe efectuarse primero en sentido horizontal, es decir, los evacuados
deben desplazarse mÆs allÆ de las salidas contra incendio; despuØs en caso de que
se requiera podrÆ evacuarse a las personas, en forma vertical, es decir,
escaleras abajo. La evacuacin vertical es mÆs difcil ya que las escaleras deben
estar muy congestionadas y hay que transportar a las personas no ambulatorias.
Si el desastre ha ocurrido en una unidad, existe la posibilidad de que pueda
propagarse al resto del hospital, entonces deben hacerse algunos preparativos
para evacuar a toda la institucin. Si el tiempo lo permite habrÆ que evacuar
todo el edificio, empezando por el œltimo piso ya que la evacuacin de los
niveles mÆs bajos puede acelerarse con mayor facilidad si surge dicha necesidad o
el peligro aumenta con rapidez. La evacuacin debe ser en sentido horizontal en
primer lugar, y se cerrarÆn todas las puertas despuØs de que salgan las personas.
En caso de que se requiera la evacuacin vertical, habrÆ que utilizar las
escaleras, no los elevadores. El grupo de evacuacin debe estar disponible para
auxiliar al personal de la unidad de enfermera a sacar a los pacientes, de
acuerdo con el criterio preestablecido (Recuadro 4-1).
La enfermera encargada de la unidad tiene la responsabilidad de asignar a uno de
los miembros del personal para que controle el flujo de trÆnsito en la entrada
principal de la unidad, y en cualquiera de las puertas seæaladas; proporcionando
una lista de todos los pacientes y de los miembros del personal presentes, de tal
manera que pueda coordinarse la actividad de los mismos, asegurarse de que todas
las personas estØn a salvo; y tambiØn para asignar grupos (incluyendo un
encargado) para evacuar a los enfermos. La persona encargada debe seæalar un
punto de salida, precisar el sitio al cual se lleve a los pacientes, asegurarse
de que a Østos se les asignarÆn prioridades para la evacuacin y tambiØn
recordarle al personal que permanezca en el Ærea de reubicacin hasta que sea
relevado.
Es importante verificar quiØn se encuentra en la unidad desde el comienzo de la
alerta contra desastre, y corroborar por partida doble esta lista cuando todos
han sido evacuados a Æreas mÆs seguras. Es necesario brindar la mayor informacin
posible al personal respecto a los desastres y su intervencin en el combate de
los mismos.
En caso de un desastre interno, es poco el equipo y los materiales que se sacan;
sin embargo, es importante extraer las historias clnicas de los internos para
que se normalice la atencin mØdica tan pronto sea posible. Hay que prestar
atencin al hecho de que los enfermos transporten su propia historia clnica
desde el Ærea de la tragedia. Cualquier objeto personal importante para las
actividades del paciente, tambiØn debe ser extrado y llevado con Øl cuando el
tiempo lo permita (anteojos, prtesis dentales y de otro tipo).
Debe hacerse un intento por desconectar a los pacientes de todo el equipo
posible, incluso los que permanecan en la unidad de cuidado intensivo. Para
llevar al cabo dichas actividades se sugieren las siguientes pautas:
Para los pacientes con traqueotomas, es necesario llevar un
obturador y un tubo de repuesto, as como un jeringa de bulbo.
Permitir que la sonda nasogÆstrica o de gastrotoma drene por
gravedad.
Engrapar las sondas torÆcicas y desconectar el sistema de
recoleccin (sello hidrÆulico) si resulta muy difcil de quitar.
Desconectar al paciente de los monitores y las lneas pero no
desperdiciar tiempo para quitar las derivaciones del trax.
Engrapar los tubos de diÆlisis peritoneal y cubrir sus extremos
despuØs de ex traerlos del botelln o las bolsas.
Introducir heparina en las sondas intravenosas cuando sea posible.
Utilizar tanques portÆtiles de oxigeno y conectares en "Y" con los
tubos, para suministrar dicho gas cuando se evacœen los neonatos, y
se coloquen en la misma cuna.
65
RECUADRO 4-1 Obligaciones del personal de evacuacin
Los grupos de evacuacin tienen como tarea auxiliar al personal de la unidad en
la extraccin de los pacientes, segœn los criterios sugeridos:
Pacientes cercanos al punto de peligro
Alejarlos por todos los medios posibles a un Ærea segura
Si hay peligro de incendio, cerrar las puertas y ventanas para
evitar la dispersin del humo y las llamas
Pacientes ambulatorios
Incorporarlos como voluntarios segœn sea necesario, para ayudar en
el desplamiento de otros pacientes, por medio de camillas o sillas
de ruedas.
Designar a un miembro del personal para que dirija al grupo.
Procurar que todos los pacientes y el personal se tomen de las
manos mientras de salen.
Procurar que algœn miembro del personal controle el registro de
salida, de todo el personal y los pacientes, segœn vayan abandonando
el sitio.
Procurar que todos los visitantes se vayan con los enfermos y
registrar sus nombres conforme salgan.
En las unidades maternoinfantiles, evacuar a las madres de ser
posible con sus hijos en brazos.
Pacientes en sillas de ruedas
Asignar a un grupo de enfermeras para evacuar a estos pacientes, e
incorporar a los enfermos ambulatorios como voluntarios.
De ser posible, utilizar a los visitantes voluntarios para
desplazar a estos pacientes.
Cotejar que los pacientes y el personal aparezcan en la lista
conforme cada uno salga de la unidad.
Pacientes en camillas
Asignar a algunos miembros del personal para desplazar a estos
pacientes.
Utilizar cualquier medio necesario para transportarlos, pues
posiblemente no se cuenta con suficientes camillas.
Comprobar que los pacientes aparezcan en la lista conforme salgan
de la unidad.
Por œltimo desplazar a los enfermos que necesitan la atencin
constante de una enfermera.
De ser posible el equipo de evacuacin tambiØn debe sacar las historias clnicas
(quizÆ cada paciente llevarÆ la suya) y para evitar la expansin del incendio,
deben apagar las luces cerrar las principales vÆlvulas de oxigeno, y cerrar la
puerta cuando la œltima persona haya salido de la unidad.
La seguridad de los pacientes y del personal son aspectos preocupantes en
cualquier desastre interno. Brindar las medidas de seguridad incluye un
conocimiento de cmo evitar problemas, utilizar los patrones de comunicacin,
combatir los incendios y los problemas relacionados con Østas.
La Comisin Conjunta Estadounidense de Acreditacin de Hospitales (CCAH) solicita
a los miembros del personal que participan en programas internos regulares de
seguridad contra incendios y fallas electrices. Deben conocer la ubicacin de
todos los extinguidores de incendios y saber determinar cuÆl de ellos es el mÆs
adecuado para utilizarse en un accidente semejante. Todos los miembros del
personal deben conocer el sitio en donde se encuentran las alarmas contra
66
incendio, y cuÆles son los procedimientos a seguir cuando se detecta uno. Este
programa debe incluir informacin concerniente a los mecanismos para alertar a la
operadora del hospital (por lo general en una lnea telefnica prioritaria) y al
departamento de bomberos.
Cada vez que ocurra un incendio en un hospital debe alertarse inmediatamente al
departamento de bomberos, sin importar la magnitud del fuego. Ellos se asegurarÆn
de contenerlo y de extingurlo por completo.
La presencia de un incendio significa que existe la posibilidad de humo o vapores
nocivos, calor intenso y otros problemas (Tabla 4-1). Los puntos clave por
recordar en una situacin como la seæalada son:
Permanecer tranquilo.
Permanecer cerca del piso si se presenta humo o calor.
NO ABRIR una puerta que estØ caliente al tacto.
Conocer los puntos de salida y otras posibilidades de evacuacin.
Evaluacin
Una vez que se ha evacuado a los pacientes en forma segura y que la tragedia ha
terminado, es necesario valorar los daæos y determinar cuÆndo estarÆ segura la
unidad para volver a ocuparse. El departamento de seguridad instrumental debe
revisar el equipo electrice, para asegurarse de que funcione adecuadamente.
TambiØn debe realizarse una valoracin de la contaminacin del material y los
suministros, y las necesidades de substituirlo. QuizÆ se requiera reponer todas
las formas de papelera para operar una unidad y llevar al cabo una valoracin
del personal disponible para trabajar y reparar cualquier daæo estructural para
que la unidad reanude sus operaciones. Cuando el equipo, la unidad y el personal
funcionen de manera apropiada o se cuente ya con substitutos, el Ærea estÆ lista
para volver a ocuparse. Es necesario hacer esfuerzos para no ocupar la unidad
mientras no se tenga la certeza de que la atencin que se brinde sea segura.
Desastre externo
Un desastre externo es cualquier situacin dentro de la comunidad que genera un
nœmero anormal de vctimas que requieren atencin de urgencia y recursos mÆs allÆ
de los disponibles. La situacin puede ser un fenmeno natural como un tornado o
un sismo, o algœn desastre producido por el hombre, como una explosin.
TABLA 4 - 1 Problemas potenciales relacionados con incendios
Problema
¡Haga sonar la alarma contra
incendios!
Obscuridad por interrupcin
del sistema elØctrico
Humo y vapores nocivos
Calor
Llamas
67
Medidas correctoras
Mantenga encendidas las bateras y las luces de
destello en cada unidad
Procurar que los pacientes ambulatorios se tomen de
la mano al ser evacuados
Cerrar todas las puertas y ventanas* Permanecer
cerca del suelo
Colocar mantas hœmedas en la base de la puerta por
la que se filtra el humo
Cerrar todas las puertas y ventanas Permanecer
cerca del suelo
Cerrar todas las puertas y ventanas
Evacuar a las personas
No abrir las puertas que se sientan calientes al
tacto
Agua (de hidratantes)**
Cuidar el equilibrio en el piso resbaladizo Extraer
a los bebØs de las cunas abiertas Desconectar el
equipo elØctrico Desconectar la corriente elØctrica
en el interruptor principal, segœn las
instrucciones del departamento de bomberos
Bloqueo de zonas de salida
Saber el sitio donde se localizan otras salidas
Comunicarse con el exterior para que los bomberos
sepan que se encuentra atrapado
Notas: *Las puertas contra incendio detienen el fuego durante dos horas, y las de
madera, 20 minutos.
**Los hidrantes expulsan 25 galones/minuto y cubren un Ærea de 33.33 metros
cuadrados.
Las actividades emprendidas por el personal de enfermera deben orientarse al
cumplimiento de los siguientes objetivos:
preservar la vida o la capacidad funcional
conservar las funciones fisiolgicas
satisfacer las necesidades de consuelo para las vctimas
auxiliar al paciente a afrontar la reaccin psicolgica inmediata
al desastre
Valoracin
Cuando se hace una llamada al departamento de urgencias o al centro de
comunicacin del hospital apropiado, el personal de dicho departamento o la
persona que recibe la llamada debe preguntar y registrar la siguiente
informacin:
nombre y datos generales del informante
hora de la llamada
naturaleza del desastre (sitio y magnitud)
tipo y nœmero aproximado de las vctimas
hora de llegada aproximada de las primeras vctimas
forma de transporte (helicptero o ambulancia)
DespuØs se transmite esta informacin a la oficina administrativa contra
desastres. Algunas instituciones utilizan una forma de notificacin de
catÆstrofes para recordar al personal las preguntas que deben formular, las
cuales aparecen en el recuadro 4-2.
Papel que desempeæa el departamento de urgencias
Cuando se notifica al departamento de urgencias que se ha puesto en marcha un
programa contra desastres externos, en el se llevan a cabo diversas actividades.
La informacin obtenido de la llamada se trasmite a la enfermera a cargo; se
avisa al personal de enfermera y mØdico del departamento la llegada inminente de
heridos, y se activa el programa del departamento de emergencias para solicitar
personal adicional (vØase Cap. 14, correspondiente al "Ærbol" telefnico).
De uno a cinco minutos despuØs de la notificacin del desastre, se efectœa una
valoracin inicial. La enfermera y el mØdico encargados del departamento de
urgencias evalœan el estado de los enfermos en el Ærea y toman las decisiones
apropiadas respecto a su cuidado y distribucin. Entre las decisiones a tomar,
estÆn las relacionadas con la admisin, la salida o la transferencia de
pacientes, y tambiØn las concernientes a la prioridad en la asistencia de los
mismos. Las personas encargadas deben designar tambiØn un Ærea para sala de
espera de los familiares, un tanto retirada del departamento de urgencias, para
que no haya conglomeraciones cuando lleguen las vctimas. AdemÆs, determinarÆn el
nœmero de pacientes que puede recibir el departamento, con base en el volumen de
pacientes con el que ya cuentan. DespuØs, la enfermera y el mØdico a cargo
68
asignarÆn al personal a aquellas Æreas del departamento que se utilizarÆn durante
el desastre (Figura 4-2).
RECUADRO 4 - 2 Forma de notificacin de un desastre
Fecha:____________ Hora:______________Persona que recibi la notificacin
____________
¿QuiØn llama?_________________________________________________________________
¿QuØ ocurri?_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Localizacin del
desastre:________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Nœmero estimado de
vctimas:_____________________________________________________
Gravedad estimada de las
lesiones:_________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Hay alguien prestando ayuda en el sitio de los
hechos?________________________________
¿Normalmente quiØn estÆ a
cargo?__________________________________________________
Hora estimada de la llegada de las primeras
vctimas:___________________________________
Otra
informacin:________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Se notific A: Hora:
Director mØdico:__________
Supervisora de enfermera:__________
Enfermera a cargo:________________
¿Se puso en marcha el programa contra desastres? Si_______No________Hora en
que fue
activado:________________________________________________________________
De no haber sido activado, explicar por
que:__________________________________________
______________________________________________________________________________
Fuente: Por cortesa de Harborview Medical Center, Seattle, Washington.
Equipo y suministros
Una enfermera del departamento de urgencias es asignada a un Ærea de tratamiento
adecuada para evaluar el equipo y los suministros, preparÆndose para la llegada
de los heridos. Entre los aspectos bÆsicos a considerar cuando se realiza la
valoracin y el almacenamiento de materiales para casos de desastre, estÆn los
siguientes:
Todos los suministros que se utilizan durante un desastre deben
guardarse en un solo sitio.
Debe establecerse un plan de rotacin de las existencias y los
artculos (el plan dependerÆ de la cantidad de suministros
disponibles anteriormente en el departamento y el sistema diseæado
para surtirlos de nuevo durante la tragedia).
El carrito mvil para seleccin debe contener suficiente material
para tratar el mÆximo de pacientes que pueda atender la institucin.
69
Un ejemplo del contenido del carrito mencionado se muestra en el
recuadro 4-3.
El estuche de las ambulancias debe contener materiales bÆsicos para
surtir de nuevo las Æreas de tratamiento del campo, dependiendo de
los aspectos del programa contra desastres en la comunidad, y debe
incluir apsitos, soluciones intravenosas y lquidos.
El carrito contra desastres en un Ærea mayor de tratamiento debe
contener suficientes suministros para una o dos horas ·(recuadro
4-4). El departamento de manejo de materiales debe entrar en accin
para revisar y surtir de nuevo el carrito cuando menos cada hora.
El Ærea de tratamiento mnimo requiere del material de primeros
auxilios (recuadro 4-5). El almacenamiento se efectœa al llenar la
forma de requisicin y entregarla al departamento de suministros en
el momento en que se declara el desastre. Entre los artculos
adicionales que conviene obtener para el Ærea mencionada estÆn
mantas, analgØsicos (morfina, clorhidrato de meperidina (Demerol),
clorhidrato de hidroxizina (Vistaril), y toxoide tetÆnico.
FIGURA 4 - 2 Esquema de flujo de las vctimas
Se asigna a las enfermeras del departamento de urgencias para laborar en las
siguientes Æreas de tratamiento.
seleccin (Ærea correspondiente)
tratamiento mayor (sala de reanimacin)
tratamiento mnimo (primeros auxilios)
morgue
tratamiento diferido
descontaminacin
RECUADRO 4 - 3 Lista de material del carrito para casos de desastre (departamento
de seleccin)
Alfileres de seguridad____________
Libro de entradas y
salidas_________
Sujetapapeles a
presin____________
Bandas para el brazo (personal de
seleccin II)_____
Bolsas de
plÆstico__________________________
Balones
Ambu___________________________
Vendajes____________________________
2x2
4x4
Cojincillos Kling ABD
Kerlix
Tijeras para cortar
vendas____________________
PØrtigas para soluciones IV_____________
FØrulas de cartn _________________________
Bacinetas en "riæn"______________________
Torniquetes_______________________
Marbetes contra desastres_____________________
Plumas___________________________________
Lamparillas de mano/luces
intermitentes___________________
Cinta
adhesiva_____________________________________
CÆnulas bucales (para adultos y tambiØn para
niæos) ______________
Tijeras para mœltiples
usos_______________________
Mantas______________________________
Estetoscpios___________________________
Paæuelos desechables_________________________
Torundas con alcohol________________________
Se obtienen con el carrito de
70
material contra desastres:
sillas de rueda
camillas
paquetes de material de campo
para ambulancias
tablones
La enfermera a cargo del departamento de urgencias asigna personal a las Æreas de
tratamiento apropiadas. Si no se cuenta con suficientes enfermeras en este
departamento para asignar a todas las Æreas, habrÆ que dar prioridad a las que se
asignen a las zonas de seleccin y tratamiento mayor. Se distribuyen tarjetas
para recordar a los miembros de personal sus deberes en particular (recuadro
4-6). La enfermera a cargo del departamento de urgencias transmite entonces la
informacin correspondiente a la distribucin de personal y la disponibilidad de
espacio, al centro de control en desastres.
`rea de seleccin
El personal que labora en el Ærea de seleccin determina la gravedad de las
vctimas y las asigna al Ærea de tratamiento correspondiente. TambiØn estÆ
encargado del flujo ininterrumpido de informacin. El equipo de seleccin
comunica al departamento de urgencias o al centro de control, el nœmero de
heridos que han llegado y la necesidad de recursos adicionales. Este proceso se
facilita por el empleo de mensajeros o de radios portÆtiles.
RECUADRO 4 - 4 Lista de materiales para el carrito destinado al Ærea de
tratamiento mayor
Vasito para dentaduras
postizas________
Bolsas de plÆstico__________
Plumas________________
Abatelenguas____________
Luces intermitentes_________
Lamparillas de mano________
Vendajes (4 x 4)________
Vendas elÆsticas________
Cinta adhesiva________
Agujas (todos los tamaæos)________
Lidocana al 1%___________
Betadina (solucin yodada)__________
Cabestrillo de muselina________
Botellones de succin_________
Guantes esterilizados____________
71
Sujetapapeles a
Guantes no
presin____________
esterilizados________
Alfileres de
Bomba para
seguridad______________transfusin________
Bolsas para los
Paæuelos
objetos personales
desechables________
de las
vctimas______________
Termmetros_____________
Bandas (ligas) de
caucho______
Esfigmomanmetros________
Mantas_____________
Kerlix_______________ Estetoscpios__________
Material
FØrulas___________
acojinado__________
Cinta de
Kling__________
papel___________
Jeringas (diversos
Protectores para
tamaæos)______
ojos_______
Suturas (seda y
Cinta
nylon)_______
hipoalergØnica_______
Solucin salina
Tubos para sangre (de
esterilizada(3000
color rojo y
ml)____
violeta)___________
Sondas para
Agua esterilizada(3 000
trax(diversas)_____
ml)____
Tubos de extensin
Paquetes con preparacin
por succin______
para ciruga______
Sonda para drenaje de
trax___
Formas de solicitud para estudios
radiogrÆficos_______
Bacineta en "riæn"___________
Soluciones para venoclisis
Punta y mango del
aspirador (diversos
tipos)________
Formas de solicitud para
el laboratorio_______
Estuches con material para
venoclisis
Solucin lactada de Ringer(1000 ml)_______
Torniquetes___________
Solucin salina normal(1000 ml)________
Torundas con alcohol__________
Solucin de glucosa al 5%(500 ml)________
esponjas (2 x 2)___________
Equipo para venoclisis___________
Jeringas (35ml, 20ml y
2ml)________
Tubos de extensin para venoclisis________
Llaves de heparina_________
CatØteres IV (calibres 16 a
20)_____
RECUADRO 4 - 5 Lista de solicitud de abastos para el Ærea de tratamiento mnimo
Vendas:
2 x 2__________
4 x 4__________
Kling__________
Kerlix__________
Abdominales______
Aplicadores________
Estetoscopios___________
Bacinetas "en riæn"_______
Paæuelos desechables_______
Torundas con alcohol______
Torniquetes________
Jeringa de 3 ml con aguja_____
Jeringa de 10 ml_______
Cabestrillo de muselina________
Agujas de calibre 18 y 25______
Banditas________
Lidocana al 1%________
Bandas esterilizadas___________
Equipo para suturas (desechable)___
Vendas elÆsticas_______
Equipo para preparacin asØptica
(desechable)________
Abatelenguas___________
Betadina (solucin yodada)_____
Material de sutura (nylon y seda)___
El personal de seleccin estÆ formado por un nœmero indeterminado de miembros del
personal:
mØdicos del departamento de urgencias
una enfermera experta del departamento de urgencias que conozca en
detalle el plan contra desastres
un empleado de admisiones del departamento de urgencias
personal de seguridad para dirigir el flujo de heridos
camilleros familiarizados con la distribucin de la institucin
El carrito con los materiales escogidos y las sillas de ruedas debe encontrarse
en el departamento de seleccin (vØase el recuadro 4-3).
El personal mØdico y de enfermera valora la gravedad de cada herido, al obtener
informacin prehospitalaria del propio paciente o de los paramØdicos. Se practica
una valoracin rÆpida de las lesiones y las molestias, y la enfermera de
seleccin recibe de la vctima o de los paramØdicos los antecedentes sobre
alergia e inmunizacin antitetÆnica.
Papel que desempeæa el personal de seleccin
Las responsabilidades de dicho personal incluyen:
72
Asignar a las vctimas de la tragedia a el Ærea de tratamiento que
les corresponda de acuerdo a la valoracin que se ha hecho de sus
necesidades inmediatas, y la disponibilidad de espacio en el
departamento correspondiente.
Poner en prÆctica las medidas bÆsicas para preservar la vida como
reanimacin cardiopulmonar y hemostasia.
Colocar un marbete de identificacin del hospital a cada paciente.
La enfermera de seleccin y el encargado de admisin: deben obtener
informacin para registro (nombre, sexo, edad, direccin), para el
marbete personal (recuadro 47). Si es imposible obtenerla, tendrÆn
que describir las caractersticas fsicas del herido, (color del
cabello, ojos, complexin corporal) en el marbete.
Es importante que la ropa y los objetos personales de valor se
queden con el herido; estos artculos se guardan en bolsas de
plÆstico y se prenden con alfileres o broches a la camilla del
paciente.
Es necesario ayudar a los camilleros en el transporte de las
vctimas, a colocar las en las camillas o las sillas de ruedas y
tener la certeza de que se tomaron en cuenta las medidas de
seguridad.
RECUADRO 4 - 6 Tarjeta de actividades en desastres
Enfermero titulada a cargo
1. Notifique al mØdico del departamento de urgencias y transmtale
toda la informacin disponible
2. Llame a la supervisora de enfermera en la extensin o pÆgina
a. Seæale la extensin y el tipo desastre
b. Solicite respuesta inmediata al departamento de urgencias, para
valorar las necesidades de personal
3. Inspeccione el departamento para ubicar las Æreas disponibles
para tratamiento; ayude a determinar cuÆles son los pacientes que
pueden volver a su hogar, quiØnes serÆn hospitalizados o
transferidos a otra unidad
4. Asigne a la enfermera y al tØcnico en seleccin y entrØgueles
sus actividades de funciones
5. Asigne al grupo que atenderÆ los casos crticos; entrØgueles sus
tarjetas de actividades
6. Asigne personal al departamento de urgencia y Æreas de
tratamiento diferido; entrØgueles sus tarjetas de actividades
7. Usted serÆ responsable de coordinar las actividades de
enfermera durante el desastre hasta que sea relevada por la
supervisora o auxiliar del departamento de urgencias
8. Notificar a los pacientes de la sala de espera cœal es la
situacin
9. Asigne al personal que llega para que cumpla con las
responsabilidades en la atencin de vctimas
B. Dorso de la tarjeta
A. Frente de
la tarjeta
Fuente. Reimpreso bajo la autorizacin de Simoneu JK: Disaster Aspects in
Emergency Nursing. In Budassi SA, Barber JM (eds): Emergency nursing. St Louis,
The CV Mosby Co. 1981, pp. 666.
RECUADRO 4 - 7 Marbete de desastres
Frente del marbete
Marbete de seleccin
Indicar lesiones
73
Descripcin de las lesiones________________________________________________________________________
Nombre _________________edad
Pulso _________Presin arterial_______ Resp.
Sitio___________ Alergias_________________
Tratamiento
administrado__________________________________________________________________________________________
Evaluacin
El resultado del plan practicado en el Ærea de seleccin es la clasificacin de
la urgencia de los problemas de las vctimas (Tabla 4-2) y la transferencia
apropiada de cada una de ellas para su atencin posterior. DespuØs de que los
heridos han pasado por la seleccin, el personal del departamento de urgencias
recibe sus asignaciones y suministra atencin a los mismos.
En tØrminos generales, debe colocarse a los casos mÆs graves (crticos) lo mÆs
cerca posible de la sala de reanimacin del departamento, de urgencias, y a los
de menor gravedad (no urgentes), en la zona mas retirada a dicha sala de
reanimacin (esta serÆ una estancia designada para primeros auxilios y pacientes
que puedan esperar). No se necesita la separacin por sexos.
Los casos de la categora 11 (graves) pueden ser tratados en un Ærea del
departamento de urgencias o quizÆs en otra zona (sala de recuperacin, sala de
partos o sala de labor) que cuente con equipo bÆsico para salvar la vida. Los
pacientes con choque emocional deben enviarse a una estancia fuera del
departamento de urgencias, designada para la atencin especial de los mismos.
La documentacin del destino de cada vctima en el hospital se inicia en el Ærea
de seleccin. Es esencial la colocacin de un marbete con sus datos para una
identificacin apropiada; para proporcionar informacin a los familiares y los
medios de comunicacin, y como base para cualquier reporte mØdico legal ulterior
(VØase el recuadro 4-7). Esta informacin se registra en un libro de entradas y
salidas y se incluye tambiØn en otro correspondiente a la seleccin.
Los pacientes que acuden al departamento de urgencias en busca de tratamiento,
pero que no provienen de la zona de desastre, deben ser orientados para que lo
soliciten en otro sitio. Si es imposible transferirlos, se les asignarÆ a un Ærea
de tratamiento y se les harÆ una nueva valoracin.
El personal de seleccin necesita recibir informacin de la situacin de las
Æreas de tratamiento y de otras instalaciones que quizÆ pueden atender problemas
de especialidades (como quemaduras). TambiØn deben estar al tanto del
establecimiento y la ubicacin de Æreas con exceso de pacientes.
Para evitar la confusin y la aglomeracin en el Ærea inmediata, los miembros del
Ærea de seleccin orientarÆn a los visitantes, los familiares y las personas de
los medios de comunicacin a Æreas especiales designadas para ese fin.
Departamento de urgencias
Es necesario que exista comunicacin constante entre los directores
administrativos del departamento de urgencias (director medico y directora de
enfermera), y el Ærea de seleccin, el centro de control y el personal que
labore en las Æreas de tratamiento. Si las lneas telefnicas o las de
electricidad estÆn sobrecargadas o no funcionan, el personal del departamento de
urgencia puede utilizar radios de ambulancia, banda civil, o
radioemisores-receptores portÆtiles como medios de comunicacin.
74
TABLA 4 - 2 Modelo de seleccin o escala de clasificacin en desastres
Primera prioridad
Categora I: Crtica
Traumatismo mœltiple
Heridas penetrantes en
trax y abdomen
Amputaciones
incompletas
Conmocin
Fracturas abiertas
Quemaduras de mas de
40% de la superficie
corporal*
Inhalacin de humos
Lesiones criticas del
sistema nervioso
central
Lesiones de la cara con
obstruccin de las vas
respiratorias
Inconsciencia
Segunda prioridad
Categora II: Graves
Desgarres moderados (sin
hemorragia grave)
Tercera prioridad Categora
III: No urgentes
Lesiones graves
Lesiones menores
Lesiones menores de los ojos
Fracturas cerradas de
los huesos grandes
Quemaduras de segundo
grado, de 20 a 40% o mÆs
de superficie corporal*
Esguinces, luxaciones y
contusiones
Quemaduras de segundo grado con
menos de 20% la superficie
corporal*
Lesiones no criticas del
sistema nervioso central
Dolor en el pecho
Lesiones faciales sin
obstruccin de las vas
respiratorias
Pacientes de obstetricia
Reacciones de
nerviosismo(histeria,
hiperventilacin
Nota: *Puede haber zonas separadas de tratamiento para estas vctimas
Fuente: Reimpreso bajo la autorizacin de Wieland MP: General principies of
emergency care. In Dickson Ej, Armstrong ME, Howe J, et al (eds): McGraw-Hill
Handbook of Clinical Nursing. New York, McGraw-Hill Book Co, 1979, p 1289.
Los pacientes en estado critico son colocados en el Ærea de reanimacintraumatologa del departamento; los enfermos en estado grave se ubican en otras
Æreas de tratamiento dentro del departamento de urgencias. Deben hacerse todos
los intentos para sacarlos de dicho departamento a la mayor brevedad posible.
Cada enfermera del departamento mencionado que labore en las Æreas de tratamiento
tendrÆ la responsabilidad de revisar peridicamente los suministros e informar a
la directora de enfermera del departamento de emergencia de cualquier faltante o
deficiencia.
La directora de enfermera del departamento de urgencias debe ser identificada
fÆcilmente; por llevar una banda en el brazo, un chaleco de color o un marbete
con su nombre lo suficientemente grande para ser legible y que la designe como
tal. Ella es responsable de los siguientes aspectos:
asignar al personal de enfermera que llega, de las organizaciones
de enfermeras profesionales o voluntarias a salas especficas
orientar al personal auxiliar y a los voluntarios acerca del sitio
a donde deben dirigirse las tareas que deben realizar, y el sitio en
donde pueden encontrar los materiales. (Las funciones que puede
desempeæar el personal auxiliar durante un desastre, deben ser
planeadas con anterioridad, por ejemplo: llevar agua a los pacientes,
reforzar los apsitos, cuidar el goteo de soluciones intravenosas.)
otorgar perodos de descanso a la enfermera de seleccin o al
personal de enfermera que labora en las Æreas de reanimacin y de
tratamiento menor
comunicar al centro de control la necesidad de personal adicional.
(Es necesario especificar el tipo exacto de persona que se requiere,
75
por ejemplo: una persona fuerte para levantar a pacientes pesados o
una enfermera capaz de atender a los pacientes estables.)
asegurarse de que todo el personal que labora en el departamento
lleve puesta la identificacin apropiada para casos de desastre
(banda de color en el brazo o chaleco de color especial)
colocar en la pared un mapa del Ærea para ayudar al resto del
personal dÆndole instrucciones
El personal de enfermera del departamento de emergencias u otras personas
asignadas en el programa para casos de desastre, trabajan en intima relacin con
los equipos mØdico y de ciruga de dicho departamento. Sus responsabilidades
incluyen el seæalamiento de labores especficas a las enfermeras, asistentes y
tØcnicos que laboran en la zona, a efecto de que auxilien al personal asignado,
para localizar los expedientes clnicos y los suministros; y para elaborar la
documentacin de los procedimientos y la atencin prestada, as como comunicar a
la enfermera a cargo la necesidad de materiales y personal adicional para
desempeæar tareas especficas.
`reas especficas de tratamiento para emergencias
A semejanza de las Æreas de seleccin, las salas especificas para tratamiento de
emergencia tienen sus finalidades y en dichas Æreas deben interesarse en la
valoracin y la intervencin del personal de enfermera.
`rea de tratamiento mayor
Administrar la atencin adecuada a un gran numero de damnificados teniendo en
cuenta la necesidad de un tratamiento de calidad, es el objetivo del Ærea de
tratamiento mayor.
Al llegar cada vctima al Ærea apropiada, la enfermera de emergencias la valora
nuevamente con todo detenimiento, y prestando atencin especial a sus vas
aØreas, respiracin y circulacin (consœltese el capitulo 2, correspondiente a la
valoracin de los pacientes). Estas intervenciones o valoraciones deben
realizarse simultÆneamente con las medidas terapØuticas de urgencia para salvar
la vida. De ser posible, conviene efectuar una valoracin completa que incluya lo
siguiente:
deducir la molestia principal que sufre la vctima
llevar al cabo revisin objetiva de la cabeza a los pies
medir los signos vitales y valorar el dolor
obtener los antecedentes mØdicos (y quirœrgicos) del paciente
relacionados con cardiopatas, neumopatas, diabetes sacarina,
alergias, medicamentos que reciba la persona, y profilaxia
antitetÆnica
DespuØs de la revisin inicial es necesario establecer las prioridades de los
heridos y disponer las intervenciones asistenciales apropiadas. stas incluyen:
administracin de oxigeno
colocacin de agujas y cÆnulas para venoclisis
extraccin de muestras de sangre para estudios necesarios (la
enfermera debe tener la certeza de que las solicitudes para exÆmenes
de laboratorio y estudios radiolgicos lleven los mismos nœmeros de
etiqueta que el marbete para desastres de la vctima)
refuerzo de vendas
administracin de los medicamentos prescritos
Es conveniente utilizar a todo el personal disponible para que intervenga en las
siguientes actividades de enfermera:
76
obtener la participacin de inhaloterapØutas para el tratamiento de
trastornos en las vas respiratorias y el suministro de oxigeno
suplementario
obtener la colaboracin de especialistas en venoclisis y
fluidoterapia, y tØcnicos de laboratorio
contar con la participacin de personal adicional para que se ocupe
de los apsitos a presin
contar con enfermeras de reserva listas para administrar
medicamentos
Notifique a la enfermera encargada del departamento de urgencias; lo relativo a
espacio disponible, la necesidad de material y personal adicionales, y el nœmero
de personas que requieren de ciruga o de admisin en las unidades de cuidado
intensivo o cuidado coronario. Registre todas las valoraciones y las
intervenciones de enfermera en el marbete de la vctima, bien en la hoja de
registro del departamento de emergencias, o bien y/o en la hoja de evolucin
clnica o en ambas.
Cuando se practique la valoracin o intervencin de enfermera es necesario tener
en mente ocho puntos prioritarios.
1. Conservar despejadas las vas respiratorias.
2. Conservar la ventilacin adecuada.
3. Detener o controlar hemorragias.
4. Ordenar estudios de laboratorio (la identificacin del tipo de
sangre y elaboracin de las pruebas cruzadas tiene mÆs importancia
que los anÆlisis de orina o el cultivo de heridas) y de radiologa
(en tØrminos generales, en primer lugar se tomarÆn las radiografas
del trax y despuØs las de los miembros), solamente si los resultados
producen una diferencia inmediata en el tratamiento de la vctima.
5. Utilizar con prudencia el equipo y los materiales disponibles ya
que pueden estar muy escasos.
Utilizar los monitores de cardiologa solo cuando
realmente se necesiten.
Utilizar el equipo disponible para inmovilizar la
columna.
Conviene utilizar heparina slo para mantener
canalizadas algunas venas.
Mientras llega la sangre para realizar transfusin, la
enfermera administrarÆ soluciones intravenosas y
expansores volumØtricos.
6. Utilizar al personal con la debida cordura.
El personal auxiliar capacitado para administrar
reanimacin cardiopulmonar puede ocuparse de comprimir el
trax, de forma concertada, mientras la enfermera del
departamento de emergencias inicia la venoclisis de
soluciones, administra los medicamentos y se prepara para
otros procedimientos.
El personal de enfermera que no estÆ acostumbrado a
laborar en el Ærea puede ocuparse de registrar las
maniobras terapØuticas, en las hojas y formas apropiadas,
as; como de vigilar los signos vitales (consœltese el
captulo 14, correspondiente a las formas usadas en un
desastre).
Los socorristas adicionales deben emplearse en las
77
Æreas en donde posean experiencia (es posible enseæar a
cualquier persona la manera de aplicar presin a una
herida).
7. Cercirese de que el marbete de desastres siempre estØ en el
paciente y en sus objetos personales.
8. Comunquese con sus pacientes, miembros del personal y personas
encarga das; no olvide a los familiares, si estÆn presentes.
`reas de tratamiento mnimo (no urgente)
El objetivo de esta zona es suministrar los primeros auxilios o las
intervenciones bÆsicas de enfermera.
Las enfermeras asignadas a dicha Ærea deben valorar nuevamente a las vctimas de
acuerdo a sus malestares principales. Una vez hecho lo anterior, se disponen las
tareas apropiadas para inmovilizar fracturas, luxaciones o esguinces; administrar
medicamentos y curar las heridas bÆsicas. AdemÆs, estas tareas deben tranquilizar
y confortar al paciente y prepararlo para que sea dado de alta (como hojas de
informacin, necesidad de mÆs radiografias o tratamiento complementario). En el
marbete de desastre deben anotarse las valoraciones e intervenciones
asistenciales ! la forma y el momento apropiado en que se da de alta al paciente.
Se auxilia a los pacientes en este proceso en el que abandonan la institucin
(por ejemplo, se les facilitan autobuses para su transportacin y se llama a sus
familiares para que acudan a ayudarlos).
`rea de descontaminacin
Los objetivos del Ærea de descontaminacin son mÆs extensos. El personal debe
determinar el tipo y la magnitud de las lesiones; definir el nivel de
contaminacin radiactiva o exposicin a materiales peligrosos, y emprender las
medidas de seguridad para las vctimas y los miembros del personal. Mientras
tanto, es necesario que se mantengan en contacto con el especialista en radiacin
o con el encargado del manejo de materiales peligrosos y con el centro de
control. Es indispensable consultar constantemente con el encargado de materiales
radiactivos y el centro mencionado, respecto al estado de la vctima y la
necesidad de contar con materiales y asistencia adicionales.
La valoracin o intervencin del personal de enfermera en esta Ærea incluye la
revisin de los pacientes en busca de cualquier problema obvio que pueda amenazar
su vida; definicin del grado de radiacin por el encargado de esta especialidad;
la valoracin de la disponibilidad y el nœmero de suministros existentes en el
carrito con material para descontaminacin.
Programas/PrÆctica
Es importante cumplir con el protocolo implantado por el hospital para la
atencin de vctimas de accidentes por radiactividad, y de acuerdo con las
instrucciones del encargado de esta especialidad (vØase el capitulo 7,
relacionado con la atencin de enfermera especifica en estos casos)
Area de tratamiento diferido
Si en el Ærea de seleccin se decide enviar a las vctimas a la zona de
tratamiento diferido hay que tener en consideracin varios factores: la magnitud
del desastre (numero y tipo de lesiones); los recursos disponibles con que cuenta
el hospital (personal, materiales e instalaciones quirœrgicas) y el estado del
herido. El personal que labora en esta Ærea debe valorar una vez mas la condicin
del paciente y poner en marcha medidas para tranquilizarlo, como la
administracin de analgØsicos por va intravenosa.
78
Morgue (depsito de cadÆveres)
Lo ideal es que la morgue se localice lejos del departamento de emergencias. All
los cadÆveres pueden ser tratados con dignidad, y se les permitirÆ a los
familiares que pasen a verlos y desahoguen su pena. Se asigna personal apropiado
para asistir a los dolientes (enfermera de psiquiatra, capellÆn, trabajadora
social, administrador).
El material requerido en esta Ærea puede incluir sÆbanas, toallas, paæuelos
desechables y refrescos para los familiares.
El personal asignado tiene las siguientes tareas:
Valorar el Ærea para conocer el espacio adecuado en donde puedan
acomodarse al nœmero de cadÆveres y a los familiares que llegan.
Valorar la necesidad de intervencin en casos de crisis o sedacin
para los familiares afligidos.
Procurar que las temperaturas en la morgue sean ptimas, es decir,
lo suficientemente fras para que la descomposicin orgÆnica sea
lenta (considØrese el empleo de un camin refrigerante).
Recibir a los pacientes conforme lleguen, y cubrir los cuerpos con
una sÆbana.
Conservar los cadÆveres cubiertos y colocados en el piso, pues se
pueden necesitar las camillas en las Æreas de seleccin y
tratamiento.
Tener la certeza de que a la vctima se le coloc el marbete de
desastres, as como a sus objetos personales; llevar un registro de
los cadÆveres en el libro de ingresos y egresos y enviar al centro de
control informacin concerniente al estado de los difuntos.
Pedir al personal adecuado que fotografe a las vctimas no
identificadas.
Auxiliar a los familiares en la identificacin de los cadÆveres,
cuando sea necesario.
Brindar apoyo emocional a los familiares apesadumbrados.
Registrar el destino final del cadÆver, en el libro de ingresos y
egresos (por ejemplo, patologa, funeraria, su hogar).
Valorar la necesidad de mayor informacin para identificar los
cadÆveres.
Evaluar la necesidad de mayor apoyo e intervencin en casos de
crisis para los miembros de la familia.
Evaluacin
DespuØs de la seleccin inicial y el tratamiento de los heridos, puede haber un
gran nœmero de pacientes que necesiten atencin en el Ærea de tratamiento mnimo.
Las enfermeras que laboren en el depsito de cadÆveres serÆn asignadas a otra
Ærea. El libro de "entradas y salidas" finales debe completarse y enviarse al
centro de control, y deben hacerse los arreglos para la transportacin de las
vctimas que regresarÆn a su hogar o serÆn llevadas a otro sitio. En todas las
Æreas del departamento de urgencias es necesario realizar una nueva valoracin
del equipo y de las necesidades de material. Todo el equipo prestado debe ser
devuelto a la tripulacin de ambulancias y a los pisos y pabellones de
enfermera. Es muy necesario limpiar, arreglar y volver a surtir urgentemente las
Æreas mencionadas, para que as se reanuden sus operaciones normales.
Los miembros del personal del departamento de urgencias tambiØn deben ocuparse de
sus propias necesidades. Han tenido que afrontar un desastre (quizÆ sea necesario
efectuar una prueba organizada de tensin) y pueden necesitar de consuelo que les
ayude a dominar sus sentimientos. Debe tenerse consideracin al consuelo forzoso
del personal, dependiendo de la magnitud del desastre.
79
MÆs aœn, el grupo de tratamiento del departamento de urgencias debe estar en
contacto con las organizaciones comunitarias para atender las secuelas y los
posibles problemas de salud pœblica ulteriores. Puede ser necesario personal
adicional para programarlo en la aplicacin de vacunas o la contestacin de las
llamadas telefnicas que soliciten informacin tocante al desastre. Es esencial
participar en las criticas de la catÆstrofe para realizar los ajustes necesarios
al programa correspondiente.
Las enfermeras del departamento de urgencias deben percatarse de que pueden
llegar pacientes presentando un cuadro de tensin relacionado con la calamidad.
Es necesario contar con guardias de seguridad disponibles en el momento para
ayudar a controlar a la multitud y buscar posibles armas. Las intervenciones
asistenciales posteriores al desastre requieren de conocimientos, informacin y
prÆctica adicionales; conocimiento de las fases de reaccin ante desastres,
recursos de la comunidad, sitios de envo para atencin especializada, y
experiencia en la intervencin en casos de crisis. El capitulo 8 contiene
informacin adicional relacionada con las intervenciones psiquiÆtricas que pueden
ser necesarias.
Unidades de Asistencia
Es importante contar con un mecanismo definido para alertar a las unidades de
enfermera respecto al surgimiento de un desastre externo. Puede asumir la forma
de llamar a unidades clave y pedirles que enven camilleros a otras unidades, o
que el departamento de urgencias los enve directamente a las unidades de
enfermera. Puede funcionar una red telefnica en "cascada", sin embargo Østa
debe contar con un respaldo manual en caso de que el sistema telefnico haya
sufrido desperfectos. Es recomendable que la mayora de las instituciones sean
del tamaæo que sean, cuente con un nœmero especfico para que el personal llame y
verifique si se ha declarado un desastre. Cada unidad debe contar con un mØtodo
de aviso al personal de la necesidad inaplazable de auxilio adicional. Este
programa, por lo general, asume la forma de una llamada que se distribuye por la
red telefnica, que se inicia por la enfermera encargada, en el momento en que se
da por primera vez la alerta contra el desastre(consœltese el captulo 14).
AdemÆs, se recomienda que la persona informante siga un texto predeterminado para
la notificacin (Recuadro 4-8).
RECUADRO 4 - 8 Notificacin de un desastre al personal
Forma para notificar por telØfono:
Buenos das (tardes o noches)__________________________.
El programa contra desastres en el hospital de la comunidad ha sido activado por
(incendio, colisin de aeroplanos, etcØtera).
¿Puede usted solicitar que se inicien las actividades de inmediato?
¿CuÆnto tiempo tardarÆn en llegar al sitio del desastre?
Si no funcionan los telØfonos el mansa je puede ser difundido por radio y
televisin
Se solicita a todo el personal del hospital de la comunidad que se reporte a su
sitio de trabajo inmediatamente Por favor utilicen la entrada__________ nœmero y
pnganse a las rdenes de (la unidad o al grupo de personal de reserva,
incluyendo aquellas personas que se localicen en las salas
TambiØn debe establecerse un canal regular de comunicacin entre el Ærea de
control de camas y las unidades. El personal de reserva debe responder a toda
peticin adicional de personas o suministros proveniente de cualquier Ærea del
hospital.
El personal de las unidades tiene la responsabilidad de informar de la situacin
de desastre que se ha declarado a los pacientes y a los visitantes. Hay que pedir
80
a los enfermos que dirijan œnicamente sus solicitudes urgentes al personal, y
este œltimo debe restringir las llamadas telefnicas al exterior, para que no se
congestionen las lneas. Se requiere instar al personal para que utilice las
casetas telefnicas pœblicas si necesita hacer alguna llamada a su hogar, para
saber de la seguridad de sus propias familias.
Distribucin espacial
La distribucin de camas desocupadas para las vctimas dentro del hospital, debe
controlarse a travØs de un departamento. El reporte consolidado debe entregÆrsele
a la enfermera en jefe del departamento de urgencias y en esta informacin se
incluirÆ la unidad, la hora, el nœmero de camas disponibles y los nombres de los
pacientes que han sido dados de alta.
La valoracin de los pacientes para alta o tranferencia debe ser iniciada
inmediatamente despuØs del aviso del desastre. En circunstancias ideales, la
valoracin mencionada es llevada a cabo por una enfermera titulada y un mØdico,
por unidad de enfermera. Debe haber reglas generales para orientar al equipo en
su decisin de quiØn debe ser dado de alta o ser transferido a otra institucin.
La valoracin debe realizarse utilizando un sistema de clasificacin de
pacientes, si se cuenta con Øl. Los enfermos se clasifican de acuerdo al nivel de
atencin que necesitan, y los recursos con que cuentan en su hogar. Un sistema de
esta ndole es el siguiente:
Nivel I-alta; no se necesita cuidado especial.
Nivel II-alta; se necesita algœn tipo de apoyo (cambio de apsitos,
alimentos, medicamentos).
Nivel III-transferencia; se necesita atencin hospitalaria de
ndole limitada.
Nivel IV-transferencia; en la transferencia, el enfermo debe estar
acompaæado por algœn miembro del personal y recibir cuidados
intensivos en el trayecto.
Entre los pacientes que pueden ser dados de alta del hospital estÆn madres y
bebØs sin complicaciones, enfermos ambulatorios o prximos a regresar a su hogar
y otros ambulatorios que necesitan el mnimo de cuidados. Los pacientes por
transferir a otra institucin incluyen los de los niveles III y IV, as como los
que en su hogar no cuentan con un ambiente apropiado (por ejemplo, personas cuyo
hogar ha sido destruido).
Las personas que son devueltas a su hogar deben salir por un sitio establecido
para este proceso, en esta Ærea trabajarÆn un empleado administrativo de
servicios sociales y una enfermera que funcione como coordinadora de altas,
quienes serÆn responsables de conservar un registro escrito de todas las personas
que abandonen el hospital, hacer arreglos para la transportacin de las mismas,
avisar a sus familias, asegurarse de que se cuente con recursos adecuados en el
nœcleo familiar, y si es necesario, notificar a los servicios de atencin mØdica
a domicilio, para el tratamiento complementario. Los pacientes que son
transferidos a otras instalaciones deben pasar por un sitio independiente; sin
embargo, es importante que cuenten con un marbete con su nombre fijado con toda
firmeza, antes de abandonar la unidad de enfermera. Junto con cada persona se
enviarÆn sus pertenencias, dentaduras postizas, prtesis, anteojos, historia
clnica, planes de atencin de enfermera y otros documentos.
El transporte puede ser un problema para los pacientes, ya sea que vuelvan a su
hogar o se les transfiera a otra instalacin. Para algunos pacientes ambulatorios
puede bastar el transporte pœblico o recibir la ayuda de familiares o amigos.
Muchas de las ambulancias estarÆn ocupadas en el transporte de heridos y por ello
se necesita conseguir otros medios para transportar a los pacientes en camillas.
Pueden ser œtiles las camionetas para reparto de mercancas, ya que cuentan con
suficiente espacio y los choferes, por lo general, conocen bien el Ærea. TambiØn
81
pueden utilizarse autobuses para transportar a un gran nœmero de pacientes al
mismo tiempo.
Es necesario reunir a todo el personal para informarle la naturaleza del
desastre, y sus asignaciones individuales en las tareas de auxilio. En el momento
en que se declara un desastre, deben abandonarse todas las funciones no
esenciales. Todo el personal debe reportarse a sus departamentos, para recibir
instrucciones y asignacin si se encuentran en servicio durante la declaracin
del desastre. Si la jefa de la unidad de enfermera considera que se necesita mÆs
ayuda (en cada programa contra desastres se indicarÆ el punto en donde las
unidades reunirÆn a su personal) deben seguirse algunas reglas para asegurarse de
que el auxilio estarÆ disponible aœn cuando haya pasado la crisis:
Si el desastre ocurre en una hora cercana al cambio de turno, hay
que retener al personal que estÆ por salir, permitirle que llame a su
hogar para cerciorarse de que sus propias familias estÆn a salvo.
Llamar solamente a los empleados que no estÆn programados para
trabajar durante las prximas 24 horas.
Cambiar los turnos a jornadas de 12 a 16 horas, si es posible.
Durante un desastre prolongado, debe considerarse la necesidad de relevos en la
ayuda, alimentos y dormitorios. DespuØs de las primeras horas de intensa
actividad es recomendable que parte del personal descanse, para que pueda servir
de relevo unas horas mÆs tarde. TambiØn es importante proporcionar perodos de
reposo al personal en un Ærea que se encuentre alejada de las familias y los
pacientes.
Conviene racionar el uso del material y el equipo. Se necesita reunir sillas de
ruedas, camillas y pØrtigas para soluciones intravenosas, adicionales y
colocarlas en un Ærea central cerca de los elevadores o el cubo de las escaleras,
para entregarlas y recogerlas en el departamento de urgencias.
La atencin de enfermera debe incluir œnicamente lo esencial. Las maniobras
rutinarias como el baæo, cambio de ropas de cama y de apsitos, deben llevarse a
cabo mÆs tarde o restringirse por completo, en la medida que sea posible
(recuadro 4-9).
RECUADRO 4 - 9 Lista de actividades para la unidad de enfermera
Todas las solicitudes de informacin, personal o suministros estÆn coordinadas
por la enfermera a cargo de las tareas de desastre. Todo el personal de
enfermera debe realizar las siguientes actividades:
Permanecer tranquilo.
Informar a los pacientes y familiares cuÆl es la situacin del
desastre y pedirles su colaboracin.
Notificar al personal en turno, y segœn sea necesario solicitar al
que no se encuentre de guardia enviando personal adicional al grupo
de personal de reserva.
Obtener un recuento inicial de las camas disponibles.
Valorar a los pacientes para determinar quiØn puede ser dado de
alta o ser transferido a otro sitio en caso que surja tal necesidad.
Conocer la asistencia mnima necesaria y revisar la disponibilidad
de camas conforme los pacientes sean dados de alta.
Distribuir nuevamente los recursos a las Æreas de tratamiento (por
ejemplo, sillas de ruedas, camillas, pØrtigas para soluciones
intravenosas).
Conservar los materiales y los recursos en las unidades.
Evitar el uso de telØfonos y elevadores, excepto para actividades
propias del desastre.
Asignar a una persona que elabore un inventario de los suministros,
pØrtigas para soluciones intravenosas, sillas de ruedas y camillas;
82
presentar solicitudes y conservar un recuento constante de los
artculos.
Pedir a los pacientes, al personal y a los visitantes que entran y
salen de la unidad, que firmen su entrada o salida para as llevar un
recuento exacto de personas.
Si surge la necesidad de evacuar a los pacientes, iniciar los
preparativos para realizar dicha maniobra, es decir (preparacin de
expedientes, transportacin, vestir a pacientes, reunir objetos
esenciales para enviar con ellos) y asignar al personal para auxiliar
durante la evacuacin.
Evaluacin
Una vez terminado el desastre, deben ponerse en marcha algunas medidas para que
la unidad de enfermera vuelva a su ritmo normal de trabajo. Los materiales deben
surtirse nuevamente; y valorarse las necesidades futuras y disponibilidad de
personal. AdemÆs, tan pronto como sea posible, debe efectuarse una crtica de la
respuesta al programa contra desastres, en la cual se incluirÆn planteamientos
como los siguientes.
¿La notificacin de que haba surgido un desastre fue adecuada?
¿Se cont con personal y material adecuados para cubrir las
necesidades de atencin de los pacientes en la unidad?
¿QuØ Æreas trabajaron sin dificultad y en cuÆles surgieron
problemas?
¿CuÆles son las recomendaciones para mejorar la atencin?
TABLA 4 - 3 Hoja de tareas del personal y actividades de enfermera
Tiempo
Notificacin
Inicial
(primeros 5
minutos)
de 5 min a 2
hrs
Departamento de urgencia
Obtenga un reporte inicial,
verifique la informacin y
alerte a la administracin del
hospital
Valore el impacto del desastre
en el hospital; solicite
personal adicional; establezca
las zonas de seleccin y de
tratamiento; valore la
necesidad de equipo o
suministros extras
de 2 a 12 hrs
Valore el desastre respecto a
su posible duracin; vuelva a
valorar las necesidades de
personal y materiales;
proporcione perodos de reposo
y bocadillos al mismo
Determine el momento en que
terminarÆ la fase aguda del
desastre; valore la necesidad
de proporcionar dormitorios,
relevos y alimentos al
personal; y valore las
necesidades del mismo y de
suministros
mÆs de 12 hrs
83
Unidades de enfermera
Reciba la alerta contra
desastres; notifique al personal
de la unidad y obtenga una lista
inicial de camas disponibles
Asigne prioridades a los
pacientes para su posible alta o
transferencia; solicite personal
adicional si es necesario y
envelo a la central de personal
de reserva; conserve los
suministros y el inventario en
sus niveles normales; informe a
los pacientes y al personal el
estado de las cosas y conserve un
pizarrn actualizado con datos
concernientes al desastre
Determine la necesidad de dar de
alta o transferir a algunos
pacientes; asigne relevos al
personal y cada hora actualice la
lista de ocupacin de las camas
Valore una vez mÆs la necesidad
de continuar con las altas o las
transferencias de los pacientes;
de contar con un dormitorio y
relevos para el personal;
proporcionarle alimentos as como
la necesidad de personal y de
equipo
Evaluacin
Seæale las necesidades de salud
comunitaria (vØase el capitulo
12)
Identifique y administre
tratamiento complementario
segœn las necesidades de las
vctimas
Valore la distribucin y nœmero
del personal y haga que vuelva
a las labores normales del
departamento de urgencias;
surta nuevamente los carritos
del departamento de urgencias y
los utilizados en caso de
desastres
Ayude al personal a afrontar
los efectos fsicos y
psicolgicos de la calamidad,
por medio de una sesin de
"desahogo"; reconozca los
efectos del desastre en la
conducta de las vctimas y del
personal Valore los aspectos
positivos y negativos de la
respuesta al desastre, e inicie
actividades para corregir
cualquier deficiencia en ella
Valore la disponibilidad del
personal para reanudar sus
labores normales; abastezca de
nuevo los materiales; reanude la
asistencia regular de enfermera
y prepÆrese para admitir de nuevo
a los pacientes transferidos a
otros sitios Celebre una sesin
de "desahogo personal"; reconozca
los efectos del desastre en la
conducta de las vctimas y del
personal
Valore los puntos positivos y las
fallas de la respuesta al
desastre y ponga en marcha
actividades para corregir
cualquier deficiencia en ella
Conclusin
Los desastres internos y externos que afectan a una institucin en donde se
prest atencin a casos agudos, pueden manejarse de manera ordenada y
sistemÆtica, por las enfermeras que participan en un proceso de asistencial
normal. Sin embargo, en una situacin semejante es importante que en la toma de
decisiones, intervengan las Æreas primarias de comunicacin, personal y recursos.
Un programa conciso y claro contra desastres permite que el personal cuente con
pautas de la forma en que se verÆn afectadas sus unidades y cuÆles serÆn sus
tareas durante la calamidad. Los simulacros regulares hacen que el personal
entienda lo que cabe esperar antes de que surja una situacin extrema. Las
responsabilidades y tareas del personal de cada unidad deben estar perfectamente
definidas, escritas en orden de prioridad, y en forma sencilla. La tabla 4-3
presenta un resumen de dichas responsabilidades y de las acciones de enfermera
que hay que emprender en el curso de una calamidad.
Referencias
1. Janis I, Mann L: Emergency decision making: A theoretical analysis of
responses to disaster warning. J Human Stress 1977;3:35-48.
2. Baumann A, Bourbannais F: Decision making in a crisis situation. Can Nurse
1983;79:23-25
3. Kennedy J: Evacuation of a neonatal unit. Can Nurse 1979;79:26-29.
Lecturas sugeridas
Bailey JJ, Hendricks D: Decisions, decisions. Nurs Life July/August 1982, pp
45-47
84
Baumann A, Bourbannais F: Nursing Decision-making in a critical care areas. J Adv
Nurs 1982;7:435-446
Best R: Mississauga, Ontario, Canada evacuation. Unpublished report from the
National Fire Protection Association, 1980
Budassi S, Barber JM (eds): Emergency Nursing: Principles and Practice. St Louis:
The CV Mosby Co., 1981.
Campbell M, Pribyl C: The Hyatt diaster: Two nurse’s perspectives. JEN
1982;8:12-16
Cross RE: The team approach to disaster care. JEN 1977;3:17-19.
Demi AS, Miles MS: Understanding psychological reactions to disaster JEN
1983;9:11-16.
Feldman S, Monicken D, Crowley MB; A systems approach to prioritizing. Nurs Admin
Q 1983;7:57-62.
Henderson V: The nursing process-is the right? J Adv Nurs 1982;7:103-109.
Jones R: It can happen to you! JEN 1978;4:24-27.
Lancaster W, Lancaster J: The leader as decision maker. Nurs Leadership
1981;4:7-12.
Marriner A: The Nursing Process, ed 2. St Louis, The CV Mosby Co., 1979.
Prato SA: Ethical decisions in daily practice. Supervisor Nurse 1981;12:18-20
Readings in Disasters Planning for Hospitals. Chicago, American Association,
1966.
Rund DA, Rausch JS: Triage St Louis, The CV Mosby Co., 1981.
Weinstein MC, Fineberg HV: Clinical Decision Analysis. Philadelphia, WB Saunders
Co., 1980.
Zimmerman JM: Mass casualty management, in Ballinger WF, Rutherford RB, Zuidema
JD (eds): The Management of Trauma Philadelphia, WB Saunders Co., 1968, pp
769-793.
5. El paciente con traumatismos en el escenario del
desastre
Kris L. Brown, R.N., M.S.N. and
Ralph L. Brown, E.M.T.-P, P.A.-C
La enfermera que acuda al sitio del desastre encontrarÆ en este confusin,
desorganizacin y peligro. Puede haber unas cuantas vctimas o un nœmero
abrumador de ellas, e igualmente sus lesiones desplegarse de leves a muy graves.
Hace algunos aæos, gran parte del personal que acuda a auxiliar en el sitio de
desastre contaba con una preparacin mnima y saba poco de la atencin a las
vctimas gravemente lesionadas; el tratamiento apenas consista en subir al
paciente a una ambulancia, y transportarlo al hospital. Lgicamente ello
ocasionaba una tasa elevada de mortalidad durante este tipo de situaciones. En la
mayora de las catÆstrofes rara vez se utilizaba a las enfermeras; si Østas
acudan a la llamada de alerta, su experiencia a menudo se utilizaba en las
tareas de seleccin y organizacin de auxilio en el sitio de los hechos y no
precisamente en la atencin directa de las vctimas. La evolucin de la
85
enfermera en caso de desastres ha dado un nuevo giro a las labores que desempeæa
una enfermera en el lugar mismo de la calamidad. La capacitacin avanzada en la
valoracin de traumatismos y su tratamiento, ha preparado a la enfermera para
asumir una posicin importante en la atencin de las vctimas de una catÆstrofe.
El tratamiento definitivo de las personas que presentan heridas mœltiples,
depende de la atencin critica y de las instalaciones quirœrgicas; sin embargo,
el tratamiento inicial puede ser responsabilidad de la enfermera, que es quien
primeramente atiende al enfermo. La seleccin y estabilizacin de los pacientes
1
en el campo de los hechos han disminuido la mortalidad.
Las enfermeras, al
administrar las medidas iniciales de conservacin de la vida en la escena del
desastre, tambiØn pueden tener un gran impacto en el restablecimiento de los
pacientes con traumatismos.
Este capitulo expone las tareas de la enfermera en la atencin de los pacientes
con lesiones en el propio escenario de los hechos, enfatizando especialmente la
valoracin, la estabilizacin y el transporte de los mismos.
El papel de la enfermera
Las enfermeras pueden enfrentarse con un gran nœmero de actividades en conflicto
durante un desastre; se les puede solicitar que se encarguen de la seleccin, que
sirvan como camilleros, que coloquen vendajes en heridas pequeæas o administren
medidas avanzadas para conservar la vida de las vctimas con lesiones muy graves.
Ellas pueden desempeæar adecuadamente todas estas tareas pero muchas equivalen al
uso inapropiado de sus valiosos conocimientos. Deben ser cuidadosas respecto a
las obligaciones que acepten. En muchos desastres hay un exceso de personal no
clnico que se ocupa de las tareas de rescate como la extraccin de las vctimas
de la zona de peligro, su transportacin y el control de diversas zonas (vØase
capitulo 3). Lo que mÆs se necesita en estos casos es el personal que pueda
administrar un tratamiento mØdico sofisticado a las personas en una zona de
tratamiento establecida. Los conocimientos y la prÆctica clnica de la enfermera
la hacen una persona muy importante para todo herido que necesite atencin
mØdica. Seria un desperdicio de talento asignarla a las tareas de rescate o a las
labores de control mientras el personal no clnico lleva al cabo la asistencia de
los lesionados. El papel mÆs importante que pueda asumir la enfermera es el de
cuidar a los pacientes en la zona de tratamiento.
La participacin precisa de la enfermera en la atencin de las vctimas puede
variar segœn sus conocimientos y las necesidades de los pacientes. Las vctimas
con traumatismos muy graves y que ocupan en las categoras de seleccin la de mÆs
urgentes (vØase capitulo 3) requieren de atencin altamente especializada que no
todas las enfermeras pueden brindar. Para que la enfermera trate adecuadamente a
dichos pacientes necesita estar perfectamente preparada en medicina de urgencia o
de cuidados intensivos. La falta de conocimientos en el tratamiento esencial de
traumatismos; como la capacidad para introducir sondas torÆcicas, efectuar una
intubacin endotraqueal, introducir catØteres intravenosos y llevar al cabo una
valoracin detenida de las lesiones graves, puede ser un impedimento para que la
enfermera trate con Øxito a este tipo de enfermos. Por tal motivo, ella puede
optar por un criterio de "ante todo no daæar" cuando evalœe su capacidad para
tratar a este tipo de pacientes. Aquellos que no cuenten con conocimientos y
bases slidas en el tratamiento de vctimas con lesiones graves deben evitar ser
asignadas para atender a la categora de enfermos mÆs urgentes, siempre que sea
posible. Existen muchas otras actividades clnicas que puede desempeæar la
enfermera, orientada hacia los pacientes que no padecen lesiones. Una de ellas
podra ser atender a las personas con problemas menos urgentes; u ocuparse de la
atencin psicosocial de la vctima o de la familia durante un desastre. Todas
estas intervenciones son esenciales para la buena atencin de los enfermos y cada
una de ellas es importante durante una calamidad.
86
La enfermera que tiene un papel definido en el escenario del desastre debe
considerar tres aspectos clave para el tratamiento satisfactorio de las vctimas,
dichos aspectos le permitirÆn adaptarse a circunstancias extremas e inslitas que
privan durante estas situaciones, y son: orientacin, improvisacin y
agresividad.
Orientacin
En innumerables ocasiones se orienta a la enfermera al hospital y en Øl se cuenta
con personal y equipo fÆcilmente disponible. Sin embargo, hay que destacar que
los protocolos normales de tratamiento para los pacientes con traumatismos quizÆ
no sean adecuados en una situacin con saldo masivo de vctimas, ya que se
necesita tratar simultÆneamente a un gran nœmero de ellas.
La enfermera puede fÆcilmente quedar atrapada en el tratamiento de un paciente en
estado critico, y no atender a otros pacientes mas viables en el proceso. Muchas
de las personas no viables son eliminadas de la categora de alta prioridad por
medio de la seleccin, pero a veces un paciente viable empeora hasta llegar a un
estado mortal. No desperdicie equipo y tiempo œtiles en quienes no tienen
esperanza de restablecimiento, dadas las limitaciones mØdicas que privan en un
desastre. Por ejemplo, quizÆ se cuente slo con uno o dos trajes antichoques y
existan una docena de vctimas que pudieran beneficiarse con Østos; la enfermera
debe colocar dicho traje a los sujetos mÆs viables y no necesariamente a los que
tienen lesiones mÆs graves. TambiØn es posible que en el sitio del desastre no
pueda practicarse fÆcilmente alguna intervencin quirœrgica, y por ello habrÆ que
enfocar la atencin a las vctimas que pueden sobrevivir y lo harÆn sin
intervencin quirœrgica inmediata. Probablemente se tomen decisiones para dirigir
el tiempo y la energa hacia las vctimas con mayores posibilidades de
restablecerse, basÆndose en los materiales y recursos disponibles.
Improvisacin
El sitio en que ocurri un desastre puede ser un campo sucio O una carretera muy
congestionada. Las vctimas pueden estar en el piso, sin camillas ni mantas
debajo y tal vez resulte difcil en estos casos establecer un campo esterilizado.
La disponibilidad de equipo esterilizado quizÆ sea mnima. La enfermera que se
niega a introducir un catØter intravenoso a un paciente hipovolØmico porque no
hay una torunda con alcohol, quizÆ no funcione adecuadamente en el escenario del
desastre. En estos casos habrÆ que improvisar y ser flexible. Puede ser necesario
utilizar vendajes limpios y no esterilizados. MÆs aœn, hay que ser cauto en el
empleo del equipo ya que los suministros pueden agotarse rÆpidamente y tarden en
llegar los nuevos. A veces se necesita improvisar equipo mØdico con articulos que
se tengan a la mano, como fØrulas hechas de papel peridico o camillas fabricadas
con los asientos de un avin o de otro vehculo. El conservar los artculos
mØdicos y tomar las decisiones apropiadas respecto a su empleo permite brindar
una mejor atencin a las vctimas.
Agresividad
Las personas que han sufrido traumatismos pueden morir fÆcilmente por sus
lesiones, en un tØrmino de minutos u horas. Muchos de los que pudieran ser
salvados a veces sangran hasta morir o se asfixian rÆpidamente a menos que el
personal mØdico sea lo suficientemente agresivo para atender sus problemas. Los
heridos necesitan recibir medidas de auxilio inmediatas por parte de la
enfermera, para sobrevivir.
Cuando acuda a un desastre advierta que muchas personas con trastornos que
amenazan su vida, quizÆ presenten ligeros signos o nulos, que denoten la gravedad
de sus lesiones. Para el momento en que Østos se manifiestan plenamente el
paciente ya no puede salvarse. Es indispensable contar con un ndice de
suposicin cuando atienda a un lesionado. Si usted no piensa en la posibilidad de
2
una lesin en particular, seguramente no la detectarÆ.
La enfermera con decisin
87
debe sospechar lo peor y tratar a los heridos antes de que estas lesiones
ocasionen el deterioro de su estado clnico. Por ejemplo, la clave del Øxito para
salvar a personas con heridas graves es adelantarse al surgimiento de una
conmocin o a que se presente un mal funcionamiento de los rganos esenciales.
Antes que la persona con estallamiento de bazo sufra una conmocin, la enfermera
decidida habrÆ iniciado la colocacin de dos grandes catØteres intravenosos y la
trasfusin de uno o dos litros de solucin lactada de Ringer. Ella tambiØn habrÆ
colocado una sonda o caperuza para oxigeno, e iniciado la bœsqueda de un par de
trajes antichoque antes de que disminuya la presin arterial del mismo. Este es
el tipo de agresividad y decisin que la enfermera debe manifestar para salvar la
vida de un lesionado. Por todo lo expuesto, en una catÆstrofe, ella debe estar
preparada para atender a un paciente tras otro, y tomar decisiones rÆpidas y bien
fundadas en cuanto al tratamiento de las vctimas.
TABLA 5-1 Enfoque de los sistemas de atencin del paciente
Secuencia
Fase 1:
Prioridades del
a 3 minutos
Problemas/Objetivos
vas respiratorias
respiracin circulacin
hemorragia fractura de
columna conmocin
Fase 2:
Valoracin de 2
a 4 minutos
relato de los hechos signos
vitales exploracin fsica
Fase 3:
Tratamiento de
3 a 5 minutos
las lesiones mÆs graves las
lesiones no tan graves las
lesiones
Accin
Utilizar la revisin primaria para
detectar los problemas y corregirlos
con las medidas bÆsicas de apoyo.
Esta fase puede aplicarse a varios
pacientes en un desastre antes de
iniciar las siguiente fases.
Utilizar este paso para conocer mejor
el problema de la vctima y formular
un plan asistencial. Todo ello es
esencial antes de poder administrar
el tratamiento adecuado
En primer lugar deben tratarse los
problemas mÆs graves. Repetir
periodicamente la fase 2 para
revalorar el estado del paciente.
Sistemas para programar la atencin de los pacientes
El tratamiento de mœltiples pacientes con problemas representa un reto. Si a ello
se aæade la confusin que priva en el sitio de los hechos, el resultado es una
combinacin de factores que pueden entorpecer la intervencin, incluso de la
enfermera mÆs experta. Para superar el problema, hay que utilizar un enfoque
lgico y "paso a paso" en el tratamiento de cada vctima. Un mØtodo fÆcil de
aprender, y que constituye una forma rÆpida y precisa para manejar hasta a los
pacientes con trastornos mÆs difciles se conoce como el sistema para programar
la atencin (Tabla 5-1).
Este mØtodo hace que la enfermera siga tres fases para atender adecuadamente al
paciente con traumatismos: 1) establecimiento de prioridades; 2) valoracin, y 3)
tratamiento. Cada fase se completa antes de pasar a la siguiente. Es necesario
memorizar las tres fases y practicarlas antes de que se necesiten en un desastre
(consœltese el capitulo 2 para una explicacin mÆs detallada de las tØcnicas de
valoracin rÆpida).
Fase 1: Prioridades
El tratamiento de un paciente con mœltiples lesiones debe orientarse en primer
3
lugar a salvarle la vida.
La mayora de estas vctimas presentan seis problemas
importantes que pueden causar la muerte en un tØrmino de minutos: problemas de
las vas respiratorias, respiracin, circulacin, hemorragia, fracturas de
columna y conmocin. (Puede utilizarse algœn tØrmino mnemotØcnico para que la
enfermera recuerde los seis problemas reciØn seæalados). La fase uno obliga a
detectar dichos problemas y emprender las medidas de auxilio. Se necesita que la
enfermera realice una breve revisin primaria para establecer la prioridades en
88
Øl, y cubrir cada una de ellas en un orden de secuencia. No malgaste tiempo o
emprenda tratamientos complicados en la primera etapa, que por lo general tarda
de uno a tres minutos en cada paciente, ya que la enfermera simplemente estÆ
buscando los peligros inmediatos que amenazan la vida del mismo y los corrige con
medidas bÆsicas de apoyo y en ocasiones utilizando tØcnicas avanzadas. Si puede
darse el lujo de concentrarse en un solo paciente durante un desastre, entonces
puede completar en Øl las etapas dos y tres. Con mayor frecuencia, existen otros
pacientes que necesitan atencin inmediata y de este modo tendrÆ que enfrentar la
necesidad de atender a un paciente tras otro, y practicar la primera fase en cada
uno de ellos. Una vez que se ha estabilizado la condicin de las vctimas, puede
retroceder y efectuar las fases dos y tres en cada damnificado.
Vas respiratorias
La primera prioridad en el caso de un lesionado es valorar el estado de sus vas
respiratorias (recuadro 5-1). Es esencial la observacin cuidadosa del mismo
durante dicha valoracin. La enfermera debe tratar siempre a las personas que se
encuentran inconscientes como si tuvieran obstruccin de las vas respiratorias,
y estar alerta de las seæales de lesin o traumatismos en la cara que puedan
provocar la obstruccin de las vas. Cualquier respiracin ruidosa es signo de
obstruccin parcial de las mismas. Si en la cara o el cuello se detectan
desgarres o equimosis, piense en la posibilidad de una lesin de las vØrtebras
cervicales e inmovilice el cuello mientras despeja las vas respiratorias (vØase
Capitulo 2, para una exposicin mas detallada de este tipo de problemas).
RECUADRO 5 - 1 Asistencia y cuidado de las vas respiratorias
Indicadores de problemas en las vas respiratorias:
respiracin ruidosa
traumatismo en la cara
traumatismo en el cuello
presencia de lquidos en las vas respiratorias
pØrdida de conciencia
Tratamiento del problema en las vas respiratorias:
maniobra de inclinacin de la cabeza/desplazamiento del mentn
hacia adelante
desplazamiento de la quijada hacia arriba
colocacin del paciente sobre su costado
succin de las vas respiratorias
colocacin de una cÆnula bucofarngea
colocacin de un obturador esofÆgico con una sonda (OEVR)
sonda endotraqueal (SET)
sonda nasotraqueal (NT)
cricotirotoma
Las tres causas principales de obstruccin de las vas respiratorias son
estructuras anatmicas, objetos extraæos y liquido. La causa mÆs comœn es la
4
propia lengua de la vctima.
Si no ha habido daæo de la columna cervical pueden
despejarse fÆcilmente las vas respiratorias al hiperextender la cabeza; sin
embargo, si se sospecha de una lesin en la columna cervical, la hiperextensin
de la cabeza puede seccionar la mØdula. Si existe la duda, no debe realizarse la
hiperextensin. Mantenga la cabeza en posicin neutral con traccin manual y
retire la lengua desde la parte posterior de la faringe efectuando una maniobra
de desplazamiento antergrado o elevacin de la quijada.
Piense en la posible presencia de cuerpos extraæos en las vas respiratorias, si
despuØs de la hiperextensin o desplazamiento antergrado de la quijada no hay
libre trÆnsito de aire por ellas. La obstruccin parcial puede ocasionar un ruido
"de graznido". Ha: que limpiar la boca y extraer los cuerpos extraæos como:
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dientes o huesos. La maniobra de Heimlich puede utilizarse en la persona que
presenta obstruccin por un cuerpo extraæo. Si se detecta sangre o material
gÆstrico en las vas respiratorias coloque al individuo sobre su costado y
permita que el liquido drene y salga. Conviene utilizar equipo de succin si se
cuenta con Øl.
Si la vctima necesita auxilio para conservar despejadas sus vas respiratorias,
conviene considerar el empleo de aditamentos mecÆnicos (cÆnula bucofarngea,
sonda con obturador esofÆgico, sonda endotraqueal o cricotirotoma).
Respiracin
DespuØs de evaluar o tratar las vas respiratorias, realice una valoracin rÆpida
de la respiracin, al observar los movimientos del trax y el abdomen de la
vctima, y escuchar su respiracin. Si no se advierte ningœn esfuerzo al
respirar, ventile al paciente con una mascarilla con baln o con respiracin de
boca a boca. Si reaparece la respiracin, se prosigue la valoracin. En este
momento hay que decidir a que prioridad pertenece un enfermo que permanece
apneico. En casi todas las calamidades se coloca a este tipo de pacientes en una
categora de seleccin con baja prioridad. Si se cuenta con suficiente personal
disponible y las instalaciones del hospital no han sido sobrecargadas por el
desastre, la enfermera puede intentar la reanimacin del enfermo.
Se necesita valorar a toda persona que respira, para detectar si hay
insuficiencia respiratoria; los signos cardinales son disnea y cianosis.
observe si hay emisin de ruidos por la nariz, retraccin de mœsculos
intercostales y el empleo del diafragma y los mascarlos del cuello, pues son
signos que denotan insuficiencia respiratoria. La eficacia de la respiracin
depende de la frecuencia y el ritmo de la misma, y de la simetra en los
movimientos del trax.
5
TambiØn
Comience la estabilizacin de la persona con insuficiencia respiratoria, por
medio de la administracin de oxigeno. Administre el 25% o 40% de dicho gas
colocÆndole una cÆnula nasal y ajustando el regulador a razn de 6 litros por
minuto. Coloque una mascarilla a los pacientes que necesitan concentraciones
mayores y ajuste el regulador a 12 litros por minuto para as administrar de un
40 a un 60% de oxigeno.
La vctima necesita mayor asistencia ventilatoria cuando muestra cualquiera de
los siguientes signos:
No mejora con la aplicacin de oxigeno.
Tiene mÆs de treinta y cinco respiraciones por minuto.
Tiene menos de ocho respiraciones por minuto.
Traumatismo de la pared torÆcica (incluyendo heridas
traumatopnØicas o algœn golpe en el trax).
La mascarilla con baln es un instrumento œtil para ayudar a una persona con
problemas de respiracin. Una vez que se ha despejado la va respiratoria, la
mascarilla forma un sello hermØtico sobre la cara. El baln se comprime en forma
completa o parcial para estimular las respiraciones o intercalar respiraciones
asistidas, entre otras bradipneicas. La enfermera que manipula el baln debe ser
muy eficiente y conservar el sello hermØtico en la cara del paciente pues de lo
contrario el procedimiento serÆ completamente ineficaz. I a mÆscara con baln que
utiliza aire del medio ambiente, aporta un 21 % de oxgeno; conectado a una
fuente de oxgeno de flujo alto, hace llegar mÆs de un 40 a un 50% de dicho gas.
Un tanque conectado al baln puede incrementar el nivel de oxgeno hasta un 90%.
Sin embargo, a veces se necesita la intubacin endotraqueal o nasotraqueal para
las personas que no responden al tratamiento mencionado arriba (vØase el recuadro
5-1).
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Circulacin
La falta de circulacin, (es decir, el paro cardiaco) puede evitarse en la
mayora de las vctimas, al atender las demÆs prioridades. En casi todos los
pacientes, la circulacin adecuada puede lograrse si las vas respiratorias estÆn
despejadas, la ventilacin es la correcta, se controla la hemorragia, se
inmovilizan las fracturas de la columna y se atiende la conmocin.
El paro cardiaco se diagnostica por la falta de pulsos carotdeos o femorales.
Cuando la enfermera atiende a una persona en esta situacin, debe percatarse que
los intentos para reanimarla dentro del sitio del desastre casi siempre son
inœtiles y que pueden acaparar recursos muy valiosos que podran utilizarse mejor
para tratar a otros damnificados mÆs viables. Si se cuenta con personal y medios
suficientes para atender el paro cardiaco, cabe iniciar la reanimacin
cardiopulmonar y las medidas cardiovasculares avanzadas de apoyo. Si un paciente
con algœn traumatismo sufre el paro, la reanimacin no producirÆ buenos
resultados, salvo que se reponga el volumen perdido de sangre con soluciones de
cristaloides y hemoglobina. En muchas catÆstrofes se coloca a las vctimas con
paro cardiaco en la œltima categora de la seleccin.
Hemorragia
Una persona puede sangrar hasta morir en cuestin de minutos. Muchas voces las
lesiones ocultas producen desangrado en tanto el personal mØdico trata otras
zonas del cuerpo. La enfermera que atiende a un lesionado debe buscar sin
tardanza cualquier hemorragia grave, y detenerla eficazmente para mantener a la
vctima con vida. Tenga cuidado de no prestar demasiada atencin a heridas
menores ni perder el tiempo tan valioso en vendarlas. Una pequeæa herida en el
cuero cabelludo puede producir un cuadro aparatoso, cubriendo con sangre la cara
y la camisa del paciente, pero en realidad, esta pØrdida hemÆtica es
insignificante. Las heridas pequeæas como esa y el de sangrado pueden ser
ignoradas en un principio, se pueden cubrir con un apsito de gasa de 10 cm x 10
cm, mientras la enfermera continœa efectuando la valoracin primaria en busca de
los problemas realmente graves.
Hemorragia externa. La pØrdida de sangre puede dividirse en externa o interna. La
primera es la mÆs fÆcil de detectar, aunque a veces puede estar oculta debajo de
ropas gruesas, o disimulada por la oscuridad de la noche. No duden en cortar o
desgarrar las ropas que pudieran impedir la bœsqueda de zonas sangrantes.
La hemorragia externa puede cohibirse de manera eficaz al aplicar presin directa
6
para comprimir los vasos abiertos.
Cuando se descubre la salida de sangre en
forma abundante o en un chorro debe detenerse inmediatamente al presionar
firmemente contra la herida el objeto mÆs limpio de que se disponga. Incluso la
presin ejercida sobre la herida con la mano desnuda es preferible a perder
tiempo en la busqueda de un apsito esterilizado. MÆs aœn, si es necesario debe
ajustarse la localizacin y aplicacin de presin, de tal forma que se compriman
todos los vasos sangrantes en la herida. Incluso la pØrdida extraordinaria de
sangre en una extremidad amputada o destrozada puede cohibirse si se le aplica
presin directa de manera eficaz.
DespuØs de la hemstasia por medio de presin directa, puede aplicarse sobre la
herida un vendaje a presin, para liberar las manos de la enfermera y que ella
continœe en sus tareas de valoracin y estabilizacin de la vctima. Coloque
sobre la herida un apsito esterilizado o el material mÆs limpio de que se
disponga, y envuØlvala con una venda ajustada (la gasa es el mejor material de
vendaje, pero tambiØn son œtiles trozos de sÆbanas o vendas triangulares
dobladas). Aplique el vendaje a presin de tal manera que sea lo suficientemente
ancho y ajustado para cohibir la hemorragia, pero no para interrumpir la
corriente sangunea de la extremidad. Si la sangre empapa el vendaje a presin,
quizÆ Øste no se coloc con la tensin debida o no tiene la anchura suficiente.
Para remediar el problema, aplique un nuevo apsito con vendaje sobre la que se
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coloc originalmente.
En raras ocasiones se necesita colocar un torniquete a una extremidad que sangra.
stos pueden detener el sangrado en forma efectiva, pero su uso provoca diversos
efectos adversos, incluyendo necrosis de la extremidad y muerte al quitar el
torniquete. La eliminacin del torniquete en un medio prehospitalario puede
desencadenar taquicardia ventricular como consecuencia de los Æcidos liberados,
por la acidosis metablica del miembro afectado. Utilice un torniquete slo
cuando resulte imposible cohibir la hemorragia por medio de presin directa sobre
la herida, o cuando haya un gran nœmero de vctimas con hemorragia y no se cuente
con personal suficiente para aplicar presin directa. Si se necesita un
torniquete conviene seguir las siguientes instrucciones para su aplicacin:
Aplique el torniquete cerca de la herida, pero prximo al corazn.
Procure que el material del torniquete tenga de 7.5 a 10 cm de
ancho.
Arrolle el material con firmeza alrededor de la extremidad, y haga
un nudo.
Coloque una pequeæa vara debajo del nudo y gire con fuerza el
torniquete hasta que cese la hemorragia.
Asegure la varita de tal forma que no se desenrolle.
Escriba las letras Tk sobre la frente del paciente y la hora en que
se le aplic.
No quite el torniquete hasta que el herido estØ dentro de un
hospital.
Transporte al paciente con el torniquete lo mÆs rÆpido posible.
Hemorragia interna. La hemorragia interna con frecuencia es mÆs difcil de
diagnosticar que la externa. Piense en la posibilidad de pØrdida hemÆtica en
todas las formas de traumatismo del trax. Las zonas en donde ocurren con
bastante frecuencia son en las cavidades abdominal y pØlvica. La fractura
bilateral del fØmur puede causar suficiente pØrdida de sangre en los muslos para
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ocasionar problemas crticos a muchos pacientes.
Si hay distensin de abdomen o
evidencia de traumatismo del trax, pulso acelerado o hipotensin creciente sin
pØrdida de grandes volœmenes de sangre en forma externa, hay que sospechar
definitivamente la presencia de hemorragia interna.
La persona con hemorragia interna constituye un reto para la enfermera en el
escenario de un desastre, ya que Østa es muy difcil de detener. Se requiere
intervencin quirœrgica en muchos pacientes con hemorragia interna. Mientras
tanto, el sangrado de muslos, pelvis o abdomen puede interrumpirse o disminuirse
con la aplicacin de trajes antichoque.
Fracturas de la columna
Muchas enfermeras saben del peligro de mover a un paciente con fractura de la
columna. La manipulacin mÆs mnima puede ocasionar paro respiratorio
irreversible, conmocin neurgena y parÆlisis permanente. Los problemas para
atender a un paciente con fractura de la columna, provienen del no reconocer los
signos de la lesin. La bœsqueda de tales indicadores, en la forma de prioridades
se conoce por los siguientes signos:
dolor en la regin del cuello o de la espalda
heridas en la cabeza, el cuello o la regin supraclavicular
inconsciencia
lesiones mœltiples
sntomas neurolgicos, como hormigueo, entumecimiento o parÆlisis
Cuando se detecta cualquiera de los signos o sntomas mencionados, inmediatamente
trate al paciente como si tuviera fractura grave de la columna, aun si se
encuentra de pie y caminando. El tratamiento de este tipo de fracturas como el de
cualquiera otra, es la inmovilizacin completa. Esta puede practicarse en
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diversas formas y se requiere de ingenio para hallar la mejor que impida el
movimiento de la espalda.
Las personas que posiblemente tengan fractura de la columna y que muestren
insuficiencia respiratoria deben ser sometidas a la maniobra de desplazamiento de
la quijada hacia adelante, para despejar vas respiratorias y no el mØtodo de
ladear la cabeza. En caso de sospechar fracturas en las personas que se
encuentran conscientes, es necesario pedirles que se conserven totalmente
inmviles y colocarles un dispositivo en el cuello para impedir el movimiento. Si
no se dispone de collares cervicales, pueden improvisarse con mantas o ropas.
El mØtodo mÆs usado para inmovilizar una posible fractura de la columna, es por
medio de un tabln rgido. Las camillas de diversos tipos y las improvisadas,
suelen ser demasiado flexibles como para proteger la columna. Existen
innumerables tipos de tablones comerciales. Si no se cuenta con uno de ellos
habrÆ que improvisarlo; para ese fin utilice una puerta a la que se han quitado
las bisagras o la portezuela posterior de una camioneta. Una comunidad bien
preparada parar hacer frente a desastres cuenta con muchos tablones sencillos de
madera para tales situaciones. En algunas comunidades se planea transportar a las
vctimas sobre un tabln desde la zona de la calamidad a la de tratamiento
La enfermera debe asegurarse de que todas las personas en quienes se sospecha una
fractura de la columna, sean colocadas sobre uno lo mÆs pronto posible. Muchos
pacientes sufren lesiones permanentes cuando son transferidos inadecuadamente y
por ello debe tener mucho cuidado de no mover la columna cuando ejecute esta
maniobra desde el suelo, o de una camilla al tabln. Se necesitan de tres a cinco
personas expertas para voltear al lesionado sobre el tabln o levantarlo de una
sola pieza en forma correcta. Si se cuenta con la camilla ortopØdica Robertson.
dos personas pueden transferir a un paciente con esta lesin. La enfermera en el
sitio de un desastre quizÆ dependerÆ de los tØcnicos mØdicos o paramØdicos para
movilizar a este tipo de vctimas, ya que muchos de ellos tienen experiencia en
estos menesteres.
La vctima que ha sido colocada sobre un tabln debe ser sujeta con correas, para
evitar que su cuerpo se deslice durante el transporte. La cabeza se estabiliza
con bolsas de arena o correillas, incluso si el paciente usa un collar cervical
pues en realidad, este œltimo brinda slo proteccin moderada a la columna.
Conmocin
La conmocin es la causa de muerte mÆs comœn en los pacientes con traumatismos.
Surge por la falta de riego de los tejidos corporales, como consecuencia del
menor rendimiento cardiaco por la falta de volumen de sangre en circulacin, la
vasodilatacin masiva o la insuficiencia cardiaca. En una catÆstrofe, normalmente
la causa de una conmocin es una hemorragia interna o externa. Sin embargo, hay
que recordar que a veces los signos y sntomas mÆs obvios de este trastorno
pueden no aparecer en una persona hasta que ha sufrido una pØrdida considerable
de sangre. Un enfermo con traumatismos puede perder 1200 ml de sangre y no
mostrar signos de conmocin.
sta puede dividirse en dos categoras: temprana y tarda. La temprana aparece
cuando la pØrdida de sangre va de 750 a 1500 ml. Los signos y sntomas mÆs
comunes que acompaæan este cuadro incluyen angustia leve o moderada, ligero
incremento de la frecuencia cardiaca, y retraso en el llenado de los lechos
capilares. La enfermera debe hacer una prueba de llenado capilar en todas las
personas en quien sospeche la existencia de pØrdida de sangre. Esta prueba
consiste en comprimir y despuØs soltar la uæa de un dedo de la mano y observar el
retorno de sangre a los lechos capilares. Si este proceso tarda mÆs de dos
segundos (lo que tarda uno en decir "riego capilar"), para que reaparezca el
color en el lecho ungueal, el paciente sufre disminucin de riego sanguneo por
conmocin. Otros signos en la conmocin temprana son normales, incluyendo la
presin arterial y la frecuencia respiratoria.
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La conmocin tarda surge cuando la vctima pierde de 1 500 a 3 000 ml de sangre.
Estos casos muestran taquicardia con ritmos superiores a 120 latidos por minuto;
taquipnea con mÆs de 25 respiraciones por minuto, y disminucin de la presin
arterial con cifras sistlicas 80 mm Hg o menores. No espere hasta que se
corrobore la hipotensin arterial para sospechar que un damnificado estÆ por
sufrir una conmocin, pues la hipotensin es un signo tardo. El signo
caracterstico de este tipo de conmocin es la disminucin del nivel de
conciencia, y por tal motivo debe percatarse de que el paciente muestre una
evolucin rÆpida hacia la muerte para el momento en que presenta letarga o coma.
Se requiere la intervencin inmediata.
Su tratamiento debe ser intensivo e iniciado tempranamente; es necesario
controlar todas las zonas de sangrado, colocar al enfermo en posicin de
Trendelenburg o levantar sus pies de 30 a 40 cm. Mantenga despejadas las vas
respiratorias y administre oxigeno. trate de que el paciente se conserve a una
temperatura adecuada. La medida mÆs importante para combatir la conmocin
temprana es colocar uno o dos catØteres intravenosos gruesos y realizar
rÆpidamente la transfusin de uno a tres litros de solucin lactada de Ringer u
otras soluciones cristaloides.
Si el enfermo presenta cualquiera de los signos de conmocin tarda, coloque e
infle un traje antichoque hasta que la presin sistlica vuelva de 100 a 110 mm
Hg. El hecho de inflar este dispositivo suele causar dilatacin de las venas de
las extremidades y el cuello facilitando as; la introduccin de un catØter
intravenoso en las zonas perifØricas. Este tipo de vctimas requieren cuando
menos dos catØteres intravenosos. TambiØn puede colocarse un tercero, en la vena
subclavia u otros vasos centrales. Para las personas con conmocin tarda
conviene administrar de tres a seis litros de solucin lactada de Ringer y
algunos necesitan mÆs. Las transfusiones de sangre completa son convenientes en
personas con este padecimiento, pero por lo general no se cuenta con tan valioso
liquido hasta que el individuo llega a un hospital.
Fase 2: Valoracin
La enfermera, despuØs de establecer prioridades debe explorar al paciente con
mayor detalle antes de administrar el tratamiento. La fase 2 en este enfoque de
los sistemas de atencin es esencial para el tratamiento preciso, y debe
practicarse siempre. La valoracin se efectœa al obtener un relato de la persona,
de cmo sucedieron los hechos cuando sea posible, registrar los signos vitales y
practicar una exploracin fsica de cabeza a pies. Se requiere quitar o cortar
las ropas para tener acceso a las Æreas por revisar. Esta valoracin debe ser
rÆpida pero lo suficientemente detallada para identificar cualquier lesin
oculta. Para completarla se necesitan por lo comœn de dos a cuatro minutos. La
fase 2 permite a la enfermera detectar todas las lesiones de la vctima,
organizar un acercamiento de su condicin y establecer prioridades para el
tratamiento ulterior.
Historia de los hechos
La enfermera podrÆ cuidar mejor a un enfermo con traumatismos si obtiene un
relato adecuado de los hechos el cual debe ser breve pero abarcar diversos puntos
importantes. Cuando le sea posible trate de averiguar lo referente a la molestia
principal, al mecanismo de la lesin, la enfermedad que padece actualmente, los
problemas mØdicos comunes, las alergias y los medicamentos que el paciente estÆ
tomando. El malestar principal suele ser obvio; sin embargo, pregunte al paciente
quØ le duele mas. Conocer al mecanismo de las lesiones es un aspecto importante
porque as se obtiene un mayor entendimiento de las fuerzas que aplicadas al
cuerpo, pueden ayudar a comprender las lesiones resultantes, por ejemplo, la
enfermera que detecta el antecedente de un traumatismo contundente en el abdomen,
quizÆ sea mucho mÆs sensible a la sintomatologa temprana en esa zona.
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El obtener una descripcin de la enfermedad actual permite a la enfermera
entender el sntoma o problema principal y actœa mejor en un tiempo limitado
utilizando el tØrmino nemotØcnico CILDEAR. Cada letra mayœscula seæala un aspecto
del problema o sntoma principal que es necesario investigar:
Caracterstica.
Inicio.
Localizacin.
Duracin.
Exacerbacin.
Alivio
Radiacin.
Es importante obtener informacin concerniente a cualquier problema mØdico
pertinente como diabetes, embarazo o cardiopata, ya que pueden afectar el
restablecimiento del paciente si no se toman en cuenta. TambiØn debe reunirse
informacin referente a las alergias y los medicamentos que recibe la persona.
Si la vctima esta inconsciente o no puede comunicarse, habrÆ que solicitar a sus
amigos o familiares que proporcionen el relato de los hechos. Sin embargo, a
veces no se cuenta con esta fuente de informacin en un desastre, y ello obliga a
la enfermera a utilizar su ingenio. En estos casos hay que buscar marbetes de
Alerta MØdica o pedir al tØcnico de urgencias que indique el sitio en donde se
encontr a la vctima y cuÆles son las posibles fuerzas que recibi. Cuando sea
imposible obtener este tipo de datos ponga especial cuidado en realizar la
exploracin fsica.
Signos vitales
Los tØcnicos en medicina de urgencia y los paramØdicos, tienen poco tiempo para
valorar los signos vitales de un lesionado dentro de la confusin del desastre.
Su tarea principal debera ser evitar la muerte de las vctimas y desplazarlas lo
mÆs pronto posible a la zona de tratamiento, en donde podrÆn practicarse una
valoracin y un tratamiento mÆs detallado. All la enfermera toma los signos
vitales como parte de la fase 2 del enfoque de los sistemas de atencin.
El signo vital mÆs importante en la mayora de los pacientes con traumatismos es
el pulso. Un pulso acelerado es uno de los primeros indicadores mÆs tempranos de
que la persona sufre de conmocin o deterioro de su estado clnico. En el caso de
los gravemente lesionados o inconscientes, palpe el pulso en la arteria cartida
o femoral y no en un vaso perifØrico, debido a la posibilidad de un colapso
vascular en la porcin distal de las extremidades. Los pulsos menores de 60
latidos por minuto o mayor a los 100 latidos, suelen ser una indicacin del
deterioro de la condicin de la vctima.
Las respiraciones pueden contarse al observar o palpar el ascenso o descenso del
trax y el abdomen. La presin arterial se mide por medio del estetoscopio y
esfigmomanmetro. En un desastre por lo general no se cuenta con
esfigmomanmetros de diferentes tamaæo, de manera que el tamaæo para adultos debe
de utilizarse en niæos y pacientes obesos.
La enfermera rara vez toma la temperatura de una persona durante un desastre,
salvo que sospeche que es una insolacin o hipotermia.
Los signos vitales y la hora en que se toman deben quedar registrados en cada
marbete de seleccin o en un trozo de cinta adherida a la vctima. La enfermera
debe repetir la medicin de los signos vitales y registrarla cada diez, quince o
veinte minutos, segœn la gravedad de la condicin del damnificado.
Exploracin fsica
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La exploracin fsica en una persona que sufri algœn traumatismo aporta a la
enfermera la mayor cantidad de datos referentes al estado fsico del mismo. sta
debe ser muy detallada, segœn se seæala en el Capitulo 2, para que se detecten
todas las lesiones existentes. Muchos pacientes pueden tener lesiones ligeras u
ocultas, fÆcilmente opacadas por heridas obvias. Si se sigue el enfoque de los
sistemas de atencin para realizar una exploracin fsica metdica, la enfermera
no pasarÆ por alto ninguna lesin. La exploracin tambiØn permite formular un
plan para el tratamiento.
La enfermera debe utilizar su capacidad de valoracin fsica en Æreas como
observacin, palpacin, percusin y auscultacin en todas las personas que
sufrieron traumatismos. El examen lo harÆ en una forma rÆpida, organizada y
seriada, en cada una de las Æreas siguientes:
cabeza y cuello
hombros y extremidades superiores
torÆx
abdomen y pelvis
extremidades inferiores
dorso
DespuØs de practicar una exploracin fsica de la cabeza a los pies, efectœe otra
de tipo neurolgico y para ello utilice la escala Glasgow de coma (consœltese el
apartado de lesin craneoencefÆlica)
Fase 3: Tratamiento
El tratamiento se inicia una vez superados los problemas que amenazan la vida y
se ha efectuado una valoracin detallada de la vctima. A veces se requiere un
tratamiento mÆs definitivo para algunas prioridades; en estos casos habrÆ que
tratar otras lesiones mayores como las de trax y abdomen. Pueden atenderse en
œltimo lugar los problemas menores como heridas y fracturas de poca importancia.
Traumatismo de trax
El peligro en este tipo de lesiones es que se altera la integridad de la cavidad
torÆcica. Muchas lesiones en el trax disminuyen la capacidad del corazn para
bombear sangre o de los pulmones para oxigenarla. La hipoxia resultante culmina
rÆpidamente en la muerte. El manejo eficaz depende del diagnstico y el
tratamiento rÆpidos.
Es importante no juzgar la gravedad del estado clnico de la vctima slo por la
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apariencia de la misma.
Las personas que han sufrido lesiones graves del trax
pueden inicialmente no mostrar sntomas. El relato cuidadoso de los hechos que
incluya datos relacionados con el mecanismo de la lesin puede ser de gran
utilidad para valorar a un paciente con traumatismo de trax. Por ejemplo, quien
describe un golpe en el pecho puede tener fractura de costillas o trax golpeado.
Observe, palpe, lleve a cabo la percusin y ausculte la cavidad torÆcica; busque
pistas que le proporcionen un mejor conocimiento del tipo y magnitud de la
lesin. Si se advierte la disminucin de los ruidos respiratorios o respiraciones
asimØtricas, es posible que se haya daæado la integridad de la cavidad torÆcica.
Cualquier persona con sospecha de lesin en el trax debe ser valorada nuevamente
y con frecuencia para asegurarse de que su estado no empeora.
El traumatismo del trax es considerado como uno de los mÆs graves que puede
sufrir un organismo y puede culminar rÆpidamente en la muerte. Sin embargo, si se
identifica y trata tempranamente, el pronstico puede ser excelente. Los
objetivos principales de la enfermera al atender a un individuo con este
problema, deben ser el tratamiento y el transporte inmediato. Existen muchos
otros tipos de lesiones en el trax, pero en este capitulo nos ocuparemos slo de
aquellos que pueden causar la muerte; incluyendo neumotrax simple, abierto o a
tensin; trax golpeado y taponamiento cardiaco.
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Neumotrax simple. ste suele ser causado por un traumatismo contundente del
trax. La lesin de la pared torÆcica o la pleura provoca que se fugue aire al
espacio pleural, el cual limita la expansin pulmonar y con ello ocasiona el
colapso parcial del pulmn. Ello, a su vez, disminuye el intercambio de xigeno
dentro del mismo pulmn. Los signos y sntomas del neumotrax son:
disnea
dolor
cianosis (tarda)
disminucin o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado
hiperresonancia a la percusin
Trate al paciente con neumotrax administrÆndole oxigeno y colocÆndolo sobre su
lado afectado. Considere la posibilidad de introducir una sonda torÆcica en
cualquier persona con insuficiencia respiratoria que no se corrija con la
administracin de oxigeno.
Hemotrax. El hemotrax suele ser causado por un desgarre en el pulmn o el
pecho. La acumulacin de sangre dentro de la cavidad pleural puede ocasionar el
colapso parcial o total del pulmn. Los sntomas de este trastorno suelen ser los
mismos que los del neumotrax simple, complicado por el surgimiento de
hipovolemia originada por la pØrdida de sangre. El tratamiento del hemotrax es
el mismo que se administra para el neumotrax. AdemÆs, el paciente puede
necesitar reposicin volumØtrica de lquidos y tratamiento del choque. Para que
drene la sangre se necesita una sonda torÆcica de calibre mayor en la atencin de
estos enfermos.
Neumotrax abierto (herida traumatopnØica). El neumotrax abierto es causado por
la penetracin de un objeto en la pared del trax, que crea un orificio al
exterior. La presin dentro de la cavidad pleural se iguala con la presin
atmosfØrica, resultando en la pØrdida del vaco en el pulmn. Esta pØrdida de la
presin negativa impide que el pulmn se expanda, y culmina en el colapso del
mismo. Los signos y sntomas de neumotrax abierto son:
dolor al respirar
una herida visible con posible paso de aire
enfisema subcutÆneo
disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado
afectado
cianosis
El neumotrax abierto se trata al cubrir inmediatamente la herida con una gasa
vaselinada oclusiva y esterililizada. Si no se cuenta con ella, cabe recurrir a
una envoltura de plÆstico o a un guante de caucho. La venda debe cubrir la herida
y debe estar perfectamente cerrada en todos sus lados; sin embargo, el cierre
demasiado hermØtico de todos los lados puede provocar que se acumule aire en la
cavidad pleural, originando un neumotrax a tensin; lo cual puede evitarse si se
levanta el borde de la gasa durante unos cuantos segundos para permitir que salga
el aire. Los pacientes con este problema deben ser observados muy de cerca y
transportarse a un centro terapØutico con la mayor rÆpidez posible; ya que pueden
necesitar una terapia con flujo alto de oxigeno, y colocacin de una sonda en el
trax.
Neumotrax a tensin. El neumotrax a tensin puede ser causado por traumatismos
contundentes o penetrantes. La lesin permite la penetracin de aire en la
cavidad pleural durante la aspiracin, el cual no puede salir durante la
espiracin y una vez acumulado en el espacio pleural, produce el colapso del
pulmn. El aire continœa acumulÆndose en este espacio, desplazando al corazn y
al pulmn del lado opuesto. Si esta presin no disminuye, la vctima puede
fallecer por insuficiencia cardiaca o respiratoria. Los signos y sntomas de
neumotrax a tensin son:
97
dolor al respirar
disnea
distensin venosa yugular
desviacin de la traquea
disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado
afectado
apagamiento de los sonidos cardiacos
cianosis
timpanismo y percusin
deterioro de los signos vitales
disminucin del nivel de conciencia
El tratamiento del neumotrax a tensin debe administrarse de inmediato. El
mØtodo mÆs comœn es introducir una sonda en el trax, sin embargo, en el sitio
del desastre este procedimiento quizÆ no pueda practicarse por la falta del
equipo o capacitacin apropiados. A pesar de ello, la enfermera puede disminuir
la presin al practicar una toracentesis con aguja.
Para ejecutar la toracentesis con aguja, localice el segundo espacio intercostal
a nivel de la lnea media clavicular en el lado afectado. Limpie la zona con un
antisØptico y aplique anestesia local si el paciente se encuentra consciente. La
enfermera utiliza un catØter de calibres 12 14, sobre la aguja, unido a una
jeringa de 50 ml. La aguja debe pasar sobre las costillas al ser introducida en
el espacio intercostal. perfore la pleura parietal y aspire el aire; despuØs fije
firmemente la aguja a la pared del trax y ciØrrela con una llave de tres vas.
Es importante observar con cuidado a la vctima por si reaparece la tensin, lo
cual requerirÆ abrir brevemente la llave de tres vas. Transporte inmediatamente
al paciente con este problema.
Trax inestable. El trax inestable es causado por un traumatismo contundente que
ocasiona mœltiples fracturas de las costillas. El segmento fracturado se mueve en
forma paradjica hacia adentro con la aspiracin, y hacia afuera con la
espiracin. Este segmento no participa en el esfuerzo respiratorio, impidiendo el
desplazamiento normal de la caja torÆcica. Esta pØrdida del movimiento adecuado
de los pulmones ocasiona en poco tiempo una hipoxia grave y la muerte del
paciente. Las costillas fracturadas tambiØn pueden perforar el pulmn y ocasionar
un neumotrax. Los signos y sntomas del trax inestable son:
dolor al respirar
disnea
dolor a la palpacin
movimientos paradjicos del trax
cianosis
enfisema subcutÆneo
crepitacin en el sitio de la fractura
disminucin o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado
disminucin del nivel de conciencia
El tratamiento mÆs indicado es la inmovilizacin interna con intubacin
endotraqueal y ventilacin positiva a presin. En el sitio de la catÆstrofe, este
procedimiento quizÆ no sea posible de ejecutar por la falta de capacitacin y
equipo. El trax inestable puede ser aliviado con medidas como: administracin de
oxigeno con flujo alto, e inmovilizar el trax con almohadas o bolsas de arena, y
colocar al paciente sobre su lado afectado. Muchas complicaciones se han
atribuido a la falta de movimiento del trax. Ahora existe una gran evidencia de
que el deterioro de la respiracin es consecuencia de la contusin pulmonar
oculta. 9 sta puede agravarse por la hidratacin excesiva con soluciones de
cristaloides. Debe cuidarse que el paciente no reciba demasiadas soluciones salvo
que existan signos de hipovolemia.
Taponamiento cardaco. Una lesin penetrante o contundente del trax puede
provocar que se acumule la sangre o liquido en el saco pericÆrdico, lo cual
98
impide el llenado y el bombeo ventricular, y ocasiona la disminucin del
rendimiento cardiaco. Este tipo de pacientes empeoran rÆpidamente al sufrir una
conmocin. Los signos y sntomas de taponamiento cardiaco incluyen:
distensin venosa yugular
cianosis
apagamiento de los sonidos cardiacos
pulso paradjico
hipertensin seguida de hipotensin
El taponamiento cardiaco es una urgencia que debe ser atendida inmediatamente. El
tratamiento mÆs comœn es la pericardiocentØsis, que requiere un equipo de
monitoreo complejo, el cual por lo general no se encuentra en el sitio del
desastre. En lugar de Øste, la enfermera puede intentar la administracin de
flujos altos de oxigeno, colocar a la vctima en posicin alta de Fowler y
efectuar la reposicin volumØtrica intravenosa. Sin una transportacin rÆpida el
paciente puede alcanzar baja prioridad en la seleccin. No confunda este sndrome
con un neumotrax a tensin que es muy similar. Si hay duda respecto a la lesin
que pudiera tener el paciente, es preferible realizar una toracentØsis con aguja
en el pulmn aparentemente daæado.
Lesin de los grandes vasos. El estrechamiento repentino del diÆmetro
anteroposterior del trax seguido de la expansin rÆpida puede generar fuerza
suficiente para desgarrar la aorta o cualquier otro vaso grande. Los cuerpos
extraæos tambiØn pueden causar su perforacin. Entre los signos y sntomas de
esta lesin estÆn dolor retrosternal, hipovolemia y nivel cada vez menor de
conciencia. No existe un tratamiento especifico que pueda utilizarse en el
terreno de los hechos. Slo del 10 a 2070 de las vctimas llegan vivas al
10
hospital.
Se necesitan medidas para combatir la conmocin y para transportar
inmediatamente a la persona a un centro de asistencia. Si la transportacin es
lenta, quizÆ sea necesario colocar a estos pacientes en una categora de baja
prioridad en la seleccin.
Traumatismo abdominal
El abdomen es una zona del cuerpo muy compleja que contiene innumerables rganos
y tejidos delicados. Las fuerzas aplicadas directamente sobre esta Ærea pueden
causar fÆcilmente rupturas, contusiones o desgarres. La hemorragia o el
derramamiento del contenido intestinal resultantes pueden ser catastrficos. Los
signos de traumatismo en el abdomen pueden ser confusos o no manifiestos, y por
ello la enfermera debe mantener un alto ndice de sospecha con cualquier persona
que haya sufrido este tipo de lesin. Los dos tipos de afeccin abdominal
incluyen el traumatismo contundente y las heridas abiertas.
Traumatismo contundente. Los signos y sntomas de lesin abdominal contundente
suelen depender de los rganos afectados. Los rganos slidos rotos sangran
abundantemente y ello puede ocasionar hipovolemia temprana y peritonitis tarda.
La ruptura de los rganos huecos puede producir peritonitis temprana e
hipovolemia tarda.
Normalmente es imposible diferenciar entre estos dos tipos de lesiones dentro del
terreno del desastre, y ambos pueden causar la muerte. Los signos y sntomas
siguientes pueden surgir durante el desarrollo temprano del traumatismo
contundente:
costillas inferiores fracturadas
contusiones abdominales
dolor abdominal expontÆneo
dolor abdominal a la palpacin
dolor con rebote a la palpacin
dolor referido al hombro (signo de Fehr)
ausencia de ruidos intestinales
99
Otros signos y sntomas que pueden surgir posteriormente son.
distensin abdominal
rigidez del abdomen
nÆuseas y vmitos
evidencia de hipovolemia
Para la supervivencia de una persona con traumatismo abdominal, son de suma
importancia las medidas del tratamiento que se le administren. El factor
principal para lograr su restablecimiento no es el diagnstico exacto de un tipo
especifico de lesin, sino el saber que existe un cuadro agudo de urgencia en el
vientre para el que se requiere la transportacin inmediata del paciente a una
institucin quirœrgica. Es necesario estabilizar el estado clnico de estas
personas por medio de la aplicacin del traje antichoque si muestran hipotensin.
Este traje puede disminuir o cohibir la hemorragia abdominal como resultado de la
presin indirecta que ejerce en una lesin interna sangrante; tambiØn origina la
transfusin de sangre de las extremidades inferiores a los rganos vitales en el
trax y la cabeza. Es necesario colocar catØteres intravenosos de grueso calibre
a todas las vctimas con traumatismo en el vientre, y estar preparado para
realizar la transfusin de grandes volœmenes de solucin lactada de Ringer. Puede
colocarse una sonda nasogÆstrica para descomprimir el estmago y desalojar el
contenido abdominal. Otras medidas de apoyo incluyen la administracin de oxigeno
y la colocacin del paciente en posicin de Trendelenburg
Heridas abiertas en el abdomen. Este tipo de heridas incluye la penetracin de
objetos a la cavidad abdominal, cuerpos extraæos incrustados y desentraæamiento
del contenido abdominal. Todas las lesiones mencionadas pueden producir
hemorragia o peritonitis. El desentraæamiento de los intestinos tambiØn puede
ocasionar necrosis. Estas situaciones son urgencias mØdicas que requieren
intervencin quirœrgica. Sus signos y sntomas son similares a los del
traumatismo contundente. AdemÆs, la enfermera puede identificar heridas cerca del
abdmen, cuerpos extraæos encajados, o protrusin del intestino.
Las heridas abiertas se tratan al cubrirlas con grandes apsitos esterilizados.
Los objetos encajados se deben extraer œnicamente en el quirfano ya que su
erradicacin puede aumentar la hemorragia. Conviene inmovilizar al mnimo el
objeto incrustado rodeÆndolo con apsitos de apoyo. Nunca se volverÆn a colocar
los rganos desentraæados en el abdomen, cœbralos con apsitos esterilizados
hœmedos. El tratamiento posterior es el mismo que se administra en casos de
traumatismo contundente.
Traumatismo craneoencefÆlico
La enfermera a menudo atiende personas con lesiones craneoencefÆlicas en una
situacin de desastre. Los resultados mÆs comunes de este tipo de traumatismo son
contusin y desgarre cerebral, y pueden ocasionar hipertensin intracraneal y
daæo masivo de los tejidos. Los hematomas intracraneales, que tambiØn pueden
surgir algunas veces, provocan el desplazamiento del tejido cerebral e
incrementan la presin intracraneal. Las fracturas de crÆneo tienen menor
importancia, salvo que se relacionen con una lesin de los tejidos blandos, como
en el caso de las que se hacen acompaæar por el hundimiento de la bveda. Las
fracturas abiertas tambiØn son graves ya que por lo general permiten la
comunicacin con el liquido cefalorraqudeo o el tejido cerebral. Las personas
con lesiones craneoencefÆlicas graves suelen ser asignadas a la categora de mas
baja prioridad en la seleccin. El paciente con simples contusiones y que recibe
atencin adecuada tiene un pronstico excelente. Las vctimas con hematomas
epidural y subdural en quienes se practica una intervencin quirœrgica a tiempo,
tambiØn tienen buenas posibilidades de supervivencia.
Puede ser difcil para la enfermera describir exactamente la lesin que ocurri
en el interior del crÆneo del paciente, y de mayor importancia resulta el hecho
de que deba advertir cuando el paciente presenta una lesin intracraneal. La
100
valoracin de las lesiones craneoencefÆlicas en una catÆstrofe pueden basarse en
los siguientes mØtodos:
Escala de coma de Glasgow
signos vitales
patrones de respiracin
diÆmetro de las pupilas y reaccin a la luz
La taquicardia y la hipotensin casi nunca surgen con los traumatismos
craneoencefÆlicos, salvo que la vctima sufra una conmocin a causa de otras
lesiones. El reflejo de Cushing, con el cual la persona presenta un rÆpido
incremento de la presin arterial y bradicardia, es un signo de muy mal
pronostico. La depresin e irregularidad de las respiraciones suele acompaæarse
de un mal funcionamiento cerebral conforme el cuadro evoluciona. La dilatacin de
las pupilas en los ojos de un paciente inconsciente que presenta una lesin
craneoencefÆlica puede denotar el desarrollo de la misma en el hemisferio
contralateral, o la compresin del tercer par craneal por el surgimiento de una
hernia en el hemisferio ipsilateral. Las personas con midriasis y pupilas fijas
tienen un pronstico extraordinariamente pobre. Ante la elevada incidencia de
lesiones relacionadas con la columna vertebral, la enfermera no debe revisar la
niæa de los ojos del enfermo sin antes descartar la posibilidad de fracturas en
la misma por medio de radiografas. La rotacin de la cabeza de un lado a otro,
al igual que la de los ojos, empeora el pronstico de una lesin en la mØdula
espinal.
El indicador mÆs valioso de la evolucin y el progreso de una lesin
craneoencefÆlica lo constituye el registro seriado del nivel de conciencia del
enfermo. La escala Glasgow de coma se ha convertido rÆpidamente en el mØtodo mÆs
aceptado para medir y seæalar el estado psquico de una persona despuØs de un
traumatismo (vØase Tabla 2-1 en el capitulo 2). Aunque el grado de coma slo es
una gua aproximada, resulta fÆcil y rÆpida de utilizar. Para valorar el nivel de
conciencia de un paciente, se mide simplemente la reaccin de tres Æreas
corporales a un estimulo verbal o doloroso. La capacidad de abrir los ojos se
califica de 1 a 4 puntos; la respuesta verbal, de 1 a 5 puntos; la capacidad de
mover las extremidades de 1 a 6 puntos. Se prueba cada Ærea del cuerpo y se
registra el total de puntos, mismos que van de 3 puntos en una persona muerta o
prxima a estarlo, a 15 puntos en una vctima consciente. La persona que sufre un
traumatismo craneoencefÆlico debe ser valorada frecuentemente por medio de esta
prueba. La puntuacin registrada mide su mejora o deterioro.
No es necesario que la enfermera diagnostique la naturaleza exacta de la lesin
craneoencefÆlica para administrar el tratamiento. Las fases iniciales en la
asistencia de las lesiones de este tipo incluyen el establecimiento y la
estabilizacin de prioridades. La vctima inconsciente puede presentar
innumerables problemas de las vas respiratorias y la enfermera debe revisarlo a
menudo para corroborar que estas estØn despejadas. La intubacin de este tipo de
pacientes resulta de gran auxilio para corregir problemas semejantes. Los
esfuerzos respiratorios a menudo necesitan de apoyo, aunque la carencia de
personal en un desastre quizÆ no lo permita. Quienes sufren una lesin
craneoencefÆlica, por lo general, requieren inmovilizacin o un tabln para
protegerlos en caso de posibles fracturas de la columna. Las vctimas con estos
problemas deben tener colocado siempre un catØter endovenoso de grueso calibre
para lentamente recibir la transfusin de solucin lactada de Ringer. Si surgen
signos de conmocin, la lesin craneoencefÆlica pasa a segunda prioridad y hay
que tratar el primero en forma decidida con transfusiones de soluciones
cristaloides y la aplicacin de un traje antichoque. Hay que procurar que la
reposicin volumØtrica de sangre sea de un 75% de las necesidades calculadas en
la vctima con conmocin y traumatismo craneoencefÆlico. La prÆctica anterior
evita que aumente la tensin intracraneal. La conmocin hipovolØmica en el
paciente con lesin craneoencefÆlica a menudo disminuye la hipoxia cerebral.
101
Muchas personas con lesiones craneoencefÆlicas presentan hipoxia cerebral
inmediatamente despuØs del accidente; la cual puede ocasionar con gran facilidad
daæo cerebral permanente, y es necesario corregirla por medio de la
administracin de oxigeno en concentraciones elevadas. La enfermera debe
emprender medidas para disminuir la presin intracraneal levantando la cabeza del
paciente a unos 30 o 45 y ventilando en exceso a la vctima, utilizando un
ritmo de 20 a 25 respiraciones por minuto. La administracin de medicamentos para
combatir la hipertensin intracraneal tiene algunos efectos adversos y por ello
debe reservarse para las personas cuya condicin empeora y que no mejoran con
otros mØtodos. Puede administrarse mannitol, que es un agente osmtico, a razn
de 0.25 g/kg por va intravenosa directa cada 1 a 4 horas segœn se necesite en el
adulto. Si no se obtiene mejora con el mannitol, se puede recurrir a la
furosemida (Lasix). La dosis para el adulto es de 40 a 80 mg por va intravenosa
directa. Se ha recomendado el empleo de corticosteroides para reducir el edema
cerebral, aunque es una forma terapØutica que no ha sido probada totalmente hasta
la fecha. La recomendacin estÆndar incluye administrar de 4 a 10 mg de
dexametasona por va intravenosa directa, cada seis horas aunque algunas
9
instituciones recomiendan dosis mucho mayores.
Es conveniente no extraer los objetos incrustados en la cabeza, sino colocar
acojinamiento y fijarlos para inmovilizarlos. Coloque compresas en caso de
fracturas con hundimiento craneal, y protØjalas para que no se les apliquen
fuerzas que pudieran lesionar todava mÆs los tejidos blandos bajo el sitio de la
fractura. No debe ocluir los orificios o las heridas por las que mane liquido
cefalorraqudeo, pues esta prÆctica puede incrementar la presin intracraneal. Es
mejor colocar varias capas de gasa esterilizada sobre el punto en donde fluya el
liquido cefalorraqudeo, para evitar la contaminacin de las meninges por
bacterias externas.
Los pacientes con una puntuacin alta en la escala de Glasgow o aquellos que
recientemente mostraron disminucin en el nivel de inconsciencia, deben ser
transportados lo mÆs pronto posible para efectuar el diagnstico exacto de sus
lesiones y se les practique una intervencin quirœrgica o de otro tipo.
Quemaduras
Las quemaduras constituyen uno de los peores traumatismos que puede sufrir una
persona en un desastre. Pueden causar la muerte en un plazo muy breve si no se
les identifica y trata rÆpidamente. Surgen cuando los tejidos del cuerpo
estuvieron expuestos a llamas, objetos calientes y vapor. Explosiones, corrientes
elØctricas y sustancias cÆusticas tambiØn causan quemaduras.
Dos indicadores importantes de la gravedad de un quemado son el espesor de las
capas cutÆneas afectadas y el porcentaje de superficie lesionada del cuerpo. La
profundidad de la quemadura se divide en superficial, de espesor parcial y de
11
espesor total.
Las quemaduras superficiales son zonas enrojecidas y dolorosas,
pero causan pocas complicaciones sistØmicas y sanan perfectamente sin necesidad
de tratamiento complejo. Las de espesor parcial se caracterizan por la aparicin
de Æmpulas con un aspecto "moteado hœmedo", y tambiØn son dolorosas. Pueden
causar la pØrdida de lquidos y otras complicaciones pero responden bien al
tratamiento y en 2 3 semanas la zona ya san. Las de espesor total son secas y
correosas de color oscuro, bronceado o blanco. La superficie suele ser poco
dolorosa. Las personas con este tipo de quemaduras tienen la mayor incidencia de
complicaciones graves y su restablecimiento requiere de tratamiento por largo
tiempo.
Las enfermeras pueden utilizar la "regla de los nueves" para calcular el
12
porcentaje de superficie corporal quemada
(Figura 5-1). Los pacientes con
quemaduras de espesor parcial y total que cubran menos del 20% de la superficie
corporal tienen un excelente pronstico para su restablecimiento. Las mismas
quemaduras que abarquen mÆs del 60% del cuerpo pueden ser mortales en un
desastre.
102
Las quemaduras que pueden ser mortales o de poca gravedad, por seleccin son
asignadas a las categoras de baja prioridad de atencin. Los pacientes con
quemaduras a quienes se presta mayor atencin en un desastre son los que tienen
lesiones de espesor parcial o total de 20 a 60% de la superficie corporal o
quemaduras en la cara, el cuello y el trax. Estas personas sufren pØrdida masiva
de lquidos por el tejido afectado y fÆcilmente padecen conmocin hipovolØmica.
Quienes presentan quemaduras cerca del trax, el cuello y la cara, a menudo
presentan complicaciones en los pulmones que pueden causar hipoxia, edema y paro
respiratorio.
FIGURA 5 - 1 "Regla de los Nueves" para los pacientes con quemaduras
Frente:
18% Dorso:
18% 18% 18% 9% 9% 9%
Nota: La regla de los nueves se utiliza para medir el porcentaje de la superficie
corporal que sufri quemaduras. La suma del porcentaje de las quemaduras darÆ a
la enfermera un cÆlculo de la superficie del cuerpo que result afectada.
Fuente: Reimpreso con permiso de Cardine, NL: Emergency Care in the Streets.
Boston, Little, Brown & Co, 1983, p 359.
Todas las personas con quemaduras graves deben recibir dos catØteres intravenosos
de gran calibre con solucin lactada de Ringer o salina normal. La rapidez de
flujo debe ser de 3 ml/kg de peso/porcentaje de la superficie quemada.
primeras ocho horas es necesario administrar el 50% del volumen total de
reposicin. El paciente con conmocin debe ser colocado en posicin de
Trendelenburg, recibir oxigeno y se le colocarÆ el traje antichoque que se
inflarÆ si su presin sistlica es menor de 80 mmHg. La administracin de
analgØsicos al quemado es un tema controversial, pues si se utilizan, es
necesario administrarlos por va intravenosa con incrementos pequeæos.
Las personas muestran cualquier signo de insuficiencia respiratoria como: disnea,
taquipnea o ronquera que pueden necesitar intubacin endotraqueal o nasotraqueal.
Quienes presentan quemaduras en el cuello, la cara y el trax pero sin
insuficiencia respiratoria, deben recibir oxigeno.
El tratamiento de mayor importancia de un paciente con quemaduras es corregir la
hipoxia y la conmocin. El tejido afectado seria mas fÆcil de atender una vez que
se han superado dichas complicaciones que amenazan la vida. Descubra la piel de
la vctima al quitar con cuidado las ropas; las que se hayan adherido fuertemente
a las capas cutÆneas no deben quitarse; ya que puede daæar el tejido viable. No
aplique compresas de agua fra o agua a las personas con quemaduras que abarquen
mÆs del 20% de la superficie corporal. El tratar de corregir la regulacin de la
temperatura en estas personas, provoca que padezcan hipotermia si se les enfra y
ello empeora su estado. Nunca aplique preparados locales. La piel quemada debe
cubrirse con apsitos secos y limpios, y se colocan vendajes flojos en la zona. A
veces se necesita la participacin de la enfermera para tratar algunos tipos de
quemaduras por sustancias qumicas o corrientes elØctricas. Las quemaduras del
primer tipo deben lavarse con agua abundante antes de cubrirlas con vendajes. El
lavado debe durar 20 minutos o mÆs y durante este proceso se aconseja frotar
suavemente con jabn la zona lesionada. La neutralizacin de la sustancia qumica
no se intenta en circunstancias normales y hay que estar alerta de las reacciones
txicas sistØmicas causadas por la absorcin del compuesto. Dichas reacciones
obligan a la estabilizacin posterior del estado del paciente o a un cambio en la
categora de seleccin.
Las personas que han recibido un choque elØctrico pueden tener diversas lesiones,
como fracturas, paro respiratorio, disritmias cardiacas, y cambios neurolgicos.
Es necesario revisar con cuidado a estos pacientes en busca de las heridas de
entrada y de salida de la corriente. El problema principal en estos casos es la
destruccin del tejido profundo, que no se manifiesta inmediatamente despuØs de
un incidente. El Ærea quemada que se observa en la superficie suele representar
103
13
En las
œnicamente una fraccin pequeæa de la herida real. Siempre trate las quemaduras
por electricidad como si fueran mÆs graves de lo que parecen.
Traumatismos ortopØdicos
Muchas fracturas y luxaciones no ponen en peligro la vida. Sin embargo, las
excepciones podran ser las fracturas de columna, pelvis y fØmur ya que pueden
ocasionar una conmocin neurgena por la pØrdida de sangre. Las complicaciones
que resultan por un tratamiento inadecuado de estas fracturas pueden dejar al
paciente invÆlido permanentemente. Por tal motivo, es esencial que la enfermera
sepa identificar y tratar problemas ortopØdicos en el sitio de los hechos. Los
signos y sntomas de una fractura o una luxacin pueden incluir:
dolor
crepitacin
deformidad
equimosis
pØrdida del movimiento
asimetra en las extremidades
heridas abiertas
hinchazn
El objetivo principal del tratamiento es la inmovilizacin eficaz de los
fragmentos seos que generalmente se realiza por medio de una fØrula. Entre las
caractersticas de una fØrula adecuada estÆn:
que se extienda mÆs allÆ de las articulaciones proximales y
dstales respecto al sitio de fractura
fortaleza y rigidez
acojinamiento en la zona de las prominencias seas
ajuste suficiente pero sin acomodar el tejido vascular
Durante un desastre es imposible efectuar el diagnstico exacto de una fractura o
luxacin. Si la enfermera sospecha un problema ortopØdico serÆ necesario
inmovilizar inmediatamente el Ærea. La elevacin de la extremidad y la aplicacin
de compresas fras tambiØn pueden ser beneficiosas. Algunas lesiones de ndole
ortopØdico presentan problemas especiales.
Deformidades. Siempre que sea posible, la extremidad deforme debe colocarse
nuevamente en su posicin anatmica. Este procedimiento se realiza mejor
aplicando traccin suave en el eje longitudinal de la extremidad y regresÆndola a
su posicin anatmica. DespuØs se coloca una fØrula en la zona lesionada.
Fracturas o luxaciones a nivel de articulaciones. Cuando existe una fractura a
nivel de la articulacin o una posible luxacin, la lesin se trata mejor en el
sitio de los hechos colocando una fØrula periarticular justo en la posicin en
que se encontr a la misma. Es importante no hacer intentos para enderezar la
extremidad.
Complicacin neurolgica y vascular. La persona que sufre entumecimiento,
hormigueo, cianosis o pØrdida del pulso en la zona distal al sitio de la fractura
puede tener compresin de nervios o vasos. Si el paciente se encuentra a mÆs de
dos horas del hospital intente aliviar esta presin por medio de traccin suave y
manipulacin de la luxacin o fractura hasta que reaparezca la funcin
neurolgica o vascular.
Fracturas abiertas. Las fracturas de este tipo exponen al paciente al gran
peligro de contraer osteomielitis como consecuencia de la contaminacin de la
herida. Toda fractura que se acompaæe de una herida debe lavarse con
yodopolivinilpiolidona (yodforo) y se le aplicarÆ un apsito esterilizado antes
de colocar una fØrula.
104
Fractura del fØmur. Las fracturas del fØmur desencadenan espasmos de los mœsculos
mÆs potentes en el muslo que ocasionan fatiga de los cabos rotos y mayor daæo de
los tejidos blandos. Por ello, es importante colocar un dispositivo de traccin
como el de Hare si se sospecha de fractura del fØmur. Esta fØrula de traccin
ayuda a relajar los espasmos musculares e inmovilizar el hueso lastimado. Si no
se cuenta con una fØrula de traccin, debe improvisarse algœn tipo de ellas o
simplemente colocar la pierna en una fØrula rgida. Las fracturas del fØmur
provocan que se pierda un gran volumen de sangre dentro del muslo. Un paciente
que sufri este tipo de fractura requiere que se le introduzca un catØter
intravenoso de grueso calibre y por Øl administrarle solucin lactada de Ringer.
La enfermera debe estar alerta de los signos y sntomas de hemorragia, como
inflamacin alrededor de la fractura. El incremento de 1 cm en el diÆmetro del
muslo representa una pØrdida de unos dos litros de sangre en dicha zona
Fractura de la pelvis. Las fracturas pØlvicas a veces seccionan grandes vasos y
por ello se pierden volœmenes masivos de sangre dentro de la cavidad
correspondiente. TambiØn puede haber lesin de vejiga o uretra, provocando que su
contenido se derrame dentro de la pelvis. Cualquiera de los problemas mencionados
puede ocasionar un cuadro mortal. Piense en la posibilidad de una fractura de la
pelvis si el paciente se queja de dolor en la parte baja de la espalda, la cadera
o el pubis. Otros signos de fractura incluyen la flexin de las extremidades
inferiores o el dolor a la palpacin profunda de la cresta ilaca. La fractura de
este tipo se trata mejor con un dispositivo como la camilla ortopØdica de
Robertson o un tabln. TambiØn puede utilizarse el traje antichoque para
inmovilizarla, pero se inflarÆ œnicamente cuando surjan signos de conmocin. En
caso de sospechar fractura pØlvica, se necesita efectuar la reposicin
volumØtrica a base de solucin lactada de Ringer y observar cuidadosamente si se
presenta conmocin o peritonitis.
Tratamiento adicional
La enfermera puede considerar la necesidad de tratamiento adicional en cualquier
paciente con trauma si cuenta con equipo disponible y tiempo suficiente. En toda
vctima que se sospeche de haber sufrido traumatismo se introducirÆn catØteres
intravenosos de grueso calibre, y por ellos se administrarÆ solucin lactada de
Ringer y se aplicarÆ oxigeno. Es necesario colocar a este tipo de lesionados
sobre tablones rgidos para evitar causar daæo a la mØdula espinal por la
presencia de fracturas ocultas. Si se cuenta con trajes antichoque habrÆ que
usarlos en quienes se sospeche algœn traumatismo, pero se inflarÆn œnicamente si
la presin sistlica desciende a niveles menores de 80 mmHg.
El equipo especial y escaso, como el de penetracin corporal avanzada, debe
reservarse para las vctimas viables asignadas a prioridades altas. En los
adultos con sospecha de lesiones graves se introducirÆn sondas nasogÆstrica del
nœmero 18 y de Foley del nœmero 16 en la vejiga.
En la escena del desastre puede existir limitacin en la disponibilidad de los
medicamentos. Los analgØsicos deben utilizarse con moderacin y slo en los
lesionados no propensos a sufrir depresin respiratoria o cardiovascular por la
administracin de los mismos. En caso de traumatismos graves o grandes heridas
abiertas, el paciente puede beneficarse de la administracin de antibiticos como
la cefazolina sdica a razn de 1 a 2 gr por va intravenosa, tan pronto sea
posible.
En el marbete de la vctima o la nota que se le adhiri habrÆ que seæalar todo
tratamiento que se le haya administrado, especialmente las tØcnicas para colocar
sondas y demÆs instrumentos y la administracin de medicamentos. En caso de haber
catØteres o sondas colocadas habrÆ que observar a los enfermos hasta que queden
en manos del personal hospitalario.
105
14
.
Transporte
El tratamiento de las vctimas en la escena de la catÆstrofe siempre se ve
limitado por diversos factores como: la falta de personal y equipo especializado.
Esta limitacin hace que la transportacin de las vctimas con traumatismos a una
institucin especializada sea uno de los elementos esenciales de la atencin. La
enfermera que atiende a los lesionados en el sitio de los hechos algunas veces
debe auxiliar en la transportacin de los mismos hacia este tipo de
instituciones, para asegurar la supervivencia de los pacientes mÆs graves.
TambiØn prepara a los enfermos para que abandonen la zona de tratamiento o los
acompaæa en su viaje al hospital. Por tal motivo, debe estar preparada para tomar
decisiones respecto a la transportacin de las vctimas.
Uno de los primeros planteamientos que la enfermera debe hacerse es cuÆndo
transferir a los pacientes lejos de la escena del desastre. Pueden surgir varios
problemas si no se elige el momento adecuado para el desplazamiento. Muchos
hospitales no pueden activar sus programas contra desastres ni estÆn preparados
para recibir a un nœmero masivo de vctimas en menos de una hora. La enfermera
que colabora en la transportacin de 25 personas gravemente lesionadas, hasta el
departamento de urgencias de un hospital local, que cuenta slo con 6 miembros
del personal, seguramente no aportara ningœn beneficio a las mismas. Ella no debe
permitir que un paciente con neumotrax grave sea llevado a un hospital distante
a menos que Øste lleve colocada un sonda torÆcica o una aguja, para evitar que
muera de neumotrax a tensin.
La enfermera debe recurrir a varios principios generales para decidir el momento
en que se transportarÆ a los pacientes:
Programar el transporte de tal manera que los heridos lleguen a los
hospitales que ya estØn preparados para recibirlos.
Transportar en primer lugar a las personas cuyo estado se deteriora
pero que aœn tengan posibilidades de salvarse cuando lleguen al
hospital
Cuando sea posible, habrÆ que transportar a las personas con
lesiones graves, despuØs de que se le hayan colocado catØteres
intravenosos y sondas, para que su condicin se estabilice mientras
viajan.
Comenzar la transportacin de los pacientes slo cuando hayan
llegado los vehculos adecuados para ello.
Transportar a las vctimas slo cuando se cuente con personal
adecuado para acompaæarlas.
En lo que se refiere al transporte, la enfermera debe tomar otras deciones
importantes como el sitio al cual se enviarÆ a los pacientes y quØ personas los
acompaæarÆn. En muchas comunidades el centro de operaciones de emergencias serÆ
quien decida el destino de cada accidentado, durante el desastre. La decisin se
basa en la comunicacin que se tenga con los hospitales dispuestos a prestar sus
servicios. La enfermera puede auxiliar a dicho centro recomendÆndole quØ hacer en
circunstancias especiales, como en el caso de los quemados los cuales deben
enviarse a un hospital que cuente con una unidad de atencin especializada para
quemaduras, o las personas con lesin craneoencefÆlica que podran ser tratadas
mejor en una instalacin en donde labore un neurocirujano. Si el centro de
operaciones de emergencia no puede orientar al personal de socorro en las
cuestiones de transporte, la enfermera a voces tendrÆ que decidir a quØ sitio
deben ser llevados los pacientes. Las instrucciones siguientes pueden utilizarse
en el momento de determinar a dnde se llevarÆ a los pacientes:
Distribuir a los pacientes al mayor nœmero de hospitales que sea
posible.
Enviar a los hospitales mÆs distantes a aquellos que no necesitan
atencin inmediata.
Enviar a las instalaciones mas apropiadas a quienes requieran de
106
atencin especializada.
Considerar la posibilidad de enviar a las personas con lesiones
menores a las clnicas locales y no a los hospitales, en especial si
estÆn sobrecargados de trabajo.
Intentar comunicarse con el hospital antes de decidir a dnde
enviar a los pacientes.
Notificar siempre al hospital con anticipacin el nœmero y el tipo
de pacientes que se le envi.
Cuando se cuente con personal adecuado para tratar a las vctimas en el Ærea de
tratamiento, las enfermeras pueden acompaæar a los heridos mÆs graves y continuar
con el tratamiento durante la transportacin.
Es importante que la enfermera se asegure de que se ha preparado en la mejor
forma a los pacientes antes de colocarlos en los vehculos y transportarlos.
Entre mÆs largo sea el viaje mayor importancia adquiere la preparacin adecuada.
Siga las reglas generales para la preparacin de un enfermo, para su
transportacin:
Si sospecha que puede surgir un cuadro grave durante la movilizacin deberÆ
tratarlo antes de realizar el desplazamiento.
Puede resultar imposible introducir un catØter intravenoso o una sonda torÆcica a
un paciente hipovolØmico, en la parte posterior de una ambulancia pequeæa, llena
y en movimiento. Asegœrese de que se prepar con anterioridad al lesionado. Antes
que una persona sea enviada a un hospital, verifique que se han cumplido las
siguientes condiciones:
Asegœrese de que se colocaron apropiadamente todos los catØteres
intravenosos y otras sondas
Cercirese de que todas las sondas torÆcicas estØn selladas.
Verifique que todos los catØteres intravenosos funcionen.
Considere la colocacin de una sonda nasogÆstrica en los pacientes
graves para evitar la broncoaspiracin.
Fije con cinta adhesiva todas las sondas para evitar que se salgan
accidentalmente durante su manipulacin.
Corrobore que todas las fØrulas y vendajes estØn asegurados.
Sujete a todas las vctimas a los tablones o camillas para evitar
que se desplacen durante el viaje.
Agregue un registro de signos vitales, datos de valoracin fsica y
el tratamiento de cada paciente ya sea en un marbete contra desastres
o en una pequeæa nota.
Informe al personal de transporte la atencin especial que necesita
recibir la vctima durante el viaje.
Los heridos pueden ser transportados en varios tipos de vehculos durante un
desastre. Sin embargo, dado que en muchos casos se utilizarÆ la ambulancia, la
enfermera debe tener alguna idea de la capacidad que tiene el vehculo. Muchas
ambulancias estÆn diseæadas para llevar cuatro personas en la parte posterior. Un
paciente se coloca en la camilla con ruedas dentro de la ambulancia, y otro en el
banco largo del lado derecho de la misma. La enfermera debe asegurarse que las
dos camillas estØn perfectamente fijas al suelo de la ambulancia o atadas con
correillas al banco. Dos pacientes mÆs pueden colocarse en camillas suspendidas
del techo. Es posible que un quinto paciente con lesiones pequeæas vaya sentado
en el asiento delantero de la ambulancia. Esta disposicin de los pacientes
prÆcticamente no deja espacio para atender a los pacientes durante el recorrido.
Cuando sea posible, habrÆ que limitar la capacidad de las ambulancias que
transportan a heridos graves para que haya espacio y el personal pueda
administrar las medidas asistenciales durante el viaje.
Las ambulancias estÆn equipadas por lo menos con dos fuentes de oxigeno. Por lo
general una de ellas es un equipo portÆtil, en tanto que la otra es un gran
107
cilindro, el cual normalmente se localiza en una especie de gabinete de la pared
del vehculo. A este cilindro se le activa desde adentro del gabinete y girando
las llaves de salida cerca del frente del compartimiento de la vctima. Los
frascos con soluciones intravenosas pueden colgarse en pequeæos ganchos del techo
del vehculo. El aparato de succin y demÆs equipo para conservar despejadas las
vas respiratorias, generalmente se encuentran en los anaqueles del
compartimiento del paciente. Las camillas y tablones adicionales se guardan en
los compartimientos exteriores del vehculo o dentro de la puerta trasera. La
enfermera que viaja en la parte posterior de la ambulancia debe usar un cinturn
de seguridad o estar perfectamente protegida, ya que el vehculo conducido
incluso por el chofer mÆs cuidadoso, fÆcilmente se sacude con las desigualdades
del terreno. Las ambulancias llevan pacientes a los hospitales y regresan para
transportar mÆs tan rÆpido como pueden; sin embargo, cuando existe un gran numero
de vctimas y no se cuenta con suficientes ambulancias, pueden utilizarse otros
vehculos como camionetas repartidoras, autobuses y camiones. Los automviles
privados pueden transportar a pacientes con lesiones menores. Siempre que se
utilicen vehculos diferentes a las ambulancias para desplazar a las vctimas,
deben aplicarse las normas siguientes:
El paciente debe estar siempre acompaæado por un miembro del
personal mØdico dentro del vehculo.
Es importante no considerar al conductor del vehculo como la
persona que atiende al lesionado.
Todos los pacientes deben estar sujetos por medio de correas o usar
cinturones de seguridad.
El paciente debe ir acompaæado de oxigeno u otro equipo, para
usarse en caso necesario.
Los conductores del vehculo deben recibir instrucciones claras de
los hospitales a los que dirigirÆn a las vctimas.
El vehculo debe conducirse en una forma segura, sin exceder los
limites de velocidad incluso en casos de urgencia.
En algunas comunidades es posible contar con helicpteros para la transportacin
de las vctimas durante el desastre. Puede solicitarse la colaboracin de los
helicpteros de los hospitales, de la polica o del ejØrcito para las labores de
auxilio. Un vehculo de este tipo representa una gran ventaja, aunque su uso
tiene muchas limitaciones. Si el helicptero no cuenta con equipo mØdico debe
prepararse de acuerdo a las mismas normas que se siguen en el caso de los
vehculos particulares seæaladas en el pÆrrafo anterior. Nunca debe basarse la
transportacin de los lesionados solamente en los helicpteros, pues a menudo es
difcil su operacin por las inclemencias del tiempo, la obscuridad, las
caractersticas del terreno y los problemas mecÆnicos. Los grandes helicpteros
militares tienen la capacidad de transportar a un gran nœmero de pacientes, pero
la mayora de las aeronaves de los hospitales y de otro tipo pueden transportar
slo a uno o dos heridos simultÆneamente.
La enfermera que planea utilizar un helicptero para transportar lesionados debe
emprender los preparativos del vehculo con anticipacin. Los departamentos de
bomberos y el departamento de la polica pueden auxiliar a la enfermera en estas
labores. Es necesario establecer un Ærea adecuada en tamaæo y sin obstrucciones
altas, cercana a la zona de tratamiento para que aterrice el helicptero. Los
pilotos de estas aeronaves prefieren que la zona de aterrizaje posea las
siguientes caractersticas:
No debe tener cables de alta tensin, Ærboles altos u otras
obstrucciones, en un radio de varios cientos de metros.
La zona de aterrizaje debe medir por lo menos 15 x 15 metros para
helicpteros pequeæos y 30 x 30 metros para los de mayor tamaæo.
Debe ser relativamente plana y nivelada, sin objetos que puedan
chocar con las hØlices del vehculo.
Es importante que no haya objetos cerca de la zona de aterrizaje
que puedan ser derribados con las corrientes generadas por los
108
rotores del helicptero y corran el peligro de enredarse con ellos.
Cuando sea posible, la zona de aterrizaje debe estar seæalada con
luces o conos para controlar el trÆnsito.
Por la noche, habrÆ que dirigir a la zona de aterrizaje todas las
luces disponibles, pero nunca al helicptero cuando Øste se acerca.
Todo el personal debe estar lo mÆs alejado posible de la zona de
aterrizaje.
Para ayudar al piloto a que conozca la direccin del viento es
importante encender una granada de humo o colocar un trozo de tela
para que el piloto efectœe el acercamiento final.
Si no se cuenta con otros indicadores de la direccin del viento,
una persona debe estar de espaldas al viento en el extremo mas
aereado de la zona de aterrizaje, sosteniendo ambos brazos al frente
y seæalando la zona en que puede aterrizar el vehculo.
Sin embargo, la preparacin de la zona de aterrizaje es slo uno de los aspectos
importantes de la transportacin por helicptero. El trabajo alrededor de estos
vehculos puede ser muy peligroso. Para evitar que ocurran otros accidentes en la
zona del desastre, deben ponerse en prÆctica las siguientes normas de seguridad:
Hacer una cuerda o valla con todas las mantas y otros artculos
sueltos cerca de la zona de aterrizaje.
Protegerse los ojos del polvo que levantan las corrientes del rotor
mientras el helicptero aterriza o despega.
No aproximarse nunca al helicptero hasta que no lo seæale as la
tripulacin.
Acercarse siempre en direccin al piloto, ya sea de frente o por
uno de los lados de la cabina.
AlØjese completamente de la parte trasera del helicptero.
No corra hacia el helicptero, simplemente camine.
Si los rotores estÆn en movimiento agÆchese cuando se aproxime al
vehculo.
No lleve en alto frascos con soluciones intravenosas u otro tipo de
equipo cuando se acerque al helicptero.
Permita que la tripulacin de la nave abra y cierre las puertas y
supervise la introduccin de los pacientes a la misma.
Recuerde que el sitio mÆs seguro en donde puede estar una persona
mientras aterriza o despega un helicptero, es el mÆs lejano posible.
La transportacin es una continuacin del tratamiento en el que la enfermera
juega un papel muy importante. Las enfermeras deben dirigir sus energas a ayudar
al paciente en su desplazamiento seguro y rÆpido rumbo a la instalacin
asistencial mÆs apropiada.
Resumen
El tratamiento de las vctimas con traumatismos en la propia escena del desastre
puede ser una tarea difcil para la enfermera. Se podrÆn lograr mejores
resultados si el tratamiento es decidido y rÆpido, misma que debe realizarse
siempre de manera organizada y sistemÆtica. El empleo de los sistemas para
programar la atencin de los pacientes asegura que se establezcan y traten
adecuadamente las prioridades de las vas aØreas, respiracin, circulacin,
hemorragia, fracturas de la columna y conmocin. La valoracin y el tratamiento
tempranos de la vctima en la escena misma del desastre forman parte tambiØn de
este sistema y permiten a la enfermera brindar la mejor atencin posible a los
pacientes con traumatismos en el sitio de los hechos. El cumplimiento de las
normas y reglas de seguridad y transportacin asegurarÆ que lleguen al hospital
con un pronstico optimo.
109
Referencias
1. Hicks TC, Danzl DF, Thomas DM, et al.: Resuscitacion and transfer of trauma
patients: A prospective study. Ann Emerg Med 1982; 11:296-299.
2.A philosophy for blunt trauma: Your assumption must always be that the is
injured more seriously than you think. Emerg Med, January 15, 1983, pp. 96-107.
3. Shaftan GW: The initial evaluation of the multiple trauma patient. World J
Surg 1983;7:19-25
4. McSwain N: To manage multiple injury: Consider mechanisms, establish
priorities. Emerg Med, February 29, 1984, pp. 56-72
5. Eckert C; Emergency Room Care, ed 4. Boston, Little Brown & Co., 1981, p.34.
6. American National Red Cross: "Advanced First Aid and Emergency Care’’. New
York. Doubleday & Co Inc., 1973, p. 30.
7. Trunkey, DD; "The first hour". Emerg Med, March 15, 1984, pp. 93-107.
8. Hoyt KS: "Chest trauma: When the patient looks bad, act fast; when he looks
good, act fast". Nurs 83, May 1983, pp. 34-41.
9. Meislin HW: Priorities in Multiple Trauma. Rockville, Md, Aspen Systems Corp.
1980, pp. 59, 84.
10. Wilson RF, Murray C, Antonenko DR: "Nonpenetrating thoracic injuries". Surg
Clin North Am 1977; 57: 17-36.
11. Gillespie R.W.; "Life-threatening injuries: The burn at first". Emerg Med,
May 15, 1979, pp. 186-191.
12. Caroline NL.: Emergency Care in the Streets. Boston, Little Brown & Co.,
1979, p. 303.
13. Committee on Trauma, American College of Surgeons: Advanced Trauma Life
Suport Course. Omaha, The Lincoln Medical Education Foundation, Creighton
University/University of Nebraska School of Medicine, 1981, pp. 19, 131.
14. Collins JA: Until the specialists arrive: Keep the patient alive in the me
antime. Emerg. Med. Febrary 28, 1983, pp. 178-190.
6. La mujer embarazada que sufri traumatismos
Laraine H. Guyette, R. N., M.S., C.N.M.
¡Ay de las que estØn encinta y de las que cren en aquellos das!
1
En 1981, la tasa calculada de nacimientos en los Estados Unidos fue de 16 por
cada mil habitantes. Con base en este cÆlculo, uno puede preveer que por cada mil
vctimas de un desastre, de 18 a 20 serÆn mujeres que se encuentran en alguna
etapa del embarazo.
Segœn Backer 2 "las lesiones ocasionadas por accidentes durante el embarazo son
comunes y caractersticas,
no slo porque intervienen dos vidas, sino tambiØn por las
alteraciones que produce en la naturaleza y la reaccin a la lesin
misma. En la actualidad, las mujeres estÆn mÆs expuestas a los
110
peligros y rigores de nuestra sociedad. Por las necesidades
econmicas y por decisin propia, muchas de ellas trabajan fuera de
su hogar; sus labores son mÆs peligrosas y requieren de un mayor
recorrido en vehculos mÆs rÆpidos, aunque pequeæos, como
motocicletas. Las mujeres contemporÆneas pueden estar mÆs expuestas a
lesiones por su mayor participacin en los deportes, tanto de
acondicionamiento como competitivo. MÆs aœn, no se incluyen cuando
estÆn embarazadas."
Por todo lo anterior, no es raro que sea afectados por el desastre un nœmero
significativo de mujeres.
Los cambios fisiolgicos del embarazo influyen en el tipo y la gravedad de las
lesiones sufridas, en la evaluacin y el diagnstico de los problemas, y en el
tratamiento y la respuesta al mismo. Cuando una mujer embarazada sufre algœn
traumatismo y es llevada para recibir tratamiento, es responsabilidad de la
persona que proporciona la atencin, determinar el estado de la madre y del feto,
y poner en marcha un plan de atencin adecuado. En muchas situaciones madre e
hijo son tratados como una sola persona, y por eso cabe suponer que lo que es
bueno para ella tambiØn lo es para Øl. Quien brinda la atencin enfrenta la
responsabilidad de tratar a dos pacientes en uno solo.
El comprender los cambios fisiolgicos en el embarazo y la respuesta alterada a
los traumatismos, facilita la creacin de un plan adecuado de asistencia. Por
ejemplo, algunas manifestaciones de dichos cambios podran ser consideradas
frecuentemente como patolgicos en una mujer que no estØ embarazada, pero en una
situacin traumÆtica, estos signos podran confundirse con un cuadro clnico.
Cruikshank cita cuatro factores de complicaciones que debe tener en mente la
persona que brinda la atencin cuando trate a una mujer embarazada vctima de
traumatismo. 3
Baker advierte mÆs adelante que:
1. El hecho de que la paciente estØ embarazada puede alterar el
patrn de gravedad de la lesin
2. El embarazo puede modificar los signos y sntomas del daæo y
tambiØn los resultados de las pruebas de laboratorio utilizados en el
diagnstico
3. El manejo de una vctima con traumatismos debe ser modificada para
organizar y preservar los cambios fisiolgicos inducidos por la
gestacin
4. La lesin puede desencadenarse o complicarse por las condiciones
patolgicas caractersticas del embarazo, como el desprendimiento
prematuro de la placenta (abruptio placentae), embolia causada por
derrame del liquido amnitico, o rotura del œtero, o por cualquier
trastorno relacionado tambiØn con el embarazo y que pudiera coincidir
con el traumatismo, complicando as el diagnstico y el tratamiento
(por ejemplo, eclampsia que agrave un posible traumatismo
craneoencefÆlico).
la paciente embarazada que sufre un traumatismo grave debe ser observada de forma
minuciosa, y registrar cuidadosamente su historia clnica. Las personas con
lesiones menores por lo general requieren slo de atencin breve, en tanto que
aquellas que presentan lesiones mÆs graves necesitan perodos mayores de
observacin en situaciones especficas como sangrado vaginal, irritabilidad
uterina, dolor en el abdomen espontÆneo o a la palpacin, signos de hypovolemia,
cambio en los latidos del corazn del feto o ausencia de los mismos, o derrame
del liquido amnitico. El tratamiento debe orientarse fundamentalmente a
2
garantizar la salud de la madre, y as asegurar la del feto.
El personal del departamento de urgencias muchas veces desconoce los cambios
anatmicos y fisiolgicos del embarazo, y teme al parto inminente, por ello para
111
la mujer embarazada a menudo se considera un traumatismo grave como una tragedia
compleja. 2 La presencia del embarazo no debe modificar los planes de asistencia
inmediata; y el choque, los desgarres y las fracturas deben atenderse como si la
paciente no estuviera en estado. Sin embargo, pueden cambiar los signos y los
sntomas clnicos, as como los ndices de laboratorio en caso de lesin de una
mujer encinta y tambiØn alterarse el patrn del daæo. "La lesin puede
complicarse por las condiciones peculiares del embarazo y algunas veces hay que
modificar el tratamiento para que se acomode a los cambios anatmicos y
3
fisiolgicos de la gestacin."
Por ejemplo, dado que la paciente embarazada
fÆcilmente puede sufrir un traumatismo abdominal, el cual pudiera complicarse por
la pØrdida oculta de sangre, el feto puede mostrar anoxia antes de que su madre
genere algœn sntoma. La vacilacin para emprender medidas adecuadas de
estabilizacin podra culminar en la muerte del feto y de la madre.
Los cambios del embarazo que modifican individualmente la fluidoterapia, la
valoracin y el tratamiento de la mujer encinta que ha sufrido algœn traumatismo,
se consideran en el comienzo de este capitulo. Dicha informacin sentarÆ las
bases para la seleccin y el manejo de este tipo de lesionados en una situacin
con saldo masivo de vctimas. TambiØn existen mujeres que no sufren traumatismo
en una catÆstrofe pero que comienzan su trabajo de parto o presentan alguna
complicacin del embarazo, y por ello la enfermera debe ser la persona mejor
preparada para asumir la responsabilidad tanto de aquellas como de sus hijos. La
atencin de enfermera en el caso de la embarazada que se encuentra traumatizada
se trata en el resto de este captulo. Dicha atencin incluye auxilio.
En el departamento de urgencias
Valoracin de la mujer
Cuando la embarazada es llevada al departamento de urgencias, la valoracin
inmediata de sus funciones respiratoria, circulatoria y necrolgica no debe
cambiar a causa de su embarazo. El aspecto mÆs importante de la atencin es la
estabilizacin de la condicin de la madre y a continuacin debe prestarse
consideracin al estado clnico del feto. La principal causa del fallecimiento
del feto relacionado con un traumatismo es la muerte de la madre.
Reanimacin
La conservacin de una va aØrea despejada y la ventilacin subsecuente son las
mismas para la embarazada que para la mujer adulta no embarazada. De modo
semejante, el embarazo no altera las tØcnicas de compresin del trax. La
colocacin adecuada de las manos sobre el esternn permite la eficiencia mÆxima y
no lastima al œtero agrandado.
Sin embargo, la maniobra de Heimlich debe modificarse en caso de una embarazada.
El œtero agrandado inhibe la aplicacin de la fuerza sobre el abdomen hacia
adentro y hacia arriba; mÆs aœn un fuerte golpe en el œtero podra desprender la
placenta. Para depejar las vas respiratorias de una mujer en etapa avanzada de
la gestacin, se requiere entonces de la compresin del trax. La Asociacin
Norteamericana de Cardiologa recomienda que el socorrista se coloque detrÆs de
la vctima, rodee el trax de la mujer con los brazos por debajo de las axilas,
sujete el puæo de una mano con la otra y coloque el lado del pulgar en las
porciones inferior y media del esternn, para despuØs presionar directamente
4
hacia atrÆs ejecutando cuatro compresiones rÆpidas.
Valoracin de pies a cabeza
La valoracin rÆpida de pies a cabeza de las situaciones que amenazan la vida en
el caso de una embarazada, varia ligeramente de la que se efectœa en la mujer que
no estÆ gestando. La tabla 6-1 ilustra los datos que pueden ser alterados por el
embarazo o que indican la presencia de problemas en la gestante.
112
La mujer en el primer o segundo trimestre del embarazo puede reaccionar al choque
con vasodilatacin perifØrica y, por tal motivo, quizÆ no muestre la frialdad y
5
humedad normales de la piel.
Otro cambio por advertir es la pØrdida de la
rigidez acostumbrada de la pared abdominal en caso de hemorragia oculta dentro
del vientre.
Signos vitales
Las alteraciones comunes en los signos vitales que resultan de los cambios
fisiolgicos del embarazo podran ser consideradas como patolgicas en la mujer
6-9
no embarazada (Tabla 6-2).
Se ha observado que la madre puede conservar su homeostasia a expensas del feto;
tambiØn puede mantener estables sus signos vitales, la circulacin y el riego
sanguneo con una pØrdida gradual de 30 a 3570 del volumen hemÆtico, o una
pØrdida aguda de 10 a 2070 del mismo. Por tal razn, deben tomarse
frecuentemente la presin arterial y el pulso, para identificar cualquier cambio
temprano; una conmocin puede surgir rÆpidamente una vez que dichas cifras
comienzan a modificarse.
Historia clnica
Durante la estabilizacin de la paciente, la enfermera debe obtener informacin
referente a la posibilidad o el tiempo del embarazo mismo. Tan pronto se haya
estabilizado el estado de la mujer es necesario obtener una historia clnica
prenatal bÆsica (Consœltese el cuadro sinptico 6-1).
Pruebas de diagnstico
Durante la gestacin varan los valores aceptados como normales en las pruebas de
diagnstico. A continuacin se muestran algunos ejemplos notables.
AnÆlisis de orina. Algo normal en el embarazo es la presencia de una pequeæa
cantidad de glucosuria por el incremento de la filtracin glomerular y una
reabsorcin tubular de glucosa atrofiada. La proteinuria es un signo anormal y
puede denotar hipertensin inducida por el embarazo. A voces los leucocitos estÆn
dentro de limites normales (5-10 por campo de gran amplificacin), pero la
hematuria macroscpica o microscpica indica la existencia de alguna enfermedad
3
renal o de vas urinarias.
TABLA 6-1 Valoracin de pies a cabeza -Modificaciones en el embarazo
Zona del
cuerpo
Cabeza y
cuello
Trax y pecho
Abdomen
113
Alteraciones encontradas
Problemas potenciales
Ataque sin lesin
craneoncefÆlica obvia
Agrandamiento moderado de la
tiroides
Hiperemia de mucosas
Eclampsia
Ensanchamiento del Ængulo
subcostal
Expansin lateral del trax
Elevacin del diafragmanto de
mÆximo impulso: cuarto espacio
intercostal por fuera de la
lnea medioclavicular
tero-rganos abdominales
Contracciones
Dolor al tacto, irritabilidad,
Normal en el embarazo
Aumento del sangrado de las fosas
nasales y lesiones en las encas
Normal en el embarazo
Normal en el embarazo
Parto pretØrmino
Separacin placentaria
aumento de tamaæo y disminucin
de los movimientos fetales
Diastasis de los mœsculos rectos
del abdomen
Desplazamiento de rganos
abdomnales
Rigidez de la pared del trax
Dorso
Pelvis
Genital y
rectal
Lordosis
Relajacin de articulaciones
pØlvicas
Parte que se presenta, fija en
la pelvis
Mayor vascularidad
Edema de labios mayores
Normal en el embarazo
Mayor susceptibilidad de hgado y
bazo a sufrir lesiones
Puede no aparecer en caso de
hemorragia
Normal en el embarazo
Separacin de la snfisis del
pubis
Fractura de pelvis, por lo
general bilateral
Hemorragia retroperitoneal
Dato normal
Sangrado
Diferenciar entre menstruacin y
aborto en los comienzos del
embarazo Separacin de placenta o
placenta previa a finales del
embarazo Trabajo de parto
Fluido vaginal
Rotura de la "bolsas de las
aguas"
Extremidades
Piel seca y tibia
Choque
Relajacin de ligamentos
Luxacin de articulaciones
Edema
Piernas, hallazgo normal, manos y
cara, hipertensin gravdica
Hiperreflexia, hipertensin
Hipertensin gravdica
Hematologa. Durante el segundo trimestre del embarazo hay un aumento promedio en
el volumen hemÆtico de aproximadamente 45% y tambiØn en la masa eritroctica y de
hemoglobina (valor hematcrito), de casi 30%. Por el incremento mayor del volumen
plasmÆtico en relacin con la masa eritroctica, el valor hematcrito disminuye,
10
lo cual se conoce como anemia fisiolgica del embarazo.
El valor hematcrito y
los niveles de hemoglobina tienen poca utilidad para valorar la hipovolemia. Se
necesitan estudios seriados para demostrar la presencia de una hemorragia en
evolucin o de pØrdida hemÆtica oculta. La tabla 6-3 incluye una lista detallada
de cambios en estos valores hematolgicos.
Otros estudios hematolgicos y bioqumicos de laboratorio incluyen:
Velocidad de eritrosedimentacin (tiene poca o nula utilidad en el
diagnstico de una lesin o enfermedad durante el embarazo).
Recuento de leucocitos (el nœmero de leucocitos puede llegar a 1.8
x 10 3 L en el œltimo trimestre del embarazo, y por ello el dato de
leucocitosis tiene slo utilidad limitada, aunque puede ser la clave
para detectar una irritacin peritoneal).
conjunto de pruebas bioqumicas (no hay cambio en los niveles de
transaminasas glutÆmica oxaloacØtica o glutÆmica pirœvica
(SGOT-SGPT), deshidrogenasa lÆctica (LDH), ni amilasa sØrica al
embarazo, y por tal motivo no resulta de utilidad este conjunto de
estudios).
3
Los estudios de coagulacin de la sangre incluyen:
11
funcin plaquetaria, (sin cambios)
niveles de fibringeno (incrementos hasta de 600 mg/100 ml)
tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y tiempo de
11
protrombina (PT) (sin cambios)
12
114
concentracin de factores VII, VIII, IV y X (aumento)
niveles de factores V, XI y XII (sin cambios)
tiempos de coagulacin y sangrado (sin cambios)
6
6
11
TABLA 6-2 Signos vitales en el embarazo
Temperatura
Frecuencia del pulso
37.C
Incremento de 10 a 20 latidos/minuto (80 a 95
latidos/minuto)
Respiraciones
16 respiraciones por minuto
Presin arterial
Disminucin de ambas cifras tensionales 15 mm Hg
en el segundo trimestre
Vuelta a la presin bÆsica cerca del tØrmino
Presin venosa central
10 cm H2O
Sonidos cardiacos fetales
120 a 160 latidos/minuto
Electrocardiograma. El electrocardiograma no muestra los cambios caractersticos
que se atribuyen a la gestacin. Son relativamente latidos comunes prematuros de
13
origen atrial o ventricular.
Estudios radiogrÆficos. Las radiografas de abdomen y trax, del esqueleto de la
pelvis y del dorso, cistogramas y pielogramas intravenosos limitados a menudo son
esenciales para el diagnstico de perforacin de la vscera hueca, fracturas
2
graves o rompimiento de la vejiga.
Los hallazgos importantes incluyen:
Dilatacin notable de la pelvis renal y la urØtra, desde las 10
semanas de la gestacin persiste inclusive hasta seis semanas despuØs
del parto. El lado derecho con frecuencia estÆ mÆs dilatado que el
izquierdo, con dilatacin por debajo del borde de la pelvis.
En las radiografas de trax se advierte la posicin alterada del
corazn y el aumento de tamaæo de su sombra.
Las radiografas de abdmen y pelvis muestran el esqueleto fetal.
3
RECUADRO 6 - 1 Historial mØdico bÆsico previo al nacimiento
UPM (ultimo periodo menstrual):
Semanas de
gestacin:
GrÆvida:
Para:
Tipo de sangre:
Rh:
PCP (fecha calculada de parto):
Problemas presentes en este embarazo:
Historia clnica de obstetricia:
Problemas en el embarazo, trabajo de parto o nacimiento.
Duracin del trabajo de parto.
Tipo de nacimiento.
Resultado del embarazo.
Peso del infante.
Nombre del mØdico o de la enfermera partera:
TABLA 6 - 3 Cambios hematolgicos durante el embarazo
Recuento total de leucocitos
Plaquetas
Volumen plasmÆtico
Masa eritroctica
Volumen sanguneo
115
Cifras normales en no
embarazada
4 500 a 10 000
cØlulas/l L
175 a 250 000
3
cØlulas/mm
2 400 ml
1 600 ml
4 000 ml
Embarazada (tercer
trimestres)
5 000 a 14 000 cØlulas/1
200 000 a 350 000
3
cØlulas/mm
3 700 ml
1 900 ml
5 250 ml
Hemoglobina
Hematcrito
˝ndices eritrocticos
Leucocitos
polimorfonucleares
Linfocitos
Velocidad de sedimentacin de
los eritrocitos
Amilasa
Fosfatasa alcalina
Totales de protenas
Albœmina sØrica
Alfa globulina
Beta globulina
Gamma globulina
Fibringeno (plasma)
Glucosa
`cido œrico
Creatinina
Retencin de sulfobromo
fetaleina a los 45 minutos
Floculacin de cefalina
12 a 16 g/dl
3770 a 4770
normal
10 a 13 g/dl
32 a 42%
normal
5470 a 6270
3870 a 4570
menos de 20 mm/hora
60 a 85%
15 a 38%
30 a 90 mm/hora
60 a 180 unidades
Somogy/100 ml
4 a 13 unidades
King-Amstrong/100 ml
7g/100 ml
3.5 a 5.0 g/100 ml
0.8 g/100 ml
0.71 a 1.20 g/100 ml
0.8 a 1.4 g/100 ml
300 mg/100 ml
90-110 mg/100 ml
2.0 a 6.4 mg/100 ml
0.6 a 1.2 mg/100 ml
60 a 180 unidades
Somogy/100 ml
17 a 19 unidades
King-Armstrong/100 ml
5.5 a 6.0 g/100 ml
3 a 5/100 ml
0.9 a 1.4 g/100 ml
0.9 a 1.5 g/100 ml
0.5 a 1.2 g/100 ml
450 mg/100 ml
90 a 110 mg/100 ml
2.0 a 5.5 mg/100 ml
0.4 a 0.9 mg/100 ml
5%
negativo
Enturbiamiento del timol
negativo
Total de bilirrubina
Transaminasa glutÆmica
oxaloacØtica
Transaminasa glutÆmica
pirœvica
Deshidrogenasa lÆctica
Lipasa sØrica
Hierro sØrico
Capacidad total de
combinacin de hierro
Nitrgeno de la œrea
sangunea
Lpidos plasmÆticos
Colesterol total
Colesterol libre
Esteres de colesterol
Lpidos sØricos (total)
Fosfolpidos
`cidos grasos libres
Electrlitos
pH (arterial)
Cloruro
Bicarbonato
Fsforo (inorgÆnico)
Magnesio
0.1 a 1.2 mg/100 ml
10 a 40 U/100 ml
10%
Positiva en 10 a 15% de
las pacientes
Positivo en 10 a 1570 de
las pacientes
0.1 a 0.9 mg/100 ml
10 a 40 U/ml
15 a 35 U/100 ml
15 a 35 U/ml
60-100 U/ml
mÆs de 1.5 /MI
75 a 150 ?g/100 ml ml
250-450 ?g/100 ml
60 a 100 U/ml
mÆs de 1.5 U/ml
65 a 120 ?g/100 ml
300 a 500 ?g/100 ml
10 a 18 mg/100 ml
4 a 12 mg/100 ml
175 mg/100 ml
216 mg/100 ml
74%
700 mg/100 ml
250 mg/100 ml
700 mEq/L
245 mg/100 ml
231 mg/100 ml
77%
1 000 mg/100 ml
350 mg/100 ml
1 200 mEq/L
7.30 a 7.44 mol/L
98 a 109 mEq/L
24-30 mmol/L
2.0 a 5.2 mg/100 ml
1.5 a 2.5 mEq/L
7.41 a 7.46 mol/litro
90 a 105 mEq/L
19 a 25 mmol/L
2.0 a 4.5 mg/100 ml
1.2 mEq/L
116
Sodio
135 a 145 mEq/L
132 a 140 mEq/L
Potasio
4.0 a 4.8 mEq/L
3.5 a 4.5 mEq/L
Calcio
Total
4.5 a 5.4 mEq/L
4.5 mEq/L
ionizado
2.0 a 2.6 meq/L
2.0 a 2.6 mEq/L
Exceso de base en
0.7 mEq/L
3.5 mEq/L
plasma(bicarbonato)
Presin parcial de bixido de
38.5 mmHg
31.3 mmHgh
carbono arterial
Bixido de carbono
24 a 30 mmol/L
19 a 25 mmol/L
Osmolalidad plasmÆtica
284 a 295 mosm/kg
275 a 285 mosm/Kg
Fuente: Adaptado con permiso de Barber HRK Graber E.A.: Surgical disease in
pregnancy Philadelphia, WB Saunders pp. 110-111
Se sabe que existen peligros para el feto por la radiacin, pero tambiØn hay que
tener en consideracin la vida de la embarazada en estos casos. Es adecuado
ordenar los estudios radiolgicos necesarios, suprimiendo, sin embargo, las
pruebas innecesarias y la duplicacin de radiografas, y debe protegerse al œtero
en el mayor grado posible, para evitar la radiacin total al feto.
Valoracin del feto
Pese a que la fluidoterapia y la estabilizacin de la madre con frecuencia se
realiza en provecho del feto, es importante conocer a la brevedad posible el
estado de Øste.
La valoracin mÆs rÆpida y sencilla del bienestar fetal incluye la medicin de la
frecuencia cardiaca con un fetoscopio o un estetoscopio. Los ruidos cardiacos
fetales que vayan de 120 a 160 latidos por minutos se captan cuando la madre
tiene mÆs de 18 a 20 semanas de embarazo. Para evitar confusin, hay que palpar
simultÆneamente el pulso materno al auscultar los ruidos cardiacos del feto.
Desde la dØcima segunda a la dØcima cuarta semana de gestacin se pueden escuchar
ruidos cardiacos con un monitor de pulsos ultrasonoros (Doppler). Si se
identifican los latidos, habrÆ que vigilar de forma continua al feto de cualquier
edad por medio de tØcnicas sonogrÆficas hasta que haya evidencia de que el feto
ha tolerado el episodio traumÆtico.
Si hay duda del estado fetal y si se cuenta con equipo, tiempo y experiencia cabe
considerar las siguientes pruebas:
Prueba sin estrØs.
2
Prueba con estrØs.
2
Ultrasonido de tiempo real.
2
AmniocentØsis.
Tintura de Kleihauer-Betke (prueba de Singer’s modificada).
Al evaluar el estado del feto la enfermera debe recordar que todo trastorno que
afecte a la madre tambiØn lo afecta a Øl y de la misma manera el bebØ necesita la
misma revaloracin o vigilancia constante que su madre. Stuart sugiere que si el
feto no muestra evidencias de sufrimiento en un lapso de 24 horas, quizÆ no
14
result muy afectado por el accidente.
La atencin de la mujer embarazada
La atencin de la embarazada que ha sufrido un trastorno traumÆtico difiere
ligeramente de la que se administra a la paciente no embarazada. Es necesario
seguir los procedimientos normales de estabilizacin, pero teniendo en
consideracin las modificaciones identificadas en la tabla 6-4.
Medicamentos
117
14
"Salvo raras excepciones cualquier medicamento que produzca un efecto sistØmico
en la madre atravesarÆ la placenta y llegarÆ al embrin y al feto."
advertencia hecha por Pritchard y Mac Donald debe constituir un recordatorio para
cualquier persona que piense administrar algœn medicamento a la embarazada con
trauma, y por ello se necesita comparar las necesidades de la mujer con los
efectos que tendrÆ a largo plazo en el feto. Es importante tomar en cuenta
tambiØn la edad gestacional del producto y la dosis del medicamento. La tabla 6-5
incluye una lista de algunas medicinas cuyo uso puede ser considerado en una
situacin de urgencia, y seæala sus efectos adversos conocidos o posibles.
7
Esta
Choque
La hipervolemia funcional del embarazo es un mecanismo por cuyo medio el cuerpo
experimenta una mayor necesidad de riego sanguneo del œtero y los riæones. En el
tØrmino de la gestacin el flujo sanguneo por la arteria uterina es de
aproximadamente 500 a 700 mL//min. "De este modo, al final de la gestacin todo
el volumen circulante pasa por el œtero en perodos de 8 a 11 minutos. La mujer
en choque quizÆ no presente el cuadro tpico de piel fra y hœmeda que
caracteriza a este sndrome, y lo que provoca que no se detecte su
15
hipovolemia."
.
Al sufrir un traumatismo, el cuerpo de la embarazada libera catecolaminas, las
cuales a su vez causan vasoconstriccin perifØrica y disminucin notable de la
corriente de sangre por el œtero, los riæones y los intestinos, lo cual tiene un
efecto protector para la mujer al desviar el mayor volumen sanguneo al cerebro y
el corazn. El menor riego a la placenta hace que disminuya la PO
2 fetal y as
16
surja la bradicardia.
La madre puede perder 10 a 20% de su volumen sanguneo en
caso de hemorragia aguda o hasta a 35% en un sangrado mÆs lento, antes de que se
manifiesten signos de hipotensin y taquicardia.rld3
3,5 Por lo tanto, la
bradicardia fetal puede ser el primer signo de choque hipovolØmico.
La embarazada muestra la misma evolucin en su reaccin fisiolgica al choque que
la paciente no embarazada: la reduccin del rendimiento cardiaco y el riego
capilar, la vasoconstriccin en rganos no vitales, la hipoxia, la acidosis
metablica y la muerte. La frecuencia cardiaca superior a 140 latidos por minutos
o la presin sistlica menor de 80 mm Hg denota que la embarazada puede estar
prxima a sufrir un choque irreversible. La presin sistlica menor de 80 mm Hg
ocasiona riego inadecuado al feto.
Baker observ que "la madre puede sobrevivir al choque hipovolØmico durante un
2
lapso considerablemente mayor que el feto."
Crosby sugiri que "la muerte fetal
postraumÆtica por lo demÆs inexplicable pudiera deberse al choque materno
16
transitorio y no identificado".
Baker recomend posteriormente no utilizar
vasoconstrictor en los intentos para mantener la presin arterial de la gestante;
en vez de ello, la pØrdida volumØtrica de sangre debe corregirse rÆpidamente con
2
expansores y reposicin sangunea, mililitro por mililitro.
Los
vasoconstrictores empeoran la hipoxia fetal y aumentan la posibilidad de orbito
del producto.
La hipotensin en decœbito dorsal que mencionamos en pÆrrafos anteriores es
consecuencia de una obstruccin de la vena cava inferior provocada por el feto en
desarrollo, desde la vigØsimo cuarta semana del embarazo. La disminucin en el
volumen de sangre que regresa al lado derecho del corazn y con ello la reduccin
del rendimiento cardiaco ocasiona la hipotensin en la madre, la cual puede
desencadenar una reaccin vasoconstrictora y ello constituye otra razn para que
la mujer no estØ acostada boca arriba, sino sobre su costado. Este cambio de
posicin quizÆ sea todo lo que se necesite para evitar la hipoxia fetal.
Otro riesgo notable de hipotensin prolongado en la mujer encinta es la necrosis
pituitaria que culmina en sndrome de Sheehan. La prevencin del choque o su
tratamiento rÆpido podra conservar todas o parte de las funciones de la glÆndula
3
pituitaria anterior.
118
TABLA 6 - 4
Accin
1. Establezca y conserve una
adecuada circulacin en las
vas respiratorias. No
retrase la prÆctica de una
traquetoma o intubacin
endotraqueal.
2. Controle el sangrado.
Evite la posicin supina.
Evite colocar pantalones
antichoque despuØs de la
20a. semana de embarazo.
3. Mantenga el volumen de
lquidos.
Introduzca un catØter
intravenoso de calibre 14,
en ambas extremidades
superior
Sustituya los lquidos de
forma abundante con solucin
lactada de Ringer
Lnea central o (CVP or
Swan-Ganz)
Identificar el tipo de
sangre y realizar pruebas
cruzadas completas para
efectuar la transfusin en
volœmenes iguales a la
pØrdida.
Se prefiere la
autotransfusin de sangre
O-negativa que no se ha
sometido a pruebas cruzadas.
Expansores plasmÆticos
œltimo recurso
4. Estudios de laboratorio
Sangre venosa
Estimacin del grupo
sanguneo y prÆctica de
pruebas cruzadas, prueba de
Coombs indirecta
Hematimetra completa
Electrlitos, glucosa,
amilasa
Nitrgeno urØico en sangre,
119
Base lgica
La hipoxia es una causa importante de pØrdida fetal
La hemorragia de la embarazada ocasiona hipoxia del
feto. El œtero alargado, obstruye la circulacin en
las extremidades inferiores, de lo cual resulta
hipotensin y aumenta el san grado en lesiones de
los miembros inferiores.
Se agrava la hipotensin en el decœbito dorsal
La embarazada presenta un incremento de 50% en el
volumen hemÆtico acompaæado de la mayor
vascularidad pØlvica. Su organismo conserva la
hemeostasia por vasoconstriccin de los rganos
pØlvicos. Puede perder 3070 a 35% del volumen de
sangre circulante sin cambios en su presin
arterial o pulso. La cavidad pØlvica puede
almacenar 500 ml de sangre de una hemorragia
oculta.
El calibre del catØter debe ser lo suficientemente
ancho para efectuar la fluidoterapia en gran des
volœmenes. Las extremidades inferiores se obstruyen
a causa del œtero agrandado.
Este procedimiento evita la hipotensin y reduce la
fuga de lquidos del tercer espacio.
Este mØtodo es la mejor gua clnica para la re
posicin de lquidos.
La tØcnica en cuestin repone la masa eritroctica
para oxigenar el feto.
Los anticuerpos atpicos pueden ocasionar
eritoblastosis.
El procedimiento restaura la presin arterial de la
mujer, pero no oxigena al feto.
Cambios hematolgicos y bioqumicos en el embarazo
(tabla 6-3)
Los cambios seriados son de gran utilidad.
creatinina
Tiempos de protrombina y de
tromboplastina parcial
Fibringeno
Tomar los tiempos de
coagulacin cada hora
Medicin de gases en sangre
arterial
Prueba de embarazo
5. Signos vitales
Registro de la frecuencia
cardaca fetal por medio de
ultrasonido continuo
Pulso
Presin arterial
6. Control de la funcin
renal
Sonda urinaria a permanencia
AnÆlisis de orina
Estudio microscpico para
detectar sangre Ingestin y
eliminacin de lquidos
Colocar a la mujer sobre su
costado izquierdo
Las lesiones de placenta y artero pueden hacer que
se liberen tromboplastina y activadores de
plasmingeno, los cuales aumentan la
susceptibilidad a la aparicin de coagulacin
intravascular diseminada.
La fraccin Beta de gonadotropina corinica humana
en suero es la mÆs exacta; la deteccin de
gonadotropina en orina es mÆs rÆpida.
Los cambios en la frecuencia cardiaca fetal suelen
anteceder a los que presenta la mujer (presin
arterial y pulso) antes de choque grave.
El pulso mayor que 140 latidos por minuto y la
presin sistlica menor que 80 mm Hg denotan choque
irreversible inminente.
Medir con exactitud la diurØsis.
La vejiga en el embarazo se convierte en un rgano
abdominal con profusin de vasos y por ello es mÆs
susceptible a sufrir traumatismo.
Este procedimiento indica el volumen de lquido
perdido y del necesario para su reposicin.
Esta posicin desplaza el peso del œtero lejos de
las venas renales y as permite un mejor riego de
los riæones.
7. Control de hemorragia
intraabdominal
Sonda nasogÆstrica
El embarazo ocasiona prolongacin del vaciamiento
gÆstrico, disminucin de la motilidad intestinal,
mayor relajacin y regurgitacin gÆstrica.
Lavado peritoneal
Este procedimiento puede ser valioso y seguro en el
embarazo; es importante utilizar una tØcnica
"abierta" y paracentesis lateral.
Laparoscopa
Esta tØcnica es segura y œtil hasta las 14 semanas.
Culdocentesis
El procedimiento mencionado puede utilizarse en
lugar del lavado peritoneal.
Paracentesis
El procedimiento no es œtil en el embarazo.
Ultrasonido para detectar
La tØcnica en cuestin puede demostrar que existen
rotura de œtero
partes fetales fuera del œtero.
TABLA 6 - 5 Medicamentos con posibles efectos adversos en el feto
Medicamento
AnalgØsicos
indometacina
salicilatos
Anticoagulantes: Cumarinas
Antiinfecciosos
cloramfenicol
estreptomicina
tetraciclina
Accin
Depresin fetal
Arteriosis
Cierre prematuro del conducto de botal; disminucin
de la actividad del factor XII y disfuncin
plaquetaria.
TeratogØnesis
Sndrome del niæo gris
Sordera nerviosa
Manchas en los dientes
120
cloroquina
DiurØticos: tiacidas
Hormonas sexuales
dietilestilbestrol
andrgenos, progestinas
Hipotensores
Psicotrpicos
litio
Sedantes
barbitœricos
talidomida
Anticonvulsivos:
Difenilhidantoina
Vasoconstrictores
Hemorragia
Muerte, sordera
Acidsis fetal
CÆncer cuando el feto femenino llega a la
adolescencia
Masculinizacin del feto
Hipoxia fetal
Retraimiento e hiperactividad
TeratogØnesis
Depresin fetal
Retraimiento, apnea
TeratogØnesis
Defectos congØnitos
Hipoxia fetal
La embarazada es especialmente vulnerable a la hemorragia. Por el incremento de
presin venosa en sus piernas que es secundario al volumen cada vez mayor del
œtero, disminuye la circulacin en las extremidades inferiores y tambiØn puede
haber una mayor pØrdida de sangre en caso de heridas en las piernas.
de posicin del cuerpo hacia un costado aminora la presin venosa perifØrica.
Al agrandarse el œtero, el abdmen se convierte en un blanco obvio para los
traumatismos. Al haber mayor vascularizacin de la pelvis, la embarazada puede
presentar hemorragias retroperitoneal, retroplacentaria, e intraperitoneal. Se ha
sugerido que un incremento en la frecuencia de rotura del bazo entre las mujeres
en estado grÆvido. En caso de fracturas de la pelvis, se ha dicho que tambiØn se
intensifica la hemorragia dentro y al rededor del œtero. Con unos 500 a 700 ml de
sangre circulando por la arteria uterina cada minuto, el traumatismo pØlvico o
uterino puede ocasionar una enorme pØrdida de sangre en cuestin de minutos.
El punto de origen mÆs grave de una hemorragia en la embarazada con trauma es el
sangrado retroplacentario, que tambiØn se conoce como desprendimiento o
separacin prematuros de la placenta. Esta condicin debe sospecharse siempre que
una mujer recibe un golpe en el abdomen, sea cual sea su intensidad, o despuØs de
cualquier traumatismo notable en el resto del cuerpo. Igualmente se ha sugerido
que una crisis grave de hipotensin en la cual disminuye el riego al œtero, puede
16
ser la causa de la separacin de la placenta.
El cuadro clnico suele incluir
dolor continuo en el abdmen, hemorragia vaginal, œtero doloroso al tacto, tenso
y duro; contracciones uterinas; incremento de la altura del fondo abdominal, e
hipotensin que no guarda proporcin con la pØrdida visible de sangre. A menudo
se advierte bradicardia fetal antes de que la madre presente cambios en sus
signos vitales. Si la zona de separacin es lo suficientemente grande para
influir en la oxigenacin del feto, en tØrmino de 48 horas se desencadenarÆ el
16
trabajo de parto o morirÆ el producto.
La altura del fondo del œtero debe seæalarse en el momento de la hospitalizacin
y observar si todava presenta un incremento mayor. Es importante vigilar con
frecuencia los signos vitales de la embarazada y tambiØn los ruidos cardiacos del
feto deben monitorearse por medio de dispositivos electrnicos, hasta que se haya
superado el peligro del desprendimiento prematuro de placenta o de la hemorragia
intraabdominal.
Baker piensa que la hipervolemia del embarazo mejora el grado de tolerancia de la
mujer a una hemorragia. El incremento en fibringeno y en las concentraciones de
los factores VII, VIII y IX, junto con la disminucin en los activadores de
plasmingeno circulante representan un beneficio potencial para la madre. Surge
un problema cuando se han lesionado la placenta (con lo que se produce una
liberacin de tromboplastina) o el œtero con lo que se ponen los activadores de
121
3
El cambio
16
2
plamingeno en circulacin).
La liberacin de estas sustancias despuØs de un
traumatismo puede ocurrir en caso de desprendimiento prematuro de placenta o
embolia provocada por el derrame de liquido amnitico, y puede culminar en
coagulopata de consumo o coagulacin intravascular diseminada (CID).
2
En el embarazo no cambian los tiempos de sangrado, coagulacin y protrombina, y
aumenta el fibringeno sØrico; por tal motivo, estas pruebas pueden detectar el
surgimiento de un problema de coagulacin. Si existe hemorragia o se sospecha su
presencia, hay que extraer una muestra de sangre cada hora, para observar la
formacin de coagulos; si es insatisfactoria, deberÆ medirse el fibringeno
16
sØrico en la sangre.
D. Cruikshank propuso un plan como terapia de apoyo a base
de sangre completa reciØn obtenido, plasma fresco congelado o crioprecipitado,
3
as; como la induccin del parto a la mayor brevedad posible.
El problema puede
resolverse con el nacimiento del producto. En este tipo de coagulacin
intravascular diseminada estÆ contraindicado el empleo de heparina.
Crosby seæal que "las prioridades inmediatas para la embarazada con hemorragia
son iguales a las de la mujer no embarazada en las mismas circunstancias".
hemorragia puede cohibirse por medio de una ligadura o compresin. La pØrdida
hemÆtica de los tejidos circundantes tambiØn puede reducirse al fijar e
inmovilizar las fracturas de extremidades, vØrtebras y pelvis. Es indispensable
la reposicin de sangre en caso de choque hipovolØmico, y dado que el volumen
hemÆtico aumenta normalmente en el embarazo, esta reposicin debe ser abundante.
16
La
Quemaduras
Baker present las conclusiones generales que ha continuacin se detallan
respecto a lesiones tØrmicas en embarazadas, dichas conclusiones se elaboraron
con base en los estudios realizados en el Ærea de quemados del Centro MØdico
Militar Brooke.
1. El embarazo no altera el restablecimiento de la mujer despuØs de
haber sufrido lesiones tØrmicas;
2. La supervivencia de la madre suele acompaæarse de la supervivencia
del feto;
3. Si la madre sufre una lesin mortal pero es atendida adecuadamente
con medidas de apoyo, por lo general el feto nace vivo antes de morir
ella;
4. La intervencin obstØtrica no es necesaria, y podra perjudicar
mÆs a la mujer y su hijo;
5. La intervencin obstØtrica estÆ indicada solamente: 1) en la mujer
gravemente enferma en quien las complicaciones (hipotensin, hipoxia,
sepsis) podran poner en peligro la vida de un bebØ que podra
salvarse, y 2) para extraer anatmicamente la masa uterina y as
operar en el Ærea retroperitotoneal;
2
6. La supervivencia del bebØ depende de su madurez.
TambiØn recomend la aplicacin de las siguientes medidas para la vctima:
Pacientes no hospitalizadas
Estabilizacin del Ærbol cardiovascular (quemaduras por electricidad)
Asegurarse de que las vas respiratorias estØn despejadas y funcionen
eficazmente, oxigenoterapia;
Reposicn temprana de lquidos y electrlitos
Limpieza y lavado de la herida (quemadura por sustancias qumicas)
Control del dolor
Transferencia de la quemada a un centro de tratamiento especializado
Pacientes hospitalizadas
122
Continuar con la estabilizacin de electrlitos y lquidos
Administrar la profilaxia antitetÆnica
Atender las quemaduras abiertas antes que las cerradas, escarotomia.
Administrar antibiticos locales y sistØmicos.
Evitar hiponatremia, hipoxia, anemia, y sepsis para el bienestar del
feto. 2
CesÆrea post mortem
Al fallecer una embarazada se considera la posibilidad de realizar una cesÆrea
post mortem. H.J. Buchsbaum recomienda la cesÆrea en todo embarazo que tenga mÆs
de 28 semanas (un estimado de 1000 gramos de peso fetal) y en el que se
identifiquen los ruidos cardiacos del producto (sea cual sea su ritmo).
28 semanas de gestacin el fondo del œtero por lo general estÆ 28 cm arriba de la
snfisis del pubis o en un punto medio entre el ombligo y el ApØndice xifoides.
C.E. Weber concluy que existen posibilidades de supervivencia del feto si no
transcurren mas de diez minutos entre el momento en que fallece la madre y ocurre
18
el nacimiento.
Es mÆs probable la salvacin del feto cuando se continœan las
medidas de reanimacin respiratorias y cardiovasculares de la mujer hasta el
momento del parto.
17
Apoyo psicolgico
La embarazada que ha sufrido un traumatismo, y sus familiares, tienen tres
preocupaciones:
1. ¿QuedarÆ bien?
2. ¿EstÆ bien mi hijo?
3. ¿EstÆ bien mi familia?
A menudo es imposible dar una respuesta directa. La informacin que presentamos
puede ser de utilidad en los intentos por tranquilizar a la embarazada y su
familia:
Las complicaciones y la mortalidad de las embarazadas guardan
relacin fundamentalmente con la gravedad de la lesin sufrida.
Al parecer no hay un aumento en la frecuencia de pØrdida fetal por
19
traumatismos no catastrficos en el embarzo.
Durante el primer trimestre el foto esta protegido por la pelvis
sea; en el segundo trimestre, por liquido amnitico, el mœsculo
uterino y los intestinos llenos de gas; a finales del tercer
trimestre, la proteccin disminuye y hay mayor probabilidad de daæo
al producto.
Son raras las lesiones directas del feto; sin embargo, puede haber
fracturas del crÆneo despuØs de que la cabeza ha descendido dentro de
la pelvis cuando se aproxima el tØrmino de la gestacin.
La lesin y las complicaciones fetales de relacionan principalmente
con el daæo al œtero, la placenta y el cordn umbilical; y en segundo
tØrmino, con la muerte y el choque de la embarazada, y la sepsis.
2
16
La enfermera que intenta tranquilizar a los progenitores debe utilizar el tØrmino
bebØ y no feto, porque precisamente el feto es su bebØ, no un objeto. Con base en
el supuesto de que es mÆs fÆcil afrontar lo conocido que lo desconocido, la
enfermera debe mantener a la madre informada respecto al estado de su bebØ (por
ejemplo, el latido de su corazn es lento, pero lo capto perfectamente" o "no
capto los latidos del bebØ") e instar a la mujer para que comunique cualquier
signo de actividad fetal. De lo contrario, la mujer quizÆ perciba que si no se le
dice nada, algo anda mal. La preocupacin por atender a la madre y a su familia
puede ayudarles a superar la crisis.
Tratamiento complementario
123
2
A las
El tratamiento complementario de la embarazada que ha sufrido un traumatismo debe
incluir el continuo monitoreo externo del feto, hasta que han desaparecido todos
los signos de trabajo de parto o sufrimiento fetal. En caso de traumatismo grave
este lapso debe durar incluso de 24 a 48 horas. Debe instruirse a la paciente
para que lleve un registro de los movimientos fetales. Killien report que: "no
se ha establecido un estÆndar exacto respecto al numero de movimientos fetales
que denotan el bienestar del producto, pero suele aceptarse que la disminucin
neta de la actividad fetal puede ser indicacin del deterioro de su estado."
Recomendaron que se enseæara a todas las mujeres a vigilar la actividad fetal por
medios muy sencillos. Si se advierte la disminucin de los movimientos, ella
debera volver a la clnica para que se efectœe una valoracin adicional del
producto. La altura del fondo del œtero debe medirse cada semana, para asegurarse
de que el feto crece apropiadamente. Cualquier indicacin del crecimiento
inadecuado debe ser evaluado por ultrasonido de forma seriada, a intervalos de un
mes y con pruebas semanales sin estrØs. Estas medidas pueden dar una mayor
seguridad a la madre del bienestar de su hijo, pero como todas las gestantes,
ella no se sentirÆ satisfecha hasta que vea y tenga a su bebØ en las manos y le
cuente los deditos de manos y pies.
10
La mujer con tipo de sangre RH-negativo que ha sufrido traumatismo abdominal debe
ser sometida a una deteccin de anticuerpos atpicos, y si la prueba es negativa
se le administrarÆ globulina inmunitaria Rh
o , D con fines profilÆcticos, durante
un lapso de 72 horas para evitar la sensibilizacin por Rh y la eritoblastosis
del neonato.
La mujer que se ha sometido a ciruga pØlvica, puede estar segura de que no corre
ningœn riesgo al iniciarse el parto por va vaginal incluso unas cuantas horas
despuØs de la operacin. Sin embargo, hay que valorar individualmente a la
paciente que sufri fractura de la pelvis. Del 5 a 10% de las mujeres que han
sufrido fractura pØlvica como consecuencia de una deformidad de la pelvis,
requieren someterse a una operacin cesÆrea, y los riesgos de que la fractura
curada pueda disminuir el diÆmetro de la pelvis impidiendo que el feto pase a
travØs y que los tejidos pØlvicos blandos, incluyendo la uretra y la vejiga,
puedan lastimarse cuando queden comprimidos entre los huesos sobresalientes y el
crÆneo del feto.
En un incidente con saldo masivo de vctimas
En todo desastre ya sea natural o producido por el hombre, hay mujeres
embarazadas en trabajo de parto, que aborten, que tengan alguna complicacin de
su embarazo, que presenten traumatismos y busquen consuelo. Las mujeres que
sufren un traumatismo deben ser sometidas a seleccin con base en sus lesiones. A
todas las demÆs se les asigna a la tercera categora de prioridad, en la cual
pueden ser atendidas por un nœmero reducido de enfermeras y auxiliares. Green
20
sugiri establecer un Ærea separada de maternidad.
Las mujeres que no estaban
en trabajo de parto o que no necesitaban atencin inmediata podran desempeæar
algunas tareas para auxiliar a las que si lo necesitaban. "A la enfermera
profesional se le solicita que acuda para organizar, delegar responsabilidades, y
supervisar a las mujeres bajo su cuidado, y tambiØn deberÆ permitir que algunas
auxilien a otras. La autoayuda y la que se preste a las compaæeras serÆn muy
20
importantes para la embarazada en caso de un desastre."
White sugiri que durante una catÆstrofe, el parto y el nacimiento normales
constituyen prioridades de poca importancia, y que las mujeres pueden recibir
mayor atencin en su hogar con el apoyo de su familia, y as no estar tan
21
expuestas a los peligros de una infeccin.
Apoyo y auxilio en el trabajo de parto
Las necesidades de una mujer en trabajo de parto son esencialmente de apoyo.
nacimiento es un proceso fisiolgico normal y las medidas asistenciales para
22
El
124
facilitarlo pueden evitar muchos problemas. Si la mujer ha recibido lquidos y
caloras en cantidades adecuadas, ha orinado en forma peridica, reposado y sus
signos vitales son estables, la enfermera puede estar tranquila por el estado de
la paciente. Si el bebØ se mueve peridicamente y su frecuencia cardiaca es de
120 a 160 latidos por minuto tambiØn puede sugerir seguridad respecto de su
estado. En estos casos, puede permitir que el trabajo de parto continœe hasta el
nacimiento sin ninguna preocupacin. En algunas mujeres este lapso puede ser de
24 horas o mÆs.
En muchos casos el trabajo de parto puede ser atendido adecuadamente sin realizar
la valoracin vaginal durante la evolucin del mismo. Los signos fsicos y de
comportamiento en la transicin del trabajo de parto activo al inminente
alumbramiento se describen en el Recuadro 6-2 denotan la evolucin del proceso.
RECUADRO 6 - 2 Signos de trancisin y nacimiento inminente.
Transicin
Mayor agitacin, irritabilidad e inquietud
Mayor aprensin
Resistencia al tacto
Hipo o vmito
Menor atencin y concentracin en las contracciones
Sensaciones alternas de fro y calor
Temblor en las piernas
Sudoracin profusa con gotas sobre el labio superior o en el entreojo
Desaliento abrumador por la evolucin-"ya no puedo mÆs."
Dificultad para relajarse debido a las contracciones
Aumento de la hemorragia
Nacimiento
Detencin involuntaria de las expiraciones o gemidos con las contracciones
Deseo de defecar
Deseo imperioso de "pujar"
"Afloramiento" del orificio anal
Abombamiento del perineo
Coronacin de la cabeza del bebe
La mujer dice "mi hilo esta naciendo"
Un aumento de la temperatura de la madre superior a 37.0C; el incremento de la
presin arterial, mayor de 30 mm Hg. para la sistlica o 15 mm Hg. para la
diastlica; sangrado rojo brillante por la vagina; o signos de choque indican el
sufrimiento de la misma. El sufrimiento fetal puede conocerse por la presencia
del lquido amnitico verdoso, manchado de meconio. la ausencia de los latidos
del corazn o la inmovilidad del feto durante un lapso de 24 horas. En cualquiera
de estas situaciones deben hacerse intentos para trasladar a la madre a una
institucin que pueda atender estas complicaciones. Si es imposible la
transferencia, podrÆn brindÆrsele medidas de apoyo, mientras se espera que
comience el trabajo de parto.
Alumbramiento de urgencia
Para el momento en que aparecen los signos del inminente alumbramiento (vØase el
recuadro 6-2) es importante haber identificado a la persona que asistirÆ en tal
situacin, acumular el equipo necesario (Recuadro 6-3) y limpiar y preparar un
sitio privado para el nacimiento. La enfermera puede sentir tranquilidad al saber
que muchos bebØs nacen con el mnimo de asistencia o sin ella. Si las enfermeras
carecen de experiencia obstØtrica no conviene que confen demasiado en sus
capacidades. Si existe alguna duda de lo que debe hacerse o si la enfermera no
entiende lo que ocurre, la recomendacin de White es estar presente y no
emprender medida alguna hasta que sea realmente evidente y necesaria.
necesario recordar que lo primero es no daæar. Los cinco principios siguientes
125
21
Es
para partos de urgencia ofrecen a la enfermera orientacin subsecuente:
1. Tranquilice a la mujer.
2. Procure que el medio en que se encuentre, sea seguro.
3. Controle la expulsin.
4. Reanime al bebØ.
5. Controle el sangrado.
6. Emprenda medidas de restablecimiento para madre e hijo.
RECUADRO 6 - 3 Equipo para Darlo de urgencia
Material absorbente limpio y seco para limpiar a la madre y secar el cuerpo del
bebØ
Mantas para la madre y el bebØ (calientes, si es posible)
Jabn y agua
Tijeras, navaja de rasurar u hoja de afeitar estØriles (pueden hervirse o
esterilizarse en una llama)
Toallas sanitarias o material absorbente
Paæales y ropa de bebØ
Cajones de escritorio o cajas revestidos con mantas a manera de cuna
Identificacin del bebe (cinta adhesiva con el nombre de la madre)
Dos piezas de material fibroso para anudar el cordn umbilical (cordn de
zapatos, fragmentos de tela de algodn)
Tranquilice a la mujer
Si la enfermera se ha encargado de la asistencia durante el trabajo de parto,
tranquilizar a la mujer debe constituir una continuacin de la relacin
establecida; si la enfermera no es conocida de la madre o a llegado recientemente
a la escena de los hechos, es importante que procure sosegar a la mujer, a efecto
de que Østa sienta que la enfermera es capaz y puede prestarle auxilio cuando lo
necesite: "Me llamo Josefina y voy a ayudarla. ¿Cmo se llama usted?" El tono de
su voz debe ser tranquilo, casi hipntico y los modales, calmados. Todo esto
trasmite tranquilidad a la madre, a las demÆs personas que intervienen y a la
propia enfermera. No deje de hablarle a su paciente e indquele lo que ocurre
paso por paso. El proceso anterior es œtil tambiØn para que la enfermera
esclarezca lo que necesita hacerse.
Si la situacin estÆ fuera de control, la enfermera debe de establecer el orden.
Valorar la situacin y asignar brevemente tareas a personas especificas (por
ejemplo, conseguir equipo o sostener la cabeza de la embarazada). Al combinar las
palabras con las acciones, la enfermera debe generar una atmsfera sosegada y
ordenada. TambiØn es importante orientar la atencin de la parturienta en el
sentido de que aplique las instrucciones que reciba. Mantener un contacto visual
brinda apoyo a la paciente y aumenta su colaboracin durante el alumbramiento. Es
conveniente darle a la madre instrucciones sencillas, especficas y claras,
llamarla por su nombre de pila con el propsito de captar su atencin.
Procure que el medio en el que se encuentre sea seguro
La enfermera debe acompaæar a la madre a una zona privada y limpia para que de a
luz. Si es necesario utilizar el suelo, se colocarÆn previamente sÆbanas limpias
o las propias ropas de la parturienta. HabrÆ que quitarle su ropa interior y toda
prenda ajustada. Se colocarÆ a la mujer en posicin de semi-decœbito con la
cabeza y los hombros de manera que la enfermera pueda conservar un contacto
visual mientras logra tener acceso al perineo. Recuerde, no deje de hablarle a la
parturienta. Designe a una persona especfica para que reœna todo el material que
pueda necesitar, lÆvese las manos, pues una de las mÆximas prioridades es lograr
la mayor limpieza posible. El nacimiento no es un proceso estØril, se debe
procurar por todos los medios no introducir bacterias en el conducto del parto.
Si el tiempo lo permite, lave el perineo de la parturienta con jabn y agua.
Control de la expulsin
126
Una vez que aparece la cabecita del bebØ en la abertura vaginal, si la mujer no
ha estado pujando con sus contracciones, habrÆ que alentarla para que lo haga. Si
ella controla la expulsin, se deberÆ reforzar el patrn de empuje; si ella estÆ
fuera de control habrÆ que establecer un patrn de respuesta a las rdenes de la
enfermera, por ejemplo, "Puje 2, 3, 4, 5. Ahora respire y puje de nuevo". Una vez
que el perineo se adelgaza y distiende y la cabeza estÆ coronando, el nacimiento
comienza realmente. Aliente a la mujer para que jadee o expulse aire en este
œltimo esfuerzo y deje que la fuerza de la contraccin uterina haga que nazca la
cabeza. La enfermera tambiØn puede hacerla pujar despuØs de la contraccin, si es
necesario, para que nazca por completo la cabeza. Conforme esta œltima se haga
mÆs visible con las maniobras de empuje, coloque la palma de la mano y sus dedos
sobre la cabeza. Con cada contraccin e impulso habrÆ que oponer resistencia
suave al progreso de la cabeza mientras sale. Es importante no detener al bebØ
sino mÆs bien permitir que su cabeza empuje lentamente las manos conforme sale.
Este procedimiento aminora la posibilidad de desgarres al coronar la cabeza y
despuØs nace el bebØ.
Mientras el niæo gira la cabeza en dirreccin a uno de los muslos de la mujer,
habrÆ que palparla en la base del cuello en busca del cordn umbilical, y una vez
identificado Øste, se debe tirar suavemente de Øl para tener un mayor agarre. En
este momento puede elevarse el cordn por sobre la cabeza del producto o dejar
que se deslice sobre los hombros del pequeæo conforme nace. Si el cordn estÆ muy
tenso puede ser necesario colocarle dos pinzas o anudarlo en dos sitios, cortarlo
entre las pinzas y despuØs desenrollarlo antes de que salga el resto del cuerpo.
Este es el momento en que nacen los hombros. Hay que retirar o limpiar todo el
liquido de la carita del bebØ con la mano o con un lienzo limpio. Coloque las
manos a cada lado de la cabecita, sobre las orejas. El siguiente paso es ejercer
una traccin suave y descendente a la cabeza hasta que el hombro anterior y la
axila aparezcan en el orificio vaginal. DespuØs, aplique traccin ascendente para
levantar el hombro posterior sobre el perineo.
El cuerpo nace al deslizar las manos la enfermera hasta el dorso y el trax
mientras sostiene los brazos del pequeæo cercanos al cuerpo. Si los brazos no se
mantienen plegados pueden desgarrar al perineo el cual de otro modo permanecerÆ
intacto. A veces se necesita tirar del tronco para completar el nacimiento,
porque el cuerpo quizÆ no se deslice adecuadamente por el perineo intacto.
Conforme nace el cuerpo, deslice una mano para palpar los glœteos en tanto que
con la otra se sostenga la cabeza. Se necesita conservar esta œltima en plano
bajo. Recuerde que el bebe estÆ hœmedo y resbaloso. coloque al pequeæo sobre el
abdmen de su madre, o en uno de sus costados con la cabeza hacia abajo, para
facilitar la salida de moco de su boca y nariz. incite a la madre para que
23
sostenga a su hijo.
Reanimacin del bebØ
Antes de que nazca el cuerpo, trate de eliminar el lquido de boca y nariz del
pequeæo Conforme nace el bebe, mantenga su cabeza hacia abajo para facilitar el
drenaje de las fosas nasales y la boca. l solo puede expulsar las secreciones de
su vas respiratorias o utilcese una jeringa con perilla, si se cuenta con ella.
Seque al pequeæo y colquelo directamente sobre el vientre de su madre, y despuØs
cœbralos a ambos con mantas calientes y secas. Puede evitarse el impacto del fro
si se conserva seco y cubierto al bebØ. La cabeza al descubierto es la que mÆs
contribuye a la pØrdida de calor. En un parto y nacimiento normales y sin
medicamentos, la tensin de llegar al mundo genera suficiente estmulo para que
la criatura comience a llorar. La estimulacin suave, de secar el cuerpecito, dar
masaje a su dorso y trax o golpear suavemente los pies, puede ser de utilidad.
Evite aplicar mØtodos, como el frotamiento vigoroso de su columna, sostenerlo por
los pies y golpearle los glœteos o sumergirlo alternativamente en agua fra y
caliente, ya que pueden ser potencialmente daæinos y hacer que el bebØ entre en
choque.
127
Si se necesitan tØcnicas mÆs intensivas, por ejemplo, la respiracin de boca a
boca para un neonato requiere que la enfermera cubra la boca y la nariz del bebØ
con su boca, en tanto emite bocanadas suaves de aire. (Una bocanada es la
cantidad de aire que uno puede contener en los carrillos). El masaje cerrado del
trax y corazn se logra fÆcilmente al colocar una mano debajo del trax, y
comprimir esta zona con los dedos ndice y medio de la otra colocada sobre el
esternn. El ritmo respiratorio deseado es de 30 respiraciones por minuto y la
frecuencia cardaca de 120 latidos por minuto, es decir, una proporcin de
24
funcin cardiaca y respiratoria, de 4:1.
Controle la hemorragia
Una vez estabilizado el bebØ incite a la madre para que lo acerque a su seno. El
comportamiento explorador del pequeæo en busca del pezn basta para estimular la
liberacin de oxitocina, la cual causa despuØs contracciones uterinas y facilita
el desprendimiento de la placenta. Los signos de esta situacin son la salida de
un chorro de sangre por la vagina, el alargamiento del cordn, y ascenso del
fondo del œtero en el interior del abdomen. Es importante no apresurar la
extraccin de la placenta y a veces se necesitan de 5 a 30 minutos para que se
separe. La placenta no desprendida no sangra. La enfermera debe colocar una mano
sobre la snfisis del pubis para sostener el œtero, y pedir a la parturienta que
puje. Tome con su mano el cordn cerca del orificio vaginal, y aplique en Øl
traccin descendente suave hasta que aparezca la placenta, para despuØs elevar la
placenta extrayØndola de la vagina por medio del cordn. Es importante sujetar
las membranas suavemente para que salgan con facilidad. Si existe alguna
resistencia, solicite a la mujer que tosa o puje, mientras usted las extrae.
Una vez que ha nacido la placenta, habrÆ que dar masaje suave al fondo del œtero
hasta que estØ firme. No debe darse masaje al fondo firme ya que puede ocasionar
fatiga y relajacin muscular. El œtero controla la hemorragia del sitio de la
placenta al ocluir los vasos abiertos, entre las fibras musculares contradas. Si
el œtero no se contrae, se da masaje al fondo, y despuØs se le toma entre las dos
manos, una en el fondo y la otra por arriba de la snfisis, para aplicar la
compresin con ambas manos. La hemorragia por desgarres de la vagina o el perineo
puede cohibirse con un apsito a presin hecho de varias servilletas, o papel
sanitario. Pida a la mujer que cruce las piernas para ejercer una presin
constante.
Emprenda medidas de restablecimiento para madre e hijo
No es necesario cortar inmediatamente el cordn umbilical del bebØ. Los vasos
umbilicales se cierran con el nacimiento, y la sangre estancada coagula pronto.
El cordn puede ser prensado o atado con material limpio, fuerte y fibroso como
cordones de zapatos hervidos o tiras de tela de algodn. Debe ser prensado o
anudado en dos sitios, y despuØs cortado entre las dos pinzas para evitar la
pØrdida de sangre del bebØ. Es esencial que las tijeras, la navaja o la hoja de
afeitar estØn estØriles, para evitar el tØtanos del neonato, enfermedad que puede
causarle la muerte. El instrumento cortante puede hervirse o calentarse con flama
directa. La placenta puede ser envuelta junto con el bebØ hasta que se consiga
equipo estØril. Una bolsa de plÆstico para la placenta reduce las dificultades.
Observe si la mujer presenta signos de hemorragia. Puede enseæÆrsele la forma de
revisar su œtero y darse masaje si Øste continœa relajado. No es raro que en un
principio empape una o varias toallas sanitarias, por hora. Ella pronto sentirÆ
hambre, sed y cansancio, debe pasar un momento con su hijo y su familia; se le
instarÆ a orinar y tambiØn se le permitirÆ que repose.
AdemÆs de que el bebØ debe estar caliente y seco, necesita tener una oportunidad
para succionar leche en los primero 30 minutos de vida. DespuØs dormirÆ unas dos
horas, y en este lapso no reaccionarÆ fÆcilmente a los estmulos. Los rganos y
aparatos del neonato estÆn en fase de adaptacin a la vida extrauterina, y por
tal motivo hay que reducir al mnimo cualquier tensin adicional (por ejemplo, el
128
bebØ no necesita un baæo). En la muæeca o el tobillo del pequeæo puede fijarse un
fragmento de cinta con el nombre de la madre o un trozo desgarrado de su ropa (de
preferencia alguna etiqueta caracterstica) en caso de separar a uno del otro.
Medidas de auxilio posparto
La mujer que ha dado a luz pasa por un periodo de correccin rÆpido de los
cambios anatmicos y funcionales del embarazo (no hay que olvidar que el
nacimiento de un niæo es un proceso normal del cuerpo). Habra que permitrsele
dormir y evitar que se prive de ingerir caloras y lquidos. La mujer que ha
tenido un parto normal puede cuidar de s misma y de su hijo con una supervisin
mnima. Tal vez necesite auxilio para caminar inmediatamente despuØs del parto,
pero pronto lo harÆ sin ninguna dificultad.
La enfermera puede tranquilizarla al indicarle que la emisin frecuente de
grandes volœmenes de orina es normal. En las primeras 24 horas su flujo vaginal
serÆ abundante (una o dos toallas intimas cada dos horas) pero poco a poco cederÆ
hasta llegar a una cantidad menor en cuestin de dos o tres das. Para el segundo
o tercer da le bajarÆ la leche, pero el bebØ necesita slo el calostro que ella
ya secreta. Para el tercer da la madre tendrÆ un movimiento intestinal normal.
Es importante observar si la paciente presenta signos de infeccin (fiebre) y
hemorragia (pØrdida hematica taquicardia hipotensin). La posibilidad de
infeccin disminuye si la enfermera se lava las manos antes de administrar los
cuidados asistenciales y realizar la limpieza perineal frecuente con cambio de
toallas o apsitos. La posibilidad de hemorragia disminuye si la mujer amamanta a
su hijo, frecuentemente no se da masaje al fondo uterino si estÆ firme.
La vinculacin es un proceso por medio del cual la madre y su familia se
identifican con el bebØ y lo aceptan. Durante todo el proceso obstØtrico se
permitirÆ a los familiares que participen activamente en la consolidacin de
dicho proceso, en la medida en que lo desee la parturienta. En caso de un
incidente con saldo masivo de vctimas, la separacin de la familia es un hecho
estresante. La vinculacin puede facilitarse si el bebØ permanece con su madre, y
se permite que ella y sus familiares dispongan de tiempo para estar con Øl, sin
perturbacin alguna, seæalando las conductas normales y los rasgos hereditarios
del pequeæn. Hay que felicitar a la mujer por su activa participacin en el
parto.
Atencin del neonato
El neonato necesita apoyo para adaptarse a la vida extrauterina. Tan pronto Øl
comienza a sentir hambre, habrÆ que darle el pecho y esta prÆctica continuarÆ
conforme Øl lo solicite (cada dos 0 cuatro horas). El amamantamiento asegura que
el pequeæo cuente fÆcilmente con una cantidad de leche estØril para su adecuada
nutricin. Si el amamantamiento no constituye el mØtodo planeado de alimentacin,
el bebØ puede recibir un bibern tan pronto se haya superado la crisis.
La prevencin de la hipotermia tambiØn es esencial. El bebØ debe permanecer
caliente, seco y a salvo de corrientes de aire. El cuerpo materno es una fuente
excelente de calor constante, por ello la madre puede conservar consigo al
pequeæo hasta que se torne mÆs activa. DespuØs puede hacerse una cunita con
alguna caja o un cajn de escritorio.
Se necesita vigilar el consumo y las excreciones del pequeæo. La ingestin de
lquidos y alimentos quizÆ sea la adecuada si duerme cuando menos dos horas entre
una y otra comida, y orina seis veces al da. El bebØ amamantado a menudo defeca
despuØs que ha sido alimentado.
La embarazada que no estÆ en trabajo de parto
129
La embarazada que no estÆ en trabajo de parto a menudo acude a un sanatorio o a
una unidad de auxilio mØdico en busca de sosiego o para que le brinden ayuda. Es
importante tranquilizarla respecto al estado del producto y regresarla a su hogar
con sus familiares, serÆ oportuno ese momento para recomendarle que evite
multitudes, niæos enfermos y peligros ambientales, como sustancias txicas y
radiacin. TambiØn puede sugerrsele la prÆctica de algunas tareas que se
encuentren dentro de sus capacidades fsicas, lo que implica la exclusin de
levantar objetos pesados; esfuerzo agotante o exponerse a contraer infecciones, o
entrar en contacto con sustancias txicas o radioactivas.
Embarazo con complicaciones
Al ocurrir un suceso que arroje un saldo masivo de vctimas, la enfermera
encargada de la tercera prioridad puede ser la responsable de atender a mujeres
que sufren alguna complicacin en el embarazo. Estas mujeres deben ser enviadas a
un lugar donde se les brinde atencin especializada, tan pronto como sea posible.
A pesar de ello, no es raro que la enfermera dentro de un refugio o albergue
cuente con el mnimo de suministros y elementos de auxilio para las embarazadas
gravemente enfermas que tenga que atender. En estos casos debe conocer algunas de
las complicaciones obstØtricas mÆs comunes.
Hemorragia del primer trimestre
La hemorragia en el primer trimestre puede ser motivada por diversos factores.
Muchas mujeres pueden tener sangrado en la implantacin, que suele ser mnimo y
no produce sntomas adversos. Este tipo de sangrado cede por s solo y desaparece
en tØrmino de uno o dos das. La causa mÆs comœn de salida de sangre de color
rojo intenso por la vagina en los comienzos del embarazo se presenta con la
amenaza de aborto o en el aborto real del feto. Una vez iniciado el proceso es
casi imposible revertirlo. La enfermera tiene como tarea brindar apoyo emocional
y fsico en esta particular situacin.
El diagnstico diferencial es difcil y quizÆ imposible en un refugio para
situaciones de emergencias. Toda mujer que presente hemorragia vaginal profusa se
torna una paciente de primera prioridad, y hay que llevarla tan pronto como sea
posible a una institucin idnea. Si lo anterior no es factible o puede
retrasarse el transporte, es importante conocer las siguientes medidas prÆcticas
para tratar el choque:
1. Coloque a la mujer en la posicin mÆs deseable funcionalmente.
Eleve su cabeza con una almohada.
Conserve horizontal el tronco.
Eleve sus piernas unos 20 a 30 de tal forma que las rodillas estØn
rectas. (En el segundo y tercer trimestre de embarazo hay que colocar
a la mujer sobre su costado.)
Evite colocar a la mujer en posicin de Trendenlenburg, con la
cabeza baja (despuØs del incremento inicial de la corriente sangunea
al cerebro un mecanismo compensatorio reflejo ocasiona la
vasoconstriccin que disminuye el flujo hemÆtico. TambiØn los rganos
abdominales en la posicin con la cabeza baja tienden a comprimir el
diafragma, lo cual provoca disnea y ventilacin inadecuada).
2. Conserve caliente a la persona.
3. Tranquilicela y muestre confianza para disipar sus temores.
Hemorragia vaginal a finales del embarazo
La lnea divisoria entre el aborto y el trabajo de parto prematuro lo constituye
la vigØsima semana de gestacin. La hemorragia vaginal durante la segunda mitad
130
del embarazo (despuØs de la vigØsina semana) se observa aproximadamente en 3%, de
los embarazas. El sntoma es anormal y va acompaæado de un mayor riesgo para la
madre y al feto. El sangrado vaginal puede provenir de la mujer o del feto, pero
con mayor frecuencia depende de anormalidad placentaria o de una lesin en el
conducto de la reproduccin. La tabla 6-6 compara los datos que surgen en los dos
problemas placentarios mÆs comunes: 1) placenta previa 2) separacin prematura de
la placenta (abruptico placenta).
TABLA 6 - 6 Comparacin entre placenta previa y separacin prematura de placenta
Placenta previa
Separacin prematura de placenta
sin dolor
Dolor constante
sangrado rojo brillante
Sangrado rojo obscuro
Hemorragia visible
Hemorragia oculta
Tono normal del œtero
tero tenso
Choque correspondiente a la pØrdida
Choque no congruente con la pØrdida
hemÆtica
visible de sangre
Generalmente, toda mujer con sangrado vaginal rojo vivo, sin dolor, en la segunda
mitad del embarazo, debe ser estudiada por la sospecha de placenta previa, hasta
que se corrobore lo contrario.
No conviene practicar tacto vaginal en la embarazada que sangre por la vagina,
pues existe siempre el peligro de introducir los dedos en la placenta previa y
causar hemorragia incontrolable. Debe suponerse que al margen de la causa este
sangrado en cuestin es un signo y requiere atencin mØdica inmediata. Es
necesario llevar a estas mujeres a un Ærea de primera prioridad tan pronto como
sea posible, en tanto se les administran medidas de apoyo y contra el choque. Una
vez mÆs es difcil el diagnstico diferencial en un albergue, pero la enfermera
no debe descartar la posibilidad de que el dolor abdominal intermitente que se
acompaæa de salida de sangre y moco por la vagina sugiera el "tapn mucoso" del
trabajo de parto.
Parto pretØrmino
El parto prematuro puede definirse como las contraccines uterinas regulares con
dilatacin cervical progresiva despuØs de la vigØsima semana de gestacin y antes
de la trigesimosØptima. En un refugio de urgencia los mØtodos para detener el
parto seran puramente prÆcticos, porque no se cuenta con los medicamentos
adecuados. Cabe intentar cinco medidas prÆcticas para detener el parto
pretØrmino:
1. La ingestin de 60 a 120 ml de un licor o cualquier tipo de bebida
alcohlica fuerte puede aminorar o detener las contracciones
uterinas. TambiØn hay que instar a la persona a que ingiera lquidos
en abundancia, como agua o jugos.
2. Es esencial que la mujer suspenda toda actividad, no estØ de pie,
y repose.
3. El entorno debe ser lo mÆs quieto y tranquilo y propio para el
reposo, como sea posible.
4. La aplicacin local de calor puede hacer mÆs lentas las
contracciones uterinas (un baæo caliente, un botelln de agua
caliente o un cojincillo calrico).
5. Algunas veces la elevacin de las caderas tambiØn hace mÆs lentas
las con tracciones uterinas al alejar el peso del bebØ del cuello
uterino; este procedimiento quizÆ no tenga muy buenos resultados,
pero en una situacin de urgencia es necesario explorar todas las
posibilidades.
Traer al mundo a un bebØ pretØrmino fuera de un hospital es peligroso. La
principal preocupacin es proteger su frÆgil cabeza. Lo mejor que puede hacer la
131
enfermera en una emergencia es intentar la expulsin lenta y controlada de la
cabeza para disminuir el riesgo de un traumatismo.
Si el neonato es viable, la principal consideracin que debe tenerse en cuenta es
la de conservar su temperatura corporal. Los prematuros padecen fÆcilmente en
hipotermia porque sus reservas de grasa son insuficientes. DespuØs de secar su
cuerpecito colquelo directamente sobre el vientre de la madre y cœbralos a
ambos. La placenta puede envolverse con ellos para brindar mÆs calor. Es
importante cuidar que la cabecita del bebØ estØ cubierta siempre (se pierde calor
mÆs rÆpidamente por la cabeza, ya que es la zona del cuerpo de mayor superficie
en un infante pretØrmino).
DespuØs de lo anterior, haga una cunita, para ello puede utilizar dos cajas de
cartn una detro de la otra. Recubra la caja interior con mantas y coloque
botellones de agua caliente entre una y otra cajas para generar calor. TambiØn
puede emplear un cajn de escritorio u otro receptÆculo semejante en el que quepa
el bebØ y entre mÆs pequeæa sea, mejor conservara Øste el calor. Es importante
manipular al pequeæolo menos posible.
Los bebØs pretØrmino tienen dificultad para conservar sus niveles de glucemia.
Con un gotero puede administrÆrsele agua azucarada, (una cucharada de azœcar por
2 litros de agua). En lugar de azœcar sirven la melaza o la miel. Si el bebØ estÆ
en capacidad de succionar el seno se le deberÆ instar a que lo haga. Esta
alimentacin puede ser complementaria al agua azucarada.
Hipertensin inducida por el embarazo (preclampsia)
La hipertensin se define como presin arterial de 140/90 o un incremento de 30
puntos en la sistlica y 15 puntos en la diastlica en relacin con la presin
bÆsica o normal de la mujer. La protenuiria y la fuga de lquidos del tercer
espacio estÆn relacionadas tambiØn con la hipertensin durante el embarazo. En
una urgencia puede brindarse atencin adecuada, pues muchas de las medidas son de
orden prÆctico y no de carÆcter mØdico, y estÆn diseæadas para evitar las
convulsiones. La primera medida por adoptar serÆ controlar el ambiente. Es
necesario evitar la estimulacin excesiva de la mujer. Se reducirÆ su actividad y
en circunstancias ideales debe gozar de largos perodos de reposo, de preferencia
acostada sobre su lado izquierdo. TambiØn hay que instarla a que ingiera
lquidos, a fin de asegurar la funcin ptima de sus riæones.
En una emergencia quizÆ no resulte fÆcil mantener una nutricin adecuada, pero
deben hacerse todos los esfuerzos para que la embarazada hipertensa reciba una
dieta calrica adecuada, especialmente en protenas. Las protenas plasmÆticas
modifican el movimiento de lquidos intravasculares y extravasculares, de tal
forma que son œtiles para que el organismo elimine el exceso de agua. TambiØn
debe mantenrse el consumo normal de cloruro de sodio, pues es un elemento
esencial importante en el equilibrio del agua y de los electrlitos. Sin embargo,
el consumo excesivo de cloruro de sodio contribuye a una mayor retencin de agua,
lo cual puede empeorar un problema de hipertensin.
Las embarazadas hipertensas (con edema facial manifiesto) deben ser vigiladas de
forma constante por si presentan signos de preeclampsia grave. Los sntomas de
peligro que pueden identificarse fÆcilmente en un refugio de emergencia
incluyen: 25
hperreflexia-especialmente con clono.
cefaleas (frontal u occipital, -que generalmente no responden a las
medidas que suelen ser eficaces)
alteraciones de la visin, -como: visin borrosa, escotomas,
centelleo o manchas ante los ojos.
dolor epigÆstrico.
oliguria-menos de 500 ml de orina en 24 horas.
132
Una vez mÆs, la disminucin de los estmulos ambientales es la mejor forma de
tratar la hipertensin hasta que la mujer pueda ser enviada a un Ærea de segunda
prioridad. Si ella comienza a tener convulsiones habrÆ que hacer preparativos
para auxiliar en un parto rÆpido, espontÆneo o precipitado.
La hipertensin se acompaæa de un mayor riesgo de separacin placentaria
repentina. Disminuye la corriente sangunea al œtero, lo cual puede ocasionar la
falta de oxgeno y de nutrientes al feto, y por tal motivo, es esencial la
valoracin del bienestar fetal. En una emergencia, la valoracin clnica puede
ser difcil, si nadie puede auscultar o observar al feto por medios electrnicos.
Otro mØtodo para evaluar el bienestar fetal es advertir la frecuencia de sus
movimientos. Solicite a la madre que lleve un registro del nœmero de veces que su
bebØ se mueve durante el da. Un producto sano y bien adaptado debe moverse
cuando menos 12 veces al da.
Trabajo de parto y expulsin anormales
El parto disfuncional es todo aquel que no cumple con algunos de los criterios
cronolgicos en cualquiera de sus fases. Para la enfermera que no estÆ
especializada en obstetricia, los criterios que pueden utilizarse para valorar el
bienestar de la madre y el feto durante el proceso de trabajo de parto incluyen:
La mujer no presenta signos de agotamiento.
Los latidos cardiacos del feto siempre son de 120 a 160 latidos por
minuto sin una baja importante en el ritmo durante una contraccin o
despuØs de ella.
El movimiento fetal es aparente.
El trabajo de parto puede durar mÆs de 24 horas. Si existen indicaciones del
bienestar de la madre y el feto, el plan de atencin debe incluir reposo,
lquidos, caloras y una actitud paciente. El parto disfuncional se acompaæa de
una mayor incidencia de complicaciones y muerte del binomio maternofetal. Si no
hay evolucin del proceso y la madre o el feto muestran signos de malestar, es
conveniente enviar a la madre a un Ærea de segunda prioridad.
La presentacin de nalgas se acampana de un riesgo tres a cuatro veces mayor para
el bebØ, que la presentacin de vØrtice o cefÆlica. El traumatismo del parto y la
anoxia debido a la compresin prolapso del cordn son dos factores que explican
la mayor tasa de morbilidad y mortalidad perinatal. Cuando se presente un parto
de nalgas en una situacin de urgencia, la enfermera no debe tratar de manipular,
tirar o aplicar otras maniobras al bebØ y permitirÆ que las contracciones
naturales expulsen el cuerpecito sin recurrir a traccin o manipulacin de
ninguna ndole. BÆsicamente no debe tocar al pequeæo hasta que Øste no haya
nacido por completo. La manipulacin realizada por alguna persona inexperta en
tØcnicas de este tipo puede ocasionar mÆs mal que bien.
El nacimiento de urgencia en un embarazo mœltiple de cierta manera comprende las
mismas actividades y criterios que se siguen en un parto de nalgas. Los gemelos
nacen de la misma forma que un slo bebØ, es decir, uno a la vez, de tal suerte
21
que se aplique la misma tØcnica obstØtrica
. Sin embargo, los gemelos suelen ser
prematuros y uno de ellos a menudo nace en posicin de nalgas. De ser posible la
parturienta debe ser remitida a un Ærea de segunda prioridad.
La posibilidad de bito fetal intrauterino es muy grande en desastres naturales y
emergencias en las que probablemente la madre haya sufrido lesiones. Una vez que
se confirma razonablemente que el feto ha muerto (por ejemplo, pØrdida de los
latidos cardiacos y cese de movimiento) la enfermera tiene la responsabilidad de
apoyar a la madre, en su estado fsico y emocional. Debe ser honesta con ella y
siempre transmitirle sus sospechas respecto a la condicin del bebØ. Permita que
exprese su pena y desahogue sus emociones. Hay que brindarle todo el apoyo
posible y tambiØn orientacin positiva en tanto afronta la tragedia. Si la
enfermera no puede permanecer con ella, habrÆ que asignar a una persona para que
133
la acompaæe en ese lapso.
En los casos en que el bebØ nace muerto debe permitirse a los familiares que
desahoguen su pena en la forma que ellos prefieran. Ver al pequeæo, sostenerlo,
besarlo, tomarle fotografas y despedirse de Øl, se han descrito como actitudes
necesarias para que los padres expresen su afliccin.
QuizÆ los padres deseen bautizar al pequeæo. El bautismo puede efectuarlo
cualquier persona siempre y cuando lo practique con propiedad. Se realiza al
vaciar agua sobre la piel desnuda del bebØ(sobre la cabeza, si es posible) en
tanto que se pronuncian las palabras rituales "Yo te bautizo en el nombre del
Padre, del Hijo y del Espritu Santo". Esta forma exacta debe ser la que se
utilice, pues es la aceptada por mucho de los grupos cristianos que creen en el
bautismo. 21 Hay que llevar un registro del bautismo que incluya la fecha, el
nombre de los testigos y de la persona que llev al cabo el ritual.
Los signos manifiestos de la muerte del feto son el cese de movimientos por mÆs
de 24 horas, y la desaparicin de los ruidos cardiacos. Sin datos radiolgicos o
ultrasonogrÆficos es difcil diagnosticar el bito con certeza; sin embargo, es
razonable depender de la falta de movimientos y de los latidos, si no hay otros
medios para determinar lo ocurrido. Algunas veces el parto comienza normalmente y
nace el feto muerto sin causar efectos adversos a la parturienta. Sin embargo, el
parto quizÆ no comience espontÆneamente, durante semanas o das despuØs del bito
fetal. La retencin de un cuerpecito muerto conlleva riesgos, uno de ellos es la
aparicin de coagulacin intravascular diseminada, cuyo peligro aumenta si la
madre ha tenido en el œtero al feto muerto de dos a seis semanas. La sepsis y las
coagulopatas en la madre tambiØn son problemas preocupantes conforme aumenta el
lapso entre la muerte fetal y el comienzo del parto.
Tarea de la enfermera
QuØ debe hacerse en una emergencia, dondequiera que Østa ocurra, es parte
importante del papel de la enfermera. La experiencia obstØtrica no se incluye en
la instruccin bÆsica de enfermera, pero una regla no escrita es que en una
26
situacin de urgencia la enfermera debe saber quØ hacer.
Se supone que la
enfermera en una situacin de emergencia y de desastre debe asumir papeles que
van mÆs alla de sus actividades profesionales diarias, y a menudo mÆs allÆ de la
preparacin que recibi en su programa bÆsico de enseæanza. En caso de no contar
con la direccin del mØdico, se espera tambiØn que asuma las responsabilidades de
atender a diversas vctimas, as como el mando de la situacin y que dirija las
actividades de los auxiliares menos preparados.
La enfermera que algun da tiene que afrontar un desastre debe estar preparada
para salir avante en tal eventualidad, es decir, hacer una revisin de los
recursos personales con los que cuenta. Debe prepararse para atender partos de
urgencia, revisar peridicamente los mecanismos del trabajo de parto, las fases
del mismo, y los signos de comportamiento del nacimiento inminente. Algunos
autores han publicado textos muy œtiles que muestran paso a paso las maniobras
por seguir durante un nacimiento, los cuales pueden obtenerse fÆcilmente en
libreras, junto con una coleccin de obras referentes a los cuidados de la
24
salud, o pedirse prestadas en alguna biblioteca.
Las enfermeras tambiØn deben
conocer en detalle los recursos con que cuenta la comunidad y su programa contra
desastres.
Por supuesto, siempre serÆ responsable de las acciones que se esperan de una
persona razonable y prudente con sus conocimientos y experiencia. Es necesario
hacer todos los esfuerzos para buscar la consulta y la asistencia mØdica, tan
pronto sea posible. Hay que llevar un registro de las observaciones y actividades
realizadas. La informacin mnima concerniente a un nacimiento debe incluir
fecha, hora, sexo, nombre de los padres, complicaciones y la persona que atendi
el parto.
134
La enfermera ante un nacimiento de urgencia, debe recordar que el bebe por lo
general nace sin ayuda. Si existen dudas respecto a lo que debe hacerse es mejor
no hacer nada. La frase "en primer tØrmino no daæar" siempre serÆ una gua
adecuada. Las medidas orientadas a proporcionarle comodidad y el auxilio corporal
ayudan a la madre a superar la experiencia del parto, pero las principales
contribuciones son la tranquilidad y el apoyo moral que le brinde la enfermera.
Referencias
1. Mateo, cap. 24, Vers. 19 (KJV).
2. Baker DP: Trauma in the pregnant patient. Surg Clin North Am 1982;62; 275-289.
3. Cruikshank DP: Anatomic and physiologic alterations of pregnancy that modify
the response to trauma, in Buchsbaum HJ (ed): Trauma in Pregnancy. Philadelphia,
WB Saunders Co., 1979, pp. 21-39.
4. Red Cross CPR Module: Respiratory and Circulatory Emergencies. Washington, DC,
American Red Cross, 1980.
5. Hochbaum SR: "Diseases of pregnancy", en Rosen P, Baker FJ II, Braen GR, et al
(eds): Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. St Louis, The CV Mosby
Co., 1983, vol 2, pp. 1198-1202.
6. Hytten FE, Leitch I: The Physiology of Human Pregnancy, ed 2. Oxford,
Blackwell Scientific Publications Inc., 1971.
7. Pritchard JA, MacDonald PC: Williams Obstetrics, ed 16., New York, Appleton
Century-Crofts, 1980.
8. Jensen MD, Benson RC, Babcock IM: Maternity Care: The Nurse and the Family. St
Louis, The CV Mosby Co., 1977, p. 132.
9. Cugell DW, Frank NR, Gaensler EA, et al: "Pulmonary function in pregnancy: I.
Serial observations in normal women". Am Rev Tuberculosis 1953;67:568-592.
10. Killien MG, Poole CJ, Jennings B: "Essentials of pro-natal care", in
Sonstegard L, Kowalski K, Jennings B (eds): Women’s Health, New York, Grane &
Stratton Inc, 1983, vol 2, pp. 45-79.
11. Meyer JE: "Clinical chemistry", in Abrams RS, Waxler P (eds): Medical Care of
the Pregnant Patient. Boston, Little Brown & Co., 1983, pp. 99-104.
12. Bonnar J: "Hemostatic function and coagulopathy during pregnancy". Obstet
Gynecol Annu 1978;7:195-217.
13. Wolf PS: "Cardiovascular disorders", in Abrams RS, Wexler P (eds): Medical
Care of the Pregnant Patient. Boston, Little Brown & Co., 1983, pp. 183-199.
14. Stuart GCE, Harding PGR, Davies EM: "Blunt abdominal trauma in pregnancy".
Can Med Assoc J 1980;122;901-905.
15. Rosen P, Baker FJ II, Braen GR, et al (eds): Emergency Medicine: Concepts and
Clinical Practice, St Louis, The CV Mosby Co., 1983.
16. Crosby WM: "Trauma during pregnancy: Maternal and fetal injury". Obstet
Gynecol Surv 1974;29;683-699.
17. Buchsbaum HJ: Trauma in Pregnancy. Philadelphia, WB Saunders Co., 1979.
135
18. Weber CE: "Post mortem cesarean section: Review of the literature and case
reports ". Am J Obstet Gynecol. 1977, 129;479.
19. Fort AT: "Management of the injured gravida". Contemp OB/CYN 1978;3; 41-46.
20. Green JM: "Emergency care of the obstetric patient". Nurs Outlook 1958;
6:694-696.
21. White GJ: Emergency Childbirth: A Manual. Franklin Park, Ill, Police Training
Foundation, 1958.
22. Lesser MS, Keane VR: Nurse-Patient Relationships in a Hospital Maternity
Service. St Louis, The CV Mosby Co., 1956, p. 100.
23. Jennings B: "Emergency delivery: How to attend to one safely". MCN, May/June
1979, pp. 148-153.
24. Varney H: Nurse-Midwifery. Boston, Blackwell Scientific Publications Inc.,
1980, pp. 587-599.
25. Taber BZ: Manual of Gynecologic and Obstetric Emergencies, 2nd Ed.
Philadelphia, WB Saunders Co., 1984, p. 219.
26. Butnarescu GF, Tillotson DM: Maternity Nursing: Theory to Practice. New York,
John Wiley & Sons Inc., 1983.
Lecturas sugeridas
Anderson CL: "Emergency delivery", in Sonstegard L, Kowalski K, Jennings B,
(eds): Women’s Health. New York, Grane & Stratton Inc., 1983. vol 2, pp 185-191.
Barber HRK, Graber EA: Surgical Disease in Pregnancy. Philadelphia, WB Saunders
Co., 1974.
Buchsbaum HJ: "Accidental injury complicating pregnancy". Am J Obstet Gynecol
1968; 102:752-769.
Buchsbaum HJ: "Traumatic injury in pregnancy, in Barber HRK, Graber EA: Surgical
Disease in Pregnancy. Philadelphia, WB Saunders Co., 1974, pp 184-203.
Crosby WM: "Automotive trauma and the pregnant patient". Contemp OB/CYN 1976;8:
115-119.
Dolezal A, Figar S: "The phenomenon of reactive vasodilation in pregnancy". Am J
Obster Gynecol 1965;93: 1137-1143.
Hogan A; "Bomb born babies". Public Health Nurs 1951;43:383-385.
Stafford PL: "Protection of the pregnant woman in the emergency department". JEN
1981;7:97- 102.
7. Asistencia a las vctimas de radiacin
Audrey S. Bomberger, R.N., Ph.D
¡Desastre radiactivo! El slo tØrmino trae a la mente imÆgenes de una devastacin
irreal. Extraæamente, se piensa en los desastres radiactivos como algo que
provoca menos vctimas que las catÆstrofes masivas. ¿Pero quØ hay respecto de
aquellas personas que resultan afectadas por contaminacin radiolgica
136
accidental, es decir, el tipo de accidentes que ocasionan algunas vctimas, cuyas
lesiones se complican por la presencia de un bajo nivel de radiacin? ¿QuØ clase
de cuidados requieren? y, ¿QuØ preparacin se necesita para proporcionar el
tratamiento apropiado en este nivel de emergencia radiolgica?
Pocos hospitales han tenido que proporcionar servicios y tratamiento a las
vctimas de un accidente radiolgico en ausencia de una guerra nuclear. MÆs aœn,
es poco probable que muchos de los hospitales reciban a personas afectadas en
accidentes de radiacin lo suficientemente graves como para poner en peligro su
vida. Un hecho mÆs frecuente es la posibilidad de que reciban a un paciente con
traumatismos comunes, cuyo estado se ha complicado por la presencia de un bajo
nivel de contaminacin o exposicin radioactivo a consecuencia de accidentes de
transporte, industrial, minero o provocado por un reactor atmico. Los diversos
medios de transporte (ferroviario, vial, aØro y martimo) utilizados para
desplazar radioistopos y productos de desecho industrial convierten a esta
categora de transportacin en la mÆs propensa a sufrir accidentes de este tipo.
La Comisin Mixta Estadounidense de Acreditacin de Hospitales (cuya sigla en
inglØs es JCAH) ha exigido a sus miembros que formulen programas para afrontar
desastres atmicos y protocolos de tratamiento a las vctimas subsecuentes.
igual forma recomienda que los departamentos de urgencias de estas instituciones
busquen personas con experiencia y conocimientos en terminologa de radiacin,
los procedimientos del manejo de istopos; la deteccin y evaluacin de
radiacin, para auxiliar en la formulacin del plan de emergencia mØdica para
casos de incidentes radioactivas (abreviado en inglØs, MREP). Las personas con
esta especialidad pueden encontrarse en hospitales en donde siempre se utilicen
fuentes de radiacin de forma rutinaria (por ejemplo, radiologa, medicina
nuclear, patologa clnica o en los departamentos de terapia con radiacin).
1
Este captulo provee un marco terico para desarrollar un plan de emergencia
mØdica en caso de incidente radioactivo (PEMR) para tratar a las numerosas
vctimas con este problema. Presentamos los siguientes puntos:
tipos y fuentes de radiacin
el manejo de una emergencia radiolgica
un sistema de clasificacin utilizando el sistema mØdico estÆndar e
informacin referente a la radiacin para clasificar a las personas
que estuvieron en contacto con Østa
tØcnicas de descontaminacin
componentes del PEMR
el curso clnico de la enfermedad aguda provocada por la radiacin
Aspectos generales
Una alumna de primaria que viva en 1979, cerca de la isla de las Tres Millas,
(sitio en donde ocurri una fuga de radiacin de una planta atmica en 1979)
defini a la radiacin como "algo en el aire que podra matarme".
pudiera ser correcta, sin embargo, es la definicin de un niæo, y necesita
ampliarse para el uso de los adultos y los encargados de la asistencia mØdica.
Radiacin nuclear
El tØrmino radiacin puede utilizarse de diversas formas. La radiacin nuclear es
la emisin y desplazamiento de energa a travØs del espacio o de una distancia
determinada. Ocurre cuando los Ætomos inestables se separan o se fisionan y
producen partculas mÆs pequeæas e inestables llamadas fragmentos de fisin. El
proceso se conoce como desintegracin radioactivo, y al producto del cambio se le
denomina radiacin nuclear.
El Ætomo inestable que sufre la desintegracin radioactivo emite cuatro tipos de
partculas: alfa, beta, rayos gema y el neutrn (tabla 7-1)
137
2
Su definicin
De
La partcula alfa es la mÆs grande de las cuatro, aunque tambiØn es muy pequeæa.
Estas partculas que viajan algunos centmetros en el aire, son detenidas por una
hoja de papel o por el tejido cutÆneo sin lesionarlo, excepto cuando una
sustancia que emite partculas alfa permanece por largo tiempo en contacto
directo con los tejidos al descubierto; en este caso la radiacin puede causar un
daæo considerable o incluso provocar una enfermedad funcional.
TABLA 7 - 1 Comparacin de las partculas alfa, beta y los rayos gama
Radiacin
Partculas Alfa
Partculas beta
Rayos gama
Distancias que viajan en el
aire
3.7 cm
200-800 cm
cientos de metros
Velocidad
37 Km/segundo
25%-99% de la velocidad de la luz
Velocidad de la luz (350 000
km/seg)
Fuente: NATO Handbook on the Medical Aspects of Nuclear, Biological and Chemical
Defensive Operations, AMedP - 6 Bruseels, Military Agency for Standardization
(MAS), August 1973, p. 2-16.
La partcula beta mÆs ligera y mucho mÆs pequeæa que la alfa, viaja algunos
cientos de centmetros en el aire y es detenida por una lÆmina de madera de una
pulgada o una hoja delgada de metal. Puede penetrar 0.33 cm en el tejido corporal
y a semejanza de la alfa ocasiona enfermedad funcional en caso de que una emisin
importante de ella penetra en el cuerpo y permanezca en Øl.
Los rayos gama, semejantes a los rayos X, son ondas muy penetrantes e invisibles
de energa similares a la luz y a las ondas de radio. Viajan cientos de metros en
el aire y son detenidas por una capa gruesa de plomo o de concreto. La exposicin
a los rayos gama puede ocasionar daæos graves.
Los neutrones son partculas aproximadamente del tamaæo de un protn. Son
producidos principalmente en reactores nucleares utilizados para la investigacin
o la produccin de energa y viajan cientos de metros en el aire. Su curso es
detenido por una masa de agua de varios metros de profundidad o un concreto
especial. La exposicin a los neutrones puede ocasionar radiacin en todo el
cuerpo similar a la causada por los rayos gama, con la diferencia de que
3
depositan la energa de manera no uniforme.
Fuentes de radiacin
La raza humana ha vivido siempre expuesta a la radiacin producida por fuentes
naturales. El origen de Østa proviene del sol, las estrellas y otros materiales
radioactivos naturales distribuidos en el suelo y las rocas. Cada uno de estos
elementos principales, como hidrgeno, potasio, y carbono naturales tienen una
pequeæa parte radioactivo. El nivel de radiacin natural varia de acuerdo con la
localizacin geogrÆfica. Por ejemplo, la dosis de rayos csmicos se duplica
cuando la persona va del nivel del mar hacia las grandes alturas, como las
montaæas.
Con el creciente desarrollo de la tecnologa, los humanos han encontrado una gran
variedad de usos a la radiacin, los cuales se suman a nuestra exposicin diaria.
Las partculas emisoras de rayos alfa se utilizan en algunos detectores de humo y
en las carÆtulas de relojes de pulso, de pared y otros instrumentos luminosos.
Las partculas beta se emplean en medidores industriales para determinar el
espesor de los materiales producidos, como medida de control de calidad, para el
tratamiento mØdico de algunos tumores o lesiones de la piel, y en muchos estudios
cientficos. Los rayos gama tambiØn se aplican en la industria para control de
calidad, en los aeropuertos para inspecciones de seguridad y en la profesin
mØdica para estudios de diagnstico y el tratamiento de diversos procesos de
4
enfermedades seleccionadas.
TABLA 7 - 2 Variables que afectan la magnitud de la lesin por radiacin
138
No genØticas
Dosis y rapidez de la exposicin a la radiacin
Tipo de radiacin
Tejido expuesto
Tipo de radioactividad
GenØticas
Edad de la persona
Porciones irradiadas del
cuerpo
Extensin irradiada del
cuerpo
Variaciones biolgicas
Radiacin
interna/externa
Efectos de la lesin por radiacin
Los efectos de la lesin por radiacin no dependen œnicamente de la dosis o la
cantidad de radiacin recibida, sino tambiØn de variables genØticas y no
genØticas (tabla 7-2).
Un factor no genØtico que incide en la lesin por radiacin es el poder de
penetracin del material radioactivo. Por ejemplo, los rayos gama y los neutrones
producen mÆs lesin, ya que son mÆs penetrantes que las partculas alfa o beta.
Otro aspecto por considerar es la cantidad de tejido expuesto a la radiacin y si
la exposicin fue interna o externa. En el primer caso habrÆ que tener en cuenta
la naturaleza radioqumica y la trayectoria biolgica.
Los factores biolgicos que afectan la sensibilidad en las lesines por radiacin
incluyen la edad de la persona expuesta. La sensibilidad es mayor si los rganos
estÆn en etapa de desarrollo, de manera que la radiacin daæa mÆs fÆcilmente las
cØlulas en fases de diferenciacin y a las que estÆn experimentando divisiones
rÆpidas. Por esa razn un adulto es mÆs resistente a los efectos de la radiacin
que un niæo de corta edad o un lactante.
Cuando se irradia la porcin superior del abdomen los efectos tienden a ser mÆs
severos que si se expone cualquier parte del cuerpo de tamaæo similar a la misma
dosis y durante el mismo periodo. Esta diferencia se debe a la presencia de
rganos vitales en la mitad superior del abdmen. La radiacin de una porcin
pequeæa de la superficie corporal tiene un efecto general mucho menor que si se
aplica una dosis igual a todo el cuerpo. La porcin no radiada puede contribuir
al restablecimiento de la afectada. Aunque es posible determinar la dosis
promedio de radiacin que produce algunos efectos, resulta imposible anticipar
4
las respuestas individuales respecto a dicho promedio.
La sensibilidad relativa de un rgano a la lesin por radiacin directa depende
de los tejidos individuales que lo componen. La tabla 7-3 incluye una lista de
varios rganos en orden decreciente de radiosensibilidad, y con base en la
exposicin relativamente directa a la radiacin.
TABLA 7 - 3 Radiosensibilidad relativa de diversos rganos
Radiosensibilidad relativa
Alta
rganos
rganos linfoides, mØdula sea, testculos y
ovarios, intestino delgado.
Moderadamente alta
Piel; cornea y cristalino; rganos
gastrointestinales: cavidad, esfago, estmago,
recto.
Mediana
Cartlago en crecimiento, vasos finos, huesos en
crecimiento.
Moderadamente baja
Cartlago o hueso maduros, pulmones, riæones,
hgado, pÆncreas, glÆndulas suprarrenales,
glÆndula pituitaria.
Baja
Mœsculo, encØfalo, mØdula espinal
Nota: Basada en la exposicin relativamente directa a la radiacin
139
Fuente: NATO Handbook on the Medical Aspects of Nuclear, Biological and Chemical
Defensive Operations, AMedP-6. Brussels, Military Agency for Standardization
(MAS), August 1973, p. 5-8.
Medicin de la radiacin
Para concordar con los tØrminos que se utilizan en otros campos de la ciencia las
definiciones de las unidades de radiacin estÆn pasando por un cambio. El cambio
en cuestin ha sido introducido poco a poco en los Estados Unidos y en otros
pases. La tabla 7-4 define los tØrminos empleados para medir la radiacin.
Dosis mÆxima permisible
El Consejo Estadounidense de Proteccin y Mediciones de la Radiacin (la sigla en
inglØs es NCRF) es uno de los organismos que establecen la dosis mÆxima
permisible (DMP) de radiacin. Conforme se han obtenido mÆs conocimientos
respecto a los efectos de la radiacin a travØs de los aæos se han cambiado las
dosis mencionadas.
Los genetistas han calculado que la dosis promedio anual de radiacin para las
personas que viven en los Estados Unidos es de 200 millirems por aæo.
promedio no implica de ninguna manera un nivel de dosis peligroso. El CNPR hace
recomendaciones especificas para el trabajador dedicado a ocupaciones riesgosas;
el socorrista, y al individuo que desempeæa trabajos no peligrosos.
es necesario realizar todos los esfuerzos para que el nivel de exposicin se
mantenga lo mÆs bajo que pueda lograrse (ALARA).
4
5
Dicho
Sin embargo,
Comparacin entre exposicin y contaminacin
Es importante comprender la diferencia entre los tØrminos exposicin y
contaminacin en su aplicacin a la vctima de un accidente radiolgico. La
exposicin ocurre en el sitio del accidente y no es transferible. No representa
peligro potencial para los socorristas. Sin embargo, las vctimas contaminadas
son las que llevan consigo las fuentes de radiacin en forma de partculas de
polvo o lquido derramado. La contaminacin radioactivo puede transferirse a
otras personas, objetos o al ambiente. Si existe alguna duda respecto a si la
vctima ha sido expuesta o contaminada por radiacin habrÆ que tratarla siempre
como si estuviera contaminada.
TABLA 7 - 4 Medidas de radiacin
Unidad
milirem (mrem)
rad-unidad IS = Gray (Gy)
rem-unidad IS = Sievert (Sv)
Definicin
Medida bÆsica de radiacin para dosis
equivalentes.
Un rem es igual a 1000 mrem
Dosis de radiacin absorbida. Medida de la
energa impartida a la materia por partculas
ionizantes, por unidad de masa del material
radiado en el sitio de interØs
Roentgen-equivalentes-hombre. La unidad o
dosis
de cualquier radiacin ionizante que produce
el mismo efecto biolgico que una unidad de la
dosis absorbida de rayos X comœn y corrientes
unidad de exposicin a los rayos gama o X
roentgen (R) (no se utiliza como
unidad) IS
Fuente: Bomberger AS. Dannewfelser BA: Radiation and Health: Principies and
Practice in Therapy and Disaster Preparedness. Rockville, Md, Aspen Systems
Corp, 1984; Saenger EL (course director; Radiation Accident Preparedness,
Washington, DC, Edison Electric Institute, 1981.
140
Tipos de exposicin
Se observan cuatro tipos de vctimas en accidentes nucleares:
1. Las que han sufrido exposicin externa del cuerpo a la radiacin
(completa o parcial).
2. Las que han recibido contaminacin externa del cuerpo o de las
ropas por liquido o materiales radioactivas de desecho.
3. Las que han sufrido contaminacin externa del cuerpo, complicada
con una herida.
4. Las que han recibido contaminacin interna del cuerpo por
inhalacin o ingestin de sustancias radioactivas.
Las vctimas con exposicin externa completa o parcial de su organismo recibieron
la exposicin en grandes dosis de radiacin, pero no representan ningœn peligro
para quienes las atienden, para otros pacientes o para el ambiente. Este tipo de
personas son menos peligrosas que aquellas que se han sometido a radioterapia o a
una radiografa con fines de diagnstico.
Las vctimas de contaminacin externa en la superficie corporal o en las ropas
por el contacto con lquidos o materiales de desecho presentan problemas
semejantes a aquellas que se encuentran infestadas de parÆsitos. Es necesario
poner en prÆctica las tØcnicas de aislamiento y limpieza quirœrgicas antes de que
el paciente penetre en el Ærea de radiacin de la zona de seleccin de
emergencia. El peligro potencial debe limitarse y eliminarse lo mÆs pronto
posible.
Las personas que presentan contaminacin externa complicada con una herida
constituyen un peligro ambiental. Hay que tener cuidado de que no se contaminen
los miembros del personal, otros pacientes o el medio. La herida y las
superficies vecinas deben limpiarse por separado y ocluirse despuØs de la
limpieza. Si la vctima presenta tejido sucio aplastado puede practicÆrsele
desprendimiento hœmedo preliminar despuØs de lavar la herida.
Las personas con problemas de contaminacin interna provocada por la inhalacin o
la ingestin de una sustancia radioactivo tampoco representan riesgos. DespuØs de
limpiar la menor cantidad de material contaminado depositado en la superficie
corporal durante la exposicin al aire en el que viaja la sustancia, las personas
son tratadas como si fueran vctimas de intoxicacin por productos qumicos. Es
necesario reunir los desechos corporales y guardarlos a efecto de medir las
cantidades de nœclidos para ayudar a determinar el tratamiento apropiado.
Sndrome de Enfermedad por Radiacin aguda
El sndrome en cuestin es consecuencia de la aplicacin repentina de una gran
dosis de radiacin por neutrones, rayos gama o ambos en todo el cuerpo. La
reaccin fisiolgica en los humanos depende especialmente de la dosis. El
sndrome de radiacin aguda se subdivide en hematopoyØtico, gastrointestinal y
del sistema nervioso central. La tabla 7-5 seæala los efectos clnicos agudos en
los adultos sanos por exposicin a una sola dosis fuerte de radiacin en todo el
cuerpo.
El curso clnico del sndrome por radiacin despuØs de una exposicin importante
de radiacin penetrante de todo el cuerpo, se caracteriza por cuatro fases
sucesivas:
1. prdromo transitorio
2. fase latente
3. fase principal
4 restablecimiento
141
4
La primera fase que es la de prdromo transitorio, surge en cuestin de horas
despuØs de la exposicin y dura mÆs de 48 horas. En ella pueden detectarse los
sntomas siguientes: anorexia, fatiga, fiebre, nÆuseas, transpiracin,
insuficiencia respiratoria y vmitos.
Esta primera fase va seguida de la etapa latente que es relativamente
asintomÆtica y puede durar hasta dos semanas.
La tercera, que es la fase principal, tambiØn es sintomÆtica y en ella pueden
aparecer los sntomas siguientes: agitacin, anorexia, aspermia (falta de emisin
de semen), ataxia, convulsiones, coma, diarrea, desorientacin, depilacin
(pØrdida del vello corporal) eritema, fiebre, hemorragia, leo, infeccin,
laxitud, bronceado, choque, debilidad y pØrdida de peso. Dicha fase puede durar
de dos a seis semanas.
La fase final, o de restablecimiento completo sin lesiones residuales por el
sndrome de radiacin, depende de la intensidad de la respuesta corporal a la
exposicin y de la dosis recibida.
TABLA 7 - 5 Efectos clnicos agudos de una fuerte dosis de radiacin en todo el
cuerpo en adultos sanos
Dsis (lmites)
Fase de la
respuesta
0--100 rads
(limites
subclnicos)
-100-800 rads (limites letales bajos
MÆs de 800 rads (lmites
supraletales)
100-200 rads
-200-600 rads
600-800 rads
800-3000 rads
5-50%
50-100%
75-100%
100%
- 3-6 hr
- 2-4 hr
- 1-2 hr
< 1 hr
< 24 hr
< 80%
< 24 hr
puede ejecutar
las labores de
rutina; durante
6-20 horas no
puede llevar a
cabo combate
sostenido ni
actividades
similares
< 48 hr
puede realizar
slo labores
simples de
rutina; labores
de simples de
rutina;
incapacidad
notable en la
porcin superior
de los limites;
dura mÆs de 24
horas.
< 48 hr
incapacidad
progresiva despuØs
de una fase
temprana de
capacidad para
ejecutar una
reaccin heroica
intermitente
mÆs de 2
semanas
7-15 das
aproximadamente
de ninguno a 7
das
aproximadamente
ninguno a 2 das
aproximadamente
Respuesta secundaria
Signos y
ninguno
sntomas
leucopenia
moderada
Momento del
inicio
2 semanas
mÆs
leucopenia intensa; pœrpura;
hemorragia; infeccin;
depilacin despuØs de 300 rads y
dsis mayores
de varios das a 2 semanas
Respuesta inicial
Incidencias
0-5%
de nÆuseas y
vmitos
Tiempo de
asalto
Duracin
Eficacia para
100%
combatir
similare
Fase latente
Duracin
diarrea; fiebre
perturbaciones; en
el balance de
electrlitos
2 a 3 das
142
despuØs de la
exposicin
Periodo
critico
despuØs de la
exposicin
rganos y
sistemas que
la
desencadenan
Hospitalizacin
Porcentaje
Duracin
Incidencia de
muerte
Tiempo
promedio de
la muerte
Terapia
ninguno
ninguno
ninguno
ninguna
< 10%
45-60 das
ninguna
4 a 6 semanas
5 a 14 das
sistema hematopoyØtico
vas
gastrointestinales
hasta 90%
60-90 das
0-80%
100%
2 semanas
90-100%
100%
90-120 das
80-100%
3 semanas a 2 meses
ninguna
1-2 semanas
revisin
transfusin de sangre,
conservacin del
hematolgica
antibiticos, reposo
balance de
peridica
electrlitos
Fuente: Reimpreso del NATO Handbook on the Medical Aspects of Nuclear, Biological and Chemical Defensive
Operations, AMedP-6. Brussels, Military Agency for Standardization (MAS), August 1973, p. 6-8.
No se conoce medicamento o tratamiento especifico alguno para curar el sndrome
de radiacin; y por ello las vctimas afectadas que han estado expuestas de
cuerpo entero a neutrones o rayos gama reciben tratamiento paliativo para
asegurarles una mayor comodidad. El padecimiento mencionado no es contagioso ni
requiere de precauciones y aislamiento, salvo que la persona tenga heridas
abiertas ya que en estos casos cabe utilizar aislamiento inverso para proteger al
paciente.
Asistencia en una emergencia nuclear
Cualquier emergencia puede manejarse adecuadamente si las personas involucradas
comparten la responsabilidad. Ninguna organizacin o instalacin mØdica puede,
por si sola funcionar como entidad separada, pues las actividades deben ser
integradas en un todo. En caso de un accidente por radiacin, las tØcnicas
iniciadas en la escena de los hechos deben continuarse en todos los sitios en
donde se reubique a las vctimas y a sus pertenencias. Dicha integracin requiere
del establecimiento de tØcnicas estandarizadas y una red de comunicaciones
eficiente. sta incluye todas las actividades relacionadas con el tratamiento en
el sitio de los acontecimientos, la seleccin mØdica y la transportacin de las
vctimas y su hospitalizacin (recuadro 7-1).
El manejo de actividades en el campo
La secuencia de las actividades en el sitio del desastre depende por completo de
la situacin que prive en el mismo. Los primeros pasos incluyen normalmente las
medidas para valorar rÆpidamente la situacin y solicitar auxilio. La evaluacin
incluye el reconocimiento de que existe una situacin peligrosa, por medio de la
identificacin visual de las etiquetas adheridas a los recipientes.
En presencia de radiacin hay que reducir al mnimo las labores, hasta que llegue
el grupo de deteccin radiolgica, y clausure inmediatamente el sitio del
accidente. Mas aœn, es necesario retener a todas las personas y sus pertenencias
en el lugar de los hechos para realizar un control radiolgico y cualquier
tratamiento necesario. En una situacin en que exista peligro de muerte para las
vctimas habrÆ de transportarse inmediatamente a Østas mientras se toman
143
precauciones para el manejo seguro de las personas contaminadas. Elabrese un
registro de los pacientes y sus pertenencias en el sitio del accidente.
RECUADRO 7 - 1 Manejo del sitio en donde ocurri un accidente radiolgico
Primera persona que responde (por lo general paramØdicos o personal de las
ambulancias)
valorar la situacin
notificar a las autoridades
restringir el Ærea
Autoridades (el hospital que recibe a la vctima)
notificar al personal de vigilancia radiolgica
notificar a las organizaciones apropiadas
coordinar el sistema mØdico de urgencia
Es necesario efectuar la seleccin mØdica (vØase captulos 3 y 4). A semejanza de
las vctimas con traumatismo, las expuestas a radiacin deben ser clasificadas
mØdicamente; sin embargo, los sistemas de seleccin deben tener en cuenta la
inclusin del estado radiolgico de la persona (vØase tabla 7-6).
Las unidades de rescate y las instalaciones mØdicas utilizan diversos sistemas de
seleccin. Se concede la mayor prioridad a la atencin mØdica de los pacientes
con lesiones criticas y graves. Contrariamente a esto, en la atencin radiolgica
puede darse prioridad a las vctimas sin lesiones o a las que no sufrieron daæo
grave. Sea cual sea el sistema, todos comprenden los siguientes aspectos:
atencin de las vctimas
proteccin del socorrista
proteccin del vehculo
notificacin de la instalacin receptora
documentacin exacta
MÆs aœn, durante todas las fases de seleccin y transportes hay que separar a las
vctimas en dos grupos: contaminados y no contaminados. De modo similar, conviene
utilizar al personal, los vehculos, el equipo y los suministros para uno u otro
grupo.
El manejo en el hospital
Al llegar al hospital, las vctimas de radiacin son recibidas en una entrada
especifica del departamento de urgencias y all se detecta su nivel de radiacin.
Recuerde que si existe alguna duda respecto a si la persona sufri exposicin o
contaminacin, habrÆ que tratarla siempre como si estuviera contaminada.
El hospital debe estar preparado para recibir y tratar a vctimas irradiadas, al
establecer Æreas limpias y contaminadas, sin embargo, cada paciente debe
encontrarse estable en sus parÆmetros mØdicos antes de que se inicie el
procedimiento de descontaminacin.
Los objetivos de la descontaminacin son:
evitar daæo causado por la presencia de sustancias radioactivas en
el cuerpo
evitar la propagacin de la contaminacin
proteger al personal de asistencia contra la contaminacin de su
cuerpo o en algunos casos de que estØn expuestos a una fuente de
radiacin
TABLA 7 - 6 Clasificacin de las vctimas de radiacin
144
Clasificacin
Critica
Gravedad de las lesiones
Lesiones mayores con compromiso
de funciones corporales
Atencin de primeros auxilios en
el sitio de los hechos
Transporte inmediato
Grave
Lesiones mayores y menores,
compromiso mnimo de las
funciones corporales
Atencin menor en el sitio de
los hechos
Transportacin, generalmente
inmediata
No grave
Tratamiento
complementario
Lesiones menores; escaso o nulo
daæo de las funciones corporales
Atencin menor en el lugar de
los hechos
la transportacin puede o no ser
necesaria
No hay lesiones fsicas
Necesidades de atencin
Se desconoce la
magnitud de la
radiacin;
transportacin
inmediata; tratamiento
sin demora
Se requiere tomar
precauciones para el
manejo de la vctima si
Østas no perturban la
atencin mØdica
Se precisa el grado de
radioactividad en la
vctima y se
descontamina cuando su
condicin clnica es
estable
Los mismos cuidados que
para el enfermo en fase
critica en caso de
conocer el grado de
radiacin
Se toman las
precauciones como
aplicables en caso de
conocer el grado de
radiacin
La descontaminacin se
realiza en la escena de
los hechos por rdenes
del mØdico
Rastreo de radiacin y
descontaminacin,
normalmente efectuadas
en el sitio del
accidente
Rastreo de radiacin y
descontaminacin en el
sitio del accidente.
Por lo general no se necesita
Todas las vctimas
atencin en el lugar de los
radiadas deben volver
hechos
para recibir
tratamiento
complementario
Fuente: Reimpreso de Bomberger AS, Dannenfelser BA: Radiation and Health:
Principies and Practice in Therapy and Disaster Preparedness. Rockville, Md,
Aspen Systems Corp, 1984, p 225.
Es posible alcanzar de 90 a 95% de descontaminacin al quitar la ropa de las
vctimas. Dicha ropa debe ser colocada en bolsas marcadas y remitida a una
seccin alejada del Ærea contaminada, para que mÆs tarde personal calificado
disponga de ella. La descontaminacin restante se realiza lavando al paciente.
Consœltese el recuadro 7-2 correspondiente al resumen de las actividades
necesarias.
145
Cuando practique una revisin de monitoreo radiolgico, en primer lugar, despeje
a la vctima de sus ropas y sistemÆticamente efectœe el monitoreo con un contador
Geiger. De haber una herida abierta, debe limpiarse perfectamente el Ærea y
volver a monitorearla para determinar si hay presencia de radiacin en la herida.
Cuando monitoreo a una persona sin lesiones, pdale que permanezca de pie con las
piernas separadas y los brazos extendidos. Comience desplazando el detector del
contador Geiger sobre la cabeza, la porcin superior del tronco, los brazos, la
porcin inferior del tronco y las piernas. Pida a la persona que se vuelva y
repita el procedimiento por la espalda. Sin embargo, hay que tener cuidado de que
el extremo del detector no toque las superficies potencialmente contaminadas.
Pueden utilizarse tØcnicas especiales de monitoreo en las zonas pilosas y
orificios corporales. DespuØs de tratar a la totalidad de los afectados, se
repite el mismo procedimiento para todo el personal asignado al Ærea contaminada.
Planificacin y educacin en situaciones de desastres radioactivos
Un accidente o desastre radioactivo puede cobrar muchas vctimas o un nœmero
reducido de ellas. Si el nœmero de vctimas sobrepasa las capacidades de un Ærea
de emergencia, la situacin se torna rÆpidamente en desastre, incluso cuando
exista una sola vctima. Sin embargo, esta clasificacin depende del empleo y la
utilidad de un PEMR Los componentes de dicho plan estÆn escritos en el recuadro
7-3.
Una vez que se ha creado el plan mencionado, debe utilizarse para capacitar al
personal, y tambiØn es necesario corroborar su eficacia por medio de simulacros
que incluyen supuestas "vctimas contaminadas". Para que dicho plan rinda buenos
resultados es indispensable capacitar al personal del departamento de emergencias
y de auxilio, as como a todas aquellas personas que intervienen en la respuesta
al desastre.
La atencin comprensiva y adecuada de las personas radiadas, el manejo del
departamento de urgencias y los conocimientos de seguridad de quienes prestan los
servicios, requieren de tØcnicas y procedimientos perfectamente coordinados por
todos los que intervienen en las actividades. Cuando se elaboren los protocolos
para atender a las vctimas de radiacin, algunos de los aspectos que es
necesario considerar incluyen:
atencin medica y de enfermera
atencin radiolgica de la persona
proteccin del personal y del entorno
limpieza del Ærea
documentacin del hecho.
RECUADRO 7 - 2 Actividades de urgencia que debe relizar el personal del
departamento de emergencias del hospital en un caso de radiacin.
1. Al recibir el aviso de la llegada inminente de la vctima de un accidente de
radiacin, notificar: al personal responsable mØdico, a la enfermera, al
personal mØdico auxiliar (fsicos en salud y tØcnicos capacitados en radiologa
y medicina nuclear) y al administrador de la institucin
2. Obtengan las muestras que se requieren de los suministros necesarios para
tratar a los pacientes de este tipo
3. PrepÆrese para la descontaminacin
Asigne las Æreas de tratamiento y seæÆlelas con los nombres
"contaminada" y "limpia".
Cubra el piso del Ærea designada como "contaminada" con material
absorbente de tamaæo suficiente para colocar la camilla, el
146
personal, los recipientes y el equipo mØdico.
Asle todos los aparatos y utilice las tØcnicas de aislamiento,
segœn convengan para contener la contaminacin dentro de las Æreas
designadas.
Asigne a miembros especficos del personal solamente a cada
espacio designado.
4. Al llegar las ambulancias proporcione los primeros auxilios El miedo a la
contaminacin nunca debe entorpecer la atencin mØdica y de enfermera necesaria
para salvar vidas y miembros.
5. Revise a las vctimas para determinar su grado de contaminacin
Separe a los pacientes contaminados, de los no contaminados.
Revise si el equipo de transporte y al personal de ambulancias no
presentan contaminacin radioactivo.
Emprenda medidas para proteger a la persona de autocontaminacin,
es decir, quite todas las ropas, cubra las zonas no contaminadas o
pequeæas Æreas contaminadas con lienzos de plÆstico.
Las heridas extensas y otras formas de contaminacin interna
pueden necesitar atencin inmediata.
6. Identifique y guarde todos los efectos personales y desechos corporales para
anÆlisis.
7. Descontamine a las vctimas tan pronto su estado clnico sea estable:
En primer lugar descontamine las zonas del cuerpo que presenten
los mayores niveles de radiacin
Preste atencin especial a cabello, orificios corporales y
pliegues.
Evite la contaminacin.
Utilice jabn y agua; evite los solventes orgÆnicos y abrasivos.
Si la vctima estÆ en condiciones medicas puede baæarse en regadera.
Descontamine cualquier herida lavÆndola con agua esterilizada o
solucin isotnical
8. Programe a todos los pacientes contaminados para que reciban tratamiento
complementario a largo plazo.
9. Conserve a los pacientes en el Ærea limpia hasta que se confirme que no
tienen contaminacin.
10. Examine a todo el personal en busca de contaminacin antes de permitirle
salir del Ærea.
11. Descontamine al personal, si es necesario
12. Deseche el equipo y los suministros de acuerdo con los procedimientos
recomendados, y descontamino todas las Æreas de tratamiento, despuØs del
desastre.
Fuente: Bomberger AS, Dannenfelser BA: Radiation and Health: Principies a
Practice in Therapy and Disaster Preparedness. Rockville, Md, Aspen Systems Corp
1984, pp. 219-230.
RECUADRO 7-3 Descripcin del plan de emergencias radiolgicas
1. Informacin general
A. Definicin de los tØrminos utilizados
B. Expectativas
147
II. Tipos de vctimas de radiacin
A. Exposicin externa total o parcial del cuerpo.
B. Contaminacin interna por inhalacin o ingestin
C. Contaminacin externa de superficie corporal o ropas por lquidos
o desecho radioactivo
III. Contaminacin externa complicada con una muestra de las formas por utilizar
A. Forma de respuesta a un accidente de radiacin.
B. Marbetes corporales de las vctimas del accidente de radiacin
C. Hoja clnica de la vctima del accidente de radiacin
D. Otras segœn se haya predeterminado.
IV. Procedimientos del hospital
A. Cadena de mando y responsabilidades.
B. Seleccin y procedimiento de admisin: Clasificacin de las
vctimas
C. Flujo del trÆnsito
D. Procedimiento de descontaminacin
E. Precauciones que deben tomarse para manejar al paciente radiado
F. Recoleccin y manipulacin de muestras para anÆlisis radioactivo
G. Cuidado de las personas fallecidos
V. Disposicin de los materiales y el equipo contaminados.
VI. Copia del procedimiento local de operacin estÆndar, como parte de un pro
grama de urgencia contra radiaciones de la localidad.
El establecimiento de un Ærea dentro del departamento de urgencias o junto a Øste
no tiene que ser una tarea abrumadora ni costosa. Entre las Æreas que pueden
funcionar adecuadamente como zonas de seleccin de vctimas por radiacin estÆn;
el departamento de hidroterapia, el depsito de cadÆveres o cualquier combinacin
de cubculos o pasillos. Es esencial que exista acceso directo a dicha zona desde
el exterior, para as proteger el entorno del hospital. Tampoco se requiere que
sus paredes estØn revestidas de plomo. Sin embargo, es conveniente escoger un
Ærea que tenga paredes pintadas y piso de linleum o de azulejo, para despuØs
facilitar su descontaminacin, TambiØn debe contarse, de preferencia, con un
sistema de aire acondicionado que opere aislado de los demÆs; no obstante, es
posible colocar filtros normales para aire acondicionado o limpieza, en los
6
orificios de salida de la zona escogida para la seleccin.
Se necesitan tres tipos de suministros en esta Ærea:
1. un carrito estÆndar con material de urgencia y equipo especifico
para tratar lesiones traumÆticas
2. suministros para manejar al paciente contaminado
3. suministros de materiales para muestreo de radiacin
Estos suministros pueden estar depositados con anterioridad en dos tipos de
carritos: 1) el carrito estÆndar para urgencias, y 2) carrito con suministros
para tratamiento en caso de radiacin, los cuales son relativamente baratos.
(Tabla 7-7). ste œltimo debe colocarse en la zona de seleccin de pacientes por
radiacin denominada sectores "sucia o contaminada". Para regular el trÆnsito es
de mÆxima importancia establecer sectores perfectamente definidos dentro de la
zona designada para seleccin de vctimas por radiacin (vØase la figura 7-1).
TABLA 7 - 7 Suministros para el carrito de tratamiento en caso de radiacin
Uso
Atencin del paciente
Suministros*
148
Ropa blanca (desechable de ser posible): toallas, sÆbanas,
paæo para lavarse la cara o el cuepo, batas, repones,
zapatillas, mantas etc. Equipo y material de limpieza:
jabn o el agente limpiador recomendado; mecanismo para la
conexin con un suministro de agua (de preferencia
regadera), bacines, soluciones isotnicas, jeringas de
irrigacin, cepillos con cerdas suaves
Material para colocacin de apsitos y desbridamiento de
heridas: equipos para sutura, tijeras. pinzas, cojincillos
de gasa, torundas, cubiertas de plÆstico
Diversos artculos para atencin mØdica
AnÆlisis de muestras
Material para la obtencin de muestras: etiquetas,
de radiacin
recipientes, requisiciones
Recipiente para cuerpos extraæos altamente radioactivos
(de plomo con paredes de una pulgada de espesor, 6
pulgadas de alto y 4 pulgadas de diÆmetro.)
Grandes depsitos de basura hechos de plÆstico con
revestimiento de plÆstico (pueden utilizarse para los
materiales contaminados) Uso Copia de los procedimientos
de muestreo Material para limpiar la piel (una pieza de
papel filtro ordinario de una pulgada de diÆmetro)
Diversos recipientes de plÆstico pequeæos y grandes, papel
o frascos de cristal para reunir cabello, uæas, tejidos,
pequeæos cuerpos extraæos (suciedad, basura y otras),
exudados de heridas, vmito, orina, muestras de heces,
etc.
Aplicadores con punta de algodn (para obtener muestras de
lquido de heridas, fosas nasales y boca)
Proteccin ambiental
PlÆstico o papel para cubrir el piso
Cinta selladora
Seæales: radiacin, precaucin, Ærea limpia, Ærea sucia
(contaminada)
Barreras para aislar zonas
Bolsas de papel y de plÆstico de diversos tamaæos
Deteccin de radiacin
Instrumentos de rastreo, contadores o dosmetros
Proteccin para el
Gorros Mascarillas de ciruga
personal
Batas
"Botas" o recubrimientos para calzado
Trajes para limpiar y fregar
Delantales de plÆstico
Guantes de plÆstico, caucho
Aspectos diversos
Artculos para escritura y papel
Formas especficas para casos de radiacin Lamparillas
intermitentes (para revisin neurolgica)
Tablillas con sujetador de papel
Copia del procedimiento de descontaminacin Etiquetas y
seæales
Nota:* Los artculos para la atencin de la vctima deben separarse o eliminarse
del carrito, a la zona limpia antes de llegar los pacientes.
Esta Ærea debe tener acceso directo desde el exterior para recibir a las vctimas
de radiacin y as eliminar la posibilidad de contaminar a todo el medio del
hospital. Las personas radiadas son internadas directamente al Ærea de
tratamiento "sucio" o contaminados, en donde se les proporcionarÆ atencin mØdica
inmediata a aquellas que se encuentran en peligro de muerte. Una vez que su
estado mØdico es estable, se les efectœa un monitoreo en el Ærea de
descontaminacin para que se les realice una limpieza. Esta zona cuenta con las
instalaciones de agua y regaderas portÆtiles necesarias en caso de estar
disponibles. Una tina portÆtil y ligera puede unirse a una camilla comœn y
corriente, lo cual representa un mØtodo conveniente, porque para limpiar a una
vctima no ambulatoria, al mismo tiempo permite recolectar el agua sucia que
149
contiene material radioactivo. Conviene modificar cuando menos una camilla para
utilizarse de esta manera en el procedimiento de descontaminacin.
7
FIGURA 7 - 1 Area de tra de Radiacin en el Hospital
Si se requiere tratamiento mØdico, la vctima pasa al Ærea "limpia" de
tratamiento despuØs de que se le practicaron el rastreo con el monitor y la
descontaminacin. Si no necesita atencin, pasa al Ærea del hospital general
despuØs de efectuÆrsele otro "rastreo radiolgico. Todo el personal que necesite
descontaminacin debe recibir el mismo tratamiento antes de penetrar en el Ærea
hospitalaria o de retornar a la comunidad.
Resumen
Vivimos en un medio saturado tanto de radiacin natural como provocada por el
hombre. Estas fuentes radioactivas producen partculas alfa, beta y rayos gama.
Los neutrones pueden observarse slo en un reactor comercial o de investigacin,
o en caso de una guerra nuclear.
La vctima de radiacin que con mayor frecuencia atiende la enfermera es la que
proviene de un accidente de transporte. Se necesitan procedimientos especiales
para su manejo, pero la atencin mØdica no debe demorarse por el temor
injustificado de radiacin. Dicho temor puede reducirse por medio de un programa
de orientacin y enseæanza perfectamente planeado e implantado que destaque los
mØtodos de monitoreo, los procedimientos de descontaminacin y el conocimiento de
los diversos tipos de radiacin.
El manejo asistencial de la persona radiada requiere criterio slido en la
seleccin, sentido comœn en las tØcnicas de descontaminacin, un sistema de
clasificacin radiolgica, y Æreas especificas de asignacin del personal. Sobre
todo, requiere de la programacin previa y la existencia de un plan mØdico de
emergencia en caso de radiacin perfectamente integrado y practicado en
simulacros.
Referencias
1. Acreditation Manual for Hospital, ed 1983. Chicago, Joint Commission on
Acreditation of Hospital, 1982, pp. 1 - 11.
2. Lesher DC, Bomberger AS: Experience at Three Mile Island. Am J Nurs 1979;79:
1402- 1408.
3. NATO Handbook on the Medical Aspects of Nuclear, Biological and Chemical
Defensive Operations, AMedP-6. Brussels, Belgium, Military Agency for
Standardization (MAS), August 1973, pp. 517-519.
4. Bomberger AS, Dannenfelser BA: Radiation and Healt: Prncipes and Practice in
Therapy and Disasters Preparedness. Rockville, MD, Aspen Systems Corp, 1984.
5. Management of Persons Accidentally Contaminated with Radionuclides, NRCP
report No. 65. Bathesda, Md, National Council on Radiation Protection and
Measurements, April 1980, pp. 14-17.
6. Galvin MJ Jr: Hospital makes itself center for treatment of radiation victims.
Hospitals, May 1, 1979, pp. 37-40.
7. Saenger EL (course director): Radiation Accident Preparedness. Washington, DC,
Edison Electric Institute, 1981; pp. 40-42.
150
Lecturas recomendadas
Bred DL: Nuclear tests hospital’s disaster plans. Hospitals, May 1, 1979, pp.
33-36.
Cunningham AM: Is there a seismograph for stress? Psychology Today, October 1982,
pp. 47-52.
Garman AAW, Lesher DC, Bomberger AS: Radiation accidents, in Lewis SM, Collier IC
(eds): Medical-Surgical Nursing: Assessment and Management of Clinical Problemas.
New York, McGraw-Hill Book Co., 1983, pp. 1667-1677.
Jankowski CB: Radiation emergency. Am J Nurs 1982;82:90-97.
Miller, KL, DeMuth WE Jr: Handing radiation emergencias: No need to fear. JEN,
May/June 1983, pp&. 141-144.
Operational Radiation Safety Program, NCRP report no. 59, Bethesda, Md, National
Council on Radiation Protection and Measurement, December 1978.
Richter LL, Berk HW, Teates CD, et al: A systems approach to the management of
radiation accidents. Ann Emerg Med 1980;9:303-309.
Upton AC: Radiation Injury: Effects, Principles and Perspectives. Chicago,
University of Chicago Press, 1969.
Vinsel DB: Hospitals must plan for nuclear accidents. Hospitals, August 16, 1980,
pp. 113- 121.
8. Aspectos psicolgicos de las situaciones de desastres
Judith L. Richtsmeier, R.N., B.S., B.S.N., y Jean R. Miller, R.N., Ph.D.
Los desastres generan consecuencias fsicas, sociales y psicolgicas que se
manifiestan en diversos grados en diferentes personas, familias, comunidades y
culturas. Por fortuna, muchas de las vctimas atraviesan por etapas predecibles
durante el desastre y, por ello, los profesionales de la salud y las familias
pueden prepararse para afrontar los efectos de una calamidad.
Este capitulo intenta auxiliar al lector en los preparativos mencionados, al
proveer la siguiente informacin:
factores que afectan las respuestas psicolgicas de la vctima ante
un desastre
fases del desastre y las respuestas psicolgicas correspondientes
acercamientos terapØuticos generales
niæos, ancianos y personas con enfermedades crnicas
atencin de los propios socorristas
Las catÆstrofes pueden ser de origen natural o provocadas por un error humano,
una perturbacin civil, las guerras o un ataque atmico. Entre los ejemplos de
los desastres naturales, estÆn huracanes, inundaciones, sequas, incendios,
accidentes de transporte u otras situaciones que ocasionan el sufrimiento humano
al grado de que las vctimas no pueden afrontar eficazmente la situacin sin
ayuda externa. Desastre puede definirse como "la situacin que provoca el
sufrimiento humano o crea necesidades que las vctimas no pueden aliviar sin
1
asistencia externa".
Para los fines de este capitulo, el desastre se describe como cualquier
acaecimiento que ocasiona una demanda que supera las capacidades de un sistema
para afrontarlo y superarlo de la forma normal o acostumbrada. La crisis surge
151
cuando ya no pueden satisfacerse las necesidades bÆsicas debido a la sobrecarga
del sistema. El sistema puede ser tan pequeæo, como un autosistema individual o
tan global que puede alcanzar niveles comunitarios, nacionales o internacionales.
Este capitulo estÆ enfocado hacia una situacin de tensin colectiva que surge
cuando se combinan las reacciones de alarma individuales con los cambios en el
medio social.
Factores que modifican la respuesta individual
Los desastres mayores producen efectos en las respuestas tanto fsica como
2
psicolgica. Logue y col.
resumieron los resultados de 32 estudios de desastres
de gran alcance que aparecen en la bibliografa de 1943 a 1980. Se incluyeron
desde el incendio del club Cocoanut Grove en Boston, Massachussetts, en 1942,
hasta la tormenta tropical Agnes (InØs) y las inundaciones resultantes en Valle
Wyoming, Pennsylvania, en 1972. En todos los estudios revisados se detectaron
diversos efectos en la salud:
molestias gastrointestinales: gastritis, nÆuseas y vmitos,
diarrea, estreæimiento
mayor nœmero de muertes, especialmente entre los ancianos y las
personas con enfermedades crnicas
mayor nœmero de complicaciones con predominio de enfermedades
cardiopulmonares, hipertensin y problemas artrticos
deterioro de la salud general durante un lapso de uno a dos aæos
despuØs del desastre
mayor nœmero de abortos espontÆneos y no provocados
agotamiento fsico y nervioso entre las personas que ocupan puestos
de mando y que experimentaron algœn conflicto en las labores que
desempeæaron
problemas neuropsiquiÆtricos, como depresin, ansiedad, dificultad
para concentrarse, insomnios y alteraciones del sueæo, perturbaciones
emocionales entre los miembros de la familia, mayor incidencia de
abuso de drogas, neurosis y psicosis.
Pese a que existen patrones predecibles de conducta en torno a un desastre, se
advierten variaciones entre una persona y otra. Las diferencias en la respuesta
psicolgica pueden explicarse por la naturaleza del desastre y la persona
mediadora y las variables del sistema social y de tratamiento. (VØase la figura
8-1.)
El desastre
El desastre puede describirse de acuerdo a la naturaleza del acaecimiento:
incendio, inundacin, sismo, choque de trenes, tornado, explosin, ventisca,
accidente nuclear, intoxicacin masiva con sustancias qumicas, motines y otros
mÆs.
La duracin del hecho tambiØn es un factor importante por considerar: una
explosin termina rÆpidamente en cuestin de minutos; en tanto que una inundacin
puede prolongarse por un periodo de varios das; un accidente nuclear puede
acaecer en un lapso de horas o das pero los efectos pueden tener un gran alcance
y ser muy duraderos debido a la contaminacin por radiacin.
Figura 8 - 1 Factores principales que modifican las respuestas psicolgicas ante
desastre
FENMENO
Naturaleza del desastre
Duracin Intensidad del impacto
Grado de alerta previa Magnitud
VARIABLES MEDIADORAS
Apoyo social
Caractersticas demogrÆficas
(edad, sexo, races cultural,
CONSECUENCIA
Reacciones
psicolgicas
152
de la destruccin
Si es posible responsabilizar a
una persona u organizacin
etc.)
Experiencia previa que requiere de
capacidad para afrontar un hecho
Estado de salud
Percepcin de la situacin
Posibilidad de intervencin en la
crisis
El grado de alerta es otro factor relevante que modifica la respuesta psicolgica
ante el desastre. Este factor normalmente guarda relacin directa con el tipo o
la naturaleza de la calamidad. Por ejemplo, es posible predecir la llegada de
huracanes por medio del estado general del tiempo, la observacin directa, el
rastreo de las tormentas por radar meteorolgico y otros mØtodos pues gracias a
estos medios, las personas y comunidades pueden recibir la alerta con suficiente
anticipacin de horas o das. En contraste los terremotos sacuden repentinamente
y normalmente no presentan seæales de alerta, e incluso los terremotos residuales
aunque pueden esperarse no pueden anticiparse con exactitud.
Tanto la intensidad del impacto como la magnitud de la destruccin guardan
correlacin con el grado de tensin sufrido y la respuesta psicolgica a la
calamidad. Un factor importante en relacin con el propio acaecimiento es el
hecho de considerarlo como un acto de Dios (natural), o como el resultado de un
error o descuido humano (fÆctico). En otras palabras, ¿alguna persona u
organizacin puede ser responsable del desastre?
Variables mediadores
Los factores personales y sociales influyen notablemente en la reaccin de una
persona ante cualquier situacin de estrØs, algunos aspectos por considerar
incluyen:
caractersticas demogrÆficas (por ejemplo, edad, sexo, races
culturales, estado socioeconmico)
elementos de apoyo social (familia, iglesia, vecindario, grupos
sociales o comunitarios)
estado general de salud (enfermedad preexistente o mala salud)
capacidad para afrontar un hecho (por lo general obtenida a troves
de una experiencia previa)
La "realidad" de las vctimas o percepcin de la situacin quizÆ sea el factor
mÆs importante que media entre el tipo de respuesta psicolgica ante el desastre.
Los desastres son importantes para cada individuo en la medida en que afectan sus
vidas. Por ejemplo, la persona que no percibe la gravedad de una situacin tal,
posiblemente tenga una reaccin psicolgica menos intensa que aquella que capta
la situacin como catastrfica. Sin embargo, la percepcin suele cambiar a medida
que la vctima comienza a sentir la realidad de los hechos. La mente humana es
capaz de recibir percepciones tan desastrosas como la muerte en si pueda
afrontarlas en un momento dado.
Los sistemas de emergencia comunitarios, estatales y federales tambiØn pueden
tener trascendencia en la respuesta individual al desastre. El grado en que se
cuente o no con tales servicios, quizÆ sea el que determine si el impacto es
positivo o negativo. Para llevar al mÆximo una respuesta positiva, estos
servicios deben incluir la disponibilidad de intervencin en caso de crisis, y
orientacin desde el punto mÆs temprano posible, hasta la fase de
restablecimiento, que puede ser de un aæo o mÆs despuØs de la catÆstrofe.
Demi y Miles 3 dividieron los factores que influyen en las reacciones de una
persona a una calamidad, como situacionales y personales. Los situacionales se
refieren al grado de alerta previa, la naturaleza y la gravedad del desastre, la
proximidad fsica y los sistemas de apoyo y auxilio. Las reacciones a un desastre
seran mayores en las siguientes circunstancias: cuando ha habido una mnima
153
advertencia o nula; si el desastre es provocado por el hombre y no es un acto
divino; si la magnitud de muertes, lesin y destruccin es grande; si la vctima
se encuentra demasiado cerca de la zona del desastre y los sistemas de auxilio y
apoyo disponibles estÆn muy limitados. Entre los ejemplos de vctimas que podran
colocarse dentro de estos criterios estÆn los supervivientes de Hiroshima.
Las variables personales incluyen proximidad psicolgica, capacidad para afrontar
un hecho, pØrdidas concurrentes, conflicto y sobrecarga de los papeles
desempeæados por el personal y la experiencia previa de la persona en desastres.
El riesgo de que un superviviente sufra severas consecuencias psicolgicas es
mayor si estuvo psicolgicamente cerca de las personas afectadas; si su capacidad
para afrontar un hecho es limitada; si sufre perdidas concurrentes; si interviene
en el conflicto y la sobrecarga de los papeles desempeæados por el personal y si
no ha tenido experiencias con desastres o han sido mnimas. Los criterios
anteriores comprenderan a los supervivientes de un sismo devastador como el
ocurrido en Nicaragua en 1972.
Etapas de un desastre
Las etapas del desastre seæaladas en todo el libro estÆn claramente definidas en
el capitulo 1: preparacin previa a la calamidad, etapa de alerta, impacto,
emergencia y recuperacin. En la tabla 1-2 estÆ descrita cada etapa de acuerdo a
las actividades que surgen durante Østa. Conviene consultar dicha tabla, pues los
aspectos psicolgicos de una de ellas se describen en los apartados siguientes de
este capitulo.
Recuerde que algunas veces las etapas se superponen, o en otras ocasiones puede
no presentarse una de ellas, como la de alerta previa. En los comentarios
siguientes, referentes a las reacciones psicolgicas y posibles estrategias de
intervencin, algunas de las etapas se superponen segœn la aplicacin de los
principios generales de enfermera psiquiÆtrica. Los principios tratan de ser mÆs
generales que todos los incluidos, puesto que se orientan a tØcnicas de
valoracin e intervencin adecuadas para todas las enfermeras (sea cual sea su
especialidad) que se encuentran en una situacin de desastre o acuden a ella.
Preparacin previa al desastre y etapa de alarma
Es triste seæalar que las dos etapas mencionadas frecuentemente no se presentan.
En estos casos surgen las reacciones psicolgicas mas graves. En las situaciones
de catÆstrofe mencionadas, la falta de recursos, de planificacin, de prevencin,
de capacitacin, de suministros y de preparacin general y psicolgica, despierta
sentimientos devastadores de impotencia y desesperanza. Si se aæade a lo anterior
la falta de un sistema de alerta, el impacto que esto causa en la persona, serÆ
catastrfico.
La preparacin previa al desastre es una actividad en la que deben intervenir
diligentemente todas las personas que intervienen en un sistema de salud, es
decir, a nivel personal y profesional. Es una de las formas mÆs eficaces de
atenuar los efectos que provoca una catÆstrofe en nosotros, nuestra familia, y
los socorristas que pueden acudir a brindar auxilio.
La capacitacin y el adiestramiento por medio de simulacros constituyen una
preparacin excelente para afrontar un desastre, si se efectœan en forma
organizada, planeada y programada regularmente. Estas prÆcticas constituyen
medios estupendos para "sensibilizar" a personas y grupos frente a un desastre, y
revirtiendo as en gran medida el pÆnico que pudiera surgir. Cuando una situacin
estÆ bien ensayada, naturalmente se afronta con un sentido elevado de competencia
y confianza. En forma local, programas de este tipo pueden diseæarse con peligros
reales, tomando en consideracin a la comunidad. Por ejemplo, una comunidad
establecida alrededor de un gran aeropuerto puede realizar sus simulacros
representando un gran choque irreal de aviones en un Ærea de la comunidad. Otra
154
comunidad cercana a una presa o ro importante puede efectuarlos simulando una
inundacin, y as sucesivamente (vØanse los captulos 12 y 14 para la
planificacin y prÆctica de estas actividades).
La finalidad principal de tales simulacros, desde el punto de vista psicolgico
incluye:
aumentar la conciencia del peligro.
facilitar la desensibilizacin psicolgica
incrementar la confianza en las capacidades de actuar y de afrontar
la situacin
Disminuir la incidencia y la magnitud de reacciones psicolgicas
negativas, como rechazo, pÆnico y choque
Las etapas previas al desastre y de alerta suelen constituir un momento en el que
las personas sin preparacin sienten una ansiedad de cierta magnitud. En su forma
leve, dicha ansiedad suele ser dominada por diversos mecanismos subconscientes de
defensa. Por lo general, las personas inclusive niegan que exista la posibilidad
de un desastre ("nunca me ocurri a mi"); desarrollan una actitud fatalista ("es
inevitable y no puede hacerse nada al respecto") o utilizan racionalizaciones
para convencerse a si mismas de que el desastre no se presentarÆ ("en este sitio
no ha habido un terremoto en los œltimos cincuenta aæos, de tal forma que las
posibilidades de que acaezca disminuyen con cada da que pasa").
Las acciones y las reacciones en la etapa previa al desastre, comœnmente varan
de la inactividad y la apata, a la ansiedad leve (y el "ideal" de planificacin
y preparacin queda en un punto intermedio), la hiperactividad y la ansiedad que
aumenta los niveles de pÆnico son mÆs caractersticas de la etapa de alerta. Es
importante recordar que muchos desastres como sismos, tornados y accidentes de
transporte, normalmente no tienen una etapa de alerta previa.
Cuando se da la seæal de alerta, las personas y los grupos sin preparacin a
menudo sienten pÆnico, y solicitan desesperadamente informacin de cmo
sobrevivir al desastre que se avecina. El miedo intenso durante este lapso suele
acompaæarse de pØrdida del control y una conducta irracional de escape.
Irnicamente, la huida puede ser la mejor tØcnica para sobrevivir, en algunas
situaciones. Sin embargo, es importante que las personas escapen en la direccin
apropiada y utilicen su criterio para decidir si huyen o buscan refugio. Al tomar
esta decisin hay que considerar el tiempo necesario para ello y la naturaleza
del desastre.
MÆs aœn, durante la etapa de alerta la responsabilidad suele recaer en los
lderes y las autoridades que son consideradas como "figuras paternas". Dicha
conducta puede canalizarse simplemente al dar instrucciones muy autoritarias e
informacin explcita referente a asuntos como evacuacin, desplazamiento hacia
4
los refugios y demÆs.
Las estrategias de intervencin durante la preparacin previa al desastre, la
etapa de alerta deben estar orientadas a la capacitacin y actividades que se
acerquen a la realidad. Se busca con todo ello, disminuir el rechazo, de modo que
los ciudadanos puedan movilizarse y protegerse por si mismos. Proporcionar
informacin concerniente al tipo, la fuente, y la magnitud del peligro, as como
los planes de evacuacin, si as conviene. Los lderes competentes deben
comprender los aspectos relevantes del inminente peligro, y transmitir las
medidas defensivas o evasivas apropiadas que deben ponerse en prÆctica. Entre los
factores significativos que modifican la intervencin en este momento estÆn el
grado de planificacin y preparacin previa, y la eficacia de la red de
comunicaciones.
Impacto y emergencia
155
Los instintos de supervivencia aparecen fundamentalmente en las etapas de impacto
y de emergencia en un desastre; el salvar nuestra propia vida y la de los seres
queridos adquiere la mÆxima importancia. La investigacin realizada por el mØdico
5
canadiense J. S. Tyhurst
indica que 12 a 25% de las vctimas se encuentran
tensas y excitadas, aunque pueden actuar eficazmente, y a menudo estÆn demasiado
ocupadas como para preocuparse. Por otro lado, 75% estÆn pasmadas, asombradas y
abrumadas. La reaccin anterior se conoce como "sndrome de desastre"
emociones, inhibicin de la actividad, docilidad, indecisin, falta de
sensibilidad, conducta automÆtica y manifestaciones fisiolgicas de temor. El
porcentaje restante (0 a 12%) presenta un comportamiento totalmente inapropiado,
ansiedad, reacciones histØricas y psicsis. importante destacar que estas œltimas
reacciones son raras, a pesar de que la creencia popular, y los medios de
comunicacin indican lo contrario.
6
: falta de
Las cifras muestran que gran parte de las reacciones inmediatas a un desastre
estÆn acompaæadas de algœn signo de perturbacin emocional. Casi todas estas
respuestas son transitorias y las vctimas se restablecen espontÆneamente con las
medidas de apoyo. La flexibilidad es la mejor regla emprica en este lapso en que
las reacciones son transitorias y cambiantes.
Inmediatamente despuØs de la etapa de impacto y durante gran parte de la etapa de
emergencia, las tareas y la experiencia mØdicas estÆn dirigidas apropiadamente a
salvar vidas. Las necesidades psicolgicas suelen ocupar una prioridad mÆs baja o
se posponen para un momento ulterior. La investigacin sugiere que el simple
tratamiento de apoyo en el momento mÆs temprano posible despuØs del impacto,
suele evitar o atenuar las perturbaciones psiquiÆtricas que pueden surgir durante
2,4-6
la fase de recuperacin.
En el sitio del desastre, en los albergues o en los primeros puntos de seleccin,
tanto los trabajadores, los profesionales como los voluntarios deben percatarse
que el apoyo brindado a base de la sola compasin humana y sentido comœn,
constituye una de las mejores medidas preventivas para los pacientes con
problemas psicolgicos. Algunas de estas medidas pueden llevarse a la prÆctica
sin necesidad de capacitacin especial:
Facilitar la unidad de las familias, en especial de los niæos con
sus padres.
No dejar solas a las personas amedrentadas o lesionadas; asignar a
otro superviviente para que permanezca con ellas o colocar a la gente
en grupos.
Asignar tareas significativas o actividades con un propsito
determinado para mantener a las vctimas ocupadas y que mejoren su
autoestima.
Brindar calor, alimento, refugio y reposo.
Conservar una red adecuada de comunicaciones para evitar rumores
que despierten conductas irracionales e impulsivas.
Emprender acciones de liderazgo, es decir, seæalar a alguna persona
para que dØ instrucciones y tome las decisiones.
Instar a las vctimas a desahogar verbalmente lo que experimentan,
colocÆndo las en grupos para que compartan sus sentimientos y se
apoyen mutuamente.
Aislar a cualquier persona que demuestre pÆnico o conducta
histØrica, pues sus emociones pueden ser contagiosas; alguien debe
permanecer con ella hasta que se cuente con personal profesional que
la valore e intervenga.
Cuando estas medidas de apoyo tan simples no son œtiles o cuando la persona es
vctima de algœn daæo fsico y psicolgico que la coloca dentro de un sistema de
tratamiento, habrÆ que hacer una intervencin rÆpida, por medio de una valoracin
de la situacin, lo mÆs exacta posible. Es importante hacer un interrogatorio
rÆpido para identificar a la persona, conocer los datos generales de su familia y
saber lo que ocurri. El recuadro 8-1 aporta un formato sencillo para
156
documentacin y valoracin.
Al valorar las respuestas psicolgicas a un desastre tenga en mente la
singularidad de cada persona. Los factores expuestos en los comienzos de este
capitulo como: datos demogrÆficos, experiencias previas en la vida y races
culturales, todos ellos determinaciones importantes en la respuesta individual
ante esta situacin. No existe una forma adecuada o inadecuada de reaccionar ante
un desastre. El tipo de respuesta puede clasificarse de acuerdo a las categoras
generales como las que se muestran en la tabla 8-1; sin embargo, es importante no
generalizar excesivamente, y considerar los aspectos individuales de la respuesta
durante la valoracin y la planificacin de las intervenciones
RECUADRO 8.1 Forma Abreviada para la Valoracin de la Salud Mental
Fecha _________Hora___________
Localizacin (refugio, instalacin, etc.)__________
Nombre__________________________________
Apellidos
Nombre de Pila
Permanente
Direccin________________Temporal__________________
Calle Ciudad Barrio Municipio
Sexo__________Edad________Fecha de Nacimiento_______Nivel de
Estudios_________
Estado Civil _____________Ocupacin____________Pariente mÆs
Cercano____________
Direccin____________
Problema o situacin motivo de la valoracin: (Incluir las
propias palabras de la vctima con las que describa su
percepcin de la situacin)
Descripcin de las pØrdidas (propiedades, familia u otras)
PØrdidas concomitantes (ocurridas en los œltimos doce meses)
Salud general antes del desastre (incluya enfermedades o
trastornos espØcificos)
Medicamentos actuales (bajo prescripcin mØdica o sin ella)
¿Consumo de
alcohol?________¿Tabaco?_________¿Drogas?_________________
(Seæale la cantidad y frecuencia)
Capacidad para afrontar un hecho ("¿Cmo super las crisis en
apocas pasadas?")
Valoracin: Breve resumen de hallazgos/descripcin del
paciente
Destino
Nombre y Cargo
La enfermera debe evaluar a las vctimas con la mayor rapidez y exactitud
posibles. De ser factible, hay que ubicar a algunas personas para acompaæar a la
vctima, ya que pueden auxiliar brindÆndole apoyo emocional. Es importante
conocer las fuerzas de cada damnificado y canalizarlas hacia una conducta
constructiva que ayude a los demÆs y disminya la ansiedad. La confianza debe ser
directa y hay que evitar expresiones de lÆstima y simpata Haga que las personas
con problemas o lesiones fsicas estØn lo mÆs cmodamente posible aconstÆndolas,
manteniØndolas calientes y proporcionÆndoles alimentos (si no estÆn
contraindicados). ˝nstelos a hablar y desahogar sus sentimientos.
Los factores notables que ayudan a aliviar la angustia durante esta etapa son
semejantes a los de las etapas anteriores. La comunicacin y mando adecuados son
8-1.) La experiencia pasada con crisis y el haber afrontado con Øxito un hecho
previo son œtiles para calmar las tensiones de este periodo. Las creencias
157
culturales y religiosas, junto con el apoyo bÆsico de la familia, fortalecen a
los pacientes. Para muchas personas las reacciones surgidas en esta etapa suelen
ser transitorias, y el restablecimiento es espontÆneo.
Fase de recuperacin
En las etapas previas como las de impacto y emergencia se demostr que gran parte
de la intervencin conveniente puede lograrse con el apoyo de los miembros de la
familia, los voluntarios o los profesionales en los cuidados de la salud sea cual
sea su especialidad. Los trabajadores especializados en salud mental, como
psiquiatras, enfermeras psiquiÆtricas, psiclogos y trabajadoras sociales,
intervienen grandemente en sus papeles de consultores y supervisores se ven
directamente involucrados con las vctimas que muestran las reacciones mÆs graves
y requieren de atencin especializada.
TABLA 8 - 1 Tipos generales de reacciones ante desastres: Valoracin e
intervencin
Tipo
Reaccin normal o mÆs
comœn
Valoracin
Ansiedad leve (desconsuelo etc.)
Sntomas gastrointestinales(nÆuseas,
vmitos y diarrea)
Diaforesis
Miccin frecuente
Temblores o tensin muscular
Palpitaciones o taquicardia Hiperpnea
Reaccin depresiva
Inmovilidad
Mutismo
Sentimiento de vaco
Expresin verbal de un sentimiento de
"insensibilidad" hacia los hechos
Intervencin
Administre las
siguientes medidas
de apoyo:
actividad e
identificacin por
grupos
Comunicacin
abierta con un
escucha empÆtica
Informacin
Liderazgo
Alimentos
calientes y reposo
Participar en
actividades con
alguna finalidad
œtil.
Establecer una
armona
Instar al desahogo
de emociones
Escuchar de forma
empÆtica
Aceptar como
legtimos los
sentimientos
Participar en
tareas sencillas y
rutinarias
Proporcionar
alimentos
calientes, bebidas
o un cigarrillo
Evitar la
conmiseracin
excesiva;
administracin de
sedantes y decir a
la vctima "qutate
de la cabeza tal
cosa"
158
Reaccin psicosomÆtica
(sntomas fsicos
provocados por una
reaccin psicolgica)
Reaccin de transformacin (parÆlisis
parcial sin causa fsica, incapacidad
para utilizar alguna parte del
cuerpo)
NÆuseas y vmitos extremos
Reaccin de ansiedad
Conversacin rÆpida y continua
Presta poca atencin
Uso inapropiado del sentido del humor
Deseo de rebatir cuanto se le dice
Hiperactividad fsica
Reaccin histØrica
(poco comœn)
Intentos de huida a ciegas Llanto o
gritos incontrolables Deterioro grave
del juicio y el criterio
Intentos irracionales por abandonar
el Ærea Carreras incontrolables y sin
sentido alrededor de la zona
159
Poner cmodas a las
vctimas Percatarse
de sus propios
sentimientos
Mostrar interØs en
la vctima como
persona
Tratar de hallar
algœn trabajo
sencillo para
desviar la atencin
de la vctima de
los sntomas y de
la situacin
Evitar la
ridiculizacin o la
culpa; indicar a
las vctimas que no
tienen nada malo y
prestar atencin a
sus sntomas
Instarlo a que se
desahoge Asignar
tareas que
requieran actividad
fsica
Supervisar de cerca
Proporcionar
alimentos
calientes, bebidas
o un cigarrillo
Evitar la sedacin,
discutir con las
vctimas o
seæalarles que no
deben sentir lo que
sienten
Aislamiento; puede
ser contagio so en
un grupo
Trate con
amabilidad y
empata firmes
Consiga asistencia
en caso necesario
OfrØzcale comidas o
bebidas calientes
De ser posible
evite el uso de
sujecin brutal o
fuerza fsica. No
intente hacer
reaccionar al
paciente (arrojarle
agua, abofe tearlo
u otras medidas).
Evite el uso de
sedantes, excepto
como œltimo
recurso.
Durante la etapa de recuperacin, el sistema de la atencin de la salud mental
juega un papel muy importante. Esta etapa continœa por meses despuØs del desastre
y para muchos, quizÆ se prolongue por el resto de su vida. Afloran las tensiones
sociales e individuales mientras se experimenta totalmente la realidad de lo que
signific el desastre en tØrminos de pØrdidas. Como McLeod seæala, "sin auxilio
psicolgico las alteraciones emocionales pueden continuar indefinidamente".
7
En este momento los mecanismos de defensa del yo como rechazo y represin (que
tambiØn prevalecen en las fases previas) son sustituidos por pena, depresin,
ira, culpa, neursis postraumÆticas, enfermedades psicosomÆticas y un incremento
en el nœmero de enfermedades fsicas. Las reacciones en este punto son similares
a las definidas en la psiquiatra como: ansiedad y estados depresivos.
En desastres es frecuente experimentar el fenmeno de "ascenso y cada de la
utopa postdesastre". La tendencia inicial despuØs de una catÆstrofe es a dar
generosamente y aceptar sin lmites, pero pronto surgen sentimientos de
hostilidad, avaricia, independencia, sospecha, envidia y competencia.
6
Los supervivientes se sienten agradecidos por estar vivos, pero a menudo sienten
ira y pueden expresarla de forma individual o colectiva. La ira puede estar
dirigida a personas o grupos, por ejemplo, grupos Øtnicos minoritarios, los que
tienen Øxito en los aspectos financieros, lderes cvicos, personas que
suministran atencin o el gobierno. Este tipo de chivo expiatorio sirve para
liberar sentimientos reprimidos, pero tambiØn puede culminar en sentimientos de
culpa.
La culpa es un sentimiento prevalente en la etapa de recuperacin. Las vctimas
pueden sentir "culpa por haber sobrevivido" al percatarse de que todava estÆn
vivas mientras que otros ya murieron, o que sus lesiones fueron menores que las
de los demÆs. Algunos se preguntan si hubieran podido hacer mÆs para rescatar a
los que perecieron, y por ello, se sienten culpables de no haber intensificado
sus esfuerzos. Otros sienten como si hubieran sido castigados o incluso fueran
responsables del desastre. La culpa algunas veces motiva a las personas al
herosmo, en un intento por liberarse de sus sentimientos de culpa.
La pena por los objetos y seres queridos que perdieron es un proceso largo. A
escala masiva puede comenzar con la incineracin y el entierro de un gran nœmero
de vctimas. Este tipo de entierro puede ser traumÆtico para los supervivientes
que no pueden guardar luto hasta que sepan por medio de la identificacin que su
ser o seres queridos realmente estÆn entre los muertos. No es raro que los
familiares se pasen das buscando los cadÆveres de las vctimas entre los
escombros.
Durante este periodo de reconstruccin y recuperacin, debe surgir un nuevo
equilibrio en las relaciones familiares y sociales (recuadro 8-2). Las
alteraciones en actitudes, valores y estado de Ænimo cambian la forma en que las
personas establecen relacin mutua. El estilo de vida tambiØn cambia para muchos
cuyo nivel econmico es menor del que tenan antes del desastre.
CUADRO 8-2 Ejemplo de un caso
En enero de 1982, una tormenta inslita inund la costa de California por la
noche, con 50 cm de precipitacin pluvial. De las montaæas descendi una
corriente de lodo y agua que arras hogares y establecimientos comerciales del
condado de Santa Cruz. Los residentes despertaron para enterarse de que 22
personas habian muerto, que mas de 100 familias no tenan hogar, y que otras 3
000 casas se encontraban seriamente daæadas. DespuØs del choque inicial, de la
negacin y la euforia por conservar la vida, muchos supervivientes descubrieron
que el recuperar el equilibrio emocional era tan difcil, como limpiar el lodo y
el agua de sus hogares.
160
En el tØrmino de varios das de la inundacin, se puso en marcha un programa
modelo para dar atencin a la salud mental de las vctimas. Se estableci el
proyecto COPE (Counseling Ordinary People in Emergencies) para brindar
7
asesoramiento inmediato a los damnificados.
COPE coordin los servicios de voluntarios de mÆs de 100 profesionistas
particulares en salud mental, con los recursos de los gobiernos federal y local.
Cientos de residentes recibieron los servicios de esta organizacin de auxilio.
Durante mÆs de un aæo despuØs de la calamidad, se proporcion asesoramiento
individual y en grupo sin costo alguno a todo el que lo solicitara. El reporte
final de la organizacin describi reacciones clÆsicas en todos los tipos de
desastre: afliccin, culpa, ira, depresin, ansiedad, vulnerabilidad y problemas
para relacionarse con los demÆs.
Los organizadores de COPE se percataron de que la mayor parte de las vctimas
nunca haban buscado atencin para la salud mental. Dado que no haba la
posibilidad de que solicitaran auxilio, los orientadores continuaron
presentÆndose a prestar sus servicios en escuelas, refugios, iglesias, centros
de atencin diurna y oficinas de auxilio gubernamentales. Los terapeutas
desempeæaron sus tareas como profesionales en salud mental e intervinieron en
todos los aspectos de la operacin de auxilio. Por ejemplo, al organizar
seminarios referentes a los preparativos para casos de desastres, con los
cuales, ademÆs de brindar un valioso servicio de enseæanza, las sesiones tambiØn
constituyeron un foro natural para comentar y exponer las reacciones
psicolgicas ocasionadas por el desastre de una forma no amenazante. La
respuesta de la comunidad fue excepcionalmente positiva y se ha citado a dicho
programa como un modelo para que lo sigan otras comunidades.
Reacciones de grupos especiales
Niæos
Los principales factores que contribuyen a las reacciones de los niæos ante una
tragedia son su nivel de desarrollo en el momento en que Øste acaece, lo que
perciben de las reacciones de sus familias, y el grado de exposicin directa a la
calamidad. 8 Las reacciones normales incluyen:
ansiedad y temor generalizados
ansiedad por separacin de los padres
inquietud
irritabilidad
alteraciones de las funciones corporales, como enuresis
dificultad para concentrarse
rechazo a asistir a la escuela
culpa de que pudieron haber hecho algo para evitar el desastre y
sus efectos
Las reacciones pueden ser mÆs graves que las seæaladas en la lista. Los niæos
menores de 12 aæos en la inundacin de Buffalo Creek presentaron reacciones de
ansiedad traumÆtica y crnica, hiperactividad, inmadurez, desviaciones en el
desarrollo de la esfera cognoscitiva, incapacidad para baæarse sin llorar,
enuresis, pesadillas aterradoras, temblor de las manos, tensin, temblor emotivo,
dificultades para concebir el sueæo, sonambulismo y alucinaciones visuales. Los
adolescentes en dicha catÆstrofe especialmente vulnerables a la pØrdida de la
comunidad, y a los efectos psicolgicos del desastre. A menudo escogieron entre
una conducta rebelde previa a la delincuencia o el retraimiento social Sin
embargo, algunos expresaron soluciones creativas para reconstruir el entorno. Los
niæos mayores a menudo acudieron a los debates de juicios legales y entrevistas
psiquiÆticas con gran interØs. Entre sus temas escolares escribieron acerca de
las normas de seguridad y la construccin de presas. Comentaron la posibilidad de
ser enfermeras y abogados en su vida adulta.
161
Los niæos y los adolescentes que han sufrido el desastre en su familia y en sus
comunidades estÆn afectados por las percepciones que tuvieron de las reacciones
de sus padres y otros adultos, las cuales tambiØn son influidas por los procesos
sociales y legales propios de la tragedia. Segœn Newman "la herencia comœn que un
desastre deja a muchos niæos es el sentido modificado de la realidad, mayor
vulnerabilidad a tensiones futuras, y una idea alterada de sus capacidades
interiores, as como una conciencia precoz de la fragmentacin y la
8
profundidad".
Muchos tienen un sentido de la esperanza y la creatividad, junto
con limitaciones del desarrollo y algunas alteraciones psicolgicas. Los niæos y
adolescentes de esta categora a menudo necesitan auxilio especial para
reaccionar de manera constructiva a los traumas que sufrieron.
Ancianos
Las calamidades tienen graves consecuencias para los ancianos, pero los
resultados de una investigacin sugieren que ellos afrontan mejor la situacin
8,9
que las personas jvenes.
Los aspectos difciles de un desastre para los
ancianos son su falta de recursos, menor capacidad fsica y tiempo limitado para
reponer pØrdidas. Muchos padecen enfermedades crnicas y ello tambiØn puede
representar graves problemas. Por ejemplo, es particularmente importante el
acceso a medicamentos como insulina y analgØsicos. Los cardipatas pueden estar
sometidos a una tensin extraordinaria y es importante vigilarlos muy de cerca.
Los sntomas de aquellas personas con antecedentes psiquiÆtricos pueden ser
exacerbados durante desastres. Algunos pacientes psicticos se vuelven mÆs
racionales, en tanto los que sufren paranoia pueden culparse por el desastre. Las
personas que se encuentran muy agitadas a veces se vuelven mÆs excitados. Los
pacientes con neursis graves pueden comportarse en forma racional, y quienes
10
padecen depresiones profundas quizÆ no muestren ningœn cambio
. Sin embargo,
este tipo de reacciones no son distintas en el anciano como en el jven. Las
respuestas de los ancianos respecto de las pØrdidas sufridas en un desastre no
muestran sentimientos excesivos de desorganizacin personal. En estudios
9
efectuados despuØs de un tornado
en Nebraska en 1975 y del rompimiento del Teton
11
Dam en 1976, los resultados han sugerido pocos efectos emocionales adversos o
sentimientos de pØrdida, entre los ancianos como entre las vctimas jvenes.
DespuØs del tornado los damnificados jvenes mostraron mÆs cambios en las esferas
interpersonales de la familia, los amigos y los vecinos, as como niveles mÆs
altos de ansiedad y tensin fsica que los ancianos, independientemente de los
daæos sufridos. Los resultados de los estudios mencionados sugieren que el
potencial de los ancianos para afrontar un hecho sobrepas al de sus equivalentes
mÆs jvenes.
El hecho que el anciano afronte mejor en un nivel emocional la experiencia del
desastre que las personas jvenes, no significa que los ancianos estØn privados
11
de necesidades. Huerta y Horton
observaron lo que los profesionales pueden
hacer por un anciano despuØs de un desastre:
Proporcionar asistencia en problemas fsicos de limpieza y
reparacin
Recomendar, en el lenguaje propio del anciano, las acciones
financieras, lega les y de impuestos que haya que efectuar
Proporcionar asistencia econmica y social por medio de
organizaciones aceptadas por la sociedad como las iglesias, y no por
medio de organizaciones especializadas que muchas veces discriminan a
los ancianos
Brindar oportunidades a los ancianos para que difundan informacin
y opiniones en lugar de ser receptores pasivos.
Si se requiere de psicoterapia, debe ser breve y orientada a un objetivo en
especial. El principio general de orientacin que debe utilizarse en el caso de
los ancianos es que conviene que exista una mnima interferencia en sus patrones
de vida establecidos. El terapeuta debe preocuparse del problema, y despuØs, ya
no intervenir. Las fases bÆsicas en la solucin de problemas son: 1) definir el
162
problema; 2) recopilar los hechos; 3) conjuntar otras soluciones; 4) escoger las
mejores soluciones, y 5) actuar. El anciano necesita participar activamente en
dicho proceso y centrarse en la situacin real y presente.
La atencin de los socorristas
Desde el punto de vista histrico los profesionales de la salud, a semejanza del
resto de la poblacin, tambiØn han sido vctimas de desastres. El caso de
Hiroshima muestra lo real que puede ser para estas personas su preocupacin por
sobrevivir. De una poblacin total de 245000 personas hubo 75000 muertos y 100000
lesionados. De los 150 mØdicos que haba en la ciudad, slo 30 sobrevivieron y de
12
las 1780 enfermeras slo quedaron 126.
Estos encargados de suministrar atencin mØdica y los socorristas que sobreviven
pueden ser observadores objetivos slo por un periodo breve, a menos que
conserven una distancia psicolgica y a veces fsica de adaptacin en relacin
con sus pacientes. Dicha objetividad se pierde rÆpidamente cuando se convierten
en una parte real de la secuencia social. Es difcil investigar las respuestas a
un desastre, debido al factor mencionado; los investigadores asignados para
recolectar datos a menudo han abandonado su trabajo para proporcionar asistencia
13
como socorristas.
Las reacciones psicolgicas pueden fÆcilmente abrumar a los grupos de auxilio
salvo que se les preste atencin cuidadosa al hecho de las necesidades biolgicas
bÆsicas, en especial, reposo y sueæo. En situaciones de desastre, los socorristas
fÆcilmente trabajan con mucho mÆs afÆn de lo que lo han hecho antes. Por tal
motivo la carga de trabajo debe desempeæarse con ritmo y ellos tienen que aceptar
las limitaciones humanas que les impiden laborar noche y da durante un periodo
prolongado. Si no satisfacen sus necesidades biolgicas bÆsicas quienes
proporcionan los cuidados de la salud dejan de actuar como profesionales y
solamente tienen energa para cuidar de s mismos y de su familia.
13
Edwards estudi las fuentes del estrØs que experimentan las enfermeras durante
10
desastres civiles breves en la Gran Bretaæa.
Sus investigaciones revelaron los
siguientes estresores:
preocupacin por la seguridad personal
preocupacin por la seguridad de sus propias familias
preocupacin por deficiencias en la organizacin de la atencin y
los sistemas de abastecimiento
mayor responsabilidad
demandas excesivas
necesidad de evitar conflictos de papeles con sus colaboradores
identificacin de las enfermeras que son madres, con los pacientes
pediÆtricos
necesidad de hacer algo importante
sentimientos de control y dominio hacia las vctimas
La seleccin tambiØn es un factor estresor para el personal mØdico y asistencial.
Las decisiones entre la vida y muerte deben tomarse rÆpidamente. Hay poca
oportunidad o sitio para entablar relaciones enfermera-paciente o
mØdico-paciente. Los escasos recursos incluyendo el trabajo humano, deben ser
asignados y aprovechados en la forma mÆs eficaz y juiciosa. Esta atmsfera
resulta extraæa para muchas de las Æreas de trabajo modernas.
Segœn Burkle, "la esencia de la situacin traumÆtica es un sentimiento de
13
desamparo por parte del "yo".
Los profesionales en los cuidados de la salud no
deben esperar que los demÆs se comporten o sientan como ellos. Lo que una persona
percibe como amenazador depende del grado de dolor psquico que puede tolerar. La
aceptacin de los derechos de los demÆs a tener sentimientos y limitaciones
personales aligeran la tensin.
163
Los profesionales en asistencia medica deben utilizar tres de los principales
mecanismos de defensa y adaptacin de los humanos: supresin, aceptacin y humor.
La supresin es la exclusin intencional de material, de los pensamientos
conscientes. En este caso es la atmsfera que rodea la amenaza emocional y fsica
de la persona suprimida. La aceptacin es el reconocimiento de que las cosas
ocurren mÆs allÆ del control de cada quiØn. Evita perpetuarse con los "pudo haber
sido y no fue". sentido del humor es la capacidad de rerse de uno mismo y de las
propias vulnerabilidades.
Las presiones de la toma de decisiones en un desastre difieren considerablemente
de las que afrontan los socorristas en la vida diaria. Por lo general es mÆs lo
que estÆ en juego, y es menor el tiempo antes de perder las opciones y
oportunidades decisivas. El desastre puede describirse como una prueba de tensin
prolongada y organizada para el socorrista.
El estrØs y la ansiedad para los trabajadores en todos los niveles puede
atenuarse por medio de elementos como los siguientes:
un programa conciso y claro contra desastres simulacros regulares y
perfectamente planeados
papeles del personal perfectamente definidos
perodos regulares de relevo como descanso, bocadillos, comidas y
horas de sueæo
DespuØs de que termin la calamidad, o cuando menos hayan pasado los periodos de
impacto y emergencia, los socorristas necesitan algœn tipo de apoyo al igual que
las vctimas; el cual incluye, tiempo para "desahogar" sus sentimientos respecto
al hecho y su intervencin en Øl. Tal proceso puede hacerse eficazmente en grupos
con compaæeros, y quizÆ con algœn trabajador mentalmente sanos, que tenga
facilidad para dirigir y guiar los comentarios y el proceso de ventilacin del
grupo. La oportunidad para realizar criticas respecto del proceso de auxilio
tambiØn es una necesidad importante del personal despuØs del desastre; tambiØn es
parte vital de la evaluacin y revisin de los programas contra desastres, para
estar preparados eficazmente contra futuros acaecimientos. Es necesario que los
prestadores de servicio cuenten con una terapia de grupo e individual disponible,
que los ayude a superar las perturbaciones psicosociales despuØs de la calamidad.
Hay que aceptar que los socorristas tienen los mismos tipos de reacciones
psicolgicas que las vctimas supervivientes, ademÆs de las intensas
frustraciones relacionadas con su intervencin en las medidas de auxilio. Estos
sentimientos y reacciones deben ser aceptados como algo legtimo, y tratados
abiertamente.
La œltima necesidad del personal, pero extraordinariamente importante despuØs del
desastre, es la necesidad de recibir expresiones de cariæo y reconocimiento de
sus supervisores y lderes. En la atmsfera de frustracin, perdida y estrØs
continuo creada por el desastre, tambiØn sufren menoscabo la fortaleza del yo y
la autoestima. El reconocimiento de un superior tiene un gran valor terapØutico,
pues a pesar de la situacin tan terrible, la persona como individuo que es, dio
lo mejor de si y se le reconoce y aprecia por tal accin.
Resumen
Las respuestas psicolgicas a un desastre varan de acuerdo a la naturaleza de
Øste, la fortaleza individual y los factores ambientales. Es importante realizar
en forma rÆpida y precisa una valoracin de las respuestas individuales y
familiares. La sensibilidad, flexibilidad y empata a muy diversas emociones y
reacciones son algunos de los aspectos necesarios durante el proceso de
intervencin. El mando debe ser tranquilo y con confianza, y las instrucciones
directas. Cuando sea posible procure que las vctimas se dediquen a alguna
actividad con un propsito especifico. En momentos de gran estrØs es
imprescindible que el socorrista obtenga el reposo y el sueæo necesarios, as
164
como apoyo emocional. Las redes de comunicacin eficientes ayudan a aliviar la
presin y a acrecentar la capacidad de toma de decisiones de todas las personas
que intervienen en las actividades de auxilio.
La capacitacin y preparacin previa son esenciales en todos los niveles, para
que cada uno aproveche al mÆximo las posibilidades de supervivencia fsica y
psicolgica en un desastre. Desde el punto de vista personal y profesional las
enfermeras deben aceptar este reto.
Referencias
1. Disaster Relief Program, ARC 2235. Washington, DC, American National Red
Corss, revisad March 1975, p. 2.
2. Logue JN, Melick ME, Hansen H: Research issues and directions in the
epidemiology of health effects of disasters. Epidemiolog Rev 1981;3:140-162.
3. Demi AS, Miles MS: Understanding psychologic reactions to disaster. JEN
1983;9:11-16.
4. Allen J: Psychological aspects associated with major disaster. Presented
befare Disaster Planning Conference, University of Utah College of Nursing and
the 328th General Hospital (US Army Reserve), Salt Lake City, 1982.
5. Tyhurst JS: Individual reactions to community disaster. Am J Psychiatry 1951;
107:764-769.
6. Kinston W, Rosser R: Disaster: Effect on mental and physical state. Psychosom
Res 1974;18:437-455.
7. McLeod B: In the wake of disaster. Psychol Today, Octomber 1984, pp. 54-57.
8. Newman CJ: Children of disaster: Clinical observations at Buffalo Creek. Am J
Psychiatry 1976;133:306-312.
9. Bell BD: Gerontelogist 1978;18:531-540. Disaster impact and response:
Overcoming the thousand natural shocks. Gerontologist 1978;18:531-540.
10. Edwars JG: Psychiatric aspects of civilian disasters Br Med J 1976; 1:944-947
11. Huerta F, Horton R: Coping behavior of elderly flood victims. Gerontologist
1978;18:541-546.
12. Lown B, Chivian E, Muller J, et al: Sounding board: The nuclear-arms race and
the physician. N Engl J Med 1981;304;726-729
13. Burkle F; Coping with stress under conditions of disaster and refugee care.
Milit Med 1983; 148:800-803
Lecturas sugeridas
Glass AJ: Psychelogical aspects of disasters. JAMA 1959,171:222-225
Hoff LA; People in crisis: Understanding and Helping. Menlo Park, Calif,
Addison-Wesley Publishing Co., 1978
Koegler RR, Hicks SM: The destruction of a medical center by earthquake: Initial
effects on patients and staff. Calif Med, Feb 1972;116:63-67
165
9. Establecimiento y manejo de un albergue*
* Fuente: Adaptado con permiso de Disaster Services Regulations and Procedures:
Disaster Health Services, ARC 3050. Washington, DC, American National Red Cross,
revised February 1976, p 33.
Richard D. Mickelson, B.S.
Un desastre importante puede desplazar a grandes segmentos de la poblacin lejos
de sus sitios de residencia y de trabajo normales. En situacin obliga a los
gobiernos locales a brindar alojamiento, comida, atencin mØdica y otros
servicios bÆsicos durante un tiempo indefinido. Los recursos combinados del
gobierno y el sector privado son esenciales para realizar satisfactoriamente
dicha tarea.
En circunstancias ptimas, una vez establecidos los albergues, deberan ser
coordinados por directores expertos. Las autoridades gubernamentales o la Cruz
Roja, en una comunidad dada, quizÆ hayan asignado a un coordinador experto pero
no existe seguridad de que pueda llegar a tal instalacin en una situacin de
urgencia. La experiencia ha demostrado que en muchos casos las enfermeras tienen
que asumir el liderazgo. Por tal razn, el objetivo de este capitulo es seæalar
algunas medidas para auxiliar a la enfermera en las siguientes tareas:
comprender la organizacin de albergues masivos y algunas
definiciones comunes
entender cmo se determina la necesidad de un albergue
saber la forma en que se situan y seleccionan los albergues
identificar las funciones o actividades dentro de un refugio
identificar las responsabilidades de un coordinador o director de
albergue
entender y resolver los problemas y posibles conflictos de la vida
dentro de uno de ellos
comprender las obligaciones de la enfermera dentro del refugio.
Es importante seæalar desde el principio que el contenido de este capitulo se
basa esencialmente en dos fuentes. La primera es la llamada Disaster Services
1
Regulations and Procedures Series
de la Cruz Roja Norteamericana y la segunda es
el texto de la Federal Emergency Management Agency’s How to Manage Congregate
2
Lodging Facilities and Fallout Shelters.
Todo lo relacionado con la capacitacin
y la experiencia en la organizacin y operacin de los albergues seæalados en
dichos documentos fueron esenciales para preparar este capitulo.
Antecedentes
Muchos pases y ciudades han adoptado y publicado programas de operaciones en
casos de urgencia. Estos programas por lo general definen la organizacin de los
servicios de emergencia, en una jurisdiccin dada y asignan responsabilidades a
diversos departamentos y organizaciones. AdemÆs, muchas jurisdicciones han
preparado planes especficos cuyo fin es volver expedita la respuesta local a un
desastre en particular, por ejemplo, un terremoto. Un programa de emergencia
consiste normalmente en un protocolo bÆsico y varios anexos o secciones que
seæalan funciones especificas.
El proporcionar albergue a las vctimas de un desastre es un aspecto que se
incluye en el anexo correspondiente a la atencin masiva de la mayora de los
programas de emergencia. La atencin masiva se define como "satisfacer las
necesidades de las vctimas y trabajadores socorristas por medio del suministro
3
de diversos materiales y servicios".
Un albergue de atencin masiva es "una
instalacin adecuada para brindar refugio temporal a grupos de vctimas de la
catÆstrofe que no pueden continuar viviendo en unidades familiares
166
4
independientes".
Uno tambiØn a ledo o escuchado hablar de otros tØrminos como
centro de evacuacin, atencin masiva o instalacin para atencin congregada pero
todos son sinnimos de refugio masivo.
En muchas situaciones los refugios los establece y coordina u opera alguna
autoridad junto con la Cruz Roja. Esta œltima, es una institucin con normas
aprobadas por diversos gobiernos para proporcionar auxilio a vctimas de
desastres y a travØs de los aæos se ha convertido en una de las organizaciones de
voluntarios mÆs importantes cuando ocurre alguna calamidad. El programa contra
desastres de la Cruz Roja que opera bajo las leyes locales y estatales ha sido
autorizado una y otra vez por la legislacin a travØs del tiempo. Estas mismas
leyes y reglamentos, los decretos presidenciales y arreglos formales e informales
han permitido la colaboracin entre los gobiernos estatales y locales y
departamentos apropiados de la Cruz Roja.
Los distritos escolares y la divisin local de la Cruz Roja frecuentemente
celebran algunos acuerdos respecto al empleo de instalaciones como refugios
masivos. Se han efectuado arreglos similares con iglesias para utilizar sus
instalaciones, y con los gobiernos de la ciudad para emplear edificios como
centros comunitarios, parques y zonas de recreo. La gran aceptacin de tales
acuerdos es comprensible, puesto que la Cruz Roja asume las responsabilidades
econmicas y de diverso tipo siempre que dichas instalaciones se utilizan como
refugios masivos bajo su control. El acuerdo con la Cruz Roja correspondiente al
sostenimiento de los refugios y centros de alimentacin operados por otras
organizaciones de voluntarios va de acuerdo con los planes predeterminados o
acuerdos para un propsito especial. Por ejemplo una iglesia que tiene la
instalacin, el equipo y el personal adiestrado para establecer un albergue puede
carecer œnicamente de recursos financieros. En este caso la Cruz Roja podra
aceptar las obligaciones econmicas y establecer dicho refugio junto con la
iglesia. Sin embargo, una de las normas bÆsicas de la Cruz Roja es "que la
responsabilidad administrativa y el control financiero son inseparables".
tal razn, al asumir la responsabilidad del auxilio, la Cruz Roja exige que se
destinen todos los fondos para las medidas de socorro, y se gasten de acuerdo con
sus propias normas y reglamentos establecidos. Esa es la razn por la cual el
sistema de registros y reportes de la Cruz Roja es de uso comœn dentro del Ærea
de atencin masiva. MÆs aœn, los cursos de capacitacin de esta institucin son
muy populares, como: "Director de Albergue" y "Proporcionando los servicios de
salud de la Cruz Roja para casos de desastre".
Pese a que esta organizacin tiene atribuciones claras en las maniobras de
auxilio en desastres naturales y otras emergencias, la relacin cambia en tiempos
de guerra. "En situaciones provocadas por guerras, la Cruz Roja utilizarÆ sus
instalaciones y personal para apoyar y asistir en las operaciones de auxilio
masivo y las actividades de emergencia, segœn lo establecido por la Organizacin
Federal de Auxilio en Emergencias, en la magnitud que considere posible en tanto
que realiza sus otras responsabilidades y tareas escenciales."
dicha situacin, el control administrativo financiero queda en manos del gobierno
federal (de Estados Unidos en el caso particular de esta publicacin.)
Para determinar la necesidad de establecer un albergue masivo
La necesidad de albergues masivos varia de acuerdo a la naturaleza y la magnitud
del desastre. En situaciones normales los programas de emergencia solicitan su
establecimiento y activacin por parte de los gobiernos locales junto con la
divisin de la Cruz Roja en la localidad. Por ejemplo, la llamada de alerta ante
la inminencia de un huracÆn en la costa del Golfo de MØxico dara como resultado
la designacin previa de varios albergues masivos establecidos como medidas
precautorias. Los albergues de este tipo pueden establecerse mucho antes de que
se manifiesten los peligros de un incendio, una inundacin, una nevada y otro
tipo de tragedias. El albergue puede permanecer abierto slo unas cuantas horas
si la amenaza disminuye o funcionar por un periodo prolongado si ha habido daæos
167
3
5
Por
Sin embargo, en
cuantiosos en el Ærea. Siempre que el gobierno local recomiende o lleve a cabo la
evacuacin de un Ærea en particular, se establecen albergues masivos. Si se les
da la oportunidad la mayora de las personas se responsabilizan de si mismas al
arreglar su estancia con amigos o familiares o en instalaciones comerciales. Si
al albergue designado llegan slo dos o tres familias, puede brindÆrseles refugio
individual en un motel u hotel, lo cual permitirÆ que se cierre el albergue.
Recuerde que los albergues masivos constituyen medios de urgencia y temporales
para atender a las personas; pero su operacin es muy costosa. Tan pronto como se
abre el albergue, se hacen planes para cerrarlo lo mÆs rÆpido posible. Sin
embargo, un refugio permanecerÆ abierto hasta que todas las familias albergadas
en Øl vuelvan a sus propios hogares o se cuente con otros programas para
ayudarlos.
Localizacin y seleccin del albergue
Pese a que los albergues masivos son instalaciones temporales para atender
personas y sin duda no son los medios mÆs adecuados para vivir, con frecuencia
son la œnica forma de atender a gran nœmero de persona de forma rÆpida y eficaz;
por tal razn, conviene planearlos con anticipacin. La Cruz Roja recomienda
formar un comitØ en la localidad que se encargue de los planes previos al
desastre y la operacin de albergues durante una calamidad o la amenaza de ella.
Con anterioridad se prepara un programa de actividades por escrito que permite,
cuando menos en parte, la seleccin de albergues satisfactorios. La planificacin
previa al desastre es un proceso importante en muchas comunidades y de
trascendencia vital para aquellas que han sufrido grandes catÆstrofes.
En la mayora de las comunidades la predesignacin de los albergues masivos es
una tarea que se realiza con la colaboracin del gobierno local y la Cruz Roja.
Los refugios son seleccionados con anterioridad para cada Ærea de la comunidad,
con destinaciones primarias y secundarias, de este modo se puede ampliar el
nœmero de refugios si as lo exige la situacin.
Cuando se escoja un sitio adecuado para un albergue, en primer lugar deben
determinarse los posibles peligros para la comunidad. Si hay la posibilidad de
una inundacin, no tendra sentido escoger los sitios para los refugios dentro de
Æreas propensas a sufrir tal catÆstrofe. De la misma forma, resulta conveniente
que los albergues se localicen lo mÆs cercanos posibles al Ærea afectada. El
tamaæo de la edificacin tambiØn es un aspecto importante. Los encargados de los
programas contra desastres consideran que un albergue pequeæo puede guarecer de
50 a 200 personas. En muchas comunidades gran parte de los albergues entran en
esta categora. El albergue que pueda acomodar de 200 a 500 personas se clasifica
de tamaæo medio; y por arriba de la œltima cifra, es un albergue grande.
Presentamos algunas consideraciones adicionales:
Espacio para dormitorio (3 a 4.5 m† por persona)
Servicios para alimentos (cocinas para el nœmero de vctimas
albergadas y 2 500 caloras al da para cada persona).
Agua (18 litros por persona al da para todos los usos).
Instalaciones sanitarias (un baæo para cada 40 personas).
`reas de almacenamiento que puedan asegurarse.
Estancias separadas para grupos como: enfermos, ancianos y familias
con niæos de corta edad, as como espacios para oficinas.
`rea de recreo.
Zona de estacionamiento.
Una construccin no puede ser rechazada solo porque no posea alguna o mÆs de las
caractersticas mencionadas. Muchas de las divisiones de la Cruz Roja conservan
listas organizadas de caractersticas (incluyendo los planos de la distribucin
por pisos) de edificios escogidos como albergues. Una vez que se han localizado
las estructuras idneas, es un procedimiento normal entablar negociaciones para
su uso y establecer tØcnicas para habilitarlos cuando sean necesarios.
168
Funciones o actividades en el albergue
Las funciones o actividades varan de acuerdo al tiempo que el albergue estØ en
operacin y las funciones que la comunidad no puede continuar desempeæando
"normalmente", debido a los daæos ocasionados por el desastre. Algunas funciones
importantes son comunes en todos los albergues.
Funciones Importantes Comunes
Servicio de alimentos
El alimento representa la seguridad y la sensacin de que alguien se ocupa de la
persona. Comer relaja la tensin y disipa la angustia. Si se cuenta con alimentos
o puede arreglarse su distribucin, las vctimas que llegan, por lo general
pueden recibir una comida sencilla o un refrigerio. Cuando el albergue inicia sus
operaciones, el servicio de alimentos quizÆ no estØ en funcionamiento. TambiØn si
se abre un albergue como medida precautoria, tal vez no sea conveniente poner en
operacin una cafetera (para proporcionar una sola comida). En estos casos
normalmente se utilizan expendios de "comida rÆpida". Poco despuØs de que se
inician las funciones del albergue, el alimento suele prepararse all mismo o se
distribuye desde estaciones fijas. Se programa el horario de servicio y el
personal experto prepara los alimentos, los cuales son inspeccionados por las
autoridades sanitarias de la localidad. El objetivo es que el albergue cuente con
un Ærea para proporcionar alimentos o que afuera de Øste exista una para que
puedan utilizarla los ocupantes. AdemÆs, hasta donde sea posible, es importante
satisfacer las necesidades especiales de alimentacin de algunos grupos como
lactantes, ancianos y enfermos.
Sitio para dormitorios
Los albergues se caracterizan por su falta de privaca y en ocasiones es
necesaria la vida comunitaria por el nœmero de personas que se encuentran en
ellos. Para dormir se requiere mÆs tiempo y espacio que para realizar otras
actividades y por tal razn todos los arreglos para los dormitorios influirÆn en
la organizacin fsica del espacio dentro de la instalacin y la programacin de
otras actividades. A menudo el espacio para dormitorios se establece en los
gimnasios de las escuelas o algunas estancias semejantes en edificios como
centros de la comunidad. Si se cuenta con un solo espacio para dormitorios, se
asignan las posiciones de tal forma que en un extremo del Ærea estØn los varones
y en el otro las mujeres solas, y los grupos familiares en la zona intermedia. La
posicin recta es la que se recomienda para dormir. La idea es aumentar las
distancias y disminuir el riesgo de infeccin aergena. Si se cuenta con varias
estancias, es posible separar a los grupos a la hora de dormir. Hay que tener
consideraciones especiales con niæos, ancianos y enfermos, pues necesitan mÆs
horas de sueæo que el adulto promedio. Posiblemente, en un principio no se
contarÆ con un nœmero suficiente de camas o de catres para todos los ocupantes.
Si existe un nœmero limitado de ellos, serÆn asignados a la estacin de auxilio y
a los ancianos. La mayora de los ocupantes pueden estar mÆs cmodos si se
utilizan las esterillas de gimnasios, mantas, tapetes o el material de caja de
cartn. Muchas vctimas, en especial las que han tenido ya experiencia en
evacuaciones llevarÆn sus propias ropas de cama o bolsas de dormir.
Servicios MØdicos
Los servicios mØdicos tienen como tarea procurar que los enfermos y lesionados
reciban atencin esencial; planificar las medidas de proteccin de la salud, y
brindar apoyo emocional. Son esenciales la supervisin mØdica y los programas de
enfermera por 24 horas continuas para conservar los estÆndares y asegurar la
calidad de la atencin. Los servicios mØdicos y asistenciales deben tener la mÆs
alta prioridad en la distribucin de recursos. Una vez mÆs, las necesidades
varan de acuerdo a la naturaleza y magnitud del desastre.
169
Los ocupantes del albergue normalmente acuden a sus propios mØdicos o a otro
personal clnico ya de los hospitales u otras instalaciones de tratamiento dentro
de la comunidad. Las enfermeras en los refugios pueden hacer referencia a otras
organizaciones y hospitales. Si las autoridades mØdicas de la localidad deciden
que el albergue debe atender a enfermos muy graves o lesionados habrÆ que
establecer enfermeras y puestos de socorro temporales. Se ha sabido de casos en
que todo el conglomerado de un asilo tuvo que ocupar un albergue. En estos casos,
se da al personal de esa institucin un Ærea separada junto a la zona de
servicios medicas en donde pueden atender a sus pacientes.
Servicios Familiares
A menudo las personas o las familias llegan al refugio porque necesitan algo mÆs
que un sitio temporal para comer o dormir. La Cruz Roja tiene la responsabilidad
de satisfacer algunas necesidades de emergencia de cada familia o persona,
individualmente despuØs del desastre. El auxilio se presta para satisfacer
necesidades comprobadas: para que los miembros de una familia vuelvan a vivir en
unidad. Normalmente las personas que prestan ayuda no estÆn presentes en el
momento en que se abre el albergue; no obstante, tan pronto como se determina la
necesidad se asignan trabajadores a cada caso y el trabajo comienza. Todo el
auxilio de emergencia se suministra como una dÆdiva y no como un prØstamo. Cada
centro local de la Cruz Roja puede suministrar informacin relacionada con la
capacitacin necesaria para auxiliar en casos de emergencia.
Asesoramiento psicolgico
Los servicios de orientacin y consejo normalmente pueden ponerse a disposicin
de los ocupantes del refugio segœn sus necesidades. A menudo trabajan como
voluntarios profesionistas como: psiquiatras, psiclogos, enfermeras,
trabajadoras sociales, trabajadoras en salud mental, orientadores vocacionales y
clØrigos. Las vctimas con posibles alteraciones psiquiÆtricas pueden ser
enviadas a otras instituciones para valoracin u hospitalizacin si no se adaptan
a la vida en el albergue. Este servicio tiene como finalidad aminorar las
reacciones de angustia mental de quienes sufren las circunstancias y evitar que
los problemas psicolgicos de las personas alteradas afecten a otras e impidan su
ajuste satisfactorio a la vida en el refugio.
Recreo y actividad de Religiosas
Una de las tareas mÆs difciles en la coordinacin de un refugio es mantener
ocupada a la gente. Son de enorme importancia las actividades planeadas dentro y
fuera del refugio y deben iniciarse tan pronto sea posible. Algunas actividades
especiales como; cuidar a los niæos de corta edad y a los ancianos, ejercicios
para estar fsicamente en forma, enseæanza de tØcnicas de adiestramiento, artes y
oficios, pelculas rentadas y actividades sociales ayudan a que el tiempo
transcurra mÆs rÆpido y mejoran el estado de Ænimo, y reducen la ansiedad.
Controlan la conducta indeseable y no productiva como el juego de azar, las riæas
y la vagancia. Las actividades religiosas pueden ser establecidas en unos cuantos
das. Si no se cuenta con servicios religiosos, cabe entablar plÆticas con temas
de gran contenido espiritual, cantos y perodos de meditacin silenciosa. Sin
embargo, hay que recordar que aunque se trata de que los ocupantes del albergue
participen en estas actividades, no debe forzÆrseles a hacerlo. La participacin
debe ser voluntaria. Algunas personas prefieren estar solas.
Administracin
Los procedimientos de administracin sistemÆtica, registros y reportes son de
vital importancia para el funcionamiento adecuado de cualquier refugio, ayudan a
llevar un control y un recuento de los ocupantes de las funciones y actividades
de apoyo. Deben instituirse desde que comience a funcionar el albergue y
continuar hasta que termine su operacin.
170
Consideraciones de apoyo
AdemÆs de las principales funciones comunes de todos los albergues hay que
mencionar algunos servicios de apoyo que van desde el suministro de agua hasta la
descontaminacin.
Agua
El agua normalmente no constituye un problema, pero junto con la atmsfera y el
aire adecuados es el elemento requerido por los ocupantes. Por tal motivo, es
importante determinar inmediatamente el volumen de agua de que dispondrÆ el
refugio. Se necesita una cantidad mnima para evitar la deshidratacin, y si es
posible para combatir incendios, lavar la ropa, utilizar en las instalaciones
sanitarias y la coccin de alimentos. Las autoridades sanitarias de la localidad
tienen la responsabilidad de asegurar el suministro de agua potable.
Medidas sanitarias
Los refugios que se encuentran muy saturados requieren de medidas sanitarias
estÆndares lo mas elevadas posible para evitar la diseminacin de enfermedades y
mantener la moral de sus ocupantes. Cuando se asignan tareas y responsabilidades
hay que recordar que la poblacin en general a menudo tiene pocos conocimientos
de lo que son las medidas sanitarias. Una vez mÆs estas instalaciones son
responsabilidad de las autoridades locales.
Ventilacin
La ventilacin no representa un problema grave en muchos refugios, pero es de
mÆxima importancia contar con aire puro. Se necesita saber el tipo de problemas
que pueden surgir cuando se cierran puertas o ventanas durante el mal tiempo o
cuando se cuenta con energa limitada para la circulacin de aire,
acondicionamiento o calefaccin
Energa y luz
Se necesita controlar el empleo de la energa elØctrica, pues a veces es poca la
que llega o estÆ expuesta a sobrecargas o interrupciones intermitentes. Incluso
cuando no existen estos problemas debe hacerse el esfuerzo por conservarla. Hay
que recordar tambiØn que la ventilacin tiene mayor prioridad que la iluminacin
y por ese motivo el primer uso que debe dÆrsele a la energa elØctrica serÆ poner
en operacin el sistema de ventilacin.
Comunicaciones
No puede insistirse demasiado en la importancia de las comunicaciones, pues tanto
la externa como la interna son vitales. La primera constituye un vinculo con el
mundo exterior como una fuente de orientacin y un factor esencial para el
desempeæo de las funciones diarias del refugio. La comunicacin interna conserva
a los ocupantes informados de todo lo œltimo que ocurre en el exterior, y los
aspectos de orientacin bÆsica como sus deberes, responsabilidades y las normas
que rigen la vida dentro del albergue.
Seguridad
Es esencial conservar un comportamiento ordenado. La seguridad rutinaria y el
mantenimiento del orden en las funciones son tareas desempeæadas por el personal
del albergue; los aspectos de mayor urgencia son responsabilidad del personal
local que vela por el cumplimiento de la ley.
Prevencin de incendios
171
El congestionamiento humano y la posible carencia de agua convierten al fuego en
una gran amenaza contra la seguridad. Algunos refugios cuentan con capacidad para
los servicios locales contra incendios, pero aœn as hay que establecer vigias
cada veinticuatro horas dentro del albergue.
Descontaminacin
En caso de un accidente atmico o industrial de otro tipo en el que sea necesaria
la evacuacin, habrÆ que establecer unidades de descontaminacin cerca del
refugio o como parte de Øl. Las autoridades gubernamentales son las encargadas de
designar los sitios para el refugio y la descontaminacin y tambiØn de la
capacitacin y la asignacin del personal de vigilancia. El proceso de
planificacin previa al desastre suele ser un esfuerzo coordinado entre las
partes que intervienen, el gobierno, las autoridades mØdicas y la Cruz Roja. El
personal del refugio por lo general no lleva a cabo el procedimiento de
descontaminacin. En los albergas de la Cruz Roja, el personal de servicios
mØdicos complementa el sistema ya existente en la comunidad para proporcionar los
cuidados de la salud. Para este fin, la Cruz Roja ha establecido algunos cursos
de capacitacin adicional para proporcionar atencin en casos de contaminacin
radiolgica. Consœltese el captulo 7 en donde encontrarÆ la informacin
correspondiente a estos cursos.
Responsabilidades del director de un albergue
El director de un albergue es el responsable de su organizacin y funcionamiento
generales. l tiene como tarea coordinar todas las funciones para que se ejecuten
de manera ordenada y oportuna. Un buen director realiza simultÆneamente el papel
de administrador, supervisor y lder. Como administrador debe obtener cualquier
tipo de suministros o especialidad mØdica no disponibles dentro del refugio.
Obviamente una sola persona no puede encargarse de todo. Como supervisor debe
delegar rÆpidamente autoridad a sus asistentes para que desempeæen algunas
funciones operativas. Los ocupantes acuden a Øl en busca de su orientacin y
confianza, por tal motivo, los supervisores de las funciones necesitan la
asistencia y coordinacin de sus esfuerzos y para ello el director hace uso de
sus cualidades de lder.
Las principales funciones como los servicios familiares, cuentan con un
supervisor del mÆs alto nivel que se encuentra en las oficinas situadas afuera
del albergue.
Los supervisores de las funciones se reportan ante su homnimo general para todos
los asuntos tØcnicos referentes a la forma mÆs adecuada de llevar a la practica
sus responsabilidades y de las decisiones normativas de las cuestiones tØcnicas.
El director del albergue, como supervisor de las funciones, es un administrador
que se ocupa de que los servicios sean suministrados de manera apropiada y
oportuna a los ocupantes del refugio y no de decidir las polticas para dichos
servicios. Sin embargo, este supervisor de las funciones estÆ a las rdenes de el
director, en lo concerniente a los asuntos administrativos. Esta comunicacin
incluye aspectos como horas, estadsticas, progreso de las tareas y problemas con
otras funciones en el albergue que no se pueden resolver directamente con otros
supervisores.
Si se ha escogido y entrenado con anticipacin al personal de coordinacin del
albergue, normalmente un plan organizativo estarÆ listo para comenzar a operar,
por otra parte, si la enfermera apenas lo estÆ organizando cuando se abre el
albergue, tendrÆ que concentrarse en las necesidades mÆs inmediatas. DespuØs de
iniciar labores es importante organizarlas.
Distribucin de espacio
172
En circunstancias normales, el director del albergue colabora con los
supervisores de las funciones disponibles en la formulacin de un plan de
distribucin del terreno. No existe un solo modelo para la distribucin del
espacio El plan varia de acuerdo al tamaæo y la forma del albergue, el nœmero de
ocupantes y el tiempo que permanecerÆ funcionando. Otra consideracin es si en el
albergue se concentrarÆn instalaciones como centro de alimentacin fijo, una
enfermera temporal o una unidad de descontaminacin.
La oficina del director y de administracin debe estar ubicada en un sitio
cØntrico y es conveniente que se les identifique con facilidad y a ella puedan
llegar ocupantes, visitantes y personal de servicios. Normalmente cerca de la
entrada principal se sitœa el cubculo de registro y la oficina de mensajera.
Los servicios mØdicos deben ser accesibles para los ocupantes y ano as ofrecer
privaca y tener tamaæo adecuado para guardar all todos los materiales
necesarios. Los servicios familiares requieren de las mismas consideraciones. Si
no se cuenta con estancias separadas para estas dos funciones, habrÆ que utilizar
mamparas o canceles para separarlas.
El Ærea de servicios de alimentos estarÆ determinada por las instalaciones de la
cafetera y el sitio donde se localicen. Cuando se utiliza un gimnasio u otra
zona de gran tamaæo para dormitorios habrÆ que separar dicha seccin de las Æreas
de actividad por medio de una barrera o de un espacio fsico intermedio. La
disposicin anterior tiene importancia especial si se utiliza los dormitorios por
turno.
El espacio para actividades recreativas y religiosas debe asignarse con base en
las actividades planeadas para las instalaciones disponibles, como: un auditorio
o salones de clase, o para deportes al aire libre y Æreas de juego. Las zonas de
almacenamiento se escogerÆn de acuerdo a la disponibilidad de estancias o
gabinetes que pueden cerrarse con llave y candado.
Si se pretende utilizar el refugio para una actividad centralizada como una
estacin fija de alimentacin, puesto de socorros o enfermera temporal o una
unidad de descontaminacin, las autoridades deben prestar consideracin especial
al flujo y transito de personas que circularan por el albergue. AdemÆs, para
conservar un "acceso controlado", habrÆ que separar algunas actividades de otras
funciones e identificarlas con toda claridad.
Programacin del personal
El director del albergue es responsable de que exista el nœmero necesario de
personal para operar el refugio y brindar los servicios segœn se vayan
requiriendo. Dicha responsabilidad algunas veces es slo indirecta para ciertas
funciones, por ejemplo, los servicios mØdicos, dado que la programacin de Østas
se efectœa en consulta con el director.
Se necesitan en promedio unos 47 miembros del personal para que funcione un
albergue da y noche con 200 ocupantes. (tabla 9-1). Estos œltimos que por lo
general pueden desempeæar 85% de los trabajos, son la fuente principal del
personal. Un coordinador de voluntarios debe reclutar a personas para asignarlas
a tareas especficas. En caso de que se necesite contratar personal, esta
contratacin debe ser coordinada por la oficina central, de la cual el director
es responsable.
La oficina del director y la estacin de enfermera deben trabajar las 24 horas.
Se destinan horarios especficos para otras funciones, que se limitan a las horas
diurnas y a las primeras horas de la noche.
En algunos pases funcionan organizaciones de voluntarios que participan en las
labores de auxilio en desastres; algunas de ellas estÆn afiliadas a alguna
religin, y su objetivo principal es brindar servicios mÆs eficientes a las
vctimas. Con frecuencia la Cruz Roja de la localidad es quien coordina los
173
esfuerzos de tales organizaciones. TambiØn existen algunos clubes de radio
aficionados que prestan voluntariamente sus servicios y tambiØn equipo de
comunicacin privado para que se emplee en los albergues.
Es importante considerar la posibilidad de establecer un consejo de orientacin
si se prevea que el albergue funcionarÆ por largo tiempo. El consejo es un grupo
pequeæo de estructura informal integrado por ocupantes del refugio que
constituyen una fuente de informacin y de opinin para el director.
Mecanismos para obtener material y equipo
El director es el encargado de establecer un sistema para controlar la compra y
la distribucin de materiales y equipo. El sistema puede ser centralizado o
descentralizado y se basa en el tamaæo del refugio y el tiempo calculado de su
operacin. La responsabilidad econmica es de mÆxima importancia. En operaciones
pequeæas pueden establecerse cuentas de crØdito con los vendedores locales. La
Cruz Roja utiliza una "rden de compra" para adquirir todos los suministros y el
equipo; la cual tambiØn se emplea en los servicios familiares y mØdicos para
cualquier auxilio individual que se preste a los ocupantes del albergue. En
operaciones mayores se establece la adquisicin central de los productos
necesarios y e] director solicita la entrega de los artculos de esa fuente.
TABLA 9 - 1 Muestra del patrn de asignacin personal en un Albergue para
atencin masiva
Funcin/Cargo
Administracin
Director
Asistente del director
Empleados de oficina*
Seguridad*
Mensajeros y Encargados de comunicacin*
Coordinador de voluntarios*
Coordinador de transporte*
Recepcin/archivista*
Servicios de salud y mØdicos
Medico (de servicio)
Enfermera
Auxiliar (primeros auxilios)*
Personal de oficina*
Servicios familiares
Supervisor
Entrevistadores
Servicios de alimentacin
Cocinero
Asistente de cocinero*
Auxiliar de cocina*
Mesero*
Dormitorios
Supervisor*
Recreacin
Coordinador de actividades*
Mantenimiento del edificio
Supervisor
Conserje*
Nœmero
1
2
1
3
3
1
1
3
1
3
3
1
1
3
1
3
4
3
1
3
1
2
174
Suministros
Encargado de almacØn*
Total
Notas: La muestra estÆ diseæada para un alberque
con 200 ocupantes, que funcione da y noche. Las
cifras son variables y no incluyen actividades
como las rondas nocturnas o de prevencin contra
incendios. Muchas de las funciones o actividades
obligan a la formacin de "equipos" que laboran
medio tiempo. Tiempo
*Cubierto por lo ocupantes del albergue
Fuente: Adaptado con permiso de la Cruz, Roja
Norteamericana,
Preparacin de registros y comunicados
1
47
Los procedimientos administrativos sistemÆticos son necesarios e importantes;
pues permiten llevar un control y un recuento de los ocupantes y de los servicios
de apoyo. El director tiene la responsabilidad directa en esta Ærea. Los
registros exactos son œtiles para preparar los reportes requeridos y por ello es
importante que en todos los servicios y actividades se lleven libros de entradas
y salidas. La Cruz Roja utiliza formas estÆndar para registro y reportes. Sin
embargo, si no se cuenta con tales formas, la informacin se registrarÆ en una
libreta de notas o de alguna otra forma.
Los registros (recuadros 9-1) deben contener informacin actualizada y precisa,
como nombres y apellidos de la familia, edad, sexo, estado civil de los
integrantes, nœmero telefnicos y direccin previa al desastre, los miembros de
la familia que no se encuentren dentro del albergue e informacin mØdica. Al
abandonar el refugio, habrÆ que obtener el domicilio y el nœmero telefnico del
sitio en donde vivirÆ la (s) persona (s) despuØs de desastre. La forma mencionada
puede utilizarse para seæalar la ubicacin de un ocupante dentro del albergue y
si la persona voluntariamente ha desempeæado tareas del personal.
Cada da el director debe enviar un reporte estadstico (recuadro 9-2) a las
oficinas generales, de quien el recibe rdenes directas. Dicho reporte contiene
el nœmero de personas albergadas, el nœmero de comidas servidas, el de personas
que han recibido tratamiento mØdico y los problemas principales que han surgido.
TambiØn incluye el nœmero de miembros del personal que operan el refugio. El
comunicado por lo general se transmite antes por telØfono y mÆs tarde por correo
o por medio de un mensajero.
Otros registros incluyen a veces las tarjetas de entrada y salida del personal,
listas de equipo prestado o rentado y promesas de pago. Es posible que que las
oficinas generales deseen recibir comunicados de las promesas de pago, de una
forma programada.
Lista de funciones del director
DespuØs de recibir la notificacin oficial para abrir un albergue el director
acude inmediatamente al edificio o instalacin destinada para ese fin. El primer
miembro del personal directivo que llegue al sitio se hacer cargo del refugio
hasta que sea relevado por alguien mÆs calificado. A continuacin presentamos una
lista de las funciones que debe desempeæar el director elaborada por la Cruz
Roja:
Establecer y mantener comunicacin con las oficinas generales.
Emprender medidas para la identificacin del albergue y de su
personal.
Nombrar asistentes para delegar responsabilidades.
Controlar la entrada y comenzar el registro.
175
Distribuir el espacio y comenzar la organizacin.
Establecer los servicios mØdicos de urgencia y la seleccin de los
ocupantes que llegan.
Establecer los procedimientos de seguridad, y normas contra
incendios.
Elaborar un inventario de los materiales disponibles y ordenar los
necesarios, as como el equipo, a las oficinas generales.
Hacer los arreglos para el cuidado de mascotas en caso necesario.
Emprender medidas para hacer cumplir la ley y brindar proteccin
contra incendios.
Establecer los horarios de operacin diaria.
Poner en marcha todos los grupos funcionales y coordinar sus
actividades.
Reclutar personal adicional segœn se necesite.
Establecer relaciones apropiadas dentro de la comunidad inmediata.
Establecer los libros de registro de entradas y salidas, y los
procedimientos para llevar estos registros.
Problemas y conflictos de la vida en un albergue
Problemas Generales
La vida en un albergue masivo se ha descrito como insatisfactoria en el mejor de
los casos. Los extraæos con muy diferentes orgenes y estÆndares de vida se ven
forzados a vivir unos con otros. La conducta social vara con cada familia.
Muchas vctimas se perturban por los efectos del desastre, la alteracin de sus
patrones de vida y la incertidumbre del futuro. Otros se preocupan por la
seguridad de sus familiares que no estÆn con ellos y con quienes no pueden
ponerse en contacto. Otros mÆs pueden sufrir perturbaciones emocionales,
psicolgicas desde antes del desastre y pueden haberse agravado sus problemas.
Todo ello es complicado por la naturaleza poco familiar y restrictiva de la vida
en el albergue, la falta de privacidad y de sueæo y los cambios en los hÆbitos de
alimentacin.
La mayora de los ocupantes terminan por adaptarse adecuadamente a la vida en el
albergue. Sin embargo, otros generan problemas y son exigentes. Por esa razn es
escencial establecer normas y reglamentos bÆsicos para la vida en comœn y
procurar que se cumplan. El director debe tener control inmediato de lo que
ocurre en sus dominios para evitar todo tipo de problemas. Junto con las medidas
para imponer la ley, Øl debe controlar la conducta personal que genere alteracin
como: consumo de alcohol y otras drogas, el comportamiento sexual, peleas, juegos
de azar, tabaquismo y el empleo inapropiado de los suministros y el equipo.
Entre las medidas que deben estar a la orden del da, tenemos los primeros
auxilios psicolgicos para personas que sufren reacciones mÆs duraderas y graves
al estrØs. No es posible que en el albergue se siga un programa total de salud
mental, no obstante el tratamiento eficaz (Informacin y direccin), la simpata,
interaccin amigable con los demÆs y el ocupar a las personas en algo œtil puede
servir de mucho para estabilizar la situacin.
QuizÆ el problema mÆs comœn sea el de las mascotas que acompaæan a sus
propietarios al albergue. Por consideraciones a la salud y la seguridad no debe
permitirse que compartan el mismo espacio que las personas (excepto los perros
lazarillos para ciegos y sordos). El cuidado de las mascotas puede arreglarse con
alguna sociedad humanitaria, de rescate de animales y con veterinarios. Muchas
personas consideran a sus mascotas como parte de la familia y no aceptan estar
lejos de ellas. Por tal motivo, si el espacio lo permite, habrÆ que delimitar
otras Æreas o incluso construir un lugar para las mascotas. Muchos ocupantes del
albergue pueden conservarlas en los vehculos que utilizan para la evacuacin. Es
una prÆctica comœn que un miembro de la familia permanezca en el vehculo por
motivos de seguridad, ya que suele contener las posesiones personales de la
176
familia.
RECUADRO 9 - 1 Registro en un Albergue
American Red Cross
Apellido de la Familia
Nombres
Edad
Problemas mØdicos
Muerte
Lesin
Enviado a la
enfermera
Hospitalizacin
Varn
Mujer (incluya el nombre de soltera)
Hijos que se encuentran en el hogar
Miembros de la familia que no estÆn en el
alberque (se desconoce su localizacin)
ARCHIVO MAESTRO DEL. ALBERGUE
Fuente: Reimpreso con permiso de la Cruz Roja Norteamericana.
REGISTRO EN EL ALBERGUE ESTABLECIDO EN CASOS DE DESASTRE
Ubicacin del Alberque
Nœmero telefnico
Fecha de llegada
Direccin y telØfono antes del desastre
Yo Autorizo (no autorizo)_ la revelacin de la informacin anterior
correspondiente a mis datos personales o estado general
Firma______________________________________________________________________
Fecha de salida del albergue______________________
Hora de salida del albergue_______________________
Direccin y nœmero telefnico despuØs del desastre
FORMA DE LA CRUZ ROJA
NORTAMERICANA 5972 (5-79)
RECUADRO 9 - 2 Comunicado de Actividades de Atencin en el Albergue
Cruz Roja REPORTE DE ACTIVIDADES EN LA ATENCIN MASIVA DURANTE DESASTRE
Prepare dos copias conserve una y enve el original al encargado de la atencin
masiva
________________________________________________________________________
Nœmero de registro________Nœmero de reporte__________Fecha del reporte_________
Localizacin________________________________ Nœmero Telefnico______________
Tipo de instalacin Albergue Centro de alimentacin fijo Unidad mvil Otros
Nœmero de los ocupantes (de ser pertinente)
Comienzo del da____ Final del da______PØrdidas netas_______Ganancias
netas_____
Alimentacin: Fija Mvil
Nœmero de alimento: desayuno_______ Comida_______ Cena______Refrigerios_______
_________________________________________________________________________
Asistencia mØdica
Nœmero de personas enviadas al hospital________________________________________
Nœmero de personas que recibieron tratamiento medico____________________________
_________________________________________________________________________
Suministros:
Copias agregadas de Requisicin de materiales (Forma 253-B), MemorÆndum para
177
suministros Forma 2000-B) Inventario de propiedades no disponibles (Forma 2349)
y documentos de recepcin.
__________________________________________________________________________
Personal asistencial:
Nœmero de personal a sueldo________________ Nœmero de
voluntarios_________________
___________________________________________________________________________
Principales problemas, seæalamientos o comentarios (si requiere un espacio
adicional utilice el reverso de la hoja)
Nombre y cargo de
Firma de las la persona a cargo personas a cargo
FORMA DE LA CRUZ ROJA NORTEAMERICANA 5922-5-79
Fuente: Reimpreso con permiso de la Cruz Roja Norteamericana
Problemas de Normatividad
El director del albergue no es un legislador, sin embargo, no seria raro que
surgieran algunos problemas relacionados con las normas establecidas. Por ello,
no puede destacarse lo suficiente la importancia del adiestramiento formal.
Incluso en tales situaciones, si existe alguna duda el director debe siempre
solicitar a las oficinas generales que enve un supervisor (algœn departamento
oficial, la Cruz Roja u otra organizacin de voluntarios). Las normas son
variables. Por ejemplo, en un albergue operado por el gobierno, se considera al
2
director como "una extensin del gobierno local".
Por otro lado la Cruz Roja "no
3
acepta donativos econmicos en un albergue".
Las personas que desean hacer una
contribucin deben enviarla por medio de un cheque a las oficinas locales de la
Cruz Roja. Es importante recordar siempre que usted como enfermera puede
solicitar orientacin, direccin y control.
Conflictos potenciales
Ya sea de forma consciente o inconsciente, toda opinin que se da y decisin que
se toma, se basa en creencias, actitudes y valores. Existen lugares en donde se
reœnen todo tipo de personas. ¿Por quØ el albergue debe ser diferente? Las
creencias y prÆcticas religiosas y culturales son variables. Para un mundo que ya
se encuentra en total confusin la vida en un albergue agrega un toque de
extraæeza y congestin, ademÆs de un futuro incierto. Todo el personal
administrativo debe adoptar una actitud imparcial y acrtica. Los posibles
conflictos pueden disiparse por medio del entendimiento bÆsico de los valores y
su esclarecimiento y la actitud de escuchar con interØs al interlocutor.
El papel de la enfermera en un albergue
La operacin adecuada de un albergue incluye el mantener la buena salud de sus
ocupantes y por tal motivo, la enfermera se convierte en un miembro integral del
personal administrativo y de trabajo. Ella debe participar en el proceso de toma
de decisiones desde que el refugio comience sus operaciones. Todas las
actividades de los servicios mØdicos y asistenciales deben coordinarse con los de
las autoridades sanitarias locales y la comunidad mØdica. Dichas actividades
pueden dividirse en fases de valoracin, planificacin, ejecucin y evaluacin
final.
Valoracin
La naturaleza y magnitud del desastre son los factores que determinan las
actividades de los servicios mØdicos y asistenciales, las cuales varan de
acuerdo a los peligros reales o posibles para la salud, el nœmero de heridos y
enfermos, la gravedad de las lesiones y enfermedades, el nœmero de damnificados
sin hogar, la edad de los habitantes del refugio y los servicios mØdicos y
asistenciales disponibles. Por ejemplo, un desastre que ha destruido o
178
neutralizado los recursos mØdicos y de salud en la comunidad, puede generar
necesidades muy diferentes de otro que no los haya afectado. Teniendo en
consideracin lo anterior, la distribucin de espacio se define dentro del
albergue, los suministros adecuados deben estar con la mayor rapidez posible. Sus
cantidades deben bastar para la operacin inicial del albergue hasta que puedan
obtenerse mas. El ApØndice 9-A incluye las listas de los componentes de un
estuche muestra para refugios. Es necesario recordar los objetivos de los
servicios asistenciales y mØdicos en el albergue:
brindar apoyo emocional
proteger la salud
evitar enfermedades
ofrecer un medio temporal de atencin a las vctimas hasta que la
familia reanude sus patrones de vida normales
Planificacin
Durante el proceso de planificacin, los participantes deben de preveer algunos
de los problemas mÆs comunes que surgen en los albergues.
presencia de enfermos crnicos que dependen del uso continuo de
medicamentos especializados, y que llegan al albergue sin sus
medicinas o con cantidades muy pequeæas
incidencia normal de enfermedades, incluyendo algunas crnicas
como: diabetes y cardiopatas
la diseminacin de enfermedades contagiosas por personas que las
llevan al albergue o que surgen despuØs de ponerlo en funcionamiento
reacciones emocionales y fsicas al estrØs.
Son esenciales la supervisin mØdica y los planes para atencin de enfermera
permanente, es decir, las 24 horas. Es necesario que estØ presente cuando menos
una enfermera titulada en cada periodo de guardia, y que se le designe como
enfermera a cargo. El nœmero y tipo del resto del personal asistencial dependerÆ
del tamaæo del refugio, el nœmero y gravedad de enfermos y lesionados y las
condiciones especiales de salud entre los ocupantes. En situaciones con un nœmero
reducido de personas sin problemas de salud, suelen hacerse arreglos para tener
una cobertura telefnica. TambiØn deben precisarse las tØcnicas para atender a
los enfermos heridos o muy graves. ¿A quØ hospital o puesto de socorros debe
recurrir? ¿QuiØn se encargarÆ de la transportacin? ¿Cuales son las lneas de
comunicacin existentes?
RECUADRO 9 - 3 Registro de pacientes durante desastre
Deben hacerse arreglos para la requisicin o compra de los suministros y en ellos
hay que incluir planes para permitir su almacenamiento de forma segura. A veces
se necesita improvisar algœn equipo, prestarlo o rentarlo. Las cantidades de
equipo material necesario se basan en la valoracin inicial de la situacin.
Algunos reportes deben elaborarse diariamente, como el nœmero total de enfermos y
lesionados. Se llevan registros individuales de todos los ocupantes que reciben
atencin (recuadro 9-3). Los pacientes que son enviados o transferidos a otras
instituciones mØdicas o de salud deben llevar consigo su documentacin.
Ejecucin
Tan pronto comience a funcionar el albergue, se inicia la seleccin de los
ocupantes que van llegando. Es necesario alertar al personal mØdico respecto a
problemas que requieren atencin inmediata, aislamiento o transportacin a otras
instituciones asistenciales.
179
La enfermera debe de hacer las visitas mØdicas regulares como parte del programa
diario y establecer un sistema para vigilar los problemas de salud y mØdicos de
los ocupantes. TambiØn debe laborar en forma muy directa con el director y otros
supervisores para mantener los servicios medicas regulares y cumplir con los mÆs
altos estÆndares sanitarios. Las responsabilidades de la enfermera a cargo al
parecer nunca terminan. El ApØndice 9-B incluye una lista de la Cruz Roja, como
muestra.
Evaluacin final
El proceso de evaluacin es constante y se lleva a cabo durante toda la
operacin. Es necesario revisar su evolucin por medio de interacciones diarias,
conferencias una a una y reuniones rutinarias del personal. TambiØn se reunirÆ la
valoracin final de los reportes narrativos que por lo general se les piden a
todos los supervisores a partir de las primeras entrevistas, segœn convenga. La
"leccin aprendida" constituye una base para mejorar la eficacia de las
operaciones futuras.
Referencias
1. Disaster Services Regulations and Procedures Series, ARC 3000-3099. Washington
DC, American Red Cross, Revised May 1980.
2. How to Manage Congregate Lodging Facilities and Fallout Shelters. Federal
Emergency Management Agency, 1981-728-877, p. 81.
3. Disaster Services Regulations and Procedures: Administrative Regulations, ARC
30003. Washington, DC, American Red Cross. Revised January 1984, pp. 4,10.
4. Disaster Services Regulations and Procedures: Shelter Management: A Guide for
Trainers, ARC 3074. Washington, DC, American Red Cross, August 1976, p. 3.
5. Statement of Understanding Between the Federal Emergency Management Agency and
the American National Red Cross, ARC 2267. Washington, DC, American Red Cross.
Revised August 1983, paragraph L.
6. National Voluntary Organizations Active in Disaster, Washington DC, American
Red Cross. Revised April 1982.
Lecturas sugeridas
A Handbook for Local Governments, CPGI-6. Federal Emergency Management Agency,
1981. California Eartquake Response Plan (Draft). Sacramento, Calif, State of
California Office of Emergency Services, July 1983.
Church Response to U.S. Disaster. New Windson, Md, Church World Services Domestic
Disaster Office, July 1978.
Country of San Diego Emergency Plan. San Diego, Unified San Diego Country
Emergency Service Organization, August 1983.
Guide for the Development of a Mass Care/Shelter Annex/Support Plan. Sacramento,
Calif. State of California Office of Emergency Services, March 1979.
Nuclear Power Plant Emergency Response Plan. San Diego, Unified San Diego Country
Emergency Service Organization, December 1980.
180
ApØndice 9-A: Botiqun de primeros auxilios para albergues
Los siguientes materiales comprenden el botiqun de primeros auxilios para
albergues. Estos artculos deben reunirse y empacarse previamente en cajas de
cartn o recipientes de fÆcil distribucin y uso, marcadas con toda claridad
SESE SLO EN UNA EMERGENCIA. Es importante que cada aæo se elabore un inventario
de verificacin y se repongan los objetos deteriorados.
Cantidad
2
5
5
4 paquetes
2
1
2
1
6
1
2
1 juego
12
1
2
1
25
3 paquetes
Equipo y materiales
delantal/"overol" (de papel)
bolsas de papel manila o iguales
bolsas grandes de plÆstico para basura
bolsas chicas de plÆstico con jareta
bacienetas "en riæn"
bacn de plÆstico para lavar manos
pilas para lamparilla de mano
lamparilla de mano
cojines absorbentes para cama, desechables
cmodos de plÆstico
mantas para niæos
de biberones (desechables)
biberones (con mamilas y tapas)
cepillo para biberones
velas
abrelatas (con destapador)
vasos desechables (para bebidas calientes y fras)
paæales desechables (1) pequeæos; (1) grandes; (1)
medianos
1
agarraderas para cocina
1
botelln o bolsa para agua caliente
2 paquetes
paæuelos desechables
2 paquetes
de cerillos, recipiente o libro
25
peridicos doblados (opcional)
4
termmetros (universal con libreta de anotaciones)
1
jarra de agua
1
pala (opcional)
12
alfileres de seguridad grandes
1 lata
polvo limpiador (ajax o igual)
12
toallas sanitarias (paquete individual)
1 par
tijeras de punta roma
1 rollo
cinta para cubrir (de 1 pulgada de ancho)
4
termmetros (universales con cubierta desechable)
2 rollos
papel sanitario
1 rollo
toallas desechables
1
pinzas
1
estetoscopio
1
esfigmomanmetro
Material del botiqun para primeros auxilios
2
vendas elÆsticas de 7.5 cm de ancho
2
vendas de 5 cm kling
1
vendas de 7.5 cm kling
181
2
2
100
10
20
3
100
100
1 caja
1 rollo
1 rollo
50
50
4
20
1
4
Medicamentos
1 frasco
1 frasco
1 paquete
1 paquete
1 tubo
1 frasco
1 frasco
1 caja
2 frascos
8 cubos
1 frasco
1 frasco
1 tubo
1 frasco
4 botes
1 frasco
500 ml.
vendas elÆsticas de reserva
vendas triangulares
"benditas" (curitas) o iguales
benditas tipo mariposa grandes y pequeæas
abatelenguas (envueltas individualmente) torundas de
algodn
apsitos grandes protectores
apsitos estØriles (10 cm x 10 cm)
torundas con alcohol
aplicadores con punto de algodn o iguales
cinta de 5 cm de ancho no alergØnico
cinta de 2.5 cm antialergØnico
toallas (tipo Wash-&-Dri o iguales)
toallas (humedecidas en jabn antisØptico)
bolsas de hielo desechables-compresas helados
cojincillos para los ojos
jabn lquido
compresas calientes
antiÆcido (Mylanta)
colirio o solucin salina normal
tabletas antiÆcidas (Mylanta)
bicarbonato de sodio
pomada antibacteriana (Neosporin)
alcohol al 70% 240 ml.
aspirina con 100 tabletas de 25 mg.
almidn de maz
caolinpectina (Kaopectate)
azœcar (u ocho paquetes)
enjuaga bucal
aceite de clavo
vaselina
pediculocida
Seven-up
acetaminofen tabletas de 325 mg.
solucin salina normal (disolver una cucharadita cafetera
de sal de mesa en 500 ml. de agua)
1 frasco
de tilenol liquido (para niæos)
1 frasco
aspirinas para niæos
1 caja
sal de mesa
1 frasco
vinagre de mesa
2
cepillos de dientes finos (escarmenador)
25
vasos desechables para medicamentos
Artculos para el Ærea Administrativa
25
Libros de registro (entradas y salidas) para usar en
desastres(NP- 1836)
25
Libros de registro de pacientes para enfermera (NPW 821)
25
MemorÆndumes para enfermera (forma 1475)
50
Hojas de registro para paciente (forma 2077)
25
Formas para informacin confidencial (forma 5854)
182
2
Protocolos mØdicos y de enfermera-Captulo de los
Condados Imperiales/San Diego
1
Normas y Procedimientos de Servicios de Salud (ARC 3050)
1
Anexo 5 (MØdico asistencial del Plan de Emergencia del
Condado de San Diego)
1
Estuche audiovisual ARC (S3-23)
1
Un paquete de formas con dorso de papel carbn
integrado(320600)
1
tablillas con sujetador y acojinamiento milimØtrico.
1 caja
presillas para papel
1 caja
bandas (ligas) de hule
1
engrapador con grapas
1 rollo
cinta adhesiva transparente
12
carpetas con franja
6
plumas, bolgrafos y lÆpices
1
lista del contenido de los materiales y botiqun
1
recubierta interior adherible del estuche (telØfono)
1
Fuente San Diego/lmperial Counties Chapter, American National Red Cross.
N. del T.: El tipo, nœmero e identidad de los materiales y suministros pueden
modificarse, con arreglo a los planes locales y las disposiciones de la
comunidad.
ApØndice 9-B: Lista de responsabilidades de la enfermera encargada
de los servicios mØdicos en un albergue
- Procurar que todas las personas que solicitan auxilio, sean entendidas con
amabilidad, comprensin y actitud tranquilizadora; se les administren rÆpidamente
los tratamientos, y las instrucciones se entiendan perfectamente para continuar
la terapØutica.
- Disponer con el mØdico las revisiones iniciales y diarias de los pacientes.
- Establecer prioridades en la asistencia de enfermera y planear la supervisin
mØdica.
- Planear con el director del albergue la comunicacin para casos de emergencia y
transportacin.
- Planear la transferencia apropiada de pacientes a instalaciones de asistencia
regular segœn sea necesario.
- Planear la separacin de personas de familias en quienes se sospecha alguna
enfermedad contagiosa.
- Planear y obtener los suministros necesarios en colaboracin con el director.
- Planear la delimitacin de una zona de primeros auxilios y asignar personal a
la misma.
- Valorar constantemente las posibles necesidades asistenciales y mØdicas y
organizar horarios de asistencia continua.
- Revisar los protocolos mØdicos y de enfermera de la Cruz Roja, de tratamientos
especiales y necesidades generales con el mØdico a cargo del albergue, los
medicas visitadores y el personal asistencial.
- Identificar las necesidades y procurar el almacenamiento e inventariado seguros
de medicamentos, equipos mØdicos (jeringas y agujas) y hojas de registro.
- Asignar a enfermeras y al personal de otros servicios mØdicos a tareas
apropiadas y sobre la marcha, efectuar la supervisin y adiestamiento.
- Supervisar la preparacin y distribucin de las frmulas para bebØs; consultar
con el supervisor de servicios de alimentos respecto a dietas modificadas por
razones de salud o religiosas.
- Recomendar al director las medidas apropiadas para cuidar a embarazadas,
lactantes y niæos de corta edad, ancianos, enfermos crnicos y personas en
quienes se sospeche una enfermedad contagiosa.
183
- Comentar los aspectos sociales, mØdicos y de enfermera de problemas familiares
con el departamento de servicios para familias, segœn conviene.
- Planear con el director la inspeccin inicial y peridica del albergue que
incluya la inspeccin sanitaria, de acuerdo a las normas de la salud pœblica de
la localidad.
- Suministrar personal de enfermera y medios cuando el departamento de salud
pœblica inicie la vacunacin de los ocupantes del albergue.
- Mantener informado al director y a la supervisora o directora de enfermera de
las situaciones mØdicas, asistenciales y de salud, actividades, necesidades y
planes.
- Planear con el director la coordinacin de la participacin de organizaciones
que atiendan a las vctimas en el albergue (por ejemplo, salud pœblica y mental,
recursos humanos y asociaciones religiosas).
- Recomendar y apoyar el plan para contar con recursos apropiados que satisfagan
las necesidades inherentes de la practica adecuada de la salud mental
- Planear la identificacin apropiada de la Cruz Roja, del personal de los
servicios mØdicos y la instalacin.
- Reportarse al final de cada periodo de trabajo a la enfermera de relevo y
hacerlo regularmente con el encargado de los servicios de salud en el desastre o
alguna persona designada por las oficinas generales.
- Llevar un libro de entradas y salidas correspondiente a las actividades de los
servicios medicas y asistenciales durante el desastre.
Fuente: Adaptado bajo la autorizacin de Disaster Services Regulation and
Procedures: Disaster Healt Services, ARC 3050. Washington D.C., American national
Red Cross, revised February 1976, 33.
10. Enfermera comunitaria durante un desastre
Kathleen H. Switzer, R.N., M.S.
Durante las actividades de respuesta a un desastre, muchas enfermeras deben
actuar fuera de las instalaciones de atencin para casos agudos. Las enfermeras
en una institucin mØdica de la comunidad pueden hacer visitas a los hogares,
tiendas, chozas y albergues, en donde llevan a cabo el examen de los pacientes,
las actividades de prevencin y los programas de educacin para la poblacin de
damnificados. TambiØn pueden integrarse a clnicas y participar en operaciones,
como el establecimiento de campamentos para refugiados y centros de atencin
infantil de emergencia.
El propsito de este capitulo es exponer los problemas que las enfermeras pueden
enfrentar en caso de una calamidad grave Presentaremos conceptos e ideas
aplicables a diversas poblaciones y situaciones de excepcin.
El recurso de mayor importancia en una comunidad durante un desastre es la
preparacin que tenga cada persona. Las enfermeras deben estar listas para asumir
responsabilidades nuevas y mayores, y delegar tareas que ellas desempeæaran
normalmente, de manera que puedan enseæar y orientar a otras personas, y por tal
motivo, tienen que estar preparadas de forma personal y profesional.
Cabe esperar que las enfermeras en caso de desastre en una comunidad, sinteticen
bajo la tensin de la crisis, los principios asistenciales de la salud pœblica y
de la propia comunidad. TambiØn deben aplicar sus conocimientos y experiencia a
situaciones de calamidad, œnicas y que cambian rÆpidamente. Necesitan planear,
manejar y dirigir aptitudes, competencia clnica y esfuerzo cooperativo con otros
socorristas y trabajadores de la comunidad.
En los Estados Unidos, como en otros pases desarrollados, la mayor parte de la
poblacin tiene acceso a un nivel bastante complejo de atencin medica y de
enfermera. Los aspectos bÆsicos de salud pœblica, como alimentos, agua,
184
salubridad y enfermedades relacionadas con Østos a menudo no son enfocados a gran
escala. Durante una catÆstrofe importante, la enfermera puede preveer que se
alteren los estÆndares de vida y algunos aspectos de salud pœblica adquieran
mayor importancia para la comunidad. Los pases en vas de desarrollo representan
para la enfermera una fuente disponible de conocimientos œtiles, as como algunos
otros que dependen totalmente de la ayuda internacional en casos de catÆstrofe o
algunos desastres ocurridos en los Estados Unidos.
Presentaremos informacin actual con ejemplos de casos con experiencias
semejantes. Las enfermeras pueden aplicar estos datos a sus propias situaciones.
Este capitulo estÆ escrito para enfermeras cuya intervencin en la comunidad es
muy activa. Muchas de ellas tienen preparacin y experiencia muy diversas,
algunas quizÆ recibieron una educacin avanzada y capacitacin especializada. Las
enfermeras que son enviadas al Ærea de desastre pueden actuar como miembros de
grupos de medicina preventiva o programas de auxilio. All pueden unirse a las
personas que ya se encuentran desempeæando algœn cargo en la comunidad.
Para ampliar los programas de enfermera comunitaria, puede reclutarse a algunos
voluntarios de la poblacin local de enfermeras no activas, las cuales tienen
diversos tipos de experiencias pero a menudo poseen conocimientos œtiles de la
comunidad y sus miembros. El conjunto de enfermeras que pueden auxiliar en un
desastre comunitario incluyen:
enfermeras que laboran en industrias y centros ocupacionales
enfermeras de instituciones escolares
enfermeras de salud pœblica
enfermeras visitadoras
enfermeras de clnicas que trabajan independientemente
enfermeras encargadas del desempeæo de programas especiales
enfermeras de otras organizaciones comunitarias
enfermeras voluntarias de la localidad
enfermeras de organizaciones estatales, federales, e
internacionales
La diversidad de enfermeras en la comunidad impide definir un papel perfectamente
delimitado o establecer responsabilidades. Sin embargo dicha diversidad es una
ventaja cuando se trata de satisfacer las mœltiples necesidades que surgen en un
desastre. Las enfermeras deben actuar dentro de su propio campo de preparacin y
cargos individuales y adoptar un enfoque flexible para llevar al cabo sus tareas.
Deben ajustar sus intervenciones a la situacin y a la atmsfera organizativa
dentro de la cual estÆn laborando.
Acciones de enfermera
La obtencin del mejor nivel posible de atencin para personas en una comunidad
afectada por un desastre requiere de diversas acciones de enfermera:
identificacin de vctimas y enfermos, y traslado de Østos
atencin directa
valoracin y evaluacin
solucin de problemas
organizacin y coordinacin
enseæanza y consulta
La enfermera algunas veces trabaja sola dentro de la comunidad y por ello, quizÆ
no se cuente con otra persona que ayude a administrar la atencin durante una
crisis. De este modo puede iniciar y desempeæar independientemente acciones
asistenciales; no obstante, Østas deben ser parte de un "enfoque de grupo".
185
Las enfermeras deben colaborar entre si y formar una red de apoyo mutuo, con
aquellas que cuentan con las especialidades y conocimientos necesarios. Las que
prestan sus servicios voluntariamente deben integrarse a organizaciones en donde
se les asignen responsabilidades. Los grupos en cuestin se exponen con mayor
detalle en el capitulo 13.
Los planes e intervenciones deben ser consistentes con el programa global contra
desastres y las actividades de otros miembros de grupos asistenciales y mØdicos.
Las enfermeras necesitan a veces buscar de manera activa la experiencia y la
participacin de otras personas para promover un enfoque de equipo
multidisciplinario.
Las actividades de enfermera en la comunidad deben reflejar las necesidades
cambiantes en caso de una calamidad y tener como metas la prevencin primaria,
secundaria o terciaria (Fig. 10-1) La prevencin primaria es la disminucin de
las probabilidades de enfermedad, muerte e incapacidad como consecuencia de un
desastre. La prevencin secundaria es la identificacin rÆpida de problemas
propios del desastre y la implementacin de medidas para tratar y evitar su
reaparicin o las complicaciones. La prevencin terciaria comprende la
rehabilitacin para restaurar a la comunidad y a su poblacin al estado en el que
se encontraba antes del desastre y mitigar las incapacidades a largo plazo.
Los desastres naturales generan una serie predecible de problemas a travØs de sus
diversas etapas, aunque tales problemas son modificados por el tipo y la gravedad
de la calamidad. Las figuras 10-2 y 10-3 ilustran la secuencia cambiante de
necesidades despuØs de terremotos, inundaciones o marejadas. Cada aspecto de los
problemas debe enfocarse por medio de actividades especficas y medidas de
prevencin en equipo. Por ejemplo, la atencin de los heridos constituye una
necesidad inmediata durante los primeros 2 3 das despuØs de un terremoto. A
diferencia de ello, en una inundacin la evacuacin de la poblacin y su
reubicacin en refugios temporales asume la mayor prioridad.
Prevencin primaria
La prevencin primaria comienza antes de que acaezca una calamidad, comprende
todos los aspectos de planificacin del suministro de atencin medica y de
enfermera y la preparacin de las actividades bÆsicas de la vida diaria en
condiciones de desastre. Considera los posibles peligros de seguridad e intenta
aminorar las situaciones riesgosas del medio ambiente. Por ejemplo, habrÆ que
designar otras fuentes de alimentos y agua si las que se utilizan normalmente
llegaran a contaminarse o fueran inaccesibles.
FIGURA 10 - 1 Ciclo para acciones preventivas contra desastres
Los programas de fomento de la salud pueden estar diseæados para alentar las
medidas de autoauxilio como el almacenamiento de alimentos, y agua dentro del
hogar y entrenamiento en primeros auxilios. Las intervenciones especificas como
la prevencin de enfermedades infantiles y la distribucin de suplementos
nutritivos a los pobres, deben ayudar a conservar los niveles altos de salud en
la comunidad y a evitar algunos posibles peligros contra Østos en un desastre.
Los programas sociales comunitarios son importantes porque las personas cuya
salud emocional es satisfactoria tienen mayor fortaleza para superar las crisis
generadas por los desastres. Las comunidades podrÆn adaptarse mejor a las nuevas
exigencias y dificultades si han logrado una estabilidad y sus miembros cuentan
1
con apoyo fsico y social adecuado.
La prevencin primaria tambiØn aminora la vulnerabilidad de las personas al
mejorar su capacidad para reaccionar ante una catÆstrofe. Las comunidades cuyos
integrantes tienen una conciencia muy clara de las posibilidades de que surja un
desastre, pueden reaccionar con mayor rapidez y productividad.
186
Prevencin secundaria
Las medidas de prevencin secundaria asumen importancia durante las etapas de
impacto, rescate y socorro en un desastre. Las instalaciones para casos agudos
pueden estar totalmente saturadas con heridos y por tal motivo, las enfermeras de
la comunidad pueden organizar y supervisar la atencin a personas enfermas y
lesionadas, ya sea en el hogar o en refugios. Ellas pueden asumir tareas de
enseæanza y consulta, en tanto que las voluntarias y miembros de la familia se
dedican a actividades de asistencia de la salud, en el hogar.
FIGURA 10 - 2 Terremotos: Necesidades cambiantes durante el desastre
Fuente: Reimpreso con permiso de Emergency Health Mangament After Natural
Disaster, Pan American Health Organization scientific publication No. 407.
Washington, DC, World Health Organization, 1981, p. 15.
Las enfermeras deben establecer una intercomunicacin con instituciones que
atiendan casos agudos, para consultarse mutuamente y solucionar problemas. Tales
arreglos pueden facilitar la hospitalizacin de enfermos con problemas graves, y
asegurarÆn que aquellas personas que han sido dadas de alta del hospital desde
fosØ temparana, reciban atencin asistencial ininterrumpida y adecuada en la
comunidad.
Los recursos locales pueden suplementarse por medio de la asistencia de
organizaciones y diversas agencias externas. Es importante efectuar la deteccin
de casos de enfermedades y problemas especficos a gran escala. Se necesita
establecer programas de tratamiento complementarios para evitar complicaciones y
la recurrencia de problemas identificados, ademÆs de llevar a la prÆctica medidas
adicionales de prevencin primaria. En muchos casos, habrÆ que ampliar
inmediatamente los programas existentes de supervisin y de enfermedades, y
medidas sanitarias.
Prevencin Terciaria
La prevencin terciaria es importante durante la fase de recuperacin en un
desastre, pero las bases deben haber estado sentadas desde mucho antes. La
planificacin y los esfuerzos de rescate en situaciones de desastre deben
efectuarse con la meta a largo plazo de restaurar el funcionamiento existente
antes de la calamidad. Por ejemplo, cuando se escojan los sitios para campamentos
de refugiados, los socorristas deben recordar que los evacuados a los albergues,
lejos de sus hogares destruidos, son los que menores posibilidades tienen de
regresar una vez que haya terminado el desastre. Por tal motivo, el
establecimiento de campamentos lo mÆs cerca posible de la comunidad original,
exhorta a la reconstruccin y ayuda a conservar los lazos comunitarios.
RECUADRO 10-1 Ejemplo de Caso
En 1975, los refugiados de guerra vietnamitas fueron reubicados en varios
campamentos para su establecimiento final en otros pases. Esta labor de auxilio
combinaba los recursos de todas las especialidades de los servicios del ejØrcito
estadounidense y la intervencin de organizaciones de voluntarios como la Cruz
2,3,4
Roja
En Guam se dieron alimentos, albergue, recreo y atencin mØdica en forma
temporal a mÆs de 86 000 refugiados como parte de la "operacin vida nueva".
Fueron albergados en un campamento que consista en un anexo de hospital de la
segunda guerra mundial reparado aceleradamente y 3 275 tiendas de campaæa. Se
les brindaron innumerables servicios de salud, en especial para convalescencia y
medicina general, examinacin fsica y programas de salud pœblica. TambiØn se
establecieron centros para llevar al cabo los procedimientos de deteccin de
enfermedades, programas de vacunacin para niæos de corta edad y suministro de
187
alimentos para bebØs
2,3,4
.
Las enfermeras comunitarias militares trabajaron con la poblacin vietnamita.
Como una de sus responsabilidades, identificaron signos de deshidratacin en los
lactantes, como consecuencia de calor, cambios en los hÆbitos dietØticos, y
posibles diarreas. Los bebØs que necesitaban reposicin de lquidos fueron
enviados a los hospitales. Mientras tanto las enfermeras instaron a las madres a
brindar frmulas lÆcteas adecuadas, jugos y agua a sus bebØs e impartieron
enseæanza relacionada con la importancia de Østas y de otras medidas.
Los programas que estuvieron reducidos temporalmente durante el periodo de crisis
deben ser renovados y reestructurados en la etapa de recuperacin. Algunos
servicios son de enorme utilidad para auxiliar a las comunidades y a las personas
durante el proceso de restauracin:
orientacin nutricional
atencin medica infantil adecuada
atencin mØdica prenatal y postnatal
cuidado de enfermedades crnicas
prevencin de enfermedades contagiosas
examinacin rutinaria de la salud de los enfermos
asesoramiento respecto a la salud mental
Las enfermeras pueden detectar signos de que no estÆ ocurriendo la
rehabilitacin. Este tipo de deteccin de casos es importante y puede necesitarse
un estudio epidemiolgico para identificar las necesidades ininterrumpidas de los
miembros de la comunidad. Los efectos que un desastre tenga a largo plazo en la
salud varan de acuerdo a cada situacin. Sin embargo, las enfermeras
indudablemente tendrÆn que enfrentar siempre las consecuencias de una calamidad y
durante algœn tiempo despuØs de Østa necesitarÆn evitar secuelas duraderas.
Las enfermeras que permanecen en la comunidad despuØs de una calamidad tienen la
satisfaccin de haber conducido a la poblacin hacia la normalidad. ComenzarÆn a
funcionar de nuevo escuelas, industrias y clnicas. Ellas deben intervenir en
actividades de prevencin terciaria y restablecer sus tareas en un medio que se
normalice poco a poco. Las actividades de prevencin primaria deben asumir nueva
importancia conforme las enfermeras colaboren en la revisin de planes contra un
posible desastre futuro y lleven a la prÆctica programas de enseæanza.
Valoracin de las necesidades de salud
Las enfermeras pueden participar en la definicin de las necesidades de salud
durante todas las etapas de un desastre. AdemÆs de valorar el estado de cada
persona ellas deben participar en la evaluacin de la comunidad en general y
tambiØn en encuestas o supervisiones especificas. Necesitan informacin confiable
para identificar necesidades, formular planes y asignar recursos.
Valoracin inicial de la comunidad en general
Las valoraciones iniciales de la comunidad se utilizan para tener una idea
panorÆmica de esta œltima y situar a los problemas en un marco amplio. La
informacin de las valoraciones mencionadas suele provenir de mœltiples
disciplinas y es utilizada por una gran variedad de organizaciones y
profesionistas. Muchos grupos fuera del Ærea de desastre, como instituciones
gubernamentales o de voluntarios, necesitan recibir reportes formales antes de
suministrar auxilio. Las decisiones respecto a servicios y programas
asistenciales se basan a menudo en la valoracin inicial de una comunidad, la
cual se utiliza durante varias etapas de un desastre e incluyen la preparacin
previa a la catÆstrofe, la respuesta de emergencia y el proceso de recuperacin.
Valoracin previa al desastre
188
Esta valoracin debe incluir un inventario de los recursos mØdicos y sociales
existentes, un cÆlculo de la vulnerabilidad de la comunidad al desastre y un
estudio de las opciones para cubrir y satisfacer las posibles necesidades
mØdicas. Durante las fases de emergencia, dicha informacin anterior al desastre
suele sentar las bases para la respuesta inmediata. MÆs aœn, dicha preparacin
puede tener mucha importancia cuando el Ærea afectada tiene sistemas inadecuados
de comunicaciones o si estos œltimos sufrieron deterioro o interrupcin. La
valoracin y el empleo de los recursos de la comunidad en la planificacin para
un desastre se expone con detalle en el capitulo 13.
Valoraciones de Emergencia
DespuØs de una tragedia muy grave, suele llevarse a cabo una valoracin inicial
rÆpida por medio de una observacin aØrea. Los militares con frecuencia son los
encargados de dicha tarea. Sus reportes pueden ser utilizados por instituciones u
organizaciones externas para la movilizacin de las actividades de socorro.
La valoracin multidisciplinaria mas detallada que normalmente se efectœa
despuØs, incluye a grupos de mviles de reconocimiento. La recoleccin de esta
informacin es de suma importancia para una respuesta eficaz ante la catÆstrofe.
Para este fin se necesita designar a personal y medios de transporte adecuados,
como helicpteros para que laboren en equipos. A tales equipos se asignarÆn los
profesionistas mØdicos mÆs calificados puesto que sus hallazgos serÆn los que
sirvan de base para los principales planes de auxilio. Las enfermeras que
intervienen en los equipos de reconocimiento pueden experimentar algunos
conflictos entre sus responsabilidades en esta tarea y su deseo de brindar
atencin clnica a los damnificados. Es importante darles instrucciones para que
permanezcan en sus asignaciones primarias salvo que su ayuda se torne
5
absolutamente necesaria.
La informacin resultante de estas valoraciones puede utilizarse para determinar
las necesidades mØdicas y asistenciales y establecer los requisitos de
suministros, equipo y personal mØdicos. Los programas y planes de salud para la
distribucin de recursos deben basarse en los datos que se reœnan y reporten.
Las enfermeras quizÆ no tengan tiempo para realizar valoraciones completas
durante las etapas de emergencia de una calamidad. Sin embargo, pueden ser œtiles
los datos preexistentes de una comunidad que ha sufrido ya un desastre. Las
enfermeras que no pertenecen a la comunidad deben revisar la informacin respecto
a las caractersticas de esta œltima y los reportes iniciales de la catÆstrofe.
La informacin que posiblemente deseen obtener incluye los siguientes aspectos:
extensin geogrÆfica del Ærea de desastre
nœmero de personas afectadas
principales problemas preexistentes
estado de los albergues y edificaciones para refugio
localizacin y estado de las instalaciones medicas
estado y magnitud de los suministros de agua
extensin y distribucin de los recursos alimentarios
estado de Ænimo de la comunidad y nivel de actividad
proyectos de auxilio en marcha
Las enfermeras que atienden a refugiados o personas desplazadas deben obtener
informacin del sitio o cultura de la que provienen y tambiØn de sus estÆndares
de vida. Seran de utilidad mapas, estadsticas demogrÆficas y los nombres y
nœmeros telefnicos de personas clave que podran servir como consultores o
puntos de contacto.
Valoraciones sobre la marcha
Las valoraciones intermedias pueden efectuarse poco a poco durante los esfuerzos
de auxilio o el proceso de recuperacin. Los datos reunidos deben revelar los
189
5
efectos del desastre en la salud, el nivel socioeconmico y la condicin
cultural. Los hallazgos deben constituir un incentivo para el trabajo en equipo y
sugerir estrategias mœltidisciplinarias para realizar modificaciones.
Las enfermeras pueden utilizar diversos mØtodos para reunir datos:
entrevista
observacin
exploracin fsica
deteccin de enfermedades y valoracin de la salud
encuestas (muestras y aspectos especiales de salud)
registros (censos, datos escolares, estadsticas vitales y reportes
de enfermedades).
Las enfermeras que intervienen en la planificacin comunitaria durante la fase de
recuperacin advertirÆn que se necesita una valoracin completa para diseæar y
enfocar de nuevo los servicios asistenciales, en relacin con las necesidades
cambiantes de la comunidad. Un ejemplo de la valoracin mencionada se incluye en
el ApØndice 10-A al final de este capitulo.
Supervisin y encuestas especficas
DespuØs de una calamidad es importante conducir encuestas tØcnicas referentes a
problemas especficos que son de gran trascendencia durante las fases de la
emergencia y pueden continuar hasta que la fase de recuperacin estØ en marcha.
El estudio de los problemas de salud por lo general se lleva a cabo como
supervisin epidemiolgica y puede utilizarse para determinar los siguientes
aspectos: 6
nœmero y proporcin de heridos
nœmero y proporcin de muertos
incidencia de enfermedades contagiosas
incidencia de alteraciones de la salud psquica
inventario de las instalaciones mØdicas restantes
inventario de los materiales mØdicos
Es posible que surjan angustia pœblica y rumores, por ello se necesita
selectividad en la supervisin. HabrÆ que prestar prioridad a las poblaciones de
gran densidad, los grupos reubicados y al deterioro en la calidad de la vida. Es
necesario incluir informacin relacionada con poblaciones urbanas cuyos servicios
se han visto muy afectados, poblaciones urbanas tambiØn reubicadas en Æreas
rurales con pocos servicios existentes y grupos rurales concentrados en
campamentos de refugiados o albergues. Tienen menor prioridad en estos casos las
poblaciones rurales que se encuentran muy diseminadas, en las cuales la calidad
de vida casi no ha sufrido deterioro.
RECUADRO 10-2 Ejemplo de caso
Durante las maniobras de auxilio en el terremoto que asol Guatemala en 1976,
los epidemilogos de organizaciones gubernamentales iniciaron un sistema de
observacin continua para recolectar, analizar y difundir informacin mØdica.
Las enfermeras voluntarias de la organizacin Six Peace Corps efectuaron visitas
diarias a hospitales, clnicas y centros de salud pœblica localizadas en la zona
de mayor poblacin y destruccin. Recogieron informacin especifica de las
formas de registro utilizadas de forma rutinaria en tales instalaciones, las
cuales incluan datos como edad, sexo, direccin y diagnostico. TambiØn,
diariamente obtuvieron informacin relacionada con el nœmero disponible de camas
para casos agudos y las nuevas hospitalizaciones.
La distribucin de enfermedades se compar con la informacin disponible,
correspondiente a aæos previos y con las enfermedades notificadas en las zonas
no afectadas. Se investigaron mas de 30 epidemias reportadas. No se advirti
190
incremento alguno en la frecuencia de enfermedades, a pesar de los rumores
persistentes. En la segunda semana despuØs del terremoto se observ un
incremento en el nœmero de mordedura de perros y se implant un programa exitoso
que logr la vacunacin de los animales y la eliminacin de canes callejeros.
El sismo y sus secuelas causaron mas de 23 000 muertes y 77 000 lesiones, mÆs de
20% de la poblacin qued sin hogar. La informacin de la supervisin
epidemiolgica registrØ la evolucin de las necesidades mØdicas. Dicha
informacin se utiliz para orientar las decisiones en salud pœblica respecto a
la forma de emplear los recursos, incluyendo la distribucin y planificacin de
las instalaciones mviles de tipo mØdico y la reparticin de vacunas y artculos
mØdicos.
La decisin de iniciar una supervisin especifica puede basarse en la deteccin
de casos individuales, la recopilacin de comunicados y el seguimiento selectivo
de los rumores. Hay que hacer un esfuerzo para reunir sistemÆticamente los datos,
incluso en circunstancias de desastre. Los reportes deben enviarse todos los das
durante las fases de emergencia y cada semana una vez que se ha estabilizado la
comunidad, hasta que se ha superado el posible peligro de un brote de
enfermedades.
Las enfermeras pueden participar en la recoleccin de datos o la preparacin de
comunicados; pueden colaborar en la organizacin del proceso de obtencin de
informacin en situaciones que de otra manera seran caticas y estresantes. Sus
observaciones pueden ser trascendentes en la interpretacin de los datos. Ellas
deben identificar situaciones que pueden alterar la exactitud de la informacin o
explicar los hallazgos, y tambiØn corroborar lo obtenido, cuando preparen sus
comunicados.
La deteccin de casos que las enfermeras practican de forma rutinaria en una
comunidad puede ser importante para identificar la existencia de casos
especficos que mÆs tarde se convierten en la base de la supervisin. La
percepcin de hallazgos fortuitos puede dejar al descubierto necesidades mØdicas
importantes. El descubrimiento de un caso de alguna enfermedad especfica puede
denotar la existencia de un problema extenso y en esta situacin habrÆ que
investigar mÆs a fondo para advertir la presencia de otros casos. La œltima
edicin de Control de Enfermedades Transmisibles en el Hombre, mencionada en la
lista de lecturas sugeridas en el final de este capitulo puede ser de gran valor
para las enfermeras durante la realizacin de estas tareas.
Principales aspectos de ea atencin
Las calamidades generan problemas mØdicos y de salud al alterar los estÆndares de
vida en un entorno. AdemÆs de muertes y lesiones, crea situaciones que aumentan
el peligro de enfermedades y diversos trastornos:
aglomeracin excesiva de la poblacin
disminucin de la higiene personal y de las prÆcticas sanitarias
incremento de las lesiones personales y la desnutricin
contaminacin de alimentos y agua
perturbacin de los servicios de salud pœblica
Los niveles preexistentes de salud suelen ser los elementos que determinen la
aparicin de problemas especficos. Sin embargo, el tipo, la gravedad y la
duracin del desastre tambiØn influyen en la exacerbacin de los problemas de
salud. Por ejemplo, los terremotos muy probablemente causarÆn muchas muertes y un
nœmero extraordinario de heridos graves que requieren atencin pero rara vez
producen grandes desplazamientos de poblacin o alteracin en el suministro de
alimento. Por el contrario, en las inundaciones son frecuentes la escasez de
alimentos y la evacuacin de la poblacin, pero por otro lado son pocas las
5
muertes y las lesiones.
191
7
TABLA 10 - 1 Efectos provocados por los desastres naturales en la salud
Servicio
Efectos mÆs comunes en la
Terremoto HuracÆn- Inundacin
salud ambiental
Tornado
Daæo a estructuras de
ingeniera civil
Rompimiento de la caæera
maestra Interrupcin del
suministro elØctrico
Abasto de
Contaminacin (biolgica o
agua potable
qumica) Fallas de
y
transportes Escasez de
eliminacin
personal Sobresaturacin
de aguas
del sistema (debido a los
residuales
desplazamientos
poblacionales) Escasez de
equipo, refacciones y
aprovisiona miento Daæo a
estructuras de ingeniera
civil
Manejo de
Fallas de transportes
desechos
Escasez de equipo Escasez
slidos
de personal
Contaminacin de agua,
suelo y aire
Daæo en las instalaciones
para preparar alimentos
Falla de transportes
Manejo de
Interrupcin del
alimentos
suministro elØctrico
Inundacin de edificios
Contaminacin/degradacin
de las provisones de
auxilio
Proliferacin de criaderos
de vectores
Incremento en los
contactos hombre-vector
Control de
Perturbacin de los pro
vectores
gramas de control de
enfermedades ocasionadas
por vectores
Sanidad e
Destruccin o daæo de
higiene en
estructuras Contaminacin
el hogar
de agua y alimentos
Interrupcin de los
servicios de energa,
combustible, servicio de
desecho de aguas negras y
suministro de agua potable
Conglomeracin excesiva
Posible efecto grave
Posible efecto menos grave
Efecto mnimo o imposible
Fuente: Reimpreso con permiso de Environmental Health Management After Natural
Disasters, scientific publication no. 430. Washington, DC, Pan American Health
Organization, 1982, p. 5.
Cuanto mayor sea el tiempo que una catÆstrofe altere una comunidad e impida su
restablecimiento, mayor serÆ la probabilidad de que surjan efectos acumulativos y
problemas mØdicos. En la tabla 10-1 se seæalan los posibles efectos de salud
Tsunamis
192
creados por desastres naturales en la salud.
Los aspectos especficos de salud a los que debe prestarse atencin durante las
operaciones de socorro son aquellos que mÆs alteran los servicios comunitarios y
los estÆndares de salud pœblica. Tales servicios incluyen agua, alimentos,
salubridad y atencin de enfermos y heridos.
Las enfermeras pueden auxiliar a los miembros de la comunidad a prepararse para
manejar una situacin de desastre en el hogar. Parte de los preparativos incluyen
almacenamiento de alimentos, agua y diversos materiales para subsistencia.
Agua
En lo que se refiere a preparativos en el hogar, el agua puede almacenarse en
recipientes de vidrio o plÆstico. Los de vidrio son resistentes a vapores
permeables y al paso de sustancias qumicas al agua, pero son pesados y frÆgiles.
Los de plÆstico son mÆs fÆciles de manejar pero hay que tener mÆs cuidado en su
seleccin. Es importante no guardar agua en cualquier recipiente de plÆstico que
haya sido fabricado para otros fines (como para almacenar amoniaco o depositar
basura). Pueden adquirirse envases de plÆstico especialmente fabricados para ese
fin y deben recibir la aprobacin de las autoridades sanitarias para estar en
contacto con alimentos (en Estados Unidos Food and Drug Administration).
El agua almacenada debe tomarse del suministro normal de agua potable. Si se
necesita almacenarla por largo tiempo, en primer lugar habrÆ que desinfectarla
por mØtodos qumicos. Los recipientes de agua deben almacenarse bajo las
8
siguientes condiciones
con una tapa perfectamente ajustada
con una etiqueta que seæale la fecha y el mØtodo utilizado para
desinfectarla
debe estar lejos de la luz solar
lejos de sustancias txicas (gasolina, keroseno y pesticidas)
Durante un desastre el agua se utiliza para diversos fines ademÆs de mitigar los
efectos de la tragedia. Algunas de las mayores necesidades de agua corresponden a
actividades como:
operaciones industriales (empleo de equipo pesado y construcciones
de urgencia)
tØcnicas de seguridad (combatir incendios)
operaciones de descontaminacin (mØtodos qumicos y radiolgicos)
La poblacin de la comunidad necesitarÆ del suministro de agua para desempeæar
sus actividades diarias. Dichos usos incluyen agua para beber y para actividades
domØsticas como cocinar, preparar frmulas y biberones, baæarse, lavar ropa y
limpieza.
El empleo mÆs importante que se le da al agua es para beber y por esta razn la
calidad del agua potable se mide en tØrminos de potabilidad y palatabilidad. El
agua "agradable al paladar" es aquella que como su nombre lo dice, tiene un sabor
agradable, pero puede estar contaminada por microorganismos patgenos, sustancias
txicas, material radioactivo o grandes cantidades de materia orgÆnica. El agua
potable es segura para beber y no tiene contaminantes. Parte del agua no puede
utilizarse para beber o preparar alimentos por su sabor poco agradable o su baja
potabilidad, pero aœn as sirve para el baæo, el lavado de ropa u otros
menesteres en los que sea necesaria
Fuentes de agua
La perturbacin del abasto normal de agua obliga al empleo de todas las fuentes
disponibles. AdemÆs del agua almacenada, existen algunas fuentes acuferas de
193
8
urgencia para consumo en el hogar que suelen considerarse como:
tinas y recipientes llenos con anterioridad
cubitos de hielo derretidos
alimentos lquidos enlatados
refrescos y cerveza
calentadores de agua
depsitos de los retretes del baæo (no el agua contenida en la
taza)
La inocuidad del agua de tinas y recipientes llenos con anterioridad,
calentadores y retretes depende de que se haya obtenido antes de que el
suministro recibiera algœn tipo de contaminacin. Los grifos de agua corriente o
los retretes pueden introducir elementos contaminantes provenientes del abasto
principal. El sistema de distribucin de agua que cuenta con unallave de paso en
el sitio de entrada a la casa, debe ser cerrado lo mÆs rÆpidamente posible en el
momento en que surge el desastre para evitar la contaminacin del agua que ya
estaba dentro de la red casera.
Los lechos acuferos no son una fuente aceptable de liquido, ya que el plÆstico y
el agua por lo general contienen pesticidas para evitar la proliferacin de
8
algas, hongos y bacterias.
A veces se puede obtener agua de algunas fuentes importantes y potabilizarla
despuØs de realizarle algunas pruebas y desinfectarla. Entre ellas se incluyen:
agua de lluvia
hielo y nieve derretidas
pozos y manantiales
lagos, ros y corrientes
El agua de albercas puede utilizarse tambiØn si no ha sido tratada con demasiados
qumicos para evitar la formacin de algas. Algunas industrias como las fÆbricas
de hielo, lÆcteos, cerveceras y plantas procesadores de alimentos suelen contar
con sus propios pozos y fuentes de agua, las cuales pueden permanecer potables
despuØs de haber sufrido desperfectos el abasto principal de una comunidad y
representan una fuente de agua que a veces no se toma en consideracin durante
una emergencia.
Necesidades de agua
Cuando escasee el agua, habrÆ que limitar su utilizacin en aspectos no
esenciales, incluso como el baæo personal y el lavado de ropa (en un intento por
mantener un volumen adecuado de agua potable). No puede insistirse mÆs en la
importancia de que las personas se encuentren perfectamente hidratadas, bajo las
tensiones fsicas y ambientales.
Los adultos pueden sobrevivir unos sesenta das sin alimento pero difcilmente
viven mÆs de 10 das sin agua. El cuerpo del adulto contiene unos 40 litros de
agua y la necesidad diaria absoluta para sobrevivir es de un litro por persona.
La deshidratacin provoca graves efectos en el organismo. Por ejemplo, si se
pierden 2 litros surgen molestias e ineficiencias; la pØrdida de 4 litros
ocasiona incapacidad fsica y mental y la de unos 8 litros suele ser mortal.
9
9
El volumen de agua que necesita una persona varia con la situacin y diversos
factores:
temperatura corporal
grado de transpiracin
talla corporal
grado de actividad
194
pØrdida de lquidos por enfermedades
TABLA 10-2 Necesidades individuales de agua por da
Condiciones de uso
Nivel de actividad
Mnimo a normal
Normal a agotador
Temperatura/clima
fro
0.5-2 gal
2-7.5 L
Desiertos/clima
tropical
2-3 gal
7.5-11 L
2 gal
7.5 L
3-4 gal
11-15 L
3 gal
11 L
6 gal
23 L
5 gal
15 gal
19 L
57 L
5+ gal
15+
19+ L
gal 57 L
Forma de vida:
Campamento temporal
Campamento temporal
con instalacin de
baæo
Propsitos
Para beber y comer
durante periodos que
no excedan de 3 das
Cuando se utilizan
raciones secas
Para beber y una
cantidad pequeæa
para cocinar
alimentos y para la
higiene personal
Deseable para todos
los propsitos
excepto baæo
Incluye la que se
necesita para un
sistema de
eliminacin de
desechos slidos por
medio de agua
Fuente. Military Water Supply, Correspondence Course 160. Fort Sam Houston, Tex,
Academy of Health Sciences, US Army, April 1981, pp 1-3; Field Sanitation Team
Training, TC 8-3. US Dept of the Army, September 1978, pp 2-3.
Los climas extremos sean calientes o fros generan mayores necesidades de agua.
En climas demasiado cÆlidos las pØrdidas de lquidos por la transpiracin
requiere de la reposicin de grandes volœmenes de agua. En climas muy fros, la
persona puede no notar la pØrdida hdrica debido a que su sudor se evapora
rÆpidamente en el aire fro o es absorbido por las ropas tan gruesas. AdemÆs, la
higiene personal en los climas extremosos requiere de mayores cantidades de
agua. 10
HabrÆ que hacer un esfuerzo especial para mantener a los lactantes y los enfermos
perfectamente hidratados. El cuerpo de un lactante contiene un porcentaje elevado
de agua y gran parte de ella de almacena en los espacios de los tejidos, fuera de
las cØlulas, razn por la cual fÆcilmente presenta deshidratacin. El tratamiento
de problemas como diarrea y quemaduras exige la reposicin de los lquidos, las
protenas y las caloras corporales.
Para una poblacin sana que viva bajo condiciones de escasez debe permitirse un
mnimo de 4 litros de agua potable por persona al da y una cantidad igual para
uso personal como medidas de planificacin. La tabla 10-2 incluye un cÆlculo mÆs
detallado de las necesidades de agua en diversas situaciones ambientales.
Desinfeccin y esterilizacin de agua
El agua potable puede llevar microorganismos patgenos como los de tifoidea,
clera y disentera y por tal motivo las enfermeras deben conocer los principios
bÆsicos para asegurarse de que la fuente de suministro de agua es segura y estar
alerta ante la posibilidad de que surjan enfermedades. Como dato curioso, son
pocas las notificaciones de brotes de enfermedades originadas por microorganismos
en el agua 11 aunque hay que seæalar algunas excepciones, como el incremento en la
frecuencia de giardiasis despuØs de la inundacin de Utah en 1983.
195
En una gran calamidad, es conveniente considerar como contaminadas todas las
fuentes de agua corriente hasta que los estudios hayan confirmado su potabilidad.
No se conoce un mØtodo seguro para descontaminar el agua que contenga sustancias
qumicas o radioactivas, pero la esterilizacin por calor o la desinfeccin
qumica pueden hacer que el agua potable no contenga muchos de los
microorganismos patgenos.
Esterilizacin por calor. El mØtodo de hervir el agua es el preferido para
tratarla siempre que sea posible, pues los microorganismos patgenos mueren a la
temperatura de ebullicin. Dicha tØcnica es especialmente conveniente si el agua
estÆ turbia.
Para esterilizar el agua por calor deben proporcionarse las siguientes
8
instrucciones a los damnificados:
Deje hervir el agua en forma vigorosa durante 5 minutos.
Utilice agua para beber despuØs de enfriarla (No utilice hielo para
tal fin).
Para mejorar el sabor procure airear el agua fra y hervida
Desinfeccin Qumica. La desinfeccin de los suministros de agua constituye otra
posibilidad si resulta imposible hervirla y el agua es clara, aunque este
procedimiento quizÆ no destruya todos los microorganismos. Las partculas de
materia en el agua turbia pueden liberar microorganismos con la accin de las
sustancias qumicas; por tanto habrÆ que eliminar todo el sedimento y las
porciones turbias antes de utilizar este mØtodo. Para ello pueden emplearse
filtros para cafØ, varias capas de lienzos limpios o un sifn capilar.
8
En la figura 10-4 se indica la forma de fabricar y utilizar un filtro capilar.
El agua limpia puede desinfectarse qumicamente para beber por medio de algœn
liquido blanqueador, tabletas de yodo o halazone. Los productos mencionados deben
ser frescos porque tienden a perder potencia con el paso del tiempo. Si el
liquido blanqueador tiene mas de un aæo, habrÆ que agregar el doble de la
cantidad recomendada; si tiene mÆs de dos aæos, mejor serÆ no utilizarlo para
8
desinfeccin.
Las tabletas de yodo tienen un periodo de caducidad de 3 a 5 aæos
y cuando estÆn frescas son de color gris. Las tabletas de halazone tienen un
periodo de caducidad de unos dos aæos, tiene una etiqueta que as lo seæala y
cuando se descomponen adquieren un color amarillo.
FIGURA 10 - 4 Pasos para construir y utilizar un sifn capilar
Notas: Haga un rollo largo con una toalla pequeæa y limpia, coloque un extremo de
Øste en un recipiente con agua turbia y recÆrguelo sobre uno de los costados del
recipiente a manera de mecha para que cuelgue en forma libre (El extremo libre
debe colgar por debajo del nivel del agua contenida en el recipiente) Coloque un
envase o trasto limpio dedujo del extremo del rollo y permita que el agua gotee
desde el extremo de la toalla hasta el envase de abajo Las partculas que
ocasionaron el enturbiamiento quedan en el recipiente superior y en la toalla.
DespuØs proceda a la desinfeccin qumica
Fuente: Emergency Water: Home Storage and Emergency Disinfection. Salt Lake City,
Utah State Department of Health, Division of Environmental Health, May 1982.
El yodo y el halazone se utilizan a menudo para desinfeccin y pueden adquirirse
fÆcilmente en tiendas de deporte o farmacias. Vienen. empacadas con instrucciones
para su uso. Los lquidos blanqueadores como mezcla Clorox o Purex, pueden
utilizarse para el tratamiento casero del agua. Hay que orientar a las personas
para que agreguen 16 gotas del blanqueador a 4 litros de agua o una cucharadita
cafetera por cada 19 litros (5 galones). El agua tratada debe mezclarse lo mejor
8
posible y reposar por unos 30 min., antes de utilizarse.
196
No debe uno depender de los aparatos vendidos como purificadores de agua. EstÆn
fabricados para trabajar con agua potable y no puede confiarse en ellos durante
una emergencia.
Miembros del Personal
Los ingenieros ambientales y sanitarios se ocupan de los aspectos tØcnicos de la
obtencin de muestras de agua y su tratamiento. Los microbilogos tienen como
tarea identificar los microorganismos que se encuentran en el agua. Las
enfermeras de la comunidad tienen como trabajo orientar a grupos de personas
respecto al consumo de agua y los mØtodos de desinfeccin durante un desastre e
identificar las necesidades individuales para evitar la deshidratacin. AdemÆs de
ello las enfermeras deben estar en posicin de efectuar la deteccin de casos
individuales y notificar a las autoridades mØdicas enfermedades que se sospechan
son provocadas por agua contaminada.
Consideraciones culturales
En algunos pases en vas de desarrollo, las fuentes comunes de agua pueden tener
niveles de contaminacin por microorganismos que seran inaceptables en otros
pases desarrollados. Los supervivientes en tales zonas, por lo general, se han
ajustado a la menor notabilidad del agua y al parecer han creado alguna
resistencia a las enfermedades de origen hdrico mÆs comunes. En dichas
situaciones, no es necesario aumentar el nivel de la calidad del agua a otros mÆs
altos. De hecho, la adicin de desinfectantes como el cloro puede ocasionar
perturbaciones gastrointestinales en grupos que no estÆn acostumbrados a consumir
agua tratada.
Si se necesita desinfectar o esterilizar el agua, la poblacin local a veces se
resiste a ello. En estas situaciones es recomendable trabajar con los lderes de
la localidad y delegarles la orientacin real de grandes grupos. Si se requiere
eliminar alguna fuente de agua, habrÆ que considerar el uso de un colorante para
seæalarla. Si no se tiene tal precaucin, la gente podrÆ seguir consumiØndola,
especialmente en grupos donde prevalecen bajos niveles educativos o alguna
barrera lingstica. Sin embargo, los trabajadores comunitarios y que provengan
de Æreas ajenas a la localidad, deben contar con agua de buena calidad porque
posiblemente sean susceptibles a enfermedades con las que no hablan estado en
contacto
Aspectos de la alimentacin
En un desastre pueden surgir problemas relacionados con los alimentos y entre
ellos estÆn escasez en la distribucin; adecuacin nutricional; manejo,
almacenamiento y procesamiento sanitarios y la aceptacin de los miembros de una
cultura.
El almacenamiento de alimentos en el hogar puede ser un aspecto importante en los
preparativos contra desastres. Algunos de los alimentos que pueden almacenarse
sin mayores problemas:
alimentos listos para comer
carnes enlatadas
frutas enlatadas y secas
verduras enlatadas y secas
crema de cacahuate
leche en polvo y enlatada
jugos enlatados
sopas y galletas saladas
Los alimentos que se necesitan especialmente como los propios para niæos o las
dietas especiales tambiØn deben almacenarse. Conviene incluir platos y cubiertos
desechables y tambiØn cuchillos para mœltiples usos y abrelatas. Los alimentos
197
deben estar en recipientes irrompibles.
Al final de este capitulo se incluyen algunas referencias y recursos para las
enfermeras que le serÆn œtiles para auxiliar a los miembros de la comunidad en la
preparacin de alimentos para almacenamiento para casos de urgencia.
Escasez
La escasez de alimentos puede ser consecuencia de inundaciones y marejadas en que
las granjas y las tiendas se encuentran bajo el agua. Las carencias temporales
originadas por problemas de distribucin pueden surgir en cualquier tipo de
desastre. Los grupos que pueden resentir fundamentalmente las carencias
artificiales incluyen:
vctimas aisladas en el desastre
socorristas sin apoyo
instituciones saturadas repentinamente
Las poblaciones que tienen con anterioridad niveles graves de hambre
y enfermedades nutricionales pueden verse especialmente afectadas por
la destruccin de los campos y las tiendas de alimentos as; como por
la perturbacin de los medios de transporte. Si los esfuerzos de
socorro no corrigen los daæos, puede surgir la hambruna como
consecuencia a largo plazo.
Los efectos nutricionales de un desastre pueden mitigarse mediante el
mantenimiento de un sistema adecuado de distribucin de alimentos. Las
organizaciones encargadas de esta tarea se incluyen en los ApØndices 13-A, B, y
C. Para brindar raciones diarias adecuadas de alimentos y preveer las necesidades
futuras, dichas organizaciones requieren de la informacin siguiente:
un censo
el porcentaje de enfermos, ancianos, mujeres y niæos
la posible duracin del desastre
En los campamentos de refugiados o centros de evacuacin, la zona para la
preparacin de alimentos o cocinas de campo pueden establecerse para cocinar todo
tipo de comidas con los alimentos que se tengan disponibles, preparar raciones
para personas que no pueden cocinar para si mismas y hacer que las vctimas estØn
ocupadas en tareas œtiles. En muchas situaciones, las familias desplazadas pueden
cocinar sus alimentos en fuentes locales o redes de distribucin. En estos casos
habrÆ que establecer centros especiales para suministrar frmulas lÆcteas y
suplementos a embarazadas, lactantes y personas con necesidades nutricionales
especiales.
Necesidades nutricionales
Durante las primeras fases de un desastre las enfermeras no necesitan preocuparse
demasiado por el balance nutricional. En la inundacin que asol Utah en 1983
llegaron grandes cantidades de alimentos donados a los albergues, para todas las
personas evacuadas de sus hogares. Algunos de ellos eran muy ricos en caloras
como donas, bebidas carbonatadas y alimentos para consumo inmediato. pese que no
cumplian con las normas nutricionales ideales, eran fÆciles de transportar, de
aceptacin inmediata, y cubrieron gran parte de las necesidades de energa.
En las primeras semanas de una calamidad, el elemento nutricional mÆs necesario
son las caloras, porque son de suma importancia para obtener energa y restaurar
12
la composicin de los tejidos del cuerpo.
Las enfermeras deben enseæar a los
demÆs a identificar las fuentes disponibles de caloras en grasas, carbohidratos
y protenas e instar a su consumo. QuizÆ requieran calcular los requisitos
individuales de caloras necesarias para sostener el peso corporal en adultos y
estimular el crecimiento en lactantes y niæos.
198
Se cuenta con algunas frmulas empricas para calcular rÆpidamente el promedio de
las necesidades calricos diarias. Los bebØs desde el nacimiento hasta los 6
meses de edad necesitan unas 115 caloras por kilogramo de peso; entre los 6
meses y el aæo de edad, 105 caloras por kilogramo de peso. La leche materna y la
frmula perfectamente mezclada a menudo aporta las caloras y los nutrientes
necesarios para ellos. Los niæos hasta los 19 aæos de edad necesitan unas 1 000
13
caloras, mÆs 100 caloras por cada aæo de vida.
Como se muestra en el recuadro
10-3 es posible estimar las necesidades calricos de varones y mujeres adultos al
calcular el peso ideal y compararlo con el peso real.
Se requiere hacer ajustes con base en los niveles de actividad. El varn adulto
sedentario necesitarÆ slo 2000 a 2500 caloras al da, en tanto que el que
desempeæa un trabajo ligero puede necesitar unas 500 caloras adicionales. Los
varones que realizan el trabajo pesado en una situacin de desastre como limpiar
los escombros a mano, pueden necesitar 4 000 caloras al da.
9
Las raciones de urgencia almacenadas que se utilizan en algunas calamidades
pueden generar monotona o poca aceptacin por su sabor desagradable, por tal
motivo se necesita instar a las personas a consumirlas lo suficiente para
14
satisfacer sus necesidades calricas.
Los miembros de la familia u otras
personas pueden vigilar el consumo de algunas vctimas para asegurarse de que
ingieran suficientes caloras.
Si el consumo calrico no alcanza el nivel de las raciones correspondientes a
inanicin, el organismo utiliza sus protenas almacenadas como una fuente de
energa. Al agotarse los tejidos del cuerpo, desaparecen las reservas de grasa y
9
hay un desgaste visible de los mœsculos.
La conservacin de los tejidos requiere
de caloras, por tanto, 1670 del consumo calrico debe provenir de alimentos
ricos en protenas.
La tpica dieta estadounidense o europea occidental incluye fuentes protenicas
que aportan mÆs del nœmero adecuado de caloras. Por ejemplo, una rebanada de pan
y una cucharadita de margarina equivalen a 2 gramos de protenas y
aproximadamente 115 caloras. Los alimentos mencionados aportan casi la mitad de
la racin necesaria de protena en una dieta de 1500 caloras.
Algunas personas necesitan mÆs protenas y caloras. Las enfermeras comunitarias
deben considerar a las siguientes poblaciones con necesidades especiales:
enfermos y heridos no hospitalizados
lactantes y niæos en crecimiento
embarazadas y mujeres amamantando a su hijo
RECUADRO 10 - 3 Calculo de las necesidades calricos diarias de un adulto
En primer lugar, calcule el
peso ideal con base en la
talla real.
Talla mediana: Tome en
cuenta los primeros 152 cm
(60 pulg.) y agregue un kg
adicional por cm extra
Mujeres
45.5 kg (100 lbs)
Varones 48 kg (106 lbs)
Talla pequeæa: reste 10%
Talla grande: agregue 10%
DespuØs, calcule las
necesidades calricos:
calorias/unidad de peso
199
2 kg (5 lbs)
3 kg (6 lbs)
25-30 calorias/kg de peso
(11-14 calorias/lb)
Por ejemplo:
Mujer de talla mediana con
152 cm de estatura = 120 lb
como peso ideal (54.6 kg.)
120 x 11 = 1320 caloras
como necesidad mnima
diaria calculada
Fuente: Zeman FJ: Clinical
Nutrition and Dietetics.
Lexington, Mass; DC Health
and Co., Collamore Press,
1983, p 1; Halpern SL (ed):
Quick Reference to Clinical
Nutrition. Philadelphia, IB
Lippincott Co., 1979, p.
296.
DespuØs de un desastre comœnmente se reportan perturbaciones gastrointestinales.
Las enfermeras deben considerar el mantener un consumo adecuado de protenas y
caloras como una medida de prevencin primaria contra la diarrea, ya que se sabe
que esta œltima puede ser causada por el consumo inadecuado de los dos nutrientes
15
mencionados.
MÆs aœn, el estrØs de las lesiones, la infeccin y la enfermedad
pueden aumentar las necesidades y las pØrdidas nutricionales. La diarrea
resultante puede ocasionar la pØrdida adicional de elementos nutritivos y la
deshidratacin. En pÆrrafos siguientes seæalamos los efectos de la desnutricin y
las medidas sugeridas para combatir la diarrea.
15
La alimentacin de los lactantes constituye un problema especial en un desastre y
quizÆ no convenga alimentarlos con las reservas existentes de raciones para
urgencias. El crecimiento y el desarrollo fsicos en niæos de muy corta edad son
susceptibles a cualquier influencia nutricional. de ser posible hay que instar a
las mujeres a que amamanten a sus hijos, pues la leche materna, ademÆs de sus
ventajas nutricionales, tambiØn protege en cierta forma contra infecciones y no
necesitan medidas de salubridad. Las embarazadas y las mujeres que amamantan
deben recibir raciones adicionales de alimentos ricos en protenas y caloras.
Las vitaminas y los minerales no son elementos de importancia primaria durante
las etapas de emergencia. Si se cuenta con ellas, cabe utilizar las
multivitaminas. Sin embargo, las personas perfectamente nutridas antes de una
calamidad, por lo general pueden conservar durante varios meses su estado
nutricional con relativamente pocos efectos, incluso si la dieta no contiene
12
cantidades adecuadas de vitaminas y minerales.
Las poblaciones con diferencias
vitamnicas preexistentes necesitan dosis terapØuticas de nutrientes especficos.
Estas necesidades especiales pueden preveerse y calcularse si se ha analizado la
dieta de la poblacin durante la planificacin contra el desastre.
Valoracin Nutricional
Una poblacin mal nutrida es mÆs susceptible de sufrir enfermedades y presentar
los efectos a largo plazo de un desastre importante, que otra bien nutrida.
Cuanto mÆs tiempo perturbe la calamidad el abasto normal de alimentos, mÆs agudos
se volverÆn los problemas. La valoracin nutricional adquiere importancia en las
medidas de auxilio, cuando la poblacin muestra signos de enfermedad nutricional,
en especial si los intentos de socorro en la alimentacin son inadecuados para
conservar la nutricin bÆsica del cuerpo.
Algunas poblaciones de refugiados pueden sufrir inanicin masiva o privacin
proteinocalrica. Los problemas anteriores se vuelven mÆs serios en personas con
diarrea, parÆsitos intestinales u otras demandas que se imponen a las reservas
corporales. La desnutricin proteinocalrica severa puede ocasionar enfermedades
200
de deficiencia como el kwashiorkor y el marasmo que constituyen una de las causas
principales de morbilidad y mortalidad entre los lactantes y niæos en muchos
9,16,17
pases en vas de desarrollo.
Higiene de los alimentos
Pese a que en un desastre es frecuente que surjan alteraciones
gastrointestinales, se han corroborado pocos casos de enfermedades de origen
11
alimentario
Sin embargo, las enfermeras deben estar conscientes de esta
posibilidad y preparadas para brindar orientacin referente a la preparacin de
alimentos sanos. Las personas deben recibir instrucciones para cocinar toda la
carne fresca y hervir la leche cruda. Como medidas preventivas de rutina en Æreas
con deficiencias sanitarias, hay que remojar las frutas y verduras frescas en una
solucin ligera de blanqueador casero antes de consumirlas.
Los expertos en salubridad o los veterinarios pueden valorar la seguridad de los
alimentos afectados por un desastre. Sin embargo, si no se cuenta inmediatamente
con este personal, las enfermeras pueden seæalar a la poblacin algunas de las
medidas generales de higiene alimentaria. Por ejemplo, deben recomendar desechar
o destruir algunos productos si han estado en contacto con sustancias
18
contaminadas o agua estancada.
frutas y verduras frescas
alimentos envasados en cajas de cartn o recipientes porosos
alimentos en recipientes con corcho o tapas de rosca
latas que muestren fugas
Los alimentos contenidos en latas intactas pueden desinfectarse o esterilizarse
lavÆndolas lo mejor posible con agua y jabn, y despuØs hervir la lata durante 30
segundos o al limpiar la parte superior de Østa con un blanqueador casero
concentrado. Las fallas en la refrigeracin domØstica pueden ocasionar la
descomposicin de los alimentos. Es importante no consumir alimentos como
pasteles con crema, jamn, carnes fras y sobrantes si se descongelaron
accidentalmente y los alimentos descongelados no deben congelarse de nuevo. Si
las temperaturas de congelacin se han mantenido a un nivel superior de 10C,
pueden consumirse otro tipo de alimentos congelados siempre y cuando se cocinen
18
lo mejor posible en el transcurso de unas cuantas horas.
Las enfermedades de origen alimentario son consecuencia de los microorganismo o
substancias txicas contenidas en los alimentos que se ingieren o si por
19
equivocacin se consumen animales o plantas venenosas.
El tipo mÆs comœn de
enfermedades alimentarias es la bacteriana. Los microorganismos dentro de los
alimentos y en presencia de humedad se multiplican en nœmeros peligrosos y causan
contaminacin (recuadro 10-4). Casi todos los casos de contaminacin bacteriana
se observan en carnes, pescados, mariscos, aves de corral, huevos y producto
lÆcteos porque permiten la proliferacin rÆpida de microorganismos como
estafilococos estreptococos y Clostridios.
Miembros del personal
Las enfermeras en la comunidad pueden estar en contacto con personas que sufren
deficiencias nutricionales y enfermedades de origen alimentario, por tal motivo
tienen tareas importantes como la coordinacin de servicios con los mØdicos y el
sistema de tratamiento clnico, as en la conduccin de programas de prevencin.
TambiØn deben colaborar con una dietista o un nutrilogo en tanto efectœan las
valoraciones nutricionales y planean programas de enseæanza. Los especialistas
mencionados pueden aportar informacin especial de las necesidades nutricionales.
Computan las necesidades calricos individuales en el ritmo de metabolismo basal
y pueden aportar datos referentes a dietas especficas como en el caso de los
vegetarianos.
201
Los veterinarios o los expertos en salubridad pueden revisar a los animales y a
los alimentos perecederos, que se encuentren dentro de un sistema de
distribucin. Las fuentes y abastos de alimentos enviados de pases extranjeros
al Ærea del desastre deben ser certificados para asegurar su consumo.
RECUADRO 10 - 4 Factores que contribuyen al surgimiento enfermedades de origen
alimentario
Tiempo y Temperatura
1. Conservacin o transportacin de alimentos sin control de temperatura.
Los alimentos calientes deben conservarse a mÆs de 60C
Los alimentos fros deben conservarse a menos de 4C
Los alimentos descongelados no deben congelarse de nuevo.
2. Tiempo excesivo entre la preparacin y el consumo
Todos los alimentos deben ser consumidos en un tØrmino de 24 horas
Los alimentos de fÆcil descomposicin deben ingerirse en un
tØrmino de 3 horas.
Higiene y Salubridad
1. Personas infectadas o con manos contaminadas que manejan los alimentos
Estas personas deben ser totalmente sanos
Quienes manejan los alimentos deben observar una buena higiene
personal como: lavarse las manos y no fumar
2. Superficies, utensilios y equipo de trabajo sucios
Conviene utilizar una tØcnica adecuada de lavado
El agua para lavar y enjuagar debe estar caliente
Los utensilios deben sacarse al aire y almacenarse adecuadamente
3 Contaminacin por insectos y roedores
Los insectos y animales deben mantenerse fuera del Ærea de
alimentos
Los alimentos deben estar cubiertos, envueltos en papel o
colocados en recipientes cerrados para su almacenamiento.
Fuente: Food Service Sanitation, study guide 163. Fort Sam Houston, Tex, Academy
of Health Sciences, US Army, April 1978, p. 87.
Consideraciones culturales
Los alimentos donados, algunas veces se reciben deshidratados y es necesario
reconstituirlos con agua. Es importante agregar el volumen exacto de liquido a
los alimentos en polvo como las frmulas para bebØs o las que aportan
electrlitos. La mezcla demasiado diluida no proporciona suficientes nutrientes y
la solucin demasiado concentrada puede perturbar el equilibrio electroltico del
organismo.
Los damnificados quizÆ no puedan agregar suficiente liquido a las bebidas en
polvo si escasea el agua potable. Las madres pueden incorporar demasiado polvo de
la frmula o de la solucin si se encuentran muy preocupadas por la nutricin de
sus hijos o preparan alimentos con base en su sabor.
Las enfermeras necesitan demostrar la medicin exacta y las tØcnicas adecuadas de
mezclado, por medio de recipientes improvisados con el tamaæo aproximado. La
observacin de dicha actividad puede ser un medio eficaz de enseæanza para grupos
202
poblacionales con bajos niveles de educacin o para los que tienen dificultad
para leer el idioma de las instrucciones en los envases.
Siempre que sea posible, las dietas deben basarse en alimentos que consume
habitualmente la poblacin. Algunos de ellos contribuyen a la nutricin
satisfactoria, aunque quizÆ parezcan raros al paladar de los socorristas de otras
regiones. Por ejemplo, las ralees de mandioca y taro son ricas en caloras por su
contenido de carbohidratos y algunos insectos pueden contener un alto numero de
12
protenas.
Durante las maniobras de auxilio vietnamitas en Guam en 1975, las instalaciones
de alimentacin del ejØrcito estadounidenses servan arroz que es uno de los
alimentos bÆsicos de esa poblacin. Sin embargo, no era bien recibido al
principio, porque ellos lo preparan en forma distinta. Fue necesario consultar
con los representantes de los refugiados para modificar la tØcnica de coccin en
una forma que fuera aceptable para toda la poblacin.
Las enfermeras deben recordar que los alimentos desconocidos son rechazados por
las personas, incluso cuando tienen hambre. Pueden desperdiciarse o utilizarse
para intercambiarse por otros artculos valorados por la poblacin.
Los alimentos extraæos para la cultura nativa pueden contribuir a trastornos
gastrointestinales o deficiencias alimentarias. Por ejemplo, los niæos que por lo
general toman slo leche entera de vaca pueden padecer diarrea si reciben una
frmula que provenga de las remesas de auxilio para la situacin de desastre. En
India y Bangladesh, los niæos que vivan en los campos de refugiados y reciban
leche descremada donada por otros pases presentaron una elevada incidencia de
ceguera por xeroftalma. La dieta de la poblacin contena muy poca cantidad de
retinol y la leche descremada haba terminado por eliminarla en los alimentos de
los niæos. 22
La introduccin de los alimentos donados puede tambiØn tener un efecto
perturbador en la economa local, en especial si se basa en la agricultura. Los
esfuerzos y medidas alimentarias pueden beneficiarse por el empleo de fuentes
locales de alimentos obtenidos en granjas o del sistema de distribucin
existente. Este procedimiento puede tener un efecto positivo tanto en los
programas de alimentacin y la economa local.
Salubridad
La salubridad es un aspecto que algunas veces no se toma mucho en cuenta como
necesidad urgente durante un desastre. En inundaciones y sismos a menudo se ven
afectados los sistemas de alcantarillado y la contaminacin del suelo y los
suministros de agua por las aguas negras generan un peligro para la salud
(recuadro 10-5).
RECUADRO 10-5 Ejemplo de caso
Los tifones que asolaron Manila en la dØcada de 1970 inundaron las
alcantarillas, fosas sØpticas y pozos de letrinas. El agua que se desbord
contamin pozos y reg suciedad y desperdicios por las calles. La falta de agua
potable dificult la higiene personal. Los grandes daæos que sufrieron las casas
ocasionaron goteras en los techos y algunas incluso quedaron totalmente al
descubierto. Las personas que se encontraban en condiciones fsicas trabajaban
reparando las casas y acarreando alimentos y agua. Las autoridades agregaron
demasiado cloro al suministro de agua en tanto que la inundacin segua y se
23
restableca el sistema de distribucin.
La salubridad tambiØn es un aspecto primordial en los campamentos de refugiados;
en los que el congestionamiento es comœn y la higiene personal puede ser muy
precaria. AdemÆs, la basura, los desechos animales y cuerpos muertos crean un
clima perfecto para que proliferen insectos y roedores.
203
Letrinas
Cuando el sistema de alcantarillado se rompe o se obstruye como ocurri en el
terremoto de 1971 en San Fernando, California, se instruye a los residentes para
que no utilicen sus retretes ni fregaderos. La recoleccin de basura a veces se
combina con la eliminacin de excreciones si se logran conservar y ampliar los
servicios de salubridad urbana. Los residentes pueden emplear bolsas de plÆstico
para que una vez llenas, las anuden firmemente. Las cuadrillas sanitarias deben
24
conceder prioridad a la recoleccin de estos sacos.
En el hogar puede improvisarse un retrete de urgencia con una cubeta de plÆstico
y una tapa perfectamente hermØtica. TambiØn puede utilizarse una paila para
paæales recubierta de bolsas de plÆstico. Conviene almacenar junto con los
abastos caseros para situaciones de urgencia, bolsas de plÆstico, cuerdas para
anudar, papel sanitario, toallitas hœmedas y desinfectante como: blanqueadores
domØsticos.
Otras alternativas son de orden pœblico o comunitario e incluyen:
24
unidades "preempacadas" de sanidad
letrinas de zanjas, agujeros o tablones perforados
letrinas mviles
letrinas con sustancias qumicas
letrinas de cubeta
Las letrinas deben estar situadas de forma adecuada para evitar la contaminacin
de agua y alimentos; deben estar cuando menos a unos 90 metros de cualquier Ærea
de servicio de alimentos o fuentes de agua. AdemÆs, no deben estar unidas en el
nivel hidrostÆtico colocada en un sitio en donde pueda haber drenaje y
25
comunicacin con la fuente del suministro de agua.
Por cada 100 personas hay que contar con cinco o seis sitios para defecar. Las
letrinas pœblicas para casos de urgencia deben poseer las siguientes
24
caractersticas:
instalaciones separadas para varones y mujeres
capacidad para que las utilicen los niæos
privaca adecuada
iluminacin adecuada por la noche
mantenimiento sanitario
agua y jabn para higiene personal
En algunos desastres como los sismos, los habitantes de la ciudad pueden ser
evacuados a Æreas rurales que no cuenten con instalaciones sanitarias; en estos
casos hay que prestar consideracin prioritaria a la seleccin de una Ærea
privada, lejos de la cocina, estancias y fuentes de agua. Los desechos humanos
deben ser enterrados o aislados de tal forma que los insectos, las aves y los
24
roedores, no diseminen las excretas.
Plagas
Un aspecto mÆs de la sanidad en un desastre es el control de las plagas. Insectos
y roedores pueden servir como portadores para los humanos. Entre las plagas por
controlar se incluyen sarna, garrapatas, piojos, pulgas, chinches, Æcaros,
moscas, mosquitos, moscas de arena, ratas y ratones. Conviene incluir tambiØn a
las serpientes, pues aunque no son portadoras de enfermedades pueden ser
venenosas y sin duda ocasionan miedo y desconfianza.
Las enfermeras comunitarias pueden preveer que habrÆ un mayor contacto entre los
damnificados y las plagas durante las labores de auxilio. A veces el desastre
obliga a todos estos animales a emigrar a Æreas pobladas por humanos o los
damnificados pueden ser reubicados en zonas rurales no habitadas que contengan
204
todos los animales y los artrpodos mencionados.
MÆs aœn, la destruccin del ambiente como consecuencia del desastre puede
producir un desequilibrio ecolgico que favorezca la proliferacin de insectos y
roedores. La inundaciones y las tormentas pueden crear sitios para que se
multipliquen los insectos, debido a la alteracin de los sistemas de agua potable
o de drenaje o por la acumulacin de agua estancada en los escombros. Los
recipientes improvisados de agua pueden transformarse en criaderos si quedan al
24
descubierto y no se les cambia el lquido regularmente.
Los roedores son muy abundantes en la poblacin silvestre y fÆcilmente se adaptan
a las nuevas circunstancias del entorno. Durante un desastre la poblacin de
estos animales puede aumentar dramÆticamente hasta que se frene su proliferacin
por la accin de fuerzas naturales o un programa de control de vectores. Ellos
trasmiten enfermedades a los humanos a travØs de mordeduras, al contaminar el
agua o los alimentos o al transportar pequeæos insectos infectados en su
pelambre. 24
El desequilibrio ambiental que ocasiona la proliferacin de plagas puede ser
duradero y durante todo este lapso la poblacin afronta un mayor riesgo de
enfermedades trasmitidas por vectores. Entre ellas estÆn la peste, el tifus y la
malaria.
El control de plagas patgenas puede ser difcil en un desastre por diversas
razones:
Los programas normales de control de plagas pueden quedar
interrumpidos.
Las aguas de la inundacin pueden lavar los plaguicidas e
insecticidas aplicados con anterioridad.
Los servicios de salubridad e higiene personal pueden sufrir
deterioro.
Las enfermeras de la comunidad deben percatarse de los posibles peligros para la
salud que representan las plagas y conocer la forma de erradicarlas. Las medidas
de control de plagas pueden dividirse como individuales o de grupo. El control
individual incluye la higiene personal adecuada, el empleo de repelentes contra
insectos y la dispersin de insecticidas en polvo. El control en grupo incluye la
disposicin de Æreas especficas para letrinas o defecacin; la eliminacin
rÆpida de animales muertos y cadÆveres; la eliminacin adecuada de escombros como
basura y desperdicios humanos; la supervisin de infestaciones por plagas; la
prÆctica de programas de control a base de insecticidas y venenos y el empleo de
repelentes contra serpientes alrededor de las tiendas de campaæa.
Edificios y Hogares
DespuØs de un desastre, puede necesitarse derruir edificios fijos, debido a que
hayan sufrido daæos estructurales o contaminacin. Si se requiere destruir una
casa habrÆ que dar a los antiguos residentes una fecha definitiva para la
operacin con el objeto de que no alberguen falsas esperanzas y de ser posible
cuenten con un tiempo preciso para acarrear sus posesiones. Las casas que han
quedado sumergidas en las aguas de la inundacin deben ser totalmente lavadas con
algœn desinfectante si es que vuelven a habitarse.
Entierro
La disposicin de los cadÆveres despuØs de un desastre guarda ntima relacin con
diversos aspectos de la sanidad. Los cadÆveres no constituyen una fuente directa
de enfermedades, pero favorecen la proliferacin rÆpida de roedores, moscas y
otras plagas que pueden transmitir enfermedades a la poblacin. Los cuerpos
descompuestos y no identificados tambiØn constituyen un problema grave de salud
mental para la comunidad.
205
Es fÆcil que la enfermera se tope con cadÆveres durante las labores de auxilio
simplemente porque toda comunidad experimenta por lo general un cierto nœmero de
fallecimientos en un periodo determinado. La tasa de, mortalidad no
necesariamente aumenta durante un desastre, aunque las vctimas de la calamidad
pueden morir en mayor nœmero como consecuencia de graves enfermedades. Los
fallecimientos durante un desastre pueden constituir un problema, debido a las
circunstancias especiales:
concentracin de muertes en un Ærea geogrÆfica pequeæa
una cifra alta de heridos que mueren repentinamente
alteracin de los servicios de entierro y funerales normales
mal estado de los cuerpos
incertidumbre en la identificacin de los cadÆveres
costumbres de la poblacin respecto a la muerte
Si ha habido un gran nœmero de muertos, puede requerirse de equipo especial como
ganchos, cabestrillos, camillas, camiones y mÆquinas segadoras (bulldozers). Si
se cuenta con camiones con instalacin de equipo para refrigeracin pueden
utilizarse para conservar los cuerpos hasta que sean identificados. Los
funcionarios de salud pœblica a menudo estÆn encargados del depsito de cadÆveres
y supervisan la colocacin de los cuerpos en recipientes adecuados y su
disposicin.
Los directores de las funerarias y los clØrigos pueden ser auxiliados por
voluntarios y grupos organizados de trabajadores en el sitio de desastre, quienes
normalmente llevan puestas mascarillas quirœrgicas con algœn olor agradable, y
guantes. Es fÆcil que sufran nÆuseas, vmitos, pØrdida de apetito e insomnio.
Los trabajadores que vienen de otros sitios fuera de la comunidad pueden tolerar
ese tipo de asignacin durante una semana, pero quienes pertenecen a la localidad
deben ser rotadas todas los das.
26
Los cadÆveres pueden eliminarse con alguna facilidad durante un desastre mayor
mediante el empleo de grandes piras o tumbas masivas. A veces se necesita llevar
al cabo esta prÆctica, no obstante, en muchos pases se ha topado con objeciones.
Las tradiciones mortuorias obligan a la identificacin personal y al entierro de
cada cadÆver con rituales apropiados. Por todo lo expuesto, los sobrevivientes
suelen hacer esfuerzos para descubrir cuerpos enterrados bajo toneladas de
escombro, incluso con el peligro de que los trabajadores se lesionen, para as
identificar los cadÆveres y volverlos a enterrar con una ceremonia tradicional en
26
tumbas mÆs profundas.
La necesidad humana de personalizar la muerte por medio de ritos y rituales
26
culmina en un entierro que suele ser lento.
Esta caracterstica debe
balancearse con la cercana de las condiciones del desastre y la necesidad de
acelerar tal maniobra.
Los procedimientos obligan a la separacin entre los vivos y los muertos, en
Æreas controladas para depsitos temporales de cadÆveres. Los cuerpos se colocan
individualmente en el suelo y se manejan con cuidado los efectos personales.
importante que las posesiones personales permanezcan con el cadÆver para
facilitar su identificacin. En los Estados Unidos se utilizan mØtodos complejos
de identificacin, como registros odontlogicos e historias mØdicas. Una vez
identificada la persona, se reœne informacin estadstica: su nombre, edad, fecha
y causa de la muerte. DespuØs los familiares o amigos pueden iniciar los arreglos
para el funeral.
26
Es
Miembros del personal
El establecimiento de programas de salubridad en un desastre requieren de la
colaboracin de los lderes locales para proporcionar los servicios del personal
y obtener espacio y materiales. La disposicin de los cadÆveres comprende el
trabajo de equipo entre los clØrigos, los directores de funerarias, funcionarios
206
de salud y trabajadores comunitarios y algunas veces se requiere de instalaciones
y equipos particulares.
Los programas de sanidad necesitan de la participacin de especialistas como
expertos en salubridad, veterinarios e ingenieros ambientales. Para las
enfermeras en salud pœblica que laboran con las organizaciones oficiales puede
ser de utilidad contar con una licencia sanitaria, expedida por las juntas de
calificacin estatales y as podrÆn auxiliar a la comunidad para satisfacer las
necesidades que van en aumento en este rengln al valorar de manera oficial los
efectos del desastre en la salud ambiental y al llevar a la prÆctica
intervenciones de urgencia.
Las enfermeras suelen tener un papel muy importante en la conduccin de las
actividades educativas referente a los aspectos sanitarios. TambiØn pueden
brindar apoyo emocional las personas que hayan perdido a sus seres queridos o a
otras cuyos hogares han sido derruidos o daæados.
Consideraciones culturales
Los problemas de sanidad en un desastre afectan algunos aspectos personales y de
sensibilidad:
necesidad de privaca
prÆctica de higiene personal
ideas respecto a la limpieza
sentimientos contra plagas objetables
emociones relacionadas con la pØrdida del hogar y las posesiones
personales
costumbres mortuorias y funerarias
Los problemas de salubridad suelen representar un difcil reto, dado que en esta
Ærea existen hÆbitos culturales que es necesario modificar o cambiar para as
alcanzar los estÆndares adecuados de salud.
La enfermera necesita algunas veces emprender programas de enseæanza respecto al
lavado de manos, eliminacin de paæales sucios y el empleo de retretes y papel
sanitario. Las personas de algunas culturas pueden ahorrar papel higiØnico, si no
se les suministran pequeæos receptÆculos desechables y se les dan instrucciones
relacionadas con el empleo de Østos. Otros prefieren defecar en cuclillas y
negarse a utilizar los retretes comunes con que cuentan los centros de evacuacin
y los campamentos.
Quienes estÆn acostumbrados a defecar u orinar en espacios abiertos posiblemente
no abandonen sus hÆbitos. Como una solucin aceptable, puede permitrseles
utilizar un Ærea designada, lejos de los albergues, si no aceptan hacer uso de
las letrinas establecidas mientras se encuentren en el campamento. Los arreglos
para conservar la privaca pueden ser de suma importancia aunque a veces es
difcil lograrlos en un desastre.
La enfermera debe evitar malas interpretaciones mientras dirige los aspectos de
sanidad e intenta entender las costumbres y actitudes locales. La traduccin
adecuada asume enorme importancia, pues las palabras pueden tener varios
significados totalmente diferentes en los dialectos o idiomas de las vctimas.
Al morir una persona, se harÆ todo esfuerzo para personalizar la situacin en el
mayor grado posible. Es importante para la moral y las relaciones pœblicas
mantener una actitud de respeto. Conviene dirigir algunas oraciones breves en
todos los entierros incluso si son masivos. La importancia de la salubridad debe
ir compensa da con la aceptacin cultural de las medidas mencionadas y con la
necesidad de promover el bienestar fsico y emocional.
Enfermedad y lesin
207
Las enfermeras en la comunidad deben interesarse por los procedimientos para
evitar enfermedades y lesiones como consecuencia de un desastre y tambiØn en la
promocin de la salud hacia la fase de restablecimiento. Durante las etapas de
emergencia de un desastre, las instalaciones para enfermos graves pueden estar
totalmente saturadas y entonces se necesitarÆ que las personas
extraordinariamente enfermas sean atendidas en sus hogares. Si no se cuenta con
materiales mØdicos, los pacientes con enfermedades crnicas pueden permanecer sin
medicamentos y mostrar algunos sntomas de su trastorno. Al final de este
captulo se incluyen algunas referencias de los aspectos de enfermera
domiciliaria y el cuidado de enfermedades dentro de la comunidad.
Es posible que las enfermeras no puedan ocuparse de todas las necesidades de
salud en un desastre, pero pueden enseæar a otras personas a atender a enfermos y
lesionados dentro del hogar, al participar en programas de inmunizacin, examinar
si las personas se encuentran en estado grave y al promover los buenos hÆbitos
para la vida diaria. La tabla 10-3 incluye enfermedades contagiosas que pueden
ser graves y surgir en un desastre y los mØtodos de salud pœblica para
controlarlas. La informacin correspondiente a las intervenciones y medidas de
control que pueden ser necesarias en un desastre ayudan a las enfermeras a
cumplir con sus obligaciones.
Inmunizaciones
Las inmunizaciones por lo general no se necesitan en las labores de auxilio a
corto plazo en un desastre, aunque a veces se requiere la aplicacin del suero
antitetÆnico en personas gravemente lesionadas. El hecho de iniciar programas de
inmunizacin durante la etapa de restablecimiento despuØs de un desastre, depende
en gran medida del Øxito de las medidas sanitarias y de los resultados de los
programas de supervisin. Algunas veces los esfuerzos de auxilio pueden
aprovecharse para un programa de promocin sanitaria como las inmunizaciones de
niæos contra poliomielitis, difteria, tØtanos, tosferina, sarampin, paperas y
rubeola.
La poblacin a menudo muestra enorme preocupacin por la posibilidad de una
epidemia y los rumores son muy comunes. La presin pœblica puede exigir una
accin visible y la implementacin de un programa de inmunizacin incluso, cuando
no estÆ indicado.
Como dato sorprendente, se han reportado muy pocas epidemias durante las labores
de auxilio en un desastre (recuadro 10-6). Los niveles de mortalidad y morbilidad
12,23
por lo general han permanecido bastante constantes.
Sin embargo, debido a la
posibilidad de una enfermedad ampliamente propagada y la angustia de la
poblacin, la supervisin debe asumir importancia, en particular cuando comienzan
a eliminarse por etapas los servicios propios de la crisis, porque para esa fecha
aumenta el riesgo de enfermedad. Aæos despuØs que ha pasado el impacto de una
catÆstrofe pueden surgir brotes de padecimientos, especialmente si los programas
de salud pœblica reorganizan y reanudan con gran lentitud sus servicios. Algunos
grupos de poblacin, como los que viven en campamentos para refugiados necesitan
supervisin indefinidamente.
TABLA 10 - 3 Control de enfermedades trasmisibles que pueden ser graves en un
desastre
Enfermedad
1. Enfermedades de origen hdrico o alimentario
Fiebre tifoidea y paratifoidea
Intoxicacin por alimentos Intoxicacin por
aguas negras
Clera
Leptospirosis
Medida de Salud Pœblica
Eliminacin adecuada de heces y
orina
Agua pura para beber y lavarse
Preparacin sanitaria de alimentos
Control de moscas y plagas
Supervisin de enfermedades
208
Aislamiento y tratamiento de casos
tempranos(fiebres tifoidea y
paratifoidea, clera)
Inmunizacin (fiebre tifoidea y
clera)
2. Trasmisin de persona a persona
Enfermedades por contacto
Shigellosis
Diarreas no especificas
Infecciones cutÆneas por estreptococos
Sarna
Hepatitis infecciosa
contagio por la respiracin
Viruela
Sarampin
Tosferina
Difteria
Influenza
Tuberculosis
3. Enfermedades transmitidas por vectores
Tifus trasmitida por piojos Peste (pulga de
ratas) Fiebre recurrente Malaria
(mosquitos) Encefalitis viral
Disminuir el congestionamiento de
personas
Contar con instalaciones adecuadas
para lavado
Enseæanza de los aspectos de salud
pœblica Supervisin de enfermedades
en clnicas Tratamiento de casos
clnicos Inmunizacin (hepatitis
infecciosa)
Niveles adecuados de inmunizacin
antes del desastre
Disminucin del congestionamiento de
personas
Supervisin de enfermedades en
clnicas y comunidades
Aislamiento de los casos ndices
(especialmente viruela)
Inmunizacin de toda la poblacin
(viruela) o niæos (sarampin)
Inmunizacin primaria continua de
lactantes(difteria, tosferina,
tØtanos)
Desinfeccin (excepto malaria y
encefalitis) Control de vectores
Supervisin de enfermedades
Aislamiento y tratamiento (no se
necesita el aislamiento en la
malaria)
4. Complicaciones de heridas
TØtanos
Inmunizacin con toxoide tetÆnico
Antitoxina tetÆnica despuØs de la
exposicin
Fuente: Reimpreso con permiso de Western KA: Epidemiologic Surveillance After
Natural Disaster, Pan American Health Organization, Scientific Publication No.
420. Washington, DC, World Health Organization, 1982, p. 10.
RECUADRO 10-6 Ejemplo de un caso
Cuando en noviembre de 1980 la regin del sur de Italia fue abatida por un
sismo, se controlaron las hospitalizaciones y la aparicin de enfermedades
infecciosas. Entre los trastornos notificados entre un pequeæo numero de
personas en dicha zona estaban la tifoidea y la tosferina. A pesar de que se
seæalaron treinta y dos sospechas de epidemias, slo dos se confirmaron despuØs
de una investigacin y comparacin estadstica con los niveles previos de estas
enfermedades. Uno de ellos fue un brote de 39 casos de gastroenteritis en un
grupo de bomberos y el otro comprendi seis casos de hepatitis viral en una
provincia vecina a la zona del desastre. Cuando se analizaron las
hospitalizaciones por neumopatas y se compararon con las habidas en aæos
anteriores se adviriti una tendencia invernal normal.
El programa de supervisin pudo lograr satisfactoriamente la distribucin
cuidadosa de los recursos en algunos casos. Sin embargo, en otros, se llevaron
al cabo inmunizaciones masivas a pesar de las indicaciones que decan lo
209
contrario. La presin del pœblico oblig a disponer de los recursos para
combatir problemas que no existan. Hubo gran tensin en las relaciones con la
prensa porque sus reporteros exageraron los riesgos de epidemias y difundieron
el temor entre la poblacin.
La encuesta tambiØn reflejo con precisin la incidencia de traumatismos que
requeran hospitalizacin durante los primeros das despuØs de la calamidad. Se
registraron algunas hospitalizaciones por congelamiento e hipotermia.
Todos los das se elaboraron reportes durante unos 3 meses y despuØs cada semana
27
conforme se comenz a normalizar la vida en la comunidad.
Las decisiones para emprender programas de inmunizacin se toman con base en la
interpretacin de datos tØcnicos, y corresponde a las organizaciones
gubernamentales que tienen responsabilidad oficial en esta tarea, llevarlos al
cabo en forma masiva. Las enfermeras deben tranquilizar a personas muy
angustiadas y disuadir a grupos de voluntarios para que por su lado pongan en
marcha programas de inmunizacin.
Las enfermeras deben percatarse de que las vacunaciones crean una sensacin
artificial de seguridad a algunas personas quienes de este modo ignoran medidas
preventivas mÆs eficaces como la higiene personal. La fuerza humana y otros
recursos tambiØn pueden estar muy retirados para participar en aspectos
importantes como la supervisin y la salubridad ambiental. Otros efectos
indeseables de los programas mal planeados de vacunacin seran:
Frenar los programas rutinarios de vacunacin con beneficios
conocidos.
Distribucin inadecuada de las vacunas y canalizacin a Æreas que
no las necesitan realmente.
Las vacunas pueden almacenarse en enormes cantidades y caducar.
Las vacunas pueden ser almacenadas de manera inadecuada y perder su
potencia.
Cuando se practican las vacunaciones pueden ocasionar reacciones locales y
sistØmicas que entorpecen temporalmente las actividades de la vida diaria. Su
eficacia puede disminuir por los siguientes factores:
A veces no son accesibles las poblaciones expuestas al mayor
peligro y no se les vacuna.
Para que una vacuna sea eficaz muchas veces se necesitan dos
inyecciones y es difcil encontrar a la misma persona dos veces en
una situacin de desastre.
La respuesta inmunitaria quizÆ no alcance un nivel aceptable hasta
que haya terminado el desastre.
La terapia con medicamentos
El tratamiento preventivo a base de antibiticos rara vez resulta prÆctico en un
11
desastre, por las siguientes razones:
Los medicamentos son eficaces slo contra enfermedades especificas.
Tendra que tomarse indefinidamente el medicamento para que fuera
efectivo.
La administracin de medicamentos producira slo beneficio
temporal en las Æreas en donde algunas enfermedades son endØmicas.
No estÆn garantizados los riesgos de efectos adversos.
En tØrminos generales, los medicamentos se administran slo para combatir
enfermedades individuales y es importante hacerlo de acuerdo con el protocolo
mØdico establecido. Slo prodran estar indicados en unas cuantas excepciones
como: utilizar pomadas con antibiticos en quemaduras menores y heridas de la
piel, como medida de primeros auxilios.
210
Problemas Comunes
Las enfermedades que con mayor frecuencia son notificadas despuØs de un desastre
incluyen infecciones de las vas respiratorias y diarrea; las cuales guardan
alguna relacin con los problemas de agua, alimentos y las medidas sanitarias
descritas en los comienzos de este capitulo.
El congestionamiento humano es la causa principal de enfermedades en las vas
respiratorias. Si es posible reubicar y reagrupar a las vctimas en Æreas
perfectamente delimitadas, la enfermedad sigue su curso normal tratÆndola con
alguna medida conservadora como la abundancia de lquidos, aspirina o
acetaminofen.
Hemos expuesto en otros pÆrrafos las causas de la diarrea. AdemÆs dicho trastorno
puede aparecer despuØs del uso de antibiticos, o de gastroenteritis. Para
reponer la flora intestinal despuØs del uso de antibiticos las enfermeras pueden
recomendar la ingestin de yogurt natural. DespuØs de una infeccin
gastrointestinal las personas pueden presentar intolerancia transitoria a la
lactosa, trastorno que ocasiona clicos intestinales, distensin del vientre y
diarrea cuando se ingieren productos lÆcteos. En estos casos cabe agregar a los
alimentos lÆcteos cÆpsulas de lactasa para facilitar la digestin.
28
La deshidratacin que puede surgir como consecuencia de la diarrea es un problema
grave. Las enfermeras deben seæalar a otros trabajadores comunitarios, los
21
siguientes signos de deshidratacin:
orina escasa o nula
orina amarilla oscura
pØrdida de peso repentina
ojos hundidos y secos
depresin de la fontanela en bebØs
pØrdida de elasticidad de la piel
La deshidratacin puede evitarse con el consumo de grandes cantidades de
lquidos. Puede necesitarse terapia oral cuando aparecen los signos iniciales de
dicho cuadro o no pueda hospitalizarse a la persona a causa de los efectos del
desastre. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha creado unos paquetes de
medidas preventivas llamados de rehidratacin oral (TOR) que son œtiles en
operaciones de auxilio en grandes desastres. Los paquetes tienen las dosis
perfectamente preestablecidas, su fecha de caducidad es muy larga y se
distribuyen fÆcilmente. La solucin de rehidratacin (Figura 10-5) tambiØn puede
ser preparada por las propias vctimas empleando ingredientes caseros.
Por cada deposicin diarrØica el paciente debe recibir cuando menos un vaso de la
solucin rehidratante. Una persona de gran talla debe consumir cuando menos dos
litros al da; un niæo de corta edad necesita cuando menos un litro al da. En
caso de vmitos, la enfermera debe incitar a la persona a que beba sorbos
pequeæos cada cinco minutos todo el da hasta que comienza a orinar
normalmente. 21
El potasio se agrega para lograr el equilibrio posterior de electrlitos, en
alimentos como jugo de naranja, agua de coco o plÆtanos (bananas). Los bebØs
deben continuar recibiendo leche materna ademÆs de la solucin rehidratante
Tan pronto la persona desee ingerir alimentos habrÆ que proporcionÆrselos incluso
si temporalmente hay un aumento ligero en la frecuencia de las deposiciones
diarrØicas y la nÆusea. Los alimentos ricos en protenas y caloras son
especialmente importante para evitar el circulo vicioso entre la diarrea y la
21
privacin proteinocalrica.
Estos alimentos se seæalan en la tabla 10-4.
Las enfermeras comunitarias que laboran en una clnica puede usar una tØcnica
rÆpida y confiable para determinar el grado de desnutricin cuando no se cuenta
211
21
con estudios de laboratorio. Se comparan el peso real y el ideal del paciente en
16,29
esta forma
FIGURA 10-5 Solucin Rehidratante para evitar y tratar la Deshidratacin.
Si es posible agregue a la solucin la mitad de una taza de jugo de naranja o
agua de coco o un plÆtano (banana) pequeæo maduro y en purØ
Fuente: Reimpreso con permiso de Werner D: Where There is No Doctor. Palo Alto,
Calif, The Hesperian Foundation, 1977, p. 152.
Observar que la persona tiene de 80 a 60 por ciento del peso ideal denota
desnutricin moderada; menos de 60% del peso ideal significa desnutricin grave.
Si el peso disminuye a menos de la mitad del ideal, suele haber pØrdida
29,30
irreversible y mortal de los tejidos.
El aspecto de las personas con desnutricin proteinocalrica puede variar de
acuerdo a la gravedad y la duracin de una dieta inadecuada y la respuesta a
factores individuales. Muchos tienen aspectos de semiinanicin, pÆlido y
demacrado. Son susceptibles a la deshidratacin y a los efectos del calor y la
humedad. 15,16 En Æreas donde es comœn dicho trastorno la talla de las personas es
menor que la usual. La talla corporal menor suele ser consecuencia de una dieta
inadecuada, pero esta caracterstica tambiØn protege a la persona contra el bajo
suministro de alimentos al disminuir las necesidades de ellos en el cuerpo.
Las formas mÆs graves de desnutricin se observan con mayor frecuencia en niæos y
se conocen como kwashiorkor (tipo edematoso) y el marasmo (tipo no edematoso).
16,31
Otros signos sugestivos incluyen:
El cabello es seco e hipopigmentado, delgado y escaso, y se
desprende fÆcilmente.
Hay desgaste y debilidad musculares.
La piel muestra manchas pardas "sucias" o hipopigmentacin, poco
turger, y grasa en el tejido subcutÆneo.
Entre los signos vitales estÆn: pulso lento, hipotensin arterial y
baja temperatura.
Los adultos con desnutricin crnica proteinocalrica quizÆ no muestren los
signos especficos del kwashirkor o el marasmo. Sin embargo, esta condicin
ocasiona menor produccin de energa con lo cual deja de ser ptimo su desempeæo
laboral y sus actividades sociales se vuelven limitadas. Los varones en pases
agrcolas en desarrollo pueden recibir muy pocas de las caloras necesarias para
su trabajo fsico. Las mujeres casi no aumentan de peso durante el embarazo, sus
bebØs son muy pequeæos para la fecha de gestacin y tienen muy poca leche
materna. Estos problemas perpetœan la falta de progreso social y pueden
29
entorpecer la recuperacin despuØs de un desastre.
TABLA 10-4 Alimentos indicados para una persona con diarrea
Cuando la vctima vomite o se
sienta demasiado asqueada para
comer, debe ingerir:
tes y agua de arroz
carne de pollo, res, huevos o
caldo de frijoles (aluvias,
porotos)
Tan pronto la persona puede comer, ademÆs de
ingerir las bebidas seæaladas en la columna
de la izquierda debe recibir una seleccin
balanceada de los siguientes alimentos o
semejantes:
Alimentos energØticos
Alimentos ricos
(ricos en carbohidratos)
en protenas
plÆtanos maduros
leche (de no
(bananos) papaya
haber
intolerancia a la
212
Kool-Aid o bebidas endulzadas
similares
Solucin rehidratante
Leche materna
No debe ingerir ni comer:
alimentos grasosos
Todas las frutas crudas
galletas saladas, arroz,
papas
avena u otro cereal
(perfectamente cocido)
maz fresco
(perfectamente cocido y
machacado)
purØ de manzana (cocido)
frijoles (aluvias)
cocidos en grasa
alimentos muy
condimentados
lactosa)
Pollo (hervido
o asado)
Huevos
(hervidos)
Carnes bien
cocidas (sin
grasa)
Frijoles
(aluvias)
lentejas
guisantes (bien
cocidos y
triturados)
Carne de
pescado (bien
cocida)
bebidas
alcohlicas
cualquier
laxante o
purgante
Fuente: Adaptado con permiso de Werner D: Where There Is No Doctor. Palo Alto,
Calif, The Hesperian Foundation, 1977, p. 155.
Las vctimas de inanicin suelen reaccionar de manera espontÆnea a la
disponibilidad de alimentos y tienen apetitos voraces. Los que sufren diarrea,
anorexia o vmito pueden mejorar, con la solucin rehidratante y los alimentos
incluidos en la figura 10-5 y la tabla 10-4. Un estudio cuando menos ha mostrado
que las personas desnutridas pueden tratarse con programas de alimentacin
intensiva del campamento con la misma eficacia que con el tratamiento estÆndar en
32
un hospital.
Primeros auxilios
Las lesiones varan con el tipo, el sitio y la gravedad de la calamidad. Las
tasas de mortalidad pueden ser extraordinariamente altas en algunos tipos de
catÆstrofes graves, pero las lesiones no suelen ser tan delicadas ni tan
frecuentes como a veces se espera. Los daæos graves a menudo pueden culminar en
la muerte y por ello sobreviven los sanos y quienes sufrieron lesiones menores.
Para cuando llega el auxilio del exterior, la mayor parte de las vctimas con
lesiones agudas han sido sometidas a seleccin y se encuentran bajo atencin
mØdica.
Las enfermeras de la comunidad tienen que atender principalmente lesionados y
accidentados, que son el resultado de situaciones de la vida desorganizadas y
temporales. Deben estar preparadas para enseæar primeros auxilios para que los
miembros de la comunidad estØn capacitados para atenderse por si mismos y ayudar
a los demÆs. La Cruz Roja publica varios folletos excelentes, los cuales se
seæalan al final de este captulo. Entre los conocimientos que es necesario
dominar estÆn:
reanimacin cardiopulmonar
maniobra de Heimlich
colocacin de apsitos y fØrulas
control de sangrados: puntos de presin y torniquetes
tratamiento de mordeduras de serpiente y otros animales
tratamientos de lesiones calientes y fras
213
Como preparativos contra el desastre conviene contar con algunos materiales de
primeros auxilios y del hogar que sirvan para un periodo de 72 horas cuando
menos; entre los que deben incluirse:
bolsas para dormir (sleeping bags) y mantas
lamparillas de mano, pilas y velas
extinguidos de incendios
radio de bateras
pala y hacha
madera, carbn y otras fuentes de calor
bolsas para basura
El recuadro 10-7 incluye la lista de los materiales que podran formar parte de
un estuche o botiqun casero de primeros auxilios.
Miembros del equipo
Las enfermeras en la comunidad deben ocuparse de evitar enfermedades y lesiones
secundarias a un desastre y de promover la salud en la etapa de restablecimiento.
La preparacin mencionada requiere de la colaboracin con otros profesionistas de
la comunidad y de las personas que proporcionan atencin de la salud en un medio
de problemas agudos. En comunidades desconocidas es importante establecer
contacto inmediato con las personas encargadas de la salud pœblica ya que pueden
ellos saber cuÆles son los problemas frecuentes en su Ærea y si ha habido una
mayor incidencia de ellos.
En ocasiones los servicios de enfermera pueden depender de decisiones tomadas
por las autoridades locales y de este modo los programas pueden tener mÆs
caractersticas polticas que terapØuticas. Las enfermeras deben ser flexibles y
realistas en sus valoraciones e intervenciones, e intentar afrontar las variables
polticas y psicolgicas de la situacin.
CUADRO 10 - 7 Material sugerido para un botiqun o estuche de primeros auxilios
en el hogar
Aspirina o acetaminofØn
Pomada con antibitico
Vaselina
Bicarbonato de sodio y sal de mesa
"Benditas" de diversos tamaæos
Vendas elÆsticas
cojines sanitarios dobles (apsitos)
Cojines de gasa de diversos tamaæos
Paæuelos y pequeæas toallas (doblarlos como vendas triangulares)
Paæales desechables (dobles como apsitos o acojinamiento)
Cinta y alfileres de seguridad
Termmetros
Tijeras y alicates
Jabn
Medicamentos y artculos personales
Ellas pueden desempeæar una funcin importante en la movilizacin de los miembros
de la comunidad para que colaboren con los grupos de auxilio. El contacto
personal que establezcan con diversos grupos y sus directivos puede facilitar en
grado sumo la accin comunitaria. Incluso ellas pueden actuar como lderes o
consultoras expertas. En el Capitulo 13 se expone mÆs detalladamente la
valoracin y el empleo de organizaciones comunitarias.
Consideraciones Culturales
En algunas culturas los miembros de la familia se atienden entre s, durante
etapas de enfermedad y lesin; esta forma de autoayuda debe promoverse en todos
los casos, salvo que alguna enfermedad rara obligue al aislamiento del enfermo.
214
Muchas personas tienen confianza absoluta en remedios o medicina tradicionales y
esta prÆctica debe permitirse y alentarse por la tranquilidad psicolgica que
brinda aun cuando se sabe que no produce beneficios. Hay que prohibir slo las
prÆcticas que de antemano se conocen como daæinas.
Las enfermeras en la comunidad pueden ser muy œtiles para facilitar el flujo de
la informacin entre varias organizaciones, hospitales o instalaciones para
enfermos agudos, y la poblacin a la que estÆn atendiendo. La supervisin del
estado de salud de la poblacin puede mejorar por medio de la deteccin de casos
y los conocimientos que se tengan a la mano. Si se conocen las condiciones de
vida, las variables culturales y las preocupaciones especificas de un grupo
humano esto puede ayudar a poner en prÆctica las medidas de auxilio contra
desastres.
Valoraciones y prioridades
Las enfermeras ante el caos que priva en un desastre y en sus etapas ulteriores
pueden sentirse abrumadas por el nœmero de necesidades de salud que deben
satisfacer. El papel general que normalmente desempeæan muchas de las enfermeras
comunitarias puede darles flexibilidad para atender situaciones diversas. Ellas
no deben reaccionar en una forma rgida y predeterminada, sino que deben estar
listas para ajustarse a circunstancias cambiantes conforme surjan y a problemas
importantes segœn se vayan identificando. Sin embargo, a veces se sienten
"fragmentadas" ante las mœltiples exigencias que se les plantean. Durante la
presin de la crisis, las enfermeras deben advertir que resulta de gran utilidad
un enfoque lgico para la solucin de problemas como los que ofrecen las cuatro
etapas del proceso asistencial:
1. valoracin inicial
2. diagnstico
3. intervencin
4. evaluacin final
Incluso si no se cuenta con tiempo para la solucin de un problema formal, el
conocimiento del proceso asistencial ayuda a mantener un sentido de la
perspectiva global y aumenta los efectos positivos de las tareas asistenciales.
Las etapas del proceso de enfermera pueden evitarse en forma concomitante,
durante diversos problemas simultÆneos y pueden ayudar a identificar las
necesidades cambiantes que surgen en un desastre. TambiØn pueden ser de utilidad
para que las enfermeras determinen la informacin y la experiencia que requieren
de otros profesionistas de la salud y mØdicos, para integrar dichos conocimientos
a sus tareas de asistencia.
El establecimiento de prioridades tambiØn permite enfocar los servicios de
enfermera y asegurar que los esfuerzos logren los resultados deseados. QuizÆ
resulte œtil revisar las suposiciones y las caractersticas de los servicios de
enfermera comunitaria y aplicarlas a una situacin de desastre. Los programas y
33
servicios deben cumplir con los criterios siguientes:
Abstenerse de hacer lo que las personas pueden realizar por si
mismas.
Dirigirse hacia la independencia final.
Complementar o suplementar, pero no duplicar otros recursos.
Producir un efecto probado en la prevencin, control, cura o
rehabilitacin de problemas.
Dirigirse hacia poblaciones o personas ya establecidas como blanco,
es decir, aquellas que han recibido el mayor impacto positivo en la
comunidad o que estÆn expuestos a mayor riesgo de presentar problemas
de salud.
215
Es importante conceder prioridad a problemas generados o intensificados por el
desastre y devolver a las personas y a las comunidades al nivel que tenan antes
de la calamidad.
Las enfermeras deben distinguir cuidadosamente entre los problemas crnicos o
propios de la comunidad y los causados por el desastre. Resulta tentador,
especialmente si la persona trabaja en un medio socioeconmico en el que sufren
privaciones intervenir y buscar soluciones a problemas preexistentes. La
intervencin comprende por lo general distribuir en forma inadecuada los recursos
para combatir el desastre ya que los programas de auxilio son muy costosos y
estÆn diseæados para funcionar temporalmente.
Las intervenciones selectivas pueden ejecutarse para aliviar problemas que ya
existan en la comunidad en especial si las necesidades agudas de una calamidad
se intensifican a causa de tales problemas. Sin embargo, las enfermeras deben
estar conscientes de que la intervencin inapropiada respecto a las condiciones
preexistentes a menudo exacerban el resentimiento que las vctimas comœnmente
sienten hacia los trabajadores en las etapas ulteriores de las labores de
restablecimiento. Ellas deben considerar con gran cuidado el contexto cultural en
que se sitœan sus actividades para ayudar a conservar la integridad y la trama
social de la comunidad afectada y facilitar su transicin a los papeles que
desempeæarÆn en el desastre.
Resumen
Las enfermeras que trabajan en una comunidad en un desastre pueden provenir de
una gran variedad de medios y especialidades clnicas. Pueden ser parte de la
comunidad o del pas afectado o haber sido asignadas a esa Ærea para brindar
ayuda. Se le solicitarÆ para trabajar como parte de diversos grupos
multidisciplinarios, aplicando principios de enfermera comunitaria y salud
pœblica a situaciones nuevas y cambiantes.
Las enfermeras pueden contribuir a la preparacin contra desastres al actualizar
sus conocimientos de los aspectos de interØs bÆsicos de la comunidad en la
respuesta a una calamidad. Es importante considerar dentro de un contexto de
diferentes escenarios, poblaciones y tipos de desastres, las medidas de
prevencin primarias, secundarias y terciarias.
Las actividades deben ser parte de un proceso que incluya valoraciones iniciales
especificas y la aplicacin de conocimientos, ajustados conforme lo indica la
valoracin constante de las necesidades para crear nuevas estrategias.
Referencias
1. Hoff LE: People in Crises: Understanding and Helping. Menlo Park, Calif,
Addison-Wesley Publishing Co., In. 1978.
2. Armstrong A (ed): The Island Ark: Operation New Life en Guam, USA. Pamphlet
published by Marianas Naval Officers Wives Club, 1975.
3. Operation New Life: Task Forte Bobcat. Pamphlet prepared by 1st Batallion, 5th
Infantry, US Army.
4. Shaw R: "Health services in a disaster: Lessons learned from the 1975
Vietnamese evacuation". Milit Med 1979; 133:307-311.
5. Emergency Health Management After Natural Disasters, Pan American Health
Organization scientific publication no. 407. Washington, DC, World Health
Organization, 1981.
216
6. "Assessment of health needs following natural disasters". Paper from Fourth
Annual Meeting for Designated Epidemiologists, Pan American Health Organization,
Washington, DC, May 1978.
7. Spencer HC, Romero A, Feldman RA, et al: Disease surveillance and
decision-making after the 1976 Guatemala earthquake. Lancet 1977;2:181-184.
8. Emergency Water: Home Storage and Disinfection. Salt Lake City, Utah State
Department of Health, Division of Environmental Health, May 1982.
9. Davidson S. Passmore R, Brock JF, et al: Human Nutrition and Dietetics, ed 7.
New York, Churchill Livengstone, 1979.
10. Military Water Supply. San Antonio. Tex, Academy of Health Sciences, 1981.
11. Western KA: Epidemiologic Surveillance After Natural Disaster, Pan American
Health Organization scientific publication No. 420. Washington, DC, World Health
Organization, 1982.
12. Beckjord PR: Public health aspects of preventive medicine and disaster. JAMA
1959;171:212-217.
13. Zeman FJ: Clinical Nutrition and Dietetics. Lexington, Mass, The Collamore
Press, DC Heath & Co., 1983.
14. Eicherly EE: Nursing in a thermonuclear disaster. Nurs Clin North An
1967;2:325-335.
15. Coale MS, Robson JR: Dietary management of intractable diarrhea in
malnourished patients: J Am Diet Assoc 1980;76:444-450.
16. Van Itallie TB: Starvation and protein-calorie malnutrition, in Thorn GW,
Adams RD, Braunwald E, et al (eds): Harrison’s Principies of Internal Medicine,
ed 8. New York, Mc Graw Hill Book Co., pp. 449-452.
17. Dahlberg K: Medical cure of Cambodian refugees. JAMA 1980;243:1062-1065
18. Speers JF: Prevent disease resulting from floods.. J Iowa Med Soc
1969;59:355.
19. Gilchrist A: Foodborne Disease and Food Safety. Monroe, Wis, American Medical
Assoc, 1981.
20. Fernandez M: Veterinary public health and disaster ers. Disaster Preparedness
in the Americas, Issue No. 8. Washington, DC, Pan American Health Organization,
July 1981.
21. Werner D: Where The Is No Doctor. Palo Alto, Calif, The Hesperian Foundation,
1977.
22. Lechal MF: The epidemiology of disasters. Proc Royal Soc Med 1976;69:421-426.
23. Velimirovic B, Subramanian M: The pattern of morbidity after typhoons in a
tropical country. Int J Biometeorol 1972; 16:343-360.
24. Disaster Prevention and Mitigation. New York, Disaster Relief Coordinator,
Office of the United Nations, 1982. vol 8.
25. Field Sanitation Team Training, training circular No. 8-3, US Dept of the
Army, September 1978.
217
26. Blansan S, Quarantelli EL: From Dead Body to Person: The Handling of Fatal
Mass Casualties in Disasters. Columbus, Ohio. Disaster Research Center, The Ohio
State University.
27. Greco D, Faustini A, Forastiene F, et al: Epidemiological surveillance of
disease following the earthquake of 23rd November 1980 in southern Italy.
Disasters 1981;5:398-406.
28. Kastrup EK, Boyd JR, Olin BR, et al (eds): Facts and Comparisons. St. Louis,
JP Lippincott Co., 1984.
29. Blackburn GL, Bistrian BR, Maini BS, et al: Nutritional and metabolic
assessment of the hospitalizad patient. JPEN 1977;1:11-22.
30. Halpern SL (ed): Quick Reference to Clinical Nutrition: A Guide for
Physicians. Philadelphia, JB Lippincott Co., 1979.
31. Goodhart RS, Shils ME(eds): Modern Nutrition in Health and Disease, ed 6.
Philadelphia, Lea & Febiger, 1980.
32. Mason JB, Hay RW, Leresche J. Treatment of severe malnutrition in relief.
Lancet 1974; 1:332-335.
33. Community Health Nurse in the Army, FM 8-24. Headquarters, US Dept of the
Army, 1980.
Lecturas sugeridas
American Red Cross: Advanced First Aid and Emergency Care, ed 2. Garden City, NY,
Doubleday & Co., Inc. 1979.
Beneson AS (ed): Control of Communicable Diseases in Man, ed 13. Washington, DC,
American Public Health Association, 1980.
Computer computation of family food and water needs. General Board of Relief
Society, 76 North Main, Salt Lake City, Utah, 84-111.
Essentials of Home Production and Storage. Salt Lake City, The Church of Jesus
Christ of Lalter-day Saints, 1978.
American Red Cross: Family Health and Home Nursing. Garden City, NY, Doubleday &
Co., Inc, 1979.
Recommended Dietary Allowances, ed 9. Washington, DC, Food and Nutrition Board,
National Academy of Sciences, 1980.
American Red Cross: Standard First Aid and Personal Safety. Garden City, NY,
Doubleday & Co., Inc, 1979.
ApØndice 10-A: Valoracin de la comunidad
Caracterstica de la poblacin
Tamaæo y densidad
edad y sexo
distribucin
carÆcter transitorio o estabilidad
nivel educativo
218
Caractersticas culturales
religin
lenguaje o dialecto
costumbres
Casas
cantidad y calidad
ubicacin
composicin de una casa tpica
Servicios pœblicos
edificios de servicios
escuelas
transportacin
sistema de comunicacin
instalaciones para salud pœblica y mØdica
organizaciones
Geografa
localizacin
caractersticas topogrÆficas notables
clima
Gobierno
lderes
tipo de sistema
distribucin de poder
consideraciones polticas
Economa
industrias
grupos ocupacionales
nivel de ingresos
Estadsticas de salud
nacimientos y muertes
incidencia y prevalencia de enfermedades
distribucin de enfermedades
niveles de inmunizacin
Caractersticas del desastres
tipo y magnitud
programas existentes
11. Diseæo y desarrollo de programas de enseæanza para
casos de desastre
Loretta Malm Garca R.N., M.S.N. y Roseann P. Lindsay, R.N., B.S.N
La respuesta adecuada en caso de desastre depende de los preparativos a nivel
individual y de organizaciones de auxilio. Para la elaboracin de programas para
situaciones de desastres es esencial la prepacin obtenido a travØs de la
219
enseæanza dentro de un programa perfectamente diseæado.
Las enfermeras se pueden anticipar solicitando y asistiendo a programas de
enseæanza para casos de desastre en diversos medios, como instalaciones para
enfermos agudos, asilos, industrias, escuelas y departamentos de salud pœblica.
Los principios generales y aqu descritos son aplicables a muy diversos
programas. Los objetivos de este captulo incluyen auxiliar a las enfermeras
educadoras en los siguientes aspectos:
definir Æreas crticas en que se requiere capacitacin para
situaciones de desastre
valorar las necesidades de enseæanza del personal asistencial por
medio del diseæo de un instrumento apropiado de evaluacin
incorporar conceptos de educacin para adultos cuando se elabore y
presente un plan de estudios
utilizar todas las variedades de mØtodos educativos y recursos para
los instructores
evaluar resultados, para as precisar la eficacia de los programas
y las necesidades de educacin continua.
`reas criticas en que se requiere de capacitacin para situaciones
de desastre
Las enfermeras necesitan conocimientos bÆsicos para aplicarlos en una situacin
de desastre. En el transcurso de los aæos han cambiado muy poco las Æreas
generales de preparacin y aptitud. En 1963 la Liga Estadounidense de Enfermera
public un estudio de tres aæos realizado por Mary V. Neal titulado Preparacin
en Enfermera Contra Desastres con el fin de mejorar la preparacin de las
enfermeras para las tareas que deban asumir durante una calamidad.
comunicado indicaba que las enfermeras necesitan saber la forma de llevar al cabo
las siguientes tareas:
1
El
organizar una situacin por demÆs catica
coordinar grandes salas con mnima o nula asistencia profesional
utilizar el auxilio de voluntarios, entrenados y no entrenados
adaptarse y crear tØcnicas asistenciales que satisfagan las
necesidades en una situacin catastrfica
adaptarse y desarrollar funciones de salud pœblica para cubrir las
demandas de la situacin
Las enfermeras no familiarizadas con la respuesta a un desastre a menudo conciben
la enfermera en estas situaciones como la seleccin incesante y las medidas
dramÆticas para salvar la vida en un medio similar a un campo de batalla. Sin
embargo, estas actividades incluyen algo mÆs que la experiencia necesaria para la
seleccin y la medicina de urgencia. Las enfermeras pueden participar en todas
las etapas de la respuesta: como son planificacin, alerta, impacto y
recuperacin. La enfermera en estas situaciones no es una especialidad aislada,
sino una extensin de la prÆctica diaria. Los conocimientos y principios de esta
profesin siguen siendo los mismos, pero se han adaptado para satisfacer las
necesidades fsicas, sociales, emocionales y espirituales de los damnificados y
los aspectos especiales de tratamiento que genera un desastre.
El contacto con los preparativos y el manejo en un desastre debe ser parte de
todos los programas de estudio bÆsicos de enfermera. Sin embargo, la
investigacin seæala que son pocos los actos positivos que pueden preveerse para
lograr una preparacin slida, como parte de estos programas bÆsicos.
creacin de dichos planes ha sido lenta e incierta por varias razones:
2
La
los problemas del desastre parecen ser abrumadores
son muy escasos los maestros preparados en esta especialidad
220
no se ha identificado con claridad el organismo encargado de
enseæar tales con tenidos
Se ha recomendado como organismos responsables de impartir orientacin a los
gobiernos estatales y locales, universidades y organizaciones de enfermera a
nivel nacional. La participacin en una respuesta local contra calamidades puede
dar a los estudiantes la oportunidad de conocer esta ampliacin de sus tareas en
un medio comunitario complejo y difcil.
Contenido de una unidad de enseæanza para casos de desastres
La informacin bÆsica presentada en una unidad de enseæanza debe auxiliar a los
participantes a tener una idea global de la respuesta comunitaria a una
calamidad, percibir el papel y las contribuciones de una organizacin,
relacionadas con la respuesta y el manejo global de la catÆstrofe, y valorar el
riesgo de la comunidad e identificar los recursos necesarios para brindar
asistencia. La exposicin por temas de este libro puede ser una gua œtil para un
plan de enseæanza. Ellison recomienda incluir el siguiente material en los
2
programas antes mencionados.
definicin de desastre y el criterio de atencin en tal situacin
(en este apartado hay que exponer todo lo referente a causas,
efectos, etapas del desastre, supervivencia y autoayuda)
atencin masiva de las vctimas, problemas de comunicacin,
organizacin y coordinacin; (seleccin); efectos psicolgicos del
desastre; conducta humana y la vida en albergues
participacin de la enfermera y especficamente su funcin de lder
en la valoracin de las necesidades mØdicas y de salud y el empleo de
personal y los suministos para brindar auxilio y asistencia
evaluacin de los cuidados y los servicios prestados
El instructor en servicio, a partir de la base anterior, puede desarrollar sus
propios conocimientos e incorporar informacin y habilidades exclusivas para las
necesidades de la corporacin.
Diseæo de una unidad de enseæanza en desastre
El proceso de enfermera constituye una estructura ideal para diseæar una unidad
de enseæanza para casos de desastre. Los pasos incluyen evaluacin inicial,
diagnstico, intervencin y valoracin final, las cuales son guas en la creacin
de programas (recuadro 11-1).
Valoracin de las necesidades de enseæanza del personal
Valoracin Previa
Es de suma importancia para el instructor completar la valoracin previa de sus
educandos antes de comenzar los cursos de enseæanza. La valoracin previa define
lo que Knowles llama "necesidad educacional". Dicho investigador describe tal
situacin como una diferencia entre el nivel actual de competencia (del educando)
y un nivel mayor necesario para desempeæar activamente sus labores tal como las
3
definira Øl mismo, la organizacin o la sociedad.
RECUADRO 11-1 Proceso asistencial aplicado a la enseæanza de medidas contra
desastres.
Valoracin inicial
utiliza instrumentos de valoracin inicial
precisa las necesidades de aprendizaje
221
hace que participen las personas
Diagnstico
utiliza objetivos basados en la conducta
se basa en las necesidades de valoracin
inicial
proporciona resultados especficos de
aprendizaje
Intervencin
se basa en objetivos basados en la conducta
utiliza planes de enseæanza por lecciones
desarrolla estrategias para alcanzar los
objetivos
proporciona mØtodos y actividades
lleva a la prÆctica conceptos de enseæanza
para adultos
Evaluacin final
completada por educandos e instructores
mide el aprendizaje
revalora las necesidades de aprendizaje
con base en logro continuo
La valoracin previa tambiØn permite a los educandos adultos participar en la
determinacin de sus necesidades de enseæanza Esta oportunidad incrementa en
grado notable la motivacin para aprender. De manera mÆs especifica la valoracin
seæala si los educandos cuentan con las capacidades previas requeridas, si
conocen ya parte del material o si necesitan algunas actividades individualizadas
de instruccin. En consecuencia, los resultados de esta valoracin previa deben
aportar informacin respecto a si los estudiantes deben dominar conocimientos
previos antes de comenzar su instruccin o cualquiera de ellos puede omitir
algunos de los objetivos de enseæanza y seæala las actividades de instruccin
especficas para estudiantes individualizados.
Seleccin de un instrumento de valoracin
Los instrumentos de valoracin tienen varias finalidades. Algunas pruebas definen
los niveles actuales de competencia en comparacin con los deseados. Al
considerar el diseæo de una herramienta de prevaloracin el instructor en
servicio cuenta con muchas opciones disponibles. Aqu le presentamos como
alternativa dos modelos: 1) escala de Likert (recuadro 11-2); 2) prueba de
conocimientos (recuadro 11-3).
RECUADRO 11-2 Instrumento de auto evaluacin (Escala de Likert)
Por favor, debe valore su grado de conocimiento en
cada uno de los aspectos siguientes marcando el
nœmero en el espacio apropiado (les la puntuacin
mÆs baja y 5 es la mÆs alta)
Grado de conocimientos que creo tener 1 2 3 4 5
1. Etapas del desastre
2. Efectos del desastre en la comunidad
3. Efectos de un desastre en el sistema de atencin
mØdica y asistencial
4. Efectos psicolgicos de los desastres en
vctimas y trabajadores
222
5. Efectos fsicos del desastre en vctimas y
trabajadores
6. Proceso asistencial
7. TØcnicas de intervencin en crisis
8. Primeros auxilio
9. Recursos de salud de la comunidad
10. Papel de las organizaciones oficiales en las
labores de auxilio
11. Conceptos de auxilio es desastres de la Cruz
Roja
12. Programas de los servicios locales para casos
de desastre.
13. Normas administrativas para servicios mØdicos y
asistenciales de la Cruz Roja
14. Papel suplementario de la Cruz Roja en los
servicios de salud en desastres
15. Papel del personal de los servicios de salud en
diversos medios del desastre a los que se le asigne
16. Registros y reportes de los servicios de salud
en desastres
17. Asistencia de urgencia
18. Su experiencia en la preparacin de los
servicios de salud en desastres
Fuente: Reimpreso bajo la autorizacin de American
National Red Cross, Form 1082, Application to Teach
Nursing and Health Services-12/81.
El instrumento de autovaloracin de la Cruz Roja Norteamericana (recuadro 11-2)
ejemplifica la escala de Likert en la forma en que se aplica para la evaluacin
de necesidades especficas de aprendizaje. Las escalas de Likert son algunas de
las formas mÆs usadas de medicin de actitudes. Este tipo de herramienta
proporciona informacin especfica para el instructor relacionada con los niveles
de preparacin y habilidades de cada participante, inicialmente.
Los cuestionarios de enfermera en desastres siguen un formato tradicional. El
ejemplo del recuadro 11-3 utiliza reactivos falso/verdadero y de seleccin
mœltiple. Las respuestas se califican con facilidad y pueden identificar las
necesidades de aprendizaje. Las preguntas pueden adaptarse a un formato de prueba
previa o posterior.
RECUADRO 11-3 Cuestionario de enfermera en desastres
1. En una situacin de
emergencia masiva ¿quØ
tipo de sangre
utilizara para
transfusiones hasta
que se establezca el
laboratorio para
realizar las pruebas
cruzadas y determinar
el tipo de sangre de
las vctimas?
a. A +
c. AB +
b. O +
d. O 2. El personal de la
Organizacin federal
para el manejo de
223
emergencias (OFME)
puede brindar auxilio
individual a las
vctimas al pedir al
Servicio de
Recaudacin Interno
que postponga los
pagos de impuestos y
enmiende las normas de
devolucin de
impuestos sobre la
renta (verdadero o
falso)
Instrucciones: Usted
se encuentra asistado
en, la seleccin de
vctimas en el Ærea de
recepcin de un
hospital cercano a un
edificio que hizo
explosin. Se estÆn
utilizan las
categoras estÆndares
de la Defensa Civil
para prioridad de
tratamiento. Por favor
seæale la letra de la
categora apropiada
con el nœmero, en la
hoja de respuestas
(seleccin multiple)
Planteamiento
Categoras
3.
a. Mnima
Fracturas
cerrada
de
femur
4.
b. Inmediato
Amputaciones
parciales
5.
c. Tarda
Contucin
de
riæn
6.
d. Expectante
Herida
traumato
en
trax
7. Fractura cerrada de
radio y cœbico
8. Quemaduras de
tercer grado de ambas
piernas, manos y
antebrazos
9. Herida penetrante
en el abdomen
Fuente: Adaptada bajo
la autorizacin de
224
Neal MV: Disaster
Nursing Preparation:
Report of a Pilot
Project. New York,
National League for
Nursing, 1963.
El estudio Preparacin en Enfermera Contra Desastres publicado por la LNE
completado por M.V. Neal incluye algunos ejemplos de programas de estudios para
casos de desastre, los cuales usted podra modificar para cubrir sus necesidades.
Incorporacin de los conceptos de educacin para adultos
La planificacin de un programa educativo para adultos sin incorporar los
conceptos propios para ellos puede condenar al primero a un fracaso seguro.
Independientemente de lo interesante o bien planeado que sea Øste, los adultos
tienen diferentes necesidades y expectativas de sus experiencias de aprendizaje.
Conforme se planea el programa, tenga presente que los adultos requieren o poseen
3
los siguientes aspectos:
un clima de aprendizaje que sea cmodo tanto fsica como
psicolgicamente
respeto y aceptacin de los otros estudiantes e instructores
percepcin del instructor como gua o facilitador; alguien al que
se puedan acercar fÆcilmente
gran experiencia como personas
deseos de participar en la planificacin y prÆctica del proceso de
aprendizaje
hÆbitos y patrones de vida, trabajo, aprendizaje y algunas veces
oponen resistencia a los cambios
Estructuracin del los principios del aprendizaje
Al diseæar un programa educativo para adultos la persona que lo planea debe
recordar los principios del aprendizaje. Knowles ha identificado las condiciones
3
superiores para tal fin:
Los educandos deben sentir necesidad de aprender (motivacin).
Los alumnos perciben las metas de la experiencia del aprendizaje
como suyas.
Los estudiantes aceptan compartir la responsabilidad para
planificar y llevar a la prÆctica la experiencia del aprendizaje y
por ello, tienen una sensacin de compromiso.
Los educandos participan activamente en el proceso de enseæanza.
El proceso de enseæanza guarda relacin con la experiencia de los
educandos y la aprovecha. (Cuanto mÆs œtil es la informacin, mÆs se
le retiene. Las experiencias pasadas son recursos provechosos).
Los educandos tienen una sensacin de marchar hacia sus metas.
Los estudiantes sienten que cuanto mÆs vean, escuchen y hagan, mÆs
aprenderÆn.
El ambiente de aprendizaje se caracteriza por su comodidad fsica,
confianza, respeto y ayuda mutuos, libertad de expresin y aceptacin
de diferencias.
Teoras de aprendizaje
Existen dos teoras de aprendizaje: la enseæanza excesiva y la simulacin,
vÆlidas para la situacin en la que el objetivo es una mayor retencin del
material. Ambas teoras son estrategias pedaggicas especialmente adecuadas para
usarse en la preparacin contra desastres. En la respuesta contra una catÆstrofe,
las enfermeras deben actuar rÆpidamente sin reflexionar demasiado. Deben
225
continuar sus labores a un nivel adecuado a pesar de la fatiga y la tensin; y
sus conductas deben ser muy conocidas y casi instintivas.
La enseæanza excesiva es una tØcnica mediante la cual las personas reciben
prÆctica continua mÆs allÆ del punto en que la tarea se ha desempeæado
correctamente varias veces. El hecho de que una respuesta se empareje
continuamente con el estmulo refuerza el vinculo estmulo/respuesta y de este
modo se vuelve una actividad mÆs refleja. La enseæanza excesiva tambiØn es œtil
porque hace que una respuesta se vuelva automÆtica. Como consecuencia, es mÆs
probable que las enfermeras conserven la calidad de sus labores en momentos de
urgencia y tensin adicional. Permite transferir el material aprendido, al sitio
de trabajo y a la tarea misma. Los hechos del mundo real se reducen a escenarios
menos dinÆmicos, seguros y eficientes como la practica de la seleccin y los
4
simulacros con gran nœmero de vctimas.
Esta teora es importante para
actividades que deben realizarse en condiciones simuladas, ya que las situaciones
reales son demasiado costosas o peligrosas. La prÆctica y la repeticin son aœn
mÆs trascendentales en tareas para las cuales la persona no puede depender de
patrones permanentes, por ejemplo, procedimientos de emergencia como la seleccin
y la psicologa de las multitudes en el escenario de una catÆstrofe. A menudo la
enfermera en su prÆctica desconoce tales situaciones. La enseæanza excesiva
aplicada a un medio simulado resulta muy œtil para dominar estas habilidades.
Las tarjetas de la prÆctica de seleccin pueden ser especialmente valiosas para
implementar esta teora. Se forman pequeæos grupos de tres a cinco personas y
cada miembro recibe varias tarjetas y decide a quØ categora de seleccin debe
asignar a cada cual. Entonces el pequeæo grupo se vuelve a reunir y llega a un
concenso. DespuØs de completar adecuadamente y con constancia estos "simulacros
de papel" los participantes practican la toma de decisin en la seleccin, en
pacientes caracterizados en un simulacro. En forma semejante pueden completarse
situaciones de desempeæo de papeles.
La simulacin es un mØtodo especialmente efectivo con estudiantes adultos. Crea
una situacin de la vida real en la que trabaja activamente el educando, e
intenta resolver. Desde el punto de vista del instructor, con la simulacin se
obtiene una mayor compenetracin de la forma en que los participantes asimilan y
desarrollan nuevos conocimientos y habilidades. Para el participante, crea una
atmsfera cmoda y segura en que puede experimentar la solucin de problemas. El
desempeæo de papeles, los juegos y estudios para participar en diversos casos son
mecanismos para incorporar la simulacin al plan de estudios. En el futuro
prximo, la mayor disponibilidad de computadoras en los salones de clase
constituirÆ un avance interesantsimo para lograr el aprendizaje a travØs de la
5
simulacin.
Diseæo del programa
Una vez que se han identificado las necesidades de los educandos, se diseæa un
programa de estudios para cubrir todas ellas. La planificacin consiste en
traducir las necesidades diagnosticadas, en objetivos educativos especficos (o
instrucciones de crecimiento), diseæar y conducir las experiencias de aprendizaje
para alcanzar tales objetivos y valorar el grado en que se han cubierto tales
metas. 3
En la actualidad la enseæanza se ha basado en las conductas y el desempeæo de los
educandos. El advenimiento de la educacin continua para la revalidacin de la
cØdula profesional a vuelto todo lo anterior particularmente vÆlido. Es
oportunidad de medir las necesidades educacionales.
Los objetivos basados en la conducta son elementos que proporcionan al instructor
y al educando resultados especficos, mensurables y con lmites de tiempos. Segœn
Monroe y Quinn, los objetivos basados en la conducta son œtiles para los
6
educadores porque tienen las siguientes caractersticas:
226
indican las necesidades de aprendizaje de los estudiantes
sirven como "blancos" de instruccin
guan el proceso de evaluacin
reflejan el aprovechamiento del estudiante
disminuyen la competividad del estudiante
En un diseæo global del programa son esenciales los objetivos, ya que se
convierten en los criterios utilizados para seleccionar los materiales, definir
su contenido, crear tØcnicas de enseæanza y preparar pruebas y exÆmenes.
Entre los textos recomendables para aprender a formular y utilizar los objetivos
basados en la conducta estÆn New Approaches to Behavioral Objetives de Richard
Burns’ y Preparing Instructional Objectives de Robert Mager’s.
Los objetivos conductuales constituyen la base para planificar cada leccin. La
planificacin formal de cada clase es una estrategia excelente para
conceptualizar la obtencin global de tales objetivos. El contenido, los mØtodos,
los recursos, las actividades y la valoracin se combinan en una evolucin
programada y oportuna para tener un plan de trabajo visible.
Estrategias de enseæanza
La preparacin de un programa educativo que sea informativo e interesante depende
de la integracin de diversos mØtodos pedaggicos. Para mejorar la retencin del
material, Edgar Dale insiste en la importancia de intercambiar las fuentes de
estmulos y el valor de la participacin en el proceso de aprendizaje. La lectura
y la exposicin de conferencias proporcionan niveles de retencin de 10 a 20% en
tanto que escuchar, seæalar verbalmente, ver y realizar otro tipo de experiencias
7
aumentan la retencin en 70 a 90%.
AdemÆs de la clase de rutina, el instructor en servicio cuenta con innumerables
mØtodos pedaggicos:
discusin en grupo
perodos de demostracin y prÆctica
estudios de casos
prÆcticas de seleccin
programas audiovisuales
comentarios de conferencistas invitados
asignaciones fuera de clase
asignaciones escritas
ejercicio de simulacin por computadoras
debates
participacin en simulacros
viajes al campo
desempeæo de papeles
Un plan de estudios perfectamente diseæado ofrece a los educandos diversos
estmulos para el aprendizaje. Los adultos se beneficien con la prÆctica de
experiencias. TambiØn es esencial recordar que toda persona tiene un mØtodo
propio para estudiar y aprender informacin nueva. Algunos disfrutan y aprovechan
la lectura y las conferencias, en tanto en que otros pueden necesitar
audiovisuales y demostraciones. La compenetracin puede ser especialmente œtil
cuando en la clase hay personas de aprendizaje mÆs lento. El instructor puede
explorar necesidades individuales con cada estudiante y determinar cuÆles son las
experiencias pedaggicas mÆs valiosas.
Recursos para la instruccin
Estudios en el saln de clases
227
6
Instructores. Casi todas las comunidades cuentan con personas y organismos con
experiencia en el manejo de situaciones de desastre. El aprovechamiento de dichos
recursos puede aæadir diversidad y enriquecer un programa.
Los conferencistas invitados constituyen recursos excelentes para las clases.
Siempre es prudente concertar la exposicin con mucha anterioridad. Cuando
solicite la participacin de un conferencista, pdale que desarrolle un tema
especfico y seæale el tiempo que durarÆ su exposicin. Faciltele los objetivos
globales del curso y otros escritos para su presentacin, pues dicho material les
es œtil para no perder el hilo de la plÆtica. El ApØndice 11-A proporciona
algunos de los recursos sugeridos para los conferencistas huØspedes.
Recursos Audiovisuales. Los audiovisuales constituyen un recurso utilsimo para
auxiliar a los participantes a visualizar y sentir el impacto del desastre y sus
consecuencias. TambiØn pueden utilizarse para establecer la atmsfera de una
presentacin, sentar las bases para discusiones y permitir que los participantes
observen las situaciones de desastre y las estrategias de intervencin y auxilio.
AdemÆs los materiales audiovisuales constituyen una herramienta ptima para el
desempeæo de clases y trabajos independientes. Muchos de los recursos incluidos
en el ApØndice 11-A pueden aportar tambiØn audiovisuales.
Conviene que la persona elabore sus propios audiovisuales, en particular
transparencias, laminillas y esquemas. Los materiales como Østos pueden adaptarse
fÆcilmente a las caractersticas especificas del curso y a sus puntos de Ønfasis.
QuizÆ la organizacin donde trabaje la enfermera cuente ya con algunos
audiovisuales œtiles.
Materiales de FÆcil Obtencin. Los folletos, cartelones, y otro material impreso
son fuentes concisas de informacin. Resulta de gran ayuda el obtener una muestra
de ellos en las etapas de planificacin de los programas. TambiØn son material de
referencia excelente para algunos cursos. Una vez mÆs el ApØndice 11-A puede
ayudarle a obtener estos materiales. TambiØn el ApØndice D del Capitulo 13
incluye direcciones de centros adicionales en donde conseguir recursos para casos
de desastre.
Actividades afines
Las enfermeras adultas que buscan de verdad aprender disfrutan de experiencias
prÆcticas. Como final del curso asigne una fuerza o perante para que organice un
simulacro o ejercicio de seleccin (vØase el captulo 12). El objetivo puede ser
que los participantes demuestren los resultados de su aprendizaje. Es importante
realiza; sesiones de prÆctica de contenido y de conocimiento para destacar los
papeles y lo que espera de cada persona antes de la prÆctica. Como aspecto
adicional es bueno "comenza con poco" y pasar de prÆcticas sencillas a las mÆs
complejas. Es esencial dominar papeles y actividades en una pequeæa prÆctica,
despuØs valorarlas y por œltimo repetir el simulacro con una situacin mÆs
compleja y difcil. Se insiste a las enfermeras a que participen en diversas
tareas, por ejemplo planificacin, suministro de atencin, vctima y evaluadora.
Las actividades adicionales pueden ser viajes al campo, a centros de organizacin
de emergencias y visitas a algœn hospital militar de campo, en pleno da de
trabajo. Otras de las experiencias excelentes es la visita a punto de recoleccin
de vctimas y estaciones de suministros. Las enfermeras pueden prestarse
voluntariamente para coordinar refugios de la Cruz Roja (despuØs de completar la
preparacin obligatoria) o acompaæar al personal de dicha institucin a visitas
de campo. La obtencin de la certificacin de TME amplia las habilidades de
atencin en urgencias y los niveles de confianza en si mismas. Los cursos de
tØcnico medico de emergencias (TME) incluyen excelentes simulacros de desastres.
228
El proceso de evaluacin final
Al diseæar un programa educativo la evaluacin final del aprendizaje tiene tanta
importancia como la valoracin inicial de necesidades. La evaluacin final debe
ser parte del diseæo del programa. Se le define al mismo tiempo que los
objetivos, el contenido, los mØtodos y los recursos. Delimita e identifica el
punto de debilidad y fortaleza de los educandos y el propio programa, y mide la
necesidad de educacin continua. Para los adultos la autoevaluacin es mÆs
significativa que la asignacin arbitraria de clasificaciones o las crticas de
un instructor. Ellos disfrutan participar en la evaluacin de sus propios logros.
Este sentido de compaæerismo como el instructor "quita la solemne" a la relacin
tradicional entre instructor y estudiantes. Da al participante un sentido de
igualdad y respeto que es parte de las relaciones de aprendizaje de los adultos.
Los participantes de este modo pueden observar su progreso hacia los objetivos.
Knowles seæala:
Me encuentro pensando cada vez menos en tØrminos de evaluacin final del
aprendizaje y cada vez mÆs en tØrminos de rediagnstico de las necesidades en
este rengln y advierto que cuando mis estudiantes adultos perciben lo que han
hecho al final de la experiencia pedaggica como un "rediagnstico" y no como una
evaluacin, inician sus actividades con mÆs entusiasmo y ven a este diagnstico
como algo mÆs constructivo. Verdaderamente, como muchos de ellos seæalan: que
esta situacin los impulsa a un nuevo ciclo de aprendizaje y as se refuerza la
8
idea de que este œltimo es un proceso ininterrumpido.
Los mØtodos de valoracin adecuados para participantes deben incluir listas de
recordatorio, cuestionarios, observaciones planeadas, entrevistas, pruebas
previas y posteriores, escalas de cuantificacin, inventarios y consultas "sobre
la marcha". Los mØtodos anteriores pueden utilizarse para determinar el progreso
del participante en cuanto a conceptos de aprendizaje, hechos memorizados,
aplicacin de conocimientos, solucin de problemas, mejor rendimiento laboral,
9
creacin de nuevos intereses y cambios de actitudes.
TambiØn es posible valorar
el rendimiento en condiciones simuladas como en los simulacros con gran nœmero de
vctimas, ejercicios de desempeæo de papeles y otros mÆs.
El instrumento de evaluacin debe crearse al mismo tiempo que se valoran
inicialmente las necesidades. Dicha herramienta puede seguir un formato semejante
a la valoracin previa (cuestionario abierto-cerrado, encuesta despuØs de la
prueba, crtica verval y otros aspectos mÆs). Entre los mØtodos de valoracin mas
eficaces estÆn:
valoracin final por los propios participantes (valoracin de su
persona y de sus compaæeros)
pruebas previas y posteriores
evaluacin final por una organizacin ajena
empleo de entrenadores en video
evaluacin de objetivos conductuales
consulta sobre la marcha
El empleo de varios estilos de evaluacin da al instructor una visin mÆs general
del aprendizaje que se ha logrado en el programa (o que no se ha logrado). La
comparacin de estos resultados permite detectar Æreas de debilidad y de
fortaleza en el instructor y en el propio programa As puede determinarse la
necesidad de continuar impartiendo la educacin.
Resumen
El proceso de diseæar y presentar un programa educativo con base en las
necesidades de aprendizaje del personal puede ser una tarea difcil, divertida y
229
provechosa. Un programa adaptado individualmente a las necesidades de la
organizacin debe incorporar los principios generales de manejo del desastre y
los conocimientos que se tengan de la respuesta global de la comunidad. El
instructor interno debe utilizar las teoras de educacin para adultos cuando
elabore el plan de estudios. La enfermera debe recurrir a los recursos
comunitarios e incorporar diversos mØtodos pedaggicos para estimular el interØs
y la buena disposicin hacia el programa. Son de enorme utilidad las experiencias
pasadas-de los participantes. De ser posible, los educandos deben contar con
oportunidades para participar en prÆctica de diversos escenarios. Las habilidades
para manejar un desastre pueden incrementarse escuchando, comentando; viendo y
desempeæando algunas actividades. A su vez, la retencin puede mejorarse a 90% en
promedio. Mejora el nivel de confianza, la base de los conocimientos, la atencin
primaria y la capacidad para resolver problemas.
El desastre exacerva muchos problemas comunes: interrupcin de comunicaciones,
desorganizacin y la falta o mal uso de los profesionistas preparados. Los
problemas y restos de la asistencia en desastres deben ser identificados por
medio de la investigacin histrica e incorporados en programas educativos
comprensibles. Sin duda, la respuesta a un desastre, en el futuro serÆ el
resultado de la preparacin educativa de hoy en da..
Referencias
1. Neal MV: Disaster Nursing Preparation Report of a Pilot Project. New York.
National League for Nursing, 1963.
2. Ellison D’Education for nursing cure in disaster. Nurs Clin North Am
1967;2:299-307.
3. Knowles, MS: The Modern Practice of Adult Education: From Pedagogy to
Andragogy. Chicago, Association Press/Follett Publishing Co., 1980, pp. 46-121.
4. Wexley KN, Lathan GP: Developing and Training Human Resources in
Organizations. Glenview, Ill, Scott Foresman & Co., 1981, p. 58.
5. Duke RD: Gaming: The Future’s Language. New York, Sage Publications Inc, 1974,
pp. 55-65.
6. Monroe B, Quinn JB; Planning for instruction with meaningful objetives, in
Klevins C (ed): Methods and Materials in Adult Education. New York, Klevens
Publications Inc, 1972, pp. 38-51.
7. Dale E: "Cene of experience", in Wiman RV, Mierhenry WC (eds): Educational
Media: Theory Into Practice. Columbus, Ohio, Charles E. Merril Publishing Co.,
1969, pp. 160-161.
8. Knowles, MS: The Modern Practice of Adult Education: Andragogy to Pedagogy, ed
2. Chicago, Association Press/Follett Publishing Co., 1970, p. 43.
9. Popiel Es: "Assessing and determining training needs", in Nursing and the
Process of Continuing Education, ed 2. St Louis, The CV Mosby Co., 1977, p. 187.
Lecturas sugeridas
Burns RW: New Approaches to Behavioral Objectives. Dubuque, Iowa, William C Brown
Co. Publishers, 1977.
Butman AM: Responding to the Mass Casualty Incident: A Guide for EMS Personnel.
West port, Conn, Educational Direction Inc, 1982.
230
Mager RF: Preparing Instructional Objectives. Belmont, Calif, Fearon Pitman
Publishers Inc. 1975.
Mahoney R: Emergency and Disaster Nursing, New York, MacMillan Inc, 1969.
ApØndice 11-A: Recursos para expositores invitados y materiales de
informacin
Organizacin
Cruz Roja: Personal y voluntarios
Personal para el manejo comprensivo de
emergencias (MCE)- Nivel Estatal
Oficina Municipal de Servicios de
Emergencia(OSE) en algunas Æreas recibe el
nombre de Oficina encargada de los
Preparativos para situaciones Desastre
Servicios MØdicos de Emergencia (SME)
Organizacin Federal del Manejo de
Emergencias(OFME)
Departamento de Bomberos
Departamento de Polica y cumplimiento de la
Ley
231
`reas de Experiencia
Intervencin de enfermera en
desastre
Manejo en albergues
Asistencia a personas y familias
Preparativos para casos de
desastre, en los niveles familiar
y corporativo
Alimentacin de masas y
valoracin de daæos
Participacin del estado en la
mitigacin y auxilio en desastres
Relaciones con organizaciones
locales y federales
Programas de asistencia econmica
y mØdica
Intervencin del gobierno local
Relacin con organizaciones
estatales y federales
Servicios de beneficiencia en
emergencias Servicios de mØdicos
forenses
Inspecciones de seguridad pœblica
Recoleccin de escrombros y
restos
Coordinacin de respuesta mØdica
a incidentes con saldo masivo de
vctimas
Intervencin de diversas agencias
Planificacin y simulacros para
casos de desastre
Participacin del gobierno
federal
Opciones para albergue temporal
PrØstamos a bajo interØs
Colocacin laboral
Compensacin por desempleo
Cupones para alimentos y otros
servicios
Intervencin del departamento
local de bomberos
Servicios proporcionados:
rescate, primeros auxilios,
extraccin de vctimas de entre
los escombros o vehculos
chocados
Coordinacin con otras
comunidades
Intervencin de la polica
Prevencin, evacuacin, seguridad
Control de multitudes y trÆnsito
Red de comunicaciones locales para emergencias
(por ejemplo, las patrullas de aeronaœtica
civil)
Trabajadores en Salud Mental
Militares: personal activo, de guardia y de
reserva
Transportacin y comunicaciones
Intervencin de organizaciones
Mantenimiento de las
comunicaciones
Intervencin en situaciones de
crisis
Efectos del desastre en adultos,
niæos y ancianos
Sndrome de tensin por el
desastre, en vctimas y
trabajadores
Intervencin de cada etapa en
tiempos de paz y de guerra
Asistencia al sector pœblico
Aprovisionamientos, personal y
recursos para transporte
Uso de hospitales temporales,
mviles, o inflables
Descontaminacin nuclear, biolgica o qumica
TØcnicos MØdicos paramØdicos en emergencias
Sus servicios en atencin de
urgencia y seleccin
Comunicaciones
Estabilizacin para transporte
Tareas de rÆpida valoracin
Planificacin de simulacros de
asistencia masiva
Intervencin mØdica y de
enfermera
Departamento de Salud Pœblica
Prevencin de enfermedades
Inmunizaciones
Inspecciones de seguridad publica
Sanidad de alimentos y agua
Organizacin
Aspectos posibles
Organizacin de Proteccin Ambiental
Desastres ambientales
Transportacin de materiales
peligrosos
Procedimientos de
descontaminacin
Oficina de Auxilio
Asistencia estadounidense a otros
pases
Estadounidense a pases extranjeros que han
Coordinacin de asistencia de
sufrido desastres
voluntarios/gubernamental en
desastre para pases extranjeros.
Comite de Seguridad Industrial
Coordinacin de respuesta mØdica
a incidentes con saldo masivo de
vctimas
Intervencin de varios organismos
Planificacin para casos de
desastre Simulacros de desastres
Organizacin Mundial de la Salud/Organizacin
Manejo de desastres por las
Panamericana de Salud
autoridades de salud pœblica.
Coordinacin de auxilio
internacional
Salud internacional (gran parte
del material de enseæanza y
orientacin puede obtenerse, por
medio de una solicitud)
Instituto Estadounidense de Seguridad y Salud Ocupacional (INSSO), Cincinnati OH
232
Organizacin de Salud y Seguridad Ocupacionales (OSSO), Oficinas estatales y
regionales
Centro de Recursos para Educacin en Salud Ocupacional y Ambiental (Divisiones de
INSSO por lo general afiliadas a alguna universidad)
Centro de Salud Ocupacional, de diversas universidades
Biblioteca del Centro de Informacin en el manejo de situaciones de Emergencia
(CIME)
Learning Resource Center, NETC Centro de recursos para programas de
enseæanza.
16825 South Seton Avenue
Emmitsburg, MD 21727
(800) 638-1821, X6032.
*Conviene tratar de obtener material a travØs de la oficina estatal
CEM.
Natural Hazards Research and Applications Information Center
Institute of Behavioral Science No.6
Campus Box 482
University of Colorado
Boulder, CO 80309
(309) 492-6818
Para obtener informacin referente al empleo de computadoras en la investigacin
y el manejo de peligros; apoyo para la toma de decisiones en emergencias y la
simulacin de incendios, huracanes y ciclones, acudir a:
The Society for Computer Simulation
P.O. Box 2228
La Jolla, CA 92038
(619) 459-3888
ApØndice 11-B: Bibliografa
(Puede obtenerse de la Organizacin Panamericana de Salud)
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037 U.S.A.
Disaster Preparedness Update: "A Computerized Index of an Emergency Preparedness
and Disaster" Relief Bibliography, PHSP/83-121.
Disaster Preparedness Update: "A Computerized Index of an Emergency Preparedness
and Disaster" Relief Bibliography of Interest for Latn America and the
Caribbean. PHSP/83-25.
Selected Scientific Articles on Disasters (Abstracts, analyses and critiques),
Part I and Part II, PAHO/WHO, Emergency Preparedness and Disaster Relief
Coordination Program, 1984.
Medical Supply Management After Natural Disaster, Scientific Publication No. 438,
1983.
Health Services Organization in the Event of Disaster, Scientific Publication No.
443, 1983.
233
Emergency Vector Control after Natural Disaster, Scientific Publication No. 419,
1982.
Environmental Health Management after Natural Disasters, Scientific Publication
No. 430, 1982.
Epidemiologic Surveillance after Natural Disaster, Scientific Publication No.
420, 1982.
Emergency Health Management after Natural Disaster, Scientific Publication No.
407, 1981.
Assar, M: Guide to Sanitation in Natural Disasters. Geneva, World Health
Organization, 1971.
DeVille de Goyet C, Seaman J, Geijer U: The Management of Nutritional Emergencies
in Large Populations. Geneva. World Health Organization, 1978.
Se cuenta con varios comunicados sobre desastres, como The Effects of Hurricane
David, 1979, on the Population of Dominica. Estudio realizado por la Organizacin
Panamericana de Salud 1979.
12: Planificacin de simulacros, de situaciones con
saldo masivo de vctimas
David B. Lehnhof
¿CuÆl es la finalidad para los profesionales que deben atender dichas crisis
diariamente de planear simulacros de desastres que generan gran nœmero de
vctimas? Tradicionalmente, el propsito ha sido identificar problemas, fallas y
1
deficiencias del sistema.
Sin embargo, la finalidad inicial pudiera ser la
propia eventualidad, es decir, detectar algunas de las fallas que se busquen.
Insistir en procedimientos negativos produce resultados negativos. Por el
contrario, un ejercicio diseæado y efectuado bajo circunstancias positivas,
producirÆ resultados positivos. Para asegurar que el ejercicio rinda buenos
resultados, deben fijarse metas y objetivos especficos, en un marco positivo.
Planteado en tØrminos positivos la meta fundamental para representar una
catÆstrofe es la enseæanza, y sus objetivos son:
promover la confianza
desarrollar las capacidades
coordinar actividades
coordinar participantes
Otro aspecto importante para que un simulacro tenga buenos resultados es
seleccionar a un coordinador o jefe de comitØ. Sin embargo, nunca tome esta
decisin basÆndose en el ttulo o actividad de una persona. Las supervisoras de
enfermera, los mØdicos o los administradores asistentes aunque estØn calificados
para las posiciones que desempeæan, no necesariamente constituyen los mejores
coordinadores de los simulacros; en vez de ellos debe colocarse en la posicin de
control a personas con experiencia o preparacin en el manejo de ejercicios. Si
no se cuenta con ellas, habrÆ que escoger un grupo pequeæo (2 a 4 personas) para
que realice la planificacin. Es necesario seleccionar a personas lo
suficientemente ambiciosas que tengan arrojo y valor y que sean lo mÆs diligentes
posible para que trabajen todo lo necesario hacia la consecucin de una meta
satisfactoria
Una vez seleccionados los coordinadores, no permita que surja la actitud del
"hermano mayor o el padre". La presin y la interferencia solamente servirÆn para
frenar la creatividad y el desempeæo de la labor. Es importante permitir al grupo
234
llegar a su conclusin, aunque este enfoque no significa no prestar auxilio y
orientacin, las cuales se daran slo si se les solicita. La programacin de
reuniones regulares complementarias o de evolucin es un buen mØtodo para
asegurar que se lleva un ritmo apropiado en el desarrollo de estas tareas sin
interferencia alguna.
Etapas de los simulacros
Un simulacro de desastre o ejercicio, a semejanza de cualquier proceso planeado,
tiene fases caractersticas que incluyen: planificacin y coordinacin antes del
hecho, prÆctica del simulacro y valoracin de metas y objetivos.
Planificacin
Los simulacros de desastres, al igual que de cualquier programa organizativo,
deben diseæarse para complementar metas, finalidades, misiones, objetivos y
2
estrategias de la organizacin.
Al planificar un ejercicio con grupos
innumerables de personas, habrÆ quØ seguir los cuatro pasos bÆsicos de la
planificacin:
1. Establecer la meta del ejercicio.
2. Determinar las necesidades actuales de la situacin.
3. Precisar los factores que facilitan y los que entorpecen la
consecucin de la meta.
4. Crear un plan para alcanzar dicha meta.
La meta (aspecto bÆsico cuya consecucin es la razn del ejercicio o simulacro)
en primer lugar debe definirse claramente para despuØs seguir con sus objetivos o
para alcanzarla. Los factores que facilitan o entorpecen la consecucin de los
objetivos deben comentarse y elegir las mejores alternativas. En este punto es
posible escoger un plan de accin (Figura 12-1).
El formato anterior puede generar un plan de accin funcional y educativo que
culmine en los buenos resultados del simulacro. Para alcanzar este fin es de suma
importancia conocer la meta del simulacro.
Mas aœn, el establecimiento de metas requiere de la valoracin de las necesidades
organizativas. Por ejemplo, si la organizacin se encargarÆ de la seleccin de
los pacientes en el campo de los hechos, entonces la necesidad serÆ familiarizar
al personal con los marbetes de seleccin y la metodologa de esta situacin o
determinar la capacidad del personal o la institucin respecto al nœmero de
pacientes y vctimas que puede recibir. Sin embargo, la valoracin no debe
basarse œnicamente en la demostracin de capacidades y habilidades. Suponga, por
ejemplo, que se ha llevado al cabo la capacitacin de las tØcnicas de seleccin
en el escenario del desastre, la meta del simulacro es examinar la efectividad
del adiestramiento y reforzar las lecciones aprendidas y no juzgar quØ tan bien
desempeæa el personal la seleccin. La meta anterior puede lograrse al diseæar
una situacin en la cual muchos pacientes sean sometidos rÆpidamente a seleccin.
A travØs de la situacin se procesan a las personas o pequeæos grupos del
personal. La evaluacin final se basa en quØ tan bien aprendi el personal el
programa de seleccin y no en cmo la realizaron los miembros del personal.
Figura 12-1 Formato para un Plan de Accin
Preparacin de las Participantes
La produccin de un ejercicio adecuado depende del adiestramiento y la capacidad
de los participantes. Sin la preparacin eficaz tal ejercicio o simulacro estÆ
condenado al fracaso desde antes de llevarse a la prÆctica.
235
Los simulacros de desastres deben ser parte funcional de cualquier programa de
adiestramiento de las organizaciones mØdicas de emergencia. Semanas antes del
simulacro, hay que emprender las tareas de adiestramiento, hacia las metas de la
organizacin. El simulacro se utilizarÆ para reforzar o evaluar la eficacia del
programa de capacitacin. Si la meta de las organizaciones es que todos los
miembros del personal estØn perfectamente familiarizados con los mØtodos de
seleccin o con la prioridad del tratamiento de las vctimas, el adiestramiento
debe reflejar dicha meta Por todo ello, un ejercicio o simulacro para valorar la
eficacia de este adiestramiento constituye una fraccin natural del programa de
capacitacin.
Diseæo del Escenario
Otro paso de la efectiva planificacin es precisar el escenario que se requiere
para el ejercicio. La finalidad del diseæo es destacar la meta. Si Østa incluye
reforzar la atencin definitiva de las vctimas, no conviene que el escenario sea
el de un choque de aeronaves en un Ærea rural en la que se realizarÆn esfuerzos
prolongados durante las fases de rescate y transportacin. Seria mÆs adecuado un
espisodio de intoxicacin por alimentos, en la iglesia local, en la que cabria
esperar la llegada de grandes nœmeros de pacientes por su propio pie. El aspecto
fundamental es que el escenario dØ toda la impresin de realidad posible. Es
mejor trabajar en un escenario de los desastres mÆs comunes que con el de un
cataclismo devastador, seria muy raro que ocurriera.
En muchas Æreas, no resulta extraæo que los simulacros amplios incluyan el
escenario de algœn hecho realmente cataclsmico, por ejemplo, un sismo masivo en
el que se destruy el 80% de toda la Ærea. La experiencia muestra que los planes
eficaces para lo que ocurrirÆ en esta situacin son inœtiles: nada sucede como se
previo en el simulacro y Øste se vuelve infructuoso. MÆs aœn, dicho escenario
poco real constituye una experiencia frustrante para los profesionistas en
asistencia mØdica. Muchos de ellos afrontan regularmente desastres como choques
de autobuses y de pequeæos aeroplanos, incendios en edificios de departamentos,
accidentes en los que participan vehculos y fugas de gas en edificios
comerciales. Tiene mucho mas sentido practicar con escenarios en donde puedan
surgir estos desastres.
El mismo principio es vÆlido para todas las tragedias, sea cual sea su magnitud.
Si el personal estÆ perfectamente entrenado y puede manejar incidentes con 20 a
50 vctimas, serÆ eficaz cuando surjan sucesos a mayor escala. Utilicen
incidentes de menos cuanta como los mencionados o los tipos que diariamente
seæalan los medios de comunicacin para diseæar los escenarios y as alcanzar sus
objetivos y metas.
Fuentes de "vctimas"
Se cuenta con innumerables fuentes de las "vctimas" de incidentes con salvo
masivo y solo hay que saber en dnde buscar. Los grupos de Boy Scout (niæos
exploradores) tienen buena voluntad para participar en algœn proyecto de servicio
al pœblico y el personal de primeros auxilios y tØcnicos mØdicos de emergencias
tambiØn suelen auxiliar, reuniendo as la suficiente experiencia en la atencin
de vctimas. La guardia nacional local y otras unidades de reserva constituyen
una fuente mÆs de participantes. Considere el organizador la intervencin de
algunos de los grupos de enfermera o mØdicos de la localidad, su participacin
ademÆs de servir como una experiencia y preparacin doble para todos los
colaboradores, constituye tambiØn una revelacin para todos los profesionistas.
Una sugerencia final, pero relevante seria utilizar personas jubiladas, ancianos
o residentes de asilos. Ellos a menudo tienen voluntad para participar y la
experiencia puede ser una oportunidad para escapar de su rutina, servirles como
una forma de ejercicio y despertar un sentimiento de vala. En correspondencia
los ancianos suelen aportar innumerables cosas. En primer lugar, a mundo son
magnficos actores. Muchos han tenido enfermedades o accidentes, de tal forma que
236
tienen la experiencia en dar un toque de realidad a sus problemas. MÆs aœn,
disfrutan ayudando y sentir que participan en proyectos comunitarios.
El principal aspecto de interØs durante la planificacin es proteger la salud y
el bienestar de las "vctimas". Algunos pueden tener problemas mØdicos y de
alguna manera tienen fragilidad corporal. Sin embargo, al explicarles todas las
expectativas y despuØs escuchar sus opiniones serÆ mÆs fÆcil definir los limites
de lo aceptable y lo posible. Muchas personas indican sin demora, lo que pueden
hacer y lo que no.
Consideraciones Ambientales
Otro aspecto del proceso de planificacin es el que se refiere a las
consideraciones ambientales. Es poco creble el escenario de un incendio si el
ejercicio se realiza bajo una lluvia torrencial o una tormenta de nieve.
Simplemente no puede haber hielo en una carretera si la temperatura exterior es
de 38C el clima es un factor por considerar al planear el escenario. TambiØn hay
que prestar consideracin a los preparativos para luchar contra adversidades
climatolgicas. Hay que preparar a los participantes para que trabajen en las
condiciones prevalecientes o sean vctimas en ellas. Tampoco deben planearse los
ejercicios para das soleados y cÆlidos. Existe una gran probabilidad de que los
desastres ocurran por la noche o en clima adverso, y no en das agradables. Para
los simulacros en climas fros o hœmedos, habrÆ que dar proteccin a las
vctimas.
Conviene recomendar a los voluntarios que lleven ropas gruesas cuando sea
necesario, o utilicen ropa vieja, flojas y desechables. Hay que modificar la
"puesta en escena" del ejercicio para que se adapte a las condiciones prevalentes
(por ejemplo, quite el saco o americana hasta que el paciente estØ en un Ærea
protegida si comienza a llover). Si el clima es inestable, se planearÆ en un
escenario, en el que podra ocurrir un desastre en un clima adecuado o inadecuado
como seria el choque un autobœs.
Coordinacin
La coordinacin del ejercicio o simulacro es esencial para que Øste resulte
exitoso. DespuØs de planear con cuidado y antes de desarrollarlo en la realidad,
se debe llevar al cabo toda la coordinacin. El grupo de planificacin tendrÆ
como objetivo hacer los arreglos y hacerse cargo de la responsabilidad global. Es
necesario dividir las responsabilidades entre el director y las personas que
coordinan el evento, por igual. Algunas de estas responsabilidades incluyen
arreglos respecto al sitio, las responsabilidades legales, la caracterizacin,
transportacin y los efectos especiales.
Es necesario contar con un sitio idneo para llevar a cabo el ejercicio
particularmente si se maneja un escenario en las mismas instalaciones. Se
escogerÆ el sitio que corresponda al escenario y se obtendrÆn los permisos para
utilizarlo.
La responsabilidad legal tambiØn es un aspecto importante que debe considerarse
en este momento. ¿QuiØn es responsable de los daæos a la propiedad? Se requiere
especificar quien es el responsable legal en un documento de aceptacin, firmado
entre el propietario o el gerente del sitio y los consejeros legales. La
responsabilidad legal por la lesin de los participantes o las vctimas tambiØn
es otro aspecto por considerar. El administrador del hospital o el municipio
normalmente se encargan de los arreglos de este tipo de proteccin, a travØs de
seguros. Es importante que todos los participantes firmen, aunque esta medida no
brinda proteccin legal si se lleva ante un tribunal.
TambiØn hay que hacer arreglos para contar con los artculos de caracterizacin.
Se necesita reunirlos y prepararlos cuando menos una semana antes del simulacro.
Las personas que han aceptado actuar como vctimas deben llegar preparadas para
237
tal caracterizacin, usar ropas apropiadas, algo que pueda desecharse despuØs del
simulacro y saber el tipo de efectos que se utilizarÆn. Los niæos exploradores a
menudo se ponen nerviosos si no se les ha seæalado con anticipacin lo que se
espera de ellos y por quØ es necesario.
TambiØn hay que hacer arreglos para el transporte de ida y de regreso, del sitio
del incidente. Un aspecto importante es el desplazamiento de las personas que
intervienen en el ejercicio. Se pierde mucha coherencia si 35 niæos exploradores
deben acudir en bicicleta y regresar del escenario a su hogar con ropas
desgarradas y con un maquillaje parecido al de noche de brujas.
El humo, el fuego y las explosiones pueden hacer que el simulacro sea excitante y
real. Sin embargo, estos efectos especiales deben ser controlados por personal
calificado y experto, si no se tienen estos cuidados los efectos inofensivos y
bien intencionados pueden transformar el simulacro en una pesadilla. El humo
puede ser eficaz, pero hay que tener enorme cuidado de no utilizarlo en exceso y
procurar que no sea txico. TambiØn pueden simularse incendios y explosiones
aunque pueden ser peligrosos. Seria interesante establecer contacto con alguna
asociacin de actores encargados de escenas peligrosas (dobles) para que
colaboren en los efectos especiales. Si no existe una asociacin de este tipo en
la localidad, debe establecerse contacto con el departamento de bomberos o
polica. La mÆxima prioridad es brindar seguridad a toda persona que intervenga y
tambiØn a la comunidad en su totalidad.
Una lista puede ayudar a las personas responsables del simulacro para coordinarlo
con mayor eficacia. Un ejemplo de ellas que puede adaptarse a las necesidades
locales sera la hoja de trabajo del coordinador en desastre, que se muestra en
el recuadro 12-1.
Realizacin del Simulacro
Es necesario hacer planes para la realizacin del simulacro, los cuales son
indispensables para lograr buenos resultados. Una vez mÆs, el elaborar una lista
(consœltese el recuadro 12-1) puede ayudarlo para llevar el ejercicio eficazmente
a la prÆctica. Los ejemplos siguientes destacan la utilidad de esta lista en la
ejecucin de los 5 aspectos del simulacro:
1. Sitio
¿Se ha seleccionado adecuadamente el sitio?
¿Se han cubierto todas las necesidades de equipo?
¿Se han cubierto todas las consideraciones de seguridad?
¿Se han considerado todos los factores de responsabilidad legal?
¿Se ha preparado el sitio apropiadamente para el simulacro?
2. Pacientes
¿Se han hecho los arreglos con los pacientes?
¿Se han preparado los enfermos?
¿Se ha dado orientacin a los pacientes para el papel que deben
desempeæar?
¿En el lugar de los hechos: se han marcado los sitios
correspondientes a los pacientes?
3. Escenario
¿Se ha preparado el escenario?
¿Todos los pacientes entienden sus obligaciones?
¿Los socorristas entienden su participacin?
4. Plan Operacional (Libreto)
238
¿Se cuenta con un plan de lo que se desea que ocurra? (No necesita
ser un documento detalladsimo como el libreto de una obra teatral,
pero si debe indicar lo que se supone que debe hacerse en el momento
oportuno. Este paso debe coincidir con el programa de adiestramiento
previo)
¿Todos los pacientes tienen lesiones apropiadas?
¿QuØ lugar ocuparÆn en el sitio de los hechos?
¿Los efectos de caracterizacin corresponden con el escenario?
5. Efectos Especiales
¿Se necesitan efectos especiales para el escenario?
¿Se han hecho arreglos para la segura aplicacin de tales efectos?
Control
Los simulacros y ejercicios de desastres, como cualquier actividad, deben tener
un comienzo. Un mØtodo popular es mandar una alerta fictisia travØs de un sistema
de notificacin estÆndar; no obstante, esta nitificacin debe arreglarse
anticipacin para evitar que quien dØ el aviso lo interprerte de manera
equivocada. Las comunicaciones adecuadas son indispensables para controlar el
simulacro. Si se realiza dentro de una edificacin, cabe utilizar el sistema de
notificacin propio. Sea cual sea la forma en que comienza el ejercicio es
importante que se haga de acuerdo al plan global. Los puntos especficos dependen
del escenario y el sistema, pero es conveniente planearlos lo mejor posible para
obtener buenos resultados. Una ilustracin del efecto que tiene el comienzo de un
ejercicio en el control del mismo se describe en el ejemplo hipotØtico siguiente:
se ha planeado un simulacro para ejercitar la capacidad de seleccin del
departamento de urgencias. En el escenario se requiere de mœltiples pacientes con
diversas lesiones producidas en un pleito de pandillas callejeras. El ejercicio
podra comenzar con las vctimas, los oficiales de polica y los socorristas, que
irrumpen por las puertas del frente, sin previo aviso. Esta representacin podra
ser excitante, sin embargo, quizÆ no produzca el efecto deseado para mejorar el
programa de preparacin.
Un procedimiento mÆs prÆctico sera reunir a las vctimas, la polica y los
socorrista como a una cuadra del sitio de los hechos. Los tripulantes de la
ambulancia comienzan el ejercicio cuando son llamados por radio, con una
descripcin del nœmero y equipo de lesionados que llevan al hospital. De este
modo, se pone en marcha la alerta para el personal de que ocurri un accidente
parecido a un desastre y que es necesario emprender medidas para afrontarlo. En
este momento el personal puede proceder a la ejecucin del programa contra
desastres, correspondiente a la situacin. Este comienzo puede hacer que el
ejercicio sea mÆs fructfero que el antes mencionado.
Terminacin
TambiØn es importante planear la terminacin del ejercicio. No se debe permitir
que se desmonte un escenario hasta que el problema ya no exista. Hay que
establecer un lmite temporal general que corresponda a las finalidades del
ejercicio. El problema necesita un libreto mÆs detallado y mayor tiempo para
completar la prÆctica.
Otro error frecuente es permitir a las personas que han desempeæado sus papeles
en el ejercicio, vaguen errÆticamente. Estas personas interrumpen el progreso del
simulacro desalientan a los otros participantes que no han intervenido todava.
Es importante establecer un Ærea especial a la cual puedan dirigirse tales
personas cuando su intervencin haya terminado.
La prueba de todo el sistema, desde la alerta inicial solicitando ayuda, hasta la
asignacin de pacientes de ciruga en el pabelln, por lo general culmina en
fracaso. Se aprende mÆs respecto a la capacidad del sistema al ejercitar las
239
diversas partes o grupos y no todo al mismo tiempo. En sistema mÆs complejos,
este enfoque general no solamente genera un propio desastre, sino tambiØn
sentimientos y actitudes negativas hacia el concepto del simulacro. Por tal
motivo, habrÆ que establecer un limite para la prueba y seæalar un punto
discernible de terminacin, ya sea que se haya alcanzado o no el limite temporal.
Por ejemplo, si la finalidad del simulacro es ejercitar al departamento de
urgencias en la seleccin, habrÆ que buscar el momento en que el paciente haya
sido sometido a seleccin y comience la fase terapØutica. En este punto, el
ejercicio debe terminar. La meta es valorar la preparacin en seleccin y no el
propio tratamiento; no tiene utilidad alguna seguir con el ejercicio. Hay que
valorar œnicamente lo que se ha fijado como meta u objetivo.
Cancelacin
Nunca es tarde para cancelar el ejercicio. Disculparse por las circunstancias que
obligaron a tal situacin siempre es preferible a continuar con un programa que
fracasarÆ y no alcanzarÆ la experiencia buscada. Hay que cancelar el ejercicio
tan pronto como sea posible para evitar molestias a las demÆs personas. Si los
participantes piensan que perdieron el tiempo tratando de terminar un simulacro
no productivo, perderÆn el sentido de la colaboracin positiva necesario para
futuros ejercicios. Todo mundo puede sentirse insatisfecho por los compromisos
cronolgicos hechos para un simulacro cancelado; no obstante, la honestidad y la
explicacin de porquØ no pueden alcanzarse las metas le harÆ ganar respeto cuando
el proyecto se complete adecuadamente en fecha posterior.
Efectos para caracterizacin
El tipo y la cantidad de efectos para caracterizacin, necesarios para el
simulacro dependen del tipo, la magnitud y las necesidades del escenario. Si el
objetivo es probar la valoracin rÆpida de las lesiones de los pacientes, se
necesitan efectos muy sencillos. El propio paciente puede simular dolor y las
heridas pueden pintarse con marcadores de acuarela. Esta tØcnica es sencilla y
eficaz para la capacitacin de valoracin rÆpida.
Conforme cambia el escenario, tambiØn la necesidad de efectos mÆs complejos. Si
la meta es el tratamiento de urgencia de algunas lesiones, se requiere de efectos
con heridas de aspecto real. Los efectos constituyen un verdadero arte que puede
ser dominado a travØs de la preparacin y paciencia.
Las universidades locales y otras organizaciones por lo general imparten clases
con vestuario y maquillaje teatral y constituye una forma adecuada para adquirir
conocimientos en este campo. Los mismos principios bÆsicos se aplican para que
las personas se vean mejor, peores o lesionadas. En la biblioteca local se cuenta
con libros de maquillaje y diseæo. Algunas tienen tambiØn material de referencia
para el maquillaje y los efectos para un desastre.
Gran parte del material en estuches comerciales, como los producidos por
Simulaids Inc, incluyen instrucciones para el uso y la realizacin de heridas
"simuladas" y son agradables, aunque caros. Dichos estuches suelen estar
anunciados en algunas revistas de gran circulacin para el personal de tØcnicos
mØdicos de urgencia. DespuØs de adquirir pericia con el empleo de algunos de los
estuches, la persona pueden recurrir a cualquier distribuidora de material para
teatro. El recuadro 12-2 incluye una lista del material necesario para integrar
un estuche adecuado de efectos con un costo aproximado de 150 dlares.
Recuadro 12-1 Lista para la Coordinacin del Simulacro
Coordinador
Dave
Fecha
May 22
240
Metas y Objetivos
Seleccin y Desplazamientos de Pacientes segœn prioridades
Escenario
Sitio
Responsabilidad
Pacientes
Legal
Planificacin
Tom
Tom
Bob
Fecha
Mar
Mar
Mar
completada
1
1
5
Coordinacin
Tom
Jill
Bob
Fecha
15
15
15
establecida
Ejecucin
Tom
Tom
Jill
Bob
Fecha escogida
May
May
May
May
22
20
15
15
Valoracin
Fecha
completada
Comentarios:
RECUADRO 12 - 2 Lista de material para efectos y caracterizacin
Suministros
Transportacin
Jill
Mar
5
Jill
11
Bob
Mar
5
Bob
15
Jill
May
20
Bob
May
18
2 tubos o latas de base blanca para maquillaje
2 tardos o latas de base azul para maquillaje
1 tubo o lata de base cate para maquillaje
1 tubo o lata de base negra para maquillaje
1 tubo o lata de base verde obscura para maquillaje
2 tubos o latas de base roja para maquillaje
4 latas de cera para embalsamar (o sustitutivo)
1 frasco de mascarilla de miel (150 ml contra quemaduras)
1 pomo pequeæo de 15g de barniz rojo obscuro para labios
1 pomo pequeæo de 15g de barniz rojo vivo para labios
2 docenas de abatelegunas de madera
1 docena de aplicadores de algodn
1 frasco de glicerina de 120 ml (para dar aspecto hœmedo)
1 frasco de alcohol de 60 ml (para diluir)
2 cepillos de pintura con serda dura de 1/4 de ancho
10 bolsas para sangre con tubos y bombas pequeæas de mano
5 heridas de femur
5 heridas de tibia humero
4 Frascos de colorante de alimentos rojo obscuro de 90 ml (para preparar sangre)
2 litros de mielkaro o base de jarabe (para espesar la sangre)
4 garrafas de plÆstico de 1 galn (para mezclar sangre)
Arbitro
Los Ærbitros o jueces valoran la eficacia del ejercicio y la participacin
adecuada del personal en el simulacro, es decir: sus actos, sus reacciones y el
tratamiento que administran. En algunas ocasiones, conviene contar con un
Ærbitro, que obviamente no califique directamente el ejercicio. El puede actuar
como alguno de los pacientes, un rescatista o simplemente un mirn inocente. El
propsito del Ærbitro es contar con otra opinin y valorar la eficacia del hecho
para alcanzar los objetivos de la preparacin previa y no espiar a los
participantes. Para evitar que esta critica se convierta en reproche, establezca
protocolo para calificar el estÆndar de participacin. Dicho estÆndar debe
incluir las metas deseadas y los objetivos del simulacro de acuerdo al escenario
general. TambiØn Øl debe seæalar las caractersticas o habilidades que se esperan
encontrar en los participantes.
Las aptitudes de quienes actœan como Ærbitros constituyen otro factor que
requiere una consideracin cuidadosa. Las personas elegidos deben contar con
slidos conocimientos en el campo o el Ærea de capacitacin que valorarÆn.
Seleccionar
241
Ærbitros sin experiencia para calificar las actuaciones y el rendimiento en el
ejercicio de campo no es beneficioso. De este modo, no se obtendrÆ la valoracin
buscada. MÆs aœn, la seleccin adecuada de los jueces constituye un factor
crucial para extender la experiencia del aprendizaje en el simulacro. Una vez
mÆs, no se escogerÆ al mejor Ærbitro con base en sus ttulos Los mØdicos y
supervisores, aunque estØn calificados para valorar la experiencia clnica,
normalmente no son muy buenos para efectuar valoraciones de un ejercicio de
campo. Para realizar tal evaluacin conviene contar con personas de la localidad
con conocimientos especficos en el Ærea de capacitacin. Los Ærbitros con estos
conocimientos y con un estÆndar de ejecucin apropiado, realizarÆn una valoracin
adecuada del ejercicio y los participantes.
Valoracin Final
Para analizar adecuadamente la eficacia del simulacro, hay que comenzar con la
2
revisin de las metas y los objetivos planeados
Øste serÆ el patrn contra el
cual se valorarÆ la eficacia del ejercicio. El œnico factor realmente importante
es si se alcanzaron los objetivos y las metas, o no. No esperes quedar satisfecho
con todos los aspectos del ejercicio. Hay que recordar que los simulacros estÆn
diseæados para formar parte de un programa de capacitacin y entrenamiento total,
por tanto constituye un proceso de enseæanza para todos los que intervinieron en
el.
Cuando se elabore el formato critico, hay que recordar de nuevo que el simulacro
es slo parte del programa de capacitacin y la critica debe ser considerada como
una parte de dicho programa. Hay que tratar de aislar los factores que impidieron
cumplir los objetivos y eliminar la personalidad de la revisin Evite actitudes
recriminatorias. Se diseæarÆ el formato de critica de tal manera que destaque los
problemas y los factores negativos como trastornos del ejercicio y no como fallas
individuales. Tales problemas son simplemente aspectos en los cuales se necesita
reforzar o trabajar con mayor ahnco en el programa de entrenamiento. Con igual
entusiasno, hay que elaborar una lista y demostrar los factores positivos que
permitieron que se alcanzaran los objetivos.
Es necesario que el operador sea honesto en tal formato. EstarÆ preparado para
comentar todos los factores que impidieron la consecucin de los objetivos. Las
fallas en la planificacin o la ejecucin deben estar disponibles para someterse
a critica, as como todos los aspectos, relacionados con el desempeæo de los
participantes en el ejercicio. Un mØtodo para diseæar la critica es seguir el
plan general utilizado en el desarrollo del propio simulacro. Tal enfoque permite
contar con una frmula paso a paso para el proceso de revisin y tambiØn con un
mØtodo ordenado para obtener una "retroalimentacin" de los participantes.
Por œltimo, durante la critica, la discusin debe hacer que surjan las soluciones
3
probables para los problemas identificados.
Conforme se identifican estos,
tambiØn se desarrollan sus soluciones factibles. El procedimiento anterior evita
que la critica se torne una sesin recriminatoria y conserve su carÆcter de
experiencia de aprendizaje.
Todo el trabajo de planificacin debe manifestarse en el momento de establecer
las comunicaciones posteriormente al desastre fingido. Conviene reunir a los
participantes, los arbitros y los observadores y agradecerles su participacin,
pues el simulacro no hubiera podido llevarse a cabo sin ellos. Hay que iniciar
una discusin controlada de las metas y objetivos y tambiØn exponer abiertamente
los obstÆculos que impidieron que se alcanzaran. Los comentarios recibidos de los
participantes y las soluciones concebidas previamente deben combinarse para
establecer nuevas metas y objetivos en el programa de capacitacin, pero esta
accin debe ser conjunta. Los participantes no slo se sentirÆn mejor respecto a
las soluciones en las que han tenido participacin; sino que tendrÆn una mayor
voluntad para Llevar a la prÆctica los cambios deseados cuando sean parte del
proceso. Una vez que se han analizado los problemas, es momento para destacar los
objetivos que se alcanzaron. Hay que considerar a tales factores como una forma
242
de reforzar el espritu y los sentimientos de los participantes, relacionados con
sus tareas en este simulacro y los futuros.
La critica entonces debe estar rodeada por una revisin de los nuevos objetivos y
metas para el escenario escogido y los futuros simulacros. Un mØtodo para
realizar lo anterior es dividir a los participantes en grupos pequeæos con sus
respectivos Ærbitros y observadores. Hay que pedirles que efectœen una revisin
breve del simulacro con en fin de definir lo que ocurri, la forma en que podra
mejorarse todo el ejercicio y cmo implementar los nuevos objetivos en futuras
ocasiones. Los participantes se sentirÆn mÆs cmodos y francos en sus
comunicaciones dentro de un grupo pequeæo perfectamente controlado y aportarÆn
mÆs sugerencias que un grupo grande. DespuØs de un momento, determinado con
anterioridad, se integrarÆ a todo el grupo para compartir nuevas ideas o
sugerencias obtenidas de las pequeæas discusiones.
Valoracin y repeticin de los simulacros
DespuØs de unos das de reposo y recuperacin, hay que reunir al grupo de
planificacin original para una valoracin detenida y profunda del ejercicio. El
Ønfasis principal de estas valoraciones serÆ diseæar un plan de recapacitacin e
iniciar la planeacin de simulacros posteriores. La evaluacin final debe incluir
la revisin del programa de entrenamiento y adiestramiento, el simulacro, los
problemas identificados durante Øl y las soluciones derivadas de las criticas.
DespuØs se analizarÆn y combinarÆn en un nuevo programa de adiestramiento’ las
descripciones detalladas de dichas soluciones.
Cuando se sigue una metodologa probada, los simulacros pueden ser productivos,
educativos y eficaces. Al llevar a la prÆctica los mØtodos de planificacin,
organizacin, direccin, control y evaluacin, los ejercicios pueden adaptarse a
las necesidades de todos los tipos de programas de capacitacin. Las diferentes
situaciones, escenarios y mejores efectos o mÆs reales, no slo se ajustaban a
muchos tipos de entrenamientos sino que tambiØn mejorarÆn con la prÆctica y
experiencia. Cuando se preparan adecuadamente los "ejercicios" con saldo masivo
de vctimas constituyen, mejoran y generan un programa adjunto de complemento
deseable Una serie de pequeæos simulacros diseæados para valorar Æreas
especificas prepara el camino para un simulacro grande que abarque todo el
sistema y realmente funcione, del cual se obtengan los mismos beneficios que de
los ejercicios a pequeæa escala.
En conclusin, hay que recordar que el propsito de cualquier simulacro o
"ejercicio" es mejorar el programa de capacitacin o ser parte del entrenamiento
de los sistemas mØdicos de urgencia. La finalidad no es eliminar partes o
personas o cumplir con requisitos de certificacin: sino desarrollar un sistema.
Referencias
1. Butman AM: Responding to the Mass Casualty Incident. A Guide for EMS
Personnel. Westport, Conn, Educational Direction Inc, 1982.
2. Smith WE: Impact: Planning is Problem Solving, syllabus. Ogden, Utah, Health
Sciences Administration and Education, School of Allied Health Sciences, Weber
State College, 1983.
3. Schottke DE: "Organizing disaster drills". Presented at Disasters, Problems
and Solutions in their Management, a course sponsored by the Florida chapter of
the American College of Emergency Physicians, Kissimmee, Fla, January 25-27,
1982.
243
13. Planificacin contra desastres: Valoracin y empleo
de recursos comunitarios
Kathleen H. Switzer, R.N., M.S.
Las enfermeras pueden contribuir de manera significativa a mejorar la respuesta
de una comunidad en caso de un desastre al planificar, evaluar y utilizar los
recursos de que se disponen; su participacin requiere el conocimiento de grupos,
organizaciones e instituciones, al igual que estar familiarizadas con los
principios de la planificacin e investigacin para situaciones de calamidad. El
captulo presente expone datos relativos a estos temas, y servicios y principios
especficos aplicables cuando se afronta una catÆstrofe.
Las enfermeras pueden ser œtiles de diversas formas para generar un estimulo o
una iniciativa dentro de la comunidad para la planeacin en caso de desastre:
al crear e instruir mediante programas de educacin masiva
al redactar y llevar a la prÆctica planes contra desastres
al establecer relaciones con oficinas y organizaciones
al participar en la respuesta comunitaria ante el desastre
Los preparativos individuales constituyen la base de todo plan para situacin de
desastre. Las enfermeras, para intervenir en la asistencia de vctimas, necesitan
practicar y enseæar prevencin y preparativos, tanto a nivel personal como
profesional. Cuantos mÆs conocimientos acumulen acerca de la planificacin y las
caractersticas de organizacin de la comunidad en caso de desastre, mÆs se
facilitarÆn las operaciones de auxilio de forma global y podrÆn actuar con mayor
eficacia de acuerdo con el sistema establecido.
Participacin de las enfermeras
En la respuesta ante un desastre real, las enfermeras participan en actividades
tanto clnicas como terapØuticas. A veces necesitan ampliar y adaptar sus tareas
habituales a otras como:
asignar y supervisar a trabajadores de distintos niveles en las
tareas asistenciales
participar en la seleccin y transporte de pacientes
supervisar la distribucin de abastos mØdicos
organizar las actividades de rescate
coordinar acciones con otras personas
Las enfermeras suelen responsabilizarse de manera adicional al coordinar tales
actividades. Asimismo, pueden pasar a formar parte integral de los grupos contra
desastres, los cuales comprenden muchas disciplinas y profesionales de la salud.
En ocasiones, hay que adaptarse a tareas de direccin o a la supervisin por
parte de personal diferente del mØdico (polica, militares o representantes de la
defensa civil).
Actividades clnicas
En otros captulos se analizan en mayor detalle este tipo de actividades. Los
servicios directos a damnificados necesitan ser cubiertos por medio de un enfoque
multifacØtico e integrado (Recuadro 13-1). Las enfermeras deben conocer los
patrones de respuesta comunitaria contra desastres, as como las ventajas y
desventajas de los recursos disponibles en tanto llevan al cabo sus
responsabilidades clnicas.
Responsabilidades administrativas
244
Las enfermeras tienen cada vez mÆs oportunidades de participar en la
planificacin, ejecucin y estimacin final de los servicios contra desastres
(Recuadro 13-2). Ellas participan en juntas multidisciplinarias de planificacin,
grupos de trabajo, o "contingentes de trabajo", por lo general como
representantes de organizaciones o instituciones profesionales.
La experiencia de las enfermeras puede aprovecharse en comunidades locales para
funciones de direccin y coordinacin (Recuadro 13-3). Durante las maniobras de
auxilio en un desastre, los administradores de asistencia intervienen
directamente en las labores como parte del plan de desastre de alguna
organizacin o institucin. Al no contarse con direccin a nivel local, las
enfermeras pueden adquirir grados considerables de responsabilidad o autoridad.
Principios de planificacin
Cada desastre es una situacin singular en la que intervienen los siguientes
factores:
tipo y causa de la catÆstrofe
magnitud y extensin de los daæos
duracin y sitio geogrÆfico del hecho
RECUADRO 13 - 1 Ejemplo de caso 1
Una enfermera visitadora proveniente de Nueva York participaba en la
organizacin de un grupo de 18 miembros de mØdicos, enfermeras y estudiantes que
servan bajo el auspicio de un ComitØ Internacional de Rescate. Este personal se
ocupaba de tareas en la sala de admisiones o de urgencias de un hospital de
campo de 1000 camas en un campamento de camboyanos refugiados, en Tailandia. Los
servicios mØdicos que brindaba este equipo formaban parte de un sistema de
atencin que inclua unas 200 enfermeras y 80 mØdicos; el personal representaba
a organizaciones de auxilio provenientes de mas 12 pases.
El grupo tuvo que atender a una poblacin de mÆs de 120,000 camboyanos
refugiados en chozas. Muchas familias se haban fragmentado por separacin o
muerte, y mas de 1000 niæos vivan en los orfanatorios del campamento. A pesar
de las condiciones primitivas y cambiantes de vida, el grupo cont con una
organizacin comunitaria de extraordinarias caractersticas, con dirigentes
locales, el suministro de servicios bÆsicos y continuidad de costumbres locales.
Tal organizacin se atribuy al espritu del pueblo camboyano y a los esfuerzos
combinados de las organizaciones contra desastres, incluyendo al gobierno
tailandØs, las Naciones Unidas, el ComitØ Internacional de la Cruz Roja y
organizaciones de voluntarios.
El campamento se organiz para contar con instalaciones que permitieran la
distribucin de agua y alimentos, al igual que clnicas extrahospitalarias,
escuelas, estaciones de polica y orfanatorios. Los trabajadores camboyanos
acondicionaron chozas como salas de hospitales y letrinas. Otros miembros
participaron en programas de inmunizacin, creando tØcnicas de laboratorio y
desempeæÆndose como intØrpretes.
El grupo mØdico se ocup de tratar diversos problemas en especial infecciones de
vas respiratorias y gastrointestinales. Los miembros de la familia permanecan
con los niæos hospitalizados para auxiliar en su atencin y evitar as; la norma
en las familias. Las enfermeras y los mØdicos se toparon con inumerables
problemas psicosociales, integraron sus servicios a las practicas camboyanas
tradicionales que utilizaban monjes y chamanes.
Entre las prÆcticas preventivas estuvieron supervisin medica de enfermedades,
investigacin de problemas de salud y medidas de control como inmunizacin y
245
administracin de insecticidas. Uno de los aspectos de mayor interØs fue contar
con alimentos sanos e inocuos para los niæos desnutridos y embarazadas o mujeres
en periodo de lactancia, quienes recibieron nutrimientos suplementarios.
Incluso, un programa de planificacin familiar fue bien recibido aunque unos
cuantos camboyanos lo consideraron como un intento de disminuir su poblacin.
Se hicieron sesiones de instruccin en torno a sanidad e higiene personal.
Muchos miembros del personal participaron en sesiones de adiestramiento para los
trabajadores de la salud camboyanos; su preparacin incluy un programa de tres
meses en enfermera y un curso acerca del control de enfermedades transmisibles.
La alta calidad de los servicios, mucho mejores que los que imperaban en esa
Ærea, gener alguna friccin con los huØspedes Tailandeses de los camboyanos, y
como resultado, algunas clnicas y programas de salud pœblica fueron ampliadas
en comunidades tailandeses vecinas.
Estos esfuerzos combinados tuvieron al parecer Øxito al cubrir las necesidades
inmediatas de los camboyanos y ampliar su cultura y conocimiento para alcanzar
1
beneficios en el campo de la salud.
RECUADRO 13 - 2 Ejemplo de caso 2
Anne G. Hargreaves, R.N., M.S., comisionada auxiliar y directora ejecutiva de
los servicios de enfermera y enseæanza del Departamento de Salubridad y
Asistencia de Boston, fue una de las personas que form parte de un grupo
"observador" que acudi a El Salvador en 1983. Otros miembros de la delegacin
incluyeron cinco mØdicos y un educador en salud; el grupo se reuni con
profesionales mØdicos, funcionarios polticos y representantes de diversas
instituciones de auxilio local e internacional. Hospitales, prisiones, clnicas
rurales y campamentos de refugiados fueron evaluadas en cuanto a sus condiciones
de vida y estÆndares de salud, resultando en la identificacin de graves
problemas. MÆs tarde, Anne G Hargreaves present su testimonio ante el House
2
Committee on Foreign Affairs.
RECUADRO 13 - 3 Ejemplo de caso 3
En marzo de 1979, el reactor nuclear ubicado en Three Mile Island, Pensilvania,
present un problema de funcionamiento y amenaz un Ærea localizada dentro de un
radio de 20 millas. Las supervisoras y jetas de enfermera tenan las mayores
responsabilidades de seguridad, atencin, y evacuacin de pacientes dentro de
dicha zona.
Una jefa de enfermera residente tena el doble reto de cumplir con los
programas para dar de alta o evacuar a los pacientes internos mientras hacia
rendir los recursos para atender a los ancianos, miembros adicionales de la
comunidad. Tom decisiones muy difciles respecto a los detalles de
transportacin, los aspectos de la atencin de enfermera, y las prioridades de
asignacin del personal.
Una supervisora de la sala de emergencias puso en prÆctica el programa para
casos de desastre del hospital al hacer un nuevo llamado a su personal y
disponiendo algunos arreglos para manejar a los pacientes expuestos a
contaminacin radiolgica. De manera simultÆnea, se prepar para la evacuacin
de su propia familia.
La enfermera que ocupaba el cargo de Directora de Salud Pœblica en el Ærea,
trabaj con los consejeros estatales y federales para poner en marcha el plan de
respuesta de la comunidad. Los principales puntos de interØs eran las
prioridades de evacuacin, el establecimiento de refugios temporales, as como
la reubicacin de hospitales e instalaciones de atencin a la salud. Debido al
Ønfasis que se le dio a la transportacin y a la comunicacin, se hizo necesaria
la realizacin de un acercamiento multifacØtico con los muy diversos tipos y
niveles de organizaciones.
246
La crisis prob las aptitudes administrativas de las enfermeras, as como sus
3
valores profesionales y personales.
Sin embargo, es posible hacer algunas generalizaciones con respecto a los
desastres que pueden aplicarse a su planificacin de manera sistemÆtica.
En Estados Unidos la publicacin de la Oficina de Preparativos de Defensa Civil,
del Departamento de Defensa, comprende los principios bÆsicos de planificacin
4
contra calamidades, que son:
proceso continuo
base de conocimientos
concentracin sobre principios
orientacin anticipatoria
disminucin de imponderables
seleccin de acciones apropiadas
superacin de toda resistencia
Es natural que las personas se nieguen a creer que pueden verse afectadas por un
desastre. Las enfermeras desempeæan un papel importante al llevar a cabo
actividades de institucin y simulacros contra desastre, as como en el cambio de
mentalidad y en el desarrollo de competencia en cuanto a funciones.
Los planes contra desastre que se exponen en mayor detalle en el capitulo 14
nunca deberÆn considerarse como definitivos, pues se necesita llevarlos a la
prÆctica y actualizarlos de manera regular. El plan que no es revisado en
intervalos peridicos puede generar un falso sentimiento de seguridad, al punto
de que puede resultar contraproducente en situaciones de urgencia reales.
La planificacin puede hacerse con base en lo que tiene mayor probabilidad de
ocurrir. Los planes pueden poner en marcha una respuesta esperada contra algœn
tipo de desastre, pero en realidad no evitan muchos de los problemas que surgen
en una situacin extrema. Se expondrÆn aqu las situaciones que surgen con mayor
frecuencia, proporcionando as la base conceptual a la que debe recurrirse al
elaborar un plan contra calamidades.
Muchas de las necesidades comunitarias son resultado de los efectos acumulativos
de una calamidad y sus secuelas. Tales acontecimientos, que a veces surgen con un
efecto "seriado" a lo largo del desastre, pueden hacer participes a cualesquiera
instituciones y organizaciones dentro de una comunidad y a veces originar
peticiones de ayuda fuera del Ærea afectada. Los pases con recursos marginales y
bajos niveles socioeconmicos son especialmente susceptibles a los efectos
acumulativos de las calamidades. Dicha situacin se ilustra por el
desenvolvimiento de hechos y las necesidades comunitarias que, durante los aæos,
sucedieron al cicln que asol al Pakistan oriental (ahora Bangladesh) en 1970.
Muchos desastres no llegan a tal extremo. Sin embargo, su planificacin debe
anticipar todo efecto acumulativo posible de los recursos tanto locales como
exteriores, que puede persistir hasta bien entrada la fase de rehabilitacin.
Caractersticas de organizacin
Las caractersticas de las organizaciones que funcionan en una comunidad han sido
5
descritas en otras publicaciones
y se han jerarquizado con arreglo a su
estructura y los tipos de actividades que desempeæan en un desastre (Tabla 13-1).
TABLA 13 - 1 Organizaciones comunitarias contra desastres en los Estados Unidos
Tipo de organizacin
Organizaciones establecidas
fuerza de polica, hospitales,
247
Tareas y desastres
Asignadas
departamentos de bomberos, servicios pœblicos,
departamentos de salud
Organizaciones de voluntarios
Asignadas
Cruz Roja
fuerza civil que recluta el alguacil mayor
auxiliares e iglesias
oficinas de defensa civil
Grupos afiliados ya establecidos
Asumidas
Niæos Exploradores mensajeros
trabajadores eclesiÆsticos que trabajan en albergues
coordinadores en trÆnsito de sesiones de veteranos
Grupos de ciudadanos agrupados para auxiliar
Asumidas
grupos con intereses especiales
grupos de bœsqueda y rescate
consejos para coordinacin de servicios en urgencias
comitØs ad hoc
Fuente: Quarentelli El, Dynes RR: Different types of organizations in
disaster responses and their operational problems. Columbus, Ohio,
Disaster Research Center, The Ohio State University, 1977, pp 2-12.
Las enfermeras pertenecen fundamentalmente a organizaciones establecidas y
voluntarias aunque pueden ser parte de otros grupos mÆs informales, como seran
los de afiliaciones establecidas y voluntariados para emergencia.
de categoras quizÆ no existe en otras culturas y medios sociales, pero las
enfermeras seguramente se beneficiarÆn de este modelo para entender el proceso
organizacin de durante desastres.
5
Este sistema
Organizaciones establecidas
Las organizaciones establecidas tienen estructura formal y caractersticas
5
definidas:
Æmbitos de autoridad perfectamente definidos
tareas y obligaciones especficas
conductos definidos de comunicacin
papeles explcitos para la toma de decisiones
Muchos servicios comunitarios son suministrados por organizaciones establecidas;
entre los que asumen la responsabilidad de la atencin medica y sanitaria durante
el desastre estÆn hospitales, asilos y organizaciones gubernamentales como las
instituciones de salud.
Las organizaciones mencionadas no suelen modificar sus funciones durante un
desastre. La toma de decisiones tiende a ocurrir en un nivel menor de la
jerarqua durante el desastre y por ello hay que hacer algunas ajustes internos
de operacin. No obstante, dichas organizaciones son muy estables y funcionan con
relativamente pocos problemas. Son las organizaciones establecidas las que en
realidad se resisten a cambiar. Aunque el volumen de trabajo ausente y se
requiera ejecutar nuevas tareas en caso de desastre, acostumbran volver a sus
actividades rutinarias tan pronto como sea posible. Se valen por lo general de su
propio personal, quizÆ por la preparacin tØcnica requerida. Si los voluntarios
llegan para auxiliar, pueden ser devueltos a su punto de origen o enviados a
5
otros tipos de organizaciones.
La estabilidad operativa de estas instituciones puede originar problemas de
imagen pœblica. Cuando las organizaciones de servicios pœblicos no pueden
satisfacer las necesidades en un desastre, se les llega a considerar como pasivas
ante las necesidades comunitarias. Sin embargo, esta caracterstica evita
exigencias por el volumen abrumador que excede de su capacidad para brindar
servicios.
Organizaciones de voluntarios
248
Las organizaciones de este tipo son las que tienen personal definido y se
encargan de tareas "rutinarias" durante Øpocas normales. TambiØn tienen capacidad
potencial para urgencias, y durante un desastre se encargan de nuevas tareas
especializadas con una fuerza de trabajo en gran parte compuesta por voluntarios.
Un ejemplo seran los voluntarios de la Cruz Roja, quienes pueden participar
auxiliando a familias, conservando las listas de heridos y muertos y ocupÆndose
de depsitos de cadÆveres y albergues.
Las organizaciones de voluntarios pasan por fases de gran cambio en estructura
como personal y funciones durante operaciones de auxilio. Sus miembros pueden
tener muy diversos niveles de preparacin y a menudo no tienen experiencia en el
trabajo de grupo. Dichas organizaciones en forma tpica se topan con grandes
estreses y mayores problemas durante las operaciones en un desastre.
A diferencia de los organizaciones establecidas las de voluntarios tienen lneas
de operacin poco precisas. Sus capacidades en una situacin de urgencia suelen
ser expresadas en tØrminos generales durante la planificacin y por ello tienen
gran laxitud para satisfacer necesidades comunitarias. Sin embargo, los
voluntarios suelen ampliar los limites de sus labores indefinidamente, y por ello
aumentan su vulnerabilidad al estrØs de la fatiga y el trabajo excesivo.
Los limites indefinidos de operacin tambiØn generan situaciones en que los
voluntarios conceden crØdito al trabajo de otros grupos y en el cual personas que
actœan en nombre de la organizacin son perfectos desconocidos para el personal
de base. En algunas situaciones de excepcin algunas organizaciones de
voluntarios se han ocupado de las mismas funciones de manera independiente y
simultÆnea. El personal normal a menudo dedica mucha energa a superar los
problemas que surgen de estas situaciones.
Grupos establecidos
Los grupos establecidos son los tipos mÆs numerosos de organizaciones durante un
desastre. Sus miembros pertenecen a organizaciones comunitarias, pero pueden
llegar a formar un nuevo grupo para encargarse de labores afines en desastres.
Por ejemplo, los miembros de alguna iglesia pueden auxiliar en los albergues bajo
la supervisin de la Cruz Roja. Los clubes y rdenes fraternas con metas
importantes de servicio comunitario pueden integrar nuevos grupos para auxiliar a
otras organizaciones.
En ocasiones, resulta difcil indentificar los grupos establecidos a pesar de su
gran popularidad, ya que estÆn entremezclados con organizaciones establecidas y
voluntarias. No obstante, suelen tener caractersticas singulares en su
organizacin. Pueden brindar auxilio en un grado extraordinario y tener un fuerte
sentido humanitario. En algunos casos crean problemas de operacin porque su
"lealtad" y obediencia esenciales las deben a su afiliacin y grupo original, y
no es fÆcil que se sometan al control o supervisin de otras organizaciones con
5
responsabilidades perfectamente definidas en un desastre.
Este "conflicto de lealtades" puede generar problemas y dificultar la
coordinacin de actividades; empero, es necesario reconocer que este grupo
representa un recurso œtil en los desastres. Las enfermeras deben conocer y
seæalar las posibilidades de utilizar este tipo de organizaciones de manera
eficaz y creativa.
Grupos ciudadanos de emergencia
Los grupos de esta ndole incluyen individuos que se reœnen con una finalidad
especifica, o bien, para cubrir una necesidad especial. Las organizaciones de
este tipo suelen participar en un desastre cuando surgen las siguientes
5
circunstancias:
249
5
las organizaciones mÆs importantes no estÆn coordinadas
algunas actividades en el desastre carecen de control centralizado
los miembros de la comunidad no reciben informacin.
Los grupos de ciudadanos reunidos bajo este rubro a menudo actœan en un desastre
en forma de comitØ, fuerza de trabajo o grupo especial. Muchas veces,
representantes ajenos al Ærea de desastre se afilian a una organizacin
establecida, lo que basta para poder participar en sus operaciones. En otras
ocasiones, se conforma una organizacin cuando se reœnen representantes para
afrontar diversas necesidades durante el desastre.
Por ejemplo, una enferma sanitaria suele vØrselas con sus problemas especiales
cuando intenta prestar ayudar en pautas como las necesidades de salud y ajustes
sociales de los refugiados; en consecuencia, ella establece una relacin laboral
con los coordinadores hospitalarios de altas y las trabajadoras sociales de
ciertas organizaciones.
Puede tener reuniones informales para intercambiar informacin y coordinar planes
especiales para esta poblacin. En algunos casos, las personas interesadas forman
un grupo de ciudadanos para situaciones de emergencia, el cual se ocupa de
problemas comunitarios que, a su juicio, no se han resuelto aun. Dichos grupos
por lo comœn giran alrededor de algœn problema especifico, como los signos
clnicos que podran aparecer ante la posibilidad de contaminacin de aire, agua
o alimentos.
La pertenencia a los grupos de ciudadanos suele cambiar, y tambiØn se modifica
conforme evolucionan las situaciones, finalidades o funciones. Por lo comœn
desaparecen con la situacin de desastre o emergencia, aunque algunos grupos
quedan formalmente establecidos en forma de voluntariados o de otro tipo. La Cruz
Roja es un ejemplo de un grupo de ciudadanos que intentaban auxiliar en
situaciones de urgencia, dirigido por una enfermera, Clara Barton para cubrir las
necesidades no satisfechas de soldados, enfermos y lesionados durante la guerra
de Crimea. La Cruz Roja es, en la actualidad, una organizacin establecida tanto
a nivel local, como nacional e internacional.
La necesidad de los grupos de ciudadanos del tipo mencionado debe ser prevista e
incluirse en la planificacin contra desastres. Por ejemplo, las comunidades
pueden aprobar la formacin de un centro de emergencias como una contingencia
contra grandes desastres. Entre los servicios proporcionados por el personal que
coordina y controla todas las funciones en catÆstrofes se incluye tambiØn la
informacin al pœblico. En este caso, tal grupo de ciudadanos tiene tareas
asignadas y adapta las caractersticas de una institucin establecida.
Las enfermeras deben considerar la posibilidad de formar parte de los grupos de
ciudadanos del tipo mencionado cuando laboren en situaciones de desastre que
requieran control y coordinacin de actividades e informacin. Si cumple Øste,
para solucionar ciertos problemas propios de una catÆstrofe, integrarse a grupos
organizados.
Respuesta a la alerta de emergencia
Los cuatro tipos de organizaciones hasta ahora estudiadas que, al parecer, deben
reaccionar y emprender medidas en una situacin de desastre cumplen sus funciones
5
con arreglo a la jerarqua de necesidades no satisfechas.
Si una situacin de
urgencia puede ser atendida por organizaciones establecidas, no se moviliza a las
demÆs, y las operaciones comunitarias permanecerÆn intactas. Un desastre de
grandes proporciones pueden exceder las capacidades normales de las instituciones
de servicio pœblico; es por ello que, en la escala de prioridades, se recurre en
siguiente tØrmino a las organizaciones de voluntarios para hacer uso de sus
funciones potenciales. Cuando ambos tipos de organizaciones no bastan para
cumplir con las tareas comunitarias, se recurre por lo comœn a grupos de personas
afiliadas a otras organizaciones de la comunidad para as tratar de colaborar en
250
la resolucin de problemas no resueltos aœn. Un desastre de proporciones
considerables se caracteriza por la formacin de grupos "emergentes" que se
encargan de funciones especiales durante la maniobras de auxilio.
Las enfermeras observarÆn que la organizacin a la que pertenecen presenta
caractersticas predecibles durante una calamidad. Lo mismo se cumple con la
conducta de otros grupos. Tal informacin, junto con la que se obtiene en torno a
las responsabilidades de las organizaciones, puede servir a la enfermera en su
evaluacin y aprovechamiento de los recursos comunitarios.
Principales organizaciones de auxilio
Las organizaciones de auxilio mÆs importantes pueden estar integradas a nivel
local, estatal, nacional e internacional, e incluyen cientos de grupos
establecidos y voluntarios que se ocupan de diversas actividades necesarias en
todas las fases de auxilio durante una calamidad:
planificacin e investigacin anterior al desastre
servicios de rescate y emergencia
programas de rehabilitacin y de recuperacin
En un desastre las organizaciones en cuestin difieren enormemente en sus
contribuciones y en su enfoque, compromiso y finalidades. Tienen diversos grados
de respaldo financiero, recursos y destreza.
Las organizaciones de mayor magnitud y experiencia por lo comœn conocen mejor los
problemas y necesidades propios de una catÆstrofe. Suelen tener acuerdos
laborales ya vigentes con organizaciones claves, o bien, participar en proyectos
6
de desarrollo local aun antes del desastre.
Los esfuerzos improvisados y espontÆneos de auxilio tienen pocas probabilidades
de Øxito, en especial si provienen de fuera del Ærea del desastre, ya que crean
confusin y duplicacin de trabajo. Aqu, los servicios se basan en conceptos
errneos y no en necesidades documentadas. Los intentos mal planeados, por mejor
intencionados que sean, imponen presiones adicionales a las organizaciones
locales y desvan la atencin y recursos de las maniobras de socorro durante la
calamidad. Los intentos de auxilio, pues, deben canalizarse por medio de
organizaciones con responsabilidades asignadas, a menos que se solicite
asistencia adicional de manera especifica.
Asistencia internacional
Todos los pases deben contar con planificacin para cubrir independientemente
sus necesidades en casos de desastre; empero, existen situaciones en que se
requiere auxilio internacional para resolver ciertos problemas. Tal requerimiento
suele surgir en Æreas en que ocurren desastres naturales con alguna frecuencia,
como diversas zonas del continente americano o en Æreas en que apenas existen
recursos para la vida normal y no bastan para cubrir las maniobras de auxilio,
como sucede en los pases del tercer mundo.
Las organizaciones con experiencia en servicios internacionales comprenden las
que pertenecen a las Naciones Unidas, al igual que grandes organizaciones de
voluntarios y gobiernos nacionales. Algunos grupos internacionales tienen
representaciones nacionales y locales en diversos pases del mundo. En los
apØndices 13-A, 13-B, y 13-C se ilustran ejemplos de organizaciones que pueden
brindar auxilio a nivel internacional. En el apØndice 13-D se incluye informacin
adicional en torno al auxilio que puede obtenerse a partir de ciertas
organizaciones en situaciones de desastre.
Las peticiones de asistencia internacional suelen guiarse por medio de conductos
especficos, ya sea de un gobierno a otro o por ministerios de salud,
251
organizaciones de auxilio para desastres u oficinas coordinadoras. Es inevitable
cierta tardanza en la obtencin de ayuda, ya que las grandes organizaciones
necesitan tiempo para revisar las peticiones y responder a ellas. La consecucin
de ayuda puede depender de las lneas establecidas de comunicacin y la
orientacin adecuada de la solicitud a estas organizaciones para contar as con
el servicio necesario.
Las instituciones gubernamentales suelen tener limites legales en sus
actividades, por lo que se necesita a veces una declaracin formal de emergencia
o una visita al sitio de los hechos por parte de sus representantes oficiales
para poder iniciar las tareas de auxilio. Debe explicarse la situacin a un
consejo poltico al solicitar fondos para facilitar la respuesta a los desastres
con una imagen pœblica adecuada, como sucede en los proyectos humanitarios de
6
gran "visibilidad".
Servicios militares
Las milicias pueden brindar servicios de auxilio en un desastre a nivel
internacional, nacional o estatal. Entre sus actividades se cuentan:
proteccin contra incendios
cumplimiento de la ley
comunicaciones
transportes
limpieza de escombros y restos
servicios mØdicos y sanitarios
Por ejemplo, la fuerza aØrea y el ejØrcito estadounidenses ayudaron al gobierno
nicaragense en las operaciones de auxilio mixtas a raz del sismo de 1972. Un
grupo de verificacin y dos hospitales de campo suministraron atencin mØdica y
se encargaron de las responsabilidades de coordinacin y normatividad mØdica.
7
En los Estados Unidos, la Guardia Nacional, las reservas y los militares activos
son a menudo asignados para auxiliar en desastres. Por ejemplo durante la
inundacin de Utah en 1983, intervinieron el cuerpo de ingenieros del ejØrcito y
la Guardia Nacional de Utah construyendo presas y puentes. En otra situacin, las
enfermeras de salud comunitaria del ejØrcito estadounidense y otro personal
mØdico fueron enviados para brindar servicios de salud en los campamentos de
refugiados cubanos que llegaron en 1975 a Estados Unidos.
Actividades de auxilio a nivel nacional
En Estados Unidos, la asistencia a nivel nacional estÆ planificada para
complementar servicios de actividades de gobiernos estatales y locales y otros
recursos comunitarios. Para obtener la ayuda, se necesita a veces una declaracin
presidencial de calamidad o situacin de urgencia mayor. Las oficinas federales
auxilian y colaboran con las autoridades locales en el Ærea afectada, pero no
ejercen el control primario de actividades de auxilio.
En naciones desarrolladas que cuentan con recursos locales abundantes para las
maniobras de auxilio, se hacen operaciones descentralizadas similares a las
estadounidenses. A diferencia de lo anterior, los pases con bajos estÆndares de
vida tienen operativos contra desastre fuertemente descentralizados y las
oficinas nacionales tienen funciones importantes de control.
En los Estados Unidos, las organizaciones a nivel nacional tienen funciones de
coordinacin y apoyo a programas locales y estatales. Se excluyen grupos de
voluntarios y organizaciones establecidas.
Por ejemplo, los departamentos de salud a nivel estatal y local pueden solicitar
auxilio de Centros de Control de Enfermedades (CDC, siglas en inglØs), que forman
parte del servicio de Salud Pœblica y brinda programas directos y servicios
252
especializados como las siguientes para evitar la diseminacin o controlar
8
enfermedades infecciosas en los desastres:
supervisin epidemiolgica
asistencia de laboratorio
personal para programas de inmunizacin
vacunas y productos qumicos
informacin tØcnica
servicios de orientacin y adiestramiento
La Oficina Federal de Coordinacin de Emergencias (FEMA, por sus siglas en
inglØs), es un eslabn de contacto a nivel nacional para la asistencia en muchas
actividades contra desastres. Dicha organizacin auxilia a los gobiernos a nivel
tanto local como estatal en la planificacin y respuesta ante calamidades, ademÆs
de que crea normas a nivel nacional. FEMA tambiØn ha participado en el desarrollo
de sistemas de contingencia a nivel estadounidense para maniobras de auxilio en
catÆstrofes.
En el pasado, los planes de servicios mØdicos contra desastres en Estados Unidos
existan mÆs bien a nivel estatal y local y eran definidos individualmente para
cada posible calamidad. Sin embargo, en la actualidad se han creado programas
para coordinar los planes contra desastres a nivel nacional y brindar sistemas de
contingencias para respuestas a gran escala para grandes calamidades.
ser alertadas cuando el desastre sobrepasa las posibilidades de auxilio de un
sistema sanitario local, o bien, cuando el sistema federal es excedido en sus
posibilidades por heridos y muertos de guerra.
9,10
Pueden
El establecimiento de planes para coordinar recursos mØdicos en desastres a nivel
nacional puede identificarse con el sistema de Hospitales de Contingencias
Civiles-Militares (CMCHS, por sus siglas en inglØs), creado en los primeros aæos
del decenio de 1980. Este sistema comprende el reclutamiento voluntario de
hospitales civiles para ampliar la nmina de hospitales militares y de la
Administracin de Veteranos que atiende las bajas de guerra.
En un desastre natural, CMCHS sufre limitaciones porque se cuenta œnicamente con
camas para casos agudos. No obstante, dicho sistema ha promovido el interØs en
los preparativos de emergencias y la atencin de vctimas, y ha servido como
modelo para crear otra organizacin mÆs importante, denominada Sistema MØdico
Nacional Contra desastres (NDMS por sus siglas en inglØs).
El NDMS fue creado en respuesta a un decreto presidencial en 1981 para mejorar
los preparativos contra desastres en Estados Unidos. Dicho sistema ha sido
planeado para abarcar muy diversas contingencias desastres naturales y fÆcticas
segœn la naturaleza del desastre, el nœmero y tipo de vctimas y los niveles de
recursos estatales y locales disponibles. De ser necesario, CMCHS puede pasar a
formar parte de este plan de mayores proporciones.
El NDMS consta de tres grandes elementos:
9
1. respuesta mØdica: brindar auxilio mØdico en el sitio del desastre
2. evacuacin: trasladar a las vctimas de la calamidad hasta la
instalacin mØdica
3. atencin mØdica: brindar asistencia definitiva a los
hospitalizados
En caso de un gran desastre, los llamados Grupos de Asistencia MØdica en
Desastres (DMAT por sus siglas en inglØs), de carÆcter multidisciplinario, se
ocupara de la respuesta mØdica, ya que estÆn integrados por voluntarios en
oficinas de instituciones mØdicas y sanitarias que se ocupan de tales tareas. El
personal incluye voluntarios mØdicos, enfermeras, tØcnicos y otros profesionales,
al igual que personal complementario como camilleros y encargados de preparacin
de alimentos. Dos tipos de grupos reciben adiestramiento para desempeæarse en:
253
9
1. unidades de clasificacin y transporte de vctimas
mnimo de 103 personas como personal de base
clasificacin y transporte de vctimas
preparacin de las vctimas para transporte
2. unidades quirœrgicas mviles
personal clave de 215 personas
ciruga para lesiones de urgencia
DespuØs de evacuacin, que por lo comœn tiene lugar en aeroplanos militares, las
vctimas pueden ser distribuidas a hospitales por medio de un centro coordinador.
Se ha calcuado que 71 centros coordinadores quedarÆn establecidos en Æreas
metropolitanas a Estados Unidos. El sistema hospitalario estÆ proyectado para
9
contener 100,000 camas a nivel nacional.
La formacin de NDMS ha exigido la consideracin de muchos aspectos, entre los
10
cuales se cuentan las siguientes:
seleccin y expansin de Ærea
estrategias de coordinacin de hospitales
responsabilidades de grupos mØdicos y unidades mviles
procedimientos mØdicos de evacuacin
reembolsos y responsabilidad legal
instruccin y formacin pœblica
abastos y logstica
Conforme continœa el desarrollo del NDMS, las enfermeras contarÆn con muchas
oportunidades para participar en la planificacin, ejercicios de adiestramiento y
respuestas a desastres reales. Las organizaciones federales afiliadas al NDMS
utilizan innumerables enfermeras; entre tales oficinas se cuentan el Departamento
de Servicios de Salud y Humanos (HHS), el Servicio de Salud Pœblica (PHS), el
Departamento de Defensa (DoD) y la Administracin de Veteranos (VA). Las
enfermeras comunitarias que pertenecen a ciertas Æreas del NDMS pueden prestar
sus servicios de manera voluntaria. A pesar de que el NDMS es extenso en sus
enfoques multidisciplinarios y se representa por medio de un conjunto de
oficiales y organizaciones, las enfemeras deben advertir que slo complementa los
planes y los recursos de su comunidad.
En Estados Unidos, varias asociaciones de enfermera profesional participan
tambiØn en la creacin de sistemas contra contingencias de desastres:
10
asociacin de colegios de enfermera
asociacin de enfermeras anestesistas
asociacin de enfermeras
enfermeras de departamentos de urgencias
liga nacional de enfermera
sociedad de administradores de servicios de enfermera
Recursos comunitarios contra desastres
Tradicionalmente, las organizaciones locales y estatales han intervenido
directamente en los servicios contra desastres en Estados Unidos. La coordinacin
en este rubro ha estado bajo el control de las autoridades locales hasta que el
gobernador declara el estado de emergencia. Es entonces que las oficinas
estatales se encargan de las responsabilidades bÆsicas.
Algunas organizaciones comunitarias, tanto establecidas como voluntarias, tienen
vnculos nacionales o internacionales; por tal motivo, a veces piden auxilio y
apoyo de las organizaciones mayores. Si el desastre excede los recursos de las
organizaciones locales estatales, se puede pedir una declaracin formal de
254
emergencia a nivel nacional. Muchos otros grupos comunitarios constituyen
recursos locales singulares, y suelen adaptar la forma de organizaciones
establecidas o grupos de ciudadanos de auxilio en situaciones de urgencia. En
este capitulo se han seæalado en detalle las organizaciones mencionadas.
Los trabajadores comunitarios a menudo cuentan con experiencia en las labores
multidisciplinarias. Por ejemplo, los departamentos de polica y bomberos, el
personal mØdico de urgencias y las salas de urgencias de hospitales colaboran a
diario para resolver casos aislados de este tipo. Las enfermeras deben estimular
este tipo de relaciones, ya que pueden convertirse en norma en caso de un
desastre de mayores proporciones.
Muchas comunidades estadounidenses cuentan con planes para un Centro de
Operaciones de Emergencias (EOC, por sus siglas en inglØs)." Los dirigentes de la
comunidad se comunican con un sitio designado para poner en funcionamiento el
centro en una situacin de emergencia. Dicho centro suele hallarse dentro de
alguna instalacin gubernamental o edificio pœblico, y cuenta con servicios de
comunicacin y planes de urgencia.
Como se muestra en la figura 13-1, los EOC coordinann y supervisan los
principales servicios comunitarios prestados durante el desastre. Auxilia,
ademÆs, en la coordinacin de actividades de socorro, y representa una fuente de
informacin para el pœblico. Asimismo, se encarga de evaluar la magnitud y la
trascendencia del desastre y brinda direccin centralizada para operaciones
comunitarias de ayuda.
En las fases de emergencia de un desastre la enfermera puede participar en
servicios mØdicos y asistenciales como los siguientes, agrupadas en tres grandes
12
categoras:
1. Atencin mØdica
sistema de prioridades de tratamiento
identificacin y registro de los heridos
transporte de enfermos y heridos
identificacin de cadÆveres y depsito de cuerpos
2. Salud y sanidad
abasto y purificacin de agua
control de vectores y eliminacin de desechos
alimento sano y sin contaminar
medicamentos para enfermos crnicos
control y confinamiento de animales
control de enfermedades infecciosas
3. Atencin y alimentacin a nivel masivo
albergues y cocinas en escuelas
distribucin de cupones para alimentos
abasto de alimentos
Grupos y conductas comunitarios
La enfermera puede integrarse a diversos grupos que existen en la comunidad para
auxiliar en desastres. El conocimiento preciso de la conducta de grupos humanos
resulta de utilidad para disipar fantasas populares en planes para casos de
desastre.
FIGURA 13-1 Esquema de organizacin de un centro de operacin de emergencia (EOC)
255
Fuente: Disaster operations: A handbook for local governments. Washington, DC,
Federal Emergency Management
Vctimas
La conducta en grupo de las vctimas estÆ sujeta en ocasiones a interpretaciones
errneas. Se supone que la estructura social psicolgica de la comunidad se
3
desintegra al destruirse el entorno.
Se piensa falsamente que las reacciones
invariables son de pÆnico, conducta irracional y antisocial de cada persona y
dependencia completa respecto de los recursos de organizaciones exteriores.
Aunque la ausencia de mœltiples problemas se agrava con el tiempo que dura el
desastre y sus secuelas, las investigaciones sociolgicas han demostrado que la
30
conducta de muchas de las vctimas es racional y motivada.
Slo en casos
aislados y breves se ha seæalado pÆnico y desorientacin. La conducta antisocial,
como pillaje y conflictos puede predecirse mejor con base en un comportamiento
13
que exista en la comunidad antes del desastre.
Durante la fase de
rehabilitacin comunitaria pueden identificarse secuelas a largo plazo, si bien
los problemas disminuyen durante las fases de rescate.
En tØrminos generales las vctimas reaccionan inicialmente con un alto sentido de
auxilio tanto mutuo como propio. Pueden penetrar en el Ærea afectada en un
esfuerzo para auxiliar a sus semejantes y resistir los esfuerzos organizados para
disuadirlos de lo contrario. A pesar de que las vctimas pueden presentar efectos
sicolgicos por largo tiempo despuØs de una calamidad, lo comœn es que reaccionen
activamente a las fases de emergencia del desastre con altruismo y optimismo.
Esta moral elevada puede ocasionar que mÆs tarde surja otra etapa de conducta de
grupo por parte de las vctimas en que se excluya a los auxiliadores externos,
haciendo a Østos objeto de frustracin e ira. Las vctimas comparten una
experiencia o vnculos intensos; la adversidad no hace mÆs que estrechar su
14
identidad comunitaria.
Pueden resentir los esfuerzos de personas que no han
experimentado los efectos del desastre en la misma forma, a pesar de que
necesiten, sin duda alguna, la experiencia y habilidades de socorristas externos.
Las fases tpicas de la reaccin psicolgica se describen en el capitulo 8. Las
enfermeras deben estar preparadas para sobrellevar y adaptarse a la conducta
grupal de las vctimas y alentar esfuerzos de autoauxilio. De este modo podrÆ
utilizarse a las vctimas como un recurso comunitario para aprovechar los
esfuerzos asistenciales al mÆximo durante la recuperacin.
Trabajadores
Los trabajadores o participantes en un desastre incluyen dirigentes comunitarios,
voluntarios individuales y empleados de organizaciones y oficinas. Algunos de
ellos tambiØn pueden ser vctimas, en tanto que otros pueden provenir de la
propia Ærea del desastre o de zonas exteriores. En muchos de estos grupos pueden
existir enfermeras.
Lderes comunitarios
Algunas enfemeras pueden actuar como dirigentes comunitarios durante una
calamidad. En otros casos, son ellas quienes deben identificar a los dirigentes.
A veces no se cuenta con oficiales o funcionarios en el desastre y por ello
pueden surgir al final nuevos lderes. Los dirigentes comunitarios pueden estar
13
expuestos a trabajo demasiado intenso y agotamiento final.
Incluso si estÆn
presentes, estas personas a veces se vuelven ineficaces y toman decisiones
inadecuadas por la fatiga.
Otros problemas con que se topan los dirigentes mencionados pueden ser conflictos
con las autoridades de organizacin en cuanto a las nuevas tareas en la
calamidad, as como la competencia entre grupos organizados respecto a
256
15
jurisdiccin y poderes.
Las enfermeras deben percatarse del clima poltico en
que se desenvuelven y las caractersticas del liderazgo de desastre. Los planes
contra la calamidad deben ser puestos en colaboracin con los dirigentes, pues se
necesita que exista y funja alguna autoridad, y tambiØn que prevalezcan patrones
de responsabilidad que conformen la base de una respuesta comunitaria.
Observadores y voluntarios individuales
Entre los observadores se puede incluir a:
miembros de la comunidad que regresan por sus pertenencias
parientes angustiados que buscan a sus familiares
curiosos
miembros de los medios de comunicacin
DespuØs de una gran catÆstrofe, pueden reunirse miles de observadores o
espectadores al cabo de una hora. Los trabajadores comunitarios pueden sufrir
frustracin intensa al ser mirados por grandes grupos de espectadores.
Se necesita paciencia en el trato con estas personas. Pueden establecerse sitios
de observacin a cierta distancia para que los curiosos miren y se vayan. Un
despacho de informacin puede brindar servicios de informacin, como punto de
contacto entre los trabajadores y como registro de ingresos y salidas de
personas.
Los voluntarios solicitados del grupo de observadores pueden llevar a cabo
ciertas tareas. Algunos de los trabajadores pueden ser profesionales y, en su
mayor parte, miembros de la comunidad local. Estos trabajadores muestran la
conducta caracterstica de las vctimas, y tienden a ser inicialmente muy
activos. Salvo que se les obligue a descansar, los voluntarios suelen terminar
incapacitados para trabajar eficazmente, por lo que pueden cometer errores
graves. Los voluntarios locales tambiØn pueden ser una fuente excelente de
informacin respecto de la comunidad o sus costumbres; pueden interpretar los
usos del Ærea y, de ser necesario, brindar servicios de interpretacin y
traduccin a dialectos regionales.
Voluntarios de oficinas y organizaciones
Los trabajadores de oficinas y organizaciones pueden formar parte de la comunidad
afectada, o bien, ser llamados para que, desde el exterior, auxilien en las
operaciones de rescate y socorro. Las enfermeras suelen ser miembros de estos
grupos, los cuales incluyen profesionales, personal auxiliar y voluntarios
entrenados. Estas personas estÆn mejor preparadas para adaptarse al ritmo
establecido de las actividades, y tienen menos posibilidad de agotarse fÆcilmente
como ocurre con otros grupos.
Sin embargo, los trabajadores provenientes del exterior pueden mostrar
resentimiento hacia la poblacin local, y pueden tener perodos repentinos de
poco Ænimo y moral baja. Aqu, puede ser difcil advertir la finalidad o los
resultados de sus tareas. En estos casos, es beneficiosa la informacin y la
retroalimentacin de los esfuerzos de rescate; las asignaciones pueden ser
significativas y constituir verdaderos incentivos para el trabajo.
Conflictos de papeles
Se ha sugerido que los trabajadores locales pueden sufrir conflictos entre su
familia, sus responsabilidades personales y su trabajo, al grado de abandonar las
tareas durante las maniobras de rescate. La investigacin de calamidades en
Estados Unidos ha demostrado que, en este pas, no es comœn este tipo de
conductas El comportamiento surgido de crisis en familias y organizaciones al
parecer lleva a un mnimo el conflicto de papeles, de tal manera que el encargado
de brindar auxilio puede abandonar los papeles menos importantes para dedicarse
257
exclusivamente a colaborar en la catÆstrofe.
15
En tØrminos generales las enfermeras pueden contar con que el personal ejecute
sus tareas a pesar de sus preocupaciones individuales en la medida en que sean
capaces fsicamente para ejecutarlas. Sin embargo, algunos individuos o grupos
pueden ser susceptibles al estrØs por innumerables exigencias antÆgonicas. Las
enfermeras deben estar alerta respecto a signos de fatiga psicolgica y conflicto
con sus colaboradores y personal.
Planificacin y colaboracin
La planificacin local es importante debido a que la comunidad necesita depender
por completo de sus propios recursos durante las fases iniciales de una
catÆstrofe. Los recursos exteriores que necesitan tiempo para llegar son
movilizados mÆs bien despuØs que se han agotado los recursos de la localidad.
La propia comunidad puede evaluar la posibilidad de un desastre; por ejemplo, en
algunas Æreas geogrÆficas particulares surgen con mayor frecuencia terremotos,
calamidades e inundaciones por tal motivo, cabe prever los posibles efectos e
identificar recursos de suma importancia. La Tabla 10-1 en el capitulo 10 seæala
los principales efectos ambientales que tienen los desastres naturales. Tales
consecuencias son modificadas por factores como densidad de poblacin, tipo de
construcciones y grado de preparacin de la comunidad. Las posibles necesidades
resultantes de una calamidad deben ser proporcionales a los recursos existentes.
Las pautas para establecer prioridades y disponer recursos pueden asentarse por
escrito, para de all iniciar medidas de solicitud de auxilio al exterior. La
responsabilidad de tareas especificas es definida y asignada por los siguientes
factores u organismos:
legislacin, regulaciones y normas
acuerdos o resoluciones
declaraciones de conocimiento
practicas acostumbradas.
Acuerdos de coordinacin
Los acuerdos se concertan para el intercambio y la asignacin de servicios,
personal, equipo y abastos. Por lo comœn adoptan la forma de una respuesta de
auxilio mutuo en que un gobierno local auxilia a otro con base en un plan
16
predeterminado y dentro de limites legalmente definidos.
Las organizaciones de voluntarios a menudo establecen acuerdos mutuos de
colaboracin o declaraciones de concertacin. A pesar de tener naturaleza muy
general establecen un vinculo con otras organizaciones de igual ndole. Los
grupos de voluntarios tambiØn pueden celebrar acuerdos para integrar sus
servicios con los de instituciones gubernamentales.
Tal esfuerzo de colaboracin comienza con la tase previa al desastre y continœa
durante cl proceso de recuperacin. La coordinacin es mÆs compleja y mÆs critica
con la presin de la emergencia.
Problemas de Distribucin
Los problemas de distribucin son comunes en un desastre por el trastocamiento de
la vida comunitaria, la reubicacin de instalaciones, como albergues,
campamentos, servicios mØdicos y los depsitos de cadÆveres; para casos de
urgencia puede adoptar proposiciones razonables. As pues, es de gran importancia
la planificacin y la coordinacin para minimizar los problemas de distribucin
de abastos, agua, alimentos, vctimas y personal. En el capitulo 10 se comentaron
la escasez y distribucin de alimentos.
258
Distribucin de los Heridos
Durante algunas situaciones de urgencia que no alcanzan las proporciones de
desastre, los heridos son normalmente distribuidos al departamento mÆs cercano de
urgencias, o bien transportando a la persona con algœn tipo de lesin especial a
la institucin que prodiga esta clase de atencin. Por ejemplo, puede ser
necesario llevar a una persona con mœltiples heridas masivas a un hospital que
cuente con una unidad de traumatologa, aœn cuando no sea esta la institucin mas
cercana.
En una situacin de desastre con innumerables lesionados, dichos criterios no son
suficientes y a veces agravan las tasas de morbilidad y mortalidad. Los
hospitales mÆs cercanos se saturan pronto, y en este caso se necesita llevar a
los pacientes a sitios mÆs distantes para que reciban atencin definitiva. En
consecuencia es necesario en ocasiones llevar a quienes tienen lesiones complejas
o mœltiples a instituciones muy lejanas, para lograr as la estabilizacin
adecuada.
La distribucin de las vctimas heridas o lastimadas se ha concebido a gran
escala en varios esfuerzos de auxilio en desastres como el de Nicaragua, en
17
1972,7 y en Guatemala en 1976.
All, la informacin en torno al nœmero de camas
de hospital disponibles fue hecha como parte de un programa de supervisin de
mayores proporciones. Se creo ademÆs un sistema de transporte de pacientes a
diferentes hospitales, al igual que de coordinacin de los servicios mØdicos.
Butman 18 ha sugerido un concepto de seleccin para distribuir a las vctimas,
dicho concepto, en la figura 13-2, se basa en una situacin urbana que es
frecuente en muchos pases, en especial en Estados Unidos, en el cual uno o dos
hospitales suelen estar en un radio que una ambulancia puede recorrer de 5 a 25
minutos. Se ha dado en llamarles "hospitales cercanos". Existe un grupo mayor de
hospitales, muy "lejanos", para los cuales el viaje dura 45 a 60 minutos. En este
sistema, los hospitales cercanos reciben a todos los lesionados para evaluacin y
estabilizacin. Las ambulancias en el sitio del desastre transportan œnicamente a
los hospitales cercanos, e igualan el nœmero de pacientes de cada institucin en
la medida de lo posible.
Los hospitales cercanos no admiten por lo comœn a sus pacientes en sus pabellones
como lo haran en circunstancias normales. Lo que hacen es estabilizar, volver a
evaluar y transportar selectivamente a los heridos a hospitales lejanos, para que
Østos reciban un tratamiento adecuado. Los hospitales cercanos transmitirÆn
informacin a los lejanos respecto al volumen y flujo de pacientes; por su parte,
las ambulancias que normalmente sirven a los hospitales lejanos transportan a los
pacientes desde las instituciones cercanas. Para ayudar en la distribucin de
abastos, se puede recurrir a las mismas ambulancias para llevar material mØdico
en el viaje de regreso.
El sistema anterior semeja las tØcnicas militares de tratamiento de un gran
numero de vctimas y la coordinacin de niveles de atencin mØdica, pues obliga a
una nueva evaluacin y estabilizacin en un entorno adecuado lejos del desastre.
AdemÆs distribuye la carga de trabajo y aminora la responsabilidad de cada grupo
a un nivel real, mejorando con ello la calidad de la asistencia.
Distribucin de Abastos
En el sitio del desastre, la necesidad de material mØdico se corresponde con la
distribucin de pacientes ya que el tipo y el nœmero de vctimas son los que
rigen la cantidad de fÆrmacos, apsitos y equipo necesario. TambiØn se necesitan
repuestos de recetas pØrdidas, fÆrmacos de tipo "popular" de autoadministracin
(que se distribuyen sin receta), material de primeros auxilios casero y vacunas
para posibles inmunizaciones.
259
Una revisin rÆpida dentro del Ærea de desastre puede indicar que se necesitan a
veces abastos que son "imperecederes". Por ejemplo, se advirti que en Managua
Nicaragua haba abastos por un milln de dlares para uso inmediato, aunque
supuestamente el sismo haba destruido todos los depsitos de bienes y
19
materiales.
Los programas de supervisin a menudo incluyen la evaluacin de los
abastos mØdicos necesarios; es importante que su funcionamiento corra parejo con
la revisin de los bienes disponibles, para extender as la coordinacin a nivel
regional o nacional.
En ocasiones la distribucin y coordinacin de los abastos mØdicos adopta
proporciones enormes. En grandes desastres pueden llegar al sitio de la
catÆstrofe toneladas de material no seleccionado ni solicitado. Los donativos de
este tipo merman las horas de trabajo del personal y el uso de equipo necesario
para las tareas propias de auxilio. Muchas veces se acumulan y quedan sin usar.
Una de las funciones de las que se encargo el gobierno estadounidense en las
medidas de auxilio a Nicaragua fue establecer un depsito de abasto y material
medico para superar este problema. Tal punto de concentracin incluy 23 grandes
tiendas, que se utilizaron para identificar, seleccionar y preparar material y
7
equipo mØdico donado para su distribucin.
Las enfermeras a menudo se hallan en una situacin que les permite reunir datos y
brindar informacin sobre el material mØdico necesario. Siempre que sea posible,
deben aconsejar que no se reciban donativos no solicitados. Los que lleguen,
deben ser canalizados a un punto de concentracin. TambiØn hay que impedir que el
personal se dedique a manejar el exceso de abastos cuando su trabajo sea
necesario para la atencin de los pacientes.
Las enfermeras afiliadas a organizaciones que preparan material para donacin
deben seguir estas pauta
Seæalar con anticipacin los envos
Enviar œnicamente el material solicitado
Etiquetar todos los recipientes en forma sencilla con tinta
indeleble y en un segundo lenguaje, si es necesario, con datos claros
de su destino y sin abreviaturas.
Establecer un cdigo de color para todos los recipientes: rojo para
alimentos azul para ropas y artculos caseros y verde para material y
equipo mØdico
No deben enviarse artculos perecederos o cÆducos.
Difusin y comunicacin
Cada fase del desastre, desde los preparativos previos, pasando por las fases de
alerta, impacto, emergencia y recuperacin, posee sus propias necesidades de
comunicacin. Por tal motivo, uno de lo aspectos de mayor trascendencia en la
planificacin de respuesta a una catÆstrofe lo constituye la informacin
proporcionada en forma eficaz y eficiente. Entre los aspectos de la comunicacin
se cuentan:
presentaciones en los medios noticiosos
programas de instituciones pœblicas
comunicados oficiales
servicios de alerta y orientacin
posibilidades de comunicacin especializada
reportes y registros
redes de informacin informal
La comunicacin adecuada es esencial para las actividades de control y
coordinacin. En una catÆstrofe, las oficinas gubernamentales oficialmente pueden
desempeæar las tres funciones. El EOC, reseæado en el comienzo de este capitulo,
es un ejemplo de organizacin para auxilio en desastres diseæado especficamente
260
para asumir responsabilidades de control y funciones de coordinacin y
comunicacin. Aœn mÆs, los servicios de orientacin del gobierno se encargan de
funciones como vigilancia, deteccin y prediccin de desastres naturales. TambiØn
orientan y alertan al pœblico en general. Las organizaciones, de difusin y los
medios noticiosos asumen parte de las responsabilidades de la informacin al
pœblico. En Estados Unidos la Oficina Federal de Coordinacin de Emergencias
supervisa al llamado Sistema de Transmisiones de Emergencia. AdemÆs,
organizaciones internacionales diseminan e intercambien informacin sobre grandes
desastres en todo el mundo.
Preparativos antes del desastre
Los preparativos anteriores al desastre dependen fundamentalmente de mØtodos de
informacin al pœblico:
cartelones y folletos
anuncios a travØs de servicios pœblicos
artculos en peridicos y revistas
programas de enseæanza escolar
preparacin de voluntarios
simulacros
Los mØtodos anteriores son complementados por relatos de personas que han sufrido
una catÆstrofe. Tales relatos se transmiten de boca en boca y pueden a veces ser
clasificados como folklore con diversas dsis de ingredientes reales. Los
miembros de la comunidad afrontan un desastre con grados y tipos distintos de
informacin proveniente de estas fuentes de comunicacin.
Las enfermeras deben conocer en detalle los patrones y sistemas de comunicacin
que pueden funcionar durante una catÆstrofe. Siempre que sea posible, deben
utilizarse de manera sistemÆtica y frecuente tØcnicas de comunicacin para
emergencias, como sistemas de radio, lneas especiales de telØfono y seæales de
alerta. Los sistemas anteriores pueden ser ya del conocimiento pœblico y parecerÆ
natural su utilizacin dentro de un desastre.
Sistemas de Alerta
En diferentes momentos de un desastre se necesitan tipos distintos de sistemas de
alerta, que pueden ser de tipo pœblico o llamadas organizadas. En caso de un
desastre inminente, muchas comunidades han adoptado una seæal estÆndar de alerta
para avisar al pœblico (Fig. 13-3), la cual suele ser emitida por sirenas,
silbatos, o bocinas. Se pide a las personas que se dirijan a los refugios
adecuados y en enciendan sus aparatos receptores para recibir mensajes de
emergencia con informacin e instrucciones.
FIGURA 13 - 3 Seæal estÆndar de alerta para un Desastre inminente
Fuente: In time of emergency by Office of Civil Defense, Department of Defense,
March 1968, pp. 18-19.
El contenido de cualquier mensaje de alerta es importante. En ocasiones se ha
interrumpido o minimizado la informacin con la idea errnea de que la verdad
producira pÆnico en la gente. Sin embargo, las investigaciones han demostrado
que, durante un desastre las personas por lo comœn estÆn orientadas hacia metas,
pueden auxiliarse a si mismas y canalizar sus esfuerzos a la accin.
situacin, la comunicacin debe ser claro para que los miembros de la comunidad
utilicen la informacin para entender con toda claridad el peligro y evitar o
llevar al mnimo los daæos.
Los mensajes deben tener algunas caractersticas estÆndar:
261
21
13
En esta
ser especficos
ser urgentes
seæalar las consecuencias
seæalar la mediacin del peligro
ser difundidos continuamente
Las personas por lo comœn no conceden importancia a los mensajes vagos que
permiten racionalizacin o aplazamiento. TambiØn hay una menor posibilidad de
respuesta a mensajes incongruentes o que no correspondan a datos ambientales. Por
ejemplo, las llamadas de alerta en torno a una inundacin quizÆ no se tomen en
consideracin en un da soleado y tranquilo, salvo que el mensaje describa de
manera especfica su origen, como seria nieve derretida o el desbordamiento de
una presa.
Una parte esencial de cualquier respuesta a un desastre seria un plan adecuado
para alertar o llamar en forma organizada al personal. A menudo los planes son
inespecficos y la notificacin se practica en forma irregular y voluntaria
tal manera que el resultado es un aviso fragmentado y la pØrdida de la
comunicacin. El plan de llamamiento puede llevarse a la practica durante la fase
de alerta, de impacto o la de emergencia en un desastre. (VØase capitulo 10.)
18
de
Impacto y Redes de Emergencia
Durante un desastre, la comunicacin fluye abundantemente en todos los tipos y
niveles de organizaciones, y de estas, al pœblico en general; dicho flujo es
suplementado por chismorreos discretos conforme la gente intenta esclarecer,
21
corroborar o interpretar los mensajes oficiales.
Convergencia
Al Ærea de la catÆstrofe convergen abastos, personal e informaciones. Las
estaciones de radio pueden quedar abrumadas por peticiones con respecto a
21
mensajes de alerta u ofrecimientos de auxilio.
Hospitales, polica y otras
organizaciones reciben grandes volœmenes de llamadas.
Las lneas telefnicas y los conmutadores pueden saturarse al grado de que
resulta imposible llevar a la prÆctica los planes de llamados. Algunos hospitales
han instalado lneas separadas para uso en caso de emergencia. Cabe utilizar
radios portÆtiles y vehculos a modo de emisoras para emergencias durante los
esfuerzos de rescate aunque operen con frecuencias diferentes. Tal diferencia no
representarÆ un impedimento siempre y cuando se mantegan los vnculos con una
estacin central. En verdad, puede resultar œtil cierta independencia de la
18
comunicacin para evitar confusiones.
En un gran desastre pueden quedar destruidos o daæados todos los sistemas de
comunicacin, interrumpiendo as el flujo de informacin tanto interna como
externa del Ærea. Por ejemplo, cuando el cicln Tracy devast Darwin, Australia,
la Noche de Navidad de 1974, la ciudad y sus habitantes quedaron aislados por
21
muchas horas durante los inicios de dicha cicln.
Si la comunidad queda
segregada temporalmente, el proceso de convergencia tardarÆ mÆs tiempo en
comenzar.
Comunicados y registros
En muchos desastres se cuenta con equipo adecuado y funcional, pero surgen
problemas cuando las personas no establecen comunicacin de manera adecuada. Los
mensajes pueden ser no verificables, fragmentados o generalizados. El hospital
18
puede simplemente anunciar "No manden mas pacientes";
sin embargo, seria mas
œtil un reporte del estado general de las cosas, el cual debe contener los
siguientes datos.
262
nœmero de pacientes
nœmero de camas disponibles
personal necesario
abastos necesarios
capacidad de operacin
Otros aspectos importantes son: conservar registros escritos de los damnificados,
ya que los lesionados pueden ser transportados varias veces a su paso por el
sistema establecido de seleccin; y un libro de entradas y salidas puede ayudar a
los parientes a localizar a sus seres queridos, as como aportar datos para un
reporte de la situacin. La conservacin de registros es importante para los
servicios del depsito de cadÆveres, en especial si se necesitan inhumaciones de
urgencia. Las enfermeras en la comunidad pueden brindar datos acerca de las
necesidades mØdicas y de salud de la poblacin damnificada, al igual que
evaluaciones en este rengln. (VØase cÆp. 10.)
Prensa y otros medios noticiosos
La informacin que difunden los medios noticiosos puede ejercer un gran impacto
en la conducta durante el desastre. Los rumores o la informacin errÆtica,
apoyada por el peso de la difusin pœblica, genera confusin y entorpece
gravemente los esfuerzos de auxilio. La atencin a las siguientes pautas respecto
21
de la diseminacin e informacin pœblica
puede ser œtil para eliminar la
propagacin de datos falsos:
La informacin al pœblico debe ser una parte organizada de toda
operacin contra desastres
Es necesario asignar personal para que revise y verifique los
reportes de los medios de comunicacin
Es necesario autentificar y desechar rÆpidamente algunas historias
Los funcionarios deben percatarse de la necesidad del publico de
informacin y contribuir a ella por medio de comunicados, resœmenes y
entrevistas
El personal de los medios noticiosos debe estar informado de la
situacin general en el desastre y de las posibles consecuencias de
sus reportes
Redes informales
La propia comunidad es una fuente y un conducto de comunicacin. La informacin
la generan sus miembros y la transmiten por redes informales que, muy a su pesar,
estÆn estructuradas de acuerdo con pautas predecibles. Las personas, en primer
lugar, acuden a parientes o amigos ntimos, les formulan preguntas y comparten
datos conocidos. El circulo se ensancha al incluir vecinos y otros amigos. Al
final las vctimas inician un intercambio libre con personas totalmente extraæas
que comparten su experiencia de la calamidad, por medio de actividades como las
de auxilio en el desastre o la vida en el albergue.
La red informal de informacin funciona con mayor rapidez que algunos de los
conductos formales. Cuando las personas reciben datos oficiales y al mismo tiempo
reciben los mismos datos por va oral, es signo de que el sistema de comunicacin
formal opera adecuadamente. Las enfermeras pueden aprovechar una lista personal
de contactos de la comunidad para tener acceso al sistema informal.
Los conocimientos sobre el sistema informal que puede funcionar son esenciales
para disipar rumores y llevar a la prÆctica las acciones requeridas por una
calamidad. La informacin incorrecta o incompleta de los medios noticiosos puede
dar pÆbulo a rumores que orienten hacia la necesidad de informacin veraz y
formas adecuadas de comunicacin. El conocimiento de los rumores a veces es œtil
para identificar su punto de partida y corregir la informacin.
263
Los rumores o la informacin errnea que se difunde por las redes informales
cambian en sus detalles conforme son difundidos. Los primeros por lo comœn no van
mÆs allÆ de un grupo socioeconmico; a menudo circulan dentro de la unidad
familiar o los miembros del mismo sexo de una comunidad. Puede tener un punto de
partida especifico pero el informante por lo comœn no tiene gran preocupacin por
21
la importancia de la informacin.
Las enfermeras, en especial las que se desempeæan en una comunidad pueden
aprovechar el sistema informal con personas que normalmente no son receptivas a
la planificacin y orientacin en desastres. Los grupos minoritarios pueden
hablar o leer en un lengua diferente, o quizÆ no tengan relacin dentro del
contexto cultural con la informacin que se les presenta. Otras personas pueden
estar fuera de la masa social o tener impedimentos mentales.
A veces cabe utilizar medios especiales y cursos de instruccin adaptados a la
poblacin, en otras ocasiones las enfermeras pueden trabajar por medio de la
dirigencia local para obtener aceptacin de determinadas operaciones y acciones.
Al tratar este aspecto de la comunicacin en calamidades, ellas se ocupan de
Æreas de difcil influencia y persuasin en relacin con actitudes y opiniones
cambiantes.
Proceso de Recuperacin
Durante los esfuerzos de rehabilitacin que ocurren despuØs de las fases agudas
de una calamidad la comunicacin debe plantearse las siguientes metas.
circular informacin acerca de los servicios en el desastre
seæalar los progresos de la comunidad
identificar necesidades para la restauracin comunitaria
TambiØn se necesita reunir informacin sobre la magnitud de los daæos habidos,
dicha informacin puede utilizarse para planificar los intentos de recuperacin y
determinar la necesidad de diversos tipos de auxilio. Las enfermeras pueden
encargarse de reunir datos sobre las necesidades comunitarias y hacer
recomendaciones para la asignacin de recursos.
Algunos dirigentes tienden a minimizar los efectos de un desastre en la comunidad
para brindar tranquilidad y estimular el orgullo que la propia comunidad tiene
para apoyarse. Esta minimizacin puede generar una sensacin falsa de seguridad y
retrasar alguna accin necesaria. Otras personas exageran la extensin del
desastre por su emocin o para obtener ayuda econmica y auxilio exterior en las
maniobras de rescate. Sin embargo es importante el registro y difusin precisos
para documentar la magnitud y el tipo de asistencia externa necesaria para
restaurar a la comunidad a su estado anterior.
Preparacin individual
Demi y Miles han examinado la participacin e importancia de las enfermeras en
22
las respuestas a un desastre.
En 1981 cayeron a tierra las escaleras de
emergencia de un hotel, matando a 114 personas y lesionando a 188. Al analizar el
desastre, estos autores advirtieron que las enfermeras que eran las mÆs eficaces
en papeles de liderazgo fueron las que asumieron responsabilidades formales en el
plan contra de sastre; asimismo, eran ellas quienes haban tenido entrenamiento y
experiencia en tales situaciones
Los preparativos de orden individual constituyen el recursos mÆs importante en
una comunidad. Al evaluar la capacidad y planificacin de su intervencin en el
desastre las enfermeras pueden asegurar que su experiencia se aprovecha
eficazmente.
264
Las enfermeras se preparan en forma profesional para atender, en casos de
desastre, en la planificacin contra tales eventualidades en su sitio de trabajo,
al hacer contribuciones por medios de sus organizaciones y al conservar sus
asuntos personales en orden. Por ejemplo a nivel personal las enfermeras que
acuden a un sitio de desastre para auxiliar necesitan reunir algunos documentos u
objetos para llevar consigo
una copia de su titulo o licencia profesional
equipo personal como estetoscopio
lamparilla de mano con bateras adicionales
dinero en efectivo
ropas calientes y una chaqueta gruesa
materiales para registro de datos
bolsas con cierre de cuerda y de plÆstico
otros efectos personales
A veces puede desearse llevar libros de referencia de bolsillo (al final del
captulo 12 se incluyen algunos de ellos). TambiØn un diccionario de la lengua
hablada en la localidad puede ser œtil, en especial si incluye tØrminos mØdicos
relacionados con la salud y la asistencia.
Las enfermeras, antes de participar en la respuesta a un desastre, deben ampliar
sus conocimientos sobre estos asuntos. Las interesadas en adquirir mÆs datos en
torno a las calamidades pueden reunir a organizaciones que se ocupen de asuntos
especficos, o bien, solicitar que se agregue su nombre a las listas, listas de
suscripcin para recibir informacin especfica (algunas organizaciones que se
ocupan de investigaciones en calamidades y que distribuyen informacin en Estados
Unidos acerca de tales situaciones se presentan en el ApØndice 13-D). Con esta
informacin, las enfermeras pueden emprender programas de orientacin e
instruccin en torno a desastres y contribuir a la creacin o perfeccionamiento
de los preparativos contra Østos.
Resumen
Las enfermeras participan en la planificacin contra desastre por medio de
actividades clnicas y tareas de coordinacin. Pueden ser œtiles para mejorar la
respuesta a la catÆstrofe al evaluar de manera creativa y utilizar los recursos
comunitarios.
Las crisis despiertan cierto sentido de pertenencia a una comunidad. Las
enfermeras advertirÆn que el hecho de conocer los patrones existentes y la
percepcin de la conducta tipica de un grupo facilita la actuacin en las
maniobras de auxilio. De manera semejante el conocimiento de las caractersticas
y responsabilidades a nivel de organizacin, los principios generales de
planificacin de un desastre o los aspectos de la respuesta comœn conforman una
base fidedigna para desempeæar sus funciones asistenciales. Las enfemeras como
parte de un grupo de atencin mØdica y sanitaria, pueden ser œtiles en la
formulacin de planes, prÆctica de servicios y evaluacin de respuestas. Muchas
de ellas tienen la oportunidad de participar en la evaluacin y utilizacin de
recursos comunitarios contra desastres gracias a su entorno laboral o a su
organizacin profesional. La preparacin por parte de cada enfermera es de
extrema importancia ya que Østa aporta su experiencia y conocimientos para asumir
funciones de liderazgo en una catÆstrofe.
Referencias
1. Levy BS: Working in a campo for Cambodian refugees. N Engl J Med 1981;304:
1440-1444.
265
2. Hargreaves AG: Special report on health cure in El Salvador. Nurs Outlook
1983;31:198.
3. Davis RW: Three Mile Island, a nursing dilemma. Supervisor Nurs, December de
1979, pp. 12-15.
4. Dynes RR, Quarantelli EL, Kreps GA: A Perspective on Disaster Planning,
Defense Civil Preparedness Agency. US Dept of Defense, 1972.
5. Quarantelli EL, Dynes RR: Different Types of Organizations in Disaster
Responsers and Their Operational Problems, Columbus, Ohio, Disaster Research
Center, The Ohio State University, 1977.
6. Emergency Health Management After Natural Disaster, Pan American Health
Organization scientific publication no. 407. Washington, DC, World Health
Organization, 1981.
7. Coultripo RL: Medical aspects of US disaster relief operation in Nicaragua,
Milit Med 1974; 139: 879-883.
8. Digest of Federal Disaster Assistance Programs. Federal Emergency Management
Agency. 1979.
9. Facts on the National Disaster Medical System. Rockville, Md, National
Disaster Medical System, 1984.
10. Swetonic MA: The nurses’ role in national medical preparedness:
Civilian-Military Contingency Hospital System and National Disaster Medical
System. Read before the 90th Annual Meeting of the Association of Military
Surgeons of the United States, San Antonio, Tex, November 1983.
11. Disaster Operations: A Handbook for Local Governments. Federal Emergency
Management Agency, 1981.
12. Emergency Operation Plan. Salt Lake City, Utah Offices of Emergency Services,
State of Utah, 1977, vol. 2
13. Quarantelli EL: Human Resources and Organizational Behaviors in Community
Disasters and Their Relationship to Planning. Columbus, Ohio, Disaster Research
Center, The Ohio State University, 1982.
14. Hannigan J: Conflict and Cooperation Content After Disaster: An Exploratory
Analysis. Columbus, Ohio, Disaster Research Center, The Ohio State University,
1976.
15. Quarantelli EL: Stratural Factors in the Minimization of Role Conflict: A
Reevaluation of the Significance of Multiple Group. Membership in Disasters.
Columbus, Ohio, Disaster Research Center, The Ohio State University.
16. Environmental Health Management After Natural Disasters, Pan American Health
Organization scientific publication No. 420. Washington, DC, World Health
Organization, 1982.
17. Spencer HC, Romero A, Feldman RA, et al: Disease surveillance and
decision-making after the 1976 Guatemala earthquake. Lancet 1977;2:181-184.
18. Butman AM: Responding to the Mass Casualty Incident: A Guide for EMS
Personnel. Westport, Conn, Educational Direction Inc, 1982.
19. Assessment of health needs following natural disasters. Paper form Fourth
Annual Meeting for Designated Epidemilogists, Pan American Health Organization,
Washington, DC, May 23, 1978.
266
20. Medical Supply Management After Natural Disaster 5, Pan American Health
Organization scientific publication No. 438. Washington, DC, World Health
Organization, 1983.
21. Disaster Prevention and Mitigation: A Compendium of Current Knowledge. New
York, Disaster Relief Coordinator, Office of the United Nations, 1979, vol. 10.
22. Demi AS, Miles MS: An examination of nursing leadership following
a disaster.Top Clin Nurs 1984;6:63-78.
ApØndice 13-A: Auxilio internacional en desastre: Organismos de la
ONU
Oficina de las Naciones Unidas para ayuda en desastres (UNDRO)
Aporta informacin en torno a necesidades de socorro
Moviliza y coordina servicios de auxilio
Conserva depsitos para utilizar en desastres, segœn las
necesidades; intercambia informacin
Hace arreglos previos para auxilios futuros por parte de donadores
potenciales
Organizacin Panamericana para la Salud (PAHO)-(OPS)
Actœa como organismo regional para el continente americano, bajo la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Coordina acciones mØdicas y asistenciales en el continente
americano
Brinda cooperacin tØcnica a las autoridades sanitarias y mØdicas.
Evalœan necesidades ambientales, mØdicas y de salud.
Desarrolla supervisin epidemiolgica y control de enfermedades
Elabora inventarios y enva materiales para auxilio de tipo mØdico
y sanitario
Formula estimaciones, de costos y proyectos de auxilio
Fondo de las Naciones Unidas para los Niæos (UNICEF)
Promueve la salud, la educacin y, el bienestar de los niæos y sus
madres
Distribuye fondos y abastos en situaciones de emergencia
Programa Mundial de alimentacin (WFP)
Adquiere enva y distribuye alimentos
Organizacin para la Alimentacin y la Agricultura (FAO)
Brinda colaboracin tØcnica en la produccin y distribucin de
alimentos a largo plazo
Asesora las necesidades agrcolas y de alimentacin
Aporta abastos de alimentos en situaciones de urgencia
Participa en la prevencin de zoonsis
Para estudios de morbiletalidad, para aporrar materiales a zonas afectadas por
grandes desastres o para tener mayor informacin conviene dirigirse a
Emergency Management Information Center (EMIC) Librarian Learning
Resource Center NETC
16825 South Seton Avenue
Emmitsburg, MD 21727
267
1-(800) 638-1821 ext. 6032
Para obtener informacin sobre el empleo de computadoras en la investigacin y
administracin de imponderables; apoyo para decisiones en situaciones de urgencia
simulacin de incendios, huracanes y ciclones por computadora. conviene dirigirse
a:
The Society for Computer Simulation
PO Box 2228
La Jolla, CA 92038
(619) 459-3888
Fuente: Emergency Health Management After Natural Disaster, Pan American Health
Organization scientific publication No. 407. Washington, DC, World Health
Organization, 1981, pp. 63-64.
ApØndice 13-B: Auxilio internacional en desastre: Organizaciones de
voluntarios
Liga de Sociedades de la Cruz Roja: Federacin Mundial de 126 agrupaciones que
abarcan Cruz Rola Nacional, Media Luna Roja y Sociedades del Len y el Sol Rojo.
Coordina maniobras de auxilio a nivel internacional en desastres
Obtiene donativos en efectivo y artculos para usar en emergencias
Brinda asistencia por medio de sociedades nacionales
alimento y albergue
abastos mØdicos
voluntarios
hospitales de campo y personal mØdico
ComitØ Internacional de la Cruz Roja (ICRC) Organizacin privada y neutral suiza
cuya meta fundamental es auxiliar a vctimas de guerra y conflictos civiles
Servicios de nutricin
Asistencia mØdica
CARE (Cooperative for American Relief Everywhere) (Cooperativa para ayuda
estadounidense a otros pases) Organizacin neoyorquina que incluye a MEDICO, que
es una oficina afiliada cuya norma es colaborar con autoridades oficiales.
Brinda alimentos, herramientas de mano y abastos en casos de
urgencia
Se ocupa de la rehabilitacin y la reconstruccin.
Se ocupa de abastos de agua e instalaciones sanitarias
Casas e instalaciones de salud
Atencin mØdica y grupos de entrenamiento
CARITAS Internacional (International Confederation of Catholic Charities)
(Confederacin Internacional de Sociedades Catlicas Caritativas): Federacin de
91 organizaciones nacionales que se dedica a estimular, coordinar y apoyar
medidas de auxilio entre sus miembros
Catholic Relief Services (CRS) organizacin estadounidense afiliada a CARITAS
Suministra alimentos, ropas, material mØdico y albergues
Emplea consultores y nutrilogos en salud pœblica
Lutheran World Relief (LWR): Organizacin estadounidense de varios credos
luteranos
268
Brinda auxilio en especie
Proporciona prØstamos para reconstruccin a largo plazo
Mennonite Central Committee (ComitØ Central Menonita) Organizacin que representa
a las iglesias menonitas estadounidenses. Brinda auxilio para proyectos
comunitarios especficos; apoyo tØcnico y financiero.
OXFAM: Organizacin con oficinas autnomas y afiliadas en cinco pases:
Brinda orientacin en torno a edificacin de casas y sanidad en
situaciones de urgencia
Coordina campamentos de refugiados
Proporciona auxilio inmediato en desastres
Brinda asistencia alimenticia
International Salvation Army: EjØrcito de Salvacin Internacional: Proporciona
asistencia en salud y diversos materiales
Save the Children Fund/Federation (Fondo/Federacin para niæos): Auxilia en
Nutricin comunitaria y tratamiento de aguas.
Servicios Mundiales de Adventistas del SØptimo da (SAWS)
Se ocupa de programas de salud y mØdicos
Fuente: Emergency Health Management After Natural Disaster, Pan AMerican HEalth
Organization scientific publication No. 407. Washington, DC, World Health
Organization, 1981, pp. 65-66.
hospitales y dispensarios
alimentacin de niæos
Utiliza profesionales de otros pases: MØdicos, dentistas y enfermeras
Consejo Mundial de Iglesias: Agrupacin con mÆs de 270 Credos protestantes y
ortodxos con oficinas generales en Ginebra, Suiza; consta, entre otras, de:
Servicios Mundiales EclesiÆsticos (30 iglesias estadounidenses) que
brindan apoyo amplio a proyectos de salud
Accin Cristiana para el Caribe (CADEC) que coordina medidas de
ayuda en desastres en dicha zona)
ApØndice 13-C: Auxilio internacional en desastres: Organizaciones
gubernamentales
Organizacin de Estados Americanos (OEA): utiliza a la Organizacin Panamericana
para la Salud (OPS-PAHO) como su filial mØdica y de salud y se ocupa de los
aspectos sanitarios y medicas de las naciones que la integran.
Opera un fondo compuesto por contribuciones voluntarias
Suministra alimentos, material mØdico y otros materiales de auxilio
Comunidad Econmica Europea (CEE)
Brinda materiales para situaciones de auxilio provenientes de los
pases miembros
Abastos mØdicos y equipos para tratamiento de agua
Tiendas, mantas y alimentos
269
Restaura actividades sociales y econmicas
insecticidas y fertilizantes
Combustibles, vehculos y partes de repuesto
Proporciona alimentos en situaciones de emergencia
Fuente: Emergency Health Management After Natural Disaster, Pan American Health
Organization scientific publication No. 407, Washington, DC, World Health
Organization, 1981, pp. 64-65.
ApØndice 13-D: Organizaciones de auxilio en desastres: Informacin
en torno a servicios
The American Council of Voluntary Agencies for Foreign Service Technical
Assistance Information Clearing House (TAICH) 200 Park Avenue South New York, New
York 10003
Distribution and Sales
Pan American Health Organization (PAHO) 525 Twenty-third Street North West
Washington, DC 20037
National Office Federal Emergency Management Agency (FEMA) Washington, DC 20472
14. Planificacin para casos de desastres y otros
aspectos administrativos en situaciones masivas extremas
Lloyd A. Schlaeppi, M.H.A. y Michael J. Rogers, M.A.
La enfermera desempeæa un papel significativo en los aspectos mØdicos en caso de
desastre, as como en la seleccin apropiada y el tratamiento de pacientes
mediante tØcnicas de procesamiento en situaciones con saldo masivo de vctimas
(MASSCAL). Sin embargo, tambiØn ellas deben considerar la importancia de los
aspectos administrativos en la preparacin y manejo de tales situaciones. La
administracin eficiente, lo mismo que la asistencia, no se dan por si solas; por
ello, es importante su anÆlisis, su planificacin y su prÆctica. Por ejemplo, sea
cual sea la pericia de la enfermera y otros miembros del personal de salud en la
seleccin y tratamiento de las vctimas de algœn incidente con saldo masivo
(MASSCAL), ello seria de poca ayuda para estas œltimas si ninguno de los
auxiliadores se percata del hecho por el que se han desquiciado las tØcnicas de
notificacin de alerta al personal.
Las necesidades administrativas para afrontar situaciones con saldo masivo de
vctimas (MASSCAL) puede incorporarse en las "cinco P" de asistencia en desastres
(Recuadro 14-1):
1. Planificar las medidas para casos de desastres (P
2
2 Publicar el plan(P
)
3 Reposicional materiales y suministros (P
4
4 Practicar el plan(P
)
5 Proceder a la evaluacin de la prÆctica(P
1
3
)
)
5
)
Muchos de los aspectos del procesamiento de las situaciones con saldo masivo de
vctimas surgen de la atencin y tratamiento de innumerables heridos generados de
forma simultÆnea (o en un lapso muy breve) en un campo de batalla. Por tal
motivo, muchas de las tØcnicas de procesamiento y sugerencias administrativas
seæaladas en este captulo han sido producto de acciones bØlicas. De hecho; la
1
2
necesidad de planificar (P
); de conservar a todos informados (p
); de contar con
equipo apropiado y de saber la forma de obtenerlo y utilizarlo en una emergencia
4
(P 3 ; la necesidad de practicar en ensayos y simulacros (P
), y la necesidad, en
270
5
fin, de evaluar despuØs de la prÆctica (P
), son principios militares que
evolucionaron desde Øpocas inmemoriales en el arte de la guerra. Las cinco P de
la coordinacin en desastres son consecuencia natural de tales principios y aœn
tienen validez.
RECUADRO 14-1 Las cinco Ps del manejo de desastres
Planeacin del programa para casos de desastre (P
1
).
Comprender los requerimientos de las situaciones MASSCAL (sigla en
inglØs).
Considerar algunas suposiciones.
Determinar el concepto de las operaciones.
Enfocar la planeacin como un esfuerzo multidisciplinario o de
rdenes dirigidas.
Organizar un centro de operaciones de emergencia.
Considerar los factores comunitarios, regionales y ambientales
(vØanse tambiØn los captulos 1 y 13).
Publicacin del programa para casos de desastre (P
2
).
Procurar que dicho programa conserve su sencillez.
Crear un plan que se adapte a la mayora de los hospitales.
Desarrollar procedimientos e instrucciones para alertar y
notificar al personal.
Desarrollar anexos funcionales de carÆcter individual para el
programa establecido.
Distribuir al personal de acuerdo al plan, tanto en Æreas internas
como externas.
Colocacin previa de suministros y materiales para MASSCAL (P
Identificar los requisitos de suministros y equipo.
Determinar la ubicacin y seguridad de los lugares de
almacenamiento.
Preparar estuches independientes y fÆciles de transportar para
MASSCAL.
Distribuir los estuches MASSCAL y crear requerimientos de
inspeccin. PrÆctica del plan (P4).
Instruir al personal para que conozca las estrategias empleadas en
el manejo de desastres.
Probar el plan en todos los niveles, de manera independiente.
Ensayar el plan como si fuera una unidad dentro de un proceso
formado por dos etapas.
Programar un simulacro en el que participen las instalaciones de
la comunidad o regionales.
Probar el sistema de alerta y notificacin.
Evaluacin del desempeæo en el simulacro de desastres y el MASSCAL real (Pr)
(vØase tambiØn el captulo 12).
Identificar y preparar las "evaluaciones" internas y externas
antes de realizar el simulacro.
Solicitar al personal clave que efectœe un interrogatorio y una
evaluacin, una vez que haya concluido el simulacro o el MASSCAL
real.
Requerir a los principales jefes de actividades que elaboren un
reporte por escrito.
Preparar un informe del simulacro y de las lecciones aprendidas de
Øl, en el nivel de las instituciones en general.
Iniciar acciones correctivas
Supervisar, reevaluar, actualizar y cambiar el plan para casos de
271
3
).
desastre segœn se requiera.
AdemÆs, en Estados Unidos y otras naciones se ha llamado al ejØrcito, las
reservas militares y a la Guardia Nacional para afrontar calamidades en el nivel
nacional, al igual que otras con saldo masivo de vctimas, como sismos,
inundaciones, incendios, fallas humanas, etc. Sea cual sea la fuente del saldo de
las vctimas, una de las prioridades del personal que interviene en el auxilio
mØdico en incidentes con saldo masivo de vctimas es saber la respuesta de los
siguientes planteamientos.
¿En quØ forma puedo obtener de manera rÆpida auxilio competente con
equipo y abastos para los pacientes?
¿CuÆl es el mejor mØtodo de seleccin de vctimas en el sitio de
los hechos para as establecer "un orden de tratamiento" adecuado?
¿En quØ forma es posible estabilizar a los pacientes y protegerlos
de riesgos?
¿En quØ forma podemos transportar mejor a estos damnificados?
¿En quØ forma podemos manejar a los mirones, a los medios
noticiosos y los parientes?
¿QuØ auxilio podemos obtener del personal local para cumplir con la
ley, los medios noticiosos y otras personas?
¿CuÆl es la mejor forma de utilizar lo aprendido por la experiencia
para aprovechar los aspectos positivos y llevar al mnimo los
negativos y las deficiencias?
El captulo presente brinda orientacin a enfermeras, mØdicos y personal
administrativo en torno a la planificacin de desastres internos y otros aspectos
administrativos de incidentes con saldo masivo de vctimas. El objetivo principal
es preparar a las enfermeras y al resto del personal mØdico para atender y
ocuparse de los aspectos administrativos del auxilio a vctimas, a sus seres
queridos y parientes y al pœblico en el sitio de la catÆstrofe y en la
institucin destinada al tratamiento. El capitulo 13 se ocup de la planificacin
a nivel comunitario en las necesidades administrativas; tambiØn destin pÆginas a
los aspectos regionales, recursos comunitarios y necesidades de planes
coordinados e integrados contra desastre para toda la comunidad en que se halla
el hospital. No obstante, este capitulo se ocupa de todos estos aspectos a nivel
individual (como el plan bÆsico contra desastres de una institucin, los
requerimientos del estuche para incidentes con saldo masivo de vctimas y los
mØtodos rÆpidos para la atencin inmediata de los lesionados), que intervienen en
los preparativos para que la institucin afronte la atencin del MASSCAL. Sea
cual fuera el nivel, una consideracin general precede a toda planificacin
contra desastre y para auxilio de gran nœmero de vctimas la necesidad de estar
bien preparado. Los desastres y situaciones con saldo masivo de damnificados
ocurren rÆpidamente y muchas veces sin signos premonitorios. Las comunidades
deben estar preparadas para afrontar su acaecimiento a cualquier hora del da.
Planificacin de las medidas contra desastres (P1)
En la obra de Lewis Carroll, Alicia en el Pas de las Maravillas hay un encuentro
delicioso entre la protagonista y el gato de Cheshire que destaca vvidamente la
necesidad de entender los requerimientos y las presuposiciones para la
planificacin. Alicia se pierde durante su viaje por el pas mencionado hasta
llegar ante el gato de Cheshire, quien le pregunta "¿A dnde vas por aqu?", y el
gato le contesta: "Eso depende absolutamente de a dnde desees ir". Al confesar
Alicia que no sabe a dnde quiere ir, el gato le contesta: "entonces importa muy
poco el camino que tœ tomes".
Conocimiento de las necesidades
Sin el conocimiento de las necesidades y de la planificacin adecuada de los
desastres o de incidentes con saldo masivo de vctimas, las enfermeras y las
272
organizaciones de auxilio estaran tan desorientadas como Alicia. De ser as, el
personal reaccionaria constantemente a situaciones como la que afront Alicia y
nunca se hallaran en la postura proactiva que deben adoptar. Es importante que
todas las instituciones que buscan conocer las condiciones bÆsicas para auxiliar
en un incidente con saldo masivo de vctimas presten atencin a diversos
factores, los cuales pueden resumirse en tres planteamientos.
1 ¿QuØ tipo de desastres podra afrontar con mayor frecuencia una
institucin?
2. ¿CuÆles son las normas de la Comisin Mixta de Acreditacin de
Hospitales (JCAH) para planificacin en desastres, y cuÆles son las
de los organismos estatales o de otro tipo a las que debemos
supeditarnos?
3. ¿CuÆles son las capacidades y responsabilidades de la institucin
a la que pertenezco?
Toda definicin de las normas de auxilio que se base en los tipos de desastre mÆs
comunes que debe atender una institucin necesita, en primer lugar, tomar en
consideracin caractersticas metereolgicas singulares (inundaciones, tornados o
huracanes) que pueden asolar ciertas Æreas geogrÆficas. Por ejemplo, durante el
huracÆn Frederic, los hospitales desde Mississippi hasta Florida en el Golfo de
MØxico, reunieron tempranamente a su personal, dieron de alta y evacuaron a
algunos pacientes, colocaron al resto en pasillos y habitaciones protegidas y
aumentaron sus depsitos y abastos en la medida de lo posible. A pesar de que el
huracÆn avanzo a 130 millas por hora, tales acciones protegieron de todo daæo a
1
los pacientes y al personal mØdico.
Hay que considerar tambiØn cualquier
industria peligrosa potencialmente, que se encuentre en el Ærea de pacientes de
la institucin (plantas qumicas, fÆbricas de municiones). El desastre en la
planta atmica de Isla de Three Miles Island en Pensylvania (al igualarse el
huracÆn Frederic) destaco la necesidad de planes de evacuacin de hospitales y de
los planes contra desastres. Un factor que hay que tomar en consideracin es la
presencia cercana de grandes terminales de transporte, como aeropuertos y
muelles, en que los accidentes puedan generar gran nœmero de heridos. Por œltimo,
hay que conocer el lugar destinado a albergar pacientes, en que pueden reunirse
grupos de personas. Por ejemplo en Estados Unidos, varios estadios grandes con
cœpula se han derrumbado como consecuencia de toneladas de peso acumulado. Por
fortuna ninguno tena personas en su interior y ello no ocasion accidentes con
saldo masivo de heridos, aunque tal posibilidad persiste. Las condiciones de la
JCAH para planificacin en desastres son globales. Exige al hospital miembro que
cuente con un plan estricto para la atencin oportuna de las vctimas que se
produzcan por desastres externos e internos; el hospital, entretanto, debe
mostrar que ha llevado a la prÆctica tales planes en forma de "ensayos" y
2
simulacros.
De manera especifica, las condiciones de JCAH para planes contra
2
desastres externos siguen estas pautas:
El plan debe ser "ensayado" (en simulacros) cuando menos dos veces
al aæo
Debe haber evidencias de ello y un esfuerzo concertado por
coordinar el plan con las actividades de los servicios de emergencia
locales (VØase el Capitulo 12).
Las condiciones para hacer un plan contra desastres internos son las siguientes:
El plan debe cubrir todo lo referente a desastres internos, como
incendios, explosiones, amenazas de bombazos y disturbios civiles
El plan debe ser distribuido a todo el personal hospitalario y
publicado en tableros en las estaciones de enfermera y en otras
Æreas
El plan debe ser "ensayado" es decir llevado a la prÆctica a manera
de simulacro cuando menos cada cuatro meses para cada "turno" (no
menos de 12 "simulacros")
273
La Comisin Mixta de Acreditacin de Hospitales exige todava mÆs que los
simulacros externos e internos sean lo mas reales posibles; que participen
mØdicos, enfermeras y personal administrativo; valiØndose de un sistema eficaz
para notificar y asignar personal; y que se haya concluido con un comunicado
escrito que seæale la evaluacin final de cada simulacro y las medidas
correctivas recomendadas
Lo que importa, sin embargo, es que toda institucin que intente conocer las
necesidades que le imponga un desastre debe analizar sus capacidades y
responsabilidades. El plan se basarÆ en la capacidad de la institucin, que puede
variar desde primeros auxilios hasta el tratamiento mÆs complejo de traumatismos
por choque. Sin embargo, si no cuenta con fondos suficientes un hospital no puede
prepararse de manera segura y real para afrontar cualquier tipo de desastres. Por
esa causa, el proceso de planificacin entraæa algunas carencias y
compensaciones. La institucin tambiØn tiene la responsabilidad de informar a la
comunidad (polica local, escuadrones de rescate y otras) de sus posibilidades y
limitaciones en las medidas de auxilio en calamidades.
Consideracin de supuestos
Cuando una persona tiene amplio conocimiento de las necesidades para la
planificacin contra desastres seria prudente formular supuestos que determinen
la atencin de incidentes con saldo masivo de vctimas. El Recuadro 14-2 ilustra
algunos supuestos bÆsicos que suelen aplicarse en la situaciones mencionadas o en
otras catÆstrofes. Es importante que el operador las recuerde (al igual que
supuestos vÆlidos para el hospital en que trabaja la enfermera) durante el
3
proceso de planificacin
)
Definicin del concepto de Operaciones
Es importante considerar algunos de los aspectos principales de la forma en que
la institucin intervendrÆ en situaciones de desastre. Entre los principales
puntos por considerar estÆn:
¿CuÆl serÆ la cadena de mando en la atencin de desastres, esto es,
quiØn darÆ las rdenes de poner en la prÆctica el plan?
¿CuÆl serÆ el grado de expansin del hospital durante la situacin
catastrfica?
¿Existen zonas adicionales y camas que puedan ser aprovechadas
rÆpidamente para acomodar a un nœmero adicional de heridos?
¿QuØ tØcnicas de notificacin y alerta se llevarÆn a la prÆctica
para asegurar que el personal mØdico recibe inmediatamente el aviso
de que ha ocurrido un desastre?
¿En quØ forma podrÆ lograrse conservar los recursos del personal.
Muchas instituciones automÆticamente revierten las rondas de doce
horas o retienen al personal del turno que estÆ a punto de salir si
el desastre se produce cerca de la hora de salida (a fin de contar
con personal de manera continua durante todo el tiempo que dure la
emergencia)?
¿QuØ medidas de seguridad se emplearÆn y por parte de quiØn (para
llevar al mnimo la presencia de personas y vehculos no autorizados
en los sitios del desastre y de tratamiento?
¿QuØ medidas de seguridad se tomarÆn para disminuir el peligro de
desastres internos (como seria empleos de guardias de seguridad,
insignias o gafetes para identificar a todos los empleados del
personal, pases para visitantes, control de paquetes)?
¿En quØ forma se evacuarÆ al hospital en caso de un desastre
interno o externo como sera el derrame de una sustancia qumica, un
tornado o una inundacin?
¿El concepto de operacin para evacuacin del hospital debe incluir
seguridad de pacientes. transporte, memorandos de conocimientos MOUS
(con la institucin receptora y la comunidad para contar con
274
personal, vehculos, alimentos y refugios adicionales?
¿En quØ punto estarÆ situado el Centro de Informacin Centralizado
para el pœblico y quiØn serÆ el representante del hospital encargado
de proporcionar las noticias?
¿En quØ forma el personal recibirÆ preparacin para desempeæar sus
tareas asignadas?
¿En quØ forma estarÆ informado el personal respecto al sitio de los
abastos preubicados y materiales para la atencin del nœmero masivo
de vctimas.
RECUADRO 14 - 2 Suposiciones comunes respecto a MASSCAL o situaciones de desastre
1. Los desastres que originan MASSCALs ocurren con una mnima o mala
advertencia.
2. El peligro de una calamidad con MASSCALs aumenta a medida que se concentra
mÆs la poblacin.
3. Pueden presentarse algunos disturbios en las comunicaciones, las
instalaciones o los medios de transporte. Por tanto, resultan necesarios los
medios alternativos planeados con anterioridad, ya sea para la notificacin o
para el manejo de operaciones.
4. Las actividades normales de un hospital pueden verse afectadas tanto en una
situacin de desastre interna como en una externa.
5. Puede requerirse de un control de trÆnsito externo e interno, de seguridad
interna y de un centro de informacin al pœblico.
6. Los primeros heridos de un desastre externo que llegan a una institucin
hospitalaria, ingresan a Østa una hora despuØs de ocurrida una tragedia real.
7. La planeacin y la realizacin de simulacros para situaciones MASSCAL
preparan a 1a institucin para responder mejor a un incidente real
La planificacin como un esfuerzo multidisciplinario con base normativa
Una institucin pocas veces tiene un plan eficaz contra desastres, sin el apoyo
de la coordinacin o el alto mando. A lo largo de este libro, se ha destacado el
concepto del "personal mØdico" como criterio para planificar acciones contra
desastres. Cuanto mÆs intervenga cada disciplina en la planificacin dentro de
una organizacin mejor resultara el plan. Tal enfoque para la planificacin
obliga a contar con un plan central que destaque el concepto principal de
operaciones y cadena de mando, es decir un plan que defina la poltica
institucional para responder a situaciones MASSCAL. El plan debe ser un documento
breve y de fÆcil lectura que pueda orientar a todos los empleados nuevos. Los
servicios, departamentos u otros niveles deben crear planes secundarios para
cubrir los aspectos operacionales en sus respectivas actividades contra
desastres. Estos planes secundarios deben ser mÆs detallados que el central, pero
sin perder la claridad. Los mejores planes secundarios parecen estar escritos en
un estilo directo y sencillo, casi como recetas de cocina. Se utilizan all
listas de revisin y recordatorio, que se ocupan punto por punto (funcin) de lo
que es necesario a nivel departamental de servicio o de actividad para asegurar
que la unidad actœa de manera ordenada y eficaz en una catÆstrofe.
Organizacin de un Centro de Operaciones de Emergencia
El Centro de Operaciones de Emergencia (EOC, por sus siglas en inglØs), del
hospital debe establecerse y ponerse en marcha junto con el Plan Contra
Desastres.
Su funcin es actuar como elemento de mando y control.
designado a discrecin del hospital pero puede incluir a la directora del
275
4
El personal del EOC es
servicio de enfermera, al director de los servicios mØdicos de emergencia, al
administrador hospitalario (asistente) y al director de informacin pœblica.
El EOC debe tener un mando mØdico unificado al que acceda constantemente
informacin y que estØ actualizado por medios electrnicos y mensajeros
personales. Las actividades caractersticas de tal centro comprenden:
conservar la informacin respecto de inventarios crticos de
abastos
conservar el censo de camas, o "contabilidad" de pacientes, y el
nœmero de camas disponibles
conservar el libro de entradas y salidas del quirfano (en horas y
tipo de operacin)
conservar informacin sobre la capacidad mØdica (pØrdidas o
ganancias de la capacidad de especialidades por personal o equipo
preparacin de la informacin al pœblico y noticias a los medios
informativos
forma de relacionarse y atender a periodistas y representantes de
otros medios de comunicacin
Publicacin del plan contra desastres (P2)
Sencillez del Plan
Segœn una anØcdota, Napolen tena como ayudante a un simpln (a veces llamado su
idiota) cuya œnica tarea era ser la primera persona que reciba todas las ordenes
militares antes de ser enviadas por la cadena de mando. Si Øl no entenda una
orden, Østa no se propagaba; inclusive se le modificaba o redactaba en otra forma
hasta que el tonto pudiera entenderla.
Hay mucho por decir de la utilidad de que el plan contra desastres sea redactado
de manera sencilla. Un plan de mil pÆginas que se ocupe de todas las
circunstancias concebibles seguramente no serÆ ledo y redundarÆ en perjuicio del
hospital. Una de las condiciones de la buena planificacin es asegurar que el
plan sea inteligible, general y prÆctico. Los encargados de las auditoras
hospitalarias rÆpidamente detectan cuando un plan es viable, o si es simplemente
decorativo, es decir, que estÆ hecho para despertar la mejor impresin en el
momento oportuno.
Creacin del Plan del Hospital
La enfermera lectora ha llegado al punto, en el proceso de planificacin, en que
conoce sus necesidades, tiene una idea adecuada de las suposiciones y entiende el
concepto en que estarÆn las operaciones y el valor de la sencillez. ¿QuØ factor
queda por considerar antes de plasmar por escrito el plan? Un aspecto que merece
consideracin es acercarse a otros hospitales semejantes y pedir copias de sus
planes contra desastres. Muchos de ellos tienen la mejor disposicin para
compartirlos y de hecho se sienten orgullosos de sus esfuerzos en este sentido.
Sin duda los planes de hospitales de tamaæo y sitio semejantes deben estimular el
anÆlisis y la reflexin, despertar ideas nuevas y ampliar el horizonte para el
proceso de planificacin. (VØase tambiØn el Capitulo 4.)
Formas de crear tØcnicas de notificacin
Uno de los planes secundarios del plan central debe comprender las tØcnicas con
que cuenta la institucin para alertar y avisar al personal. La razn para que
este plan secundario estØ inmediatamente despuØs del central, es la necesidad de
revisar y actualizar constantemente en los directorios de alertamiento y
notificacin. Nœmeros telefnicos, personal y direcciones cambian incluso en el
entorno laboral mÆs estable. Es necesario cotejar a nivel departamental, de
servicio o actividad cuando menos cada tres meses, los directorios de
276
alertamiento y notificacin para asegurar que son exactos.
Las tØcnicas de alertamiento y aviso del personal durante horas laborales y
despuØs de este lapso, deben definir los planes y responsabilidades del hospital.
El plan como mnimo debe cubrir los siguientes aspectos:
instrucciones de autentificacin para el miembro del personal que
recibe la alerta inicial de un desastre, para luego transmitirla al
hospital
la importancia de registrar el nombre y el nœmero telefnico del
informante
la importancia de investigar en mayor detalle los aspectos, el
sitio, la forma y el momento en que ocurra el desastre
la importancia de recabar la mayor informacin posible en torno al
nœmero y naturaleza de las vctimas
la importancia de verificar la informacin telefnica inicial por
medio de llamadas de corroboracin a la fuente de informacin (La
mayor parte de las falsas alarmas telefnicas suelen ser hechas a
instituciones poco expertas; es la que se refiere a las bombas.)
la importancia de trasmitir rÆpidamente la informacin a la persona
autorizada para activar los mØtodos de alerta y el plan de desastre
la importancia de avisar rÆpidamente al personal clave por medio de
directorios
Es muy recomendable utilizar directorios telefnicos idneos para alertar al
personal clave, en especial durante las horas laborales. Muchas instituciones
utilizan tales directorios, y el formato mÆs difundido es el del directorio "en
cascada" (Fig. 14-1). La ventaja del alertamiento en cascada es que, utilizÆndolo
de manera adecuada, permite la transmisin rÆpida de informacin a un gran numero
de personas. En el ejemplo, Jones inicia el proceso de alertamiento llamando a
Slever y McKnight, quienes a su vez alertan a dos personas mÆs. Se ha llamado
este proceso efecto en cascada porque cada persona nueva inicia otras cadenas de
informacin.
FIGURA 14-1 Muestra de un rol para llamadas de alerta (formato en cascada)
Para asegurar que un directorio funciona adecuadamente, deben seguirse tres
normas bÆsicas:
1. Es necesario no romper la cadena. Si es imposible comunicarse con
una persona que debe recibir la alerta, el informante debe establecer
contacto con la siguiente persona en jerarqua. l le seæalarÆ el
nombre de la persona a la que no pudo avisar para pasar esta
informacin a toda la cadena y que, por œltimo, vuelva al punto de
origen. Por ejemplo, Slever, que no pudo hacer contacto con Rover,
llama a Armstrong y le transmite el mensaje de alerta, y tambiØn se
le avisa a Armstrong que transmita la informacin de que no se pudo
avisar a Rover (vØase la Figura 14-1).
2. El punto de origen completa el proceso de alertamiento. Una vez
terminado el proceso, la persona de la cual parti el mensaje de
alerta debe ser la œltima con quien las demÆs hagan contacto. Por
ejemplo, Jones inicia el proceso de aterramiento al entrar en
contacto con Slever y McKnight. Al terminar el proceso Jones debe
recibir llamadas de Armstrong, Rodney, Duffel y Riley, quienes le
indicarÆn que se ha llevado a buen tØrmino el proceso. Jones tambiØn
debe recibir informacin de la œltima persona en cada cadena con,
respecto a cualquiera de los miembros que no pudo ser avisado (vØase
Fig. 141)
3. La prÆctica frecuente conduce a la perfeccin. Los directorios de
alertamiento deben estar al corriente y cada miembro conservar una
copia de Øl, en su hogar para asegurar una respuesta inmediata.
277
Planes secundarios funcionales e individuales
Una de las ventajas de un plan centralizado contra desastres, con planes
secundarios individuales y funcionales al nivel de cada departamento, servicio o
actividad es la participacin de toda la organizacin en el proceso de
planificacin. En la misma forma que la coordinacin al nivel de alto mando debe
intervenir en el plan central, tambiØn cada jefe de departamento, servicio y
actividad debe involucrarse con sus anexos respectivos del plan central. Estos
planes secundarios deben cubrir aspectos de organizacin y funcionamiento de la
operacin en cualquier tipo de desastre externo o interno.
El nœmero de planes secundarios o (subplanes) vara de una institucin a otra, y
depende en parte de la organizacin del hospital. Sin embargo, el mnimo comœn es
separar en anexos los de Æreas funcionales de mando, administracin, servicios
profesionales, enfermera, radiologa, patologa, farmacia, abastos y servicios,
administracin y servicio de alimentacin del hospital. De manera similar los
subplanes se estructuran era diversos formatos pues no hay una sola forma
estandarizada para estructurarlos.
A pesar de todo lo dicho una prueba adecuada para saber si el subplan de
enfermera es satisfactorio, es plantearse la pregunta siguiente: ¿el anexo
detalla y contesta planteamientos como el quiØn, quØ, cuÆndo, dnde, por quØ y
cmo de las actividades de enfermera?
Dotacin de Personal para el Plan Central y los Subplanes
El personal perteneciente a los subplanes individuales debe provenir de los
departamentos, servicios o niveles de actividad que intervengan en las maniobras
de auxilio. Obviamente, existe ya gran interdependencia entre dichos elementos en
la vida diaria, pero esta situacin se intensifica y ahonda en grado sumo durante
un desastre. En suma, los subplanes deben ampliar y mejorar el aspecto bÆsico del
plan central.
Es importante tambiØn la coordinacin del plan contra desastres con oficinas
comunitarias externas como otros hospitales dentro del grupo humano, autoridades
encargadas de cumplir la ley, departamentos de bomberos y autoridades de la
defensa civil. Es necesario solicitar a todas estas organizaciones comentarios y
sugerencias. Tal intento de coordinacin por lo comœn genera excelentes
resultados, ya que la coordinacin externa del plan propicia el diÆlogo entre la
institucin mØdica y otras organizaciones e instituciones comunitarias con las
cuales habrÆ que colaborar en un desastre. Aœn mÆs, la revisin mutua de los
planes incrementa las posibilidad de detectar y corregir cualquier deficiencia.
El resultado final serÆ el mejoramiento de los planes y subplanes.
Preubicar abastos y materiales (P3)
La naturaleza misma de un incidente con saldo masivo de vctimas o una catÆstrofe
perturba las tareas administrativas y logsticas diarias. El nœmero de pacientes
y la intensidad de su tratamiento obliga a ampliar el apoyo logstico y, por tal
razn, es necesario abreviar o condensar algunas tØcnicas administrativas (como
sera el procesamiento de registros y de historias clnicas al igual que la
auditora en torno al nœmero de miembros del personal o de propiedades). En estos
casos se advierte que conviene prestar consideracin cuidadosa a la
identificacin del tipo y volœmenes de abastos, formas y equipo necesarios, as
como Østos y saber si pueden preubicarse y el sitio para tal maniobra. La
institucin debe asegurar la disponibilidad inmediata de abastos y equipo bÆsico
y adecuado as como de materiales mØdicos y apoyo esenciales.
Ubicacin, Seguridad y Rotacin de Abastos en los Depsitos
278
Es importante elaborar listas de identificacin de los abastos y equipo
necesario, las cantidades requeridas y las ubicaciones en que estÆn almacenados y
conservados. El equipo y los abastos que pueden estar empacados e incorporados en
estuches o cajas deben quedar preubicados, por lo que es necesario brindar
servicios de mantenimiento en la medida de lo posible en el sitio previsto de
trabajo. Los artculos y su ubicacin deben ser identificados en el plan o en los
subplanes junto con las necesidades de mantenimiento e inventario. Las listas de
empacado deben integrarse y conservarse con los estuches o cajas en el Ærea de
almacenamiento, y establecer procedimientos para asegurar que cada determinado
tiempo se hagan revisiones e inventarios peridicos y se deje constancia escrita.
El estuche debe tener una etiqueta visible. Procedimientos de
Emergencia/œnicamente MASSCAL. Los abastos y el equipo preubicados se utilizarÆn
slo en apoyo de verdaderas tØcnicas de emergencia, y no como un mØtodo cmodo y
temporal para reabastecimiento rutinario. Sin embargo, el subplan debe definir la
identidad del material que debe rotarse para asegurar la integridad de los
productos y sus fechas de caducidad.
Documentos y Registros
AdemÆs de la preubicacin de los abastos y el equipo mØdico puede ahorrarse
tiempo y mejorarse la eficiencia si se emplean registros clnicos preensamblados
y ubicados en formas afines y documentos para efectos de contabilidad de
pacientes y personal. Para acelerar y abreviar los registros y las tØcnicas de
documentacin mØdicas, habrÆ que considerar la creacin de un registro mØdico
abreviado y preensamblado para desastres. TambiØn hay que tomar en consideracin
el empleo de paquetes preensamblados y preubicados de tipo MASSCAL que contengan
las historias clnicas y otras formas administativas almacenadas en un baœl o en
un gabinete bajo.
La figura 14-2 indica los materiales recomendados y necesarios en los sitios de
seleccin y tratamiento mayores. Una copia del plan de desastre y el subplan
correspondiente deben ser colocados en un protector de documentos o cubierta
marbetada en la tapa interior de la caja o baœl. Es importante contar con un
nœmero suficiente de paquetes MASSCAL para cada paciente a fin de cubrir el
nœmero previsto mÆximo de vctimas por recibir o tratar. Conviene colocar un
numero seriado a cada paquete, el cual convertira en nœmero el de registro y
contabilidad de cada vctima Conviene registrar dicho nœmero en el exterior del
paquete y en cada articulo que contenga. Es importante reservar y destinar para
incidentes con saldo masivo de vctimas una libreta con los nœmeros de registro.
Una gran bolsa de papel servirÆ como receptÆculo de cada paquete prenumerado y
como sitio para guardar los efectos y ropas personales de cada vctima.
FIGURA 14-2 Contenido de un estuche para MASSCAL
En el paquete tambiØn conviene incluir la pulsera de identificacin del paciente;
hay que marcar all el nœmero de registro y destacarla con algœn color vivo. La
identificacin por color facilita la diferenciacin entre pacientes ya admitidos
y "contados", as como los que son hospitalizados durante el desastre. En algunos
casos, es imposible colocar la pulsera por limitaciones de tiempo, la naturaleza
de la lesin, por el hecho de no contar con ella o porque simplemente se perdi.
En tales casos el operador escribirÆ el nœmero de registro con un marcador
quirœrgico directamente en la frente o en una Ærea o zona en que pueda advertirse
fÆcilmente (el marcador quirœrgico es el dispositivo mÆs indicado, ya que todo lo
que con Øl se escribe puede leerse fÆcilmente sin importar el color de la piel).
Sin embargo, la pulsera o una tarjeta mØdica de emergencia nunca se colocarÆ en
la camilla, pues al ser quitado el paciente de ella se pierde su vnculo de
identificacin. Aœn mÆs, si se usa otra vez la camilla teniendo colocada la
pulsera o la tarjeta del anterior paciente, puede identificarse de manera errnea
a la siguiente vctima.
279
En el sobre de registro en desastres debe colocarse un flder o cartapacio
estÆndar de papel manila prenumerado, o bien cualquier otro registro mØdico
adecuado. El cartapacio de papel manila sencillo tiene la ventaja adicional de
que se puede imprimir directamente en su parte frontal la copia al carbn de la
forma de admisin; as se mejora la contabilidad y puede haber cotejo entre el
paciente y su historia clnica en el caso de haberse separado ambos.
La forma de admisin hospitalaria estÆndar a veces se usa en situaciones de
desastre para impedir duplicacin de esfuerzos. Si se utiliza, habrÆ que
registrar en ella el mnimo de informacin requerida de la vctima para beneficio
de encargados de la seleccin en las admisiones.
Conviene que el operador elabore tres copias de las formas de admisin. El
original permanece en el paquete de desastre y Øste con el paciente. Las dos
copias se distribuyen de tal forma que una quede en el Ærea de seleccin o
tratamiento y la otra para un mensajero que la lleve a la oficina principal de
admisin o al centro operacional de emergencias
El resto del contenido del paquete de registro dependerÆ de la decisin del
personal combinado del hospital; sin embargo conviene que no haya profusin
innecesaria de hojas y papeles. Las formas pueden preubicarse en el Ærea de
tratamiento de seleccin. Los tipos de forma que conviene considerar para
inclusin y uso son:
una hoja abreviada para documentacin de la asistencia (muchas de
las instituciones federales emplean una forma estandarizada que
permite incluir rdenes de los mØdicos, notas de enfermeras y de
evolucin, la hoja con rayado milimØtrico para temperatura, presin,
y frecuencia cardiaca y el resumen para "alta").
formas para ordenes de medicamentos y prescriptos por el mØdico
forma de laboratorio para qumica sangunea, estudios
hematolgicos, orina, y otros
formas para transfusin
formas de consentimiento con conocimiento
formas de solicitud de estudios radiogrÆficos
formas de inventario para documentar las pertenencias, dinero, y
ropas del paciente
TambiØn hay que incluir en el paquete para uso en la zona de tratamiento un sobre
de plÆstico con la hoja clnica del paciente, sobre la cual debe ir impreso el
nœmero de registro correspondiente a la atencin en el desastre. Para facilitar
estos procesos, tambiØn hay que incluir "paquetes" en el arcn de personas
fallecidas, o bien estuches que pueden preensamblarse y conservarse en el
depsito de cadÆveres. Otros materiales recomendados incluyen los empleados para
labores administrativas como formas adicionales en blanco, plumas, lÆpices y
marcadores quirœrgicos. Conviene preubicados dentro de los estuches o arcones
MASSCAL o a un lado de Østos.
El hecho de contar durante una emergencia con los estuches o cajas MASSCAL
perfectamente construidos y preubicados ahorra tiempo para los procesos
administrativos y mejora la "contabilidad" en la atencin a las vctimas.
Practica del plan (P4)
Los preparativos contra desastres no necesariamente son "ramificaciones" de un
plan perfectamente diseæado y elaborado. El plan no es garanta de que la
respuesta se haga de manera ordenada y eficaz ante todos los aspectos del
desastre. Es importante que personal competente y fiable del hospital conozca,
entienda y coordine dicho plan. Una vez ocurrido el desastre, no hay tiempo para
aprender nuevos procedimientos o llevar a la prÆctica series de maniobras no
probadas con anterioridad.
280
La clave para la planificacin eficaz contra desastres es considerar este proceso
3
como un ciclo de hechos dinÆmico y continuo
es decir: anÆlisis de discusin, a
su vez seguido de "prueba", despuØs anÆlisis de problemas, comentario de los
mØtodos para mejorarlos, revisin del plan documentado, prÆctica y "prueba" del
plan revisado, y as sucesivamente (Fig. 14-3). El ciclo de hechos debe continuar
de tal forma que observe el mismo ritmo que los cambios de personal, necesidades
de procedimientos, automatizacin y otros progresos tecnolgicos.
Simulacros del gran Plan versus Planes en Pequeæa Escala
El plan global hospitalario contra desastres es una estructura multidisciplinaria
y compleja de acciones y esferas de influencia separadas, concurrentes en ciertos
renglones. El plan central debe ser sancionado con simulacros o desastres reales
de tal magnitud, que convierta todos los procedimientos rutinarios ineficaces.
Dicho "ensayo" es necesario y œtil segœn las necesidades de la Comisin Mixta de
Acreditacin de Hospitales (aunque puede interrumpir la atencin mØdica y la
5
asistencia cotidiana.
Los simulacros prematuros que abarque todo el hospital
tambiØn pueden insidir en el espritu de servicio y en la confianza, ocasionan
conflictos innecesarios. Es posible que no se logre buen Øxito con el plan
global, por lo que convendrÆ no probarlo hasta que se haya corroborado la
eficacia de las partes interdependientes (subplanes). El personal debe estar
familiarizado con sus tareas e intervenciones individuales y con la de personas
de las que dependen o tienen interrelacin con sus actividades. Para satisfacer
mejor esta necesidad, pueden efectuarse simulacros o ensayos de manera informal y
despuØs formal, realizados de manera interna en el departamento. Los simulacros y
ensayos deben programarse para todos los grupos de trabajo.
FIGURA 14-3 La planeacin de un desastre vista como un ciclo dinÆmico
En la misma medida en que hay interrelacin directa en las actividades de
miembros individuales del personal tambiØn la hay en las actividades de las
secciones y departamentos del hospital. La siguientes fase son los simulacros y
ensayos interdepartamentales, para culminar as en un ensayo que abarque todo el
hospital. Tales simulacros de ensayos identifican redundancias y eficiencias en
Æreas de responsabilidad, amplan las perspectivas del personal e infunden
confianza en el seno de la instalacin.
El objetivo de la planificacin contra desastres es permitir al hospital que
afronte una calamidad en gran escala que genera vctimas sin alerta previa o con
pocos avisos; empero, muchas instituciones conceden demasiada importancia a los
simulacros no anunciados a gran escala. Es importante "probar" la capacidad de
todo el hospital para alertamiento y respuesta rÆpida a un desastre; no obstante,
tal requerimiento suele satisfacerse mediante llamadas a menor escala y alertas
telefnicas, para detectar as las deficiencias en las cadenas de notificacin,
los esquemas de trabajo y el equipo de comunicaciones.
Los simulacros o ensayos programados o previstos suelen despertar gran interØs,
as como participacin vertical y horizontal del personal, al mismo tiempo que
sirve de entrenamiento. Sin embargo, se necesita informar al personal que una de
las fases previstas es la revisin del plan, y que son ellos los encargados de su
prÆctica. La participacin comunitaria tambiØn es deseable y conviene inculcarla
en los ensayos y simulacros a mayor escala.
Estimacin final y crtica
El ciclo dinÆmico y continuo de hechos (vØase la figura 14-3) exige identificar
las Æreas problemÆticas, y el anÆlisis ulterior de las soluciones propuestas y
revisiones al plan contra desastre; por tal motivo sea cual fuere la escala o
magnitud del simulacro de ensayo, Øste debe abarcar formas de estimacin y
critica. La creacin de listas de verificacin, cuestionarios y otras formas para
anÆlisis es indispensable para tales tareas. En la medida de lo posible, tambiØn
281
hay que incluir comparacin con estÆndares establecidos y el empleo de la
evaluacin externa. Entre las personas que pueden hacer una estimacin externa de
gran calidad estÆn bomberos, polica y personal de enfermera y administrativo de
otros hospitales en la zona.
Todo ensayo o simulacro debe ir seguido de una sesin de critica formal que se
ocupe de la adecuacin del plan, sus puntos fuertes y dØbiles, y las enseæanzas
obtenidas. Nunca deberÆ permitirse que la sesin se torne conflictiva a causa de
recriminaciones, sino mÆs bien concentrarse en hechos, acciones y formas de
mejorar el esquema de auxilio. Es importante valorar lo ocurrido, las razones y
factores causales cuando ha transcurrido poco tiempo desde el ensayo, y todo estÆ
fresco en la mente de los participantes y puede recordarse con toda exactitud.
PrÆcticas para ahorrar recursos
4
La prÆctica del plan (P
) no debe malgastar innecesariamente el tiempo precioso y
los recursos del personal (Recuadro 14-3). Una forma adecuada de llevarla a cabo
es utilizar videocintas magnØticas hechas localmente. stas no deberÆn durar mÆs
de 15 minutos, y pueden basarse ya sea de manera secuencial o departamental. La
cinta puede correr continuamente en el restaurante o cafetera a lo largo del da
o a las horas de comidas. Asimismo, estas pelculas pueden servir para
proporcionar educacin interna, o bien, pueden ser proyectadas en salas de espera
y en sitios de trabajo especiales.
Evaluacin de ejecucin
En el capitulo 12 se proporciona una gua detallada para estimaciones de
ejecucin. Por lo general, las evaluaciones deben ser realizadas antes de
completar cualquier ejercicio. El cuestionario que suele exigirse debe ser
conducido por personal clave en la terminacin del ejercicio o del MASSCAL real.
Por lo demÆs, los jefes de actividades designados deben entregar reportes
escritos una vez concluido el ejercicio o el desastre. Tales reportes escritos
una vez concluido el ejercicio o el desastre deben servir como base para la
elaboracin de un informe a nivel de institucin. Los motivos principales para la
creacin de reportes son los siguientes:
Sirven para la formacin de una base de documentacin formal de los
ejercicios de simulacro y los acontecimientos reales de MASSCAL.
Permiten la revisin, reevaluacin y actualizacin, al igual que
cambios en el plan y subplanes de desastre segœn se les requiera.
Sirven como los mejores medios posibles para identificar las
acciones correctivas donde sea necesario.
Permiten que se evalœen las dimensiones de toda la operacin o
acontecimiento.
RECUADRO 14-3 PrÆcticas para ahorrar recursos en los planes contra desastres
Sesiones de exhibicin en el comedor
Sesiones de exhibicin en el sitio detrabajo y Ærea de espera
escogidos
Sesiones para enseæanza interna
Posibilidad de disponer de la video cinta (cintas video magnØtica)
de la biblioteca para ser vista en el hogar o dentro de un
departamento de trabajo
Sesiones obligatorias de actualizacin
Ejercicios prÆcticos en el hogar y pruebas programadas segœn el tiempo de cada
persona
Cuestionario sobre preparativos contra desastres
Recordatorios trimestrales de preparativos contra desastres
282
Adiestramiento antes de contratacin laboral
Resumen
Por lo general, se considera a la planeacin como una de las partes mÆs
importantes de la administracin. La planeacin para desastres, pues, por su
misma definicin, adopta una trascendencia aœn mayor. Es un imperativo que la
enfermera moderna no puede dejar de considerar.
Un enfoque multidisciplinario, con amplia participacin y una conduccin
adecuada, puede contribuir en mucho a lograr una planeacin eficiente contra
desastres, debe ser dinÆmica, y nunca deberÆ considerarse al plan escrito como
definitivamente terminado. La consideracin de un marco referencial para un
desastre simple, como las cinco p, contribuye a lograr concentrarse en el ciclo
continuo de acontecimientos necesario para asegurar la efectividad de los
esfuerzos de preparacin contra desastres. Una respuesta ordenada, bien planeada
y correctamente ensayada a cualquier situacin de desastre constituye un logro al
alcance de cualquier comunidad, ademÆs de que casi no trastorna la actividad
cotidiana de las instalaciones. No es necesario siempre utilizar recursos
valiosos. Lograr esa meta puede resultar profesionalmente alentador y puede
enriquecer en gran medida los servicios de las instalaciones para con la
comunidad.
Referencias
1. Richards G. Focus on hospital preparedness When bad winds blow. Trastee,
November 1979.
2. Accreditation Manual for Hospitals/85. Chicago, Joint Commission on
Accreditation of Hospital, 1984.
3. Lansty GY. Disaster Planning for the worst. Healt Serv Manager, May 1982, pp.
1-3.
Katz IB, Pascarelli EF Planning and developing a community hospital disaster
program. Emerg Med Serv, September/October 1978, p. 70.
5. Williams DJ Major disasters Disaster planning in hospitals. Br J Hosp Med,
October 1979, pp. 308-317.
Lecturas recomendadas
Cowley RA (ed) Mass Casualties A lessons Learned Approach Accidentes, Civil
Unrest Natural Disaster, Terrorism. Proceedings of the First International
Assembly on Emergency Medical Services, Washington, DC, US Dept of
Transportation, 1982.
Keller El A realistic approach to disaster planning. Hosp Med Staff, May 1977,
pp. 18-23. Schultz R, Johnson AC Management of Hospitals. New York, McGraw-Hill
Book Co., 1976. Seaver DJ Coping with internal disaster is a hospital priority.
Hospitals, July 16, 1977, pp. 167-172.
15. Implicaciones legales de la prÆctica asistencial en
un desastre de grandes proporciones
Marilyn M. Pesto, R.N., M.S.N., J.D.
283
A fin de que todos los recursos se concentren en los problemas mØdicos originados
durante una situacin de desastre, las acciones de los encargados de proporcionar
asistencia no deben verse influidas por consideraciones legales negativas. No
obstante, los aspectos legales que pueden aplicarse a situaciones de desastre
deben ser determinados y difundidos como parte de la planeacin y preparacin
contra calamidades. La ley hace especificaciones en cuanto a las circunstancias
especiales causadas por emergencias y desastres; empero, resulta difcil hacer
generalizaciones. Por lo demÆs, las leyes estÆn sujetas a un proceso constante de
modificacin por nuevos estatutos y casos especficos. La informacin presentada
aqu debe servir como punto de partida para la determinacin de las limitaciones
comunes y detalladas aplicables a una zona y circunstancia particulares. DeberÆ
recurrirse a una asesora legal por parte de la autoridad local en todo lo
referente a responsabilidad.
Definicin de desastres
El primer problema que surge al exponer las implicaciones legales de la
asistencia durante un desastre es la precisin de las definiciones. Lo que en una
terminologa puede tener un sentido mØdico o lego claro y preciso puede tener una
connotacin diferente en lo jurdico (o simplemente no tenerla). De especial
importancia es la diferencia entre la emergencia y el desastre. El diccionario
Webster define aquØlla, como "una ocurrencia repentina y generalmente inesperada
de circunstancias que exigen accin inmediata", en tanto que un desastre es
"cualquier acontecimiento que origina daæos considerables; infortunio inesperado
o de proporciones serias".’ Aunque todo desastre implica un estado de emergencia,
lo contrario no tiene que cumplirse por necesidad. Diveras organizaciones mØdicas
y de ayuda han definido el desastre en funcin de las causas y magnitud de Øste.
La Cruz Roja Internacional lo entiende como "una situacin catastrfica en la que
las pautas cotidianas de la vida sufren una merma inesperada y las personas, como
consecuencia, se hallan en una situacin de desamparo y sufrimiento; de aqu se
infiere la necesidad de proteccin, alimento, vestido, techo, cuidados mØdicos y
2
otros aspectos bÆsicos del vivir".
Rutherford propone una definicin mÆs
orientada a lo mØdico: "Un desastre menor es el que afecta al menos a 25
personas, o bien, al menos 10 pacientes que requieran internamiento en una
institucin hospitalaria; el desastre moderado es el que comprende al menos a 100
personas o 50 pacientes hospitalizados; por œltimo, el desastre mayor es el que
perjudica al menos a 1 000 personas". El sentido general que entraæan estas
definiciones es que el desastre se caracteriza por ser una situacin de
emergencia cuya magnitud excede los recursos disponibles para controlar
emergencias definidas como "normales".
En su sentido jurdico, tanto la emergencia como el desastre pueden tener
significados muy especficos, validos slo en el contexto de un estatuto o
jurisdiccin especfica. La Federal Disaster Relief Act, al igual que la
California Emergency Service Act, ilustran este aspecto. Aquella define el
desastre mayor como:
cualquier huracÆn, tornado, tormenta, inundacin, desbordamiento,
tifn, maremoto, terremoto, erupcin volcÆnica, deslizamiento
terrestre y de fango, tormenta de nieve, sequa, incendio, explosin
o catÆstrofe en cualquier parte del pas que, a juicio del ciudadano
Presidente, ocasione daæos de tal severidad y magnitud, que resulte
necesario proporcionar asistencia especial..., para auxiliar con los
esfuerzos y recursos disponibles del Estado, gobiernos locales y
organizaciones especializadas en mitigar los danos, pØrdidas,
tribulaciones y sufrimientos ocasionados en consecuencia.
4
Por su parte, la California Emergency Services Act concibe tres niveles de
emergencias. La emergencia local es una
284
existencia abiertamente declarada de condiciones desastrosas o de
riesgo extremo para la seguridad de las personas y de la propiedad
dentro de los lmites territoriales de un municipio...o ciudad,
ocasionada por fenmenos como contaminacin del aire, fuego,
inundacin, tormenta, epidemia, rebelin, sequa" privacin severa y
repentina de las fuentes de energa, infestacin en plantas o
animales, enfermedad, terremoto u otras condiciones... las cuales
pueden hallarse fuera del control de los servicios, personal, equipo
e instalaciones de aquella subdivisin poltica, al punto que
requiere los esfuerzos combinados de otras subdivisiones polticas
5
para imponer coto.
El mismo estatuto define tambiØn el estado de
emergencia y el estado de emergencia bØlica.
Como lo seæala la Federal Disaster Relief Act, es importante observar que un
desastre puede no ser considerado como tal por la ley hasta ser proclamado
oficialmente como desastre por las personas o portavoz oficial adecuado. Tal
proclamacin puede tener implicaciones legales significativas. En California, un
mØdico, hospital y enfermera no pueden ser considerados como responsables (dentro
de ciertos limites) por actos ejecutados a peticin de cualquier autoridad
6
estatal o local durante una emergencia formalmente declarada.
PodrÆ observarse
la falta de homogeneidad que priva entre los estados en lo referente a las
caractersticas de un desastre o la forma en que Øste puede ser legalmente
reconocido. Esta informacin debe ser obtenido por las partes responsables de la
creacin del plan contra desastres, revisada para destacar ciertos aspectos
propios de la localidad, actualizada y modificada de manera peridica.
Definicin de las normas de la practica asistencial
No existe una ley que determine de manera especifica los alcances de la prÆctica
asistencial en su relacin con las situaciones de desastre. Sin embargo, puede
echarse mano de otras fuentes para definir las directrices de las enfermeras que
pueden formar parte de un grupo de auxilio en desastres, o bien, que de manera
inesperada sean requeridas para atender a las vctimas de una calamidad. Tales
pautas o directrices pueden derivarse de las siguientes fuentes:
leyes que rigen la prÆctica asistencial
opiniones de los procuradores generales
acuerdos de asociaciones
normas de organizaciones profesionales
prÆctica y costumbres
ley comœn
Leyes de la prÆctica asistencial en los estados
El cdigo que se encuentra mÆs a la mano para determinar tales pautas son las
leyes estatales en torno a la prÆctica asistencial. Sin embargo, el lenguaje
empleado all es tan general al punto de que resulta vago, y no pocas veces
7
ambiguo. Por ejemplo, la Missouri Nurse Practice Act
establece que
la enfermera profesional es la ejecucin, a cambio de una
remuneracin, que requiere formacin especializada sustancial, as
como criterio y el dominio de procedimientos con base en el
conocimiento y la aplicacin de principios derivados de las ciencias
biolgicas, fsica, social y asistencial, incluyendo, pero no
limitÆndose a:
(a) Responsabilidad por toda instruccin proporcionada en torno al cuidado de la
salud, as como por la prevencin de enfermedades en la persona del paciente y la
de los miembros de su familia; o
(b) Evaluacin, diagnstico asistencial, cuidados y asesora a personas enfermas,
heridas o con alteraciones en los procesos normales de la salud; o
285
(c) La administracin de medicamentos y tratamientos tal y como son prescritos
por una persona licenciada para tal efecto; o
(d) La coordinacin y asistencia en la ejecucin de un plan de cuidados
asistenciales en colaboracin con los miembros de un grupo asistencial y mØdico;
o
(e) La instruccin y supervisin por parte de otras personas en la ejecucin de
cualquiera de los anteriores.
Esta definicin permite a las enfermeras realizar tareas no especficas (como
evaluacin, coordinacin e instruccin), si bien proscribe de su prÆctica toda
diagnosis mØdica. No obstante, nos sirve de muy poco para seæalar lo que una
enfermera puede hacer durante un desastre. Por ejemplo, ¿podra considerarse como
diagnstico la administracin de una venoclisis IV en un paciente con quemaduras
de tercer grado? Las leyes no responden a tales interrogantes. Por lo demÆs, un
vistazo a las demÆs leyes que rigen la prÆctica asistencial revelan que Østa no
se define sino en tØrminos demasiado generales, esto es, observacin del
paciente, registro de informacin y aplicacin de las rdenes de tratamiento
8
emitidas por los mØdicos.
Las legislaturas de algunos estados, como Connecticut,
han revisado esta clase de leyes y proporcionado a las enfermeras directrices mÆs
claras. La Connecticut Nurse Practice Act otorga a la enfermera el derecho de
diagnosticar, instruir, referenciar y colaborar con otros profesionales al
brindar servicios asistenciales.
Opiniones de los procuradores generales
Una segunda fuente de pautas la constituyen las opiniones de los procuradores
general de los estados. A menudo surgen interrogantes de tipo jurdico por las
que los comitØs estatales de enfermeras no pueden responder en sus facultades; es
entonces que se recurre a la opinin del procurador general de la entidad. Se ha
dicho, a modo de critica a tales opiniones, que, en virtud de la naturaleza
cambiante del campo asistencial, la interpretacin legal de las leyes de la
prÆctica de la enfermera estÆn muy a la zaga de las realidades de la asistencia.
Acuerdos de asociaciones
La tercera fuente de directrices son los acuerdos de asociaciones. A diferencia
de las opiniones del procurador general, los acuerdos de asociaciones no son
consideradas como opiniones jurdicas. No obstante, estos acuerdos pueden servir
como evidencia para las personas empeæadas en probar que sus acciones se
encuentran dentro de los alcances de su profesin. Dicho sea de otro modo, la
enfermera puede recurrir a los acuerdos realizados entre asociaciones
profesionales de su especialidad para demostrar que todo lo hecho estaba dentro
de las normas aceptadas.
Normas de organizaciones profesionales
La cuarta fuente de pautas son las normas promulgadas por las organizaciones
profesionales. Aunque la American Nurses Association no ha publicado ano los
estÆndares de la asistencia durante desastres, la Divisin on Medical Surgical
Nursing Practice, as como la Emergency Department Nurses Association han creado
ciertas normas al respecto que seæalan las Æreas y destacan los alcances de las
9
actividades asistenciales.
Debido a que los desastres suelen generar
emergencias, y las enfermeras de emergencias, a su vez, son llamadas a colaborar,
convendrÆ familiarizarse con las normas de asistencia para desastres.
Dichas normas seæalan que "la extensin de la prÆctica de la enfermera de
emergencias comprende actividades que se dirigen a problemas de salud con
diversos grados de complejidad. Los estados fisiolgicos o psicolgicos
rÆpidamente cambiantes pueden constituir una amenaza a la vida, por lo que serÆ
necesario efectuar evaluaciones, intervenciones, verificaciones y cuidados de
apoyo en estos casos. El apoyo a la vida, la instruccin sanitaria y la
referencia son unos cuantos entre los diversos papeles y responsabilidades de la
286
enfermera".
9
La norma III de la American Nurses’ Association para asistencia de
emergencias 9 conforma algunas metas:
Las metas de los cuidados asistenciales de emergencias son la evaluacin expedita
del problema que presenta la persona, as como la intervencin definitiva
apropiada, dentro de los parÆmetros legales constituidos, dirigidos a la
estabilizacin fisiolgica y/o emocional. Si tales metas son alcanzadas, la
enfermera podrÆ observar los siguientes resultados:
(1) el estado fisiolgico y/o emocional de la persona ha sido estabilizado
(2) la persona es remitida para un seguimiento apropiado
(3) la persona o parte responsable demuestra conocer la naturaleza y la
importancia de dicho seguimiento.
(4) la persona se halla libre de todo efecto colateral resultante de la
intervencin asistencial proporcionada
Las siete normas destacadas por la American Nurses Association para la
asistencia durante emergencias proporcionan tanto pautas como lmites para la
prÆctica asistencial en situaciones como estas. Aunque se trata aqu de normas
profesionales (no legales), sera difcil probar que la enfermera que opera
dentro de los lmites de dichas normas no estaba ejerciendo con arreglo a lmites
legales.
PrÆctica y costumbres
La quinta fuente de pautas o directrices proviene de los usos y prÆcticas de
enfermeras situadas en situaciones similares. La enfermera profesional estÆ
sujeta a un proceso de cambio constante, por lo que a nadie extraæarÆ que las
responsabilidades y deberes inherentes a esta prÆctica se incrementen. Ciertas
publicaciones especializadas mantienen a los miembros de la profesin al
corriente de tales cambios, papeles y responsabilidades. Por ejemplo, se han
difundido los requerimientos y grados acadØmicos de la enfermera especializada en
seleccin (recuadros 15-1 y 15-2). Las enfermeras que se consideran capaces de
ejecutar tareas de seleccin durante un desastre pueden reunir las condiciones
exigidas en las publicaciones.
RECUADRO 15-1 Requisitos de una enfermera de seleccin
La enfermera de seleccin debe:
desempeæarse correctamente en situaciones de estrØs;
hacer evaluaciones precisas respecto de la atencin de pacientes;
tener un conocimiento dinÆmico de la operacin interna del
departamento de urgencia;
conocer las normas intradepartamentales;
tomar decisiones rÆpidas y firmes;
tener convicciones firmes;
tener capacidad adecuada de comunicacin;
ser capaz de brindar apoyo emocional a sus semejantes;
tener capacidad de previsin;
ser capaz de supervisar a otras personas;
prestar enseæanza directa e inmediata;
controlar el flujo de trÆnsito;
tener capacidad para intervenir en crisis;
tener conocimiento activo del sistema de unidades
prehospitalarias;
ser capaz de evitar conflictos y conservar la serenidad;
representar al departamento de urgencias del hospital ante el
pœblico;
auxiliar en planes de "alta";
287
poder ejecutar la seleccin por telØfono;
poder resolver problemas de comunicacin con pacientes, como los
que surgen con personas de afasia de expresin, el sujeto
intoxicado, los sordos y los que no hablan la misma lengua.
Fuente: Reproducido con autorizacin de Budassi S. Barber JM (eds): Emergency
Nursing: Principles and Practice. St. Louis. The CV Mosby Co.. 1981. p. 91.
RECUADRO 15-2 Caractersticas de la enfermera de seleccin
Para actuar como enfermera especializada en seleccin, se debe:
contar con un ttulo de enfermera valido, registrado a nivel
estatal;
tener certificado de enfermera especializada en atencin intensiva
en unidades mviles (en caso de existir tal certificacin);
tener certificacin en tØcnicas bÆsicas cardiolgicas para
conservacin de la vida y, de preferencia, en tØcnicas avanzadas en
este sentido;
tener un mnimo de dos aæos de experiencia de enfermera en
situaciones criticas, y unos seis meses cuando menos de prestar
servicios en el departamento de emergencias. Contar cuando menos con
cuatro "turnos" de entrenamiento del puesto de seleccin junto con
una enfermera senior especializada en esta tarea;
contar cuando menos tres valoraciones en el puesto y las tareas de
seleccin.
Fuente: Reproducido con autorizacin de BUdassi s. Barber JM (eds.): Emergency
Nursing: Principios and Practices. St. Louis. The CV Mosby Co., 1981. p. 91.
Ley comœn
La sexta y œltima fuente de directrices es la ley comœn en su relacin con
desastres y emergencias en general. En la compilacin de un caso, Prosser
(reconocido como autoridad en faltas leves) establece lo siguiente: "Los
tribunales han sido instados a reconocer que el actor que se ve confrontado con
una emergencia no estÆ sujeto a las normas de conducta que normalmente se aplican
10(p169)
a quien no se halla en una situacin tal".
Se indica, ademÆs, que es
eminentemente claro que esta regla especial para emergencias se basa en el hecho
de que el actor no tiene tiempo para reflexionar, o que razonablemente, estÆ tan
perturbado o asustado, que no puede sopesar otras posibilidades de accin y debe
hacer una decisin rÆpida basada en un impulso. Prosser indica que, en tales
condiciones, el actor no sigue el mismo estÆndar de conducta que seguira si
tuviera oportunidad para reflexionar.
Hay que destacar que ello no significa que en una emergencia se aplique un
estÆndar distinto de comportamiento. Prosser lo define sucintamente en el
10
siguiente pÆrrafo:
La conducta exigida es la que tendra una persona razonable en tales
circunstancias, o la que parecera a alguien que brindara atencin
apropiada, y la emergencia es solamente una de las circunstancias.
Aœn as, hay que aplicar un estÆndar objetivo, y el propio criterio o
impulso del actor no son los œnicos. Puede aun culpÆrsele de
negligencia y, a pesar de la situacin de urgencia, resulta que sus
actos no son razonables. La ·’doctrina de emergencia" se aplica slo
cuando la situacin que surge es repentina, inesperada y, como tal,
priva al actor de la oportunidad razonable de deliberar y tomar una
decisin "reflexionada". Otro aspecto en este sentido es que algunas
emergencias deben preverse, y el actor debe estar preparado para
afrontarlas cuando se dedica a una actividad en la que tienen
probabilidad de surgir.
288
En otras palabras, la enfermera que afronta una emergencia no estÆ sujeta al
mismo estÆndar de conducta que normalmente valdra para aquella que no afronta
tal situacin. La razn general que explica esta norma es que ella no tiene
tiempo para reflexionar, no puede recurrir a otras posibilidades de accin y debe
tomar una decisin rÆpida. En esencia, la "regla de emergencias" sostiene que la
enfermera en una situacin de emergencia no puede atenerse al mismo estÆndar de
conducta que aquella que tiene tiempo para reflexionar. La regla general
mencionada tiene sus limitaciones. En primer lugar, la doctrina de emergencia es
vÆlida solamente en casos de situaciones repentinas e inesperadas. Por ejemplo,
la enfermera que labora en un departamento de urgencias no debe sorprenderse al
estar frente a una emergencia; en estos casos, la regla no es aplicable. En
segundo lugar, la conducta exigida es la que cabria esperar de una persona
razonaba en tales circunstancias. Si la enfermera no actœa razonablemente, puede
culpÆrsele de negligencia profesional.
Las normas muy generales de ndole legal reciØn mencionadas brindan a la
enfermera que atiende un desastre una panorÆmica general de los reglamentos
aplicables en este aspecto de la enfermera. La ley comentada, a su vez, fija los
lmites externos de la prÆctica. El anÆlisis detenido de los principios de
responsabilidad legal general pueden ser œtiles para que el mØdico o enfermera en
su prÆctica defina los limites seguros y legales de Østa.
Responsabilidad legal general y ley comœn
Para que el estudio de las consecuencias de la aplicacin estatutaria, como la
ley del Buen Samaritano, sea de utilidad, hay que precisar la responsabilidad
legal no estatutaria, la cual se esclarece por medio de la jurisprudencia o
precedentes establecidos por los tribunales. Los elementos tradicionales que
generan el derecho de demanda contra una enfermera por negligencia pueden
10
resumirse en los siguientes tØrminos.
un deber u obligacin reconocidos por la ley, que exigen al actor
que cumpla con un estÆndar de atencin ordinaria para proteger a
otras personas de riesgos no considerados como razonables
el actor no cumple con la norma exigida
una relacin causal intima entre la conducta y la lesin resultante
pØrdidas o daæos reales a un tercero
En otras palabras, para que una persona demande a una enfermera por negligencia
profesional y gane el pleito, debe probar que la conducta se alej del estÆndar
aceptado de atencin, y que tal desviacin caus la lesin de la vctima. El
examen de los cuatro elementos permitirÆ entender mejor su aplicacin a la
enfermera en casos de desastre.
Deber
En el derecho consuetudinario se halla fuertemente arraigada la doctrina de que
una persona no tiene el deber de auxiliar a otra en apuros y, mÆs
especficamente, que en ausencia de alguna relacin especial, tampoco tiene el
deber de auxiliar a esa persona de cuya lesin ella no es culpable
expresara una Corte; "La ley de la tierra no exige que un hombre rescate a un
niæo que se estÆ ahogando, sin importar el poco riesgo personal que ello
implique" 12 En otras palabras "la ley no se ocupa de obligaciones puramente
morales". 13
Si no existe relacin alguna entre las partes, tampoco hay deber; sin embargo, si
una parte decide auxiliar a la vctima, la ley sostiene que la prestacin de tal
auxilio crea un deber por parte del auxiliador para que utilice un procedimiento
14
razonable.
Si la auxiliadora resulta ser una enfermera, se forma una relacin
enfermera-paciente, y se exige a ella que suministre el grado de atencin que
otras enfermeras daran en circunstancias iguales o semejantes.
289
11
14
Como lo
El que prodiga
auxilio tambiØn tiene el deber de evitar cualquier acto afirmativo que empeore la
15
situacin.
Por ejemplo, las enfermeras que no estÆn preparadas en tØcnicas de
seleccin no deben intentar ocuparse de esa tarea en desastres; deben limitarse
tan slo a procedimientos dentro de su competencia corriente.
FIGURA 15 - 1 Elementos tradicionales que proporcionan una base para una mala
prÆctica de enfermera
El deber tambiØn puede establecerse mediante un arreglo contractual. Por ejemplo,
la enfermera puede aceptar su participacin en una organizacin de preparativos
contra desastres. Si ella trasgrede el acuerdo al no responder como cabria
esperar, puede ser culpable de daæos Sin embargo hay que destacar que son pocas
las demandas por incumplimiento de contrato en la atencin de enfermera. La
causa predominante de las demandas en la accin judicial es por negligencia. Si
la vctima puede demostrar que la enfermera tena un acuerdo para intervenir como
tal en desastres, es probable que gane una demanda al comprobar que hubo un deber
y, en consecuencia, cumpli el primer elemento probatorio de los agravios. Como
seæalamos, la existencia de un deber entraæa cierto grado de habilidad o
16
pericia:
Este deber es la posesin y el ejercicio del grado razonable de
destreza que ordinariamente tienen los demÆs miembros de la profesin
que practican en circunstancias similares. Nunca se ha asentado una
prueba directa en un tribunal respecto de exigir una destreza o
habilidad en una urgencia, pero algunos casos justifican ciertas
generalizaciones:
(1) Un especialista de hecho que se ostenta como tal, debe tener la destreza y
habilidad de otro especialista actualizado en su campo particular.
(2) Al mØdico general se le exigira el estÆndar de un colega igual. QuizÆ un
especialista que no se acredita como tal, sino como una simple "enfermera"
tendra que cumplir œnicamente con este estÆndar general al responder a un alerta
de emergencia.
(3) Las estudiantes de enfermera deben cumplir con el estÆndar de acuerdo con su
nivel de experiencia y preparacin.
(4) Personas con adiestramiento particular en primeros auxilios tendrÆn que
considerar tal situacin cuando un juez o jurado analice su conducta.
Desviacin de la norma del deber
Una vez establecido el deber, habrÆ que demostrar desviacin en relacin con la
norma, que puede ser negligencia por comisin o por omisin. Comisin es un acto
afirmativo que no cumple con la norma aceptable de atencin mØdica.
de tal culpa seria la situacin en que la enfermera cambia de sitio a un paciente
con lesin de la columna vertebral sin inmovilizarlo en primer tØrmino con el
procedimiento apropiado. La negligencia por omisin es el hecho de no actuar
cuando los estÆndares aceptables de la prÆctica obligan a emprender alguna accin
apropiada. 17 Ejemplo de falta por omisin seria el hecho de no colocar un
torniquete a una persona que sangra profusamente, o cuando un miembro profesional
frente a un desastre no reacciona ni acude a la llamada de alerta.
17
Un ejemplo
El abogado de la vctima suele mostrar desviaciones de la prÆctica al indicar al
juez o al jurado lo que una enfermera razonablemente prudente hubiera hecho en
una situacin similar o igual. Esta accin podrÆ compararse con la conducta de la
enfermera que supuestamente se apart de la norma. Existe una gran diferencia en
el comportamiento de una enfermera razonablemente prudente y del que tuvo la
enfermera acusada de negligencia. El juez o jurado pueden dictaminar que su
prÆctica profesional fue negligente y que es culpable de ello.
Causacin directa
290
El tercer elemento que la vctima debe probar es la relacin causal entre la
trasgresin del deber y las lesiones. La conducta de la enfermera acusada es una
causa del hecho si constituy un elemento material y un factor distancial en la
causacin. Hay que destacar que en casos en que la conclusin de la causacin no
estÆ dentro del conocimiento comœn de un lego, el testimonio de expertos puede
constituir una base suficiente para alcanzar una determinacin.
procedimiento suele ser el que se aplica en los casos de negligencia mØdica. Un
testigo experto, por lo comœn mØdico o enfermera, debe testificar ante el juez o
el jurado que la desviacin causo el daæo del que se queja la vctima. Por
ejemplo, el testigo experto puede testificar que si la enfermera hubiera
inmovilizado en grado suficiente el fØmur fracturado, no se hubiera desgarrado la
arteria y el paciente no hubiera muerto. A diferencia de ello, no se necesitara
una enfermera experta para testimoniar ante un jurado que la enfermera se apart
del estÆndar de atencin al permitir que el paciente girara todo su cuerpo en
sentido vertical al cambiarse a una camilla y lesionarse. El jurado podra llegar
a dicha conclusin independientemente, sin el auxilio ni la interpretacin de un
testigo experto.
10
Este
Lesiones
El cuarto elemento que debe probar la vctima-quejosa o vctima-demandante es el
de daæos. Es necesario que ocurra pØrdida o lesin real contraria a los intereses
10
de la vctima.
La conducta negligente en si no interfiere con los intereses
pœblicos en su totalidad, ya que la persona tiene todo el derecho de quejarse o
no quejarse, o de demandar o no demandar, excepto en el caso de algœn individuo
10
cuyos intereses han sufrido daæos.
En otras palabras, un quejoso quizÆ no tenga
causa de demanda contra la enfermera si el acto negligente no produjo una lesin
real en la persona afectada.
Responsabilidad legal y estatuto del buen samaritano
En el derecho consuetudinario anglosajn, como hemos seæalado, cuando una persona
intenta asistir a otra y, segœn se dictamina mÆs tarde, el auxilio se prest en
forma negligente, cabe imponer culpabilidad. Los estatutos del Buen Samaritano
pueden modificar estos resultados severos de la ley consuetudinaria. La doctrina
de que una persona no puede auxiliar a otra en desgracia ha estado profundamente
arraigada por siglos en la ley y en el individualismo extremo tpico del
11
pensamiento jurdico anglosajn.
En 1898, los tribunales estadounidenses, en el
13
caso de Buch y Amory
, confirieron expresiones de doctrina de la manera
siguiente:
La negligencia imputable por ley es la negligencia en el cumplimiento
de un deber legal. Los acusados no son culpables salvo que hayan
tenido con el quejoso una obligacn legal que no cumplieron. La ley
no se ocupa de acciones puramente morales; por ejemplo, se supone que
el sacerdote y el levita que pasaron de largo en la Biblia, no eran
culpables legalmente del sufrimiento continuo del hombre que cay
bajo el acoso de los ladrones, y cuya agresin ellos pudieron evitar
o aliviar.
Para destacar este aspecto, el tribunal llev el argumento hasta su extremo
inapelable como una prueba irrefutable. Supongamos que A, al pasar por un cruce
de vas, ve a un bebØ de dos aæos en ella y a un automvil que se acerca.
FÆcilmente rescata al pequeæo sin correr peligro para s mismo, ademÆs que los
instintos de humanidad le exigen tal tarea En caso que no lo haga, quizÆ se le
tache de salvaje y monstruo moral, pero no culpable de los daæos que haya sufrido
13
el niæo, o sea, procesable segœn las leyes por su muerte.
Se han propuesto innumerables explicaciones para los principios y continuacin
del enfoque basado en la ley consuetudinaria o comœn. Un autor lo atribuye en
parte al hecho de que los tribunales estaban demasiado ocupados con las formas
291
mÆs flagrantes del mal comportamiento como para interesarse en grado sumo en una
persona que simplemente no habla hecho nada, a pesar de que otra pudiera haber
10
sufrido daæo por omisin.
Otra racionalizacin de la persistencia de los enfoques del derecho
consuetudinario es la dificultad para formular y aplicar una nueva norma. Si la
ley no ha tenido mucha disposicin para reconocer que la negligencia por omisin
es causa de culpabilidad en ausencia de alguna relacin definida entre las
partes, ello basta para crear un deber. La ausencia de esta relacin especial ha
relegado la omisin de tales casos a una estado de obligacin moral, y la ley no
acepta ninguna responsabilidad para hacerla cumplir independientemente de los
18
resultados anmalos y ofensivos.
A pesar de las races profundas de la doctrina de la ley consuetudinaria desde
1908, ya hubo unos peritos que propusieron la existencia de un deber en
situaciones de rescate. El profesor Ames seæal que la persona que no interfiere
en salvarle la vida a otra de una muerte inminente o de grave daæo corporal, en
una situacin en que podra hacerlo con pocas o nulas molestias para Øl y la
muerte o la lesin corporal grave que acontece como consecuencia de la inaccin,
pueden ser castigados legalmente y debera haber una compensacin a la parte
19
daæada, o a su viuda en caso de muerte.
En fecha mÆs reciente, algunas autoridades legales contemporÆneas han expresado
11
afinidad por las ideas del profesor Ames. Purver
ilustra dicha actitud en la
siguiente declaracin:
En casos flagrantes de no rescatar a una persona, podra afirmarse
que surgi la lesin por inaccin del testigo. La diferenciacin
entre negligencia por comisin y por omisin en situaciones de
rescate se ha perpetuado al razonar quienes son los cojos, invÆlidos,
deslustrados y que la marea de la filosofa profundamente
individualista de los primeros tiempos de la ley consuetudinaria y la
dependencia cada vez mayor de una unidad social en otra, son
argumentos de gran peso para el reconocimiento legal del deber para
rescatar. Por todo lo anterior, comenzamos a advertir que surgen
razones para que cambie la ley consuetudinaria original, que sostiene
que no exista el deber de rescatar a un prjimo. Los valores de la
sociedad concedidos al individuo comienzan a modificarse para
orientarse a necesidades de grupos comunitarios y, por ello, tambiØn
habra que modificar la ley. Se ha vuelto una situacin cada vez
menos aceptable el hecho de no detenerse y auxiliar a un necesitado.
Poco a poco, el rescate o el auxilio se han venido reconociendo como
una actividad socialmente deseable que hay que buscar y alentar. La
primera ley del Buen Samaritano fue aprobada en el estado de
California, en 1959. Desde esa fecha, todos los estados de la Unin
Americana y el Distrito de Columbia, han seguido demanda y se han
adoptado estatutos similares.
Las finalidades legislativas de las leyes del Buen Samaritano son dos: en primer
lugar, se busca estimular a las personas, incluidas enfermeras y mØdicos, a
responder a emergencias mØdicas cuando no tienen la obligacin de hacerlo, y de
este modo prestar sus servicios profesionales a vctimas de urgencias que en
otras circunstancias no lo recibirÆn; en segundo lugar, busca proteger al
auxiliador bien intencionado de una demanda o culpabilidad como forma de
inmunidad. 20
El tribunal que ventil el litigio de Colby vs Schwartz
Buen Samaritano de esta forma:
21
describi la ley del
El cumplimiento de la legislacin del Buen Samaritano en la vida real
representa la resolucin de intereses competitivos. Por una parte,
existe el interØs de indicacin de los derechos de la vctima de
292
negligencia. Por otra parte, se necesita estimular a los mØdicos a
prestar sus servicios en casos de emergencia o en situaciones que
podrian ocasionar una actitud contraria. Cuando es aplicable la
legislacin, se decide por la œltima posibilidad y no por la primera.
Los estatutos sobre la norma del Buen Samaritano comparten muchas semejanzas,
pero varan tanto de un estado a otro, que literalmente no hay igualdad en este
sentido. 22 Sin embargo, se han identificado cinco elementos comunes:
1. identificacin de la clase protegida
2. obligacin de que el Buen Samaritano actœe de buena fe
3. exigencia de que la atencin se brinde gratuitamente
4. identificacin de la zona de proteccin
5. identificacin de la norma de atencin
Problemas de interpretacin
Es justo seæalar que si las enfermeras cumplen con las exigencias de una norma en
el estado en que laboran, son merecedoras de inmunidad. Sin embargo, las
situaciones de disputa real y las interpretaciones de lenguaje normativo pueden
incitar al litigio para saber si de hecho se concedi inmunidad. Entre las causas
frecuentes de disputa, estÆn los dos requisitos en la legislacin del Buen
Samaritano: (1) La necesidad de que el auxilio se preste en la "escena" de una
utilizacin de urgencia, y (2) que no haya contrado previamente a tal situacin
14
una relacin, es decir, un deber.
Cabra fÆcilmente imaginarnos sitios generales en los cuales las enfermeras, en
un caso de desastre, gozaran de inmunidad, y tambiØn otros en los cuales no la
tendran. Por ejemplo la enfermera que se encuentra inesperadamente frente a una
situacin de desastre, y que no ha tenido ninguna preparacin previa y trata de
prestar ayuda y atencin de enfermera, probablemente estØ exenta de
culpabilidad, es decir, inmune. Por otra parte, la enfermera que fue designada
como parte del personal de respuesta y que fue llamada con tal base para acudir a
un desastre, presta ayuda en un refugio o en un hospital, quizÆ no estØ protegida
bajo el estatuto del Buen Samaritano. (Figura 15-2).
Los dos ejemplos seæalados constituyen los extremos de un continuo con el cual es
mÆs fÆcil tratar en forma de "absolutos". Sin embargo, existen muchas situaciones
reales entre tales extremos. Las enfermeras deben saber si las normas del Buen
Samaritano las protegen en tales situaciones.
Algunos estados de la Unin Americana esclarecen algunas situaciones especficas
que estÆn protegidas o cubiertas por el estatuto. Por ejemplo, tres estados han
definido la escena de una emergencia. Las definiciones de Washington y Minnesota
excluyen los hospitales y los consultorios de los mØdicos, pero la norma para
mØdicos de California seæala que la escena de una emergencia incluye tambiØn las
salas de urgencia de un hospital, pero slo cuando se ha proclamado un "desastre
mØdico" por parte de autoridades locales o estatales y estÆ vigente aœn. Once
estados (Florida, Kentucky, Maine, Nevada, Kansas, New York, Ohio, Rhode Island,
Washington, Lousiana y Nevada) excluyen especficamente a hospitales, clnicas y
consultorios mØdicos del rango de inmunidad, en tanto que estados como Alaska y
Texas, incluyen especficamente a los hospitales, pero excluyen las clnicas y
los consultorios mØdicos. Siete estados no han impuesto restricciones respecto de
22
los sitios en que es vÆlida la inmunidad.
FIGURA 15 - 2 Dispensa proporcionada por los Estatutos del buen samaritano
El lenguaje estatutario, al parecer, concede mayor importancia a la exclusin que
a la inclusin, y por ello puede deducirse que en otras jurisdicciones, como las
de los estados de Alabama e Illinois, tambiØn se excluye al hospital. Muchos
estados definen simplemente el sitio como la escena de emergencia, o combinan
293
esta frase con otro tØrmino mÆs especifico. Por ejemplo, el estatuto de
California define a la emergencia dentro de un hospital, como "una situacin que
ocurra o no en la sala de urgencias, que necesita de servicios inmediatos para
aliviar dolor intenso o diagnstico y tratamiento inaplazable de situaciones
mØdicas desfavorables, las cuales, de no ser diagnosticadas y tratadas de manera
23
rÆpida, podran ocasionar incapacidad grave o muerte.
TambiØn define la escena
de emergencia como "la sala de emergencia, aunque no limitada a ella en caso de
14,23
un desastre mØdico".
Se ha dicho que la legislatura del Estado de Michigan fue la que instituyo la
norma del Buen Samaritano mÆs global e importante. En ella, se concede inmunidad
civil gracias a dos estatutos distintos aunque interrelacionados. Uno de ellos la
brinda a enfermeras y mØdicos que responden voluntariamente a emergencia en
tØrminos generales, en tanto que la otra se ocupa especficamente de situaciones
de emergencia en un hospital. Hay que seæalar que ambos estatutos concenden
14,24
importancia primaria a la cuestin del deber preexistente.
(1) En casos en que el deber hospitalario real de la persona no exige
una respuesta a la situacin de emergencia: mØdico, dentista,
pediatra, tanto internos como residentes, enfermera titulada,
enfermera prÆctica, con licencia, terapeuta registrado, tØcnico de
laboratorio clnico, inhaloterapØuta, enfermera anestesista titulada
y certificada, tØcnico de rayos-X de personal y paramØdico que de
buena fe respondan a una emergencia en una situacin que tambiØn pone
en peligro la vida dentro de un hospital o otra instalacin de
atencin mØdica con la debida licencia, no serÆn culpables de daæos
civiles como resultado de una accin u omisin en la prestacin de la
asistencia de emergencia, excepto un acto u omisin que constituya
negligencia innegable o conducta intencionada o accin perjudicial
proterva.
(2) La excepcin de la culpabilidad de la subseccin (1) no serÆ
vÆlida para el mØdico que sostena ya una relacin con su paciente
antes de que surgiera la emergencia, ni para la enfermera titulada en
que tambiØn existi una relacin con su enfermo antes de que
acaeciera tal situacin extrema.
Interpretacin por la jurisprudnecia
Los estatutos relativos al Buen Samaritano no son tan claros y concisos; por ello
la enfermera debe acudir a la jurisprudencia para que la interpretacin de aquØl
defina la aplicabilidad. La interpretacin mencionada fue hecha por los
tribunales californianos sobre la ley del Buen Samaritano en el estado en dos
21
casos separados: los litigios de Colby vs Schwartz
y McKenna vs Cedars of
25
Lebanon Hospital.
En el primer caso, se discuti si el estatuto del Buen
Samaritano en California poda aplicarse a una sala de urgencias de un hospital,
en tanto que en el segundo se consider si poda definirse a los hospitales como
14
"escena de la emergencia" con fines de inmunidad civil.
En el caso de Colby, dos mØdicos de la sala de urgencias, como parte de sus
tareas normales en dicha sala, operaron a un paciente que habla sido herido en un
accidente automovilstico. Cuando mÆs tarde fueron demandados por negligencia,
los mØdicos adujeron inmunidad, bajo el estatuto del Buen Samaritano. El tribunal
rechaz su argumento y sostuvo que, como miembros del personal mØdico de
emergencias, tenan el deber de atender a todos los posibles pacientes que
solicitaran tal servicio. En consecuencia, no era aplicable la seccin 2144. El
tribunal seæal que dicha seccin "se diriga a mØdicos que por casualidad o en
forma irregular acuden o son llamados a prestar atencin de emergencia"
21
.
El tribunal tambiØn mostr su preocupacin porque, en situaciones en que existe
previamente el deber antes de las circunstancias de urgencia, el conceder
inmunidad hara que las vctimas de negligencia no dispusieran de medios legales,
14
y de este modo disminuira la calidad de la atencin mØdica.
294
El tribunal de Colby cre una dicotoma de deberes: los que son cubiertos por
"casualidad y en forma irregular"; y los que son parte de la prÆctica normal de
un mØdico. La ley del Buen Samaritano es vÆlida en el primer caso, no as en el
segundo. 14
El litigio manifestado por Colby es vÆlido en la situacin que priva en un
departamento de emergencias, pero la dicotoma de deberes que seæala el tribunal
puede ser extrapolado fÆcilmente a la situacin de un desastre, por lo que cabra
decir que la enfermera que presta auxilio en el curso normal de sus labores y
practica no goza de inmunidad bajo la ley del Buen Samaritano.
En el caso de Mckenna, que era un mØdico en el pabelln del hospital en que por
lo comœn no trabajaba, respondi a una alerta de emergencia, y acudi al cuarto
de un paciente que sufra convulsiones. El mØdico reaccion y trat las
convulsiones, pero el individuo sufri paro cardiaco y falleci once das
despuØs. Se inici un juicio por negligencia contra McKenna. En las sesiones, la
instruccin del jurado fue que "ningœn mØdico no titulado que de buena fe presta
atencin de emergencia en la escena misma de los hechos, es culpable de daæos
civiles como resultado de cualquiera de sus actos u omisiones al desempeæar tal
25
actividad".
A semejanza del tribunal en el caso de Colby, el que estableci
jurisprudencia en el caso de McKenna se orient a la relacin preexistente. El
tribunal seæal que es una medida en que no se poda demostrar un debe previo; el
25
mØdico prest auxilio que "en realidad era voluntario"
; la aplicacin de la ley
del Buen Samaritano sera, pues, congruente con la finalidad legislativa.
El tribunal en el caso McKenna fue todava mÆs lejos, y afirm que cuando notar
auxilio a una persona en situacin de urgencia, seæal varias situaciones o
relaciones que podan surgir dentro de un centro mØdico y que podran generar un
deber. El tribunal indic que una persona podra tener un deber previo para
prestar auxilio en emergencia si fuera miembro del personal hospitalario, cuyo
trabajo es precisamente auxiliar y responder a tales situaciones.
El tribunal en caso McKenna fue todava mÆs lejos, y afirm que cuando no existe
previamente a la emergencia una relacin medico-paciente, la inmunidad brindada
por la ley del Buen Samaritano debe ser vÆlida, independientemente del sitio en
25
que ocurra la emergencia.
El sitio del hecho es importante porque, como
mencionamos, es uno de los requisitos normativos de todos los estatutos del Buen
Samaritano. Es necesario definir lo que constituye la escena de una emergencia
para solicitar la inmunidad civil que seæala la ley mencionada.
Con arreglo al requisito del "sitio en que ocurre la emergencia" las enfermeras
en caso de desastre necesitan saber si una catÆstrofe cumplira con los criterios
para gozar ellas de inmunidad. Una vez mÆs, pueden imaginarse situaciones que
cumpliran con los criterios mencionados. Por ejemplo, un volcÆn hace erupcin;
la enfermera acude inmediatamente a la escena de los hechos y comienza a prestar
ayuda. En este caso, estara inmune a toda demanda. Sin embargo, en otra
situacin ligeramente diferente, quizÆ no se aceptara que tal sitio es el de una
emergencia. Consideremos la misma erupcin volcÆnica; aqu, las vctimas son
llevadas a un refugio en el cual la enfermera, cuyo trabajo es brindar atencin
en desastre, presta ayuda como parte del personal de auxilio. En este caso, quizÆ
no disfrutara de inmunidad porque existe un deber preexistente.
Las leyes del Buen Samaritano no impiden que las enfermeras especializadas en
atencin de desastres sean demandadas; sin embargo, brinda inmunidad civil por
tal accin en caso de que la enfermera cumpla con los requisitos de los
estatutos. Cada estado de la Unin Americana tiene su propia ley de este tipo, y
algunos de ellos tienen jurisprudencia que interpretan el lenguaje estatutario;
por ambas razones, conviene revisar con alguna frecuencia todas las publicaciones
legales de la localidad respecto a la aplicabilidad.
295
25
Conclusin
Pueden extraerse dos conclusiones, una aplicable a situaciones que planifican una
respuesta organizada al desastre, y otra a personas que intervienen en una
respuesta a una calamidad en forma totalmente circunstancial. En el primer caso,
por la naturaleza misma de la actividad, existen previsin y consideracin
cuidadosa de papeles y tareas institucionales individuales. Todo plan verosmil
asegura entrenamiento y tareas apropiadas para las funciones que se pretende
ejecutar durante un desastre real. Excepto unos cuantos estados norteamericanos,
que conceden especficamente algunos tipos de inmunidad durante calamidades
declaradas, difcilmente los estatutos del Buen Samaritano que protegen a
miembros individuales de un grupo de respuesta a desastres, y ello se debe a que
la existencia del plan puede utilizarse para deducir la existencia previa de un
deber, y tambiØn para deducir que el desastre era algo previsto. Incluso si no se
cumplen todas las condiciones, los estatutos del Buen Samaritano son aplicables a
individuos y no a instituciones. Conviene observar que la responsabilidad o
culpabilidad institucional es un aspecto separado que no exponemos en este
capitulo; ello implica que los individuos que responden en forma preplaneada y
organizada a una catÆstrofe, esten sujetos a las normas legales que son vÆlidas
durante situaciones catastrficas. Como seæalamos, la ley exige œnicamente que
los actos sean semejantes a los de "personas responsables" en circunstancias
similares, es decir, situaciones de desastre en este caso. Es posible que se
incorporen en los planes para casos de desastre (y conviene hacerlo)
consideraciones legales mas exactas, mediante la asesora de directivos que se
ocupan de problemas de riesgo hospitalario, abogados, consejeros y abogados
especializados en organizaciones de auxilio en desastres, como los de Cruz Roja y
Defensa Civil. La ley varia extraordinariamente de un estado a otro y de un pas
a otro, y muestra modificaciones constantes.
En el caso de una enfermera particular que, obligada por las circunstancias,
participa en el auxilio en un desastre, es mÆs clara la proteccin que le brinda
en forma estatutaria la ley del Buen Samaritano. Por definicin, ella no
constituira, un miembro especialmente entrenado de algœn grupo de respuesta a
calamidades como algo planeado con anterioridad, sino mÆs bien es una voluntaria
que participa en una situacin de emergencia o desastre por la necesidad. El
momento mÆs interesante de esta situacin es saber si el estatuto local del Buen
Samaritano permite o no al hospital ser reconocido como sitio de emergencia
Comparativamente, son pocos los estados que reconocen a un hospital con tales
caractersticas. Una vez mÆs, vale el reconocimiento por parte de la ley
consuetudinaria hacia circunstancias especiales en un caso de desastre.
Referencias
1 Webster’s New World Dictionary, college ed 2. Nueva York, World Publishing Co
1976.
2. Trey R, Safar P (eds); Disaster Medicine. Berln, Springer-Verlag, 1989, vol.
1.
3. Rutherford WH: Planning for major disasters, in Birch CA (ed): Emergencias in
Medical Practice, ed 11. Nueva York, Churchill Livingstone, 1981, p. 92.
4. 42 USC-5122 (1974).
5. Cal Gov’t Code 8558 (1982).
6. Cal Gov’t Code 8659 (1982).
7. Mo Rev Stat 33.016 (8) (1981).
8. George JE: Law and Emergency Care. St. Louis, The Cv Mosby Co., 1980.
296
9. American Nurses’ Association, Divisin on Medical-Surgical Nursing Practice
and Emergency Department Nurses’ Association: Standards of Emergency Nursing
Practice. Kansas City, American Nurses’ Association, 1975, p. 7.
10. Prosser WL: Law of Torts, ed 4. St Paul, West Publishing Co., 1971, pp. 143,
144, 169, 170, 240, 334.
11. Purver JM: Duty of One Other Than Carrier or Employer To Render Assistance To
One for Whose Initial Injury He Is Not Liable. 33 ALR 3 a 301 (1978).
12. Union Pac R Co vs Cappier, 66 Kan 649 (1903).
13. Buch vs Amory Mfg Co., 69 NH 257 (1989).
14. Steipel HR: Good Samaritans and hospital emergencias. S Cal L Rev 1981;54:
419-445.
15. Poole DN: The Good Samaritan and The Law. Tenn L. Rev 1963; 32: 281-293.
16. Cady EE: Medicolegal considerations, in Stephenson HE, Kimptom RS (eds):
Immediate Care of the Acutely ICC and Injured, ed 2. St. Louis, The CV Mosby Co.,
1978, p. 324.
17. Black’s Law Dictionary, ed 5. St Paul, West Publishing Co., 1979, p. 863,
950.
18. White MR: Duty to rescue. Pittsburgh L Rev 1966;28:61-75.
19. Ames J: Law and morals. Harv L Rev 1908;22:97-113.
20. Helminski FJ: Good Samaritan statutes: Time for uniformity. Wayne State L Rev
1980/81; 27:217-267.
21. Colby vs Schwartz, 78 Cal App 3d 885 (1978).
22. Mapel FB, Weigel CJ: Good Samaritan laws-who needs them?: The current state
of Good Samaritan protection in the United States S Tex L J 1980;21:327-354.
23. Cal Bus & Prof Code 2144 (1980).
24. Mich Comp Laws Ann 691.1501 (1980).
25. McKenna vs Cedars of Lebanon Hospital, 93 Cal App 3d 282 (1979).
Lecturas recomendadas
Barry J (ed): Emergency Nursing. Nueva York, McGraw Hill Book Co., 1978.
Berg DA, Hirsch HL: The physician’s duty to treat: Taking the plunge without
leaving the ground Leg Aspects Med Pract 1983; 11:4-5.
Bianco EA: The physician-patient relationship. Leg Aspects Med Pract 1983;11:1-3.
Creighton H: Law Every Nurse Should Know, ed 4. Philadelphia: WB Saunders Co.,
1981.
Flowers T, Kennedy W: Good Samaritan legislation: An analysis and a proposal.
Temple L Q 1965; 38:418-430.
Gran HD, Murry RRH: Emergency Care, ed 3. Bowie Md, Brady Publishing Co., 1982.
297
Habeeb WR: Construction of Good Samaritan Statutes Excusing from Civil Liability
One Rendering Care in Emergencies, 39 ALR 3d 222 (1971).
Hemelt MD, Mackert ME: Dynamics of Law in Nursing and Health Care, ed 2. Reston,
Va, Reston Publishing Co., Inc, 1982.
Holden AR: Medical Malpractice, ed 2. Nueva York, John Wiley & Sons Inc, 1978.
Lanros NE: Assessment and Intervention in Emergency Nursing. Bowie, Md, Brady
Publishing Co., 1983.
Murchison IA, Nichols TS: Legal Foundations of Nursing Practice. Nueva York
MacMillan Inc, 1970.
Oberstein NS: Torts: California good samaritan legislation: Exemptions from civil
liability while rendering emergency medical aid. Cal L Rev 1963;51:816-822.
Rains ML: Legal considerations in the emergency department, in Budassi SA, Barber
JM (eds): Emergency Nursing: Principles and Practices. St Louis, The CV Mosby
Co., 1981, pp. 35-50.
Rund DA: Essentials of Emergency Medicine. Norwalk, Conn, Appleton
centruy-Crofts, 1982.
Rund DA, Rausch TS: Triage. St Louis, The CV Mosby Co., 1981.
ApØndice A: Manejo de materiales peligrosos en un
desastre
Nota: Incluimos esta seccin por considerarla de interØs general, aunque
reconocemos que se trata de instituciones estadounidenses. Conviene que el lector
o el hospital interesado acuda a las organizaciones que funcionan en la localidad
y que se encargan de estas tareas, ante la posibilidad de que en cada pas
latinoamericano existan oficinas con rubros y funciones de esta clase.
Instituciones ocupadas de calificar las caractersticas peligrosas de materiales
de este tipo.
CHEMTREC-Telephone (800) 424-9300
Chemical Industry (shippers, manufacturer, etc.)
Rail transportation inductry
Bureau of Explosivos-Telephone (202) 243-4048
National Response Center-Telephone (800) 424-8802
Emergency action guides.
Guas de acciones comunes en emergencias:
1. Manejo de urgencia de material peligroso en transporte de
superficie (terrestre)-Materiales peligrosos gua de respuesta a
emergencias.
Disponible de:
Bureau of Explosives
Association of American Railroads
1920"L" Street, NW
Washington, DC 20036
2. Gua de proteccin contra incendios de materiales peligrosos...
298
Disponible de:
Contents-Flashpoint Index of Trade Name Liquids
NFPA 325M-Fire Hazard Properties of Flammable Liquids, Gases and
Solids.
NFPS 491M-Manual of Hazardous Chemical Reactions.
NFPA 704-Recommended System for the Identification of the Fire Hazard
of Materials
Materiales 3. peligros-gua de respuesta en emergencias.
Disponible en:
Department of Transportation
Office of Hazardous Materials Operations
2100 Second street, SW
Washington, DC 20590
4. Datos en torno a sustancias qumicas peligrosas (U.S. Coast Guard CHHRIS
System)
Disponible en:
Superintendent of Documents
US Government Printing Office
Washington, DC 20402
Order Number: 050-012-00147-2
5. Stutz DR, Ricks RC, Olsen MF: Hazardous Materials Injuries, a Handbook for
Preospital Care. Greenblet, Md. Bradford communications Corp. 1982.
6. Oficinas regionales de desechos slidos de la agencia de proteccin ambiental.
Disponible de la oficina regional EPA.
Regin 1
Solid Waste Program
John F. Kennedy Building
Boston, MA 02203
617-22-5775
Regin 2
Solid Waste Section
345 Courtland Street, NE
Atlanta, GA 30308
404-881-3016
Regin 3
Solid Waste Section
26 Federal Plaza
Nueva York, NY 1007
212-264-0503/4/5
Regin 3
Solid Waste Program
6th and Walnut Streets
Philadelphia, PA 19106
215-597-0980
Regin 7
Waste Management
Section
324 East 1 1th Street
299
Kansas City, MO 64108
816-374-3307
Regin 8
Solid Waste Section
1860 Lincoln Street
Denver, CO 80203
303-837-2221
Regin 5
Solid Waste Program
230 South Dearborn Street
Chicago, IL 60604
312-353-2197
Regin 6
Solid Waste Section
1201 Elm Street
First International Building
Dallas, TX 75270
214-767-2645
Regin 9
Solid Waste Program
215 Fremont Street
San Francisco, CA 94105
415-556-4606
Regin 10
Solid Waste Program
1200 6th Avenue
Seattle, WA 98101
206-442- 1260
300