r'- _ rorvrnoonpel sicuno Grupo , \,-. CATALANA LTOCCIDENTE DECLARACION JURADADEESTADODESALUD de D. S e r u e g aa l s o l i c i t a n t eq u e c o n t e s t el e g i b l e m e n t ea t o d a s l a s p r e g u n t a sA . c o m p l e t a re n t o d o s s u s a p a r t a d o s : . . * F e c h ad e n a c i m i e n t o Profesión CapitaA l segurado Domicilio N.t.F. BENEFICIARIOS . D E S I G N A C I OA NU T O M A T I C AEl : cónyuguedel asegurado,en su defectosus descendienteslegítimos,en su defectolos ascend i e n t e sl e g í t i m o sy, e n d e f e c t od e t o d o s e l l o s .l o s h e r e d e r o sl e g a l e sd e l a s e g u r a d o . O D E S I G N A C I OE NX P R E S A : SI I N D I O U EP, O RF A V O RL, A S S I G U I E N T EM SE D I DAS: ! Estatura f----;] Peso. I kg. A L G U NA C C I D E N T E ? ¿ H AS U F R I D O Consecuencias I T T [l+ J-l > ¡ ' S e,c u e ¿CUALESSON LOS VALORESDE SU TENSION ARTERIAL?V Máxima # NO A L G U N AV E Z ?. . . . . . . . . . . . . . . . . ¿ H AS I D OO P E R A D O Operaciones Año Y Mínima SI NO A L G U ND E F E C T O FISICO? ¿TIENE l ¿Cuál? l l T I AN S I T U A C I O N D EI N V A L I D E Z ¿ S EE N C U E N T R E O HA INICIADO T R A M I T E SP A R AE L L O ? . . . . . . . >sr A D .A C T U A L M E N T E N B U E N ¿ S EE N C U E N T R V rsraoo DEsALUD? t I NO I N D I O U EO T R A SE N F E R M E D A D EOSU E P A D E C E O H A PADECIDO: ¿ P A D E C EO H A P A D E C I D OA L G U N A A N O M A L I A ? a ) C a r d i o v a s c u l a r. . . . . . . . . . . . . . - . . . ESPECIALISTAS CONSULTADOSEN L O S U L T I M O S 5 A N O S : Nombres Dirección b) En el aparato respiratorio c) Aparato digestivo y abdomen d) Aparato genitourinario ) ^r",t. a" - "."."* <f- ¿cuál? ¿ L EH A N H E C H OA L G U NT E S TD E LS I D A ? . - . .>¿ C o nq u é r e s u l t a d o ? - u DETALLE D E M E D I C A M E N T OO S D R O G A SO U EC O N S U M E : V D .D R O G A S ? ¿CONSUME A N T E C E D E N T E SF A M I L I A R E S SI NO NO SI ¿ v l v ES UM A D R E ? - . . . . .>. . . [ - _ l t l --TEdad - F a l l e c i d o- años Edad- ( | TI + F a l l e c i d o- años O H A F A L L E C I DP OO RA L G U N AD E L A S E N F E R M E D A D ESSI G U I E N T E S ? ¿ S UP A D R EO S U M A D R EP A D E C E DTABETES| DADo rNSUFroENcrA cARDíAcAI | rrrrrrnrvre RENAL I ler.rrrnrvrDAD n lcÁrvce CERTIFICO LA VERACIDADY EXACTITUDDE LAS DECLARACIONES HECHASEN ESTASOIICITUDDE SEGURO, aceptandoque toda omisión de informac i ó n o f a l s a - d e c l a r a c iqóune i n d u z c aa u n a i n c o r r e c t ea v a l u a c i ó d n e l r i e s g o s, i g n i f i c a rláa n u l i d a dd e l a p ó l i z ad e S e g u r od ' eV i O aA . s í m i s m or e l e v od e l s e c r e t o p r o f e s i o yn lael g a la c u a l q u i e r m é d i c o o C e n t r o a s i s t e q nu c ieaml e h u b i e s e r e c o n o c i d o o a s i s t i d ó e n m i s d o l é n c i a s , v l e s a u t o r i z o a r e v e l a r Entidadtodos los datosy antecedentes patológicosde que puedantenero haberadquiridoconocimientoal prestarmesus seivicios. Declarohaberleidoy aceptarla informaciónrelativaa LOPDque figuraal dorso. echo en- el - oe L a p e r s o n aa a s e g u r a r , oe-