un nuevo tratamiento endoscopico de la retencion de orina

FACULTAD
DE
MEDICINA
PROFESOR
-
CATEDRA
L.
DE
UROLOGIA
PEÑA
UN NUEVO TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DE LA
RETENCION DE ORINA
R E S U L T A D O DE LOS P R I M E R O S CASOS O P E R A D O S
E N E S P A R A (*)
P o r el D r .
A L F O N S O D E L A P E Ñ A (* )
La operación de q u e nos vamos a o c u p a r en la p r e s e n t e
comunicación, tiene p o r o b j e t o realizar la a m p u t a c i ó n del
cuello vesical, p o r vía endoseópica ( u r e t r a l ) , con el f i n de
t r a t a r los f e n ó m e n o s disúricos q u e ciertas alteraciones de
esta r e g i ó n p u e d e n p r o v o c a r . E s t a intervención, conocida
en los países de habla inglesa con el n o m b r e de " p u n c h opel a t i o n " ( " p u n c h " significa s a c a b o c a d o s ) , es si no desconocida en E s p a ñ a , no e m p l e a d a , p o r lo menos. P o r eso hemos
creído de i n t e r é s d a r l a a conocer, d a n d o cuenta, al mismo
tiempo de los p r i m e r o s casos o p e r a d o s por nosotros en nuest r o país.
El p r i m e r o que i n t e n t ó t r a t a r p o r vía u r e t r a l los trast o r n o s de la micción, p r o d u c i d o s p o r las lesiones h i p e r t r ó f i c a s del cuello vesical, f u é Guthrie en 1834, utilizando u n a
s o n d a u r e t r a l p r o v i s t a de u n a cuchilla que, accionada desde
el e x t e r i o r p o r un mecanismo especial, p e r m i t í a seccionar,
(*) E x t r a c t o de la comunicación presentada a la Academia Médico
Quirúrgica de M a d r i d .
<**) De la Sección de Urología de la M a y o Glinic Roeliester Minnesota, E E . TJTJ.
I) K
r
H O L O C 1 A
123
de una m a n e r a incompleta, el labio posterior del cuello de
la vejiga,. Mercier, "basándose en el l i t o t r i t o r e s incisores y
excisores (pie m á s t a r d e m o d i f i c a d o s por Civiale, siendo Gerarthy quien consigue la m a y o r perfección en esta clase de
i n s t r u m e n t o s con su e s f i n t e r ó t o m o . En 1874, Bottini, t r a t a
de e v i t a r el inconveniente de la h e m o r r a g i a p r o d u c i d a pol-
ios instrumentos de Mercier, adaptando un cauterio a uno
de los modelos riel este a u t o r . P o s t e r i o r m e n t e , Freudenburg,
¡Jhetwood y Young, i n t r o d u j e r o n diversas modificaciones en
el i n s t r u m e n t o de Bottini. En F r a n c i a , Luys, propuso t r a t a r
la h i p e r t r o f i a de la p r ó s t a t a , m e d í a n l e la tnnelización <íe
esta g l á n d u l a ( f o r a g e ) , y Heitz-Boyer intenta la destrucción
del cuello vesica] y de a l g u n a s h i p e r t r o f i a s a d e n o m a t o s a s
del mismo, por medio de la electroeoagulaeión, consiguiendo h a l a g ü e ñ o s resultados.
Corresponde, sin e m b a r g o , a la escuela n o r t e a m e r i c a n a ,
el m é r i t o de h a b e r l o g r a d o la extirpación del cuello vesical,
por un p r o c e d i m i e n t o sencillo y eficaz, m e d i a n t e los sacabocados, siendo Young, de Bal ti more, en 1913, el p r i m e r o
oue realizó esta operación, utilizando un i n s t r u m e n t o ideado por é!, al que dio el nombre de " p u n c h " .
El éxito alcanzado por Young en c e n t e n a r e s de casos,
se e x t e n d i ó r á p i d a m e n t e por los Pistados Unidos, siendo varios los a u t o r e s
(Freudenburg, Chetwood, Van Buerger,
Caulk, Foley, Collings, etc.), que construyeron nuevos modelos de s a c a b o c a d o s con óptica, a l g u n o s de ellos, pero teniendo, todos, serios inconvenientes, como la f a l t a de campo visual en el i n s t r u m e n t o de Young y la imposibilidad de
o b s e r v a r el p u n t o de p a r t i d a de la h e m o r r a g i a post-operatoria, en los de sistema óptico.
PJ! m e j o r sacabocados, a n u e s t r o juicio, y al de la mayoría de los u r ó l o g o s n o r t e a m e r i c a n o s , es el de Braasch de
la Clínica Mayo, m o d i f i c a d o p o r nosotros, y que no es o t r a
cosa que el eistoscopio directo de aquel a u t o r , m o d i f i c a d o
p o r él mismo, a d a p t á n d o l e un mandril t u b u l a r de e x t r e m o
c o r t a n t e y a ñ a d i é n d o l e una ventana en la cara i n f e r i o r de
su e x t r e m o a n t e r i o r , d e s t i n a d a a a l o j a r la porción de t e j i do que se t r a t a de e x t i r p a r . Dos piezas l a t e r a l e s en el ext r e m o a n t e r i o r , p e r m i t e n el paso del agua de un i r r i g a d o r ,
d u r a n t e la operación. Tn visor completa el a p a r a t o .
124
HEVIHTA
I H(¡ EN TI XA
Nosotros liemos m o d i f i c a d o el " p u n c h " de B r a a s c h , añad i é n d o l e un t u b o c o n d u c t o r para' la s o n d a e l e c t r o c o a g u l a d o r a
y v a r i a n d o el sistema i r r i g a d o r , con lo cual se simplifica
e x t r a o r d i n a r i a m e n t e la intervención, según ahora veremos.
S e g ú n la p r i m i t i v a técnica de Braasch y Bumpus, la
operación c o m p r e n d í a dos tiempos, a s a b e r : l o . ) sección y
e x t i r p a c i ó n con el sacabocados del t e j i d o e n f e r m o , y, 2o.)
electrocoagulación de las superficies c r u e n t a s , por medio del
cistoscopio directo, d e s p u é s de r e t i r a r el sacabocados. Gracias a n u e s t r a modificación del " p u n c h " de B r a a s c h , se evita el t e n e r que r e c u r r i r al cist.oscop.io directo, para la práctica de la electrocoagulación, p u d i e n d o realizarse ésta a t r a véz del mismo sacabocados, con lo cual se consigue una gran
economía de t i e m p o y, sobre todo, de manipulaciones, no
s i e m p r e inofensivas.
Con la electrocoagulación de la s u p e r f i c i e cruenta', (pie
Migue a la sección, se evita el p r i n c i p a l inconveniente de la
operación, la h e m o r r a g i a
y las reacciones
pielonefríticas
que se o b s e r v a b a n con la sección y electrocoagulación simultáneas del a p a r a t o de Caulk. De 82 casos o p e r a d o s por Bumpus, en la Clínica Mayo con el i n s t r u m e n t o de Caulk, -17 pres e n t a r o n reacciones febriles de t r e s a seis días de duración
m i e n t r a s que sólo 16 casos, de 86 o p e r a d o s con <>] sacabocados de B r a a s c h , tuvieron un curso p o s t - o p e r a t o r i o semejante.
Como anestesia, puede e m p l e a r s e la general o la raquídea, s e g ú n las p r e f e r e n c i a s del o p e r a d o r . L a anestesia local
so e m p l e a r á en los casos en que la c a n t i d a d de t e j i d o a ext i r p a r , sea p e q u e ñ a .
No es preciso el empleo de la sonda p e r m a n e n t e , después de la intervención. Los e n f e r m o s a b a n d o n a n , en general, el lecho, a los dos ó c u a t r o días de operados.
Los casos que más f a v o r a b l e m e n t e se influencian por la
operación del " p u n c h ' 1 , son los de individuos r e l a t i v a m e n t e
j ó v e n e s (de 20 a 50 a ñ o s ) , con m a n i f e s t a c i o n e s de p r o s t a t i s mo (disuria, cistitis y retención de orina en c a n t i d a d var i a b l e ) , aun c u a n d o el t a c t o rectal no revele ninguna alteración patológica de la p r ó s t a t a y en quienes la cistoscopia
directa d e s c u b r e la existencia de una esclerosis hipertrófica
!> K
r
i; O L O c, l
A
125
del labio posterior del euello vesical ( " m e d i a n b a r " de los
n o r t e a m e r i c a n o s ) o p e q u e ñ o s a d e n o m a s del mismo. E s t a clase de enfermos, es la que los a u t o r e s f r a n c e s e s conocen con
el n o m b r e de " p r o s t é t i c o s sin p r ó s t a t a " .
Como t r a t a m i e n t o paliativo, ¡tara r e s t a u r a r la micción,
la operación del " p u n c h " puede ser empleada en la sífilis
cerebro-espinal.
Queremos hacer n o t a r la necesidad de hacer un diagnós-
Corte sagital di' la vejiga. IhJI aparato, haciendo presa en el tejido
hipertrofiado y el tubo cortante interior, empozando la cocción
del
mismo.
tico preciso, con el fin de d e t e r m i n a r c o r r e c t a m e n t e las indicaciones de esta operación, por lo cual liemos (le insistir
en la conveniencia de utilizar el cistoscopio de Braasch, que
p o r c a r e c e r de lentes, p e r m i t e una p e r f e c t a visibilidad de
las lesiones.
La mayoría de los f r a c a s o s de la o p e r a c i ó n que nos
ocupa, se deben a haberla p r a c t i c a d o por e r r o r diagnóstico
0 p o r desconocimiento de sus indicaciones, en e n f e r m o s en
ios cuales no sólo 110 se logra m e j o r í a a l g u n a , sino (pie, incluso, se p r o d u c e una a c e n t u a c i ó n del proceso.
126
HEI'ÍSTA
A
¡¡(¡ENTINA
La operación del sasabocados no debe p r a c t i c a r s e minea en los casos de adenoma p r o s t é t i c o voluminoso, así como
tampoco en e n f e r m o s con p r o s t a t i t i s y f e n ó m e n o s de cistitis
y p e q u e ñ a retención de orina. E s f r e c u e n t e ver o p e r a r enf e r m o s de este último tipo, debido a c o n f u n d i r la reacción
inflamatoria- del cuello ( e d e m a ) , que a c o m p a ñ a a las prostatitis, con las lesiones esclerósicas del mismo.
De 168 casos o p e r a d o s por nosotros, en colaboración
con B u m p u s , en 22 observamos la h i p e r t r o f i a adenomatosa
de la zona cicatrizal. De estos 22 casos, 14 c u r a r o n complet a m e n t e , -i m e j o r a r o n y uno f r a c a s ó , ignorándose el resultado de los o t r o s 4. De los 168 casos, sólo 8 tuvieron que suf r i r la p r o s t a t e c t o m í a . La curación completa en t o d a s las
f o r m a s , se observó en el 53 ojo de los casos, 25 ojo m e j o r a ron y sólo en un 13 oio no se obtuvo mejoría a l g u n a .
De 186 e n f e r m o s o p e r a d o s por Bumpus, con el a p a r a t o
de Caulk, 2 fallecieron de absceso p e r i p r o s t á t i c o y 1 s u f r i ó
¡a p e r f o r a c i ó n de la vejiga, debido a la falta de visión de
control.
De los 168 e n f e r m o s o p e r a d o s por Bumpus y nosotros,
8 p r e s e n t a r o n una intensa hemorragia:, después de la elect r o c o a g u l a c i ó n , que se resolvió en 4, e l e e t r o e o a g u l a n d o de
nuevo, en 1 por t r a n s f u s i ó n sanguínea y en 3, m e d i a n t e eisfostomía hipogástrica con evacuación de coágulos.
l a . ) E s t a operación es de elección en los casos de esclerosis h i p e r t r ó f i c a del cuello vesical y pequeños a d e n o m a s
del mismo, así como en los llamados prostéticos jóvenes.
2a.) La cauterización total de la sección,
ser s u s t i t u i d a por la electrocoagulación.
Claulk, debe
3a.) Debe ser empleada, la operación
del s a c a b o c a d o s
siempre (pie, p o r la pequenez de las lesiones o p o r el m a l est a d o del e n f e r m o esté c o n t r a i n d i c a d a la talla h i p o g á s t r i c a .
Observaciones
l a . ) Del servicio del Dr. Povisa, en el Hospital General. E n f e r m o de 57 años, con f e n ó m e n o s de obstrucción urinaria, retención vesical de 700 ce. debidos a un lóbulo me-
1) K
r
h O L O
/ A
127
dio, bien limitado. Urea en s a n g r e 0 . 9 2 . Orina muy p u r u lenta. A continuación de la operación, m e d i a n t e la cual se
e x t i r p ó el lóbulo medio, el e n f e r m o recobra su micción normal, y el residuo d e s a p a r e c e . C u a t r o meses después, el médico de cabecera, comprueba el estado del e n f e r m o , (pie no
presenta retención vesical a l g u n a , ni otros t r a s t o r n o s u r i n a rios.
2a.) E n f e r m o de .">6 años, b l e n o r r á g i e o antiguo, m u y
t r a t a d o m e d i a n t e dilataciones u r e t r a l e s y m a s a j e s de uretra. P r e s e n t a una esclerosis del cuello vesical y un residuo
de 00 ce. Se le practica el " p u n c h " e x t i r p a n d o el cuello
csclerosado, a b a n d o n a la cama, a. las 48 horas, y visto por
nosotros dos meses más t a r d e , el e n f e r m o a f i r m a (pie orina
con una facilidad (pie nunca había tenido, y se e n c u e n t r a
p e r f e c t a m e n t e , sin residuo vesical. 5 meses después, completa normalidad.
3a.) E n f e r m o de 20 años. O p e r a d o de talla vesical, p o r
cálculo, a los 12 años de edad. A c t u a l m e n t e cistitis intensa
con r e f l u j o vesico-ureteral derecho, todo ello consecutivo a
una esclerosis del cuello de la vejiga, causa o efecto del
cálculo vesical, (pie le f u é e x t r a í d o . El e n f e r m o a b a n d o n a
Ja cama, a los c u a t r o días, después de u n a m o d e r a d a reacción. pielonefrítica, debida a su r e f l u j o V. C. derecho, comp l e t a m e n t e bien.
Las noticias que recibimos tí meses después, es (pie se
e n c u e n t r a p e r f e c t a m e n t e , habiendo d e s a p a r e c i d o las moleslias (pie había p a d e c i d o toda su vida, lo que hace (pie el
propio e n f e r m o comente el r e s u l t a d o con f r a s e s s u m a m e n t e
halagadoras.
4a.) E n f e r m o de .'59 años, sin a n t e c e d e n t e s blenorrágieos,
con f e n ó m e n o s muy m a r c a d o s de obstrucción p r o s t á t i c a , pero con próstata, n e g a t i v a -por recto e int ra vesica .luiente. Med i a n t e cistoscopía d i r e c t a , presenta, un a d e n o m i t a de
lasg l á n d u l a s de l l o m e r , (pie son las responsables de los fenómenos disúricos y el residuo vesica! de 300 ce. (pie el enfermo presenta.
Visto
dos
meses
después,
todos
estos
fenómenos han desaparecido, c o n s e r v a n d o , ú n i c a m e n t e , un r e s i d u o
de 10 ce. sólo explicable por la e n o r m e esclerosis del cuello
UEVISTA
AliCENTlSA
y u r e t r a posterior, debida, a n u e s t r o juicio,
a la enorme
c a n t i d a d de t r a t a m i e n t o s p r e v i a m e n t e s u f r i d o s por el enf e r m o . El residuo vesical d e s a p a r e c e a los c u a t r o meses, (pie
le volvemos a e x a m i n a r .
5a.) E n f e r m o de 5o años, o p e r a d o d e carcinoma vesical
m e d i a n t e e l e c t r o c o a g u l a c i ó n . P o r e s t a r i m p l a n t a d o cerca del
cuello, nos vemos imposibilitados de e v i t a r que, p a r t e de
éste s u f r a los efectos de la electrocoagulación. La herida
d e cistostomía cicatriza por p r i m e r a intención, pero por cont r a c c i o n e s vesicales, d e b i d a s a f e n ó m e n o s de
estimulación
c o m p e n s a d o r a . El e n f e r m o p r e s e n t a una retención vesical
c o m p l e t a , debida a la esclerosis del cuello vesical.
P r a c t i c a d o el " p u n c h ' 1 , la fístula se cierra, el e n f e r m o
r e c o b r a la micción y vuelto a ver seis meses después, por
nosotros, la vejiga no presenta r e p r o d u c c i ó n de la neoplaxia, no hay retención ni residuo de orina y ésta no contiene
pus.
6a.) E n f e r m o de 52 año^, con m a r c a d o s f e n ó m e n o s de
o b s t r u c c i ó n prostática y un residuo vesical de 50 ce., debidos a esclerosis limitada al labio posterior del cuello vesical.
A b a n d o n a el hospital, a las 48 horas de p r a c t i c a d o el
" p u n c h 1 ' , h a b i e n d o d e s a p a r e c i d o los f e n ó m e n o s obstructivos y el residuo vesical. Las noticias (pie tenemos después
de un mes, son f r a n c a m e n t e h a l a g a d o r a s .
E x a m i n a n d o d e nuevo a los dos meses, p r e s e n t a una
micción n o r m a l , sin retención vesical a l g u n a , ni esfuerzo
p a r a o r i n a r , etc.
7a.) E n f e r m o de 42 años, sin a n t e c e d e n t e s blenorrágicos. Retención completa, t e n i e n d o (pie ser s o n d a d o t r e s veces diarias. P r ó s t a t a n e g a t i v a , por exámenes rectal y cistoscópico. E x a m e n de sistema nervioso negativo.
Radiografía a p a r a l o g é n i t o - u r i n a r i o negativo.
Retención completa y piuria m a r c a d a , d e b i d a s a una esclerosis de t o d o el cuello vesical. Operación. A las 6 horas,
el e n f e r m o empieza a o r i n a r e s p o n t á n e a m e n t e cu
cuanto
siente los deseos.