PERÚ Superintendencia de Transporte Terrestre de Personas, Carga y Mercancías “AÑO DE LA DIVERSIFICACIÓN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIÓN” DISTRIBUCIÓN GRATUITA Comunica : Pago de Multa(s) y/o Infracciones Datos generales Apellidos y nombres / Razón Social DNI o RUC Dirección Correo electrónico Teléfono Apoderado/ Representante Legal DNI Datos de la Infracción o Incumplimiento N° de Acta de Control/Formulario/Resolución Tipo de infracción Fecha de intervención Lugar / Punto de Control Placa del Vehículo Petitorio Me presento ante ustedes a fin de comunicarles el pago realizado en el Banco de la Nación, respecto al procedimiento administrativo sancionador que impone la infracción referida. Declaración Jurada Al amparo del artículo IV inciso 1.7 DEL Titulo Preliminar articulo 41° inciso 41.1.3 y el artículo 42° de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley N° 27444- Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son veraces, y en caso de ser falsos, declaro ser conocedor de las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales en que incurriría. La información que proporciono la presento siendo conocedor de que los documentos formulados responden a la verdad de los hechos, concordante en el Art 4 inciso 1.7 Principio de presunción de veracidad, articulo 32° de la Ley N° 27444 – Ley de procedimiento Administrativo General y el artículo 411° del Código Penal y delito contra la Fe Pública – Titulo XIX del Código Penal. Documentos que adjunta 1.- Copia de Acta de Control 2.- Otros : ………………………………………………………………………………………………………….. (Especificar) …………………………………….. Fecha FIRMA Nombre y apellidos ..………………………………….. DNI ………………………………… No se deje sorprender “Todo trámite ante nuestra entidad es Gratuito” Página 1