Sarcopenia y caquexia

Sarcopenia y
caquexia
Ivet Ribot Domènech
Maria Lecha Benet
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Índice
1.
Sarcopenia............................................................................................
5
1.1.
Introducción y definición ...........................................................
5
1.2.
Prevalencia ...................................................................................
5
1.3.
Fisiopatología ..............................................................................
6
1.4.
Consecuencias .............................................................................
7
1.5.
Diagnóstico ..................................................................................
8
1.6.
Clasificación y estadios ...............................................................
10
1.7.
Tratamientos ................................................................................
11
Caquexia...............................................................................................
14
2.1.
Introducción y definición ...........................................................
14
2.2.
Diagnóstico ..................................................................................
15
2.3.
Caquexia e insuficiencia cardíaca crónica (ICC) ........................
16
2.4.
Caquexia y cáncer .......................................................................
17
2.5.
Tratamiento .................................................................................
18
Bibliografía.................................................................................................
21
2.
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1. Sarcopenia
1.1. Introducción y definición
No existe una definición de sarcopenia, término propuesto por Irwin Rossenberg en 1989, ampliamente aceptada. El Grupo de Trabajo Europeo sobre la
Sarcopenia en Ancianos (EWGSOP), sin embargo, consensuó en el año 2010
una definición clínica y práctica de esta afectación.
Síndrome caracterizado por una pérdida progresiva y generalizada de la
masa y fuerza del músculo esquelético con riesgo de sufrir consecuencias
adversas como discapacidad física, mala calidad de vida y mortalidad.
La masa muscular declina aproximadamente un 3-8% por década a partir de
los 30 años, y esta tasa se acelera a partir de los 60 años. Semejante pérdida
provoca una disminución en la fuerza y la función muscular que están involucradas con la discapacidad del anciano. Las principales causas desencadenantes de la sarcopenia son la inactividad, la edad y una alimentación insuficiente.
La ausencia de ejercicio físico en los ancianos tiene múltiples consecuencias
para el músculo: pérdida de masa muscular, asociada a fatiga, riesgo de caídas y
fracturas, menos fuerza y menos resistencia muscular. Por otro lado, preservar
o reconstruir masa muscular puede reducir la morbilidad y mortalidad, puesto
que mejora la función física, mantiene la función inmunitaria y ayuda a la
curación de heridas.
1.2. Prevalencia
Es difícil aportar cifras de prevalencia puesto que la sarcopenia todavía no está
del todo definida ni es suficientemente conocida. Si la definición dice que la
sarcopenia es un acompañante del envejecimiento, cabe señalar que afecta
al 100% de los ancianos, pero si se añade que esta pérdida de masa y fuerza
es suficientemente intensa como para producir síntomas, la prevalencia será
menor.
Con un límite de pérdida muscular de dos desviaciones estándar por debajo
del valor normal de masa muscular de una población más joven (límite propuesto por la mayoría de estudios para definir la sarcopenia), un estudio de
Etimología
La palabra sarcopenia deriva de
las palabras griegas sarx ('carne') y penia ('carencia').
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Baumgartner y colaboradores de un grupo de 833 ancianos detectó un 13%
de sarcopénicos a los 65 años, un 24% a los 70 años y hasta un 50% en los
mayores de 80 años.
1.3. Fisiopatología
Varios mecanismos relacionados con la síntesis proteica, proteólisis, integridad neuromuscular y contenido de grasa muscular participan en el inicio y la
progresión de la sarcopenia.
La pérdida de masa y potencia muscular es el resultado de una interacción de
varios factores:
•
Factores�del�sistema�nervioso�central. Con la edad se van perdiendo unidades motoras alfa de la médula espinal, produciendo atrofia muscular.
•
Factores�musculares. Con la edad se produce una pérdida de fuerza en las
fibras musculares (calidad muscular) y una disminución en el número de
células musculares (masa muscular).
•
Factores� humorales. Con el envejecimiento disminuyen los niveles de
hormonas anabolizantes, como la hormona del crecimiento, la testosterona y los estrógenos, y se produce una disminución de su efecto trófico que
a la vez produce atrofia muscular. Además, con la edad existe un estado
de inflamación subclínica que hace que aumenten los niveles de interleuquina 1 beta (IL-1), factor de la necrosis tumoral (TNF), e interleuquina 6
(IL-6), provocando pérdida de aminoácidos por el músculo.
•
Factores�de�estilo�de�vida. El desuso y una vida sedentaria desencadena
una mayor pérdida de musculatura en comparación con aquellos pacientes
que tienen una vida más activa.
Aunque la sarcopenia está íntimamente relacionada con el proceso del envejecimiento, también puede aparecer en adultos más jóvenes como consecuencia de enfermedades crónicas, malnutrición, sedentarismo y alteraciones endocrinas.
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Etiología de la sarcopenia
Fuente: adaptado de: A. J. Cruz-Jentoft y otros (2011). "La eclosión de la sarcopenia: Informe preliminar del Observatorio de la
Sarcopenia de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología". Revista Española de Geriatría y Gerontología.
También hay que hacer referencia a una variante de la sarcopenia, la obesidad
sarcopénica, de la cual todavía no existe una buena definición. Este estado se
produce cuando se pierde masa magra en presencia de una masa grasa normal
o aumentada. Por lo tanto, la relación entre la reducción de masa y fuerza
muscular es normalmente independiente de la masa corporal.
1.4. Consecuencias
La sarcopenia se asocia con una pérdida funcional y, como consecuencia de
ello, con una mala calidad de vida y un mayor riesgo de mortalidad. El mecanismo por el cual aparecen estas consecuencias sigue un orden lógico, en el
que la disminución de la masa muscular, que a la vez disminuye el rendimiento físico, dificulta la realización de actividades habituales de la vida diaria, generando discapacidad y dependencia.
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Consecuencias de la sarcopenia
Fuente: extraído de A. J. Cruz-Jentoft y otros (2011). "La eclosión de la sarcopenia: Informe
preliminar del Observatorio de la Sarcopenia de la Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología". Revista Española de Geriatría y Gerontología.
Se ha observado que las personas con sarcopenia tienen entre dos y cinco veces
más probabilidad de tener discapacidad que aquellas que no la presentan, y
que juega un papel muy importante en la fisiopatología de la fragilidad, predisponiendo a las caídas, al deterioro funcional, a un mayor uso de recursos
hospitalarios y sociales. Por todo esto, es de gran importancia que se siga investigando para conseguir diagnosticar y tratar de manera adecuada a todas
las personas que la sufren.
1.5. Diagnóstico
Los criterios para el diagnóstico de la sarcopenia son los siguientes:
Se han estudiado varias técnicas de evaluación de estos parámetros. Para obtener la masa muscular, el análisis de bioimpedancia resulta ser una técnica
fácil de aplicar, económica y bastante ajustada. En la medición de la fuerza
muscular se utiliza un dinamómetro en la mano o las extremidades, y para
medir el rendimiento físico se han validado diferentes instrumentos, como
por ejemplo, la velocidad de la marcha o la short physical performance battery,
que evalúa el equilibrio, la marcha, la fuerza y la resistencia.
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La EWGSOP ha propuesto un algoritmo para detectar casos de sarcopenia en
personas de edad avanzada y que también puede aplicarse a personas más
jóvenes con riesgo:
Algoritmo de detección de la sarcopenia
Fuente: extraído de A. J. Cruz-Jentoft y otros (2011). "La eclosión de la sarcopenia: Informe preliminar del Observatorio de la Sarcopenia de la Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología". Revista Española de Geriatría y Gerontología.
1.6. Clasificación y estadios
Clasificación de sarcopenia según la causa:
•
Sarcopenia�primaria o relacionada con�la�edad. Cuando no existe ninguna otra causa evidente excepto el envejecimiento.
•
Sarcopenia� secundaria. Cuando existen otras causas evidentes, relacionadas con la actividad, la enfermedad o la nutrición:
–
Sarcopenia relacionada con la�actividad. Puede ser consecuencia del
reposo en la cama, del sedentarismo y de la situación de ingravidez.
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–
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Sarcopenia relacionada con enfermedades. Asociada a un fracaso orgánico avanzado (cardíaco, pulmonar, hepático, renal, cerebral), enfermedades inflamatorias, neoplasias o enfermedades endocrinas.
–
Sarcopenia relacionada con la�nutrición. Consecuencia de una ingesta dietética insuficiente de energía y/o proteínas, como sucede en el
caso de la malabsorción, trastornos digestivos o uso de medicamentos
anorexígenos.
La EWGSOP propone una estadificación de la sarcopenia según su gravedad
para ayudar a orientar el tratamiento clínico:
•
Presarcopenia: masa muscular baja sin efectos sobre la fuerza muscular ni
el rendimiento físico.
•
Sarcopenia: masa muscular baja con menos fuerza muscular o menos rendimiento físico.
•
Sarcopenia grave: masa muscular baja con menos fuerza muscular y menos
rendimiento físico.
1.7. Tratamientos
Se han ensayado varias estrategias para el tratamiento de la sarcopenia: tratamiento sustitutivo con testosterona, otros andrógenos anabolizantes, estrógenos en mujeres, hormonas de crecimiento, tratamiento nutricional y ejercicio
físico. Pero de todas las alternativas terapéuticas, solo el ejercicio� físico� de
resistencia ha demostrado eficacia en el incremento de la masa muscular esquelética, asociado o no a la suplementación nutricional.
En ancianos, el entrenamiento con ejercicios de resistencia ha mostrado mejoras de la masa muscular, de la fuerza muscular, del equilibrio y de la resistencia. Los ejercicios de alta intensidad son los que han indicado más eficacia
con periodos de seguimiento de 8 a 12 semanas, dos o tres veces por semana,
a pesar de que algunos estudios han mostrado mejoras con tiempo inferior.
Se ha considerado un tratamiento con pocos efectos secundarios y que se puede llevar a cabo con seguridad. Se recomienda que vaya acompañado de un
aporte proteico suficiente, teniendo en cuenta que en este grupo de pacientes
la tasa catabólica es superior y que los requerimientos, probablemente, serán
superiores a los de la población adulta no anciana.
Por lo que respecta al tratamiento�nutricional, la ingesta proteica es un nutriente esencial para conseguir una masa muscular adecuada en la juventud y
mantenerla durante el envejecimiento. Hay que optimizar la ingesta proteica
puesto que muchos estudios determinan que una ingesta escasa de proteínas
comporta un factor de riesgo más elevado de sufrir sarcopenia, sobre todo a
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partir de los 50 años. En ancianos, y a consecuencia del proceso catabólico, se
ha detectado que los requerimientos de 0,8 g/kg/día de proteínas que marca
la DRI (dietary reference intakes) son insuficientes, y se propone un aumento a
1-1,2 g/kg/día o, incluso, a 1,5 g/kg/día.
Se ha observado que el aumento de aminoácidos disponibles aumenta el
anabolismo proteico muscular y que este hecho muestra que la biodisponibilidad proteica es importante para el mantenimiento de la masa muscular. Por
esta razón, la mayoría de estudios nutricionales de la sarcopenia focalizan el
tratamiento nutricional en modificaciones del contenido proteico.
Algunos aminoácidos específicos han sido objeto de estudio. Los aminoácidos
ramificados (leucina, isoleucina y valina) parece que tienen un efecto significativo antianoréctico y anticaquéctico, puesto que interfieren con la síntesis
de serotonina cerebral y, concretamente, con la actividad serotoninérgica hipotalámica. Este mecanismo podría tener cierto papel anticatabólico puesto
que promovería la síntesis proteica e inhibiría las vías proteolíticas intracelulares. De modo específico, la leucina ha mostrado beneficios en adultos jóvenes, aumentando la masa libre de grasa, siempre y cuando el tratamiento nutricional vaya acompañado de ejercicio.
En ancianos, el aumento de la masa libre de grasa se ha conseguido combinando ejercicio de alta resistencia con la administración de suplementos con
beta-hidroxibeta-metilbutirato (metabolito de la leucina). Se ha observado
que los aminoácidos esenciales son los que presentan capacidad para estimular el anabolismo proteico muscular y que la eficiencia proteica en el músculo
es mayor cuando se utiliza proteína sérica (proteína soluble de absorción rápida). Por otro lado, el momento en el que se ingiere este suplemento proteico
también ha mostrado variaciones, obteniendo mejores resultados cuando el
suplemento se ha administrado inmediatamente después del ejercicio.
La ingesta de suplemento de hidratos de carbono con mezcla de proteínas y
aminoácidos, justo después de hacer ejercicio de resistencia, ha mostrado buenos resultados sobre la síntesis proteica muscular en algunos estudios, pero en
otros no se ha observado lo mismo. Hay que ir con mucho cuidado a la hora
de añadir suplementación nutricional para que esta no tenga un efecto negativo sobre la ingesta de la dieta convencional. Hace falta, por lo tanto, aportar
suplementación de alta densidad calórica-proteica y de manera fraccionada.
La vitamina�D es otro nutriente que está en estudio, pues se ha establecido
que concentraciones bajas de vitamina D y niveles elevados de parathormona
son factores de riesgo para desarrollar sarcopenia en el anciano. La vitamina
D se ha mostrado eficaz para mejorar la masa ósea y disminuir el número de
caídas puesto que ayuda a mejorar el equilibrio.
Conceptos�sobre�recomendaciones�dietéticas:
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•
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La mayoría de los adultos se benefician de ingestas proteicas superiores a
las establecidas por la DRI.
•
Los requerimientos proteicos son proporcionales al peso corporal, no a la
ingesta energética, ya que esta disminuye con el envejecimiento.
•
Un estilo de vida sedentario reduce la eficacia de los aminoácidos. La calidad de la dieta y la actividad física son los factores limitantes para tener
un adecuado recambio proteico que permita la regeneración muscular.
•
La síntesis proteica muscular requiere de, al menos, 30 g de proteínas totales o 15 g de aminoácidos esenciales. La leucina sería un aminoácido
básico.
•
Las necesidades de proteínas aumentan un 1% por cada descenso de 100
kcal en la ingesta energética por debajo de las 2.000 kcal diarias.
•
La edad altera la digestión y la biodisponibilidad de algunas proteínas. Se
absorben mejor las proteínas procedentes del suero que las caseínas.
Por lo tanto, en el tratamiento terapéutico de la sarcopenia son fundamentales tanto la realización de ejercicio específico como la ingesta proteica, que se
realiza en muchos casos con suplementos orales, especialmente en el paciente
desnutrido. Se considera esencial el efecto sinérgico existente entre suplementación y ejercicio físico, especialmente con aquellas personas que no llegan a
cubrir unos requerimientos proteicos mínimos.
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2. Caquexia
2.1. Introducción y definición
Se han necesitado muchos años de discusión y desacuerdos para llegar a una
definición de la caquexia, aceptada por los diferentes expertos. En el año 2006
se reunieron varios investigadores y clínicos y, durante dos días, estuvieron
discutiendo hasta llegar a una nueva definición. En este último consenso, publicado en el 2008 en la revista Clinical Nutrition, se define la caquexia de la
siguiente manera:
"Un síndrome metabólico complejo asociado a la enfermedad subyacente que se caracteriza por una pérdida de masa muscular acompañada
o no de pérdida de masa grasa".
Lo que más destaca en la caquexia es la pérdida de peso en los adultos o la
falta de crecimiento en los niños. La pérdida de peso es un gran indicador
de morbimortalidad en muchas enfermedades. Normalmente, la caquexia se
asocia a la anorexia, la inflamación, la resistencia a la insulina y al aumento
de la degradación de proteínas musculares:
Etimología
La palabra caquexia deriva de
las palabras griegas kakos ('malo') y hexis ('condición').
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Fuente: W. J. Evans; J. E. Morley; J. M. Arcillas (2008). "Cachexia: a new definition". Clinical Nutrition (núm. 27, pág. 793-799).
2.2. Diagnóstico
Como consecuencia del hecho de que, hasta hace poco tiempo, no se había
determinado de manera clara la definición y el diagnóstico de la caquexia, en
la mayoría de los casos no se diagnostica y, por tanto, se trata poco y muchas
veces, tarde.
El mismo grupo que definió la caquexia por consenso estableció unos criterios
diagnósticos que podéis ver en el siguiente cuadro. Para identificar de manera práctica a un paciente que presenta caquexia, nos podemos basar en este
esquema. Si coinciden la pérdida de peso indicada y tres de las características
siguientes, ya podemos decir que el paciente en cuestión presenta caquexia:
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2.3. Caquexia e insuficiencia cardíaca crónica (ICC)
Las enfermedades cardiovasculares continúan siendo una de las primeras causas de mortalidad en los países subdesarrollados. La prevalencia de la ICC es
de 1-2%, y aumenta hasta un 10% en personas mayores de 80 años.
Normalmente, cuando pensamos en la nutrición relacionada con la enfermedad cardíaca, lo hacemos más en situaciones de sobrenutrición por exceso
(obesidades, DLP, etc.), pero hay casos en que destaca la desnutrición o caquexia cardíaca, como ocurre con los pacientes con ICC. Actualmente, está del
todo reconocida la pérdida de peso y malnutrición que a menudo presentan
estos pacientes y, además, se sabe que esta pérdida de peso comprometerá su
evolución.
La caquexia cardíaca es una grave complicación de la ICC, que se define como
un síndrome multifactorial caracterizado por una grave pérdida de peso, una
pérdida de grasa y masa muscular y un incremento del catabolismo proteico.
La causa exacta por la cual la ICC produce caquexia todavía no se conoce del
todo. Intervienen en ella varios factores, como una ingesta oral insuficiente,
malabsorción intestinal, alteraciones metabólicas, pérdida de nutrientes por
vía digestiva o renal y desequilibrios del balance energético. La principal causa
de caquexia cardíaca es el hecho de tener un balance energético y nitrogenado
negativo.
La disminución de la ingesta se puede dar por varias causas, como la plenitud
gástrica que presentan o la sensación de esfuerzo y de falta de oxígeno que
les supone el acto de comer. También por la anorexia, que puede ser causada
por ciertos medicamentos y por el efecto del tipo de dieta que a menudo tiene
pautado este tipo de paciente, que acostumbra a ser muy restrictiva y monótona y que puede hacer que el paciente deje de comer por aburrimiento.
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Según las guías estadounidenses de nutrición (ASPEN) y con un grado de evidencia B, se tendría que hacer obligatoriamente una criba nutricional a todos
los pacientes con ICC para identificar a los que necesitan una valoración nutricional completa y, en caso de malnutrición calórica y/o proteica o de riesgo
de sufrirla, darles el apoyo nutricional adecuado.
2.4. Caquexia y cáncer
El cáncer en España afecta a unos 320 hombres y a unas 290 mujeres por
cada 100.000 habitantes; se prevé que en los próximos años aumentarán estos
porcentajes, pero también que se mejorarán los índices de mortalidad.
Más de dos terceras partes de las personas que mueren debido a un cáncer
avanzado presentan caquexia. De hecho, esta podría ser la causa de muerte
en muchos casos, puesto que la caquexia se caracteriza por una pérdida de
peso a expensas de la masa muscular y adiposa. La masa muscular se pierde
del músculo esquelético pero también del corazón. Esto es lo que puede representar más de un 20% de las muertes asociadas a un cáncer.
La caquexia asociada al cáncer se caracteriza también por anorexia, plenitud
gástrica, astenia, anemia, náuseas crónicas e inmunodepresión (más riesgo de
sufrir infecciones).
El inicio de la caquexia se basa, por un lado, en el aumento de los requerimientos energéticos que se dan por la presencia del tumor, y por el otro, en la
desnutrición que causa la disminución de la ingesta. La anorexia, más que una
causa por sí sola, es una consecuencia de la caquexia, porque muchas veces
aparece cuando ya hay una pérdida de peso cuantificada.
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Mediadores del proceso caquéctico. La respuesta caquéctica asociada al cáncer se caracteriza tanto por la presencia de
anorexia como por profundas alteraciones metabólicas que llevan a un proceso acelerado de pérdida de peso y de debilidad
muscular del paciente. Fuente: J. M. Argilés (2006). "Fisiopatología de la caquexia neoplásica". Nutrición Hospitalaria (núm. 21,
supl. 3, pág. 4-9).
La caquexia cancerosa hace que haya un aumento de la morbimortalidad, que
haya una mala respuesta a los tratamientos del cáncer (cirugía, quimioterapia
y radioterapia), y provoca, además, una disminución de la calidad de vida del
paciente. Hace aumentar, por lo tanto, el gasto sanitario.
2.5. Tratamiento
Las opciones de tratamiento de la caquexia son limitadas. Con la realimentación del paciente, ya sea por vía enteral o parenteral, no es suficiente para parar
la pérdida de masa muscular o el estado metabólico anormal que se produce,
aunque se pare la pérdida de peso. Se han hecho estudios con algunos agentes
farmacológicos (andrógenos, hormona de crecimiento, insulina, agentes orexígenos, etc.) y con nutrición específica (inmunonutrición con w3, etc.), pero
todavía no hay ningún tratamiento para la caquexia con suficiente evidencia
científica.
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Lo que sí se sabe es que cuanto mejor se traten las patologías que van asociadas
a la caquexia (ICC, cáncer, etc.), mejor se resolverá la enfermedad. Esto se ha
visto, por ejemplo, con los pacientes de HIV, la mayoría de los cuales ya no
presenta estados de desnutrición tan graves, ni pérdidas de peso tan elevadas
porque la enfermedad se trata mucho mejor.
La intervención nutricional estará enfocada y pensada para mejorar la situación nutricional del paciente, para no empeorar la situación metabólica o hemodinámica y para conseguir una mejora en el estatus nutricional y funcional
del miocardio enfermo en el caso de ICC. En cualquier caso, es importante hacer una valoración nutricional y una valoración de la ingesta real del paciente,
y si es de manera precoz, mejor.
Daremos un apoyo nutricional ajustado a cada situación de la enfermedad
cardíaca o neoplásica y metabólica, utilizando como primera opción la vía oral
por ser la más fisiológica. Del mismo modo se utilizará antes la NE que la NPT.
Las recomendaciones dietético-nutricionales son las siguientes:
•
Utilizar nutrientes concentrados, de poco volumen.
•
Restringir la dieta lo menos posible, diversificando la alimentación al máximo y evitando menús monótonos.
•
Iniciar la alimentación con una baja relación kcal/kg de peso/día y aumentar con precaución y poco a poco, para evitar el síndrome de realimentación.
•
En el caso de una ICC, restringir el aporte de sodio (1-2 g/d máximo) y la
restricción de líquidos (1-1,5 l/d), y realizar siempre balances hídricos.
•
Pensar siempre en el posible déficit de micronutrientes.
Durante la alimentación oral, es aconsejable seguir una dieta blanda y repartida en seis ingestas. Si la alimentación oral es insuficiente, se utilizarán los
suplementos líquidos para completar los requerimientos del paciente. Los suplementos es mejor que sean energéticos (1,5-2 kcal/ml) para no dar tanto volumen y, en algunos casos, también pueden ser hiperproteicos.
Si con la alimentación por vía oral no se consigue cubrir los requerimientos,
se tendrá que recurrir a la nutrición enteral vía sonda o, en último caso, a la
nutrición parenteral. También se puede utilizar una alimentación mixta haciendo diferentes combinaciones (oral + NE por sonda o NE + NP).
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