Formulario de pedido de PrimeMail® — INFORMACIÓN DEL AFILIADO INSTRUCCIONES: Escriba con LETRA DE MOLDE en MAYÚSCULAS y con tinta negra solamente. Rellene completamente los óvalos necesarios ( ). Questions? Call PrimeMail Pharmacy at 877.35.PRIME (877.357.7463) or visit our web site at www.myrxhealth.com. ¿Tiene alguna pregunta? Llame a PrimeMail al 877.35.PRIME (877.357.7463), o visite nuestra página www.myrxhealth.com. Solo es necesario llenar las secciones del historial del afiliado y los dependientes la primera vez que se haga un pedido, a menos que haya cambios en la salud del paciente. Marque las alergias o enfermedades que usted, su cónyuge o dependientes saben que tienen, y cualquier otro medicamento que tomen, rellenando los óvalos correspondientes. Especifique cuáles *, según sea necesario. Comuníquese con su médico si no está seguro de alguna parte de esta información. Si un miembro de la familia no desea que su medicamento se envíe en el mismo paquete junto con el de otros miembros de la familia, pídale que llene un formulario aparte. HISTORIAL DEL AFILIADO Y LOS DEPENDIENTES Número de identificación del afiliado (en el frente de su tarjeta de identificación) Otra enfermedad* Úlcera Hipertensión Enfermedad cardiaca Glaucoma Epilepsia Diabetes Ninguna que usted sepa – ENFERMEDADES Otras alergias* – Tetraciclina Número de teléfono Sulfamidas (en la tarjeta) Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Penicilina PCN Inicial Codeína Nombre de pila del afiliado ALERGIAS Aspirina Sexo: M F Ninguna que usted sepa Apellido del afiliado Dirección permanente Ciudad Estado Código postal Dirección electrónica Otra enfermedad* Úlcera Hipertensión Enfermedad cardiaca Glaucoma Epilepsia Diabetes ENFERMEDADES Otras alergias* Tetraciclina Sulfamidas (MM/DD/AAAA) Penicilina Fecha de nacimiento Codeína Inicial ALERGIAS Aspirina Nombre de pila del dependiente Sexo: M F Ninguna que usted sepa Apellido del dependiente ______________________________________ Ninguna que usted sepa * Por favor, especifique la “otra alergia” u “otra enfermedad” e indique los medicamentos que toma para ella. Dirección electrónica * Por favor, especifique la “otra alergia” u “otra enfermedad”. ______________________________ Otra enfermedad* Úlcera Hipertensión Enfermedad cardiaca Glaucoma Epilepsia Ninguna que usted sepa Otras alergias* Otra enfermedad* Úlcera Hipertensión Enfermedad cardiaca Glaucoma Epilepsia Tetraciclina Sulfamidas Penicilina Diabetes Diabetes _______________________ Ninguna que usted sepa (MM/DD/AAAA) ENFERMEDADES Otras alergias* Fecha de nacimiento Tetraciclina Inicial Sulfamidas Nombre de pila del dependiente ENFERMEDADES ALERGIAS Sexo: M F Penicilina Apellido del dependiente Codeína _______________________ * Por favor, especifique la “otra alergia” u “otra enfermedad”. Codeína (MM/DD/AAAA) Aspirina Fecha de nacimiento Aspirina Inicial ALERGIAS Ninguna que usted sepa Nombre de pila del dependiente Sexo: M F Ninguna que usted sepa Apellido del dependiente * Por favor, especifique la “otra alergia” u “otra enfermedad”. • ¿Desea recibir un medicamento genérico? ____ Sí (si está disponible y su médico lo autoriza) ____ No •A lgunos planes médicos requieren que el paciente pague la diferencia de costo entre el medicamento de marca y el genérico. La legislación estatal permite a los farmacéuticos sustituir los medicamentos de marca por medicamentos de menor costo genéricamente equivalentes a menos que usted o su médico indiquen lo contrario. 2544 © P r i m e T h e r ap e u t i c s ll c 10/05 PÁGINA 1 DE 2 Formulario de pedido de PrimeMail® S E C C I Ó N D E L A R E C E TA — INFORMACIÓN DEL PEDIDO — Escriba con LETRA DE MOLDE en MAYÚSCULAS y con tinta negra solamente. Para VOLVER a surtir una receta, hágalo por: Las NUEVAS recetas se pueden pedir por: ■ ■ AX — Su médico debe enviar por fax las dos páginas de este formulario F completo junto con su receta(s) al 877.PRIME.60 (877.774.6360) ■ ■ TELÉFONO — Llame a nuestra línea automatizada al 877.35.PRIME (877.357.7463) INTERNET — Visite www.myrxhealth.com CORREO — Envíe este formulario con la información necesaria para surtir la receta a: PrimeMail Pharmacy, P.O. Box 650041, Dallas, TX 75265-0041 Nombre del paciente Re ce t Af a ilia do C ón yu De g pe e nd ien t e ■ CORREO — Envíe la receta original firmada por el médico junto con este formulario completo a: PrimeMail Pharmacy, P.O. Box 650041, Dallas, TX 75265-0041 Nombre y número de teléfono del médico/Nombre del medicamento (en caso de recetas nuevas) Número de la receta (para volver a surtir) 1 2 3 4 5 6 El personal de PrimeMail podría ponerse en contacto con su médico para aclaraciones y por cuestiones de seguridad. Como resultado, su médico podría recetarle otro medicamento para su caso. PrimeMail Pharmacy expedirá medicamentos genéricos equivalentes aprobados por la FDA cuando sea posible y apropiado. S E C C I Ó N D E L PA G O — El pago se debe realizar al momento de hacer el pedido con tarjeta de crédito, cheque o giro postal. No envíe efectivo. Si no se envía el pago de un pedido, se retrasará la expedición de la receta. El pago con tarjeta de crédito es el único que se acepta cuando el pedido se envía por fax. Pago con cheque o giro postal (haga el cheque o giro a nombre de Prime Therapeutics LLC y escriba su número de identificación en el espacio para la nota). Monto del cheque: _______________________ Número del cheque: _______________________ Pago con tarjeta de crédito MasterCard (proporcione la siguiente información) Visa American Express Discover Usen la tarjeta de crédito registrada en sus archivos, cuyos últimos cuatro dígitos son: Usen una tarjeta de crédito alternativa Usen esta tarjeta para todos los pedidos futuros Fecha de vencimiento (MM/AAAA) Se cargará a su tarjeta de crédito el costo de los medicamentos, el gasto de envío (si solicita un servicio más rápido) y todo monto adeudado. Firma del titular de la tarjeta SECCIÓN DE LA ENTREGA Ordinario — sin costo — El tiempo de entrega no incluye el tiempo que toma procesar la receta. Indique el tipo de envío. Segundo día hábil — $9* Siguiente día hábil — $15* *Los gastos adicionales corren por su cuenta Si opta por la entrega al segundo o siguiente día hábil, no podremos efectuarla a un apartado postal. La dirección para la entrega debe ser un lugar físico. Envíen el pedido a una dirección permanente Dirección alternativa para la entrega (en caso de ser diferente de la dirección permanente) CiudadEstadoCódigo postal Número de teléfono – La dirección provista aquí arriba es: Solo para este pedido – Para este pedido y los subsiguientes Todos los medicamentos de este pedido serán enviados a la dirección provista en este formulario. Si los medicamentos de algún miembro de su familia deben entregarse en otra dirección, por favor presente un formulario de pedido por separado. Al devolver este formulario a PrimeMail, usted da su consentimiento para que su información y la de sus dependientes cubiertos (si es usted el tutor o representante autorizado) se utilice y entregue a las compañías de sus planes médicos y a sus proveedores/agentes de salud, para fines de la administración de sus beneficios. El uso o la divulgación por parte de Prime Therapeutics de la información médica que lo identifique a usted, provista por usted mismo u obtenida de otras fuentes, como, por ejemplo, de los proveedores de servicios médicos, será de conformidad con la regulación federal para preservar la privacidad de la información bajo la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros Médicos de 1996 (HIPAA). 2544 © P r i m e T h e r ap e u t i c s ll c 10/05 PÁGINA 2 DE 2